ecn_2009

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales du 2e cycle des études médicales

Annales 2009 Corrigées et commentées par l’équipe pédagogique de l’

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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ÉDITORIAL La préparation des Epreuves Classantes Nationales représente, pour les étudiants du 2e cycle des études médicales, l'achèvement des années de faculté et l'affirmation d'un engagement professionnel. C’est une étape cruciale, dont l’influence sur la carrière médicale est considérable. Au terme de ces longues années d’études, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne s’agit pas seulement de bachoter une fois de plus. L’esprit de ces épreuves est en effet d’évaluer la capacité de chacun à mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les décisions nécessaires face aux problèmes cliniques posés dans les dossiers, et bientôt par les malades. C’est pourquoi il faut profiter de la préparation à ces épreuves pour restructurer ses connaissances, reconnaître ses lacunes, et les combler avec l’aide de conférenciers maîtrisant leur spécialité et rompus aux pièges des dossiers. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces éléments que " l'Institut la Conférence Hippocrate " apporte chaque année à des milliers d'étudiants à Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les résultats obtenus attestent la qualité de l'encadrement des conférences, fruit d'une sélection rigoureuse des conférenciers, et d'un tutorat personnalisé. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et d’Epreuves Classantes Nationales blanches, répliques exactes des épreuves nationales, par lesquels chaque étudiant peut évaluer précisément son niveau de préparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les équipes pédagogiques de l’Institut la Conférence Hippocrate préparent ainsi chaque année les épreuves de ces examens blancs, les grilles de corrections détaillées, et publient sur le site de la Conférence les Annales corrigées et commentées des Epreuves Classantes Nationales. Merci à tous les auteurs qui ont contribué à rédiger ces Annales. Nous espérons tous qu’elles répondront à vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Maurice LAVILLE Professeur de Thérapeutique, Service de Néphrologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon.

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Dossier n° 1

Annales officielles corrigés et commentaires épreuves classantes nationales 2009 La correction des annales officielles des Epreuves Classantes Nationales 2009 a été réalisée par l’équipe pédagogique et le comité de rédaction de l’Institut La Conférence Hippocrate : G François Auclin – AIHP – ACCA – PH

G Alain Combes – AIHP – ACCA – PUPH

G Jonathan Benesty – IHP

G Pierre Blanchard – IHP G David Boccara – CCA

G Sarah Burseaux-Gonnard – AIHP – ACCA G Pierre Charles – CCA G Julie Delyon – IHP

G Charles-Edouard Luyt – AIHP – ACCA – PH

G Rachel Pessis – IHP

G Thibaut Petroni – IHP

G Jean-David Zeitoun – CCA Secrétariat assuré par : Mireille JOSSE Secrétaires de rédaction : François AUCLIN – Alain COMBES

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Dossier n° 1

L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 09 et dimanche 10 janvier 2010 Les samedi 13 et dimanche 14 mars 2010 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours G Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

– Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – 3 épreuves de 3 dossiers transversaux. – 1 épreuve de Lecture Critique d’Article. G Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. G Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com G Le concours de janvier 2009 constituera l’épreuve de sélection pour le tour de Printemps de la Conférence Hippocrate à Paris : – Tour de printemps, en février-mars-avril (12 conférences) : 1 conférence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2009 Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77

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Dossier n° 1

DOSSIER 1 Un homme de 32 ans se présente aux urgences pour un tableau d'allure grippale évoluant depuis 8 jours : fièvre à 38°C, arthralgies, céphalées, myalgies, sueurs, malaise général. Il s'est, par ailleurs, découvert il y a 3 jours une éruption cutanée. L'examen clinique retrouve effectivement cette éruption cutanée faite de macules diffuses, non prurigineuses, de coloration rose pâle ; elle touche principalement le tronc et la racine des membres. Cet examen découvre aussi des micro adénopathies cervicales et épitrochléennes ; il n'existe pas d'hépato-splénomégalie ; l'examen neurologique est normal. L'interrogatoire vous apprend que le patient a pris, à plusieurs reprises, de l'ADVIL® (ibuprofène) depuis 3 jours, comme il le fait habituellement et il vous confie une toxicomanie récente par voie veineuse. Il y a 6 mois, il a eu une ulcération superficielle du gland au niveau du sillon balano-préputial indolore, non purulente, de moins de 1 cm de diamètre ; celle-ci a cicatrisé en 10-15 jours après application de vaseline et de ce fait, il ne s'est plus inquiété. Il n'a pas eu de rapports sexuels depuis 3 semaines.

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Dossier n° 1

Question n° 1 Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hiérarchisez votre réponse.

Question n° 2 Quelle étiologie évoquez-vous pour l'ulcération génitale qu'il a eue il y a 6 mois? Sur quels arguments ?

Question n° 3 Les résultats des examens biologiques sanguins sont les suivants : NFS : Globules Rouges 5120000/mm3 ; leucocytes 4500/mm3 ; polynucléaires neutrophiles 51 % ; polynucléaires éosinophiles 4 % ; polynucléaire basophiles 1 % ; lymphocytes 41 % ; monocytes 3 %. Hb 15,4 g/dL ; Hématocrite 47 % ; VGM 85 µ3 ; plaquettes 237000/mm3. Ionogramme sanguin : Sodium 140 mmol/L (N : 136-145) ; Potassium 4,1 mmol/L (N : 3,5–5,1) ; Chlorures 103 mmol/L (N : 98-107) ; CO2 total 24,0 mmol/L (N : 22-29) Biologie hépatique : ALAT 110 UI/L (N : 21-72) ; ASAT 195 UI/L (N: 17-59) ; gamma GT normale ; phosphatases alcalines 20 UI/L (N : 15-85) ; Créatinine 80 µmol/L (N : 71-133) ; Glycémie 5,50 mmol/L (N : 4,50–5,90) ; CRP 80 mg/mL. Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA ?

Question n° 4 Le patient est revu une semaine plus tard avec les résultats des examens que vous avez demandés : VDRL : 1/ 1240 ; TPHA +++. Les transaminases se sont normalisées, le reste des examens que vous avez demandés n'est pas contributif. Quel diagnostic retenez-vous définitivement ?

Question n° 5 Quel traitement prescrivez-vous ?

Question n° 6 Sur quel(s) examen(s) biologique (s) se fera la surveillance de l'efficacité du traitement ? Donnez les résultats attendus en cas de bonne réponse au traitement ?

Question n° 7 En même temps que la prescription de ce traitement, quels autres examens biologiques prescrivezvous en dehors de ceux nécessaires au suivi du traitement ? QUESTION N° 8 Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge? © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 2

DOSSIER 2 Un homme d'origine caucasienne, âgé de 27 ans, célibataire, en désinsertion familiale, vivant dans un squat, est amené par les pompiers aux Urgences de l'Hôpital. Cet ancien toxicomane se sait séropositif pour le V.I.H depuis plus de 10 ans. Il dit avoir reçu une bithérapie anti-rétrovirale dans les années 90 puis avoir perdu tout contact avec l'équipe qui le suivait. Il n'aurait présenté comme infection notable qu'un zona ophtalmique en automne 2003. A cette occasion, il a repris contact avec une équipe soignante "Médecins du monde". Son taux de lymphocytes CD4+ circulants était à 48/mm3. Il n'a accepté comme traitement que de la méthadone et du Bactrim Forte® (triméthoprime-sulfamethoxazole) 1 cp/j qu'il dit prendre régulièrement. Depuis 4 mois, il se plaint d'asthénie, d'anorexie, d'amaigrissement sans que celui-ci soit chiffrable, ainsi que de toux, d'expectoration qu'il qualifie de purulente, et d'épisodes hémoptoïques. Il se dit dyspnéique. Sa température est à 39°C. Il est cachectique avec un poids de 38 kg pour 1m70. L'auscultation pulmonaire trouve des râles crépitants bilatéraux chez ce patient polypnéique.

[Iconographie - radio genou] © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 21

Question n° 1 Quels signes de gravité immédiate de cette pneumopathie recherchez-vous aux Urgences dans les 5 premières minutes ?

Question n° 2 Après la mise en route du traitement symptomatique adéquat, une radiographie thoracique est effectuée (ci-joint). Quelles anomalies relevez-vous sur ce cliché ?

Question n° 3 Quelles sont les deux hypothèses étiologiques que vous émettez prioritairement en dehors d'une pneumopathie à pneumocoque ou d'une légionellose ? Sur quels arguments ?

Question n° 4 Le patient a une polypnée à 34 /min avec tirage intercostal et sus-claviculaire. Les gaz du sang, sous 3L/min d'oxygène nasal, montrent : pH = 7,40 ; Pa02 = 39 mm Hg et PaC02 = 51 mm Hg. Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) instaurez-vous ?

Question n° 5 Quels médicaments prescrivez-vous pour chacune des deux hypothèses diagnostiques ?

Question n° 6 Après échec du traitement symptomatique que vous avez mis en route, le patient épuisé doit être intubé. L'évolution est marquée par la découverte, à l'échographie, d'un épanchement péricardique circonférentiel modéré. Sur quels éléments, cliniques et paracliniques, surveillez-vous cet épanchement?

Question n° 7 Le patient s'est amélioré progressivement. Compte tenu d'une charge virale à 115507 copies/mL et d'un taux de CD4+ circulants à 8/mm3, la mise sous anti-rétroviraux est évoquée. Quel(s) est (sont) le(es) argument(s) en faveur d'une mise immédiate sous anti-rétroviraux ? Quel(s) est (sont) l'(es) argument(s) en faveur d'une mise différée sous anti-rétroviraux ?

Question n° 8 Quelles démarches de santé publique allez-vous mettre en œuvre ?

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Dossier n° 2

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

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Dossier n° 13

DOSSIER 3 Un homme de 75 ans est hospitalisé pour un melæna apparu brutalement dans la matinée. Ses antécédents sont : – Une hypertension artérielle habituellement équilibrée par Ténormine® (aténolol) et Prétérax® (périndopril et indapamide) ; – Une phlébite sous plâtre du membre inférieur gauche survenue il y a 6 mois traitée par un comprimé de Préviscan® (fluindione) par jour ; – Une arthrose de genou dont il souffre ; – Un tabagisme : 40 paquets années. La créatininémie dosée il y a 6 mois était à 85 µmol/L, et l'hémoglobine était à 14 g/dL. A l'examen, vous trouvez une pâleur cutanéo-conjonctivale intense, et la mesure des constantes vitales donne les résultats suivants : – Tension artérielle 95/75 mm Hg (habituellement 145/70 mm Hg); – Fréquence cardiaque : 92/min ; – Fréquence respiratoire : 24/min ; – Saturation pulsée en oxygène (SpO2) 95 %. Le patient est anxieux, mais il n'a pas de trouble de conscience. L'interrogatoire trouve une recrudescence récente des gonalgies. L'abdomen est souple, l'auscultation cardio-pulmonaire est normale, de même que la radiographie pulmonaire. Le toucher rectal trouve un melæna sur le doigtier. La biologie sanguine réalisée en urgence est la suivante : NFS : Hb 7,5 g/dL , GR 2,8 T/L, GB 18 G/L, Hte 24 %, VGM 96 µ3; Ionogramme: Na 138 mmol/L, K 4,8 mmol/L, Cl 105 mmol/L, Ca 2,5 mmol/L, protéines 65 g/L, glucose 5,4 mmol/L, créatinine 148 µmol/L, TP < 10 %, INR > 10.

Question n° 1 En tenant compte du contexte, quel élément d'interrogatoire doit être recherché pour expliquer le trouble de l'hémostase ? EG N°1

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1 Dossier n° 3

Question n° 2 Analysez et interprétez l'ECG n°1 dans ce contexte.

Question n° 3 Quelles mesures diagnostiques et thérapeutiques doivent être prises immédiatement ?

Question n° 4 Quelle(s) investigation(s) complémentaire(s) vous parait(ssent) nécessaire(s) à court terme pour la prise en charge de l'hémorragie digestive ? Sous quelle(s) condition(s) ?

Question n° 5 Les troubles hémodynamiques se sont prolongés plusieurs heures. La diurèse ne reprend pas. Un nouvel ECG (ECG n°2) et un nouveau ionogramme sont pratiqués : Na 140 mmol/L, K 7,5 mmol/L, Cl 106 mmol/L, Ca 2,3 mmol/L, Glucose 5,4 mmol/L Protéines 60 g/L, Créatininémie 240 µmol/L EG N°2

Interprétez l'ECG n°2. Quel traitement d'urgence débutez-vous immédiatement ? Comment évaluez-vous son efficacité ?

Question n° 6 En cas d'échec des mesures précédentes, quelle mesure thérapeutique complémentaire doit être entreprise rapidement ?

Question n° 7 L'évolution est finalement favorable. Le diagnostic d'ulcère duodénal a été posé et l'Helicobacter pylori est en cours d'éradication. Quelle attitude avez-vous vis à vis du traitement par antivitamine K ?

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Dossier n° 14

DOSSIER 4 Un homme de 65 ans, plombier à la retraite, est adressé aux urgences d’un hôpital général, pour hémoptysie. Ses antécédents sont marqués par un tabagisme estimé à 2 paquets/jour depuis 30 ans. Il décrit une dyspnée pour des efforts modérés depuis plusieurs mois. Il a d'ailleurs réalisé une échographie cardiaque et une exploration fonctionnelle respiratoire il y a deux mois (jointe). Il se plaint d'une toux sèche et d'une douleur de l'épaule droite irradiant parfois vers l'avant bras et le bord interne de la main, apparues il y a trois semaines, suivies une semaine plus tard de crachats hémoptoïques. Les hémoptysies sont d'abondance croissante ces derniers jours, rythmées par des efforts de toux, estimées à un verre/jour, faites d'abord de sang marron foncé puis dans un deuxième temps de sang rouge clair. L'examen clinique trouve un murmure vésiculaire diminué et quelques ronchus, la fréquence respiratoire est à 25/minute, le rythme cardiaque régulier à 90/minute. Il existe un souffle systolique 3/6 au foyer aortique. La tension artérielle est de 130/80 mm Hg, il n'y a pas de signe de choc. Document 1 : Exploration fonctionnelle respiratoire

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1 Dossier n° 4 Document 1 b : Exploration fonctionnelle respiratoire

Question n° 1 Cette hémoptysie est-elle grave ? Justifiez votre réponse.

Question n° 2 Quelles sont les 3 causes respiratoires (et seulement trois) d'hémoptysies abondantes les plus fréquentes ?

Question n° 3 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer vos hypothèses diagnostiques? Quelles informations attendez-vous ?

Question n° 4 Prescrivez-vous une transfusion sanguine en urgence chez ce patient et pourquoi ?

Question n° 5 L'hémoptysie récidive aux urgences (environ un demi-verre). Quelle prise en charge thérapeutique et quelle surveillance envisagez-vous ? © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 15 Document 2 : Radiographie thoracique

Question n° 6 En vous aidant de la radiographie jointe, à quoi correspond le tableau clinique présenté par le patient ? Quels autres éléments cliniques et d’imagerie devez-vous rechercher ?

Question n° 7 Quel est le diagnostic étiologique le plus probable ?

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1 Dossier n° 5

DOSSIER 5 Une femme africaine de 46 ans, vivant en Côte d'Ivoire, est adressée en consultation pour douleurs dorsales évoluant depuis 2 mois. La douleur irradie en hémi-ceinture à droite. Un traitement par massages et anti-inflammatoire non stéroïdien a été instauré sans effet. Parallèlement est apparue une fièvre vespérale avec des sueurs. La patiente reste confinée au lit car la marche est très difficile et les douleurs, devenues permanentes, sont exacerbées par la mobilisation. La patiente, anorexique, a perdu 6kg en 2 mois. L'interrogatoire ne retrouve pas d'antécédents médicaux particuliers, la patiente a 3 enfants, elle est ménopausée depuis 2 ans sans aucun traitement ; elle n'a jamais fumé. L'examen clinique trouve une douleur rachidienne de la charnière thoraco-lombaire. Il n'y a pas de déficit moteur, les réflexes ostéo-tendineux sont vifs aux membres inférieurs et l'on trouve un signe de Babinski gauche. Le reste de l'examen est normal. Des radiographies du rachis de face et de profil centrées sur la charnière thoraco-lombaire sont jointes ci-dessous : Radiographie du rachis face et profil

Question n° 1 Quel est le mécanisme le plus probable expliquant l'atteinte neurologique ?

Question n° 2 Quel est le diagnostic le plus probable (n’en citer qu’un seul) ? Sur quels arguments ?

Question n° 3 Une IRM rachidienne thoraco-lombaire est réalisée. Jugez-vous cet examen adapté chez cette patiente ? Justifiez. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 15

Question n° 4 Quelles informations principales retirez-vous de la lecture des clichés IRM ?

Question n° 5 Quel est, à ce stade, l'examen précis qui a le plus de chance de confirmer votre diagnostic ?

Question n° 6 A ce stade, maintenez-vous une kinésithérapie rachidienne douce chez cette patiente ? Justifiez.

Question n° 7 Citez les principaux éléments de la conduite sanitaire et thérapeutique ?

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1 Dossier n° 6

DOSSIER 6 Un homme de 50 ans se présente aux urgences. Depuis 3 heures, il ressent une douleur lombaire gauche extrêmement violente, qui irradie vers la fosse iliaque gauche, l'aine et les bourses. Il est par ailleurs nauséeux. Il vous dit qu'il a déjà présenté un épisode de colique néphrétique du même côté il y a 2 ans, à la suite duquel il avait éliminé un calcul d'oxalate de calcium. Il est traité depuis 5 ans pour une hypertension artérielle par une association hydrochlorothiazide-énalapril (Corenitec®). L'examen clinique trouve un patient obèse (100kg pour 1m75), en bon état général. L'abdomen est souple, les orifices herniaires sont libres, et la douleur est majorée par la percussion de la fosse lombaire. Les urines sont claires. Les constantes vitales sont normales (FR : 20/min, FC : 84/min, TA : 145/80 mm Hg, T° :37,2°C). A l'évidence, il s'agit cliniquement d'une récidive de colique néphrétique.

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Dossier n° 16

Question n° 1 Vous pratiquez un examen des urines à la bandelette. Qu'en attendez-vous ? Que feriez-vous si elle était négative (=tous les indicateurs de la bandelette étant normaux) ?

Question n° 2 Quel traitement antalgique proposez-vous ?

Question n° 3 Quelles sont les complications iatrogènes les plus courantes envisageables chez ce patient avec le traitement de première intention que vous avez prescrit ?

Question n° 4 Sur quels arguments allez-vous éventuellement hospitaliser ce patient ?

Question n° 5 Si votre traitement se révèle efficace, quel traitement et quelles explorations prescrivez-vous au malade pour les prochaines 24 heures ? Quel conseil donnez-vous au malade quant au suivi médical ?

Question n° 6 Trois jours après le début du traitement, il n'a toujours pas expulsé de calcul, et la douleur persiste. Il revient aux urgences. Que lui proposez-vous, sachant qu'il a parfaitement suivi vos conseils thérapeutiques, que l'échographie rénale initiale était normale et qu'aucun autre examen n'a été fait pendant ces 3 jours ?

Question n° 7 Il expulse finalement spontanément un calcul 24 heures après son hospitalisation. Quelles sont les mesures préventives des récidives chez ce malade ?

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1 Dossier n° 7

DOSSIER 7 Vous êtes médecin aux urgences et vous recevez ce dimanche à 9h00 une jeune fille âgée de 19 ans accompagnée de sa sœur. Elle vous dit qu'elle était dans une soirée où elle a bu quelques verres puis ne se rappelle plus de rien mais elle s'est retrouvée déshabillée dans sa voiture plusieurs heures après. Elle pense avoir été violée. Elle ne prend pas de contraception et est inquiète vis à vis d'un éventuel risque de grossesse. Lors de son admission elle désigne sa sœur âgée de 22 ans comme personne de confiance.

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Dossier n° 17

Question n° 1 Quel(s) élément(s) devez-vous rechercher à l'interrogatoire ?

Question n° 2 Détaillez les signes spécifiques que vous recherchez à l'examen clinique.

Question n° 3 L'examen somatique général est sans anomalie. Au terme de l'examen, il est conclu qu’elle a eu des rapports sexuels récents non consentis. Dans ce contexte, quels sont les examens complémentaires que vous devez réaliser et dans quels buts ?

Question n° 4 Quelles sont les mesures thérapeutiques à mettre en place ?

Question n° 5 Sur le plan judiciaire, quelle est votre conduite à tenir ? Justifiez votre réponse.

Question n° 6 Son père se présente 3 heures plus tard aux urgences et vous demande ce qui s'est passé, si sa fille a été violée et si elle est toujours vierge. Que devez-vous lui répondre ? Pourquoi ?

Question n° 7 Quel suivi préconisez-vous à cette jeune femme, à sa sortie du service des urgences ?

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1 Dossier n° 8

DOSSIER 8 Vous voyez en consultation une femme âgée de 26 ans. Cette patiente d'origine italienne consulte pour une asthénie d'apparition progressive depuis 6 mois associée à une dyspnée d'effort. L'examen clinique met en évidence une pâleur cutanéo-muqueuse sans ictère. L'auscultation cardiaque est normale mise à part une fréquence cardiaque à 90/min. Les examens de laboratoire montrent : Hémogramme, GR : 3,5 tera/L, hématocrite 24%, Hb = 7,1 g/dL, réticulocytes 2 %, VGM : 68 µ3, CCMH : 28,6 %, TCMH : 20,3 pg, leucocytes : 8,5 giga/L : polynucléaires neutrophiles : 68 %, polynucléaires éosinophiles 2 %, lymphocytes : 25 %, monocytes : 5 %. Plaquettes : 550 giga/L ; VS : 30mm à la première heure, CRP = 2 mg/L ; hémostase : TCA, TP normaux, fibrinogène 2,5g/L.

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Dossier n° 18

Question n° 1 Vous évoquez une carence martiale. Quels sont les éléments évocateurs dans la numération ? Quel examen complémentaire prescrivez-vous afin d'en apporter la preuve ?

Question n° 2 Quelles questions posez-vous à cette patiente pour rechercher une étiologie ?

Question n° 3 Quels sont les éléments à rechercher à l’interrogatoire, qui justifieraient la prescription d'une endoscopie digestive.

Question n° 4 Le dosage de la ferritine plasmatique est à 10 µg/mL. Quel traitement mettez-vous en route (produit, principe d'administration, règles de prescription, durée, surveillance) ? Quels en sont les effets secondaires ?

Question n° 5 Trois mois plus tard, vous revoyez cette patiente en consultation. Votre traitement a été bien suivi. A l'hémogramme, on retrouve : GB : 7 giga/L dont 60 % de polynucléaires neutrophiles, lymphocytes 36 % et monocytes 4 % GR : 5,7 Tera /L, Anisocytose, poïkilocytose, Hb : 11,7 g/dL, VGM / 72 µ3, réticulocytes : 120 000/mm3, plaquettes : 350 giga/L, ferritine à 100 µg/mL. Quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmez-vous ?

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1 Dossier n° 9

DOSSIER 9 L'observation concerne un nourrisson de sexe féminin de 2 mois, deuxième enfant de parents en bonne santé apparente ; la mère, âgée de 21 ans, est sans emploi ; le père, âgé de 25 ans, est au chômage et recherche un emploi de manutentionnaire. Le premier enfant est âgé de 19 mois. Pendant la grossesse, la mère a fumé environ un paquet de cigarettes par jour. L'enfant est né au terme de 39 SA ; les mensurations étaient les suivantes : taille de 45 cm, poids de 2020 g, périmètre crânien de 34 cm. L'enfant a été hospitalisé pendant 3 semaines en médecine néonatale. Il est sorti avec une prescription diététique d'un lait sans protéines du lait de vache (hydrolysat protéique) en raison de la survenue d'une diarrhée aiguë au cours de son séjour hospitalier. Il a également un supplément en vitamine D et fluor. L'enfant a été examiné par son médecin traitant à l'âge de 2 mois. Il avait un examen normal en dehors d'une rhinite débutante. Son poids était de 3480g et sa taille de 51 cm. Le premier vaccin pentavalent a été effectué (Pentacoq®), et le lait artificiel premier âge a été introduit pour remplacer le lait diététique initial. Le 9 février, à l'âge de 2 mois et une semaine, l'enfant boit sans problème apparent son biberon de 150 ml vers 7 heures le matin, puis est recouché, dans sa chambre située à l'étage, dans un lit pliant en toile, en position ventrale, position habituelle de couchage. Dans la matinée, personne n'est allé voir la fillette, la mère étant occupée avec le premier enfant et l'entretien de la maison. A 13 heures, la mère découvre l'enfant inanimé dans son lit. Le décès est constaté par le médecin du SMUR, appelé sur les lieux. L'hypothèse d'une mort subite du nourrisson est retenue en priorité. En accord avec la famille, l'enfant a été transféré à l'hôpital dans des conditions de transport réglementaires, afin de déterminer si possible la cause du décès. A l'interrogatoire, les parents révélaient que, 4 jours avant le décès, l'enfant avait été retrouvé hypotonique et cyanosé dans son berceau. Il avait récupéré un état normal en 10 minutes environ après une stimulation vigoureuse. Aucun examen médical n'a été effectué à la suite de cet épisode. Les parents signalaient également que, depuis 48 heures, l'enfant faisait du bruit en respirant pendant son sommeil et qu'elle toussait beaucoup. Mais l'interrogatoire ne retrouvait ni fièvre, ni trouble digestif, ni anomalie du comportement. L'examen clinique ne montrait pas d'éléments pathologiques décelables à l'inspection ou à la palpation : en particulier pas de purpura, d'hématomes ou de traces cutanées suspectes.

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Dossier n° 19

Question n° 1 Si vous aviez examiné l'enfant au décours du malaise précédent et constaté une récupération complète d'un état normal, auriez-vous demandé une hospitalisation ? Argumentez votre réponse.

Question n° 2 Retrouvez huit éléments relatés dans l'observation qui ont augmenté le risque de mort subite chez ce nourrisson ?

Question n° 3 Quels autres éléments non décrits dans l'observation concernant le couchage et augmentant le risque de mort subite de ce nourrisson doivent être recherchés ?

Question n° 4 Les parents demandent si les vaccins ou la réintroduction du lait artificiel ont pu provoquer la mort de leur enfant. Que leur répondez-vous ?

Question n° 5 Quelles investigations complémentaires pourraient vous orienter vers une maltraitance physique ? Qu’en attendez-vous ?

Question n° 6 Tous les examens réalisés sont normaux. Le diagnostic de mort subite inexpliquée est retenu. Cependant, vous considérez qu'il y a eu une négligence parentale. Y a-t-il une ou des mesures à prendre ? Si oui, la ou lesquelles ?

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Dossier LCAn° 1 Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez les enfants ayant une infection congénitale à cytomégalovirus.

L’infection congénitale à cytomégalovirus (cCMV) est la plus commune des infections virales fœtales, avec une prévalence à la naissance d’approximativement 0,64 %. La cCMV est la principale cause non génétique de la Perte Auditive NeuroSensorielle (PANS). La majorité de ces enfants (approximativement 90 %) ne montre aucun signe d’infection congénitale ; cependant les enfants ayant une infection asymptomatique à CMV peuvent développer ultérieurement des déficits neurologiques, des troubles du comportement et une perte d’audition. Approximativement 10 % des enfants infectés naissent avec des signes cliniques d’infection cCMV. Des déficits neurologiques sévères sont couramment observés dans ce groupe d’enfants. La PANS est une conséquence fréquente des infections cCMV symptomatiques et asymptomatiques. Peu d’études prospectives ont étudié l’incidence de cette perte d’audition. Bien que le diagnostic clinique d’infection symptomatique soit généralement fait, il n’en demeure pas moins, en l’absence d’évaluation de tous les enfants à la naissance (recherche virale néonatale), que la véritable incidence de la PANS causée par une infection asymptomatique reste inconnue. Dans cette étude nous avons recherché l’incidence et les caractéristiques de la perte d’audition chez 74 enfants avec infection cCMV. Nous avons également évalué la signification d’une primo-infection à CMV et d’une infection récidivante durant la grossesse dans le développement de la perte d’audition. Méthode : Le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique médicale de l’hôpital universitaire Ziekenhuis de Bruxelles. Patients : Entre juin 1996 et novembre 2006, l’hôpital universitaire Ziekenhuis de Bruxelles a mis en place un programme de dépistage des infections congénitales. Ce programme dont les modalités ont été décrites précédemment a consisté en une recherche sérologique chez les femmes enceintes, associée à des cultures urinaires pour le CMV chez tous les enfants nés vivants. Durant cette période, 14 021

enfants non sélectionnés ont eu une recherche d’infection cCMV ; ceci a concerné à peu près 80 % des enfants nés pendant cette période. Tous les enfants infectés à la naissance ont été examinés par un néonatologiste qui a noté les signes pouvant correspondre à une infection symptomatique (e.g. hépatosplénomégalie, pétéchies, ictère, microcéphalie). Virologie : Les échantillons urinaires ont été recueillis chez tous les enfants dans les 7 premiers jours de vie. Le diagnostic d’infection cCMV a été établi à partir de l’isolement du CMV dans ces échantillons. Type d’infection maternelle CMV : Pour chaque enfant infecté à la naissance, le type d’infection maternelle à CMV a été déterminé par la sérologie maternelle. L’infection maternelle a été considérée comme primaire quand la séroconversion maternelle pour les IgG anti-CMV est survenue durant la grossesse ou quand la sérologie initiale CMV était hautement suggestive d’une infection récente à CMV (présence d’un taux élevé d’IgM et d’un taux faible d’IgG dans le premier échantillon sérique, avec augmentation ultérieure des IgG et diminution des IgM). L’infection maternelle a été considérée comme récidivante quand un enfant infecté est né d’une mère ayant une immunité déjà présente avant la grossesse ou quand le profil sérologique de la mère dans le premier trimestre de la grossesse a montré des anticorps IgG à taux élevé ou quand les IgG sans anticorps IgM étaient présents dans les 6 premières semaines de la grossesse sans évolution du profil sérologique dans les échantillons ultérieurs. La séroprévalence maternelle était de 58,9 % dans notre population. L’infection maternelle a été classée comme indéterminée dans les cas où ni une infection primaire ni une infection récidivante n’a pu être identifiée en utilisant les critères précédents. Ces femmes ont été considérées comme possiblement infectées par le CMV durant la grossesse. Cette infection pouvait être soit primaire soit secondaire. Evaluation audiologique : Les enfants ayant une infection cCMV ont eu une évaluation audiologique durant le premier mois de vie, à l’âge de 6 mois, à l’âge d’un an et ensuite chaque

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LCA année. Des tests additionnels ont été réalisés si nécessaire.Il a été noté la présence de facteurs de risque additionnels pour la PANS, incluant la prématurité (âge gestationnel < 37 semaines), un petit poids de naissance, une ventilation mécanique pendant au moins 10 jours, un traitement par antibiotiques intraveineux, une méningite bactérienne, une malformation crânio-faciale, des antécédents familiaux de modification de l’audition. Un examen otoscopique et une tympanométrie ont été réalisés pour exclure les anomalies de l’oreille moyenne. Durant les 4 premières années de vie, la fonction audiologique a été évaluée par la méthode ABR (Auditory Brainstem Response). Classification des pertes d’audition : L’audition normale a été définie comme la capacité d’entendre des sons compris entre 0 et 20 dBHL (dB Hearing Loss) ; les pertes d’audition faibles étaient définies comme la capacité de percevoir des sons à partir d’un niveau compris entre 21 et 30 dBHL, les pertes d’audition modérées entre 31 et 60 dBHL , les pertes d’audition sévères entre 61 et 90 dBHL. La perte d’audition était considérée comme profonde au-delà de 91 dBHL. Chez les patients ayant une PANS bilatérale nous avons utilisé les résultats de la meilleure oreille pour classer la perte d’audition. Une perte progressive d’audition était définie pour un seuil de diminution du niveau d’audition ³ 10 dBHL entre deux examens. Une perte d’audition fluctuante était définie comme une diminution suivie par une amélioration d’au moins 10 dBHL entre deux examens. Une perte d’audition a été définie comme de survenue tardive quand l’audition était initialement normale, et diminuée ultérieurement. Des combinaisons des différents types de pertes d’audition ont été observées. Analyses statistiques : Les différences de prévalence de la PANS suivant les types d’infections maternelles ont été analysées utilisant le test exact de Fisher. Résultats : Parmi les 14 021 enfants nés et explorés à l’hôpital Universitaire Ziekenhuis de Bruxelles entre juin 1996 et novembre 2006, une infection cCMV a été diagnostiquée chez 74 d’entre eux (0,53 %) (33 gar-

çons et 41 filles). Quatre de ces enfants (5,4 %) avaient une infection symptomatique et 70 (94,6 %) une infection asymptomatique. Treize enfants ont été perdus de vue, un enfant ayant une infection cCMV symptomatique est décédé avant qu’un test d’audition ait pu être réalisé. Les tests d’audition ont été conduits chez les 60 enfants infectés à la naissance restants (3 symptomatiques, 57 asymptomatiques). L’âge médian à la fin du suivi de l’étude était de 33 mois. Aucun des enfants n’a reçu un traitement antiviral. Type de l’infection CMV maternelle : Des 60 enfants suivis, 26 sont nés après une primoinfection maternelle, 14 sont nés après une infection maternelle récidivante. Chez 20 enfants, le type d’infection maternelle n’a pas pu être déterminé. Perte d’audition : Parmi les 60 enfants, 13 (22 %) étaient atteints d’une PANS allant de légère à profonde. Des PANS unilatérales et bilatérales ont été observées (tableau I). Une PANS unilatérale est survenue chez 5 enfants (8,3 %). La perte d’audition était modérée dans un cas, sévère dans 3 cas et profonde dans 1 cas. Une PANS bilatérale a été observée chez 8 enfants (13,3 %) ; chez ces enfants, la perte d’audition était minime chez 2, modérée chez 3, sévère chez 2 et profonde chez un.

* Surdité observée lors d’une infection cCMV symptomatique Facteurs de risques pour la PANS : Parmi les enfants avec une PANS, 4 avaient des facteurs de risque additionnels pour la PANS, 2 des 4 étaient prématurés (32 et 35 semaines de gestation), 1 avait reçu un traitement par aminoside pendant plus de 5 jours, et un avait eu une méningite à Streptococcus pneumoniae à l’âge de 8 mois. Chez les enfants sans PANS, 5 avaient des facteurs de risques pour une PANS, 2 étaient nés prématurément (à 33 et 35

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LCA semaines de gestation), 2 avaient une histoire familiale de trouble de l’audition, et 1 avait reçu des aminosides intraveineux. Evolution de la perte de l’audition : Trois enfants (5 %), 2 avec une perte d’audition unilatérale et 1 avec une perte d’audition bilatérale, ont eu un diagnostic de PANS de survenue tardive (à 8, 15 et 79 mois). Parmi ces enfants ayant une PANS unilatérale, un avait une perte d’audition sévère (70 dBHL), et l’autre avait une perte d’audition modérée (60 dBHL). Les tests d’audition multiples ont pu être réalisés chez 44 enfants.

Parmi ces enfants, 7 (16 %) avaient un seuil d’audition fluctuant, 5 (11 %) avaient une perte progressive d’audition (2 bilatérales et 3 unilatérale). L’amélioration du déficit auditif a été notée chez 8 enfants (1 perte bilatérale et 7 pertes unilatérales ; 18 %) ; chez 4 de ces enfants, l’amélioration était supérieure à 20 dBHL. Relation entre le type d’infection maternelle et la PANS : Le tableau II montre l’incidence des PANS unilatérales et bilatérales selon le type d’infection maternelle. Des 26 enfants nés après une primo-infection maternelle, 4 (15 %) ont développé une PANS (2 unilatérales et 2 bilatérales). La perte d’audition unilatérale a été sévère (> 60 dB), et 1 de ces enfants avec perte d’audition bilatérale a nécessité une intervention pour infirmité. Parmi les 14 enfants nés après une infection maternelle récidivante, 1 enfant (7 %) a montré une PANS

bilatérale sévère nécessitant une intervention (7 %). La mère de cet enfant était séropositive avant la grossesse. Parmi les 20 enfants nés de mères dont le statut infectieux restait non précisé dans le temps, 8 (40 %) avaient une PANS (3 unilatérales et 5 bilatérales). Les différences entre les types de PANS parmi les enfants nés issus des 3 types d’infections maternelles n’étaient pas statistiquement significatives (p = 0,072). Discussion : Parmi les 14 000 enfants nés vivants non sélectionnés étudiés dans cette étude prospective sur une période de 10 ans dans un seul hôpital, l’incidence des cCMV était de 0,53 %, avec 5,4 % de cas symptomatiques. La perte d’audition a été trouvée chez 22 % des enfants infectés par le CMV (21 % de ceux qui étaient asymptomatiques et 33 % de ceux qui étaient symptomatiques). Les études précédentes ont trouvé une incidence de la PANS de 6 % à 25 % chez les enfants avec une infection cCMV asymptomatique et 22 % à 65 % chez les enfants avec une infection cCMV symptomatique. L’incidence de la PANS chez les enfants asymptomatiques dans cette étude (21 %) est proche des plus hautes prévalences trouvées pour la PANS. La forte incidence de la PANS chez les enfants nés après une infection maternelle à une période indéterminée (40 %) est surprenante. Cependant ce groupe comprend principalement des enfants nés de mère qui avaient une positivité à la fois IgM et IgG dans leur premier échantillon sérique et chez qui une primo-infection récente était donc possible. Dans ces cas, les primo-infections ont pu survenir très précocement durant la grossesse ; une infection maternelle précoce est un facteur de risque connu pour une PANS. En Belgique (données provenant de la région des Flandres qui représente 60 % de la population belge), un programme de dépistage néonatal des PANS a été mis en place depuis 1997. Ce programme touche plus de 95 % des enfants nés dans cette région. L’incidence des PANS bilatérales (> 40 dBHL) détectées à la naissance était de 0,1 %. Dans notre étude, 5 enfants infectés à la naissance avaient une PANS bilatérale (> 40 dBHL) à leur premier test d’audition.

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LCA La survenue tardive d’une surdité, la progression, la fluctuation, et l’amélioration des PANS sont importants pour le pronostic. Les valeurs rapportées dans la littérature varient considérablement. Il y a eu des observations de surdité de survenue tardive jusqu’à l’âge de 6 ans et parfois plus. Dans notre population 3 enfants (5 %) ont eu une surdité de survenue tardive. Bien que la prévalence de surdité tardive (5 %) soit plus basse que celle rapportée par d’autres auteurs (18 à 50 %), la possibilité de leur survenue est importante à prendre en compte parce que les programmes de dépistage systématique en période néonatale peuvent méconnaître ces enfants. Une perte d’audition fluctuante a été détectée chez 16 % des enfants ; une perte d’audition progressive chez 11 %. Les deux sont survenues chez des enfants ayant des infections asymptomatiques. Ces valeurs sont plus basses que celles rapportées par Dahle et al, qui ont trouvé une surdité fluctuante chez 54 % des enfants asymptomatiques, chez 29 % des enfants symptomatiques et une surdité progressive chez 54 % des enfants. Ces différences peuvent être dues à des différences dans les critères d’inclusion ou dans la durée du suivi. Dans notre étude, les infections congénitales ont été diagnostiquées dans un programme de dépistage néonatal. Un suivi prolongé et la réalisation de tests audiologiques plus nombreux peuvent aussi avoir contribué à la plus grande fréquence des fluctuations de l’audition. Une amélioration du seuil d’audition a été trouvée chez 18 % des enfants, la moitié d’entre eux avait une amélioration > 20 dB. Dahle et al ont aussi rapporté une amélioration des seuils pour une ou plusieurs fréquences chez 48 % des enfants asymptomatiques et 21 % des enfants infectés symptomatiques. Les raisons de ces fluctuations ne sont pas claires, en tenant compte du fait que des problèmes temporaires et communs de l’oreille moyenne comme une otite moyenne séreuse ont été soigneusement éliminés. La détérioration des seuils d’audition peut possiblement être attribuée à la réactivation du virus ou à une réponse inflammatoire de l’hôte. L’incidence élevée des PANS chez les enfants ayant une infection asymptomatique renforce la nécessité d’un programme de dépistage néonatal de bonne qualité. En plus de la possibilité de sélectionner les enfants requérant un suivi audiométrique, le dépis-

tage néonatal pourrait donner la possibilité d’évaluer l’intérêt d’un traitement antiviral. Même si elle n’est pas justifiée pour les cas asymptomatiques, la thérapeutique avec ganciclovir intraveineux pendant 6 semaines a montré sa capacité à réduire l’incidence des cas infection cCMV symptomatique. Malheureusement, un certain nombre d’enfants nés après une infection maternelle récidivante doivent rester avec un statut infectieux indéterminé. Bien que généralement considérée comme moins sévère, l’infection cCMV liée à une infection maternelle récidivante peut être sous estimée. Dans notre étude, un enfant avec une surdité bilatérale nécessitant une intervention est né d’une mère ayant une immunité préalable. Des études précédentes avaient démontré que l’infection récidivante peut provoquer une infection infantile sévère et que la présence d’anticorps n’empêche pas la PANS. Une méthode de dépistage néonatal facile à mettre en œuvre est hautement recommandée. Actuellement, il n’est pas possible de prédire l’avenir auditif de ces enfants. Un suivi doit être maintenu pour tous les cas diagnostiqués. Des recommandations concernant la durée de période de surveillance et la fréquence des tests audiométriques restent difficiles à proposer.

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LCA Etude prospective sur 10 ans de la diminution de l’audition chez les enfants ayant une infection congénitale à cytomégalovirus. 1°) Résumer cet article en 254 mots sur la grille fournie. 2°) Répondre aux questions suivantes QUESTION N° 1 Pourquoi cette étude a-t-elle été mise en place ? QUESTION N° 2 Quels étaient les objectifs de cette étude ? QUESTION N° 3 De quel type d’enquête s’agit-il ? Vous semble-t-il adapté à l'objectif principal ? QUESTION N° 4 Faire un diagramme représentant le déroulement de l’étude avec les différents sous groupes de sujets et précisant également le statut sérologique des mères ? QUESTION N° 5 Quel est le pourcentage d’enfant n’ayant pas eu la recherche de CMV dans les urines ? Quelle explication en est donnée ? Cela peut il biaiser les résultats ? QUESTION N° 6 Combien d’enfants n’ont pas eu de suivi audiologique parmi le groupe des enfants présentant une infection congénitale à CMV ? Quelles sont les raisons de cette absence de suivi ? Quelles sont les conséquences possibles sur l’interprétation des résultats ? Expliquez ? QUESTION N° 7 Quels étaient les facteurs de confusion potentiels dans cette étude ? Ont-ils été pris en compte ?

QUESTION N° 8 A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de mettre en place un dépistage systématique des infections congénitales à CMV chez les nouveau- nés ? Expliquez pourquoi ? QUESTION N° 9 A la lecture de cet article, vous semble-t-il nécessaire de faire pratiquer des examens répétés de l’audition chez les enfants qui auraient une infection congénitale à CMV ? Justifiez votre réponse.

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Dossier n° 1

CORRIGÉ DOSSIER N° 1 Question n° 1 Diagnostics à évoquer en priorité devant le tableau clinique G

Syphilis secondaire le plus probable : – Terrain : homme jeune – Anamnèse : lésion du gland faisant évoquer un chancre syphilitique il y a 6 mois donc chronologie compatible – Clinique typique de la phase secondaire précoce : * lésions cutanées évoquant une première floraison (roséole syphilitique) : les lésions élémentaires sont des macules rosées, elles ne sont pas prurigineuses, leur localisation est diffuse touchant principalement le tronc et la racine des membres, le visage est épargné, * manifestations générales : syndrome pseudogrippal avec céphalées, arthralgies, myalgies, sueurs, malaise général, * micropolyadénopathies cervicales et épitrochléennes. G Primo-infection à VIH : – Anamnèse : chronologie compatible. – Terrain : facteurs de risque pour la transmission sanguine et sexuelle: toxicomanie intraveineuse, rapports sexuels dont l’énoncé ne précise pas qu’ils sont protégés. – Clinique : tableau d’allure grippale avec céphalées, arthralgies, myalgies, sueurs, malaise général, adénopathies, éruption cutanée. G Endocardite infectieuse : à évoquer de principe devant la gravité du diagnostic : – Terrain : facteur de risque toxicomanie intraveineuse. – Clinique : fièvre et altération de l’état général, polyarthralgies évocatrices d’embols septiques, éruption cutanée, même si elle n’est pas typique. G Hépatite aiguë B ou C : – Terrain : facteurs de risque pour la transmission sanguine et sexuelle: toxicomanie IV, rapports sexuels dont l’énoncé ne précise pas qu’ils sont protégés. – Clinique : tableau d’allure grippale avec céphalées, arthralgies, myalgies, sueurs, malaise général ; les adénopathies sont moins classiques ; les signes cutanés typiques des hépatites aiguës sont plutôt une urticaire. G Grippe : – Anamnèse : évolution de durée compatible. – Clinique : tableau d’allure grippal ; l’éruption cutanée n’est cependant pas classique dans la grippe. G Mononucléose infectieuse (primo-infection symptomatique par le virus EBV) : – Tableau pseudogrippal avec adénopathies et éruption cutanée non prurigineuse du tronc. G Autre virose : rougeole, rubéole, roséole, infection à CMV. Diagnostics d’élimination G

Causes non infectieuses : – Toxidermie médicamenteuse aux AINS : à évoquer de principe devant la prise récente d’AINS, mais non compatible avec la prise habituelle sans problème signalé de ce même médicament ; faire une enquête d’imputabilité intrinsèque et extrinsèque. – Rhumatisme inflammatoire type spondylarthropathie ou polyarthrite rhumatoïde devant le terrain (homme de 32 ans) et les arthralgies, mais l’état général est souvent conservé dans les rhumatismes inflammatoires. – Maladie de système : Lupus érythémateux aigu disséminé devant la fièvre associée à des signes cutanés et à des arthralgies ; l’atteinte cutanée n’est cependant pas typique. – Maladie sérique. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1

Question n° 2 G

Chancre syphilitique dans le cadre d’une syphilis primaire. Terrain : homme jeune dont on ne précise pas s’il a des rapports sexuels protégés ou non. G Lésion élémentaire : ulcération superficielle unique non inflammatoire à fond propre, indolore. G Topographie : sillon balano-préputial. G Evolution spontanément régressive de la lésion en deux semaines. G Argument de fréquence : « toute ulcération génitale est un chancre syphilitique jusqu’à preuve du contraire ». G Diagnostics différentiels éliminés par la clinique : – Les ulcérations herpétiques sont multiples et très douloureuses. – Les infections sexuellement transmissibles tropicales sont également exclues devant la clinique : le chancre mou donne des ulcérations multiples, à fond purulent, et douloureuses, la lymphogranulomatose vénérienne donne des ulcérations fugaces de petite taille, et la donovanose donne une ulcération de grande taille d’évolution chronique. G

Question n° 3 G

Pour le diagnostic positif de la syphilis secondaire : aucun autre examen que le TPHA et le VDRL n’est nécessaire. G Pour le diagnostic différentiel : – Sérologie VIH 1et 2, antigénémie p24 (avec accord du patient). – Antigène HBS, anticorps anti HBS, anticorps anti HBc, anticorps anti VHC, PCR VHC. – Hémocultures. – MNI test et si positif : IgM et IgG anti EBV. – Dosage des créatine phosphokinases (devant l’élévation prédominante des ASAT et la notion de myalgies). – TP et facteur V devant la cytolyse. G Pour compléter le bilan de l’IST : recherche de chlamydiae et mycoplasmes sur premier jet d’urines et prélèvement urétral.

Question n° 4 G

Syphilis secondaire à la phase précoce (1ere floraison ou roséole syphilitique). L’antécédent de toxicomanie n’a pas de lien avec la syphilis chez ce patient, dont la transmission a été sexuelle (notion de chancre il y a 6 mois, en outre, la transmission non sexuelle de la syphilis est exceptionnelle) ; il s’agit donc d’une Infection Sexuellement Transmissible. G Arguments cliniques pour une syphilis secondaire à la phase précoce : chancre syhilitique (syphilis primaire) il y a six mois, lésions cutanées évoquant une roséole associées à un syndrome pseudogrippal et à des polyadénopathies. G Arguments paracliniques : TPHA et VDRL très positifs, élévation des transaminases (hépatite syphilitique).

Question n° 5 G

Urgence médicale. En ambulatoire, traitement à effectuer immédiatement lors de la consultation d’annonce des résultats pour s’assurer de la réalisation correcte du traitement. G Information du patient sur le diagnostic et le traitement envisagé. G Traitement étiologique curatif: antibiothérapie active sur Treponema pallidum par EXTENCILLINE (benzathine-benzylpénicilline ou pénicilline G retard) en une injection intra-musculaire unique, en l’absence de contre-indication (absence d’allergie aux pénicillines ou de pathologie de l’hémostase contre-indiquant la réalisation d’une injection intra-musculaire). En cas de contre-indication : doxycycline pendant 14 jours par voie orale. G Vérifier l’absence d’hématome après l’IM en raison de la prise d’AINS. G

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Dossier n° 1 G

Traitement symptomatique : antipyrétiques et antalgiques type paracétamol ; arrêt de l’Advil. G Pas d’indication à la prévention de la réaction de Pick-Herheixmer (pas de corticothérapie). G Il est recommandé de déclarer les cas de syphilis à l’Institut national de Veille Sanitaire, pour le registre des IST, mais ce n’est pas un Maladie à Déclaration Obligatoire. G Surveillance : – Clinique : les manifestations disparaissent en quelques jours. – Biologie : VDRL quantitatif. G Mesures associées à cette infection sexuellement transmissible : – Rapports sexuels protégés. – Education sur les rapports sexuels protégés, les risques liés aux IST, la possibilité de prise en charge gratuite dans des centres anonymes et agréés. – Dépistage et traitement des partenaires sexuels. – Proposer une vaccination VHB. – Revoir les patients à sept jours et trois mois pour donner les résultats du bilan d’IST. G Facteurs de risque d’ostéopathie fragilisante : – Dénutrition (IMC = 17). – Ostéoporose (âge, sexe féminin, absence de traitement hormonal substitutif, antécédent de fracture du poignet).

Question n° 6 G

Dosage du VDRL quantitatif (toujours dans le même laboratoire pour pouvoir comparer les sérums), que l’on réalisera à 3, 6 et 12 mois après le traitement. G On doit obtenir une négativation du VDRL en 12 à 24 mois (VDRL quantitatif divisé par 4 trois mois après le traitement, par 16 six mois après le traitement, et une négativation un an après le traitement. G La surveillance du TPHA est inutile, car il ne se négative pas toujours même en cas de traitement efficace (mais elle est habituellement couplée au dosage du VDRL) On doit obtenir une négativation du VDRL en 12 à 24 mois (VDRL quantitatif divisé par 4 trois mois après le traitement, par 16 six mois après le traitement, et une négativation un an après le traitement. G La surveillance du TPHA est inutile, car il ne se négative pas toujours même en cas de traitement efficace (mais elle est habituellement couplée au dosage du VDRL)

Question n° 7 G

On prescrit des examens pour dépister d’autres IST associées : – VIH : antigénémie p24, sérologie VIH 1 et 2 et contrôle des sérologies à 3 mois (avec accord du patient). – VHB : Ag HbS, Ac anti HbS, Ac anti Hbc. – VHC : anticorps antiVHC. – Chlamydiose génitale (Chlamydia trachomatis) et mycoplasmes génitaux (Mycoplasma genitalium et Ureaplasma urealyticum) : recherche par PCR spécifique sur premier jet d’urines. – Gonocoques : prélèvements locaux (prélèvement urétral/anus/pharynx) pour mise en culture.

Question n° 8 G

Conseils associés à la prise en charge des IST : – Dépistage et traitement des partenaires sexuels. – Education sur les rapports sexuels protégés (utiliser des préservatifs), les risques liés aux IST, la possibilité de prise en charge gratuite dans des centres anonymes et agréés. – Proposer une vaccination contre le VHB si patient non immunisé. – Evoquer le risque de recontamination (la syphilis n’est pas une maladie immunisante). G Prise en charge de l’addiction = de la toxicomanie : © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1 – Conseils pour consultation spécialisée, lui remettre des adresses de centres de consultations. – Information sur les risques d’infections liées à la toxicomanie intraveineuse (VIH, VHB, VHC, infections à pyogènes) et les programmes d’échange de seringues. – Remettre des adresses d’associations de malades. – Le patient peut solliciter la gratuité et l’anonymat. – La prise en charge peut se faire dans des structures spécialisées (Centres de soins et de substitution aux toxicomanes). – Elle est multidisciplinaire, faisant appel à des psychiatres, des psychologues, des médecins somaticiens, et l’assistante sociale. – Les moyens thérapeutiques sont multiples : psychothérapie, substitution par SUBUTEX ou méthadone, prise en charge sociale. G Conseils sur l’automédication : pas de prise d’AINS sans prescription, et de façon générale, pas d’automédication.

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Dossier n° 12

CORRIGÉ DOSSIER N° 2 Question n° 1 G

Les 5 signes de gravité de toute pneumopathie : – FC>125 bpm, FR>30/min, PAS40° ou 30/min. – Utilisation des muscles accessoires respiratoires (tirage sus-sternal, intercostal…). – Cyanose des extrémités et péribuccale – Saturation périphérique en O2 SpO2130 par minute. – Signes d’hypoperfusion périphérique : marbrures, extrémités froides. G Signes de gravité neurologique : – Troubles de la conscience. G Terrain : – Immunodépression sévère. – Précarité.

Question n° 2 G

Radiographie de thorax de face. G Opacités bilatérales confluentes et mal limitées, prédominant à gauche, sans appui scissural. G Prédominance apicale (ou aux sommets). G Bronchogramme aérique et doute sur la présence d’excavations associées. G Absence de composante interstitielle franche, mais difficile d’interprétation sur une copie de cliché thoracique. G Pas d’anomalie pleurale (plaque calcifiée, épanchement liquidien ou gazeux) décelable. G Pas d’anomalie médiastinale ou pariétale décelable. Silhouette cardiaque non analysable G

Il s’agit d’une atteinte alvéolaire bilatérale non systématisée.

G

Diagnostic radiologique : pneumopathie extensive bilatérale respectant les bases.

Question n° 3 G

Deux diagnostics principaux.

On évoque avant tout : G Pneumocystose pulmonaire hypoxémiante à Pneumocystis jiroveci : – A évoquer de manière systématique en cas de pneumopathie subaiguë chez un séropositif pour le VIH immunodéprimé (CD42 l/jour, il s'agit d'une cure de diurèse, c'est la mesure majeure du traitement. – Les habitudes alimentaires doivent aussi être modifiées : * apport calcique: 800 à 1000 mg/j, contrôler le taux de calcium de l'eau que le patient consomme, * éviter les aliments riches en oxalate comme le chocolat, les noisettes, les épinards, la vitamine C et l'oseille, * régime normosodé: 6-7 g/j, ne pas ajouter de sel à table, * apports contrôlés en protéines 1g/kg/j, * éviter les aliments riches en purines (acide urique): charcuterie, abats, foie, rognons, * éviter les sucres rapides: bonbons, pâtisseries, sodas, * augmenter l'apport en fibres, * éviter de consommer régulièrement un jus de pamplemousse, * lutte contre l'obésité, la sédentarité, le régime hypercalorique : activité physique régulière, régime normo- voire hypocalorique chez ce patient, * éviter les climats chauds et secs, l'immobilisation prolongée, * éviction des médicaments favorisant la formation de lithiase (acétazolamide par exemple...).

G

L'éducation thérapeutique du patient sera poursuivie par le médecin traitant. On proposera par ailleurs un traitement étiologique selon l’analyse du calcul. G Recherche et traitement médical d'une étiologie métabolique, selon la nature du calcul, par exemple une hyperparathyroïdie. G Recherche et traitement d’une étiologie urologique. G

NB : Ces mesures sont résumées dans la fiche de règles hygiéno-diététiques éditée par l'Association Française d'Urologie (AFU 2006). NB : G Il s'agit d'un dossier de colique néphrétique assez classique, l'originalité résidant dans la question sur les interactions médicamenteuses. En dehors de ce point, le dossier est assez linéaire, et fait appel à l'ensemble des connaissances théoriques sur la colique néphrétique. G La prise en charge de la colique néphrétique a fait l'objet d'une conférence de consensus en 1999 actualisée en 2008 (Actualisation 2008 de la 8ème Conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences. Sous commission de veille scientifique de la SFMU, El Khebir M, Fougeras O, Le Gall C, Santin A, Perrier C, Sureau C, Miranda J, Ecollan P, Bagou G, Trinh-Duc A, Traxer O. Prog Urol. 2009 Jul;19(7):462-73. Epub 2009 May 21). © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 17

CORRIGÉ DOSSIER N° 7 Question n° 1 G

L’accueil d’une personne victime d’un abus sexuel est primordial. La patiente doit se sentir entendue et rassurée.

G

L’interrogatoire sera prudent, il comportera : – Une évaluation psychiatrique : * stupeur, anxiété, agitation, sentiment de dévalorisation, culpabilité, symptômes dépressifs, évaluation du risque suicidaire. * recueil des antécédents psychiatriques. – Une évaluation médicale : * signes fonctionnels : douleurs abdominopelviennes, métrorragies, leucorrhées * antécédents gynécologiques : date des dernières règles, contraception, existence de rapports sexuels antérieurs, dernier rapport consenti, suivi gynécologique, dernier frottis cervico-vaginal, statut sérologique VIH VHB VHC, statut vaccinal VHB, * antécédents médico-chirurgicaux, allergies. – Une évaluation médicolégale : date des faits (moins de 72H = urgence), prise d’alcool ou de toxiques, identité de l’agresseur, type d’agression, recherche du port de préservatif par l’agresseur, changement de vêtements, douche ou toilette vaginale, dépôt de plainte (dans ce cas l’examen devra être fait sur réquisition). G L’ensemble de ces éléments sera consigné dans le dossier médical en précisant les personnes présentes, la date et l’heure.

Question n° 2 G

L’examen clinique aura lieu dans la mesure du possible sur réquisition et dans un centre spécialisé. Il sera effectué par un médecin senior expérimenté. G On informera la patiente sur le déroulement et les objectifs de cet examen et on recueillera son consentement. L’examen ne doit pas constituer un nouveau traumatisme. G Il aura lieu dans une salle calme, bien éclairée, avec l’ensemble du matériel nécessaire. Le port de gants est indispensable. G

En premier lieu, on recherchera des signes de gravité : – Pouls et tension artérielle (choc hypovolémique). – Examen orthopédique (fracture, lésion articulaire). – Examen neurologique (traumatisme crânien). – Examen psychiatrique (obnubilation, agitation, signes d’intoxication alcoolique ou médicamenteuse).

G

Ensuite on recherchera les signes spécifiques : – Examen des organes génitaux (vulve, lésions de l’hymen +/- examen au spéculum lésions vaginales ou cervicales). Le toucher vaginal s’il est réalisé sera effectué après les prélèvements. – Examen de l’anus (lésions muqueuses) +/- toucher rectal. – Examen oropharyngé. – Examen cutané : plaies, hématomes (localisation, taille, ancienneté) notamment de la face interne des cuisses, des poignets ou des chevilles.

G

L’ensemble de ces éléments ainsi que des schémas ou des photographies seront consignés dans le dossier médical et mentionnés dans le certificat médical initial descriptif. G Un examen normal ne permet pas d’éliminer une agression à caractère sexuel.

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1 Dossier n° 7 NB : Le rôle du médecin n’est pas de prouver que le viol a eu lieu ou non mais de dépister et de prendre en charge des complications médicales ou psychologiques et de rassembler les données qui pourront ensuite être utilisées par la justice.

Question n° 3 G

Les prélèvements seront réalisés dans le temps de l’examen clinique afin d’en limiter les effets traumatiques. Ils seront guidés par les déclarations de la victime et par l’examen clinique. Le port des gants est indispensable.

1. A visée médicale, pour dépister les complications : – Bilan de MST : * sérologies VIH 1 et 2 avec accord de la patiente ; VHB avec Ag HBs/ Ac anti HBc/ Ac anti HBs ; VHC ; Chlamydia ; TPHA/VDRL ; * PCR Chlamydia sur premier jet d’urines ; * prélèvements locaux à visée bactériologique (col, vagin, urètre, urines, anus, gorge). Préciser « recherche de chlamydiae, gonocoque et mycoplasme ». – Recherche de grossesse : dosage des bêta HCG plasmatiques. – Alcoolémie, recherche de toxiques sanguins et urinaires. – Bilan préthérapeutique (antirétroviraux) hémogramme, ionogramme sanguin, urée, créatinine, bilan hépatique comprenant transaminases, γGT, PAL, bilirubine.

2. A visée judiciaire, pour identification génétique de l’agresseur : – Il s’agit d’une urgence médico-légale. Ils seront réalisés si possible dans le cadre d’une réquisition. – 2 prélèvements par écouvillonnage à chaque site (vulve, périnée, vagin, anus, ORL, peau) pour recherche de sperme ou de cellules. Conservation au congélateur à -80°C. – 2 autres prélèvements par écouvillonnage à chaque site pour recherche de sperme. Etalement sur lame avec lecture immédiate par un biologiste. – Prélèvement sous-unguéal. – Recueil des vêtements (recherche de poils, cheveux, cellules, sang, sperme). – Identification génétique de la victime (prélèvement sanguin ou cytobrosse de la face interne de la joue) G

Les prélèvements seront étiquetés en précisant l’identité de la patiente et le site de prélèvement, numérotés, mentionnés dans le dossier médical et dans le certificat initial descriptif. Les prélèvements à visée génétique seront saisis et scellés par les enquêteurs.

Question n° 4 G

La prise en charge peut avoir lieu en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation.

1. Prise en charge du risque infectieux : – VIH : trithérapie antirétrovirale prophylactique à proposer en urgence : * au SAU on trouve des kits contenant le traitement pour 48H, * la patiente devra ensuite voir le médecin référent des accidents d’exposition, * information sur le bénéfice-risque du traitement, * contraception par préservatif jusqu’à la fin du traitement. – Chlamydia : antibiothérapie probabiliste monodose per os : exemple : macrolide, azithromycine 1g PO – Gonocoque : antibithérapie monodose IM G exemple : bêtalactamine C3G céftriaxone 500mg IM ; + VHB : pour certains, vaccination voire sérovaccination aux urgences en attendant de connaître le statut vaccinal (sérologie du bilan d’entrée) ; + VHC : abstention thérapeutique, surveillance de la sérologie ; © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 17 + syphilis : abstention thérapeutique, surveillance de la sérologie. 2. Prise en charge du risque de grossesse : – Contraception d’urgence monodose per os. * exemple : levonorgestrel NORLEVO le plus précocément possible. – Antalgiques si douleurs. 3. Prise en charge psychologique d’un état de stress aigu – Attitude empathique, temps d’écoute, verbalisation des affects. – Traitement anxiolytique et hypnotique si besoin. – Coordonnées d’un centre de consultations spécialisées remises à la patiente. – Coordonnées d’associations de victimes également remises à la patiente. 4. Prise en charge sociale : – Arrêt de travail.

Question n° 5 G

Sur le plan judiciaire la consultation aboutira toujours à la rédaction d’un certificat médical initial descriptif : – Identification du médecin et de la patiente, daté signé, citation des propos de la patiente entre guillemets. – Constatations retrouvées à l’examen clinique. – Prélèvements effectués – Concluant à l’estimation d’une incapacité totale de travail (ITT). – « Etabli à la demande de l’intéressée et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit » si médecin requis « certificat fait ce jour et remis en mains propres aux autorités requérantes ».

G

Si elle ne l’a pas encore fait, il faut encourager la patiente à porter plainte car : – La consultation et les prélèvements après réquisition de la police ont une valeur juridique plus importante. – Seule la justice peut enquêter afin d’établir les faits. – Permet s’il y a lieu d’obtenir la reconnaissance du préjudice subit.

G

Le médecin, avec l’accord de la victime, peut procéder lui-même au signalement judiciaire.

G

Une brochure sera remise à la patiente l’informant de ses droits.

Question n° 6 G

On ne donne pas d’information au père. En effet le secret médical lui est opposable car la patiente est majeure et elle a désigné sa sœur, majeure également, comme personne de confiance (et non son père). G On gardera une attitude bienveillante et empathique envers les proches de la victime. G La patiente pourra informer son père si elle le souhaite.

Question n° 7 G G

Sur le plan infectieux : Consultation obligatoire dans les 48H avec le médecin référent des accidents d’exposition puis suivi régulier pendant 6 mois : – Surveillance clinique : tolérance des antirétroviraux, signes d’infection. – Surveillance paraclinique : * sérologies à M1 et M3 : VIH avec accord de la patiente, VHB (sauf si Ac anti HBs positifs sur le bilan initial), TPHA/VDRL, VHC et transaminases ; © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 7 * sérologies à M6 : VIH, VHC et transaminases. Sur le plan médical : G Rendez-vous avec le médecin référent prévu dès la consultation aux urgences à 1 mois (ou plus tôt en cas de signes de gravité) : – Clinique : cicatrisation des lésions. – Paraclinique : βHCG.

Sur le plan psychologique : G Le suivi n’est pas obligatoire. Coordonnées d’un centre de consultations spécialisées remises à la patiente. Elle peut s’en saisir ou non. G Surveillance de l’apparition d’un état de stress post traumatique, de symptômes dépressifs, d’une addiction (alcool, anxiolytiques)

Sur le plan médicolégal : G Possibilité de faire appel à un avocat, à une assistante sociale ou aux associations de victimes. Références : Le praticien face aux violences sexuelles, Conseil National de l’Ordre des médecins, 2000

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Dossier n° 18

CORRIGÉ DOSSIER N° 8 Question n° 1 G

Présence d’une anémie (Hb450 000/mm3). G

G

L’examen à effectuer est le dosage de la ferritine plasmatique (ferritinémie). G Qui sera effondrée. NB : L’absence de syndrome inflammatoire (VS discrètement élevée mais CRP et fibrinogène normaux) est un argument supplémentaire, mais ce n’est pas dans la numération, donc pas à mettre dans la réponse.

Question n° 2 G

Antécédents familiaux : – Diathèse hémorragique (maladie de Willebrand, hémophilie, bien que ce soit une femme, ce qui rend le diagnostic d’hémophilie peu probable). – Maladie pouvant donner lieu à des saignements répétés, comme la maladie de Rendu-Osler. – Cancers digestifs familiaux, polypose recto-colique familiale. – Anémie familiale connue.

G

Antécédents personnels : – Antécédent d’anémie connue, de carence martiale. – Ulcère gastro-duodénal. – Maladie inflammatoire chronique de l’intestin. – Reflux gastro-oesophagien. – Hémorroïdes. – Pathologie gynécologique sous jacente (fibrome utérin, endométriose). – Grossesse, si oui nombre et dates. – Port d’un dispositif intra-utérin.

G

Symptômes actuels : – Saignement gynécologique : nature des règles, périodicité, abondance. – Présence d’un saignement digestif extériorisé (méléna, hématémèse, rectorragies). – Symptomatologie digestive (maladie ulcéreuse, reflux gastro-oesophagien, douleur abdominale). – Diarrhée chronique : nombre et aspect des selles (pouvant faire évoquer une maladie inflammatoire chronique de l’intestin avec malabsorption). – Amaigrissement récent (en faveur d’un cancer ou d’une malabsorption). – Epistaxis à répétition. – Hématurie macroscopique chronique.

G Prise médicamenteuse : prise d’anti-inflammatoire non stéroïdiens, d’aspirine, contraception orale. G

Mode alimentaire, régime, restrictions, apport en viande. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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1 Dossier n° 8

Question n° 3 G

Antécédents de cancer familiaux du tube digestif, antécédents de polypose recto-colique familiale. G Antécédent personnel d’ulcère, de gastrite ou d’oesophagite, de reflux gastro-oesophagien. G Présence d’un saignement digestif extériorisé : – Méléna. – Hématémèse. – Rectorragies. G

Symptomatologie digestive évocatrice de pathologie pouvant entraîner un saignement chronique ou une malabsorption par maladie inflammatoire chronique de l’intestin : – Douleur abdominale à type de crampe, rythmée par les repas, évoquant un ulcère gastroduodénal. – Brûlure rétrosternale évocatrice de reflux gastro-oesophagien. – Notion de vomissements répétés (qui pourraient orienter vers un saignement digestif par syndrome de Mallory-Weiss). – Notion d’une diarrhée chronique, avec ou sans signes de malabsorption, évoquant une maladie inflammatoire chronique de l’intestin.

G

Prise de médicaments pouvant entraîner un saignement (aspirine, AINS). Et surtout, toute carence martiale inexpliquée doit faire pratiquer un bilan endoscopique à la recherche d’une cause digestive.

G

Question n° 4 G

Traitement ambulatoire. G Traitement par sels ferreux par voie orale : 200 mg/jour. G Par exemple Tardyferon 80 mg : – 1 comprimé 3 fois par jour. – A prendre au milieu des repas. – La prise au milieu des repas diminue l’absorption digestive mais améliore la tolérance. – Pendant 4 mois au minimum. – Association avec de la vitamine B9 pendant le premier mois : Speciafoldine© 2 cp/jour. G

La surveillance sera : – Clinique, sur l’efficacité (disparition des signes fonctionnels), l’observance (coloration noire des selles) et la tolérance du traitement (signes digestifs). – Paraclinique : réalisation d’une numération sanguine et d’une ferritinémie à la fin du traitement. La normalisation de la numération sanguine et de la ferritinémie permettront d’arrêter le traitement (sauf si la cause de la carence martiale persiste, auquel cas il faudra poursuivre le traitement).

G

Effets secondaires : – Diarrhée, constipation. – Selles noires. – Douleurs abdominales. – Céphalées, vertiges.

NB : Dans la surveillance d’un traitement martial on surveille uniquement la normalisation de la ferritinémie, pas de la NFS. Le fait que l’énoncé de la question suivante donne le résultat d’une NFS incite cependant à rajouter la NFS dans la correction. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 18

Question n° 5 On évoque dans ce contexte l’existence d’une thalassémie mineure (ou hétérozygote), bêta thalassémie par argument de fréquence : – Patiente originaire du pourtour méditerranéen. – Persistance d’une anémie. – Régénérative. – Avec pseudo-polyglobulie (nombre de globules rouges élevé malgré un taux d’hémoglobine bas). – Microcytose persistante. – Et anomalies de morphologie des globules rouges (anisocytose, poïkilocytose). – Malgré la correction du déficit en fer (ferritinémie normale) avec normalisation du taux de plaquettes. G

Pour confirmer cette hypothèse, il faut effectuer une électrophorèse de l’hémoglobine. A la recherche d’une augmentation de l’hémoglobine A2 (>3.5 %). G Et qui peut retrouver une augmentation de l’hémoglobine fœtale (entre 1 à 3 %). G

NB : l’électrophorèse de l’hémoglobine peut être réalisée car la carence martiale est corrigée (le résultat est faussé sinon)

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1 Dossier n° 9

CORRIGÉ DOSSIER N° 9 Question n° 1 G

Oui. Il aurait fallu hospitaliser le nourrisson au décours de son malaise afin de faire un bilan étiologique et observer la bonne récupération de l’enfant. G Avec surveillance scopique (risque de récidive). G Car il s’agit d’un malaise grave chez un très jeune nourrisson (2 mois), avec plusieurs critères de gravité : cyanose généralisée, hypotonie et récupération lente (dix minutes) après une stimulation vigoureuse. En outre, le contexte est évocateur d’un début de bronchiolite avec apnée imposant une hospitalisation.

Question n° 2 G

8 éléments cités dans l’observation augmentant le risque de mort subite du nourrisson : 1. Couchage habituel sur le ventre. 2. Age 2 mois. 3. Hypotrophie à la naissance (RCIU). 4. Antécédent de malaise grave 4 jours avant, négligé. 5. Pathologie respiratoire (probable bronchiolite). 6. Saison hivernale (février). 7. Tabagisme passif et exposition in utero 8. Faible niveau socio-culturel (maman sans emploi et père manutentionnaire au chômage).

NB : on peut citer d’autres facteurs de risque présents dans cette observation comme l’absence d’allaitement maternel, le couchage dans une literie inadaptée, le jeune âge parental avec autre enfant en bas âge.

Question n° 3 G

Couchage sur le côté. Literie inadaptée : absence de plan dur (matelas mou), présence de couverture, couette et peluches. Tour de lit inadapté. G Chambre surchauffée (température supérieure à 19°C) et/ou mal aérée. G Enfant trop couvert. G « Bed sharing » ou partage du lit parental (d’autant plus que la mère fume). G

Question n° 4 G

NON. Concernant les vaccins, les études épidémiologiques montrent un effet protecteur des vaccinations notamment en raison de la diminution des infections (coqueluche). La MSN ne fait pas partie des complications graves du pentavalent, qui est bien toléré. G Concernant la réintroduction du lait artificiel : – Ici pas de réaction anaphylactique ni signes digestifs à la réintroduction du lait de vache : pas d’argument pour une allergie aux protéines du lait de vache (introduit initialement comme dans toute diarrhée aiguë du nourrisson de moins de 3 mois alimenté artificiellement, en prévention de l’APLV). G En conclusion, ni les vaccins ni les protéines de lait de vache ne sont à l’origine de la mort subite de ce nourrisson. G

Question n° 5 G

On réalisera un fond de l’œil à la recherche d’hémorragies rétiniennes en flammèches et un scanner cérébral à la recherche d’une hémorragie intracrânienne. G Ces deux examens complémentaires mettant en évidence de stigmates de « bébé secoué ». © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier LCAn° 1 G

Radiographies du squelette corps entier : recherche de fractures d’âges différents, de topographie évocatrice (syndrome de Silverman). G AUTOPSIE MEDICOLEGALE : recherche de signes de traumatisme viscéral.

Question n° 6 G

Mesures à prendre en cas de négligence parentale : Signalement administratif à au médecin conseil départemental de la protection maternelle et infantile. G Ce signalement se fait depuis la loi de mars 2007 sous forme « d’information préoccupante » délivrée par fax à la cellule du conseil général : selon la gravité des faits et après enquête, la cellule peut saisir le procureur de la république (signalement judiciaire) ou diligenter la PMI du secteur qui organisera le suivi de la famille ( visites à domicile par une puéricultrice du secteur, éducation à la prise en charge des jeunes enfants (couchage, alimentation). G

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1 Dossier LCAn° 9

EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE CORRIGE

Question n° 1 G

L’infection congénitale à cytomégalovirus est la plus connue des infections fœtales et la cause principale de perte auditive non génétique. G Dans plus de 90 % des cas, la cCMV est asymptomatique. Mais, les déficits neurosensoriels peuvent toucher à la fois les enfants avec et sans infection symptomatique. G Peu d’études prospectives ont étudié l’incidence de la perte d’audition après une cCMV, symptomatique ou non.

Question n° 2 G

Les objectifs de cette étude étaient de rechercher l’incidence et les caractéristiques de la perte d’audition chez 74 enfants ayant contracté une cCMV. L’étude a également évalué l’impact d’une primo-infection et d’une récidive d’infection à CMV lors de la grossesse dans le développement ultérieur d’une perte d’audition.

Question n° 3 G

Il s’agit d’une enquête épidémiologique longitudinale de nature prospective, unicentrique, s’intéressant à une cohorte large (regroupant > 80 % des enfants nés dans le centre investigateur) avec ensuite une évaluation prospective et répétée sur une longue période des déficits auditifs chez les enfants infectés. G L’étude est donc parfaitement adaptée à son objectif principal.

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Institut Conférence Hippocrate – Groupe de Recherche Servier

Annales Epreuves Classantes Nationales juin 2009

LCA

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LCA

Question n° 5 G

Environ 20 % des enfants nés vivants n’ont pas eu de dépistage de la cCMV. Aucune explication n’est donnée pour expliquer cela. G Cela peut en effet biaiser les résultats de cette étude en introduisant un biais de sélection de la cohorte. G Par exemple, on peut imaginer que des enfants ayant contracté une cCMV sévère aient été transportés rapidement vers un autre centre sans être évalués. G

Question n° 6 G

14 des 74 enfants avec cCMV n’ont pas eu de suivi audiologique. G Les raisons étaient les suivantes : – 13 perdus de vue. – 1 décès avant réalisation des tests. G 19 % des enfants avec cCMV n’ont donc pas été évalués : – Ceci représente un biais d’évaluation majeur pour le calcul de l’incidence réelle des PANS après cCMV. – On ne connaît pas non plus le statut sérologique des mères des enfants perdus de vue.

Question n° 7 G

Les facteurs de confusion potentiels peuvent être : – Une sensibilité faible du test de dépistage néo-natal de la cCMV (beaucoup de faux-négatifs) : * on ne donne pas ici la sensibilité du test, * peut sous-estimer l’incidence réelle de la maladie. – Une spécificité faible de ce même test (faux-positifs) : * peut sur-estimer l’incidence. G OUI, des facteurs confondants dans la survenue de déficits auditifs ont été signalés et pris en compte : – Prématurité. – Traitement par toxique (aminoside). – Méningite. – Ventilation mécanique à la naissance. – Petit poids de naissance. – Malformation cranio-faciale. – Antécédent familial de déficit auditif. – Anomalies de l’oreille moyenne.

Question n° 8 G

Oui, le dépistage des cCMV néonatales est justifié car : – La plupart des infections sont asymptomatiques. – Les enfants infectés pourraient bénéficier d’un traitement antiviral pour diminuer les PANS. – Les enfants détectés comme ayant une cCMV pourraient bénéficier d’un suivi audiologique régulier.

Question n° 9 G

Oui, le suivi audiologique régulier après cCMV est justifié car les déficits auditifs peuvent apparaître tardivement, fluctuer dans le temps, progresser ou s’améliorer. G La détérioration de l’audition possiblement attribuée à la réactivation du virus ou à une réponse anti-inflammatoire de l’hôte, pourrait justifier alors d’un traitement spécifique. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Abstract Objectif : Déterminer l’incidence, les caractéristiques et l’évolution des pertes auditives neurosensorielles (PANS) chez des enfants ayant développé une infection congénitale à cytomégalovirus (cCMV). Méthode : Lors d’une étude prospective sur 10 années, 14021 nouveaux-nés ont bénéficié d’un dépistage d’une cCMV par mise en évidence du virus dans les urines. La recherche de PANS a été effectuée pendant les 5 premières années de vie chez les nouveaux-nés ayant développé une cCMV. Résultats : Une cCMV a été mise en évidence pour 74 (0.53%) des 14021 enfants testés, 4 (5.4 %) présentant une infection symptomatique à la naissance. Des tests auditifs ont pu être réalisés chez 60 enfants. Une PANS a été mise en évidence chez 21 % des enfants avec cCMV asymptomatique et chez 33 % des enfants avec infection symptomatique. Un déficit auditif tardif a été détecté pour 5 % des enfants, une progression du déficit chez 11%, un déficit fluctuant chez 16 % et une amélioration au cours du temps chez 18 %. Une PANS a été observée chez 15 % des enfants nés après une primo-infection CMV maternelle, 7 % des enfants nés après une infection récurrente à CMV et 40 % des enfants nés après une infection maternelle survenue à une période indéterminée. Conclusions : Dans cette cohorte, 0.53 % des nouveaux-nés ont développé une infection congénitale à CMV, dont 22 % ont ensuite présenté des pertes auditives neurosensorielles. Un suivi à long terme comprenant des évaluations audiologiques répétées est justifié, car les PANS en rapport avec une cCMV peuvent progresser, fluctuer ou s’améliorer au cours du temps ou apparaître tardivement. Un programme de dépistage néonatal large des cCMV est également légitime.

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