ecn_2004

Question mise à jour le 29 mars 2006

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales du 2ème cycle des études médicales

Annales 2004 Corrigées et commentées par l’équipe pédagogique de l’

INSTITUT LA CONFERENCE HIPPOCRATE Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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ÉDITORIAL La préparation des Epreuves Classantes Nationales représente, pour les étudiants du 2e cycle des études médicales, l'achèvement des années de faculté et l'affirmation d'un engagement professionnel. La réussite à cet examen marque une étape cruciale de la vie professionnelle, et sa préparation est l'occasion d'approfondir des connaissances dont l'étendue laissera une empreinte durable. Cette réussite repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence. Ce sont ces éléments que l'institut la Conférence Hippocrate apporte chaque année à des milliers d'étudiants à Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les résultats obtenus attestent la qualité de l'encadrement des conférences, fruit d'une sélection rigoureuse des conférenciers, et d'un tutorat personnalisé. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et d’épreuves classantes blanches nationales, répliques exactes des épreuves nationales, par lesquels chaque étudiant peut évaluer précisément son niveau de préparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les équipes pédagogiques de la Conférence Hippocrate préparent ainsi chaque année les épreuves de ces examens blancs, les grilles de corrections détaillées, et publient sur le site de la Conférence les Annales corrigées et commentées des Epreuves Classantes Nationales. Merci à tous les auteurs qui ont contribué à rédiger ces Annales. Nous espérons tous qu’elles répondront à vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance!

Maurice LAVILLE Professeur de Thérapeutique, Service de Néphrologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon.

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ANNALES OFFICIELLES CORRIGES ET COMMENTAIRES EPREUVES CLASSANTES NATIONALES 2004

La correction des annales officielles des épreuves classantes nationales 2004 a été réalisée par l’équipe pédagogique et le comité de rédaction de l’Institut La Conférence Hippocrate :

Walid AMARA AIHP – CCA

Hassan HOSSEINI AIHP – CCA - PHU

François AUCLIN AIHP – ACCA – PH

Laure LAMARE IHP

Sarah BURSAUX-GONNARD AIHP – CCA

Charles-Edouard LUYT AIHP – CCA – PH

Pierre CHARLES IHP

Jacky NIZARD AIHP – CCA

Alain COMBES AIHP - ACCA – PHU

Alexis NOGIER AIHP – CCA

Raphaël GAILLARD IHP

Secrétariat assuré par : Mireille JOSSE Secrétaires de rédaction : François AUCLIN – Alain COMBES

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Dossier n° 1

DOSSIER N° 1 Une jeune femme de 26 ans, sans antécédent personnel ni familial, vous consulte pour des fourmillements apparus il y a une semaine. Ils ont débuté aux deux pieds, puis sont progressivement remontés jusqu'à mi-cuisse, avant de toucher les deux mains. La patiente se plaint également d'une instabilité à la marche et d'une grande fatigue. On retrouve à l'interrogatoire la notion d'un épisode rhinopharyngé fébrile il y a une dizaine de jours, spontanément résolutif. A l'examen, il existe une instabilité à la marche aggravée par la fermeture des yeux. La patiente a du mal à se relever de la position accroupie. Il existe un déficit moteur à 4/5 des deux membres inférieurs, proximal et distal. La pallesthésie et l'arthrokinesthésie sont diminuées aux deux membres inférieurs jusqu'aux crêtes iliaques. L'examen de l'extrémité céphalique est normal.

Question n° 1 Sur les données de l'interrogatoire, quels diagnostics évoquez-vous ? Pour chacun d'entre eux, quels éléments d'interrogatoire et d'examen recherchez-vous pour vous orienter ?

Question n° 2 Les réflexes ostéo-tendineux sont polycinétiques aux deux membres inférieurs et le réflexe cutané plantaire est en extension des deux côtés. Il existe un signe de Lhermitte. Quel est le premier examen complémentaire à réaliser ? Justifier votre réponse.

Question n° 3 Ce premier examen est normal. La patiente se souvient finalement avoir présenté une faiblesse de la main droite, avec des épisodes de lâchage d'objets, pendant quelques semaines, il ya six mois. Quels autres examens proposez-vous ? Qu'en attendez-vous ?

Question n° 4 Commentez les clichés d'imagerie suivants (page 3). Quel est votre diagnostic final ?

Question n° 5 Quels sont les principes du traitement de l'épisode actuel ?

Question n° 6 Quelles mesures médico-sociales complémentaires envisagez-vous ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 1

Question n° 7 Vous revoyez la patiente en consultation un mois plus tard. Alors que toutes les plaintes sensitives et motrices ont disparu, elle se plaint d'une gêne pour uriner, qui se manifeste par des mictions urgentes et impérieuses, mais également une dysurie. Cette gêne qui existait en fait déjà lors de son hospitalisation n'a pas été améliorée par le traitement que vous lui avez proposé. Quels examens pratiquez-vous dans un premier temps pour orienter la prise en charge (en justifiant votre réponse) ?

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Dossier n° 2 1

DOSSIER N° 2 Un homme de 65 ans consulte pour une baisse brutale de la vision de l’œil droit lors d'une quinte de toux en relation avec une bronchite évoluant depuis 3 jours pour laquelle il recevait un traitement par amoxicilline, aspirine et paracétamol. Ce patient a un suivi médical irrégulier. Il avait consulté aux urgences médicales quelques mois auparavant pour une furonculose récidivante. A l'examen, on note un poids de 98 kg pour une taille de 1,72 m, il fume une dizaine de cigarettes par jour. La TA est à 182/102 mm Hg. A l'examen ophtalmologique, l'acuité visuelle de l’œil droit est inférieure à 1/10, 5/10 à l’œil gauche. L'examen microscopique à la lampe à fente révèle des opacités cristalliniennes corticales. La pression intra-oculaire est à 15 mm Hg aux deux yeux. L'examen du fond d’œil est impossible à droite. A gauche, on note la présence de plusieurs hémorragies rétiniennes, des exsudats jaunâtres disposés en couronne entourant la macula et des pelotons vasculaires dont un est situé en avant de la papille. Les artères ont un reflet cuivré avec des irrégularités de calibre.

Question n° 1 Sur les données de l'interrogatoire, résumez en une phrase courte le problème de santé de ce patient.

Question n° 2 Comment qualifiez-vous les anomalies de l'examen ophtalmologique, justifiez votre réponse.

Question n° 3 Quelles sont les pathologies extra-oculaires présentées par le patient et celles que vous recherchez ? Justifiez votre réponse. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 2 1

Question n° 4 Quel complément d'examen clinique réalisez-vous ? Quels examens paracliniques extra oculaires demandez-vous en première intention ?

Question n° 5 Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique, avec quelle chronologie ? Justifiez votre réponse.

Question n° 6 Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan général en précisant les modalités ?

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Dossier n° 3 1

DOSSIER N° 3 Madame A. est une patiente connue de vous, de longue date. Cependant vous ne l'avez pas revue depuis environ 5 ans, date à laquelle elle a arrêté de suivre une contraception orale. Elle a 48 ans, et consulte pour des bouffées de chaleur et des sueurs nocturnes très gênantes depuis 6 mois. Elle n'a pas eu ses règles depuis 13 mois, après deux années de cycles irréguliers. Elle pense être ménopausée, ce qu'elle juge normal car elle a été réglée jeune, à 10 ans. Cuisinière dans un lycée, elle est mariée, avec un chauffeur routier, qui ne rentre que le weekend. Ils ont un enfant de 16 ans en bonne santé. Il s'agit d'une femme désireuse d'informations; elle vous pose nombre de questions : – Elle souhaite avoir confirmation de sa ménopause et savoir s'il existe encore un risque de grossesse. – Elle demande une mesure de la densité osseuse suite à la lecture dans une revue d'un article sur l'ostéoporose. – Elle est inquiète du risque de cancer et en particulier du cancer du sein. Sa tante maternelle termine une chimiothérapie pour traiter cette maladie; elle se demande pourquoi elle n'a pas été invitée à participer au dépistage du cancer du sein qui vient d'être récemment mis en oeuvre dans le département. – Elle s'interroge sur l'opportunité d'un traitement substitutif hormonal de ménopause. L'entretien permet de recueillir les antécédents suivants : – père, fumeur, décédé d'un infarctus du myocarde à 68 ans, – mère en bonne santé, – grand-mère paternelle et un oncle paternel atteint d'un diabète de type II, – tabagisme : 15 paquets-années (10 cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans). L'examen clinique est normal; elle pèse 75 kg pour une taille de 1,62 m. La tension artérielle est à 136/78 mm Hg.

Question n° 1 Quels sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de ménopause chez cette femme ? Quelle réponse apporter à son inquiétude du risque de grossesse ?

Question n° 2 Est-il nécessaire ou utile de réaliser des tests ou examens complémentaires pour confirmer la ménopause ? Justifier votre réponse.

Question n° 3 Convient-il de prescrire une ostéodensitométrie à cette patiente ? Justifiez votre réponse.

Question n° 4 Expliquez à cette patiente ce qu'est une campagne de dépistage organisée du cancer du sein dans une population et ce qu'est un dépistage spontané individuel.

Question n° 5 Compte tenu des critères justifiant un dépistage organisé dans une population, quels sont ceux qui s'appliquent à une campagne de dépistage du cancer du sein, en France, chez les femmes de 50 à 74 ans ?

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Dossier n° 3

Question n° 6 Quels sont parmi les facteurs de risque de cancer du sein ceux que vous retenez chez cette patiente ?

Question n° 7 Pour répondre à sa crainte des cancers vous proposez à cette patiente un suivi dans le cadre d'une démarche de dépistage et de prévention individuelle. Que lui dites-vous et que faitesvous ?

Question n° 8 Que dites-vous à la patiente à propos de ses interrogations sur le traitement hormonal substitutif de ménopause (THS) ?

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Dossier n° 4 1

DOSSIER N° 4 Madame A, 30 ans, rentre de vacances après un séjour à San Francisco. Quelques heures après son retour, elle se plaint d'une douleur basithoracique gauche et d'une dyspnée de début brutal. En raison de ce voyage, son médecin traitant évoque la possibilité d'une embolie pulmonaire et l'adresse aux urgences de l'hôpital. L'interrogatoire de cette patiente vous apprend qu'elle bénéficie depuis 5 ans d'une contraception par STÉDIRIL®. A l'âge de 18 ans, elle a présenté une thrombose veineuse surale, alors qu'elle portait une attelle pour entorse grave de la cheville, malgré une prophylaxie par LOVENOX®, 4000 u 1 fois/jour. Depuis la puberté, elle doit prendre un traitement anti-comitial par ALEPSAL® (phénobarbital) en raison d'une comitialité temporale idiopathique. Elle est bien équilibrée avec ce traitement (plus de crises depuis de nombreuses années). En dehors de la dyspnée, l'examen clinique est normal. La pression artérielle est à 80-120 mm Hg, le pouls à 85 par minute.

Question n° 1 Dans l'immédiat, quels examens complémentaires pouvez-vous demander pour confirmer l'hypothèse diagnostique soulevée ? Pour chacun d'entre eux, discutez leur intérêt et leurs limites.

Question n° 2 Le diagnostic d'embolie pulmonaire de moyenne importance a été confirmé par les examens complémentaires. Le bilan biologique général que vous avez réalisé ne montre pas d'anomalie significative. Notamment l'hémogramme et le bilan d'hémostase donnent hémoglobine 14,4 g/dL; leucocytes 7,2 x G/L; plaquettes 350 G/L, taux de prothrombine (TP) 85%; TCA 31 s (témoin 35 s). Vous planifiez le traitement antithrombotique qu'il est nécessaire de prescrire. Pour chacune des solutions thérapeutiques possibles, décrivez-en les avantages et les inconvénients. Indiquez le nom du médicament, les doses, la voie d'administration, et le cas échéant les modalités de la surveillance biologique.

Question n° 3 Au huitième jour du traitement l'INR est à 1,5 malgré 30 mg de fluindione (1 cp et demi de PRÉVISCAN®). Cette relative résistance au médicament était-elle prévisible ?

Question n° 4 En raison de cette résistance, l'héparinothérapie est prolongée. Dix jours après le début du traitement, alors que les signes cliniques pulmonaires avaient disparu, la patiente se plaint d'une douleur au mollet gauche. Un examen écho-doppler révèle une thrombose des veines jumelles qui n'existait pas à l'entrée de la patiente. Le contrôle du traitement héparinémique témoigne pourtant d'un équilibre correct. L'hémogramme montre : hémoglobine 14,2 g/dL; leucocytes 6,4 G/L; plaquettes 120 G/L. Que vous évoque cet évènement ? Quelle est la conduite à tenir ?

Question n° 5 Moyennant un traitement adéquat, tout s'est finalement bien passé. Il y a maintenant 2 mois que la patiente est rentrée de vacances. Le traitement anticoagulant est équilibré avec 40 mg de fluindione. Afin de trouver une explication possible à cette histoire clinique et de prendre le cas échéant des mesures de prévention adaptées (la patiente a 2 sœurs de 20 et 18 ans), vous planifiez un bilan de thrombophilie. Ce bilan est-il justifié ? Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ? Indiquez par ordre de fréquence décroissant les anomalies que pourrait présenter la patiente et que vous allez devoir rechercher ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4

Question n° 6 Votre enquête n'a rien donné. Votre patiente envisage un voyage au Vietnam pour ses prochaines vacances, alors que le traitement par fluindione (PRÉVISCAN®) est arrêté depuis 3 mois. Quels conseils lui donnez-vous concernant sa contraception ?

Question n° 7 Quels conseils de prévention (vis-à-vis de la maladie thromboembolique) lui prodiguerez-vous pour son voyage au Vietnam ?

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Dossier n° 5 1

DOSSIER N° 5 Monsieur X., 68 ans, est adressé pour fièvre, dyspnée brutale et hyperleucocytose. Il a comme antécédents une hypertension artérielle traitée par un inhibiteur de l'enzyme de conversion, une hypercholestérolémie traitée par statine. Une fracture de jambe (accident de ski) traitée chirurgicalement il y a 8 ans et une cholécystectomie pour lithiase il y a 3 ans. Depuis 2 ans, il est sujet à des sinusites et des angines à répétition. Sur le plan familial, son père a eu 2 infarctus du myocarde mais est toujours en vie. Sa mère a été opérée et traitée pour un cancer du sein et est en rémission depuis 5 ans. Il est fonctionnaire à la retraite, marié, père de 3 enfants en bonne santé. Il rapporte un tabagisme à 20 paquets-année mais ne consomme pas d'alcool. L'histoire actuelle est celle d'une fièvre entre 39 et 40°C depuis 24 heures, apparue brutalement et qui s'accompagne d'une dyspnée au moindre effort. Il s'agit du troisième épisode fébrile depuis 3 mois, traité par 3 jours de prednisone et 8 jours d'un macrolide. L'interrogatoire apprend qu'une augmentation des globules blancs avait été signalée lors de la cholécystectomie mais le patient n'y avait pas donné suite. Sur le plan clinique, l'état général est altéré. La température est de 39,6°C. Il n'y a pas d'amaigrissement (poids 72 kg pour 1,70 m). L'auscultation fait constater un foyer de crépitants à la base gauche, des adénopathies axillaires droite et gauche de 2 et 3 cm, et cervicales jugulaires internes bilatérales de 2 cm. Ces adénopathies sont mobiles et indolores. Il n'y a ni hépatomégalie ni splénomégalie. Il n'y a pas de syndrome hémorragique. La tension artérielle est de 120/70 mm Hg, la fréquence cardiaque régulière à 115/mn, la fréquence respiratoire de 21/mn. L'examen est normal sur les plans digestif, cardiologique et neurologique. Il n'y a pas d'ictère ni d'anomalie des téguments, pas de douleur des membres inférieurs. Les examens demandés en urgence reviennent avec les résultats suivants : – Hémogramme GR : 2,85 T/L; Hb : 97 g/L; hte : 28%; VGM : 98,1 fL; TCMH : 34 pg; CCHM : 30; leucocytes 45,1 G/L (PNN : 15%, PNE : 0%; PNB : 0%; lymphocytes : 83%; monocytes : 2%) plaquettes 153 G/L; réticulocytes : 220 G/L; Ionogramme : Na : 135 mmol/L; K : 3,8 mmol/L; CI : 102 mmol/L; RA : 20 mmol/L; protéines totales : 68 g/L; phosphore : 1,02 mmol/L; urée 5,6 mmol/L; créatinine : 82 micromol/L. – Gaz du sang : pH : 7,50; P02 : 8,7; Kpa (65 mm Hg), PCO2 : 3,2 Kpa (24 mmHg); Biarbonates 22 mmol/L; Sa02 : 92%. Bilan hépatique : ALAT 23 U/L (N < 35); ASAT 29 U/L (N < 35); bilirubine totale : 28 micromol/L (2-17), conjuguée : 2 micromol/L (1-6); gammaGT : 56 U/L (0-41); phosphatases alcalines : 65 U/L (44-98); LDH : 350 U/L (< 290); haptoglobine plasmatique < 0,1 g/L; électrophorèse des protéines sériques : protides totaux : 68 g/L (albumine 40 g/L, alpha-1 : 2 g/L, alpha-2 : 10 g/L, bêta 12 g/L, gamma : 4 g/L).

Question n° 1 Quel problème médical urgent identifiez-vous chez ce patient à partir des éléments cliniques et biologiques de l'observation ? Quels examens paracliniques supplémentaires demandez-vous pour le problème respiratoire ?

Question n° 2 Une fois le problème d'urgence pris en charge, comment interprétez-vous les données cliniques et biologiques hématologiques ? Comment les confirmez-vous ?

Question n° 3 Le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique ayant été posé, quelle est la nature de l'anémie ? Argumentez sur les données de l'observation et précisez les examens nécessaires à définir l'étiologie. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5

Question n° 4 Quelle anomalie biologique explique l'infection et à quels types d'infection prédispose-t-elle ?

Question n° 5 A distance de l'épisode aigu, et sous traitement spécifique de la leucémie lymphoïde chronique, efficace, le patient présente une dyspnée d'effort progressive avec asthénie importante. Les examens demandés objectivent : GB :3,8 G/L (PNN :60 %, PNE : 0%, PNB: 0%, lymphocytes : 30%, monocytes : 10%, plaquettes : 180 G/L, Hb : 60 g/L, VGM : 84 fL, réticulocytes : 1 G/L (1000/mm). Dans ce contexte, quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmer ?

Question n° 6 Le patient est traité par corticothérapie à la dose d'un mg/kg depuis 6 semaines. Il se présente aux urgences en raison d'une dyspnée d'aggravation rapide depuis 24 heures. A l'examen clinique, il présente une polypnée superficielle à 40/minute, une toux sèche non productive et des crépitants fins dans les deux champs pulmonaires. La température est mesurée à 38°C. La radiographie pulmonaire objective un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral. Les gaz du sang montrent : P02: 6 Kpa, PC02 : 3 Kpa, saturation 02: 80%, pH : 7,50. Il vous montre son ordonnance, qui comprend, outre la prednisone, du calcium, Didronel® 400 mg, 14 jours par mois tous les 3 mois, un pansement digestif, un comprimé de Diffu-K®. Quelle est la conduite à tenir sur les plans diagnostiques et thérapeutiques ?

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Dossier n° 6 1

DOSSIER N° 6 M. D..., 59 ans, est adressé en psychiatrie, à la sortie d'un service d'urgence où il a été hospitalisé pour un état comateux. Il avait été trouvé gisant sur le sol d'un couloir du foyer où il résidait. A la sortie de ce coma, il avait fait une fugue. Il avait été retrouvé dans la rue, mais il se donne successivement plusieurs professions, semblant ne pas se souvenir de celle qu'il a citée quelques instants avant. Il dit ainsi qu'il a été professeur de français, physique, mathématiques, qu'il serait assureur, puis formateur en entreprise. A chaque examen, il se présente comme si on ne le connaissait pas et prend le médecin pour quelqu'un d'autre. Il dit être arrivé la veille, systématiquement, même au bout de plusieurs jours. Dans l'unité de soins, il n'arrive pas à se repérer, demande son chemin pour retourner à Neuilly où il déclare vivre; il faut le reconduire régulièrement dans sa chambre. Il a perdu la notion du temps, demande souvent l'heure avec une tonalité d'inquiétude. Il donne constamment plusieurs versions des mêmes faits sans s'apercevoir de ses contradictions et s'irrite quand on les lui fait remarquer. Au cours de son séjour, il fugue à plusieurs reprises du service, croyant se trouver ailleurs. On apprend par des voies latérales qu'il est divorcé depuis plusieurs années et qu'il a deux filles qui résident dans la région parisienne où il a vécu autrefois. Le foyer où il vivait depuis plusieurs années, n'envisage pas de le reprendre car il consommait beaucoup de boissons alcoolisées et se trouvait fréquemment en état d'ivresse. Il ne reconnaît pas qu'il est malade et comprend les questions qui lui sont posées ou les propos qui lui sont tenus. L'examen physique, révèle l'existence de troubles de la marche (steppage). Le patient élargit notablement son polygone de sustentation, et présente une perte de la force musculaire segmentaire. On trouve également une hypoesthésie épicritique et thermo-algésique, en chaussette, une abolition des réflexes ostéo-tendineux, rotulien et achilléen. Ces troubles sont bilatéraux et symétriques. Le reste de l'examen ne permet de relever aucune autre anomalie. Les résultats des examens biologiques montrent une anémie macrocytaire, une thrombopénie, un bilan hépatique perturbé (ASAT = 184; ALAT = 101; PAL = 154, Gamma GT = 369 et une hypoprotidémie.

Question n° 1 Faites l'analyse sémiologique de cette observation.

Question n° 2 D'autres examens complémentaires, que ceux qui ont été pratiqués, doivent-ils être réalisés ? Dans l'affirmative, quels sont-ils et dans quel but doivent-ils être demandés ? Dans la négative, justifiez votre position.

Question n° 3 Discutez le diagnostic.

Question n° 4 Proposez un projet thérapeutique, à court, moyen et long terme ?

Question n° 5 D'autres mesures doivent-elles être envisagées ? Dans l'affirmative quelles sont-elles et quelles sont leurs modalités de mise en oeuvre ? Dans la négative, justifiez votre décision. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6

Question n° 6 Quelles sont les formalités à accomplir pour réaliser l'hospitalisation de ce malade, s'il est hospitalisé sans pouvoir donner son consentement ?

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Dossier n° 7 1

DOSSIER N° 7 Monsieur X., âgé de 32 ans, peintre en bâtiment, consulte en urgence pour une douleur lombaire aiguë évoluant depuis 2 jours, survenue rapidement (en l'espace de quelques heures) à la suite d'un effort de soulèvement. Ces lombalgies sont devenues permanentes et sont responsables d'une impotence fonctionnelle majeure. Elles siègent au niveau de la charnière lombo-sacrée sans irradiation aux membres inférieurs. Elles sont de rythme mécanique et impulsives à l'éternuement et à la défécation. On note dans les antécédents, un ulcère gastroduodénal confirmé par endoscopie en 1996 à la suite d'un traitement par AINS pour une lombosciatique L5 gauche régressive grâce au traitement médical (visualisation d'une hernie discale L4-L5 gauche en tomodensitométrie). Il n'y a pas d'altération de l'état général ni de fièvre. A l'examen physique, la marche est difficile en raison des douleurs. Le rachis lombaire est raide en antéflexion (Schôber à 2 cm, distance doigts-sol à 40 cm), les masses musculaires paravertébrales lombaires sont contractées et sensibles à la palpation. L'examen neurologique des membres inférieurs est normal. Il n'y a pas d'autre anomalie clinique.

Question n° 1 Quel diagnostic syndromique retenez-vous ? Quelle étiologie vous paraît la plus probable ?

Question n° 2 Quelle est la durée d'évolution habituelle de cette pathologie ?

Question n° 3 Des examens complémentaires vous paraissent-ils nécessaires ? Si oui, lesquels ? Justifiez votre réponse.

Question n° 4 Que conseillez-vous à ce patient concernant ses activités ?

Question n° 5 Quelle prescription médicamenteuse lui proposez-vous ?

Question n° 6 Il revient vous voir 15 jours plus tard, il va nettement mieux, mais a fait réaliser un examen tomodensitométrique révélant, comme en 1997, une hernie discale L4-L5 gauche, il est inquiet du risque de récidive et souhaiterait un traitement radical de cette hernie discale. Que lui conseillez-vous ?

Question n° 7 Il vous demande si son affection peut être prise en charge au titre des maladies professionnelles. Que lui répondez-vous ?

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Dossier n° 8 1

DOSSIER N° 8 Une patiente âgée de 80 ans est hospitalisée du fait de l'apparition progressive d’œdèmes des membres inférieurs bilatéraux, blancs, symétriques, mous, indolores, dépressibles et déclives. Ils sont accompagnés d'une prise de poids de 10 kg. La pression artérielle est à 100/65 mm Hg, la fréquence cardiaque à 120/mn. L'auscultation cardiaque ne montre pas de souffle. La patiente n'a pas de diabète et ne prend aucun médicament sauf du furosémide depuis 8 jours donné par son médecin du fait des oedèmes. Un ECG est réalisé, joint en annexe. L'échographie rénale montre 2 reins de 14 cm de grand axe sans dilatation des voies excrétrices. L'échographie cardiaque montre une discrète dilatation des cavités cardiaques (VG et VD), avec une fonction systolique du ventricule gauche normale (fraction d'éjection 65%), sans valvulopathie, ni signe d'hypertension artérielle pulmonaire. Les examens biologiques sont les suivants : – Glucose 4,4 mmol/L, Na 129 mmol/L, K 3,7 mmol/L, CI 94 mmol/L, HC03 24 mmol/L, Ca 1,84 mmol/L, Phosphorénie 1,94 mmol/L, Protéines 60 g/L, Albumine 10 g/L. – Urée 34 mmol/L, Créatinine 322 µmol/L, Uricémie 840 µmol/L, Bilirubine totale 15 µmol/L. ASAT 27 UI/mL, ALAT 15 UI/mL, Phosphatases alcaline 106 UI/mL, Créatine Kinase 24 UI/mL. – Protéine C-Réactive 24 mg/L, Cholestérol total 11,5 mmol/L, Triglycérides 1,43 mmol/L. Dans les urines : Protéinurie à 3,5 g/24 h, Hématies 3.000/mm3, Leucocytes 4.000/mm3. ECG

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Dossier n° 8

Question n° 1 Quel est le mécanisme des oedèmes dans ce cas ?

Question n° 2 Analyser l'ECG.

Question n° 3 Quel diagnostic syndromique les anomalies du bilan biologique vous permettent-elles d'évoquer ?

Question n° 4 Comment interpréter la calcémie ?

Question n° 5 Interprétez l'électrophorèse des protéines urinaires et l'électrophorèse des protéines plasmatiques (page 4).

Question n° 6 Quelle prescription médicamenteuse lui proposez-vous ?

Question n° 7 Devant ces anomalies est réalisée une ponction-biopsie rénale. Quelles sont les contre-indications à rechercher et quelles complications peut-on en craindre ?

Question n° 8 La biopsie rénale ne montre pas de prolifération cellulaire glomérulaire ou interstitielle, mais des dépôts intraglomérulaires et intra-artériels positifs pour le rouge Congo et la thioflavine. L'immunofluorescence met en évidence des dépôts de chaînes légères de type Lambda. Quel est le type histologique de l'atteinte rénale ?

Question n° 9 Quelles sont les autres localisations possibles de cette affection ?

Question n° 10 Quel traitement symptomatique proposez-vous ?

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Dossier n° 9 1

DOSSIER N° 9 Un jeune homme de 20 ans, 70 kg, vient vous consulter pour l'apparition depuis 24 h d'une douleur de gorge aggravée par la déglutition. Ce matin, il avait une température à 38,5°C. A l'examen vous constatez : un pouls à 90/min, une pression artérielle à 110/60 mm Hg, des amygdales tuméfiées, rouges, plusieurs adénopathies sous-digastriques sensibles à la palpation.

Question n° 1 Quel diagnostic évoquez-vous ?

Question n° 2 Vous réalisez un test de diagnostic rapide (TDR). Ce TDR est positif. Quel traitement prescrivez-vous (avec la posologie) ?

Question n° 3 Vous le revoyez 48 heures plus tard pour intensification de l'odynophagie et apparition d'une gêne respiratoire aggravée par la position couchée. La reprise de l'interrogatoire vous apprend qu'il est rentré il y a 4 jours d'Ukraine où il a séjourné 3 mois dans le cadre d'un stage. Il se plaint d'une asthénie depuis déjà plusieurs jours. Sa voix est nasonnée. Votre examen montre : une pâleur, une fièvre à 39°C, des amygdales volumineuses recouvertes d'un enduit blanc nacré, facile à décoller avec abaisse-langue, un purpura pétéchial sur le voile du palais, des adénopathies occipitales, sous-digastriques et axillaires bilatérales, une splénomégalie palpable en inspiration profonde. Le diagnostic initial est remis en cause. Comment expliquez-vous le résultat du TDR il y a 2 jours ?

Question n° 4 Argumentez les hypothèses diagnostiques que vous évoquez. Au final, laquelle retenez-vous ?

Question n° 5 Quel bilan complémentaire proposez-vous en première intention pour étayer cette hypothèse ?

Question n° 6 Un ictère cutané et conjonctival apparaît au 5e jour, avec une coloration foncée des urines, sans décoloration des selles. Quelle complication évoquez-vous ?

Question n° 7 Comment la confirmez-vous ?

Question n° 8 Comment traitez-vous cette complication ?

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CORRECTION DES DOSSIERS

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Dossier n° 1

CORRIGE DU DOSSIER N° 1 Question n° 1 : Devant ces paresthésies ascendantes, cette ataxie proprioceptive et de troubles moteurs d’installation récente (1 semaine), chez une jeune femme ; deux diagnostics sont à évoquer dans un premier temps : a) Atteinte du système nerveux périphérique (SNP) de type polyradiculonévrite aiguë ou syndrome de Guillain-Barré (GB). L’examen clinique va s’intéresser particulièrement à l’état des ROT : diminués ou abolis en cas de GB. On recherche des troubles dysautonomiques : ECG, prise de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire. b) Atteinte du système nerveux central (SNC) de type compression médullaire ou démyélinisation inflammatoire centrale de type sclérose en plaques (SEP). Dans ce cas, les ROT seraient vifs et exagérés. Les réflexes cutanés plantaires en extension (Babinski). ● L’examen clinique va s’intéresser à l’existence d’un niveau sensitif (syndrome lésionnel), de douleur rachidienne (compression médullaire), à l’existence d’atteinte antérieure (autres épisodes neurologiques déficitaires, de troubles sphinctériens, de baisse de l’acuité visuelle, de diplopie) en faveur d’une SEP. ●

Question n° 2 : ●

Ces données orientent vers une atteinte de la moelle épinière cervicale (atteinte pyramidale et cordonale postérieure, bilatérale, des 4 membres, d’un signe de Lhermitte avec respect de l’extrémité céphalique. Le premier examen complémentaire à réaliser serait une IRM médullaire en urgence afin d’éliminer une compression médullaire.

Question n° 3 : IRM encéphalique (T1, T2, Flair, gadolinium). Ponction lombaire. ● Potentiels évoqués multimodaux (visuels, somesthésiques, moteurs et auditifs). – L’IRM à la recherche de dissémination des lésions de la substance blanche du SNC dans l’espace et dans le temps (lésions périventriculaires d’âges différents, les lésions récentes prenant le gadolinium). – L’étude du liquide céphalorachidien à la recherche de bandes oligoclonales en isoélectrofocalisation. – Les potentiels évoqués à la recherche d’atteinte multifocale sur les voies longues centrales. ● ●

Question n° 4 : IRM encéphalique : – Coupes axiales, pondérées en FLAIR. – Montrant de nombreuses zones d’hypersignal de la substance blanche. – A prédominance périventriculaire. – Nodulaires. – Sans œdème ni effet de masse. – n > 10. – Respectant la substance grise. ● Diagnostic fait : ●

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Dossier n° 1 – Sclérose en plaques rémittente – Devant la double dissémination dans le temps (épisode neurologique il y a 6 mois) et dans l’espace (plusieurs lésions à l’IRM et cliniquement) – Chez une jeune femme. – En absence d’autres causes possibles.

Question n° 5 : ●

Traitement de la poussée actuelle : – Hospitalisation en Neurologie. – Repos. – Eliminer une infection intercurrente urinaire : bandelette urinaire ; si positive : ECBU. – Pratiquer un dosage sérique de CRP. – Corticothérapie : * Bolus de Solumédrol : Méthylprednisolone en IV 1 g/j pendant 5 jours. * Avec les mesures associées : régime sans sel, protection gastrique, supplémentation potassique. – Rééducation de l’équilibre et de la marche

Question n° 6 : Prise en charge à 100 % (ALD 30). Soutien psychologique. ● Reclassement professionnel si besoin ou adaptation du poste de travail. ● Proposition de traitement de fond par interféron Bêta ou copolymère. ● Règles hygiéno-diététiques : éviter les expositions à de fortes chaleurs, les grands efforts physiques, les vaccinations en période de poussée. ● Kinésithérapie-rééducation : éviter la spasticité pyramidale. ● Traitement symptomatique : – Des paresthésies et des douleurs paroxystiques (benzodiazépine, tricycliques). – D’un éventuel syndrome anxio-dépressif. ● Allocation adulte handicapé en fonction du taux d’invalidité. ● ●

Question n° 7 : ● ●

Bandelette urinaire et ECBU : élimination d’une infection urinaire. Bilan uro-dynamique, à la recherche : – D’une vessie instable : indication à un traitement anticholinergique (type Ditropan). – Ou d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne indiquant un traitement par alphabloquant. – D’un résidu post mictionnel indiquant des auto sondages.

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Dossier n° 2 1

CORRIGE DU DOSSIER N° 2 Question n° 1 : Baisse d’acuité visuelle Brutale ● Unilatérale ● Chez un patient de 65 ans ● Sans suivi médical ● Obèse ● Tabagique ● ●

Question n° 2 : ●

Œil droit : – La baisse d’acuité visuelle est très importante, le segment antérieur est normal en dehors d’opacités cristalliniennes non responsables de la baisse de vue car identiques au côté gauche pour lequel le fond d’œil est accessible. – L’examen du fond d’œil est impossible : il existe un obstacle en arrière du cristallin et en avant de la rétine. – Du fait de la brutalité de la baisse de vue, du terrain et de l’examen de l’œil gauche : il s’agit d’une hémorragie intravitréenne. Celle-ci est la résultante de la présence de néovaisseaux qui ont saigné lors des efforts de toux.

Œil gauche : – L’examen du segment antérieur est normal en dehors de la présence d’opacités cristalliniennes corticales, classiques à cet âge. – L’examen du fond d’œil met en évidence des pelotons vasculaires qui sont des néovaisseaux rétiniens et prérétiniens. S’y associent des signes de rétinopathie diabétique exsudative, exsudat circiné, des signes de rétinopathie hypertensive modérée : reflet cuivré des artères. La présence de néovaisseaux signe une rétinopathie diabétique proliférante. ● Au total, il s’agit d’une rétinopathie diabétique proliférante bilatérale. ●

Remarque : La photographie présentée ne correspond pas à la description énoncée, on n’y voit aucun exsudat !!!

Question n° 3 : ●

Le patient présente : – Un diabète de type II compliqué de microangiopathie car il a des lésions de rétinopathie diabétique, une furonculose récidivante, le patient est obèse et n’a pas de notion de diabète de type I dans ses antécédents. – Une obésité morbide car son indice de masse corporelle est supérieur à 30. – L’hypertension artérielle est très probable vu le terrain mais il faut la confirmer lors d’un examen ultérieur. – Une intoxication tabagique.

●

Nous devons rechercher : – Des pathologies compliquant le diabète de type II, l’hypertension et l’obésité : * complications athéromateuses (coronaropathie, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, sténose carotidienne) © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 2 1 * syndrome des apnées du sommeil, syndrome restrictif * insuffisance cardiaque * arthrose * insuffisance rénale – Des pathologies associées : * dyslipidémie (hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie), hyperuricémie – Des étiologies : * pancréatite chronique pour le diabète * hypothyroïdie pour l’obésité * bronchopneumopathie chronique obstructive du fait du tabagisme et de l’épisode bronchique * pneumopathie infectieuse

Question n° 4 : ●

A l’examen clinique, on recherche à l’interrogatoire : – Des antécédents familiaux de diabète, d’obésité. – D’autres facteurs de risque cardiovasculaires (hypercholestérolémie, sédentarité). – Consommation d’alcool. – Durée d’évolution de l’obésité, courbe de poids. – Syndrome polyuro-polydypsique. – Douleurs thoraciques d’effort (en faveur d’une coronaropathie). – Claudication intermittente des membres inférieurs. – Antécédents d’accidents ischémiques transitoires. – Hypotension orthostatique, impuissance (dysautonomie). – Céphalées matinales, somnolence post-prandiale (apnées du sommeil). – Dyspnée d’effort, orthopnée.

●

A l’examen physique : – Fréquence cardiaque, 2ème prise de pression artérielle, rapport taille/hanche. – Palpation et auscultation des trajets artériels. – Auscultation cardio-pulmonaire, oedèmes des membres inférieurs. – Inspection de la peau, des pieds. – Température. – Examen neurologique : recherche une neuropathie (hypoesthésie épicritique, proprioceptive, hypopallesthésie, abolition des réflexes achiléens). – Palpation abdominale.

●

Les examens complémentaires de première intention sont : – Biologiques : * glycémie à jeun, HBA1c * bandelette urinaire (glycosurie, cétonurie) * protéinurie des 24 heures (microalbuminurie si la protéinurie des 24 h est négative) * ionogramme sanguin, urée, créatinine * hémogramme, plaquettes * lipase * uricémie * cholestérol total, HDL, calcul du LDL, triglycérides * bilan d’hémostase : TP, TCA – Radiographie pulmonaire. – Electrocardiogramme. – Doppler artériel des membres inférieurs et des vaisseaux du cou si signe d’appel. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 2 1

Question n° 5 : Par ordre chronologique, en urgence et après information du patient sur le pronostic visuel mis en jeu : 1) Arrêter l’aspirine. 2) Hospitaliser le patient. 3) Faire une angiographie à la fluorescéine pour confirmer le diagnostic de rétinopathie proliférante gauche. 4) Faire une échographie B de l’œil droit pour savoir comment est la rétine qui est non accessible à droite à l’examen. 5) Réaliser une photocoagulation rétinienne gauche en traitant d’abord la macula puis panphotocoagulation rétinienne à raison d’une séance par semaine. 6) Vitrectomie droite avec photocoagulation panrétinienne. Cette intervention pouvant être retardée une fois le bilan général réalisé. Elle n’est nécessaire qu’en cas de non-amélioration spontanée.

Question n° 6 : Prise en charge en diabétologie en hospitalisation courte pour : – Eduquer le patient sur sa pathologie. – Nécessité de règles hygiéno-diététiques : * régime hypocalorique comportant 5O % de glucides, 30 % de lipides (1/3 saturés, 1/3 poly-insaturés, 1/3 mono-insaturés) * arrêt du tabac, de l’alcool, régime hyposodé * activité physique régulière (en l’absence de coronaropathie non traitée) – Nécessité d’une surveillance régulière, à vie, clinique et biologique par le médecin, carnet de surveillance des glycémies ● Instituer une insulinothérapie devant la gravité des lésions ophtalmologiques, apprentissage des injections, de l’auto-surveillance (glycémies capillaires), de l’adaptation des doses lors des efforts physiques. ● Traitement de l’HTA par médicament : – Régime hyposodé – Pas de bêtabloquant – IEC ou antagoniste de l’angiotensine ● Prise en charge des complications (coronaires, apnées du sommeil) si elles sont présentes. ● Soutien psychologique. ● Puis relais en ambulatoire, prise en charge pluridisciplinaire du patient diabétique. ●

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Dossier n° 3 1

CORRIGE DU DOSSIER N° 3

Question n° 1 : Les arguments en faveur d’une ménopause sont : – L’âge compatible, entre 40 et 55 ans. – L’aménorrhée depuis au moins 12 mois, précédée d’une période de préménopause, ici deux ans de cycles irréguliers. – Les signes cliniques compatibles avec une carence estrogénique : bouffées de chaleur et sueurs nocturnes. ● Le risque de grossesse est nul une fois que la patiente est ménopausée. ●

Question n° 2 : ●

Dans les cas simples comme celui de Madame A., il n’est pas nécessaire de réaliser des examens complémentaires. Le diagnostic de ménopause est clinique chez une femme de cet âge devant la séquence troubles du cycle puis aménorrhée de plus d’un an.

Question n° 3 : Non, il n’est pas nécessaire de prescrire une ostéodensitométrie chez Madame A. car nous allons lui proposer un THS pour ses symptômes climatériques importants. ● En l’absence de THS, Madame A. n’a pas d’indication à la prescription d’une ostéodensitométrie. ●

Question n° 4 : ●

Pour le cancer du sein : – Une campagne de dépistage organisée dans une population est : * Une démarche de santé publique qui doit concerner une population bien définie par des critères d’éligibilité et suffisamment importante. Pour être utile, une campagne de dépistage doit toucher au moins 70% de la population cible, il faut qu’il existe une méthode pour confirmer le diagnostic lorsque le dépistage est positif, qu’il existe un traitement, et que la prévalence (proportion de la population avec la maladie) soit suffisamment importante. Enfin, il existe un bénéfice démontré au dépistage.

●

Le dépistage spontané individuel est : – De nature opportuniste, laissé à l'initiative des médecins et orienté en fonction des antécédents ou de facteurs de risque spécifiques. Il doit tenir compte des recommandations professionnelles si elles existent.

Question n° 5 : C’est le cancer le plus fréquent de la femme et la première cause de mortalité féminine par cancer avec une incidence de 58/1.000.000 d’habitant en France et 10.800 décès annuels. ● Le pronostic est lié au stade de la tumeur au moment du diagnostic : le diagnostic précoce donne de meilleures chances de guérison. ● Les traitements ont fait beaucoup de progrès mais pas suffisamment pour guérir toutes les femmes qui ont des cancers évolués. ●

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Dossier n° 3 1 Le cancer du sein est souvent d’évolution lente, permettant d’infléchir son évolution par le dépistage. ● La mammographie, fiable, indolore et d’un coût acceptable, permet de faire le diagnostic de petits cancers non palpables. ● L’efficacité du dépistage sur la mortalité par cancer du sein a été démontrée par des études randomisées : diminution de 30 % si un nombre suffisant de femmes bénéficient de l’examen. ●

Question n° 6 : Ménarche précoce. Pauciparité (un seul enfant) avec première grossesse tardive (32 ans). ● Obésité, avec ici une surcharge pondérale (BMI à 28,6), surtout si elle est post-ménopausique. ● ●

Question n° 7 : Cette patiente n’a pas d’augmentation du risque de cancer du sein. ● Pour la rassurer, nous pouvons lui proposer de débuter le dépistage du cancer du sein par mammographie deux ans plus tôt, à 48 ans, et une prise en charge diagnostique en cas de dépistage positif. ● Elle pourra intégrer la campagne de dépistage nationale à 50 ans. ●

Question n° 8 : Dans l’état actuel de nos connaissances, nous pouvons proposer un THS estro-progestatif à cette patiente pour traiter ses symptômes liés à la carence estrogénique (bouffées de chaleur et sueurs nocturnes). ● Les risques potentiels du THS justifient de ne pas poursuivre le traitement plus de 5 ans car il existe alors un risque majoré de cancer du sein. ●

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Dossier n° 4 1

CORRIGE DU DOSSIER N° 4 Question n° 1 : A. Le meilleur examen pour le diagnostic positif de la maladie est actuellement l’angioscanner pulmonaire réalisé sur un appareil de dernière génération dit " multi-barettes " qui a une sensibilité > 90 %, même pour les branches de division sous-segmentaires. B. En cas de scanner douteux, on réalise un écho-doppler des membres inférieurs. Si celui-ci est positif, le diagnostic d’EP est confirmé. Sinon, on peut réaliser une angiographie pulmonaire conventionnelle (devenue extrêmement rare depuis l’avènement des scanners multibarettes). C. En cas d’allergie à l’iode ou d’insuffisance rénale, on peut pratiquer une scintigraphie de ventilation et perfusion : ● Un examen normal élimine le diagnostic. ● Un examen positif le confirme. ● En cas d’examen douteux, on est ramené au point B ci-dessus (en cas de scanner douteux). ● Cependant, la valeur de cet examen est faible en cas de pathologie pulmonaire sous-jacente.

Question n° 2 : Héparine non fractionnée par voie intraveineuse à la seringue électrique : – Traitement économique. – Inconvénients : * Nécessité d’une perfusion. * Délai parfois important pour obtenir une anticoagulation efficace. * Nécessité d’une surveillance répétée du TCA. * La plus forte incidence de thrombopénies induite par l’héparine. – Prescription : * Héparine non fractionnée. * Dose de charge 50 UI/kg. * Puis 500 UI/kg/j à la seringue électrique. – Surveillance : * TCA à 4 h (objectif : 2 fois le témoin). * Plaquettes sanguines toutes les 48 h. ● Héparine de bas poids moléculaire : – Avantage : * pas de perfusion. * pas de surveillance biologique de l’efficacité du traitement. * moindre fréquence de la thrombopénie de type II. * une seule injection par jour possible. – Inconvénient : * plus cher. – Prescription : * Tinzaparine : Innohep® * 175 UI/kg. * en une injection sous-cutanée/24 h – Surveillance biologique : * plaquettes sanguines toutes les 48 h. ●

N.B. : L’activité anti Xa n’est réalisée que si le patient présente une insuffisance rénale, un poids aux 2 extrêmes, un âge avancé © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4 1 ●

Antivitamine K : – Débutés dès le premier jour. – Per os. – Pour raccourcir au maximum le traitement par héparine. – Et ainsi diminuer le risque de thrombopénie. – Par exemple : * Fluindione * Préviscan® * de comprimé le premier jour. – Surveillance par l’INR pratiqué à J3 et J4 (cible entre 2 et 3).

Question n° 3 : La patiente prend du phénobarbital qui est un inducteur enzymatique hépatique qui va diminuer l’activité du Préviscan et entraîner une " résistance " au traitement. ● Donc, cette résistance était " prévisible " et aurait du motiver un changement de l’anti-épileptique. ●

Question n° 4 : Thrombopénie immuno-allergique induite par l’héparine de type II (forme la plus sévère, survenant au 10ème jour du traitement). ● Conduite à tenir : – Arrêt immédiat de l’héparine. – Relais par Danaparoïde (Orgaran®). – Poursuite des AVK pour obtenir un INR entre 2 et 3. – Test diagnostique de confirmation : * recherche d’anticorps anti PF4. * test d’agrégabilité du plasma du patient avec des plaquettes témoin. – Surveillance clinique et échographique rapprochée. ●

Question n° 5 : Bilan justifié car : – Patiente jeune. – Ayant déjà un antécédent thrombotique. ● Quand le faire ? – Après 6 mois de traitement par AVK, lorsqu’il faut décider ou non de la poursuite de ce traitement. – Car, plus tôt, le bilan peut être faussé par le phénomène thrombotique. ● Anomalies à rechercher (par ordre décroissant) : – Résistance à la protéine C activée (mutation du facteur V Leiden). – Mutation dans le gène de la prothrombine. – Hyperhomocystéinémie. – Déficit en protéine C, protéine S, antithrombine III. – Anticoagulant circulant lupique ou anticorps anticardiolipine. – Concentration élevée en facteur VIII ou XI. ●

Question n° 6 : ● ●

Arrêt à vie des contraceptifs oraux. Envisager une contraception par des dispositifs mécaniques. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4

Question n° 7 : Port de bas à varices pendant le voyage en avion. Se lever toutes les 2 heures et marcher. ● Boire abondamment. ● Eventuellement, faire une injection unique d’héparine de bas poids moléculaire avant l’embarquement, seulement si les tests de confirmation de la thrombopénie à l’héparine étaient négatifs lors de l’épisode évoqué à la question 4, écartant une TIH de type II. ● Si les tests étaient positifs à cette date, l’emploi d’héparine est alors formellement contreindiqué à vie. On peut proposer des anti-agrégants plaquettaires avant le voyage. ● ●

Références : NEJM 2001 ; 344 : 1222-1231 Lancet 2004 ; 363 : 1295-1305

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Dossier n° 5 1

CORRIGE DU DOSSIER N° 5

Question n° 1 : Détresse respiratoire aiguë. ● Secondaire à une pneumopathie aiguë bactérienne hypoxémiante, sévère, du lobe inférieur gauche. ●

●

Chez un immunodéprimé.

●

Arguments : – Cliniques : apparition brutale, fièvre élevée, tachycardie, dyspnée, crépitants à l’auscultation localisés dans la base gauche. – Paracliniques : hypoxémie inférieure à 90 mmHg, hypocapnie inférieure à 33 mm Hg, alcalose respiratoire non compensée (pH augmenté, bicarbonates abaissés).

●

Examens à réaliser : – En urgence. – Radiographie thoracique de face et de profil en inspiration profonde : syndrome alvéolaire avec bronchogramme aérique, systématisé au lobe inférieur gauche. – Hémocultures multiples, au moment des pics fébriles, en milieu aérobie et anaérobie. – Sérologies : mycoplasme, chlamydiae, légionelle. – Antigénurie pneumococcique. – Dosage de C-reactive-protein – Lavage broncho-alvéolaire réalisé sous fibroscopie avec prélèvement distal protégé. Analyse cytologique, examen direct bactériologique et mise en culture.

Question n° 2 : ●

Cliniquement : – Homme de plus de soixante ans. – Adénopathies des aires cervicales et axillaires, bilatérales et symétriques, indolores, non compressives. – Pas d’amaigrissement. – Episodes infectieux récurrents.

●

Biologiquement : – Hyperlymphocytose. – Chronique. – Hypogammaglobulinémie.

N.B. : – L’ensemble de ces éléments est très en faveur d’une leucémie lymphoïde chronique. – L’anémie sans thrombopénie indique qu’il s’agit d’un stade C dans la classification de Binet. ●

Confirmation du diagnostic : – Immunophénotypage lymphocytaire sur du sang périphérique. – Retrouvant des lymphocytes B monoclonaux CD5+ © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5 1

Question n° 3 : ●

Anémie hémolytique auto-immune.

●

Arguments : – Plus fréquente dans la leucémie lymphoïde chronique. – Anémie macrocytaire : Hb basse, VGM augmenté. – Régénérative : réticulocytes élevés. – Stigmates d’hémolyse : haptoglobine basse, LDH élevés, bilirubine totale augmentée avec une bilirubine conjuguée normale.

●

Examens nécessaires : – Test de Coombs direct. – Test de Coombs indirect sur le sérum. – Méthode d’élution-fixation si le Coombs direct est négatif.

Question n° 4 : Hypogammaglobulinémie. Infections bactériennes à germes encapsulés, extracellulaires. ● Exemples : streptocoques, pneumocoques, méningocoques, haemophilus. ● ●

Question n° 5 : ●

Erythroblastopénie auto-immune :

●

Arguments : – Anémie normocytaire arégénérative avec retentissement clinique, sans anomalie des autres lignées, ce qui rend peu probable une insuffisance médullaire par envahissement ou une toxicité médicamenteuse.

●

Confirmation diagnostique : – Myélogramme : baisse de la lignée érythroblastique. – Test de Coombs direct souvent positif.

N.B. : question jugée ambiguë par les hématologues car cette complication est très rare, survient surtout chez les patients traités par Fludarabine (comme l’hémolyse) et devant une érythroblastopénie l’étiologie à Parvovirus B19 doit également être évoquée. Mais les auteurs demandent " quelle est votre hypothèse " au singulier.

Question n° 6 : ●

On évoque une pneumocystose pulmonaire.

●

Arguments : – Immunodépression, pas de chimioprophylaxie, dyspnée, toux sèche, fébricule, crépitants fins bilatéraux, syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral et symétrique, hypoxémie sévère, effet shunt, alcalose respiratoire non compensée.

●

Conduite à tenir : – Diagnostique : * Lavage broncho-alvéolaire qui sera effectué après la mise en route du traitement * sous oxygénothérapie nasale ou ventilation assistée si nécessaire © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5 1 * recherche de kystes de Pneumocystis Carinii après coloration de Gomori-Grocott à l’examen direct et en immunofluorescence spécifique en cas de doute * pour le diagnostic différentiel : hémocultures en milieu aérobie et anaérobie – Bilan biologique pré-thérapeutique : * LDH, dont la valeur est pronostique * Hémogramme, plaquettes, hémostase * Ionogramme plasmatique, urée, créatininémie, calcémie * Electrocardiogramme – Thérapeutique : * Hospitalisation en urgence en réanimation * Monitorage continu cardiotensionnel et par oxymètre de pouls * Pose d’une voie veineuse périphérique * Oxygénothérapie soit par voie nasale soit par ventilation assistée au masque soit par intubation trachéale selon la PaO2 * Antibiothérapie par voie intraveineuse active sur les pneumocystes * Cotrimoxazole, triméthoprime et sulfamétoxazole, Bactrim®, 12 ampoules par jour * Pendant 21 jours * Acide folique par voie orale * Poursuite de la corticothérapie orale 1 mg/kg/jour * Surveillance clinique et paraclinique de l’évolution et de la tolérance du traitement : ■ Fréquences cardiaque et respiratoire, tension artérielle, température, saturation, état cutané, électrocardiogramme ■ Ionogramme plasmatique, urée, créatininémie, bilan hépatique, gazométrie artérielle, hémogramme, plaquettes, glycémie ■ A distance du traitement initial il faudra poursuivre une chimioprophylaxie par Bactrim fort®, 1 comprimé par jour.

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Dossier n° 6 1

CORRIGE DU DOSSIER N° 6

Question n° 1 : ●

L’analyse sémiologique de cette observation permet de mettre en évidence : – Un alcoolisme chronique : consommation de boissons alcoolisées et épisodes d’ivresse aiguë. – Des fabulations : " il se donne plusieurs professions ". – Des fausses reconnaissances : " prend le médecin pour quelqu’un d’autre ". – Obnubilations et désorientation temporo-spatiale : " il dit être arrivé la veille systématiquement ", " n’arrive pas à se repérer ", " il a perdu la notion du temps " – Amnésie antérograde avec oubli à mesure : " semblant ne pas se souvenir de celle qu’il a citée quelques instants avant ". – Amnésie rétrograde partielle probable : l’histoire familiale n’est pas rapportée par le patient, mais par " des voies latérales ". – Confusion : " donne constamment plusieurs versions des mêmes faits sans s’apercevoir de ses contradictions ". – Déni, anosognosie : " il ne reconnaît pas qu’il est malade ". – Troubles du caractère avec irritabilité et anxiété, avec une présentation de perplexité anxieuse : " tonalité d’inquiétude ", " s’irrite ". – Polynévrite : atteinte symétrique, périphérique, distale, avec steppage (diminution de la force musculaire surtout dans le territoire du sciatique poplité externe), abolition des réflexes ostéotendineux des membres inférieurs et hypoesthésie en chaussette, touchant à la fois le toucher fin et la sensibilité thermo-algique. – Syndrome cérébelleux statique et cinétique : trouble de la marche et élargissement du polygone de sustentation. – Biologiquement, il existe une thrombopénie par hypersplénisme ou toxicité directe de l’alcool, une cytolyse et une cholestase (atteinte hépatique), macrocytose, anémie macrocytaire (alcoolisme chronique).

Question n° 2 : Oui, il faut réaliser d’autres examens complémentaires. ● D’une part, pour éliminer un diagnostic différentiel en urgence devant un syndrome confusionnel chez un alcoolique chronique avec : – Un scanner cérébral pour éliminer un hématome sous dural ou extra dural. – Une alcoolémie pour éliminer une ivresse aiguë et recherche de toxiques guidée par la clinique. – Une glycémie pour éliminer une hypoglycémie. – Un Ionogramme sanguin pour éliminer des désordres métaboliques et notamment une hyponatrémie. – Un électroencéphalogramme pour éliminer une épilepsie. – Si fièvre et/ou raideur méningée et/ou points d’appel cutanéo-muqueux (purpura, lésions herpétiques), ponction lombaire avec biochimie, cytologie, bactériologie et virologie du liquide céphalo-rachidien. ● D’autre part, il faut réaliser un bilan d’alcoolisme chronique comprenant une électrophorèse des protéines plasmatiques, un bilan d ‘hémostase avec temps de prothrombine et facteur V, compléter le bilan hépatique déjà réalisé par un dosage de la bilirubine et une échographie hépatique afin de dépister une cirrhose. ●

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Dossier n° 6 1 S’il existe des arguments en faveur d’une cirrhose, il faudra compléter le bilan par un dosage de l’alpha foeto-protéine pour dépister un carcinome hépato cellulaire et une fibroscopie oesogastroduodénale pour rechercher des signes d’hypertension portale. Enfin, il faudra réaliser un dépistage des complications infectieuses et néoplasiques avec une consultation en otorhinolaryngologie (ORL) et en stomatologie et une consultation ophtalmologique pour rechercher une névrite optique rétrobulbaire. ● Une imagerie cérébrale fine, par résonance magnétique nucléaire, permet de rechercher les lésions à l’origine de ce syndrome : nécrose bilatérale des corps mamillaires au cours du sevrage.

Question n° 3 : ●

Dans ce contexte d’alcoolisme chronique, dont témoignent l’anamnèse, les stigmates biologiques et la polynévrite des membres inférieurs, il s’agit d’une complication du sevrage alcoolique par nécrose bilatérale des corps mamillaires, à l’origine d’un syndrome de Korsakoff. Les signes au premier plan sont les troubles de la mémoire de type amnésie antérograde. Le patient essaie, sans en avoir conscience (anosognosie et déni des troubles), de pallier ces troubles par des fabulations et des fausses reconnaissances. De principe, il est nécessaire d’éliminer une autre cause curable de ces troubles par des examens complémentaires.

Question n° 4 : A court terme, vitaminothérapie et réhydratation : – Hospitalisation en urgence (si non fait). – En urgence, pose d’une voie veineuse périphérique pour réhydratation avec 3 l de sérum glucosé à 5 % par jour avec 3 g de NaCl/L et 1 g de Kcl/l. – Vitaminothérapie intraveineuse avec B1+++, B6 et PP. – Surveillance : pouls, pression artérielle, température, conscience. ● A moyen terme, prise en charge du sevrage qui du fait des complications neurologiques et de l’isolement familial et social sera effectué en hospitalisation : – Maintien strict du sevrage. – Psychothérapie de soutien. – Recherche et prise en charge d’une éventuelle dépression réactionnelle au sevrage. – Pour certains, utilisation de médicaments avec réaction antabuse comme le Disulfiramine (peu probable dans ce contexte d’amnésie antérograde. ● A long terme, poursuite du suivi au long cours dans un centre de rééducation neurologique : – Maintien strict du sevrage. – Psychothérapie de soutien et sociothérapie (activités quotidiennes en hôpital de jour). – Prise en charge et dépistage des complications somatiques de l’alcoolisme : prise en charge d’une éventuelle cirrhose et dépistage d’un carcinome hépatocellulaire, prise en charge des complications ORL. ●

Question n° 5 : ●

Oui, ce patient doit être mis sous tutelle : – La demande peut provenir de la personne elle-même, de son conjoint, de ses parents au premier degré, du procureur de la République, du juge des tutelles. Le médecin ne peut donner qu’un avis. – La demande doit être accompagnée d’un certificat médical établi par un spécialiste figurant sur une liste spéciale. – Une instruction est effectuée par le juge des tutelles et comprend l’audition de l’intéressé et l’avis du médecin traitant. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6 1 – L’ouverture se fait par jugement lors d’une audience non publique. Un recours est possible dans les 15 jours suivants. ● Il est par ailleurs nécessaire de mettre en place : – Prise en charge à 100 %. – Allocation adulte handicapé. – Arrêt maladie.

Question n° 6 : ●

Il faut réaliser une hospitalisation à la demande d’un tiers, suivant la loi L3212.1 du Code de Santé Publique.

●

Les pièces administratives à réunir sont : – Une demande d’admission rédigée par la personne de l’entourage qui demande le placement. Manuscrite, réalisée sur papier libre, elle doit contenir l’identité du demandeur et du malade et préciser leur lien de parenté. – Photocopies des pièces d’identité du demandeur et du patient. – Deux certificats médicaux initiaux : le premier doit être établi par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil. Le second peut, si besoin, être fait par un médecin exerçant dans l’établissement d’accueil. – A titre exceptionnel et en cas d’urgence (article L3212.3), l’hospitalisation peut être réalisée sur la base d’un seul certificat médical. Dans ce cas, ce certificat peut être réalisé par un médecin de l’établissement d’accueil. – L’hospitalisation a obligatoirement lieu dans un établissement régi par la loi du 27 juin 1990, correspondant, sauf accord particulier, à la domiciliation du patient (sectorisation psychiatrique) : le plus souvent il s’agit d’établissements psychiatriques. – Pour le maintien de l’hospitalisation : certificat de 24 heures puis certificats de quinzaine.

●

Rédaction du certificat médical initial : – Ne doit comporter aucun diagnostic, repose uniquement sur la description des troubles et la justification des soins et de la contrainte : amnésie antérograde, fausses reconnaissances, fabulations, fugues avec errance et incapacité à se repérer, anosognosie et déni des troubles. – Conclusions du certificat : * Ces troubles sont de nature à altérer la capacité de Monsieur D. à consentir une hospitalisation et imposent des soins en urgence et une surveillance dans un établissement de soins régi par la loi du 27 juin 1990. * L’état de Monsieur D. nécessite donc l’hospitalisation à la demande d’un tiers selon la loi L3212.1 du CSP. – Daté, signé avec tampon du médecin.

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Dossier n° 7 1

CORRIGE DU DOSSIER N° 7

Question n° 1 : ●

C’est une lombalgie aiguë typique (encore appelé lumbago) car : – La douleur rachidienne lombo-sacrée est de survenue aiguë, d’horaire mécanique, avec une raideur lombaire, une contracture des muscles paravertébraux et l’absence de radiculalgie. Il n’y a pas d’argument pour une pathologie tumorale ou infectieuse.

●

L’étiologie la plus probable est une dégénérescence discale car : – Le patient a un antécédent de lombosciatique, la douleur est apparue lors d’un effort de soulèvement, elle est impulsive à la toux et à la défécation. En outre c’est une affection fréquente et le patient a une activité professionnelle pouvant la favoriser.

Question n° 2 : ● ●

Cette pathologie évolue favorablement en 5 à 15 jours. Les récidives sont fréquentes.

Question n° 3 : Non, aucun examen n’est nécessaire. Les radiographies ne sont prescrites que si l’on craint une lombalgie compliquant une pathologie infectieuse, tumorale, traumatique, que si le sujet a moins de 18 ans ou plus de 55 ans ou que l’évolution n’est pas favorable. ● Un bilan biologique avec NFS, CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire est prescrit en cas de doute avec une pathologie inflammatoire. ● Ici, le patient est jeune, sans antécédents particuliers, avec une symptomatologie typique de lombalgie aiguë par hernie discale : on ne prescrit donc aucun examen. ● ●

Question n° 4 : Le patient doit conserver son activité physique et professionnelle le plus possible dans les limites de sa douleur. ● Il a été montré que le repos au lit favorise le passage à la lombalgie chronique et n’accélère pas la guérison. ● On lui donne des conseils d’hygiène lombaire pour éviter les positions entraînant le plus de contraintes sur les disques (par exemple fléchir les genoux pour ramasser un objet au sol). ●

Question n° 5 : Chez ce patient aux antécédents d’ulcère gastro-duodénal non évolutif (datant de plus de 5 ans), nous lui proposons : – Un traitement antalgique par paracétamol 1g 4 fois par jour puis un antalgique de niveau II si nécessaire ( paracétamol + codéine). – Un traitement myorelaxant (tétrazépam 1 cp le soir). ●

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Dossier n° 7 1

Question n° 6 : Un traitement radical de cette hernie est à proscrire car non seulement il ne va pas prévenir les récidives de lombalgies mais il peut aussi aggraver la symptomatologie et favoriser l’apparition d’une lombalgie chronique. ● Le traitement radical de type chirurgical ne se discute que s’il y a une symptomatologie neurologique en rapport avec un conflit radiculaire évident à l’imagerie et concordant avec la clinique. ●

Question n° 7 : Non, la lombalgie aiguë n’est pas une maladie professionnelle comme toute pathologie aiguë (elle n’est donc pas dans le tableau). ● En revanche, si l’effort de soulèvement a eu lieu sur le lieu de travail, la lombalgie est un accident de travail. ●

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Dossier n° 8 1

DOSSIER N° 8

Q1 : ●

La formation des œdèmes, passage d’eau du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel est liée à trois facteurs principaux : – Une diminution de la pression oncotique du plasma. – Une réabsorption de sodium au niveau du tube contourné distal par hyperaldostéronisme secondaire (hypovolémie efficace). – Une rétention rénale de sodium indépendante des effecteurs neuro-endocriniens systémiques.

Q2 : Rythme sinusal. ● Ondes P normales. ● Espace PR normal à 180 millisecondes. ● Axe de QRS normal (entre 60 et 90°). ● Elargissement des complexes QRS (durée > 120 millisecondes). ● Avec aspect rsR’ en V1. ● Et troubles de la repolarisation secondaires (sous décalage du segment ST dans les dérivations précordiales droites, de V1 à V3, et ondes T négatives en V1). ● Donc rythme sinusal avec bloc de branche droit complet. ●

Q3 : Syndrome néphrotique impur. ● Syndrome néphrotique devant l’association : – Hypoprotidémie < 60 g/l. – Hypoalbuminémie < 30 g/l. – Protéinurie > 3 g/24 h. ● Impur car associé à : – Une insuffisance rénale partiellement organique. ● Il existe à l’évidence une part fonctionnelle surajoutée à cette insuffisance rénale en rapport avec l’hypovolémie efficace. ●

N.B. : Il existe à l’évidence une erreur dans l’énoncé ; " Hématies 3.000/mm3, Leucocytes 4.000/mm3 ". Si on tient compte de ces chiffres, il existe non seulement une hématurie macroscopique mais aussi une pyurie. Or, l’atteinte rénale de l’amylose ne donne pas d’hématurie. De plus, s’il existe une pyurie, c’est qu’il y a une infection urinaire.

Q4 : ● ●

Un chiffre de calcémie doit toujours être interprété en fonction de l’albuminémie. Le calcium est présent dans le plasma sous deux formes majoritaires ; la forme ionisée, et la forme liée à l’albumine. La régulation et l’homéostasie du calcium ne dépendent que de la forme ionisée. Lorsque l’albuminémie baisse, la calcémie totale baisse en rapport avec la seule baisse de la part liée à l’albumine. Cette hypoalbuminémie ne s’accompagne pas en conséquence de signe clinique ou électrique. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 8 1 Pour vérifier la normalité de la part ionisée, on peut : – Soit doser directement la calcémie ionisée. – Soit estimer quelle serait la valeur de la calcémie totale si l’albuminémie était normale par la formule suivante : * calcémie corrigée (mmol/l) = calcémie mesurée (mmol/l) + (40 – albumine g/l) x 0.025 * calcémie corrigée = 1.84 + (40 – 10) x 0.025 * soit calcémie corrigée = 2.59 mmol/l * soit une valeur à la limite supérieure de la normale ● Le chiffre d’albuminémie donnée dans l’énoncé est différent du chiffre donné sur l’électrophorèse des protéines. – Si on prend la valeur de l’albuminémie sur l’EPP : * calcémie corrigée = 1.84 + (40 – 15.4) x 0.025 * soit calcémie corrigée = 2.46mmol/l * soit une valeur normale ●

N.B. : Le chiffre d’albuminémie donné dans l’énoncé est différent du chiffre donné sur l’électrophorèse des protéines. Il y a là encore probablement une erreur. Du fait de cette imprécision de l’énoncé, il faut probablement donner les 2 chiffres de calcémie corrigée.

Q5 : Electrophorèse des protéines plasmatiques : – Hypoprotidémie. – Hyperalpha2globulinémie. – Hypoalbuminémie. – Hypogammaglobulinémie. – Alpha1globuline et bêtaglobulines normales. ● Electrophorèse des protéines urinaires : – Protéinurie glomérulaire (> 60 % Albumine) non sélective (> 80 % Albumine). – Présence d’un pic de protéines probablement monoclonal dans la région des bêta-globulines. ●

N.B. : Cette électrophorèse des protéines plasmatiques est typique d’une électrophorèse de syndrome néphrotique. Il n’existe pas de pic monoclonal en alpha2 car il ne correspond pas au pic observé sur l’électrophorèse des protéines urinaires (migration dans la région des bêta-globulines).

Q6 : Traitement des œdèmes : – Par des diurétiques de l’anse de Henlé. – Type furosémide. – Avec surveillance de la kaliémie. – Et au besoin supplémentation potassique. ● Prévention du risque thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à doses adaptées à la fonction rénale. On ne met pas en route un traitement anticoagulant efficace immédiatement en raison de la biopsie rénale qui doit être effectuée rapidement (pas de traitement anticoagulant efficace avant J8 post biopsie rénale). ● Huit jours après la ponction biopsie-rénale, on mettra en route un traitement anticoagulant efficace par antivitamines K en surveillant l’INR. ●

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Dossier n° 8 Discuter apport d’albumine par voie parentérale en cas de mauvaise tolérance de l’hypovolémie ou de non réponse aux diurétiques. ● Adapter la posologie des médicaments à l’insuffisance rénale. ●

Question n° 7 : ●

Les contre-indications de la ponction-biopsie rénale à rechercher ici sont : – Troubles de l’hémostase primaire (liés à la vasculopathie amyloïde et à l’insuffi-sance rénale). – Trouble de l’hémostase secondaire spontanée (d’autant qu’il peut exister un déficit en facteur X) ou secondaire à la prise d’anticoagulants. – Thrombopénie < 50 000/mm3.

●

Les contre-indications générales suivantes ont déjà été écartées par les examens morphologiques et biologiques ou sont sans objet chez notre patiente : – Tumeurs malignes du rein. – Kystes rénaux. – Obstacle sur les voies excrétrices (dilatation des cavités pyélo-calicielles). – Insuffisance rénale chronique avancée avec atrophie rénale. – Grossesse. – Hypertension artérielle non contrôlée. – Infection urinaire. – Rein unique (à l’exception du rein transplanté).

●

Les complications de la ponction-biopsie rénale sont : – Hématurie macroscopique (fréquente). – Obstruction rénale par caillotage dans les voies excrétrices. – Hématome péri-rénal. – Hématome sous capsulaire rénal. – Choc hémorragique secondaire. – Plaie de la voie excrétrice. – Fistule artério-veineuse. – Infection locale (abcès du rein), pouvant se compliquer de choc infectieux. – Plaie splénique, hépatique ou digestive.

Question n° 8 : Néphropathie glomérulaire. ● Secondaire à des dépôts amyloïdes de type AL (chaînes légères d’immunoglobulines). ● Ou amylose rénale de type AL. ●

Question n° 9 : Atteinte myocardique (insuffisance cardiaque). ● Atteinte hépatique (hépatomégalie, cholestase). ● Atteinte digestive (diarrhée, syndrome occlusif, hémorragie digestive). ● Atteinte glossienne (macroglossie). ● Atteinte neurologique (neuropathies périphériques). ● Atteinte du système nerveux autonome (hypotension orthostatique, troubles sphinctériens). ● Atteinte splénique (splénomégalie). ● Atteinte pulmonaire. ● Atteinte de la peau (purpura mécanique). ●

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Dossier n° 8

Question n° 10 : Le traitement est avant tout symptomatique (traitement des œdèmes) et préventif (prévention des complications). ● Traitement des œdèmes. Il associe : – Régime hyposodé. – Repos à la phase initiale. – Diurétiques de l’anse type furosémide (Lasilix® à doses progressivement croissantes. – En cas de non réponse au furosémide (insuffisance rénale, hypoalbuminémie), on peut proposer soit le remplacement par le Bumetamide (Burinex) soit l’association d’un anti-aldostérone ou d’un diurétique thiazidique, soit la perfusion d’albumine (d’efficacité transitoire). – Avec surveillance de la kaliémie et au besoin supplémentation potassique. – La déplétion hydrosodée est généralement mal supportée chez ces malades du fait de la neuropathie amyloïde fréquente. Les mesures thérapeutiques suivantes peuvent en améliorer la tolérance : * port de bas de contention * traitement médical d’une hypotension orthostatique (agonistes alpha type Gutron®) ● Prévention du risque thrombo-embolique : – Relais de l’HBPM par des antivitamines K. – A demi-dose initialement compte tenu du risque de surdosage lié à l’hypoalbumi-némie. – Avec un INR cible compris limité à 2 du fait des troubles de l’hémostase surajoutés (insuffisance rénale, amylose). ● Traitement de l’hypercholestérolémie : – Régime pauvre en graisses saturées et pauvre en cholestérol. – Au besoin hypolipémiant (statine). ● Traitement de l’insuffisance rénale : – Au stade d’insuffisance rénale chronique. – Supplémentation calcique (carbonate de calcium per os) en cas d’hypocalcémie vraie. – Et apport de vitamine D 1a hydroxylée orale (Un Alpha®). ● Prévention de la précipitation intra tubulaire rénale de la chaîne légère : – Eviter les médicaments néphrotoxiques. – Eviter les injections d’iode. ● Dans tous les cas, adaptation de la posologie des médicaments à l’insuffisance rénale. ● Traitement symptomatique des complications (insuffisance cardiaque). ●

N.B. : Il n’y a pas de traitement étiologique de l’amylose AL dont l’efficacité ait été établie à ce jour. Malgré cela, une chimiothérapie (± autogreffe de cellules souches) visant à réduire la production de l’immunoglobuline monoclonale responsable des dépôts est généralement proposée.

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Dossier n° 9 1

CORRIGE DU DOSSIER N° 9 Question n° 1 : ●

Angine aiguë de l’adulte, érythémateuse non compliquée.

Question n° 2 : 1) Prescription d’une mono antibiothérapie par voie orale – Par bêtalactamine (amino-pénicilline) en première intention et en l’absence d’allergie à cette famille de molécules signalée par le patient (interrogatoire minutieux du patient). – Amoxicilline (ex : Clamoxyl®) 1 gramme matin et soir durant 6 jours. – En précisant au patient de respecter strictement les posologies et durée de traitement prescrits. – En lui expliquant les effets secondaires fréquents de cette molécule (intolérance digestive et manifestations cutanéo-muqueuses allergiques notamment). – Et en lui demandant de revenir consulter en cas d’intolérance digestive majeure ou d’apparition de lésions cutanéo-muqueuses. 2) Prescription d’un traitement antalgique-antipyrétique – Par paracétamol (ex : Doliprane®) 1 gramme par prise, 1 à 4 prises par jour si douleurs et/ou fièvre mal supportée. ● Enfin, il faut préciser au patient la nécessité de revenir consulter en cas de persistance ou d’aggravation des symptômes ORL après 48 à 72 heures de traitement bien conduit.

Question n° 3 : Il s’agit d’un faux positif. Il faut savoir que les tests de diagnostic rapide mettent en évidence la présence d'un antigène spécifique de groupe du streptocoque A, mais non la bactérie elle-même. Un résultat positif ne permet pas d'affirmer que les streptocoques A détectés sont réellement la cause des symptômes d'angine aiguë, qui peuvent provenir d'une infection virale avec portage pharyngé de streptocoques A. ● Les faux positifs sont cependant peu fréquents (spécificité du test : 95 %). ● Enfin, une erreur de manipulation ou de lecture du test peut être évoquée, bien que moins probable. ● ●

Question n° 4 : ●

Les hypothèses diagnostiques envisagées sont les suivantes : – Mononucléose infectieuse devant : * le terrain : adulte jeune * l’anamnèse : angine aiguë ne cédant pas malgré une antibiothérapie bien conduite * l’examen ORL : angine bilatérale, érythémateuse puis pseudo-membraneuse, pseudomembranes se décollant facilement, purpura pétéchial palatin, voix nasonnée (traduisant un œdème de la luette) * l’examen général : altération de l’état général, asthénie persistante marquée, fièvre, adénopathies multiples et diffuses (notamment axillaires), splénomégalie * argument de fréquence © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 9 1 Mais, arguments négatifs : présence de fausses membranes à priori extensives (" amygdales recouvertes d’un enduit blanc nacré… "), d’une gène respiratoire aggravée par le décubitus, d’une voix nasonnée ; – Angine diphtérique devant : * l’anamnèse : séjour récent et prolongé en zone d’endémie diphtérique, durée d’incubation compatible avec un retour de ce séjour depuis 4 jours (incubation : 2 à 5 jours), patient dont l’état vaccinal est inconnu * l’examen ORL : angine bilatérale, érythémateuse puis pseudo-membraneuse, fausses membranes extensives, dysphonie (bien que la dysphonie constatée au cours de la diphtérie n’est habituellement pas de type " voix nasonnée ") * l’examen général : altération de l’état général, pâleur (signe d’imprégnation toxinique), fièvre élevée, dyspnée pouvant traduire une atteinte laryngée (" croup "), adénopathies cervicales Mais, arguments négatifs : aggravation malgré la prescription d’une antibiothérapie efficace sur Corynebacterium diphtheriae, fausses membranes facilement décollables, présence d’un purpura pétéchial palatin, présence d’adénopathies extra-cervicales et d’une splénomégalie, , absence de coryza, de toux aboyante, de voix rauque ● Au final, je retiens en priorité le diagnostic de mononucléose infectieuse.

Question n° 5 : Ces examens confirmeront le diagnostic de mononucléose infectieuse : – Un MNI test : il sera réalisé en urgence en première intention. C’est un examen dont la sensibilité est excellente (98 %) mais qui présente quelques faux positifs. – Il sera donc complété, en cas de positivité, par : * un test de Paul-Bunnell-Davidsohn : test de très bonne spécificité * un hémogramme : il sera systématiquement réalisé à la recherche d’un syndrome mononucléosique (mononucléose infectieuse) ou d’une anémie ou thrombopénie (évocatrices dans ce contexte de mononucléose infectieuse). La présence d’une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles orientera dans ce contexte vers une diphtérie. * un dosage des transaminases : une cytolyse hépatique est constatée dans près de 90 % des cas de mononucléose infectieuse ● De plus, des prélèvements bactériens de gorge (à la périphérie des fausses membranes et sur écouvillon sec) seront systématiquement effectués pour éliminer en urgence une diphtérie. Le prélèvement doit être acheminé en urgence au laboratoire, préalablement averti, pour recherche à l’examen direct de Corynebacterium diphtheriae et pour mise en culture sur milieu spécial. ●

Question n° 6 : ●

Hépatite virale aiguë due à Epstein Barr Virus

NB : Cette question est difficile par le fait qu’une seule réponse soit attendue. On peut, à mon avis, tout à fait évoquer une hémolyse aiguë, complication " classique " de la MNI. Les éléments qui me font retenir le diagnostic d’hépatite aiguë sont (1) la présence d’une coloration foncée des urines, absente en cas d’ictère à bilirubine libre (bien que dans ce contexte des urines foncées puissent n’être que la traduction d’une concentration des urines par défaut d’apports hydriques) (2) l’argument de fréquence : l’hépatite biologique et, plus rarement, clinique est une complication plus fréquente (5 % des cas) que l’hémolyse aiguë immunologique (0,5 à 5 % des cas) (3) la chronologie (début de l’ictère environ 1 semaine après le début des symptômes ORL ce qui est peut être un peu court pour une hémolyse par agglutinines froides…). Je pense cependant que ces 2 diagnostics doivent être évoqués dans ce contexte et devant ces symptômes. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 9 1

Question n° 7 : J’effectuerai un prélèvement sanguin veineux pour dosage : – Des transaminases. – De la bilirubine totale et conjuguée. – Des gamma-glutamyl-transférases (GGT). – Des phosphatases alcalines (PAL). ● En cas d’hépatite virale aiguë, ces prélèvements montreront : – Une augmentation des transaminases, des GGT et des PAL. – Une hyperbilirubinémie à bilirubine conjuguée. ● J’effectuerai systématiquement un hémogramme afin d’éliminer un ictère à bilirubine libre par hémolyse aiguë. ● Je n’effectuerai aucun examen radiologique type échographie hépatique ●

Question n° 8 : Le traitement est symptomatique : – Repos au lit. – Arrêt de travail. – Arrêt des médicaments potentiellement hépatotoxiques (paracétamol par exemple). – Surveillance clinique et paraclinique. ● L’hépatite virale au cours de l’infection aiguë à Epstein Barr Virus n’est pas une indication en tant que telle à une corticothérapie. ●

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