ecn_2008

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Epreuves Classantes Nationales du 2e cycle des études médicales

Annales 2008 Corrigées et commentées par l’équipe pédagogique de l’

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

1

ÉDITORIAL La préparation des Epreuves Classantes Nationales représente, pour les étudiants du 2e cycle des études médicales, l'achèvement des années de faculté et l'affirmation d'un engagement professionnel. C’est une étape cruciale, dont l’influence sur la carrière médicale est considérable. Au terme de ces longues années d’études, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne s’agit pas seulement de bachoter une fois de plus. L’esprit de ces épreuves est en effet d’évaluer la capacité de chacun à mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les décisions nécessaires face aux problèmes cliniques posés dans les dossiers, et bientôt par les malades. C’est pourquoi il faut profiter de la préparation à ces épreuves pour restructurer ses connaissances, reconnaître ses lacunes, et les combler avec l’aide de conférenciers maîtrisant leur spécialité et rompus aux pièges des dossiers. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces éléments que " l'Institut la Conférence Hippocrate " apporte chaque année à des milliers d'étudiants à Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les résultats obtenus attestent la qualité de l'encadrement des conférences, fruit d'une sélection rigoureuse des conférenciers, et d'un tutorat personnalisé. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et d’Epreuves Classantes Nationales blanches, répliques exactes des épreuves nationales, par lesquels chaque étudiant peut évaluer précisément son niveau de préparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les équipes pédagogiques de l’Institut la Conférence Hippocrate préparent ainsi chaque année les épreuves de ces examens blancs, les grilles de corrections détaillées, et publient sur le site de la Conférence les Annales corrigées et commentées des Epreuves Classantes Nationales. Merci à tous les auteurs qui ont contribué à rédiger ces Annales. Nous espérons tous qu’elles répondront à vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Maurice LAVILLE Professeur de Thérapeutique, Service de Néphrologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

2

Dossier n° 1

Annales officielles corrigés et commentaires épreuves classantes nationales 2008 La correction des annales officielles des Epreuves Classantes Nationales 2008 a été réalisée par l’équipe pédagogique et le comité de rédaction de l’Institut La Conférence Hippocrate : ● François Auclin – AIHP – ACCA – PH ● Pierre Blanchard – IHP ● David Boccara – IHP ● Sarah Bursaux-Gonnard – AIHP – ACCA ● Pierre Charles – IHP ● Alain Combes – AIHP – ACCA – PUPH ● Charles-Edouard Luyt – AIHP – ACCA – PH ● Raphaël Gaillard – AIHP – CCA ● Alexis Nogier – AIHP – ACCA ● Alexis Pinel – IHP ● Julie Sarfati – AIHP – CCA

Secrétariat assuré par : Mireille JOSSE Secrétaires de rédaction : François AUCLIN – Alain COMBES

© 2003-2007 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

3

Dossier n° 1

L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches (ECN) Les samedi 10 et dimanche 11 janvier 2009 Les samedi 14 et dimanche 15 mars 2009 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours ● Chaque ENC blanches comportera 4 épreuves de 3 heures chacune :

– Samedi : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – Dimanche : 9h00 / 12h00 - 14h00 / 17h00 – 3 épreuves de 3 dossiers transversaux. – 1 épreuve de Lecture Critique d’Article. ● Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. ● Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : www.laconferencehippocrate.com ● Le concours de janvier 2009 constituera l’épreuve de sélection pour le tour de Printemps de la Conférence Hippocrate à Paris : – Tour de printemps, en février-mars-avril (12 conférences) : 1 conférence par semaine avec 5 dossiers pluridisciplinaires et transversaux ● Le concours de mars 2009 constituera l’épreuve de sélection pour le tour de DCEM4 de l’Institut la Conférence Hippocrate à Paris : Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2008 Pour toute information : 01 47 07 13 46 Paris : 01 47 07 13 46 Lille : 03 20 12 06 03 Lyon : 04 78 54 21 05 Marseille : 04 91 22 69 77 © 2003-2007 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

4

Dossier n° 1

DOSSIER 1 Une patiente âgée de 82 ans est hospitalisée pour une fracture du col fémoral droit, survenue à l'occasion d'une chute de sa hauteur en se prenant les pieds dans son tapis. Elle a pu se relever et faire quelques pas. Elle a été ménopausée à 46 ans et n'a jamais eu de traitement hormonal substitutif. Elle a eu une fracture du poignet après une chute de sa hauteur en glissant sur son parquet ciré à l'âge de 65 ans. Elle a par ailleurs des antécédents d'hypercholestérolémie traitée par une statine et des antécédents de dépression ; elle prend un traitement par Temesta® 2,5 mg, lorazépam (1/2 cp matin et midi et 1 cp le soir), 1 gélule de Prozac® (fluoxétine) 20 mg par jour et 1/2 cp de Stilnox® (zolpidem) au coucher. Elle a également un traitement antihypertenseur, et un traitement par Modopar® 62.5 mg (1 cp matin midi et soir) pour une maladie de Parkinson diagnostiquée il y a deux ans. Elle a une cataracte non traitée. Son poids habituel est 44 kg et sa taille était récemment mesurée à 1,60m. A son arrivée aux urgences, il n'y a pas de déformation du membre inférieur. La mobilisation passive douce de la hanche est possible mais douloureuse.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

5

Dossier n° 1

Question n° 1 Quels sont les facteurs de risque de chute que vous pouvez identifier dans cette observation ?

Question n° 2 Quelles sont les hypothèses diagnostiques possibles expliquant l'impotence du membre inférieur droit ?

Question n° 3 Une radiographie du bassin est réalisée et montre une fracture cervicale vraie du fémur. De quels types de fracture peut-il s’agir d'après les données cliniques ?

Question n° 4 A l'examen, on remarque l'existence d'une cyphose dorsale importante. Cette patiente n'a pas de douleurs rachidiennes actuelles et ne se souvient pas d'avoir eu d'épisode douloureux antérieur. Elle mesurait 1,68 m il y a 10 ans. La patiente vous interroge sur la raison de sa perte de taille. Que lui répondez-vous ? Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Question n° 5 La malade n’aime pas le lait et l’enquête alimentaire vous apprend que les seuls produits laitiers qu’elle consomme de façon journalière sont : à midi un yaourt, et le soir deux petits suisses ; elle boit par ailleurs ½ litre de Volvic. Ses apports alimentaires calciques vous semblent-ils suffisants ? Justifiez votre réponse.

Question n° 6 Cette patiente ne quitte pratiquement plus son domicile, car la marche devient difficile depuis qu'elle a une maladie de Parkinson. Les résultats des explorations biologiques sont les suivants : protides à 55 g/l avec une albuminémie à 30 g/l ; électrophorèse des protides normale et protéinurie nulle ; créatininémie et phosphorémie normales ; calcémie à 2,10 mmol/l et calciurie basse ; 25 OH vitamine D3 à 5 µg/l (N = 10 - 30 µg/l) ; parathormonémie à 70 pg/ml (N = 15 - 60 pg/ml). Quel diagnostic portez-vous ? Quel traitement préconisez-vous pour corriger ces anomalies ?

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

6

1 Dossier n° 2

DOSSIER 2 Un homme âgé de 42 ans, consulte pour des douleurs articulaires au niveau du genou gauche depuis quelques jours. Comme sa sœur, il a présenté, il y a 2 ans, une crise de colique néphrétique non explorée. Le patient ne prend aucun traitement. A l'examen clinique, le pouls est régulier à 68/minute, la tension artérielle est de 130/75 mm Hg. Le genou gauche est tuméfié, chaud. On note la présence d'un choc rotulien et un flessum de 10°. Il n'y a pas d'adénopathie inguinale droite ni gauche palpable. Il n'y a pas de déformation axiale des membres inférieurs. Les résultats des explorations biologiques demandées sont les suivants : – Hémogramme : Hématies 5,2 106/mm3, Leucocytes 4 800/mm3; plaquettes 360 000/mm3; Hb 13,8 g/dl. – VS : 35 mm (1ère heure), CRP: 60 mg/l – Ionogramme sanguin : Na 138 mmol/l, Chlore 118 mmol/l, K 4,1 mmol/l, protidémie 78 g/l, albuminémie 40 g/l, Calcémie 118 mg/l (2,95 mmol/l), Phosphorémie 21,7 mg/l (0,70 mmol/l), créatininémie 68 µmol/l. Une radiographie des genoux est pratiquée.

[Iconographie - radio genou] © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

7

Dossier n° 21

Question n° 1 Interprétez la radiographie du genou gauche.

Question n° 2 Quel est le diagnostic le plus probable des douleurs articulaires de ce patient ? Justifiez votre réponse.

Question n° 3 Comment interprétez-vous le bilan phosphocalcique ? Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous faire ? Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous pour confirmer l'hypothèse diagnostique la plus probable ?

Question n° 4 Vous avez confirmé votre diagnostic et le patient a été efficacement traité. Deux ans plus tard, cet homme est adressé en urgence à l'hôpital pour malaise, de survenue assez brutale, avec perte de connaissance. Son épouse signale, qu'au cours des dernières semaines, il a eu plusieurs malaises résolutifs après la prise d’aliments sucrés. Par ailleurs, elle vous confirme que son mari ne prend aucun traitement. A l'examen clinique, le patient est en état de coma agité, sans signe de localisation. La glycémie capillaire faite aux urgences est de 0,35 g/l (1,94 mmol/l). Quel traitement immédiat pratiquez-vous ?

Question n° 5 Selon vous, à quelle affection peut être rapporté ce coma ? Quels examens pratiquez-vous pour confirmer votre hypothèse diagnostique ?

Question n° 6 Le présent coma et les manifestations présentées par le patient, il y a 2 ans, doivent faire évoquer un diagnostic, lequel ? Que recherchez-vous et quels examens pratiquez-vous pour explorer ce possible diagnostic ?

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

8

Dossier n° 13

DOSSIER 3 Une patiente de 68 ans est amenée aux urgences par sa famille pour lombalgies aiguës évoluant depuis 48 heures et faisant suite à une chute de sa hauteur. A l'interrogatoire de sa famille, vous apprenez qu'elle est suivie depuis 10 ans pour une hypertension artérielle essentielle et qu'elle prend du ramipril (Triatec®) depuis plusieurs années. La fréquence cardiaque est à 125/min, la tension artérielle est à 80/40 mm Hg, la température à 38°C. Le score de Glasgow est à 9, il n’existe pas de signes de localisation neurologique, il n'y a pas d’anomalie des réflexes pathologiques, la nuque est souple. L'auscultation cardiaque et pulmonaire ne vous apporte rien de particulier. L'abdomen est météorisé, sensible à la palpation, sans défense, avec un tympanisme, il n'existe pas de bruits hydro-aériques. L'examen du rachis trouve une douleur exquise à la palpation des épineuses L2 et L3. La mobilisation rachidienne active est impossible et la mobilisation passive entraîne une douleur intense. Les premiers examens biologiques effectués sont les suivants : Na 146 mmol/l ; K 4,6 mmol/l ; Cl 90 mmol/l ; Ca 4,40 mmol/l ; bicarbonates 13 mmol/l ; urée 34 mmol/l ; créatinine 230 µmol/l ; phosphore 1,4 mmoles/l [N = 0,8 – 3].

RADIOGRAPHIE DE CRANE DE PROFIL

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

9

Dossier n° 31

Question n° 1 Quels diagnostics envisagez-vous pour expliquer les manifestations cliniques et biologiques de cette patiente ?

Question n° 2 Quels examens demande-vous ?

Question n° 3 La famille de la patiente vous apporte la radiographie effectuée en ville il y a 48 heures, à la suite de sa chute. Décrivez la radiographie (iconographie jointe). Quel diagnostic évoquezvous ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique symptomatique ?

Question n° 4 Vingt-quatre heures plus tard, l'état clinique de la patiente s'est amélioré, la malade est apyrétique, a une conscience normale, une pression artérielle normale. Elle se plaint tout de même de violentes lombalgies continues, insomniantes. Comment prenez-vous en charge sa douleur ?

Question n° 5 Cinq jours après le début du traitement, la patiente a brutalement une douleur basi-thoracique droite avec dyspnée. La pression artérielle est à 140/80 mm Hg, la fréquence cardiaque à 110/min, la fréquence respiratoire à 28/min. L'auscultation pulmonaire est normale. Elle a une température à 37,8°C. La gazométrie artérielle en air ambiant trouve : pH 7,49 ; PaO2 60 mm Hg ; PaCO2 28 mm Hg ; HCO3- 22 mmol/l ; SaO2 92 %. L'électrocardiogramme montre une tachycardie sinusale. La radiographie thoracique est normale. L'ionogramme plasmatique est normalisé mais l'urée et la créatinine sont toujours élevées (urée 15 mmol/l, créatinine 125 µmol/l). Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le mettrez-vous en évidence (en discutant le rapport bénéfice/risque des différents examens) ?

Question n° 6 Quel est le traitement de cet épisode ? Indiquez les médicaments utilisés, la posologie, la durée du traitement, les modalités de sa surveillance et les conseils que vous donnez à la patiente.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

10

Dossier n° 14

DOSSIER 4 Une femme âgée de 40 ans, vous consulte pour une asthénie ressentie depuis environ six mois ; la patiente s'exprime difficilement, répond de manière partielle aux questions, succinctement, en quelques mots ; elle vous signale ne plus être réglée depuis 6 mois, ce qui semble coïncider avec sa fatigue. Elle a cessé de travailler depuis le début de la semaine. Elle a déjà consulté à plusieurs reprises dans le dernier trimestre. Dans les antécédents, on relève : une tentative de suicide il y a deux mois, survenue dans le contexte d'une séparation conjugale. La patiente vit à présent seule ; elle n'a pas eu d'enfants. Les dernières consultations ont mis en évidence des troubles du sommeil, avec un réveil vers 4 heures du matin ayant conduit à une prescription de clomipramine (Anafranil®) qu'elle n'a que très peu pris. Elle a cependant gardé les médicaments "ça pourrait servir" nous dit-elle. Enfin, la patiente se plaint d'une légère prise de poids, particulièrement au niveau du visage qui s'est arrondi, ainsi qu'au niveau du cou. Elle a depuis peu un duvet sur les joues et une discrète pilosité au-dessus de la lèvre supérieure. A l'entretien, ce jour, elle exprime sa difficulté à vivre seule, dit qu'elle n'a plus de but dans la vie. Elle délaisse ses amies, ne ressent plus de plaisir à participer aux activités qu'elle faisait par le passé avec elles. Elle dit "qu'elle se sent nulle", "laide avec cette moustache qui la défigure". Elle délaisse son appartement, se lamente sur l'absence d'avenir depuis sa séparation, ressent un grand vide dans sa vie surtout parce qu'elle "n'a pas su avoir une vie de couple enrichissante et n'a pas d'enfants". Elle pense à la mort, surtout le matin au réveil. Elle a arrêté de travailler, du fait de la fatigue mais également parce qu'elle se sent inutile. Elle n'a pas de consommation alcoolique.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

11

Dossier n° 41

Question n° 1 Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous chez cette femme ? Quels sont les éléments qui orientent vers ce diagnostic ?

Question n° 2 Quels sont, chez cette patiente, les principaux facteurs de risque suicidaire ?

Question n° 3 En raison du risque suicidaire, vous décidez de faire hospitaliser la patiente en service de psychiatrie. L'examen clinique, à son arrivée dans le service, note un poids de 64 kg pour une taille de 1m60. La pression artérielle est mesurée, après 10 min de repos, à 160/105 mm Hg. La patiente présente une érythrose faciale et mentionne une prise de poids de 5 kg au cours des 6 derniers mois. On note quelques ecchymoses sur les avant-bras, particulièrement nettes au niveau des points de prélèvements veineux. Le tableau psychiatrique semble s'intégrer dans une pathologie organique, laquelle ? Quels sont les signes cliniques en faveur de cette pathologie ? Quel est le lien entre le tableau psychiatrique et la pathologie organique ?

Question n° 4 Quels examens biologiques demandez-vous chez cette patiente pour confirmer le diagnostic de la pathologie organique ? Qu'en attendez-vous ?

Question n° 5 L'aménorrhée entre-t-elle dans ce contexte ? Quelles autres situations pouvez-vous évoquer pour expliquer l'aménorrhée et par quels examens complémentaires les éliminez-vous ?

Question n° 6 Après avoir vérifié l'absence de contre-indications vous décidez de prescrire à nouveau l'antidépresseur précédemment prescrit ; quels effets indésirables potentiels devez-vous signaler à la patiente ?

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

12

Dossier n° 15

DOSSIER 5 Une femme de 76 ans est adressée aux urgences car elle a depuis 24 heures, une fièvre à 40°C accompagnée de frissons, d'une asthénie intense. Dans ses antécédents on note : – Une phlébite surale droite avec embolie pulmonaire il y a 4 ans ; – Un adénocarcinome mammaire droit traité par mastectomie partielle et radiothérapie complémentaire il y a 3 ans. Son traitement habituel comporte : tamoxifène (Nolvadex®): 1 cp/j. La température est 39°3 C, la tension artérielle 140/70 mm Hg et le pouls à 100/min régulier. La jambe droite est érythémateuse, chaude, douloureuse jusqu'au genou. Il existe une traînée érythémateuse à la face interne de la cuisse droite avec une adénopathie inguinale droite, centimétrique, sensible à la palpation. Vous trouvez une fissure entre les 4e et 5e orteils des deux côtés. L'auscultation cardio-pulmonaire est sans anomalie. La patiente signale par ailleurs depuis 3 mois une douleur lombaire gauche irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche jusqu'au talon. Elle a une abolition du réflexe achilléen gauche alors que l'achilléen droit est présent. Il n'y a pas de trouble moteur ou sensitif.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

13

Dossier n° 51

Question n° 1 Quel est votre diagnostic concernant les lésions cutanées? Sur quels arguments ?

Question n° 2 Quel traitement instaurez-vous pour ces lésions ?

Question n° 3 Quel est l'agent infectieux le plus probablement responsable de l'atteinte de la jambe ?

Question n° 4 Quel diagnostic pouvez-vous évoquer pour la douleur du membre inférieur gauche et sur quels arguments ? Fig. 1

Question n° 5

Quels éléments allez-vous chercher à l'interrogatoire et à l'examen physique pour préciser l'origine de cette douleur ?

Question n° 6 Etant donné ses antécédents et l'épisode actuel, quelles explorations allez-vous demander pour confirmer le diagnostic étiologique de cette douleur et que recherchez-vous ?

Question n° 7 Le traitement adjuvant du cancer du sein vous paraît-il parfaitement compatible avec les antécédents de la patiente ? Argumentez votre réponse.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

14

Dossier n° 16

DOSSIER 6 Un nourrisson de 5 mois est amené aux urgences pédiatriques par sa mère, pour une fièvre entre 38,5°C et 39,8°C depuis 48 heures. Elle le trouve fatigué et moins tonique que d'habitude. Alors qu'il est nourri totalement par allaitement maternel, l'enfant tète moins vigoureusement et s'endort facilement au cours de la tétée. Il est gardé à la maison et aucun autre membre de la famille n'est malade actuellement. Il a 2 frères âgés de 4 ans et de 2 ans et demi. La mère, actuellement en congé parental, est manipulatrice radio en médecine nucléaire. L'examen de l'enfant et le carnet de santé vous apportent les données suivantes : – Le poids est à 7,150 kg alors qu'il pesait 7,100 kg à la visite du 4ème mois 15 jours plus tôt. – La température est à 38,5°C une heure après une prise de paracétamol de 100 mg. – Le teint est pâle, l'enfant est légèrement marbré sur les membres, n'a pas d'éruption. – La fontanelle n'est ni tendue ni déprimée. – Le temps de recoloration cutanée est à 3 secondes, le pouls est à 160/min, le rythme respiratoire à 45/min, la pression artérielle à 82/51 mm Hg. L'enfant tient bien sa tête, prend les objets, les porte à la bouche mais montre une coopération limitée à l'examen. Le reste de l'examen est normal et ne trouve en particulier aucune explication à la fièvre. A noter un phimosis sans inflammation du prépuce. Le décalottage n'est pas possible sans être traumatique. Il a eu 3 injections de vaccin pentavalent (Pentavac®) et antipneumococcique (Prévenar®). Un collecteur d'urine est mis en place après une toilette locale soigneuse au Dakin ainsi que deux "patchs" de pommade Emla® en vue d'un prélèvement sanguin. La mère est invitée à proposer une tétée ou à faire boire l'enfant. Vingt minutes plus tard la bandelette urinaire estime le nombre de leucocytes à 125/mm3 et montre des nitrites positifs; un échantillon d'urine est adressé au laboratoire de microbiologie pour ECBU.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

15

Dossier n° 61

Question n° 1 Comment interprétez-vous les résultats de la bandelette urinaire ? Précisez ses limites dans ce contexte.

Question n° 2 Sur un nouvel échantillon d'urines recueilli par ponction sus-pubienne, l'examen direct montre 250 leucocytes/mm3, quelques hématies, et de nombreux bacilles Gram négatif. Les résultats des examens sanguins sont : CRP : 120 mg/L ; GR : 4,38 T/L ; Hb : 12,4 g/dL ; Hématocrite: 37,4% ; VGM : 85,8 fl ; Plaquettes : 307 G/L ; GB : 23,5 G/L (formule non donnée systématiquement en urgence) ; Créatinine : 32 µmol/L. Comment interprétez-vous ces examens ? En quoi vous permettent-ils de préciser le diagnostic ?

Question n° 3 Quel traitement proposez-vous pour les 2 premiers jours ? Quelle alimentation conseillez-vous ?

Question n° 4 Sous ce traitement, la température se normalise en 24 heures et l'enfant retrouve son entrain habituel. Dans les jours à venir, prévoyez-vous d'autres examens complémentaires que le bilan réalisé initialement aux urgences ? Argumentez votre réponse.

Question n° 5 L’uroculture montre 107 colonies/mL de Escherichia coli sensible à tous les antibiotiques testés sur l'antibiogramme. Quel traitement proposez-vous au terme des 2 premiers jours (médicament(s), durée(s))?

Question n° 6 Compte tenu de sa profession, la mère pose la question de l'intérêt de faire une scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique (DMSA). Que lui répondez-vous ?

Question n° 7 Quelle attitude proposez-vous pour la prise en charge du phimosis ?

Question n° 8 Une semaine après l'arrêt du traitement, la mère vous rappelle car l'enfant présente à nouveau une fièvre à 38,5°C associée à une rhinorrhée. Comme vous lui avez conseillé, la mère a vérifié la bandelette urinaire qui ne montre ni leucocyturie ni présence de nitrites. L'examen vous paraît normal en dehors de la rhinorrhée et d'une rougeur du pharynx. Pouvez-vous raisonnablement éliminer une récidive d'infection urinaire ? Quelle attitude proposez-vous ?

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

16

Dossier n° 17

DOSSIER 7 Un adolescent de 17 ans, est conduit en consultation par sa mère, en raison d'une perte d'appétit et d'un amaigrissement de plus de 10 kg en quelques mois, associés à des douleurs abdominales, manifestations dont il souffre depuis plus d'un an. Il a, pour cette raison, déjà été hospitalisé à deux reprises et a fait l'objet, chaque fois, d'un contrat de poids et de séparation. Il a eu depuis un suivi psychiatrique. Deux ans avant ces hospitalisations, il avait été opéré pour des douleurs itératives de la fosse iliaque droite, accompagnées de diarrhée sans hémorragie, auxquelles était imputée la responsabilité de cette perte d'appétit. Une appendicectomie avait été pratiquée. Le compte-rendu opératoire mentionnait : "iléite suspendue de moins de 10 cm de long, à moins de 5 cm de la jonction iléo-cæcale". Le prélèvement histologique pratiqué au cours de l'intervention confirmait l'existence d'une "iléite sans spécificité". La mère est inquiète de cette troisième rechute. Le malade pèse 29 kg et mesure 154 cm. Il est en première S. C'est un excellent élève, travailleur, consciencieux, perfectionniste, réputé même "un peu maniaque" (se lave fréquemment les mains, vérifie souvent que la porte de sa chambre est bien fermée...). Il est insatisfait de ses notes pourtant élevées. Dans ses antécédents on relève deux événements importants. D'une part, le décès de sa sœur, âgée de 15 ans, alors qu'il en avait 12. C'était une jeune fille handicapée, grabataire, sans langage, dénutrie, à cause de graves difficultés d'alimentation. Elle avait eu une hémorragie méningée à l'âge de 3 ans et restait confinée à la maison. Après cet événement, le malade s'était replié sur lui-même : il était auprès d'elle quand elle est décédée brutalement et il se reproche de n'avoir rien pu faire. C'est, environ, un an après qu'il s'était mis à maigrir et à se plaindre de ses douleurs ; il était devenu triste et pleurait souvent. D'autre part, l'année suivante, ses parents s'étaient séparés. Le père abusait des boissons alcoolisées. Le malade vit depuis avec sa mère qui dénigre en permanence son ancien mari. A l'entretien, le malade est réticent, méfiant, agressif, très critique à l'encontre des médecins "qui ne comprennent rien". L'examen physique ne révèle aucune anomalie sauf la présence d'un empâtement douloureux de la fosse iliaque droite.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

17

Dossier n° 71

Question n° 1 Quel diagnostic a été posé par les médecins qui ont suivi cet adolescent lors des dernières hospitalisations, au vu des traitements mis en application ? Justifiez votre réponse.

Question n° 2 Quels éléments de l'anamnèse et de la symptomatologie peuvent faire remettre en cause ce diagnostic ?

Question n° 3 Quel autre diagnostic évoquez-vous à présent ?

Question n° 4 Quel(s) symptôme(s), non signalé(s) dans cette observation, mais éventuellement présent(s) dans l'affection en cause, serai(en)t susceptible(s) d'étayer cet autre diagnostic ?

Question n° 5 Quels éléments de personnalité relève-t-on chez ce garçon ?

Question n° 6 Y a-t-il une indication à poursuivre le suivi psychiatrique après les deux dernières hospitalisations ?

Question n° 7 Quelle mesure immédiate proposez-vous d'adopter en fonction des signes actuels et pour quelles raisons? Quelles en sont les modalités de mise en oeuvre? En cas de refus de la part du patient, quelle attitude doit être adoptée? Justifiez votre réponse.

Question n° 8 Enoncer sans les détailler les principes thérapeutiques de la maladie en cause.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

18

Dossier n° 18

DOSSIER 8 Un homme jeune est admis au déchoquage à la suite d'un accident de mobylette. A l'arrivée aux urgences, le patient est conscient mais le médecin du SMUR vous signale qu'il a eu une perte de connaissance initiale de 5 min. L'état hémodynamique, respiratoire et neurologique se dégrade rapidement avec une tension artérielle à 70/40 mm Hg, une fréquence cardiaque à 145/min, une saturation pulsée en oxygène (SpO2) à 85%, un score de Glasgow (CGS) à 7. Il existe un saignement buccal et nasal important.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

19

Dossier n° 81

Question n° 1 Quelle est votre attitude immédiate devant cette aggravation ?

Question n° 2 Le malade est maintenant intubé et stabilisé sur le plan hémodynamique. A l'inspection de la face, on note : – Un oedème facial noyant les contours du visage mais avec un aspect aplati et un recul sensible de l'arête nasale ; – Une béance buccale symétrique ; – Des ecchymoses en lunettes ; – De multiples abrasions cutanées et une plaie du nez. A la palpation de la face, on note : – Un recul de la pyramide nasale qui présente en outre une importante mobilité ; – Un décalage du tiers interne des rebords orbitaires inférieurs alors que les contours supérieurs sont intacts ; – Une mobilité verticale et transversale de l'arcade dentaire supérieure ; – Un trouble de l'articulé dentaire avec béance verticale antérieure avec réduction impossible ; – Une fracture coronaire des deux incisives centrales supérieures et une plaie palatine médiane ; – Une plaie gingivale en regard des dents 42-43 avec mobilité des fragments mandibulaires. Il s'agit d'un fracas facial complexe. Quels sont les examens radiologiques que vous demandez ?

Question n° 3 Quelles sont les fractures que vous trouvez chez ce patient ? Argumentez selon l'examen clinique et la TDM 3D ci-joint ?

Question n° 4 Quel(s) type(s) de fractures peu(ven)t expliquer cette béance ?

Question n° 5 Lors du bilan radiologique, des coupes encéphaliques ont été réalisées. Commentez la coupe crânienne présentée. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

20

Dossier n° 18

Question n° 6 Trois heures plus tard, l'état cardiorespiratoire du patient est normalisé avec pression artérielle à 160/100 mm Hg, fréquence cardiaque à 53/min, SpO2 à 100 %, CGS à 3 (patient sédaté par benzodiazépine et morphinique). L'infirmière vous signale que le patient présente une mydriase bilatérale aréactive. Il a par ailleurs uriné 500 mL d'urines limpides au cours de la dernière heure. Quelle(s) complication(s) évoquez-vous ? Justifiez votre réponse.

Question n° 7 Comment confirmez-vous cliniquement ce diagnostic ?

Question n° 8 Vous évoquez la possibilité d'un don d'organe. Quelles conditions doivent être réunies pour pouvoir envisager cette possibilité ?

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

21

Dossier n° 91

DOSSIER 9 Un homme de 23 ans, 60 kg, vivant en Ile de France, sans antécédents particuliers, a présenté au retour d'un séjour dans le sud-ouest de la France, comme moniteur de colonie de vacances, une pharyngite érythémateuse, sans amygdalite, avec 38°C de température, traitée en ville de manière symptomatique, par paracétamol. Trois jours plus tard, la température est à 39°C. Il est admis aux urgences de l'hôpital. Il est confus, obnubilé, somnolent. La température corporelle est à 39°C, la fréquence cardiaque est à 100/min, la fréquence respiratoire est à 16 cycles par min, la tension artérielle est à 100/60 mm Hg. L'examen clinique met en évidence au niveau des pieds des macules violacées qui ne s'effacent pas à la pression et une raideur méningée.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

22

Dossier n° 19

Question n° 1 Quel diagnostic évoquez-vous? Justifiez votre réponse.

Question n° 2 Quels sont les examens complémentaires à visée diagnostique à effectuer en urgence, sans que cela retarde la mise en route du traitement, et quels résultats les plus probables en attendezvous dans ce contexte, dans les heures et dans les jours suivants ?

Question n° 3 Quel traitement urgent effectuez-vous, éventuellement, avant tout geste diagnostique ?

Question n° 4 Quel agent infectieux le plus probable suspectez-vous dans ce contexte ? Quel est son habitat et quelle est la physiopathologie de cette infection ? Quels sont les éventuels facteurs favorisants innés ?

Question n° 5 Quel est le suivi clinique et hématologique de ce patient compte tenu des manifestations cutanées ?

Question n° 6 Quels sont les principes du traitement ?

Question n° 7 Quelles sont les mesures préventives ? Quels en sont les critères de mise en œuvre ?

Question n° 8 Sous traitement adapté, l'évolution est rapidement favorable : la fièvre baisse avec amélioration des signes cutanés et disparition des signes neurologiques. Au 9e jour de l'évolution du tableau clinique, le patient ressent brutalement une douleur précordiale aiguë. Il a 38°C de température et des gonalgies bilatérales. Quelle est l'interprétation de l'électrocardiogramme ci-joint ?

Question n° 9 Quel est le mécanisme le plus probable de ces manifestations et quel est le traitement indiqué ? Justifiez votre réponse.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

23

Dossier n° 91 Electrocardiogramme

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

24

Dossier n° 1

CORRIGÉ DOSSIER N° 1 Question n° 1 ●

Les facteurs de risques présents dans cette observation sont nombreux et peuvent être classés en trois catégories : ceux liés à la patiente et à ses antécédents, les facteurs extérieurs environnementaux et les facteurs induits par ses nombreux traitements médicamenteux.

1. Facteurs de risque liés à la patiente : – Age élevé (82 ans), clairance rénale et hépatique probablement réduite entraînant une métabolisation plus lente des traitements et une majoration des effets secondaires potentiellement graves (voir plus bas), incontinence urinaire probable. – Maigreur avec faible masse musculaire (BMI à 17). – Antécédents de chute, troubles visuels (cataracte non traitée), troubles neurologiques moteurs (Parkinson avec dyskinésie, dystonie, trouble de la coordination et de la marche) et probable ralentissement psychique lié à la dépression nerveuse. 2. Facteurs de risque environnementaux : – Tapis, parquet ciré. – Isolement probable. 3. Facteurs médicamenteux : – Les effets secondaires des traitements médicamenteux peuvent favoriser les chutes selon trois mécanismes : * altération neuropsychique : ® ● le Temesta (Iorazepam, benzodiazépine) peut entraîner une modification de la conscience, une sensation ébrieuse, une baisse de la vigilance, une somnolence, une ataxie et une confusion ; ® ● le Stilnox peut également entraîner une altération de la conscience et des troubles du comportement ; * mécanisme vasculaire (hypotension orthostatique) : ● antihypertenseur de classe non précisée ; ® ● Modopar (lévodopa, benzérazide) ; * aggravation de l’amyotrophie : ● statine ; ® ● Modopar . – En plus des effets secondaires connus à dose appropriée, il existe ici un risque supplémentaire du à l’absence de prise en compte de l’âge et du petit gabarit de la patiente. Surdosage du Temesta®, possibilité d’allongement très important des demi-vies des psychotropes en cas d’insuffisance rénale et hépatique. – Enfin, le risque médicamenteux est également majoré par les associations et interactions potentielles : * association de psychotropes (Temesta® et Stilnox®) ; * interaction Modopar® et antihypertenseur probable. ●

En conclusion, la prise en compte des nombreux facteurs de risque est d’autant plus importante qu’il est possible d’agir sur certains de ces facteurs et ainsi de diminuer la probabilité de chute et des conséquences graves qu’elles peuvent avoir à cet âge : – Amélioration de l’alimentation, maintient d’une musculature grâce à des exercices physiques quotidiens. – Chirurgie de la cataracte. – Aménagement de l’appartement, suppression des tapis, parquets cirés, … – Ajustement des doses médicamenteuses revues à la baisse. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

25

Dossier n° 1 – Suppression de psychotropes. – Evaluation de l’intérêt du traitement antihypertenseur.

Question n° 2 L’hypothèse la plus probable est une fracture stable : – Fracture fémorale (fracture cervicale stable, fracture du grand trochanter, fracture incomplète pertrochanterienne). – Fracture du cadre obturateur (branches ilio- et ischio-pubiennes), fracture du bassin ou du cotyle non déplacée, fracture du sacrum. – Fracture tassement de vertèbre lombaire. – Autres fractures. ● Cette fracture peut survenir sur un os normal ou pathologique (ostéopathie fragilisante bénigne ou maligne) : – Fracture ostéoporotique (ménopause à 46 ans, pas de traitement substitutif, antécédent de fracture à l’âge de 65 ans, pas de notion de suivi ostéodensitométrique), fracture sur os pagétique, ostéomalacie, hyperparathyroïdie… ; – Fracture sur lésion osseuse maligne (métastase, myélome). ● Les hypothèses diagnostiques non fracturaires sont moins probables : – Radiculalgie post traumatique par hernie discale ou décompensation de canal lombaire rétréci. – Impotence fonctionnelle sur hématome (hématome du psoas par exemple) ou contusion musculaire. – Décompensation d’une arthrose de hanche ou de genou. – Autre cause d’arthrite. ●

Question n° 3 La patiente ayant pu se relever et faire quelques pas, il s’agit d’une fracture stable et peu déplacée, comme le confirme l’examen clinique qui ne note « pas de déformation du membre inférieur ». ● Il s’agit probablement d’une fracture cervicale engrenée en coxa valga (Garden 1). ● Il peut également s’agir d’une fracture non déplacée (Garden 2), moins probable statistiquement. ● Une fracture basicervicale non déplacée est également peu probable. ●

Question n° 4 Perte de 8 cm de taille ne pouvant être expliquée par de simples discopathies, donc le diagnostic de fracture-tassement vertébrale est probable. ● Eliminer une ostéopathie fragilisante maligne (myélome, métastases) : – NFS+plaquettes – VS – CRP – EPP – Créatininémie – Calcémie – Protéinurie/24h – Mammographie, sauf si récente de moins de deux ans – Radiographies rachis lombaire F+P – Rachis thoracique F+P – Radiographie de thorax – Palc, gGT, ASAT ALAT ● Eliminer une ostéopathie de déminéralisation bénigne ou non : – Calciurie/24H – TSH ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

26

Dossier n° 1 – DMO – Uniquement selon anomalie biologique vitamine D sérique, PTH

Question n° 5 Les apports calciques sont très insuffisants, ils doivent être chez la personne de plus de 65 ans de 1200 mg par jour. Hors ils sont évalués ici à environ 325 mg (Volvic : 11,5 mg/l soit 5,75 mg+ environ 200 mg par pot de yaourt et 60 mg par petit suisse). ● Risque d’ostéoporose (âge, femme pas notion THS). ● BMI bas (17 donc 65 ans. – Carence d’apport en calcium car dégoût pour le lait et apports insuffisants. ● Facteurs de risque d’ostéopathie fragilisante : – Dénutrition (IMC = 17). – Ostéoporose (âge, sexe féminin, absence de traitement hormonal substitutif, antécédent de fracture du poignet).

Question n° 6 Calcémie corrigée normale : calcémie corrigée = calcémie mesurée + (40 - albumine (30)) x 0.025 = 2.35 mmol/l. ● Hyperparathyroïdie secondaire à une carence en vitamine D sévère. ● Les causes de la carence en vitamine sont probablement mixtes : – Diminution de la production de vitamine D par la peau en absence d’exposition solaire. – Diminution de la capacité de la peau à produire de la vitamine D avec l’âge et une probable consommation insuffisante (on dit aussi que l’activité 1 hydroxylase diminue avec l’âge). On propose le traitement suivant : – Hospitalisation – En urgence, à jeun, traitement chirurgical de la fracture du membre inférieur droit (vissage en place sous anesthésie avec radiographie de contrôle) ; – Prise en charge médicale : * traitement des co-morbidités : ● traitement d’une insuffisance rénale et adaptation posologique des médicaments. * prévention et traitement de la iatrogénie médicamenteuse du sujet âgé : ● arrêt des médicaments confusogènes, hypotenseurs ● évaluer la balance bénéfice risque, * Neurosensorielle : ● traitement de la cataracte ● optimisation du traitement de la maladie de Parkinson. * prise en charge nutritionnelle : ● correction de la carence en vitamine D : dose de charge de vitamine D par voie orale (Zymad®) jusqu’à normalisation du bilan phosphocalcique, puis traitement d’entretien de l’ostéopathie fragilisante avec calcium + vitamine D + bisphophonate (Risédronate) (après correction de la carence en vitamine D) et alimentation riche en calcium. ● renutrition : alimentation hyperprotidique, compléments nutritionnels oraux, favoriser le goût de la patiente, le confort, la convivialité, l’ergonomie, prendre les médicaments à la fin du repas… ● remise en état bucco dentaire. * prise en charge des troubles de la continence. * prise en charge neuro-psychique : ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

27

Dossier n° 1 troubles de l’humeur : chimiothérapie (ISRS), psychothérapie, et sevrage progressif en benzodiazépine ● troubles cognitifs à évaluer (MMS) et traiter. * prise en charge fonctionnelle : ● aide à domicile, aide ménagère… ● adaptation de l’environnement : ergothérapie, aménagement du domicile, (éclairage, tapis) ● kinésithérapie et activité physique régulière en charge, ● portage des repas au domicile ● téléalarme ● chaussage adapté. * prise en charge sociale : ● 100 %, ALD 30, association ● allocations APA selon grille AGGIR ● mesure de protection des biens (tutelle, curatelle) selon nécessité – Surveillance ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

28

Dossier n° 12

CORRIGÉ DOSSIER N° 2 Question n° 1 Sur cette radiographie du genou gauche de face, il y a : – Des opacités linéaires dans l’interligne articulaire externe. – Correspondants à des calcifications du ménisque externe gauche. ● Cette radiographie est typique d’une chondrocalcinose articulaire. ●

Question n° 2 Les douleurs articulaires du genou gauche sont en rapport avec : – Une monoarthrite. – Aiguë. – D’origine microcristalline. – Par une chondrocalcinose articulaire. ● Le diagnostic de mono arthrite aiguë du genou gauche est évoqué devant : – Un épanchement du genou (choc rotulien). – L’aspect chaud et tuméfié de l’articulation. – Une apparition brutale. – Le syndrome inflammatoire biologique. ● La chondrocalcinose est évoquée devant : – L’aspect typique de la radiographie de genou. – L’antécédent de colique néphrétique faisant suspecter un trouble du métabolisme phosphocalcique. – L’hypercalcémie. – L’absence de tachycardie et d’hyperleucocytose sont en défaveur d’une origine infectieuse. ● Néanmoins, aucune donnée de l’examen physique, de la radiographie et de la biologie ne permet d’éliminer formellement une mono arthrite septique gauche c’est pourquoi une ponction du liquide articulaire avec examen bactériologique et recherche de microcristaux doit être réalisée. ●

Question n° 3 Le patient a une : – Hypercalcémie : calcémie = calcémie corrigée = 2.95 mmol/l (supérieure à 2.6 mmol/l). – Hypophosphorémie = 0.70 mmol/l (inférieure à 0.80 mmol/l). – Hyperchlorémie probablement associée à une discrète acidose métabolique. ● Le diagnostic le plus probable est donc une hyperparathyroïdie primaire. ●

Devant une hypercalcémie, on évoque systématiquement une origine néoplasique : – Tumeur solide : métastase ostéolytique ou syndrome paranéoplasique par sécrétion de PTHrp. – Hémopathie maligne avec principalement le myélome. ● Le tableau biologique et clinique du malade est ici caractéristique de l’hyperparathyroïdie primitive. ●

●

L’examen biologique pour confirmer le diagnostic d’hyperparathyroïdie primaire est le dosage de PTH intacte (ou PTH 1-84) qui sera élevé ou normal (la normalité est aussi le témoin de l’inadaptation de sécrétion de PTH malgré l’hypercalcémie).

Question n° 4 ●

L’hypoglycémie sévère et symptomatique du malade est une urgence thérapeutique : – Voie veineuse périphérique. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

29

Dossier n° 21 – Injection intraveineuse directe de 3 ampoules de sérum glucosé à 30 % à renouveler selon la glycémie capillaire et pose d'une perfusion de glucosé à 10 %. – Protection des voies aériennes supérieures avec mise en position latérale de sécurité. ● Surveillance continue (en pratique le médecin reste avec le malade jusqu’à récupération neurologique) de : – Conscience, Glasgow. – Scope cardio-tensionnel ● Glycémie capillaire toutes les 5 minutes

Question n° 5 Le coma hypoglycémique survenant après plusieurs d’épisodes d’hypoglycémies post-prandiales chez ce patient ne prenant aucun médicament hypoglycémiant fait évoquer un insulinome. ● Pour confirmer ce diagnostic, on réalise : – Un dosage d’insuline et de peptide C pendant un épisode d’hypoglycémie permettant de diagnostiquer la sécrétion inappropriée d’insuline ● Le diagnostic de sécrétion inappropriée d’insuline est le plus souvent porté lors d’une épreuve de jeûne : – Pratiquée sur trois jours. – En milieu hospitalier pour surveillance rapprochée de la glycémie et resucrage en urgence si nécessaire. – Epreuve de jeûne complet ; eau autorisée, café, thé et tabac interdits. – Dosage de la glycémie, de l’insulinémie, du peptide C et recherche de cétonurie 3 fois par jour. ● Pour localiser l’insulinome, il faut réaliser : – Une échoendoscopie pancréatique. – Ou un angioscanner hélicoïdal centré sur le pancréas (fonction rénale normale, vérifier l’absence d’allergie au produit de contraste iodé). ● Une échographie hépatique sera réalisée pour rechercher d’éventuelles métastases hépatiques de l’insulinome. ●

Question n° 6 Chez ce patient ayant une hyperparathyroïdie primaire et une probable tumeur pancréatique, on évoque une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM 1) ou syndrome de Wermer, ce d’autant plus que sa sœur, a eu un épisode de colique néphrétique suggérant une possible hyperparathyroïdie primaire. ● Chez le patient, il faut rechercher les autres atteintes associées à la NEM1 : – Un adénome hypophysaire par la réalisation d’une IRM cérébrale et le dosage de prolactine, TSH, T4, GH, IGF1, ACTH. – Une tumeur neuroendocrine thymique ou bronchique par la réalisation d’un scanner thoracique. – Une seconde tumeur duodénopancréatique par le dosage de gastrine, polypeptide pancréatique, peptide intestinal vasoactif (VIP), somatostatine. – Une tumeur corticosurrénale par la réalisation d’un scanner des surrénales et le dosage du cortisol libre urinaire. ●

La mutation du gène NEM 1 (11q13) doit être recherchée chez le malade (après obtention du consentement éclairé). ● Ensuite, les atteintes familiales doivent être dépistées : – Réalisation d’un arbre généalogique. – Recherche de la mutation chez tous les sujets apparentés (si la génétique est informative). Le médecin ne propose pas lui-même le dépistage, c’est le malade qui informe sa famille. Le bilan lésionnel précédemment décrit sera proposé si les patients présentent la mutation. ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

30

Dossier n° 13

CORRIGÉ DOSSIER N° 3 Question n° 1 En résumé, cette malade présente : ● Des lombalgies aiguës suite à une chute. ● Un syndrome rachidien aigu avec des douleurs exquises à la palpation. ● Une hypotension artérielle marquée avec tachycardie. ● Un coma calme sans signes de localisation. ● Un ileus sans défense. ● Une déshydratation intracellulaire (hypernatrémie). ● Une acidose métabolique (bicarbonates à 13 mmol/l). ● Une insuffisance rénale sévère (urée = 37 mmol/l, créatinine = 230 µmol/l). ● Une hypercalcémie très sévère. Les diagnostics envisagés : ● Hypercalcémie aiguë. ● D’origine néoplasique. ● Avec fracture(s) pathologique(s) du rachis lombaire. ● L’hypercalcémie explique : – Le coma, – La déshydratation globale sévère : * extracellulaire (hypotension, tachycardie), * intracellulaire. – L’insuffisance rénale aiguë, probablement organo-fonctionnelle (déshydratation avec poursuite des IEC, rein myélomateux, acidose métabolique). – L’ileus. N.B. : La fébricule à 38°C peut s’expliquer par la déshydratation ou l’éventuelle néoplasie.

Question n° 2 ECG. Radiographie du rachis lombaire Face + Profil. ● Radiographie de thorax. ● Echographie rénale systématique : – Recherche d’un obstacle. ● Complément du bilan biologique : – Gaz du sang. – Bilan hépatique. – Protéine, albumine. – NFS, plaquettes. – Groupe, rhésus, recherche agglutinines irrégulières. – TP, TCA, fibrinogène. – Garder un tube pour dosage éventuel ultérieur de parathormone. – Ionogramme urinaire. – Protéinurie des 24 heures. ● A distance (24h-48h, après la phase aiguë) : – Electrophorèse et immunoélectrophorèse des protides sériques. – Immunoélectrophorèse des protides urinaires. ● ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

31

Dossier n° 31

Question n° 3 ● ●

●

Il s’agit d’une radiographie de crâne de profil. Il existe de multiples lacunes osseuses « à l’emporte pièce » évoquant le diagnostic de myélome multiple. La prise en charge : – Hospitalisation en urgence en réanimation. – Scope, monitoring de la pression artérielle. – Surveillance SpO2. – Voie veineuse. – Remplissage vasculaire et réhydratation intraveineuse par cristalloïdes (sérum physiologique) 4 à 6 litres sur les premières 12 heures. – Surveillance horaire de la diurèse (sonde urinaire). – Diphosphonates injectables (pamidronate, Aredia®). – Diurétiques de l’anse, possible SEULEMENT après correction de l’hypovolémie. – Eventuellement, corticoïdes injectables, solumédrol 1 mg/kg/j. – Surveillance de la calcémie ionisée toutes les 3 heures. – Anticoagulation préventive par HBPM. – Traitement antalgique.

N.B. : la dialyse est rarement nécessaire, sauf si l’insuffisance rénale devient anurique.

Question n° 4 ●

Premier temps du traitement : – Repos au lit strict. – Contention antalgique du dos. – Simple ou par corset plâtré.

Traitement médical : – Antalgiques de niveau I en première intention : * type paracétamol. – Si échec, antalgiques de niveau II : * par exemple, paracétamol + dextropropoxyphène (Di-Antalvic®) – Puis, si nouvel échec, antalgiques de niveau III ou antalgiques morphiniques : * par voie parentérale dans un 1er temps (sous-cutanée ou intraveineuse), * à dose progressivement croissante jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante, * avec relais par voie orale. – En cas de résistance, on pourra associer aux antalgiques morphiniques : * un antalgique central non opiacé (tricycliques, phénothiazines, néfopam…), * ou un antalgique périphérique (noramidopyrine…). ● L’évaluation de l’efficacité du traitement antalgique sera appréciée par une échelle visuelle analogique. ●

Au maximum, en cas de lésion tumorale osseuse hyperalgique, on pourra proposer, en cas de résistance au traitement médicamenteux : – Une radiothérapie antalgique. – Une ostéosynthèse à visée antalgique en cas de fracture vertébrale. – Ou une cimmentoplastie vertébrale en cas de fracture-tassement hyperalgique. ● Surveillance de l’efficacité et de la tolérance. ●

N.B. : les corticoïdes et les diphosphonates ont également une action antalgique. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

32

Dossier n° 13

Question n° 5 ● ●

●

On évoque une embolie pulmonaire. L’examen de référence est l’angioscanner spiralé, mais l’insuffisance rénale et le myélome rendent cet examen dangereux avec un risque majeur d’aggraver l’insuffisance rénale aiguë (pouvant devenir anurique). Ici, on propose : – Echographie Doppler des membres inférieurs : * si présence de thrombus, le diagnostic d’embolie pulmonaire est quasi-certain. – Scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion : * un examen négatif élimine le diagnostic, * un examen positif l’affirme dans une situation où la probabilité clinique est forte (comme ici). – Echographie cardiaque : * évoque fortement le diagnostic d’embolie pulmonaire grave s’il existe une dilatation du ventricule droit, * permet (rarement) de visualiser un thrombus dans les cavités droites ou une des branches de l’artère pulmonaire, * mais, un examen normal n’élimine pas le diagnostic. – Angiographie pulmonaire par résonance magnétique : * permet le diagnostic, * seulement dans les centres spécialisés disposant de la technique, * en sachant que l’injection de Gadolinium est également néphrotoxique en cas d’insuffisance rénale.

Question n° 6 Hospitalisation en soins intensifs de Cardiologie (ou en réanimation). Scope. ● Surveillance de la pression artérielle. ● SpO2 en continu. ● Oxygénothérapie nasale pour SpO2 > 90 %. ● Voie veineuse. ● Héparinothérapie à dose curative : – Dose de charge de 50 UI/kg/j. – Puis en IV à la seringue électrique à 500 UI/kg/j. – Adapté par mesure du TCA réalisé 4 à 6 heures après le début du traitement (cible 2 x le témoin). – Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine. – Jusqu’à efficacité du traitement par AVK. ● Relais précoce par antivitamine K (Préviscan) – Début par ¾ de cp par jour. – Cible INR : 2 à 3. – Pour traitement prolongé au moins 6 mois (souvent plus). – A adapter à l’INR réalisé à J3 du début du traitement. ● Prescription de bas à varices. ● Repos au lit tant que les bas à varices ne sont pas portés (et ici plus longtemps probablement du fait de la fracture pathologique du rachis). ● Conseils : – Port prolongé de bas à varices lors de la position debout. – Education pour le traitement par AVK : * traitement prolongé, * à prendre tous les jours, ● ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

33

Dossier n° 31 * à adapter par la mesure fréquente (1 à 2 fois par mois) de l’INR, * pas de prise médicamenteuse sans avis médical, * consultation en urgence si apparition de saignements (pour dépister un surdosage), * liste des aliments riches en vitamine K (à éviter).

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

34

Dossier n° 14

CORRIGÉ DOSSIER N° 4 Question n° 1 Episode dépressif majeur. Terrain : – Antécédent de tentative de suicide. – Absence d’antécédent familial psychiatrique. – Absence de personnalité pathologique sous jacente. ● Anamnèse : – Durée > 15 jours. – Eliminer l’organicité +++. – Absence de prise de toxique. – Altération du fonctionnement bio-psycho-social (arrêt de travail). ● Clinique : – Il existe des troubles de la présentation, des troubles du psychisme et des troubles corporels en faveur d’un épisode dépressif. ● Troubles de la présentation : – Quasi mutisme. ● Troubles du psychisme : – Ralentissement psychique : * difficultés de concentration (expression difficile), * bradypsychique (ou ralentissement idéique). – Humeur dépressive : * anhédonie (perte du plaisir), * autodévalorisation, perte de l’estime de soi (« elle se sent nulle »), péjoration de l’avenir. * perte des intérêts, * anesthésie affective (proches délaissés), * désinvestissement des activités, * incurie (appartement délaissé), * asthénie, * sentiment de vide affectif, * idées noires, * antécédent d’une tentative de suicide réactionnel mais persistance d’idées suicidaires, ● Troubles corporels : – Troubles du sommeil avec réveil précoce. – Amélioration vespérale (2 signes de dépression endogène). ● En faveur d’une dépression majeure : – Rupture avec le fonctionnement antérieur (arrêt des loisirs et des habitudes). – Retentissements sur la vie de tous les jours. – Absence de syndrome délirant, ni dissociatif, ni névrose, ● ●

Question n° 2 ●

Les principaux facteurs de risque suicidaires sont : – Antécédent de tentative de suicide. – Mauvaise observance, mauvaise alliance thérapeutique (refus d’une prise en charge). – Isolement affectif et social. – Absence d’entourage familial. – Survenue récente d’un facteur déclenchant. – Projet précis de passage à l’acte (médicaments gardés qui « pourraient servir »).

N.B. : Moyen mnémotechnique qui vaut ce qu’il vaut : RUD © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

35

Dossier n° 41 – Evaluation du Risque : * Antécédent de tentative de suicide. * Pathologie psychiatrique : épisode dépressif majeur. – Evaluation de l’Urgence : * Isolement social et affectif. * Absence de soutien de l’entourage. * Facteur déclenchant / précipitant. * Projet suicidaire précis. * Intentionnalité. * Souffrance intense. – Evaluation de la Dangerosité : * Accessibilité au moyen envisagé.

Question n° 3 Il existe des signes en faveur d’un syndrome de Cushing ou hypercorticisme. ● Cliniquement : – Il existe des signes spécifiques, secondaires à l’effet catabolique des glucocorticoïdes : * amincissement de la peau avec ecchymoses au moindre choc (prélèvement veineux), c’est un signe très spécifique, * peau du visage érythrosique. Visage bouffi. – Des signes moins spécifiques : * prise pondérale faciotronculaire, * signes d’hyperandrogénie avec un hirsutisme modéré, trouble de la libido. * signes d’un déficit gonadotrope avec aménorrhée secondaire sans bouffée de chaleur à priori, * hypertension artérielle. ● Il est important de préciser que ces anomalies sont acquises. ● L’hypercorticisme à lui seul peut être responsable de troubles psychiatriques, il s’agit alors d’un état dépressif secondaire. ● L’évaluation psychiatrique ne pourra se faire qu’à distance de la résolution de l’hypercorticisme. ●

Question n° 4 D’après les recommandations de l’article de la revue du praticien de mai 2008 : Syndrome de Cushing, by L. Guignat, X. Bertagna, J. Bertherat, Rev Prat 2008 ; 58 : 957-65. Diagnostic syndromique : But : rechercher un hypercorticisme non freinable : * en 1re intention en ambulatoire : ● FLU sur 24h avec créatininurie (2 ou 3 mesures car la sécrétion peut être fluctuante), ● freinage minute (Dexamethasone 1 mg à minuit et dosage corticol plasmatique à 8 h.) Ce test a une grande sensibilité mais manque de spécificité. Un test positif élimine le syndrome de cushing, ● cortisol salivaire nocturne (2 ou 3 mesures). * en 2e intention, si les examens de 1re intention ne permettent pas de conclure (ce qui est fréquemment le cas en cas de « pseudo Cushing » retrouvé chez les patients dépressifs, alcooliques et obèses.) avec une discordance des résultats : ● freinage faible (dexaméthasone 0,5 mg/6 h pendant 48 heures) sur le FLU et/ou cortisolémie, ● étude du cycle nycthéméral du cortisol plasmatique ou salivaire, ● test à la desmopressine et un test couplé dexaméthasone-CRH si doute persistant, ● un freinage faible négatif confirme le syndrome de Cushing. Classiquement, au cours d’un ●

–

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

36

Dossier n° 14 syndrome dépressif isolé, on peut avoir un freinage minute négatif mais le freinage faible sera positif. ●

Diagnostic étiologique : – Lorsque l’hypercorticisme non freinable est mis en évidence, on dose l’ACTH plasmatique (2 valeurs) pour distinguer : * syndrome de Cushing ACTH dépendant (ACTH élevée) : rechercher une maladie de Cushing ou une sécrétion ectopique d’ACTH. Pratiquer : * IRM hypophysaire, * TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien, * test de freinage fort à la dexaméthasone, test CRH, test desmopressine (tous ces tests sont positifs dans le cas d’une maladie de Cushing). * marqueurs tumoraux. * syndrome de Cushing ACTH indépendant (ACTH basse) : * TDM surrénales recherche adénome, corticosurrénalome.

Question n° 5 OUI, l’aménorrhée secondaire est un signe non spécifique d’hypercorticisme liée à un déficit gonadotrope secondaire à une inhibition de la pulsatilité de la GnRH (estradiol bas, FSH, LH bas ou normal). ● Il faut éliminer d’autres diagnostics : – En premier lieu une grossesse : dosage de la bêta-HCG plasmatique. – Déficit gonadotrope (causes « hautes » hypothalamo-hypohysaires) d’une autre origine : hyperprolactinémie (dosage prolactine), macroadénome corticotrope (rare) diagnostiqué par l’IRM hypophysaire. – Causes ovariennes : * syndrome des ovaires polykystiques ou dystrophie ovarienne : estradiol normal, FSH normal, LH > FSH, testostérone normale ou augmentée, échographie ovarienne, * insuffisance ovarienne primitive : FSH et LH augmentées avec estradiol bas. – Une tumeur ovarienne ou surrénalienne androgénosécrétante : dosage des androgènes plasmatiques, scanner des surrénales et échographie ovarienne. ●

Question n° 6 L’anafranil est un antidépresseur tricyclique fortement anticholinergique, cet effet est responsable d’effets secondaires invalidants. ● Les effets anticholinergiques sont : constipation, bouche sèche, rétention d’urines, confusion, troubles de l’accomodation. ● Il peut être responsable : – De troubles cardiaques avec hypotension, trouble de la conduction et de la repolarisation, tachycardie. – De troubles neurologiques : tremblements, convulsions. – Prise de poids, baisse de la libido, asthénie. – Hépatite. – Virage maniaque avec inversion de l’humeur, recrudescence anxieuse, troubles du sommeil (insomnie le plus souvent mais cela peut être une hypersomnie), levée d’inhibition avec risque suicidaire (plus souvent décrit avec les antidépresseurs sérotoninergiques). ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

37

Dossier n° 51

CORRIGÉ DOSSIER N° 5 Question n° 1 Diagnostic : – Erysipèle du mollet droit (ou dermo-hypodermite bactérienne). – Secondaire à un intertrigo inter-orteil. – Sans signe de défaillance hémodynamique. ● Arguments : – Erysipèle : * lésions cutanées évocatrices (jambe érythémateuse douloureuse), * en faveur d’un épisode infectieux : ● syndrome septique (fièvre), ● présence d’une porte d’entrée infectieuse (intertrigo inter-orteil), ● lymphangite crurale interne droite, ● adénopathie dans le territoire de drainage, * terrain compatible (femme âgée). – Absence d’argument clinique en faveur d’une embolie pulmonaire (en dehors de facteurs de risque) ni pour une phlébite surale droite. ●

Question n° 2 ●

Traitement : – Ambulatoire selon l’entourage et l’autonomie de la patiente, (en hospitalisation si patiente isolée, avec comorbidités, tableau clinique sévère, doute sur l’observance). – Traitement étiologique curateur : * antibiothérapie, * probabiliste, * active sur le streptocoque bêta-hémolytique, * par exemple pénicilline A amoxicilline (ou pristinamycine en cas d’allergie à la pénicilline), * pour une durée de 10 jours. – Traitement de la porte d’entrée (intertrigo inter-orteil) : antifungiques locaux. – Traitement symptomatique : * antalgiques adaptés à la douleur. – Cerceau pour protéger le membre. – Prévention controlatérale : traitement de l’intertrigo inter-orteil controlatéral. – Vérification du statut vaccinal antitétanique et rappel vaccinal si besoin. – Prévention des complications thrombo-embolique (alitement initial) : * héparine de bas poids moléculaire en l’absence de contre-indication (insuffisance rénale), car facteur de risque de Thrombose veineuse (ici : antécédent d’embolie pulmonaire) * favoriser le lever précoce, * bas de contention en fonction de l’intensité de la douleur – Surveillance clinique régulière, hospitalisation en l’absence d’amélioration à la 72e heure. * délimiter au crayon dermatologique la lésion pour surveillance régulière de l’absence d’aggravation (extension, signes de fasciite), * fréquence de la surveillance : quotidienne ou bi-quotidienne si en hospitalisation, * prévenir le médecin si T° >38°c, TAS 100/min, SpO2 1mois, début insidieux progressif, horaire inflammatoire des douleurs avec réveils nocturnes et dérouillage matinal, signes généraux (fièvre, asthénie, amaigrissement), douleurs résistantes aux antalgiques classiques. – Clinique : * topographie au-dessus de T6, caractère pluriradiculaire de la radiculalgie, troubles sphinctériens et syndrome de la queue de cheval. – Rechercher des signes de récidive du cancer du sein : palpation bilatérale des seins, recherche hépatomégalie, auscultation pulmonaire, examen neurologique à la recherche d’un signe de localisation, palpation de tout les reliefs osseux, aires ganglionnaires. 2. En faveur d’une pathologie vertébrale commune de type lomboradiculalgie par conflit discoradiculaire : – Terrain : antécédent de lomboradiculalgie commune, – Anamnèse : début brutal, maximale d’emblée, facteur déclenchant : effort de port de charge lourde, horaire mécanique. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

39

Dossier n° 51 – Clinique : impulsivité de la douleur (toux), signe de la sonnette, signe de Lasègue et Lasègue inversé. ●

L’anamnèse est ici plus en faveur d’une pathologie vertébrale secondaire.

Question n° 6 Explorations paracliniques : – Radiographie du rachis lombaire Face Profil : * arguments en faveur de l’origine bénigne ou maligne (tassement asymétrique dans le plan frontal, effacement des corticales, atteinte du mur postérieur ou des pédicules). – Imagerie par résonance magnétique du rachis cervico-dorso-lombaire, sans et avec injection de Gadolinium : * confirmer le conflit radiculaire, * orienter le diagnostic étiologique : ● tumoral : hypersignal T2 et STIR, prise de contraste après injection de Gadolinium, (signes d’envahissement médullaire, d’épidurite), recherche de lésions secondaires osseuses autres, ● mécanique : protrusion discale, tassement vertébral bénin, canal lombaire rétréci. – L’IRM peut être remplacée ou complétée par un scanner du rachis lombaire qui permet de caractériser le tassement et de rechercher une lyse osseuse. – Scintigraphie osseuse au Technétium 99 : * recherche d’autres foyers osseux secondaires avec hyperfixation (une hyperfixation du site douloureux est attendue quelqu’en soit la cause). – Bilan biologique : * dosage des marqueurs sériques ACE, CA 15.3 : élément d’orientation s’ils étaient élevés en pré-opératoire (une élévation allant dans le sens de la récidive tumorale). * NFS, VS, CRP : syndrome inflammatoire * EPP : syndrome inflammatoire, pic monoclonal. * calcémie et albuminémie : hypercalcémie. * si fièvre : hémocultures répétées aérobie et anaérobie, ECBU * ionogramme sanguin, urée, créatinémie, bilan hépatique : insuffisance rénale, cholestase. – En cas de doute persistant malgré ces explorations, une biopsie osseuse peut se discuter. ●

Question n° 7 ●

NON, ce traitement adjuvant ne correspond pas aux standards actuels.

En supposant qu’une hormonothérapie adjuvante était indiquée (tumeur exprimant des récepteurs hormonaux, ce que l’énoncé ne précise pas), le traitement standard chez la femme ménopausée repose sur l’utilisation d’inhibiteurs de l’aromatase pendant 5 ans et pas sur le tamoxifène. ● Par ailleurs, l’antécédent thrombo-embolique de cette patiente est une contre-indication relative du tamoxifène. ● L’indication de chimiothérapie adjuvante ne peut être discutée ici car le cas clinique ne fournit pas d’élément précis sur l’analyse antomopathologique de la pièce opératoire (tumeur et curage axillaire). ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

40

Dossier n° 16

CORRIGÉ DOSSIER N° 6 Question n° 1 La bandelette urinaire (BU) est considérée comme positive, c’est à dire évoquant une infection urinaire chez le nourrisson testé car elle présente à la fois des leucocytes à 125/ mm3 et des nitrites. La conjugaison des 2 éléments leucocyturie > 10/mm3 (seuil de détection des BU) et de nitrites > 10p6 (seuil de détection de la BU) augmente les valeurs du test de dépistage constitué par la BU en portant à 72 % (14-83) la sensibilité et 96 % ( 95-100) la spécificité. ● Les limites de la BU dans ce contexte sont la mauvaise technique de recueil urinaire utilisée pour les urines de la BU. En effet, la BU est réalisée sur urines recueillies sur « poche » et non selon le gold standard « KT sus pubien, sondage ou milieu de jet ». Cela rend les résultats douteux et diminue considérablement la valeur prédictive positive de cette BU, d’autant plus que l’enfant a un prépuce physiologiquement serré favorisant la présence de leucocytes. Pour autant ces urines ont probablement stagné suffisamment dans la vessie pour que l’interprétation des « nitrites » soit fiable. Il faudra de toutes les façons réaliser un ECBU sur des urines correctement recueillies afin de pouvoir poser le diagnostic d’infection urinaire avec certitude. ●

Question n° 2 NFS : hyperleucocytose et élévation importante de la CRP en faveur d’une infection bactérienne. 3 ● ECBU : leucocyturie significative (> 100/mm ) et présence d’une seule catégorie de germes au direct en nombre important, signe le diagnostic d’infection urinaire. ● Ionogramme sanguin : créatinine normale en faveur d’une fonction rénale de base normale. ●

Les symptômes : – Fièvre isolée depuis plus de 48h, diminution du tonus et mauvaise prise des biberons, chez un nourrisson de 5 mois. ● Les signes cliniques : – Mauvaise hémodynamique périphérique (temps de recoloration cutanée à 3 secondes avec quelques marbrures) et centrale ( discrète tachycardie à 160/min, pression artérielle conservée). – Absence de méningite clinique avec un enfant conservant un examen neurologique normal. Sont en faveur d’une infection bactérienne sévère ● Les examens complémentaires (ECBU, NFS, CRP, Créatinine) permettent donc de poser le diagnostic d’une première infection urinaire fébrile ou « pyélonéphrite aiguë » chez un nourrisson a la fonction rénale normale. ●

Question n° 3 Traitement des 2 premiers jours : – Hospitalisation initiale car infection mal tolérée chez un nourrisson de 5 mois. – Proposer un remplissage aux urgences par sérum physiologique 20 ml/kg soit 140 ml à passer en intraveineux sur 20 à 30 minutes. – Traitement antibiotique intraveineux : * bithérapie initiale car syndrome septique sévère pendant 24 à 48h, synergique, bactéricide contre les bacilles gram négatif, en absence d’allergie : ® ● C3G : Ceftriaxone : Rocéphine : 50 mg/kg/j soit 350 mg en une intraveineuse lente, ® ● aminoside : Gentamycine : 3 mg/kg/j soit 21 mg en une intraveineuse lente. ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

41

Dossier n° 61 – Traitement antipyrétique par Paracétamol : Doliprane® : 15 mg/kg/ 6 heures per os soit 105 mg ou 1 dose pour 7 kg toutes les 6 heures. – Surveillance par scope cardio-tensionnel continu et, FC, SaO2, FR, toutes les 3 heures. PA et Température toutes les 6 heures, Poids 1 fois par jour. ●

Maintien de l’allaitement maternel en fractionnant le nombre de prises (augmenter la fréquence, diminuer la durée).

Question n° 4 ●

Il faut prévoir la réalisation d’une échographie rénale et vésicale dans les 3 premiers jours du diagnostic afin de dépister une malformation rénale ou des voies excrétrices se manifestant par une dilatation des cavités pyélocalicielles.

Question n° 5 Relais per os par Cefixime : Oroken® 8 mg/kg /j en 2 prises soit 1 dose pour 7 kg matin et soir pendant 10 jours (pour un total de 10 à 14 jours). ● L’antibioprophylaxie préventive au décours du traitement curatif est de plus en plus discutée car elle n’a pas démontré scientifiquement son efficacité dans la prévention des récidives de PNA , notamment dans le cadre d’un reflux vésico-urétéral. Il est désormais recommandé d’en limiter les indications. (réf.) On ne la prescrit pas lors de cette première pyélonéphrite. ●

Question n° 6 ●

Une Scintigraphie au DMSA réalisée précocement est la méthode la plus fiable pour la détection des lésions rénales au cours d’une infection urinaire (la spécificité et la sensibilité seraient proches de 90% lorsqu’elle est réalisée par une équipe expérimentée). Toutefois, cet examen précoce du fait de son coût et de sa faible disponibilité dans la plupart des centres, le rend inutilisable en routine, donc dans le cas de ce nourrisson. La scintigraphie au DMSA reste un précieux outil de recherche pour valider l’évolution des traitements dans les pyélonéphrites aiguës de l’enfant. La scintigraphie rénale précoce si elle était réalisée permettrait également de dépister les pyélonéphrites les plus sévères et notamment celles susceptibles d’être à l’origine de cicatrices rénales.

Question n° 7 Le phimosis de l’enfant est indéniablement un facteur de risque de récidive des infections urinaires car le prépuce héberge des germes susceptibles de coloniser et infecter les tractus urinaire. Toutefois, le phimosis à 5 mois est physiologique. Le phimosis pathologique chez le nourrisson est exceptionnel. ● La prise en charge d’un phimosis pathologique fait appel à la posthectomie qui n’est indiquée qu’en cas de récidives fréquentes des pyélonéphrites en présence d’une uropathie sousjacente non opérable et favorisant les pyélonéphrites. En revanche, on pourra proposer un décalottage progressif et non traumatique avec des corticoïdes locaux et une crème anesthésique. ●

Question n° 8 ●

Devant la présence de signes cliniques évoquant une infection ORL fébrile, la négativité d’une BU a une excellente valeur prédictive négative (proche de 97 % lorsque la leucocyturie et les nitrites sont absents), permettant d’éliminer une récidive d’infection urinaire. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

42

Dossier n° 16

●

On peut proposer à la maman de surveiller la température et les signes généraux du nourrisson et consulter un médecin afin de réaliser le cas échéant un ECBU avec des conditions correctes de recueil urinaire si la fièvre persiste sans cause pendant plus de 72 heures.

Références : AFSSAPS février 2007 : recommandations pour les bonnes pratiques cliniques : diagnostic et antibiothérapies des infections urinaires bactériennes et communautaires du nourrisson et de l’enfant.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

43

Dossier n° 71

CORRIGÉ DOSSIER N° 7 Question n° 1 ●

Trouble du comportement alimentaire à type d’anorexie mentale (a priori de type restrictive pure : pas de crises de boulimie rapportées ou de vomissements ou de prise de médicaments à visée amaigrissante) chez un adolescent de 17 ans.

Justification : ● Terrain : – Age : début des troubles à 14 ans (début habituel dans l’anorexie à l’adolescence). ● Anamnèse : – Rupture avec état antérieur. – Cet amaigrissement ne perturbe pas la vie intellectuelle (à la différence d’un épisode dépressif ou d’une pathologie psychotique) et semble au contraire s’accompagner d’un hyperinvestissement scolaire (ce qui est classique dans l’anorexie mentale, à la différence le plus souvent d’une pathologie somatique). – Les hospitalisations ont consisté à mettre en place les mesures classiquement recommandées dans le traitement hospitalier d’une anorexie : * contrat de poids : le symptôme cible était donc bien la perte de poids, dont la correction passait par l’implication volontaire du patient. * séparation : classique levier pour le respect du contrat de poids (allègement de la séparation au gré de la prise de poids), la séparation est désormais remise en cause par certaines équipes mais reste très souvent nécessaire. – A l’issue de ces hospitalisations, un suivi psychiatrique a été mis en place, en faveur de l’étiologie psychiatrique de cet amaigrissement. ● Clinique : – Anorexie : plainte à l’origine de cette consultation (émise par la mère). – Amaigrissement : perte de 10 kg en quelques mois, BMI extrêmement faible (BMI à 12).

Question n° 2 ●

D’un point de vue psychiatrique, il existe des éléments atypiques : – Terrain : * adolescent de sexe masculin, alors que l’anorexie mentale survient classiquement chez la jeune fille (sex-ratio : 9/10). – Anamnèse : * notion de deuil précédant les troubles : ce dernier peut avoir été à l’origine d’un deuil pathologique avec état de stress post-traumatique (impuissance lors du décès), d’une identification aux difficultés alimentaires de la sœur défunte (l’observation évoque de graves difficultés alimentaires, probablement d’origine neurologiques) ou encore d’un épisode dépressif majeur. Ce d’autant que ce deuil a été suivi un an plus tard de la séparation des parents, dans un climat familial probablement tendu (deuil, alcoolisations chez le père). La priorité est donc à rechercher un trouble de l’axe I, notamment dépressif. – Clinique : * pas de notion de restriction alimentaire volontaire, pas de peur de prendre du poids, pas d’altération de la perception du corps (dysmorphophobie), qui sont des éléments importants de la sémiologie de l’anorexie mentale. * L’observation évoque une réticence associée à une méfiance : de principe on cherchera un processus psychotique (selon l’aphorisme de Deniker, « réticence signifie délire », jusqu’à preuve du contraire).

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

44

Dossier n° 17

●

D’un point de vue somatique, il existe des symptômes organiques : – Anamnèse : * diarrhée chronique : la plainte qui suit immédiatement celle de la perte de poids est celle concernant la diarrhée chronique ; hormis dans le cadre de la prise de laxatifs (rare chez l’homme), cette plainte ne s’intègre pas dans un trouble du comportement alimentaire. – Clinique : * douleur abdominale : cette diarrhée chronique est associée à une douleur de la fosse iliaque droite, classique dans la maladie de Crohn. Cette douleur a conduit à une sanction chirurgicale, ce qui en dit l’importance. * empâtement douloureux actuel de la fosse iliaque droite (alors que le patient a déjà bénéficié d’une appendicectomie) : nécessité d’évoquer une pathologie digestive. – Paraclinique : * lésions histologiques : la macroscopie et la microscopie retrouvent bien une inflammation intestinale, non spécifique mais incompatible avec un simple diagnostic d’anorexie mentale.

Question n° 3 ●

Maladie inflammatoire chronique de l’intestin de type Maladie de Crohn : – En poussée – Compliquée de dénutrition très sévère – Chez un adolescent de 17 ans.

Justification : ● Terrain : – Début à l’adolescence classique. ● Anamnèse : – Diarrhée hydrique ou glaireuse, souvent non sanglante (comme c’est le cas ici). – Evolution chronique (> 4 semaines). – Evolution par poussées : douleurs « itératives » et non-douleur continue. ● Clinique : – Tableau chirurgical classique : syndrome appendiculaire (d’autant plus évocateur du diagnostic qu’il récidive après une appendicectomie). – Probable retard statural associé : la taille des parents n’est pas connue mais il est probable ici que la taille soit inférieure à ce qu’elle devrait être (dénutrition pouvant être la conséquence de l’anorexie mais devant faire rechercher de principe une pathologie digestive associée). ● Paraclinique : – Macroscopie : iléite suspendue. – Microscopie : iléite non spécifique comme c’est le plus souvent le cas dans la maladie de Crohn (les granulomes à cellules épithélioïdes sont assez spécifiques mais ne sont retrouvés que dans 30 % des cas).

Question n° 4 En faveur d’une maladie de Crohn : Terrain : – Rechercher des antécédents familiaux de maladie digestive inflammatoire. – Tabagisme actif. ● Anamnèse : – Douleurs abdominales à type de colique, parfois s’intégrant dans un syndrome de Koenig. ● Clinique : – Manifestations anopérinéales : ● ●

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

45

Dossier n° 71 * ulcérations, fissurations, * abcès, * sténoses anorectales, incontinence anale par destruction du sphincter. * Manifestations extra-intestinales : * articulaires : rhumatisme périphérique, rhumatisme axial, * cutanées : érythème noueux, pyoderma gangrenosum, aphtes, * oculaires : épisclérite, uvéite, * hépato-biliaires : cholangite sclérosante primitive. ● Paraclinique : – Biologie : * les examens biologiques montrent un syndrome inflammatoire (anémie, thrombocytose), une hypoalbuminémie, * coprocultures et examens parasitologiques des selles doivent être réalisés dans le cadre d’une première poussée : négatifs ou non spécifiques. – Macroscopie : * à l’endoscopie : ulcérations et/ou sténoses, * ulcérations muqueuses, aphtoïdes, * épaississement pariétal, * les mésos sont le siège d’une sclérolipomatose. – Microscopie : * nodules lymphoïdes au niveau des couches sous-muqueuses ou sous-séreuses, * granulomes à cellules épithélioïdes quasi spécifiques mais retrouvés dans environ 30 % des cas.

Question n° 5 Aucun diagnostic de personnalité possible formellement chez cet adolescent de 17 ans : période de remaniements importants pouvant emprunter à plusieurs registres de personnalité sans stabilité dans un trouble spécifique, pas de diagnostic de trouble de la personnalité avant 18 ans. ● Eléments de personnalité obsessionnelle-compulsive : – Tendance à l’ordre, à l’entêtement obstiné jusqu’à une hypothétique perfection (« consciencieux, perfectionniste »), dont témoigne également son insatisfaction devant des notes pourtant excellentes. – Probables symptômes obsessionnels-compulsifs : nosophobie à rechercher devant les lavages multiples des mains (à mettre de principe en lien avec la diarrhée chronique), rituels de vérification (vérifie que la porte de sa chambre est bien fermée). ●

N.B. : des éléments de personnalité paranoïaque auraient pu être évoqués mais sont peu probables (l’obstination obsessionnelle pourrait correspondre à la psychorigidité de la personnalité paranoïaque ; l’insatisfaction devant de très bonnes notes pourrait correspondre à une hypertrophie du moi ; la méfiance, notamment face au médecin, est classique dans la personnalité paranoïaque, mais elle est surtout habituelle lors d’une première consultation à l’adolescence).

Question n° 6 ●

OUI.

Justification : ● Du point de vue médical : – Maladie grave, chronique, évolutive, nécessitant une prise en charge médico-chirugicale avec suivi régulier. Dans l’hypothèse où l’unique diagnostic retenu serait celui d’une mala© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

46

Dossier n° 17 die de Crohn, un suivi psychothérapeutique est à conseiller dans une pathologie somatique aussi invalidante que l’est cette maladie de Crohn. ● Du point de vue psychiatrique : – Le diagnostic de maladie de Crohn n’élimine pas formellement le diagnostic d’anorexie mentale. – L’anorexie mentale est une pathologie chronique dont la létalité est l’une des plus élevée dans les pathologies psychiatriques (15 %) : nécessité d’un suivi psychiatrique. – Une nouvelle perte de poids après atteinte des objectifs du contrat de poids est classique dans l’anorexie mentale, et nécessite donc un suivi psychiatrique prolongé. – Absence d’adhésion aux soins du patient, qui dénonce avec agressivité l’incapacité des médecins à comprendre son état, ce qui laisse supposer qu’il n’a pas compris que l’intervention de ces derniers s’est faite dans son intérêt (vécu coercitif des soins). – La gravité actuelle témoigne du fait qu’un suivi psychiatrique à l’issue des hospitalisations aurait dû être mis en place. ● Du point de vue socio-familial : – Les événements de vie (deuil probablement pathologique, alcoolisations chez le père, séparation des parents dans un contexte de deuil) justifient à eux seuls un suivi psychiatrique ou psychothérapeutique.

Question n° 7 Mesure immédiate : ● Renutrition en urgence en milieu hospitalier. Le BMI inférieur à 12.5 met en jeu le pronostic vital immédiat. Modalités : ● Hospitalisation en urgence, si possible dans une structure multidisciplinaire (gastro-entérologie, pédiatrie, psychiatrie) pour la prise en charge de l’amaigrissement. Vu la gravité, une hospitalisation initiale en réanimation peut être proposée. ● Urgence justifiée par l’importance de la perte de poids, à la fois d’un point de vue chronologique (une dizaine de kg en quelques mois) et du point de vue du poids actuel (BMI à 12) : mise en jeu du pronostic vital. ● Cette hospitalisation doit permettre une renutrition, par sonde nasogastrique initialement (apports caloriques limités initialement puis progressivement croissants) (prévention du syndrome de renutrition). Dans le cas où les symptômes digestifs nécessiteraient une mise au repos digestif, renutrition parentérale initialement. Surveillance des constantes : tachycardie de renutrition, et du bilan hépatique (ionogramme : kaliémie, chlorémie ? ). ● Mise au repos : limiter les dépenses caloriques. ● Rééquilibration hydro-électrolytique : l’association de la restriction alimentaire et de la diarrhée chronique peut être à l’origine d’importantes perturbations hydro-électrolytiques (acidose métabolique à trou anionique sanguin normal et trou anionique urinaire négatif puis alcalose métabolique de contraction, hypokaliémie normochlorémique). ● Elle permettra également le bilan et la prise en charge spécifique de la maladie de Crohn jusqu’ici non diagnostiquée. En cas de refus : ● Hospitalisation avec le consentement écrit des parents : fait office de contrainte chez ce patient mineur, c’est-à-dire permet de maintenir l’hospitalisation contre son gré si nécessaire. ● En cas de refus des parents : demande d’ordonnance de placement provisoire en urgence auprès du Procureur de la République, permettant l’hospitalisation sous contrainte. ● Pas d’hospitalisation à la demande d’un tiers chez un mineur. ● Pas d’hospitalisation d’office (pas de trouble à l’ordre public). © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

47

Dossier n° 71

Question n° 8 ● ●

Hospitalisation en urgence pour renutrition et équilibration hydro-électrolytique. Si besoin sous contrainte : consentement des parents ou ordonnance de placement provisoire.

Puis : Prise en charge de la maladie chronique : maladie de Crohn en poussée compliquée de dénutrition sévère chez un adolescent de 17 ans avec trouble psychiatriques : ● Prise en charge globale multidisciplinaire personnalisée. – Alliance thérapeutique, consultation d’annonce, 100 %, ALD 30. – Traitement de fond : * immunosuppresseurs : corticoïdes, salicylés, dérivés du 5-ASA, méthotrexate, anti-TNF. – Traitement symptomatique : * médicamenteux : antalgiques, antispasmodiques, anti-diarrhéique (lopéramide). * non médicamenteux : Soins de support : stomatothérapeute si stomie digestive. – Eviction des facteurs d’aggravation : * arrêt du tabac et aide au sevrage. ● Prise en charge des complications : – Dénutrition : renutrition par sonde naso-gastrique ou nutrition parentérale, réhydratation, rééquilibration hydro-électrolytique, correction des carences vitaminiques. Rééducation nutritionnelle. – Atteintes ano-périnéales : métronidazole. – Perforation, colectasie, fistules, sténose, hémorragies digestives : prise en charge endoscopique et/ou chirurgicales. – Cancer colo-rectal : dépistage par coloscopies totales tous les 2 ans. – Prise en charge psychiatrique d’une éventuelle anorexie mentale et d’un éventuel syndrome dépressif et trouble obsessionnel compulsif. – Contrat de poids, avec surveillance régulière du poids. – Séparation thérapeutique, initiale : discutée dans certaines équipes, et d’autant moins indiquée ici que la maladie de Crohn et l’errance diagnostique jusqu’ici nécessitent le soutien des proches – Psychothérapie (soutien, cognitives-comportementale, analytique). – Traitement d’un éventuel syndrome dépressif caractérisé ou d’un trouble obsessionnel-compulsif – Education orale et écrite individualisée : * observance nécessaire, ne pas arrêter les traitements (pas d’arrêts brutal des corticoïdes), * objectifs : contrôle de la maladie : ● absence de poussées inflammatoires, ● qualité de vie. ● prise en charge de complications. * autosurveillance et adaptation posologique des médicaments. * connaître les signes devant faire consulter en urgence. ● Surveillance de l’efficacité, tolérance et observance. ●

Remarques générales : ● Dans ce dossier qui correspond tout à fait à un cas clinique possible dans la vie réelle (et qui en est probablement un), la complexité vient de la co-existence de deux pathologies distinctes et de la difficulté à établir une chronologie précise entre ces deux pathologies. ●

Dans l’ensemble, le dossier est bien conçu avec une insistance sur les différents diagnostics dans les différentes questions : © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

48

Dossier n° 17 – Anorexie : question 1 sur la prise en charge antérieure de l’anorexie, question 6 sur la nécessité d’un suivi psychiatrique prolongé, question 7 sur les modalités d’hospitalisation (rappelant clairement qu’il s’agit d’un dossier de psychiatrie ou de pédiatrie de l’adolescent). – Maladie de Crohn : questions 2, 3 et 4, avec notamment l’insistance sur le diagnostic possible à présent alors que la clinique de diarrhée chronique et douleurs abdominales par poussées, l’examen anatomo-pathologique et la récidive douloureuse en fosse iliaque droite à distance de l’appendicectomie convergent clairement vers ce diagnostic. – Eléments de personnalité à la question 5 par ailleurs, qui permet surtout de rappeler que ces symptômes sont très peu « fixés » à l’adolescence. ●

Néanmoins deux questions restent troublantes quant à la chronologie de ces deux maladies : – Question 6 : la conjugaison au présent de la question du suivi psychiatrique après les hospitalisations, alors que la question 7 consiste à hospitaliser en urgence. L’utilisation du passé aurait été plus adaptée (« y avait-il une indication à poursuivre le suivi psychiatrique ? »). – Question 8 : l’usage du singulier « la maladie » n’est pas adapté puisqu’il en existe deux successivement dans ce dossier. Il aurait été préférable d’utiliser un pluriel (« les troubles » par exemple). Il est en effet très difficile dans ce dossier de remettre formellement en cause le diagnostic d’anorexie mentale. Si le diagnostic de maladie de Crohn ne fait quasiment pas de doute (et si par conséquent ce dossier peut être l’occasion d’un plantage si ce diagnostic est raté), il ne rend pas aisément compte de l’ensemble des troubles : l’importance de l’amaigrissement, la dissociation entre l’importance de cet amaigrissement et l’absence de plainte sur cette question émanant du patient (dissociation classique dans l’anorexie), le maintien d’un investissement scolaire important voire l’hyper investissement scolaire (là aussi classique dans l’anorexie et ne s’expliquant pas facilement dans une pathologie somatique douloureuse). Et il arrive trop souvent que la découverte d’un diagnostic somatique en psychiatrie fasse brutalement « oublier » la prise en charge psychiatrique d’un patient (quelles qu’en aient été les carences jusque là !).

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

49

Dossier n° 81

CORRIGÉ DOSSIER N° 8 Question n° 1 Synthèse de l’énoncé : – Patient jeune en état de choc avec détresse respiratoire aiguë et coma post traumatisme cranio-facial. ● Prise en charge en extrême urgence. ● Pronostic vital engagé. ● Hospitalisation en réanimation. ● Mise en place d’un monitoring cardio-tensionnel. ● Pose de cathéters centraux artériel et veineux (contre-indication à la pose d’une sonde nasogastrique car traumatisme cranio-facial). ● Intubation oro-trachéale après sédation (séquence courte). ● Pour ventilation mécanique avec FiO2 à 100 %. ● Prélèvements biologiques : groupe-rhésus-RAI, NFS-plaquettes, ionogramme sanguin avec urée-créatininémie, bilan hépatique complet, TP-TCA, calcémie-phosphorémie, dosages des toxiques sanguins et urinaires. Glycémie capillaire et veineuse (+/-resucrage), gaz du sang et lactates artériels, CPK, troponine. ● Réalisation d’un ECG. ● Remplissage par solutés macromoléculaires. ● Transfusion de culots globulaires. ● Administration d’amines vasopressives. ● Méchage nasal antérieur ou postérieur si absence de risque de passage intracérébral. ● Embolisation des artères à l’origine du saignement s’il devient incontrôlable. ● Contrôle des ACSOS : pression artérielle, température, natrémie, glycémie, PaO2, PaCO2. ● Réalisation d’un scanner corps entier et notamment scanner cérébral impératif compte tenu de la perte de connaissance initiale après stabilisation. ● Prévenir le bloc opératoire de l’arrivée d’un polytraumatisé avec fracas facial. ● Prévention antitétanique si besoin. ● Contacter en urgence les parents si patient mineur. ● Surveillance clinique et paraclinique. ●

Question n° 2 ●

On réalisera un bilan maxillo-facial sans oublier de réaliser un bilan de polytraumatisé.

Bilan maxillo-facial : ● Tomodensitométrie maxillo-faciale avec des coupes frontales et sagittales. ● Réalisation d’une reconstruction du massif facial en trois dimensions. ● Il est également indispensable de réaliser au minimum : – Une tomodensitométrie cérébrale non injectée fenêtres parenchymateuses (TDM cérébral en urgence sans injection avec fenêtre parenchymateuse, osseuse et coupes fines sur la fosse postérieure et le foramen magnum ? Avec TDM rachis avec charnière cervico-occipitale ?). – Une tomodensitométrie du rachis cervical, dorsal, lombaire et sacrée. – Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne. ● Si le patient est stable, et le centre d’accueil équipé, on réalisera une tomodensitométrie corps entier. ● En cas d’impossibilité de réalisation d’une tomodensitométrie corps entier, on réalisera un bilan minimum de patient polytraumatisé : – Radio de thorax de face – Radio de bassin de face – Echographie abdomino-pelvienne © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

50

Dossier n° 18 – Scanner cérébral N.B. : Certains clichés radiographiques maxillo-faciaux, tel que le panoramique dentaire, l’incidence de Blondeau, de Hirtz, ou les défilés mandibulaires auraient pu être contributifs devant ce type de lésions ; mais ils ne pourront être réalisés devant l’état instable du patient et l’absence confirmée de lésions rachidiennes.

Question n° 3 Fracas facial complexe : – Disjonction maxillo-faciale verticale : * probable fracture sagittale médiane. * clinique : ● fractures coronaires des 2 incisives centrales supérieures avec plaie palatine. – Disjonction maxillo-faciale horizontale : * fracture de Lefort 2. * clinique : ● œdème facial noyant les contours du visage avec aspect aplati et recul de l’arrête nasale. ● béance buccale symétrique. ● ecchymoses en lunettes. ● recul de la pyramide nasale. ● décalage du tiers interne des rebords orbitaires. ● mobilité de l’arcade dentaire supérieure. ● trouble de l’articulé dentaire avec béance verticale antérieure et réduction impossible. * imagerie : ● trait de fracture transversal, passant par les os propres du nez, branche montante du maxillaire, paroi interne et plancher de l’orbite, suture maxillo-malaire, le palatin, l’apophyse ptérigoïde. – Fracture de l’os malaire droit : * clinique : ecchymoses en regard * imagerie : Multiples traits de fracture de l’os malaire. ●

N.B. : on pourrait également parler d’hémi-Lefort 3 qui associe un Lefort 2 et une fracture du malaire. – Fracture de l’os frontal droit et supra-orbitaire : * clinique : mobilité pyramide nasale. * imagerie : Fracture enfoncement de l’os frontal en regard des sinus frontaux. – Fracture parasymphysaire de l’hémimandibule inférieure droite : * clinique : ● trouble de l’articulé dentaire. ● plaie gingivale en regard des dents 42 et 43 avec mobilité des fragments mandibulaires. N.B.1 : Fractures de Lefort 1 et des condyles mandibulaires. On ne peut les éliminer avec cette seule coupe. Il est nécessaire de réaliser de nouvelles coupes basses du massif facial afin de visualiser les 2 maxillaires. N.B.2 : De même on ne peut affirmer ni éliminer l’existence d’une fracture de type DONEF (disjonction orbito-naso-ethmoïdo-frontal) sans coupes ethmoïdales. N.B.3 : Si la reconstruction en trois dimensions permet une bonne description, elle ne permet pas à elle seule de faire le bilan de l’ensemble des lésions. Il est indispensable de la compléter par d’autres coupes, afin d’affirmer ou non l’existence d’autres fractures associées (ethmoïde, mandibule). © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

51

Dossier n° 81

Question n° 4 ●

Dans le cas présent 3 types de fractures occluso-faciales pourraient expliquer la béance buccale symétrique : – La fracture de Lefort 2 (la plus probable). – Une fracture de Lefort 1 (si elle existe). – Une fracture bicondylienne (peu probable dans ce contexte).

Question n° 5 Coupe axiale d’un scanner cérébral sans injection de produit de contraste. Effacements des sillons corticaux des deux hémisphères cérébraux. ● Epaississement bilatéral des parties molles en regard de la région fronto-pariétale prédominant à droite. ● Existence d’un hématome sous-cutané droit. ● Absence d’hyperdensité intra- et extraparenchymateuse, notamment pas d’argument pour un hématome extra- ou intradural aigu. ● Absence de plages hypodenses intraparenchymateuses. ● Pas de pneumencéphalie. ● Pas de trait de fracture visible. ● Traduisant un probable œdème cérébral diffus dans ce contexte de traumatisme crânien. ● ●

N.B. : Une seule coupe de scanner cérébral chez un sujet jeune est d’interprétation difficile (notamment pour objectiver un œdème cérébral) car les sillons corticaux sont souvent peu visibles. Lors du traumatisme, des lésions de cisaillement et d’étirement des axones, des vaisseaux et de la substance blanche peuvent survenir. L’œdème précoce se traduit par un effacement des sillons, des scissures, des ventricules et des citernes.

Question n° 6 La principale complication évoquée est un état de mort encéphalique (ou stade 4 de coma) devant l’association : – D’une mydriase bilatérale aréactive. – D’une polyurie dans le cadre d’un diabète insipide (« urines limpides ») chez ce patient ayant présenté un traumatisme crânio-facial. ● Les autres hypothèses pouvant expliquer la mydriase bilatérale sont : – Atteintes bilatérales des voies optiques dans le contexte de fracas facial complexe (globes oculaires, nerf optique, pédoncules cérébraux, tronc cérébral) par lésion directe (contusions) ou indirecte (lésions axonales). – Traitement par adrénaline en intraveineux (notamment dans le cadre des troubles hémodynamiques initiaux). ●

Question n° 7 1. Nécessité d’arrêter la sédation +++ puis confirmation de l’absence de conscience et de motricité spontanée avec un score de Glasgow à 3. 2. Rechercher l’absence des réflexes du tronc cérébral : – Cornéens. – Photomoteurs. – Oculocéphalogyres et oculovestibulaires – Toux à l'aspiration – Ventilation spontanée en hypercapnie (déconnecter le ventilateur, O2 = 6 l/mn, pas de VS après 10 minutes, gaz du sang avec hypercapnie). © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

52

Dossier n° 18 – Oculocardiaque et Pierre-Marie et Foix. 3. Autres signes : instabilité tensionnelle, polyurie ● Prendre la température (> 35°C), l’hypothermie étant un facteur confondant à éliminer).

Question n° 8 1. Confirmation du diagnostic d’état de mort encéphalique : – Réalisation de deux électroencéphalogrammes à 4 heures d’intervalle après correction d’une éventuelle hypothermie et en l’absence de prise de toxiques (barbitémie négative) : tracé isoélectrique et aréactif. – Ou artériographie des 4 axes (abolition de la circulation cérébrale) 2. Présomption du don : coordination entre les équipes de prélèvement et de greffe par l’Agence de la Biomédecine. – Vérifier que le patient n’est pas inscrit sur le registre national des refus au don d’organes (si le patient s’est opposé aux prélèvements de son vivant) – Il est cependant difficile de pratiquer ces prélèvements sans en avertir les proches, nécessitant un entretien avec la famille et l’équipe de coordination. 3. S’assurer de l’absence de contre-indications aux prélèvements des organes (initialement par l’anamnèse auprès de la famille), à savoir : – Infection évolutive non éradicable (HIV notamment) – Toute maladie transmissible à un éventuel donneur – Les hémopathies malignes – Les maladies néoplasiques évolutives – Les maladies de système et neurologique d’étiologie indéterminée.

© 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

53

Dossier n° 91

CORRIGÉ DOSSIER N° 9 Question n° 1 Purpura fulminans Terrain : – Contage : sujet ayant séjourné au contact d’enfants. ● Clinique : – Début par une pharyngite érythémateuse. – Puis apparition d’un syndrome septique. – Avec un syndrome méningé. – Et un syndrome confusionnel. – Associé à un purpura vasculaire. ● ●

N.B. : Le diagnostic n’est pas méningococcémie ou méningite à méningocoque car cela impliquerait qu’on ait connaissance du germe. Ici, le tableau clinique (purpura fulminans) est compatible avec une infection à méningocoque ou à pneumocoque.

Question n° 2 Aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique. Il faut immédiatement effectuer une injection d’une céphalosporine de 3ème génération : – Ceftriaxone ou cefotaxime. – 2 grammes en intraveineuse directe. ● La réalisation du bilan biologique et bactériologique sera effectuée une fois le traitement institué. ● Bilan bactériologique : – Hémocultures multiples, répétées, aéro- et anaérobies (au moins 2), qui retrouveront en culture, si le germe en cause est un méningocoque, un cocci à Gram négatif. – Ponction lombaire avec analyse biochimique, cytologique et bactériologique. Celle-ci montrera une méningite avec : – Aspect macroscopique : LCR purulent, hypertendu. * une hypercellularité (plus de 10 éléments par mm3, mais typiquement plus de 100 éléments par mm3), avec typiquement plus de 80 % de polynucléaires neutrophiles, * une hyperprotéinorachie (supérieure à 0,5 g/l, mais typiquement supérieure à 1,5 g/l), * une hypoglycorachie (glycorachie < 40 % de la glycémie veineuse prélevée au même moment, soit en pratique < 0,4 g/l), * la présence de bactéries, cocci à Gram négatif groupés en grain de café à l’examen direct (méningocoque), * la présence de méningocoque en culture, * l’isolement du germe responsable permettra aussi son sérogroupage et le transfert de la souche vers le centre national de référence du méningocoque. ● Bilan biologique : –– Numération formule sanguine avec numération plaquettaire, qui montrera probablement une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, une thrombopénie en rapport avec une coagulation intra-vasculaire disséminée. – Bilan d’hémostase (taux de prothrombine, temps de céphaline activé, fibrinogène, Ddimères), qui objectivera une coagulation intra-vasculaire disséminé : en plus de la thrombopénie, on retrouvera une chute du taux de prothrombine, un allongement du TCA, une hypofibrinogénémie et une élévation du taux des D-dimères. ● ●

●

En l’absence de signes de localisation neurologique, un scanner cérébral n’est pas nécessaire avant d’effectuer la ponction lombaire. © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

54

Dossier n° 19 N.B. : La question posée est « les résultats les plus probables ». Le corrigé axe donc les résultats sur le méningocoque, qui est le diagnostic dans ce dossier. Cependant, le tableau clinique est compatible avec une méningite à pneumocoque. Dans ce cas, le LCR retouverait des diplocoques Gram positifs encapsulés, les cultures du LCR et des hémocultures retrouveraient un Streptococcus pneumoniae en culture.

Question n° 3 Il s’agit d’une urgence thérapeutique. ● Avant tout geste diagnostique. ● On initiera une antibiothérapie parentérale intraveineuse. ● Par une bêta lactamine à large spectre. – Céphalosporine de 3ème génération. – Ceftriaxone ou céfotaxime. – 2 grammes en intra veineux direct. ●

●

● ●

Puis, poursuite du traitement après la réalisation des prélèvements bactériologiques, en réanimation : – Association d’une double antibiothérapie parentérale intraveineuse/ * vancomycine 1 gramme puis 60 mg/kg/j/, * cefotaxime 200 mg/kg/j. – Associée à une corticothérapie parentérale intraveineuse par dexaméthasone 10 mg 4 fois par jour. L’antibiothérapie sera secondairement adaptée au germe retrouvé et à son antibiogramme. Pour une durée de traitement de 10 à 14 jours

Question n° 4 ● ●

Neisseria meningitidis Ou méningocoque

Son habitat est exclusivement humain. Elle est présente au niveau du rhinopharynx de sujets porteurs sains. ● Et la transmission se fait par voie aérienne. ● ●

●

●

Physiopathologie de l’infection : – Le rhinopharynx est la porte d’entrée habituelle (transmission par voie aérienne). – Certaines souches possèdent des facteurs de virulence (capsule, lipopolysaccharide bactérien, pili…) qui leur permettent d’adhérer, de pénétrer et de proliférer au niveau du rhinopharynx. – La dissémination a lieu ensuite par voie hématogène, les méninges étant contaminées par la même voie. Facteurs favorisants innés : – Un déficit en C9 et en complexe d’attaque du complément est un facteur prédisposant aux infections à Neisseria, notamment à Neisseria meningitidis.

Question n° 5 ●

Suivi clinique en réanimation sous scope continu : – Fréquence : toutes les 3 heures initialement puis espacée ensuite. – Prévenir le médecin si : © 2003-2008 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com

55

Dossier n° 91 – Température> 38°c, – Fréquence cardiaque< 60 ou >160/min, – Pression artérielle moyenne