Ebook - Resumo de Imunologia

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Produzido por: Karla Emilia Silva Maciel @estuda.biomedica

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Sistema Imune...................................... Imune...............................................................3 .........................3 3

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Imunidade Inata...........................................................4 Inata...........................................................4 Imunidade Adaptativa..............................................13 Adaptativa..............................................13 Imunodeficiência........................................................22 Hipersensibilidade......................................................27 Doenças Autoimunes................................................29 Autoimunes................................................29 Imunodiagnóstico.......................................................31 Referências...................................................................54

ATENÇÃO!!! Este material é de uso exclusivo daquele que o adquiriu. Portanto, fica proibido o compartilhamento e/ou a comercialização do mesmo, visto que se trata de um crime previsto no art.184 do código penal brasileiro, com pena de 3 meses a 4 anos de reclusão ou multa

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Sistema Imune  a

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Conjunto de fatores que tem como função proteger o organismo contra infecções -

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DIVIDIDO EM: o o r E d u z z .c o m

IMUNIDADE INATA Também chamada de imunidade natural, ou nativa. Fornece proteção imediata. Principais atuantes:

Barreiras Epiteliais

Mastócitos

Fagócitos

Sistema Complemento

Células Dendríticas

Célula NK

IMUNIDADE adaptativa Também chamada de imunidade específica ou adquirida. Se trata da nossa segunda linha de defesa. Principais atuantes:

Linfócitos

Anticorpos

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Imunidade Inata  n

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Características: 0

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Ataca de forma mais rápida, mas sem distinção Não possui especificidade ro

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Atua de duas formas: Barreira física & Barreira química A barreira física impede que os agentes invasores entrem em no corpo

Mas e se eles entrarem , o que acontece? Identificação (Reconhecimento) Antes de atacar o invasor, o sistema imune precisa identificá-lo. Quem faz isso? OS LEUCÓCITOS. Como fazem isso? A partir dos PAMPs (Padrões Moleculares Associados a Patógenos) que estão presentes na membrana do antígeno. Os leucócitos possuem em sua membrana os PRRs (Receptores de Reconhecimento de Padrões), através destes receptores os leucócitos conseguem identificar os invasores que possuem PAMPs. Se apresenta PAMP, o sistema imunológico já entende que se trata de um agente invasor (antígeno) Outro padrão molecular foi descoberto, mas desta vez associado aos danos celulares, chamado de DAMP (Padrões Moleculares Associados ao Dano).

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 Após a identificação, os leucócitos leucócitos pedem reforço! á

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Recrutamento de Fagócitos s

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Esse recrutamento ocorre através de leucócitos especialistas em fagocitose: neutrófilos e macrófagos (monócitos) r

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Em uma linguagem mais clara, o macrófago é o monócito mais velho, porém presente no tecido e não mais na circulação sanguínea Os macrófagos são atraídos por QUIMIOTAXINAS, que são nada mais nada menos que sinais químicos que direcionam as células ao local alvo. As quimiotaxinas podem ser toxinas bacterianas e virais, ou ainda, produtos da degradação tecidual, como a fibrina e o colágeno. Quando os fagócitos chegam no local da lesão, eles liberam mais quimiotaxinas e recrutam mais fagócitos. Caso seja noaté tecido, os fagócitos da circulação e caminham o tecido. Essas saem células conseguem entrar no espaço tecidual por DIAPEDESE, que é um processo de passagem dos leucócitos, onde eles se deslocam por movimentos ameboides (é como se os leucócitos se espremessem para conseguir passar).

Quando há um aglomerado de fagócitos devido uma infecção, o pus é formado

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 hora de fagocitar!!! á

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Fagocitose e Destruição do Invasor s

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As PRR's se ligam as PAMP's Os fagócitos envolvem o patógeno O fagossomo se liga ao lisossomo E finalmente ocorre a destruição do invasor

Fagossomo é a molécula ingerida pelo fagócito

Mas nem tudo é perfeito... Algumas bactérias possuem uma cápsula na sua membrana, o que dificulta que o invasor seja reconhecido pelo sistema imune. Essas bactérias se tornam mais agressivas, pois ficam por mais tempo no organismo de forma desapercebida O sistema demora a perceber que elas estão presentes no corpo Quando o sistema se dá conta, ele produz anticorpos chamados de OPSONINAS, esses anticorpos são úteis para os fagócitos servindo como uma ponte até o patógeno.

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O que as opsoninas fazem? á

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Identificam as bactérias e se ligam aos seus receptores A partir disso, os fagócitos conseguem identificá-las 2

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através dos anticorpos Os fagócitos se ligam aos anticorpos (e os anticorpos ligados a bactéria) Em seguida, elas são ingeridas

O objetivo das opsoninas é facilitar a fagocitose

CÉLULAS NATURAL KILLER: São um tipo de linfócitos Reconhecem células infectadas por vírus Participam da imunidade inata combatendo infecções virais Induzem as células infectadas a cometerem suicídio por APOPTOSE Também destroem células tumorais

APOPTOSE: Morte celular programa ou suicídio celular

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CÉLULAS DENDRÍTICAS S

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Produzem citocinas em grande número devido a receptores que reconhecem moléculas produzidas P

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pelos microrganismos Em reposta aos microrganismos, ela caminha em direção aos gânglios linfáticos e apresentam os antígenos aos linfócitos T Funcionam como uma ponte entre a imunidade inata e a imunidade adaptativa

MASTÓCITOS São células que possuem granulações abundantes no seu citoplasma, presentes tanto na pele como no epitélio da mucosa Os grânulos presentes nesta célula contém aminas vasoativas, como a histamina, que ocasionam a vasodilatação e o aumento da permeabilidade capilar Sintetizam e secretam mediadores de lipídeos, como as prostaglandinas e citocinas que estimulam a inflamação Atuantes na defesa de infecções parasitárias por helmintos ou ainda, reações alérgicas

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SISTEMA COMPLEMENTO c

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Conjunto de proteínas plasmáticas que atuam na defesa contra microrganismos A maioria dessas proteínas são proteases (enzimas proteolíticas) u

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Conseguem quebrar ligações peptídicas o

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A ativação desse sistema envolve uma reação em cascata, onde ocorre a ativação dessas enzimas de forma sequencial São representados pela letra "C". Quando ativadas são clivadas em fragmentos "a" e "b" Possue três vias principais: Via Clássica, Alternativa e Via da Lectina, por último, temos a Via Comum, que se trata da via final. Vejamos a seguir as vias principais:

VIA CLÁSSICA -

Componente da imunidade adaptativa e desencadeada por C1 e anticorpos que se ligam no microrganismo

VIA alternativa -

Componente da imunidade inata. Inicia a partir da quebra da C3, devido a substâncias presentes na superfície celular dos microrganismos

VIA DA LECTINA -

Componente da imunidade inata. É iniciada quando a Lectina Ligadora de Manose (MBL/inglês) se liga a resíduos de manose e outros carboidratos presentes na superfície dos patógenos

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Dentre as funções do sistema complemento, temos: á

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Opsonização e Fagocitose Inflamação Lise Celular (morte) -

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Acompanhe o esquema resumido do Sistema Complemento: d

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VIA CLÁSSICA

VIA DA LECTINA VIA ALTERNATIVA

Imunoglobulina se liga ao microrganismo e se fixam Interação com o microrganismo

Ativação C1 Ativa protease ReS

Ativação dos fatores B e D da membrana plasmática

Macrófagos digerem o microrganismo e liberam substâncias que estimulam o fígado a liberar a lectina Lectina se liga ao microrganismo

Cliva C2 e C4

Ativa C3

C3b

C3a

Fixação do microrganismo

Ativa mastócitos Liberação de Histamina

Opsonização Promove fagocitose

C5a

Atrai fagócitos para o local da inflamação

Cliva C5 C5b

Provoca Citólise

Se liga Forma o Complexo de a C6 e C7 + C8 e C9 Ataque a Membrana (MAC)

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INFLAMAÇÃO c

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É uma reação natural do organismo em resposta a infecção ou lesão 7

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O PROCESSO INFLAMATÓRIO É UMA CARACTERÍSTICA DA IMUNIDADE INATA id o o r E d u z z .c o m

Sinais cardinais da inflamação:

Calor

Rubor

Tumor

Dor

Perda de função

O que ACONTECE NO PROCESSO INFLAMATÓRIO? Dilatação vascular: Aumento do fluxo sanguíneo Consequentemente ocorre os fenômenos de rubor, calor e tumor (edema) Leucocitose e Marginação Leucocitária: O momento favorece o aumento de leucócitos, principalmente de neutrófilos e posteriormente, monócitos Os leucócitos caminham até o endotélio através da diapedese Exsudação: Passagem de substâncias plasmáticas e leucócitos que saem dos vasos, com o objetivo de eliminar o agente invasor e remover o tecido necrosado

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TODA INFLAMAÇÃO COMEÇA COM UMA IRRITAÇÃO to

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Que pode ser de caráter biológico, corpos estranhos ou lesão direta ro

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A lesão libera as alarminas, moléculas que indicam a presença de agressão Tanto as alarminas como as PAMPs induzem a liberação de mediadores inflamatórios Podendo ser Pró-inflamatório ou Anti-inflamatório

Se houver algum desequilíbrio na liberação dos mediadores da inflamação, é possível que ocorra a inibição ou a exacerbação da reação inflamatória

Outros fenômenos da inflamação: - Fenômenos alterativos: Degeneração e Necrose Toxinas do agente lesivo Ação inflamatória

- Fenômenos resolutivos: Regeneração Cicatrização

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Imunidade Adaptativa  n

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Características: 4

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Adquirida durante a vida Atua de maneira específica contra cada c ada antígeno Memória imunológica r

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CLASSIFICADA EM: Resposta Imune Resposta Imune Humoral Celular

Mediado pelos linfócitos B

Mediado pelos linfócitos T

Tanto o linfócito B como o T são originados na medula óssea, porém eles não são maturados no mesmo lugar. O tipo B amadurece na medula óssea, mas a maturação do tipo T ocorre no timo. Durante a maturação, o linfócito recebe seu receptor, e é esse receptor que vai fazer com que o linfócito responda ao ataque patógeno. Várias proteínas sãodo criadas e combinadas, formando os receptores. A cada ataque um tipo de receptor é utilizado, afinal... se fosse apenas um tipo, ele não conseguiria ser específico e atacaria os invasores sempre da mesma forma, concorda comigo? Quando o receptor tá pronto, os linfócitos são encaminhados para os órgãos linfoides e lá ficam aguardando a hora da sua ativação. Mas essa ativação depende do de patógeno, lembra que os receptores são tipo específicos?

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Quando chega o grande dia em que surge um antígeno capaz de ativar o linfócito, a primeira coisa que acontece em seguida é uma multiplicação de linfócitos. É isso mesmo! O linfócito começa a fazer clones de si mesmo (com aquele mesmo receptor, direcionado para aquele tipo de patógeno). P

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Afinal, quando há ameaça de guerra... o exército é convocado, não é mesmo?

Após a produção de clones, os são divididos em dois grupos (independente demesmos qual linfócito seja): Células efetoras Células de memória

Células efetoras São aquelas que vão de fato para a guerra imunológica naquele momento

Células DE MEMÓRIA

São aquelas que vão ser atuantes somente quando houver (se houver) um segundo contato com aquele antígeno É muito provável que as células efetoras morram durante o combate, então... é sempre bom ter um time preparado no banco reserva né, galera?

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IMUNIDADE HUMORAL c

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Células atuantes: Linfócitos B Mediada por Anticorpos (Imunoglobulinas) Defesa contra microrganismos extracelulares o s S a n to s 4 9 0 4 3 8 7 7 8 3 2 P

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Lembra dos dos doisclones? grupos formados durante a multiplicação Então, as células efetoras dos linfócitos B são chamadas de plasmócitos. Os plasmócitos são os responsáveis pela produção e secreção das nossas imunoglobulinas, mas popularmente chamadas de anticorpos. Variável    b   a    F

Cadeia Leve

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Fc Cadeia Pesada

Os anticorpos possuem dois sítios de ligação ao antígeno, chamado Fab e a porção efetora que é chamada de Fc. São compostos por duas cadeias leves idênticas e duas cadeias pesadas, também idênticas, que se ligam através das pontes dissulfeto. As cadeias possuem duas regiões: variável e constante. A variável como um próprio nome diz, nem sempre é a mesma para todos

Principais funções: - Neutralização - Opsonização - Ativação do Sistema Complemento Os receptores presentes na membrana dos linfócitos permitem que haja um reconhecimento direto com o patógeno, ou seja, não há necessidade de outra célula ou substância apresentar o antígeno para o anticorpo, se o receptor dele "der um match" com o tipo de patógeno presente, já era! O anticorpo vai se ligar ao antígeno, impedindo sua ação. O antígeno será revestido por anticorpos, ou pelas proteínas do complemento, facilitando a fagocitose. IgM ou IgG ativa a via clássica, se liga ao C1 e a cascata do sistema complemento começa a rolar.

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Imunoglobulinas á

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Existem 5 classes, ou isotipos de anticorpos, que possuem funções e características distinstas, vamos conhecê-los a seguir: 8

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  - Pode ser encontrada na forma IgA circulação, ou na forma dimérica emmonomérica secreções, na ou mucosas, como: saliva, lágrima e leite materno. Responsável por proteger a mucosas através da neutralização. IgD - Presente no plasma em baixa concentração e na superfície no linfócito B maduro, atuando como receptor de antígenos. IgE  - Atua nas reações alérgicas e infecções parasitárias por helmintos. Encontrada superfície de células que possuem alta afinidade paranaIgE. IgM  - É observada em pessoas que apresentam infecção recente ou ativa. Encontrada na forma pentamérica. Atua como receptor de linfócitos B naïve e ativando o sistema complemento. IgG  - Principal anticorpo encontrado no plasma e o único capaz de atravessar a placenta, auxiliando na defesa do neonato. Está presente na fase crônica da infecção e é encontrada na forma monomérica.

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IMUNIDADE CELULAR c

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Células atuantes: Linfócitos T Mediada por Células Defesa contra microrganismos intracelulares -

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Lembra da imunidade inata? Que há atuação dos fagócitos e eles ingerem o microrganismo? Pois bem, nem sempre o sistema consegue de fato destruir esse invasor. Como acontece o combate nesses casos, então? Através da imunidade mediada pelas células T! Os linfócitos T possibilitam a destruição de microrganismos que estão presentes nos fagócitos, afinal... eles atuam na defesa contra microrganismos INTRAcelulares, como mencionei mais acima. Os linfócitos T NÃO produzem anticorpos,  porém podem estimular os linfócitos B  na produção de anticorpos, quando se trata de um combate relacionado a um invasor extracelular.

Mais um detalhe aqui... Existem vários tipos de linfócitos T (vários mesmo!). Mas bora focar apenas nos dois principais: Linfócito T Auxiliar (CD4+) Linfócito T Citotóxico (CD8+) Ativam os macrófagos Atacam as células infectadas de forma direta

para que os microganismos fagocitados sejam eliminados

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CÉLULAS APRESENTADORAS DE ANTÍGENOS c

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Uma pausa rápida para te avisar que as famosas APC's não tem esse nome por acaso, pois são especializadas em mostrar para as células T que tem alguém estranho te

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na área, as principais são: Macrófagos, Células Dendríticas e os Linfócitos B. .c

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LINFÓCITO T AUXILIAR Reconhece o complexo MHC Classe II presentes nas células apresentadoras de antígeno (APC) e que vieram do meio extracelular Secretam a interleucina 2 (IL-2) promovendo expansão clonal Estimulam a produção de IgE (e outras imunoglobulinas) a partir de citocinas Ativam leucócitos, principalmente eosinófilos Assimilou aqui o IgE e os eosinófilos? Quando eles estão presentes mesmo? Nas reações alérgicas e parasitárias (por helmintos)!

Outro detalhe importante é que as células auxiliares (também chamadas de T helper) podem induzir diferentes respostas dependendo da citocina estimulada, temos como respostas principais:

Th1  - Atua contra microrganismos intracelulares por meio de fagocitose, através de citocinas como: Interferon-gama (INF-γ), IL-2 e Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-α).

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Th2 - Atua promovendo a produção de anticorpos IgE, através dos eosinófilos e mastócitos. Sendo IL-4, IL-5, IL-10 e IL-13 as citocinas secretadas. 4

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Vamos relembrar o que são citocinas? Essas substâncias são proteínas que transmitem sinais, regulando não somente a resposta imune, como também a inflamação e a hematopoiese z

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LINFÓCITO T CITOTÓXICO Reconhecem o complexo MHC Classe I As células citotóxicas matam as células com microrganismos infecciosos Liberam grânulos tóxicos: perforina e granzima Atuam principalmente nas infecções virais, células tumorais e células de transplante Ou seja, eles chegam matando

AAH, e sobre o MHC... Vou te explicar! De forma resumida, o Complexo Principal de Histocompatibilidade se trata de um conjunto de genes capazes de apresentar o antígeno para os linfócitos T. O primeiro estudo foi feito em camundongos, para os humanos o HLA  (Antígenos Leucocitários Humanos) é equivalente ao MHC. MHC I é restrito ao CD8+ MHC II é restrito ao CD4+

MACETE PARA NÃO CONFUNDIR: Se multiplicar um pelo outro o resultado sempre será 8. Ex: 8x1=8 e 4x2=8

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É o processo o qual passamos para adquirir imunidade contra determinado P

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antígeno/patógeno, e que pode ser obtida tanto de forma natural, como artificial z

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NATURAL X ARTIFICIAL A imunização natural  acontece quando entramos em contato com o antígeno, desenvolvemos a doença e o sistema imunológico prepara uma resposta. Lembra do que vimos nas páginas anteriores, que quando o invasor é detectado um dos processos que ocorrem é que as células começam a se multiplicar e se dividem em dois grupos? As células efetoras, que irão trabalhar na invasão que está acontecendo naquele momento e as células de memória, que ficarão no banco de reserva esperando um novo contato daquele mesmo antígeno. Já a imunização artificial, como o próprio nome já diz é algo que não é produzido pelo nosso próprio organismo, porém é uma maneira de induzir o corpo a uma resposta imunológica. Porém, além dessa divisão de natural e artificial, ainda é possível classificar a imunização em: passiva ou ativa. E é o que veremos logo a seguir:

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IMUNIZAÇÃO PASSIVA io

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Apresenta uma resposta rápida Não possui memória Curto prazo P

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Pode ser natural ou artificial: - Natural (Ex: Leite materno/placenta) - Artificial (Ex: Soro antiofídico)

IMUNIZAÇÃO ATIVA Induzida pela exposição a um microrganismo Possui memória Longo prazo Pode ser natural ou artificial: - Natural (Ex: Infecção/doença) - Artificial (Ex: Vacina)

 S O R O X V A C I N A Qual a diferença? Imunização passiva Constituído por anticorpos Possui resposta imediata Imunidade temporária De caráter emergencial Combate veneno e toxinas, como picada de cobra

Imunização ativa Constituída por antígenos inativados Possui resposta tardia Imunidade duradoura De caráter preventivo Combate vírus e bactérias

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Imunodeficiências  a

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Existem algumas situações onde ocorre uma disfunção no sistema, fazendo com que ele possua falhas e P

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consequentemente acarreta no mal funcionamento do sistema de defesa, para essa disfunção denominamos: imunodeficiência, onde o sistema imunológico se apresenta deficiente. São classificadas em: Primárias (congênitas) Secundárias (adquiridas) Podem afetar tanto a imunidade inata, prejudicando as proteínas do sistema complemento e demais células, como também a imunidade adaptativa, onde as falhas são observadas nos linfócitos T, B ou ainda na produção de anticorpos.

IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA

É causada por defeitos genéticos, tem como característica a suscetibilidade à infecções. Podem ser manifestadas ainda na infância, logo após o nascimento ou apenas na fase adulta. A seguir veremos alguns tipos de imunodeficiência congênita.

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DEFEITOS NA MATURAÇÃO DOS LINFÓCITOS B B E/OU  E/OU T á

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Nas páginas anteriores aprendemos que a imunidade adaptativa possui duas ramificações: a resposta mediada por anticorpos e a resposta mediada por -

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células, depende do linfócito B e a outra T. B, A únicauma capaz de produzir anticorpos é a do célula porém em determinados momentos a célula T vai induzir a célula B a produzir as imunoglobulinas, se em algum momento durante a maturação dessas células houver falha, a utilidade dela será afetada! E se eu não tenho células para me defender, estarei mais sensível a infecções. Imunodeficiência Combinada Grave (SCID) - Pode ser de caráter recessivo autossômico, por carência da enzima adenosina desaminase (ADA), ou deficiência ligada ao cromossomo X. Influenciando na diminuição em números das células T e das imunoglobulinas. Agamaglobulinemia ligada - Mutação ao X ou Agamaglobulinemia de Bruton no gene que codifica uma quinase denominada de tirosina quinase de Bruton (BTK, Bruton Tyrosine kinase), localizado no cromossomo X. Afetando os isótipos dos anticorpos. Síndrome de DiGeorge (SDG) - Anomalia rara, decorrente de uma perda do material genético no braço longo do cromossomo 22. Acarretando na diminuição ou ausência dos linfócitos T.

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FALHAS NA ATIVAÇÃO DOS LINFÓCITOS á

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Você percebeu que nos processos de defesa ninguém trabalha sozinho? Todos os componentes precisam de uma ajudinha aqui, uma sinalização ou um estímulo ali -

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para o sistema podersão montar eficaz. Mas, como nem tudo flores, uma pode resposta acabar rolando falhas na ativação dos linfócitos, e claro... ele não vai conseguir realizar seu papel na terra. Como nos casos abaixo: Síndrome da Hiper-IgM ligada ao X - Deficiência rara, consequente da deficiência da expressão da CD40L. Caracterizada pela troca de isótipos da cadeia pesada do linfócito B, onde há dificuldade na produção de IgG e IgA, e uma produção aumentada (ou normal) de IgM. Essa síndrome é geralmente observada em crianças, que são mais suscetíveis a microrganismos oportunistas. Imunodeficiência Variável Comum - Ocorre devido a falha na ativação dos linfócitos B, acarretando na baixa produção de anticorpos, geralmente de IgA. Deficiência de MHC II ou Síndrome do Leucócito Nu Possui como característica a deficiência na expressão de moléculas do MHC classe II e como consequência apresenta a redução das células T CD4+. O indivíduo cursa com infecções recorrentes e com grandes possibilidades de avançar para o óbito, pois ainda não há medidas terapêuticas eficazes, mesmo realizando transplante alogênico.

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Mas Karla, tu falou que essas falhas também poderiam acontecer com os componentes da imunidade inata, e até agora tu só falou das deficiências que envolvem a imunidade adaptativa. É VERDADE! Então, pra fechar as imunodeficiências primárias vamos falar sobre as falhas que afetam os fagócitos e o sistema complemento, beleza?

DEFICIÊNCIA DA IMUNIDADE INATA Doença Granulomatosa Crônica (DGC) - Condição rara, causada por mutações nos genes que codificam a enzima fagócito oxidase, importante no processo de eliminação de micorganismos fagocitados. Síndrome de Chédiak-Higashi - Imunodeficiência rara, apresenta grânulos grandes nos citoplasmas de leucócitos que possuem sua atividade comprometida, ou seja, eles não funcionam corretamente. Os indivíduos com esta síndrome apresentam infecções bacterianas com frequência. Deficiência de adesão de leucócitos - Afeta os leucócitos que possuem atividade fagocitária. Causada pela deficiência de glicoproteínas de adesão presentes na superfície das células de defesa que prejudicam a passagem dos leucócitos até o local da lesão.

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IMUNODEFICIÊNCIA SECUNDÁRIA c

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É causada por anormalidades que não são de caráter genético e sim por algum fator externo, como neoplasias P

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da medula óssea e infecção por outros agentes, porém a imunodeficiência adquirida mais conhecida é a AIDS e é sobre ela que vamos falar a seguir: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Causada pela infecção por human immunodeficiency virus (HIV), é um retrovírus que infecta principalmente os linfócitos T CD4+, e ainda células dendríticas e macrófagos. Durante o processo de replicação do vírus dentro das células T as mesmas acabam sendo mortas. Como esse vírus é adquirido? Através de relações sexuais desprotegidas com indivíduos infectados, agulhas contaminadas, transferência placentária e transfusão de sangue. Características clínicas - Síndrome HIV aguda: apresenta febre e mal estar (viremia inicial); Latência: perda gradual das células T CD4+, mais suscetibilidade a infecções e confirmação do diagnóstico para AIDS; AIDS Clínica: apresentação de todas as manifestações clínicas da doença. HIV é o vírus AIDS é o nome da doença

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Hipersensibilidade  a

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No geral, o dever do sistema imune é de nos defender, porém as respostas imunológicas também são capazes -

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de causar ou lesão e doenças, podendo ser prejudiciais não,tecidual para essas reações desagradáveis chamamos de hipersensibilidade, ou seja, se trata de respostas imunes exageradas ou anormais.

TIPOS DE HIPERSENSIBILIDADE: Hipersensibilidade Imediata (Tipo I): Popularmente conhecida como alergia, dentre as mais conhecidas temos a rinite alérgica, anafilaxia, asma brônquica, dentre outros tipos de alergia. Seu início é a partir da ativação do Th2, estimulando a produção de IgE, que se liga aos receptores dos mastócitos. Os mastócitos liberam os seus grânulos que são as aminas vasoativas (ex: histamina) provocando a reação de sensibilidade, e também teremos a liberação de citocinas que irão induzir a inflamação local e recrutar leucócitos, como os eosinófilos, ativados pela IL-5.

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Mediada por anticorpos (Tipo II): Geralmente são autoanticorpos, ou seja, reações autoimunes que possuem mecanismo de citotoxicidade. As doenças mais comuns deste tipo são: Anemia hemolítica autoimune, Púrpura trombocitopênica autoimune, Anemia perniciosa e Febre reumática. Mediada por Imunocomplexos (Tipo III): O nosso organismo forma imunocomplexos sem problema algum, o b.o acontece quando eles são formados além da conta (ou sãodepositados formados, porém nãolocal são removidos) e ficam em um inespecífico levando a uma reação inflamatória e o recrutamento de neutrófilos, macrófagos (ou monócitos), ativação do complemento, que acaba resultando em uma lesão tecidual. Ex: Lúpus eritematoso sistêmico. Mediada por Linfócitos T (Tipo IV): Neste caso, a inflamação é induzida por citocinas produzidas por células T CD4+ Th1 e Th17, ou ainda indução de morte celular pelas células T citotóxicas, conhecidas por CD8+. Esclerose múltipla, Doença de Crohn e Artrite reumatóide são algumas das doenças causadas pelos linfócitos T.

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Doenças Autoimunes  a

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Nós vimos que o que deve acontecer normalmente é o sistema imune reconhecer substâncias estranhas (nãote

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próprias) e lutar contra elas, para que as mesmas não venham nos causar nenhuma infecção. .c

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Existe também um mecanismo onde o sistema imunológico consegue distinguir substâncias próprias das não próprias, a essa capacidade do organismo chamamos de tolerância imunológica. Se esse mecanismo falha é possível que as células próprias sejam atacadas, que é o que acontece nos casos das doenças autoimunes. Não consigo saber quem é quem, então vou atacar todo mundo!

A autoimunidade é uma resposta imune contra um antígeno próprio, que também é chamado de autoantígeno. Mas porque isso ocorre? Ainda não tem um motivo exato, mas a literatura nos fala que os principais fatores para o desenvolvimento desse distúrbio são: fatores genéticos e ambientais. E dentre os casos de doenças autoimune, percebe-se as mulheres são as mais acometidas com este problema

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Em seguida, iremos conhecer as principais doenças autoimunes e suas características: LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO - Pode ser desencadeando tanto por fatores genéticos, como 2

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hormonais e aindaaspor apresentações fatores ambientes (luz solar). Dentre clínicas: comprometimento hematológico, cutâneo e renal, manchas avermelhadas no rosto e fotossensibilidade. O diagnóstico pode ser confirmado a partir do fator antinúcleo (FAN). DIABETES TIPO I AUTOIMUNE - Fatores genéticos e ambientais, como infecções podem contribuir, apesar de ainda não ser 100% confirmado. Hipoglicemia e sinais comuns da diabetes são umas das manifestações clínicas. É mais comum em homens. No diagnóstico é possível observar a presença de anticorpos anti IA-2, antiácido glutâmico descarboxilase (GAD) ou anti-insulina. ARTRITE REUMATÓIDE - De causa desconhecida, porém é sugestivo de etambém ser por condições genéticas, hormonais ainda sexuais. Uma das apresentações clínicas é a inflamação da membrana sinovial, podendo o indivíduo apresentar também nódulos subcutâneos. Quando ao diagnóstico, observa-se a presença de positividade do fator reumatóide, a confirmação se dá não apenas por exames laboratoriais, mas também a partir dos sinais e sintomas apresentados.

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TIREOIDITE DE HASHIMOTO - Causado por predisposição genética. O paciente apresenta hipotireoidismo, e ainda outros sintomas como cansaço, sonolência, dificuldade de concentração e outros. Nos exames laboratoriais, observa-se presença de anticorpos anti-TPO, TSH aumentado e T4 livre normal ou diminuído. DOENÇA DE GRAVES - Exposição a fatores ambientais, como tabagismo e viroses, predisposição genética são alguns dos fatores que podem desencadear este distúrbio. O indivíduo tem como manifestação clínica o hipertireoidismo, oftalmopatia, taquicardia e perda apresenta de peso. TSH No diagnóstico laboratorial geralmente diminuído, T3 e T4 livres aumentado.

Imunodiagnóstico  Primeiramente, quero ressaltar que os exames imunológicos sofrem influências de: concentração de anticorpos e antígenos, metodologia utilizada, reação cruzada, janela imunológica e outros. Segundamente, antes de prosseguir no assunto principal iremos relembrar alguns termos essenciais que distinguem os verdadeiros resultados positivos dos verdadeiros resultados negativos, afinal... como falar de imunologia sem falar de sensibilidade e especificidade, não é mesmo?

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É a capacidade de o teste confirmar a positividade da doença  em um indivíduo que de fato está doente, o que evita os casos que apresentam resultados como falso-negativos

ESPECIFICIDADE  

VERDADEIROS NEGATIVOS É a capacidade de o teste confirmar a negatividade da doença em um indivíduo que de fato não está doente, o que evita os casos que apresentam resultados como falso-positivos E ADIVINHA... ADIVINHA... EXISTE UM CÁLCULO CÁLCULO PRA ESSE BABADO (e cai em prova) Valor Preditivo Positivo (VPP): São todos os verdadeiros positivos entre todos os testes com resultado positivo Valor Preditivo Negativo (VPN): São todos os verdadeiros negativos entre todos os testes com resultado negativo

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 DOENTES

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ONDE: a = verdadeiros + b = falsos + c = falsos d = verdadeiros -

VPP = a a+b VPN = d c+d

a + b = total de resultados positivos c + d = total de resultados negativos a + c = total de doentes b + d = total de não doentes a + b + c + d = total da amostra (n) EXEMPLO:  DOENTES

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VPP = 71,5%

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A SEGUIR VEREMOS OS PRINCIPAIS UTILIZADOS NO SETOR DE IMUNOLOGIA: S

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MÉTODOS

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AGLUTINAÇÃO 7

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A partir macroscopicamente das reações de aglutinação possível visualizar (a olho nu) aéformação de vários agregados devido as reações entre antígenos e anticorpos. Podendo ainda ser classificada em aglutinação direta ou indireta.

AGLUTINAÇÃO DIRETA: Utiliza-se antígenos naturais, como as hemácias, bactérias, protozoários ou fungos. Um exemplo clássico da aglutinação direta é a tipagem sanguínea, onde pesquisamos os antígenos eritrocitários presentes na membrana da hemácia. Bora relembrar como é feito? Materiais utilizados: Soro fisiológico Tubos de hemólise Centrífuga Kit de reagentes: Anti-A, Anti-B, Anti-D Amostra de sangue em EDTA

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Metodologia: - Preparar a suspensão de hemácias: Em um tubo de hemólise adicionar 950ul de soro fisiológico (salina) + 50ul do concentrado de hemácias ro

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Tubo de hemólise são aqueles tubinhos de ensaio secos sem tampa bastante utilizados no laboratório d u z z .c o m

HEMÁCIAS AS  CONCENTRADO DE HEMÁCI Obtido a partir da centrifugação do sangue total

- Técnica em tubo: Identificar três tubos de hemólise com as letras A, B eD Adicionar 50ul da suspensão de hemácias em todos os tubos  A B D Adicionar os reagentes nos tubos correspondentes, Anti-A no tubo A, Anti-B no tubo B e Anti-D no tubo D Após a centrifugação, dar leves batidas no tubo e realizar a interpretação - Reação positiva: Presença de aglutinação - Reação negativa: Ausência de aglutinação

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Se aglutinar no "A" e no "B", o resultado é "AB" Se não aglutinar em nenhum deles o tipo sanguíneo é o "O"

O "D" simboliza o fator Rh, que é o que nos diz se o tipo sanguíneo é positivo ou negativo Quando negativo, é importante confirmar a ausência do fator Rh a partir da pesquisa do D fraco

Em alguns casos, como em sangue de recém-nascido, é importante realizar a lavagem de hemácias. Como assim? Lembra da suspensão que é preparada antes de começar o processo de tipagem sanguínea? Então... você centrifuga essa suspensão por 1 min e despreza o sobrenadante, adiciona mais salina, centrifuga novamente e repete esse processo três vezes, isso faz com que as hemácias do bebê estejam livres dos anticorpos da mãe, que podem interferir no resultado do tipo sanguíneo da criança, já que em muitas vezes o sangue utilizado é o do cordão umbilical, logo em seguida ao parto (Lavar oito vezes quando o sangue for do cordão).

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AGLUTINAÇÃO INDIRETA: á

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Neste caso, os antígenos não são naturais, utiliza-se partículas inertes revestidas de anticorpos ou antígenos, um exemplo bastante comum é o -

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poliestireno (látex). ASLO e PCR (Proteína C Reativa) são alguns dos exames que utilizam a aglutinação indireta. ASLO Látex revestido com estreptolisina O Pesquisa de anticorpos no soro do paciente Materiais utilizados: Cartão-teste Reagente Imuno-Látex ASLO Pipeta Vareta de plástico Amostra do paciente Metodologia: Pipetar 25ul da amostra no cartão-teste Homogeneizar o reagente e pipetar 25ul na mesma área que foi pipetada a amostra Misturar o reagente com a amostra o auxílio da vareta de plástico Realizar movimentos de rotação por 2 minutos Fazer a interpretação a partir da formação ou ausência de aglutinação

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Sendo a concentração = ou > 200UI/ml

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Obs: Nem sempre é possível observar uma granulação grosseira, as vezes a aglutinação é bem fina nas bordas, o que já indica uma amostra reagente, ou seja, positiva.

O metodologia utilizada acima é a qualitativa, a seguir veremos o método semi-quantitativo, a partir de diluição seriada da amostra em salina (soro fisiológico). Após a reação positiva no campo "puro", onde adicionamos apenas a amostra e o reagente do kit iniciamos a diluição com salina. Em cada área do cartão adicionar 25ul de soro fisiológico (exceto no puro) Pipetar 25ul da amostra, adicionar no campo 1/2 e homogeneizar com a pipeta Transferir 25ul da diluição 1/2 para a diluição 1/4, repetir o processo até a diluição 1/32 Desprezar ou preservar os últimos 25ul diluídos 25ul

 PURO

1/2 25ul

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1/4

25ul pra 1/8

25ul

1/16

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Desprezar ou preservar os últimos 25ul para continuar a diluição em outro cartão

Se aglutinar no 1/32 continuar a diluição em outro cartão

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Interpretação: Presença de aglutinação: reagente (positivo) Ausência de aglutinação: não reagente (negativo) Cada área do cartão aglutinada a concentração equivale a 200UI/ml, para saber o resultado do teste basta multiplicar 200 pelo último fator de diluição que apresentou aglutinação. o

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Supondo que a amostra aglutinou até no 1/16 O cálculo será: 200 x 16 = 3200UI/ml *Lembrando que como se trata de um teste SEMI-quantitativo, ele apenas nos dá

um resultado aproximado e não exato!

PROTEÍNA C REATINA (PCR) Látex revestido com anti-PCR Pesquisa de proteínas de fase aguda Materiais utilizados: Cartão-teste, Pipeta Reagente PCR Látex Amostra do paciente (soro) Metodologia: Pipetar 50ul da amostra e 50ul do reagente no cartão-teste Homogeneizar e agitar no agitador mecânico por 2 minutos Observar a presença ou não de aglutinação

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EXEMPLO: In

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Sendo a concentração = ou > 6,5mg/L

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O metodologia do PCR látex é basicamente a mesma que o ASLO, alterando apenas o reagente (é claro) e as quantidades utilizadas, porque também varia conforme o Kit utilizado, algumas marcas utilizam apenas 20ul, por exemplo. Esses detalhes são variáveis, mas a proposta é a mesma! É só ler a bula do kit e lá você verá o passo a passo, é como uma receita de bolo. Inclusive, também é realizado o método semiquantitativo (com a diluição seriada) basta alterar as proporções utilizadas, invés de 25ul, utiliza-se 50ul. Interpretação: Presença de aglutinação: reagente (positivo) Ausência de aglutinação: não reagente (negativo) Cada área do cartão aglutinada a concentração equivale a 6,5mg/L, para saber o resultado do teste basta multiplicar 6,5 pelo último fator de diluição que apresentou aglutinação. Supondo que a amostra aglutinou até no 1/8   O cálculo será: 6,5 x 8 = 52mg/L

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HEMAGLUTINAÇÃO INDIRETA: á

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As hemácias são ótimas aliadas nesse tipo de aglutinação, pois elas permitem a ligação de variados antígenos, como por exemplo os antígenos do P

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Trypanosoma cruzi (agente etiológico da doença de Chagas). Para essa metodologia é necessário uma placa com fundo em "U" ou "V" e claro, aqui também é feita a diluição seriada, para a nossa alegria. Metodologia: Ver bula e seguir as instruções do fabricante Interpretação: Positivo: Quando as hemácias se aglutinam e revestem todo o fundo da placa Negativo: Observa-se um sedimento no fundo do poço, caracterizado pela formação de um "botão"

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Outro teste que utiliza a hemaglutinação indireta é o teste de Coombs, que pesquisa anticorpos contra antígenos eritrocitários (ou seja, presentes na hemácia). Útil nos testes de compatibilidade prétransfusional, incompatibilidade sanguínea mãe-filho e nas anemias hemolíticas autoimunes. Sendo classificado ainda em Coombs Direto e Indireto. Vamos ver a diferença? COOMBS DIRETO: Teste da estão Antiglobulina (TAD), avalia se de as hemácias ligadas Direto em anticorpos capazes causar a quebra dos eritrócitos (in vivo), como nos casos da Anemia Hemolítica Autoimune e Doença Hemolítica do Recém-Nascido. Metodologia (Técnica em tubo): Preparar a suspensão de hemácias Realizar a lavagem da suspensão três vezes: centrifugando a 3000 rpm por 1 min (desprezando o sobrenadante) Adicionar 100ul do reagente de antiglobulina humana e homogeneizar; Centrifugar por 15 segundos a 1000 rpm Realizar a leitura: agitando levemente o tubo e observando a presença ou ausência de aglutinação

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Indicado principalmente antes da realização de transfusão de sangue, para averiguar se de fato o doador é compatível com o receptor, neste caso é utilizado o soro do paciente, a partir da pesquisa de anticorpos presentes na hemácia do indivíduo. .c

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Metodologia (Técnica em tubo): Preparar um pool de hemácias do tipo O, Rh positivo (hemácias de triagem) Realizar a lavagem do pool com salina (desprezando o sobrenadante) Em um tubo de hemólise adicionar duas gotas do soro a ser testado e uma gota da suspensão de hemácias de triagem Homogeneizar e incubar em banho maria a 37ºC, (entre 30 a 45min) Lavar três vezes em solução salina, desprezar o sobrenadante da última lavagem Adicionar duas gotas do soro de Coombs Agitar e centrifugar por 15 segundos a 1000 rpm Observar a formação ou ausência de aglutinação Interpretação: Negativo: Ausência de aglutinação indica que não há anticorpos sensibilizando as hemácias Positivo: de sensibilidadePresença aos anticorpos

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FLOCULAÇÃO É considerada uma remodelação da aglutinação indireta, porém, diferente da aglutinação que é observada a olho nu, na floculação só é possível identificar os grumos formados a partir do auxílio de um microscópio. Um dos testes mais conhecidos que utiliza essa técnica é o VDRL, que é um teste utilizado como teste de triagem para diagnóstico de sífilis. A sua metodologia é bem semelhante aos demais testes de aglutinação, o que diferencia é a forma como veremos os grumos. VDRL: Emprega-se uma suspensão de cardiolipina, colesterol e lecitina. Quando ocorre a produção de anticorpos por conta da infecção pelo Treponema pallidum um imunocomplexo é formado ao entrar em contato com a suspensão Procedimento: Na placa de Kline pipetar 50ul da amostra e 20ul do reagente Agitar no agitador mecânico por 4 minutos Realizar a leitura no microscópio *É INDICADO REALIZAR A DILUIÇÃO EM CASOS DE REAÇÃO POSITIVA OU PARA DESCARTAR A PRESENÇA DO FENÔMENO PROZONA

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IMUNOCROMATOGRAFIA d

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Essa com certeza é a técnica mais conhecida e utilizada, até mesmo por quem nem curte a área da saúde, pois é uma técnica rápida e de fácil manuseio, e 2

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que pode ou não na ter membrana um reagente  já vem acoplado daadicional da placa). (o reagente Popularmente conhecido como teste rápido, afinal ele é de fato rápido! Um exemplo clássico de teste rápido é o exame de gravidez (beta HCG) vendido na farmácia, mas também existem outros testes como: HIV, Hepatite, Dengue e Malária. Quando a amostra é adicionada no local indicado pelo fabricante ocorre uma migração por cromatografia, observada a olho nu sobre a membrana do teste. Ca Caso so a amostra do paciente contenha o anticorpo ou o antígeno que está sendo pesquisado ocorrerá uma interação com o conjugado presente na membrana, fazendo com que surja uma linha de revelação, indicando uma amostra reagente (T), porém também existe a linha controle (C), que independente de o teste ser positivo ou negativo ela deve aparecer. Se a linha controle não aparecer, o teste se torna inválido e então, será necessário repetir o teste em outra placa. O resultado é observado em até 5 minutos.

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ELISA

Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay é um teste sorológico imunoenzimático, sua técnica é baseada em reações antígeno-anticorpo detectáveis através de reações enzimáticas. Possui alta sensibilidade e especificadade. Nessa metodologia ocorre a imobilização de um dos componentes (podendo ser anticorpos ou antígenos) na fase sólida. A enzima reconhecendo o alvo pesquisado, ela irá reagir com o substrato cromogênio levando a uma alteração na coloração dependendo da concentração do antígeno ou do anticorpo. As enzimas normalmente utilizadas como marcadores nesses imunoensaios são peroxidase e fosfatase alcalina. A medição é feita por um espectrofotômetro, a partir da densidade ótica da solução.

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ELISA é usado para diversos testes laboratoriais, como para doenças virais, doenças que desencadeiam a produção de anticorpos, dosagem de hormônios e outros. Dependendo do aparelho utilizado, ele já pode soltar o resultado direto, só para o responsável técnico

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liberar, ou ele mostrará apenas o valor da absorbância para ser realizado o cálculo. A seguir, veremos os principais tipos variados deste imunoensaio: - ELISA Direto: O antígeno (alvo) é ligado na placa, e um anticorpo primário conjugado a um substrato de cor ou fluorescente é colocado diretamente sobre o alvo. Este tipo possui a desvantagem de ter a sensibilidade mais baixa, não sendo muito usado. - ELISA Indireto: Parecido com o ELISA direto, é mais utilizado e possui maior especificidade no teste. Além do anticorpo primário, também é utilizado um anticorpo secundário. - ELISA Sanduíche: É o mais comum e mais utilizado. Um anticorpo de captura específico é adsorvido na placa, outro anticorpo é adicionado e posteriormente um terceiro anticorpo é adicionado ligado a enzima. Essa enzima irá reagir com o substrato, e então a cor será produzida - ELISA de Competição: O antígeno marcado compete com o antígeno alvo. Normalmente é usado quando o alvo possui poucos epítopos de ligação ou possui baixo peso molecular.

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IMUNOFLUORESCÊNCIA Baseada na habilidade de anticorpos se ligarem a fluorocromos, corantes que conseguem absorver a luz ultravioleta (UV), emitindo-a num dado comprimento de e permitindo sualuz visualização ao microscópio de onda, fluorescência (com UV), serve tanto para pesquisa de anticorpos como de antígenos. Os fluorocromos comumente utilizados são: Fluoresceína (FITC fluoresceína isocianetada) e Rodamina (TRICT). Porém, tem sido substituído pela citometria de fluxo e ensaios imunoenzimáticos, devido a necessidade de um microscópio específico e equipe treinada para esta metodologia.

Sendo classificada em direta e indireta.

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Imunofluorescência direta: Atua na pesquisa de antígeno diretamente no tecido ou célula a ser investigada, a partir de anticorpos conjugados com fluorocromos. Indicada na investigação de doenças imunológicas que afetam os rins, de origem dermatológica ou do tecido conjuntivo. o

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Imunofluorescência indireta: É mais utilizada na pesquisa de anticorpos, mas pode ser usada tanto na pesquisa de anticorpo, como de antígeno. Detecta anticorpos através de antígenos fixados em uma lâmina de imunofluorescência. O primeiro anticorpo adicionado não é fluorescente, já o segundo sim. Aplicado na investigação de doenças infecciosas, como doença de Chagas, sífilis (FTA-ABS) e na pesquisa de autoanticorpos (FAN).

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WESTERN BLOTTING d

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Também chamado de immunoblotting, é uma técnica de biologia molecular, útil na pesquisa de proteínas. Pesquisa anticorpos e antígenos. Usado como método 2

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confirmatório de doenças infecciosas, como a infecção pelo HIV. Baseada na utilização de eletroforese em gel que promove a separação de proteínas por peso molecular, através do comprimento da cadeia polipeptídica. As proteínas são transferidas para uma membrana de celulose, depois disso ocorre a revelação com a utilização de anticorpos ligados a enzimas. Na eletroforese em gel, as proteínas mais pesadas não conseguem percorrer distâncias longas como as mais leves. No gel utilizado (Poliacrilamida) contém um detergente que proporciona carga negativa as proteínas, contribuindo para que elas se desloquem do polo negativo para o polo positivo. Vale ressaltar que junto com o teste (amostra do paciente) deve ser introduzido uma amostra padrão, com peso molecular já conhecido.

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CITOMETRIA DE FLUXO c

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Com a citometria de fluxo é possível detectar a célula ou outros componentes em meio líquido, marcadas como anticorpos monoclonais ligados a fluorocromos. -

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Possui a capacidade de analisar simultaneamente: tamanho, complexidade e outros componentes. O equipamento utilizado é o citômetro, as células passam (uma por vez) na frente de um laser em um certo comprimento de onda, emitindo sinais sinais luminosos captados e transformados em sinais elétricos, e posteriormente convertidos em dados eletrônicos e visualizado em forma de gráfico.

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O citômetro realiza uma separação por tamanho (FSC) e granulosidade (SSC). Exemplificando (na hematologia), os linfócitos são menores e menos complexos, já os neutrófilos são maiores e mais P

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complexos devido a presença dos seus grânulos. r

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TAMANHO

Essa técnica é aplicada principalmente dentro da hematologia, na imunofenotipagem para investigação de doenças onco-hematológicas, na imunologia, genética, microbiologia e farmacologia.

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Antes de finalizar este e-book, vou trazer a definição de alguns fatores que podem influenciar nos resultados imunológicos e a tabela de marcadores para diagnóstico de hepatite B que confunde muita mu ita gente. 8

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- Janela Imunológica: Período entre o momento da infecção até a produção de anticorpos detectáveis, este fator favorece resultados falso-negativo. - Reação Cruzada: É a ligação de epítopos semelhantes, que faz com que o anticorpo se se ligue a um antígeno o qual n não ão foi produzido para ele, contribuindo para um resultado falsopositivo. - Efeito Prozona: Prozona: Qu Quantidade antidade exacerbada de antic anticorpos orpos que atrapalham a formação do complexo antígeno-anticorpo, impedindo a floculação e favorecendo um resultado falsonegativo. MARCADORES HEPATITE B

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ABBAS, Abul K. Imunologia Básica: funções e distúrbios do sistema imunológico. 5ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017 AZEVEDO, Maria Regina Andrade de. Hematologia Básica: Fisiopatologia e Diagnóstico Laboratorial. 5ed. Rio de Janeito: Revinter, 2013 CUNHA, Andréa Mendonça Gusmão. Coleção Manuais da Farmácia: Análises Clínicas. Salvador: Sanar, 2019 LINKS CONSULTADOS: https://www.antibodies.com/es/western-blotting https://www.biomedicinapadrao.com.br/2010/05/elisa. html https://bioemfoco.com.br/noticia/o-que-e-citometriade-fluxo-e-qual-sua-aplicacao-para-a-saude/ https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/imuno_h ematologia_laboratorial.pdf https://crfrn.org.br/2020/AULAS/Imunodiagn%C3%B3s tico-das-Infec%C3%A7%C3%B5es-SexualmenteTransmiss%C3%ADveis-ISTs.pdf https://www.laborclin.com.br/wpcontent/uploads/2019/05/551000-%E2%80%93-PCRLATEX-PROT.C-REATIVA-R2mL-KIT-50T.pdf

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