eBook Periodontia II

2014 Periodontia II

Helinaldo Corrêa da Conceição Estudante de Odontologia

26/08/2014

Sumário A Plano de tratamento, 2 Fatores Sistêmicos relacionados à Doença Periodontal, 12  Oclusão e Periodontia, 20  Interrelação entre Periodontia e Endodontia, 23 Exercícios concurso, 29  B Princípios da Cirurgia Periodontal Cirurgia a Retalho Interrelação Periodontia, Dentística e Prótese. Cirurgias de aumento de coroa Cirurgias plásticas periodontais Regeneração Periodontal Interrelação Periodontia e Implantodontia Tratamento cirúrgico das bifurcações

Helinaldo Corrêa da Conceição

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Sumário A Plano de tratamento, 2 Fatores Sistêmicos relacionados à Doença Periodontal, 12  Oclusão e Periodontia, 20  Interrelação entre Periodontia e Endodontia, 23 Exercícios concurso, 29  B Princípios da Cirurgia Periodontal Cirurgia a Retalho Interrelação Periodontia, Dentística e Prótese. Cirurgias de aumento de coroa Cirurgias plásticas periodontais Regeneração Periodontal Interrelação Periodontia e Implantodontia Tratamento cirúrgico das bifurcações

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PARTE A

(Aula I) Plano de tratamento Plano de tratamento global • • • • •

Periodontia Cirurgia Endodontia Dentistica Prótese

Objetivos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Eliminação dos fatores etiológicos (Biofilme, excesso de restauração, má higiene) Fechamento biológico das bolsas periodontais (doença) Redução da mobilidade dentária (muita perda de suporte) s uporte) Retorno dos aspectos de saúde gengival Cessar a perda de inserção conjuntiva Cessar perda óssea Regeneraçãoo periodontal Regeneraçã Oclusão estável não traumatizante

Terapia inicial • • • • • • • • • •

Instrução de higiene oral Remoção de dentes comprometidos Fechamento de cavidades Raspagem supragengival supragengival do arco superior Raspagem supragengival supragengival do arco inferior i nferior Motivação do paciente Raspagem e alisamento radicular Controle do biofilme bacteriano Eliminação dos fatores irritantes Remoção de caries

Mobilidade grau I=> 1 mm vestíbulo lingual (mobilidade horizontal) Mobilidade grau II => até 2 mm vestíbulo lingual (mobilidade horizontal) Mobilidade  grau III => acima de 2 mm vestíbulo lingual e intrusão (mobilidade horizontal e vertical) CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DE FURCA

F1=> Perda de até 1/3 horizontal F2=> Perda de até 2/3 horizontal Helinaldo Corrêa da Conceição

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F3=> Perda de até 3/3 horizontal Observe: A sonda ideal para avaliar lesões de furca é a sonda de Nabers. Raspagem e Alisamento Radicular Foice 00 = interproximais de dentes anteriores, apenas supra. Curetas 5/6 = só para região anterior todas as faces Curetas 7/8 = só para vestibular ou lingual de dentes posteriores Curetas 11/12 = só para a face mesial de dentes posteriores Curetas 13/14 = só para a face distal de dentes posteriores Obs. Profundidade de sondagem acima de 5mm o dente será radiografado para analisarmos a extensão da lesão óssea. No plano de tratamento devemos avaliar: dente girovertido, dente fraturado, dente com desgaste, mordida cruzada, assimetria facial. • • • •

Fator etiológico que esta causando a doença Reavaliar o paciente depois de 15 dias Índice de placa Sondar os sítios que sangravam

Material que todo aluno deve ter • •

Carbono (o dente possui sobrecarga e mobilidade) Brocas de acabamentos de resina (ultra fina) para remover excesso de restauração.

Observe: O paciente que tem periodontite de moderada a grave com certeza precisará de reabilitação.

IP= Índice de placa=> Tem a finalidade de avaliar se o paciente possui um bom controle de higienização ou não. IP =

ú       ú    ( )

Observe: Na sondagem do 1º sextante começamos pela distal dos 18 ou 17. Já nos de 21 a 28 sempre pela mesial. IS =

ú      ú    ( )

Índice de placa

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•

De 15 % a 25 % o paciente é considerado um bom higienizador

Índice de Sangramento •

Até 20 % também é considerado um bom higienizador

Observe: Em casos de drenagem e secreção purulenta a doença está em fase de agudização, neste caso, além da raspagem gengival devemos receitar medicação. Quando sondar será feito: • • • •

Índice de sangramento Profundidade de sondagem Recessão gengival (Lindhe, 2011) e Resseção gengival (Carranza, 2007) Excesso de tecido

Vestíbulo Mesial Vestíbulo Medial Vestíbulo distal Línguo Mesial Línguo Medial Línguo distal A normalidade na profundidade de sondagem vai até 3mm. Importante: Quando medimos e a medida der um número quebrado na sondagem, por exemplo, 2,5; 3,5; 4,5 etc. Arredondamos sempre para o maior. Fazemos isto  justamente pelo tipo de sonda, examinador e tipo de tecido. A sondagem em tecido normal causa uma pequena isquemia, em um tecido com inflamação a sonda vai muito mais fácil. É importante observarmos a margem gengival e a forma da papila (triangular), porque a crista óssea tem a forma piramidal.

Recessão gengival (RC)=> É a margem gengival deslocada para apical, então, medimos da junção cemento esmalte até a borda da margem gengival sem ocorrer penetração da sonda. Profundidade de sondagem (PS)=> É da margem gengival até onde penetrar a sonda. Nível de Inserção Clínica (NIC)=> Em um paciente normal que não teve perda óssea o NIC é na junção cemento esmalte. (PS=NIC), já quando há perda óssea ou excesso de tecido gengival o NIC= PS+RC.

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Pseudobolsa  = Sulco Profundo=> Este tipo de bolsa é formada pelo aumento gengival sem destruição dos tecidos periodontais de suporte. O sulco está aprofundo por causa do aumento em volume da gengiva. (Carranza, 2012) A média do sulco gengival é de 0,5 mm a 1 mm. A Junção cemento esmalte dos incisivos centrais e dos caninos não é no centro do dente, ela é mais distalizada. Nos laterais é no centro do dente.

Gengivite=> Caracterizada pela presença de 25% ou mais de sítios com sangramento à sondagem e nenhum sítio com perda de inserção clinica (NIC) > 2 mm.

Periodontite=> Sangramento a sondagem, indivíduos com baixas médias de porcentagem de sangramento a sondagem (< 10 % das superfícies) podem ser considerados pacientes de baixo risco para a recorrência de doença periodontal, enquanto pacientes com média de porcentagem de sangramento a sondagem (> 25%) devem ser de alto risco. PERIODONTITE CRÔNICA É a forma mais prevalente de periodontite, ela é considerada, geralmente, uma doença de progressão lenta. Embora a periodontite crônica seja observada com maior frequência em adultos, ela pode ocorrer em crianças e adolescentes em resposta ao acumulo crônico de biofilme dental. (Carranza, 2007) Considera-se que a periodontite crônica inicia-se como uma gengivite induzida por biofilme dental, uma condição reversível que, sem tratamento, pode progredir para periodontite crônica. As lesões da periodontite crônica incluem: perda de inserção e perda óssea, e são consideradas como irreversíveis. (Lindhe, 2010) Periodontite Localizada: A periodontite é considerada localizada quando menos de 30% dos locais avaliados na boca apresentam perda de inserção e perda óssea. (Carranza, 2007) Periodontite Generalizada: A periodontite é considerada generalizada quando mais de 30% dos locais avaliados na boca apresentam perda de inserção e perda óssea. (Carranza, 2007)

Severidade da Doença A severidade de destruição do periodonto, que acontece como resultado da periodontite crônica, geralmente é considerada um papel do tempo. Com o aumento da idade, as perdas ósseas e de inserção tornam-se mais prevalentes e mais severas devido a um Helinaldo Corrêa da Conceição

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acúmulo de destruição. (Carranza, 2007) A severidade da doença pode ser descrita como leve, moderada e severa. Estes termos podem ser usados para descrever a severidade da doença de toda a boca, uma parte da boca, como um quadrante ou sextante, ou o estado da doença de apenas um dente. (Carranza, 2007)

Nível de Inserção Clínica (NIC) Periodontite Leve: 1 a 2 mm de perda do NIC Periodontite Moderada: 3 a 4 mm de perda do NIC Periodontite Grave: acima de ou igual a 5 mm de perda do NIC Observe: Cada dente tem 6 sítios para serem avaliado Tratamento Motivação do paciente Raspagem + enxaguante bucal Observação: Digluconato de clorexidina 0,12% 15 ml durante 1 minuto 2 vezes ao dia (12/12 horas); 30 minutos após a escovação dos dentes.

Periodontite Agressiva Compreende um grupo de formas de periodontite de progressão rápida, raras e frequentemente graves, muitas vezes caracterizadas pela idade precoce da manifestação clínica e uma tendência distinta dos casos a se desenvolver em uma mesma família. (Lindhe, 2010) No simpósio de classificação de 1999, a periodontite agressiva foi caracterizada pelos seguintes aspectos mais comuns (Lang et al, 1999) •

História médica não significativa

•

Rápida perda de inserção e destruição óssea

•

Agregação familiar dos casos.

Periodontite agressiva Localizada: quanto atinge o primeiro molar e incisivo e mais dois dentes permanentes que não estes Periodontite agressiva Generalizada: quando atinge o primeiro molar e incisivos e mais de dois dentes Tratamento

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Raspagem periodontal + Amoxilina 500 mg e Metronidazol 400 mg 3 vezes ao dia durante 7 dias. Retração do tecido marginal => O deslocamento da margem gengival apical à junção cemento esmalte, com exposição da superfície radicular, é uma característica comum em população com altos padrões de higiene oral, bem como em populações de higiene oral precária. Índices Periodontais • • •

Índice de Placa (Avalia a condição de higiene dos pacientes) Índice de gengivite Índice de doença periodontal

Parâmetros Periodontais • • • •

Inflamação Gengival Profundidade de sondagem Nível clínico de inserção Nível da crista óssea alveolar

Para que haja sucesso no tratamento periodontal, tenho que preencher a anamnese, para poder dar o correto diagnóstico desse paciente e assim realizar o plano de tratamento. Portanto, é preciso coletar os dados, e a partir disso vou analisar a situação clínica do paciente, situação do periodonto, situação sistêmica do paciente. Vou analisar tudo, sintetizar e fazer o plano de tratamento. Nesse plano de tratamento, eu vou ter que conversar com o paciente, detalhar esse plano para o paciente e fazê-lo entender o plano. Vou explicar para ele todas as indicações, vantagens e desvantagens, prognóstico do dente para que o paciente venha a consentir ou não com o tratamento e assim dar início a ele. Eu tenho que diagnosticar esse paciente, tenho que explicar a situação periodontal para ele, o que aconteceu, porque ele está nessa situação. O paciente também vai dar uma resposta no sentido de informar se já teve alguma doença periodontal, se já realizou algum tratamento, bem como qual o tipo de tratamento que ele está fazendo. O tratamento odontológico não pode ser visto de uma forma individual, mas como uma questão integrada. Não se pode sugerir algo para o paciente e ter uma boa resposta biológica, se nos vemos diante de um fator iatrogênico, como por exemplo, uma restauração que está invadindo o espaço biológico, com subcontorno que vai sempre causar um problema no periodonto. Por mais que o paciente seja um bom higienizador, que possua um periodonto espesso, ele vai ter uma reação de inflamação nessa área. Diagnóstico - tenho que saber qual é o fator que está levando esse acúmulo de biofilme, se está gerando uma inflamação e também se já evoluiu para uma bolsa periodontal; se esta questão esta associada a outro fator local, como trauma, uma sobrecarga naquele

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dente, uma direção de força errada que está ajudando as sequelas ao periodonto junto com a inflamação. Tenho que saber o porquê desse acumulo de biofilme, se há uma deficiência de mineralização desse paciente, ou se ele possui algum fator retentivo para esse biofilme e eliminá-lo. Tenho que associar a condição local com a sistêmica. Classificar o paciente, analisar se ele é suscetível para alguma doença, pois dentro da odontologia nós teremos pacientes que são susceptíveis à cárie, a doença periodontal, e aquele que tem tendência aos dois. Haverá casos de paciente que não faz uma correta higienização, vai ter uma dieta extremamente calórica, que não vão ter nem cárie, nem doença periodontal. Portanto, é preciso identificar o perfil do paciente. Tenho que ver a questão da virulência da bactéria. Todos nós temos bactérias periodonto-patogênicas e nós vamos desenvolver ou não a doença dependendo de algumas situações:  

Meio (higienização); Emocional (estresse, depressão);

Tenho que observar se há desgaste no dente, se há hipersensibilidade (qual é a causa dela, se ele já perdeu o suporte periodontal e está tendo exposição de raiz), se ele tem mobilidade (se ela está ou não relacionada à doença periodontal), se tem sensibilidade à percussão (se está com processo agudo ou não causado por uma bolsa periodontal ou se está relacionada a problemas pulpares), como estão os contatos prematuros (vai ter alterações no periodonto, é uma forma de perda óssea, pois haverá uma sobrecarga naquele dente), se o desalinhamento dentário é causado por doença periodontal ou se é genético, ele tem um arco curto para dentes grandes e a oclusão, se a doença periodontal realizou alterações patológicas que causou a modificação da oclusão do paciente. O diagnóstico precoce, de preferência, é fundamental para o sucesso do tratamento do paciente. Por que devemos raspar os dentes do paciente? Para desorganizar o biofilme, se não vai perpetuar a doença. Temos que identificar a condição sistêmica do paciente, a condição periodontal e o que seria ideal era só fazer medidas preventivas para isso, o que não é a realidade. Conjunto de fatores que precisa ser visto:       

Extensão da doença; Tipo da doença; O que causa a doença; Se há alguma fator ambiental que está alterando essa doença; Quais são os hábitos desses pacientes; Oclusão (dentes remanescentes, situação destes) Idade (parâmetro, resposta biológica ao tratamento)

Colaboração do paciente.

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Tenho que ver mobilidade, altura do osso remanescente, pois paciente que tem periodonto reduzido entra no prognóstico considerado duvidoso, então, temos que passar isso para o paciente e exigir dele a manutenção. Se você esta de frente a uma situação se tem dentes adjacentes ou não (se eu tenho um dente com doença periodontal que está do lado de uma área edêntula, esse dente vai receber uma carga a mais, o que já é um fator agravante). Dentes com envolvimento de furca significa que o periodonto está comprometido e também entram na classificação de prognóstico duvidoso ; a relação com a bolsa periodontal, se eu vou conseguir inativa-la ou controla-la, mudando o perfil de manutenção do paciente, pois quando ele mantém bolsa periodontal, mesmo reduzida, ele é um paciente que fica em controle. Quando elimino bolsa através de técnica cirúrgica, eu curo o paciente, porém essa cura é temporária, pois a doença periodontal é recidivante. Logo, se o paciente não muda hábitos, ou se ele tem um componente sistêmico que pode alterar a extensão ou evolução da doença, eu tenho que controlar se não recidiva.

Finalidade do tratamento- eliminação de uma infecção, dar condições para o periodonto responder e para o paciente poder executar bem o controle do biofilme. Cálculo é fator retentivo da doença, é preciso elimina-lo.  Ele é a calcificação do Biofilme dentário e sempre onde há cálculo, vai ocorrer a retenção de alimentos, favorecer a agregação bacteriana e sempre vai haver uma placa na superfície do dente em atividade. Tenho que resolver ou diminuir a gengivite, e também eu tenho que saber se essa gengivite é só causada pelo biofilme ou se o paciente possui uma alteração hormonal, se toma medicação, se está estressado. Redução de profundidade de bolsa: tenho que ver se vai ser só com o tratamento não cirúrgico ou se já tenho que passar para o tratamento cirúrgico, a questão de eliminar furca através de cirurgia ou extração dentaria. Se esse paciente tem dor, tenho que ver o quadro de agudização da doença, logo eu tenho que intervir para esse paciente ficar com ausência de dor. Dentro do tratamento periodontal, no qual tenho uma doença que é sequelante, o meu paciente e a gente quer no sucesso do tratamento duas coisas- função e estética.

Plano de tratamento  – segue uma sequência lógica de procedimentos, eu avaliarei sistemicamente, e se ele tem algum problema, pois tenho que encaminhá-lo para o médico. Chega um paciente diabético no consultório, devo logo perguntá-lo se realiza tratamento, se ele o faz de uma maneira rotineira e a partir disso eu irei também saber se ele está falando a verdade ou mentindo. Depois que eu fizer essa fase inicial que é o tratamento não cirúrgico periodontal, vou observar a necessidade, vou retificar a necessidade ou não do paciente para a outra fase, que é a fase corretiva, que geralmente eu tenho a associação do tratamento periodontal cirúrgica com as outras especialidades da odontologia. Depois vem a fase mais difícil de manter o paciente, que é o tratamento de suporte periodontal ou a terapia de Helinaldo Corrêa da Conceição

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manutenção, a qual você vai pegar cada um dos seus pacientes, de acordo com o perfil do paciente, de acordo com as condições dele e vai elaborar o plano de terapia de suporte daquele paciente. Portanto, eu irei avaliar essa condição sistêmica, vou identificar fatores de risco que estão levando essa situação e tomar as devidas providências para eu poder executar o plano de tratamento nesse paciente. Relacionado a cálculo, tenho o objetivo de eliminar e prevenir ao mesmo tempo, então eu irei motivá-lo, vou identificar as condições de escovação dele, vou informá-lo porque que ele tem que escovar os dentes. Depois disso você vai identificar se ele tem cálculos e vai raspar esse paciente, sub ou supragengivalmente, condicionar o meio para que haja recuperação do periodonto e que o paciente possa ter controle desse biofilme, pois a partir do momento em que você interveio para que ele não tenha mais acumulo de biofilme e formação de cálculo, ele tem que higienizar bem. Se além do cálculo estiverem presentes fatores irritantes, eles terão que ser removidos, por isso, foi pedido para termos sempre um kit de acabamento de resina na aula de periodontia, pois quando nós identificamos esses fatores irritantes que estão ligados a uma restauração que estão com supra ou subcontorno, nós damos um jeito na hora, não como na dentística, apenas para dar uma condição para o periodonto responder nós podermos raspar algumas vezes também. Também iremos descontaminar, remover a cárie, colocar uma restauração provisória, um curativo para poder condicionar esse meio. Quando se fala de condicionar o meio, significa eliminar infecção, eliminar agentes infecciosos, então têm bactérias no periodonto, e nas bactérias da carie, logo, para iniciar o tratamento desse paciente em relação às outras disciplinas também. Então temos a sequência lógica, que é o plano global, temos que ver as necessidades do paciente e eliminando por etapas os focos de infecção, por isso, a perio é básica. Pequenos movimentos ortodônticos também se fazem, pois às vezes é necessário fazer uma contenção nesse paciente, para ter condições de raspar e após o condicionamento em que eu dei condições do periodonto responder, vou viabilizar se aquele dente vai ficar ou não. Se o dente está com mobilidade, tenho que ter um carbono para ver se há algum contato prematuro, que às vezes, pode vir a causar dor. As exodontias nos dentes que já estão condenados já são realizadas. Depois disso, irei reavaliar o paciente, que aqui na clínica da graduação nós fazemos quinzenalmente, para poder liberar o paciente para outra disciplina. Em nível de consultório, é feito mensal ou quinzenal. A fase corretiva é depois que eu fiz toda essa parte básica, aí depois que eu reavaliar o paciente, aí é algo que eu já tinha mais ou menos em mente quando eu fiz o plano de tratamento, eu vou só me certificar. Então, aqueles dentes que estão precisando fazer movimentação ortodôntica, tem mobilidade, você só vai poder ter condição de ver se

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esses dentes vão ter condição de permanecer depois que você remover os cálculos. Ai sim vai ter momentos em que aquele dente que no primeiro momento você não extraiu, ele vai estar agora na extração como um dos tratamentos, porque você viu que ele não se recuperou, não vai ter a capacidade de exercer função. Em seguida, você vai ver os dentes que precisam ir para a ortodontia, precisa ser restaurado através da dentística, um tratamento reabilitador, o que vai precisar de endodontia, o que vai precisar de implante. Depois você vai para a fase que é a mais complicada que tem é a de manutenção do paciente, que possui a finalidade de garantir tudo àquilo que você fez, porque no tratamento é necessário ter o controle do paciente, ter a manutenção. Então, você vai reavaliar esse paciente, ver se tem áreas em que houve uma reinfecção, uma reincidência da doença. Se você deixou o paciente com bolsas residuais, essas áreas são aquelas que você já sabe que vai ter uma reinfecção, provavelmente. Então, aquele paciente com bolsas residuais tem que ser extremamente disciplinado e consciente da parte dele, se não você terá problemas. Através das radiografias você irá fazer uma comparação, pegar as radiografias iniciais, a radiografia que você fez logo após o tratamento e quando ele voltou para ver se ele teve ganho de osso, se ele manteve estável aquele sítio já tratado ou se aquele sítio recidivou, porque você vai ter que mudar aquele plano de tratamento. Se o paciente chegou e não tem mais nada, você vai fazer índice de placa, ver aqueles sítios que eram mais, dentro do periograma dele, tinha mais perda de inserção, vai resondar, vai ver se ele tem necessidade de raspagem. Se tiver necessidade de intervenção cirúrgica, você vai checar de novo todo o paciente, reavaliar índice placa, de sangramento, profundidade de sondagem, nível de inserção, que isso é garantia de sucesso periodontal ou não, vai checar a oclusão, pois esta não é estática, o jeito que nós mordemos hoje não será o mesmo daqui a um ano, vai ter provavelmente algumas alterações. Tenho que ver também questão de parafunção do paciente, quando ele veio, ele não apertava, e hoje ele aperta. Você vai checar os dados da anamnese desse paciente, ou melhor, avaliar aqueles dentes que já tinham o periodonto reduzido, para ver se eles permanecem numa boa relação de estabilidade, ou se tem mobilidade, áreas de lesão de furca tem que ser reavaliadas constantemente. Ou seja, aquelas áreas mais críticas a gente também faz uma reavaliação radiográfica. Se for um paciente de uma periodontite moderada ou grave, a gente solicita outra vez uma periapical boca inteira, pois talvez aquele sítio que não tinha nada, pode estar começando um processo de doença e a partir disso vou programar a manutenção que é individualizada para cada paciente, sob aspectos sistêmicos, comportamentais e locais. No ponto de vista da professora, sucesso de tratamento é quando depois que se faz tudo naquele paciente e eles são remarcados para a manutenção, ele vai, ou seja, o paciente que é colaborador e entendeu o tratamento. A doença periodontal é uma doença sítio-específica, então meu prognóstico também precisa ser por áreas, e eu vou anotar isso no periograma . Então, eu tenho que passar

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tudo para o paciente, se eu tenho um sítio que tinha boa inserção, que não tinha bolsa ou estava com uma bolsa rasa a qual eu eliminei, aquela que tinha só uma gengivite, é um dente que vai ter um prognóstico bom. Aquele sítio que tinha uma periodontite, que já foi operado, que ficaram com bolsas reduzidas, mas residuais, dentes que tem lesão de furca, são dentes que tem o prognostico duvidoso, eu tenho que observar depois na manutenção. Vale a pena tratar um dente desse? Hoje em dia, prognostico duvidoso, dentro de uma resposta biológica que a gente já sabe, geralmente é exodontia. Você tem que observar o papel daquele dente em relação ao sistema estomatognático, se aquele dente é hígido, se tem só uma restauração, então, de repente aquele dente que tem um prognostico duvidoso pode ser mantido e ficar só sob manutenção. Aquele dente de prognostico duvidoso, que vai precisar de uma reabilitação, eu tenho que pensar se vale a pena manter, pois eu vou estar pondo em risco toda uma reabilitação do paciente. Então, o prognóstico de um dente é todo de acordo com a condição dele num sítio em relação aos dentes adjacentes e o papel daquele dente na boca. Então, fase corretiva, você vai avaliar seu paciente de novo e onde houver permanência de bolsas, você vai sugerir cirurgias, para eliminá-las ou reduzi-las, essas são as finalidades das cirurgias periodontais além da estética. Pacientes com periodontite, as cirurgias são com finalidade de eliminação ou redução de bolsa periodontal, ou seja, eliminar a doença ou deixar em condições de o paciente controlar sob a nossa supervisão, e aí você cria a TPS (terapia periodontal de suporte) independente para cada paciente, de acordo com a necessidade. Então, preciso sempre ter uma tríade e passá-la para o paciente: diagnóstico + plano de tratamento + prognóstico.

(Aula II) Fatores Sistêmicos relacionados à Doença Periodontal Muitas desordens sistêmicas são implicadas como indicadores ou fatores de risco para condições periodontais adversas. Pesquisas básicas e clínicas nas últimas décadas revelaram um melhor entendimento da complexidade e patogênese das doenças periodontais. Existe claramente uma causa bacteriana essencial, e há bactérias especificas (patógenos periodontais) associada com a doença periodontal destrutiva. (Carranza, 2007). Doença periodontal: 

Multifatorial



Biofilme (determinante)



Fatores de risco



Resposta do hospedeiro

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Figura 1- Mostrando a inflamação e perda da crista óssea (Lindhe, 2011) Fator Determinante •

Biofilme Dental

•

Papel específico da Microbiota

Fatores Predisponentes •

Trauma Oclusal

Iatrogenia (o que mais causa doença periodontal pela restauração mal adaptadas, sem ponto de contato). • Fatores Genéticos (às vezes existe paciente que a mãe já tem certa informação e observa isso nos filhos e encaminha logo para fazer um tratamento com o especialista para evitar que o paciente desenvolva a doença). •

Fatores Moduladores/Modificadores ou sistêmicos •  Diabetes Mellitus e Tabagismo (são fatores de risco sistêmicos comprovado cientificamente) •

Alterações Hormonais

•

Estresse Psicológico

•

Pacientes Soropositivos (precisa de vários trabalhos científicos para comprovar)

Nem todo fator sistêmico é um fator de risco Transição de gengivite para periodontite: saber identificar a diferença entre os dois, para saber entender o que é um paciente saudável, paciente com gengivite ou um paciente com periodontite, que a periodontite envolve perda de osso, mas principalmente perda de inserção. A base do epitélio juncional é inserida em um paciente saudável na JCE, só que às vezes pode ocorrer uma refração. Então, o que ocorre na doença periodontalpela presença do biofilme que é o fator determinante? Ocorre uma migração do epitélio Helinaldo Corrêa da Conceição

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 juncional e formação de bolsa periodontal, aí se inicia o processo que, na gengivite só esta localizado no periodonto de proteção, ele migra porque ocorre a liberação de várias enzimas pelo processo inflamatório e ocorre destruição óssea e destruição do ligamento periodontal. O macrófago migra para o sulco gengival e ele é extremamente importante para a defesa local, porque constantemente nosso organismo esta sendo atacado por bactérias, todos devem ter Porphyromonas gengivalis, mas o quê que difere é o fator sistêmico, as pessoas diabéticas vão ter uma alteração quantitativa e qualitativa dessas células os macrófagos.

Modelo de patogênese da doença periodontal (os fatores que influenciam a doença periodontal)

Figura 2 – DP (doença periodontal) Desafio microbiano, desafio sistêmico e ambiental (desafio ambiental esta relacionado ao fumo porque ele muda o ambiente, a microbiota bucal), desafio genético. Todos esses fatores vão influenciar na resposta inflamatória, os Leucócitos Polimorfonucleares PMN (neutrófilos) têm função reduzida e defeitos na quimiotaxia, na quantidade e na qualidade, os anticorpos, as citocinas, ou seja, são substâncias que durante a resposta inflamatória o organismo libera só que dependendo da quantidade dessas substâncias elas irão ser prejudiciais ao organismo. A resposta inflamatória exacerbada pode desenvolver a doença periodontal porque ela vai destruir tecido conjuntivo que é o ligamento periodontal e osso alveolar.  Diabetes Mellitus (DM):

Patologia complexa, incapacidade metabólica da glicose.

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Tipo 1 – É uma doença causada por destruição autoimune, mediada por células, das células ᵝ do pâncreas produtoras de insulina. O diabetes tipo 1 acomete 5 a 10% dos casos de diabetes e mais frequentemente ocorre em crianças e adolescentes. Este tipo de diabetes resulta da falta da produção de insulina e é muito instável e difícil de controlar. (Carranza, 2012). Tipo 2 – É causado por resistência periférica à ação da insulina, prejudicando a secreção de insulina e aumentando a produção de glicose no fígado. As células ᵝ produtoras de insulina no pâncreas não são destruídas por uma reação autoimune mediada por células. O diabetes tipo 2 é a forma mais comum do diabetes, acometendo 90 a 95% de todos os casos. Esta forma da doença mais frequentemente tem inicio em idade adulta. Esta normalmente ocorre em indivíduos obesos e pode frequentemente ser controlada por dieta e/ou agentes hipoglicemiantes bucais. (Carranza, 2012). Sintomas clínicos: poliúria, polifagia, hiperglicemia. Complicações: retinopatia, nefropatia, doenças vasculares, neuropatia, deficiência em cicatrização de feridas e doença periodontal. Sintomas e sinais clínicos bucais: diminuição do fluxo salivar, queimação na boca ou língua, candidíase, hálito cetônico. Sintomas e sinais periodontais: evidencias conclusivas da associação entre doença periodontal e diabetes, perda de inserção mais associada. O diabetes tipo 1 tem mais susceptibilidade a ter doença periodontal porque tem a diabetes desde a infância, por isso, está mais exposto a doença por muito mais tempo.

Controle do diabetes e progressão da doença periodontal: Existe uma relação bidirecional da diabetes com a doença periodontal.

Figura 3 (Lindhe, 2005) Helinaldo Corrêa da Conceição

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Abcessos periodontais múltiplos Controle metabólico deficiente da diabetes o diabético não utiliza glicose, vai utilizar como primeira fonte de energia os ácidos graxos, então, com isso ele vai ter um resíduo metabólico no organismo. Lembrando-se da histologia da gengiva: o epitélio basal, estratificado e córneo, embaixo tem a membrana basal e o tecido conjuntivo, a membrana basal do diabetes é mais espessa do que um paciente normal , mesmo ele sendo controlado, por causa desse controle metabólico deficiente. Há um acumulo de ácidos graxos na membrana basal então isso faz com que a vascularização do diabético, ou seja, os vasos são mais calibrosos, o fluxo sanguíneo demora de uma maneira mais lenta e isso faz com que os nutrientes não cheguem, por isso, o diabético corre o risco de amputar o pé, tem abcessos múltiplos periodontais por causa do espessamento da membrana basal. Então, o controle metabólico deficiente vai levar a complicações para o diabético e também a progressão da doença periodontal. Só que se o paciente tem a doença periodontal e ele não trata essa infecção vai aumentar, irá ser um fator contemplador do controle metabólico, ou seja, já existem estudos que comprovam que a nossa raspagem tem uma ação hipoglicemiante, ele diminui a bacteremia. O paciente que tem doença periodontal tem bactérias circulando pelo sangue, já é comprovado que as bactérias que estão dentro da bolsa, há o risco dessa bactéria de cair na corrente sanguínea e aí elas fazem a bacteremia, elas ficam circulando. Então quando você remove o agente etiológico você vai diminuir a infecção que vai ajudar a controlar o diabetes é uma reação que se chama de bidirecional

Relação bidirecional: a resistência à insulina desenvolve uma resposta à infecção bacteriana crônica. A DP não tratada exacerba o controle metabólico do diabético, ou seja, o paciente pode esta fazendo a dieta, pode esta tomando o hipoglicemiante, a insulina, mas se ele tem a DP (lógico que não é todo paciente diabético que vai ter obrigatoriamente a DP) moderada a grave, essa DP não tratada vai exacerbar o controle do diabetes, ele pode não conseguir baixar a glicemia, fica alta porque tem um processo infeccioso silencioso na boca, essas bactérias estão na corrente sanguínea e estão exacerbando o controle metabólico.(controle metabólico = controle da glicemia)

Microbiota (patógenos putativos são aquele que ainda não se tem comprovação total no meio cientifico que eles causam DP) • •

Diabetes tipo 1- Capnocytophaga ( 24%) Diabetes tipo 2  – Prevotella intermedius (mais relacionada com a gengivite) ,  prorphyromonas gengivalis (relação com a periodontite é comprovado)

Função neutrofílica diminuída Diminuição da síntese de colágeno: colagenase => o colágeno tem a capacidade de renovar e na diabetes ocorre a quebra desse equilíbrio

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Citocinas IL-1B e prostaglandinas E2 (PG2) aumentadas no liquido gengival que vão destruir mais o tecido gengival. Hiperglicemia crônica- produtos finais da glicação avançada (AGE) mais macrófagos e monócitos = excessiva liberação de Citocinas. São os produtos finais da glicação aumentada, ou seja, os resíduos metabólicos que são liberados na corrente sanguínea, aí ele se junta com os macrófagos (no tecido) e monócitos (no sangue), e essa junção desses resíduos no sangue com essas células aumentam a liberação de citocinas, por isso, ocorre mais destruição periodontal no diabético.

Figura 4

Puberdade, gravidez e menopausa: A gengiva é um tecido alvo para os hormônios esteroidais (receptores). Estrogênio: efeito estimulador sobre o metabolismo do colágeno reduz as peroxidases salivares (enzimas que fazem a defesa do organismo). Ocorre, no caso da gravidez, uma diminuição do estrogênio e aumento da progesterona. Por isso que a grávida tem uma propensão maior a cárie se ela não tiver uma boa higienização por causa da redução das peroxidases Progesterona: aumenta a permeabilidade vascular. Muitas vezes a paciente não está grávida, tem uma higienização mais ou menos, não usa fio dental, não tem sangramento, quando ela engravida aquele biofilme que ela conseguia antes viver harmonicamente o organismo agora passa a ver então aquele biofilme como uma coisa mais estranha que o normal, justamente pelo aumento da progesterona e diminuição do estrogênio.

Gravidez: progesterona+ estrogênios alterados

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-Aumento da permeabilidade vascular. -Aumento do exsudato. -Aumento da síntese de prostaglandinas. -Alteração do sistema imune -Diminuição de células T e quimiotaxia dos neutrófilos

Granuloma gravídico- não é nada grave, é somente ação do hormônio sobre o tecido (o tecido estava sofrendo uma agressão aí veio o fator sistêmico e agravou a situação), e ação da higiene.

Tratamento: raspagem e alisamento radicular já resolvem isso, muitas vezes ocorre à remissão desse quadro clinico. Orientar a higiene da paciente, fazer consultas com frequência de raspagem e quando ela ganha o bebê esse granuloma vai desaparecer. Se incomodar muito para a paciente ou sangrar pode fazer a excisão, mas depende muito da orientação médica.

Figura 5 – granuloma gravídico (Lindhe, 2011)

Menopausa: possui uma gengivite diferente, a gengiva fica rosa-pálida e descama toda (Gengivite descamativa) diminuição do estrogênio.

Osteoporose - curso da doença periodontal. Às vezes paciente tem osteoporose, mas não tem na mandíbula e maxila. Estresse emocional: cortisol (hormônios produzidos todos os dias pela suprarrenal)

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As pessoas estão sujeitas a estar com o cortisol acima do normal, isso associado com a higiene oral ruim a pessoa pode desenvolver a doença periodontal com mais facilidade, porque o cortisol vai afetar a quimiotaxia dos neutrófilos. Quimiotaxia dos neutrófilos- afetada pela ação do cortisol

Tabagismo (fator de risco): Pindborg (1947) revelou que fumantes tem mais calculo do que não fumantes, e isso foi confirmado por vários outros estudos como os de Ainamo (1971) e Sheiham (1971), que também descobriram que depósitos de placa foram maiores em fumantes. Gengivite Ulcerativa Necrosante (GUN) – ocorre principalmente necrose das papilas. Único caso de doença periodontal que se encontrou bactéria dentro do tecido periodontal, nos outros os patógenos só fazem estragos a distancia. Sondagem mais profunda e muitas bolsas profundas Maior perda de inserção (migração do epitélio juncional em direção apical), mais retração gengival. Maior perda de osso alveolar Maior perda dentária Menos gengivite e sangramento à sondagem- o tabaco contrai a microcirculação Mais dentes com envolvimento de furca

Fumantes: prevalência maior dos patógenos periodontais, porque ocorre uma diminuição da resistência do organismo.  Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans.

Efeito profundo sobre o sistema imune e inflamatório PMNs (neutrófilos) – migração no sulco gengival, passagem do tecido conjuntivo e epitélio juncional.

Aspecto da gengiva: rosa muito pálido quase esbranquiçado

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Paciente soro positivo: mais relacionados também a PUN ou GUN. Hoje em dia é muito raro a GUN e PUN, então se a gente atender pacientes com esses problemas vamos encaminhar para fazer um teste de HIV, porque já existem estudos comprovando a relação dessas doenças com o HIV. Resistência imune alterado- supressão das células T. Produção de anticorpos alterados Infecções oportunistas como candidíase, sarcoma de kaposi. Má higiene oral

Tratamento dos pacientes de modo geral : raspagem supragengival e subgengival Controle do biofilme (ensinar paciente a higienizar) Excisão do granuloma (se necessário) Cirurgias periodontais em casos mais severos porque nem sempre com a raspagem vai ser conseguida a eliminação de todos os cálculos. Manutenção do paciente: paciente gestante que já iniciou o tratamento da gengivite tem que pedir para ela voltar para ser avaliada, pode ser a cada mês.

Conclusão: fatores sistêmicos ou moduladores podem influenciar diretamente na progressão e evolução da doença periodontal. A diminuição dos fatores determinantes (calculo e biofilme) eles são indispensáveis para a devolução da saúde bucal. No caso do diabetes há relação bidirecional, um influencia o outro. A prevenção, no caso das gestantes, e o seu tratamento é imprescindível para evitar exacerbação do quadro clínico periodontal e complicações durante o pré-natal.

(Aula III) Oclusão e Periodontia Doença Periodontal Objetivos 

Definir trauma de oclusão e suas classificações.



Abordar o trauma de oclusão e sua associação com a doença periodontal.



Abordar o tratamento periodontal em pacientes apresentando oclusão traumática.

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A doença periodontal tem o fator determinante  que é o Biofilme (O termo Biofilme descreve uma comunidade microbiana relativamente indefinida associada à superfície do dente ou a qualquer outro material duro não descamativo) (Lindhe, 2005), e os fatores predisponentes que são: o trauma oclusal, também tem os fatores iatrogênicos e os genéticos. O trauma oclusal é um fator predisponente para a doença periodontal e também um cofator, para que a doença periodontal aconteça ela precisa de biofilme, de uma microbiota especifica isso faz parte da cadeia etiológica. Definição – são alterações patológicas ou mudanças adaptativas, que ocorre no periodonto em consequência da força oclusal excessiva.

O trauma oclusal é classificado em lesão primária que compromete o periodonto na altura normal. (trauma oclusal primário). Lesão secundária que compromete o periodonto na altura reduzida (trauma oclusal secundário). Glickman (1965, 1967) fez um trabalho de biópsia onde foi observado: • •

Zona de irritação (periodonto de proteção) Zona de co – destruição ( periodonto de sustentação)

Figura 6 Os estudos comprovam que quando o paciente sofre doença periodontal e trauma oclusal ao mesmo tempo, o trauma oclusal faz com que a perda óssea incida na direção da seta preta, ou seja, o paciente terá defeito ósseo angular. O trauma de oclusão não afeta a gengiva. Portanto, o paciente não desenvolverá bolsa periodontal. Quem desenvolve bolsa periodontal é Biofilme, mas o paciente que já tem bolsa periodontal pode fazer mudar o curso da doença e ter mais mobilidade. Porém paciente sem trauma Helinaldo Corrêa da Conceição

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teria um periodonto de altura normal, já o paciente com trauma teria um periodonto com altura reduzida. O trauma oclusal não causa a doença periodontal, não causa a migração do epitélio  juncional, porém a periodontite é a migração do epitélio juncional, e inicio de uma perda de ligamento, perda de cemento e de tecido ósseo, a doença periodontal sempre vai iniciar no sulco gengival, e sempre vai vir originada de uma gengivite, mas às vezes a gengivite é muito rápida não da nem tempo para o paciente perceber que esta com alguma coisa, e essa área de co - destruição que é o ligamento de sustentação. Quando o paciente estiver na presença de biofilme e doença periodontal e trauma de oclusão, a lesão óssea se da de forma obliqua ou angular, e também por perda de ligamento periodontal, com isso, o paciente apresentava logo mobilidade dental e radiograficamente era demostrada pelo espessamento do ligamento periodontal. Vocês virão pacientes com bastante osso, paciente com pouca profundidade de sondagem, mas com mobilidade esse paciente pode está sofrendo trauma de oclusão, por isso é importante observar na radiografia a espessura do ligamento Periodontal que quer dizer que aquele dente está com trauma. Então foi observado que o trauma não causa doença periodontal, o que causa a doença periodontal é a presença do biofilme. Trauma ortodôntico – se você pode fazer movimentação ortodôntica é graças ao periodonto, o trauma do tipo ortodôntico tem que ser leve, não pode ser um trauma muito forte porque você pode levar ao rompimento do ligamento Periodontal e vir a ter uma necrose do dente, tudo isso tem que levar em consideração, O trauma oclusal não pode induzir a alterações patológicas no tecido conjuntivo supra alveolar, e nem agravar uma lesão gengival associada ao biofilme, não pode levar a migração do epitélio juncional e nem a formação de bolsa periodontal.

Características clínica do trauma oclusal Recessões que estão associadas a duas coisas, trauma oclusal e trauma de escovação, facetas de desgaste, a gente também encontra na oclusal. Lesão de abfração é quando o trauma oclusal é tão grande que vai fazendo microfraturas e forma tipo uma classe v, um degrau.

Fatores associados ao trauma de oclusão •

•

Bruxismo cêntrico (é quando a pessoa só aperta em uma determinada hora do sono) Bruxismo excêntrico (acomete o paciente durante o dia e durante a noite)

Isso leva a ter recessões, a ter mobilidade dentaria, o trauma pode ser uma coisa temporária, porque as vezes o dente esta com uma mobilidade considerável e não é o

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caso de extração, então tem que avaliar profundidade de sondagem, na radiografia o espessamento do lig. Periodontal,

Características radiográficas • •

Aumento da espessura do ligamento periodontal Defeitos ósseos angulares/oblíquos (bolsa infra-óssea)

Obs: Radiografia pela técnica do paralelismo e com posicionador. Terapia associada – é a fusão das disciplinas que vocês estão tendo, • •

• •

Terapia inicial – que é a raspagem Diagnostico – você que tipo de doença periodontal, que grau esta essa doença, quantos sítios tem essa doença periodontal, Terapia cirúrgica quando necessário Terapia de manutenção – que são as visitas que o paciente tem que fazer depois que vc termina a etapa toda. Ela pode variar muito de paciente para paciente,

Trauma oclusal • • • •

Ajuste oclusal, Placas Miorrelaxantes – nos casos de paciente que apertam os dentes dormindo Tratamento Ortodôntico Reabilitação Oral – às vezes o dente esta com trauma porque perdeu dente e estruiu o outro dente,

As vezes a gente ver muita recessão em pré-molar, porque as vezes a lateralidade da interferência em um dente só, a protrusiva também, pacientes com a mordida aberta ele não libera os molares durante a mastigação, e só incide a força oclusal só dos molares, podendo ter recessões, furca aparecendo podendo levar acumulo de biofilme e aí ter as duas coisas associadas. O tratamento ortodôntico tem suas limitações, e depois do tratamento o paciente tem que fazer preenchimento de resina nos dentes, uso de plaquinhas. E também pode levar a exposição de quase todos os dentes pela escovação traumática. O que acontece com o trauma de oclusão que é a força coincidindo de maneira errada, vai acontecer microfraturas imperceptível no dente, e também microfraturas na tabua óssea. A placa miorrelaxante vai proteger os dentes, o paciente vai continuar rangendo os dentes, ela vai proteger de uma certa forma.

Conclusão 

O trauma oclusal não pode induzir à destruição periodontal.

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

Resulta em uma reabsorção óssea alveolar com mobilidade transitória ou permanente.



A terapia associada é fundamental para o sucesso do tratamento.



A mobilidade dentária deve ser sempre avaliada se há uma inter-relação da oclusão e periodontia.

Então você tem que observar a quantidade de osso, porque as vezes tem mobilidade porque perdeu muito osso, se vocês encontrarem mobilidade com 50% de osso e um espessamento do ligamento periodontal, comprovadamente esse dente esta em trauma.

(Aula IV) Inter-relação entre Periodontia e Endodontia Relações entre doenças periodontais e pulpares Dor de origem endodôntica Dor espontânea aguda Se intensifica quando a inflamação se espalha para o ligamento periodontal para estrutura óssea.

Dor de origem periodontal Dor crônica Suave ou moderada Surto agudo (abscesso periodontal) – dor pode ser severa

Diagnóstico 1 Dor; 2 inchaço – edema; 3 sondagem periodontal; 4 mobilidade; 5 percussão; 6 testes pulpares, 7 térmicos e elétricos; 8 radiografia.

Edema endodôntico Geralmente ocorre no fundo de saco e se espalho pelos planos faciais.

Figura 5 (Peterson, 2009)

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Abscesso em fase aguda com ponto de drenagem extra bucal

Edema periodontal A nível gengival Raramente se espalha acima da linha mucogengival Sem observar inchaço facial

Sondagem – Cone de Guta Percha Ápice do dente – fístula de origem endodôntica Metade da raiz, furca ou outra porção do dente. Canal lateral – origem periodontal Sondagem – sonda periodontal

Mobilidade Dente isolado=> geralmente endodôntico. Mobilidade generalizada – provavelmente periodontal

Testes Percussão Lateral – processos inflamatórios no periodonto lateral – pouco eficiente Percussão vertical - Processo inflamatório periodontal apical – É o mais eficiente Diferença de abscesso periodontal e periapical (periodontal há mais sensibilidade a horizontal, por conta de sua localização) Vertical – processos inflamatórios apicais Percussão vertical positiva Sugestiva de: Lesão nos tecidos periapicais Fase final da pulpite irreversível

Palpação Pouco eficiente Exame explorador apenas Calos ósseos

Frio Polpa normal ou pulpite reversível – dor aguda e reversível assim que se remove o estímulo Polpa necrótica ou com pulpite irreversível – ausência de sintomatologia ou dor demorada

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Endo-ice

Calor Dentes vitais respondem ao calor Dentes necrosados também podem reagir

Radiografia Problemas periodontais e endodônticos podem ser semelhantes entre si Testes pulpares e de sondagem periodontais devem ser usados em conjunto com a radiografia. Não faz diagnóstico. É um exame complementar, feito depois de algum tipo de teste, deve-se ter opinião pré-formada e ele complementa. Existem casos que a radiografia apresenta característica de um único tipo de lesão (por exemplo, abscesso crônico – lesão enorme no ápice dental, sendo óbvio que o paciente tem uma lesão periapical). Não evidencia alterações pulpares

Formação de fístula Fístula é a via natural que permite que o exsudato inflamatório escape mostrando a presença do problema apical crônico ou periodontite lateral. Fistulação do ligamento periodontal Fistulação extra óssea.

Canais colaterais

Principal, colateral, secundário, acessória, interconduto, etc.

Classificação Helinaldo Corrêa da Conceição

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1 – Lesão endodôntica primária É aquela que se manifesta na polpa necrótica com periodontite apical óssea e drenagem por fístula Ponto de drenagem intra- bucal – abscesso odontogênico

Diagnóstico Teste de vitalidade pulpar (endo – ice) Sondagem do sulco gengival Elétrico

Tratamento Terapia convencional ou conservadora do canal radicular Múltiplas consultas Reavaliação e instrumentação do canal radicular Obturação 2 – Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário

Figura7 (Caminhos da polpa, 2012) Testes Vitalidade pulpar negativo Sem resposta para testes elétricos, térmicos ou de cavidades. Sondagem da fístula

Tratamento Endodontia boa e conservadora Terapia periodontal Alisamento radicular não deve ser realizado antes do tratamento endodôntico

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3 – Lesão periodontal primária Periodontal – outros dentes, bordas mais larga na margem gengival Estende-se até o ápice da raiz Dór mínima e inexistente São feitos sondagens periodontais Testes pulpares elétricos e térmicos - +

Tratamento Terapia periodontal 4 – Lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário

Figura 8 (Caminhos da polpa, 2012) Envolvimento periodontal chegando ao ápice do dente = infecção pulpar = forte dor Sondagem positiva, teste de vitalidade às vezes confusa. Polpa necrótica sem resposta de testes de vitalidade

Tratamento Terapia conservadora do canal radicular Terapia periodontal

Prognóstico Depende da terapia Diagnóstico endodôntico é obtido apenas em ambiente fechado e protegido. 5 – Lesões combinadas verdadeiras

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Figura 9 (Caminhos da polpa, 2012) Pulpar  Lesão  Periodontal

Abscesso Os abscessos odontogênicos abrangem um grande grupo de infecções agudas que se originam do dente e/ou do periodonto. Tais abscessos estão associados a uma gama de sintomas, incluindo uma infecção purulenta localizada no tecido periodontal, que causa dor e tumefação. (Lindhe, 2010)

Classificação Uma classificação proposta por Meng (1999) inclui: 1. Abscesso gengival=> Em sítios sadios, causado por impactação de corpo estranho. 2. Abscesso Periodontal (agudo ou crônico)=> Relacionado a bolsa periodontal. 3. Abscesso Pericoronário=> Em dentes não completamente erupcionados

 Exercícios concurso 1) O que é espaço biológico? Descreva ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

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2) Diferencie sulco gengival clinico e sulco gengival histológico. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3) Descreva a técnica de retalho de Widman modificado. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4) O que ocorre quando há invasão do espaço biológico? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5) A classificação de Miller (1985) para recessão gengival é de acordo com o tipo de defeito. Quais dessas classes de classificação tem melhor previsibilidade de recobrimento radicular? Justifique. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6) A previsibilidade das técnicas de cirurgia plástica estão relacionadas a que fatores? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7) Quais as indicações da cirurgia plástica periodontal? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8) Enumere quatro indicações da cirurgia de aumento de coroa clínica. 

Cáries subgengivais

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

Elementos dentários com invasão do espaço periodontal



Fraturas



Perfurações subgengivais



Reabsorção radicular



Dentes curtos devido à erupção parcial da coroa anatômica



Eig!ncia prot"tica# ortodôntica# est"tica# endodôntica

9) Quais os critérios para a escolha de uma membrana para a cirurgia de RTG? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 10) Quais os procedimentos cirúrgicos para aumento de coroa clínica?  Gengivectomia $% " uma cirurgia &ue trabal'a em áreas em &ue (á 'á uma perda

)ssea e &ue essa perda )ssea será supra *supra )ssea+ e deve 'aver uma m"dia de bolsas da mesma medida# por&ue não se mee em estrutura )ssea# apenas remove,se a reação de granulação e recompõe,se novamente esse tecido- e# removido o tecido de granulação# o tecido irá se reposicionar de uma maneira mais apical. 

Gengivoplastia $% / indicada &uando 'á uma estrutura )ssea normal# 'avendo apenas

ecesso de tecido mole.

11) (Apucarana, 2014) Mulher, 31 anos de idade, ao exame clínico, apresentou extensa cárie e bolsa periodontal de 10 mm na distal do dente 25. Respondeu negativamente ao teste de vitalidade, porém relata dor nesse dente. No exame radiográfico, verificou-se perda óssea da crista ao ápice e do ápice à crista. Com relação ao diagnóstico e ao tratamento desse caso clínico, assinale a alternativa correta. a) Lesão endodôntica e periodontal combinadas, sendo indicado o tratamento periodontal primeiro e, na sequência, o tratamento endodôntico. b) Lesão endodôntica e periodontal combinadas, sendo indicado o tratamento endodôntico primeiro; observar o resultado dessa terapia e instituir a terapia periodontal depois. c) Lesão endodôntica, sendo indicado tratamento endodôntico. d) Lesão periodontal, sendo indicado tratamento periodontal. e) Lesão periodontal, sendo indicado tratamento periodontal e endodôntico.

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12) (Apucarana, 2014) Quanto ao periodonto de sustentação, assinale a alternativa correta. a) O grupo de fibras principais do ligamento periodontal denominado oblíquo previne a extrusão do dente e oferece resistência aos movimentos laterais do elemento dental. b) O periodonto de sustentação é composto pela gengiva, cemento radicular, ligamento periodontal e osso alveolar. c) O cemento é um tecido mesenquimal calcificado e vascularizado que forma a camada mais externa da raiz anatômica. d) O cemento radicular desempenha diferentes funções: insere as fibras do ligamento periodontal na raiz e contribui para o processo de reparo após danos à superfície radicular. e) O cemento celular é o primeiro a ser formado e recobre o terço cervical, ou aproximadamente metade da raiz. As fibras de Sharpey constituem a maior parte desse cemento. 13) (Apucarana, 2014) Paciente, sexo feminino, 40 anos, compareceu ao prontosocorro odontológico com febre, mau hálito e linfadenopatia. Ao exame clínico, observou-se necrose e ulceração da porção coronal da papila interdental e da margem gengival, com uma gengiva marginal de coloração vermelho-brilhante, dolorosa, que sangrava facilmente. Ao exame radiográfico, foram observadas profundas crateras ósseas interproximais. Em relação ao diagnóstico desse caso clínico, assinale a alternativa correta. a) Gengivite ulcerativa necrosante. b) Granulomatose de Wegener. c) Línquen plano. d) Penfigoide bolhoso. e) Peridontite ulcerativa necrosante. 14) (Apucarana, 2014) Paciente, sexo masculino, 65 anos de idade, apresentou no exame clínico periodontal margem gengival do dente 33 localizada apicalmente à  junção amelocementária, com profundidade de sondagem de 4 mm e perda de inserção de 7 mm. Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a medida da recessão desse caso clínico. a) 02 mm b) 03 mm c) 07 mm d) 08 mm e) 12 mm 15) (Apucarana, 2014) Os procedimentos cirúrgicos de aumento de coroa são executados para fornecer uma forma de retenção a fim de permitir um preparo dentário apropriado, procedimentos de moldagem e posicionamento das margens restauradoras e para ajustar os níveis gengivais visando à estética. É importante que a cirurgia de aumento de coroa seja feita de maneira que o espaço biológico seja preservado. Sobre esse tema, assinale a alternativa correta. a) A redução do tecido mole, isoladamente, é indicada se houver quantidade de gengiva inserida adequada e com mais de 3 mm de tecido coronal à crista óssea. b) Em casos de cárie ou fratura dentária, para assegurar o posicionamento da margem em uma estrutura dentária sadia e uma forma de retenção, a cirurgia deve fornecer pelo menos 1 mm de extensão apical da cárie ou fratura até a crista óssea. Helinaldo Corrêa da Conceição

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c) O aumento cirúrgico de coroa está indicado quando a cárie ou fratura profunda requeira uma remoção excessiva de osso. d) O espaço biológico é definido como dimensão biológica do epitélio juncional e das fibras do ligamento periodontal. e) Uma quantidade de gengiva inserida inadequada e com menos de 3 mm de tecido mole entre o osso e a margem gengival requer um procedimento a retalho sem um recontorno ósseo.

16) (Apucarana, 2014) Alguns parâmetros são importantes para o exame de pacientes com doenças periodontais. Em relação a esses parâmetros, assinale a alternativa correta. a) A recessão gengival é a distância da margem gengival até a base da bolsa periodontal. b) A profundidade biológica da bolsa é a distância entre a margem gengival e a extremidade apical do epitélio juncional. c) Quando a margem gengival está localizada apicalmente à junção amelocementária, a perda de inserção é maior que a profundidade da bolsa e, por essa razão, a distância entre a junção amelocementária e a margem gengival deve ser somada à profundidade da bolsa. d) O aumento na mobilidade dentária pode ser classificado, de acordo com Miller (1950), em grau 1, quando ocorre aumento visível da mobilidade da coroa excedendo 1 mm na direção horizontal. e) O tamanho da gengiva inserida frequentemente corresponde ao tamanho da gengiva queratinizada.

17) (Apucarana, 2014) Durante os estágios de cicatrização da bolsa periodontal, a área é invadida por células de quatro origens diferentes: epitélio oral, tecido conjuntivo gengival, osso e ligamento periodontal. O resultado final da cicatrização da bolsa periodontal depende da sequência de eventos durante os estágios de reparo. Sobre a cicatrização da bolsa periodontal, considere as afirmativas a seguir. I. Se as células ósseas chegarem primeiro, a formação de cemento pode ocorrer. II. Se as células do tecido conjuntivo gengival forem as primeiras a povoar a área, o resultado será fibras paralelas à superfície do dente e remodelamento do osso alveolar sem inserção ao cemento. III. Se o epitélio proliferar ao longo da superfície radicular da raiz antes de outros tecidos alcançarem a área, o resultado será um epitélio juncional longo. IV. Quando somente as células do tecido do ligamento periodontal proliferarem coronalmente, há nova formação de cemento e de ligamento periodontal. Assinale a alternativa correta. a) Somente as afirmativas I e II são corretas. b) Somente as afirmativas I e IV são corretas. c) Somente as afirmativas III e IV são corretas. d) Somente as afirmativas I, II e III são corretas. e) Somente as afirmativas II, III e IV são corretas. 18) (Apucarana, 2014) O aumento do tamanho da gengiva é uma característica comum das doenças gengivais. A terminologia atualmente aceita para essa situação clínica é aumento gengival ou crescimento gengival. Em relação ao aumento gengival, atribua V (verdadeiro) ou F (falso) às afirmativas a seguir. Helinaldo Corrêa da Conceição

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( ) A gengivite e o aumento gengival são frequentemente observados em respiradores bucais. ( ) Na gestação, o aumento gengival pode ocorrer devido a mudanças hormonais que induzem maior reposta inflamatória à placa dentária, porém o aumento gengival pode ser prevenido pela remoção de cálculo e placa e pela instituição de higiene oral ostensiva. ( ) O abscesso gengival é um aumento inflamatório agudo causado por bactérias transportadas para o interior dos tecidos, quando uma substância estranha é incrustada forçosamente na gengiva com envolvimento dos tecidos periodontais de suporte. ( ) O aumento gengival medicamentoso é uma consequência bem conhecida da administração de alguns antibióticos. ( ) O aumento gengival tumoral, denominado tumor gravídico, não é uma neoplasia. É uma resposta inflamatória à placa bacteriana, sendo modificado pela condição da paciente. Assinale a alternativa que contém, de cima para baixo, a sequência correta. a) V, V, F, F, V. b) V, F, V, V, F. c) V, F, F, V, F. d) F, V, F, F, V. e) F, F, V, V, V. 19) (Apucarana, 2014) O abscesso periodontal é um acúmulo de pus intimamente localizado na parede gengival da bolsa periodontal. Com relação a esse tema, atribua V (verdadeiro) ou F (falso) às afirmativas a seguir. ( ) Em alguns pacientes, a ocorrência do abscesso periodontal pode estar associada a elevação da temperatura corporal, mal-estar e linfadenopatia regional. ( ) O diagnóstico do abscesso periodontal é determinado pela queixa principal do paciente. ( ) O exame radiográfico revela tecido ósseo interdental normal e sem perda óssea. ( ) O sintoma mais evidente do abscesso periodontal é a presença de uma elevação ovoide ao longo da parte lateral da raiz. ( ) Os sinais clínicos geralmente incluem dor, fragilidade da gengiva, tumefação e sensibilidade à percussão do dente afetado. Assinale a alternativa que contém, de cima para baixo, a sequência correta. a) V, V, F, F, F. b) V, F, V, V, F. c) V, F, F, V, V. d) F, V, V, F, V. e) F, F, V, V, F. 20) ( Anápolis- 2011) São alguns dos principais sintomas do diabete: a) polidipsia e poliúria. b) ganho de peso e gastrite. c) extremidades azuladas e diminuição doapetite. d) aumento do volume labial e da língua. e) aumento do fluxo salivar e do tártaro bucal.

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21) ( Anápolis- 2011) O periodonto compreende os seguintes tecidos: a) gengiva, ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar. b) gengiva inserida, ligamento periodontal, mucosa alveolar e osso alveolar. c) gengiva livre, ligamento periodontal, mucosa alveolar e cemento radicular. d) gengiva, restos epiteliais de malassez, mucosa alveolar e dentina radicular. e) papila dentária, folículo dentário e epitélio dentário.

22) ( Anápolis- 2011) O epitélio oral é um tecido do tipo: a) cuboide e não ceratinizado. b) pavimentoso, estratificado e ceratinizado. c) pavimentoso, cuboide e ceratinizado. d) estriado, pavimentoso e não ceratinizado. e) liso e cuboide.

23) (Caipimes – 2014) Em relação às lesões endo-perio verdadeiras, o prognóstico mais desfavorável ocorre quando: a) o dente está necrosado. b) houver imagem radiográfica de lesão apical. c) a lesão destruiu o periodonto de proteção. d) houver um canal lateral .

24) (Caipimes – 2014) O periodonto é formado pelos seguintes componentes: a) processo alveolar, fibra ligamentar e osso alveolar. b) esmalte, dentina e cemento. c) ligamento periodontal, osso alveolar, gengiva e periósteo. d) ligamento periodontal, dentina, osso alveolar e gengiva.

25) (Ceará - 2014) Pessoas portadoras do HIV podem apresentar condições bucais definidas como preditores da progressão para AIDS. Essas condições são (a) a leucoplasia pilosa oral e a candidose bucal. (b) o sarcoma de kaposi e o eritema linear. (c) o sarcoma de kaposi e a perda óssea horizontal. (d) a hipossalivação e a leucoplasia pilosa oral. (e) o herpes zoster e a candidose bucal.

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26) (Ceará - 2014) Um abscesso periapical crônico pode ser confundido com uma periodontite apical assintomática. São características de um abscesso periapical crônico EXCETO: (a) ausência de resposta aos testes de vitalidade pulpar. (b) radiolucidez apical. (c) sensibilidade à mastigação sempre presente. (d) relato de sensibilidade diferente à percussão. (e) drenagem intermitente através de uma fístula associada.

GABARITO: 1- DC ; 2- DC ; 3- DC ;4- DC ;5- DC ;6- DC ;7- DC ;8- DC ;9- DC ; 10DC ; 11-B; 12-D; 13-E; 14-B; 15-A; 16-C; 17-E; 18-A; 19-C; 20- A; 21-A; 22-B; 23C; 24-C; 25-A, 26 –C. Obs. DC= Questões Discursivas PARTE B

(Aula V) Princípios da Cirurgia Periodontal (Aula VI) Cirurgia a Retalho (Aula VII) Interrelação Periodontia, Dentística e Prótese. (Aula VIII) Cirurgias de aumento de coroa (Aula IX) Cirurgias plásticas periodontais (Aula X) Regeneração Periodontal (Aula XI) Interrelação Periodontia e Implantodontia (Aula XII) Tratamento cirúrgico das bifurcações

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