ecn_2007

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales du 2ème cycle des études médicales

Annales 2007 Corrigées et commentées par l’équipe pédagogique de l’

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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ÉDITORIAL La préparation des Epreuves Classantes Nationales représente, pour les étudiants du 2e cycle des études médicales, l'achèvement des années de faculté et l'affirmation d'un engagement professionnel. C’est une étape cruciale, dont l’influence sur la carrière médicale est considérable. Au terme de ces longues années d’études, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne s’agit pas seulement de bachoter une fois de plus. L’esprit de ces épreuves est en effet d’évaluer la capacité de chacun à mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les décisions nécessaires face aux problèmes cliniques posés dans les dossiers, et bientôt par les malades. C’est pourquoi il faut profiter de la préparation à ces épreuves pour restructurer ses connaissances, reconnaître ses lacunes, et les combler avec l’aide de conférenciers maîtrisant leur spécialité et rompus aux pièges des dossiers. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces éléments que " l'Institut la Conférence Hippocrate " apporte chaque année à des milliers d'étudiants à Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les résultats obtenus attestent la qualité de l'encadrement des conférences, fruit d'une sélection rigoureuse des conférenciers, et d'un tutorat personnalisé. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et d’Epreuves Classantes Nationales blanches, répliques exactes des épreuves nationales, par lesquels chaque étudiant peut évaluer précisément son niveau de préparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les équipes pédagogiques de l’Institut la Conférence Hippocrate préparent ainsi chaque année les épreuves de ces examens blancs, les grilles de corrections détaillées, et publient sur le site de la Conférence les Annales corrigées et commentées des Epreuves Classantes Nationales. Merci à tous les auteurs qui ont contribué à rédiger ces Annales. Nous espérons tous qu’elles répondront à vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Maurice LAVILLE Professeur de Thérapeutique, Service de Néphrologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon.

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ANNALES OFFICIELLES CORRIGÉS ET COMMENTAIRES ÉPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2007 La correction des annales officielles des épreuves classantes nationales 2007 a été réalisée par l’équipe pédagogique et le comité de rédaction de l’Institut la Conférence Hippocrate :

Walid AMARA AIHP – CCA – PH

Raphaël GAILLARD AIHP – CCA

François AUCLIN AIHP – ACCA – PH

Emmanuelle LECORNET-SOKOL AIHP – CCA

Sarah BURSAUX-GONNARD AIHP – ACCA Aurélie Chabrol IHL Pierre CHARLES IHP

Charles-Edouard LUYT AIHP – ACCA – PH Alexis NOGIER AIHP – ACCA Thibaut PETRONI IHP

Alain COMBES AIHP - ACCA – PHU

Secrétariat assuré par : Mireille JOSSE Secrétaires de rédaction : François AUCLIN – Alain COMBES

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

deux Epreuves Classantes Nationales blanches avec la participation de la plupart des facultés de médecine de France. Conformément aux modalités exactes des Epreuves Classantes Nationales, les épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans plus de vingt centres provinciaux (4 000 participants en janvier et mars 2007). Un corrigé détaillé sera remis à tous les candidats à l’issue des épreuves. Le classement général détaillé sera national et publié sous 15 jours sur Internet : laconferencehippocrate.com.

Les 13 et 14 janvier 2007 Les 17 et 18 mars 2007 ●

9 dossiers diagnostiques et thérapeutiques RENSEIGNEMENTS : ■ PARIS : au 01 47 07 13 46 ■ LILLE : au 03 20 12 06 03 ■ LYON : au 04 78 54 21 05 ■ MARSEILLE : au 04 91 22 69 77 ■ Ailleurs : dans chaque faculté

Inscription sur Internet à partir de novembre 2007 : laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008

DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2010) Examen de sélection en mai 2008 (date précise à venir) de 18h00 à 19h00 (faculté de médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) ● Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie er ● Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 1 septembre 2008 à mi-juin 2009 sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes ● Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc tous les deux mois ● ENC blanc en mars 2008 ●

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2009) Examen de sélection en avril 2008 (date précise à venir) de 18h00 à 19h00 (faculté de médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) ● Programme de l'examen sur tout le programme de l’Examen National Classant ● Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 30 juin 2008 à mi-janvier 2009 sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes ● Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc mensuel ● Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : 13 conférences, 5 dossiers de type Epreuves Nationales Classantes, rédactionnel, comprenant 6 à 10 questions avec une grille détaillée fournie à la fin de la séance ●

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant

● ●

Deux Epreuves Nationales Classantes blanches en janvier et mars 2009 La collection Hippocrate sur le site

Ouverture des inscriptions en mars 2008 : laconferencehippocrate.com

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LILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008 Ouverts aux étudiants de la Faculté d’Etat et de la Faculté Libre de Médecine de Lille DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2010) Une conférence hebdomadaire de spécialité Une conférence de tutorat bimestrielle ● Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article ● Un examen blanc bimestriel ● ●

Examen de sélection ouvert aux DCEM2 : avril 2008 – lieu et date à préciser ultérieurement Se présenter 30 minutes à l’avance muni de : une pièce d’identité une photocopie de la carte d’étudiant ● une enveloppe timbrée (format 110x220) à vos coordonnées (pas d’enveloppe = pas de réponse) ● ●

Epreuves : 3 dossiers sur les matières suivantes (programme à confirmer ultérieurement) Cardiologie, Chirurgie viscérale, Endocrinologie, Hépato-Gastro-Entérologie, Neurologie, Néphrologie, Orthopédie, Pneumologie, Rhumatologie La carte d’étudiant avec photo sera exigée le jour de l’examen

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2009) Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet à janvier 2009 Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc mensuel ● Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2009 ● Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire, 5 dossiers diagnostiques et thérapeutiques, corrigés et commentés en détail. ● ●

Examen de sélection ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT : mars 2008 – lieu et date à préciser ultérieurement Se présenter 30 minutes à l’avance muni de : ● une pièce d’identité ● une photocopie de la carte d’étudiant ● une enveloppe timbrée (format 110x220) à vos coordonnées (pas d’enveloppe = pas de réponse) Epreuves : 3 dossiers sur les matières suivantes La carte d’étudiant avec photo sera exigée le jour de l’examen

INSCRIPTIONS sur le site Internet : laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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LYON

CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008

DCEM 3 (CONCOURS JUIN 20010) Réunion d’information le date à préciser ultérieurement à 19h00 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – Lyon 3e – Bâtiment C – 4e étage) ● Examen de sélection date et lieu à préciser ultérieurement ● Programme de l’examen : QROC (programme à confirmer ultérieurement) (Sémiologie, Endocrinologie, Gynéco-Obstétrique, Hématologie-cancérologie, Infectiologie et Néphrologie) ● Cycle de conférences de spécialités : une conférence hebdomadaire de septembre 2007 à début mai 2008 sur l’ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales ● Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc tous les deux mois ●

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2009) Réunion d’information le date à préciser ultérieurement à 19h00 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – Lyon 3e – Bâtiment C – 4e étage) ● Examen de sélection avril 2008 - lieu et date à préciser ultérieurement ● Programme de l’examen : QROC sur tout le programme de l’Examen National Classant ● Deux conférences hebdomadaire de spécialité de juillet 2008 à mi-janvier 2009 sur l’ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales ● Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc mensuel et deux Examens Blancs Nationaux Classants en janvier et mars 2009 ● Tour de printemps (février, mars, avril, mai 2008) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rédactionnel de type Epreuves Classantes Nationales comprenant 6 à 10 questions, corrigés et commentés en détail. ●

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MARSEILLE

CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008

DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2010) Examen de sélection en mai 2008 - lieu et date précise à préciser ultérieurement ● Programme de l'examen : matières étudiées en D2 ● Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2008 à mai 2009 sur l'ensemble du programme de l’ECN. ● Conférence de Méthodologie ● 4 examens blancs ●

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2009) Examen de sélection en mai 2008 - lieu et date précise à préciser ultérieurement (faculté des Sciences, amphi Fabry, métro gare Saint-Charles) ● Programme de l'examen : tout le programme de l’ENC ● Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2008 à la fin février 2009 ● Un examen blanc mensuel ● Tour de printemps (mars, avril, mai) : 13 conférences, 5 dossiers de type ENC, comprenant 6 à 10 questions avec une grille détaillée fournie à la fin de la séance ●

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant

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La collection Hippocrate sur le site

Pour toute information, appelez le 04 91 22 69 77 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1

DOSSIER 1 Une femme de 68 ans, tabagique non sevrée, est hospitalisée pour altération de l'état général. A l'arrivée, la tension artérielle est à 140/80 mm Hg, le pouls à 110/min, elle a une polypnée superficielle. Sa température est de 38,5°C. On trouve une douleur provoquée lombaire droite modérée et un pli cutané. Le traitement en cours est le suivant : metformine (Glucophage®), simvastatine (Zocor®), hydrochlorothiazide (Esidrex®). Le ionogramme sanguin est : Na 137 mmol/l, K 4 mmol/l, CI 108 mmol/l, bicarbonates 22 mmol/l, urée 16 mmol/l, créatinine 150 µmol/l. La glycémie est 12 mmol/l et la protidémie 82 g/l. Les transaminases (SGOT, SGPT) et la bilirubine sont normales. La NFS montre 15000 leucocytes/mm3, 500000 plaquettes/mm3 et l'hémoglobine est 14 g/dl. A la bandelette urinaire on note : une leucocyturie, la présence de nitrites et une glycosurie +, une protéinurie + et l'absence de cétonurie. L’ECBU effectué en ville trouve : 50 000 leucocytes/ml, 75 000 globules rouges/ml, 100 000 bacilles gram négatif /ml.

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Dossier n° 1

QUESTION N°1 Le diagnostic proposé est celui d'infection urinaire. Quels arguments tirés de l'énoncé permettent de l'affirmer ?

QUESTION N° 2 Quels examens complémentaires demandez-vous et qu'en attendez-vous ?

QUESTION N° 3 Vous retenez finalement le diagnostic de pyélonéphrite. Argumentez l'attitude thérapeutique pour cette malade, en précisant les classes thérapeutiques et les modes d'administration.

QUESTION N° 4 Quels sont les éléments de surveillance pour les 48 prochaines heures ?

QUESTION N° 5 Quarante huit heures plus tard, l'ECBU revient positif à Escherichia coli, l'état clinique de la patiente ne s'améliore pas. Vous demandez un scanner abdominal. (voir iconographie). Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ?

QUESTION N° 6 Trois mois plus tard, alors qu'elle continue à recevoir metformine (Glucophage@) et simvastatine (Zocor@), la fonction rénale s'aggrave et la créatininémie est à 280 µmol/l. Quelles modifications du traitement proposez-vous ?

QUESTION N° 7 Quelles complications métaboliques de l'insuffisance rénale chronique faut-il rechercher ?

QUESTION N° 8 Quelles mesures faut-il mettre en place pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale ?

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Dossier n° 1

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Dossier n° 2

DOSSIER N° 2 Une femme de 58 ans consulte pour une asthénie et une dyspnée d'effort apparues depuis plusieurs mois. Mariée, mère de 2 enfants âgés de 28 et 38 ans, elle est boulangère. Elle est ménopausée depuis l'âge de 50 ans. Elle pèse 76 kg et mesure 1,60 m (poids stable). Elle est tabagique à 40 paquets-année et se plaint d'une toux matinale depuis 3 ans. L'examen cardiovasculaire est normal. L'examen pulmonaire trouve une discrète diminution du murmure vésiculaire et quelques râles sous-crépitants des bases. L'examen de l'abdomen est normal. Les touchers pelviens sont normaux. L'échographie cardiaque ne met en évidence aucune anomalie. La radiographie thoracique est sans anomalie notable. Le ionogramme sanguin, les explorations biologiques hépatiques sont normaux. L’hémogramme trouve 8 000 globules blancs/mm3 avec 73 % de polynucléaires neutrophiles, 20 % de lymphocytes, 5 % de monocytes, 2 % d'éosinophiles et 170 000 plaquettes/mm3. L'hémoglobine est à 9 g/dl, le VGM à 72 µ3, les réticulocytes à 70 000/mm3. La CRP est à 5 mg/l.

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Dossier n° 2

QUESTION N° 1 Discutez l'origine de la dyspnée d'effort chez cette malade.

QUESTION N° 2 Interprétez les examens biologiques qualifiant l'anémie.

QUESTION N° 3 Devant ce type d'anémie, quels sont les signes ou symptômes que vous recherchez à l'interrogatoire à visée étiologique ?

QUESTION N° 4 On s'est orienté vers une origine digestive et on veut réaliser des investigations complémentaires. Expliquez le but et le déroulement de ces examens. Quelles sont les informations à donner et les précautions à prendre avant leur réalisation ?

QUESTION N° 5 Il a été retrouvé une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond cæcal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée ?

QUESTION N° 6 Devant ce cancer, quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 7 Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnez-vous ?

QUESTION N° 8 Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité a été réalisée. De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d'un éventuel traitement adjuvant lors de la concertation multidisciplinaire ?

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Dossier n° 3

DOSSIER N° 3 Une femme de 62 ans, est victime d'une chute accidentelle de sa hauteur (chute d'un trottoir) en hyper-extension du poignet, vers 16 heures. Son médecin traitant l'adresse au service des Urgences où vous la recevez à 17 h. Elle prend pour une hypertension artérielle 1 comprimé de l'association perindopril, indapamide (Preterax®) par jour depuis 3 ans. Elle signale par ailleurs qu'elle a eu une dorsalgie aiguë quatre ans auparavant. Une radiographie avait été réalisée. Traitée par simple repos, elle avait guéri en deux mois. Elle se plaint d'une vive douleur du poignet avec attitude antalgique. Il existe une déformation du poignet. Elle a des plaies superficielles des deux genoux. Le reste de l'examen clinique est normal.

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Dossier n° 3

QUESTION N° 1 Quel est le diagnostic le plus probable ? Décrivez la déformation qui confirme votre diagnostic. Quelle est votre attitude thérapeutique ?

QUESTION N° 2 Cette patiente a une radiographie (jointe) face-profil du poignet. Décrivez les signes ràdiologiques. Quel est votre diagnostic ? Radios Poignet

Radios deux mains

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Dossier n° 3

QUESTION N° 3 Vous la revoyez à 48 heures. Elle a eu un traitement orthopédique : réduction et immobilisation du poignet en flexion/inclinaison médiale. Elle se plaint d'une douleur sous plâtre, insomniante. Elle a un œdème des doigts et leur mobilisation est responsable de douleurs. Quel est votre diagnostic ? Quelle est l'attitude thérapeutique en urgence ?

QUESTION N° 4 Après consolidation à la 6ème semaine, alors qu'il n'y a plus d'immobilisation, la patiente se plaint de douleurs diffuses du poignet, aggravées par toute tentative de mobilisation. Le poignet et la main sont œdématiés, la peau est chaude. Quel est votre diagnostic ? Argumentez votre réponse. La radiographie jointe vous permet-elle de confirmer votre diagnostic ? Décrivez les anomalies radiologiques visibles.

QUESTION N° 5 Vous décidez de lui prescrire de la masso-kinésithérapie. Précisez-en les objectifs et rédigez votre ordonnance.

QUESTION N° 6 On notait un tassement de la 7ème vertèbre thoracique quatre ans auparavant. Que vous évoque l'association de ces deux fractures ? Décrivez votre attitude diagnostique. Argumentez l'attitude thérapeutique.

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Dossier n° 4

DOSSIER N° 4 Une femme âgée de 36 ans, résidant habituellement en France métropolitaine, sans antécédent particulier, est hospitalisée pour une fièvre au retour de Guinée Conakry. Le séjour a duré trois semaines pendant lesquelles la patiente a voyagé dans le pays. Trois semaines après le retour, la patiente se plaint d'une poussée de fièvre supérieure ou égale à 38,5°C accompagnée de céphalées et de diarrhée. Après quelques jours d'automédication par du paracétamol, la persistance des troubles amène la patiente à consulter aux urgences. L'examen clinique trouve alors une température à 38,9°C et une splénomégalie à 3 travers de doigts. Le reste de l'examen clinique est normal. Sur le plan biologique on note: 7,4 g/dl d'hémoglobine, 64 000 plaquettes/mm3 et des ASAT et ALAT à 2 fois la limite supérieure de la normale.

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Dossier n° 4

QUESTION N° 1 Quels sont les 4 principaux diagnostics à évoquer, les hiérarchiser et quelles sont les questions que vous posez pour étayer votre diagnostic ?

QUESTION N° 2 Le biologiste de garde vous appelle car il a observé des hématozoaires sur le frottis sanguin. Quelles indications importantes attendez-vous du biologiste ? Quel est votre diagnostic ?

QUESTION N° 3 Vous décidez de débuter un traitement. Quelles sont les modalités spécifiques du traitement que vous instituez : DCI, durée, voie d'administration ?

QUESTION N° 4 Quels sont les principes de surveillance clinique et biologique à organiser ?

QUESTION N° 5 L'évolution est marquée par la disparition progressive de la fièvre en trois jours. Les constantes biologiques s'améliorent en quelques jours. Quatre jours après, la patiente se plaint brutalement d'une douleur intense de l'hypocondre gauche. L'examen clinique est sans particularité en dehors de la splénomégalie déjà observée douloureuse à la palpation, sans dyspnée et sans anomalie à l'examen pleuro-pulmonaire. Devant l'apparition de cette douleur brutale de l'hypocondre gauche dans ce contexte, malgré un traitement efficace, quel(s) dia-gnostic(s) évoquez-vous ?

QUESTION N° 6 Un scanner abdominal est réalisé à JO (figure 1) ; et à J80 (figure 2). Identifiez les structures numérotées de 1 à 5 sur la coupe tomodensitométrique réalisée à JO et dites si elles sont normales ou pathologiques. Décrivez les images pathologiques. Quel diagnostic retenez-vous ? Comparez l'évolution à J80.

QUESTION N° 7 Une surveillance médicale en milieu hospitalier est instituée. La plainte de la patiente concerne essentiellement la douleur. Comment évaluez-vous l'intensité de la douleur ? Quels traitements symptomatiques préconisez-vous pour la douleur intense, non calmée après l'administration de 1 gramme de paracétamol ?

QUESTION N° 8 Quelles mesures de surveillance envisagez-vous ?

QUESTION N° 9 La stabilité des constantes hémodynamiques et la bonne évolution sous antalgiques permettent de repousser une intervention chirurgicale. Quels sont les information(s) et conseil(s) que vous préconisez pour un prochain voyage ?

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Dossier n° 4 Figure 1 : scanner abdominal avec produit de contraste à J0

Figure 2 : scanner abdominal avec produit de contraste à J80

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Dossier n° 5

DOSSIER N° 5 Un homme de 48 ans, consulte pour une baisse de vision progressive depuis plusieurs années. Il était chef d'entreprise dans l'électronique lorsque les troubles ont commencé. Il a eu plusieurs accidents de voiture, et a dû renoncer à conduire pour des problèmes d'assurance. Son entreprise a fait faillite, et il a trouvé du travail dans la décoration. Il a été licencié pour incapacité à rendre un travail soigné. Il a essuyé ensuite plusieurs licenciements pour le même motif. Après épuisement des allocations chômage, il touche le Revenu Minimum d'Insertion depuis 3 ans. Il s'est rendu compte que sa vision avait diminué il y a deux ans seulement, avec des difficultés à lire les petites lettres. Il n'a jamais eu de douleurs oculaires, n'a jamais consulté d'ophtalmologiste. Il ne rapporte aucun traumatisme à la face, ni aucun antécédent notable. Il ne prend aucun traitement.

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Dossier n° 5

QUESTION N° 1 Résumez d'une phrase le problème de santé posé par ce patient.

QUESTION N° 2 Quels sont les diagnostics ophtalmologiques compatibles avec la situation présentée ?

QUESTION N° 3 Le résultat de l'examen du globe oculaire montre des signes en faveur d'un glaucome primitif à angle ouvert au stade évolué. Décrivez les temps de cet examen et les signes constatés.

QUESTION N° 4 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ? Quel résultat en attendez-vous ? Ces données peuvent-elles avoir une relation avec les accidents de circulation du patient ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 5 L'acuité visuelle est de 6/10 à droite et 4/10 à gauche. La grille indicative du taux d'invalidité relative à l'acuité visuelle propose pour ces chiffres le taux de 9 %. Expliquer pourquoi ce malade peut espérer obtenir une rente avec un meilleur taux d'invalidité, et auprès de quel(s) organisme(s).

QUESTION N° 6 Le tonus oculaire est de 25 mm Hg à droite, 28 mm Hg à gauche. Quelle stratégie thérapeutique proposez-vous à ce patient ? Sur quels critères jugez-vous l'efficacité du traitement ? Comment planifiez-vous le suivi ?

QUESTION N° 7 Quelles mesures d'accompagnement non médicales proposez-vous à ce patient compte tenu de ce contexte socio-professionnel ?

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Dossier n° 6

DOSSIER N° 6 Un homme de 33 ans, est amené par les pompiers au service d'urgence de l'hôpital général. Il a provoqué un accident sans gravité d'après le constat de police, par refus de priorité. Il a refusé l'alcootest avec virulence. Son comportement a motivé son transfert au service des urgences. Pendant celui-ci, il profère des menaces et injurie les pompiers. A son arrivée, il dit que le monde a besoin d'événements nouveaux et que s'il n'avait pas causé cet accident, personne ne l'aurait fait à sa place : "si on ne provoque pas les événements, il ne se passe rien dans ce pays". Il parle seul, récite des prières, se montre agressif envers le personnel tant et si bien qu'on doit l'isoler. Il tambourine à la porte de sa chambre d'isolement, chante, se moque des infirmiers qui lui apportent son repas. Il est bientôt prostré dans un coin, refusant de parler. Au médecin qui l'interroge, et après quelques minutes de silence, il consent cependant à répondre par oui et par non, puis se laisse emporter, parlant de plus en plus vite. Son discours est parfois incompréhensible tant ses idées semblent se bousculer, tant il passe souvent du coq à l'âne. Il se dit menacé par des hommes politiques influents dont il préfère taire le nom pour ne pas exposer le médecin à des représailles. Ce complot reste flou, aucune personne n'étant jamais nommée individuellement ; il semble n'y croire qu'à moitié. Il dit avoir maille à partir avec les services secrets. Il vante ses grandes capacités d'intelligence qu'il se dit prêt à "montrer sur le champ en passant tous les tests qu'on voudra bien lui présenter". Très exalté, il ne se sent pas malade, il dit : "allez docteur, vous n'allez pas me laisser moisir ici, j'ai autre chose à faire moi, je me sens très, vraiment très, très, très bien ! Je n'ai même plus besoin de dormir ! Faites-moi donc sortir ! Pourquoi vous voulez que je prenne un traitement ? Vous êtes fou ou quoi ?". Il refuse toute hospitalisation. Sa femme et ses enfants confirment une insomnie totale et une grande excitation apparues récemment. Trois heures après l'accident, il présente un bref épisode pendant lequel il ne sait plus où il est, se trompe de date et d'heure. L'examen neurologique ne montre ni trouble de la marche ni déficit sensitivo-moteur. Le rachis est souple. La tension artérielle est à 140/80 mm Hg, le pouls est à 76/mn et la température corporelle est à 37°3 C. Il a 1 g/l d'alcool dans le sang.

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Dossier n° 6

QUESTION N° 1 Quels sont les principaux symptômes à relever dans cette observation?

QUESTION N° 2 On retrouve dans les antécédents de ce malade, une tentative de suicide survenue 5 ans auparavant au cours d'un épisode où il était devenu triste, avait perdu le goût de vivre, ne travaillait plus et restait toute la journée alité, ne parlait plus que par monosyllabes. Il avait été traité en milieu hospitalier pendant plusieurs semaines. Il avait repris ensuite normalement ses activités. Dans ses antécédents familiaux, on note le suicide de sa tante maternelle. Quel diagnostic retenez-vous pour cet épisode antérieur ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 3 Discutez le ou les diagnostic(s) à envisager devant l'ensemble du tableau clinique.

QUESTION N° 4 Le patient refuse toute hospitalisation. Si vous décidez de l'hospitaliser contre son gré, sur quel(s) critère(s) vous fondez-vous pour le faire ?

QUESTION N° 5 Dans l'éventualité de l'adoption de la mesure prévue dans la question précédente, quelle procédure doit être mise en oeuvre?

QUESTION N° 6 Rédigez le certificat initial correspondant à la procédure d'hospitalisation retenue.

QUESTION N° 7 Proposez un projet thérapeutique.

QUESTION N° 8 D'autres mesures d'ordre médico-administratif et social doivent-elles être envisagées ? Motivez votre réponse, qu'elle soit positive ou négative. Quelles sont-elles ? En cas de réponse positive, comment doivent-elles être appliquées et quels effets peut-on en attendre ?

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Dossier n° 7

DOSSIER N° 7 Un homme de 38 ans, consulte pour des épisodes dyspnéiques à répétition. Il a pour antécédents principaux un eczéma dans l'enfance qui a disparu vers l'âge de 10 ans et une rhinite pollinique. Il est boulanger depuis l'âge de 16 ans, et exerce comme salarié dans le rayon "boulangerie" d'une grande chaîne d'hypermarchés depuis 10 ans. Il n'est pas fumeur. Il signale que les épisodes de dyspnée ont débuté il y a environ 3 ans, initialement sur un rythme hebdomadaire, survenant essentiellement en fin de semaine, en fin de journée de travail. La fréquence a progressivement augmenté et il mentionne qu'actuellement il a une crise par jour, pour laquelle il dit être bien soulagé par 2 bouffées de salbutamol (Ventoline®). Il est surtout gêné quand il est au pétrin. L'auscultation pulmonaire est normale. Il pèse 68 kg, mesure 1,77 m. Vous suspectez un asthme professionnel et prescrivez une radiographie de thorax et des explorations fonctionnelles respiratoires.

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Dossier n° 7

QUESTION N° 1 Quel(s) élément(s) fait (font) évoquer un asthme professionnel dans cette observation ?

QUESTION N° 2 Quels sont les principaux allergènes en cause dans cette profession ?

QUESTION N° 3 Quel est le mécanisme d'action de ces allergènes ?

QUESTION N° 4 La radiographie thoracique est normale. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent les résultats suivants: – Capacité vitale : 5,08 l (100 % de la théorique) – Capacité pulmonaire totale : 7,41 l (105 % de la théorique) – Volume résiduel : 2,33 l (121 % de la théorique) – VEMS : 3,01 l (75 % de la théorique) – Débit Expiratoire Maximal moyen (DEM) 25-75 : 2,25 l (50 % de la théorique) – Un test aux beta2 mimétiques (Ventoline®) s'est accompagné d'une amélioration du VEMS qui est passé de 3,01 l à 3,61 l, le Débit Expiratoire Maximal moyen (DEM) 25-75 s'améliorant de 30%. Interprétez les résultats de ces explorations fonctionnelles respiratoires.

QUESTION N° 5 Quelle(s) autre(s) investigation(s) peut-on proposer à visée diagnostique ?

QUESTION N° 6 Quels éléments diagnostiques sont nécessaires et suffisants pour la reconnaissance de la pathologie de ce malade, en maladie professionnelle dans le cadre des tableaux ?

QUESTION N° 7 Quelle(s) condition(s) administrative(s) est (sont) nécessaire(s) pour une reconnaissance de ce malade en maladie professionnelle dans le cadre des tableaux ?

QUESTION N° 8 Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) entreprenez-vous chez ce malade, si le diagnostic d'asthme professionnel est retenu ? Justifiez votre réponse.

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Dossier n° 8

DOSSIER N° 8 Une petite fille âgée de 18 mois, est née au terme d'une grossesse normale (poids de naissance 3,500 kg ; taille de naissance 50 cm ; périmètre crânien de naissance 35 cm). Le père âgé de 28 ans est asthmatique. La mère âgée de 23 ans a un eczéma de contact au Nickel. L'enfant est gardée en crèche depuis l'âge de 6 mois. Elle a eu de nombreux épisodes de rhinopharyngites et d'otites jusqu'à l'âge de 1 an ayant conduit à différents traitements antibiotiques. Elle a été hospitalisée 24 heures à l'âge de 6 mois pour un épisode de bronchiolite. Elle n'a pas d'autres antécédents notables. Les vaccinations suivantes ont été pratiquées : – BCG à la naissance – vaccin pentavalent à 2, 3 et 4 mois (Pentacoq®) – vaccin contre l'hépatite B à 6 et 7 mois – vaccin contre Rougeole Oreillons et Rubéole effectué à l'âge de 1 an. Le vaccin antipneumococcique (Prevenar®) n'a pas été effectué. A l'âge de 18 mois, la mère est informée lorsqu'elle vient reprendre sa fille le soir à la crèche qu'elle est apparue plus fatiguée qu'à l'habitude et grognon. Sa température est 38,9°C. Elle a un écoulement nasal clair et tousse par intermittence. Il est également signalé à la mère qu'il existe une épidémie de gastro-entérites au sein de la crèche. L'enfant est alors conduite en consultation vers le médecin traitant de la famille. Celui-ci trouve à l'auscultation pulmonaire, quelques ronchus. Il n'y a pas de polypnée. L'examen ORL montre des tympans normaux et des amygdales hypertrophiées et érythémateuses. Le poids est de 11 kg et la taille de 80 cm. Le médecin porte un diagnostic d'angine et prescrit de la josamycine (Josacine®) et un traitement antipyrétique.

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Dossier n° 8

QUESTION N° 1 Cette prescription antibiotique était-elle justifiée ? Argumentez votre réponse.

QUESTION N° 2 Quelle est la justification de la prescription antipyrétique ? En préciser les modalités avec les posologies en mg/kg/jour et le nombre de prises.

QUESTION N° 3 Les parents conduisent à nouveau l'enfant à la crèche le lendemain. Le soir, il est suggéré à la famille de consulter à nouveau le médecin traitant devant la persistance de la fièvre (38,5°C), l'apparition de sécrétions nasales verdâtres et d'un vomissement au moment d'un accès de toux. L'état général de l'enfant est conservé. Ce tableau clinique justifie-t-il une nouvelle consultation médicale ? Argumentez votre réponse.

QUESTION N° 4 L'enfant est reconduit 24 heures plus tard auprès du médecin traitant. Il constate la persistance de l'hypertrophie amygdalienne et des ronchus, et il précise l'absence de râles sibilants à l'auscultation thoracique. En revanche il constate l'apparition d'un tympan gauche congestif et d'un tympan droit congestif, bombé et opaque. Selon les propos du médecin, le contexte allergique familial et le risque d'induire des résistances microbiennes par des modifications antibiotiques trop rapides doivent conduire au maintien de l'antibiothérapie par macrolides. Estimez-vous cette attitude légitime ? Argumentez votre réponse.

QUESTION N° 5 Le lendemain, (soit 3 jours après le début de la fièvre) la mère consulte aux urgences hospitalières car la fièvre persiste à 39°C. L'enfant est devenue geignarde et algique à la mobilisation. Les examens complémentaires demandés en urgence montrent : – NFS : 20 109/l ; 50 % de PNN ; 45 % de lymphocytes ; 5 % de monocytes ; – CRP 100 mg/l ; Procalcitonine : 5 µg/l [Normale < 0,5 µg/l] ; – Radiographie de thorax de face : majoration des opacités péribronchovasculaires, sans foyer de condensation ; – Bandelette urinaire : absence de leucocytes, nitrites négatifs ; – Examen du LCR : 80 éléments/mm3 ; 80 % de PNN ; 20 % de Lymphocytes ; 0,30 g/l d'albumine ; glycorachie 2 mmol/l (glycémie 5 mmol/l) ; nombreux cocci Gram positif à l'examen direct. Quel est votre diagnostic à ce stade et quel traitement antibiotique proposez-vous (sans les posologies) ? Une antibioprophylaxie de l'entourage est-elle justifiée ? Si oui, laquelle ?

QUESTION N° 6 Quels seront les éléments essentiels de suivi au cours des 3 premiers jours, en dehors de toute complication ? Justifiez chacune de vos réponses.

QUESTION N° 7 Quinze jours plus tard, l'enfant étant guérie la mère demande quelles vaccinations vous recommandez au cours des 6 mois à venir. Quelle est votre réponse ?

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Dossier n° 9

DOSSIER N° 9 Un ancien agriculteur de 70 ans, sans antécédent connu mais non suivi médicalement, fumeur (1/2 paquet/jour depuis l'âge de 20 ans) est hospitalisé en urgence pour une douleur majeure et une impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche. A l'examen clinique, la jambe gauche est pâle, froide, il existe un déficit sensitif et moteur du pied, les pouls périphériques sont tous perçus à droite ; à gauche le pouls poplité et les pouls de cheville ne sont pas perçus. Il pèse 85 kg pour une taille de 175 cm, sa tension artérielle est à 170/95 mm Hg, à l'auscultation cardiaque, le cœur est rapide et irrégulier, sans souffle. Il n'existe pas de souffle sur les axes artériels périphériques. L'auscultation pulmonaire est normale. Un électrocardiogramme est réalisé [Iconographie]. Le bilan biologique est le suivant : Na 141 mmol/l, K 5 mmol/l, créatininémie 115 µmol/l, Hb 13,5 g/dl, leucocytes 8 000/mm3, plaquettes 320 000/mm3, TCA 32 sec (témoin 32 sec), TP 95 %, glycémie à jeun 5 mmol/l, groupe sanguin B rhésus positif. Electrocardiogramme

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Dossier n° 9

QUESTION N° 1 Quel est le diagnostic ?

QUESTION N° 2 Interprétez l'ECG.

QUESTION N° 3 Quels sont les deux mécanismes possibles pour expliquer ce tableau clinique ? Sur quels arguments ? Lequel retenez-vous ?

QUESTION N° 4 Des examens complémentaires sont-ils nécessaires pour la prise en charge thérapeutique ? Si oui, lesquels ? Argumentez votre réponse.

QUESTION N° 5 Quelle prise en charge thérapeutique immédiate proposez-vous ?

QUESTION N° 6 Le patient s'améliore rapidement. A la sortie du patient, quelle classe thérapeutique doit nécessairement figurer sur l'ordonnance sauf contre-indication ? Pourquoi ? Quelles en sont les modalités pratiques ?

QUESTION N° 7 Proposez-vous un traitement anti-hypertenseur ? Argumentez votre réponse.

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Dossier n° 1

CORRIGE DOSSIER N° 1

Question n° 1 Syndrome infectieux : – Fièvre à 38,5°C, tachycardie. – Hyperleucocytose à PNN, thrombocytose. ● Point de départ urinaire : – Douleur rénale droite (douleur lombaire provoquée). – BU : présence d’une leucocyturie associée à des nitrites. – ECBU : leucocytes >10 000/ml ; germes >100 000/ml. ●

Question n° 2 ECG car contexte aigu chez femme avec multiples FDR (âge > 65 ans, tabac, diabète, hypercholestérolémie, HTA). ● Biologie : – Hémocultures : recherche d’une septicémie. – Identification du bacille Gram négatif et antibiogramme urinaire. – Procalcitonine (PCT), CRP. – Gaz du sang artériels : vérifier l’absence d’hypoxémie (polypnée) et d’acidose. ●

N.B. : cette patiente étant tabagique, il faut suspecter une BPCO ; les bicarbonates à 22 mmol/l peuvent être considérés comme bas dans ce contexte. – Lactates artériels : prise de metformine, risque d’acidose lactique dans le contexte de sepsis associé à une insuffisance rénale. – Ionogramme urinaire : caractère fonctionnel ou organique de l’insuffisance rénale. – Troponine. ● Imagerie : – ASP de face couché à la recherche d'un obstacle sur les voies urinaires. – Echographie rénale et vésicale à la recherche d'une dilatation des cavités pyélocalicielles. – L'uroscanner peut être discuté d'emblée mais il existe une insuffisance rénale qui contreindique de façon relative l'injection d'iode. – Radiographie de thorax (polypnée).

Question n° 3 Hospitalisation en urgence – Car pyélonéphrite aiguë avec insuffisance rénale chez une patiente de + de 65 ans diabétique. – Oxygénothérapie adaptée à la saturation en oxygène et à la PaO2. ● Correction des troubles hydro-électrolytiques : – Réhydratation par voie intraveineuse par cristalloïdes car déshydratation, par exemple sérum physiologique 0,9 %. – Arrêt de l’Esidrex (diurétiques). ● Antibiothérapie bactéricide, parentérale, à bonne diffusion urinaire, double et synergique, active sur les BGN : – Céphalosporines de 3ème génération, par exemple ceftriaxone, Rocéphine®, 2 grammes par voie intraveineuse. – Et aminosides : 1 administration, par exemple gentamicine Gentalline®, par voie intraveineuse, une injection de 5 mg/kg. ●

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Dossier n° 1 Rééquilibration glycémique : – Arrêt de la metformine (contexte aigu, insuffisance rénale). – Insulinothérapie par voie sous-cutanée, par insuline rapide toutes les 4 heures en fonction des glycémies, avec un objectif entre 5 et 7 mmol/l avant le repas. ● Poursuite de la simvastatine. ® ● Prévention des complications de décubitus : lever précoce, bas de contention, Calciparine à dose isocoagulante. ● Antalgiques : paracétamol per os ● Surveillance. ●

Question n° 4 Surveillance de l’efficacité du traitement : – Clinique : pouls, pression artérielle, conscience, fréquence respiratoire, SpO2, température (disparition de la fièvre), douleur lombaire, état d’hydratation, diurèse, examen de la fosse lombaire. – Paraclinique : GDS, ionogramme sanguin et urinaire, créatinine, ECBU à 48 heures, glycémie. ● Surveillance de la tolérance du traitement : – Clinique : signes de surcharge cardiaque. – Paraclinique : plaquettes, créatinine (gentamicine), glycémies, Surveillance radiologique : uroscanner en cas de persistance de la fièvre ou du syndrome inflammatoire biologique audelà de 48 heures d’antibiotiques. ●

Question n° 5 Diagnostic : – Scanner rénal avec injection de produit de contraste. Temps néphrographique. Coupe au niveau de la pince aorto-mésentérique. – Rein gauche RAS. – Rein droit irrégulier de petite taille avec image hypodense intraparenchymateuse, possiblement aérique. – On évoque le diagnostic de pyelonephrite emphysémateuse ou d’abcès rénal évolué droit. ● Traitement : – Vérifier que l'antibiogramme a été récupéré et que l'antibiothérapie a été adaptée en fonction. – Si c'est le cas, un rein détruit siège d'un abcès résistant au traitement médical chez un patient diabétique est une indication de néphrectomie en urgence pour contrôle du sepsis. Le drainage guidé par scanner peut constituer une alternative temporaire à la chirurgie. ●

Question n° 6 ●

Equilibrer le diabète : – Arrêt des antidiabétiques oraux, metformine (biguanides). – Instauration d’une insulinothérapie, dont le schéma est à adapter en fonction de l’équilibre glycémique et du mode de vie de la patiente. – Par exemple : * Une injection d’insuline semi-lente ou lente au coucher, en association avec un glinide (Novonorm®) à chaque repas. * OU une injection d’insuline semi-lente ou d’un mélange matin et soir. * OU une injection d’insuline lente le soir, avec une injection d’insuline rapide à chaque repas. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1 – Mesures diététiques : alimentation pauvre en graisses et en sucre rapide, équilibrée, en 3 repas par jour, adaptée à la patiente, en tenant compte des complications liées à l’insuffisance rénale. – Activité physique régulière : au moins 30 minutes d’activité physique modérée (marche) 3 fois par semaine. – Auto-surveillance par glycémies capillaires pluri-quotidiennes et dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) tous les 3 mois, pour adaptation des doses d’insuline. ● Prise en charge de la dyslipidémie : – Adaptation de la dose de simvastatine à l’insuffisance rénale sévère (diminuer la posologie afin d’obtenir la dose minimale efficace). – Mesures diététiques : alimentation pauvre en acides gars saturés (d’origine animale : viande, beurre, laitages), en privilégiant les acides gras mono- ou polyinsaturés (huile végétale type olive, tournesol, colza, margarine). – Surveillance du bilan lipidique (cholestérol total, triglycérides, HDL, LDL calculé). ● Prise en charge des autres facteurs de risque cardio-vasculaires : – Equilibre strict de l’hypertension artérielle (objectif : PA inférieure à 130/80 mm Hg). – Sevrage tabagique +++ ● Introduction d’un anti-agrégant plaquettaire. ● Mesures permettant de ralentir la progression de l’insuffisance rénale (cf. question n° 8). ● Traitement des complications de l’insuffisance rénale chronique : – Prise en charge des troubles ioniques : * Correction de l’hyperkaliémie : ■ Limitation des aliments riches en K+. ■ Correction de l’acidose métabolique. ® ■ Si insuffisant, résine échangeuse d’ions (Kayexalate ). * Correction de l’acidose métabolique : eau de Vichy Célestins. * Correction de l’hyperuricémie si goutte secondaire (allopurinol) * Correction de l’anémie. * Supplémentation martiale si ferritinémie abaissée. * Si insuffisant : érythropoïétine. * Supplémentation en calcium et vitamine D. ● Préparation à l’épuration extra-rénale (clairance estimée à environ 15 ml/min) : – Information sur les différentes modalités : hémodialyse, dialyse péritonéale. – Prévention du capital veineux. – Confection d’un abord vasculaire par fistule artério-veineuse ou mise en place d’un cathéter de dialyse péritonéale. – Vaccination antihépatite B. – Apports nutritionnels suffisants.

Question n° 7 Anémie normochrome normocytaire arégénérative : – Par baisse de sécrétion de l’érythropoïétine. – Par inhibition de l’érythropoïèse par des toxines urémiques. – Par carence (fer, folates, vitamine B12). ● Troubles phospho-calciques et ostéodystrophie rénale : – Déficit en vitamine D. – Hypocalcémie, hyperphosphorémie. ● Troubles ioniques : – Hyperkaliémie. – Acidose métabolique. – Hyperuricémie. ●

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Dossier n° 1 Dénutrition protéique : – Acidose métabolique : augmentation du catabolisme protéique. – Anorexie (toxines urémiques, inflammation, troubles digestifs, complications aiguës nécessitant une hospitalisation). ● Métabolisme lipidique : – Hypertriglycéridémie par défaut de catabolisme des lipoprotéines riches en TG. – Diminution du HDL-cholestérol. – LDL normal ou élevé. ● Inflammation chronique : – Elévation de la CRP, fibrinogène. – Infections persistantes. (Facteur de risque de dénutrition, de maladie cardio-vasculaire et de mortalité élevée). ●

Question n° 8 Objectifs : – Pression artérielle < 130/80 mm Hg. – Protéinurie < 0,5 g/jour. ● Médicaments : – En 1ère intention, chez cette patiente diabétique de type 2 : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2). – Si l’efficacité n’est pas suffisante : * En terme de PA : associer un diurétique de l’anse. * En terme de protéinurie : associer à un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC). – Si insuffisant : ajouter aux schémas précédents une autre classe d’antihypertenseurs. ● Diététique : – Apport de 0,8 g/kg/jour de protéines. – Restriction sodée à 100 mmol/jour (6 g/j). – Encadrement diététique spécialisé. ● Eviction des médicaments néphrotoxiques (aminosides, AINS, produit de contraste iodé). ● Lutte contre les infections urinaires, traitement rapide et adapté en cas d’infection. ● Recherche et traitement éventuel d’une sténose de l’artère rénale : patiente à haut facteur de risque vasculaire (femme de plus de 65 ans, diabète, tabac, dyslipidémie, insuffisance rénale chronique rapidement aggravée). ● Traitement des complications métaboliques de l’insuffisance rénale. ● Collaboration multidisciplinaire : néphrologue, diabétologue, cardiologue, diététicienne. ● Surveillance spécialisée : – De la fonction rénale, créatinine (calcul de la clairance par la formule de Cockroft et MDRD). – De la pression artérielle. – De la protéinurie. – De la diurèse. – Des complications métaboliques : ionogramme sanguin, calcémie phosphorémie, hémoglobine, urée, état nutritionnel de l’équilibre glycémique et lipidique. ●

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Dossier n° 2

CORIGE DOSSIER N° 2

Question n° 1 La dyspnée d’effort peut être de 4 origines : hématologique (en rapport avec une anémie), pulmonaire, en rapport avec une surcharge pondérale ou une maladie cardiaque. – Dyspnée d’origine hématologique : * Eléments positifs : anémie, qui est une cause connue de dyspnée. – Dyspnée d’origine pulmonaire = bronchite chronique simple ou BPCO post-tabagique : * Eléments positifs : dyspnée d’effort survenant chez une femme tabagique à 40 paquets années, qui présente une symptomatologie compatible avec une bronchite chronique (toux matinale depuis 3 ans). A l’auscultation, diminution du murmure vésiculaire pouvant faire évoquer une distension thoracique/de l’emphysème. * Eléments négatifs : radiographie thoracique normale, mais qui n’élimine pas le diagnostic. – Dyspnée liée à une surcharge pondérale (76 kg pour 160 cm, soit un index de masse corporelle à 29.7). – Dyspnée d’origine cardiaque, peu probable : * Eléments positifs : dyspnée d’effort et un facteur de risque = le surpoids. * Eléments négatifs : examen cardiovasculaire normal, radiographie thoracique ne retrouvant pas de cardiomégalie et échographie cardiaque normale ● Au total, la dyspnée d’effort de cette patiente est probablement multifactorielle : elle est principalement liée à l’anémie, à laquelle s’ajoutent un facteur pulmonaire (bronchite chronique post-tabagique), et la surcharge pondérale qui est un facteur aggravant. ● Il n’y a aucun argument clinique ou paraclinique pour une participation cardiaque à cette dyspnée. ●

Question n° 2 Anémie microcytaire arégénérative. ● Probablement par carence martiale. ● Car : – Anémie car Hb < 12 g/dl – Microcytaire car VGM < 80 µ3 – Arégénérative car réticulocytes < 120 000/mm3 ● En raison de l’absence de syndrome inflammatoire : – Leucocytose normale – CRP normale ●

Question n° 3 ●

Recherche de symptômes orientant vers une maladie pouvant se compliquer de pertes sanguines occultes : – symptomatologie : * d’ulcère gastroduodénal ou de gastrite (douleurs épigastriques à type de crampe ou de brûlure rythmées par les repas), prise d’AINS. * De reflux gastro-œsophagien (brûlures rétrosternales, ascendantes, avec régurgitations acides et/ou syndrome postural). * De maladie hémorroïdaire : ce sont les hémorroïdes internes qui sont responsables de saignement. Il faut demander s’il existe un prolapsus (issue de boule par l’anus, survenant préférentiellement après les efforts de défécation) permanent ou intermittent, et s’il exis© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 2 te des saignements rouges accompagnant la défécation, tachant le papier ou éclaboussant la cuvette. ● Recherche de pertes sanguines extériorisées : – Rectorragies, méléna, hématémèse. – Epistaxis fréquentes. – Métrorragies/ménorragies récentes. – Hématurie macroscopique (de principe). ● Recherche de symptôme pouvant faire évoquer une malabsorption du fer : – Diarrhée chronique. – Autres signes de malabsorption. – Consommation de thé excessive ● Qualité du suivi gynécologique : date du dernier frottis cervico vaginal. ● Recherche d’antécédents familiaux de cancers : colorectal, col utérin, endomètre. ● Recherche de dons de sang répétés. ● Recherche d’une carence d’apports : alimentation végétarienne et/ou végétalienne stricte. ● Recherche d’un contexte psychiatrique particulier (automutilations…).

Question n° 4 Le but de ces examens est d’explorer le tube digestif haut (œsophage, estomac, duodénum) ainsi que le tube digestif bas (colon et rectum et iléon terminal) afin de rechercher une cause de saignement (ulcère gastroduodénal, gastrite, œsophagite peptique, tumeur colique…) ou de malabsorption du fer. ● Pour cela, on effectuera une fibroscopie oesogastroduodénale, qui sera complétée par une coloscopie en fonction des résultats de la fibroscopie oesogastroduodénale. ● Déroulement de ces examens : – La fibroscopie oesogastroduodénale sera effectuée à jeun, sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale, en fonction de la tolérance et du souhait du patient. – La coloscopie sera effectuée après préparation colique : * Régime sans résidu durant les 2 à 3 jours précédant l’examen. * Ingestion de polyéthylène glycol (klean prep, colopeg), 4 litres la veille de l’examen. * Patient à jeun. ● En cas de lésion macroscopique du tube digestif objectivée lors de la fibroscopie ou de la coloscopie, des biopsies après vérification du bilan de coagulation avec examen anatomopathologique seront effectuées. Et biopsies duodénales systématiques à la recherche d’une cause de malabsorption du fer. ● Il faut informer la patiente : – Des bénéfices attendus de ces examens. – Des risques de ces examens : saignement, perforation, mauvaise tolérance psychologique ou somatique de l’examen. – Des risques de l’anesthésie si les examens sont effectués sous anesthésie. – De ne pas prendre d’aspirine ni d’anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les 7 jours qui précèdent la réalisation de ces examens (risque accru de saignement en cas de biopsie). ● Enfin, il faut remettre à la patiente, pour chacun des 2 examens (fibroscopie et coloscopie), une feuille explicative détaillée indiquant le but de l’examen, les conditions de sa réalisation, les précautions à prendre, les bénéfices attendus et les risques potentiels. ● Un exemplaire doit être daté et signé par la patiente et être archivé dans le dossier médical. ● Les précautions à prendre sont : – Rechercher, à l’interrogatoire, des contre-indications à la réalisation de la fibroscopie ou de la coloscopie (aucune dans ce cadre). – Recherche de facteurs de risque et/ou de symptômes évocateurs de maladie de CreutzfeldJacob. – Consultation pré-anesthésique systématique avant toute anesthésie. ●

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Dossier n° 2 – Bilan biologique d’hémostase à la recherche d’un trouble de l’hémostase qui contre-indiquerait les biopsies. – Rechercher prise récente d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens qui serait une contre-indication temporaire (une semaine) à la réalisation des biopsies, et qui ferait donc décaler l’examen. – Ablation des prothèses dentaires avant la réalisation de la fibroscopie.

Question n° 5 ●

La forme histologique la plus fréquemment rencontrée est un adénocarcinome Lieberkhünien

Question n° 6 Examen clinique : – Touchers pelviens, palpation abdominale : recherche d’une hépatomégalie métastatique, d’une ascite néoplasique. Aux touchers pelviens, recherche de nodules de carcinose péritonéale – Aires ganglionnaires : recherche d’adénopathies métastatiques (ganglion de Troisier : sus claviculaire gauche) – Examen neurologique à la recherche de métastases cérébrales – Recherche de douleurs osseuses métastatiques à la palpation ● Bilan biologique : – Bilan hépatique avec ASAT, ALAT, gGT, phosphatases alcalines, bilirubine totale, à la recherche de signes biologiques évoquant des métastases hépatiques. – Dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE). Peu sensible et peu spécifique, il permet néanmoins d’avoir une valeur de base pour le suivi ultérieur. ● Bilan morphologique : – Echographie hépatique à la recherche de métastases hépatiques. – Radiographie thoracique à la recherche de métastases pulmonaires + scanner thoracique sans et après injection de produit de contraste – Scanner abdomino-pelvien, sans et après injection de produit de contraste, à la recherche d’une extension loco-régionale, de métastases hépatiques, de métastases ganglionnaires. – Imagerie cérébrale (IRM ou TDM) sur point d’appel clinique. – Radiographies osseuses et scintigraphie osseuse sur point d’appel clinique – A discuter, PET scan ●

Question n° 7 Cette annonce est effectuée au cours d’une consultation spécifique, dédiée à l’annonce du diagnostic (consultation d’annonce) dans un lieu adapté (salle de consultation fermée, à l’abri du bruit, au calme), en présence éventuellement de la personne de confiance ou du conjoint. L’annonce doit avoir lieu le plus tôt possible dès que tous les arguments diagnostiques sont réunis. ● Cette consultation est réalisée par un médecin senior acteur du traitement carcinologique (chirurgien, cancérologue, gastro-entérologue), après concertation multidisciplinaire avec les différents membres de l’équipe soignante. ● En premier lieu, déterminer ce que sait la patiente, ce qu’elle souhaite savoir. ● Faire preuve d’empathie ● Les informations à lui donner sont : – Le diagnostic précis de sa maladie avec son degré d’extension (l’existence ou non de métastases), dire le diagnostic « vous avez un cancer ». – Le pronostic probable (le pronostic définitif ne pouvant être donné qu’après examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse). ●

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Dossier n° 2 – Lui expliquer les différentes possibilités thérapeutiques (chirurgie, chimiothérapie), avec pour chacune ses différentes étapes, ses avantages et ses inconvénients. – Lui expliquer les risques et les bénéfices attendus du traitement (chimiothérapie), les alternatives thérapeutiques, les conséquences prévisibles en cas de refus du traitement. – S’assurer de la bonne compréhension de la patiente, reformuler si nécessaire – Lui expliquer l’éventualité d’un retentissement fonctionnel (éventualité d’une stomie pouvant être définitive). – Lui proposer de contacter une association de malades. – Lui proposer un soutien psychologique, ou une simple consultation, la revoir à distance. – L’information doit être loyale, claire et appropriée. – Discuter un dépistage familial du cancer colorectal – Noter dans le dossier médical les données de cette consultation

Question n° 8 Eléments cliniques – Existence d’une éventuelle contre-indication à la chimiothérapie. En l’occurrence, la chimiothérapie utilisée (5-fluorouracile) n’a pas de contre-indication (bilan cardio-vasculaire préalable ?). – Etat général et comorbidités de la patiente. ● Stade p TNM de la tumeur. ● Eléments anatomiques : – Existence de métastases hépatiques ou pulmonaires (faisant parti du stade TNM). En effet, l’existence d’une métastase unique peut être une indication à une exérèse chirurgicale. S’il y a une (des) métastase(s) non réséquée(s), on n’est plus dans la situation d’un traitement adjuvant mais néo-adjuvant ; si l’on parle de traitement adjuvant (ce qui est le cas de l’énoncé) c’est implicitement qu’il n’y a pas de métastases. ● Eléments anatomopathologiques : – Extension de la tumeur en profondeur (stade de Dukes ou TNM +++), qui conditionne une chimiothérapie adjuvante ou non : en cas de stade B de Dukes, la chimiothérapie peut se discuter. – Existence d’éventuelles adénopathies métastatiques (stade TNM +++ ou Dukes), qui justifieraient l’utilisation d’une chimiothérapie adjuvante (stade C de Dukes). – De façon plus récente mais non encore consensuelle = le statut MSI de la tumeur, ce d’autant qu’il s’agit d’un cancer du colon droit +++. ● Prise en compte des protocoles validés des traitements adjuvants et de leurs indications. ●

N.B. : le statut MSI serait prédictif de la réponse à la chimiothérapie : une tumeur MSI + répondrait moins bien à la chimiothérapie adjuvante

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Dossier n° 3

CORRIGE DOSSIER N° 3

Question n° 1 Une fracture de l’extrémité inférieure du radius à déplacement postérieur est probable, devant l’association suivante : femme de 62 ans + chute sur le poignet en extension + déformation du poignet. ● La déformation correspondante associe un aspect en dos de fourchette de profil, une inclinaison radiale et postérieure de la main et une saillie de la tête de l’ulna avec aspect de main botte radiale de face ● Attitude thérapeutique : – Hospitalisation en urgence en chirurgie orthopédique – Mise en conditions : * Repos au lit, à jeun. * Pose de deux voies veineuses périphériques. * Immobilisation antalgique du poignet fracturé, retrait des bagues/bracelets. – Prévenir le chirurgien orthopédique et l’anesthésiste de garde – Patiente maintenue à jeun. – Interrogatoire : circonstances de la chute, traumatisme crânien, perte de connaissance, autre traumatisme, antécédents, profession, notion d’accident du travail, côté dominant, entourage familial, prises médicamenteuses, heure de dernier repas. – Examen physique : recherche de complication cutanée, vasculaire ou nerveuse (territoire médian en particulier), examen complet, examen neurologique sommaire, examen des plaies du genou. – Attelle antalgique. – Lavage et pansement antiseptique sur les plaies du genou, exploration et suture en cas de plaie profonde, statut vaccinal tétanique. Recherche d’épanchement articulaire, de fracture et de laxité ligamentaire, recherche de corps étranger. – Antalgique parentéral. – Rééquilibration hydroélectrolytique – Bilan préopératoire : coagulation, hémogramme, ionogramme, groupage sanguin ABO Rhésus, anticorps irréguliers, ECG, radiographie thoracique – Consultation orthopédique et anesthésiste. – Radiographies du poignet et du genou. – Surveillance ●

Question n° 2 Trait de fracture : – Fracture de l’extrémité inférieure du radius isolée (ulna non fracturé), dont le trait est métaphysaire, horizontal, simple, sus articulaire 2 cm au-dessus de l’interligne (fracture extra articulaire) de face. – De profil, trait de fracture oblique en bas et en avant avec rupture de la corticale antérieure et comminution corticale postérieure. Pas de trait de refend articulaire. ● Déplacement : – De face, bascule avec tassement externe de l’épiphyse radiale, horizontalisation de la ligne bistyloïdienne et inversion de l’index radio-ulnaire. – De profil, déformation avec bascule postérieure de l’épiphyse radiale ;enlever les puces de ces 2 phrases ● Il s’agit d’une fracture de Pouteau-Colles. ●

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Dossier n° 3

Question n° 3 ● ●

Diagnostic d’une compression sous plâtre. Traitement en urgence : – Appel du chirurgien orthopédique de garde. – Dépose du plâtre, et mise en place d’une attelle de soutien en position de fonction. – Examen neurologique (nerfs ulnaire, médian et radial), recherche de lésion cutanée, palpation des pouls et des loges de l’avant-bras (éliminer un syndrome de loge, tout à fait rarissime dans les fractures du poignet, absent à priori dans ce dossier). – Radiographie de contrôle (déplacement secondaire). – Prévoir rapidement un traitement chirurgical avec brochage de la fracture après réduction sous contrôle radioscopique. – Surveillance.

Question n° 4 Diagnostic d’algoneurodystrophie à la phase chaude compliquant une fracture de l’extrémité inférieure du poignet gauche de type Pouteau-Colles devant l’association suivante : – Terrain : Femme de 62 ans ; – Fracture du poignet immobilisée initialement en position forcée ; – Signes inflammatoires locaux : Douleur inflammatoire, œdème, sueurs, et raideur des doigts ; – Radiographies typiques. ● Oui, La radiographie confirme un diagnostic déjà certain cliniquement : – Ostéoporose pommelée : déminéralisation osseuse diffuse hétérogène – Atteinte locorégionale du carpe, des métatarsiens et de phalanges ; – Atteint des corticales et des épiphyses ; – Pas d’autre anomalie, pas de cal vicieux, ni pseudarthrose… – Signe négatif : respect des interlignes articulaires ● (La réalisation d’une scintigraphie osseuse, inutile ici, montrerait une forte hyperfixation régionale.) ●

Question n° 5 Objectifs de la kinésithérapie : rééducation antalgique douce, afin de refroidir l’algodystrophie, prévenir les raideurs articulaires. ● Ordonnance comprenant les données suivantes : – Nom, prénom, âge de la patiente. – Date du jour. – Mentions légales de l’ordonnance et signature. – Rééducation du poignet dans les suites d’une fracture du poignet consolidée, siège d’une algodystrophie à la phase chaude. – Rééducation très douce, sans dépasser le seuil de la douleur. – Massages, bains d’eau froide et chaude. – Ne pas forcer, ne pas chercher à récupérer les mobilités. – Confection d’une orthèse de repos. – Rééducation prolongée sur plusieurs mois, prévoir une évolution longue. – Rythme et nombre de séances à déterminer par le kinésithérapeute, en accord avec la patiente. – Réaliser un bilan clinique à la prise en charge, et régulièrement avant les consultations orthopédiques. ●

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Dossier n° 3

Question n° 6 Ces deux fractures récentes, survenues spontanément ou lors d’une simple chute, doivent faire évoquer une ostéoporose fracturaire post-ménopausique. Le diagnostic d’ostéopathie maligne ne semble pas devoir être évoqué devant l’absence d’altération de l’état général depuis la fracture vertébrale, il y a quatre ans. ● Attitude diagnostique : – Interrogatoire à la recherche de facteurs de risque d’ostéoporose ou de fracture : maigreur, corticothérapie ancienne ou actuelle, ménopause précoce, dysthyroïdie, trouble alimentaire, insuffisance d’exposition au soleil, antécédents familiaux de fracture ostéoporotique, diminution de l’acuité visuelle, trouble de l’appareil neuromusculaire ou orthopédique, tabagisme, éthylisme. – Par principe, recherche de signes généraux d’ostéopathie maligne à l’interrogatoire et à l’examen physique. – Réalisation d’une ostéodensitométrie et calcul du T score (extrémité supérieure de fémur ou vertèbre). – Bilan biologique minimum : * Calcémie, phosphatémie. * TSH ; * En cas de trouble de la calcémie, doser la vitamine D, PTH et Cortisol. * En l’absence de signe d’ostéopathie maligne, il est inutile de réaliser VS, hémogramme et électrophorèse des protéines sériques. * Dosage systématique, pour référence, d’un marqueur de l’ostéoformation (ostéocalcine) et de la résorption osseuse (CTX). * Créatininémie. ● Proposition thérapeutique : – Densité osseuse normale : résultat peu probable, devant faire rechercher un trouble de l’architecture osseuse. – Ostéopénie ou ostéoporose : traitement médicamenteux recommandé. – Correction d’une éventuelle carence en calcium et/ou vitamine D ; – Traitement médicamenteux de durée prolongée (4 ans), associé à une surveillance de l’efficacité (DMO à la fin du traitement), de l’observance et de la tolérance. * Ex : ranélate de strontium (Protelos®) 2 g/j à prendre deux heures après le dîner. * Ex : Biphosphonate type Alendronate 1 fois par semaine, à jeun, dans un grand verre d’eau du robinet. – Règles hygiénodiététiques : maintien d’une activité physique, apports suffisants en calcium et vitamine D, arrêt du tabac, exposition solaire suffisante. – Dosage des marqueurs de résorption et de formation osseuse à 6 mois. – Ostéodensitométrie à l’arrêt du traitement. – Prévention du risque de récidive de chute. – Surveillance de l’efficacité et de la tolérance cliniques et paracliniques du traitement. ●

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Dossier n° 4

CORRIGE DOSSIER N° 4

Question n° 1 Les 4 principaux diagnostics à évoquer sont : – Accès palustre probablement à Plasmodium falciparum. – Fièvre typhoïde. – Arbovirose (dengue ou fièvre jaune). – Leishmaniose viscérale ● L’accès palustre est le diagnostic prioritaire par argument de fréquence et devant le tableau typique (retour d’une zone d’endémie, fièvre, troubles digestifs, céphalées, splénomégalie, thrombopénie, anémie). Pour l’étayer, on demande à la patiente si elle a pris une chimioprophylaxie (nom, dose, date des prises), si elle a pris des mesures physiques de protection contre les piqûres de moustique (répulsifs cutanés, vêtements et moustiquaire imprégnés de répulsifs) , ses conditions de séjour (séjour en zone rurale ou urbaine, mode d’hébergement). ● Pour étayer le diagnostic de fièvre typhoïde, on demande à la patiente si elle a reçu une vaccination anti-typhoïdique (par exemple le Typhim ViTM), si elle s’est exposée au péril fécal pendant son voyage (consommation de fruits et légumes crus, non pelés, consommation d’eau en dehors de bouteilles ou de glaçons). On lui pose des questions sur la nature de sa diarrhée (fréquence des selles, caractéristiques : jus de melon, glairo-sanglante), la présence d’autres signes (épistaxis, vertiges, insomnies). On lui demande s’il y a eu des cas de typhoïde dans son entourage (contage). ● Les diagnostics d’arboviroses ou de leishmaniose viscérale sont moins probables. Pour les arboviroses, on demande à la patiente si elle a été vaccinée contre la fièvre jaune, si elle a pris des mesures physiques de protection contre les piqûres de moustique (répulsifs cutanés, vêtements et moustiquaire imprégnés de répulsifs), si elle a d’autres symptômes : arthralgies, myalgies. ● La leishmaniose viscérale est évoquée devant la splénomégalie fébrile et la bicytopénie ; pour l’étayer, on peut demander si la fièvre est « désarticulée » ou si la patiente a été au contact de troupeaux d’animaux. ●

Question n° 2 On attend du biologiste des renseignements sur : – L’espèce plasmodiale (P. falciparum, P. vivax, P. ovale, ou P. malariae). – La parasitémie. ● Ces 2 renseignements donnent une orientation sur le pronostic de l’infection. ● Le diagnostic retenu est un accès palustre simple probablement à plasmodium falciparum. ●

Question n° 3 Le traitement spécifique institué en urgence est un traitement schizonticide – La quinine. – Par voie orale (car pas d’intolérance digestive ni de signe d’accès pernicieux). – Pour une durée totale de 7 jours. ● Ce traitement est institué en hospitalisation. ●

Question n° 4 ●

La patiente est hospitalisée en médecine car : – Elle a un accès palustre au retour d’une zone III. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4 – Elle a une anémie sévère nécessitant une oxygénothérapie. ● Les paramètres cliniques à surveiller sont : – La température, les frissons. – La fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, la saturation transcutanée en oxygène. – Les céphalées. – L’état de conscience : l’apparition d’une confusion, d’une somnolence, d’une comitialité ou de signes de localisations neurologiques (recherche d’un neuropaludisme). – La diarrhée. – L’apparition de vomissements (contre-indiquant le traitement oral). – La taille de la splénomégalie, les douleurs abdominales. – Les signes de mauvaise tolérance du traitement : * Cinchonisme (acouphènes, hypoacousie). * Electrocardiogramme. ● Les paramètres biologiques à surveiller sont : – La régression des anomalies biologiques : * NFS, plaquettes, réticulocytes. * Transaminases. * Parasitémie à 48 heures et à la fin du traitement. – Tolérance du traitement : * Glycémie capillaire et veineuse.

Question n° 5 Devant cette douleur de l’hypocondre gauche, on évoque en priorité des complications de la splénomégalie : – Infarctus splénique. – Hématome splénique. – Rupture spontanée de rate. ● Devant ce tableau clinique, les diagnostics de pleurésie, d’embolie pulmonaire ou de colique néphrétique sont peu probables. ●

Question n° 6 Identification des structures sur ce scanner abdominal injecté de produit de contraste, au temps artériel : 1- Foie (structure normale). 2- Rein droit (structure normale). 3- Aorte abdominale (structure normale). 4- Tête du pancréas (structure normale). 5- Rate pathologique: présence de deux hypodensités bien limitées, homogènes dans le parenchyme splénique dont une très volumineuse à la partie antérieure, et une plus petite à la partie postérieure. ● Le diagnostic retenu est un infarctus splénique compliquant la splénomégalie due à l’accès palustre. ● La comparaison des 2 scanners (J0 et J80) n’est pas aisée car les temps d’injection et les niveaux de coupe sont différents. Néanmoins, l’infarctus de la partie antérieure de la rate semble avoir régressé. Les autres structures sont toujours normales. ●

Question n° 7 ●

Pour évaluer la douleur, on utilise une échelle unidimensionnelle. On choisit préférentiellement l’Echelle Visuelle Analogique de la douleur (EVA). On peut aussi utiliser l’échelle numérique voire l’échelle verbale simple. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4 Devant cette douleur intense non soulagée par du paracétamol, on utilise un antalgique du palier II : association de codéine et de paracétamol, ou du tramadol. ● En cas d’échec du palier II, on utilise de la morphine avec au départ une titration par de la morphine d’action rapide avant d’instituer un traitement avec de la morphine à libération prolongée : on débute par une dose de 60 mg/jour de sulfate de morphine (libération prolongée) en deux prises par 24 heures, avec prescription d’interdoses en cas de persistance des douleurs. Les interdoses sont constituées par du chlorhydrate de morphine (libération immédiate) : posologie d’une interdoses = 1/6ème de la dose par 24 heures, soit 10 mg toutes les 4 heures au maximum. ● Réévaluation quotidienne initialement. ● Prescription systématique associée de laxatifs, et éventuellement d’antiémétiques notamment à l’initiation du traitement. ● Le repos au lit est aussi prescrit à visée antalgique. ●

Question n° 8 Surveillance spécifique de l’infarctus splénique : – Clinique : * Majoration des douleurs. * Défense à la palpation abdominale. * Signes de mauvaise tolérance hémodynamique : pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, marbrures cutanées, oligurie. – Biologique : * NFS, plaquettes. – Imagerie : échographies spléniques régulières. – Scanner abdominal à renouveler si l’évolution n’est pas favorable. ● Surveillance de la douleur : – Surveillance de l’efficacité du traitement antalgique : Réutilisation de l’échelle choisie pour évaluer la douleur toutes les 4 heures pour adapter le traitement. – Surveillance de la tolérance du traitement : signes digestifs (nausées, vomissements, constipation), signes neuropsychiatriques (hallucinations). – Surveillance du risque de surdosage pour les morphiniques : diamètre pupillaire (myosis serré si surdosage), fréquence respiratoire (bradypnée en cas de surdosage). ● Le reste de la surveillance est identique à celui décrit à la question n° 4. ●

Question n° 9 ●

Les conseils à prodiguer pour un prochain voyage sont : – Prendre une chimioprophylaxie antipalustre adaptée à une zone III de chimiorésistance (par exemple l’association atovaquone proguanil, ou méfloquine, ou doxycycline) si elle retourne en Guinée, information sur la durée de la chimioprophylaxie et sur son objectif : diminuer la fréquence des accès palustres graves. – Lutte antivectorielle : Prendre des mesures physiques de protection contre les piqûres de moustique (répulsifs cutanés, vêtements couvrants à la tombée de la nuit et moustiquaire imprégnés de répulsifs). – Information sur le mode de transmission du paludisme : piqûre par les anophèles femelles (moustiques) à la tombée de la nuit. – Mise à jour du calendrier vaccinal dont le tétanos, la diphtérie, la poliomyélite. – Vaccination anti-amarile obligatoire. – Proposer les vaccins anti-hépatite A et typhoïde, anti-hépatite B. – Vaccination contre le méningocoque (A, C, Y, W135) si séjour dans la zone concernée (« ceinture du méningocoque »). © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4 – Sur place, lutter contre le péril fécal (cuisson ou épluchage des fruits et légumes, consommation d’eau en bouteilles encapsulées, utilisation de capsules purificatrices d’eau), lavage des mains avant chaque repas et après chaque selle, solution hydroalcoolique à avoir sur soi. – Information sur les risques de maladies sexuellement transmissibles, rapports sexuels protégés. – Trousse de premiers secours à avoir sur soi : antalgiques type paracétamol, antispasmodiques, médicaments usuels et ordonnance (contraceptifs), antiseptiques, pansements. – Discuter un traitement antipaludéen de réserve. – Souscrire une assurance rapatriement. – Pendant le trajet en avion : hydratation régulière, mouvements réguliers des membres inférieurs, essayer de se déplacer régulièrement, port de bas de contention éventuellement. ● Avant tout, la patiente devra consulter avant son voyage et dès le moindre symptôme au retour (en particulier la fièvre).

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Dossier n° 5

CORRIGE DOSSIER N° 5

Question n° 1 ●

Baisse d’acuité visuelle bilatérale progressive indolore atraumatique chez un patient sans antécédent.

Question n° 2 Amétropie expliquant la baisse d’acuité visuelle de loin avec presbytie expliquant baisse d’acuité visuelle de près mais n’explique pas les troubles du champ visuel. ● Cataracte bilatérale. ● Rétinopathie diabétique. ● Atteinte maculaire d’origine dégénérative ou toxique (antipaludéens). Dans ce cas, l’acuité visuelle de près serait altérée (non précisé dans le dossier), atteinte du champ visuel central. ● Glaucome à angle ouvert. ● Neuropathie optique notamment toxique mais dans ce cas l’acuité visuelle serait plus basse. ●

●

Les accidents de voiture à répétition sont en faveur du glaucome alors que les travaux non soignés sont en faveur d’une atteinte centrale du champ visuel donc plutôt atteinte maculaire ou neuropathie optique.

Question n° 3 Examen bilateral et comparatif. ● Acuité visuelle de loin et de près qui peuvent être abaissées mais pas obligatoirement : – Examen au biomicroscope (lampe à fente) : conjonctives et cornées normales, chambres antérieures profondes et calmes, cristallins clairs (absence de cataracte). – Prise de la tension oculaire qui est élevée (au-dessus de 20 mm Hg). – Examen du fond d’œil montre une papille excavée. Augmentation du rapport cup/disk (rapport entre le diamètre de l’excavation et le diamètre papillaire. – Examen de l’angle irido-cornéen qui est ouvert (gonioscopie). – Signes négatifs le reste de l’examen ophtalmologique est normal (oculomotricité, réflexes pupillaires, annexes). ●

Question n° 4 Examen du champ visuel bilatéral et automatisé : Met en évidence une atteinte bilatérale avec présence d’un scotome arciforme de Bjérum probablement ici très important. ● L’atteinte du CV explique les accidents de voiture. Le patient présente des zones du CV dans lesquelles il ne voit pas notamment les obstacles. Il n’est pas conscient de la présence des ces zones non vues du fait de l’aggravation progressive. ● ●

Question n° 5 ●

Le taux de 9 % correspond uniquement au déficit de l’acuité visuelle de loin (cf. tableau 1). Il ne prend pas en compte le déficit lié à l’acuité visuelle de près, mais surtout le déficit lié à la perte du champ visuel qui est probablement très important chez ce patient lui permettant d’obtenir un taux bien plus élevé (cf. tableau 2). © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5 De plus il s’agit d’une affection évolutive et une révision pourra être demandée régulièrement. ● L’organisme est la Sécurité Sociale. ●

Question n° 6 Il s’agit d’un patient jeune atteint d’un glaucome grave avec une compliance au traitement non certaine. Le traitement est d’emblée chirurgical pour les 2 yeux. ● L’efficacité du traitement est jugée : – Sur la tension oculaire qui doit être inférieure à 15 mm Hg chez ce patient. – Sur l’examen de la papille dont l’excavation doit être stabilisée. – Sur le relevé du champ visuel qui doit se stabiliser. ● La fréquence des consultations hebdomadaires tant que la tension n’est pas basse puis tous les 3 mois pendant un an puis tous les 6 mois. ●

Question n° 7 ●

Un certain nombre de démarches doivent être entreprises pour lesquelles le patient peut se faire aider d’une assistante sociale : – Démarche auprès de la maison départementale du handicap : commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH). – Démarche auprès de la COTOREP pour demande de l’allocation adulte handicapé (selon son taux d’invalidité, probablement ici insuffisant) pour demande de la reconnaissance de qualité de travailleur handicapé (RQTH). – Demande d’une pension d’invalidité auprès de la Sécurité Sociale. – Demande de la CMU s’il ne l’a déjà. – Demande d’une aide au logement si nécessaire. – Soutien psychologique. – Association d’handicapé visuel (Association Pour Adulte Malvoyant).

Remarque : il s’agit d’un cas particulier de glaucome rare chez un homme jeune : probable glaucome juvénile passé inaperçu. Les troubles décrits, comme son incapacité à rendre un travail soigné, ne sont pas du tout évocateurs de glaucome et le retentissement professionnel n’est probablement pas en rapport avec la maladie. La stratégie thérapeutique chez ce type de patient gravement atteint est clairement chirurgicale d’emblée pour un hyper spécialiste mais difficile à connaître pour un non spécialiste. ●

Le tableau I établi le pourcentage d'incapacité en fonction de l'acuité visuelle de loin mesurée en dixièmes pour chacun des deux yeux, après correction. Tableau I

Tableau II

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Dossier n° 5 Champ visuel : ● L'examen est pratiqué à l'aide de la coupole de Goldmann. ● L'étude du champ visuel de chaque œil et l'utilisation de champs visuels automatisés préciseront l'importance des déficits. ● L'étude du champ visuel périphérique binoculaire est considérée comme la plus fonctionnelle. Le champ visuel binoculaire correspond à l'espace perçu par les deux yeux immobiles fixant droit devant. Il s'étend sur 120 degrés, encadré de part et d'autre d'un croissant de perception monoculaire de 30°. ● Le champ visuel binoculaire est apprécié à la coupole de Goldmann avec le test III/4 sans dissociation des deux yeux. ● Le calcul du taux médical d'invalidité est effectué à l'aide de la carte de pondération d'Esterman (tableau). Elle divise le champ visuel en 85 rectangles de surface inégale. Chaque rectangle non vu correspond à 1 % du taux médical d'incapacité. ●

TABLEAU III

Champ visuel périphérique Application de l’Easterman System à l’évaluation du déficit binoculaire.

●

Pour calculer le score, il suffit de superposer la carte d'Esterman au relevé du champ visuel binoculaire et de compter les rectangles non vus.

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Dossier n° 6

CORRIGE DOSSIER N° 6

Question n° 1 Agitation, excitation psychomotrice Agressivité ● Modification de l’humeur : – Humeur exaltée, expansive ● Accélération psychomotrice : – Tachypsychie, fuite des idées – Logorrhée ● Trouble des fonctions instinctuelles : – Insomnie sans fatigue ● Délire : – Aigu – Peu systématisé – De mécanismes : * Intuitif * Interprétatif – De thèmes : * Mystique * Mégalomaniaque, messianique, de grandeur * Persécutif – Avec adhésion fluctuante ● Anosognosie, refus de soin ● Episode de désorientation temporo-spatiale ● Alcoolisation aiguë ● ●

Question n° 2 Episode dépressif majeur A caractéristiques mélancoliques ● Compliqué d’une tentative de suicide ● Devant : – Modification de l’humeur : * Tristesse majeure * Anhédonie, émoussement affectif – Ralentissement psychomoteur : * Bradyphémie * Aboulie, apragmatisme * Clinophilie ● Tentative de suicide ● Durée supérieure à 15 jours ● ●

Question n° 3 ●

Diagnostic le plus probable : – Etat maniaque avec caractéristiques psychotiques, manie délirante – S’intégrant dans un trouble bipolaire, maladie maniaco-dépressive – (de type BP1) – devant : épisode maniaque actuel, antécédent d’épisode mélancolique © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6

●

Diagnostics différentiels à évoquer : – Pharmacopsychose, prise de toxiques psychostimulants – Bouffée délirante aiguë, épisode psychotique aigu polymorphe – Rechute délirante d’une schizophrénie, d’un trouble schizo-affectif

Question n° 4 Existence d’un trouble psychiatrique nécessitant des soins et une surveillance en milieu hospitalier ● Incapacité à consentir aux soins ● Trouble à l’ordre public, dangerosité ●

Question n° 5 Hospitalisation sous contrainte, sans consentement Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT) ou hospitalisation d’office (HO) ● Dans les 2 cas, il est nécessaire d’obtenir deux certificats médicaux réalisés par des médecins thésés dont au moins un doit être extérieur à l’établissement d’accueil. ● La procédure d’HDT intégrera également la demande manuscrite du tiers, avec précision de l’identité du tiers et de son lien avec le patient. ● ●

Question n° 6 Je, soussigné Dr X ● Certifie avoir examiné ce jour Mr Z, ● Et constaté les éléments suivants (description des symptômes sans mentionner le diagnostic) – Agitation – Trouble à l’ordre public, dangerosité – Humeur exaltée – Accélération psychomotrice – Insomnie sans fatigue – Délire – De mécanismes intuitif et interprétatif – De thèmes mystique, mégalomaniaque et persécutif ● Ces troubles sont de nature à altérer la capacité de Mr Z à consentir à une hospitalisation ● Et nécessitent des soins en urgence et une surveillance dans un établissement régi par la loi du 27 juin 1990 ● L’état de Mr Z impose donc la mise en place d’une hospitalisation ● A la demande d’un tiers suivant l’article L3212.1 du Code de Santé Publique ou d’office suivant l’article L3213.1 du Code de Santé Publique ● Signé, daté ●

Question n° 7 Hospitalisation sous contrainte ● En urgence ● Au calme, en chambre seule, en unité fermée ● Inventaire à l’entrée, enlever tout objet dangereux ● Traitement médicamenteux : – Après bilan pré-thérapeutique – Antimaniaque, thymorégulateur, régulateur de l’humeur * Par exemple lithium ●

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Dossier n° 6 – Traitement neuroleptique, antipsychotique : * Sédatif et antiproductif – Eventuellement traitement hypnotique au coucher ● Psychothérapie de soutien ● A distance : – Poursuite du traitement thymorégulateur – Suivi psychiatrique régulier – Surveillance régulière du traitement (lithiémies notamment) – Education du patient et de son entourage, mesures hygiéno-diététiques

Question n° 8 OUI ● Mise en place d’une sauvegarde de justice ● Devant le risque de dépenses excessives liées au trouble de l’humeur ● Courrier adressé au Procureur de la République ou au Juge des tutelles ● Valable 2 mois ● Peut être prolongée jusqu’à 6 mois ● Effets de la sauvegarde de justice : – Conservation des droits civils, civiques et politiques – Possible annulation d’actes, de réévaluation, de réduction d’actes financiers ou juridiques ● Par ailleurs : – Prise en charge 100 %. ALD 30 : exonération du ticket modérateur pour les soins médicaux liés à la pathologie considérée. – Evaluer l’insertion socioprofessionnelle ●

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Dossier n° 7

CORRIGE DOSSIER N° 7

Question n° 1 ●

●

Ces épisodes de dyspnée correspondent vraisemblablement à un asthme car : – Ils sont améliorés par les beta-2-mimétiques, – Le patient présente un terrain atopique (rhinite allergique, dermatite atopique dans l’enfance) – Accès dyspnéiques paroxystiques répétitifs favorisés par l’exposition à un facteur déclenchant (lorsqu’il est au pétrin). On évoque le caractère professionnel de l’asthme devant les arguments suivants : – L’apparition des crises de dyspnée à un âge adulte, contrairement à l’asthme de l’enfant, – La survenue des épisodes de dyspnée est rythmée par le travail puisqu’ils surviennent en fin de semaine, et en fin de journée, et sont améliorés en dehors des périodes de travail, – Augmentation récente de fréquence des crises probablement liée à l’exposition professionnelle, – Les épisodes de dyspnées surviennent surtout lors d’une exposition importante aux allergènes (travail au pétrin). – Circonstances d’apparition des crises stéréotypées : « unité de lieu et d’action »

Question n° 2 ●

Les principaux allergènes sont : – Les farines : * Les farines de blé et de seigle sont les causes principales de l’allergie du boulanger, * D’autres farines telles que celles de l’orge, de l’avoine, du maïs, du sarazin et du riz sont également incriminées. – Les additifs, améliorants de la farine : * C’est le cas de l’alpha-amylase, ainsi que d’autres enzymes fongiques. – Les contaminants de la farine : * C’est le cas des acariens de stockage, des mites et des moisissures de farine.

Question n° 3 Réaction d’hypersensibilité immédiate de type 1 dans la Classification de Gell et Coombs. ● Il y a une formation d’IgE spécifiques d’allergène de la farine, d’un additif ou encore d’un contaminant des farines. Ces IgE spécifiques se fixent sur les mastocytes, lors d’un contact ultérieur avec l’allergène, celui-ci se fixe sur les IgE spécifiques ce qui va entraîner la dégranulation des mastocytes et la libération des neuromédiateurs responsables des manifestations cliniques. ● L’atopie a un rôle favorisant pour ces asthmes dépendants des IgE. ●

Question n° 4 ●

Les EFR montrent : – Un syndrome obstructif avec rapport VEMS / CV (ou coefficient de Tiffeneau) inférieur à 70%. Ce syndrome obstructif est modéré car le rapport VEMS / CV n’est que faiblement abaissé, – Le VEMS et les débits expirés sont améliorés sous bêta-2-mimétiques témoignant du caractère réversible du syndrome obstructif, © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7 – La baisse plus marquée des débits expiratoires DEM 25-75 témoigne d’une atteinte plus marquée des voies respiratoires distales. – Capacité pulmonaire totale normale – En conclusion, il s’agit d’un syndrome ventilatoire obstructif pur réversible.

Question n° 5 ●

Les autres explorations qu’on peut proposer sont : – Afin d’objectiver le caractère professionnel, on peut effectuer un enregistrement pluriquotidien des débitmétries au travail et lors des périodes de vacances, les débits seront abaissés lors des périodes de travail et normalisés lors des vacances. De même, on peut proposer des EFR de contrôle 3 semaines après un arrêt du travail qui seront améliorées sans traitement spécifique, – Des tests allergologiques (prick-tests à lecture immédiate) seront réalisés vis-à-vis des allergènes potentiellement impliqués, – + de provocation bronchique par l’allergène peuvent également être réalisés. Ces tests étudient la réponse à l’inhalation de l’allergène. – La détection d’IgE spécifiques par la technique du RAST (CAP-système) est également réalisable. Ce test existe pour l’ensemble des allergènes en cause dans l’allergie respiratoire du boulanger. – Numération formule sanguine à la recherche d’une hyperéosinophilie. – Dosage des IgE totales et spécifiques.

Question n° 6 Pour obtenir la reconnaissance en maladie professionnelle, il faut que l’exploration fonctionnelle respiratoire évoque un asthme, c'est-à-dire avec un syndrome obstructif réversible sous beta-2-mimetiques ou avec une EFR devenant anormale après un test de réactivité bronchique. ● Les signes respiratoires doivent être rythmés par l’activité professionnelle. ● La pathologie doit être dans un des tableaux de maladies professionnelles avec une activité professionnelle en cause notifiée dans le tableau, une durée d’exposition et un délai de prise en charge compatibles. ●

Question n° 7 ●

Pour obtenir une reconnaissance en maladie professionnelle, le patient salarié doit envoyer une déclaration de maladie professionnelle à sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie avant l’expiration du délai de prise en charge. Cette déclaration doit être accompagnée d’un certificat médical et d’une attestation de salaire produite par son employeur.

Question n° 8 Traitement médical ambulatoire : ● Le traitement de l’asthme comprend : – Un traitement symptomatique associant des beta-2-mimétiques de longue durée d’action, des corticoïdes inhalés (en traitement de fond) et des beta-2-mimétiques de courte durée d’action en cas de crise. – Un traitement étiologique nécessaire qui comporte l’éviction de l’allergène. Celle-ci ne peut se faire que par un reclassement professionnel. Le reclassement par l’employeur est une obligation étant donné qu’il s’agit d’une maladie professionnelle. De plus, dans une grande entreprise, il existe plusieurs possibilités de reclassement professionnel (il pourra travailler © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7 dans un autre rayon du magasin), – Une surveillance clinique et EFR seront nécessaires afin de vérifier la disparition des symptômes et des signes préalablement retrouvés (normalisation des EFR). – Education sur l’utilité des différents traitements, sur la technique d’utilisation des inhalateurs, sur le suivi de la pathologie : notification de la variabilité du débit de pointe (peak flow) dans un carnet.

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Dossier n° 8

CORRIGE DOSSIER N° 8

Question n° 1 Non. Il s’agit d’une fièvre de moins de 24 h, bien tolérée, avec des signes ORL non spécifiques ● Il n’y a pas d’otite moyenne aiguë (OMA) ● Il n’y a quasiment jamais d’angine streptococcique chez l’enfant de moins de 3 ans. ● Chez un nourrisson, il s’agit dans 90 % des cas d’une infection virale pour laquelle une antibiothérapie n’est pas indiquée même dans un contexte d’atopie personnelle. (grade B) ● Traitement uniquement symptomatique. ● ●

N.B. : aucun antibiotique n’a l’AMM dans l’indication rhinopharyngite de l’enfant. Référence AFFSAPS 1999 sur le traitement des rhinopharyngites

Question n° 2 La prescription d’antipyrétiques chez le nourrisson est une prescription de confort quand la fièvre est supérieure à 38°5C. ● Elle n’est pas systématique. ● Elle cherche à prévenir la survenue de convulsions fébriles (prévention non prouvée) ● Elle cherche à prévenir la survenue d’un syndrome d’hyperthermie maligne ● Elle permet d’apprécier l’évolutivité de la fièvre et sa sensibilité aux antipyrétiques. ● Modalités de prescription : – Paracétamol en monothérapie – Per os – 60 mg/kg/j en 4 prises par jour espacées de 6 heures – Surveillance de l’efficacité par contrôle de la température. Reconsulter rapidement si l’état général s’aggrave et à 48 h si la fièvre persiste. ●

N.B. : – la voie rectale n’est pas indiquée sauf si l’enfant vomit car on ne connaît pas l’absorption par la muqueuse rectale qui est soumise à de grandes variations inter-individuelles. Elle est souvent adoptée par les parents par souci de commodité. – Référence AFSSAPS 2005

Question n° 3 Non. Il n’y a pas d’altération de l’état général ● L’antibiothérapie est inefficace car il s’agit probablement d’une infection virale ● Une rhinopharyngite peu prendre un aspect purulent tout en étant virale. ● L’évolution habituelle est de 48 à 72 h. ● ●

Question n° 4 Non L’enfant présente une OMA droite ● Elle a moins de 2 ans ● Il est donc légitime de la traiter par une antibiothérapie adaptée. ● ●

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Dossier n° 8 Les macrolides ne sont pas recommandés dans le traitement de l’OMA car les 3 principaux germes responsables des OMA du nourrissons (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) sont résistants aux macrolides. ® ● Il faut donc changer l’antibiotique pour Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin ) ou ® ® Cefpodoxime-Proxetil (Orelox ) ou Cefuroxime-Axetil (Zinat ). ●

Question n° 5 Il s’agit d’une méningite bactérienne probablement à Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) sur OMA non traitée chez une enfant de 18 mois non vaccinée ● Le traitement antibiotique repose sur une double antibiothérapie parentérale, bactéricide et synergique, efficace sur le PSDP : Céfotaxime (Claforan®) et Vancomycine® en intraveineux, séquentiel, en l’absence de contre-indications et en milieu hospitalier. ●

● ●

NON. Pas de transmission inter humaine du pneumocoque. La seule prophylaxie primaire justifiée est la vaccination du ou des nourrissons de la famille (ie : enfants de moins de 2 ans) par le Prévenar®.

Question n° 6 On surveillera en hospitalisation : – L’état général : appétit, sourire, éveil, coloration, poids, qui sont des bons signes d’efficacité du traitement. – La fièvre : qui doit s’amender rapidement, signe d’efficacité du traitement antibiotique. – Les constantes vitales : pouls, pression artérielle qui rassurent sur l’état septique de l’enfant. – Le périmètre crânien : son augmentation évoque une complication à type d’hématome intracrânien. – Examen neurologique à la recherche de complications : conscience, pupilles, paires crâniennes, signes de localisation, bombement de la fontanelle. – Perfusion : surveillance de la voie d’abord essentielle au traitement antibiotique qui est long. – Poids, diurèse : çà y est déjà à la première ligne !!! ● LCR : une deuxième ponction lombaire pourra être réalisée à 48 h du début du traitement afin de vérifier la stérilisation du LCR. On récupérera à 24-48 h la culture et l’antibiogramme du premier LCR afin d’identifier le germe et le sérotype et la sensibilité du germe. Cela permettra d’adapter l’antibiothérapie en fonction de la CMI du pneumocoque. ● Au plan biologique on surveillera la NFS, CRP et ionogramme sanguin afin de vérifier la diminution du syndrome inflammatoire et l’absence de SIADH. ● On vérifiera la tolérance des antibiotiques notamment l’absence de réaction allergique (peau). ●

Question n° 7 ●

Selon le calendrier vaccinal 2006, Il faudra faire les vaccins recommandés et continuer ceux déjà commencés : – Le rappel du vaccin pentavalent (Pentavac®, Pentacoq®, Infanrix quinta®) : 1 injection. – Une vaccination complète par le Prévenar® car la méningite est immunisante contre un seul sérotype. Dans la deuxième année, il est recommandé de faire 2 injections à 2 mois d’intervalle. – La 2ème dose du vaccin contre rougeole, oreillons, rubéole (ROR) – Le rappel du vaccin contre l’hépatite B (il aurait du être réalisé 6 mois après la deuxième injection)

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Dossier n° 9

CORRIGE DOSSIER N° 9

Question n° 1 ●

Ischémie aiguë de jambe gauche.

Question n° 2 Rythme irrégulier. ● Non Sinusal. ● A une fréquence d’environ 150/min. ● Bloc incomplet branche droite. ● Au total, il s’agit d’une tachyarythmie par fibrillation auriculaire (TAC/FA). ●

Question n° 3 Embolique : – A point de départ cardiaque, – En rapport avec l’épisode d’AC/FA. ● Thrombose athéromateuse aiguë – Sur athérome évolué, – Terrain athéromateux patent ici. – Favorisé par le bas débit cardiaque sur l’AC/FA. ● On retient ici une origine embolique, les pouls étant présents sur le membre contro-latéral et il n’existe pas de souffle artériel. ●

Question n° 4 ● ●

OUI Il faut réaliser : – Un bilan biologique (en plus de celui déjà réalisé) : * Recherche d’agglutinines irrégulières. – Un bilan d’imagerie : * Radiographie du thorax. * Echo doppler vasculaire des membres inférieurs : ■ Confirme l’ischémie aiguë artérielle. * Artériographie des artères du membre inférieur gauche : ■ Confirme le diagnostic. ■ Etablit le diagnostic étiologique. er ■ Est le 1 temps thérapeutique.

Question n° 5 Perfuser Mise en place d’un monitoring cardio-tensionnel. ● Bicarbonate à 14 ‰ 500 cc sur 3 h par voir IV (prévention de la toxicité rénale des produits de contraste radiologique) ● Traitement anticoagulant intraveineux par héparine non fractionnée – Dose de charge 50 UI/kg. – Puis 500 UUI/kg/24 h à la seringue électrique. ● Ralentir la fréquence cardiaque : ● ●

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Dossier n° 9 – Digoxine IV ● Pratiquer une embolectomie par sonde de Fogarty sous contrôle artériographique. N.B. : ● On contrôlera la kaliémie et on mettra en place un traitement hypokaliémiant si elle augmente. ● On peut aussi administrer de la N-acetyl cystéine par voie IV (protecteur rénal lors de l’injection de produit de contraste radiologique)

Question n° 6 Antivitamine K Car : – Accident ischémique d’origine embolique sur passage en AC/FA rapide. ● Modalités : – Préviscan® de comprimé dès le lendemain du geste. – INR à J2 et J3 puis toutes les 48 heures jusqu’à l’obtention d’un INR entre 2 et 3. – Arrêt de l’héparine dès que INR > 2. ● Education du patient : – Expliquer les bénéfices et les risques du traitement : * Récidive embolique si sous-dosage. * Accident hémorragique en cas de surdosage. – Expliquer la nécessité de la surveillance des INR toutes les 3 à 4 semaines et d’un carnet de surveillance. – Expliquer qu’il faut diminuer la dose d’AVK si INR > 3 et augmenter la dose si IRN < 2. – Prise en charge active par le patient et son médecin référent. – Expliquer les interactions médicamenteuses et alimentaires avec les AVK : * Potentialisation (risque d’hémorragie car INR augmente) : ■ Antibiotique. ■ AINS. ■ Azolés. * Inhibition (risque embolique, INR baisse) : ■ Rifampicine, barbituriques. ■ Alimentation riche en vitamine K (foie, choux…) ● ●

Question n° 7 OUI. Car ce patient âgé est hypertendu (170 – 95 mm Hg). ● Il présente en outre un tabagisme. ● Il a présenté un accident cardio-embolique sur un passage en AC/FA. ● Donc, il a une indication de traitement pharmacologique en première intention (selon les recommandations de l’HAS). ● Le traitement sera associé aux mesures hygiéno-diététiques. ● ●

N.B. : ● Ce patient doit avoir un bilan cardiologique complet à la recherche d’une cardiopathie (valvulaire, ischémique). ● L’AC/FA doit être réduite sous couvert d’une anticoagulation efficace et après avoir vérifié par ETO l’absence de caillot résiduel dans l’OG. ● Le choix du traitement antihypertenseur déprendra du bilan cardiologique, (IEC probables en 1ère intention). © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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