ecn_2006

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales du 2ème cycle des études médicales

Annales 2006 Corrigées et commentées par l’équipe pédagogique de l’

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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ÉDITORIAL La préparation des Epreuves Classantes Nationales représente, pour les étudiants du 2e cycle des études médicales, l'achèvement des années de faculté et l'affirmation d'un engagement professionnel. C’est une étape cruciale, dont l’influence sur la carrière médicale est considérable. Au terme de ces longues années d’études, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne s’agit pas seulement de bachoter une fois de plus. L’esprit de ces épreuves est en effet d’évaluer la capacité de chacun à mettre en oeuvre les connaissances acquises, pour prendre les décisions nécessaires face aux problèmes cliniques posés dans les dossiers, et bientôt par les malades. C’est pourquoi il faut profiter de la préparation à ces épreuves pour restructurer ses connaissances, reconnaître ses lacunes, et les combler avec l’aide de conférenciers maîtrisant leur spécialité et rompus aux pièges des dossiers. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces éléments que " l'Institut la Conférence Hippocrate " apporte chaque année à des milliers d'étudiants à Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les résultats obtenus attestent la qualité de l'encadrement des conférences, fruit d'une sélection rigoureuse des conférenciers, et d'un tutorat personnalisé. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et d’Epreuves Classantes Nationales blanches, répliques exactes des épreuves nationales, par lesquels chaque étudiant peut évaluer précisément son niveau de préparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les équipes pédagogiques de l’Institut la Conférence Hippocrate préparent ainsi chaque année les épreuves de ces examens blancs, les grilles de corrections détaillées, et publient sur le site de la Conférence les Annales corrigées et commentées des Epreuves Classantes Nationales. Merci à tous les auteurs qui ont contribué à rédiger ces Annales. Nous espérons tous qu’elles répondront à vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Maurice LAVILLE Professeur de Thérapeutique, Service de Néphrologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon.

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ANNALES OFFICIELLES CORRIGÉS ET COMMENTAIRES ÉPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2006 La correction des annales officielles des épreuves classantes nationales 2006 a été réalisée par l’équipe pédagogique et le comité de rédaction de l’Institut la Conférence Hippocrate :

Walid AMARA AIHP – CCA

Hassan HOSSEINI AIHP – ACCA - PHU

François AUCLIN AIHP – ACCA – PH

Emmanuelle LECORNET-SOKOL AIHP – CCA

Pierre BLANCHARD IHP Jérôme CECCHINI IHP Pierre CHARLES IHP

Charles-Edouard LUYT AIHP – ACCA – PH Jacky NIZARD AIHP – CCA Thibaut PETRONI IHP

Alain COMBES AIHP - ACCA – PHU

Secrétariat assuré par : Mireille JOSSE Secrétaires de rédaction : François AUCLIN – Alain COMBES

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

deux Epreuves Classantes Nationales blanches avec la participation de la plupart des facultés de médecine de France. Conformément aux modalités exactes des Epreuves Classantes Nationales, les épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans plus de vingt centres provinciaux (4 000 participants en janvier et mars 2006). Un corrigé détaillé sera remis à tous les candidats à l’issue des épreuves. Le classement général détaillé sera national et publié sous 15 jours sur Internet : laconferencehippocrate.com.

Les 13 et 14 janvier Les 17 et 18 mars 2005 ●

9 dossiers diagnostiques et thérapeutiques RENSEIGNEMENTS : ■ PARIS : au 01 47 07 13 46 ■ LILLE : au 03 20 12 06 03 ■ LYON : au 04 78 54 21 05 ■ MARSEILLE : au 04 91 22 69 77 ■ Ailleurs : dans chaque faculté

Inscription sur Internet à partir de novembre 2006 : laconferencehippocrate.com © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2006-2007

DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2009) Examen de sélection en mai 2007 (date précise à venir) de 18h00 à 19h00 (faculté de médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) ● Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie ● Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 27 août 2007 à mi-juin 2008 sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes ● Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc tous les deux mois ● ENC blanc en mars 2008 ●

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2008) Examen de sélection en avril 2007 (date précise à venir) de 18h00 à 19h00 (faculté de médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) ● Programme de l'examen sur tout le programme de l’Examen National Classant ● Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 02 juillet 2007 à mi-janvier 2008 sur l'ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes ● Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc mensuel ● Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : 13 conférences, 5 dossiers de type Epreuves Nationales Classantes, rédactionnel, comprenant 6 à 10 questions avec une grille détaillée fournie à la fin de la séance ●

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant

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Deux Epreuves Nationales Classantes blanches en janvier et mars 2008 La collection Hippocrate sur le site

Ouverture des inscriptions en mars 2007 : laconferencehippocrate.com

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LILLE CYCLES D'ENSEIGNEMENT 2007-2008

DCEM 3 (CONCOURS JUIN 2009) Examen de sélection en avril 2007 (date et heure précises à venir) à 18h00 (Faculté de Médecine Henri Warembourg à Lille) ● Epreuves : 3 dossiers sur les matières suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie-Obstétrique, Neurologie, Orthopédie, Rhumatologie, Pneumologie ● Une conférence hebdomadaire de spécialité ● Une conférence de tutorat bimestrielle ● Un examen blanc bimestriel ●

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2008) Examen de sélection en avril 2007 (date et heure précises à venir) à 18h00 (Faculté de Médecine Henri Warembourg à Lille) ● Epreuves : 3 dossiers sur l’ensemble du programme de l’Examen National Classant ● Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2007 à janvier 2008 ● Une conférence de tutorat mensuelle ● Un examen blanc mensuel ● Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : 13 conférences, 5 dossiers de type Examen National Classant, comprenant 6 à 10 questions avec une grille de correction détaillée fournie à la fin de la séance ●

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Deux E.N.C. blancs en janvier et mars 2008 La Collection Hippocrate sur le site

Ouverture des inscriptions en mars 2007 : laconferencehippocrate.com

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Dossier n° 1

DOSSIER N° 1 Une femme de 36 ans, deuxième geste, nullipare, enceinte à 32 SA, se présente en urgence pour des douleurs abdomino-pelviennes à type de crampes, rythmées toutes les 3 minutes, depuis 6 heures. Elle ne présente pas d’antécédent particulier et le début de cette grossesse s’est déroulé normalement. L’examen clinique montre un état général conservé. Elle mesure 1.54 m et pèse 82 kg (+ 14 kg par rapport au début de la grossesse). La tension artérielle est à 120/70 mm Hg et le pouls à 78/min. La température est à 37.8°C. L’utérus est dur, à grand axe longitudinal. La hauteur utérine est à 32 cm. Le toucher vaginal révèle un col court, postérieur, perméable au doigt et une présentation céphalique fixée. L’échographie obstétricale réalisée à 31 SA montre un fœtus de morphologie normale, dont les biométries sont comprises entre les centiles 95 et 97, un liquide amniotique en quantité modérément augmentée et un placenta fundique.

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Dossier n° 1

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Dossier n° 1

Question n° 1 Quelle affection évoquez-vous en priorité, d’après les signes cliniques fonctionnels d’appel qui ont motivé la consultation en urgence et les données de l’examen clinique ? Quels sont les arguments de votre diagnostic ?

Question n° 2 Vous décidez de réaliser aussitôt un monitoring fœtal dont voici le début du tracé. Dans quel but ? Quelles informations obtenez-vous de ce monitoring ?

Question n° 3 Comment conduisez-vous votre interrogatoire pour étayer le diagnostic étiologique de cette affection ?

Question n° 4 Le bilan biologique s’énonce comme suit : Hémogramme: globules rouges 3660000/mm3, hémoglobine 11 .5 g/dL, globules blancs 10500/mm3 (78 % neutrophiles), plaquettes 141 000/mm3. Ionogramme sanguin : Na 132 mmol/L, K 4.1 mmol/L, urée 2.5 mmol/L, créatinine 45 µmol/L, uricémie 370 µmol/L, glycémie à jeun 5,2 mmol/L, glycémie post-prandiale 9.1 mmol/L. Protéine C-réactive : 20 mg/L. ECBU : leucocytes : 105/mL, Escherichia coli : 106/mL, antibiogramme en cours. Sécrétions vaginales: Quelques polynucléaires, quelques Lactillobacillus, peu de corynébactéries, nombreux Candida Albicans. Quelle est la cause la plus probable de cette affection ? Sur quels critères établissezvous le diagnostic étiologique ?

Question n° 5 Quels traitements proposez-vous à cette femme ? Justifiez l’utilisation de chaque classe thérapeutique, et précisez les précautions liées à l’usage de ces médicaments, la voie, le rythme d’administration et les contre-indications ?

Question n° 6 Quelle surveillance materno-fœtale réalisez-vous ?

Question n° 7 Vous suspectez qu’un diabète gestationnel soit à l’origine des troubles que présente cette femme. Quels éléments cliniques et paracliniques de l’observation sont en faveur de ce diagnostic ?

Question n° 8 Quel examen biologique demandez-vous pour confirmer le diagnostic? Comment interprétez-vous les résultats de cet examen ?

Question n° 9 Quelles stratégies mettez-vous en place pour équilibrer ce diabète gestationnel ?

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Dossier n° 2 1

DOSSIER N° 2 Mr V, âgé de 67 ans, est hospitalisé suite à un malaise accompagné de contracture des mains et d’une gêne respiratoire durant 15 min survenu sur la voie publique. L’anamnèse retrouve qu’il s’agit du 3ème épisode de ce type survenu en 6 mois, et qu’il existe par ailleurs une fatigabilité excessive à l’effort, un essoufflement, une anorexie, un amaigrissement de 4 kg (48 à 44 kg pour 1,52 m). Il signale la présence, depuis plusieurs années, de douleurs abdominales associées à des ballonnements, des flatulences et l’émission de selles molles, parfois pâteuses, abondantes. L’examen clinique note une pâleur cutanéo-muqueuse. Le reste de l’examen est normal. Les premiers résultats du bilan biologique prescrit sont les suivants : – Hémoglobine 9 g/dL, VGM 85 µ3, Hte 30 %, – Frottis : double population érythrocytaire, microcytaire et macrocytaire, – Globules blancs 6 500/mm3, plaquettes 520 000/mm3, – Ionogramme sanguin normal, TP 60%, Protidémie 60 g/L, albuminémie 30 g/L, – Cholestérolémie 3 mM/L (4 < N < 6), ferritinémie 5 ng/mL (diminuée), – Calcémie 1,85 mM/L (2 < N < 2,6) L’endoscopie œsogastroduodénale montre un aspect en mosaïque au niveau du 2ème duodénum. Les 4 biopsies pratiquées à ce niveau montrent toutes une atrophie villositaire totale de l’épithélium, associée à un allongement des cryptes, une augmentation du nombre des mitoses et un infiltrat lymphocytaire épithélial. Le bilan complémentaire prescrit donne les résultats suivants : – Hémoglobine 8,7 g/dL, – Globules blancs 6 300/mm3, plaquettes 650 000/mm3, – Calciurie sur 3 jours consécutifs varie entre 1.20 et 1.55 mmol/24 heures (2 < N < 6,2), – Phosphatases alcalines 68 UI/L (N < 35), gamma-GT 22 UI/L (N < 40 UI/L), protidémie totale 65 g/L ; – Folates 1 ng/mL, (2.4 < N < 17.5), vitamine B12 sérique 400 pg/mL (200 < N < 500); – Electrophorèse des protéines sériques: albumine 30 g/L, gamma-globulines 10 g/L, taux normal des immunoglobulines G, A et M sériques; – Anticorps anti-endomysium et anti-transglutaminase de type IgA positifs; Radiographies du bassin et des côtes normales. Le traitement prescrit est initialement bien suivi, et entraîne en 6 semaines une amélioration complète des signes cliniques et biologiques de carence. Un contrôle endoscopique et biopsique du duodénum réalisé un an plus tard atteste d’une quasinormalisation de la muqueuse duodénale. Trois ans plus tard, le malade revient en consultation. Il se plaint de douleurs abdominales apparaissant 30 à 60 minutes après les repas, localisées au niveau de l’hypocondre droit. Ces douleurs s’accompagnent d’un météorisme abdominal, de borborygmes et d’un arrêt des gaz. Elles cèdent spontanément après 20 à 30 minutes, avec une débâcle gazeuse. On note un amaigrissement de 5 kg. Le traitement prescrit a été interrompu il y a 2 ans, car le malade se sentait “guéri”.

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Dossier n° 2 1

Question n° 1 A quels syndromes cliniques ou biologiques rattachez-vous les données apportées par l’interrogatoire et l’examen clinique du malade ? Justifiez votre réponse.

Question n° 2 Après les résultats de l’endoscopie avec biopsies duodénales, quel diagnostic vous apparaît le plus probable? Justifiez.

Question n° 3 Donnez brièvement la signification physiopathologique des résultats des examens biologiques complémentaires ?

Question n° 4 Quel traitement a été proposé ? Quels en sont les grands principes ?

Question n° 5 Comment interprétez-vous les douleurs abdominales récentes ? Quelle complication redoutez-vous ? Quel(s) examen(s) morphologique(s) allez-vous prescrire de première intention pour rechercher cette complication ?

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Dossier n° 3 1

DOSSIER N° 3 Un homme âgé de 49 ans, est adressé par son médecin traitant pour un œdème de la face et de la partie supérieure du thorax apparu il y a 15 jours, avec une turgescence des veines jugulaires. Les antécédents révèlent une primo-infection tuberculeuse de l’enfance, un diabète équilibré par antidiabétiques oraux, un angor ayant motivé la pose d’une prothèse endovasculaire 3 ans auparavant, un tabagisme de 30 g/j depuis 30 ans. Ce patient a travaillé comme ouvrier de mise au bain dans une usine de chromage électrolytique de l’âge de 20 à 32 ans, puis comme magasinier dans un hypermarché jusqu’à ce jour où il est toujours en activité. L’interrogatoire indique une perte de poids de 10 kilos dans les 6 derniers mois, une asthénie, un dégoût récent du tabac. L’examen clinique révèle une circulation collatérale thoracique, un wheezing à droite, une douleur importante à la pression de la diaphyse fémorale droite. La radiographie thoracique est représentée. L’hémogramme montre : Hémoglobine 13 g/dL, globules blancs 8,6 giga/L dont 75 % de polynucléaires neutrophiles, plaquettes 280 giga/L. Le TP est à 85 %, le TCA est à 33 sec. (témoin 32 sec). Les examens biochimiques montrent : calcémie 2,5 mmol/L, glycémie 6,20 mmol/L, phosphatases alcalines 90 UI/L (N < 130). La fibroscopie bronchique trouve un bourgeon dans la bronche principale droite. L’examen anatomopathologique sur biopsie bronchique montre une prolifération dense d’éléments cellulaires de petite taille, réduits parfois à leur noyau, disposés en nappes avec des foyers de nécrose et de nombreuses mitoses. Les immunomarquages sont positifs avec les anticorps antichromogranine et antisynaptophysine.

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Dossier n° 3

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Dossier Dossier n° n°31

Question n° 1 Quel est le syndrome clinique que vous identifiez ? Quels éléments manquent pour que ce syndrome soit complet ?

Question n° 2 Quel diagnostic pouvez-vous porter avec les éléments qui vous sont donnés ?

Question n° 3 D’après la description clinique quel est le stade le plus probable de la maladie ? Quels sont les éléments d’imagerie que vous demanderiez pour compléter le bilan ? Justifier vos réponses et hiérarchisez les examens.

Question n° 4 Quelle stratégie thérapeutique allez-vous proposer ? Quelles précautions devez-vous prendre compte-tenu des antécédents ? Quelles données vous manquent pour la mise en route du traitement spécifique ? Quelles mesures symptomatiques pouvez-vous envisager ?

Question n° 5 Quelle information allez-vous donner au patient ?

Question n° 6 Quelles démarches faites-vous auprès des organismes de sécurité sociale ? L’affection dont souffre ce patient peut-elle être considérée comme une maladie professionnelle ? Justifiez votre réponse et expliquez les bénéfices d’une telle démarche pour le patient ?

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Dossier n° 4 1

DOSSIER N° 4 Une femme de 69 ans, est admise aux urgences vers 15 heures pour malaise sans perte de connaissance survenu dans une pharmacie. L’examen réalisé par le pharmacien trouve une cyanose discrète des extrémités, un pouls à 62 par minute et une tension artérielle systolique à 90 mm Hg. A l’admission, cette malade qui a repris toute sa lucidité signale qu’elle est diabétique non insulinodépendante traitée par metformine (Glucophage®) 500 mg 2/j, mépaglimide 0,5 mg (Novonorm®) 1 cp midi et soir et régime. Elle est habituellement hypertendue traitée par amlodipine (Amlor®) 5 mg 1/j. Elle a déjeuné normalement vers 12H30 et signale une douleur persistante dans la jambe droite depuis le matin qui a motivé sa sortie pour se procurer un antalgique alors qu’elle se sentait fatiguée depuis la veille. L’examen clinique trouve un placard érythémateux et oedémateux chaud tendu au niveau de la face interne du mollet droit. Il existe une hypodermite indurée circonférentielle au niveau des 2 chevilles et des cicatrices d’ulcères anciens. On note la présence de varicosités en plaques sur les faces internes des cuisses ainsi que sur les deux pieds. L’examen clinique montre également quelques excoriations sur les deux jambes et un aspect érosif et macéré des 2 derniers espaces interdigitaux plantaires des deux pieds. On trouve à la palpation deux adénopathies inguinales droites sensibles. Elle a une impotence fonctionnelle du membre inférieur sur lequel elle ne peut prendre appui et dit qu’elle redoute de faire une phlébite comme il y a de nombreuses années après la naissance de sa fille. Sa température à l’admission est de 38°7 C. Son poids est de 69 kg pour 152 cm.

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Dossier n° 4 1

Question n° 1 Quelles sont les causes à évoquer devant ce malaise et laquelle privilégiez-vous ?

Question n° 2 Quelle hypothèse diagnostique pouvez-vous évoquer devant les signes cutanés ? Justifiez.

Question n° 3 Quels examens complémentaires allez-vous demander aux urgences ?

Question n° 4 Une heure plus tard, vous prenez connaissance des examens suivants :

– Hématies 4.500.000/mm3 – Hémoglobine 12,5 g/dL – Leucocytes 12540/mm3 – Plaquettes 340000/mm3 – Neutrophiles 76 % – Lymphocytes 19 %

– CRP 54 mg/L – Monocytes 4.2 % – Eosinophiles 2.4 % – Glycémie 6.2 mmol/L – Créatinine 150 umol/l

Ce bilan biologique vous donne-il des signes d’orientation?

Question n° 5 Quelles mesures thérapeutiques allez-vous prendre ? Argumentez.

Question n° 6 Quelle(s) mesure(s) proposez-vous concernant le traitement antidiabétique? Justifiez.

Question n° 7 Quel bilan proposez-vous à distance de l’épisode aigu pour évaluer l’équilibre et le retentissement du diabète de cette patiente ?

Question n° 8 L’interrogatoire complémentaire vous apprend que cette femme était coiffeuse, elle est retraitée depuis environ 10 ans, elle souffre de rhumatismes traités par Aspirine de manière irrégulière et elle prend un antiinflammatoire au long cours par voie orale dont elle a oublié le nom. Elle prend également de temps en temps de la Diosmine (Daflon®) 500 mg 2/j car elle a toute sa vie eu des sensations de jambes lourdes le soir. Elle présente une dyslipidémie ancienne (cholestérol 7,45 mmol/L ; triglycérides 2,45 mmol/L) Décrivez la chronologie des facteurs prédisposants ayant conduit à la complication cutanée dont souffre la patiente et déduisez-en la physiopathologie probable.

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Dossier n° 5 1

DOSSIER N° 5 Un homme de 52 ans, employé de banque très sédentaire, consulte pour hyperglycémie découverte récemment à l’occasion d’un examen réalisé en médecine du travail. Il ne se plaint de rien. L’interrogatoire vous apprend que sa mère est atteinte de diabète traité par comprimés et que son père est décédé à 58 ans d’un infarctus du myocarde. Il fumait un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 20 ans, il a arrêté depuis 6 mois et grossi depuis de 6 kg. Vous le questionnez sur ses habitudes alimentaires. Il boit un verre de vin par jour, fait trois repas par jour: le matin, 5 à 6 tranches de pain beurrées avec du fromage, le midi, et le soir un plat de viande accompagné de pommes de terre ou de pâtes et fromage. Il a bon appétit et mange une assiette pleine. Il ne mange jamais en dehors des repas. Examen clinique: 100 kg pour 175 cm (surcharge pondérale androïde). Le tour de taille est de 104 cm. La pression artérielle: 170/95 mm Hg, auscultation cardiaque normale, abolition des pouls pédieux et tibiaux postérieurs, pas de souffle artériel. Abolition des réflexes achilléens. Vous disposez des examens complémentaires récents suivants: Glycémie à jeun 10 mmol/L (1,80 g/L), puis 9,7 mmol/L (1,75 g/L) à un autre examen; cholestérolémie: 3 g/L (7,8 mmol/L) ; triglycéridémie : 1,75 g/L (1,92 mmol/L).

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Dossier n° 5

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Dossier n° 5 1

Question n° 1 Les résultats des examens dont vous disposez vous permettent-ils de faire le diagnostic de diabète ? Justifiez. Avez-vous besoin d’une hyperglycémie provoquée par voie orale ?

Question n° 2 Faut-il faire un examen du fond d’œil chez ce patient ? Justifiez votre réponse.

Question n° 3 Quels sont les facteurs de risque cardio-vasculaire, chez ce patient ?

Question n° 4 Quel objectif pondéral proposez-vous à ce patient ? Justifiez votre réponse. Quelle analyse faites-vous de ce que mange le patient ? Quels conseils diététiques pratiques proposez-vous à ce patient ?

Question n° 5 Quatre mois plus tard, le patient revient vous voir. Il a suivi vos prescriptions. Il pèse 98 kg, la pression artérielle est à 160/90 mm Hg. Les résultats du bilan biologique sont les suivants : Glycémie à jeun : 8,25 mmol/L (1,50 g/L), post prandiale : 15,4 mmol/L (2,80 g/L), Hémoglobine glyquée (HbA1c) : 8,2 %, Cholestérol: 6,7 mmol/L (2,66 g/L), HDL cholestérol : 0,77 mmol/L (0,30 g/L), LDL cholestérol : 2,06 g/L (5,31 mmol/L), triglycérides: 1,20 g/L (1,37 mmol/L). Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée et que signifie son résultat ? Comment caractérisez-vous le trouble lipidique ?

Question n° 6 Vous prescrivez à ce patient du GLUCOPHAGE® 850 (metformine). A quelle classe thérapeutique appartient ce médicament ? Quelle est son action ? Ce médicament est-il justifié dans le cas de ce patient ? Que faut-il vérifier avant cette prescription ?

Question n° 7 D’autres traitements médicamenteux sont justifiés chez ce patient : – Pourquoi ? – Quels sont vos objectifs thérapeutiques ?

Question n° 8 Vous revoyez le patient 3 mois plus tard. Le patient se plaint depuis quelques semaines d’une douleur thoracique antérieure à l’effort, cédant toujours à l’arrêt de celui-ci. Il n’y a pas de gêne thoracique au repos. L’ECG réalisé lors de votre consultation est fourni. (voir graphique) – Commentez l’ECG. – En dehors du traitement symptomatique des crises douloureuses, quel médicament vous paraît indispensable à ce stade, en attendant la coronarographie ? Justifiez votre réponse.

Question n° 9 Quelles précautions spécifiques chez ce patient faudrait-il prendre avant la coronarographie ? Pourquoi ? Quelles informations préalables sur cet examen apportez-vous au patient en termes compréhensibles (déroulement de l’examen, risques, résultats attendus, conséquences thérapeutiques éventuelles) ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6 1

DOSSIER N° 6 Une femme de 64 ans, 1,62 m, 46 kg, a consulté pour des lombalgies apparues brutalement, il y a six jours, alors qu’elle portait un cageot. Elle avait depuis deux ans, une lombalgie associée à des douleurs des membres inférieurs, selon un trajet L5 et étiquetées radiculalgies L5. Les lombalgies étaient d’horaire mécanique, non impulsives, avec une irradiation aux membres inférieurs, à la marche uniquement, avec une sensation de fourmillements limitant le périmètre de marche à 200 mètres. Ces irradiations disparaissaient progressivement à l’arrêt pour reprendre à la marche. Depuis six jours, la douleur est différente, importante, autant quand la patiente est assise que quand elle est debout et accrue lorsqu’elle marche, uniquement au niveau lombaire. Au lit, par contre, lorsqu’elle est immobile, elle n’a pratiquement pas mal. La douleur est localisée à la région lombaire basse, sans irradiation aux membres inférieurs. Cette malade est ménopausée, naturellement, depuis l’âge de 42 ans. Elle n’a pas eu de traitement hormonal de la ménopause. Elle a été traitée à 52 ans pour un cancer du sein droit par tumorectomie et radiothérapie. Elle est en bon état général. Le rachis lombaire est enraidi : indice de Schöber : 1,5 cm, distance doigt-sol : 40 cm. La percussion de l’épineuse de L3 est douloureuse. L’examen neurologique des membres inférieurs est normal. La palpation de la thyroïde, des fosses lombaires, des aires ganglionnaires est normale. Elle apporte des radiographies du rachis lombaire face et profil, pratiquées il y a 2 jours. Elle dispose d’un compte rendu d’un cliché du rachis lombaire effectué l’année passée qui concluait à l’absence d’anomalies notables. Elle a présenté à 58 ans, une fracture du poignet gauche après chute de sa hauteur. Elle a été opérée d’une prothèse de hanche droite l’an passé, pour coxarthrose sur dysplasie. Dans les suites opératoires, elle a eu une phlébite fémorale et une embolie pulmonaire. Elle est traitée par du Préviscan® (Fluindione) et garde d’importants troubles veineux de la jambe. Elle prend par ailleurs du Débridat® (Trimébutine) pour une colopathie spasmodique et signale une intolérance digestive à la consommation de laitages.

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Dossier n° 6

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Dossier n° 6 1

Question n° 1 Quels diagnostics évoquez-vous pour la douleur apparue il y a six jours ? Quelles sont les données de l’interrogatoire qui apportent des arguments en faveur des diagnostics évoqués ? Quels sont les signes cliniques qui sont en faveur de la nature bénigne de l’affection en cause ?

Question n° 2 Décrivez les anomalies radiographiques. Quels sont les critères radiologiques qui vous permettent d’affirmer le caractère bénin des anomalies vertébrales ? (voir radiographies)

Question n° 3 Quel diagnostic évoquez-vous pour la douleur plus ancienne du rachis lombaire et celle des membres inférieurs ? Quelles anomalies de la radiographie aurait-on pu attendre pour l’expliquer ?

Question n° 4 Pensez-vous qu’il existe un lien entre les douleurs anciennes du rachis et la douleur apparue il y a 6 jours ?

Question n° 5 Quel examen complémentaire aurait pu être réalisé lors de la fracture du poignet, pourquoi ?

Question n° 6 Pourquoi doit-on effectuer des examens biologiques? Rédigez l’ordonnance pour le laboratoire.

Question n° 7 Quelle attitude thérapeutique proposez-vous, à court terme, pour calmer ses douleurs ? Quels traitements, au long cours, pourra-t-on lui proposer ? Argumentez l’attitude thérapeutique.

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Dossier n° 7 1

DOSSIER N° 7 Une femme de 30 ans, vous consulte pour une baisse d’acuité visuelle de son œil gauche (à 3/10°, correspondant à la lecture des caractères moyens du journal) de survenue récente (début il y a 24 heures), rapide (en 12 heures) et accompagnée de douleurs rétro-oculaires exacerbées lors des mouvements oculaires. Le fond d’œil est normal. L’examen général est négatif, hormis des réflexes vifs aux quatre membres et un signe de Babinski bilatéral. L’interrogatoire révèle, la survenue il y a un an, de troubles de l’équilibre et il y a 2 mois d’un épisode de diplopie pour lequel elle a consulté. Ces deux épisodes ont été tous deux régressifs spontanément en quelques jours. La patiente se dit par ailleurs en parfaite santé, ne prend aucun médicament hormis une contraception orale, ne fume pas et ne boit pas.

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Dossier n° 7 1

Question n° 1 Vous diagnostiquez une névrite optique rétrobulbaire. Sur quels arguments ?

Question n° 2 Sur les données de l’interrogatoire, quelle hypothèse diagnostique étiologique évoquez-vous ?

Question n° 3 Lorsqu’elle a été examinée il y a 2 mois, au moment de sa diplopie, une limitation partielle de l’abduction de l’œil gauche a été notée. Devant la régression spontanée des symptômes, la patiente ne s’est pas présentée aux examens prévus. Comment caractériser le tableau clinique, observé à cette époque ? Quels signes associés auriez-vous recherchés ?

Question n° 4 Devant le tableau actuel, quels examens ophtalmologiques demandez-vous ? Qu’en attendez-vous ?

Question n° 5 Pour confirmer le diagnostic étiologique, quels examens demandez-vous ? Discutez leur spécificité. Donnez les résultats attendus pour chacun d’entre eux.

Question n° 6 Devant le tableau clinique actuel, quelle est l’attitude thérapeutique initiale que vous proposez ? Quel bénéfice en attendez-vous ? Quelles précautions adoptez-vous vis-à-vis de ce traitement ?

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Dossier n° 8

DOSSIER N° 8 Mme S. K, née le 15-09-1976, vous est adressée en Août 2002 pour douleurs articulaires touchant les poignets, les interphalangiennes proximales et distales, et les métacarpophalangiennes. Ces douleurs évoluent depuis un mois environ, sont accentuées la nuit, semblent s’amender dans la journée sans disparaître totalement. Elle présente depuis 4 jours un purpura pétéchial non infiltré des membres inférieurs remontant jusqu’au niveau des genoux, et rapporte une fébricule à 38°C, 38°5C depuis 15 jours. Mlle K n’a pas d’antécédents particuliers hormis une appendicectomie.

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Dossier n° 8

Question n° 1 Devant ce tableau clinique, quelle est l’étiologie probable de ce purpura ?

Question n° 2 L’examen clinique ne montre pas d’arthrite vraie, mais vous réveillez la douleur à la pression des articulations sus-citées. A l’auscultation cardiaque, vous entendez un souffle systolique 2/6 maximal au foyer mitral. Sur le plan biologique : Leucocytes : 6600/mm3 ; GR : 3,9 x 109/mm3 ; hémoglobine: 10,7 g/dL ; VGM : 86,7 µ3 ; TCMH : 27,4 pg ; CCMH : 31,7 %; hématocrite : 33,8 % ; plaquettes : 29 000/mm3 ; TCA : 74 s (Témoin : 29 s) ; fibrinogène : 6 g/L (N : 2-4 g/L) ; TP : 99 % Temps de thrombine : 19 s (Témoin 18 s). Devant l’ensemble du tableau clinique et ces résultats biologiques, quelles sont les deux hypothèses diagnostiques que vous suspectez, de principe ? Quels examens complémentaires biologiques réalisez-vous pour le confirmer ?

Question n° 3 Comment interprétez-vous le bilan de coagulation ? Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer votre suspicion et compléter le bilan ? Justifiez votre réponse.

Question n° 4 Le diagnostic principal retenu n’est pas d’origine infectieuse, et le diagnostic associé suspecté à la question 3, est confirmé. Quelles en sont les principales complications, et comment les rechercher dans le cadre de cette observation ?

Question n° 5 Un traitement par prednisone à la dose de 1 mg/kg/jour est débuté : quelle surveillance effectuez-vous, quels traitements associez-vous à cette corticothérapie, et quelles recommandations donnez-vous à la patiente ?

Question n° 6 La patiente évolue favorablement dans un premier temps (ne prend plus que 5 mg de prednisone/jour) et reprend son travail de vente par correspondance sur Internet. Elle revient vous voir en urgence en Décembre 2002 pour asthénie brutale survenue deux jours auparavant, une dyspnée inhabituelle à la montée d’un étage. L’auscultation cardiaque retrouve une tachycardie régulière à 110/mn, l’auscultation pulmonaire est normale, la patiente est apyrétique. Vous retrouvez une pâleur non notée précédemment, ainsi qu’un subictère conjonctival. La numération faite en urgence retrouve : GR 2,2 x 1012/L, Hb 7,8 g/dL, VGM 105 fl ; Hématocrite 24 % Réticulocytes 200 000/mm3, leucocytes 3,4 x 109/L, Plaquettes 160 x 109/L. Que suspectez-vous et quels examens réalisez-vous ? Justifiez votre réponse.

Question n° 7 Ces examens confirment ce que vous suspectiez : comment modifiez-vous le traitement ? Quelle surveillance effectuez-vous ?

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Dossier n° 8

Question n° 8 Le traitement effectué a, de nouveau, permis d’améliorer la patiente, qui à nouveau reprend son travail. Vous êtes appelé par le service d’urgence de votre hôpital le 6 février 2003 : Mlle S. K. vient d’y être admise pour une “faiblesse” dans les jambes depuis une quinzaine de jours, ainsi qu’une récidive des douleurs articulaires initiales. Vous retrouvez à l’examen clinique un érythème du visage, prédominant en malaire, bilatéral, légèrement infiltré, non douloureux. La patiente vous signale avoir voulu bronzer, et l’érythème est apparu après deux séances d’UV. Elle est apyrétique. La pression musculaire ne réveille pas de douleur, mais il existe des réflexes très vifs et polycinétiques au niveau des membres inférieurs. Le signe de Babinski est positif de façon bilatérale. Il n’y a pas d’anomalie au niveau des membres supérieurs ou du tronc. Sur le plan neurologique, comment caractérisez-vous le tableau ? Justifiez votre réponse. Quel(s) examen(s) demandez-vous pour établir le diagnostic étiologique de cette atteinte neurologique ?

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Dossier n° 9

DOSSIER N° 9 Monsieur A., 29 ans, est amené aux urgences à 10 H du matin par les pompiers pour la survenue d’un malaise avec perte de connaissance sur son lieu de travail. Il est ouvrier de haut-fourneau dans l’industrie sidérurgique. Il signale que le malaise a été précédé de vertiges et céphalées durant environ 1 heure, qui persistent aux urgences. Il n’a pas d’antécédent particulier. Il mesure 1 m 80, pèse 70 kg. L’auscultation cardiopulmonaire est normale. L’examen neurologique clinique retrouve un signe de Babinski bilatéral. Monsieur A. est parfaitement vigilant, il n’y a pas eu de morsure de langue. La température est à 36,8°C. Le reste de l’examen clinique est normal. L’électrocardiogramme réalisé dès l’arrivée est normal en dehors d’une tachycardie sinusale à 100/mn.

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Dossier n° 9

Question n° 1 Citez les deux diagnostics que vous évoquez en priorité. Justifiez votre réponse.

Question n° 2 Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous en première intention à visée diagnostique étiologique ? Quels éléments devez-vous rechercher à l’interrogatoire pour interpréter le résultat de cet(ces) examen(s) ?

Question n° 3 D’autres examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires en première intention (avant les résultats biologiques) ? Justifiez votre réponse.

Question n° 4 Une heure plus tard, Monsieur B., collègue de travail de Monsieur A. qui l’a remplacé à son poste, est amené du fait de la survenue de vomissements à répétition. Son examen clinique est normal. Indépendamment des résultats du bilan effectué chez Monsieur A, quel est le diagnostic le plus probable chez Monsieur B. ? Justifiez votre réponse.

Question n° 5 Quel traitement doit être entrepris en urgence chez Monsieur A ? Justifiez votre réponse.

Question n° 6 Quelle mesure médico-administrative est à entreprendre chez Monsieur A ? Justifiez votre réponse et citez les conséquences pour Monsieur A.

Question n° 7 Monsieur A… a eu un arrêt de travail de 10 jours. Il va très bien. L’examen clinique est normal. Il souhaite reprendre son travail. Quelle mesure médicale réglementaire est obligatoire à cette reprise ? Justifiez votre réponse.

Question n° 8 Quel suivi médical proposez-vous à Monsieur A. en temps que médecin traitant ? Justifiez votre réponse.

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CORRECTION DES DOSSIERS

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Dossier n° 1

CORRIGE DOSSIER N° 1

Question n° 1 ●

Cette patiente a une menace d’accouchement prématuré car : – Elle est à 32 SA, donc avant 37 SA – Elle décrit des contractions régulières, douloureuses, rapprochées depuis plusieurs heures qui sont constatées à l’examen physique – Elle a des modifications cliniques du col (raccourci et perméable)

Question n° 2 Les objectifs du monitoring fœtal sont : – Objectiver la fréquence et la régularité des contractions utérines – Apprécier la vitalité fœtale par l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (fréquence de base, oscillations, accélérations, et absence de ralentissement) à la recherche de signes de souffrance fœtale pouvant modifier l’attitude thérapeutique – Apprécier la tolérance fœtale aux contractions utérines ● Les informations obtenues par l’enregistrement fourni sont : – Environ 5 contractions utérines par 10 minutes qui semblent régulières – Un rythme cardiaque fœtal normal avec : * Un fréquence de base entre 140 et 150 bpm (Normale = 120-160) * Un rythme bien oscillant * Quelques accélérations sans ralentissement ●

N.B. : il n’est pas possible d’analyser l’intensité des contractions utérines avec un capteur externe. Pour analyser cette intensité, il faut mettre en place une tocométrie interne.

Question n° 3 Antécédents : – Recherche d’une notion de malformation utérine, de myomes utérins ou d’exposition in utero au distilbène. – Recherche de notion de diabète ou d’infections urinaires récidivantes ● Déroulement de cette grossesse : – Recherche d’une augmentation récente du volume utérin – Réalisation d’un test de dépistage du diabète gestationnel (type O’Sullivan) – Recherche de facteurs de risque d’infection : * Antécédent de métrorragies * Notion de diabète * Réalisation d’un geste invasif (type amniocentèse, biopsie de trophoblaste ou ponction de sang fœtal) – Recherche de signes infectieux * Notion de perte de liquide amniotique * Notion de fièvre ou syndrome grippal * Notion de signes d’infection urinaire (pollakiurie, dysurie, douleurs pelviennes ou lombaires) – Evaluation des conditions de travail ●

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Dossier n° 1

Question n° 4 La menace d’accouchement prématuré est probablement la conséquence d’une infection urinaire basse (cystite aiguë compliquée) à E. Coli dans un contexte de diabète gestationnel. ● Les arguments en faveur d’une infection urinaire sont : – Le fébricule 37.8° C – L’ECBU positif à E. Coli (Leucocyturie >10 000/mL et Bactériurie >100 000/mL) – La CRP élevée ● Cette infection urinaire est probablement une cystite car la température n’est que modérément élevée et la patiente ne décrit pas de douleurs lombaires. ●

Question n° 5 Traitement de l’infection urinaire : – Boissons abondantes – Mictions fréquentes – Antibiothérapie – Per os puisque c’est une infection urinaire basse. – Avec une céphalosporine de 3ème génération en attendant les résultats de l’antibiogramme et en l’absence d’allergie pour une durée totale de 10 jours. L’utilisation d’une céphalosporine de troisième génération se justifie par le risque de résistance du germe et l’absence d’antibiogramme. – Traitement d’une éventuelle constipation. ● Traitement de la menace d’accouchement prématuré : – Mise en place d’une voie veineuse périphérique et tocolyse soit par antagonistes de l’ocytocine (intra-veineux) soit par inhibiteurs calciques (per os ou intra-veineux) : * Les deux traitements n’ont pas de contre-indications médicales, ils sont en revanche contre-indiqués comme tout tocolytique en cas de chorioamniotite ou de souffrance fœtale. * Les inhibiteurs calciques n’ont pas l’AMM dans cette indication mais sont d’utilisation courante. – Repos modéré – Hospitalisation ou transfert in utero dans une maternité de type IIb, voire III car terme limite – Consultation d’anesthésie ● Prévention des complications de la prématurité : – Corticothérapie maternelle pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale par 12 mg de bêta-méthasone en intramusculaire à répéter une fois à 24 heures d’intervalle. – Il n’existe aucune contre-indication absolue à la corticothérapie, mais celle-ci nécessite une surveillance des glycémies, notamment chez cette patiente suspecte de diabète gestationnel ● Traitement de la mycose : – Traitement par ovule et crème antimycosique avec un ovule à libération prolongé en une prise et une crème ou lait avec une application par jour pendant 10 jours ● Prévention de la récidive d’infection urinaire : – ECBU à 48 heures de la fin du traitement – EBCU mensuel jusqu’à l’accouchement et à l’entrée en salle de naissance ●

N.B. : il faut éviter d’utiliser une tocolyse par salbutamol chez cette patiente du fait de la moins bonne tolérance maternelle et fœtale et de la forte suspicion de diabète maternel.

Question n° 6 ●

Surveillance maternelle : – A l’interrogatoire : © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1 * Sensation de fièvre, frissons, malaise, douleurs en fosses lombaires * Contractions utérines (douleurs, rythme, intensité…) * Mouvements actifs ressentis * Recherche de perte de liquide amniotique ou métrorragies. * Diurèse – A l’examen physique : * Palpation abdominale à la recherche de contractions utérines * Prise de la température – Aux examens complémentaires : * Mesure du col de l’utérus à l’échographie pour apprécier la gravité de la menace d’accouchement prématuré * Tocographie pour apprécier la fréquence et la régularité des contractions utérines * Contrôle de la numération sanguine et de la CRP * ECBU de contrôle 48 heures après l’arrêt de l’antibiothérapie ● Surveillance fœtale : – Enregistrement du rythme cardiaque fœtal pour apprécier la bonne tolérance au traitement et à l’infection urinaire.

Question n° 7 ●

Les éléments en faveur d’un diabète gestationnel sont : – Cliniquement : * Surpoids initial, avant la grossesse * Prise de poids trop importante au cours de la grossesse * Signes en faveur d’une répercussion chez le fœtus de l’hyperglycémie : ■ hauteur utérine trop importante pour le terme – Paraclinique : * Glycémie post-prandiale trop élevée, même si la glycémie à jeun est normale * Macrosomie et excès de liquide amniotique à l’échographie fœtale

Question n° 8 Comme la glycémie post-prandiale est élevée, il faut faire un test diagnostique et non de dépistage. ● On pratique ici une hyperglycémie provoquée orale (HGPO) qui consiste en une glycémie à jeun, puis ingestion de 100 g de glucose puis glycémie à une heure, deux heures, et trois heures. ● Interprétation des résultats : – Les normales sont 0,95 - 1,80 - 1,55 et 1,40 g/l soit 5,3 - 10,1 - 8,7 et 7,8 mmol/l respectivement. – S’il n’y a qu’une valeur anormale, on parle d’une anomalie de la tolérance au glucose – En cas de deux valeurs anormales, on parle de diabète gestationnel ●

Question n° 9 La première étape est de mettre en place un régime type : – 50 % de glucides, en privilégiant les glucides d’absorption lente, – Avec alimentation fractionnée en trois repas et trois collations, – Et un apport calorique aux alentours de 1800 Kcal. ● Avec une surveillance par des cycles glycémiques réguliers avec des objectifs glycémiques de 0,95 g/l à jeun et 1,20 g/l en postprandial. En l’absence de normalisation des cycles glycémiques, il faudra alors mettre en place une insulinothérapie. ● Ces mesures nécessitent une éducation de la patiente. ●

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Dossier n° 1 ●

La répercussion fœtale de l’hyperglycémie maternelle (macrosomie et excès de liquide amniotique) se corrigera avec la normalisation des glycémies.

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Dossier n° 2

CORRIGE DOSSIER N° 2

Question n° 1 Hypocalcémie symptomatique : crise de tétanie avec contracture des mains (" mains d’accoucheur ") ● Syndrome anémique : dyspnée, asthénie, fatigabilité à l’effort, pâleur cutanéo-muqueuse ● Syndrome de malabsorption : . – Diarrhée chronique (présence de selles molles abondantes depuis plus de un mois avec probable stéatorrhée). – Syndrome carenciel (amaigrissement ; dénutrition avec IMC à 19 ; hypocalcémie ; anémie). ●

Question n° 2 Le diagnostic le plus probable est une maladie cœliaque. Car ● Cliniquement : – Symptomatologie digestive chronique, associant : * Douleurs abdominales. * Ballonnements et flatulences. * diarrhée chronique avec stéatorrhée (selles pâteuses). – Associée à un syndrome de malabsorption. – Et à une altération de l’état général avec asthénie, anorexie, amaigrissement – Le tout évoluant depuis plusieurs années. ● Macroscopiquement : aspect en mosaïque du 2ème duodénum à l’endoscopie. ● Histologiquement : – Présence d’une histologie compatible : atrophie villositaire totale avec allongement des cryptes et infiltrat lymphocytaire épithélial. ● Arguments sérologiques : – Présence d’anticorps anti-endomysium et anti-glutaminase de type IgA. ●

Question n° 3 Anémie carentielle mixte, par carence martiale (microcytose, diminution de la ferritine) et carence en folates (macrocytose). ● Thrombocytose liée à la carence martiale. ● Carence en vitamines liposolubles avec : – Hypovitaminose K (baisse du TP). – Probable ostéomalacie débutante par carence en vitamine D (hypocalcémie avec hypocalciurie ; augmentation des PAL avec des GGT normales orientant vers une origine osseuse à leur augmentation). ● Hypocholestérolémie qui peut être liée à une entéropathie exsudative. ● Hypoprotidémie et hypoalbuminémie par carence protidique. ● La normalité de la vitamine B12 indique que la maladie épargne l’iléon distal. ●

Question n° 4 Régime sans gluten strict à mettre en place avec l’aide d’une diététicienne Prescrit à vie. ● Ce régime exclu le blé, l'orge et le seigle et leur substitue le maïs et le riz. ● L'avoine, autrefois considérée comme toxique ne semble pas avoir d'effet délétère sur la ● ●

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Dossier n° 2 muqueuse intestinale et peut être autorisé. ● Une supplémentation vitaminique en fer, en folates, en calcium et en vitamine D sera prescrite chez ce patient à la phase initiale du traitement. ● On remettra au patient une liste exhaustive des aliments autorisés ainsi que des aliments interdits, liste à porter en permanence sur lui. ● Education sur la maladie, les signes de rechute, de résistance au traitement. ● Suivi régulier, notamment psychologique. ● Eventuellement, inscription du patient à une association de malades atteints de la maladie cœliaque.

Question n °5 Il s’agit d’un syndrome de Koenig : association d’une douleur abdominale post prandiale, associée à des borborygmes, un arrêt des matières et des gaz, puis qui cède brutalement avec une débâcle gazeuse. ● Ce syndrome traduit l’existence d’une occlusion du grêle par obstruction. ● Dans ce contexte, l’hypothèse la plus probable est l’existence d’une dégénérescence maligne de la maladie cœliaque obstruant la lumière ; probablement un lymphome T du grêle. ● Pour en faire le diagnostic, on effectuera les examens morphologiques suivants: – Radiographie d’abdomen sans préparation debout de face – Echographie abdominale – Scanner abdominal avec transit du grêle (ingestion de produit de contraste), sans et avec injection de produit de contraste – Fibroscopie oesogastroduodénale, avec biopsies multiples en cas de lésions avec examen anatomopathologique, et en l’absence de lésions macroscopiques on effectuera des biopsies étagées sur le grêle – Si ces examens ne sont pas contributifs, on effectuera un transit du grêle ●

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Dossier n° 3

CORRIGE DOSSIER N° 3

Question n° 1 Syndrome cave supérieur : – Le plus probablement dû à une compression extrinsèque de la veine cave supérieure (90 % des cas) – Plus rarement secondaire à une thrombose cave supérieure ● Arguments : – Anamnèse : * Installation rapidement progressive sur 15 jours – Clinique : * Œdème de la face et de la partie supérieure du thorax (œdème cervico-facial dit " en pèlerine ") * Turgescence des veines jugulaires * Circulation collatérale thoracique ● Eléments manquants : – Liés à la stase veineuse : * Visage bouffi turgescent érythrosique * Comblement des creux sus-claviculaires * Œdème palpébral * Caractère positionnel de l’œdème – Retentissement Cardio-pulmonaire : * Dyspnée d’effort voire de repos * Orthopnée, polypnée * Douleur thoracique * Cyanose – Retentissement ORL : * Dysphonie * Toux * Wheezing, voire stridor * Acouphènes * Vertiges – Retentissement digestif : * Dysphagie – Retentissement ophtalmologique : * Baisse d’acuité visuelle * Protrusion oculaire * Œdème conjonctival et palpébral * Syndrome de Claude Bernard Horner possible * Au fond d’œil : dilatation veineuse rétinienne – Retentissement neurologique : * Céphalées en rapport avec l’hypertension intracrânienne * Voire troubles de la conscience ●

●

Les signes fonctionnels sont aggravés par l’antéflexion de la tête et du tronc.

N.B. : il faut noter que l’intitulé de la question rappelle, si besoin est, qu’il s’agit d’un syndrome clinique. Les éléments manquants à rappeler figurent donc exclusivement dans la rubrique clinique.

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Dossier n° 3

Question n° 2 Syndrome cave supérieur dans le cadre d’une compression extrinsèque de la veine cave supérieure par des adénopathies médiastinales (ou une masse tumorale médiastinale) secondaires à un cancer bronchopulmonaire à petites cellules d’origine professionnelle chez ce patient de 49 ans tabagique. ● Arguments : – Terrain : * Age moyen * Facteurs de risque = Profession, avec exposition à des toxiques cancérigènes reconnus (usine de chromage électrolytique), Tabagisme actif à environ 15 paquets-années – Clinique : * Signes généraux : altération majeure de l’état général avec amaigrissement de 10 kg en 6 mois, asthénie * Signes locaux : syndrome cave supérieur, wheezing à droite * Signes régionaux : atteinte osseuse fémorale droite métastatique – Paraclinique : * Radiographie thoracique de face en inspiration profonde : de qualité moyenne (reproduction papier, culs de sac pleuraux incomplètement visualisés) : ■ Images nodulaires et micronodulaires en regard du champ pulmonaire inférieur droit (lobe moyen ou lobe inférieur droit) correspondant à des localisations tumorales parenchymateuses multiples ■ Opacité hilaire droite correspondant à une masse tumorale possiblement associée à des adénopathies hilaires et péribronchiques ■ Elargissement du médiastin supérieur avec déviation trachéale, associée à un arc médiastinal moyen droit proéminent (adénopathies latéro-trachéales droites), en rapport avec une coulée ganglionnaire médiastinale métastatique et/ou une masse néoplasique médiastinale * Fibroscopie bronchique : présence d’un bourgeon tumoral endoluminal (endoformation bronchique) dans la bronche souche droite, probablement sur l’éperon de la lobaire supérieure. * Examen anatomopathologique des biopsies bronchiques : le diagnostic est histologique ■ En histologie standard, prolifération cellulaire dense constituée d’éléments de petite taille disposés en nappe, avec des foyers de nécrose et un index mitotique élevé ; cette description évoque très fortement un cancer à petites cellules. ■ Examen immunohistochimique : immunomarquages positifs par les anticorps antichromogranine et antisynaptophysine évoquant une différenciation vers une tumeur neuro-endocrine. ●

Question n° 3 Le stade du cancer à petites cellules qu’évoque la description clinique correspond au stade disséminé. ● Arguments : – Douleur importante à la pression de la diaphyse fémorale droite, en faveur d’une localisation métastatique osseuse fémorale droite. ●

N.B. : il est rappelé que la classification TNM n’a pas lieu d’être employée dans le staging d’un cancer à petites cellules : on distingue le stade localisé et le stade disséminé. ●

Eléments d’imagerie complémentaires : – Extension locorégionale : * Radiographie thoracique de face et de profil * Scanner thoracique en fenêtres parenchymateuse et médiastinale, sans et avec injection © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 3 de produit de contraste iodé (en l’absence de contre-indication de type insuffisance rénale), comportant une planche de coupes fines parenchymateuses, et des coupes basses hépatiques et surrénaliennes à la recherche de métastases hépatiques et surrénaliennes. – Extension générale : * Scanner cérébral sans et avec injection de produit de contraste en fenêtre parenchymateuse à la recherche de métastase cérébrale. * Echographie hépatique et abdominale * Scintigraphie osseuse à la recherche d’autres métastases osseuses. * Radiographies osseuses : Fémur droit de face et de profil, Bassin de face, et clichés orientés par les résultats scintigraphiques – Terrain : * Panoramique dentaire (recherche de foyers infectieux). * Radiographies des sinus maxillaires et frontaux (recherche de foyers infectieux). * Bilan cardiaque : ECG, Echocardiographie transthoracique.

Question n° 4 Stratégie thérapeutique : – Il s’agit d’une urgence vitale majeure. Aucun examen complémentaire ne retarde la mise en route d’un traitement symptomatique. ● Hospitalisation en urgence en réanimation médicale. ● Mise en condition : – Repos au lit demi-assis en position proclive dorsale à 60°. – Laisser à jeun. – Libération des voies aériennes supérieures. – Oxygénothérapie fort débit au masque à haute concentration. – Mise en place d’une voie veineuse centrale fémorale droite (ne pas perfuser dans le territoire de la stase veineuse). – Monitorage par scope, tensiomètre et saturomètre. ● Traitement du syndrome cave supérieur : – Anticoagulation efficace par héparine non fractionnée au pousse-seringue électrique. – Corticothérapie par voie intraveineuse sans supplémentation vitaminocalcique, avec apports potassiques adaptés. – Traitement diurétique par diurétique de l’anse, furosémide, avec apports potassiques. – Proposer une angioplastie transluminale avec la mise en place d’une endoprothèse expansible cave supérieure dans un service de radiologie interventionnelle après réalisation d’une phlébo-cavographie (ajouter un antiagrégant plaquettaire). – Radiothérapie médiastinale en semi-urgence. ● Traitement étiologique en semi-urgence : – Chimiothérapie protocolée par bithérapie intraveineuse associant un sel de platine avec du VP 16 (étoposide). – Radiothérapie médiastinale ● Surveillance clinique et paraclinique rapprochée. ●

●

Précautions requises : – Dépistage d’une tuberculose pulmonaire (Intradermoréaction à la tuberculine, BK tubages, envoi des prélèvements réalisés au cours de la fibroscopie pour culture sur milieux spéciaux MGIT ou Lowenstein Jensen, lecture du scanner thoracique) avec instauration d’une quadrithérapie antituberculeuse après réalisation des prélèvements et sans en attendre les résultats, en raison de la corticothérapie à fortes doses. – Arrêt des antidiabétiques oraux et équilibration glycémique par injections d’insuline rapide en sous-cutané (déséquilibration glycémique prévisible en raison de la corticothérapie). – Traitement anti-angineux : antiagrégant plaquettaire (aspirine 75 mg/j) urgent, traitement © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 3 de fond à discuter à distance de toute situation instable (béta-bloquant notamment). – Prévention de l’ulcère de stress par inhibiteurs de la pompe à protons. – Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire (arrêt du tabac). ●

Données nécessaires à la mise en route du traitement spécifique : – Scanner thoracique injecté en fenêtre médiastinale, et phlébo-cavographie avant un éventuel geste endovasculaire (angioplastie cave supérieure et mise en place d’une endoprothèse) en radiologie interventionnelle. – Bilan du retentissement métabolique (résultats biologiques), et pré-thérapeutique (NFS plaquettes, ionogramme sanguin urée créatinine, bilan hépatique, CRP et bilan phosphocalcique avant la première cure de chimiothérapie). – Bilan des localisations secondaires (résultats du bilan d’imagerie complémentaire). – Présentation en staff à l’oncologue, au radiothérapeute, au pneumologue, au radiologue, à l’anatomopathologiste et aux chirurgiens (notamment orthopédistes) pour une prise en charge globale et multidisciplinaire.

●

Mesures symptomatiques à envisager : – Contre-indication absolue à la pose d’un porte-à-cath dans l’immédiat. – Traitement antalgique (emploi de bisphosphonates notamment). – Enclouage centromédullaire prophylactique de la diaphyse fémorale droite. – Radiothérapie adjuvante fémorale droite. – Arrêt de l’intoxication tabagique et aide au sevrage. – Soutien psychologique. – Support nutritionnel adapté (supplémentation parentérale). – Prise en charge en régime " maladie professionnelle ". – Education et information du patient.

Question n° 5 Nature de l’information : – Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne, ou qu’il conseille, une information claire, loyale et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il propose, sauf urgence, impossibilité ou refus du malade (conformément au décret n°95-1000 du 06 Septembre 1995). ● Objet de l’information : – Cette information doit porter sur l’état du patient, son diagnostic, les investigations et soins envisagés, l’évolution et le pronostic, ainsi que sur les conséquences, les implications et les risques normalement prévisibles. – Dans une chambre individuelle close, avec empathie et l’assistance d’une psychologue, annonce progressive par étapes du diagnostic de cancer pulmonaire, en suscitant les questions du patient, et en vérifiant la bonne compréhension des termes employés. S’assurer de disposer d’un laps de temps suffisant et de ne pas être interrompu au cours de l’échange, puis orienter la fin de l’entretien vers les possibilités thérapeutiques et le projet de soins pour aider le patient à s’investir et se projeter dans l’avenir. – Elle doit être régulièrement renouvelée et réactualisée. – Son objectif est de placer le patient au centre de sa maladie, afin d’obtenir un consentement éclairé pour une co-décision conformément à un exercice de la médecine basée sur les preuves. – Il faut la consigner dans le dossier médical. – Il convient également d’apporter des précisions sur le lien avec la profession et la possibilité de reconnaissance en tant que maladie professionnelle pour en obtenir réparation. – Il faut informer le patient de la nécessité d’arrêter son intoxication tabagique, et de la possibilité d’aide au sevrage. ●

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Dossier n° 3 – Il faut lui proposer : * L’assistance d’un tabacologue. * Un soutien psychologique adapté avec intervention d’une psychologue clinicienne * Un support nutritionnel à moyen terme avec intervention d’une diététicienne. * De l’aider à informer sa famille dans le respect du secret professionnel, avec idéalement le choix par le patient d’un interlocuteur unique, voire la désignation écrite d’une personne de confiance. N.B. : il faut comprendre que le terme " information ", qui figure au singulier dans l’intitulé, est probablement employé sous sa forme indénombrable. Plusieurs éléments de réponse sont donc attendus, de surcroît accompagnés d’une description qualitative de ladite information. La preuve est faite que la grammaire française est un pré-requis aux épreuves classantes nationales.

Question n° 6 Remplir le formulaire de demande de prise en charge à 100% au titre d’affection de longue durée figurant dans le tableau de la sécurité sociale. ● Remplir le formulaire de demande d’exonération du ticket modérateur. ● Arrêt de travail. ● Inciter le patient à déclarer lui-même auprès des organismes de sécurité sociale la maladie professionnelle : – Formulaire spécifique dont l’un des volets est à leur adresser. – Accompagné d’un certificat médical descriptif initial remis au patient. – Et d’une attestation de salaire que le patient doit solliciter auprès de son ancien employeur. ●

N.B. : dorénavant, c’est au médecin traitant du patient de remplir les formulaires de demande de prise en charge à 100 %. Oui, cette affection peut être considérée comme une maladie professionnelle car : – Elle figure dans l’un des tableaux des maladies professionnelles du régime général de la sécurité sociale. – Le patient peut prouver l’exposition au risque et la durée d’exposition. – La maladie a été constatée médicalement dans un délai prévu par les tableaux : délai de prise en charge. ● Si le salarié remplit ces différentes conditions, il bénéficie de la présomption légale d'origine professionnelle de sa maladie (c'est-à-dire que ce n'est pas à lui d'apporter les preuves du lien de causalité). En cas de désaccord, c’est à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou à l'employeur de démontrer que la maladie n'est pas liée au travail. C’est la présomption d'imputabilité, ceci même si le patient est tabagique. ● Bien entendu, le patient doit déclarer sa maladie dans un délai limité à 2 ans (délai de prescription). ● Les bénéfices attendus d’une telle démarche sont la reconnaissance en maladie professionnelle sous 3 mois au terme de l’enquête du médecin-conseil de l’assurance-maladie, qui ouvre les droits du patient. ● Ceux-ci consistent en : – Des prestations en nature : gratuité des soins et des médicaments, tiers payant, exonération du ticket modérateur. – Des prestations en espèce : indemnités journalières versées au pro rata du salaire. – Le versement d’un capital ou d’une rente d’incapacité viagère au terme de la consolidation marquée par le certificat médical descriptif final, après fixation du taux d’incapacité permanente partielle (IPP) par le médecin-conseil de l’assurance-maladie. – Le versement de rentes d’ayants droits en cas de décès de la victime d’origine professionnelle. ●

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Dossier n° 4

CORRIGE DOSSIER N° 4

Question n° 1 Embolie pulmonaire compliquant une thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit. ● Malaise hypoglycémique. ● Hypotension orthostatique favorisée par un traitement antihypertenseur et par une dysautonomie chez un patient diabétique de type 2. ● Malaise vagal lié à la douleur. ● Sepsis sévère dans un contexte d’infection de jambe chez un patient diabétique. ● L’hypoglycémie est peu probable en période post-prandiale. De même, une embolie pulmonaire est peu probable en l’absence de détresse respiratoire et de tachycardie. ● On privilégiera le malaise vaso-vagal lié à la douleur devant les arguments suivants : – Hypotension artérielle sans tachycardie compensatrice. – Malaise spontanément résolutif. – Contexte de douleur intense. – Et argument de fréquence. ● Ce qui va contre l’hypotension orthostatique : – Pas de notion de lever récent. – On ne nous parle pas de signes de neuropathie diabétique très souvent associé a une dysautonomie ●

Question n° 2 Le diagnostic principal est celui d’un érysipèle de jambe droite (ou dermohypodermite bactérienne non nécrosante à streptocoque ß-hémolytique du groupe A) car œdème chaud et inflammatoire de la jambe associé à de la fièvre, des adénopathies inguinales homolatérales, et l’absence de signes locaux de nécrose. ● Il existe une porte d’entrée qui est un intertrigo mycosique favorisé par l’obésité, la macération et le diabète ; ● Les excoriations des jambes ont également pu favoriser l’infection (porte d’entrée). ● La présence d’une insuffisance veineuse (varicosités) ainsi que l’obésité est un terrain favorisant les érysipèles ●

Question n° 3 Le diagnostic d’érysipèle est clinique. ● L’exploration du syndrome infectieux est justifiée en raison du terrain (diabète) : – Hémocultures, quoique le plus souvent négatives. – Prélèvement mycologique au niveau de l’intertrigo par écouvillon, examen direct et culture sur milieu de Sabouraud. – Prélèvement sous-cutané de la lésion de jambe à l’aiguille fine. – Radiographie thoracique. – Bilan inflammatoire non spécifique : numération formule sanguine et plaquette, CRP. ● Dans le cadre de l’exploration du malaise : – ECG. – Gaz du sang artériel. – Ionogramme sanguin. Créatininémie. – Echo-Doppler veineux des jambes – D-Dimères – Discuter angio TDM pulmonaire en fonction des ré sultats des examens sus-cités ●

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Dossier n° 4 – Glycémie capillaire et sanguine.

Question n° 4 Oui. Le bilan retrouve un syndrome inflammatoire non spécifique avec élévation de la CRP et hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Ces éléments sont en faveur d’une infection bactérienne chez ce patient. ● A noter que la normalité de la glycémie sanguine n’élimine pas une hypoglycémie (hyperglycémie réactionnelle secondaire). ● ●

Question n° 5 Hospitalisation car présence de signes généraux (fièvre) avec possible thrombose veineuse profonde sur un terrain débilité (diabète). ● Traitement de l’érysipèle : – Choix d’une antibiothérapie antistreptococcique. Pénicilline G IV jusqu'à l'apyrexie puis relais per os (Pénicilline V, amoxicilline). – Durée totale : 10 à 20 jours. ● Traitement des excoriations cutanées avec désinfection locale et vérification du statut vaccinal antitétanique. ● Traitement de l’intertrigo : – Le traitement est anticandidosique car l’aspect évoque une origine liée à candida albicans (même si toutefois on ne peut éliminer un dermatophyte). – Lavage par un produit alcalin et application d’un produit antimycosique. On privilégiera une poudre dans ce cas. Par exemple un dérivé imidazolé ou du Mycoster®. – Durée du traitement 2 à 3 semaines. – Le traitement sera appliqué au niveau de tous les espaces inter-orteils. ● Repos au lit en raison des signes inflammatoires locaux et des difficultés à la marche avec mise en place d’un arceau sur la jambe droite à visée antalgique ● Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique en raison des antécédents de la patiente par calciparine en SC (devant l’insuffisance rénale) ● Traitement antalgique non antipyrétique, par exemple tramadol ou acupan, en raison des douleurs. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine sont déconseillés. ● En raison des signes d’insuffisance veineuse, une contention veineuse par exemple par bandes à varices est conseillée, une fois la phase aiguë passée. ● Surveillance de la température, de l’état local (après avoir délimité au feutre), et des glycémies ●

N.B. : si la maladie trombo-embolique est confirmée on débute une anti-coagulation efficace.

Question n° 6 On propose l’arrêt du traitement antidiabétique oral par Glucophage® et Novonorm® avec un relais par une insulinothérapie. L’insulinothérapie est justifiée ici à titre transitoire en raison de l’infection intercurrente et de la présence d’excoriations et plaies des jambes qui sont des complications indirectes du diabète. ● Le recours à l’insulinothérapie chez cette patiente n’est pas pour autant définitif. Un recours à un traitement antidiabétique oral après le traitement des complications actuelles du diabète pourra s’envisager. A noter cependant que la clearance de la créatinine est proche de 30 mL/min. ● On insistera également sur les mesures hygiéno-diététiques avec notamment un régime hypocalorique chez cette patiente obèse, avec un régime équilibré privilégiant les sucres lents. ●

Question n° 7 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4 L’équilibre du diabète sera évalué par un dosage de l’hémoglogine glycquée HbA1c. ● On recherchera un retentissement sur le rein : – Créatininémie. – Une microalbuminurie ou protéinurie des 24 heures. – Un examen cytobactériologique des urines. ● Un retentissement sur l’œil : – Un fond d’œil qui pourra être complété par une angiographie à la fluoroscéine. ● Un retentissement sur le cœur et les vaisseaux : – Consultation de cardiologie avec ECG. – Epreuve d’effort ou scintigraphie myocardique à la recherche d’une ischémie myocardique silencieuse. – Un écho-doppler artériel des troncs supra-aortiques et des membres inférieurs. – Un holter tensionnel à la recherche d’une dysautonomie. – Recherche d’une neuropathie par un examen neurologique soigneux et un examen des pieds. ●

Question n° 8 La patiente présente une insuffisance veineuse favorisée par son métier (orthostatisme), par la sédentarité, la surcharge pondérale et dont témoignent les sensations de jambes lourdes. ● Elle a par ailleurs un terrain favorable aux infections (diabète, syndrome métabolique). Dans ce contexte un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens aggrave les infections. ● La physiopathologie est donc celle d’une infection sur un terrain local (insuffisance veineuse) et général (diabète) avec un facteur déclenchant (aggravation d’une infection locale favorisée par les AINS). ●

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Dossier n° 5

CORRIGE DOSSIER N° 5

Question n° 1 ●

OUI On dispose de 2 glycémies à jeun supérieures à 7 mmol/l (1,26 g/l) réalisées lors de deux examens différents (critères ADA 1998, OMS 1999, ALFEDIAM).

●

NON puisque le diagnostic est confirmé selon les critères ci-dessus.

●

Question n° 2 ●

OUI : – Bilan des complications de type microangiopathie liées au diabète – Recherche d’une rétinopathie diabétique * Anomalies rétiniennes : microanévrismes, nodules dysoriques, signes d’ischémie rétinienne (hémorragies intra-rétiniennes, dilatation veineuse, anomalies microvasculaires intrarétiniennes AMIR), néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires * Anomalies maculaires : œdème maculaire, exsudats – Recherche d’autres complications ophtalmologiques : cataracte – Chez ce patient, probable diabète de type de type 2 ancien car existence d’une neuropathie au moment du diagnostic (abolition des réflexes achilléens).

N.B. : 50 % des diabétiques de type 2 ont une rétinopathie après 15 ans d’évolution.

Question n° 3 Ce patient est à haut risque cardio-vasculaire. Homme de plus de 45 ans er ● Hérédité coronarienne : parent au 1 degré (père) ayant eu un IDM fatal avant 55 ans ● Antécédents personnels d’athérosclérose : probable artériopathie oblitérante des membres inférieurs (car abolition des pouls périphériques) ● Diabète sucré ● Tabagisme sevré depuis moins de 3 ans ● FDR à confirmer chez ce patient : * Hypercholestérolémie (LDL) * Hypertriglycériémie * HTA ● Obésité androïde, syndrome métabolique ● Sédentarité ● ●

Question n° 4 ●

Objectif pondéral : – Dans un premier temps, stabilisation pondérale. – Puis perte progressive d’environ 10 kg en 6 mois à un an .

N.B. : le bénéfice maximal sur les facteurs de risques (hyperglycémie, dyslipidémies, HTA) est obtenu par la perte d’environ 10 % du poids de départ. – Enfin stabilisation. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5 L’enquête diététique montre un régime alimentaire : – Déséquilibré. – Hypercalorique. – Hyperlipidique. – Pauvre en fibres (fruits et légumes). – Pas de grignotage. ● Conseils: – Conserver le rythme de 3 repas par jour, sans grignotage entre les repas. – Pas de prescription standard, éviter les interdits, alimentation variée et équilibrée, devant être supportable pour être suivie à long terme, à adapter aux conditions de vie, aux critères socio-économiques du patient. – Réduction des apports caloriques modérée , classiquement 600 kcal/j ou un tiers des apports quotidiens. – Répartition équilibrée : * 50 à 55 % glucides : conserver des apports aux 3 repas. * 30 à 35 % lipides : diminuer les apports lipidiques totaux en particulier les acides gras saturés (fromage, viande, beurre) au profit des acides gras insaturés (poisson, margarine). * 15 % protéines : privilégier le poisson, diminuer les viandes grasses. – Limiter les quantités de sel : ne pas resaler. – Apports de fruits et légumes (5/j) . – Alcool : possibilité de conserver la consommation d’un verre de vin par jour. – En association à une activité physique régulière +++ et la lutte contre la sédentarité. – Education du patient avec notamment prévention du mal perforant plantaire. ●

Question n° 5 Hémoglobine glyquée : – Pourcentage d’hémoglobine à laquelle sont liés des glucides. – Reflet de l’équilibre glycémique sur les 3 derniers mois (temps de renouvellement de l’hémoglobine) : plus la glycémie est élevée, plus les glucides vont pouvoir s’y lier. – Résultat non interprétable en cas de troubles hématologiques : anémie, hémoglobinopathie, polyglobulie. – Un diabète est correctement équilibré si l’HbA1c est inférieure à 6,5 % et mal équilibré si elle est supérieure à 8 %, ce qui est le cas ici. ● Trouble lipidique : Dyslipidémie de type IIa = hypercholestérolémie essentielle – Cholestérol plasmatique élevé à 2 reprises, prédominant sur le LDL cholestérol – Triglycérides corrigés lors du 2ème prélèvement, ce qui est en rapport avec les modifications d’hygiène de vie ●

Question n° 6 Biguanide : – Diminue l’insulino-résistance : augmente l’utilisation périphérique du glucose. – Inhibe la néoglucogenèse hépatique. – Il n’a pas d’action hypoglycémiante mais une action anti-hyperglycémiante. – Autres mécanismes mal connus. ● OUI car : – Patient obèse diabétique de type 2. – Equilibre glycémique insuffisamment amélioré au bout de 3 mois de mesures hygiéno-diététiques bien suivies. ● Vérifier : – Absence de contre-indications : * Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30ml/min). ●

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Dossier n° 5 * Insuffisance hépatique. * Insuffisance cardiaque. * Insuffisance respiratoire. * Tout pathologie aiguë ou chronique décompensée avec risque d’anoxie : ischémie, pancréatite, infection sévère… – Connaissance des précautions d’emploi par le patient : * Arrêt des biguanides 48 heures avant une injection d’iode ou une anesthésie générale, immédiatement en cas d’accident aigu (cardiaque, infection sévère…).

Question n° 7 Correction des autres facteurs de risque cardio-vasculaire : – Diagnostic d’HTA confirmé car pression artérielle supérieure à 140/90 à deux reprises : * Traitement anti-hypertenseur, de type IEC - inhibiteur de l’enzyme de conversion ou ARA II – antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (effet néphroprotecteur chez les diabétiques de type 2). – Diagnostic d’hypercholestérolémie, confirmé par deux examens différents avec LDL > 1 g/l malgré mesures hygiéno-diététiques bien suivies pendant plus de 3 mois : * Traitement hypolipémiant, de type statine. ● Prise en charge de l’AOMI asymptomatique par un traitement anti-agrégant plaquettaire type aspirine à faible dose (75 à 160mg/j). ● Objectifs : – PA < 130/80 mmttg – HbA1c < 6,5 %. – LDL cholestérol < 1g/l. – Maintien des mesures hygiéno-diététiques, poids = 90 kg, activité physique régulière. – Maintien du sevrage tabagique. ●

Question n° 8 ECG : – Rythme sinusal régulier, fréquence cardiaque à 80/minute. – Axe gauche. – Pas de trouble de la conduction supra-ventriculaire (espace PR normal), ou ventriculaire (QRS normal). – Pas de trouble du rythme. – Pas de trouble de la repolarisation. ● Conclusion : – ECG normal, en dehors d’un hémibloc antérieur gauche. – Aspect compatible avec la symptomatologie d’angor stable. ● Devant cet angor d’effort, il est nécessaire d’instaurer (en plus de l’aspirine) un traitement par ß-bloquant atenol ou par un inhibiteur calcique (verapamil ou diltiazem). ●

Question n° 9 ●

Précautions : – Arrêt de la metformine : risque d’acidose lactique. – Surveillance de l’équilibre glycémique : insulinothérapie transitoire en cas de déséquilibre important à l’arrêt du traitement : risque d’insuffisance rénale

N.B. hyperglycémie
déshydratation
insuffisance rénale fonctionnelle + néphrotoxicité de l’iode
nécrose tubulaire aiguë. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5 – Arrêt transitoire des anti-hypertenseurs si IEC, ARA II ou diurétiques, car risque d’insuffisance rénale aiguë. ● Informations destinées au patient: – Déroulement de l’examen : * Après une anesthésie locale au niveau de l’aine, du poignet ou du coude, le médecin va introduire des cathéters qui vont aller jusqu’au cœur au niveau des artères coronaires. De l’iode va être injecté dans ces artères afin de vérifier si l’une d’entre elles est bouchée. – Risques : * Hématome au point de ponction, risques liés à l’iode (allergie, toxicité pour les reins), dissection d’une artère, trouble du rythme cardiaque (emballement, tachycardie), obstruction d’une coronaire, infarctus, arrêt cardiaque, décès. Les accidents graves surviennent environ dans un cas sur mille. On explique que les médecins sont entraînés, qu’ils connaissent les procédures à adopter en cas de problème. – Résultats attendus : * Mettre en évidence la ou les artères coronaires bouchées, responsables des douleurs d’angor décrites à l’effort. – Conséquences thérapeutiques : * Soit le médecin peut immédiatement essayer de la déboucher (angioplastie avec stent); soit les lésions sont compliquées, le type de traitement sera discuté par toute l’équipe médicale : angioplastie, chirurgie (pontage) ou médicaments . N.B. Certains prescriront de la N-acetylcystéïne (Mucomyst®) en prévention de la nephropathie induite par les produits de contraste iodés.

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Dossier n° 6

CORRIGE DOSSIER N° 6

Question n° 1 On évoque avant tout concernant l’épisode d’il y a 6 jours : – Un tassement vertébral. – De L3. – D’allure bénigne. – Sur os ostéoporotique. – Sans signe de gravité. ● Justification du diagnostic : – Tassement vertébral de L3 : * Une douleur aiguë lombaire basse. * Secondaire à un effort physique (port du cageot). * D’horaire mécanique (à l’orthostatisme, mais calmée par le clinostatisme). * Avec douleur à la percussion de L3. * Associée à un syndrome rachidien (contracture paravertébrale, Schober faible, distance doigt-sol augmentée). – Bénin : * Examen neurologique normal : pas de trajet radiculaire, pas d’irradiation, pas de syndrome de la queue de cheval. * Absence d’argument en faveur d’une pathologie tumorale ostéophile (pas d’altération récente de l’état général, examen des fosses lombaires, de la thyroïde et des aires ganglionnaires normal). * La durée de rémission du cancer du sein n’exclurait pas à elle seule le diagnostic de lésion secondaire. * Topographie en dessous de D6. – Chez une patiente ostéoporotique : * Antécédent de fracture ostéoporotique (Poignet gauche il y a 6 ans). * Sexe féminin. * Ménopause ancienne (depuis 22 ans). * Absence de THS. * Probable carence calcique (intolérance aux laitages). – Absence de signe de gravité : notamment pas de déficit moteur, pas de syndrome de la queue de cheval. ● Les autres diagnostics sont beaucoup moins probables : – Tassement sur os pathologique (tumoral). – Hernie discale. – Pathologie extra rachidienne : * Hématome du psoas chez une patiente sous AVK. * Colique néphrétique. ● La nature bénigne a priori est évoquée devant les arguments développés plus haut. ●

Question n° 2 Radiographies standard du rachis lombaire de face et de profil. ● Analyse : – Tassement vertébral de L1. – Cunéiforme antérieur sur le profil. – Avec respect du mur postérieur. – Signes d’ostéoporose : diminution de la densité osseuse. ●

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Dossier n° 6 – Discopathie dégénérative étagée (pincements discaux et ostéophytose étagées). ● Critères de bénignité : – Aspect cunéiforme. – Respect du mur postérieur. – Absence d’ostéolyse ou d’image condensante suspecte (lyse d’un pédicule vertébral, de l’épineuse, de géode ou de lyse corticale).

Question n° 3 On évoque le diagnostic de canal lombaire rétréci devant : – Des lombalgies associées à une symptomatologie neurologique mono ou pluriradiculaire. – Bilatérales de niveau L5. – D’horaire mécanique. – Déclenchées par la marche (limitation du périmètre de marche avec claudication intermittente). – Disparaissant progressivement à l’arrêt de l’effort. – Douleur non impulsive (va à l’encontre d’une hernie discale). ● Les anomalies des radiographies standards (supplantées par la TDM et l’IRM) : – Perte de la lordose lombaire. – Arthrose interapophysaire postérieure. – Discopathie avec pincement discal sans hernie vraie. – Eventuellement antélisthésis vertébral. ● On peut également trouver : – Diminution de taille des trous de conjugaison (visibles sur les clichés de face). – Diminution de la distance interpédiculaire par hypertrophie des pédicules. – Diminution de l'espace entre les arcs postérieurs des vertèbres. – Anomalies des clichés dynamiques en flexion/extension. ●

Question n° 4 Non ● Il n’existe pas de lien entre les pathologies des questions 1 et 3, si ce n’est qu’elles sont plutôt l’apanage des sujets âgés. ●

Question n° 5 On aurait pu réaliser une ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique par rayons X Celle-ci aurait été justifiée devant : – Une fracture pour un traumatisme de faible intensité chez une patiente avec de multiples facteurs de risque d’ostéoporose (il s’agit d’une femme de 62 ans présentant une ménopause précoce, un faible indice de masse corporelle et de faibles apports en calcium). ● Elle aurait permis d’authentifier une ostéoporose au stade fracturaire, et aurait ainsi justifié un traitement de prévention secondaire des fractures. ● ●

Question n° 6 ●

Les examens biologiques servent : – A éliminer une ostéoporose secondaire. – A faire le diagnostic différentiel avec un tassement tumoral (métastase osseuse du cancer du sein, myélome). – Au bilan préthérapeutique avant la mise sous biphosphonates. – Pas d’indication au dosage des marqueurs de résorption osseuse (le diagnostic d’ostéoporo© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6 se fracturaire est clinico-radiologique). ● Ordonnance : – Sur une ordonnance normale, datée, signée, avec cachet et numéro ADELI. – Nom, prénom de la patiente. – Faire prélever par infirmière diplômée d’état, dans un laboratoire d’analyse médicale : * Calcium, phosphore sanguins et urinaires. * Ionogramme sanguin, protéinurie, créatiniémie. * Albuminémie. * CRP, électrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires. * NFS * TSH * 25 OH vitamine D3 * PTH 1,84 * CA 15.3 * INR

Question n° 7 Traitement à la phase aiguë : – Repos relatif non strict selon la douleur. – Prévention du risque thromboembolique pendant la période d’alitement : bas de contention, poursuite des AVK (et pas d’HBPM du fait des AVK). * Car alitement et antécédent de phlébite et d’embolie pulmonaire. – Antalgiques de palier 2 voire 3 : * Adaptés à l’EVA et à la tolérance. – Corset lombaire. – Pas d’AINS (pas d’indication ici et risque de déséquilibration du traitement anti-vitamine K). – Surveillance : douleur, EVA, signe de phlébite, INR. ● Traitement au long cours : – Kinésithérapie motrice : rééducation, apprentissage du verrouillage lombaire. – Traitement de l’ostéoporose fracturaire : * Car permet de réduire le risque de fracture en prévention secondaire. * Supplémentation en calcium et Vitamine D3. * Traitement par biphosphonate, en l’absence de contre-indication ou ranelate de strontium. * Activité physique en charge régulière. – Poursuite du traitement par antivitamine K. – Antalgiques à la demande. – Discuter un traitement du canal lombaire rétréci en fonction de la gêne. ●

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Dossier n° 7

CORRIGE DOSSIER N° 7

Question n° 1 ●

Névrite optique rétrobulbaire (NORB) car : – Unilatérale : œil gauche. – Rapide : en 12 heures. – Importante : 3/10e d’acuité visuelle. – Douloureuse : douleurs rétro-orbitaires exacerbées lors du mouvement. – Fond d’œil normal : éliminant un grand nombre de diagnostics différentiels ophtalmologiques. – Chez une jeune femme ayant des antécédents neurologiques résolutifs.

N.B. : Il faut reprendre les éléments cités dans l’observation pour gagner les points.

Question n° 2 ●

Sclérose en plaques (SEP) de forme rémittente en poussée : – Terrain : jeune femme. – NORB unilatérale gauche actuelle. – Atteintes neurologiques spontanément résolutives : * Troubles de l’équilibre il y a 2 mois. * Diplopie. – Disséminée dans : * Le temps : il y a 2 mois et actuel. * L’espace : ■ Nerf optique gauche. ■ Tronc cérébral. ■ Cervelet. – Absence d’argument pour une autre pathologie.

Question n° 3 Paralysie du VI gauche. Diplopie horizontale. ● Maximale dans le regard latéral gauche. ● Convergence conservée. ● Recherche d’une ophtalmoplégie internucléaire associée ; nystagmus. ● Déviation compensatrice de la tête vers la gauche. ● ●

Question n° 4 ●

En plus du fond d’œil déjà réalisé : – Champ visuel : * Scotome central à gauche (élargissement de la tache aveugle). – Vision des couleurs : * Perturbée par les couleurs rouge/vert (dyschromatopsie d’axe rouge vert). – Potentiels évoqués visuels : * Allongement du temps de conduction sur les voies visuelles gauches (allongement de l’onde P100). © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7

Question n° 5 ● ●

Aucun examen complémentaire complètement spécifique. Néanmoins, on peut s’aider de : – IRM encéphalique : * Hypersignaux en T2 et FLAIR. * De la substance blanche périventriculaire. * Ou à la jonction substance blanche, substance grise. * Disséminés dans l’espace en sus et sous tentoriels (tronc cérébral). * Lésions d’âges différents : ■ Seules les lésions récentes prennent le contraste (gadolinium). ■ Les anciennes lésions peuvent apparaître en hyposignal sur les séquences T1 (trou noir). * Les hypersignaux ne sont pas spécifiques de SEP mais très évocateurs : quant ≥ 9 lésions en T2, prise de contraste, lésion sous-tentorielle, juxta-corticale, périventriculaire. – Ponction lombaire avec électrophorèse par isoélectrofocalisation, et étude cytologique : * Profil oligo-clonal des immunoglobulines (synthèse intrathécale d’Ig). * Spécificité de 90 %. * Réaction lymphocytaire modérée entre 5 et 50/mm3. – Potentiels évoqués (somesthésiques, auditifs) : * Retard de la conduction centrale. * Argument supplémentaire de l’atteinte démyélinisante et multifocale du SNC. – Examens biologiques éliminant d’autres diagnostics différentiels ; devant être négatifs ou normaux : * VS, CRP. * Bilan immunologique minimal. * Bandelette urinaire.

Question n° 6 Hospitalisation. Confirmation de la poussée : nouveau signe durant plus de 24h, à 1 mois de la dernière poussée. ● Recherche un facteur d’aggravation : fièvre, infection urinaire. ● Traitement de la poussée : – Corticothérapie. – Par voie IV, bolus de 1 g/jour (3 à 5 jours successifs). – Mesures associées : * Régime pauvre en sel et en sucre rapide, supplémentation en KCl, protection gastrique si besoin. * Surveillance des effets secondaires : poids, tension artérielle, température. * Réalisation en préthérapeutique d’un ECG, d’un ionogramme sanguin avec glycémie et kaliémie et d’une bandelette urinaire. * Sans modifier le cours de la maladie permettent de réduire la durée de la poussée. ● ●

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Dossier n° 8

CORRIGE DOSSIER N° 8

Question n° 1 ●

Le purpura est probablement secondaire à une thrombopénie car : – Il n’est pas infiltré. – Il est déclive. – Il est pétéchial.

Question n° 2 Les deux principaux diagnostics à évoquer sont : – Endocardite infectieuse mitrale d’Osler devant le souffle d’insuffisance mitrale, la fièvre, la polyarthralgie. – Lupus systémique devant une femme jeune avec une polyarthralgie inflammatoire, une bicytopénie (anémie, thrombopénie). ● Pour confirmer l’endocardite, on demande : – 3 paires d’hémocultures, à conserver 3 semaines. – Si les hémocultures sont négatives, on peut demander : * Facteur rhumatoïde, C3, C4, CH50, cryoglobulinémie, complexes immuns circulant, protéinurie des 24 heures, étude du sédiment urinaire. ● Pour confirmer le lupus, on demande : – Anticorps antinucléaires, anticorps anti-ADN natif, anticorps anti-Sm, anticorps antinucléosomes. – Etude du complément: C3, C4, CH50. – Protéinurie des 24 heures, étude du sédiment urinaire. – Coombs direct. ●

Question n° 3 Le bilan de coagulation retrouve un allongement du TCA avec TP et temps de thrombine normal. Dans ce contexte, on suspecte un syndrome des anti-phospholipides secondaire au lupus systémique. ● On recherche : – Un anticoagulant circulant de type lupique (allongement du TCA non corrigé par l’adjonction de plasma témoin). – Des anticorps anticardiolipides. – Des anticorps anti béta2GPI. – Une sérologie syphilitique dissociée (TPHA-, VDRL +). ●

Question n° 4 Le diagnostic est donc un lupus systémique avec syndrome des antiphospholipides (SAPL) secondaire. ● Chez cette jeune fille, on recherche : – Une complication cardiaque : * Endocardite de Libmann-Sachs mitrale dans le cadre du SAPL. * Myocardite, péricardite dans le cadre du lupus systémique. On demande donc un électrocardiogramme et une échographie cardiaque trans-thoracique. ●

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Dossier n° 8 – Une atteinte rénale (atteinte glomérulaire ou mésangiale) : * Protéinurie des 24 heures. * Etude du sédiment urinaire (hématurie). * Créatininémie avec calcul de la clearance de la créatinine. * C3, C4, CH50. – Une atteinte pleurale (pleurésie) : * Douleur thoracique majorée à l’inspiration profonde, baisse du murmure vésiculaire, matité à la percussion. * Radiographie de thorax de face et de profil. – Une atteinte neurologique : * Interrogatoire : comitialité, antécédents psychiatriques. * Examen neurologique. – Des complications du syndrome des anti-phospholipides : * Antécédents de thrombose. * Antécédents de fausses-couches.

Question n° 5 On effectue une surveillance de la tolérance et de l’efficacité du traitement. ● On recherche donc les complications de la corticothérapie : – A l’examen clinique, on recherche une rétention hydrosodée (apparition d’une hypertension artérielle, d’œdèmes des membres inférieurs), l’apparition d’un aspect Cushingoïde du visage, surveillance du poids, apparition d’effets indésirables psychiques (insomnie, état maniaque, syndrome dépressif). – On recherche l’apparition d’un diabète par la surveillance régulière d’une glycémie à jeun, on recherche une hypokaliémie par des ionogrammes sanguins. ● On surveille l’efficacité : – Clinique : disparition des arthralgies, du purpura. – Paraclinique : disparition de la bicytopénie et du syndrome inflammatoire ● Les traitements associés à la corticothérapie sont : – Une supplémentation vitamino-calcique (Calcium – Vitamine D3). – Des biphosphonates (alendronate ou risédronate). – Une supplémentation potassique adaptée au ionogramme sanguin. – Des hypnotiques si insomnie. – On adjoint du Plaquénil à la prescription de la corticothérapie (avec une surveillance ophtalmologique). ● Les recommandations que l’on donne à la patiente sont : – La nécessité d’un régime désodé et pauvre en sucre d’index glycémique élevé. – La nécessité de ne jamais interrompre le traitement. – La grossesse est possible mais elle doit être programmée et médicalement encadrée. – La contraception orale peut être assurée par des microprogestatifs ou des progestatifs naturels. – Les poussées lupiques peuvent être provoquées par l’exposition solaire et il est donc nécessaire de ne pas s’exposer. – Les sports de contact sont contre-indiqués tant que la thrombopénie persiste. ●

Question n° 6 ● ●

On suspecte une anémie hémolytique auto-immune compliquant un lupus systémique. On évoque l’anémie hémolytique sur l’anémie macrocytaire avec des réticulocytes élevés et l’ictère. Pour confirmer l’hémolyse, on demande l’haptoglobine (effondrée), la bilirubine et les LDH (élevés). Pour confirmer la nature auto-immune, on demande un test de Coombs direct (qui doit être positif). © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 8 On recherche une mauvaise tolérance de l’anémie en réalisant un électrocardiogramme. ● On doit rechercher une poussée lupique associée à cette anémie hémolytique auto-immune : ● C3, C4, CH50, protéinurie des 24 heures, sédiment urinaire, créatininémie ●

Question n° 7 On doit reprendre une corticothérapie à 1mg/kg/jour de prednisone associée à une supplémentation en folates. Il n’y a pas lieu de transfuser la patiente. ● La surveillance de la tolérance du traitement est la même qu’en question 5. ● La surveillance de l’efficacité comporte : ● A l’examen clinique : diminution de la dyspnée, baisse de la fréquence cardiaque, disparition de l’ictère ● Une surveillance biologique : NFS, plaquettes, réticulocytes, LDH, bilirubine, haptoglobine ●

Question n° 8 Le tableau clinique présenté par la patiente est un syndrome médullaire probablement dorsal car : – Il y a un déficit moteur bilatéral. – Un syndrome pyramidal (réflexes vifs et polycinétiques, un signe de Babinsky bilatéral). – Les membres supérieurs sont épargnés ce qui signe une atteinte dorsale ● L’IRM médullaire dorsale faite en urgence permettra de faire le diagnostic étiologique de cette atteinte médullaire qui peut être : – Une myélite transverse contemporaine d’une poussée lupique (diagnostic le plus probable). – Une compression médullaire à évoquer systématiquement car le traitement est une urgen– ce neuro-chirurgicale. – Un infarctus médullaire dans le cadre du SAPL. ●

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Dossier n° 9

CORRIGE DOSSIER N° 9

Question n° 1 Intoxication au monoxyde de carbone (CO). Hémorragie méningée. ● L’association vertiges-céphalées aiguës puis perte de connaissance chez un sujet jeune en bonne santé, avec syndrome pyramidal bilatéral évoque une hémorragie méningée. ● Ici, il y a un facteur de risque d’exposition au CO (industrie, haut fourneau) qui doit faire évoquer le diagnostic d’intoxication au CO (qui présente la même sémiologie). ● ●

Question n° 2 Dosage de la carboxyhémoglobine sanguine (HbCO), exprimée en pourcentage de l’hémoglobine totale. ● Dosage du monoxyde de carbone sanguin (en ml/100 ml de sang). ● Glycémie capillaire et veineuse (pour éliminer une hypoglycémie). ● A l’interrogatoire (si le patient est conscient…), il faut rechercher une intoxication chronique au CO : – Patient fumeur (3 à 8 % de HbCO). – Exposition professionnelle. ●

Question n° 3 Non, car les examens précédents seront obtenus suffisamment rapidement pour nous permettre d’attendre leur résultat avant toute investigation complémentaire. ● En revanche, en cas de normalité, ces examens seraient complétés par une tomodensitométrie cérébrale sans injection à la recherche d’une hémorragie méningée. ●

Question n° 4 Intoxication professionnelle au monoxyde de carbone. ● Apparition de symptômes identiques à son collègue, et évocateurs de l’intoxication au CO sur le lieu de travail. ●

Question n° 5 Oxygénothérapie à fort débit (masque à haute concentration). Puis oxygénothérapie hyperbare en caisson pressurisé. ● Car, la survenue d’une perte de connaissance et la présence de signes neurologiques objectifs (syndrome pyramidal) sont une indication à cette technique, dont le but est d’augmenter l’O2 dissous dans le sang, permettant d’oxygéner les tissus en attendant la détoxication spontanée de l’hémoglobine. ● ●

Question n° 6 Il faut déclarer Monsieur A… comme victime d’un accident de travail (AT) car l’intoxication a eu lieu sur le lieu de travail et la victime bénéficie de la présomption d’imputabilité. ● L’employeur : – Est informé par la victime de l’AT. ●

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Dossier n° 9 – Doit déclarer l’AT à la CPAM. – Délivre au patient la feuille d’AT. – Remplit une attestation de salaire et l’envoie à la CPAM. ● Le patient : – Bénéficie du tiers payant total, de la gratuité des soins (exonération totale du ticket modérateur) : ce sont les prestations en nature. – La facturation des actes est portée sur la feuille d’AT. – Perçoit des indemnités journalières de la CPAM dès le premier jour d’arrêt : ce sont les prestations en espèces. ● Le médecin qui prend en charge le malade : – Etablit un certificat initial en double exemplaire. – Un exemplaire est adressé à la CPAM, l’autre est remis au patient. – Il décrit précisément l’état de la victime. – Détermine la période d’Incapacité Temporaire Totale (ITT)

Question n° 7 Le médecin traitant rédige le certificat final descriptif destiné à préciser les conséquences définitives de l’AT (certificat établi en double exemplaire, l’un pour la CPAM, l’autre pour le malade). ● Monsieur A… est examiné par le médecin conseil de la CPAM qui va déterminer si le patient est guéri. ●

Question n° 8 ●

Il faut réexaminer le malade dans les jours et les semaines qui suivent pour dépister l’apparition de séquelles neurologiques se manifestant après une amélioration initiale (syndrome post-intervallaire). Les signes cliniques vont de simples troubles mnésiques, visuels ou troubles du comportement à des atteintes sévères des fonctions supérieures, des syndromes pyramidaux et extra-pyramidaux.

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