eBook La Guardia Medica 2016

Roberto Antonicelli Tommasa Maio Silvestro Scotti

La

GUARDIA MEDICA Edizione

2016 Il manuale del Medico di Continuità Assistenziale

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Roberto Antonicelli Tommasa Maio Silvestro Scotti

La

GUARDIA MEDICA

2016

Edizione Edizione

Il manuale del Medico di Continuità Assistenziale

Revisione editoriale a cura dell'Osservatorio Nazionale per la Continuità Assistenziale della FIMMG

a Roberta

Per quasi tutti i giovani medici d’oggi la guardia medica è, dopo gli anni passati all’Università, il primo vero impatto con la malattia. Un impatto impegnativo, talvolta drammatico date le precarie condizioni in cui si è costretti ad operare. Questo volumetto ha la sola pretesa di dare quei consigli pratici, ci auguriamo utili, nelle particolari situazioni in cui spesso ci si trova durante questo servizio. Si è cercato soprattutto di colmare quel vuoto tra la medicina dei «sacri testi» e quella «vera» che è fatta di persone e non di sindromi, di pillole e misurini; ma, nel caso specifico, è fatta anche di decisioni talvolta importanti, da prendere in fretta e soprattutto da soli. Per questo il libro privilegia in particolare il momento «operativo», quando il medico deve decidere come «gestire» il malato, se trattarlo od ospedalizzarlo, fornendo quelli che nella esperienza degli Autori sono i criteri per orientarsi nella maniera più corretta possibile in questa scelta. Anche per quanto riguarda la terapia il volume fornisce delle informazioni di tipo eminentemente pratico utilizzando anche alcuni nomi commerciali, e questo per facilitare chi dalla «purezza» dei testi di farmacologia deve calarsi nel caos della farmacopea nazionale.

© 2016 Momento Medico S.r.l. - Via Terre Risaie, 13 - Zona Ind.le - 84131 Salerno Tel. 089.3055511 (r.a.) - Fax 089.302450 - E-mail: [email protected] 15T0854- 05/16

Prima edizione giugno 1985; Ventiseiesima edizione Maggio 2016 La sezione prontuario è aggiornata al 1 aprile 2016 Tutti i diritti di traduzione, riproduzione, adattamento parziale o totale con qualsiasi mezzo (compresi microfilms, copie fotostatiche e xerografiche) sono riservati alla Momento Medico Grafica, Impaginazione, Fotocomposizione, Edizione e Stampa Momento Medico Allestimento Legatoria Industriale Mediterranea L'Editore si assume la responsabilità sui contenuti del presente testo.

Presentazione Presentazione

I

l Servizio di Continuità Assistenziale rappresenta una parte importante delle Cure Primarie poiché offre assistenza, nei luoghi di vita dei cittadini, per 3/4 dell’arco temporale disponibile. I 16.543 Medici di Continuità Assistenziale, assistono, nei 2.925 punti di Guardia Medica distribuiti sul territorio italiano, una popolazione che ha ormai superato i 60 milioni di abitanti. I dati disponibili testimoniano che, a fronte dell’aumento costante della popolazione e del progressivo calo del numero di medici, si è assistito nell’ultimo decennio ad una significativa evoluzione della capacità assistenziale. Sono ben 10.187.860 le visite domiciliari effettuate - ovvero assistenza primaria offerta nel luogo di vita del paziente - mentre diminuisce costantemente il tasso di ricoveri che si attesta all’1.7% delle visite, offrendo un contributo significativo al contenimento di quella che appare essere l’unica urgenza organizzativa oggi percepita: gli accessi in Pronto Soccorso. Non possiamo non sottolineare che il sistema “Guardia Medica” ha progressivamente migliorato solo grazie alla professionalità dei suoi operatori la propria capacità di risposta ai bisogni assistenziali espressi dai cittadini, in assenza di interventi che favorissero la crescita del sistema, storicamente privo di una programmazione che non riguardasse tagli di fondi e personale e, soprattutto, in assenza della volontà di fornire gli strumenti idonei ad un servizio sempre più orientato, sulla base dei bisogni espressi dai suoi stessi utenti, verso la gestione della cronicità e della fragilità. In molte regioni si tenta ancora di sopperire alle carenze organizzative della rete dell’emergenza coinvolgendo i Medici di Continuità Assistenziale in attività di urgenza e quindi non pertinenti alla natura del servizio stesso; in alcune regioni è partita la ricetta on line senza il coinvolgimento della Continuità Assistenziale; poche Aziende hanno munito le sedi di strumenti informatici nonostante una legge che imponga la trasmissione informatica delle certificazioni di malattia. L’evoluzione degli scenari sociali e demografici del nostro Paese e i nuovi bisogni assistenziali ad essi conseguenti, la diminuzione progressiva del numero di medici di medicina generale - attualmente limitata alle regioni settentrionali ma che presto interesserà tutto il Paese - impongono che il Servizio di Continuità Assistenziale esca dall’isolamento strutturale e funzionale in cui oggi opera ed evolva la propria capacità di risposta all’aumento ed alla variabilità delle richieste assistenziali del Territorio, attraverso processi di integrazione funzionale, organizzativa e relazionale con gli altri professionisti dell’Assistenza Primaria. La pubblicazione del cosiddetto Decreto Balduzzi (DL 13 settembre 2012 n.158, GU n.263 del 10 novembre 2012) ha creato la cornice legislativa necessaria ad avviare la nascita di un nuovo assetto della medicina generale nel quale i Medici di CA, grazie all’introduzione del ruolo unico di Medicina Generale e alla partecipazione a modelli di assistenza fondati sull’integrazione paritaria con i medici di famiglia, vedranno rivalutato il proprio ruolo professionale. Per contribuire in modo sostanziale ad aumentare l’efficacia della rete assistenziale del territorio, il Medico di Famiglia della notte deve uscire definitivamente dalla casuale gestione dell’acuto e passare da un modello di assistenza “occasionale” su pazienti sconosciuti a modelli di assistenza programmata che porti, nell’ambito delle AFT e delle UCCP, alla presa in carico di pazienti noti in piena e paritaria integrazione con i Medici di Famiglia e i Pediatri che operano nelle ore diurne. L’obiettivo assistenziale potrà essere realizzato però solo da professionisti liberi dalla schiavitù della limitatezza dei mezzi offerti dalle Aziende Sanitarie, che si approprino di strumenti anche investendo in prima persona nei fattori produttivi a partire da quelli dell’ICT (Information Communication Technology) - come le App che consentono l’invio dei certificati di malattia dal cellulare - che realizzino le esperienze

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associative, previste dall’ACN ma mai realizzate, per accrescere la capacità assistenziale propria e del sistema in termini di appropriatezza, efficacia ed efficienza. In tale contesto si colloca la nostra presenza in questo progetto editoriale che ha lo scopo di offrire un testo il più possibile attuale ed aderente ai rinnovati bisogni informativi dei Medici di Continuità Assistenziale che oggi non appaiono più limitati ai soli aspetti scientifici e clinici ma aperti allo sviluppo di una cultura e capacità gestionale adeguate alla complessità assistenziale della realtà in cui essi operano, senza dimenticare la riflessione sui futuri sviluppi del sistema. Continua dunque l’opera di progressivo adattamento dei contenuti del libro alle nuove esigenze professionali e ai nuovi modelli assistenziali con il capitolo che descrive analiticamente i compiti del Medico di Continuità Assistenziale, l’ulteriore aggiornamento del capitolo dedicato alle tematiche medico-legali nei paragrafi sulla certificazione online e sulla prescrizione per principio attivo, senza trascurare un argomento che ci sta drammaticamente a cuore: la sicurezza personale degli operatori. Infine, è stato aggiunto un capitolo sulla gestione dell’emergenza Ebola nel setting della Continuità Assistenziale. La Segreteria Nazionale FIMMG

SEGRETERIA NAZIONALE FIMMG Tommasa Maio Segretario Nazionale di Settore Stefano Leonardi Vice Segretario Nazionale Vicario di Settore Fabio Lucchetti Vice Segretario Nazionale di Settore con funzioni amministrative Silvia Belardi Vice Segretario Nazionale di Settore con funzioni organizzative Alessandro Dabbene Vice Segretario Nazionale di Settore Pietro Drago Vice Segretario Nazionale di Settore Cesare Scola Vice Segretario Nazionale di Settore Maria Grazia Terenzio Vice Segretario Nazionale di Settore

REFERENTI REGIONALI Abruzzo Sandro Campanelli Basilicata Egidio Giordano Calabria Giovanni Valastro Campania Pasquale Persico Emilia Romagna Silvia Belardi Lazio Aldo Vittorio Sotira Liguria Salvatore Luzio Lombardia Tommasa Maio Marche Aldo Tiberi Molise Giovanni Catena Piemonte Alessandro Dabbene Puglia Pietro Drago Sardegna Luisa Fadda Sicilia Palma Arezio Toscana Daniele Bartoletti Umbria Giuseppina Albano Valle D’Aosta Christine Rollandin Veneto Alberto Cossato



Prefazione

S

ono ormai passati molti anni da quando nella Prefazione della prima edizione di questo Manuale scrivevo che le motivazioni più profonde nella stesura di questo testo si trovavano nella “grande paura della prima Guardia Medica”, di quando “per la prima volta ci si trova, da soli, di fronte alla malattia”. Erano i tempi “eroici” delle “Guardie Mediche”, quando, spesso senza alcun supporto, i giovani neolaureati erano letteralmente messi in mezzo ad una strada, a cercare di rispondere alle esigenze assistenziali dei pazienti negli orari non coperti dai Medici di Medicina Generale. Ebbene, ormai tutto questo è (fortunatamente!) un ricordo; oggi il Medico della Continuità Assistenziale (anche il nome è cambiato) è un Professionista maturo, preparato, dedito al proprio lavoro con una coscienza ed una preparazione ben diversa da quella che, la maggior parte di chi visse quelle prime esperienze, possedeva. E non a caso nel primo capitolo della edizione 2016 del manuale si chiarisce il ruolo che il Medico di Continuità Assistenziale è chiamato a svolgere nel Sistema delle Cure Territoriali. Era pertanto necessario che anche il contenuto di questo manuale evolvesse nella direzione che il nuovo Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale ha tracciato. Tale evoluzione non poteva avvenire che sotto il patrocinio della FIMMG-Continuità Assistenziale. Sono, pertanto, particolarmente lieto che tale Manuale possa divenire uno degli strumenti per raggiungere gli scopi di Aggiornamento ed Appropriatezza terapeutica che questo organismo di rappresentanza dei Medici si propone. Sono anche certo che, grazie alla preparazione ed all’entusiasmo dei Colleghi della FIMMG che hanno collaborato a questa nuova edizione, il Manuale, come ha sempre adempiuto nei suoi oltre 30 anni di vita, continuerà a svolgere il ruolo di compagno “fedele” del Medico impegnato in questo difficile compito. Infatti, se gli aspetti organizzativi del lavoro cambiano, ed in meglio, i problemi, i dubbi e le ansie legate al nostro lavoro, restano e resteranno finché saremo chiamati a svolgere quella “Missione” difficile ma straordinaria, che è il curare il nostro Prossimo. Roberto Antonicelli

Indice Presentazione...................................................................III Prefazione........................................................................ V }} Gli Autori.......................................................................VIII }} }}

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I l ruolo del Medico di Continuità Assistenziale nell’organizzazione del sistema di Cure Territoriali............... IX Silvestro Scotti

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Consigli pratici................................................................. 1 Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti, Tommasa Maio

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La sicurezza personale ...................................................... 3 Tommasa Maio

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Come visitare i bambini..................................................... 5 Roberto Antonicelli, Silvestro Scotti

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Come visitare gli anziani................................................... 7 Tommasa Maio, Fabio Salvi

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Analgesici, antinfiammatori, antipiretici............................. 11 Roberto Antonicelli

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Antibiotici....................................................................... 13 Roberto Antonicelli

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Antistaminici e cortisonici................................................. 15 Leonardo Antonicelli, Maria Chiara Braschi

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Reazioni allergiche a farmaci........................................... 17 Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli, Maria Chiara Braschi

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Cardiologia.................................................................... 18 Roberto Antonicelli, Daniele Caraceni, Lorenzo Pimpini

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Patologia vascolare......................................................... 30 Gianfranco Boccoli, Leonardo Chiodi, Sara Galeazzi

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Il paziente in terapia con anticoagulanti orali TAO/NAO: dalla scelta del dosaggio alla gestione delle complicanze.... 33 Lazzaro Lenza, Roberto Antonicelli

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Pneumologia................................................................... 39 Andrea Recanatini, Leonardo Antonicelli, Roberto Antonicelli, Maria Chiara Braschi

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Gastroenterologia........................................................... 51 Egiziano Peruzzi, Franco Piersimoni, Manuela Lucioni, Gianfranco Boccoli

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VII

Neurologia..................................................................... 64 Giuseppe Pelliccioni, Francesco Sagripanti, Tommasa Maio, Beatrice Gobbi

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Le patologie psichiatriche................................................. 81 Ubaldo Sagripanti, Tommasa Maio

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Endocrinologia............................................................... 87 Gabriele Brandoni

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Nefrologia..................................................................... 90 Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli

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Uroandrologia................................................................ 93 Massimo Melappioni, Roberto Antonicelli

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Malattie esantematiche.................................................... 97 Roberto Antonicelli

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Vaccinazioni e reazioni indesiderate ai vaccini................. 100 Roberto Antonicelli, Tommasa Maio

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Ginecologia................................................................. 107 Valerio Mais, Adele Bartolucci, Margherita Ruocco

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Otorinolaringoiatria....................................................... 118 Graziano Brozzi, Barbara Rizzi

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Oculistica..................................................................... 125 Stefano Lippera, Nicola Defranco, Edoardo Defranco

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Dermatologia................................................................ 129 Alfredo Giacchetti

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Primo intervento............................................................ 139 Stefano Polonara, Roberto Antonicelli, Vincenzo Menditto, Fabio Salvi

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Le cure palliative........................................................... 159 Giuliano Bono, Alessandro Dabbene, Diego Girotto

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Problemi medico-legali................................................... 165 Salvatore Ghiggi, Pasquale Persico

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La prescrizione per principio attivo.................................. 180 Sergio Marras, Michele Ferrara, Francesco Napoleone

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I compiti del Medico di Continuità Assistenziale................ 185 Tommasa Maio, Silvestro Scotti

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La comunicazione tra medico e paziente.......................... 191 Francesco Napoleone, Sergio Marras

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La gestione dell’allarme Ebola nel setting della Continuità Assistenziale......................................... 198 Tommasa Maio, Niccolò Biancalani

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Elenco delle specialità medicinali citate .......................... 203 Indice analitico............................................................. 225

Gli Autori Roberto Antonicelli è nato a Serra de’ Conti (AN) il 7 Novembre ’56, si è laurea­to in Medicina e Chirurgia all’età di 24 anni specializzandosi successivamente in Medicina Interna e Cardiologia. Attualmente è Direttore dell’Unità Operativa di Cardiologia - UTIC dell’Istituto Nazionale “I.N.R.C.A.” di Ancona. Autore di oltre 300 pubblicazioni scientifiche, ha maturato l’esperienza di “Medico di Guardia Medica” durante i primi “duri” anni della professione trascorsi nei Pronto Soccorsi e sulle Ambulanze di diverse città delle Marche. La “Guardia Medica” nella sua prima stesura ha curiosamente visto la luce su di un “Dragamine” della Marina Militare Italiana durante il servizio militare e da allora ha “dragato” oltre venticinque, tra edizioni e ristampe, raggiungendo la tiratura di oltre quattrocentomila copie che ne fanno uno tra i più diffusi manuali di medicina d’urgenza nel nostro Paese. Tommasa Maio è nata a Milazzo (ME) il 20 Luglio 1961 e si è laureata presso l’Università di Messina. Medico di Medicina Generale per scelta, ha infatti frequentato il Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, è Medico di Continuità Assistenziale e Medico di Famiglia in Lombardia. Nelle esperienze professionali ha maturato un particolare interesse verso le Scienze Neurologiche, esplicitato con l’internato volontario presso la I Clinica Neurologica del Policlinico Universitario di Messina ed approfondito negli anni successivi nel corso delle attività svolte presso strutture residenziali per anziani. Divenuta formatore e tutor di Medicina Generale, ha avviato le prime esperienze di formazione continua per i medici di Continuità Assistenziale in Lombardia quale responsabile dei percorsi formativi e scientifici della F.I.M.M.G. C.A. Attualmente è il Segretario Nazionale della F.I.M.M.G. Continuità Assistenziale, co-responsabile del Progetto “Osservatorio Nazionale per la Continuità Assistenziale” della F.I.M.M.G. Silvestro Scotti è nato a Napoli il 24 Gennaio 1963. Laureato in Medicina e Chirurgia presso L’Università di Napoli “Federico II”, ha conseguito l’Attestato di Formazione Specifica in Medicina Generale nel dicembre del 1996. Medico di Continuità Assistenziale e Medico di Famiglia presso A.S.L. Napoli 1, Formatore e Tutor di Medicina Generale è autore di numerosi lavori pubblicati su riviste italiane e internazionali, sviluppate durante i propri percorsi formativi presso il Dipartimento di Pediatria della stessa Università di Napoli, l’Unità Operativa di Terapia Antalgica e Cure Palliative dell’Ospedale “Antonio Cardarelli” di Napoli e soprattutto durante la propria attività quale medico di Continuità Assistenziale. Attualmente è Presidente dell’Ordine dei Medici di Napoli, Vice Segretario Nazionale Vicario della F.I.M.M.G. e co-responsabile del Progetto “Osservatorio Nazionale per la Continuità Assistenziale” della F.I.M.M.G.

Il ruolo del Medico di Continuità Assistenziale nell'organizzazione del sistema di Cure Territoriali Silvestro Scotti

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olte cose sono cambiate dalla fine degli anni ’70 ed in particolare moltissime cose sono cambiate con l’entrata in vigore del nuovo Accordo Collettivo Nazionale (A.C.N.) per la Medicina Generale (Atto di Intesa repertorio n. 2272 del 23 marzo 2005), rispetto alla definizione del ruolo di Medico di Continuità Assistenziale. Nell’arco degli anni che vanno dal ’70 ad oggi, a dispetto di fonti normative che determinavano una sorta di dicotomia evolutiva del servizio di Guardia Medica nei servizi di Continuità Assistenziale e di Emergenza Territoriale, non si assisteva ad una rivalutazione delle fonti contrattuali per la Continuità Assistenziale. Questo produceva il risultato di aver evoluto il sistema, anche rideterminando le piante organiche attraverso fenomeni di conversione occupazionale della ex Guardia Medica nel Sistema di Emergenza 118, ma di aver mantenuto per intero per uno dei due nuovi Servizi, la Continuità Assistenziale appunto, i compiti della vecchia contrattualità riferiti alla Guardia Medica. Il Medico di Continuità Assistenziale rimaneva dunque responsabile di una copertura assistenziale non ben delimitata nell’ambito del sistema dell’emergenza-urgenza e quindi legato ad un concetto assistenziale di guardia medica piuttosto che alla ricerca di un ruolo più propriamente riferito alla continuità di assistenza nei confronti dei cittadini-pazienti in carico alle Cure Primarie. Tale situazione ha determinato, nell’arco degli ultimi anni, molte delle difficoltà operative e di organizzazione del Servizio di Continuità Assistenziale, difficoltà che trovavano la massima espressione proprio nella partecipazione a processi di assistenza riferiti a fenomenologie di urgenza-emergenza. Poco, infatti, veniva prodotto nella definizione di protocolli operativi per l'attivazione della Continuità Assistenziale da parte delle Centrali operative del 118 e nulla, o quasi, sulla definizione di processi di triage, anche telefonico, del medico di Continuità Assistenziale rispetto alle richieste dell’utenza riferibili alla suddetta area di urgenza-emergenza e dei consequenziali meccanismi di attivazione del Sistema 118. Il nuovo A.C.N. per la Medicina Generale, nei limiti imposti dalle Leggi sul decentramento amministrativo e organizzativo della Pubblica Amministrazione che trovano la massima espressione proprio in quello che concerne la Sanità, prova a definire un L.E.A. per la Continuità Assistenziale partendo proprio dalle suddette considerazioni e ricerca i possibili meccanismi per definire un ruolo del Medico di Continuità Assistenziale tracciando i seguenti capisaldi: • Responsabilità di uno specifico livello assistenziale • Definizione dell’ambito di assistenza • Percorsi organizzativi con l’Assistenza Primaria • Risposta assistenziale riferita a prestazioni non differibili • Appropriatezza degli interventi

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LA GUARDIA MEDICA

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• Linee guida nazionali e regionali sui protocolli operativi • Partecipazione ai processi assistenziali tipici delle Cure Primarie • Funzioni assimilabili all’Assistenza Primaria nell’ambito delle forme assistenziali funzionali e/o strutturate delle cure primarie • Sinergie operative di complementarietà tra l’Emergenza Territoriale e l’Assistenza Primaria. Appare chiaro come, nell’ambito del territorio, venga rivalutata la figura del Medico di Continuità Assistenziale non solo per le specifiche competenze (assistenza di base riferita al periodo notturno, prefestivo e festivo) ma soprattutto come chiave di lettura di possibili sviluppi organizzativi. In particolare si riconosce una specifica competenza assistenziale al medico di Continuità Assistenziale e contrariamente a quanto precedentemente affermato contrattualmente si riconosce la responsabilità di tale processo assistenziale in maniera esclusiva ai convenzionati per tale Servizio. Tale competenza, nei limiti di una ricerca che dovrà portare ad un pieno riconoscimento di tale definizione, trova piena espressione nella identificazione quale compito del servizio di Continuità Assistenziale di assicurare le prestazioni non differibili, dove per prestazioni non differibili si intendano esigenze cliniche, psicologiche, sociali e organizzative che richiedano un intervento medico finalizzato ad una soluzione del caso contingente entro l’arco temporale del turno di servizio. Alla luce di tale definizione, infatti, si riconosce un compito proprio delle Cure Primarie e cioè un processo di assistenza che riguardi la persona e non il sintomo o la patologia e realizzi un sistema sanitario territoriale di reale continuità di assistenza. Attraverso i processi organizzativi ed associativi delle funzioni e/o delle operatività dei Medici di Continuità Assistenziale e dei Medici di Assistenza Primaria, e cioè le equipe territoriali e le Unità Territoriali di Assistenza Primaria (U.T.A.P), saranno possibili particolari progetti di cure domiciliari d’eccellenza, individuando un condiviso punto d’accesso per facilitare le richieste dei pazienti e un condiviso sistema di valutazione dei bisogni per omogeneizzare l’erogazione dei servizi. Questi sistemi potranno prevedere l’organizzazione di una rete informativa che, con software specifici o con l’evoluzione di quelli già presenti nel Sistema delle Cure Primarie, possa gestire l’iter della domanda fino alla definizione di un protocollo di assistenza coinvolgente tutti gli operatori sia interni che esterni alle Cure Primarie (Medici di Assistenza Primaria, Continuità Assistenziale, Emergenza Sanitaria, Dirigenza Medica Territoriale, Specialistica Ambulatoriale ed Ospedale). Tali progetti dovranno prevedere una stretta partnership nell’ambito sanitario, con una organizzazione territoriale di Servizi di Assistenza (U.T.A.P.) che centralizzi in unica sede territoriale i protocolli assistenziali e dove si proceda alla pianificazione e alla erogazione dei servizi nel territorio attraverso l’utilizzo di applicazioni informatiche e meccanismi di sviluppo associativo delle figure territoriali che permetteranno, oltre alla pianificazione, il costante controllo di tutte le attività erogate nel territorio. Tali realtà potranno facilmente condividere anche protocolli operativi e relazionali con le centrali operative del Sistema 118, atti ad offrire il migliore controllo dei pazienti, e potranno essere in grado di erogare anche servizi di teleassistenza e telemedicina per i pazienti più complessi sia per evitare inutili spostamenti in ambiti territoriali particolarmente difficili, sia per definire percorsi di assistenza appropriati anche nell’utilizzo delle risorse indirizzate all’urgenza-emergenza. Tali strutture assistenziali potranno affrontare l’esigenza di creare in un ambito logistico estremamente complesso un sistema di cure domiciliari efficace e omogeneo, che possa offrire a ciascun paziente la stessa qualità di servizio indipendentemente dalla sua collocazione nel territorio, oltre che sviluppare un’ADI orientata a curare a domicilio pazienti complessi, dove questo intervento fosse realmente sostitutivo dell’ospedalizzazione o comunque del ricovero in una istituzione residenziale. Saranno possibili metodi di valutazione dei bisogni del paziente con i quali rendere omogeneo il criterio di inserimento dei pazienti nei processi di assistenza e d’altra parte sarà possibile valutare, in modo preciso e codificabile con indicatori condivisi, se il paziente possa essere inserito nei servizi di assistenza domiciliare o se la sua necessità di assistenza sia tale da rendere più economico il ricovero o altra soluzione assistenziale (RSA, Centro Diurno). Quanto descritto mostra come l’approccio organizzativo strutturato delle Cure Primarie potrà migliorare l’accesso dei pazienti ai servizi sanitari di vario livello, compreso

Il ruolo del Medico di Continuità Assistenziale

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quello per gli acuti e, soprattutto, permetterà quella omogeneizzazione del servizio che rappresenta il primo passo verso l’integrazione quando si sviluppano sistemi di assistenza complessi Territorio-Ospedale. In particolare, la condivisione delle attività assistenziali dei vari servizi permetterà un netto miglioramento nella selezione della popolazione da assistere al domicilio con incremento della complessità clinica. Tale sistema strutturato di Cure Primarie potrà determinarsi anche in assenza di strutture adibite specificamente, poiché si potranno ottenere sostanzialmente gli stessi obiettivi attraverso una organizzazione funzionale dell’assistenza territoriale che possa prevedere uno sviluppo dei compiti del medico di Continuità Assistenziale attraverso un’attribuzione di funzioni sempre più coerenti con le attività della Medicina di Famiglia. Lo sviluppo di sistemi informatici, e quindi di una rete territoriale, potrà determinare, nelle zone a maggiore concentrazione di popolazione, la possibilità di un dato fruibile in rete relativo al paziente con una migliore assistenza riferita per tutti i servizi territoriali come pure la condivisione in tempo reale di progetti assistenziali riferiti a pazienti cosiddetti “fragili”. Appare, infine, chiaro come l’affiancarsi di professionalità riferite alle cure primarie, una con un rapporto fiduciario a quota capitaria e l’altra con un’applicazione a regime orario, permetta una flessibilità del sistema con una piena copertura oraria, nella ricerca di sistema sanitario che garantisca la gestione del territorio nell’ambito delle 24 ore. In particolare potrà essere consolidato il rapporto dei pazienti con il servizio di Continuità Assistenziale, con un miglioramento dell’appropriatezza delle richieste e con una riduzione consequenziale delle richieste inappropriate ad altri servizi. Il ruolo dei Medici di Continuità Assistenziale di interconnessione tra l’area delle Cure Primarie e quella dell’Emergenza-Urgenza ai fini di un miglioramento dell’efficienza della rete territoriale e di una massima integrazione con quella ospedaliera, con conseguente arricchimento del circuito professionale dell’Emergenza e della Medicina di Famiglia, viene garantito con collegamenti con i medici di Assistenza Primaria e con un pieno impegno nella gestione dei processi propri delle cure primarie. Diventa indispensabile in termini di sviluppo per tale operatività la definizione di: • protocolli clinici d’intervento con caratteristiche di appropriatezza riferita anche allo sviluppo di un triage territoriale specifico per la Continuità Assistenziale; • protocolli relazionali con gli altri servizi delle cure territoriali ed in particolare con le centrali operative; • protocolli formativi specifici riferiti ai nuovi processi organizzativi e condivisi da tutti gli operatori delle cure primarie e del sistema di emergenza-urgenza; • protocolli informativi per la popolazione sull’utilizzo dei singoli servizi alla luce dei nuovi sviluppi e per migliorare lo score di appropriatezza degli interventi erogati; • protocolli di verifica e revisione qualitativa di ogni singolo servizio soprattutto riferiti alla relazione ed al corretto coinvolgimento degli operatori di altri settori. La definizione dei suddetti aspetti rimane l’obiettivo primario che la medicina del territorio, ma anche quella ospedaliera, si devono porre, insieme alle figure istituzionali preposte, per ricercare una possibile soluzione alle problematiche in essere nella gestione dei percorsi di assistenza sanitaria nel nostro Paese, creando così uno strumento di gestione flessibile ed adattabile anche a nuove esigenze che in futuro ci si potrebbero presentare.

Consigli pratici Roberto Antonicelli • Silvestro Scotti • Tommasa Maio

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ue­sto è un ca­pi­to­lo a­no­ma­lo che non tro­ve­re­te mai in nes­sun te­sto di me­di­ci­na, ma per quan­to ri­guar­da la Continuità Assistenziale è di fon­da­men­ta­le im­por­tan­za ed al­l’at­to pra­ti­co ne con­ver­re­te con me. Di tut­to ciò che fa­re­te l’a­zio­ne più im­por­tan­te con­si­ste nel vi­si­ta­re sem­pre il pa­zien­te, e­vi­tan­do di ce­de­re al­le lu­sin­ghe del­le dia­gno­si te­le­fo­ni­che, in assenza di una corretta procedura di triage e di adeguata conoscenza del paziente. Ge­ne­ral­men­te, in­fat­ti, il pri­mo con­tat­to con il pa­zien­te nel presidio di Continuità Assistenziale è te­ le­fo­ni­co, ed al­cu­ne av­verten­ze so­no ne­ces­sa­rie per un cor­ret­to ap­proc­cio; se la chiamata è effettuata da un terzo che non è il paziente in causa, cercate di parlare con la persona interessata. Te­ne­te con­to che la leg­ge fa ca­ri­co pro­prio al Me­di­co di ri­ce­ve­re direttamente le co­mu­ni­ca­zio­ni te­le­fo­ni­che; po­tre­te far­vi co­sì un­’i­dea più rea­le del­la gravità del­la situazione, e lun­go la stra­da pre­pa­rar­vi men­tal­men­te al mo­do mi­glio­re di af­fron­tar­la, soprattutto in assenza di linee guida nazionali o regionali di appropriatezza nel triage telefonico e nella conseguente scelta delle modalità di intervento. Attenzione alle sintomatologie banali che possono ingannare in assenza di una completa conoscenza del paziente, quadri clinici rapidamente evolventisi. A causa del purtroppo costante aumento di episodi di violenza anche nel nostro Paese, è utile, ove possibile, lasciare indirizzo e telefono del posto in cui vi recate, specie se in zone isolate o in condizioni meteorologiche avverse. Un utile accorgimento, sia per accelerare i tempi d’intervento sia per scoraggiare perditempo, è chiedere ai parenti del malato di venire a prendervi o di attendervi in una località nota (es. davanti a una chiesa, al comune, etc.). Quan­do piom­ba­te, i­gna­ri, in u­na ca­sa do­ve c’è un ma­la­to gra­ve o pre­sun­to tale e ve­ni­te as­sa­li­ti da un co­ro di pa­ren­ti vo­cian­ti, o­gnu­no dei qua­li cer­ca di dir­vi che cosa fa­re, non ab­bia­te scru­po­li a met­te­re la mag­gio­ran­za al­la por­ta, trat­te­nen­do con voi so­lo quel­le po­chis­si­me per­so­ne, di a­spet­to più cal­mo, che po­treb­be­ro es­ser­vi u­ti­li per la rac­col­ta del­l’a­nam­ne­si. Se i­ni­zial­men­te non sa­pe­te che co­sa fa­re, pren­dete il pol­so e la pres­sio­ne ar­te­rio­sa al pa­zien­te: due ma­no­vre che, al di là di un in­di­scu­ti­bi­le va­lo­re cli­ni­co, vi con­sen­ti­ran­no di pren­de­re tem­po e rior­di­na­re le i­dee. Per quan­to ri­guar­da l’e­sa­me o­biet­ti­vo, co­strui­te­vi un me­to­do ed ap­pli­ca­te­lo co­stan­te­men­te, poi­ché so­lo que­sto v’im­pe­di­rà, spe­cie nei mo­men­ti di mag­gio­re ten­sio­ne, di tra­scu­ra­re qual­co­sa o di di­men­ti­ca­re im­por­tan­ti ma­no­vre se­meio­ti­che. A que­sto pro­po­si­to va­le la pe­na di ri­cor­da­re che i se­gni me­nin­gei so­no da ri­cer­ca­re in qual­sia­si pa­zien­te vo­mi­ti, ab­bia feb­bre o ce­fa­lea, che l’ad­do­me me­ri­ta di es­se­re pal­pa­to ac­cu­ra­ta­men­te in qual­sia­si pa­zien­te la­men­ti an­che u­na mo­de­sta do­len­zia ad­do­mi­na­le, e che la va­lu­ta­zio­ne del­la pres­sio­ne è d’ob­bli­go sia nel pa­zien­te ge­ria­tri­co, sia nel sog­get­to con ce­fa­lea. Le per­so­ne che vi chia­ma­no, in li­nea di mas­si­ma, non si fi­da­no di voi: non da­te per­ciò un ul­te­rio­re col­po al­la vo­stra cre­di­bi­li­tà spul­cian­do su li­bret­ti e pron­tua­ri da­van­ti al ma­la­to o ai pa­ren­ti. È as­so­lu­ta­men­te ne­ces­sa­rio che il Me­di­co di Continuità Assistenziale co­no­sca al­la per­fe­zio­ne po­so­ lo­gia, con­fe­zio­ne e mo­da­li­tà d’u­so dei po­chi far­ma­ci de­scrit­ti in que­sto vo­lu­met­to e li sap­pia pre­scri­ve­re a me­mo­ria: non c’è nul­la di me­no in­co­rag­gian­te per il ma­la­to che ve­de­re il Me­di­co im­prov­vi­sa­re te­ra­pie sul­l’In­for­ma­to­re Far­ma­ceu­ti­co. Quan­do pe­rò non sie­te sicuri o vi as­sa­le un dub­bio, sep­pu­re mi­ni­mo, non ri­schia­te e cer­ca­te sul te­sto, di­chia­ran­do ma­ga­ri di con­trol­la­re se il far­ma­co è mu­tua­bi­le o me­no. Nel­lo sti­la­re la vo­stra pre­scri­zio­ne sia­te ac­cu­ra­ti, spe­cie ri­guar­do al­la po­so­lo­gia: se pre­scri­ve­te per e­sem­pio un an­ti­pi­re­ti­co “al bi­so­gno”, pre­ci­sa­te al ma­la­to an­che “al mas­si­mo 4 vol­te al dì”, af­fin­ché il pa­zien­te non ne fac­cia in­di­ge­stio­ne. È im­por­tan­tis­si­mo co­no­sce­re l’ef­fet­to dei far­ma­ci: se som­mi­ni­ stra­te un far­ma­co e do­po un da­to tem­po non ri­scon­tra­te l’ef­fet­to do­vu­to, pen­sa­te a pa­to­lo­gie più ra­re (per e­sem­pio, il fat­to che un po­ten­te an­tin­fiam­ma­to­rio non ste­roi­deo non sor­ti­sca al­cun ef­fet­to in u­na

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LA GUARDIA MEDICA

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ce­fa­lea, che voi a­ve­te dia­gno­sti­ca­to di pro­ba­bi­le o­ri­gi­ne ar­tro­si­ca, può far­vi pen­sa­re ad u­na e­mor­ra­gia sub­-a­rac­noi­dea). U­na pic­co­la pre­cau­zio­ne, che a vol­te può ri­ve­sti­re un’im­por­tan­za vi­ta­le, è gestire livelli di informazione sul caso con i Servizi di Emergenza-Urgenza attraverso l'uso di protocolli relazionali che permettono ai Col­le­ghi del Pron­to Soc­cor­so cui a­ve­te in­via­to un pa­zien­te in gra­vi con­di­zio­ni di pre­pa­ra­re le at­trez­za­tu­re, ri­chie­de­re e­ven­tual­men­te pla­sma, etc.; tut­to que­sto con gran­de ri­spar­mio di tem­po e mag­gio­re ef­fi­cien­za. Ma so­prat­tut­to non di­men­ti­ca­te di a­gi­re, sem­pre, con la mas­si­ma cal­ma; an­che se per qual­che mo­men­to non sa­pe­te co­sa fa­re, fa­te­lo con cal­ma. Infatti, l’ar­ri­vo di un Me­di­co che ap­pa­re cal­mo e si­cu­ro di sé, ri­scuo­te su­bi­to la fi­du­cia del ma­la­to e con la so­la pre­sen­za ri­du­ce la sin­to­ma­to­lo­gia, men­tre un Me­di­co af­fan­na­to e ti­tu­ban­te non ren­de un buon ser­vi­zio a nes­su­no, nem­me­no a sé stes­so.

LA BOR­SA DEL ME­DI­CO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE È op­por­tu­no sot­to­li­nea­re che tut­to il ma­te­ria­le qui elen­ca­to, no­no­stan­te le ap­pa­ren­ze, en­tra in u­na bor­sa an­che di mo­de­ste di­men­sio­ni: STRU­MEN­TI Fo­nen­do­sco­pio Sfig­mo­ma­no­me­tro Lam­pa­di­na Ter­mo­me­tro Pulsi-ossimetro Martelletto Misuratore di picco di flusso espiratorio

DO­TA­ZIO­NI Si­rin­ghe But­ter­fly Fla­co­ne 100 cc   so­lu­zio­ne fi­sio­lo­gi­ca De­flus­so­re per fle­bo Ce­rot­to Mul­ti­stix Destrostix Lancetta Lacci emostatici   (almeno tre) Limetta aprifiale Guanti di plastica sterili

FAR­MA­CI Glu­co­sa­ta 20% f. da 10 cc. Mor­fi­na Li­do­cai­na Bu­pre­nor­fi­na Na­lo­xo­ne Di­clo­fe­nac A­dre­na­li­na Di­gos­si­na Fu­ro­se­mi­de Ni­tro­gli­ce­ri­na Ni­fe­di­pi­na A­tro­pi­na sol­fa­to Be­ta­me­ta­so­ne Esomeprazolo Pri­fi­nio bro­mu­ro Me­to­clo­pra­mi­de Me­ti­ler­go­me­tri­na malea­to Dia­ze­pam

Mor­fi­na clo­ri­dra­to f. 1 ml 10 mg Li­do­cai­na clor.* f. 10 ml 200 mg Tem­ge­sic f. e cps. Nar­can f. Voltaren f. A­dre­na­li­na f. 1 ml 1 mg La­no­xin f. La­six f. Tri­ni­tri­na cpr. Nifedicor gtt. Atropina* f. 0,5 mg Ben­te­lan f. 4 mg Lucen f. Ria­bal* f. Pla­sil f. Me­ther­gin f. Va­lium* f.

*In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non rinunciando tuttavia alla loro indipendenza di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C non fossero adeguatamente sostituibili con altri (Nel testo questi farmaci di classe C sono indicati con un asterisco).

La sicurezza personale Tommasa Maio

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l continuo ripetersi di aggressioni e violenze di ogni genere contro medici di Continuità Assistenziale ci induce, in linea con la filosofia di questo testo, ad inserire questo breve capitolo ritenendo utile ricordare qualche accorgimento da adottare in situazioni che avvertiamo come potenzialmente pericolose. La scarsa sicurezza delle condizioni organizzative oltre che strutturali in cui spesso siamo chiamati a svolgere la nostra professione, sono la causa principale di questa situazione. Le ricerche condotte su questo argomento dimostrano che le condizioni di rischio non sono tanto determinate dalla gestione di pazienti in stato di alterazione quanto da atti volontari perpetrati da persone “normali” che, grazie alla mancata conoscenza da parte del medico di Continuità Assistenziale dei loro dati personali, si sentono protette dall’anonimato. Possono essere atti occasionali - minacce, aggressioni verbali ma anche fisichescatenati dalla mancata soddisfazione di una richiesta o, in qualche raro caso, azioni premeditate da parte di particolari soggetti finalizzate al furto di denaro, di oggetti o anche di farmaci. Una delle prime cose che viene sottolineata nei corsi di autodifesa è l’importanza della distanza di sicurezza. Manteniamo sempre tra noi e gli altri una distanza pari alla lunghezza di un braccio, a meno che ovviamente non dobbiamo visitare. In questo caso chiediamo al paziente di appoggiare lontano da noi eventuali oggetti (borse, ombrelli, bastoni etc) che ha portato con sé. È importante essere sempre consapevoli delle vie di uscita presenti nell’ambiente in cui ci troviamo ad operare. Quando entriamo in una abitazione osserviamo la collocazione delle stanze e delle uscite. È utile valutare anche la disposizione del nostro ambulatorio e verificare se la posizione della scrivania, del lettino o dell’arredo in genere non ostacoli il cammino verso l’uscita. Mentre visitate, ovunque vi troviate, fate sempre in modo che sedie, persone, o semplicemente la vostra valigetta, non intralcino una eventuale via di fuga. Non tenere visibili in ambulatorio oggetti personali soprattutto se di valore. Durante le visite domiciliari portare con sé solo l’essenziale ma non dimenticate le vostre chiavi che impugnate tra le dita della mano possono diventare un buon oggetto di difesa per rispondere ad una aggressione. Anche i farmaci non devono essere visibili (un foglio di plastica autoadesiva strategicamente posizio­ nata sul vetro di un armadietto può essere una soluzione) così come non devono essere lasciati in vista oggetti potenzialmente pericolosi come forbici, tagliacarte, bisturi etc. Quando visitiamo, se possibile, non permettiamo la presenza nella stanza di altre persone; ricordiamoci di evitare di rivolgere le spalle ai nostri interlocutori e pertanto posizioniamoci, di conseguenza, accanto al lettino di visita o, soprattutto, all’eventuale carrello di servizio/tavolo/scrivania mentre prepariamo una siringa, eseguiamo un test o scriviamo una ricetta. Infine, in casi estremi, può essere di aiuto, mentre vi recate al domicilio, telefonare direttamente alle forze dell’ordine e fornire preventivamente all’operatore che vi risponderà i vostri dati, l’indirizzo e la descrizione della situazione che state per affrontare. Questo vi tranquillizzerà e soprattutto in caso di pericolo la richiesta di aiuto sarà più rapida non dovendo dilungarvi in spiegazioni. Il comportamento violento avviene spesso secondo una progressione che prevede in sequenza: aggressione verbale, minaccia, contatto fisico, gesto violento, arma. La conoscenza di questa escalation può aiutare a riconoscere precocemente il rischio ed interrompere il corso degli eventi. Ricordiamo infine che segnalare al funzionario responsabile dell’ASL ogni singolo episodio, anche se minimale, è indispensabile per individuare tempestivamente le potenziali condizioni di pericolo e prendere gli opportuni provvedimenti.

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LA GUARDIA MEDICA

2016 DECALOGO PER LA SICUREZZA

Ambienti e strumenti di lavoro

Comportamenti

La disposizione degli arredi della sede deve essere valutata in funzione della sicurezza Gli oggetti potenzialmente pericolosi non devono essere accessibili ai pazienti: ad esempio, non dimenticare le forbici sulla scrivania Il cammino verso l’uscita deve sempre restare libero da impedimenti Non devono essere visibili agli utenti: farmaci, strumenti, oggetti di valore

Mantenere sempre la distanza di sicurezza e non rivolgere le spalle agli interlocutori Non indossare oggetti preziosi e non lasciare visibili oggetti di valore (cellulari, tablet, etc.) durante le ore di attività

Non consentire la presenza di più persone nella stanza in cui si esegue la visita Essere sempre consapevoli, durante la visita domiciliare, delle vie di accesso e uscita presenti nell’ambiente in cui ci troviamo ad operare Le autovetture messe a disposizione dall’ASL devono rispondere Chiedere al paziente di appoggiare lontano da noi eventuali ai requisiti di efficienza meccanica e sicurezza anche in relazione oggetti (borse, ombrelli, bastoni, etc.) che ha portato con sé. alle condizioni climatiche stagionali Ma soprattutto: segnalare ogni episodio

Come visitare i bambini Roberto Antonicelli • Silvestro Scotti

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l Medico di Continuità Assistenziale, secondo quanto previsto dal nuovo ACN per la Medicina Generale, è responsabile di uno specifico livello assistenziale indirizzato a tutta la popolazione in ogni fascia di età e, pertanto, proprio per le caratteristiche del servizio, anche all’età pediatrica. È quindi un’evenienza piuttosto frequente trovarsi a dovere visitare un bambino e questo capitolo cercherà di fornire consigli pratici per l’approccio a questa particolare categoria di pazienti. Come per ogni paziente, la visita comincerà con anamnesi ed esame obiettivo, ma l’anamnesi pediatrica è particolare in quanto non è il bambino, ma un genitore, in genere la madre, a descrivere i disturbi. Ascoltate attentamente: la madre conosce bene il suo bambino ed, in genere, interpreta bene i suoi problemi, specie quando è malato. Va tenuto presente, comunque, che lo stesso bambino, se sufficientemente grande, può fornire informazioni utili, e quindi valutate l’opportunità di coinvolgerlo con domande mirate e ricche di esempi pratici (es. ti fa male come una puntura? o come una bruciatura?). Oltre alla capacità di raccogliere l’anamnesi e di elicitare i segni clinici rilevanti all’esame obiettivo, è importante interpretarli correttamente (non dimenticate che i reperti variano nelle diverse età: cuore, polmoni e fegato del neonato danno reperti differenti da quelli che si avranno a 6 mesi o a 12 anni). Si vedano come esempio la frequenza respiratoria e la frequenza cardiaca alle varie età. Il comportamento del bambino (e di conseguenza le difficoltà che voi incontrerete e il vostro modo di procedere) sarà diverso a seconda dell’età: un lattante starà in genere tranquillo, un bambino di 2-3 anni potrà opporre resistenza, dimenarsi, strepitare, piangere, un bambino più grandicello sarà più o meno collaborativo, mentre un bambino vicino all’adolescenza avrà una particolare sensibilità legata alla nuova percezione del corpo propria di questa fase della vita. Nel lattante le principali informazioni si ricavano dall’osservazione della motilità spontanea, del comportamento e dalla risposta a stimoli elementari come luce, suoni, leggere punture: sospetterete una condizione grave sia in un bambino troppo tranquillo, eccessivamente sonnolento, poco reattivo che in un bambino che presenta una risposta esagerata a stimoli visivi, acustici, tattili. I riflessi primitivi, come il riflesso tonico asimmetrico del collo, il riflesso di Moro (o riflesso di ab­ braccio), il riflesso di prensione, sono normali nel bambino di pochissimi mesi, ma assumono significato patologico quando persistono ulteriormente. Palpate con delicatezza la fontanella bregmatica, ed eventualmente la sutura sagittale e la fontanella lambdoidea: una fontanella bregmatica tesa, pulsante e una diastasi della sutura sagittale vi indirizzeranno verso una diagnosi di ipertensione endocranica. Qualche piccola astuzia, e soprattutto l’esperienza, vi consentiranno comunque di arrivare alla diagnosi anche nel bambino più strepitante e meno collaborante. Adottate un atteggiamento tranquillizzante, sorridete, non abbiate fretta: mentre ascoltate i genitori, lasciate che il bambino si abitui a voi e si convinca che si può fidare. Se piange, lasciatelo in braccio alla madre, dategli un giocattolo, un giornalino o anche lasciatelo giocare con lo stetoscopio. Solo allora chiederete alla madre di iniziare a svestirlo, liberando di volta in volta dagli indumenti la regione che dovete valutare. Non dimenticate che le vostre mani e lo strumentario devono essere caldi e andrebbero usate apparecchiature adatte al bambino; in particolare, se possibile cambiare il bracciale dello sfigmomanometro che utilizzate di solito per gli adulti con uno più piccolo. Osservate i movimenti del torace durante la respirazione e ricordate che la percussione della parete toracica del bambino deve essere leggera e che la semplice variazione della pressione di applicazione dello stetoscopio causa variazioni dei rumori respiratori. Con un bambino piangente, è importante ascoltare i rumori respiratori nell’inspirazione e i rumori cardiaci nella pausa respiratoria.

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LA GUARDIA MEDICA

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FREQUENZA RESPIRATORIA A RIPOSO (RANGE) Neonato 30-60/min 1 anno 20-40/min 2-4 anni 20-30/min 5-9 anni 20-25/min 10-14 anni 17-22/min

FREQUENZA CARDIACA A RIPOSO (MEDIA E MASSIMA) 0-6 mesi 140-160/min 6-12 mesi 130-150/min 1-2 anni 110-130/min 2-6 anni 100-120/min 6-10 anni 95-110/min 10-14 anni 85-100/min

La frequenza respiratoria può essere valutata con maggiore precisione con l’auscultazione, ma anche, come primo approccio, ispettivamente; la frequenza cardiaca deve essere valutata invece per mezzo dell’auscultazione cardiaca, poiché i polsi arteriosi sono apprezzabili con grande difficoltà e solo “qualitativamente”. Non dimenticate che il bambino in età scolare presenta spesso un aumento della frequenza cardiaca nell’inspirazione e una riduzione nell’espirazione. La misurazione della pressione arteriosa in un bambino richiede pazienza, pratica e soprattutto un bracciale di dimensioni adeguate. I linfonodi vanno palpati nelle stazioni laterocervicali, retroauricolari, occipitali, ascellari, epitrocleari e inguinali. Un modesto aumento di volume nel bambino è fisiologico ed in genere è una risposta aspecifica a stimoli flogistici. La palpazione dell’addome, da effettuare a bambino supino, sarà inizialmente delicata, per appro­ fondirsi, se necessario e se il rilasciamento muscolare lo consente (cercate di distrarre il bambino e, se soffre il solletico, eseguite la palpazione con la vostra mano poggiata sopra la sua). Fegato e milza palpabili sono un reperto fisiologico nell’infanzia (fino a 2-3 anni, milza e fegato debordano di 1-2 cm dall’arcata costale). Se all’anamnesi risulta che il bambino soffre di prurito anale, eventualmente accompagnato da diarrea e da lesioni da grattamento in zona rettale, non dimenticate di considerare la possibilità di una ossiuriasi, ossia infestazione provocata dal piccoli nematodi (Enterobius vermicularis) che è relativamente frequente in età infantile. Solo alla fine della visita eseguirete quelle manovre che possono rendere il bambino non collaborante perché causa di dolore, come la pressione sul trago (nel sospetto di un’otite media) e l’esame del cavo orofaringeo e delle tonsille. Pochi bambini apriranno la bocca alla vostra richiesta (per i più piccoli potrete ricorrere al trucco di chiudergli brevemente e con delicatezza il naso). Una volta che il bambino avrà aperto la bocca, applicate l’abbassalingua solo sui due terzi anteriori della lingua, per evitare di elicitare il riflesso del vomito, e soprattutto siate rapidi. Un disturbo relativamente comune nell’infanzia è rappresentato dall’enuresi notturna, che consiste nella perdita involontaria e completa di urina durante il sonno, per periodi prolungati, in un’età (circa 5-6 anni) in cui la maggior parte dei bambini ha ormai acquisito il controllo degli sfinteri. Tale disturbo il più delle volte tende a risolversi spontaneamente con la crescita, ma può comunque essere causa di forte disagio psicologico per il bambino e i familiari. L’enuresi notturna viene distinta in primaria (se il bambino non è mai riuscito ad acquisire il controllo notturno) e secondaria (se il disturbo compare in un bambino che precedentemente aveva raggiunto il controllo della vescica per almeno 6 mesi). Non deve essere inoltre esclusa la possibilità di una enuresi “sintomatica” legata a infezioni urinarie o a diabete infantile. Se il disturbo viene riferito da parte dei genitori per la prima volta al Medico di Continuità Assistenziale, l’approccio più coerente consiste nel rassicurarli sulla natura generalmente “benigna” del disturbo e nel consigliar loro di rivolgersi al Pediatra per gli opportuni approfondimenti diagnostici.

Come visitare gli anziani Tommasa Maio • Fabio Salvi

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o scopo di questo paragrafo è quello di offrire spunti di riflessione sull’approccio relazionale e clinico al paziente anziano, rimandando alle specifiche sezioni la trattazione dei quadri patologici. L’invecchiamento della popolazione ed il miglioramento delle cure fanno sì che il numero di anziani seguiti dai medici di medicina generale sia in costante aumento. Il coinvolgimento del Medico di Continuità Assistenziale nella presa in carico di tali pazienti è condi­ zionata dal modello organizzativo di Continuità Assistenziale in cui opera. Infatti, mentre nelle realtà in cui sono avviate esperienze di integrazione tra Medici di Famiglia e di Continuità Assistenziale, tali da permettere un’organizzazione di tipo strutturale o funzionale di continuità delle cure, possiamo trovarci nelle condizioni di poter gestire a pieno il percorso assistenziale del paziente grazie alla condivisione di informazioni ed attività con i Medici di Famiglia, nelle realtà non organizzate e non inserite in progetti di integrazione, il nostro rapporto con l’anziano sarà limitato ad interventi occasionali richiesti dal paziente per un problema acuto, che dovremo affrontare nella totale assenza di scambi informativi. La visita di un paziente anziano richiede sempre una valutazione particolarmente attenta che non può prescindere dalla raccolta di un’anamnesi completa ed un altrettanto completo esame obiettivo, anche in presenza di sintomi apparentemente marginali o di non rilevante gravità. Non dobbiamo infatti dimenticare la coesistenza nei soggetti anziani di molteplici malattie croniche, a carattere progressivo, che interagiscono manifestandosi in maniera atipica, rendendo ardua la formulazione di una diagnosi precisa. Frequentemente in questi soggetti, una manifestazione clinica può essere espressione dell’alterazione di un organo o di un apparato del tutto lontano da quello interessato dal sintomo: le alterate risposte fisiche e psicologiche che l’anziano presenta ai processi patologici possono infatti determinare quadri sindromici aspecifici o addirittura fuorvianti (Tabella 1). Inoltre, i sintomi cardine che guidano in modo determinante il normale processo decisionale possono essere totalmente assenti nell’anziano (es., il dolore toracico nell’infarto cardiaco o la febbre e la tosse nella polmonite). Particolarmente importante, nel paziente anziano, è il rapido peggioramento dello stato funzionale: può capitare che chi si occupa del soggetto anziano (familiare, badante) vi riferisca che “ieri camminava” mentre oggi “non riesce ad alzarsi dal letto” o “non si regge in piedi”, oppure “è diventato incontinente” o, ancora, “non mangia, non ha appetito” o “non riesce a deglutire”. Tali “sintomi” non sono da sottovalutare e non sono legati al normale processo di invecchiamento, né a problemi strettamente neurologici; anzi, essi sono spesso la spia di una malattia acuta che non ha ancora dato segno di sé attraverso sintomi più convenzionali: scompenso cardiaco, febbre e processi infettivi in generale (ad es. influenza, polmonite; non si dimentichi che la pollachiuria delle infezioni urinarie diventa “incontinenza” nell’anziano, troppo lento per arrivare in bagno, ma non va dimenticata la possibilità che si tratti di iscuria paradossa e, quindi, di ritenzione urinaria acuta), (sub)occlusione intestinale/coprostasi ne sono un esempio. Può accadere che il nostro interlocutore, anziano e non, non sia disponibile ad instaurare quel minimo di dialogo che consenta di raccogliere gli elementi indispensabili per indirizzare il processo decisionale. Un paziente che richiede la prescrizione di farmaci che assume abitualmente può essere infastidito da domande volte a ricostruire l’anamnesi farmacologica e può addirittura rigettare, come indebita invadenza da parte del medico, il tentativo di esaminare aspetti che Egli reputa estranei alla situazione contingente o, peggio, scambiare l’accuratezza anamnestica per insicurezza o incompetenza. La soluzione a tutto questo è chiarire sin dall’inizio che noi non conosciamo il paziente ed abbiamo la necessità di raccogliere il maggior numero di informazioni possibili per offrire una migliore assistenza, evitando duplicazione di farmaci o prescrizioni non adatte.

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LA GUARDIA MEDICA

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Tabella 1. Modalità di esordio nell’anziano di alcune condizioni trattabili (Modificata da: Knight S. 1978; tratta e modificata da Senin U. “Paziente anziano e paziente geriatrico” EdiSES 2003) PRESENTAZIONE

POSSIBILI CAUSE

Alterazione dello stato mentale

Ipoglicemia, mixedema, iper ed iponatriemia, ematoma subdurale, idrocefalo normoteso, farmaci (ipnotici, tranquillanti, etc.), deficit di vitamine (B12, folati), uremia, encefalopatia epatica, febbre, depressione... Iponatriemia, ipokaliemia, embolia polmonare, polmonite, sindrome da malassorbimento, anemia, scompenso cardiaco, depressione… Ipo ed ipertiroidismo, ipercalcemia, farmaci (ipnotici, tranquillanti, etc.)

Astenia Depressione Sincope/cadute Quadro clinico paucisintomatico

Patologie convulsivanti, ipoglicemia, iponatriemia, ipocalcemia, disturbi parossistici del ritmo cardiaco, sanguinamento gastrointestinale, embolia polmonare, ipovolemia… Sepsi, endocardite batterica subacuta, scompenso cardiaco, embolia polmonare, insufficienza renale, depressione…

L’anamnesi geriatrica può inoltre presentare rilevanti difficoltà a causa di deficit uditivi, visivi e cognitivi che condizionano in maniera rilevante la raccolta dei dati. Di volta in volta, adatteremo alle condizioni del soggetto, alle caratteristiche della situazione, al setting nel quale avviene la visita, le modalità di raccolta dei dati. Per esempio, è utile condurre la visita in un ambiente ben illuminato, avendo cura di eliminare le possibili fonti di rumore: chiudere le finestre, spegnere la tv, pregare i presenti di restare in silenzio; parlare con un tono di voce profondo, lentamente, mettendosi di fronte al paziente in modo che possa guardare il movimento delle nostre labbra; formulare le richieste in modo semplice, evitando i tecnicismi; porre domande specifiche rispetto a sintomi potenzialmente importanti. In alcuni casi, può essere necessario scrivere, a lettere grandi, le domande rivolte lasciando il tempo di leggere, comprendere e rispondere (non è un quiz a tempo e non è sempre la prima risposta quella che conta!). È essenziale determinare prima possibile il grado di attendibilità delle informazioni offerte dal paziente, valutandone le condizioni cognitive con modalità tali da non urtarne la suscettibilità o determinare una posizione difensiva (es., chiarendo le motivazioni di tale indagine). In questo caso è opportuno invitare i presenti a non aiutare il paziente a rispondere. Se il paziente non è attendibile o appare confuso è preferibile raccogliere le informazioni importanti direttamente dal familiare o caregiver principale (badante). La sua collaborazione ci permetterà di avere informazioni più complete, oltre che sulla storia clinica, anche sulle abitudini e sul grado di compliance che potremo attenderci dal paziente; potrà descriverci l’evoluzione del quadro essendo in grado di riconoscere per primo variazioni degli abituali disturbi ed assicurerà che vengano attuati i provvedimenti terapeutici proposti. È però importante evitare che interferisca in modo inappropriato nel nostro rapporto con il malato e, se le condizioni cognitive del paziente lo consentono, non bisogna permettere che il familiare diventi il nostro principale interlocutore. L’anamnesi patologica remota deve riguardare oltre che le patologie note, eventuali allergie, interventi chirurgici, ricoveri ospedalieri. Sarà utile avere informazioni aggiuntive quali vaccinazioni, misure preventive adottate ed eventuali indagini diagnostiche che potrebbero aver determinato effetti collaterali o che possono consentirci di restringere con ragionevole certezza l’ambito delle diagnosi differenziali. La conoscenza delle abitudini quotidiane, della dieta e persino dell’ambiente familiare potranno aiutarci, oltre che nella diagnosi (es., interferenze alimenti e farmaci), anche nella scelta delle modalità e delle vie di somministrazione dei farmaci: sciroppo invece che compresse se esiste una difficoltà di deglutizione, antidolorifici per via orale o rettale invece che iniezioni se le condizioni economiche non permettono di pagare un infermiere. Nella tabella 2 sono riassunti alcuni elementi da chiarire nella raccolta dell’anamnesi. Particolare attenzione dovrà essere data alla conoscenza delle terapie assunte (anamnesi farmaco­ logica). È importante verificare non solo quali farmaci siano stati assunti e con quali modalità, ma anche l’avvenuta somministrazione del farmaco (contando pastiglie e confezioni) poiché non è raro scoprire che

Come visitare gli anziani

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Tabella 2. Elementi da valutare nella raccolta dell’anamnesi Malattie note Allergie note Ricoveri ospedalieri Interventi chirurgici Vaccinazioni effettuate Accertamenti sanitari recenti Misure sanitarie preventive (moc, mammografia, Pap test, etc.) Farmaci assunti, con particolare attenzione all’automedicazione ed ai farmaci da banco   (lassativi, diuretici “al bisogno”) Abitudini voluttuarie e dieta Grado di autosufficienza Condizioni socioeconomiche Familiare di riferimento Recenti eventi di vita (lutti, pensionamento, etc.)

l’assunzione sia stata dimenticata, simulata o erronea. In tal senso, non esitate a chiedere al paziente o ai familiari di mostrarvi il luogo in cui sono conservati i farmaci ed i farmaci stessi e di indicare quale farmaco viene assunto per un determinato motivo e quale per un altro motivo. Così facendo, diminuisce il rischio di omissioni o dimenticanze nella raccolta delle informazioni e si possono individuare improprie modalità di conservazione ed assunzione dei farmaci. Molti anziani svuotano le confezioni e conservano le compresse in un unico contenitore con il rischio di confondere le specialità (es., assunzione di farmaco cardiologico in gocce a scopo ipnoinducente perché confuso con benzodiazepina/antipsicotico, sempre in gocce, assunte invece regolarmente “per il cuore”); altri, invece, ricorrono all’automedicazione usando frequentemente farmaci erroneamente ritenuti innocui poiché abituati ad assumerli da parecchio tempo o perché acquistabili senza prescrizione medica. È classico il caso dei lassativi, del paracetamolo o dei FANS. L’assunzione abitudinaria ed incontrollata di antinfiammatori non steroidei per la terapia sintomatica di banali affezioni osteo-articolari, oltre ad esporre al rischio di emorragie, essendo associata ai fenomeni fisiologici determinati dall’età, quali una funzionalità renale ridotta o la disidratazione conseguente al ridotto senso di sete, può portare ad insufficienza renale acuta. Nella tabella 3 sono riassunti alcuni frequenti problemi riscontrati in seguito al sovradosaggio o alla interazione di farmaci. Un esame obiettivo completo ed accurato è un altro passaggio fondamentale nella visita al paziente anziano. Anche in questo caso, la collaborazione offerta dal paziente stesso ne rappresenta un elemento limitante importante. Il paziente anziano, specie se affetto da demenza, può essere spaventato dall’essere “manipolato” (visitato) da un estraneo, quindi può essere utile, all’inizio della visita, chiamare il paziente per nome (empatia), instaurare un contatto fisico (es., accarezzare, prendere le mani), nonché presentarsi come “il dottore”, che è venuto a visitarlo perché non sta bene. Durante la visita, è corretto chiedere al paziente se desidera la presenza di un familiare; se presente, quest’ultimo non dovrà rispondere alle nostre domande impedendo al diretto interessato di esprimere le proprie sensazioni e percezioni, né commentare quanto da Lui descritto. Il disturbo che più affligge il paziente può essere diverso da quello che il familiare considera il problema principale. Il familiare potrà intervenire quando il paziente avrà completato la propria esposizione. Talvolta, la presenza del familiare può essere indispensabile per facilitare l’esecuzione di alcune manovre di semeiotica rese difficoltose da deficit cognitivi o gravi disabilità: aiutare a posizionare il paziente seduto o in piedi, sfruttare l’imitazione di gesti del familiare per far eseguire respiri profondi a bocca aperta (durante l’auscultazione polmonare, specie nel paziente demente, che non comprende i comandi, ma è ancora in grado di “imitare”). Un altro piccolo trucco per ottenere respiri profondi a bocca aperta nel paziente demente non collaborante e non “imitante” può essere quello di chiuderne le narici: questo produrrà una fisiologica respirazione a bocca aperta…

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Tabella 3. FARMACI

SINTOMI

Diuretici

Confusione mentale, ipotensione ortostatica, sincope, iperazotemia, turbe idroelettrolitiche

Digitale

Sintomi depressivi, disturbi visivi, turbe della coscienza, nausea/vomito

FANS

Emorragie gastroenteriche, insufficienza renale, ipertensione

Antiipertensivi

Ipotensione ortostatica, turbe idroelettrolitiche, sincope, insufficienza renale (acuta)

Psicofarmaci

Alterazioni extrapiramidali, stato confusionale (agitazione); depressione

Lassativi

Stipsi, disidratazione e turbe idroelettrolitiche

Particolare attenzione va posta alla comunicazione non verbale, specie, ancora, nel paziente demente, che, va ricordato, è spesso totalmente incapace di riferirvi qualsivoglia disturbo, sintomo o dolore: quindi, ad esempio durante la palpazione dell’addome o di un arto, è opportuno guardare il paziente in faccia, osservando la comparsa di smorfie di dolore o variazioni della mimica che possano suggerire appunto la presenza di dolore; anche l’aumento dello stato di agitazione o la comparsa di aggressività o maldestri tentativi di allontanarvi da Lui devono essere considerati come analoghi di espressione di dolore o, più un generale, un “segno”. È interessante rilevare che nell’anziano con forme gravi di compromissione della corteccia frontale può osservarsi la comparsa di alcuni riflessi “primitivi”, ritenuti tipici del neonato, ma che non sono presenti normalmente nell’adulto/anziano, come ad esempio il riflesso della prensione (sfiorando con la punta delle dita la regione palmare del paziente, questi afferra le dita dell’esaminatore) e il segno della suzione (sfiorando delicatamente l’angolo delle labbra del paziente con le dita o un abbassalingua si suscitano i movimenti del succhiare o dell’ingoiare). Un’ultima considerazione. Nella gestione del complesso rapporto paziente/familiare dovremo confrontarci con due realtà: quella del malato e del suo rapporto con la malattia e quella del caregiver e del suo rapporto con la sofferenza del proprio caro. Aspettative, sensi di colpa, impotenza nell’affrontare situazioni immutabili, fatica quotidiana nell’assistenza, possono spesso determinare aggressività facil­ mente esternata nei confronti di un medico estraneo alla routinaria gestione della malattia. Un’adeguata informazione, una paziente contrattazione e condivisione delle scelte sono gli unici strumenti a nostra disposizione per superare queste difficoltà.

Analgesici, antinfiammatori, antipiretici Roberto Antonicelli

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ella somministrazione o nella prescrizione di qualunque terapia siate sempre molto cauti e graduali; ricordate in particolare, che l’anziano ha un metabolismo diverso e questo vale anche per i farmaci. Du­ran­te i turni di Continuità Assistenziale, 8 chia­ma­te su 10 si ri­fe­ri­sco­no a pa­to­lo­gie in cui la ca­te­go­ria dei far­ma­ci analgesici, antinfiammatori, antipiretici fa la par­te del leo­ne: è per­tan­to be­ne co­no­scer­ne a fon­do l’u­so, gli ef­fet­ti ed i li­mi­ti.

A­NAL­GE­SI­CI Per un cor­ret­to u­so di que­sta ca­te­go­ria di far­ma­ci, do­ve­te cer­ca­re il più pos­si­bi­le di pre­ci­sa­re la se­de e l’e­zio­lo­gia del do­lo­re ri­cor­dan­do che, in cer­ti ca­si, la sem­pli­ce se­da­zio­ne del do­lo­re è con­tro­pro­du­cen­te se pri­ma non si è po­sta u­na cor­ret­ta dia­gno­si (ba­sti pen­sa­re al­le con­se­guen­ze cui può e­vol­ve­re u­na ap­pen­di­ci­te ad­dor­men­ta­ta far­ma­co­lo­gi­ca­men­te sen­za che lo stesso pa­zien­te se ne ren­da con­to). Do­ve­te i­nol­tre cer­ca­re, in­di­pen­den­te­men­te dal­la par­te­ci­pa­zio­ne e­mo­ti­va del pa­zien­te, di ren­der ­vi con­to del­la rea­le con­si­sten­za del do­lo­re (an­che per e­vi­ta­re di u­sa­re il can­no­ne per spa­ra­re al­le mo­sche). In li­nea di mas­si­ma, se il do­lo­re è di lie­ve o me­dia en­ti­tà, i far­ma­ci di scel­ta so­no ­l’ASA (Ac. A­ce­tilsa­li­ci­li­co) e i suoi derivati. Po­so­lo­gia a­dul­ti: • ASA (Vi­vin C*: 1-2 cpr do­po i pa­sti o­gni 6-8 o­re). In ca­si di co­no­sciu­ta o pro­ba­bi­le in­tol­le­ran­za ga­stri­ca: • Diclofenac + Misoprostol (Misofenac 1 cpr dopo i pasti ogni 8 ore). • Pa­ra­ce­ta­mo­lo (Ta­chi­pi­ri­na* sup­po­ste da 1000 mg: 1 supp.x 2/die o Piros* 1-2 cpr eff. fino a 3-4 volte/die). • Dexketoprofene trometamolo (Enantyum* 25: 1 cpr x 3/die). Se il do­lo­re è più vio­len­to (co­li­che re­na­li, do­lo­ri ar­tro­si­ci, etc.) in ge­ne­re è pre­fe­ri­bi­le: • Di­clo­fe­nac (Voltaren 1 f. i.m.); in al­ter­na­ti­va si u­sa: • Ketorolac (Toradol 10 mg 1 f. i.m. - le fiale da 30 mg sono indicate nelle coliche renali). Nei ca­si di do­lo­re gra­ve, in­coer­ci­bi­le, som­mi­ni­stra­re: • Bu­pre­nor­fi­na (Tem­ge­sic cpr su­blin­gua­li o 1 f. i.m.). • Mor­fi­na 1 f. 10 mg s.c. Posologia bambini: • Paracetamolo v. dopo. • Paracetamolo + Codeina: indicato nei casi più gravi nei bambini di età superiore ad 1 anno: Tachidol sciroppo* 1 ml ogni 4 kg di peso/dose sino a 4 volte al dì.

ANTINFIAMMATORI, ANTIPIRETICI Attualmente nell'adulto l'ASA, alle dosi e con le modalità sopra riportate, rimane il farmaco di prima scelta anche come antinfiammatorio ed antipiretico; in genere la sua somministrazione è indicata quando la febbre si mantiene sopra i 38,5°C per qualche ora senza accennare a diminuzione spontanea. Per il bambino si raccomanderà ai genitori di: 1. garantire un abbondante apporto di liquidi soprattutto nel bambino piccolo 2. favorire la dispersione del calore evitando di coprire eccessivamente il piccolo con magliette, golfini, calzini, coperte, etc.

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3. evitare di stroncare rapidamente la febbre, poiché la rapida defervescenza può causare convulsioni febbrili 4. intervenire infine con i farmaci meno tossici e più sperimentati come il Paracetamolo. Posologia bambini: Paracetamolo 10-15 mg x kg/dose sino a 3-4 volte al dì - Tachipirina* sciroppo 24 mg di Paracetamolo/ml (misurino da 240 mg in 10 ml; 120 mg in 5 ml; 72 mg in 3 ml; 60 mg in 2,5 ml) - Tachipirina* supposte da 125, da 250, da 500 mg - Tachipirina* gtt 3 gtt = 8 mg di Paracetamolo o - Piros* sciroppo 24 mg di Paracetamolo/ml. Alla confezione è annesso un cucchiaino dosatore di 5 ml con indicate tacche di livello (1/4 corrisponde a 1,25 ml di prodotto; 1/2 corrisponde a 2,50 ml di prodotto; 3/4 corrisponde a 3,75 ml di prodotto). Bambini al di sotto di 1 anno: una dose da ml 2,5 ogni 4-6 ore. Bambini da 1 a 4 anni: 1 dose da ml 2,5 o 1 dose da ml 5 ogni 4-6 ore. Bambini oltre i 4 anni: 1 dose da ml 5 o 1 dose da ml 10 ogni 4-6 ore. Ibuprofene 7-10 mg x kg/dose sino a 3-4 volte al dì nei bambini di età superiore ai 6 mesi e di peso superiore a 7 kg - Moment* gtt 1 gt = 8 mg - Nurofen Febb. Dol.* sciroppo 20 mg di Ibuprofene/ml (misurino da 100 mg in 5 ml, e da 50 mg in 2,5 ml) 2,5 ml tra 3 e 12 mesi; 5 ml tra 1 e 3 anni; 7,5 ml tra 4 e 6 anni; 10 ml tra 7 e 9 anni; 15 ml tra 10 e 12 anni (max 3 somministrazioni/die) - Oki* (Ketoprofene)supposte da 30, da 60 mg (in bambini con età ≥ 6 anni: 30 mg x 2-3/die se p.c. < 30 kg; 60 mg x 2-3/die se p.c. > 30 kg) - Oki* gtt (1 gt = 4 mg di Ketoprofene) 1 goccia ogni 3 kg di p.c. (età 6-14 anni).

PROFILASSI DELLE CONVULSIONI FEBBRILI Se il bam­bi­no è pic­co­lo (0-6 an­ni) in­for­ma­te­vi se ab­bia mai a­vu­to con­vul­sio­ni feb­bri­li o sus­si­sta u­na fa­mi­ lia­ri­tà in que­sto sen­so; in ca­so di ri­spo­sta af­fer­ma­ti­va, sa­rà op­por­tu­na la som­mi­ni­stra­zio­ne di un an­ti­pi­re­ti­co o­gni 6-8 o­re (Tachipirina* o Piros*). Poi­ché non sem­pre ta­le prov­ve­di­men­to è suf­fi­cien­te a man­te­ne­re la tem­pe­ra­tu­ra cor­po­rea sot­to i 38°C, è u­ti­le la­scia­re in­di­ca­zio­ne per l’u­so di un al­tro an­ti­pi­re­ti­co “al bi­so­gno” (ad esempio Metamizolo No­val­gi­na* gtt 1 gt/kg/die in 3 somm., cioè non più di 1 gt o­gni 3 kg di pe­so cor­po­reo pro do­se “al bi­so­gno”). È im­por­tan­te per il Me­di­co ac­cer­tar­si se l’ul­ti­ma con­vul­sio­ne feb­bri­le da­ti da me­no di 2 an­ni: in que­sto ca­so, se il bam­bi­no non è pro­tet­to con a­de­gua­ta pro­fi­las­si (Fe­no­bar­bital op­pu­re Val­proa­to), ta­le mi­su­ra va in­stau­ra­ta su­bi­to con: 1. Diazepam (Valium* f 10 mg in 2 ml): dose da carico iniziale pari a 0,5 mg/kg per via rettale; in pratica: 1/4 di fiala di Valium* nel bambino di 5 kg 1/2 fiala oppure Micropam* 5 mg nel bambino di 10 kg 1 fiala oppure Micropam* 10 mg nel bambino di 20 kg.­ Avviare la profilassi per os a distanza di 8 ore circa dalla dose da carico per via rettale; per la profilassi utilizzare: 2. Dia­ze­pam (Valium* gtt. 1 gt 0,2 mg) al­le do­si di 0,4 mg/kg/die in 3 som­mi­ni­stra­zio­ni (in pratica Valium* 2 gtt. ogni 3 kg di peso corporeo pro dose ogni 8 ore). È op­por­tu­no pre­ci­sa­re ai ge­ni­to­ri che nei pri­mi gior­ni il bam­bi­no po­trà pre­sen­ta­re son­no­len­za ed an­che qual­che “sban­da­men­to” e che il Me­di­co Cu­ran­te va con­sul­ta­to su­bi­to per il con­trol­lo del­la te­ra­pia. Ma la co­sa più im­por­tan­te, for­se, è che voi spen­dia­te qual­che pa­ro­la con i ge­ni­to­ri spie­gan­do che la feb­bre è solamente un sin­to­mo, spes­so non pro­por­zio­na­to al­la gra­vi­tà del­la ma­lat­tia; an­zi, la feb­bre sti­mo­la le di­fe­se del­l’or­ga­ni­smo e rap­pre­sen­ta la sua rea­zio­ne al­la ma­lat­tia, non de­ve es­se­re vi­sta quin­di con pau­ra e va trat­ ta­ta so­lo quan­do su­pe­ra cer­ti va­lo­ri o crea im­por­tan­ti di­stur­bi al ma­la­to. (Per il trattamento della convulsione febbrile in atto vedere capitolo “Neurologia”. *In questo testo gli Autori hanno, ovunque possibile, cercato di privilegiare i farmaci di classe A, non rinunciando tuttavia alla loro indipendenza di vedute, quando hanno ritenuto che i farmaci di classe C non fossero adeguatamente sostituibili con altri (Nel testo questi farmaci di classe C sono indicati con un asterisco).

Antibiotici Roberto Antonicelli

L’

u­so ra­zio­na­le de­gli an­ti­bio­ti­ci è un pro­ble­ma chia­ve, non so­lo per la Continuità Assistenziale, ma an­che per la me­di­ci­na o­spe­da­lie­ra ed e­xtrao­spe­da­lie­ra in ge­ne­ra­le. Co­me per tut­ti i ca­pi­to­li di que­sto vo­lu­met­to, non par­le­re­mo di ciò che sa­reb­be be­ne fa­re in as­so­lu­to, ma di ciò che è pro­ba­bil­men­te più giu­sto (o me­no scor­ret­to) fa­re quan­do si de­ve i­ni­zia­re u­na te­ra­pia an­ti­bio­ti­ca sulla base soltanto di u­na dia­gno­si e­zio­lo­gi­ca pre­sun­ta e sen­za l’au­si­lio di tut­ti que­gli stru­men­ti non di­spo­ni­bi­li du­ran­te il turno di Continuità Assistenziale. Del­le in­fe­zio­ni ti­pi­che de­gli Ap­pa­ra­ti (es.: ci­sti­ti, pol­mo­ni­ti, etc.) par­le­re­mo più dif­fu­sa­men­te nei ri­spet­ti­vi ca­pi­to­li; è pe­rò ne­ces­sa­rio sot­to­li­nea­re su­bi­to un pun­to: la te­ra­pia an­ti­bio­ti­ca va in­stau­ra­ta so­lo quan­do è stret­ta­men­te ne­ces­sa­ria. U­na “co­per­tu­ra an­ti­bio­ti­ca” da­ta a ca­so, o peg­gio per com­pia­ce­re al­le ri­chie­ste dei pa­ren­ti (at­ten­zio­ne al­le mam­me) non so­lo è scor­ret­ta dal pun­to di vi­sta pro­fes­sio­na­le, ma può tra­sfor­mar­si a vol­te in un gra­ve er­ro­re. Co­me già det­to, l’in­ter­ven­to del Me­di­co di Continuità Assistenziale è un in­ter­ven­to indifferibile: il Medico di Famiglia a­vrà la pos­si­bi­li­tà nei gior­ni se­guen­ti di far e­se­gui­re e­sa­mi e di sor­ve­glia­re nel tem­po l’e­vo­lu­zio­ne del­la ma­lat­tia. Con que­ste premesse, si con­ver­rà che so­no piut­to­sto li­mi­ta­te le si­tua­zio­ni in cui l’in­tro­du­zio­ne di un an­ ti­bio­ti­co in te­ra­pia, 12 o­re pri­ma, cam­bi ra­di­cal­men­te il vol­to di u­na pa­to­lo­gia; nei ca­si in cui pe­rò lo ri­ter­re­te op­por­tu­no è be­ne at­te­ner­si a que­sti prin­ci­pi di mas­si­ma: • u­ti­liz­za­te quan­to più pos­si­bi­le la via o­ra­le, ri­ser­van­do quel­la pa­ren­te­ra­le so­lo ai ca­si in cui vi ren­de­te con­to di tro­var­vi di fron­te a gra­vi in­fe­zio­ni in at­to (es.: pol­mo­ni­ti): co­sì fa­cen­do ren­de­te al pa­zien­te un dop­pio ser­vi­zio, ri­du­cen­do la pos­si­bi­li­tà di rea­zio­ni al­ler­gi­che gra­vi ed af­fran­can­dolo dal do­lo­re del­la inie­zio­ne e dal fa­sti­dio di cer­ca­re chi glie­la pra­ti­chi; • poi­ché durante la Continuità Assistenziale la dia­gno­si e­zio­lo­gi­ca, per for­za di co­se, non può che es­se­re pre­sun­ti­va, è be­ne per la scel­ta del­l’an­ti­bio­ti­co o­rien­tar­si se­con­do que­sti cri­te­ri: • un an­ti­bio­ti­co di spet­tro suf­fi­cien­te­men­te am­pio; • che sia at­ti­vo sui più co­mu­ni ger­mi re­pe­ri­bi­li nel­la pra­ti­ca extrao­spe­da­lie­ra; • che sia tos­si­co il me­no pos­si­bi­le. Con que­ste pre­mes­se e in osservanza al nuovo prontuario terapeutico, la scel­ta ricade principalmente su: Cefalosporine, Macrolidi e Pe­ni­cil­li­ne se­mi­sin­te­ti­che. Tra le cefalosporine: 1. Cefixima è da preferire per l'efficacia terapeutica e la monosomministrazione (Cefixoral 400 mg cpr rivestite o dispersibili 1 cpr/die in unica somministrazione giornaliera; nei bambini, Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione) 2. Acetossietilcefuroxima (Oraxim cpr 250 mg 1×2/die). Tra i Macrolidi: 1. Claritromicina risulta efficace e ben tollerata (Macladin RM 500 mg 1 cpr/die; Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore; nei bambini da 6 mesi in poi, Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere) 2. Eritromicina (Eritrocina cpr 600 mg 1×3/die) oppure Miocamicina (Miocamen cpr 600 mg 1×3/die) Tra le Pe­ni­cil­li­ne se­mi­sin­te­ti­che con­si­glia­mo: 1. Amoxicillina (Mopen cpr 1 g 1×2/die) 2. A­mo­xi­cil­li­na + Ac. Cla­vu­la­ni­co (Aug­men­tin cpr 1gr 1×2/die) In caso di terapia iniettiva: • Sulbactam + Ampicillina (Loricin f. 1,5 gr: 1 f. i.m. × 2/die)

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In presenza di soggetti che abbiano problemi di deglutizione o che per altri motivi non riescano ad assumere compresse (ad es. soggetti anziani, politrattati, ecc.) una valida alternativa è data da: • Claritromicina (Macladin 250 bust 1×2/die) oppure • Cefixima (Cefixoral compresse dispersibili 1 cpr 400 mg/die) Fra i Chinolonici delle ultime generazioni, si ricordano: 1.  Ciprofloxacina (Ciproxin 250-750 mg due volte al dì a seconda della gravità della patologia) 2.  Levofloxacina (Levoxacin da 200 a 500 mg 1-2 volte al dì) 3.  Moxifloxacina (Avalox 400 mg 1 volta al dì) Questi antibiotici sono indicati nella gran parte delle patologie ad eziologia batterica da Gram-negativi che s’incontrano; i limiti da tenere sempre presenti sono la contro­indicazione nei bambini e negli adolescenti (interferenza con le cartilagini durante la crescita) e fenomeni di fotosensibilizzazione (particolarmente importanti in estate). La po­so­lo­gia pe­dia­tri­ca risulta caotica se vi affannate a tenere a me­mo­­ria per un prodotto “1/2 misurino fino a 2 anni, 1 misurino da 2 a 6 anni, etc.”: con questo sistema anni e misurini si intrecceranno e scambieranno di continuo, non sarete mai sicuri di fronte al foglio di ricettario, ed il farmaco risulterà spesso sottodosato e inefficace oppure sovradosato e tossico. Il criterio semplice e valido consiste nel moltiplicare il peso approssimativo del bambino, che la madre in genere conosce, per un numero fisso di milligrammi conformemente alla formula: mg della posologia x kg di peso del bambino n. di somministrazioni al dì Poiché attualmente i misurini variano da confezione a confezione, a fine capitolo viene fornita una tabella riassuntiva, ma si può agevolmente aggirare l’ostacolo utilizzando una siringa senza ago (è sufficiente che sia pulita e che venga lavata dopo l’uso) e calcolando la dose in ml in base al fatto che 1 ml di sciroppo al 5% contiene 50 mg di antibiotico. Posologia bambini: Claritromicina 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere: - Macladin granulato per sospensione orale 125 mg/5 ml - Macladin granulato per sospensione orale 250 mg/5 ml Le confezioni sono provviste di siringa graduata sia per kg di peso del paziente sia per mg. Cefixima 8 mg/kg/die in unica somministrazione: - Cefixoral in sospensione al 2% 8 mg/kg/die in unica somministrazione. Alla confezione di Cefixoral  sono annessi un misurino ed una siringa tarati, che consentono un preciso dosaggio del farmaco sia nei bambini più grandi che in quelli più piccoli. A­mo­xi­cil­li­na 75-100 mg × kg/die in 2-3 somministrazioni - Amoxicillina oppure Mopen sospensione: 1,5-2 ml × kg/die in 2-3 somm. - Mopen cpr masticabili da 1 g Nei casi in cui la quantità di sciroppo di Amoxicillina risulti elevata ed il bambino non sia ancora in grado di assumere le compresse, potrà essere utile ricorrere ad Amoxicillina protetta da Ac. Clavulanico: Amoxicillina + Ac. Clavulanico: la posologia delle formulazioni si calcola in base a 0,6 ml ×kg/die in 2 somm. - Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 35 ml   è provvista di siringa graduata sia per kg di peso del paziente sia per mg. - Clavulin o Augmentin sospensione confezione da 70 ml   il misurino è da 5 ml con tacca intermedia da 2,5 ml. Sulbactam + Ampicillina: - Loricin f. 1,5 gr: 150 mg× kg/die in 2 somm. i.m. Cefixoral Macladin 125/Macladin 250 Mopen Augmentin

Ri­ca­pi­to­lan­do la po­so­lo­gia pe­dia­tri­ca: 8 mg × kg/die in monosomministrazione 15 mg × kg/die in 2 somministrazioni 1,5-2 ml × kg/die in 2-3 somministrazioni 51,4 mg × kg/die in 2 somministrazioni

Antistaminici e cortisonici Leonardo Antonicelli • Maria Chiara Braschi

Q

ueste due categorie di farmaci, peraltro tra loro diversissime, rappresentano il terzo cardine (ovviamente in termini quantitativi) delle terapie attuate durante la continuità assistenziale. Dato il grande numero di specialità disponibili e l’ampiezza delle indicazioni, in questo breve capitolo ci limiteremo a fornire alcune linee guida per l'utilizzo durante la continuità assistenziale, cioè in patologie acute, rinviando a testi specifici per le problematiche connesse all’uso cronico.

ANTISTAMINICI L’incremento della frequenza di reazioni allergiche o para-allergiche e la natura squisita­ mente sintomatica degli antistaminici fanno di questa classe di farmaci uno strumento indispensabile per il Medico di continuità assistenziale. Gli antistaminici meno recenti sono penalizzati da un effetto sedativo sul sistema nervoso centrale, che rappresenta un fattore di rischio durante l’attività in cui è richiesta attenzione, come ad esempio la guida di autoveicoli. È pertanto preferibile l’uso di antistaminici orali di nuova generazione, che non causano sedazione e non interagiscono con il citocromo P450, come ad esempio Bilastina (Robilas 20 mg/die), che è indicata nel trattamento della rinocongiuntivite allergica stagionale e perenne e dell’orticaria nei soggetti con età >12 anni. Bilastina 20 mg presenta numerosi vantaggi rispetto agli antistaminici “tradizionali”: ha un ridotto effetto sedativo e migliore tollerabilità generale rispetto agli altri antistaminici; non ha influenzato la capacità di guida; non ha potenziato gli effetti deprimenti dell'alcol sul sistema nervoso centrale (SNC) rispetto all’alcol da solo (a differenza invece di cetirizina 10 mg); non ha influenzato la ripolarizzazione ventricolare e la lunghezza del QTc. Il buon profilo di tollerabilità sul SNC di Bilastina è stato dimostrato anche a dosaggi superiori a quelli terapeutici. In uno studio sul trattamento dell’orticaria da freddo, Bilastina non ha causato effetti sedativi fino al dosaggio di 80 mg/die (studio Bucum-Krause K et al., Allergy 2013;68(7):921-8). Qualora fosse necessaria notevole rapidità d’azione possono essere impiegati gli antistaminici di prima generazione, disponibili in formulazioni per via parenterale come la Clorfenamina (Trimeton* fl.). La posologia pediatrica è la seguente: Cetirizina 0,25 mg/kg in dose unica giornaliera (Formistin o Zirtec gtt. 1 gt 0,5 mg; in pratica 1 gt ogni 2 kg di peso); Loratadina (Fristamin sciroppo 5 ml/die nel bambino dai 2 anni di età in poi, fino a 30 kg di peso). Clorfenamina 0,35 mg/kg (Trimeton* fl.10 mg/1 ml, in pratica 1/2 f. nel bambino di 15 kg, 1 f. nel bambino di 30 kg).

CORTISONICI In questo capitolo ci si limiterà esclusivamente ad alcune osservazioni sull’impiego dei farmaci steroidei in patologie acute. La necessità di agire energicamente e rapidamente su una condizione flogistica acuta (es. asma bronchiale, flogosi articolare, etc.) è l’indicazione elettiva per il trattamento d’emergenza con corticosteroidi. Abitualmente l’impiego sistemico di breve durata, anche a dosi molto alte, è sostanzialmente sicuro dal punto di vista clinico. L’entità della dose deve pertanto essere adeguata a bloccare il processo infiammatorio, ed anche se il dosaggio è in relazione a molteplici fattori, in linea di massima per un adulto medio la dose di attacco si

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aggira intorno a 1-2 cpr di Prednisone (Deltacortene forte cpr 25 mg) o 1 f di Betametasone (Bentelan f. 4 mg). Nella tabella viene indicata orientativamente l’equivalenza di potere antiinfiammatorio di alcuni steroidi espressa in dosi equivalenti. Nel trattamento acuto le cautele sull’impiego degli steroidi, derivanti dai loro ben noti effetti colla­ terali, dovrebbero essere considerate alla luce delle necessità immediate del paziente; in altre parole è necessario distinguere i fattori di rischio legati all’impiego a lungo termine (es. osteoporosi, diabete, ipertensione arteriosa, insufficienza sur­renale, etc.) dalle controindicazioni al momento dell’impiego (es. ulcera gastroduodenale in atto, diabete mellito scompensato) ed agire di conseguenza. Attenzione: In alcuni soggetti asmatici l’Idrocortisone emisuccinato e.v. (Flebocortid f.) può aggravare violentemente il broncospasmo: si consiglia quindi di utilizzare altri steroidi e.v. in caso di asma bronchiale. L’impiego per via parenterale consente la somministrazione di alti dosaggi, ma non aumenta la rapidità d’azione, che essendo legata ad un complesso meccanismo farmacologico, non si manifesta pienamente prima di alcune ore. Pertanto, l’impiego del corticosteroide da solo in alcune condizioni rapidamente evolutive come lo shock anafilattico non è sufficiente: in tali circostanze farmaco di prima scelta è l’Adrenalina cui associare antistaminico e corticosteroide. È attualmente disponibile un kit di adrenalina autoiniettabile (Fastjekt) di pronto uso, già predosata per adulti e per bambini di facile trasporto in quanto non necessita di conservazione in frigorifero. In alternativa rimane disponibile Adrenalina soluzione 1:1000 fl, 0,5 ml i.m. even­tualmente ri­petibile. La posologia pediatrica dell’Adrenalina i.m. è di 0,01 ml/kg fino ad un massimo di 0,3-0,5 ml, eventualmente ripetibile dopo 20 minuti se manca la risposta clinica. FARMACO

DOSE EQUIVALENTE IN MG

POSOLOGIA PEDIATRICA IN MG/KG

1,5

0,1-0,2

Betametasone

(Bentelan)

Metilprednisolone

(Urbason*)

8

0,8-1,6

Prednisone

(Deltacortene)

10

1-2

Deflazacort

(Deflan*)

12

1-2

Reazioni allergiche a farmaci Leonardo Antonicelli • Roberto Antonicelli • Maria Chiara Braschi

È

buona regola, prima di prescrivere la terapia, domandare al paziente se presenti allergia a farmaci. Tal­ volta, purtroppo, tale domanda anziché essere di aiuto, attiva una caotica elencazione di circostanze, supposizioni, fenomeni bizzarri che spesso si concludono con l’affermazione: “dottore, sono allergico a tutti i farmaci”. Tale affermazione è abitualmente priva di ogni fondamento e determina un ingiustificato nichilismo terapeutico. Peraltro sottovalutare precise informazioni anamnestiche può risultare estremamente pericoloso. È necessario che nella gestione di questi pazienti vi orientiate seguendo alcuni criteri essenziali: 1. distinzione tra effetti collaterali e reazioni allergiche ai farmaci; 2. individuazione ed utilizzo di farmaci che all’anamnesi risultano ben tollerati; 3. impiego di molecole singole e non di associazioni per limitare i rischi di reazione a componenti secondari; 4. impiego di formulazioni semplici (es. compresse) piuttosto che preparati più complessi (es. sciroppi, bustine), al fine di ridurre la presenza di additivi e coloranti a volte implicati in reazioni parallergiche; 5. sostituzione dei farmaci che inducono reazioni allergiche o paral­lergiche con farmaci alternativi. (Attenzione: se possibile, fatevi mostrare farmaci già impiegati, ricette o cartelle cliniche ove vi sia documentazione dell’uso tollerato o di eventuali reazioni allergiche a farmaci); 6. adozione preferibilmente della somministrazione per via orale. Gli antibatterici più frequentemente implicati in reazioni allergiche sono i beta-lattamici ed i sulfamidici. Quando l’anamnesi risulti chiara, è opportuno sostituire tali antibatterici con altri di differente classe molecolare. A seconda delle circostanze gli antibiotici betalattamici possono essere sostituiti da macrolidi, chinolonici, aminoglicosidi etc. Per affinità di struttura molecolare, sono possibili rare reazioni allergiche crociate tra penicilline e cefalosporine, pertanto, in sede di Continuità Assistenziale, non appare prudente attuare tale tipo di sostituzione. Meno frequentemente compaiono allergie ad antibiotici non beta-lattamici. Anche in tali casi, resta valido il criterio di sostituzione della classe molecolare con un’altra parimenti efficace sul piano terapeutico, ma di differente struttura chimica. Nel caso di anamnesi positiva per reazione allergica a farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), è invece necessario attuare un’altra strategia terapeutica. In queste circostanze, infatti, non si tratta di allergia IgE mediata ma di reazioni indesiderate cutanee (orticaria) o respiratorie (rinite e/o asma) correlabili con l’inibizione della cicloossigenasi. È opportuno pertanto elimi­ nare tutti i FANS dalla terapia del paziente, indipendentemente dalla loro classe molecolare, in quanto tutti potenzialmente in grado di sviluppare reazioni parallergiche. Essi devono essere sostituiti, qualora necessiti una terapia analgesico-antipiretica, con Paracetamolo (Tachipirina* o Piros*); se invece è necessaria una più energica terapia antalgica, è opportuno nell'emergenza utilizzare un farmaco ad azione sedativa centrale come il Tramadolo (Fortradol* cps) o la Buprenorfina (Temgesic f. oppure­cpr sublinguali)†. Consigliare consulenza allergologica per la gestione a lungo termine della intolleranza a FANS. (Attenzione: Tenete sempre presente il rischio derivante da FANS presenti come componenti minori all’interno di associazioni farmacologiche). Una problematica da tenere presente è inoltre quella delle possibili allergie/ intolleranze agli eccipienti, ossia alle sostanze che conferiscono al medicinale la forma, la consistenza, la diluizione e gli altri caratteri fisici e chimico-fisici necessari, fungendo soprattutto da veicolo per i principi attivi. In effetti, sono varie le sostanze usate come eccipienti che impongono particolare attenzione a possibili eventi indesiderati: i pazienti affetti da morbo celiaco, ad esempio, devono evitare l’amido di grano (spesso utilizzato come eccipiente di compresse e capsule), i diabetici devono in generale evitare le formulazioni dolcificate con glucosio, mentre l'aspartame è controindicato nei soggetti affetti da fenilchetonuria. †Attenzione: tali terapie vanno riservate a situazioni di particolare severità.

Cardiologia Roberto Antonicelli • Daniele Caraceni • Lorenzo Pimpini

L

e malattie di pertinenza dell’apparato cardiovascolare sono abbastanza frequenti nella continuità assistenziale; in tali affezioni, più che in altre, è necessario un rapido orientamento diagnostico per capire se la patologia sia gestibile in proprio, o se sia opportuno ricoverare immediatamente il paziente, anche considerando il fatto che importanti ausili, come l’ECG, sono ben di rado presenti nelle sedi di continuità assistenziale.

DOLORE PRECORDIALE È questo il sintomo con cui più di frequente avrete a che fare. Il vostro principale problema sarà stabilire se vi trovate di fronte ad una patologia cardiaca o extracardiaca. In questi casi è d’importanza fondamentale una corretta anamnesi. Dovete chiedere in particolare del dolore: • tipologia (peso gravativo, bruciore, costrizione, dolore urente, dolore “a pugnalata”); • sede che può essere: • - tipica: precordio, area retrosternale, giugulo o epigastrio; • - atipica: mandibola, dorso, addome, emitorace destro; • irradiazione (braccio o avambraccio in particolare sn., dorso, collo, mandibola); • durata (fugace, protratto, costante, intermittente); • modalità d’insorgenza (se è la prima volta che compare tale sintomatologia, a riposo o dopo sforzo fisico, tensione emotiva, dopo i pasti, notturno, con esordio graduale o improvviso); • modalità di regressione (spontanea, sospensione dell’attività fisica, nitrati sublinguali); • fattori che influiscono sul dolore (cambiamento di posizione, attività respiratoria, assunzione di farmaci, etc.); • sintomatologia associata (dispnea, sudorazione algida, sindrome vertiginosa, senso di mancamento, sintomi neurovegetativi come nausea e conati di vomito, etc.); • precedenti di cardiopatia ischemica (coronaropatia documentata, infarto miocardico, angioplastica coronarica, by-pass aorto-coronarico). Queste poche domande, associate ad un’attenta valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari (diabete mellito, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fumo, familiarità per patologie cardiovascolari) e ad un accurato esame obiettivo, già vi possono orientare a supporre l’origine cardiaca o extracardiaca del dolore toracico in maniera sufficientemente precisa. In linea generale, nel caso in cui il sintomo principale riferito dal paziente sia rappresentato da un dolore toracico retrosternale o precordiale, di tipo oppressivo o costrittivo, irradiato all’arto superiore sinistro, al dorso, al collo o alla mandibola, associato ad eventuale dispnea, nausea e sudorazione, magari con caratteristiche cliniche simili ad episodi anginosi precedenti ed associato ad una anamnesi nota di cardiopatia ischemica, diabete mellito o altri fattori di rischio cardiovascolare ed al riscontro all’esame obiettivo di un quadro di edema polmonare acuto o stasi polmonare, di insufficienza mitralica transitoria, di toni cardiaci aggiunti (III e IV tono), di ipotensione arteriosa, allora l’inquadramento diagnostico potrà ragionevolmente orientarsi verso una sindrome coronarica acuta, suggerendo il ricorso immediato al ricovero ospedaliero. Nel caso in cui, invece, i sintomi ischemici riferiti dal paziente non si associno agli elementi anamnestici precedentemente descritti ed all’esame obiettivo, il dolore risulta accentuato o riprodotto dalla palpazione sul torace, risulta assai improbabile che ci troviamo di fronte ad un caso di sindrome coronarica acuta

Cardiologia

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e dunque possiamo ragionevolmente far ricorso alle cure ed eventuali accertamenti predisposti succes­ sivamente dal Medico Curante. Se, in corso di Continuità Assistenziale, ci si può avvalere dell’ausilio di un tracciato ECG (magari attraverso le moderne metodiche di Telemedicina), la probabilità di trovarci di fronte ad una sindrome coronarica acuta sarà ulteriormente suggerita dalla presenza di slivellamento del tratto ST transitorio o di nuova insorgenza >1 mV, dalla presenza di onde Q significative o dalla presenza di onde T negative. Nel caso in cui invece il tracciato ECG mostri un appiattimento o inversione dell’onda T in derivazioni con R dominante, oppure l’elettrocardiogramma si presenti assolutamente normale, allora la probabilità di trovarci di fronte ad una coronaropatia appare sostanzialmente bassa (seppur da non escludere del tutto!).

Infarto miocardico acuto ed angina pectoris Il dolore dell’infarto è in genere molto violento e piuttosto duraturo nel tempo (>20 minuti), di solito di tipo viscerale, retrosternale profondo, descritto con un senso di oppressione e di trafittura, spesso con irradiazione al braccio sinistro, al collo e alla mandibola, talvolta al dorso, più raramente all’epigastrio. Le sedi tipiche del dolore da ischemia miocardica sono riportate nella Figura 1.

Distribuzione più comune del dolore da ischemia miocardica

Mandibola Interscapolare Braccio dx

Epigastrio

Sedi meno comuni del dolore da ischemia miocardica

Figura 1 - Sedi tipiche del dolore causato da ischemia miocardica.

Se il paziente è un anginoso in trattamento, vi dirà anche che è scarsamente alleviato dalla nitroglicerina sublinguale (Carvasin s.l.). (Attenzione: In molti casi, specie nelle persone anziane e nei diabetici, il dolore dell’infarto può essere ridotto ad un semplice fastidio precordiale, oppure irradiato a zone apparentemente non correlate con l’area occupata dal miocardio, come ad esempio l’epigastrio, oppure può manifestarsi sottoforma dei cosiddetti equivalenti anginosi, come una dispnea ingravescente, sopore, improvvisi stati comatosi o più in generale ogni modificazione significativa del quadro clinico generale, attenti perciò ai dolori violenti, persistenti nell’area epigastrica, soprattutto nei soggetti anziani, specie se cardiopatici, poiché in questi casi dovete pensare anche all’infarto del miocardio). Obiettivamente il paziente è di solito irrequieto, preoccupato, pallido, sudato, la cute fredda, ma raramente cianotica; il polso può essere filiforme e rapido, i valori della pressione arteriosa variabili.

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Il seguente schema illustra le caratteristiche della precordialgia nell’ambito delle più frequenti condizioni da prendere in considerazione nella diagnosi differenziale. PRECORDIALGIA (DIAGNOSI DIFFERENZIALI)

Infarto miocardico

In genere violenta, persistente nel tempo, variamente irradiata (braccio sn., base del collo, in sede interscapolare, etc.), non recede all’assunzione di nitrati s.l. Spesso accompagnata da sensazione di oppressione, angoscia, dispnea e sudorazione algida.

Angina pectoris

Più o meno violenta, scatenata da sforzi o a riposo, può avere irradiazioni come l’infarto, durata limitata nel tempo (30 atti/minuto), tosse secca e stizzosa, fame d’aria, uso dei muscoli respiratori accessori, pallore, sudorazione, subcianosi o cianosi, alterazioni del sensorio fino al coma. Tra i segni obiettivi dell’edema polmonare acuto, sono possibili respiro rumoroso, “rantoli in crescendo”, gorgoglio inspiratorio ed espiratorio, escreato schiumoso roseo. È particolarmente importante in questi casi effettuare un attento monitoraggio della pressione arteriosa, poiché a seconda che risulti elevata o bassa, si configurano rispettivamente i quadri dello scompenso cardiaco acuto ad alta gittata e quello a bassa gittata, con implicazioni prognostiche (quello a bassa gittata risulta generalmente più grave) e

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terapeutiche ben diverse. Poiché in questa seconda eventualità ogni minuto può essere prezioso, dovete agire immediatamente attenendovi a questo schema terapeutico di massima: 1. Mettere il paziente in posizione seduta per favorire la respirazione (in genere lo fa da solo); 2. Ossigenoterapia se possibile 3. Prendere una vena e cercare di mantenerla pervia infondendo soluzione fisiologica a gtt lenta 4. Morfina 1/2 f e.v. (eventualmente aggiungere 1/2 f i.m se la sintomatologia è grave). NB: Prima di somministrare la Morfina, accertatevi se il paziente è affetto da bronchite cronica grave o altri disturbi respiratori; in questo caso prestate molta attenzione a causa dei ben noti effetti depressori del farmaco sui centri del respiro. A questo punto, in caso vi troviate di fronte ad una forma ad alta gittata: 1. Isosorbide dinitrato (Carvasin 5 mg, sublinguale 1 cpr, eventualmente ripetibile, previa rivalutazione della pressione arteriosa) 2. Furosemide (Lasix 1-2 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10 minuti, previa rivalutazione P.A.) o Torasemide (Diuresix oppure Diuremid 1 f e.v. eventualmente ripetibile dopo 10 minuti, previa rivalutazione della P.A.), da ripetere fino ad ottenere una adeguata risposta diuretica. Se invece vi trovate di fronte ad una forma a bassa gittata: 1. Digossina (Lanoxin 1/2 f. e.v. lentamente), oppure metildigossina (Lanitop 1 f. e.v. lentamente), eventualmente ripetibile dopo circa 20 minuti. I digitalici sono caratterizzati da effetto inotropo positivo e incrementano gittata cardiaca, flusso coronarico e consumo miocardico di ossigeno; è importante che l’infusione e.v. avvenga lentamente, in circa 5 minuti, per il possibile rischio di fenomeni di vasocostrizione. NB: Valutare comunque prima la frequenza cardiaca mediante palpazione del polso radiale. Occorre inoltre ricordare che gli effetti dei digitalici si incrementano in presenza di ipopotassiemia, ipomagnesiemia, ipecalcemia, ipotiroidismo. 2. Salasso bianco: porre dei lacci intorno a tre arti per ridurre il ritorno venoso, avendo l’accortezza di ruotare ogni 15-20 minuti l’arto da lasciare libero.

ARRESTO CARDIACO Trovandovi di fronte a questa drammatica evenienza, è opportuno agire come ampiamente descritto nel capitolo “Primo Intervento”.

CRISI IPERTENSIVA Questa è un’altra eventualità cui spesso dovrete far fronte. Tenendo ben presente che le crisi ipertensive negli anziani vanno modulate, non stroncate - a volte un brusco calo della pressione arteriosa fa più danni della permanenza di valori tensivi elevati - è in genere opportuno procedere secondo questo schema: 1. Mettete il paziente a letto 2. Somministrate Furosemide (Lasix 2 f. e.v. o i.m.) o Torasemide (Diuresix oppure Diuremid 1 f. e.v. o i.m.). Se dopo 15-20 minuti non si ottiene una sufficiente riduzione della pressione arteriosa è opportuno ripetere l’infusione di diuretico (Lasix 1-2 f e.v. o i.m. o Diuresix oppure Diuremid 1 f e.v. o i.m., eventualmente ripetibili dopo circa 15 minuti) fino ad ottenere un adeguato controllo pressorio ed una congrua risposta diuretica. Se, nonostante queste cure, i valori pressori si mantengono molto elevati (sistolica >220 mmHg e diastolica >130 mmHg), considerare la somministrazione di: 3. Amlodipina (Norvasc 10 mg x 1 cpr). Se, nonostante questi interventi, i valori pressori si mantengono molto elevati (sistolica >220 mmHg e diastolica >130 mmHg), valutare l’opportunità di ricoverare il paziente.

Cardiologia

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Quando invece il vostro intervento riesce a normalizzare i valori pressori sarà vostro compito: 1. Prescrivere al paziente la continuazione della terapia antipertensiva se l’aveva interrotta 2. Invitarlo a consultare il proprio Medico Curante al più presto se non vi erano mai stati precedenti. Nel caso in cui dopo la risoluzione della crisi i valori permangano elevati (si veda la tabella 1 con la definizione e la classificazione dell’ipertensione arteriosa secondo le linee guida europee ESC/ESH 2013), si può, in attesa del controllo da parte del Medico di famiglia, avviare una terapia antipertensiva ex novo con ACE-inibitori (eventualmente associati a diuretico) per esempio: Zofenopril (Zopranol 30 mg 1 cpr/ die) o Zofenopril + Idroclorotiazide (Zoprazide mg 30/12,5 1 cp/die), con beta-bloccanti vasodilatatori come Nebivololo (Lobivon 1 cp/die) eventualmente associati a diuretico (Lobidiur 1 cp/die), con cal­ cioantagonisti come Lacidipina (Lacirex 1 cp/die), con antagonisti recettoriali dell’angiotensina II come il Valsartan (Valpression 80-160-320 mg/die), o associati a diuretico come Valsartan + Idroclorotiazide (Combisartan mg 80/12,5, mg 160/12,5, mg 160/25, mg 320/12,5, mg 320/25 1 cp/die). In ogni caso raccomandate un successivo controllo clinico presso il proprio Medico. In caso di comparsa di deficit neurologici acuti (esempio presenza di scotomi scintillanti, amaurosi, cefalea intensa, etc.), furosemide (Lasix 20 mg fiale) 2 fl ev o im e predisporre trasferimento urgente in pronto soccorso. Tabella 1. Definizione e classificazione della pressione arteriosa clinica (mmHg)* secondo le linee guida Europee ESC/ESH 2013 CATEGORIA Ottimale Normale Normale - alta Ipertensione I grado Ipertensione 2 grado Ipertensione 3 grado Ipertensione sistolica isolata

SISTOLICA 70

SINTOMI E SEGNI DI INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO Cefalea, dispnea, angina Cefalea con spasmi, nausea, vomito, affaticamento, irritabilità, difficoltà di concentrazione Vertigini, affaticamento, sincope, difficoltà di pensiero Tachipnea, tachicardia, sincope, confusione Insufficienza respiratoria, collasso, coma Insufficienza respiratoria, ipotensione, coma Coma; fatale in breve tempo

Neurologia

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Si comprende quindi come al primo episodio anche l’emicrania con aura suggerisca l’opportunità di un ricovero cautelativo, quando siano presenti: • aura visiva caratterizzata da amaurosi della durata di 5-6 minuti (50 anni, ma non va dimenticata la possibilità che i LUTS vengano provocati da prostatite cronica o da disfunzioni neurologiche a carico delle basse vie urinarie. I LUTS si dividono in due gruppi principali: - Sintomi irritativi (pollachiuria, nicturia, urgenza minzionale, disuria) - Sintomi ostruttivi (flusso minzionale ipovalido, esitazione minzionale, gocciolamento post-minzionale, tenesmo vescicale). I sintomi irritativi sono in genere quelli più fastidiosi per i pazienti e che più frequentemente lo spingono a richiedere la visita medica. Tuttavia, nel lungo termine, la sintomatologia ostruttiva è più temibile, in quanto può spesso predisporre a complicanze, ad es. infezioni urinarie, ematuria, stasi urinaria. La terapia medica dell’IPB può avvalersi della somministrazione a lungo termine di: - Fitoterapici, ad es. Serenoa repens (Prostamol, 1 cps/die) - Inibitori della 5-alfa reduttasi, ad es. dutasteride (Avodart 0,5 mg, 1 cpr/die) - Alfa-litici, ad es. terazosina (Teraprost, 1 cpr x 2/die) o tamsulosina (Omnic, 1 cpr/die).

PROSTATITE ACUTA È un’infezione della prostata che provoca pollachiuria, stranguria, febbre con brivido, dolore perineale e lombare, diminuzione della libido, coito molto doloroso. L’esplorazione rettale evidenzia una prostata

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LA GUARDIA MEDICA

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dolorante, tumefatta ed indurita. Talvolta l’infezione prostatica può coinvolgere i testicoli dando luogo ad un’epididimite. Terapia in fase acuta: 1) Ciprofloxacina (Ciproxin 500 mg 1 cpr x 2 per 4-6 setti­mane) + Voltaren supposte (1-2 supp./die) o Mobic supposte (1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die) 2) Levofloxacina (Levoxacin, Tavanic 500 mg 1 cpr) + Voltaren supp. (1-2 supp./die) o Mobic supposte (1-2 supp./die) o Topster supposte (1-2 supp./die) 3) Ceftazidima (Glazidim 1 g i.m./die). 4) Tamsulosina 0.4 mg 1 cp/die, 30 minuti dopo il pasto principale. Inoltre è importante consigliare sempre di evitare o ridurre l’assunzione di sostanze potenzialmente irritanti per la vescica, come gli alcolici, le bevande contenenti caffeina ed i cibi particolarmente acidi e speziati. La dieta da suggerire per la prostatite dovrebbe essere ricca di liquidi e costituita da alimenti leggeri, di facile digestione, con pochi grassi di origine animale. In pratica, per quanto concerne i suggerimenti nutrizionali per la prostatite è utile consigliare: • Bere almeno 2 litri di acqua al giorno • Incrementare i cereali integrali ed i legumi • Incrementare soprattutto gli ortaggi e anche la frutta fresca • Eliminare le bevande alcoliche, Energy drink e limitare assunzione di caffè e cioccolata • Eliminare cibi piccanti • Eliminare il tabagismo • Praticare attività fisica regolare. È molto importante curare tempestivamente la forma acuta impedendone l’evoluzione a cronica, patologia più pericolosa per i postumi, lunga e complicata da trattare.

EPIDIDIMITE Solitamente è una complicanza dell’uretrite o della prostatite, può essere unilaterale o bilaterale. La sintomatologia è caratterizzata da eritema e dolore scrotale, minzione dolorosa o necessità urgente o frequente di urinare, dolore durante i rapporti o l’eiaculazione, emospermia; febbre, brividi e stato generale scaduto indicano un’infezione grave o eventualmente un ascesso. L’esame obiettivo rivela tumefazione, rossore, calore, indurimento, edema di una porzione o di tutto l’epididimo interessato, dolorabilità marcata a volte irradiata al testicolo adiacente, perdite sierose dall’uretra. (Attenzione: nei pazienti di età inferiore ai 30 anni l’epididimite deve essere posta in diagnosi differenziale con la torsione del testicolo, condizione che comporta il trattamento specialistico nel minor tempo possibile). Il trattamento di prima scelta è inizialmente una cura medica con antibiotici / FANS/analgesici: - Ciprofloxacina (Ciproxin 500 mg 1 cpr x 2) - Piroxicam (Feldene 1 cpr) Ulteriori misure consistono in: Cause di ematuria - Extrarenali - Parenchimali renali Affezioni dell’apparato uro-genitale: • Affezioni glomerulari (glomerulonefriti, vasculiti) • Calcoli (uretere, vescica, uretra) • Affezioni tubulo-interstiziali • Neoplasie (uretere, vescica, uretra, prostata) • Infarto renale • Infezioni (vescica, uretra, prostata) • Traumi Cause non correlate all’apparato uro-genitale: • Coagulopatie • Farmaci anticoagulanti

Uroandrologia

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- Riposo a letto e supporto scrotale per alleviare il dolore (l’elevazione porta ad un sollievo e tale manovra è conosciuta come “segno di Prehn”) - Impacchi ghiacciati sullo scroto.

DISFUNZIONE ERETTILE La disfunzione erettile (DE) presenta nella popolazione maschile italiana una prevalenza del 12.8%. Oltre all’età (la prevalenza è maggiore nella popolazione anziana), altri importanti fattori di rischio per DE includono il diabete mellito, l’ipertensione, l’iperlipidemia, la depressione ed il fumo di sigaretta; anche l’ipotiroidismo, le malattie renali, l’obesità, l’eccessivo consumo di alcol e la sedentarietà possono contribuire alla comparsa di questo problema. In alcuni casi, l’origine della DE è di natura iatrogena (ad es. chirurgia pelvica, trattamento con antidepressivi triciclici o MAO-inibitori). La valutazione della DE deve includere una determinazione delle cause potenziali che sono alla base della patologia e l’identificazione del trattamento appropriato a seguito di un’adeguata valutazione a livello specialistico. Di conseguenza, è opportuno consigliare al paziente, che eventualmente si rivolga in prima istanza al Medico di Continuità Assistenziale per esporre il proprio problema, di rivolgersi al più vicino Centro Urologico/Andrologico, al fine di diagnosticare con certezza la disfunzione erettile e determinare le cause che possono essere alla base della patologia. Il trattamento farmacologico “on demand” con inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE-5), da assumere prima di una prevista attività sessuale (ad es. avanafill, Spedra cpr 50, 100 o 200 mg) potrà essere effettuato solo dopo una accurata valutazione delle condizioni cardiovascolari del paziente. Va considerato che gli inibitori della fosfodiesterasi presentano proprietà vasodilatatorie e possono potenziare l’effetto ipotensivo dei nitrati. Avanafil si caratterizza per l’elevata selettività per l’enzima PDE-5, la rapida insorgenza d'azione e l’effetto terapeutico prolungato. L’efficacia di avanafil è dimostrata dai risultati di studi clinici condotti sia sulla popolazione generale, sia su popolazioni “speciali”, quali i soggetti diabetici o quelli sottoposti a prostatectomia radicale con risparmio dell’innervazione. Avanafil risulta ben tollerato, con ridotti tassi di eventi indesiderati (come cefalea, vampate e congestione nasale), che in genere sono di natura transitoria e di lieve intensità. Effettuando il confronto dei vari RCP, si può osservare che il numero di eventi avversi classificati come “comuni” (≥1/100, !),-1!I$J&&&&!A!(! 825=GK!-.??1;%0.!),-1!825:5+>!;.-19! :! -.??@! A! B,,-?.C! %! +! %00,2G*"%%(*

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PITIRIASI ROSEA DI GIBERT L’importanza di questa dermopatia, più spesso confusa con una micosi, è nell’allarme che provoca nei pazienti. La sintomatologia clinica è tipica ed inconfondibile: una chiazza eritemato-desquamante circolare (chiazza madre) è seguita a distanza di pochi giorni (4-7) dalla comparsa, per lo più al tronco e alla radice degli arti, di molte altre lesioni dello stesso tipo, caratteristicamente con prurito scarso o assente. Malattia a probabile eziologia virale, scompare spontaneamente in 4-6 settimane senza reliquati. La diagnosi differenziale va posta con le micosi (mai con così tante chiazze) e con l’orticaria (mai con così scarso prurito in rapporto al numero delle chiazze). In caso di prurito: - Cetirizina (Formistin 1 cpr/die).

PSORIASI DIFFUSA Insieme con le lesioni sopra descritte per la psoriasi minima, si può avere un coinvolgimento anche totale della cute con chiazze eritemato-desquamanti di forma e dimensioni variabili, ma mai molto pruriginose.

Dermatologia

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CUTE CON LESIONI VESCICOLOSE Le vescicole sono piccoli elementi cupoliformi di 1-3 mm circoscritti all’epidermide, contenenti un liquido di solito trasparente, talvolta opaco, raramente emorragico. Varie sono le dermopatie ad estrinsecazione vesci­colosa:

1) Eczema Qualunque forma di eczema si manifesta sempre con la medesima sequenza cronologica. La cute diventa eritematosa (fase eritematosa). Compaiono quindi, accompagnate da intenso prurito, vescicole a contenuto limpido, disposte una vicina all’altra ma talvolta confluenti, le quali successivamente si rompono lasciando fuoriuscire il liquido (fase umida). Il liquido così fuoriuscito si rapprende infine in croste (fase secca), che desquamano come preludio alla guarigione quando il processo infiammatorio si esaurisce. Eczema da contatto: insorge improvvisamente in sedi, come volto ed arti, maggiormente soggette a contatto con agenti esterni. Spesso riproduce la forma dell’oggetto fonte della reazione allergica. Eczema atopico: forma tipica dei neonati dal terzo mese in poi e dei bambini, con localizzazioni tipiche alle pieghe dei gomiti e delle ginocchia e in regione retroauricolare, ma può manifestarsi ovunque. Predomina il prurito che può essere intensissimo; le vescicole sono meno numerose e più sparse rispetto alle forme allergiche da contatto. Eczema disidrosico: forma con caratteristica recrudescenza primaverile-autunnale, può colpire le mani ed i piedi, con esordio tipico alla superficie laterale delle dita. Le vescicole, che possono confluire in bolle anche profonde, non si rompono, bensì si essiccano in squamo-croste. Scarso o assente l’eritema circostante. Indipendentemente dal tipo di eczema, la terapia può essere schema­tizzata come segue in base alle fasi: Fase eritematosa: creme steroidee tipo: - Mometasone furoato (Altosone crema 1 applicazione/die). Fase umida: lavaggi con prodotti antisettici per prevenire la sovrainfezione (Amuchina 1 cucchiaio per litro di acqua) e applicazione di creme steroidee come sopra. Qualora si sospetti invece una sovrain­ fezione si possono utilizzare soluzioni batteriostatiche e micostatiche (Eosina 2% soluzione acquosa* da pennellare una volta/die per 4/5 giorni), associate ad un antibiotico con steroide locale come Fucicort* crema da applicare due volte al dì. Nell’eczema disidrosico l’idrossiclorochina associata allo steroide nel Diproform* pomata x 2/die risulta molto efficace per la sua azione antisettica.­ Fase secca: pomate (prodotti più grassi delle creme) steroidee: Mometasone furoato (Elocon pomata una applicazione/die). In alcuni casi il prurito, specie se la dermatite è estesa, può richiedere la prescrizione di antistaminici o di cortisonici sistemici fino a remissione della fase critica.

2) Herpes simplex Patologia frequente, dovuta alla riattivazione del virus, legata a stress fisici o psichici; si caratterizza per la comparsa per lo più a livello periorale o genitale (ma è possibile ovunque) di un’area erimatosa, su cui compaiono vescicole dapprima trasparenti, poi torbide, quindi giallastre, tipicamente raggruppate a grappolo. La sintomatologia è modicamente urente e/o pruriginosa e gli episodi si autorisolvono in 7-10 giorni. Per la terapia ci si avvale di pomate a base di: - Penciclovir (Vectavir* pomata da applicare 3 volte/die) il più precocemente possibile per ottenere una riduzione della sintomatologia e della durata della medesima. Nel bambino la prima infezione erpetica può comportare gengivo­stomatite aftosa e segni sistemici di malattia, tra cui febbre elevata, e rendere opportuno l’impiego di antivirali per via generale: - Aciclovir 10 mg/kg/dose × 5 volte al dì × 5 giorni (Cycloviran scir. 1 ml 80 mg; 5 ml 400 mg; quindi 1 ml ogni 8 kg di peso per dose). Nei casi più gravi, quando il bambino non si alimenta e si disidrata, è indicato il ri­covero.

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3) Herpes zoster Affezione dovuta al virus varicella-zoster, più frequente nell’anziano in seguito a debilitazione psicofisica. Esordisce con alterazioni della sensibilità (parestesie, dolore), che precedono alle volte di qualche giorno l’insorgenza di eritema con vescicolo-pustole simili a quelle dell’H. simplex, ma molto più numerose e caratteristicamente disposte lungo il territorio di innervazione di alcuni nervi, più spesso gli intercostali, con tipica mono­lateralità. Il dolore può essere acutissimo e persistere oltre un anno dalla fine della manifestazione cutanea, che solitamente ha durata di due-tre settimane. La terapia nel paziente adulto si avvale di: 1) Brivudina (Brivirac 125 mg 1 volta/die per 7 giorni) in pazienti adulti immunocompetenti. Brivirac è caratterizzato da elevata selettività per i bersagli virali, da una potenza da 200 a 1000 volte maggiore di aciclovir e penciclovir nell'inibire la replicazione virale, rapido inizio di azione, minore rischio di sviluppare nevralgia post-erpetica rispetto ad aciclovir, buon profilo di tollerabilità e monosomministrazione giornaliera. Brivirac non deve essere somministrato contemporaneamente a 5-fluoro­uracile, comprese le sue preparazioni per uso topico o i suoi pro-farmaci (per esempio: capecitabina, floxuridina, tegafur) ed altre 5-fluoropirimidine (per esempio: flucitosina). Brivirac e 5-fluorouracile, comprese anche le sue preparazioni per uso topico o i suoi pro-farmaci (per es. capecitabina, floxuridina, tegafur) o le associazioni che contengono questi principi attivi, ed altre 5-fluoropirimidine (per es. flucitosina) non devono essere somministrati contemporaneamente e si deve osservare un intervallo minimo di 4 settimane prima di iniziare il trattamento con farmaci a base di 5-fluoropirimidina. Come ulteriore precauzione, l’attività dell’enzima DPD deve essere monitorata prima di iniziare qualsiasi trattamento con farmaci a base di 5-fluoropirimidina nei pazienti ai quali è stato recentemente somministrato Brivirac 1. RCP (vedere anche sezioni 4.5 e 4.8).1

oppure 2) Aciclovir (Aciclovir 800 mg 1 cpr x 5/die per 7 gg. o Famciclovir (Famvir 250 mg 1 cpr × 3/die per 7 gg.) o Valaciclovir (Zelitrex 1000 mg 1 cpr x 3/die per 7 gg.) e, se necessario, di antidolorifici; per il dolore provocato dalla nevrite persistente si possono usare: 1) Ketorolac (Toradol f i.m.); 2) Carbamazepina (Tegretol cp 200 mg 1 cp × 2/die), oppure 3) Amitriptilina (Laroxyl gtt 10 gtt × 2/die), tenendo ben presenti i possibili effetti collaterali 4) Pregabalin (Lyrica cps 150 mg 1 cps x 1-4/die) 5) Gabapentin (Neurontin cps 300 mg 1 cps x 3/die).

4) Impetigine Si può presentare con vescicolo-pustole su base eritema­tosa, le quali si rompono con formazione di croste gial­la­stre o con lesioni bollose, poi squamo-crostose a tendenza centrifuga, aventi bordo flittenulare. Si localizza più frequentemente alle superfici esposte (viso, mani, gambe), specie su cute già lesa (ad esempio da eczema). Agente etiologico può essere lo streptococco beta-emolitico o, più frequentemente, lo stafilococco aureo. È caratteristica dell’età pediatrica ed è notevolmente contagiosa. Se le lesioni sono limitate, si può avviare trattamento topico con: - Mupirocina (Altargo* crema: 2-3 applicazioni/die esclusivamente sulle lesioni, evitando cioè scrupolosamente di “spargere” la crema e con essa i germi!).

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Se il bambino è piccolo (lattante), o se le lesioni sono estese, o se sussistono segni sistemici (malessere, febbre), si deve associare terapia per via generale con: 1) Claritromicina (nel bambino, Macladin 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml granulato per sospensione orale 15 mg/kg/die suddivisi in due somministrazioni giornaliere; nell'adulto, Macladin cpr o bustina da 250 mg ogni 12 ore) oppure: 2) Amoxicillina + Ac. clavulanico (Clavulin 0,6 ml × kg/die in 2 somm. nel bambino; 1 cpr × 2-3/die nell’adulto).

PRURITO Il prurito può essere diffuso o localizzato e più o meno intenso fino a diventare insopportabile. Rimandando alle singole dermatiti per i pruriti localizzati da dermopatie, si espongono alcune elementari linee guida per l’approccio al paziente con prurito diffuso, che può essere distinto in: A) Prurito diffuso da dermopatie

SCABBIA È una parassitosi che si manifesta dopo pochi giorni o settimane dal contagio, che avviene per contatto inter­umano e attraverso le lenzuola e colpisce successivamente più membri della medesima famiglia. Si caratterizza per lesioni papulose, che insorgono alle mani (risparmiano le palme), alle ascelle, ai fianchi, alla regione pubica, e per strie rossastre, lineari o sinuose, corrispondenti ai cunicoli scava­ti dagli acari. È accompagnata da prurito incoercibile, più intenso la notte, con conseguenti lesioni da grattamento. Terapia a base di creme alla permetrina 5% (Scabiacid, Scabianil crema) 1 applicazione la sera dopo bagno tiepido su tutta la cute, escluso il volto ed il cuoio capelluto, per 3 sere consecutive. Sospendere per 8 giorni poi ripetere il ciclo completo per altri 3 giorni. Dopo ogni trattamento cambiare indumenti intimi e lenzuola da lavare a +60° o isolarli in sacchi chiusi per 2 settimane. Può essere utile isolare il materasso con un foglio di cellophane per 2 settimane.

PEDICULOSI Parassitosi da acari, che si presentano come piccoli animaletti che si “arrampicano” sul fusto dei capelli o dei peli del pube e delle ascelle; adese ai capelli e ai peli si repertano piccole formazioni bianco perlacee (lendini) che rappresentano le uova del parassita. Il prurito è costante ed intenso. Applicare prodotti a base di: - Malathion (Aftir* gel) per 30’ e poi lavare con shampoo (Aftir* shampoo) una volta al giorno per 4 giorni consecutivi e ripetere dopo una settimana per 2 giorni.

XEROSI SENILE Diagnosi possibile solo dopo avere escluso altre cause derma­tologiche o non. Si determina per l’ec­ cessiva secchezza della cute, che si realizza nelle persone anziane e trova la sua massima espressione a livello del dorso e delle gambe, specie sulle creste tibiali, dove si accompagna tipicamente alla scomparsa dei peli e ad una desquamazione pulverulenta biancastra. La terapia prevede Balneum Hermal Complex per il lavaggio e Optiderm crema due volte/die.

ORTICARIA L’orticaria è caratterizzata dalla presenza di pomfi, lesioni cutanee eritematose o bianche con alone eritematoso, leggermente rilevate, di forma variabile (rotonde, ovali, arciformi, anulari), di dimensioni e numero variabile, pruriginose e transitorie, con distribuzione localizzata, regionale o generalizzata. Le cause scatenanti dell’orticaria possono essere di varia natura (allergica, fisica, chimica, etc) e spesso sono di difficile individuazione. Non va dimenticato che, oltre all’orticaria acuta che è la forma più frequente, vi è anche la possibilità di orticaria cronica, cioè con lesioni di durata superiore alle 6 settimane (circa il 10% dei casi).

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Il trattamento dell’orticaria prevede l’utilizzo di farmaci antistaminici, da associarsi in caso di sintomi più marcati ad uno steroide. Nei soggetti adulti e negli adolescenti (>12 anni) un antista­ minico di scelta è rappresentato da Bilastina (Robilas 1 cpr da 20 mg una volta al giorno). Bilastina 20 mg/die migliora tutti i sintomi dell'orticaria con un'azione significativamente più rapida di cetirizina (RCP, Church MK. Inflamm Res 2011). Bilastina 20 mg/die si è dimostrata efficace nel trattamento dell’orticaria da freddo. Nel contesto di tale studio (Krause K et al., Allergy 2013;68(7):921-8) Bilastina non ha mostrato un aumento degli effetti sedativi fino al dosaggio di 80 mg/die. Nei soggetti con età inferiore ai 12 anni, può essere usata cetirizina (Formistin gtt), alla posologia di 2,5 mg due volte al giorno (5 gocce x 2/die) nei bambini di età compresa tra 2 e 6 anni e di 5 mg due volte al giorno (10 gocce x 2/die) nei bambini di età compresa tra 6 e 12 anni. È utile indicare al paziente l’opportunità di annotare i cibi ed i farmaci assunti prima della comparsa dell’episodio di orticaria, poiché tale informazione potrebbe risultare molto utile, in seguito, allo specialista Dermatologo o Allergologo per diagnosi eziologica. B) Prurito anale o genitale Il Medico di continuità assistenziale si trova spesso a dover fronteggiare il prurito anale e/o genitale. Riteniamo che in queste situazioni, pur se mal tollerate dal paziente, sia saggio privilegiare la strada della diagnosi etiologica, che consentirà di ottenere la guarigione, ma soprattutto evita di “correre” dietro a dermatiti iatrogene che nascondono la patologia iniziale. Quindi limitatevi a prescrivere prodotti a base di: - Ossido di Zinco (Oziderm crema 2-3 volte/die), che hanno il privilegio di non modificare il quadro e producono un effetto antipruriginoso il più delle volte soddisfacente, ed inviate a consulenza der­ matologica appena possibile. Se il paziente è un bambino, specie se vive in ambiente agricolo e/o a contatto con animali, prendete in considerazione che il prurito anale, specie se serotino, dipenda da ossiuriasi, che può essere curata con: - Mebendazolo (Vermox scir. 1 misurino 5 ml al mattino a digiuno per 3 giorni consecutivi, da ripetersi per altri 3 giorni dopo 2 settimane). C) Prurito diffuso da cause interne Numerose malattie internistiche causano prurito diffuso senza evidenti alterazioni della cute: insuf­ ficienza renale, colestasi, policitemia, distiroi­dismi, neoplasie, etc. possono causare prurito sine materia e andrebbero indagate tutte nel caso di un prurito intenso e perdurante. Spesso i pazienti con prurito sine materia prolungato e non adeguatamente trattato vanno incontro a lesioni cutanee da grattamento, talora gravi e che possono risultare causa di infezioni cutanee secondarie. Per il trattamento sintomatico si ricorre ad antiistaminici: 1) Cetirizina (Formistin 1 cp/die) aumentabili fini a due cps insieme oppure: 2) Idrossizina (Atarax 1 cpr 2 volte/die) qualora si sospetti anche una consistente componente ansiosa (attenzione alla sonnolenza).

NEVI TRAUMATIZZATI Fonte di notevole ansia per il paziente può essere il trau­matismo di un neo, specie se accompagnato da sanguinamento. In primo luogo consigliate disinfezione con acqua ossigenata, seguita da applicazione di una pomata antibiotica:­ - Mupirocina (Ac. Fusidico - Fucidin- Dermomycin - crema due/tre applicazioni al dì) + una garza protettiva fino alla ricostruzione dell’integrità della neoformazione o quanto meno alla normalizzazione della cute. Solo a questo punto sarà utile consultare uno specialista per la valutazione dell’accaduto, non prima, quando il processo infiammatorio rende impossibile una analisi obiettiva.

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FOTODERMATITI Le fotodermatiti rappresentano un vasto gruppo di dermatosi che comprendono quadri infiammatori e degenerativi diretti o mediati da fattori endo/esogeni. In questo testo faremo riferimento alle forme che si possono presentare più frequentemente in Continuità Assistenziale.

ERITEMA SOLARE Si presenta con gli stessi aspetti delle ustioni e con un tempo di latenza diverso a seconda del fototipo dei pazienti che possono quindi manifestare, rigorosamente nelle zone fotoesposte, da semplici arrossamenti a vere e proprie bolle. Per il trattamento si rimanda a quello delle ustioni.

LUCITE ESTIVALE BENIGNA Erroneamente diagnosticata come “eritema solare” è una manifestazione che insorge dopo poche ore dalla prima esposizione prediligendo il sesso femminile, al décolleté ed alle spalle, talvolta agli avambracci e tronco ma mai al volto. La dermatite è caratterizzata dall’insorgenza di multiple papule pruriginose su uno sfondo eritematoso che tendono a migliorare con le esposizioni successive ma a recidivare nella stessa stagione. La terapia si avvale dell’applicazione di steroidi locali per breve tempo (Advantan crema 1 applicazione al dì) e l’ovvia astensione dall’esposizione.

DERMATITE POLIMORFA SOLARE È una dermatite più rara della precedente che colpisce indifferentemente i due sessi alle prime esposizioni solari con un tempo di latenza più lungo ed una distribuzione più ampia della precedente. Si presenta come dice il nome con un polimorfismo di manifestazioni che vanno dalla forma papulosa a quelle vescico-bollose fino alle placche. La manifestazione si aggrava con il proseguire delle esposizioni. Per entrambe queste forme la terapia consiste nell’allontanamento dall’esposizione, nell’applicazione di creme o meglio emulsioni steroidee (Advantan emulsione) ed attuando terapie preventive di carattere specialistico per prevenire gli episodi successivi.

ERITEMA FISSO DA FARMACI Abbastanza frequente si presenta tipicamente con l’insorgenza al glande o al pene di una o più chiazze isolate a margini perfettamente delimitati, poco o nulla rilevate e di colore rosso porpora carat­ teristicamente asintomatiche. Possono essere presenti chiazze simili su altre parti del corpo. L’anamnesi è positiva per l’assunzione di farmaci (per lo più antibiotici e FANS) nei giorni precedenti l’insorgenza della dermatopatia per la quale non è necessaria alcuna terapia poiché autorisolutiva.

BALANOPOSTITI La balanopostite rappresenta spesso per il paziente causa di forte apprensione che può indurlo a chiedere l’intervento della continuità assistenziale. Varie sono le forme possibili, senza addentrarci nelle diagnosi differenziali mi pare utile fornire qualche suggerimento comportamentale. Fondamentale è l’anamnesi che, deve precisare le abitudini igieniche e sessuali, l’uso di farmaci (sistemici e topici), la presenza di patologie concomitanti (diabete, enterocoliti ecc.), la presenza o meno di sintomi. In questi casi non bisogna farsi tentare dal desiderio di soddisfare la logica richiesta dei pazienti di una terapia immediata tralasciando i tentativi di comprenderne l’eziologia. Bisogna ricordarsi che non sempre quando il “pene si arrossa” siamo di fronte ad una Candidosi, spesso è più utile consigliare dei blandi antisettici come Amuchina (un cucchiaino da thè in un bicchiere di acqua) o Permanganato di Potassio 1/20.000 e rivedere a distanza di qualche giorno il paziente poiché molto spesso queste manifestazioni sono autorisolutive. Terapie specifiche antibatteriche o antimicotiche andrebbero eseguite in un secondo tempo, meglio se dopo un tampone degli essudati e/o squame.

Tabelle riassuntive USTIONI

Elocon crema o Menaderm Simplex crema (o altro cortisonico) Superficiale impacco di 30' con acqua fredda Amuchina al 5% o altro antisettico Drenare le bolle più grandi Non-Ad o Jelonet garze medicate + Gentalyn crema Profonda Medicazione locale come sopra + Antidolorifici Voltaren 1 f. i.m. Rimozione meccanica dei tessuti necrotici. Medicazione locale come sopra. Alternare enzimi litici (Noruxol pomata) ad antibiotici locali (Gentalyn crema)

I grado: II grado:

III grado:

DERMATITI DA CELENTERATI • Lavare con acqua salata calda • Applicare qualunque tipo di soluzione alcolica • Inglobare le nematocisti ancora chiuse con qualunque tipo di polvere a disposizione per cinque minuti • Passare coltello a piatto per asportarle meccanicamente • Rilavare con acqua calda per rimuovere le tossine liberate da cisti rotte accidentalmente • Applicare localmente cortisonici (Elocon crema) e anestetici locali (Emla crema) N.B. nei casi più gravi cortisonici sistemici (Bentelan 4 mg 1 fiala i.m.) e antiistamini­ci sistemici (Trimeton* 1 f i.m.)

LESIONI ERITEMATO-DESQUAMATIVE 10 chiazze

Pitiriasi rosea di Gibert = Formistin - 1 cp/die se c’è prurito Psoriasi diffusa = consulto con lo specialista LESIONI VESCICOLOSE

Eczema • Da contatto = Altosone crema x 2 die • Atopico = Eosina 2% soluzione acquosa* + Fucicort - crema x 2 die se c’è sovrainfezione. Poi nella fase secca Elocon • Disidrosico = Diproform pomata x 2 die Herpes simplex = Cycloviran crema x 5 die prima possibile Impetigine = Macladin 500 mg 1 cpr x 2 die oppure Macladin RM 1 cpr/die oppure Clavulin 1 g 1 cp x 2 die e Bactroban crema x 3 die PRURITO Diffuso da malattie dermatologiche • Scabbia = Scabiacid, Scabianil crema: 1 appl. la sera per 3 sere consecutive Sospendere per 8 giorni poi ripetere il ciclo completo per altri 3 giorni • Pediculosi = Aftir gel + Aftir shampoo x 1 die per quattro giorni, da ripetere dopo 8 giorni per due giorni Diffuso da malattie internistiche • Insuff. renale • Colestasi • Policitemia

• Xerosi senile = Emollienti in bagno e crema • Orticaria = Formistin 1 cpr/die • Paraneoplastico • Distiroidismi

Primo intervento Stefano Polonara • Roberto Antonicelli • Vincenzo Menditto • Fabio Salvi

S

ebbene tra i compiti del Medico di Continuità Assistenziale non rientri la gestione delle emer­ genze/urgenze ma solo quella delle prestazioni non differibili, può accadere, in presenza di situazioni cliniche evolutive, di dover gestire un paziente critico e quindi assumere la responsabilità del Primo Intervento in attesa che arrivino gli operatori del 118.

RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE (RCP) Può capitare al Medico di dover affrontare situazioni in cui un’adeguata conoscenza delle manovre di rianimazione cardio-polmonare può risultare essenziale per la salvezza di una vita. Il tempo che si ha a disposizione in caso di arresto cardio-respiratorio è veramente poco: l’arresto respiratorio provoca ipossiemia, ipercapnia e arresto cardiaco entro 5-10 minuti; l’arresto cardio-circolatorio comporta perdita di coscienza dopo 10-15 secondi e dopo 5 minuti provoca lesioni cerebrali praticamente irreversibili che esitano in necrosi neuronale multifocale. È importante quindi che i primi interventi rianimatori siano effettuati immediatamente, ovunque ci si trovi, anche senza l’ausilio di apparecchiature. Ciò che si richiede al Medico, primo soccorritore, è il sostegno delle funzioni vitali (B.L.S. - Basic Life Support), sarà poi compito del Medico dell’Emergenza Territoriale o del Medico di Pronto Soccorso il ripristino delle funzioni vitali (A.L.S. - Advanced Life Support) e del Medico Rianimatore il mantenimento delle stesse (P.L.S. - Prolonged Life Support). Secondo le linee guida ERC-AHA 2015 il primo soccorritore deve operare le seguenti attività: 1. Messa in sicurezza della scena, accertandosi che sé stesso, la vittima e gli astanti siano sicuri. 2. Il soccorritore deve determinare lo stato di coscienza: scuotere gentilmente la vittima (se sospettate un trauma cervicale o cranico dovete spostare la vittima solo se assolutamente necessario) e chiamarla ad alta voce o gridare “Tutto bene?”. Se la vittima non risponde, si deve attivare rapidamente il sistema 118. Il medico che chiama il sistema 118 deve essere preparato a dare le seguenti informazioni in maniera tranquilla: a. Il luogo dell’emergenza (con i nomi degli incroci o delle strade, se possibile) b. Il numero telefonico da cui chiama c. Che cosa è accaduto (attacco di cuore, incidente d’auto, ecc.) d. Quante persone hanno bisogno di aiuto e. Le condizioni della/e vittima/e f. Quale aiuto è stato dato alla/e vittima/e g. Qualunque altra informazione richiesta. Per assicurarsi che il personale 118 non abbia ulteriori domande da porre, chi chiama deve riagganciare solo quando viene detto di farlo da parte dell’operatore della Centrale Operativa del 118. Affinché la RCP sia efficace, la vittima deve trovarsi supina su una superficie piatta e rigida (meglio il pavimento che il letto). La vittima che non respira dovrebbe essere posta supina con le braccia lungo il corpo. Il soccorri­ tore deve posizionarsi a lato della vittima. Il sostegno delle funzioni vitali (B.L.S.) ha come obiettivo il mantenimento di una adeguata ossigenazione cerebrale e si effettua in tre (o eventualmente 4) tempi: A) Apertura e controllo delle vie aeree B) Breath (Respirazione) C) Circolazione artificiale D) Defibrillazione.

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A) Nel paziente in coma o in arresto cardio-respiratorio la prima manovra da effettuare è il controllo delle vie aeree; l’orofaringe infatti può essere ostruito da sangue e/o vomito, oppure dalla base della lingua che, quando la testa è in posizione intermedia o flessa, collabisce con la parete posteriore del faringe (Figura 1).

Figura 1 - Ostruzione del faringe ad opera della base della lingua se la testa è flessa.

La manovra di sollevamento del mento (Figura 2) e l’apertura della bocca comportano lo stiramento delle strutture anteriori del collo e il distacco della base della lingua dalla parete posteriore del faringe. Le dita non devono premere in profondità nel tessuto molle sotto il mento perché potrebbero ostruire le vie aeree. [Attenzione: nel paziente in coma la presenza di un cuscino sotto la testa comporta ostruzione del faringe (Figura 3)]. Va raccomandato che se ci si trova di fronte ad un possibile politrauma, non va mai iperesteso il collo, ma l’apertura della bocca dovrà essere eseguita tramite una manovra di sublussazione della mandibola (vedi in Soccorso al Traumatizzato). B) Valuta la presenza di respiro spontaneo, la presenza di segni di circolo e, se addestrati ed esperti, contemporaneamente del polso carotideo (Figura 4) ponendo la testa vicino alla bocca del paziente per 5-10 secondi (manovra GAS): • Guarda che il torace espanda. • Ascolta i rumori prodotti dal flusso respiratorio. • Senti l’eventuale flusso sulla guancia. Se il paziente respira, porlo in posizione laterale di sicurezza. Se il paziente non respira o vi è solo gasping, nonostante abbiate correttamente eseguito le manovre della fase A, fate allertare o allertate il 118 ed iniziate le compressioni toraciche, cioè la fase C. C) Il soccorritore deve perseguire l’obiettivo di comprimere il torace di circa 5 cm di profondità (evitando profondità di compressione eccessive, ovvero superiori a 6 cm) ad una frequenza da 100 a 120 compres­

Figura 2 - Manovra di sollevamento del mento e apertura della bocca.

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Figura 3 - Ostruzione del faringe ad opera della base della lingua nel paziente in coma.

Figura 4 - La valutazione del polso deve essere effettuata non a livello dell’arteria radiale, bensì della carotide.

sioni al minuto per permettere la completa retrazione della cassa toracica e ridurre al minimo le interruzioni tra le compressioni. A tal fine bisogna porre la parte prossimale del palmo della mano al centro del torace, facendo attenzione ad appoggiarla sullo sterno; intrecciare le dita delle due mani sovrapposte, per assicurar­ vi che rimangano sollevate e non comprimano le coste, e tenete le braccia tese e verticali rispetto al paziente per sfruttare il peso del corpo. Avviate le compressioni dello sterno abbassandolo di 4-5 cm (Figura 5). La pressione deve durare il 50% del ciclo, rilasciate poi bruscamente per il restante 50%. Consentire al torace di riespandersi completamente dopo ogni compressione. In età pediatrica si raccomanda di iniziare le compressioni toraciche entro 10 secondi dalla constatazione dell’arresto cardiaco. A tal fine i polsi centrali da ricercare sono il carotideo od il femorale per il bambino ed il brachiale o il femorale per il lattante. La profondità delle compressioni toraciche deve essere di almeno 1/3 del diametro antero-posteriore del torace e quindi di circa 4 cm nel lattante e di circa 5 cm nel bambino utilizzando 2 dita nel lattante ed una o due mani nel bambino a seconda delle sue dimensioni. Per la RCP sia a uno sia a due soccorritori, eseguite 2 insufflazioni ogni 30 compressioni in modo tale da fornire 8 insufflazioni al minuto. Per eseguire correttamente le insufflazioni, ponetevi in ginocchio accanto alla sua testa, mettetegli sulla bocca una garza o un fazzoletto; mantenendo pervie le vie aeree mediante sollevamento del mento e apertura della bocca, fate aderire le vostre labbra alle sue, chiudete le narici con le due dita della mano posta sulla fronte della vittima, ed eseguite due insufflazioni profonde di 1,5-2 secondi ciascuna per fornire una buona espansione toracica e ridurre la possibilità di distensione gastrica; il soccorritore dovrebbe fare un respiro dopo ogni ventilazione; se soffiando si incontra resistenza, chiudete la bocca e insufflate aria dal naso. Controllate che durante l’insufflazione il torace si espanda, poi allontanate la bocca da quella del paziente e lasciate che espiri passivamente (Figura 6). La frequenza delle insufflazioni è di una ogni 6 secondi (10 ventilazioni/min) sia negli adulti che nei bambini. Se non riuscite a far espandere il torace, ricontrollate che le vie aeree siano libere; se

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Figura 5 - Posizione corretta degli arti superiori e delle mani sullo sterno durante il massaggio cardiaco esterno.

ancora il torace non si espande dovete sospettare una ostruzione da corpo estraneo (vedi paragrafo sul soffocamento). (Attenzione: nei bambini e nei neonati soffiate su bocca e naso contemporaneamente utilizzando piccoli sbuffi di aria per evitare lesioni polmonari. Fate inoltre mantenere una delicata pres­ sione con una mano sull’epigastrio al fine di prevenire la sovradistensione dello stomaco). Decisamente utile è l’impiego di un dispositivo a maschera con valvola. Il dispositivo di respirazione bocca-maschera è costituito da una maschera trasparente con una valvola a una via nel boccaglio. La valvola a una via dirige il respiro del soccorritore nelle vie aeree della vittima, mentre esclude il contatto del primo con l’aria espirata dalla seconda. Alcuni dispositivi hanno un adattatore che permette la somministrazione di ossigeno supplementare. Le nuove linee guida indicano che il sistema più appropriato rimane il pallone autoespansibile-maschera con l’aggiunta di O2. Dopo 3-4 cicli, e successivamente ogni pochi minuti, ricontrollate la presenza di segni di circolo e il polso carotideo; se è assente, continuate; non interrompete mai la RCP per più di 10 secondi. La sequenza viene interrotta solo dall’utilizzo di un DAE (Defibrillatore Automatico Esterno) o dalla ripresa di una respirazione efficace, dall’arrivo del soccorso avanzato o dall’esaurimento fisico del soccorritore.

Figura 6 - Respirazione bocca a bocca con apertura delle vie aeree mediante sollevamento del mento: in alto insufflazione, in basso espirazione passiva.

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D) Se il soccorritore ha a disposizione un apparecchio defibrillatore manuale (DAE) o semiautomatico, il suo utilizzo è prioritario; in altre parole, non appena il DAE è disponibile, la sequenza BLS, in qualsiasi fase essa si trovi, deve essere interrotta per consentire l’uso del DAE. Durante le fasi operative del suo utilizzo (accensione del DAE; connessione degli elettrodi; analisi del ritmo), interrompere per il minor tempo possibile le compressioni toraciche. Dopo l’analisi del ritmo, indipendentemente dall’esito (erogazione dello shock o shock non consigliato), riprendere immediatamente la RCP con rapporto 30:2 per 2 min. (circa 5 cicli), prima di un nuovo tentativo di defibrillazione. Può essere ragionevole somministrare adrenalina (Adrenalina 1 mg fl: 1 fiala s.c. - e.v. ripetibile dopo 3 min fino ad un massimo di 3 mg) appena possibile dopo l'insorgenza di un arresto cardiaco dovuto a ritmo non defibrillabile. Una considerazione va fatta sul rischio che corre il soccorritore di contrarre un’infezione durante il BLS, in particolare la respirazione bocca-bocca: negli ultimi 30 anni non è stato descritto nessun caso di trasmissione di HIV, HBV (verso cui comunque tutti gli operatori sanitari dovrebbero essere vaccinati), HCV o CMV, e soltanto 15 casi accertati in tutto (per lo più batteri quali Neisseria meningitidis). Il rischio è stato calcolato compreso tra 1:2000 e 1:200.000 per tutte le infezioni e 1 su milione per l’HIV (il rischio è estremamente basso anche in caso di paziente HIV+ noto). D’altra parte si dovrebbe tenere in conto anche la possibilità inversa: la trasmissione di un’eventuale infezione dal soccorritore alla vittima, ma in questo caso le probabilità sono ancora più basse!

SOCCORSO AL TRAUMATIZZATO Anche se non rientra nei suoi compiti specifici, anche al Medico di Continuità Assistenziale può capitare di ritrovarsi sulla scena di un incidente stradale o di un infortunio sul lavoro o, più in generale, di dover gestire un politraumatizzato, in attesa dell’arrivo dei soccorsi avanzati. Si tratta di circostanze spesso drammatiche, le quali richiedono una certa esperienza ed esigono in ogni caso idee chiare e decisioni rapide. Basti pensare che, attualmente, il trauma rappresenta la prima causa di morte nei soggetti al di sotto dei 40 anni di età e la terza in assoluto e che il 50% dei decessi avviene entro 30 minuti dal trauma. In caso d’incidente stradale è di grande utilità poter disporre del maggior numero possibile di lacci emostatici, garze, fasce, stecche, flebo, nonché del pallone di Ambu, guanti, occhiali protettivi e se è notte, anche di torce elettriche. Bisogna aver cura di far sorvegliare le vie di accesso, affinché altri veicoli non vengano coinvolti o addirittura investano i soccorritori. Nessuno deve fumare o accendere fiamme, poiché l’incidente può aver provocato fuoriuscita di liquidi o gas infiammabili. Se è notte, illuminate la zona con le torce elettriche. Se possibile, evitate di spostare l’infortunato in attesa di soccorritori più esperti, nel caso siate alle prime esperienze. È fondamentale infondere calma e fiducia con il vostro comportamento. L’approccio al paziente traumatizzato che qui consigliamo segue il metodo proposto dall’ATLS (Advanced Trauma Life Support) ampiamente utilizzato nel mondo da diversi anni e diventato quasi una “Bibbia” per gli operatori dell’emergenza, seppure altri approcci sono pure disponibili. Lo schema proposto è quello basato sull’“ABCDE” che definisce l’ordine specifico di valutazione e di eventuale trattamento: A)  Airway: vie aeree con protezione della colonna cervicale B)  Breathing: respirazione C)  Circulation: circolazione e controllo delle emorragie esterne D)  Disability: invalidità o stato neurologico E)  Exposure and Environment: esposizione (svestire) ed ambiente (controllo della temperatura). Prima ancora di applicare tale algoritmo dovete mettere il paziente, voi stessi, ed eventuali altri operatori che siano con voi, in sicurezza: nel caso in cui incendi in atto o altri pericoli imminenti impon­ gano di estrarre celermente l’infortunato dal suo veicolo, ricordate la manovra di Rautek (Figura 7); tale manovra ha la funzione di mantenere allineati il capo, il collo e la schiena, evitando quindi spostamenti potenzialmente pericolosi della colonna vertebrale: 1) liberate l’infortunato da eventuali ostacoli; 2) ponendovi alle spalle del paziente, infilate le vostre braccia sotto le sue ascelle; 3) ripiegate un braccio del paziente sul proprio petto ed afferrate con le mani il suo polso e l’avambraccio; 4) estraete così il paziente mantenendogli nuca e schiena a contatto col vostro petto; 5) adagiate il paziente sulla barella o al suolo a distanza di sicurezza, in posizione supina, con arti inferiori estesi e con arti superiori flessi sul proprio petto;

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Figura 7 - Manovra di Rautek.

6) possibilmente evitate ulteriori manovre. Nel sospetto di lesioni alla colonna vertebrale il trasporto dell’infortunato deve essere effettuato con calma, evitando urti e sobbalzi del veicolo. Nel caso in cui soccorriate un traumatizzato privo di coscienza, impiegate sempre la manovra di Rautek e ponetelo poi in “posizione laterale di sicurezza” (Figura 8), affinché un eventuale vomito non ostruisca le vie aeree. Ponetelo, cioè, in decubito laterale dx, con la testa sorretta da un cuscino (anche improvvisato con stoffa ripiegata) e rivolta pure verso il lato destro (Attenzione: durante questa manovra fate attenzione ad eventuali lesioni del rachide, ma ricordate che la pervietà delle vie aeree ha precedenza assoluta anche su di un possibile trauma cervicale). Una volta posto il paziente su una tavola spinale lunga (se disponibile) o per terra, passate alla valutazione A: aprite la bocca del paziente eseguendo una o entrambe le due manovre chiamate chin lift (sollevamento mento) e jaw thrust (spinta sulla mandibola), rimuovete eventuali corpi estranei o coaguli di sangue con le dita; se fosse la lingua ad ostruire le vie aeree un presidio aggiuntivo di grande aiuto è rappresentato dalla cannula orofaringea. Essa va posizionata aprendo la bocca del paziente e facendola avanzare rovesciata (con la parte concava rivolta verso il basso) ed una volta raggiunto il faringe girarla rapidamente in modo che la parte convessa “agganci” la lingua tenendola in basso e ristabilendo la pervietà delle vie aeree superiori. A questo punto, se potete farvi aiutare da qualcuno, chiedetegli di tenere ferma la testa, mentre voi applicate un collare cervicale (se disponibile) o comunque cercate di immobilizzare con asciugamani arrotolati il collo del soggetto, nel sospetto di lesione del rachide. Infine un’occhiata al collo per escludere la presenza di turgore delle giugulari, deviazione da un lato della trachea (vedi sotto) e di ematomi (ematoma della carotide in espansione). Passate quindi rapidamente alla valutazione B: - vedo: un paziente agitato o con cianosi può essere ipossiemico, così come se obnubilato può essere ipercapnico; - scopro il torace e vedo i movimenti toracici: un movimento paradosso di un emitorace (rientramento in inspirazione) deve fare pensare ad un lembo costale, mentre una breccia sulla parete toracica che soffia aria ad un pneumotorace (PNX) aperto;

Figura 8 - Posizione laterale di sicurezza.

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- palpo i 2 emitoraci: scroscii e viva dolorabilità indirizzano verso una o più fratture costali; la presenza di enfisema sottocutaneo (crepitio come di neve fresca che si scioglie) si associa a PNX; - percuoto i 2 emitoraci: iperfonesi? (PNX) o ottusità? (emo­torace);
 - ausculto i 2 emitoraci: il murmure vescicolare è ridotto o assente in caso di PNX, emotorace o contusione polmonare. In questa fase pre-ospedaliera l’unica diagnosi che non dovrebbe essere fallita perché potenzialmente curabile con una manovra semplice ed immediata è quella di pneumotorace iperteso. Il quadro clinico è tipico: paziente agitato, dispnoico, con turgore delle giugulari e deviazione della trachea, iperfonesi alla percussione toracica e murmure vescicolare assente all’auscultazione. Si deve eseguire una toracentesi con ago d’emergenza: isolare il II spazio intercostale sulla emiclaveare nel lato del PNX iperteso ed inserire un’agocannula da 14G sul margine superiore della costa sottostante; una volta punta la pleura parietale rimuovere il Luer-Lok dall’estremità distale dell’agocannula; si ascolta un improvviso flusso di aria, che indica l’avvenuta distensione del PNX iperteso. Attenzione: non somministrate bevande e/o cibo per la possibilità di vomito e ab ingestis anche se il paziente è cosciente. Passate dunque alla valutazione C che si prefigge di ricercare sanguinamenti profusi in atto e di stimare le possibili perdite di sangue e di liquidi. Di fronte ad un soggetto traumatizzato con ferite più o meno ampie, in attesa di altri soccorsi, dovete praticare alcuni interventi basilari, ma vitali, come arrestare un sanguinamento e incannulare una vena periferica. La perdita di un litro di sangue può essere pericolosa per la vita di un adulto (nel bambino e nell’anziano bastano quantità minori), per cui ogni emorragia esterna va immediatamente trattata. Se il ferito presenta corpi estranei penetrati in profondità, non bisogna assolutamente rimuovere l’oggetto, ma va rapidamente trattato applicando un tampone di garza o cotone idrofilo sterile, onde evitare un aggravamento del sanguinamento. In caso di avulsione od amputazione, bisogna recuperare la parte avulsa o amputata, avvolgerla in una garza sterile e mantenerla alla temperatura più bassa possibile evitando però il congelamento, sempre dannoso per i tessuti. Negli altri casi, sollevate la parte sanguinante e comprimete sulla ferita dopo averla coperta con una garza, successivamente applicate un bendaggio compressivo (Figura 9). Questa manovra, eseguita correttamente, permette di controllare il sanguinamento delle vene e della maggior parte delle arterie ed è più efficace e più semplice della compressione dei punti arteriosi specifici (succlavia, omerale, ascellare, femorale ed iliaca). I lacci vanno usati soltanto come risorsa estrema, nel caso di arti gravemente traumatizzati (per esempio schiacciamento da oltre 6 ore: applicate il laccio prima di rimuovere il peso) o parzialmente amputati. Il laccio va applicato a monte della ferita, utilizzando la seguente tecnica (Figura 10): 1) applicate garze nel punto dove volete comprimere l’arteria; 2) prendete una striscia di stoffa o un fazzoletto arrotolati e avvolgeteli due volte intorno all’arto; 3) fate un mezzo nodo e applicatevi sopra un bastone; 4) annodate sul bastone le estremità del laccio e girate il bastone finché l’emorragia non cessa. Se i soccorsi ritardano oltre i 20 minuti dalla compressione, bisognerà allentare la stessa per pochi minuti per evitare ulteriori danni.

Figura 9

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Figura 10

Se in possesso del materiale necessario, incannulate una vena (idealmente una grossa vena dell’arto superiore), quindi monitorizzate dal punto di vista emodinamico il paziente prendendo la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la frequenza respiratoria. I primi segni di shock sono comunque ancora una volta clinici: agitazione psico-motoria, cute fredda, pallida e sudata, poi la tachicardia, una pressione differenziale (pressione arteriosa sistolica-pressione arteriosa diastolica) ridotta, una pressione sistolica 1 cm ≤1 cm Modalità della ferita Proiettile, schiacciamento Superfici taglienti   ustione, congelamento   (es. vetro, coltello) Segni di infezione Presenti Assenti Tessuti devitalizzati Presenti Assenti Sostanze contaminanti   (es. sporcizia, terra, feci, saliva) Presenti Assenti Tessuti denervati e/o ischemici Presenti Assenti

In ogni caso, dopo l’accostamento dei margini della ferita va eseguita una medicazione occlusiva che aiuta il processo di granulazione della ferita stessa. Tale medicazione va sostituita dopo 3-4 giorni al fine di rimuovere con essa parte dei detriti tissutali. G) Profilassi antitetanica: il comportamento che si deve tenere nei confronti della profilassi antitetanica è basato sul tipo di ferita e sullo stato immunologico del paziente. La tabella 1 mostra alcune delle caratteristiche cliniche delle ferite che sono a rischio per lo sviluppo di tetano. La presenza di uno o più di questi segni clinici deve far considerare la ferita a rischio. Sulla base delle caratteristiche cliniche della ferita, il Medico deve decidere se è a rischio di tetano e, una volta ottenute dal paziente informazioni sicure sul suo stato immunitario, meglio se documentate, procedere alla profilassi antitetanica (Tabella 2). In pratica: T.t. a tutti i pazienti con ferita tranne in caso di ferita pulita ed ultima dose 38.6°C Specificare: _________ r

Singhiozzo

Dolore toracico

r

r

r Diarrea N. scariche________

Insuffic. multiorgano

r Faringodinia

Iniezione congiuntivale

r

r Malessere generale Tosse

Dispnea

r

r Poliartromialgie

Manifestazioni emorragiche non spiegabili Sede/Descrizione_______________________________

LUOGO SOGGIORNO:

VALUTAZIONE EPIDEMIOLOGICA

r GUINEA

r SIERRA LEONE

r LIBERIA

ALTRO PAESE A RISCHIO __________________________________________ DURATA DEL SOGGIORNO __________________ DATA DI PARTENZA DALLA ZONA A RISCHIO____/____/_____DATA DI RIENTRO IN ITALIA ____/____/______ MEZZI DI TRASPORTO USATI

r

AEREO

r

NAVE

r TRENO r

METROPOLITANA

r

AUTOBUS

PERIODO DI INCUBAZIONE DI EVD: da un minimo di 2 giorni ad un massimo di 21 giorni. RISCHIO: chi proviene o ha soggiornato in area epidemica nei 21 giorni precedenti la comparsa dei sintomi CONTATTI CON CASI ACCERTATI (vivi o deceduti)

r

SI

CONTATTI CON CASI SOSPETTI AD ALTO RISCHIO (CASI PROBABILI)

r

NO

r

SI

CONTATTI DIRETTI E/O MANIPOLAZIONE CON ANIMALI (pipistrelli, roditori, scimmie)

r r

NO

SI

r

NO

VALUTAZIONE CONCLUSIVA

r CASO ESCLUSO (mancano sintomi compatibili oppure più di 21 giorni tra data partenza e data sintomi) r CASO SOSPETTO A BASSO RISCHIO (presenza febbre e viaggio compatibile e Assenza Contatti) r CASO SOSPETTO AD ALTO RISCHIO (CASO PROBABILE)(presenza febbre e viaggio compatibile e Presenza Contatti) Firma leggibile medico ___________________________________ Cellulare Medico_____________________

 

Elenco delle specialità medicinali citate ABSTRAL/Prostakan/fentanil citrato 85,05 A 10 cpr subl 100 mcg 10 cpr subl 200 mcg 85,05 A 10 cpr subl 300 mcg 85,05 A 85,05 A 10 cpr subl 400 mcg 10 cpr subl 600 mcg 85,05 A 85,05 A 10 cpr subl 800 mcg ACICLINLABIALE/Fidia Farmaceutici/aciclovir 7,70 C crema 2 g 5% l matita 2,5 g 5% l 11,80 C ACICLOVIR ABC/Abc Farmaceutici/aciclovir 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A cr 10 g 5% 7,90 C os 100 ml 8% (84) 13,90 A ACICLOVIR ACTAVIS/Actavis Italy/aciclovir 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A 8,10 C crema 10 g 5% ACICLOVIR ALMUS/Almus/aciclovir 25,04 A 35 cpr 800 mg (84) 8% os 100 ml (84) 13,90 A ACICLOVIR ALMUS/Skills In Farmacia/aciclovir 8,50 C crema 10 g 5% ACICLOVIR ALTER/Laboratori Alter/aciclovir 25,04 A 35 cpr 800 mg (84) crema 3 g 5% 6,75 C ACICLOVIR ALTERNA/Alterna Farmaceutici/aciclovir 35 cpr 800 mg (84) 31,59 A ACICLOVIR AURO/Aurobindo Pharma Italia/ aciclovir 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A crema 10 g 5% 7,90 C 13,90 A os sosp 100 ml 400 mg /5 ml (84) ACICLOVIR DOC/Doc Generici/aciclovir 25 cpr 400 mg (84) 9,01 A 25,04 A 35 cpr 800 mg (84) cr 10 g 5% 8,10 C cr 3 g 5% 6,95 C 13,90 A os sosp 100 ml 8% (84) ACICLOVIR DOROM/Teva Italia/aciclovir 9,01 A 25 cpr 400 mg (84) 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A crema 10 g 5% 8,10 C crema 3 g 5% 6,95 C sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A ACICLOVIR EG/Eg/aciclovir 11,29 A 25 cpr 200 mg (84) 25 cpr 400 mg (84) 9,01 A 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A cr 10 g 5% 8,50 C cr 3 g 5% 6,95 C os sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A ACICLOVIR FIDIA/Fidia Farmaceutici/aciclovir 9,01 A 25 cpr 400 mg (84) 25,04 A 35 cpr 800 mg (84) m crema 10 g 5% 8,20 C ACICLOVIR GERMED/Germed Pharma/aciclovir 25,04 A 35 cpr 800 mg (84) cr 10 g 5% 8,69 C os sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A

ACICLOVIR GP/Germed Pharma/aciclovir 25 cpr 200 mg (84) 11,29 A 25 cpr 400 mg (84) 9,01 A ACICLOVIR HEXAL/Hexal/aciclovir crema 3 g 5% C ACICLOVIR MYLAN/Mylan/aciclovir 25 cpr 400 mg (84) 9,01 A 25,04 A 35 cpr 800 mg (84) crema 10 g 5% 7,90 C crema 3 g 5% 6,75 C os sosp 100 ml 8% (84) 13,90 A ACICLOVIR PENSA/Pensa Pharma/aciclovir 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A crema 10 g 5% 8,10 C ACICLOVIR RANB/Ranbaxy Italia/aciclovir 25 cpr 400 mg (84) 9,01 A 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A crema 10 g 5% 8,10 C 6,95 C crema 3 g 5% os sosp 100 ml (84) 13,90 A ACICLOVIR RECORDATI/Recordati/aciclovir ev 5 f 250 mg (84) 80,54 A ACICLOVIR SAND/Sandoz/aciclovir 25 cpr 400 mg (84) 9,01 A 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A crema 3 g 5% C 13,90 A os sosp 100 ml 8% (84) ACICLOVIR SOFAR/Sofar/aciclovir 10,30 C crema 5% 10 g crema 5% 3 g 8,50 C ACICLOVIR TECNIG/Tecnigen/aciclovir crema 3 g 5% 6,75 C ACTIQ/Teva Italia/fentanil citrato 15 pastl mucosa os 1200 mcg 141,43 A 141,43 A 15 pastl mucosa os 1600 mcg 15 pastl mucosa os 200 mcg 141,43 A 15 pastl mucosa os 400 mcg 141,43 A 15 pastl mucosa os 600 mcg 141,43 A 15 pastl mucosa os 800 mcg 141,43 A 3 pastl mucosa os 1200 mcg (B6) 29,04 A 3 pastl mucosa os 1600 mcg (B6) 29,04 A 3 pastl mucosa os 200 mcg (B6) 29,04 A 3 pastl mucosa os 400 mcg (B6) 29,04 A 29,04 A 3 pastl mucosa os 600 mcg (B6) 3 pastl mucosa os 800 mcg (B6) 29,04 A ACTRAPID/Novo Nordisk Farmaceutici/insulina umana da dna ricombinante 14,72 A sc ev 1 fl 10 ml 100 ui /ml ADALAT/Bayer/nifedipina 50 cpr riv 20 mg rm 11,96 A 50 cps 10 mg 12,50 C ADALAT CRONO/Bayer/nifedipina 14 cpr 20 mg rm 4,84 A 14 cpr 30 mg rm 6,77 A 14 cpr 60 mg rm 9,12 A ADENURIC/Menarini/febuxostat 28 cpr riv 120 mg (91) 37,60 A 28 cpr riv 80 mg (91) 37,60 A

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ADRENALINA G. S./Galenica Senese/adrenalina 5 f 0,5 mg 1 ml 1,21 A 10 f 0,5 mg 1 ml 3,00 C 10 f 1 mg 1 ml 3,50 C 5 f 1 mg 1 ml 1,44 A ADRENALINA MONICO/Monico/adrenalina 10 f 1 mg 1 ml 6,39 C 5 f 0,5 mg 1 ml 2,62 A 5 f 1 mg 1 ml 3,81 A ADRENALINA SALF/Salf/adrenalina 5 f 0,5 mg 1 ml 1,22 A 5 f 1 mg 1 ml 1,51 A ADVANTAN/Bayer/metilprednisolone aceponato cr idrof 20 g 0,1% 7,30 C crema 20 g 0,1% 7,30 C crema 50 g 0,1% (88) 8,84 A emuls 50 g 0,1% 11,00 C sol cut 20 ml 0,1% 7,30 C ung 20 g 0,1% 7,30 C AISI/Genetic/alprazolam os gtt 20 ml 750 mcg /ml 7,50 C ALCOVER/C.T. Lab.Farmaceutico/sodio oxibato os 12 fl 10 ml sol 17,5% 32,39 H os soluz 140 ml 17,5% 33,60 H ALDACTONE/Sanofi/spironolattone 10 cpr riv 100 mg 4,94 A 16 cps 25 mg 2,33 A ALDARA/Meda Pharma/imiquimod crema 5% 12 bust 250 mg (A8) 76,56 A ALDOMET/Alloga Italia/metildopa 30 cpr riv 250 mg 3,84 C 30 cpr riv 500 mg 5,52 A ALFAFLOR OCULARE/Alfa Intes (Ind.Ter.Splendore)/ betametasone/nafazolina/tetraciclina gtt fl + fl 3 ml 12,50 C ALGHEDON/Angelini/fentanil 3 cer 100 mcg /ora 44,75 A ALIFLUS/Menarini/salmeterolo xinafoato/fluticasone propionato inal 120 d 25 /125 mcg 51,98 A inal 120 d 25 /250 mcg 70,14 A inal 120 d 25 /50 mcg 37,10 A ALIFLUS DISKUS 50 /100/Menarini/salmeterolo xinafoato/fluticasone propionato inal 60 d 37,10 A ALIFLUS DISKUS 50 /250/Menarini/salmeterolo xinafoato/fluticasone propionato inal 60 d 51,98 A ALIFLUS DISKUS 50 /500/Menarini/salmeterolo xinafoato/fluticasone propionato inal 60 d 68,03 A ALLERGAN/Bouty/difenidramina cloridrato crema 30 g l 9,90 C ALMOGRAN/Almirall/almotriptan idrogenomalato 3 cpr riv 12,5 mg 11,18 A 6 cpr riv 12,5 mg 19,86 A ALMOTREX/Almirall/almotriptan idrogenomalato 3 cpr riv 12,5 mg 11,18 A 6 cpr riv 12,5 mg 19,86 A ALPRAZIG/Lab.Baldacci/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 2,80 C 20 cpr 0,50 mg 3,80 C 20 cpr 1 mg 6,80 C os gtt 20 ml 0,75 mg /ml 7,60 C ALPRAZOLAM ABC/Abc Farmaceutici/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 2,70 C 20 cpr 0,50 mg 3,70 C 20 cpr 1 mg 6,70 C 30 cpr 0,25 mg 4,05 C

30 cpr 0,50 mg 5,55 C os gtt 20 ml 7,50 C ALPRAZOLAM ANG/Angenerico/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 2,70 C 20 cpr 0,50 mg 3,70 C 20 cpr 1 mg 6,70 C ALPRAZOLAM DOC/Doc Generici/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 3,00 C 20 cpr 0,5 mg 4,00 C os gtt 20 ml 7,50 C ALPRAZOLAM EG/Eg/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 2,80 C 20 cpr 0,50 mg 3,80 C 20 cpr 1 mg 6,90 C os gtt 20 ml 7,90 C ALPRAZOLAM EUROG/Eg/alprazolam 20 cpr 0,5 mg m 3,70 C ALPRAZOLAM HEX AG/Sandoz/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 2,80 C 20 cpr 0,50 mg 3,80 C 20 cpr 1 mg 6,90 C ALPRAZOLAM MYLAN/Mylan/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 2,70 C 20 cpr 0,5 mg 3,70 C 20 cpr 1 mg 6,70 C os gtt 20 ml 7,50 C ALPRAZOLAM PENSA/Pensa Pharma/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 3,00 C 20 cpr 0,50 mg 4,00 C os gtt 20 ml 7,50 C ALPRAZOLAM RANBAXY/Ranbaxy Italia/ alprazolam 20 cpr 0,25 mg 2,80 C 20 cpr 0,50 mg 3,80 C os gtt 20 ml 7,70 C ALPRAZOLAM RATIO/Teva Italia/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 3,00 C 20 cpr 0,5 mg 4,00 C 20 cpr 1 mg 7,00 C os gtt fl 20 ml 7,70 C ALPRAZOLAM SANDOZ/Sandoz/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 2,80 C 20 cpr 0,5 mg 3,80 C 20 cpr 1 mg 6,90 C ALPRAZOLAM ZEN/Zentiva Italia/alprazolam os gtt fl 20 ml 7,50 C ALTARGO/Glaxosmithkline/retapamulina ung cut 5 g 1% 19,80 C ALTOSONE/Essex Italia/mometasone furoato 9,90 C crema 30 g 0,1% m sol cut fl 30 g 0,1% m 9,90 C ung 30 g 0,1% m 9,90 C AMINOMAL/Malesci/aminofillina 4,20 C 10 supp 350 mg m iniet 3 f 10 ml 240 mg 1,70 C iniet 6 f 2 ml 350 mg 4,50 C AMINOMAL R/Malesci/aminofillina 4,80 C 20 cpr div 600 mg rp m AMOXICILLINA ABC/Abc Farmaceutici/amoxicillina triidrato 12 cpr sol 1 g 3,27 A AMOXICILLINA ACTAVIS/Actavis Italy/amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,27 A AMOXICILLINA ANG/Angenerico/amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,27 A AMOXICILLINA DOC/Doc Generici/amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,27 A

Elenco delle specialità medicinali citate AMOXICILLINA DR RED/Tecnigen/amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,27 A AMOXICILLINA EG/Eg/amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,27 A AMOXICILLINA GERMED/Germed Pharma/ amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,27 A AMOXICILLINA MYLAN/Mylan/amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,27 A 5% sosp 100 ml 2,33 A AMOXICILLINA RANB/Ranbaxy Italia/amoxicillina triidrato 12 cpr sol 1 g 3,27 A AMOXICILLINA RATIO/Teva Italia/amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,27 A AMOXICILLINA SAND/Sandoz/amoxicillina triidrato sosp 5 g 100 ml 2,33 A AMOXICILLINA SG/Sigmatau Generics/ amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,60 A AMOXICILLINA UNION/Union Health/amoxicillina triidrato 12 cpr 1 g 3,27 A ANACIDOL/Menarini/alluminio idrossido/magnesio idrossido/dimeticone/latte in polvere 20 cpr mast tubo pp l C ANANASE/Rottapharm/bromelina 20 cpr riv 40 mg 12,00 C ANATETALL/Novartis Vaccines And Diag./vaccino tetanico adsorbito iniet 1 fsir 0,5 ml 40 ui 8,80 C ANAURAN/Zambon Italia/polimixina b solfato/ neomicina solfato/lidocaina cloridrato gtt oto fl 25 ml 8,00 C ANEXATE/Roche/flumazenil iv 1 f 10 ml 1 mg 36,20 H iv 1 f 5 ml 0,5 mg 20,11 H ANSEREN/Pharmaidea/ketazolam 10 cps 45 mg 11,67 C 15 cps 30 mg 11,67 C 30 cps 15 mg 11,67 C ANSIOLIN/Almirall/diazepam 40 cpr riv 5 mg 12,35 C os gtt 30 ml 5 mg /ml 10,61 C ARGOTONE/Bracco Div. Farmaceutica/argento vitellinato/efedrina cloridrato gtt rino 20 ml 6,60 C ARICODIL TOSSE/Menarini/destrometorfano bromidrato gtt 25 ml 1,5% os l C ARIXTRA/Aspen Pharma Ireland Limited/ fondaparinux sodico sc 10 sir 1,5 mg 0,3 ml (A7) 40,47 A (prezzo DPC 10,26) sc 10 sir 10 mg 0,8 ml (A7) 207,01 A (prezzo DPC 38,00) sc 10 sir 2,5 mg 0,5 ml (A7) 67,45 A (prezzo DPC 17,10) sc 10 sir 5 mg 0,4 ml (A7) 138,04 A (prezzo DPC 25,36) sc 10 sir 7,5 mg 0,6 ml (A7) 207,01 A (prezzo DPC 38,00) AROVIT/Bayer/retinolo palmitato gtt 7,5 ml 150000 ui /ml 7,55 C ARVENUM/Stroder/diosmina/esperidina 60 cpr riv 500 mg 27,00 C

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ARVENUM 500/Stroder/diosmina/esperidina 30 cpr riv 500 mg 14,28 C ATARAX/Bb Farma/idroxizina dicloridrato 20 cpr riv div 25 mg 10,20 C 20 cpr riv div 25 mg 10,20 C ATARAX/Ucb Pharma/idroxizina dicloridrato 20 cpr riv div 25 mg 10,25 C scir fl 150 ml 2 mg /ml 7,85 C ATEM/Chiesi Farmaceutici/ipratropio bromuro solxnebul 10 fl 0,5 mg /2 ml 4,98 A ATROPINA 1% FARMIGEA/Farmigea/atropina solfato 5 monodose 10,20 C ATROPINA LUX/Allergan/atropina solfato coll 10 ml 10 mg /ml 9,30 C coll 10 ml 5 mg /ml 9,30 C ATROPINA SOLFATO/Bioindustria L.I.M./atropina solfato 10 f 0,5 mg 1 ml 9 C 10 f 1 mg 1 ml 9 C ATROPINA SOLFATO/Galenica Senese/atropina solfato 1 f 0,5 mg 1 ml 0,67 C 1 f 1 mg 1 ml 0,72 C 5 f 0,5 mg 1 ml 1,63 A 5 f 1 mg 1 ml 3,60 C ATROPINA SOLFATO/Monico/atropina solfato 10 f 0,5 mg 1 ml 9 7,32 C 10 f 1 mg 1 ml 9 7,82 C 5 f 0,5 mg 1 ml 3,06 A 5 f 1 mg 1 ml 4,11 C ATROPINA SOLFATO/Salf/atropina solfato 5 f 0,5 mg 1 ml 1,62 A 5 f 1 mg 1 ml 1,85 C AUGMENTIN/Glaxosmithkline/amoxicillina sodica/ potassio clavulanato iv 1 f 1000 mg + 200 mg 9 6,24 H iv 1 f 2000 mg + 200 mg 9 9,37 H AUGMENTIN/Glaxosmithkline/amoxicillina triidrato/potassio clavulanato 12 cpr riv 875 mg + 125 mg 10,20 A Bb sosp 12 bust 400 mg 7,98 A Bb sosp fl 140 ml c /c 15,03 A Bb sosp fl 35 ml c /sir 4,02 A Bb sosp fl 70 ml c /c 7,57 A os 12 bust 875 mg + 125 mg 10,20 A AURADOL/Ist. Lusofarmaco D’Italia/frovatriptan succinato monoidrato 2 cpr riv 2,5 mg 8,23 A 6 cpr riv 2,5 mg 19,69 A AVALOX/Bayer/moxifloxacina cloridrato 5 cpr riv 400 mg pp /al 21,67 A AVODART/Glaxosmithkline/dutasteride 30 cps molli 0,5 mg 29,41 A AZOLMEN 1%/Menarini/bifonazolo crema 30 g C gel 30 g C polv. cutanea 30 g C soluz 30 ml 1% C BACTROBAN/Glaxosmithkline/mupirocina ung 15 g 2% 16,30 C BACTROBAN/Glaxosmithkline/mupirocina calcica crema 15 g 2% 16,30 C BACTROBAN NASALE/Glaxosmithkline/mupirocina calcica ung 3 g 2% 20,80 C BASSADO/Pfizer Italia/doxiciclina iclato 10 cpr 100 mg 3,96 A

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BECOTIDE/Ist. Lusofarmaco D’Italia/beclometasone dipropionato fl 250 mcg 200 d sol pre 27,88 A fl 50 mcg 200 d sol pre 6,80 A spray nas 200 d 50 mcg 9,00 C BENADON/Bayer/piridossina cloridrato 10 cpr gastrores 300 mg C BENOXINATO CL/Alfa Intes (Ind.Ter.Splendore)/ oxibuprocaina cloridrato coll 100 fl 0,5 ml 130,00 C coll fl 10 ml 0,4% 16,00 C BENTELAN/Biofutura Pharma/betametasone fosfato disodico 10 cpr eff 0,5 mg 1,33 A 10 cpr eff 1 mg 2,73 A im iv 3 f 2 ml 4 mg /2 ml 3,32 A iniet 6 f 1,5 mg /2 ml 3,52 A BETABIOPTAL/Thea Farma/betametasone/ cloramfenicolo coll sosp 0,2 + 0,5% 12,90 C ung oft 5 g 10,90 C BIFRIL/Ist. Lusofarmaco D’Italia/zofenopril calcio 12 cpr riv 7,5 mg 4,29 A 28 cpr riv 30 mg 10,89 A BLOCADREN/Sit Laboratorio Farmac./timololo maleato 40 cpr 10 mg 4,81 A BREAKYL/Meda Pharma/fentanil citrato 1 bu 200 + 400 + 600 + 800 mcg 25,43 A 10 film buccale 200 mcg 79,42 A 10 film buccale 400 mcg 79,42 A 10 film buccale 600 mcg 79,42 A 10 film buccale 800 mcg 79,42 A BRIVIRAC/Menarini/brivudina 7 cpr 125 mg (84) 95,93 A BRIXOPAN/Epifarma/bromazepam 20 cpr 1,5 mg m 4,00 C 5,00 C 20 cpr 3 mg m 5,00 C os gtt 20 ml 2,5 mg /ml m BROMAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/ bromazepam os gtt fl 20 ml 5,00 C BROMAZEPAM ACTAVIS/Aurobindo Pharma Italia/ bromazepam gtt 2,5 mg /ml 5,15 C BROMAZEPAM ALMUS/Almus/bromazepam 20 cpr 1,5 mg m 4,10 C 5,10 C 20 cpr 3 mg m BROMAZEPAM ALMUS/Skills In Farmacia/ bromazepam os gtt 20 ml 5,30 C BROMAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/ bromazepam os gtt 20 ml 5,70 C BROMAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/ bromazepam 20 cpr 1,5 mg 4,00 C 20 cpr 3 mg 5,00 C gtt 2,5 mg /ml 5,00 C BROMAZEPAM DOC/Doc Generici/bromazepam 20 cpr 1,5 mg 4,50 C 20 cpr 3 mg 5,50 C gtt 2,5 mg /ml 5,00 C BROMAZEPAM EG/Eg/bromazepam 20 cpr 1,5 mg 4,30 C 20 cpr 3 mg 5,30 C gtt 2,5 mg /ml 20 ml 5,30 C BROMAZEPAM GE/Germed Pharma/bromazepam gtt 2,5 mg /ml 20 ml 5,70 C

BROMAZEPAM HEX/Sandoz/bromazepam 20 cpr 1,5 mg 4,00 C 20 cpr 3 mg 5,00 C gtt fl 20 ml 5,00 C BROMAZEPAM MYLAN/Mylan/bromazepam 20 cpr 1,5 mg 4,00 C 20 cpr 3 mg 5,00 C os gtt 20 ml 5,00 C BROMAZEPAM PENSA/Pensa Pharma/ bromazepam gtt fl 20 ml 5,00 C BROMAZEPAM RANB/Ranbaxy Italia/bromazepam gtt fl 20 ml 5,10 C BROMAZEPAM RATIO/Teva Italia/bromazepam 20 cpr 1,5 mg 4,30 C 20 cpr 3 mg 5,30 C gtt 2,5 mg /ml 5,30 C BROMAZEPAM SAND/Sandoz/bromazepam os gtt 20 ml 5,00 C BROMAZEPAM TECNIG/Genetic/bromazepam gtt 2,5 mg /ml 5,00 C BROMAZEPAM ZENT/Zentiva Italia/bromazepam 20 cpr 1,5 mg 4,20 C 20 cpr 3 mg 5,20 C gtt fl 20 ml 5,20 C BRONCOVALEAS/Valeas/salbutamolo solfato nebul 15 ml 500 mg 4,90 A scir 120 ml 2 mg /5 ml 7,50 C BROTIZOLAM EG/Eg/brotizolam 30 cpr 0,25 mg 13,20 C BRUFEN/Abbott/ibuprofene 20 cpr riv 800 mg rp (66) 6,02 A 30 cpr riv 400 mg (66) 4,64 A 30 cpr riv 600 mg (66) 6,77 A os grat 30 bust 600 mg (66) 7,50 A BRUFEN/Bgp Products/ibuprofene 10 cpr riv 400 mg pvc- pvd m 7,54 C BUCCOLAM/Alloga Italia/midazolam cloridrato os soluz 4 sir 10 mg (93) 134,95 A os soluz 4 sir 2,5 mg (93) 134,95 A os soluz 4 sir 5 mg (93) 134,95 A os soluz 4 sir 7,5 mg (93) 134,95 A BUPRENORFINA MOLT./Molteni Farmaceutici/ buprenorfina cloridrato 7 cpr 2 mg 9 4,74 H 14,64 H 7 cpr 8 mg 9 BUPRENORFINA SUN/Sun Pharmaceuticals Italia/ buprenorfina cloridrato 7 cpr subl 2 mg 9 4,23 H 14,64 H 7 cpr subl 8 mg 9 BUSCOPAN/Bb Farma/scopolamina butilbromuro 30 cpr riv 10 mg l C BUSCOPAN/Boeh. Ing. Italia/scopolamina butilbromuro 30 cpr riv 10 mg l 8,90 C 6 supp 10 mg l 6,70 C im iv 6 f 1 ml 20 mg 2,70 A BUSCOPAN COMPOSITUM/Boeh. Ing. Italia/ scopolamina butilbromuro/paracetamolo 30 cpr riv l 9,90 C 6 supp l 7,95 C CAFERGOT/Pharmaidea/ergotamina/caffeina 20 cpr 1 mg + 100 mg 7,80 C 5 supp 2 mg + 100 mg 8,80 C CALCIPARINA/Italfarmaco/eparina calcica 10 f 12500 ui 0,5 ml (A7) 35,56 A 10 f 5000 ui 0,2 ml (A7) 18,62 A 10 sir 12500 ui 0,5 ml (A7) 34,11 A 10 sir 5000 ui 0,2 ml (A7) 18,62 A

Elenco delle specialità medicinali citate CAPOTEN/Bms/captopril 50 cpr 25 mg 10,07 A CARBOCAINA/Astrazeneca/mepivacaina cloridrato 5 f 10 ml 20 mg /ml 73,49 C CARBOLITHIUM/Teva Italia/litio carbonato 50 cps 150 mg 2,74 A 50 cps 300 mg 4,39 A CARDIAZOL PARACODINA/Teofarma/ pentetrazolo/diidrocodeina rodanato gtt 10 ml 10,21 C CARDIOASPIRIN/Bayer/acido acetilsalicilico 30 cpr gast 100 mg 2,35 A CARDIOSTENOL/Molteni Farmaceutici/morfina cloridrato/atropina solfato 3,72 A im 8 f 1 ml m CARVASIN/Teofarma/isosorbide dinitrato 50 cpr 10 mg 3,85 C 50 cpr 40 mg 4,90 A 50 cpr 5 mg sublinguali 1,45 A CATAPRESAN/Boeh. Ing. Italia/clonidina cloridrato 30 cpr 150 mcg 8,00 C 30 cpr 300 mcg 5,01 A 4,99 H 5 f 1 ml 150 mcg /ml 9 CEFIXORAL/Menarini/cefixima 5 cpr disp 400 mg 11,97 A 5 cpr riv 400 mg 11,97 A os 100 ml 100 mg /5 ml + s 13,60 A CHEMICETINA/Farmitalia/cloramfenicolo 3 ov 250 mg 10,00 C 3 ov 500 mg 12,00 C CIALIS/Eli Lilly Italia/tadalafil 14 cpr riv 5 mg 69,50 C 2 cpr riv 20 mg 32,50 C 28 cpr riv 5 mg 130,00 C 4 cpr riv 10 mg 64,50 C CIPROXIN/Bayer/ciprofloxacina 27,78 H infus fl 200 mg 100 ml 9 63,12 H infus fl 400 mg 200 ml 9 CIPROXIN/Bayer/ciprofloxacina cloridrato 10 cpr riv 250 mg 7,99 A 6 cpr riv 500 mg 8,49 A CLAREMA/Farmac.Damor/eparan solfato 10 cpr 120 mg rp 26,00 C crema 30 g 1% 20,00 C CLAVULIN/Athena Pharma Italia/amoxicillina triidrato/potassio clavulanato 12 bust 875 mg + 125 mg 7,90 A 12 cpr riv 875 mg + 125 mg 7,90 A Bb os fl 140 ml c /cucc 14,53 A Bb os fl 35 ml c /sir 3,52 A Bb os fl 70 ml c /cucc 7,07 A Bb os sosp 12 bust 400 + 57 mg 7,98 A CLENIL/Chiesi Farmaceutici/beclometasone dipropionato 250 mcg sol press x inal 27,88 A aer 20 fl 1 d 0,8 mg /2 ml 11,69 A polv x inal 100 erog 100 mcg 11,57 A polv x inal 100 erog 200 mcg 19,94 A polv x inal 100 erog 400 mcg 37,41 A CLENIL JET/Chiesi Farmaceutici/beclometasone dipropionato aer 200 er 250 mcg 27,88 A CLEXANE/Sanofi/enoxaparina sodica 6 sir 2000 ui 0,2 ml (A7) 17,24 A 6 sir 4000 ui 0,4 ml (A7) 32,70 A CLEXANE T/Sanofi/enoxaparina sodica 23,18 H 1 fl 3 ml 30000 ui axa 9 10 f sir 10000 ui 1 ml (A7) 89,73 A 10 f sir 6000 ui 0,6 ml (A7) 67,02 A 10 f sir 8000 ui 0,8 ml (A7) 76,12 A 2 fsir 10000 ui 1 ml (A7) 18,70 A

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2 fsir 6000 ui 0,6 ml (A7) 13,97 A 2 fsir 8000 ui 0,8 ml (A7) 15,86 A CLIVARINA/Abbott/reviparina sodica sc 10 sir 1750 ui 0,25 ml (A7) 25,39 A sc 10 sir 4200 ui 0,6 ml (A7) 64,72 A sc 10 sir 6300 ui /0,9 ml (A7) 94,41 A CLOBET/Angenerico/clobetasone butirrato coll fl 5 ml 0,1% 4,70 C CLOPIDOGREL ACT/Aurobindo Pharma Italia/ clopidogrel besilato 28 cpr riv 75 mg (A7) 14,00 A CLOPIDOGREL ACT/Bb Farma/clopidogrel besilato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLOPIDOGREL ALT/Laboratori Alter/clopidogrel besilato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLOPIDOGREL DOC/Doc Generici/clopidogrel besilato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLOPIDOGREL DR/Dr Reddy’s/clopidogrel 28 cpr riv 75 mg (A7) 18,00 A CLOPIDOGREL EG/Eg/clopidogrel besilato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLOPIDOGREL MYLAN/Mylan/clopidogrel bromidrato monoidrato 28 cpr riv 75 mg (A7) 18,00 A CLOPIDOGREL MYLAN/Mylan/clopidogrel cloridrato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A 30 cpr riv 75 mg 18,00 C CLOPIDOGREL PEN/Pensa Pharma/clopidogrel besilato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLOPIDOGREL SAN/Sandoz/clopidogrel cloridrato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLOPIDOGREL SANDOZ/Sandoz/clopidogrel besilato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLOPIDOGREL TECN/Tecnigen/clopidogrel idrogenosolfato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLOPIDOGREL TEVA/Teva Italia/clopidogrel cloridrato 28 cpr riv 75 mg (A7) m 12,50 A CLOPIDOGREL TEVA/Bb Farma/clopidogrel idrogenosolfato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLOPIDOGREL ZEN/Sanofi/clopidogrel idrogenosolfato 28 cpr riv 75 mg (A7) 12,50 A CLORADEX/Magenta Farmaceutici/desametasone/ cloramfenicolo coll 20 mono 0,4 ml 20,50 C coll fl 5 ml 0,2% + 0,5% 10,00 C CLOROCHINA BAYER/Bayer/clorochina difosfato 30 cpr riv 250 mg 3,59 A CODAMOL/Abiogen Ph./paracetamolo/codeina fosfato 16 cpr eff 500 mg + 30 mg 8,00 C 16 cpr riv 500 mg + 30 mg 3,16 A COLCHICINA LIRCA/Far.G.Im./colchicina 60 cpr div 1 mg 7,14 A COMBISARTAN 160 /12,5/Menarini/valsartan/ idroclorotiazide 28 cpr 160 mg /12,5 mg 8,15 A COMBISARTAN 160 /25/Menarini/valsartan/ idroclorotiazide 28 cpr 160 mg /25 mg 8,15 A

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LA GUARDIA MEDICA

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COMBISARTAN 320 /12,5/Menarini/valsartan/ idroclorotiazide 28 cpr 320 mg /12,5 mg 11,00 A COMBISARTAN 320 /25/Menarini/valsartan/ idroclorotiazide 28 cpr 320 mg /25 mg 11,00 A COMBISARTAN 80 /12,5/Menarini/valsartan/ idroclorotiazide 28 cpr 80 mg /12,5 mg 6,95 A COMPENDIUM/Polifarma/bromazepam 30 cps 1,5 mg 5,90 C 30 cps 3 mg 6,50 C os gtt 20 ml 2,5 mg /ml 7,50 C CONTRAMAL/Grunenthal Italia/tramadolo cloridrato 20 cps 50 mg 4,62 A 5 f 50 mg 1 ml 3,30 A iniet 5 f 100 mg 2 ml 5,22 A os gtt 10 ml 100 mg /ml 4,62 A os gtt 30 ml 100 mg /ml 11,31 A CONTROL/Sit Laboratorio Farmac./lorazepam 20 cpr 2,5 mg 8,00 C 30 cpr 1 mg 8,90 C CORDARONE/Sanofi/amiodarone cloridrato 20 cpr 200 mg 5,42 A COUMADIN/Bms/warfarin sodico 30 cpr 5 mg 2,17 A CYCLOVIRAN/Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau)/ aciclovir 25 cpr 200 mg (84) 12,64 A 25 cpr 400 mg (84) 11,01 A 35 cpr 800 mg (84) 29,04 A crema derm 10 g 5% 15,03 C os sosp fl 100 ml 8% (84) 15,34 A ung oft 4,5 g 3% 6,70 A CYCLOVIRAN/Sigmatau/aciclovir ev 5 fl 250 mg 9 61,99 H CYCLOVIRAN LABIALE/Avantgarde (Gruppo SigmaTau)/aciclovir crema 2 g 5% l 7,40 C DADUMIR/Krufarma/delorazepam os gtt 20 ml 1 mg /ml 8,50 C DAIVONEX/Leo Pharma/calcipotriolo crema 30 g 0,005% 11,88 A soluz cut 30 ml 0,005% 11,88 A ung 30 g 0,005% 9,70 A DAKTARIN/Janssen Cilag/miconazolo gel orale 80 g 20 mg /g 16,30 C DAKTARIN/Janssen Cilag/miconazolo nitrato 15 ov vag 100 mg m 11,85 C 2 cps vag 1200 mg 16,40 C 3 cps vag 400 mg 8,45 C cr vag 78 g 20 mg /g + 16 a 13,50 C DALACIN C/Pfizer Italia/clindamicina cloridrato 12 cps 150 mg 5,07 A DALACIN C FOSF./Pfizer Italia/clindamicina fosfato 1 f 4 ml 600 mg /4 ml 5,60 A DALACIN T/Pfizer Italia/clindamicina fosfato emuls derm 1% 30 ml 17,80 C gel 30 g 1% 17,80 C sol cut 30 ml c /appl 17,80 C DALMADORM/Meda Pharma/flurazepam monocloridrato 30 cps 15 mg 12,45 C 30 cps 30 mg 16,65 C DAONIL/Sanofi/glibenclamide 30 cpr 5 mg 2,94 A DEBRUM/Sigmatau/trimebutina/medazepam 30 cps 150 mg + 4 mg 11,30 C

DECADURABOLIN/Aspen Pharma Trading Limited/ nandrolone decanoato 1 f 1 ml 25 mg /1 ml 13,90 C DEFLAMON FLEBO/Soc.Pro.Antibiotici/ metronidazolo iv fl 500 mg 100 ml 5,60 A DEFLAN/Lab.Guidotti/deflazacort 10 cpr 30 mg 22,70 C 10 cpr 6 mg 7,60 C gtt fl 13 ml 20,60 C DELORAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/ delorazepam os gtt fl 20 ml 6,60 C DELORAZEPAM ALMUS/Skills In Farmacia/ delorazepam os gtt fl 20 ml 7,00 C DELORAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/ delorazepam os gtt 20 ml 7,26 C DELORAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/ delorazepam os gtt 20 ml 1 mg /ml 6,80 C DELORAZEPAM DOC/Doc Generici/delorazepam os gtt fl 20 ml 7,00 C DELORAZEPAM EG/Eg/delorazepam os gtt 20 ml 1 mg /ml 7,00 C DELORAZEPAM GERMED/Germed Pharma/ delorazepam 20 cpr 0,5 mg 5,00 C 20 cpr 1 mg 6,60 C 20 cpr 2 mg 7,70 C os gtt 20 ml 7,26 C DELORAZEPAM HEX/Sandoz/delorazepam os gtt fl 20 ml 6,75 C DELORAZEPAM MYLAN/Aurobindo Pharma Italia/ delorazepam 20 cpr 0,5 mg 5,00 C 20 cpr 1 mg 6,60 C 20 cpr 2 mg 7,70 C os gtt 20 ml 6,60 C DELORAZEPAM PENSA/Pensa Pharma/ delorazepam 20 cpr 1 mg 6,80 C 20 cpr 2 mg 7,90 C os gtt 20 ml 7,00 C DELORAZEPAM RANB/Ranbaxy Italia/delorazepam os gtt 20 ml 7,00 C DELORAZEPAM RATIO/Teva Italia/delorazepam 20 cpr 0,5 mg 5,00 C 20 cpr 1 mg 6,60 C 20 cpr 2 mg 7,70 C os gtt 20 ml 7,00 C DELORAZEPAM SANDOZ/Sandoz/delorazepam os gtt 20 ml 6,75 C DELORAZEPAM ZENT/Zentiva Italia/delorazepam 20 cpr 0,5 mg 5,00 C 20 cpr 1 mg 6,80 C 20 cpr 2 mg 7,70 C os gtt 20 ml 6,60 C DELTACORTENE/Bruno Farmaceutici/prednisone 10 cpr 25 mg 5,87 A 10 cpr 5 mg 1,62 A 20 cpr 5 mg 3,25 A DEPAKIN/Sanofi/sodio valproato ev 4 f 400 mg + 4 f 4 ml 9 50,42 H os fl 40 ml 200 mg /ml 4,60 A DEPAKIN CHRONO/Sanofi/acido valproico/sodio valproato 30 cpr 300 mg rp 7,76 A 30 cpr 500 mg rp 12,57 A

Elenco delle specialità medicinali citate DEPALGOS/Molteni Farmaceutici/oxicodone cloridrato/paracetamolo 28 cpr riv 10 mg + 325 mg (B6) 15,30 A 28 cpr riv 20 mg + 325 mg (B6) 15,30 A 28 cpr riv 5 mg + 325 mg (B6) 15,30 A DEPAS/Abbott/etizolam 15 cpr riv 1 mg 10,97 C 30 cpr riv 0,5 mg 10,86 C os gtt 30 ml 0,05% 10,86 C DERMOMYCIN/Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau)/ acido fusidico sale sodico crema derm 20 g 2% m 9,00 C DERMOMYCIN CORT/Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau)/triamcinolone acetonide benzamidoisobutirrato/acido fusidico 9,00 C cr 20 g 0,03 + 2% m DESFERAL/Novartis Farma/deferoxamina mesilato 24,31 A 1 fl 2 g /20 ml + 1 f solv m 10 fl 500 mg /5 ml + 10 f 5 ml (A8) 54,42 A DIAMOX/Teofarma/acetazolamide 12 cpr 250 mg 3,03 A DIAPATOL/Teofarma/amitriptilina cloridrato/ clordiazepossido cloridrato 30 cps 12,5 mg + 5 mg 10,42 C DIAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/diazepam os gtt fl 20 ml 4,50 C DIAZEPAM ACTAVIS/Aurobindo Pharma Italia/ diazepam 4,64 C os gtt 20 ml m DIAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/diazepam os gtt fl 20 ml 5,00 C DIAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/ diazepam os gtt 20 ml 5 mg /ml 4,50 C DIAZEPAM EG/Eg/diazepam os gtt 20 ml 5 mg /ml 4,80 C DIAZEPAM HOSPIRA/Hospira Italia/diazepam 10 f 10 mg 2 ml 13,33 C DIAZEPAM ITALF/Italfarmaco/diazepam 3 f 2 ml 10 mg /2 ml 3,39 C DIAZEPAM MYLAN/Mylan/diazepam os gtt fl 20 ml 4,50 C DIAZEPAM RATIO/Teva Italia/diazepam os gtt fl 20 ml 5,00 C DIAZEPAM SANDOZ/Sandoz/diazepam os gtt fl 20 ml 4,50 C DIAZEPAM ZENT/Zentiva Italia/diazepam os gtt fl 20 ml 4,70 C DICYNONE/Vifor France Sa/etamsilato 20 cpr 250 mg 15,23 C iniet 6 f 250 mg /2 ml 15,23 C DIFLUCAN/Pfizer Italia/fluconazolo 10 cps 100 mg 28,80 A 2 cps 150 mg 10,70 A 7 cps 200 mg 36,52 A 7 cps 50 mg 27,00 C 18,60 H infus fl 100 mg /50 ml 9 infus fl 200 mg /100 ml 9 33,73 H infus fl 400 mg /200 ml 9 68,05 H os sosp 350 mg 10 mg /ml 23,18 A DIIDERGOT/Teofarma/diidroergotamina mesilato 20 cpr 3 mg 3,70 C os gtt 15 ml 0,2% 2,55 C DINTOINA/Recordati/fenitoina sodica 30 cpr riv 100 mg 1,86 A DINTOINALE/Recordati/fenitoina/metilfenobarbital 30 cpr 100 mg + 40 mg 6,50 C DIOSMECTAL/F.I.R.M.A./diosmectite os sosp 30 bust 3 g 14,30 C

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DIPROSALIC/Bb Farma/betametasone/acido salicilico sol cut 30 g 0,05 + 2% 16,85 C ung 30 g 0,05% + 3% 15,65 C DIPROSALIC/Essex Italia/betametasone/acido salicilico sol cut 30 g 0,05 + 2% 16,90 C ung 30 g 0,05% + 3% 15,70 C DIPROSALIC/Medifarm/betametasone/acido salicilico sol cut 30 g 0,05 + 2% 16,85 C ung 30 g 0,05% + 3% 15,65 C DIPROSONE/Essex Italia/betametasone dipropionato crema 30 g 0,05% 13,90 C sol cut fl 30 g 0,05% 12,30 C ung 30 g 0,05% 13,90 C DISUFEN/Angenerico/sufentanil citrato 5 f 1 ml 50 mcg /ml 9 7,76 H DIUREMID/Ist. Lusofarmaco D’Italia/torasemide 14 cpr div 10 mg 2,53 A DIUREMID/Ist. Lusofarmaco D’Italia/torasemide sodica 1 f 20 ml 10 mg /ml 9 9,89 H iniett 5 f 10 mg /2 ml 3,31 A DIURESIX/F.I.R.M.A./torasemide 14 cpr div 10 mg 2,53 A DIURESIX/F.I.R.M.A./torasemide sodica ev 1 f 20 ml 10 mg /ml 9 9,89 H iv 5 f 10 mg 2 ml 3,31 A DIVIDOL/Zambon Italia/viminolo paraidrossibenzoato 24 cps 50 mg 8,90 C DOMAR/Teofarma/pinazepam 25 cps 10 mg 9,11 C 25 cps 2,5 mg 8,34 C 25 cps 5 mg 8,79 C DOSBEROTEC 100/Boeh. Ing. Italia/fenoterolo bromidrato inal 100 mcg 10 ml 5,37 A DUROGESIC/Janssen Cilag/fentanil 3 cer 100 mcg /ora 45,57 A 3 cer 12 mcg /ora 7,35 A 3 cer 25 mcg /ora 14,71 A 3 cer 50 mcg /ora 26,82 A 3 cer 75 mcg /ora 37,10 A EFFENTORA/Teva Italia/fentanil citrato 4 cpr mucosaos 100 mcg 38,72 A 4 cpr mucosaos 200 mcg 38,72 A 4 cpr mucosaos 400 mcg 38,72 A 4 cpr mucosaos 600 mcg 38,72 A 4 cpr mucosaos 800 mcg 38,72 A ELIQUIS/Bms/apixaban 10 cpr riv 2,5 mg (A8) 18,42 A 20 cpr riv 2,5 mg (A8) 36,84 A 200 cpr riv 5 mg (A8) 51,59 A 60 cpr riv 2,5 mg (A8) 110,53 A 60 cpr riv 5 mg (A8) 110,53 A ELLAONE/Hra Pharma Italia/ulipristal acetato 1 cpr 30 mg 26,90 C ELOCON/Msd Italia/mometasone furoato crema 30 g 0,1% 9,90 C sol cut fl 30 g 0,1% 9,90 C ung 30 g 0,1% 9,90 C EMAGEL/Piramal Healthcare Uk Limited/poligelina ev fl 500 ml 35 g /l 9 7,41 H EMLA/Astrazeneca/lidocaina/prilocaina cr 5 g 2,5 + 2,5% + 2 cer occl 12,90 C cr 5 tub 5 g 2,5 + 2,5% + 10 cer 55,50 C

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LA GUARDIA MEDICA

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EN/Abbott/delorazepam 20 cpr 0,5 mg 7,13 C 20 cpr 1 mg 9,38 C 20 cpr 2 mg 10,96 C im iv 3 f 1 ml 2 mg 7,76 C im iv 3 f 1 ml 5 mg 8,56 C iniet 3 f 1 ml 0,5 mg /ml 6,85 C os gtt fl 20 ml 1 mg /ml 9,47 C ENANTYUM 25/Menarini/dexketoprofene sale di trometamolo 10 bust os grat 25 mg l C 20 cpr riv 25 mg l C ENAPREN/Msd Italia/enalapril maleato 14 cpr 20 mg 4,91 A 28 cpr 5 mg 4,28 A ENTEROGERMINA/Sanofi/bacillus clausii 12 cps 2 mld l C os 10 fl 2 mld /5 ml l C os 20 fl 2 mld /5 ml l C EOSINA NA/Nova Argentia/eosina soluz cut 2% 100 g 8,50 C EOSINA PHARMA TRENTA/Fadem International/ eosina 1% 100 g C 2% 100 g C 2% 50 g C EPTADONE/Molteni Farmaceutici/metadone cloridrato im 5 f 1 ml 10 mg 9 2,94 H EQUASYM/Shire Italia/metilfenidato cloridrato 30 cps 10 mg rm (A8) 18,88 A 30 cps 20 mg rm (A8) 42,52 A 30 cps 30 mg rm (A8) 55,71 A ERITROCINA/Amdipharm Ltd/eritromicina etilsuccinato 12 cpr mast 200 mg m 2,63 A 12 cpr riv 600 mg 5,77 A os grat 12 bust 500 mg 4,85 A os grat 6 bust 1000 mg 4,86 A os sosp 100 ml 10% 9,05 A 5,03 A prima inf sosp 50 g m ESILGAN/Takeda Italia/estazolam 30 cpr 1 mg 13,91 C 30 cpr 2 mg 13,91 C EUMOVATE/Glaxosmithkline/clobetasone butirrato crema 30 g 0,5% 3,93 C EUTIROX/Merck Serono/levotiroxina sodica 50 cpr 100 mcg (C3) 2,61 A 50 cpr 125 mcg (C3) 2,65 A 50 cpr 150 mcg (C3) 2,71 A 50 cpr 25 mcg (C3) 2,47 A 50 cpr 50 mcg (C3) 2,47 A 50 cpr 75 mcg (C3) 2,47 A EXOCIN/Allergan/ofloxacina coll fl 10 ml 0,3% 11,70 C ung oft 3,5 g 0,3% 10,00 C FAMVIR/Novartis Farma/famciclovir 10 cpr riv 125 mg (84) 29,62 A 21 cpr riv 250 mg (84) 51,26 A 21 cpr riv 500 mg (84) 111,53 A FARGANESSE/Costanzafarma/prometazina cloridrato 20 cpr riv 25 mg (89) 2,65 A iniet 5 f 50 mg /2 ml (89) 4,80 A FASTJEKT/Meda Pharma/adrenalina Ad 1 sir 0,33 mg 2,05 ml 77,90 H Bb 1 sir 0,165 mg 2,05 ml 77,90 H FASTUM 2,5% GEL/Menarini/ketoprofene tubo 50 g 8,50 C tubo c /dispenser 50 g m 8,18 C

FASTUM 25 MG COMPRESSE/Menarini/ ketoprofene 20 cpr 25 mg l C FELDENE FAST/Pfizer Italia/piroxicam 20 cpr subling 20 mg (66) 7,46 A FELISON/Sit Laboratorio Farmac./flurazepam monocloridrato 30 cps 15 mg 9,70 C 30 cps 30 mg 11,30 C FENOBARBITALE SOD. HO/Hospira Italia/ fenobarbital sodico 10 f 100 mg 9 13,99 C FENOBARBITALE SODICO/Salf/fenobarbital sodico 5 f 100 mg 11,00 C 5 f 30 mg 8,50 C FENPATCH/Teva Italia/fentanil 3 cer 100 mcg /ora 44,75 A 3 cer 12 mcg /ora 5,37 A 3 cer 25 mcg /ora 13,89 A 3 cer 50 mcg /ora 26,01 A 3 cer 75 mcg /ora 36,29 A FENTALGON/Italfarmaco/fentanil 3 cer 100 mcg /ora 47,10 A 3 cer 25 mcg /ora 14,62 A 3 cer 50 mcg /ora 27,38 A 3 cer 75 mcg /ora 38,20 A FENTALIM/Angelini/alfentanil cloridrato ev 5 f 10 ml 0,5 mg /ml 9 31,70 C FENTANEST/Pfizer Italia/fentanil citrato im iv 5 f 0,1 mg 2 ml 3,14 H FENTANIL HEXAL/Sandoz/fentanil 3 cer 100 mcg /ora 44,75 A 3 cer 25 mcg /ora 13,89 A 3 cer 50 mcg /ora 26,01 A 3 cer 75 mcg /ora 36,29 A FENTANIL ZENT/Sanofi-Aventis/fentanil 3 cer 100 mcg /ora 44,75 A 3 cer 25 mcg /ora 13,89 A 3 cer 50 mcg /ora 26,01 A 3 cer 75 mcg /ora 36,29 A FENTANYL HAM/Hospira Italia/fentanil citrato ev 5 f 100 mcg 2 ml m 9 2,51 H FENTATIENIL/Angelini/sufentanil citrato ev 5 f 5 ml 50 mcg /ml 9 85,50 C FENTICER/Sandoz/fentanil 3 cer 100 mcg /ora 44,75 A 3 cer 25 mcg /ora 13,89 A 3 cer 50 mcg /ora 26,01 A 3 cer 75 mcg /ora 36,29 A FENVEL/Crinos/fentanil 3 cer 100 mcg /ora 44,75 A 3 cer 25 mcg /ora 13,89 A 3 cer 50 mcg /ora 26,01 A 3 cer 75 mcg /ora 36,29 A FIALETTA ODONTALG. KNAPP/Montefarmaco OTC/clorobutanolo/benzocaina 1 fl 4 g l m 6,00 C FLAGYL/Zambon Italia/metronidazolo 20 cpr 250 mg blist 2,57 A FLEBOCORTID RICHTER/Sanofi/idrocortisone emisuccinato sodico ev 1 fl 1 g + f 10 ml 7,96 A ev 1 fl 500 mg + f 5 ml 6,30 C iniet inal 100 mg + f 3,00 C FLECTADOL/Sanofi/lisina acetilsalicilato im ev 6 f 500 mg + 6 f 2,5 ml 11,90 C im ev 6 fl 1 g + 6 f 5 ml 10,97 A os 20 bust 1 g C

Elenco delle specialità medicinali citate FLOGOFENAC/Menarini/diclofenac sodico 10 supp 100 mg m 6,20 C 21 cps 100 mg rp (66) 6,51 A FLUATON/Magenta Farmaceutici/fluorometolone coll 20 cont mono 0,4 ml 14,90 C coll 5 ml 0,1% 13,00 C ung oft 5 g 0,1% 8,30 C FLUIMUCIL/Bb Farma/acetilcisteina ev aer 10 f 300 mg 3 ml 11,15 C FLUIMUCIL/Farma 1000/acetilcisteina ev aer 10 f 300 mg 3 ml 11,15 C FLUIMUCIL/Zambon Italia/acetilcisteina 30 bust 600 mg 13,70 C 30 cpr eff 600 mg 13,10 C ev aer 10 f 300 mg 3 ml 11,20 C ev aer 5 f 300 mg 3 ml 5,48 C scir 200 ml 600 mg /15 ml 10,20 C FLUMETOL/Thea Farma/fluorometolone coll 10 ml 0,2% 11,00 C ung oft 5 g 0,1% m 6,00 C FLUNOX/Teofarma/flurazepam monocloridrato 20 cps 30 mg 12,60 C 30 cps 15 mg 11,24 C FLUSPIRAL/Ist. Lusofarmaco D’Italia/fluticasone propionato diskus 100 mcg 60 dosi 15,60 A diskus 250 mcg 60 dosi 29,79 A diskus 500 mcg 60 dosi 52,15 A inal 125 mcg 120 dosi 26,17 A inal 250 mcg 120 dosi 53,07 A inal 50 mcg 120 dosi 15,57 A nebules 10 d 500 mcg /2 ml 9,15 A FLUXARTEN/Glaxosmithkline/flunarizina dicloridrato 50 cps 10 mg 30,50 C 50 cps 5 mg 20,50 C FORMISTIN/Ist. Lusofarmaco D’Italia/cetirizina dicloridrato 20 cpr riv 10 mg (89) 4,85 A os gtt 20 ml 10 mg /ml (89) 6,49 A FORTRADOL/Alfa Wassermann/tramadolo cloridrato 10 cpr 150 mg rp 6,37 A 10 cpr 200 mg rp 8,49 A 20 cpr 100 mg rp 8,49 A 20 cps 50 mg 4,62 A iniet 5 f 100 mg 2 ml 5,22 A iniet 5 f 50 mg 1 ml 3,30 A os gtt 10 ml 100 mg /ml 4,62 A FOSICOMBI/Menarini/fosinopril sodico/ idroclorotiazide 14 cpr 20 mg + 12,5 mg 5,72 A FOSIPRES 10/Menarini/fosinopril sodico 28 cpr 10 mg 10,52 A FOSIPRES 20/Menarini/fosinopril sodico 14 cpr 20 mg 5,23 A FRISIUM/Sanofi/clobazam 30 cps 10 mg 8,30 C FRONTAL/Abbott/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 3,33 C 20 cpr 0,50 mg 4,32 C 20 cpr 1 mg 7,56 C os gtt 0,75 mg /ml 20 ml 8,65 C FUCICORT/Leo Pharma/acido fusidico/ betametasone valerato crema 30 g 2% + 0,1% 15,60 C FUCIDIN/Leo Pharma/acido fusidico crema 30 g 20 mg /g 14,50 C FUCIDIN/Leo Pharma/acido fusidico sale sodico ung 30 g 20 mg /g 14,50 C

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FUCIDIN H/Leo Pharma/acido fusidico/ idrocortisone acetato crema 15 g m 12,55 C FUREDAN/De Salute/nitrofurantoina 15 cpr 50 mg 8,80 C GAMIBETAL/Sit Laboratorio Farmac./buxamina 20 cpr 500 mg 12,60 C GAMIBETAL COMPLEX/Sit Laboratorio Farmac./ buxamina/fenobarbital/fenitoina 30 cpr 250 mg 13,40 C GAMIBETAL PLUS/Sit Laboratorio Farmac./ buxamina/diazepam Ad 30 cpr 13,50 C mite 30 cpr 13,50 C GARDENALE/Sanofi/fenobarbital 20 cpr 100 mg 1,50 A 30 cpr 50 mg 1,50 A GENTALYN/Bb Farma/gentamicina solfato crema 30 g 0,1% 14,25 C GENTALYN/Essex Italia/gentamicina solfato crema 30 g 0,1% 14,30 C 1,70 C iniet 1 f 1 ml 40 mg /1 ml m iniet 1 f 2 ml 80 mg /2 ml (55) m 2,12 A ung 30 g 0,1% m 14,30 C GENTALYN BETA/Essex Italia/gentamicina solfato/ betametasone valerato cr 20 g 0,1% + 0,05% 13,90 C cr 30 g 0,1% + 0,1% 14,90 C GLAMIDOLO/Angenerico/dapiprazolo cloridrato coll 5 ml 0,5% + solv 10,70 C GLAZIDIM/Glaxosmithkline/ceftazidima pentaidrato im 1 fl 250 mg + 1 f 1 ml (55) 3,55 A im 1 fl 500 mg + 1 f 1,5 ml (55) 2,82 A GLAZIDIM 1/Glaxosmithkline/ceftazidima pentaidrato im 1 fl 1 g + 1 f 3 ml (55) 5,70 A GLAZIDIM 1 MONOVIAL/Glaxosmithkline/ ceftazidima pentaidrato 19,42 H ev f 1 g + sacca 9 GLAZIDIM 2 MONOVIAL/Glaxosmithkline/ ceftazidima pentaidrato 41,06 H ev f 2 g + sacca 9 GLAZIDIM VENA 1/Glaxosmithkline/ceftazidima pentaidrato 19,21 H 1 fl 1 g + 1 f 10 ml 9 GLAZIDIM VENA 2/Glaxosmithkline/ceftazidima pentaidrato 40,83 H ev 1 fl 2 g 9 GLUCOPHAGE/Bruno Farmaceutici/metformina cloridrato 30 cpr riv 500 mg 1,81 A 40 cpr riv 850 mg 4,64 A 60 cpr riv 1000 mg 7,30 A GUTRON/Ist. Lusofarmaco D’Italia/midodrina cloridrato 30 cpr div 2,5 mg 9,30 C im 6 f 2 ml 5 mg 5,80 C os gtt fl 30 ml 0,25% 9,30 C HALCION/Bb Farma/triazolam 20 cpr 125 mcg 8,45 C 20 cpr 250 mcg 9,95 C HALCION/Farma 1000/triazolam 20 cpr 125 mcg 8,45 C 20 cpr 250 mcg 9,95 C HALCION/Gekofar/triazolam 20 cpr 250 mcg 9,70 C HALCION/Pfizer Italia/triazolam 10 cpr 125 mcg 6,50 C 10 cpr 250 mcg 7,00 C

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LA GUARDIA MEDICA

2016

20 cpr 125 mcg 8,50 C 20 cpr 250 mcg 10,00 C HALDOL/Janssen Cilag/aloperidolo 30 cpr 1 mg 2,17 A 30 cpr 5 mg 4,85 A im 5 f 1 ml 5 mg /ml 3,56 A os gtt 30 ml 10 mg /ml m 6,74 A os gtt 30 ml 2 mg /ml 2,47 A HEDERIX PLAN/Sit Laboratorio Farmac./codeina bromidrato/ederagenina Ad 10 supp 10,50 C Bb 10 supp 9,50 C os gtt 30 ml 9,90 C IGANTET/Grifols Italia/immunoglobulina umana antitetanica im 1 sir 1 ml 250 ui 10,95 A im 1 sir 2 ml 500 ui 20,40 A IMIGRAN/Glaxosmithkline/sumatriptan 2 supp 25 mg m 8,34 A IMIGRAN/Glaxosmithkline/sumatriptan succinato 4 cpr riv 100 mg 15,00 A 4 cpr riv 50 mg 8,00 A sc 2 sir 6 mg 0,5 ml + auto 51,00 A IMIGRAN SPRAY NAS/Glaxosmithkline/sumatriptan 2 spray 10 mg 19,50 C 2 spray 20 mg 20,85 A IMODIUM/Farma 1000/loperamide cloridrato 8 cps 2 mg l C IMODIUM/Johnson & Johnson/loperamide cloridrato 6,98 C 10 cpr eff 2 mg l m 12 cpr orosol 2 mg l 9,46 C 8 cps 2 mg l 6,60 C IMOVANE/Sanofi/zopiclone 20 cpr riv div 7,5 mg 11,90 C INDERAL/Astrazeneca/propranololo cloridrato 4,99 A 28 cps 80 mg rp m 30 cpr 40 mg 1,86 A INDOXEN/Biofutura Pharma/indometacina 10 supp 50 mg 5,10 C 25 cps 25 mg (66) 1,45 A 25 cps 50 mg (66) 2,69 A fte 10 supp 100 mg 7,70 C INSTANYL/Grunenthal Italia/fentanil citrato spr nas 10 d 100 mcg /d 101,92 A spr nas 10 d 200 mcg /d 101,92 A spr nas 10 d 50 mcg /d 101,92 A spr nas 20 d 100 mcg /d 203,82 A spr nas 20 d 200 mcg /d 203,82 A spr nas 20 d 50 mcg /d 203,82 A IPNOLOR/Krufarma/lormetazepam os gtt 20 ml 2,5 mg /ml 9,00 C IPNOVEL/Roche/midazolam cloridrato im ev 1 f 15 mg 3 ml 9 11,40 C im ev 1 f 5 mg 1 ml 9 4,90 C ISMO/Pharmaidea/isosorbide mononitrato 50 cpr 20 mg 5,85 A diffutab 30 cpr 40 mg rp 9,93 A ISOPRENALINA CLORIDR/Galenica Senese/ isoprenalina cloridrato 1 f 0,2 mg 0,56 C 5 f 0,2 mg 2,80 C ISOPRENALINA CLORIDR/Monico/isoprenalina cloridrato 5 f 0,2 mg 3,50 C ISOPRENALINA CLORIDR/Salf/isoprenalina cloridrato 5 f 0,2 mg /1 ml 3,20 C ISOPTIN/Abbott/verapamil cloridrato 30 cpr 120 mg rp 5,37 A 30 cpr 180 mg rp 8,30 A

30 cpr 240 mg rp 11,23 A 30 cpr riv 40 mg 1,49 A 30 cpr riv 80 mg 3,32 A ev 5 f 5 mg 2 ml 3,20 A JURNISTA/Janssen Cilag/idromorfone cloridrato 14 cpr 16 mg rp 53,17 A 14 cpr 32 mg rp 90,51 A 14 cpr 4 mg rp 15,64 A 14 cpr 64 mg rp 154,73 A 14 cpr 8 mg rp 31,28 A KERAFLOX/Bruno Farmaceutici/prulifloxacina 5 cpr riv 600 mg 20,57 A KESTINE/Almirall/ebastina 20 cpr riv 20 mg 20,70 C 30 cpr riv 10 mg (89) 9,96 A os 30 dosi liof 10 mg (89) 9,96 A KETAMINA MOLT/Molteni Farmaceutici/ketamina cloridrato 5 f 2 ml 50 mg /ml 9 24,58 H KLACID/Abbott/claritromicina 12 cpr riv 250 mg 5,66 A 14 cpr riv 500 mg 12,89 A Bb os grat 100 ml 125 mg 8,92 A Bb os grat 100 ml 250 mg 17,70 A ev 1 f 500 mg + f 10 ml solv 9 19,77 H os gratxsosp 14 bust 250 mg 17,55 A KLACID RM/Abbott/claritromicina 7 cpr riv 500 mg 15,07 A KONAKION/Roche/fitomenadione ev os 3 f 10 mg 1 ml 1,86 A LACIREX/Lab.Guidotti/lacidipina 14 cpr riv 6 mg 8,49 A 28 cpr riv 4 mg 10,12 A LAEVOLAC/Roche/lattulosio scir 180 ml 66,7% 9,20 C LAEVOLAC EPS/Roche/lattulosio 20 bust 10 g 4,98 A scir 180 ml 66,7% 4,80 A LANITOP/Adienne/metildigossina gtt 10 ml 0,6% m 3,36 A LANITOP/Pharmaidea/metildigossina 30 cpr 0,1 mg 2,32 A 40 cpr 0,05 mg 2,38 A LANOXIN/Aspen Pharma Ireland Limited/digossina 30 cpr 0,0625 mg 2,01 A 30 cpr 0,125 mg 2,07 A 30 cpr 0,250 mg 2,32 A iniet 6 f 2 ml 0,5 mg /2 ml 4,70 A scir 60 ml 0,05 mg /ml c /d 2,79 A LARGACTIL/Teofarma/clorpromazina cloridrato 20 cpr riv 100 mg 2,17 A 25 cpr riv 25 mg 0,98 A im 5 f 2 ml 50 mg 4,87 A LAROXYL/Teofarma/amitriptilina cloridrato 25 cpr riv 25 mg 4,86 C 30 cpr riv 10 mg 4,33 C os gtt 20 ml 4% 4,95 A LASIX/Sanofi/furosemide 20 cpr 500 mg 17,64 A 30 cpr 25 mg 1,72 A inf 5 f 250 mg /25 ml 16,60 A iniet 5 f 2 ml 20 mg /2 ml 2,05 A os fl 100 ml 10 mg /ml 4,85 A LENDORMIN/Boeh. Ing. Italia/brotizolam 30 cpr 0,25 mg 17,00 C LEVOPRAID/Teofarma/levosulpiride 20 cpr 25 mg 7,02 C im iv 6 f 25 mg 2 ml 3,56 A os gtt 20 ml 2,5% 6,87 C

Elenco delle specialità medicinali citate LEVOPRAID 100/Teofarma/levosulpiride 20 cpr 100 mg 18,39 C LEVOPRAID 50/Teofarma/levosulpiride 20 cpr 50 mg 10,28 C im iv 6 f 50 mg 2 ml 4,39 A LEVOTUSS/Dompe`/levodropropizina scir 200 ml 30 mg /5 ml l 7,95 C LEVOXACIN/Glaxosmithkline/levofloxacina emiidrato 5 cpr riv 250 mg 5,90 A 5 cpr riv 500 mg 8,27 A iv fl 100 ml 5 mg /ml 9 39,00 H LEXIL/Teofarma/bromazepam/propantelina bromuro 20 cps 15 mg + 1,5 mg 7,36 C LEXOTAN/Farma 1000/bromazepam 20 cpr 3 mg 7,35 C LEXOTAN/Programmi Sanit.Integrati/bromazepam 20 cpr 3 mg 7,35 C LEXOTAN/Roche/bromazepam 20 cpr 1,5 mg 5,90 C 20 cpr 3 mg 7,40 C 20 cps 1,5 mg 5,90 C 20 cps 3 mg 7,40 C 20 cps 6 mg 9,70 C os gtt 20 ml 2,5 mg /ml 8,40 C LIBRAX/Meda Pharma/clidinio bromuro/ clordiazepossido 20 cpr riv 5 mg + 2,5 mg 8,40 C LIBRIUM/Meda Pharma/clordiazepossido cloridrato 30 cps 10 mg 9,30 C LIDOCAINA CLOR 4%/Alfa Intes (Ind.Ter. Splendore)/lidocaina cloridrato coll 100 mono 220,00 C LIDOCAINA CLOR 5%/Ogna Giovanni & Figli/ lidocaina cloridrato gel geng 30 g 12,07 C LIDOCAINA CLORIDR/Bioindustria L.I.M./lidocaina cloridrato 10 f 200 mg 10 ml 9 C fl 20 mg /ml 50 9 15,00 C LIDOCAINA CLORIDR/Galenica Senese/lidocaina cloridrato 1 f 50 mg 5 ml 0,57 C 5 f 200 mg 10 ml 3,85 C 5 f 50 mg 5 ml 2,85 C f 200 mg 10 ml 0,77 C LIDOCAINA CLORIDR/Monico/lidocaina cloridrato 5 f 200 mg 10 ml 3,73 C 5 f 50 mg 5 ml 3,05 C LIDOCAINA CLORIDR/Salf/lidocaina cloridrato 2% 1 fl 50 ml 9 15,28 C 5 f 10 ml 100 mg 2,60 C 5 f 10 ml 200 mg 2,95 C 5 f 5 ml 100 mg 2,60 C 5 f 5 ml 50 mg 2,50 C LIMBITRYL/Meda Pharma/amitriptilina cloridrato/ clordiazepossido cloridrato 20 cps 12,5 mg + 5 mg 9,40 C 20 cps 25 mg + 10 mg 16,90 C LINCOCIN/Pfizer Italia/lincomicina cloridrato 12 cps 500 mg 5,46 A im iv f 1 ml 300 mg m 5,10 C im iv f 2 ml 600 mg 2,38 A LIXIDOL/Pharmaidea/ketorolac sale di trometamolo 10 cpr riv 10 mg 13,60 C im ev 3 f 30 mg 1 ml 4,50 A

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LOBIDIUR/Menarini/nebivololo cloridrato/ idroclorotiazide 28 cpr riv 5 mg + 12,5 mg 10,83 A 28 cpr riv 5 mg + 25 mg 10,83 A LOBIVON/Menarini/nebivololo cloridrato 28 cpr 5 mg 7,71 A LOCALYN/Recordati/fluocinolone acetonide/ neomicina gtt 20 ml 6,60 C LOMUDAL/Sanofi/acido cromoglicico sale disodico coll 10 ml 40 mg /ml C sol neb 24 f 20 mg 2 ml C spr nas 30 ml 4 mg /ml + ne C LONARID/Boeh. Ing. Italia/paracetamolo/codeina fosfato 20 cpr 400 mg + 10 mg 6,80 C Ad 6 supp 400 mg + 20 mg 6,80 C LOPEMID/Visufarma/loperamide cloridrato 30 cps rigide 2 mg 9,00 C LOPRESOR/Daiichi Sankyo Italia/metoprololo tartrato 28 cpr 200 mg rp 7,85 A 30 cpr riv 100 mg 4,33 A LORALIN/Crinos/lorazepam 20 cpr riv 2,5 mg 4,60 C LORANS/Ucb Pharma/lorazepam 20 cpr 1 mg 7,35 C 20 cpr 2,5 mg 9,45 C 30 cpr 1 mg 8,90 C 30 cpr 2,5 mg 11,55 C LORAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 3,85 C 20 cpr riv 2,5 mg 4,35 C 30 cpr riv 1 mg 5,78 C LORAZEPAM ACT/Aurobindo Pharma Italia/ lorazepam 20 cpr 1 mg 4,20 C 20 cpr 2,5 mg 4,70 C LORAZEPAM ALMUS/Skills In Farmacia/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 4,30 C 20 cpr riv 2,5 mg 4,70 C LORAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 4,35 C 20 cpr riv 2,5 mg 5,00 C LORAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/ lorazepam 20 cpr riv 1 mg 3,85 C 20 cpr riv 2,5 mg 4,35 C LORAZEPAM DOC/Doc Generici/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 4,50 C 20 cpr riv 2,5 mg 5,00 C LORAZEPAM DOROM/Teva Italia/lorazepam 20 cpr 1 mg 4,80 C 20 cpr 2,5 mg 5,30 C os gtt fl 10 ml 6,00 C LORAZEPAM EG/Eg/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 4,20 C 20 cpr riv 2,5 mg 4,70 C gtt os 10 ml 2 mg /ml 5,10 C LORAZEPAM GERMED/Germed Pharma/lorazepam 20 cpr 1 mg 4,35 C 20 cpr 2,5 mg 5,00 C LORAZEPAM HEXAL/Sandoz/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 4,80 C 20 cpr riv 2,5 mg 5,30 C LORAZEPAM MEBEL/Mebel/lorazepam 20 cpr 1 mg 3,50 C

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LA GUARDIA MEDICA

2016

LORAZEPAM MY/Mylan/lorazepam 20 cpr 1 mg 3,85 C 20 cpr 2,5 mg 4,35 C os gtt 10 ml 0,2% 4,90 C LORAZEPAM PENSA/Pensa Pharma/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 3,85 C 20 cpr riv 2,5 mg 4,35 C LORAZEPAM RANB/Ranbaxy Italia/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 4,00 C 20 cpr riv 2,5 mg 4,50 C LORAZEPAM RATIO/Teva Italia/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 3,85 C 20 cpr riv 2,5 mg 4,35 C LORAZEPAM REDDY/Genetic/lorazepam 20 cpr 2,5 mg 4,35 C LORAZEPAM SANDOZ/Sandoz/lorazepam 20 cpr 1 mg 4,80 C 20 cpr 2,5 mg 5,30 C gtt 0,2% 10 ml 6,00 C LORAZEPAM TECNIG/Genetic/lorazepam 20 cpr 1 mg 3,85 C LORAZEPAM ZENTIVA/Zentiva Italia/lorazepam 20 cpr 1 mg 4,00 C 20 cpr 2,5 mg 4,50 C os gtt 10 ml 5,10 C LORICIN/Sigmatau/ampicillina/sulbactam ev 1 f 1 g + 500 mg + f 3,2 ml m 9 2,53 H im 1 f 1 g + 500 mg + f 3,2 ml (55) m 3,04 A LORMETAZEPAM ABC/Abc Farmaceutici/ lormetazepam os gtt 20 ml 7,00 C LORMETAZEPAM ACTAVIS/Aurobindo Pharma Italia/lormetazepam gtt os 20 ml 7,21 C LORMETAZEPAM ALMUS/Skills In Farmacia/ lormetazepam os gtt 20 ml 7,50 C LORMETAZEPAM ALTER/Laboratori Alter/ lormetazepam os gtt 20 ml 7,80 C LORMETAZEPAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/ lormetazepam os fl 20 ml 7,00 C LORMETAZEPAM DOC/Doc Generici/lormetazepam os gtt 20 ml 7,20 C LORMETAZEPAM EG/Eg/lormetazepam os gtt fl 20 ml 7,40 C LORMETAZEPAM GERMED/Germed Pharma/ lormetazepam os gtt 20 ml 7,80 C LORMETAZEPAM HEX/Sandoz/lormetazepam os gtt 20 ml 7,20 C LORMETAZEPAM MY/Mylan/lormetazepam os gtt 20 ml 7,00 C LORMETAZEPAM PENSA/Pensa Pharma/ lormetazepam os gtt 20 ml 7,50 C LORMETAZEPAM RANB/Ranbaxy Italia/ lormetazepam os gtt 20 ml 7,20 C LORMETAZEPAM RATIO/Teva Italia/lormetazepam os gtt 20 ml 7,50 C LORMETAZEPAM SAN/Sandoz/lormetazepam 30 cpr 1 mg 8,00 C 30 cpr 2 mg 8,00 C os gtt 20 ml 7,20 C LORMETAZEPAM TECNIGEN/Genetic/ lormetazepam 30 cpr 1 mg 8,40 C 30 cpr 2 mg 9,30 C

LORMETAZEPAM TECNIGEN/Tecnigen/ lormetazepam gtt 20 ml 7,00 C LORMETAZEPAM ZENT/Zentiva Italia/lormetazepam os gtt 20 ml 7,20 C LORXAGEN/Genetic/lorazepam 20 cpr 1 mg 3,50 C 20 cpr 2,5 mg 4,00 C LUCEN/Malesci/esomeprazolo magnesio triidrato 14 cpr 20 mg (1/48) 7,08 A 14 cpr 40 mg (1/48) 8,89 A os gratxsosp 28 bust 10 mg (1/48) 18,42 A LUCEN/Malesci/esomeprazolo sodico iniet inf 1 fl 40 mg 9 8,58 H LUMINALE/Bracco Div. Farmaceutica/fenobarbital 20 cpr 100 mg 1,60 A 30 cpr 15 mg 1,55 A LUMINALE/Bracco Div. Farmaceutica/fenobarbital sodico im 10 f 1 ml 200 mg /ml 4,81 A LUZUL/Lab.Baldacci/lormetazepam 30 cpr 1 mg 8,40 C 30 cpr 2 mg 9,30 C os gtt 20 ml 2,5 mg /ml 7,00 C LYRICA/Pfizer Italia/pregabalin 14 cps 150 mg (04) 20,85 A 14 cps 25 mg (04) 5,63 A 14 cps 75 mg (04) 13,97 A 21 cps 100 mg 32,00 C 21 cps 200 mg 48,05 C 21 cps 50 mg 21,60 C 56 cps 150 mg (04) 83,41 A 56 cps 300 mg (04) 125,12 A 56 cps 75 mg (04) 55,88 A LYSEEN/Novartis Consumer Health/pridinolo mesilato 30 cpr 4 mg 11,13 C im 5 f 1 ml 2 mg 11,13 C MAALOX/Sanofi/magnesio idrossido/algeldrato 40 cpr mast 400 mg + 400 mg l C os sosp 200 ml 3,65 + 3,25% l C MAALOX PLUS/Sanofi/alluminio idrossido/ magnesio idrossido/dimeticone os sosp 200 ml l C MAALOX PLUS/Sanofi/magnesio idrossido/ algeldrato/dimeticone 30 cpr mast l C MAALOX TC/Sanofi/magnesio idrossido/algeldrato 40 cpr mast 300 + 600 mg m C os sosp 200 ml 6% + 12% m C MACLADIN/Menarini/claritromicina 12 cpr riv 250 mg 5,66 A iv 1 fl 500 mg + 1 f 10 ml 9 19,77 H os sosp 14 bust 250 mg 17,55 A MACLADIN 125 MG /5 ML/Menarini/claritromicina grat x sosp 100 ml 125 mg /5 ml os Bb 8,92 A MACLADIN 250 MG /5 ML/Menarini/claritromicina grat x sosp 100 ml 250 mg /5 ml os Bb 15,88 A MACLADIN 500/Menarini/claritromicina 14 cpr riv 500 mg 10,35 A MACLADIN RM/Menarini/claritromicina 7 cpr riv 500 mg rm 7,98 A MADAR/Teofarma/nordazepam 25 cpr riv 10 mg 9,58 C MATRIFEN/Grunenthal Italia/fentanil 3 cer transd 100 mcg /ora 44,75 A 3 cer transd 12 mcg /ora 5,37 A 3 cer transd 25 mcg /ora 13,89 A 3 cer transd 50 mcg /ora 26,01 A 3 cer transd 75 mcg /ora 36,29 A

Elenco delle specialità medicinali citate MAXALT/Msd Italia/rizatriptan benzoato 3 cpr 10 mg 10,78 A 3 cpr 5 mg 15,09 A 6 cpr 10 mg 18,16 A MAXALT RPD/Msd Italia/rizatriptan benzoato 3 liof 10 mg 10,78 A 6 liof 10 mg 18,16 A MENADERM 0,025%/Menarini/beclometasone dipropionato/neomicina solfato crema 30 g 30 g 6,90 C sol cutanea 30 g 5,80 C MEPRAL/Bracco Div. Farmaceutica/omeprazolo 14 cps 10 mg (1/48) 4,61 A 14 cps 20 mg (1/48) 8,44 A MEPRAL/Bracco Div. Farmaceutica/omeprazolo sodico 8,58 H iv 1 fl liof 40 mg m 9 MESTINON/Meda Pharma/piridostigmina bromuro 20 cpr 60 mg 4,65 A 50 cpr 180 mg rp 107,21 A METADONE CL AFOM/A.F.O.M. Dipendenze/ metadone cloridrato 40,53 H os 1 lt 1 mg /ml 9 4,85 A os 100 ml 1 mg /1 ml (A7) 9 4,85 A os 20 ml 5 mg /ml (A7) 9 os 20 ml 5 mg /ml (A7) 4,85 A 1,91 A os 40 ml 1 mg /ml (A7) 9 2,89 A os 60 ml 1 mg /ml (A7) 9 3,87 A os 80 ml 1 mg /ml (A7) 9 METADONE CL. AFOM/A.F.O.M. Dipendenze/ metadone cloridrato 0,91 A os 10 ml 1 mg /ml (A7) 9 0,97 A os 20 ml 1 mg /ml (A7) 9 os 20 ml 1 mg /ml (A7) 0,97 A os 20 ml 3 mg /ml (A7) 2,89 A 2,89 A os 20 ml 3 mg /ml (A7) 9 0,85 A os 5 ml 1 mg /ml (A7) 9 47,06 H os 500 ml 5 mg /ml 9 METADONE CLOR. MOL/Molteni Farmaceutici/ metadone cloridrato 0,85 H os 1 mg /5 ml 9 0,91 H os 1 mg /ml 10 ml 9 os 1 mg /ml 10 ml (A7) 0,91 A os 1 mg /ml 100 ml (A7) 4,85 A 4,85 H os 1 mg /ml 100 ml 9 40,53 H os 1 mg /ml 1000 ml 9 os 1 mg /ml 20 ml (A7) 0,97 A 0,97 H os 1 mg /ml 20 ml 9 1,96 H os 1 mg /ml 40 ml 9 os 1 mg /ml 40 ml (A7) 1,96 A os 1 mg /ml 5 ml (A7) 0,85 A 4,85 H os 100 mg 20 ml 9 2,43 H os 5 mg /ml 10 ml 9 os 5 mg /ml 10 ml (A7) 2,43 A 125,49 H os 5 mg /ml 1000 ml 9 os 5 mg /ml 20 ml (A7) 4,85 A 1,19 H os 5 mg /ml 5 ml 9 os 5 mg /ml 5 ml (A7) 1,19 A METADOXIL/Lab.Baldacci/metadoxina 10 f 5 ml 300 mg /5 ml 13,80 C 30 cpr 500 mg 13,10 C os sol 10 fl 15 ml 500 ml 8,80 C METHERGIN/Novartis Farma/metilergometrina maleato 15 cpr riv 0,125 mg 1,40 A im iv 6 f 1 ml 0,2 mg /ml 2,94 A METINAL IDANTOINA/Bayer/fenitoina/ metilfenobarbital 30 cpr 4,00 C METINAL IDANTOINA L/Bayer/fenitoina/ metilfenobarbital/fenobarbital 30 cpr 4,00 C

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MEXYLOR/Bruno Farmaceutici/lormetazepam os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml 7,00 C MIAMBUTOL/Teofarma/etambutolo cloridrato 20 cpr 400 mg 7,54 C MICLAST/Pierre Fabre Italia/ciclopirox sale di olamina crema 30 g 1% 9,40 C emuls derm fl 30 g 1% 9,40 C polv cut fl 30 g 1% 9,40 C sol cut fl 30 ml 1% 9,40 C MICOXOLAMINA/Mastelli/ciclopirox sale di olamina 6 ov vag 100 mg 12,75 C crema derm 30 g 1% 9,18 C crema vag 75 g 1% 13,26 C emuls cut 30 g 1% 9,69 C schiuma 60 ml 1% 12,75 C MICRONOAN/Aurobindo Pharma Italia/diazepam 4 microclismi 5 mg 9,70 C MICROPAM/Aurobindo Pharma Italia/diazepam 4 microclismi 10 mg 11,90 C MIDAZOLAM ACC/Accord Healthcare Italia/ midazolam cloridrato 11,02 H 1 f 10 ml 5 mg /ml 9 10 f 1 ml 5 mg /ml 9 11,02 H 10 f 3 ml 5 mg /ml 9 33,07 H 10 f 5 ml 1 mg /ml 9 11,02 H MIDAZOLAM BIO/Bioindustria L.I.M./midazolam cloridrato 122,10 C 10 f 10 ml 50 mg 9 10 f 5 mg 1 ml 9 12,21 C 5 f 15 mg 3 ml 9 18,32 C 5 f 5 mg 5 ml 9 6,10 C MIDAZOLAM BRAUN/B.Braun Milano/midazolam cloridrato 11,02 H 10 f vetro 1 ml 9 10 f vetro 3 ml 9 33,07 H 10 fl ldpe 100 ml 9 369,60 C 10 fl ldpe 50 ml 9 184,80 C 20 f ldpe 10 ml 9 220,45 H 20 f ldpe 5 ml 9 22,05 H MIDAZOLAM HAM/Hospira Italia/midazolam cloridrato 29,30 C 5 f 1 ml 5 mg /ml 9 5 f 3 ml 5 mg /ml 9 70,18 C MIDAZOLAM IBI/I.B.I.Giovanni Lorenzini/ midazolam cloridrato 16,34 H iniet 10 f 1 ml 9 iniet 10 f 3 ml 9 39,06 H MINIAS/Bayer/lormetazepam 30 cpr riv 1 mg 10,00 C 30 cpr riv 2 mg 11,50 C os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml 10,50 C MINIAS/Bb Farma/lormetazepam os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml 10,45 C MINIAS/Farma 1000/lormetazepam os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml 10,45 C MINIAS/Gekofar/lormetazepam os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml 10,25 C MINIAS/Medifarm/lormetazepam os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml 10,39 C MINIAS/Mpf Pharma/lormetazepam os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml 9,60 C MINIAS/Programmi Sanit.Integrati/lormetazepam os gtt fl 20 ml 2,5 mg /ml 10,45 C MINIDIAB/Pfizer Italia/glipizide 30 cpr 5 mg 4,23 A MIOCAMEN 250 MG /5 ML GRANULATO PER SOSP ORALE/Menarini/miocamicina grat 30 g al 20% per sosp 120 ml al 5% 7,03 A

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LA GUARDIA MEDICA

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MIOCAMEN 600/Menarini/miocamicina 12 cpr riv 600 mg 6,52 A MIOCAMEN 900/Menarini/miocamicina grat 8 bust 900 mg 6,30 A MIOLENE/Ist. Lusofarmaco D’Italia/ritodrina cloridrato iv 3 f 5 ml 50 mg 3,47 A MISOFENAC 75/Farmac.Caber/diclofenac sodico/ misoprostolo 10 cpr 75 mg + 200 mcg 7,50 C 30 cpr 75 mg + 200 mcg (66) 12,57 A MOBIC/Boeh. Ing. Italia/meloxicam sol iniet 5 f 15 mg /1,5 ml 3,80 A MOBIC 15/Boeh. Ing. Italia/meloxicam 30 cpr div 15 mg (66) 8,03 A MOBIC 7,5/Boeh. Ing. Italia/meloxicam 10 cpr 7,5 mg 10,60 C 30 cpr 7,5 mg (66) 7,70 A MOGADON/Meda Pharma/nitrazepam 20 cpr 5 mg 8,40 C MOMENT/Angelini/ibuprofene 12 cpr riv 200 mg l 5,40 C 24 cpr riv 200 mg l 9,80 C 6 cpr riv 200 mg l 3,80 C os gtt 12,5 ml 20 g /100 ml l m C MONOCINQUE/Ist. Lusofarmaco D’Italia/isosorbide mononitrato 30 cpr div 40 mg 4,74 A 30 cps rigide a r. p. 50 mg 8,23 A 50 cpr div 20 mg 4,07 A MONOCINQUE RETARD/Ist. Lusofarmaco D’Italia/ isosorbide mononitrato 30 cps 80 mg 17,24 A MOPEN/F.I.R.M.A./amoxicillina triidrato 2,33 A os grat sosp 100 ml 5% m MORFINA CL ATROPINA SOLF/Monico/morfina cloridrato/atropina solfato 5 f 1 ml 9,56 C MORFINA CL MOLT./Molteni Farmaceutici/morfina cloridrato 1 f 1 ml 10 mg /ml 1,60 A 1 f 1 ml 20 mg /ml 1,65 A 1 f 100 mg /5 ml 8,26 C 1 f 50 mg /5 ml 4,13 A 5 f 1 ml 10 mg /ml 3,46 A 5 f 1 ml 20 mg /ml 4,90 A MORFINA CL MONICO/Monico/morfina cloridrato 1 f 10 mg 1 ml 1,60 A 1 f 20 mg 1 ml 1,65 A 5 f 10 mg 1 ml 4,75 A 5 f 100 mg 10 ml 58,13 C 5 f 100 mg 5 ml 46,38 C 5 f 20 mg 1 ml 6,85 A 5 f 200 mg 10 ml 92,73 C 5 f 50 mg 5 ml 29,89 C MORFINA CL SALF/Salf/morfina cloridrato 5 f 10 mg 1 ml 3,50 A 5 f 20 mg 1 ml 5,00 A MOTILEX/Almirall/clebopride malato acido 30 cpr 0,5 mg 7,70 C iniet 6 f 1 mg 2 ml 1 mg /2 ml 4,80 A scir 120 ml 0,1 mg /ml 7,70 C MOTILIUM/Janssen Cilag/domperidone 30 cpr riv 10 mg 6,15 C os sosp 200 ml 1 mg /ml 4,35 C MS CONTIN/Mundipharma Pharmaceutic./morfina solfato 16 cpr 10 mg rp 4,96 A 16 cpr 100 mg rp 22,85 A 16 cpr 30 mg rp 9,23 A 16 cpr 60 mg rp 17,17 A

MYCOSTATIN/Bms/nistatina os sosp fl 100 ml 6,34 A MYSOLINE/Sit Laboratorio Farmac./primidone 30 cpr 250 mg 4,25 A NAFLOX/Farmigea/norfloxacina coll 25 fl 0,5 ml 0,3% 11,55 C coll fl 10 ml 0,3% 9,90 C NAPRILENE/Sigmatau/enalapril maleato 14 cpr 20 mg 4,97 A 28 cpr 5 mg 4,51 A NARCAN/Sirton Medicare/naloxone cloridrato iv im sc 1 f 1 ml 0,4 mg 3,91 A iv im sc 1 f 2 ml 0,04 mg 1,76 A NEBICINA/Teofarma/tobramicina solfato im iv 1 f 1 ml 40 mg (55) 2,48 A im iv 1 f 100 mg 2 ml (55) 4,25 A im iv 1 f 2 ml 20 mg (55) 1,19 A im iv fl 150 mg 2 ml (55) 5,33 A NETILDEX/Sifi/desametasone fosfato disodico/ netilmicina solfato coll 20 fl 0,3 ml 20,70 C coll fl 5 ml 0,1% + 0,3% 12,70 C NETTACIN COLLIRIO/Sifi/netilmicina solfato 15 fl monod. 0,3% 12,80 C coll 5 ml 0,3% 9,40 C NEURONTIN/Pfizer Italia/gabapentin 30 cps 400 mg (04) 23,88 A 50 cps 100 mg (04) 11,41 A 50 cps 300 mg (04) 36,07 A NEXIUM/Astrazeneca/esomeprazolo magnesio triidrato 14 cpr gastr 20 mg (1/48) 7,08 A 14 cpr gastr 40 mg (1/48) 8,89 A os gratxsosp 28 bust 10 mg (1/48) 18,42 A NEXIUM/Astrazeneca/esomeprazolo sodico 8,58 H iniet inf 1 fl 40 mg 9 NIFEDICOR/Meda Pharma/nifedipina 50 cpr riv 20 mg m 6,20 A 50 cps 10 mg m 4,20 A 50 cps 20 mg m 6,20 A os fl gtt 30 ml 20 mg /ml 6,80 A NITRODERM TTS/Novartis Farma/nitroglicerina 15 cer 10 mg /die 9,37 A 15 cer 15 mg /die 14,00 A 15 cer 5 mg /die 8,19 A NITROSORBIDE/Ist. Lusofarmaco D’Italia/isosorbide dinitrato 50 cpr 10 mg m 2,07 A ev 10 f 5 mg /10 ml 9 3,59 H NITROSORBIDE RETARD/Ist. Lusofarmaco D’Italia/ isosorbide dinitrato 40 cps 20 mg r. m. 4,20 C 40 cps 40 mg r. m. 4,96 A NOAN/Teofarma/diazepam 25 cpr riv 5 mg 8,24 C im iv 3 f 1 ml 10 mg m 6,82 C os gtt 20 ml 0,5% 7,87 C NORLEVO/Farma 1000/levonorgestrel 1 cpr 1,5 mg 12,95 C NORLEVO/Hra Pharma Italia/levonorgestrel 1 cpr 1,5 mg 13,00 C NORLEVO/Medifarm/levonorgestrel 1 cpr 1,5 mg 12,85 C NORUXOL/Pharmaidea/collagenasi ung 10 g 8,03 C ung 30 g 15,51 C NORVASC/Bb Farma/amlodipina besilato 14 cpr 10 mg 4,93 A

Elenco delle specialità medicinali citate NORVASC/Pfizer Italia/amlodipina besilato 14 cpr 10 mg 4,93 A 28 cpr 5 mg 5,53 A NOTTEM/Sanofi/zolpidem tartrato 7 cpr riv 10 mg 5,50 C NOVALGINA/Sanofi/metamizolo sodico (dipirone monoidrato) Ad 5 supp 1 g m 6,90 C im iv 5 f 1 g 2 ml 6,90 C os gtt 20 ml 500 mg /ml 6,90 C NOVESINA/Novartis Farma/oxibuprocaina cloridrato 30 fl 0,6 ml 4 mg /ml 23,76 C NOZINAN/Sanofi/levomepromazina maleato 20 cpr riv 100 mg 4,85 A 20 cpr riv 25 mg 2,58 A NUROFEN FEB DOL/Reckitt Benckiser Italia/ ibuprofene Bb 100 mg /5 ml ar 9,90 C Bb 100 mg /5 ml fr 9,90 C OBISPAX/Malesci/otilonio bromuro/diazepam 30 cpr riv 40 mg + 2 mg 11,20 C OFTAQUIX/Santen Italy/levofloxacina emiidrato coll 1 fl 5 ml 0,5% 14,20 C OKI/Dompe` Farmaceutici/ketoprofene sale di lisina Ad 10 supp 160 mg 7,95 C Bb 10 supp 30 mg 7,95 C Bb 10 supp 60 mg 7,95 C im 6 f 2 ml 160 mg /2 ml 3,61 A os grat 30 bust bipar 80 mg (66) 4,28 A os gtt fl 30 ml 80 mg /ml 7,95 C OMEPRAZEN/Malesci/omeprazolo 14 cps 10 mg (1/48) 3,54 A 14 cps 20 mg (1/48) 5,63 A OMEPRAZEN/Malesci/omeprazolo sodico ev 1 fl 40 mg 9 8,58 H OMNIC/Astellas Pharma/tamsulosina cloridrato 20 cps 0,4 mg rm 7,35 A OPSYCON/Fidia Farmaceutici/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 13,60 C OPTALIDON/Chefaro Pharma Italia/propifenazone/ butalbital/caffeina 25 cpr riv 7,50 C Ad 6 supp 6,50 C ORAMORPH/Molteni Farmaceutici/morfina solfato os 20 fl 1 d 5 ml 10 mg 17,77 A os 20 fl 1 d 5 ml 30 mg 17,77 A os fl 20 ml 20 mg /ml 8,02 A scir fl 100 ml 2 mg /ml 4,75 A ORAXIM/Malesci/acetossietilcefuroxima 12 cpr riv 250 mg 8,92 A 6 cpr riv 500 mg 7,16 A os grat 100 ml 125 mg /5 ml 13,78 A os grat 12 bust 250 mg m 15,78 A os grat 50 ml 250 mg /5 ml 13,78 A ORUDIS/Sanofi/ketoprofene 10 supp 100 mg 6,50 C 30 cps 200 mg rp (66) 11,29 A 30 cps 50 mg (66) 3,35 A gel 50 g 5% 9,90 C im 6 f 100 mg 2 ml 3,61 A OTALGAN/Pharmaday/fenazone/procaina oto gtt fl 6 g l 9,00 C OXICODONE SAND/Sandoz/oxicodone cloridrato 28 cpr 40 mg rp 30,28 A 28 cpr 60 mg rp 40,55 A 28 cpr 80 mg rp 54,06 A OXYCONTIN/Mundipharma Pharmaceutic./ oxicodone cloridrato 28 cpr 10 mg rp (B6) 15,65 A

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28 cpr 20 mg rp (B6) 30,86 A 28 cpr 40 mg rp (B6) 55,06 A 28 cpr 5 mg rp (B6) 8,61 A 28 cpr 80 mg rp (B6) 98,31 A PAF/Idi Farmaceutici/dibutil carboetilene 50% sol cut fl 5 g 15,03 C PALEXIA/Grunenthal Italia/tapentadolo cloridrato 30 cpr 100 mg rp 48,53 A 30 cpr 150 mg rp 62,62 A 30 cpr 200 mg rp 76,37 A 30 cpr 250 mg rp 95,46 A 30 cpr 50 mg rp 24,61 A PANADOL/Glaxosmithkline/paracetamolo 10 cpr riv 500 mg l C PARACETAMOLO CODEINA ALT/Laboratori Alter/ paracetamolo/codeina fosfato 16 cpr eff 3,16 A PARACODINA/Teofarma/diidrocodeina rodanato os gtt fl 15 g (31) 4,60 A PARACODINA SCIROPPO/Teofarma/ diidrocodeina/acido benzoico fl 100 g (31) 4,90 A PARLODEL/Meda Pharma/bromocriptina mesilato 20 cps 10 mg 14,66 A 30 cpr 2,5 mg 7,14 A 30 cps 5 mg 11,53 A PASADEN/Bayer/etizolam 20 cpr riv 1 mg 12,50 C 30 cpr riv 0,5 mg 11,00 C os gtt fl 30 ml 0,05% 11,00 C PECFENT/Molteni Farmaceutici/fentanil citrato spr nas 1 fl 100 mcg /d 81,52 A spr nas 1 fl 400 mcg /d 81,52 A spr nas 4 fl 100 mcg /d 293,51 A spr nas 4 fl 400 mcg /d 293,51 A PERFALGAN/Bms/paracetamolo ev 12 fl 100 ml 10 mg /ml 63,47 C ev 12 fl 50 ml 10 mg /ml 9 31,74 C PERIACTIN/Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau)/ ciproeptadina cloridrato 30 cpr 4 mg 5,50 C scir 150 ml 0,04 mg /ml 5,50 C PERIDON/Italchimici/domperidone 30 cpr riv 10 mg 4,99 C 6 supp 30 mg 4,80 C grat eff 30 bust 10 mg 5,90 C scir 200 ml 10 mg /10 ml 4,30 C PETIDINA CLORIDR MO/Monico/petidina cloridrato 5 f 100 mg 2 ml 10,83 C PETIDINA CLORIDR MOL/Molteni Farmaceutici/ petidina cloridrato 5 f 100 mg 2 ml 9,54 C PETIDINA CLORIDR SA/Salf/petidina cloridrato 5 f 100 mg 2 ml 8,00 C PICATO/Leo Pharma/ingenolo mebutato 2 tubi gel 500 mcg /g 101,34 A 3 tubi gel 150 mcg /g 101,34 A PIROS/Menarini/paracetamolo 10 cpr eff 500 mg l C scir 100 ml 2,4 g /100 ml C PLASIL/Sanofi/metoclopramide monocloridrato monoidrato 24 cpr 10 mg 7,50 C inet 5 f 2 ml 10 mg /2 ml 1,89 A scir 120 ml 10 mg /10 ml 5,00 C POLARAMIN/Msd Italia/desclorfeniramina maleato crema 25 g 1% l C scir 100 ml 2 mg /5 ml l C

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2016

PRADAXA/Boeh. Ing. Italia/dabigatran etexilato mesilato 10 x 1 cps 110 mg (A8) 18,42 A 10 x 1 cps 75 mg (A7) 18,42 A 30 x 1 cps 110 mg (A8) 55,27 A 30 x 1 cps 75 mg (A7) 55,27 A PRAVASELECT 20/Menarini/pravastatina sodica 10 cpr 20 mg (13) 3,35 A PRAVASELECT 40/Menarini/pravastatina sodica 14 cpr 40 mg (13) 8,00 A PRAZENE/Pfizer Italia/prazepam 20 cpr 20 mg 10,30 C 30 cpr 10 mg 10,00 C os gtt 20 ml 15 mg /ml 10,50 C PRAZEPAM EG/Eg/prazepam 20 cpr 20 mg 7,70 C 30 cpr 10 mg 7,50 C os gtt 20 ml 15 mg /ml 7,60 C PRILIGY/Menarini/dapoxetina cloridrato 3 cpr riv 30 mg 25,00 C 3 cpr riv 60 mg 33,00 C 6 cpr riv 30 mg 45,00 C 6 cpr riv 60 mg 59,00 C PROCTOLYN/Recordati/fluocinolone acetonide/ ketocaina cloridrato 10 supp 0,1 mg + 10 mg l 9,70 C cr rett 30 g l 9,50 C PROGLICEM/Msd Italia/diazossido 100 cps 100 mg m 87,39 A 100 cps 25 mg 22,58 A PRONTOGEST/Ibsa Farmaceutici Italia/progesterone iniet 3 f 1 ml 100 mg /ml 4,98 A PROSTIGMINA/Meda Pharma/neostigmina metilsolfato im 6 f 0,5 mg 1 ml 7,00 C PURSENNID/Novartis Consumer Health/senna foglia (glucosidi puri) 40 cpr riv 12 mg l m C QUATROFEN/Takeda Italia/fentanil 3 cer transd 25 mcg /or 13,89 A RANEXA/Menarini/ranolazina 60 cpr 375 mg rp (A7) 79,96 A 60 cpr 500 mg rp (A7) 79,96 A 60 cpr 750 mg rp (A7) 79,96 A RANIDIL 150/Menarini/ranitidina cloridrato 20 cpr riv 150 mg (48) 12,29 A RANIDIL 300/Menarini/ranitidina cloridrato 20 cpr riv 300 mg (48) 20,78 A RANIDIL 75/Menarini/ranitidina cloridrato 10 cpr riv 75 mg C RANIDIL COMPRESSE EFFERVESCENTI 150/ Menarini/ranitidina cloridrato 20 cpr eff 150 mg (48) 12,29 A RANIDIL COMPRESSE EFFERVESCENTI 300/ Menarini/ranitidina cloridrato 10 cpr eff 300 mg (48) 13,65 A RANIDIL FIALE/Menarini/ranitidina cloridrato iv 10 f 50 mg /5 ml (48) 10,16 A RANIDIL SCIROPPO/Menarini/ranitidina cloridrato scir 200 ml 150 mg /10 ml (48) 17,55 A RECTOREPARIL/Madaus/tetracaina/escina 10 supp 7,90 C rett crema 40 g 8,90 C REMIFENTANIL ACT/Actavis Italy/remifentanil cloridrato inf 5 fl 1 mg m 9 61,00 C inf 5 fl 2 mg m 9 122,00 C inf 5 fl 5 mg m 9 304,50 C

REMIFENTANIL HOSP/Hospira Italia/remifentanil cloridrato inf 5 fl 1 mg 9 70,13 C inf 5 fl 2 mg 9 140,24 C inf 5 fl 5 mg 9 350,03 C REMIFENTANIL MY/Mylan/remifentanil cloridrato infus 5 fl 1 mg 9 61,00 C infus 5 fl 2 mg 9 122,00 C infus 5 fl 5 mg 9 304,50 C REMIFENTANIL TEVA/Teva Italia/remifentanil cloridrato polv 5 fl 1 mg 9 52,20 C polv 5 fl 2 mg 9 104,40 C polv 5 fl 5 mg 9 261,00 C REVINTY ELLIPTA/Menarini/fluticasone furoato/ vilanterolo trifenatato inal 184 + 22 mcg 30 d 49,51 A inal 92 + 22 mcg 30 d 49,51 A RIFADIN/Sanofi/rifampicina 8 cpr riv 450 mg 4,86 A 8 cps 300 mg 3,72 A ev 1 f 600 mg + f 10 ml 9,28 A scir 60 ml 20 mg /ml 2,80 A RIFOCIN/Sanofi/rifamicina sodica im 1 f 250 mg 3 ml 6,50 C iv 1 f 250 mg 10 ml 6,50 C iv 1 f 500 mg 10 ml 7,50 C locale 1 f 90 mg /18 ml + f 7,50 C RILAMIG/Lab.Guidotti/frovatriptan succinato monoidrato 2 cpr riv 2,5 mg 8,23 A 6 cpr riv 2,5 mg 19,69 A RIOPAN GEL/Takeda Italia/magaldrato os gel 40 bust 80 mg 6,51 A os gel fl 80 mg /ml 4,39 A RITALIN/Novartis Farma/metilfenidato cloridrato 30 cpr 10 mg (A8) 5,96 A RIVOTRIL/Roche/clonazepam 20 cpr 0,5 mg 1,08 A 20 cpr 2 mg 1,45 A os gtt 10 ml 2,5 mg /ml 1,81 A RIZALIV/Neopharmed Gentili/rizatriptan benzoato 3 cpr 10 mg 11,28 A 3 cpr 5 mg 15,09 A 6 cpr 10 mg 17,16 A RIZALIV RPD/Neopharmed Gentili/rizatriptan benzoato 3 liof 10 mg 11,28 A 6 liof 10 mg 17,16 A RIZEN/Grunenthal Italia/clotiazepam 30 cpr 10 mg 11,70 C 40 cpr 5 mg 11,00 C os gtt 20 ml 10 mg /ml 11,00 C ROBILAS/Menarini/bilastina 20 cpr 20 mg 10,80 C ROCEFIN/Roche/ceftriaxone disodico ev 1 fl 1 g + f 10 ml 9 9,92 H im 1 fl 1 g + f 3,5 ml 6,94 A im 1 fl 250 mg + 1 f 2 ml 2,06 A im 1 fl 500 mg + 1 f 2 ml 4,03 A perfus 1 fl 2 g 9 19,94 H ROIPNOL/Avas Pharmaceuticals/flunitrazepam 10 cpr riv 1 mg 7,35 C ROVAMICINA/Sanofi/spiramicina 12 cpr riv 3000000 ui 8,41 A RYTMONORM/Abbott/propafenone cloridrato 28 cps 325 mg rp pvc /alu 8,59 A 28 cps 425 mg rp pvc /alu 13,22 A 30 cpr riv 150 mg 5,28 A 30 cpr riv 300 mg 10,16 A ev 5 f 70 mg 20 ml 12,83 A

Elenco delle specialità medicinali citate SANDOMIGRAN/Pharmaidea/pizotifene malato acido 20 cpr riv 0,5 mg 2,12 A SATIVEX/Almirall/delta-9-tetraidrocannabinolo/ cannabidiolo 3 fl spray 90 d 10 ml 655,38 H SCABIACID/Valetudo/permetrina crema 30 g 5% 21,50 C SCABIANIL/Sofar/permetrina crema 30 g 5% 21,50 C crema 60 g 5% 34,50 C SEDANS/Ist.Ganassini/amitriptilina cloridrato/ clordiazepossido cloridrato 20 cps 16,5 mg + 8,5 mg 11,90 C SELEDIE/Italfarmaco/nadroparina calcica 2 sir 11400 ui axa /0,6 ml (A7) 17,40 A 2 sir 15200 ui axa /0,8 ml (A7) 23,18 A 2 sir 19000 ui axa /1 ml (A7) 29,07 A SELOKEN/Astrazeneca/metoprololo tartrato 28 cpr 200 mg rp 7,00 A 50 cpr 100 mg 6,32 A 5,16 H iv 5 f 5 ml 5 mg 9 SERENASE/Ist. Lusofarmaco D’Italia/aloperidolo 20 cpr 1 mg 3,50 C 4,80 H 20 cpr 10 mg 9 20 cpr 5 mg 3,31 A im 5 f 2 mg /2 ml 2,12 A im 5 f 5 mg /2 ml 3,56 A os gtt 15 ml 10 mg /ml 3,45 A os gtt 15 ml 2 mg /ml 3,50 C SERPAX/Meda Pharma/oxazepam 20 cpr 15 mg 8,30 C 20 cpr 30 mg 10,15 C SIGMACILLINA/Sigmatau/benzilpenicillina benzatinica 1 sir 1200000 /2,5 ml (92) 16,25 A SILACT/Sofar/tilattasi os gtt 20 ml 200 mg /ml l 25,00 C SINECOD TOSSE SED/Novartis Consumer Health/ butamirato citrato 125 ml 3 mg /10 g l m C 18 past 5 mg l C os gtt 15 ml l m C SINTROM/Alloga Italia/acenocumarolo 20 cpr 1 mg 1,91 A 20 cpr 4 mg 2,03 A SOBREPIN/Inuvance/sobrerolo scir 200 ml 40 mg /5 ml l C SOLARAZE/Almirall/diclofenac sodico gel 25 g 3% 39,72 C SONATA/Meda Pharma/zaleplon 13,90 C 14 cps 10 mg m 14 cps 5 mg m 11,60 C SONGAR/Valeas/triazolam 20 cps 0,25 mg 9,80 C os gtt fl 19 ml 0,375 mg /ml 12,50 C SONIREM/Italfarmaco/zolpidem tartrato os gtt 30 ml 10 mg /ml 15,95 C SPASMOMEN 40/Menarini/otilonio bromuro 30 cpr riv 40 mg 12,00 C SPASMOMEN SOLUZIONE/Menarini/otilonio bromuro 3,10 C 1 fl 150 mg + 1 f solv 15 ml m 9 SPASMOMEN SOMATICO 20/Menarini/otilonio bromuro/diazepam 30 cpr 20 mg /2 mg 9,50 C SPASMOMEN SOMATICO 40/Menarini/otilonio bromuro/diazepam 30 cpr 40 mg /2 mg 11,20 C

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SPEDRA/Menarini/avanafil 4 cpr 100 mg 25,50 C 4 cpr 200 mg 41,00 C 4 cpr 50 mg 20,50 C 8 cpr 100 mg 45,00 C 8 cpr 200 mg 71,50 C SPORANOX/Janssen Cilag/itraconazolo 8 cps 100 mg 8,70 A 186,19 H ev 25 ml 1% + nacl 100 ml 9 os fl 150 ml 10 mg /ml 85,83 A STARCEF/F.I.R.M.A./ceftazidima pentaidrato im 1 f 1 g + 1 f 3 ml (55) 4,63 A im 1 f 500 mg + f 1,5 ml (55) 2,21 A STEMETIL/Teofarma/proclorperazina 5 supp 10 mg 5,60 C STILNOX/Bb Farma/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 17,25 C 30 cpr riv 10 mg 17,25 C 30 cpr riv 10 mg 17,25 C 30 cpr riv 10 mg 17,25 C 30 cpr riv 10 mg 17,25 C STILNOX/Farma 1000/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 17,25 C STILNOX/Gekofar/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 16,90 C STILNOX/Medifarm/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 17,25 C STILNOX/Mpf Pharma/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 16,70 C STILNOX/Programmi Sanit.Integrati/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 17,25 C STILNOX/Sanofi/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 17,30 C SUBOXONE/Rb Pharmaceuticals (Italia)/ buprenorfina cloridrato/naloxone cloridrato diidrato 7 cpr subling 2 mg /0,5 mg (A8) 7,49 A 7 cpr subling 8 mg /2 mg (A8) 30,03 A SUBUTEX/Rb Pharmaceuticals (Italia)/buprenorfina cloridrato 7,50 H 7 cpr subling 2 mg 9 30,04 H 7 cpr subling 8 mg 9 SUCRAMAL/Scharper/sucralfato 40 cpr 1 g 7,46 A os grat 30 bust 2 g 5,87 A SUFENTANIL HAM/Hospira Italia/sufentanil citrato 40,21 H ev 5 f 250 mcg 5 ml 9 SYNTOCINON/Biofutura Pharma/ossitocina 3,10 H ev im 6 f 1 ml 5 ui 9 TACHIDOL/Angelini/paracetamolo/codeina fosfato 16 cpr eff 500 mg + 30 mg 8,40 C 16 cpr riv 500 mg + 30 mg 3,96 A Ad 10 bust 500 mg + 30 mg 5,70 C TACHIPIRINA/Angelini/paracetamolo 10 cpr 500 mg 2,75 C 12 cpr eff 1 g 5,60 C 16 cpr div 1000 mg 7,30 C 20 cpr 500 mg 4,90 C 30 cpr 500 mg 5,15 C Ad 10 supp 1000 mg 5,45 C Bb 10 supp 250 mg 5,00 C Bb 10 supp 500 mg 5,20 C Bb os gtt 30 ml 10% 3,60 C grat eff 20 bs 125 mg 5,20 C grat eff 20 bs 500 mg 5,60 C prima inf 10 supp 125 mg 4,25 C scir 120 ml 120 mg /5 ml 5,10 C 6,00 C scir 120 ml s /z m TACHIPIRINA FLASHTAB/Angelini/paracetamolo 12 cpr 250 mg 4,65 C 16 cpr 500 mg l 7,90 C

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LA GUARDIA MEDICA

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TALENTUM/Fisiopharma/midazolam cloridrato im ev 10 f 15 mg 3 ml 9 94,71 C im ev 10 f 5 mg 1 ml 9 40,28 C TALOFEN/Abbott/promazina cloridrato gtt fl 30 ml 4 g /100 ml 13,63 C iniet 6 f 2 ml 25 mg /ml 16,70 C TALWIN/Hospira Italia/pentazocina lattato im iv 5 f 1 ml 30 mg 3,98 A TAPAZOLE/Teofarma/tiamazolo (metimazolo) 100 cpr 5 mg 5,28 A TARGIN/Mundipharma Pharmaceutic./oxicodone cloridrato/naloxone cloridrato diidrato 28 cpr 10 mg + 5 mg rp 26,49 A 28 cpr 20 mg + 10 mg rp 46,09 A 28 cpr 40 mg + 20 mg rp 80,90 A 28 cpr 5 mg + 2,5 mg rp 18,44 A TAVANIC/Sanofi/levofloxacina emiidrato 5 cpr riv 250 mg 5,90 A 5 cpr riv 500 mg 8,25 A infus 1 fl 500 mg 100 ml 9 39,00 H TAVOR/Bb Farma/lorazepam 20 cpr 1 mg 7,40 C TAVOR/Farma 1000/lorazepam 20 cpr 1 mg 7,40 C 20 cpr 1 mg 7,40 C TAVOR/Gekofar/lorazepam 20 cpr 1 mg 7,20 C TAVOR/Medifarm/lorazepam 20 cpr 1 mg 7,40 C TAVOR/Mpf Pharma/lorazepam 20 cpr 1 mg 6,80 C TAVOR/Pfizer Italia/lorazepam 20 cpr 1 mg 7,45 C 20 cpr 2,5 mg 9,60 C 20 cpr oro 1 mg 7,45 C 20 cpr oro 2,5 mg 9,60 C gtt fl 10 ml 2 mg /ml 8,80 C iniet 5 f 1 ml 4 mg /ml 9 7,14 H TAVOR/Programmi Sanit.Integrati/lorazepam 20 cpr 1 mg 7,40 C 20 cpr 2,5 mg 9,55 C TEFAMIN/Recordati/aminofillina 30 cpr riv 200 mg 3,20 C im 10 f 1,5 ml 0,24 g 6,60 C iv 5 f 10 ml 240 mg /10 ml 3,75 C TEGRETOL/Novartis Farma/carbamazepina 30 cpr 200 mg rm 4,09 A 30 cpr 400 mg 5,85 A 30 cpr 400 mg rm 6,47 A 50 cpr 200 mg 4,68 A Bb scir 250 ml 20 mg /ml 5,95 A TEMGESIC/Rb Pharmaceuticals (Italia)/buprenorfina cloridrato 10 cpr subling 0,2 mg 3,62 A im iv 5 f 1 ml 0,3 mg 6,85 A TENORMIN/Astrazeneca/atenololo 42 cpr 100 mg 9,49 A inf 10 f 10 ml 5 mg /10 ml m 9,98 A TERAPROST/Malesci/terazosina cloridrato 10 cpr div 2 mg 2,49 A 14 cpr div 5 mg 4,66 A TETRAMIL/Teofarma/tetrizolina/feniramina 10 fl monod 0,5 ml C coll fl 10 ml 0,3 + 0,05% C TICLAPSOR/Essex Italia/tacalcitolo monoidrato ung 4 mcg /g 20 g m 12,53 A TICLOPIDINA ALMUS/Almus/ticlopidina cloridrato 30 cpr 250 mg 3,27 A

TICLOPIDINA ALTER/Laboratori Alter/ticlopidina cloridrato 30 cpr riv 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA ANG/Angenerico/ticlopidina cloridrato 30 cpr 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA AUR/Aurobindo Pharma Italia/ ticlopidina cloridrato 30 cpr riv 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA DOC/Doc Generici/ticlopidina cloridrato 30 cpr 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA DOROM/Teva Italia/ticlopidina cloridrato 30 cpr 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA EG/Eg/ticlopidina cloridrato 30 cpr riv 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA GERMED/Germed Pharma/ticlopidina cloridrato 30 cpr 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA HEXAL/Hexal/ticlopidina cloridrato 30 cpr 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA MY/Mylan/ticlopidina cloridrato 30 cpr 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA PENSA/Pensa Pharma/ticlopidina cloridrato 30 cpr riv 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA SAND/Sandoz/ticlopidina cloridrato 30 cpr riv 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA TEC/Tecnigen/ticlopidina cloridrato 30 cpr 250 mg 3,27 A TICLOPIDINA UNION/Union Health/ticlopidina cloridrato 30 cpr 250 mg 3,27 A TIENOR/Abiogen Ph./clotiazepam 40 cpr 5 mg 10,00 C os gtt fl 20 ml 1% 10,00 C TIENOR 10/Abiogen Ph./clotiazepam 30 cpr 10 mg 10,60 C TIMOPTOL/Nicox Farma/timololo maleato coll 5 ml 0,25% c /dos 3,43 A coll 5 ml 0,5% c /dos 3,42 A TIMOPTOL XE/Nicox Pharma/timololo maleato oft 2,5 ml 0,25% rp 9,49 C oft 2,5 ml 0,50% rp 10,47 C TITRE/Teofarma/liotironina sodica 3,46 A 50 cpr 20 mcg m TOBRADEX/Alcon Italia/tobramicina/desametasone coll 5 ml 0,3% + 0,1% 7,60 C gtt auric 5 ml 0,3% + 0,1 13,50 C ung oft 3,5 g 0,3 + 0,1% 8,20 C TOPSTER/Sofar/beclometasone dipropionato 10 supp 3 mg 8,02 A rett sch 35 ml 42 mg + 14 c 16,82 A rett sosp 10 fl 3 mg + can 21,28 A TORADOL/Innova Pharma/ketorolac sale di trometamolo 10 cpr riv 10 mg 12,65 C im iv 3 f 30 mg 1 ml 4,06 A im iv 6 f 10 mg 1 ml 9,30 C os gtt fl 10 ml 20 mg /ml 13,30 C TORECAN/Novartis Farma/tietilperazina dimaleato 6 supp 6,5 mg 9,00 C TRANDATE/Teofarma/labetalolo cloridrato 30 cpr 100 mg 3,20 A 30 cpr 200 mg 5,07 A TRANEX/Ist. Lusofarmaco D’Italia/acido tranexamico 30 cps 250 mg 4,93 A

Elenco delle specialità medicinali citate 30 cps 500 mg 8,84 A iv 6 f 5 ml 500 mg 6,59 A TRANQUIRIT/Sanofi/diazepam os gtt 20 ml 0,5% 6,90 C TRANSENE/Sanofi/clorazepato dipotassico 30 cps 10 mg 11,00 C 30 cps 5 mg 10,40 C TRANSTEC/Grunenthal Italia/buprenorfina 3 cer 20 mg 35 mcg /h (B6) 24,71 A 3 cer 30 mg 52,5 mcg /h (B6) 36,59 A 3 cer 40 mg 70 mcg /h (B6) 45,55 A TRAVELGUM/Meda Pharma/dimenidrinato 10 gomme mast 20 mg l 10,30 C TREPIDAN/Genetic/prazepam 30 cpr 10 mg 8,70 C TRIAZOLAM ALMUS/Skills In Farmacia/triazolam 20 cpr 0,125 mg 7,10 C 20 cpr 0,25 mg 8,30 C TRIAZOLAM AURO/Aurobindo Pharma Italia/ triazolam 20 cpr 0,125 mg 6,60 C 20 cpr 0,25 mg 7,90 C TRIAZOLAM DOC G/Doc Generici/triazolam 20 cpr 0,125 mg 6,00 C 20 cpr 0,25 mg 7,50 C TRIAZOLAM EG/Eg/triazolam 20 cpr 0,125 mg 6,75 C 20 cpr 0,25 mg 8,00 C TRIAZOLAM MY/Mylan/triazolam 20 cpr 0,125 mg 5,00 C 20 cpr 0,25 mg 6,80 C TRIAZOLAM PENSA/Pensa Pharma/triazolam 20 cpr 0,25 mg 7,90 C TRIAZOLAM RATIO/Teva Italia/triazolam 20 cpr 0,125 mg 6,60 C 20 cpr 0,25 mg 8,30 C TRIAZOLAM SANDOZ/Sandoz/triazolam 20 cpr 0,125 mg 6,80 C 20 cpr 0,25 mg 8,00 C TRIAZOLAM ZENTIVA/Zentiva Italia/triazolam 20 cpr 0,125 mg 6,70 C 20 cpr 0,25 mg 8,10 C TRIMETON/Msd Italia/clorfenamina maleato 20 cpr 4 mg m 9,50 C iniet 5 f 1 ml 10 mg 9,90 C TRINITRINA/Far.G.Im./nitroglicerina ev 10 f 5 mg 1,5 ml 9 26,01 H ev 5 fl 50 mg 50 ml 9 79,76 H TRIZADOL/Biofutura Pharma/rizatriptan benzoato 3 cpr 10 mg 12,78 A 3 cpr 5 mg 15,88 A 6 cpr 10 mg 18,16 A TRIZADOL RPD/Biofutura Pharma/rizatriptan benzoato 3 liof 10 mg 12,78 A 6 liof 10 mg 18,16 A TUCLOR/A.T.F. Farmaceutici/aciclovir 35 cpr 800 mg (84) 25,04 A TWICE/Angelini/morfina solfato 16 cps 10 mg rp 4,96 A 16 cps 100 mg rp 24,15 A 16 cps 30 mg rp 8,96 A 16 cps 60 mg rp 16,57 A UGUROL/Meda Pharma/acido tranexamico 20 cpr 250 mg 3,72 A iv os 5 f 5 ml 500 mg m 3,96 A ULTIVA/Glaxosmithkline/remifentanil cloridrato iv 5 fl 1 mg 3 ml 9 61,00 C iv 5 fl 2 mg 5 ml 9 122,00 C iv 5 fl 5 mg 10 ml 9 304,50 C

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UNIPLUS/Angelini/oxolamina/propifenazone Ad 10 supp 250 mg + 350 mg 5,52 C Bb 10 supp 125 mg + 150 mg 5,18 C prima inf 10 supp 60 mg + 50 mg 4,38 C URBASON/Sanofi/metilprednisolone emisuccinato sodico im ev 3 f 20 mg + 3 f 1 ml 5,00 C im ev 40 mg + 1 f 1 ml 4,00 C URBASON SOL/Sanofi/metilprednisolone emisuccinato sodico im ev 1 f 250 mg + 1 f 5 ml 8,50 C VAGILEN/Alfa Wassermann/metronidazolo 10 ovuli vag 500 mg 5,60 C 20 cps 250 mg 2,57 A VALDORM/Valeas/flurazepam monocloridrato 30 cps 15 mg 11,00 C 30 cps 30 mg 14,70 C VALEANS/Valeas/alprazolam 24 cps rig 0,25 mg 3,80 C 24 cps rig 0,50 mg 4,95 C VALIUM/Roche/diazepam 20 cps 5 mg 7,80 C 30 cps 2 mg 7,30 C im 3 f 2 ml 10 mg 6,40 C os gtt 20 ml 5 mg /ml 8,70 C VALPINAX/Zambon Italia/octatropina metilbromuro/diazepam 30 cpr riv 20 mg + 2,5 mg 12,30 C 40 cpr 40 mg + 2,5 mg 12,30 C os fl gtt 30 ml 2% 12,30 C os gtt fl 30 ml 4% 12,30 C VALPRESSION/Menarini/valsartan os soluz fl 160 ml 13,00 C VALPRESSION 160/Menarini/valsartan 28 cps 160 mg 8,70 A VALPRESSION 320/Menarini/valsartan 28 cpr riv 320 mg 12,00 A VALPRESSION 40/Menarini/valsartan 14 cpr riv 40 mg 3,90 A VALPRESSION 80/Menarini/valsartan 28 cps 80 mg 7,10 A VALTRAX/Valeas/diazepam/isopropamide ioduro 25 cpr 5 mg + 5 mg 9,50 C VANCOCINA AP/Eli Lilly Italia/vancomicina cloridrato os inf 500 mg 10 ml 9 11,23 H VATRAN/Valeas/diazepam 25 cpr div 10 mg 10,30 C 25 cpr div 2 mg 6,80 C 25 cpr div 5 mg 9,10 C VECLAM/Malesci/claritromicina 12 cpr 250 mg 5,66 A 14 cpr riv 500 mg 12,25 A Bb os grat 100 ml 125 /5 ml 8,92 A Bb os grat 100 ml 250 /5 ml 15,88 A fl 500 mg /10 ml + f 10 ml 9 19,77 H os grat sosp 14 bust 250 mg 17,55 A VECLAM RM/Malesci/claritromicina 7 cpr riv 500 mg rm 9,88 A VECTAVIR/Novartis Consumer Health/penciclovir crema 2 g 1% l 10,90 C VECTAVIR/Novartis Farma/penciclovir crema 5 g 1% l 19,90 C VENTOLIN/Glaxosmithkline/salbutamolo solfato ev 10 f 100 mcg 5 ml 9 17,50 C im 10 f 500 mcg 1 ml 9 17,00 C scir 200 ml 0,024% 7,80 C sosp inal 200 d 100 mcg 4,09 A

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LA GUARDIA MEDICA

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VERMOX/Janssen Cilag/mebendazolo 6 cpr 100 mg 3,00 A os sosp 20 mg /ml 30 ml 3,00 A VERMOX 500/Janssen Cilag/mebendazolo 30 cpr 500 mg 29,34 A VIRGAN/Thea Farma/ganciclovir gel oft 5 g 1,5 mg /g 17,50 C VISKEN/Teofarma/pindololo 30 cpr 5 mg 3,36 A VISUCLOBEN/Visufarma/clobetasone butirrato coll fl 10 ml 1 mg /ml 12,80 C VISUCLOBEN ANTIB/Visufarma/clobetasone butirrato/bekanamicina sosp oft 10 ml 16,00 C VISUCLOBEN DECONG/Visufarma/clobetasone butirrato/tetrizolina sosp oft 10 ml 13,50 C VISUMIDRIATIC/Visufarma/tropicamide coll 10 fl 0,5% 12,80 C coll 10 ml 0,5% 9,80 C coll 10 ml 1% 12,80 C VISUMIDRIATIC FENIL/Visufarma/tropicamide/ fenilefrina cloridrato coll 10 ml 14,00 C VIVIN C/Menarini/acido acetilsalicilico/acido ascorbico 10 cpr eff l C 20 cpr eff l C VOLTAREN/Bb Farma/diclofenac sodico 10 supp 100 mg 10,29 C VOLTAREN/Farma 1000/diclofenac sodico 10 supp 100 mg 10,30 C VOLTAREN/Novartis Farma/diclofenac sodico 10 cpr solub 50 mg 8,44 C 10 supp 100 mg 10,35 C 21 cpr 100 mg rp (66) 7,24 A 30 cpr 75 mg rp (66) 8,27 A 30 cpr gastror 50 mg (66) 4,64 A im 5 f 75 mg 3 ml 2,94 A VOLTAREN OFTA/Thea Farma/diclofenac sodico coll 30 fl 0,1% 0,3 ml 18,90 C XAMAMINA/Bracco Div. Farmaceutica/ dimenidrinato 6 cps 50 mg l 6,40 C 6 gomme mast 25 mg l 6,50 C Bb 6 cps 25 mg l 6,40 C XANAX/Bb Farma/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 3,95 C 20 cpr 0,50 mg 4,95 C 20 cpr 1 mg 8,45 C 30 cpr 0,5 mg rp 10,45 C 30 cpr 1 mg rp 13,95 C 30 cpr 2 mg rp 23,95 C XANAX/Farma 1000/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 3,95 C 20 cpr 1 mg 8,45 C XANAX/Gekofar/alprazolam 20 cpr 0,5 mg 4,80 C 20 cpr 1 mg 8,20 C XANAX/Medifarm/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 3,93 C XANAX/Pfizer Italia/alprazolam 20 cpr 0,25 mg 4,00 C 20 cpr 0,50 mg 5,00 C 20 cpr 1 mg 8,50 C 30 cpr 0,50 mg rp 10,50 C 30 cpr 1 mg rp 14,00 C 30 cpr 2 mg rp 24,00 C 30 cpr 3 mg rp 36,00 C os gtt fl 20 ml 0,75 mg /ml 9,50 C

XARELTO/Bayer/rivaroxaban 10 cpr riv 10 mg pp /alu (A7) 36,38 A 30 cpr riv 10 mg pp /alu (A7) 109,13 A 5 cpr riv 10 mg pp /alu (A7) 18,18 A XYLOCAINA/Astrazeneca/lidocaina ung 35 g 5% 10,14 C XYLOCAINA/Astrazeneca/lidocaina cloridrato iniet 5 f 10 ml 20 mg /ml 55,85 C iniet fl 50 ml 20 mg /ml 17,49 C XYREM/Neologistica/sodio oxibato os soluz 180 ml 540 mg /ml + mis 726,00 C XYZAL/Ucb Pharma/levocetirizina dicloridrato 20 cpr riv 5 mg (89) 5,68 A YOVIS/Avantgarde (Gruppo Sigma-Tau)/fermenti lattici os grat 10 bust 1 g (3 g) l 13,00 C os grat 10 bust 250 mg l 8,54 C ZADITEN/Biofutura Pharma/ketotifene fumarato acido coll 20 fl 0,4 ml 0,25 mg /ml m 14,99 C coll fl 5 ml 0,25 mg /ml m 12,61 C ZARONTIN/Pfizer Italia/etosuccimide scir 200 ml 250 mg /5 ml 5,46 A ZELITREX/Glaxosmithkline/valaciclovir cloridrato 21 cpr riv 1000 mg (84) 63,82 A 42 cpr riv 500 mg (84) 63,82 A ZELORAM/Angenerico/lorazepam 20 cpr riv 1 mg 3,95 C 20 cpr riv 2,5 mg 4,45 C ZETAMICIN 100/Lab.Guidotti/netilmicina solfato im iv f 100 mg /ml (55) 3,93 A ZETAMICIN 15/Lab.Guidotti/netilmicina solfato im iv f 15 mg /1,5 ml 1,50 C ZETAMICIN 150/Lab.Guidotti/netilmicina solfato im iv f 150 mg /1,5 ml (55) 4,95 A ZETAMICIN 200/Lab.Guidotti/netilmicina solfato im iv f 200 mg /2 ml (55) 6,33 A ZETAMICIN 300/Lab.Guidotti/netilmicina solfato im iv f 300 mg /3 ml (55) 9,41 A ZETAMICIN 50/Lab.Guidotti/netilmicina solfato im iv f 50 mg /1 ml (55) 2,27 A ZIRTEC/Ucb Pharma/cetirizina dicloridrato 20 cpr riv 10 mg (89) 8,60 A 7 cpr riv 10 mg C os gtt fl 20 ml 10 mg /ml (89) 10,90 A os soluz 150 ml 1 mg /ml m 11,50 C ZITROMAX/Pfizer Italia/azitromicina diidrato 3 cpr riv 500 mg 7,82 A Bb os fl 1500 mg 8,58 A ev 1 fl 500 mg polv 9 19,77 H ZITROMAX AVIUM 600/Pfizer Italia/azitromicina diidrato 8 cpr 600 mg 55,83 A ZOLPEDUAR/Meda Pharma/zolpidem tartrato 30 cpr subl 10 mg 18,60 C 30 cpr subl 5 mg 13,40 C ZOLPIDEM ACT/Aurobindo Pharma Italia/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 13,84 C ZOLPIDEM DOC G/Doc Generici/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 14,00 C ZOLPIDEM EG/Eg/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 13,90 C ZOLPIDEM RATIO/Teva Italia/zolpidem tartrato 20 cpr riv 10 mg 10,33 C 30 cpr riv 10 mg 14,00 C ZOLPIDEM SAND/Sandoz/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 13,90 C

Elenco delle specialità medicinali citate ZOLPIDEM ZENTIVA/Zentiva Italia/zolpidem tartrato 30 cpr riv 10 mg 13,80 C ZOLPREM/Lifepharma/zolpidem tartrato os gtt 30 ml 10 mg /ml 15,95 C ZOPICLONE EG/Eg/zopiclone 20 cpr riv 7,5 mg 8,60 C ZOPRANOL/Menarini/zofenopril calcio 12 cpr riv 7,5 mg 4,29 A 28 cpr riv 30 mg 10,89 A ZOPRAZIDE/Menarini/zofenopril calcio/ idroclorotiazide 28 cpr riv 30 + 12,5 mg 12,41 A

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ZOVIRAX/Glaxosmithkline/aciclovir 25 cpr 200 mg (84) 18,08 A 25 cpr 400 mg (84) 15,18 A 35 cpr 800 mg (84) 52,01 A crema 10 g 5% 20,50 C iniet 5 fl 250 mg 9 61,99 H 122,02 H iniet 5 fl 500 mg m 9 os sosp 100 ml 8% (84) 21,23 A ZOVIRAX OFTALMICO/Glaxosmithkline/aciclovir ung 4,5 g 3% 7,36 A ZYLORIC/Teofarma/allopurinolo 30 cpr div 300 mg 2,92 A 50 cpr div 100 mg 6,54 C

SIMBOLI DI ABBREVIAZIONE ADOTTATI A

C

Specialità medicinali rimborsabili dal S.S.N. ai sensi del decreto del Ministero della Salute del 20 dicembre 2002 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 4 del 7/01/2003 in vigore dal 16/01/2003.

m

Medicinale commercializzato fino ad esaurimento scorte.

(1-94) Nota AIFA numerica, seguente la descrizione della confezione, che rimanda all’elenco relativo alla “prescrizione e modalità di controllo delle confezioni”.

Medicinali a totale carico degli assistiti (non concedibili dal S.S.N.).

A7

Distribuzione diretta anche da struttura pubblica.

H

Medicinali concedibili dal S.S.N. con impiego limitato nell’ambito degli ospedali o delle strutture assimilate.

A8

Distribuzione struttura pubblica e piano terapeutico.

B6

M

Confezioni di specialità medicinali per le quali è consentita la prescrizione multipla.

Limitatamente ai pazienti affetti da dolore moderato o grave in corso di patologia neoplastica o degenerativa secondo le modalità prescrittive dalla l. 12/2001 e sulla base delle eventuali disposizioni regionali e delle province autonome.

9

Farmaci ad esclusivo impiego in ambito ospedaliero.

C3

Sostituibilità levotiroxina

l

Farmaci dispensabili senza presentazione di ricetta medica.

DPC

Distribuzione Per Conto

LEGENDA CONFEZIONI Ad aeros Bb cand cf coll cont cpr cps cr disc

adulti aerosol bambini candelette confetti collirio contenitore compresse capsule crema discoidi

efferv effervescente ev endovena f fiale fl flacone fld fialoide fte forte ftiss fortissimo gran granuli grat granulato gtt gocce im intramuscolo

Latt lattanti loz lozione os orale ov ovuli past pastiglie ped pediatrico pill pillole polv polvere pom pomata prima inf prima infanzia sc sottocute

scir sol solv sosp sosp x inal supp tav tb ung vag

sciroppo soluzione solvente sospensione sospensione x inalazione supposte tavolette tubofiale ungento vaginale

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LA GUARDIA MEDICA

2016

NOTE RELATIVE ALLA PRESCRIZIONE E AL CONTROLLO DELLE CONFEZIONI NOTA 1 - Classe A, La prescrizione a carico del SSN è limitata: alla prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastro-intestinale superiore: - in trattamento cronico con farmaci antiinfiammatori non steroidei; - in terapia antiaggregante con ASA a basse dosi, purché sussista una delle seguenti condizioni di rischio: - storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante; - concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici; - età avanzata. La prescrizione dell’associazione misoprostolo + diclofenac è rimborsata alle condizioni previste dalla nota 66. NOTA 4 - Classe A, La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti con dolore grave e persistente dovuto alle seguenti patologie documentate dal quadro clinico e/o strumentale: nevralgia post-erpetica correlabile clinicamente e topograficamente ad infezione da herpes zoster; neuropatia associata a malattia neoplastica; dolore post-ictus o da lesione midollare; polineuropatie, multineuropatie, mononeuropatie dolorose, limitatamente ai pazienti nei quali l’impiego degli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e della carbamazepina sia controindicato o risulti inefficace: gabapentin, pregabalin - neuropatia diabetica: duloxetina, gabapentin, pregabalin. L’impiego di questi farmaci non è assoggettato a nota limitativa ed è a carico del SSN per le seguenti indicazioni terapeutiche: trattamento della depressione maggiore e disturbo d’ansia generalizzato per duloxetina e della epilessia per gabapentin e pregabalin. NOTA 13 - Classe A (Per consultazione “GU n. 156 del 8/7/2014”) NOTA 31 - Classe A, La prescrizione a carico del SSN è limitata alla seguente condizione: - tosse persistente non produttiva nelle gravi pneumopatie croniche e nelle neoplasie polmonari primitive o secondarie. La prescrizione di sedativi per la tosse non è rimborsata dal SSN per altre indicazioni autorizzate. NOTA 48 - Classe A, La prescrizione a carico del SSN è limitata ai seguenti periodi di trattamento ed alle seguenti condizioni: - durata di trattamento 4 settimane (occasionalmente 6 settimane): • ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter pylori (Hp); • per la prima o le prime due settimane in associazione con farmaci eradicanti l’infezione; • ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio); • malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (primo episodio); - durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno: • sindrome di Zollinger-Ellison; • ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa recidivante; • malattia da reflusso gastroesofageo con o senza esofagite (recidivante). Se la malattia da reflusso gastroesofageo è associata a infezione da Hp, l’eradicazione del batterio può essere indicata se il reflusso è associato a ulcera peptica o a gastrite cronica grave istologicamente documentata o se il controllo dei disturbi richiede trattamento ininterrotto con dosi elevate di inibitori di pompa protonica (es: omeprazolo, dosi pari o superiori a 20 mg/ die). Il trattamento eradicante va effettuato solo nei casi di dispepsia associata a presenza di ulcera gastrica o duodenale. NOTA 55 - Classe A, La prescrizione a carico del SSN degli antibiotici iniettabili per l’uso comunitario, è limitata alle seguenti condizioni: - trattamento iniettivo di infezioni gravi delle vie respiratorie, delle vie urinarie, dei tessuti molli, intraaddominali, ostetrico-ginecologiche, ossee e articolari; - trattamento iniettivo delle infezioni causate da microrganismi resistenti ai più comuni antibiotici, particolarmente nei pazienti immunocompromessi. NOTA 66 - Classe A, La prescrizione dei farmaci antinfiammatori non steroidei a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche: Limitatamente alle seguenti indicazioni Limitatamente ai seguenti principi attivi - Artropatie su base connettivitica; aceclofenac; acemetacina; - Osteoartrosi in fase algica o infiammatoria; acido mefenamico; acido tiaprofenico; - Dolore neoplastico; amtolmetina guacile; celecoxib; - Attacco acuto di gotta. cinnoxicam; dexibuprofene; diclofenac; diclofenac + misoprostolo; etoricoxib; fentiazac; flurbiprofene; furprofene; ibuprofene; indometacina; ketoprofene; Lornoxicam; meloxicam; nabumetone; naprossene; oxaprozina; piroxicam; proglumetacina; sulindac;tenoxicam. - Trattamento di breve durata del dolore acuto nell’ambito delle patologie sopra descritte Nimesulide NOTA 84 - Classe A, La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è limitata alle seguenti condizioni: Virus Herpes Simplex: - trattamento delle infezioni genitali acute: aciclovir, famciclovir, valaciclovir; - profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione genitale: aciclovir, famciclovir, valaciclovir; - cheratite erpetica: aciclovir; - trattamento della stomatite in età pediatrica: aciclovir; Virus Varicella-Zoster: - trattamento della varicella: aciclovir; - trattamento delle infezioni da H. Zoster cutaneo: aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudina. La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN anche per le altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompromessi. NOTA 88 - Classe A, La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi di specialisti, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province Autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: pazienti affetti da patologie cutanee gravi e croniche (ad es. psoriasi, dermatite atopica). NOTA 89 - Classe A, La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: - pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori ai 60 giorni). NOTA 91 - Classe A, La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: - Trattamento dell’iperuricemia cronica con anamnesi o presenza di tofi e/o di artrite gottosa in soggetti che non siano adeguatamente controllati con allopurinolo o siano ad esso intolleranti. NOTA 92 - Classe A, La prescrizione e la dispensazione a carico del SSN, da parte di centri specializzati, Universitari e delle aziende sanitarie, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano è limitata alle seguenti condizioni: 1. Profilassi della malattia reumatica in soggetti con infezioni delle prime vie respiratorie sostenute da streptococchi del gruppo A. Profilassi delle recidive della malattia reumatica. 2. Sifilide. NOTA 93 - Classe A, La prescrizione del farmaco Buccolam a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni patologiche: Limitatamente alle seguenti indicazioni 1) Trattamento acuto delle crisi nelle epilessie dell’età pediatrica con elevato rischio di occorrenza di crisi prolungate (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico - Forme idiopatiche - Sindrome di Dravet - Sindrome di Panayiotopoulos 2) Trattamento acuto delle crisi nelle altre epilessie dell’età pediatrica, dopo un precedente episodio di crisi prolungata (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico - Forme idiopatiche - Forme sintomatiche a varia eziologia

Limitatamente ai seguenti principi attivi Midazolam oromucosale Siringhe preriempite da 2,5, 5, 7,5 e 10 mg per uso oromucosale

Indice analitico A

A.L.S., 139 A.S.O., 83-85 Accesso isterico di Charcot, 82 Accidenti cerebrovascolari, 66, 71 ACE-inibitori, 25 Acenocumarolo, 33, 34 Acetazolamide, 127 Acetilcisteina, 114 Acetilsalicilato di Lisina, 75-77 Acetossietilcefuroxima, 13, 39 Aciclovir, 97, 116, 133, 134 Acido fusidico, 129 Acido meclofenamico, 109 Acido tranexamico, 162 ACN, 5, 165, 168, 175, 185, 189, 190 Acufeni, 53, 121-123 Adalat, 114 Addome acuto chirurgico, 53, 55, 56, 63, 90, 108, 109 Adenuric, 91, 115, 116, 158 Adrenalina, 2, 16, 26, 130, 143 Advantan, 137 Aftir, 135, 138 Alcool piperidinpropilico, 76, 77 Aldactone, 159, 162 Aldara, 132 Alfaflor, 125 Algeldrato, 23 Algie pelviche, 107, 108, 117 Alidiar, 56 Aliflus, 44, 46 Aliflus Diskus, 44 Allegato III bis, 171, 172, 177, 178 Alluminio idrossido, 23 Aloperidolo, 71, 81, 163, 164 Altosone, 133, 138 Amenorrea, 109 Amfetamina, 148, 177 Aminofillina, 46, 48, 52, 113 Aminoglicosidi, 17, 114 Aminomal, 113 Amiodarone, 20, 27, 35, 114, 116 Amitriptilina, 115, 134, 160, 179 Amoxicillina + ac. clavulanico, 13, 14, 39, 97, 112, 119, 121, 135 Amoxicillina, 13, 14, 35, 39, 41, 97, 112, 119, 121, 135, 155, 157 Ampicillina, 13, 14, 43, 112, 126 Ampilux, 126 Amuchina, 57, 129, 133, 137, 138 Anacidol, 23, 76, 77 Analgesici, 11, 31, 35, 36, 61, 63, 74, 94, 113-116, 171 Anauran, 118 Aneurisma dissecante dell’aorta, 20, 42 Anexate, 68, 149

Angina pectoris, 19, 20, 82 Antiacidi, 20, 22, 113 Antibiotici, 13, 14, 17, 35, 39, 40, 43, 44, 56, 94, 97, 112, 114-116, 125-127, 133, 137, 138, 155, 164, 169 Antibiotici glicopeptidici, 114 Anticoagulanti orali (AO), 32-37 Antidoto, 147-149 Antiistaminici, 70, 113, 115, 116, 136, 138 Antinfiammatori, 1, 9, 11, 36, 127 Antipiretici, 1, 11, 12, 42, 43, 97, 113-116, 118 Apixaban, 37 APP, 104, 184 Appendicite acuta, 58, 59, 62, 90 Argotone, 121 Aricodil tosse, 44 Aritmie ipercinetiche, 20, 26, 27, 29, 70, 88, 148 Arovit, 97 Arresto cardiaco, 24, 27, 49, 139, 141, 143 Arvenum, 63 ASA, 11, 20-22, 35, 43, 45, 74, 78 Asma, 15-17, 45-48, 164 Assistiti SASN, 169 Astenia, 8, 26, 53, 89, 96, 110, 120, 131, 159, 160 Atarax, 136, 163 Atenololo, 21, 27 ATLS (Advanced Trauma Life Support), 143, 146 Atropina, 2, 21, 27, 113, 116, 148, 149, 178 Atropina solfato, 2, 21, 27, 178 Attacco acuto di glaucoma, 21, 38, 73, 126-128 Augmentin, 13, 14, 39, 97, 112, 119, 121, 155, 157 Auradol, 75 Avalox, 14 Avanafil, 95 Avvelenamenti, 131, 146, 147 Azitromicina, 115 Azolmen, 57, 119, 132, 138

B

B.L.S., 139 Baclofene, 163 Bactroban, 138 Balneum hermal complex, 135 Bassado, 156 Beclometasone, 114, 129 Becotide, 114 Benoxinato cloridrato, 126, 127 Bentelan, 2, 16, 40, 41, 45, 48, 60, 130, 131, 138 Benzilpenicillina, 97 Beta-bloccante, 21

Beta2-agonisti, 43, 45, 47 Betabioptal, 127 Betadine, 151 Betametasone, 2, 16, 40, 41, 45, 48, 60, 130, 131, 161 Bicarbonato di sodio, 130, 149 Bifonazolo, 57, 132 Bilastina, 15, 120, 136 Bradicardia, 20, 27, 28, 70, 74 Breaston, 90 Brivirac, 134 Brivudina, 134 Bromelina, 157 Bronchiolite, 41, 44 Bronchiti, 24, 41-43, 45, 98 Broncopolmoniti, 41, 45 Broncovaleas, 48 Brufen, 22 Buprenorfina, 2, 11, 17, 20, 22, 90, 113, 157, 178 Buscopan, 55, 61, 90, 160, 161, 163 Butilbromuro, 55, 61, 163 Butilscopolamina, 90

C

Cafergot, 75, 114, 116 Calazio, 125 Calciparina, 113 Calendario vaccinale per la vita, 101, 102 Cancrena venosa delle estremità, 37 Capacità di guida, 15, 120 Caprolisin, 108 Carbamazepina, 35, 75, 113, 134 Carbocaina, 131, 152 Cardiazol Paracodina, 50, 178 Cardioaspirin, 31 Cardiopalmo, 26, 88 Caregiver, 8, 10 Carvasin, 19-21, 24, 115 Catapresan, 111, 113 Causticazioni corneo-congiuntivali, 126 Cefalea, 1, 2, 25, 39, 53, 64, 66, 68-70, 72-75, 89, 95, 96, 105, 106, 110, 120, 121, 175 Cefalea da ipertensione endocranica, 74 Cefalea da sindrome meningea, 74 Cefalea primaria, 74 Cefalee secondarie a lesione cerebrale, 74 Cefalosporina orale, 161 Cefalosporine, 13, 17, 44, 97, 114, 161 Cefixima, 13, 14, 39, 43, 91, 119, 121, 161, 183 Cefixoral, 13, 14, 39, 43, 91, 119, 121, 183 Ceftazidima, 44, 62, 94

Ceftriaxone, 44, 62 Centri antiveleni, 84, 149 Certificazione di malattia online, 176 Certificazione per la riammissione al lavoro degli alimentaristi, 175, 176, 189 Cervicobrachialgia, 66, 75-77 Cetirizina, 15, 97, 126, 130-132, 136 Cheratite erpetica, 127 Cheratosi solare, 132 Chetoacidosi diabetica, 82 Chinolonici, 14, 17, 43 Ciclopiroxolamina, 132 Ciprofloxacina, 14, 35, 44, 90, 91, 94 Ciproxin, 14, 44, 90, 91, 94 Cistite acuta, 13, 90, 91 Clarema, 157 Claritromicina, 13, 14, 35, 39, 41, 43, 44, 115, 116, 119, 121, 126, 135, 155, 169 Classi di Anthonisen, 43 Classificazione della pressione arteriosa, 25 Classificazione delle ferite, 154 Clavulin, 14, 97, 135, 138 Clexane, 30, 32, 49 Clindamicina, 114 Clinostatismo, 20, 22, 58 Clobetasone, 127, 130, 131 Clonidina, 111, 113, 148 Clopidogrel, 31 Cloradex, 126 Cloramfenicolo, 115, 116 Clorexidina, 129 Clorfenamina, 15, 113, 130 Clorpromazina, 81, 83, 160, 163, 164 Codeina, 11, 92, 115, 164, 178, 179 Colangite, 61, 62 Colchicina, 115, 116, 158 Colchicina Lirca, 158 Colecistite acuta, 61, 62 Colica, 11, 31, 42, 51, 53, 54, 58, 61, 62, 90, 91, 161, 175 Colica renale, 31, 53, 90, 91, 175 Colite ischemica, 54, 55, 60 Colpo di frusta, 75 Coma, 21, 23, 64-68, 74, 87-89, 140, 141, 146-148 Coma chetoacidosico, 87-89 Coma ipoglicemico, 67, 87, 89 Combisartan, 25 Complicanze emorragiche, 36 Complicazioni di traumi cranici, 66, 72 Compromissione dello stato di coscienza, 66, 89 Comunicazione analogica, 193

226

LA GUARDIA MEDICA

Comunicazione assertiva, 196 Comunicazione verbale, 192, 193 Conati di vomito, 18 Constatazione di decesso, 175, 176, 189, 191 Consulto telefonico, 165, 166 Contraccezione di emergenza, 109, 110 Contramal, 90, 92 Conversione degli oppioidi, 162 Convulsioni febbrili, 12, 69, 73, 97, 104, 105 Cordarone, 20, 27, 114, 116 Coronaropatia, 18, 19 Corpi estranei, 92, 107, 117, 120, 122, 123, 125, 126, 142, 144, 145, 150 Corpi estranei nasali, 122 Corpi estranei nel condotto uditivo, 122 Cortisonici, 15, 40, 44, 60, 70, 90, 97, 126, 127, 130, 131, 133, 138, 163, 164 Coscienza, 10, 23, 41, 64, 66, 67, 69, 72, 73, 82, 83, 87-89, 110, 139, 144, 147, 150, 164 Costocondralgia (sindrome di Tietze), 22 Coumadin, 33, 114, 116 Coxartrosi, 78 Crisi d’ansia, 82 Crisi epilettica, 66, 68, 69, 73 Crisi ipertensiva, 22, 24, 111, 123 Crisi ipertensiva in gravidanza, 111 Crisi isterica, 82 Crisi maniacale, 83 Crisi psicotica, 83 Crisi tireotossica, 87, 88 Cruralgia, 66, 73, 77, 78 Cure palliative, 159, 164 Cycloviran, 97, 133, 138

D

Dabigatran, 37 Dacriocistite acuta, 125 Daivonex, 138 Daktarin, 57 Dapoxetina, 96 Decontaminazione, 147 Decreto-legge 20 marzo, 169 Deficit neurologico focale, 66, 71 Deflan, 16, 90, 122 Deflazacort, 16, 90 Deltacortene, 16, 113, 114, 116, 120 Denuncia, 44, 48, 53, 167, 176, 189 Denuncia di reato, 167 Depalgos, 31, 178 Derivati dicumarolici, 33 Dermatite seborroica, 132, 138 Dermatiti da celenterati (meduse attinie), 130 Dermografismo, 70 Desametasone, 88, 125, 126, 160, 163 Desferal, 149 Destrometorfano, 44 Destrostix, 2, 70, 89 Dexketoprofene trometamolo, 11, 74, 75, 77, 91, 109, 157

2016

Diabete, 6, 16, 18, 42, 52, 56, 61, 64, 73, 76, 87-89, 92, 95, 137 Diabete mellito, 18, 61, 88, 95 Diamox, 127 Diarrea, 6, 26, 51, 53-59, 62, 88, 96, 99, 104-106, 109, 159, 164, 175, 200 Diazepam, 2, 12, 20, 28, 52, 69, 76, 77, 81, 83, 84, 111, 113, 124, 160, 162-164, 177-179 Diclofenac, 2, 11, 61, 74-77, 90, 92, 109, 127, 131, 161 Dicynone, 162 Diflucan, 131 Digossina, 2, 24, 26 Diidrocodeina, 115, 178, 179 Dimeticone, 23 Diminuzione o perdita improvvisa della vista, 128 Diosmectal, 55 Diosmectite, 55 Diproform, 133, 138 Disfunzione erettile, 95 Dismenorrea, 109, 117 Dispnea, 18-21, 23, 26, 32, 40, 41, 43, 45, 46, 48, 49, 74, 75, 124, 159-161 Dissezione aortica, 21, 22 Distorsioni, 157, 169, 170, 194 Disturbi del ritmo, 26 Diuremid, 22, 24, 32 Diuresix, 21, 22, 24, 32 Diverticoli colici, 60 Dividol, 78 Dolore addominale, 50-57, 59-63, 75, 89, 90, 105, 108, 110, 161, 164, 200 Dolore cervicale, 66, 73, 75 Dolore della superficie anteriore del tronco, 66, 73, 77 Dolore precordiale, 18, 22, 28 Dolori peristaltici, 61 Domperidone, 54, 75, 113, 160

E

Ebola, 198, 201 Eczema, 98, 133, 134, 138 Edema palpebrale, 125, 126 Edema polmonare acuto, 18, 23 Eiaculazione precoce, 95, 96 Eliquis, 37 EllaOne, 110 Elocon, 129, 130, 132, 133, 138 Emagel, 22, 57 Ematemesi, 50, 52, 57, 162 Ematocolpo, 108, 109 Ematoma subdurale cronico, 72 Ematoma subungueale, 156 Ematometra, 108, 109 Embolia polmonare, 8, 20, 23, 26, 32, 39, 48, 49, 82 Emicrania con e senza aura, 66, 73, 74 Emla, 130, 138 Emoperitoneo, 108, 109 Emorragia dopo tonsillectomia, 122 Emorragia subaracnoidea (ESA), 46, 64, 67, 72, 118, 119, 121 Emorroidi, 62, 117 Emottisi, 50, 57, 162 Enantema, 98

Enantyum, 11, 74, 75, 77, 91, 109, 157 Enoxaparina, 30, 32, 49 Enuresi notturna, 6 Eparina a basso peso molecolare, 31, 49 Epididimite, 93, 94 Epiglottite acuta, 40 Epilessia post-traumatica, 73 Epinefrina, 152 Epistassi, 36, 122, 123, 162 Epossido-reduttasi, 33 Ergotamina, 75, 114, 116 Eritrocina, 13, 39, 44, 97, 116 Eritromicina, 13, 35, 39, 44, 97, 116 Ernia jatale, 20, 22 Ernie, 20, 22, 52, 53, 58, 60, 67, 75, 78 Ernie strozzate, 60 Errore certificativo, 166 Errore diagnostico, 166 Errore di valutazione, 166 Errore operativo, 166 Errore terapeutico, 166 Esantema, 97-99, 105 Eselin, 162 Esofagite da reflusso, 58 Esomeprazolo, 2, 23, 57, 58 Estroprogestinici, 49 Eumovate, 130, 131 Eutirox, 114 Exocin, 127 Extrasistoli, 26, 28, 29

F

Famciclovir, 134 Familiari, 6, 9, 69, 73, 74, 83-85, 147, 159, 160, 164 Famvir, 134 FANS, 9, 10, 17, 22, 31, 32, 36, 54, 57, 74, 76-78, 94, 137 Farganesse, 71, 115, 163 Faringodinia, 39, 40 Farmaci in gravidanza, 113 Fastum, 157 Fattori vitamina K-dipendenti, 33 Febuxostat, 91, 115, 116, 158 Fecaloma, 55, 59, 163, 164 Feldene, 94 Fenobarbital, 12, 113, 114, 178, 179 Fenobarbitale, 178 Fenomeno di Raynaud, 31 Fenoterolo, 113, 114 Fenotiazina, 81 Fentanil, 113, 178 Fermenti lattici, 55, 62, 91 Fialetta odontologica, 157 Fibrillazione atriale, 26-30, 33 Fibrillazione atriale cronica, 33 Fibroma uterino, 108, 117 Fistola carotido-cavernosa, 73 Flebocortid, 16, 88, 111, 114 Flectadol, 75-77 Fluaton, 126 Fluconazolo, 35, 131 Fluimucil, 114, 149 Flumazenil, 68, 149 Flunarizina, 121 Flunitrazepam, 172, 177, 178 Fluocinolone acetonide + neomicina solfato, 118

Fluorometolone, 126 Fluspiral, 46, 114 Fluticasone, 44, 46, 114 Fluticasone/Salmeterolo, 44, 46 Fluticasone furoato/Vilanterolo, 44, 46 Flutter atriale, 28, 29 Fluxarten, 121 Fondaparinux sodico, 30, 32 Forme associative funzionali, 187 Formistin, 15, 97, 126, 130-132, 136, 138 Fortradol, 17 Frattura del pavimento orbitario, 126 Frequenza cardiaca, 5, 6, 21, 23, 24, 26, 27, 41, 48, 69, 70, 107, 146, 148 Fristamin, 15 Frovatriptan, 75 Fucicort, 133, 138 Fucidin, 129 Fumo, 18, 58, 95, 124 Funzioni vitali, 64, 66, 67, 69, 71, 139 Furosemide, 2, 21, 22, 24, 25, 32, 159, 160, 162

G

Gardenale, 113, 114, 178 Gastrite, 53, 58 Gastroduodenite, 58 Gentalyn, 114, 138 Gentamicina, 35, 114 Glamidolo, 127 Glasgow Coma Scale, 65, 66, 146 Glicole propilenico, 132 Glipressina, 57 Glomerulonefrite acuta, 91 Glucagone, 87, 88 Gotta, 76, 91, 92, 158 Grande male, 68, 69 Gravidanza ectopica, 108 Gutron, 26

H

Haldol, 81 Herpes simplex, 133, 138 Herpes zoster, 77, 134

I

Ibuprofene, 12, 22 Ictus, 49, 64, 67, 72 Ictus emorragico, 72 Ictus ischemico, 64, 72 Idrocodone, 178 Idrocortisone, 16, 88, 111, 114 Idromorfone, 178 Idrossipropilmetilcellulosa, 126 Idrossizina, 136, 163 Ileo meccanico, 52, 59, 60 Ileo paralitico, 52, 53, 59, 163 Imodium, 55 Impetigine, 134, 138 Inderal, 88 Indometacina, 114, 116, 158 Indoxen, 114, 116, 158 Infarto miocardico acuto, 19, 21 Infarto renale, 92, 94 Infiammazione pelvica, 108, 117 INR (standard internazionale), 34 Intossicazione da benzodiazepine, 68 Intossicazione da monossido di carbonio, 74

Indice analitico Invaginazione intestinale, 56, 59, 105 Ioscina butilbromuro, 55, 61 Ipercolesterolemia, 18 Ipertensione arteriosa, 16, 18, 22, 25, 64, 74, 75, 91, 92 Iperuricemia cronica con deposito di cristalli di urato monosodico, 158 Iperuricemia cronica con deposito di urato, 91 Ipnoinducente, 9 Ipnovel, 163, 164, 178 Ipoglicemia, 8, 82, 87 Ipotensione, 10, 18, 20-23, 25, 26, 49, 53, 55, 60, 63, 71, 74, 88-90, 111 Ipotermia, 30, 38, 146, 148, 151 Ipouricemizzante, 158 Iridociclite acuta, 127 Ischemia acuta degli arti inferiori, 30 Ismo, 21 Isoptin, 27, 114 Isosorbide dinitrato, 24, 115 Isosorbide mononitrato, 21 Itraconazolo, 132

J

Jelonet, 129, 138

K

Kaleidon, 55 Keraflox, 128 Keratostill, 126 Ketoprofene, 12, 76, 77, 157 Ketorolac, 11, 35, 74-77, 90, 92, 129, 134, 157, 161 Klacid, 115 Konakion, 149

L

L.A.S.A., 183, 184 Lacidipina, 25 Lacirex, 25 Lactobacillus rhamnosus GG, 55 Laevolac, 63, 114 Lanitop, 24 Lanoxin, 2, 24 Laparoceli, 52 Largactil, 81, 83, 115, 160, 163, 164 Laringite ipoglottica (pseudocroup), 40 LASA, 184 Lasix, 2, 21, 22, 24, 25 Lassativi, 9, 10, 54, 62, 114, 116 Lasègue, 65 Lattasi, 56 Lenidolor, 109 Lesioni vescicolose, 133, 138 Levofloxacina, 14, 35, 91, 94, 126 Levonorgestrel, 110 Levopraid, 23, 163 Levosulpiride, 23, 58, 163 Levotuss, 164 Levoxacin, 14, 94 Lidocaina, 2, 20, 113, 118, 152 Linee guida GINA, 46 Linee guida GOLD, 44 Litiasi biliare, 52, 61 Livello essenziale di assistenza, 186 Lixidol, 74-77, 90, 92, 157 Lobidiur, 25 Lobivon, 25 Localyn, 118

Locus valsalvae, 123 Lombosciatalgia, 31, 66, 73, 77 Lonarid, 92, 179 Lopemid, 55 Loperamide, 55, 163 Lopresor, 21, 113 Loratadina, 15 Lorazepam, 69, 71, 81-83, 177-179 Loricin, 13, 14, 40, 43, 112, 169 Lucen, 2, 22, 23, 57, 58, 76, 77 Luminale, 113, 114, 178 LUTS, 93 Lyrica, 75-77, 134 Lyseen, 76, 77

M

Maalox, 23, 58, 76, 77, 113, 161 Macladin, 13, 14, 39, 43, 44, 115, 116, 119, 121, 126, 135, 138, 155 Macroematuria, 90-92 Macrolidi, 13, 17, 43, 97, 114, 115, 162 Magnesio idrossido/algeldrato, 23 Magnesio idrossido/alluminio idrossido, 23 Malathion, 135 Mal di denti, 157 Manovra di Blumberg, 58 Manovra di Brandt, 112 Manovra di Heimlich, 150 Manovra di Rautek, 143, 144 Manovra di Valsalva, 72, 74 Manovra GAS, 140 Mastite, 112 McBurney, 58, 108, 109 Mebendazolo, 136 Melena, 55, 57 Mellin AD, 56 Mellin RO, 54 Menaderm Simplex, 129, 138 Meperidina, 67 Mepivacaina, 152 Merocel, 123 Mestinon, 149 Metadone, 113, 177, 178 Metadoxil, 71 Metadoxina, 71 Metamizolo, 12, 69, 115, 162 Meteorismo, 52, 90 Methergin, 2, 108, 117 Metildigossina, 24 Metilergometrina, 2, 108 Metilfenidato, 178 Metilprednisolone, 16, 114 Metoclopramide, 2, 53, 75, 115, 124, 160, 161, 163 Metoprololo, 21, 27 Miconazolo, 35, 57 Micosi, 131, 132, 138, 162 Micropam, 12, 69, 179 Midodrina cloridrato, 26 Miocamen, 13, 44 Miocamicina, 13, 44 Miolene, 114 Misofenac, 11, 74-77 Misoprostol, 11, 74-77 Modello di ricetta RMS, 171 Moment, 12 Mometasone furoato, 129, 130, 132, 133 Monocinque, 21

Mopen, 13, 14, 39 Morbillo, 97-99, 103, 104 Morfina, 2, 11, 20, 22, 24, 49, 129, 160-164, 170, 177, 178 Morsi di ragno, 131 Morso di zecca, 156 Motilium, 113 Moxifloxacina, 14 Multistix, 2, 70, 161 Mupirocina, 134, 136 Mycostatin, 160

N

Naflox, 127, 128 Naloxone, 2, 31, 68, 148, 149, 178 Narcan, 2, 68, 148, 149 Nausea, 10, 18, 21, 54, 58, 59, 73-75, 89, 90, 92, 93, 96, 104-106, 109, 110, 123, 127, 161-163 Nebivololo, 25 Necrosi indotte dalle cumarine, 37 Neostigmina, 21, 113 Netildex, 125, 126 Netilmicina + desametasone, 125, 126 Netilmicina, 114, 125, 126 Nevralgia del trigemino, 66, 73, 75, 127, 175 Nevrosi cardiaca, 28 Nifedicor, 2, 22, 111 Nifedipina, 2, 22, 111, 114 Nimesulene, 22, 118, 157 Nimesulide, 22, 118, 157 Nitrati sublinguali, 18 Nitroglicerina sublinguale, 19-21 Nitrosorbide, 115 Non-Ad, 129, 138 Norlevo, 110 Noruxol, 129, 138 Norvasc, 22, 24 Novalgina, 12, 69, 115, 162 Novesina, 126, 127 Nozinan, 164 Nuovo ricettario SSN, 168

O

Obblighi dei medici, 172 Occhio rosso dolente, 127, 128 Occhio rosso non dolente, 126, 128 Occlusione, 7, 21, 52, 53, 59, 62, 63, 128, 159, 163 Occlusione intestinale, 7, 52, 53, 59, 62, 63, 159, 163 Oftaquix, 126 Oki, 12 Omeprazen, 58 Omeprazolo, 35, 58, 162 Omissione, 84, 166, 167, 175, 188 Omnic, 93 Optiderm, 135 Oramorph, 160, 178 Oraxim, 13, 39 Orticaria, 15, 17, 130, 132, 135, 136, 138 Orticaria da freddo, 15, 136 Orudis, 76, 77 Orzaiolo, 125 Ossicodone, 178 Ossido di zinco, 136

227

Ossigenoterapia, 20, 24, 49, 111, 160 Ossimorfone, 178 Ossitocina, 112 Otalgan, 118 Otalgia, 118, 119, 122 Otilonio bromuro, 52, 179 Otilonio bromuro/diazepam, 52, 179 Otorragia, 119, 120, 122 Otorrea, 118, 119 Overdose di oppiacei, 67 Oziderm, 136

P

P.L.S., 139 Pallone di Ambu, 143 Pancreatite acuta, 31, 61, 62 Pancreatite cronica, 61 Paracetamolo + codeina, 11, 92, 178, 179 Paracetamolo, 9, 11, 12, 31, 35, 36, 43, 69, 74, 92, 97, 104, 113, 115, 118, 149, 162, 178, 179 Paralisi del nervo faciale, 122 Parestesie, 30, 38, 99, 134 Parotite, 99, 103, 104, 123, 124 Parto precipitoso, 111 Paziente anziano, 7-9, 42, 92 PDE5-inibitori, 95 Pediculosi, 135, 138 Penciclovir, 133, 134 Penicilline, 13, 17, 97, 114, 155 Pentazocina, 113, 178 Perdite ematiche al di fuori della gravidanza, 107 Perdite ematiche vaginali, 107, 117 Perfalgan, 162 Perforazione di un viscere addominale, 60 Pericardite, 20, 22, 42, 163 Peridon, 54, 75, 113 Peritonite, 52, 59, 60 Pertosse, 44 Petidina, 178 Picato, 132 PID, 108, 109 Pielonefrite acuta, 92 Pillola dei 5 giorni dopo, 110, 111 Pillola del giorno dopo, 109, 110 Piridostigmina, 149 Piros, 11, 12, 17, 43, 69, 74, 97, 113, 118 Pirosi, 21, 58 Piroxicam, 35, 94 Pitiriasi rosea di Gibert, 132, 138 Planten, 63 Plasil, 2, 53, 75, 115, 124, 163 Pleurite, 44 Pneumotorace, 49, 144, 145 Polimixina b + neomicina + lidocaina, 118 Polmonite, 7, 8, 39, 41-43, 50, 98, 105 Pradaxa, 37 Precordialgia, 20 Prednisone, 16, 113, 114, 116, 120 Prescrizione, 1, 7, 9, 11, 38, 109-111, 133, 165, 167-175, 177, 180-182, 184, 188, 192, 196

228

LA GUARDIA MEDICA

Priapismo, 93, 95 Prifinio bromuro, 2, 55, 61 Priligy, 96 Privacy, 165, 167, 173 Probiotici, 55 Procaina + fenazone, 118 Proctolyn, 63 Profilassi antitetanica, 154 Progesterone, 108 Progestinici, 173 Promazina, 71 Prontogest, 108 Propafenone, 27, 35 Prostamol, 92 Prostatite acuta, 93 Prova di Romberg, 124 Prurito, 6, 37, 97, 99, 105, 106, 126, 131-133, 135, 136, 138, 159, 163 Prurito anale o genitale, 136 Psicotropi, 169 Psoriasi diffusa, 132, 138 Punti di Donati, 153 Punti ureterali, 90 Punture di insetti, 130

Q

Quadri clinici del dolore addominale acuto, 62 Quadri clinici neurologici, 65, 66

R

Ranexa, 22 Ranidil, 58, 114 Ranitidina, 58, 114 Ranolazina, 22 Rapporti con il medico di fiducia, 190 Rectoreparil, 63 Revinty Ellipta, 44, 46 Revisione della ferita, 152 Riabal, 2, 55, 61, 90 Riacutizzazione asmatica, 46 Riacutizzazione della BPCO, 43, 44 Rianimazione cardiopolmonare, 27 Ricetta elettronica, 174, 188, 189 Ricetta limitativa, 173, 174 Ricetta medica non ripetibile, 173 Ricetta medica ripetibile, 173 Ricetta ministeriale speciale (RMS), 169 Ricettario SSN, 168 Ricovero, 18, 20-23, 25, 27, 29, 30, 36, 40, 41, 45, 46, 49, 51, 56, 57, 59-62, 64, 66-69, 71-75, 83, 84, 87, 88, 91, 92, 108, 117, 121, 123, 133, 147, 162, 175, 188, 190 Rifiuto di atti d’ufficio, 166 Riflessi osteotendinei, 65, 76, 77, 148 Rigidità nucale, 67, 70 Rilamig, 75 Rimozione di ami da pesca, 156 Rimozione di punti di sutura, 155, 188 Rinite allergica, 120 Rinocongiuntivite allergica, 15, 120 Rispecchiamento, 192, 195 Ritenzione urinaria acuta, 7, 59, 90, 92 Ritodrina, 114 Rivaroxaban, 32, 37

2016

Robilas, 15, 120, 136 Rocefin, 44, 62 Rosolia, 98, 99, 103, 104 Rottura di aneurisma dell’aorta addominale, 31 Rytmonorm, 27

S

Salasso bianco, 24 Salbutamolo, 45, 47, 48, 113 Sanguinamento vaginale, 108 Sanguinamento vaginale in donna gravida, 108 Sanzioni per il medico, 174 Scabbia, 135, 138 Scarlattina, 97-99 Scompenso cardiaco acuto, 23, 26 Scotomi scintillanti, 25 Sedazione palliativa, 164 Segno di Babinsky, 65 Segno di Brudzinski, 67 Seloken, 21, 27 Serenase, 71, 81, 84, 115, 163, 164 Sfregamenti pericardici, 22 Shock, 16, 20, 25, 26, 31, 60, 62, 63, 81, 108, 122, 129, 130, 143, 146 Sigmacillina, 97 Sincope, 8, 10, 23, 74, 96 Sindrome delle dita blu, 37 Sindrome di Reye, 97 Sindrome influenzale, 119 Sindrome meningea, 70, 74 Sindrome vertiginosa, 18, 123, 124 Sintomatologia algica, 43, 66, 73 Sintrom, 33, 114, 116 Sinusite, 120, 121 Sistema di cure territoriali, 185, 187 Smartphone, 104, 184, 188 Soccorso al traumatizzato, 140, 143 Soffocamento, 130, 142, 149, 150 Solaraze, 132 Solfuro di Selenio, 132 Sonnolenza, 12, 47, 68, 89, 96, 106, 120, 136 Sostanze psicotrope, 177 Sostanze stupefacenti, 169, 173, 177 Spalla dolorosa, 76 Spasmomen 40, 52 Spasmomen somatico, 52, 179 Spedra, 95 Spirale, 51, 111 Sporanox, 132 SSRI, 35, 96 Starcef, 44, 62 Stato confusionale, 10, 64, 66, 69-71, 159, 164 Stato di agitazione psicomotoria, 71, 83 Stato di delirium, 83 Stemetil, 163 Stenosi ipertrofica del piloro, 53 Stipsi cronica, 60, 62 Strozzamento, 52, 60, 61 Strutture sanitarie, 65, 165, 171, 190 Stupefacenti, 169-173, 177, 178 Sucralfato, 35, 58, 161, 162 Sucramal, 58

Sudorazione algida, 18, 20, 49 Suicidio, 25, 64, 71, 84 Sulbactam + ampicillina, 13, 14, 43, 112 Sutura, 5, 152, 153, 155, 188, 189 Syntocinon, 112

Ulcera duodenale, 60 Ulcera gastrica, 62, 73 Ulcera peptica, 49, 51, 53, 57, 58 Ulipristal acetato, 110 Unità Stroke, 71, 72, 78 Urbason, 16 Ustioni, 129, 137, 138, 154

Tablet, 4, 104, 184, 188 Tachicardia, 21, 23, 26-29, 48, 49, 53, 54, 60, 70, 74, 88, 89, 146 Tachidol, 11, 76, 77, 129, 178 Tachipirina, 11, 12, 17, 43, 69, 74, 97, 104, 113, 118 Tachipnea, 20, 23, 41, 43, 49, 74, 146 Talofen, 71, 115 Tamponamento cardiaco, 20, 22, 23 Tamsulosina, 90, 93, 94 TAO, 33, 34, 36, 37 Tappo di cerume, 121, 122 Targin, 31, 178 Tavor, 81-83, 178, 179 Tegretol, 75, 113, 134 Temgesic, 2, 11, 17, 20, 22, 90, 113, 157, 178 Tenormin, 21, 27, 113 Tentativo di suicidio, 84 Teraprost, 93 Terlipressina, 57 Test di Romberg, 65 Testo unico sugli stupefacenti, 177 Tetramil, 126 TIA, 71, 72 Timololo, 127 Timoptol, 127 Timpanismo, 53 Tireotossicosi, 21, 26, 73 Tobradex, 126 Tobramicina + desametasone, 126 Tono muscolare, 65, 67 Toradol, 11, 129, 134 Torasemide, 21, 22, 24, 32 Torsione del funicolo, 53, 90, 93 Torsione del testicolo, 94 Torsione di cisti ovarica, 117 Tossiemia gravidica, 111 Tramadolo, 17, 35, 90, 92 Tranex, 108, 123, 162 Transcop, 160, 163 Trasmissione telematica dei certificati, 176 Trattamento delle ferite, 151 Trattamento sanitario obbligatorio, 86 Trauma cranico, 68, 69, 72, 73, 119 Traumi, 30, 32, 36, 51, 52, 64, 66-70, 72, 73, 75, 82, 92-94, 119, 125, 127, 139, 143, 144, 155-157 Trimeton, 15, 113, 130, 138 Trinitrina, 2, 73, 115 Tromboflebite, 31, 32 Trombosi venosa profonda, 31, 49 Tropicamide, 127

Vaccini, 35, 100, 101, 103-106, 154, 198 Valaciclovir, 134 Valium, 2, 12, 20, 27, 28, 69, 76, 77, 81, 83, 84, 111, 113, 114, 124, 163, 164, 178, 179 Valpression, 25 Valproato, 12 Valsartan + Idroclorotiazide, 25 Valsartan, 25 Varicella, 97-100, 103, 105 Varici esofagee, 57 Veclam, 115 Vectavir, 133 Ventimask, 49 Ventolin, 45, 48, 113 Verapamil, 27 Vermox, 136 Vertigine, 26, 53, 72-74, 110, 118, 122-124, 175 Viminolo, 78 Virgan, 127 Visita ambulatoriale, 165, 167, 169 Visita domiciliare, 4, 77, 165-167, 169, 201 Visucloben, 127 Visumidriatic, 127 Vitamina K, 33, 35 Vivin C, 11, 20, 22, 43, 74 Voltaren, 2, 11, 61, 75-77, 90, 92, 94, 109, 127, 131, 138 Voltaren ofta, 127 Volvolo, 59 Vomito, 6, 10, 18, 26, 52-54, 56, 58, 59, 61, 62, 69, 70, 73-75, 89, 90, 92, 93, 99, 104, 105, 109, 110, 123, 127, 131, 140, 144, 145, 147, 161, 163, 192, 198-200

T

U

U.V.A. terapia, 132 Ugurol, 50, 162

V

W

Warfarina, 33, 34 WPW, 27

X

Xanternet, 126 Xarelto, 37 Xerosi senile, 135, 138 Xylocaina, 63, 113, 152, 161

Y

Yovis, 91

Z

Zelitrex, 134 Zetamicin, 114 Zinco Piritione, 132 Zirtec, 15 Zitromax, 115 Zofenopril + Idroclorotiazide, 25 Zofenopril, 25 Zopranol, 25 Zoprazide, 25 Zucchero, 56, 88

Cod. 82S000

Roberto Antonicelli Tommasa Maio Silvestro Scotti