e615c82aba461681ade82da2da38004a-Template Laporan Survei Verifikasi Ke 1

Standar

MKE.1

No urut

Elemen Penilaian

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efekf yang melipu komunikasi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta 1 antarstaf klinis. (R Terdapat !uk pelaksanaan komunikasi efekf antara ruma" sakit dan masyarakat. (#, $ (%i"at 2  &uga TKR'.3.2 Terdapat !uk pelaksanaan komunikasi efekf dengan pasien dan keluarga. (#,$ (da"ulu )K 3 2.1* )K 2.2* +) 4.1* +)K 1.2* )) 2.4 Terdapat !uk pelaksanaan komunikasi efekf antarstaf klinis. (#,$ (li"at &uga +)* )+)* 'K) 2* 4 TKR' 1.2

MKE.1.1

Terdapat demogra populasi se!agai dasar strategi komunikasi dengan komunitas dan 1 populasi yang dilayani ruma" sakit. (#,$. #emogra sekurang-kurangnya dapat menggam!arkan usia, etnis, agama, serta ngkat pendidikan termasuk !uta "uruf dan !a"asa yang dipergunakan antara antara lain "am!atan 2 dalam !erkomunikasi. (#,$ Ruma" sakit menyediakan menyediakan informasi &enis pelayanan, aktu pelayanan, pelayanan, serta akses dan 3 proses untuk mendapatkan pelayanan. (#,$ Ruma" sakit menyediakan informasi kualitas 4 pelayanan. (#,$

MKE.2

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang asu"an dan pelayanan yang disediakan ole" ruma" sakit dalam !entuk e!site atau 1 !rosur. (#,/,$ (li"at &uga TKR' 12.1 E) 2. 0nformasi untuk pasien dan keluarga keluarga &uga men&elaskan akses ter"adap pelayanan yang 2 disediakan ole" ruma" sakit. (#,/,$ Ruma" sakit menyediakan menyediakan informasi alternaf asu"an dan pelayanan di tempat lain apa!ila ruma" sakit dak dapat menyediakan asu"an 3 dan pelayanan yang di!utu"kan pasien. (#,$

MKE.3

'esuai dengan demogra komunitas dan populasi, komunikasi komunikasi dan edukasi pasien serta keluarga keluarga menggunakan format yang praks dan 1 muda" dipa"ami. (#,$ Materi komunikasi komunikasi dan edukasi pasien serta keluarga keluarga di!erikan dalam !a"asa yang 2 dimenger. (#,/ Ruma" sakit menyediakan pener&ema" sesuai dengan ke!utu"an dan !ila di ruma" sakit dak ada petugas pener&ema" maka diperlukan ker&a 3 sama dengan pi"ak terkait. (#,$

MKE.4

Ruma" sakit menetapkan informasi yang "arus disampaikan seara akurat dan tepat aktu ke 1 seluru" ruma" sakit. (R Terdapat !uk proses penyampaian informasi yang akurat dan tepat aktu di seluru" ruma" sakit termasuk yang urgent antara lain ode !lue 2 dan ode red. (#,$,' (li"at &uga )+) 3.2

MKE.

Terdapat regulasi tentang tata ara 1 !erkomunikasi. !erkomunikasi. (R 0nformasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk ))+ !erdasar atas proses yang sedang !er&alan atau pada saat penng tertentu dalam 2 proses asu"an ditulis dalam rekam medis. (#,/ 'eap pasien setela" raat raat inap di!uat di!uat 3 ringkasan pulang. (#,$ (li"at &uga M0RM 1 'eap pasien raat &alan dengan diagnosis kompleks di!uat prol ringkas medis raat &alan. 4 (#,/,$ (li"at &uga +RK 4.3 0nformasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan asu"an dan pelayanan pelayanan yang tela" tela" di!erikan pada proses transfer dan ru&ukan.  (#,/ (li"at &uga )K)/ 4.3 E) 2 Terdapat !uk dokumentasi pada proses sera"  terima ("and oer. (#,$ (li"at &uga 'K) 2.2

MKE.

Terdapat penetapan organisasi promosi kese"atan kese"atan ruma" sakit yang mengoordinasikan mengoordinasikan pem!erian edukasi kepada pasien sesuai dengan 1 peraturan peraturan perundang-undangan. (R Terdapat !uk organisasi promosi kese"atan ruma" sakit tela" !erfungsi sesuai dengan 2 peraturan perundang-undangan. (#,$

Edukasi dilaksanakan sesuai dengan ke!utu"an pasien dan keluarga di seluru" ruma" sakit. 3 (#,/,$ MKE.5

MKE.6

)rofesional pem!eri asu"an suda" terampil 1 melakukan komunikasi efekf. (#,$ )rofesional pem!eri asu"an memiliki pengeta"uan yang ukup tentang materi yang 2 di!erikan. ($ #ilakukan asesmen kemampuan dan kemauan !ela&ar pasien serta keluarga yang melipu a sampai dengan e maksud dan tu&uan yang 1 diatat di rekam medis. (#,/ #ilakukan asesmen ke!utu"an edukasi untuk 2 pasien dan diatat di rekam medis. (#,/. asil asesmen digunakan untuk mem!uat 3 perenanaan ke!utu"an edukasi. (#,/

MKE.7

Terdapat !uk ter"adap pasien di&elaskan mengenai "asil asesmen, diagnosis, dan renana asu"an yang akan di!erikan. (#,$ (li"at &uga 1 )K 2.1 Terdapat !uk ter"adap pasien di&elaskan "asil asu"an dan pengo!atan termasuk "asil asu"an dan pengo!atan yang dak di"arapkan. (#,$ 2 (li"at &uga )+) 2.4 dan )K 2.1 Terdapat !uk edukasi asu"an lan&utan di 3 ruma". (#,$ 9ila dilakukan ndakan medik yang memerlukan persetu&uan ndakan kedokteran (informed onsent, pasien dan keluarga !ela&ar tentang risiko dan komplikasi yang dapat ter&adi untuk 4 dapat mem!erikan persetu&uan. (#,$ )asien dan keluarga di!erikan edukasi mengenai "ak dan tanggung &aa! mereka untuk !erparsipasi pada proses asu"an. (#,$ (li"at   &uga )K 2.2

MKE.18

)em!erian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asu"an yang di!erikan melipu penggunaan o!at-o!atan seara efekf dan aman, potensi efek samping o!at, potensi interaksi o!at antaro!at konensional, o!at 1 !e!as, serta suplemen atau makanan. (#,$ )em!erian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asu"an yang di!erikan melipu keamanan dan efekitas penggunaan peralatan peralatan 2 medis. (#,$

)em!erian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asu"an yang di!erikan melipu diet dan nutrisi yang memadai. (#,$ (li"at &uga 3 )+).4 E) 5 )em!erian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asu"an yang di!erikan melipu mana&emen nyeri. (#,$ (li"at &uga )K 2. dan 4 )+)  * +) 1.3 )em!erian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asu"an yang di!erikan melipu  teknik re"a!ilitasi. (#,$ )em!erian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asu"an yang di!erikan melipu ara ui tangan yang aman. (#,$,' (li"at &uga  'K)  dan ))0 7 E) 

MKE.11

)rofesional pem!eri asu"an ())+ "arus menyediakan aktu yang adekuat dalam 1 mem!erikan edukasi. ($ 9ila diperlukan, pem!erian edukasi kepada pasien dan keluarga di!erikan seara kola!oraf 2 ole" ))+ terkait. (#,$ )ada proses pem!erian edukasi, staf "arus mendorong pasien dan keluarga untuk !ertanya dan mem!eri pendapat agar dapat se!agai 3 peserta akf. ($,' Terdapat !uk dilakukan erikasi untuk memaskan pasien dan keluarga dapat 4 mema"ami materi edukasi yang di!erikan. (#,$ 0nformasi er!al diperkuat dengan materi  tertulis. (#,$

MKE.12

Ruma" sakit mengidenkasi sum!er-sum!er yang ada di komunitas untuk mendukung promosi kese"atan !erkelan&utan dan edukasi untuk menun&ang asu"an pasien yang 1 !erkelan&utan. (#

)asien dan keluarga diru&uk agar mendapatkan edukasi dan pela"an yang diperlukan untuk menun&ang asu"an pasien !erkelan&utan, agar menapai "asil asu"an yang opmal setela" meninggalkan ruma" sakit. (#,$ (li"at &uga +RK 2 4.1 Edukasi !erkelan&utan terse!ut di!erikan kepada pasien yang renana pemulangannya kompleks. 3 (#,$ (li"at &uga +RK 3

Rekomendasi

%engkapi regulasi tentang pedoman komunikasi efekf yg melipu komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan keluarga serta antar staf klinis. %engkapi dokumen !uk pertemuan dengan masyarkat tentang penyampaian informasi pelayanan R', menakup &enis pelayanan,aktu pelayanan,proses mendapat pelayanan !erupa website,leafet ,!rosur,!ullen dll. %engkapi !uk pelaksanaan tentang pem!erian informasi di admisi, !agian informasi:)KR'. %engkapi !uk pelaksanaan ;g pe m!erian informasi dan edukasi dalam form informasi dan edukasi pada RM pasien.

%engkapi !uk pelaksanaan komunikasi efekf antar staf klinis dalam RM %engkapi data demogra populasi pasien ta"un 2816.%engkapi startegi komunikasi dengan komunitas dan populasi pasien terkait demogra populasi pasien

%engkapi data demogra populasi pasien terkini melipu usia, agama, ngkat pendidikan termasuk !uta "uruf dan !a"asa yg dipergunakan termasuk "am!atan dalam komunikasi. %engkapi dokumen informasi &enis pelayanan, aktu pelayanan serta akses dan proses mendapatkan pelayanan dapat !erupa lea@ +gar disiapkan 9uk tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk skrining pasien raat inap --G ada tersedia ('urat )engantar:transfer Masuk Raat inap l engkap dengan 0nstruksi #)A) sertakan %em!ar 'era" Terima )asien , lengkapi dengan atatan k"usus memuat kriteria &ika masuk 0>@. +gar di siapkan 9uk tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk menetapkan renana asu"an dan ndakan pada pasien --G ada tersedia 'urat )erinta": transfer Masuk Raat inap lengkap dengan 0nstruksi #)A) sertakan %em!ar 'era" Terima )asien , lengkapi dengan atatan k"usus memuat kriteria &ika masuk 0>@ +gar disiapkan 9uk tentang penetapan prioritas untuk pelayanan preenf, paliaf, kuraf, dan re"a!ilitaf --G ada tersedia penatatan lengkap +sesmen +al Ranap dengan )lanning terukur ole" #)A) sertakan atatan )lan >are Terintegrasi Aika +sesmen +al Ranap didelegasikan ke #okter Ruangan maka )lan tetap keenangan #)A) ( #okter Ruangan meng"u!ungi #)A) utk meminta perinta" Renana +su"an , &ika !y p"one maka !esok a&i! di erikasi ole" #)A)  %engkapi )anduan +lur )elayanan )asien memuat adanya "am!atan : penundaan pelayanan !aik di Ra&al maupun Ranap * memuat kea&i!an mem!erikan info ke pasien atas penundaan terse!ut dan taaran alternaf pelayanan. )enatatan dalam Dorm Komunikasi-Edukasi arian memuat alasan penundaan dan alternaf yang ditaarkan .

%engkapi regulasi yang sama dengan +RK 1.3 Ep1 diatas tentang penundaan karena dak tersedianya TT. Tam!a"kan ')/ )enda?aran )asien Ra&al, Ranap, Faat #arurat dan ')/ +dmisi Raat inap. ')/ )enerimaan pasen ranap dari Fadar terkait tdk tersedianya TT* lampirkan ')/ /!serasi di Fadar, ')/ )engelolaan )asien karena tdk tersedia TT didalam dan diluar R'

%engkapi !uk #a?ar kun&ungan dan )engun&ung )oli Ra&al &uga proses +dmisi Ranap. %engkapi !uk "asil )enatatan +sesmen aal dan ulang di 0F# sampai ter!it )erinta" Ranap ke 0nstalasi Ranap sesuai ke!utu"an termasuk ke 0>@ atau /K* kordinasikan dgn +dmisi Ranap, (!isa sertakan 'urat )engantar Ranap: Dorm Transfer . Tun&ukkan pelaksanaan /!serasi pasien di Ruang /!serasi 0F# sesuai ')/ dan sertakan penatatan tela" !eri info dalam Dorm Komunikasi Edukasi arian %engkapi !uk )enatatan dalam Dorm Komunikasi-Edukasi arian !" tdk ada TT !aik didalam atau diluar R' dan taaran alternaf pelayanan !erupa menunggu, pinda" kamar yang le!i" nggi atau ru&uk . 'e!aiknya ada Tim yang mengelola situasi ini dgn tu&uan pokok meng"indari stagnasi alur . M)) akan sangat mem!antu memfasilitasi, adokasi dan koordinasi. +gar disiapkan 9uk tentang pelaksanaan E) 1 sampai dengan E)  dan E) 5 --G ngkatkan pema"aman staf atas ketentuan alur penerimaan pasien termasuk dampak stagnasi alur pelayanan

+gar disiapkan 9uk tentang pelaksanaan sistem penda?aran raat &alan dan raat inap seara online --> agar di !uat dan diperm!angkan untuk ditam!a"kan dlm Ke!i&akan @mum )enyelenggaraan Han R' memuat ;g )enda?aran /nline * lengkapi dengan ')/ nya dan di !uat Rekapitulasi )enda?aran )asien /nline dan mone eIektasnya terutama terkait upaya penega"an stagnasi alur pelayanan +gar disiapkan 9uk dalam rekam medis tentang pelaksanaan pen&elasan termasuk renana asu"an saat admisi dan Dorm general onsent--G ada tersedia Rekapitulasi )en&elasanan 'taf +dmisi memuat Renana +su"an 'aat men&elaskan* lengkapi asesmen aal medis yang memuat Renana +su"an #)A) +gar disiapkan 9uk dalam rekam medis tentang pen&elasan termasuk "asil asu"an yang di"arapkan -->ada tersedia Rekapitulasi diatas memuat asil +su"an yang tela" disampaikan ole" ))+ +gar disiapkan 9uk materi pen&elasan perkiraan !iaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif R' --G )rakiraan 9iaya di&elaskan ole" staf atau petugas administrasi: kasir: keuangan +gar disiapkan 9uk pasien dan atau keluarga mema"ami pen&elasan yang di!erikan terkait pengam!ilam keputusan --G ada tersedia Dorm Feneral >onsent di tanda tangani ole" pasien:keluarga * agar di!uat Rekapitulasi Kepuasan )elangan:pasien memuat pema"aman atas info Feneral >onsent

+gar di!uat )anduan:')/ tentang proses yang mengatur alur pasien di ruma" sakit termasuk elemen a sampai dengan g di maksud dan tu&uan --G )anduan:')/ +lur )elayanan )asien memuat )enetapan M)), %ama aktu penundaan pelayanan di @nit )elayanan seper !rp menit :  &am di Fadar, Ketersediaan +lkes dan sarana prasarana lainnya termasuk tenaga terkait termasuk konsul antar ))+, Aadal pemeriksaan penun&ang, +gar disiapkan 9uk tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk meng"indari penumpukan termasuk pada keadaan !enana --G ada tersedia Aadal Kegiatan )oli termasuk #a?ar #okter )raktek, +da tersedia +lur )elayanan )asien Ra&al, Fadar dan Ranap dan #ena" terkait +gar disiapkan 9uk tentang pelaksanaan ealuasi dan upaya per!aikan pengaturan alur pasien seara !erkala--G %akukan Mone !erkala pelaksanaan +lur )elayanan )asien dan ndak lan&ut per!aikannya %aporan M)) penng

+gar disusun ke!i&akan R' tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit spesialisk lain untuk memenu"i ke!utu"an pasien !erdasar atas kriteria prioritas, diagnosk, parameter o!&ekf, serta kriteria !er!asis siologi dan kualitas "idup (qualit o lie, termasuk dokumentasinya--G ada ke!i&akan Kriteria Masuk-Keluar 0>@ yang termasuk Kriteria masuk keluar @nit 'pesialisk lainnya +gar disiapkan 9uk keikutsertaan staf yang kompeten dan !erenang menentukan kriteria --G ada proses risala" penyusunan dan penetapan Kriteria masuk keluar 0>@ meli!atkan 'taf kompetens, +nestesi atau 0ntensis +gar disiapkan 9uk pelaksanaan pela"an penggunaan kriteria--G ada program diklat dan !uk pelaksanaan pela"an staf dengan materi Kriteria masuk keluar 0>@

+gar disiapkan 9uk dalam rekam medis tentang masuk dan keluar sesuai kriteria --G ada tersedia Dorm k"usus masuk keluar 0>@ memuat parameter kriteria atau melengkapi Dorm Transfer dengan kriteria

+gar disusun )anduan:')/ tentang perenanaan pemulangan pasien ()3 atau dis"arge planning termasuk kriteria pasien yang mem!utu"kan perenanaan pemulangan pasien ()3 --G ada )anduan:')/ )emulangan )asien memuat asesmen aal merupakan !agian asesmen aal ranap, keterli!atan keluarga dalam perenanaan , edukasi atau instruksi pasa pulang termasuk kontrol, penyediaan Resume +gar disiapkan 9uk tentang pelaksanaan )3 atau dis"arge planning diatat di rekam medis--Gada tersedia penatatan lengkap )emulangan )asien dalam Dorm Ringkasan )asien )ulang dan !uat mone pelaksanaannya +gar disiapkan 9uk tentang pelaksanaan )3 atau dis"arge planning diatat di rekam medis--Gada tersedia penatatan lengkap )emulangan )asien dalam Dorm Ringkasan )asien )ulang dan !uat mone pelaksanaannya

+gar disusun Ke!i&akan:)anduan:')/ tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinam!ungan dan koordinasi asu"an, se!agai asu"an pasien terintegrasi yang !erpusat pada pasien (paent entered are termasukB 1. penetapan M)) yang !ukan ))+ akf, penu" aktu di  &am ker&a * 2. ketentuan tentang M)) dimaksud dalam E) 4 &uga sesuai )+) 2 E) 2 --G %engkapi Ke!i&akan @mum )enyelenggaraan )elayanan )asien R' memuat !" R' men&amin kesinam!ungan pelayanan, agar di!uat )anduan:')/ )elayanan Terintegrasi dan sertakan )anduan )elayanan di @nit )elayanan melipu 0F#, )oli Ra&al, @nit )enun&ang , +dmisi Ranap, Kamar /perasi dan kemungkinan ru&ukan

+gar disiapkan 9uk tentang penetapan M)) dilengkapi dengan uraian tugas JJG +da 'K #irektur R' ;g )enetapan Mana&er )elayanan )asien (M)) dgn uraian tugasnya al s!g fasilitator, opmalisasi pelaksanaan konsep )>> dan opmalisasi proses reim!usement* lengkapi dengan Dungsi M)) menakup menyusun Renana M)), edukasi adokasi, komunikasi koordinasi dan pengendalian mutu - !iaya , sertakan prosedur:')/ mekanisme ker&anya

+gar disiapkan 9uk tentang skrining untuk menentukan ke!utu"an mana&emen pelayanan pasien, !isa menggunakan eklis dan 9uk tentang konrmasi ole" M)) --G ada tersedia )enatatan M)) dalam %em!ar Ker&a M)) Dorm + ( 'krining ke!utu"an pelayanan, !ukan asu"an sampai perenanaan M)) 

+gar disiapkan 'esuai E) 1--G ada penatatan M)) dalam %em!ar Ker&a Dorm 9 memuat )elaksanaan atas renana , fasiltasi, komunikasi, adokasi, edukasi sampai terminasi sertakan )rosedure:')/ mekanisme ker&a M)) +gar disiapkan 9uk pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi ole" M))* dan lengkapi dengan !uk penatatan form M)) yang menu&ukkan kesinam!ungan dan koordinasi proses pelayanan --Gada )enatatan ))+ dalam Dorm >))T menakup erikasi dan kola!orasi ))+, proses transfer dgn Dorm Transfer, Ru&ukan, )ermintaan Rik )enun&ang dan Konsultasi antar ))+ dan atatan M)) terkait koordinasi dan dukungan fasilitas +gar disiapkan 9uk pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang difasilitasi ole" M)) di semua ngkat:fase asu"an pasiendan lengkapi dengan !uk penatatan form M)) yang menu&ukkan kesinam!ungan dan koordinasi proses pelayanan --G 9uat mone proses pada Ep- diatas

+gar di!uat ke!i&akan R' tentang #)A) yang melipuB 1 penetapan tentang #)A) se!agai team leader yang melakukan koordinasi asu"an inter ))+ dan !ertugas dalam seluru" fase asu"an raat inap pasien serta teridenkasi dalam rekam medis pasien 2 !ila kondisi:penyakit pasien mem!utu"kan le!i" dari 1 (satu #)A), ditetapkan #)A) @tama (E) 4 yang !erperan se!agai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar #)A) dan ))+ 3 termasuk !ila ter&adi perpinda"an #)A) atau perganan #)A) @tama--G ada )anduan )elaksanaan #)A) atau diga!ungkan dalam )anduan )elayanan Terintegrasi dan )eran #)A) memuat )enetapan #)A) , Kriteria #)A) @tama, )eran #)A) se!agai Team atau >linial %eader selama asu"an pasien !erlangsung dgn kea&i!an memerikasi, kola!orasi dan menatatkan ama da Kompetensinya

+gar disiapkan 'esuai E) 1--G )anduan:')/ diatas memuat perpinda"an tanggung &aa! #)A) ke #)A) lainnya termasuk Raat Fa!ung yang memerlukan penetapan #)A) @tama +gar disiapkan 9uk !erupaB 1 ')K dan RKK yang masi" !erlaku 2 Dorm penatatan #)A)--G ada ')K dan RKK #)A) dan agar ')K RKK "arus tersedia di seap @nit Ker&a dimana anggota 'MD !ertugas termasuk #)A) +gar disiapkan 9uk penetapan #)A) @tama--G ada )enatatan penetapan #)A) @tama dalam raat ga!ung dan ada !uk keterli!atan pasien-keluarga

+gar disusun ke!i&akan, )anduan dan ')/ tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam ruma" sakit, termasuk penetapan form transfer yang melipu E) 2 sampai dengan E) 5 --G ada )anduan:')/ Transfer )asien * ada form transfer dan )enatatan dalam Dorm Transfer ( 'e!elum:pre transfer, durante:selama transfer dan )asa:sesuda" Transfer * Aika transfer masuk @nit K"usus seper 0>@ "arus dilengkapi atatan pemenu"an Kriteria +gar disiapkan 9uk form transfer memuat indikasi pasien masuk diraat--G perm!angkan Dorm K"usus masuk 0>@ +gar disiapkan 9uk form transfer memuat riayat kese"atan, pemeriksaan sik, dan pemeriksaan diagnosk--G ada Dorm Transfer yang isinya memuat Ri$+H+T Kese"atan, pemeriksaan sik dan data penun&ang * mengau pada )anduan 'krining +gar disiapkan 9uk form transfer memuat seap diagnosis yang di!uat --G ada Dorm Transfer yang isinya memuat diagnosa ker&a #)A) +gar disiapkan 9uk form transfer memuat seap prosedur yang dilakukan--G ada Dorm Transfer yang isinya memuat ndakan yang tela" dilaksanakan +gar disiapkan 9uk form transfer memuat o!at yang di!erikan dan ndakan lain yang dilakukan. --Gada Dorm Transfer yang isinya memuat o!at atau asu"an lainnya yang tela" di!erikan +gar disiapkan 9uk form transfer memuat keadaan: kondisi pasien pada aktu dipinda" (transfer--G ada )anduan:')/ tranfer diatas memuat 'tatus atau kondisi pasien ( ngkat kegaat daruratan  +gar disiapkan 9uk tentang kelengkapan pengisian form --G Dorm Transfer dan 9uat mone pelaksanaan Transfer

+gar di!uat Ke!i&akan, )anduan:')/ tentang pemulangan pasien yang melipuB 1. kriteria pemulangan pasien * 2. kriteria pasien yang memerlukan )3:dis"arge planning * kriteria pasien yang memerlukan kesinam!ungan kesinam!ungan asu"an 3. sesuai E) 3, !ila R' R' mengiinkan 4. penetapan form ringkasan pulang (+RK 4.2 yang "arus di!uat #)A) #)A) se!elum pasien pulang (+RK 4.2.1 --G ada )anduan:')/ )emulangan )asien memuat asesmen aal merupakan !agian asesmen aal ranap, keterli!atan keterli!atan keluarga dalam perenanaan , edukasi atau instruksi pasa pulang termasuk kontrol, penyediaan Resume +gar disiapkan disiapkan 9uk pemulangan pasien sesuai sesuai dengan kriteria --G lengkapi dengan Rekapitulasi )emulangan )emulangan )asien !erkala : !ulanan

+gar disipakan disipakan 'esuai E) 1 --G ada )anduan:')/ )anduan:')/ )emulangan )asien memuat kriteria kriteria pemulangan atas iin iin R' untuk masa ter!atas atau tertentu +gar disiapkan 9uk tentang pelaksanaan pasien yang diiinkan meninggalkan meninggalkan ruma" sakit selama periode aktu tertentu8--G lengkapi dengan Rekapitulasi )emulangan )asien memuat )emulangan )emulangan dengan 0in

+gar disiapkan 9uk tentang pemulangan pasien yang renana pemulangannya kompleks kompleks (dis"arge planning --G %engkapi dengan Rekapitulasi )emulangan )asien memuat )emulangan komplek atau kris ( ingat kriterianya 

+gar disiapkan 9uk pelaksanaan ru&ukan untuk kesinam!ungan kesinam!ungan asu"an --G ada )enatatan )enatatan 0nstruksi )asa )emulangan dalam Dorm Komunikasi Edukasi Edukasi arian termasuk menyampaikan Ringkasan )asien )ulang ke 0nstusi terkait L* lengkapi dengan 9uku Ekspedisi #istri!usi Resume )asien +gar disiapkan disiapkan 9uk form ringkasan pulang pulang memuat riayat riayat kese"atan, kese"atan, pemeriksaan sik, sik, dan pemeriksaan diagnosk--G diagnosk--G ada )enatatan )enatatan Riayat kese"atan, kese"atan, rik sik dan diagnosk dalam Dorm Ringkasan )ulang +gar disiapkan 9uk form ringkasan pulang memuat indikasi pasien diraa diraatt inap, diagnosis, dan komor!iditas komor!iditas lain --G ada )enatatan 0ndikasi Ranap, #iagnosa ( 0>#-18  dalam Dorm Ringkasan )ulang +gar disiapkan 9uk form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan ndakan yang tela" diker&aka--G diker&aka--G ada )enatatan )enatatan prosedure terapi terapi ( 0>#-7  +gar disiapkan 9uk form ringkasan pulang memuat o!at yang di!erikan termasuk o!at setela" pasien keluar ruma" sakit sesuai )K)/ 4.3 E) 2 --G ada )enatatan )enatatan o!at yang d!erikan termasuk o!at yang di!aa pulang +gar disiapkan 9uk form ringkasan pulang memuat kondisi kese"atan kese"atan pasien (status present saat akan pulang dari ruma" sakit--G ada )enatatan )enatatan Kondisi atau status saat dipulangkan

+gar disiapkan 9uk form ringkasan pulang memuat instruksi instruksi ndak lan&ut dan di&elaskan kepada pasien dan keluarga keluarga --Gada )enatatan )enatatan 0nstruksi )asa )emulangan dan 9uk tela" di&elaskan dalam Dorm Komunikasi Komunikasi Edukasi arian +gar disiapkan 9uk pengisian ringkasan pulang di!uat ole" #)A) se!elum pasien pulang--G ada )enatatan Ringkasan )ulang di!uat ole" #)A) ( ama dan kompetensi  +gar disiapkan9uk disiapkan9uk pelaksanaan pem!erian salinan ringkasan pulang kepadaB kepadaB 1 pasien 2 tenaga kese"atan kese"atan yang !ertanggung &aa! mem!erikan kelan&utan asu"an 3 rekam medis 4 pi"ak pen&amin pasien  se!agai &aa!an ru&ukan--G ada !uk #istri!usi 'alinan atau >opy Ringkasan )ulang sesuaikan dengan ')/ )enatatan )enatatan Ringkasan )asien )asien )ulang memuat Aumla" Rangkap Ringkasan 'esuai E) 2--G ada !uk adanya 'alinan +sli Ringkasan )ulang )ulang dalam !erkas RM * 0ngat 0ngat ')/ )emusna"an #okumen !a"a 'alinan ini tdk !ole" dimusna"kan 'esuai E) 2--Gada 9uku Ekspedisi Ekspedisi - #istri!usi 'alinan atau atau >opy Ringkasan Ringkasan )ulang 0ngat ')/ )enatatan )enatatan Ringkasan )asien )ulang memuat Aumla" Rangkap Ringkasan +gar di!uat ke!i&akan ke!i&akan,)anduan ,)anduan dan ')/ tentang pasien raat &alan yang asu"annya kompleks kompleks melipuB 1 kriteria diagnosis yang kompleks kompleks 2 kriteria asu"an yang kompleks 3 kriteria yang memerlukan )rol Ringkas Medis Raat Aalan ()RMRA 4 ara penyimpanan )RMRA agar muda" ditelusur (easy to retriee dan direie (E) 2  0nformasi penng dalam )RMRA ole" #)A)(E) #)A)(E) 3 --G ada )anduan:')/ )enatatan )enatatan )RMRA ()rol Ringkas Medis Raat Raat Aalan  yg sd" dikenal se!agai 'ummary %ist memuat Kriteria +su"an Kompleks, #iagnosa kompleks, )enelusuran )enelusuran dan 0nformasi penng yang "arus teratat teratat

R B sesuai Ep 1--G terkait penelusuran Dorm )RMRA R B 'esuai Ep. 1 9uk pelaksanaan penatatan informasi penng yang dimasukkan ke ke dalam )RMRA yang diidenkasi ole" #)A) --G terkait kolom kolom &enis informasi yang "arus diatatkan ole" #)A) +gar disiapkan 9uk pelaksanaan tentang ealuasi pengisian )RMA ole" #)A) #)A) untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien --G ada mone )enatatan )enatatan )TMRA dikaitkan mutu dan keselamatan keselamatan pasien

+gar di!uat Ke!i&akan,)anduan:')/ Ke!i&akan,)anduan:')/ tentang pengelolaan pasien raat &alan dan raat inap melipuB 1 menolak renana asu"an medis (against (against medial adie:+M+ 2 keluar ruma" sakit atas permintaan sendiri (+)' sesuai )K 2.3 3 peng"enan pengo!atan--G ada )anduan:')/ )elayanan )elayanan )asien memuat ketentuan ketentuan )enolakan +su"an melipu penga&uan penolakan ( sediakan Dorm  , )em!erian Edukasi termasuk resiko, resiko, Tindak %an&ut ke #okter Keluarga atau 0nstusi )alayanan )alayanan %ainnya, )ener!itan 0nform >onsent )enolakan +su"an dan Ka&ian kasus penolakan ( audit  +gar disiapkan 9uk tentang pem!erian edukasi *--G ada !uk penatatan pem!erian edukasi dalam Dorm Komunikasi Komunikasi Edukasi arian +gar disiapkan 9uk pelaksanaan pasien keluar ruma" sakit atas permintaan sendiri sesuai regulasi --G ada penatatan )3 ( perenanaan perenanaan pemulangan pasien pasien 

+gar disiapkan 9uk pelaksanaan ru&ukan sesuai +RK --G ada Ringkasan )asien )ulang disampaikan ke #okter Keluarga , tun&ukkan 9uku Ekspedisi penerimaaan surat ru&ukan lengkap nama dan tanda tangan

+gar disiapkan 9uk pelaksanaan ealuasi alasan pasien keluar ruma" sakit atas permintaan sendiri (+)' --G tersedia Ka&ian kasus )en"enan atau penolakan penolakan +su"an Medis +gar di!uat ke!i&akan, )anduan:')/ tentang pasien raat inap dan raat &alan yang meninggalkan ruma" sakit tanpa pem!erita"uan pem!erita"uan (melarikan diri --G +da )anduan:')/ )elayanan )elayanan )asien memuat )engelolaan )asien yang meng"enkan +su"an tanpa iin #)A) melipu denkai penyakit penyakit pasien yang !erisiko untuk diri maupun lingkungan, @paya meng"u!ung pi"ak keluarga, keluarga, pem!erita"uan atau laporan kasus kepada instansi !erenang +gar disiapkan 9uk pelaksanaan asesmen keperaatan untuk idenkasi pasien menderita penyakit yang mem!a"ayakan dirinya sendiri atau lingkungan misalnya penyakit menular, penyakit  &ia dengan keendrungan keendrungan !unu" diri atau atau perilaku agresif agresif --Gada penatatan penatatan ))A) ))A) atas asu"an keperaatan yang !erisiko

+gar disiapkan 9uk pem!erian informasi:laporan kepada pi"ak yang !erenang termasuk keluarga keluarga --G ada Dorm %aporan ke pi"ak !erenang dgn melampirkan Resume Resume +su"an

+gar disiapkan Ke!i&akan, )anduan:')/ tentang ru&ukan termasuk melipuB 1 kea&i!an R' menari fasilitas pelayanan pelayanan kese"atan kese"atan yang sesuai ke!utu"an pasien 2 staf yang !ertanggung  &aa! dalam proses pengelolaan:penyiapan pengelolaan:penyiapan ru&ukan ru&ukan sesuai +RK .1 E) 1 3 proses ru&ukan untuk untuk memaskan pasien pinda" dengan dengan aman (+RK .1 E) 2, 3, 4 dan +RK  .2 E) 1 --G ada )anduan:')/ )anduan:' )/ Ru&ukan * dapat se!aga !agian )anduan )anduan Tansfer Tansfer +gar disiapkan 9uk pelaksanaan ru&ukan pasien sesuai dengan ke!utu"an kesinam!ungan kesinam!ungan asu"an pasien --G ada data Rekapitulasi Ru&ukan memuat ¨a" dan alasan nya +gar disiapkan 9uk tentang fasilitas kese"atan kese"atan yang menerima dapat memenu"i ke!utu"an pasien yang diru&uk --G ada )enatatan )enatatan persetu&uan penerimaan ole" R' dengan menatatkna menatatkna ama petugasnya dan tgl:aktu dan tempat ru&ukan Regulasi tentang ker&asama ruma" sakit yang meru&uk dengan ruma" sakit yang mene rima ru&ukan yang sering diru&uk--G ada M/@ dengan R' atau 0nstusi Ru&ukan . )er"akan pasal:klausal dalm M/@ !erisi !a"a R' mempunyai akses akses pemantauan mutu 0nstusi Ru&ukan (R' (R' ru&ukan +gar disiapkan 9uk tentang penun&ukan staf yang !ertanggung &aa! dalam pengelolaan ru&ukan termasuk untuk memaskan pasien diterima di ruma" sakit ru&ukan yang dapat memenu"i ke!utu"an pasien pasien --G ada ama 'taf yang !ertanggung &aa! &aa! dalam Dorm Ru&ukan , dan ama  &elas petugas R' Ru&ukan Ru&ukan

+gar disiapkan 9uk pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan menatatnya dalam rekam medis--G ada atatan ama )endamping dengan Kompetensinya Kompetensinya dalam Dorm Ru&ukan rangkap 2

+gar disiapkan 9uk tentang da?ar o!at, !a"an medis "a!is pakai, alat kese"atan, dan peralatan medis sesuai dengan ke!utu"an kondisi pasien selama proses ru&ukan * %i"at ketersediaan o!at, !a"an medis "a!is pakai, alat kese"atan, dan peralatan medis sesuai dengan ke!utu"an kondisi pasien --G ada atatan:form monitoring pre, durante dan pasa ru&ukan ole" )endamping dengan Kompetensinya Funakan Dorm Monitoring Ru&ukan rangkap 2 +gar disiapkan 9uk pelaksanaan tentang sera" terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima--G ada Dorm Ru&ukan menatat proses sera" terima pasien , Dorm asli di !erikan ke R' dan salinan dimasukkan dalam !erkas RM pasien +gar disiapkan 9uk pelaksanaan pem!erian informasi apa!ila ru&ukan yang di!utu"kan dak dapat dilaksanakan--G )enatatan pem!erian info !a"a ru&ukan tdk dapat dilaksanakan dan taaran alternaf +gar disiapkan 9uk form ru&ukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kese"atan yang menerima dan nama orang yang menyetu&ui menerima pasien--G ada penatatan R' penerima dan petugas yang menyetu&ui +gar disiapkan 9uk form ru&ukan memuat alasan pasien diru&uk, memuat kondisi pasien, dan ke!utu"an pelayanan le!i" lan&ut--G ada Dorm Ru&ukan menatat alasan ru&ukan dan kondisi pssien serta ke!utu"an pelayanan +gar disiapkan 9uk form ru&ukan memuat prosedur dan interensi yang suda" dilakukan--G Dorm Ru&ukan memuat prosedure dan ndakan yang tela" dilakukan +gar disiapkan 9uk pelaksanaan ealuasi proses ru&ukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien *Ealuasi proses ru&ukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien --G di !uat mone proses ru&ukan +gar disiapkan Ke!i&akan, )anduan:')/ tentang ru&ukan termasuk melipuB 1 kea&i!an R' menari fasilitas pelayanan kese"atan yang sesuai ke!utu"an pasien 2 staf yang !ertanggung  &aa! dalam proses pengelolaan:penyiapan ru&ukan sesuai +RK .1 E) 1 3 proses ru&ukan untuk memaskan pasien pinda" dengan aman (+RK .1 E) 2, 3, 4 dan +RK .2 E) 1 --G )anduan:')/ Ru&ukan dapat se!agai !agian dari )anduan Transfer +gar disiapkan 9uk pelaksanaan ru&ukan pasien sesuai dengan ke!utu"an kesinam!ungan asu"an pasien --G ada data Rekapitulasi Ru&ukan memuat ¨a" dan alasan nya +gar disiapkan 9uk tentang fasilitas kese"atan yang menerima dapat memenu"i ke!utu"an pasien yang diru&uk --G ada )enatatan persetu&uan penerimaan ole" R' dengan menatat ama petugas, tgl:aktu dan tempat ru&ukan 9uat regulasi ker&asama antara ruma" sakit dengan ruma" sakit yang (sering menerima menerima ru&ukan --G ada M/@ dengan R' atau 0nstusi Ru&ukan . )er"akan pasal:klausal dalm M/@ !erisi !a"a R' mempunyai akses pemantauan mutu 0nstusi Ru&ukan (R' ru&ukan +gar disiapkan 9uk tentang penun&ukan staf yang !ertanggung &aa! dalam pengelolaan ru&ukan termasuk untuk memaskan pasien diterima di ruma" sakit ru&ukan yang dapat memenu"i ke!utu"an pasien --G ada ama 'taf yang !ertanggung &aa! dalam Dorm Ru&ukan dan ama  &elas petugas R' Ru&ukan. 9entuk m transfer sekaligus m ru&ukan +gar disiapkan 9uk pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan menatatnya dalam rekam medis--G ada atatan ama )endamping dengan Kompetensinya dalam Dorm Ru&ukan. 'e!aiknya form ru&ukan rangkap dua satu untuk R' yang ditu&u satu lagi untuk arsip di rekam medis pasien

+gar disiapkan 9uk tentang da?ar o!at, !a"an medis "a!is pakai, alat kese"atan dan peralatan medis sesuai dengan ke!utu"an kondisi pasien selama proses ru&ukan . %engkapi ketersediaan o!at, !a"an medis "a!is pakai, alat kese"atan dan peralatan medis sesuai dengan ke!utu"an kondisi pasien --G ada atatan:form monitoring pre, durante dan pasa ru&ukan ole" )endamping dengan Kompetensinya Funakan Dorm Monitoring Ru&ukan rangkap 2 +gar disiapkan 9uk pelaksanaan tentang sera" terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima--G ada Dorm Ru&ukan menatat proses sera" terima pasien , Dorm asli di !erikan ke R' dan salinan dimasukkan dalam !erkas RM pasien +gar disiapkan 9uk pelaksanaan pem!erian informasi apa!ila ru&ukan yang di!utu"kan dak dapat dilaksanakan--G )enatatan pem!erian info !a"a ru&ukan tdk dapat dilaksanakan dan taaran alternaf +gar disiapkan 9uk form ru&ukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kese"atan yang menerima dan nama orang yang menyetu&ui menerima pasien--G ada penatatan R' penerima dan petugas yang menyetu&ui +gar disiapkan 9uk form ru&ukan memuat alasan pasien diru&uk, memuat kondisi pasien, dan ke!utu"an pelayanan le!i" lan&ut--G ada Dorm Ru&ukan menatat alasan ru&ukan dan kondisi pasien serta ke!utu"an pelayanan +gar disiapkan 9uk form ru&ukan memuat prosedur dan interensi yang suda" dilakukan--G Dorm Ru&ukan memuat prosedure dan ndakan yang tela" dilakukan +gar disiapkan 9uk pelaksanaan ealuasi proses ru&ukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien. Ealuasi proses ru&ukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien --G di !uat mone proses ru&ukan +gar di!uat Ke!i&akan, )edoman:)anduan dan ')/ tentang transportasi pasien melipuB 1 +sesmen ke!utu"an transportasi dan peralatan kese"atan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk pasien raat &alan 2 Ke!utu"an o!at, !a"an medis "a!is pakai, alat kese"atan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien 3 Transportasi yang memenu"i persyaratan ))0 4 )enanganan pengaduan:kelu"an dalam proses ru&ukan --G +da )edoman:)anduan:')/ )elayanan Transportasi )asien memuat * 0denkasi ke!utu"an melalui asesmen, Ketersediaan alkes dan o!at2an.

+gar disiapkan 9uk pelaksanaan transportasi sesuai "asil asesmen* ada kelengkapan )enyediaan alat transportasi pasien--G ada #a?ar +lkes se!agai perangkat kelengkapan am!ulan transportasi +gar disiapkan 9uk pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai ))0 5.2*%i"at !uk dokumentasi proses dekontaminasi alat transportasi--Gada 'pilki;, +)# dan %aporan dekontaminasi ter"adap tumpa"an atau setela" mengatarkan pasien dengan penyakit menular dalam am!ulane +gar disiapkan 9uk pelaksanaan penanganan pengaduan:kelu"an dalam proses ru&ukan--G ada %aporan komplain penggunaan am!ulane

Standar

+).1

No urut

Elemen Penilaian

Ruma" 'akit menentukan isi, ¨a" dan &enis asesmen aal pada disiplin medis dan keperaatan sesuai d sampai dengan n di 1 maksud dan tu&uan (R +da !uk pelaksanaan isi, ¨a" dan &enis 2 asesmen aal disiplin medis. (#,$ +da !uk pelaksanaan isi, ¨a" dan &enis 3 asesmen aal disiplin keperaatan (#,$ +da !uk keterli!atan keluarga dalam melengkapi asesmen aal. (#,$ (li"at )K 2 4 E)1

+).1.1

+da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien raat inap melipu riayat kese"atan pasien 1 dan pemeriksaan sik (#,$ +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien raat inap melipu faktor !io-psiko-sosio2 kultural-spiritual. (#,$ +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien raat inap meng"asilkan diagnosis aal dan masala" kese"atan pasien. (#,$ (li"at &uga +RK 3 3 +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien raat inap "arus selesai dalam aktu 24 &am atau le!i" epat sesuai dengan kondisi pasien. 4 (#,$

+).1.2

+da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien  raat inap meng"asilkan renana asu"an (#,$ Ruma" 'akit menetapkan kerangka aktu penyelesaian asesmen aal pasien raat &alan. 1 (R +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien raat &alan melipu riayat kese"atan pasien 2 dan pemeriksaan sik (#,$ +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien raat &alan melipu faktor !io-psiko-sosio3 kultural-spiritual. (#,$ +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien raat &alan meng"asilkan diagnosis aal dan masala" kese"atan pasien. (#,$ (li"at &uga +RK 4 3 +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien  raat &alan meng"asilkan renana asu"an (#,$ +da !uk pelaksanaan pasien raat &alan dengan penyakit akut:non kronis, asesmen aal  diper!a"arui setela" 1 (satu !ulan. (#,$

+da !uk pelaksanaan pasien raat &alan dengan penyakit kronis, asesmen aal 5 diper!a"arui setela" 3 (ga !ulan. (#,$

+).1.3

Ruma" 'akit menetapkan kerangka aktu penyelesaian asesmen aal pasien gaat 1 darurat. (R

2

3

4 

+).1.4

+).1.4.1

+da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien gaat darurat melipu riayat kese"atan pasien dan pemeriksaan sik. (#,$ +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien gaat darurat melipu faktor !io-psiko-sosiokultural-spiritual !erfokus pada kondisi pasien. (#,$ +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien gaat darurat meng"asilkan diagnosis aal dan masala" kese"atan pasien. (#,$ (li"at &uga +RK 3 +da !uk pelaksanaan asesmen aal pasien gaat darurat meng"asilkan renana asu"an (#,$

Ruma" 'akit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikem!angkan !ersama staf 1 yang kompeten dan !erenang. (R )asien diskrining untuk risiko nutrisional se!agai !agian dari asesmen aal . (#,$ (li"at 'K) 1 E) 2 4 )asien dengan risiko nutrisional dilan&utkan 3 dengan asesmen gii. (#,$ R' menetapkan kriteria asesmen ke!utu"an fungsional dan risiko &atu", yang dikem!angkan !ersama staf yang kompeten dan !erenang. 1 (R )asien diskrining untuk ke!utu"an fungsional 2 termasuk risiko &atu". (li"at 'K)  (#,$ )asien dengan ke!utu"an fungsional lan&utan termasuk risiko &atu", memperole" asu"an yang 3 sesuai ketentuan R'. (#,$

+).1.

R' menetapkan regulasi pasien diskrining untuk 1 rasa nyeri (li"at &uga )+)., E) 1. (R

+pa!ila diidenkasi ada rasa nyeri pada asesmen aal, lakukan asesmen le!i" mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seper karakter, kekerapan:frekuensi, lokasi dan 2 lamanya. (#,$ (li"at &uga )+)  E) 1

+sesmen diatat sedemikian se"ingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan ndak lan&ut sesuai kriteria yang dikem!angkan 3 ole" R' dan ke!utu"an pasien. (#,$ +).1.

R' menetapkan regulasi tentang asesmen 1 tam!a"an untuk populasi pasien tertentu (R Ter"adap populasi pasien ts! dilaksanakan 2 asesmen tam!a"an sesuai regulasi R'. (#,$

+).2

+da regulasi tentang asesmen ulang ole" #)A), peraat dan ))+ lainnya utk ealuasi respons pasien ter"adap asu"an yang di!erikan se!agai ndak lan&ut. (li"at &uga, +RK 3, )+).* )+9..1* 1 )K)/.5 (R

+da !uk pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali se"ari, termasuk 2 ak"ir minggu : li!ur untuk pasien akut (#,$ +da !uk pelaksanaan asesmen ulang ole" peraat minimal satu kali per s"i? atau sesuai 3 dengan peru!a"an kondisi pasien. (#,$ +da !uk asesmen ulang ole" profesional pem!eri asu"an ())+ lainnya dilaksanakan dengan interal sesuai regulasi ruma" sakit. 4 (#,$

+).2.1

R' menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lem!ar-lem!ar RM agar muda" diari kem!ali diakses dan terstandar, ))+ dapat menemukan dan menari kem!ali "asil asesmen 1 di rekam medis. (R

+).3

+sesmen ulang diatat di dokumen >atatan 2 )erkem!angan )asien Terintegrasi (>))T. (# +da regulasi yang menetapkan ))+ yang kompeten dan !erenang melakukan asesmen aal, asesmen ulang dan asesmen gaat 1 darurat. (R ))+ yang kompeten dan !erenang melakukan 2 asesmen (#,$

+).4

+sesmen gaat darurat dilaksanakan ole" ))+ 3 yang kompeten dan !erenang. (#,$ +da !uk "asil asesmen aal dan asesmen ulang ole" masing-masing ))+ diintegrasikan. 1 (#,$ +da !uk "asil asesmen dianalisis untuk 2 mem!uat renana asu"an. (#,$

9erdasarkan "asil asesmen dan renana asu"an ))+ lainnya, #)A) mengintegrasikan renana asu"an dan ndak lan&utnya. (li"at )+) 2.1, )+) 3  (#,$

+).

+da regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan la!oratorium seara 1 terintegrasi. (R +da pelaksanaan pelayanan la!oratorium 2 tersedia 24 &am. (/,$ +da da?ar spesialis dalam !idang diagnosk k"usus yang dapat di"u!ungi &ika di!utu"kan 3 ($

+da !uk pemili"an la!oratorium di luar ruma" sakit (pi"ak kega untuk ker&asama !erdasarkan pada serkat mutu dan diiku per&an&ian ker&asama sesuai peraturan perundang4 undangan. (#,$ +da !uk pelaksanaan ru&ukan la!oratorium keluar ruma" sakit (pi"ak kega "arus melalui  la!oratorium ruma" sakit. (#,$

+)..1

Ruma" sakit menetapkan seorang (atau le!i" tenaga profesional untuk memimpin pelayanan la!oratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung &aa! dan eenang sesuai !ur a 1 s:d e dalam Maksud dan Tu&uan. (R

+da !uk pelaksanaan penyusunan dan ealuasi 2 regulasi. (#,$ +da !uk pelaksanaan pelayanan la!oratorium 3 sesuai regulasi. (#,$ +da !uk pengaasan pelaksanaan 4 administrasi. (#,$ +da !uk pelaksanaan program kendali mutu.  (#,$

+da !uk pelaksanaan monitoring dan ealuasi  semua &enis pelayanan la!oratorium. (#,$

+)..2

Ruma" sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf la!oratorium yang adekuat untuk 1 memenu"i ke!utu"an pasien (#,$ 'taf la!oratorium yang mem!uat interpretasi, memenu"i persyaratan kredensial. (li"at &uga 2 KK' (#,$

'taf la!oratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang menger&akan Tes di Ruang Raat (TRR : )oint of >are Tesng pasien, memenu"i persyaratan kredensial (li"at 3  &uga KK'. (#,$ +da pelaksanaan superisi pelayanan 4 la!oratorium di ruma" sakit. (R, #

+)..3

+da program mana&emen risiko menangani potensi risiko di la!oratorium sesuai regulasi 1 ruma" sakit. (R +da !uk pelaksanaan program mana&emen risiko se!agai !agian dari mana&emen risiko ruma" sakit dan program penega"an dan 2 pengendalian infeksi. (#,$ +da !uk laporan kepada pimpinan ruma" sakit paling sedikit satu ta"un sekali dan !ila ada 3 ke&adian. (#,$

+da pelaksanaan orientasi dan pela"an !erkelan&utan (ongoing !agi staf la!oratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pe la"an tentang prosedur !aru yang menggunakan !a"an 4 !er!a"aya. (li"at , MDK.11* TKR'.7* KK'.6 (,#,$

+)..3.1

+da !uk unit la!oratorium melaksanakan mana&emen risiko fasilitas dan risiko infeksi 1 sesuai regulasi di ruma" sakit (#,$

+da !uk pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit la!oratorium diatat sesuai dengan regulasi ))0 ruma" sakit dan peraturan 2 perundangan (#,$

+da !uk unit la!oratorium men&alankan ketentuan sesuai dengan !ur a sampai dengan 3 g di maksud dan tu&uan. (#, $ +da !uk dilakukan ndakan koreksi, diatat, diealuasi dan dilaporkan kepada )enanggung  &aa! : koordinator K3 R' Aika munul masala" 4 dan ter&adi keelakaan. ( #,$ 

+)..3.2

+da regulasi yang disusun seara kola!oraf tentang "asil la!oratorium yang kris, pelaporan ole" siapa dan kepada siapa serta ndak 1 lan&utnya. (R asil la!oratorium yang kris diatat didalam rekam medis pasien (li"at &uga 'K) 2 .1 E) 2  2 (#,$ +da !uk ndak lan&ut dari pelaporan "asil 3 la!oratorium yang kris seara kola!oraf. (#,$ +da !uk pelaksanaan ealuasi dan ndak lan&ut ter"adap seluru" proses agar memenu"i ketentuan serta dimodikasi sesuai ke!utu"an. 4 (#,$

+)..4

Ruma" sakit menetapkan kerangka aktu 1 penyelesaian pemeriksaan la!oratorium. (R +da !uk penatatan dan ealuasi aktu 2 penyelesaian pemeriksaan la!oratorium. (#,$ +da !uk penatatan dan ealuasi aktu 3 penyelesaian pemeriksaan ito. (#,$

+)..

+da regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan la!oratorium yang melipu !ur a 1 sampai dengan " dalam Maksud dan Tu&uan. (R +da !uk staf yang terla" melaksanakan u&i 2 fungsi dan didokumentasikan. (#,$

+da !uk staf yang terla" melaksanakan 3 inspeksi !erkala dan didokumentasikan. (#,$ +da !uk staf yang terla" melaksanakan pemeli"araan !erkala dan didokumentasikan. 4 (#,$ +da !uk staf yang terla" melaksanakan  kali!erasi !erkala dan didokumentasikan. (#,$  +da da?ar inentaris peralatan la!oratorium. (# +da !uk pelaksanaan monitoring dan ndakan ter"adap kegagalan fungsi alat dan 5 didokumentasikan. (#,$ +da !uk pelaksanaan !ila ter&adi proses 6 penarikan (reall dan didokumentasikan. (#,$ Ter"adap kegiatan a sampai dengan " di maksud dan tu&uan dilakukan ealuasi !erkala 7 dan ndak lan&ut

+)..

Ruma" sakit menetapkan pengelolaan logisk la!oratorium, reagensia esensial, !a"an lain yang diperlukan, termasuk kondisi !ila ter&adi kekosongan sesuai peraturan perundangan. 1 (li"at &uga MDK., E) 1. (R +da !uk pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan di!eri la!el, serta didistri!usi sesuai pedoman dari pem!uatnya atau instruksi pada kemasannya (li"at &uga MDK., E) 2. 2 (#,/,$ +da !uk pelaksanaan ealuasi:audit semua 3 reagen. (#,$

+)..5

+da regulasi tentang pengam!ilan, pengumpulan, idenkasi, penger&aan, 1 pengiriman, pem!uangan spesimen (R +da !uk pelaksanaan permintaan pemeriksaan ole" profesional pem!eri asu"an ())+ yang 2 kompeten dan !erenang (#,$ +da !uk pelaksanaan pengam!ilan, pengumpulan dan idenkasi speimen sesuai 3 dengan regulasi (#,$

+da !uk pelaksanaan pengiriman, pem!uangan, penyimpanan, pengaetan 4 speimen sesuai dengan regulasi (#,$ +da !uk pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (traking sesuai  dengan regulasi. (#,$ +da !uk pengelolaan pemeriksaan åan :  airan sesuai dengan regulasi. (#,$ #itetapkan prosedur !ila menggunakan 5 la!oratorium ru&ukan. (#

+)..6

+da regulasi tentang penetapan dan ealuasi rentang nilai normal untuk interpretasi, 1 pelaporan "asil la! klinis. (R

)emeriksaan la!oratorium "arus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai 2 dengan ringkasan klinis. (#,$ 'eap "asil pemeriksaan la!oratorium 3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (#

+)..7

Ruma" sakit menetapkan program mutu la!oratorium klinis melipu a sampai dengan e 1 di maksud dan tu&uan. (R +da !uk pelaksanaan alidasi metoda tes. 2 (#,$ +da !uk pelaksanaan sureilans "arian dan 3 penatatan "asil pemeriksaan. (#,$ 4 +da !uk pelaksanaan tes reagen. (#,$ +da !uk pelaksanaan ndakan koreksi epat dan dokumentasinya ter"adap masala" yang  m!ul. (#,$

+)..7.1

1 +da !uk pelaksanaan )ME. (# 2 2. +da !uk ndak lan&ut dari "asil )ME. (#

+)..18

+da !uk i&in dan atau serkasi la!oratorium 1 ru&ukan. (#,$ +da !uk pelaksanaan )ME la!oratorium 2 ru&ukan. (#,$

+da staf yang !ertanggung&aa! atas "asil 3 pemeriksaan la!oratorium yang di!erikan. (#,$ %aporan ta"unan )ME la!oratorium ru&ukan disera"kan kepada pimpinan ruma" sakit untuk 4 ealuasi kontrak klinis ta"unan. (#,$

+)..11

+da regulasi tentang penyediaan dan pelayanan dara" melipu a sampai dengan d di maksud dan tu&uan sesuai dengan peraturan perundang1 undangan. (R

)em!erian dara" "arus mendapatkan persetu&uan dari pasien atau keluarga, yang se!elumnya tela" mendapatkan pen&elasan tentang tu&uan, manfaat, risiko dan komplikasi pem!erian transfusi dara" dan produk dara" 2 (%i"at &uga )K.2.1 E) 4, 'K) 1 E) 4. (#,$ +da !uk dilaksanakan monitoring dan ealuasi pem!erian transfusi dara" dan produk dara" dan dilaporkan !ila ter&adi reaksi transfusi. (%i"at 3  &uga )+).3.3 dan )MK).11. (#,$

+)..11.1

'eorang profesional yang kompeten dan !erenang, ditetapkan !ertanggung &aa! untuk pelayanan dara" dan tranfusi (li"at &uga, 1 )+).3.3* TKR'.7 (R +da superisi melipu a sampai dengan d di 2 maksud dan tu&uan. (#,$

+)..11.2

1 #itetapkan program kendali mutu. (R +da !uk pelaksanaan program kendali mutu. 2 (#,$

+).

+da regulasi tentang pengorganisasian pengorganisasian dan pengaturan pengaturan pelayanan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional seara terintegrasi terintegrasi 1 (R +da pelayanan radiodiagnosk, ima&ing dan 2 radiologi interensional interensional tersedia 24 &am ( /, $ +da da?ar spesialis dalam !idang diagnosk 3 k"usus dapat di"u!ungi &ika di!utu"kan ( #,$  )emili"an radiodiagnosk, radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional interensional di luar ruma" sakit (pi"ak kega kega untuk ker&asama !erdasarkan pada serkat mutu dan diiku per&an&ian ker&asama sesuai 4 peraturan perundang-undangan. (#,$ +da !uk pelaksanaan ru&ukan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional interensional keluar ruma" sakit (pi"ak kega kega "arus melalui me lalui radiodiagnosk, radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi  interensional ruma" sakit. (#,$

+)..1

Ruma" sakit menetapkan seorang (atau le!i" tenaga profesional untuk memimpin pelayanan radiodiagnosk, radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional interensional terintegrasi terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung &aa! dan eenang sesuai !ur a 1 sampai dengan e dalam Maksud dan Tu&uan. (R

+da !uk pelaksanaan penyusunan dan ealuasi 2 regulasi. (#,$ +da !uk pelaksanaan pelayanan radiodiagnosk, radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi 3 interensionalsesuai regulasi. (#,$ +da !uk pengaasan pelaksanaan 4 administrasi. (#,$

+da !uk pelaksanaan program kendali mutu.  (#,$

+da !uk pelaksanaan monitoring dan ealuasi semua &enis pelayanan radiodiagnosk, radiodiagnosk, ima&ing  dan radiologi interensional. (#,$

+)..2

Ruma" sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf radiodiagnosk, radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional interensional (R0R (R0R yang adekuat untuk memenu"i ke!utu"an pasien (li"at &uga TKR' 1 7.Ep2. )MK)  E) 2 (#,$

'taf radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional interensional (R0R (R0R dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang menger&akan pelayanan pasien di tempat dur (point-of-are test pasien, memenu"i persyaratan kredensial 2 (li"at &uga KK'.4, E) 1. (#,$ (#,$ 'taf radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional interensional (R0R (R0R yang mem!uat interpretasi interpretasi : ekperse memenu"i persyaratan persyaratan 3 kredensial (li"at &uga KK'.4, E) 1. (#,$ +da pelaksanaan superisi pelayanan radiodiagnosk, radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi 4 interensional interensional (R0R di ruma" sakit. (R, #

+)..3

Ruma" sakit menetapkan program mana&emen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional interensional (R0R sesuai !ur a sampai dengan e di maksud dan tu&uan ( li"at 1  &uga MDK 4 E) 1. (R +da !uk pelaksanaan program mana&emen risiko yang merupakan !agian dari mana&emen risiko ruma" sakit (radiasi dan program 2 penega"an dan pengendalian infeksi (#,$ +da !uk laporan kepada pimpinan ruma" sakit paling sedikit satu ta"un sekali dan !ila ada 3 ke&adian (li"at &uga MDK 3. (#,$ (#,$

#iadakan orientasi dan pela"an !erkelan&utan (ongoing !agi staf radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional (R0R tentang prosedur keselamatan keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta serta pela"an tentang tentang prosedur !aru yang menggunakan !a"an !er!a"aya (li"at &uga, 4 MDK.11* TKR'.7* KK'.6. (#,/,$

+)..3.1

Ruma" sakit menetapkan regulasi se!elum dilakukan pemeriksaan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi radiologi interensional interensional (R0R "arus ada pen&elasan dari Radiolognya dan "arus ada 1 persetu&uan dari pasien atau keluarga keluarga ( R  Ruma" sakit melaksanakan idenkasi dosis maksimun radiasi untuk seap pemeriksaan Radiodiagnosk, 0ma&ing #an Radiologi 2 0nterensional, (#,$. +da pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 3 pemeriksaan imaging (#.$ +da !uk risiko radiasi diidenkasi diidenkasi melalui proses yang spesik atau alat yang spesik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron, T%# dan yang se&enis (li"at &uga MDK  4 E) 3. (#,/,$

+)..4

Ruma" sakit menetapkan kerangka kerangka aktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnosk, 1 0ma&ing #an Radiologi 0nterensional. (R

#ilakukan penatatan penatatan dan ealuasi aktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnosk, 2 0ma&ing #an Radiologi 0nterensional. (#,$ (#,$ #ilakukan penatatan penatatan dan ealuasi aktu penyelesaian pemeriksaan ito (li"at &uga, )+9.5 3 (#,$

+)..

+da regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional (R0R yang melipu !ur a sampai dengan " di maksud dan tu&uan. 1 (R +da !uk staf yang terla" melaksanakan u&i 2 fungsi dan didokumentasikan. (#,$ +da !uk staf yang terla" melaksanakan 3 inspeksi !erkala dan didokumentasikan. (#,$ +da !uk staf yang terla" melaksanakan pemeli"araan !erkala dan didokumentasikan. didokumentasikan. 4 (#,$

+da !uk staf yang terla" melaksanakan  kali!erasi !erkala dan didokumentasikan. (#,$ +da da?ar inentaris peralatan pelayanan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional (R0R (li"at &uga MDK.6, E) 2.  (#.$ +da !uk pelaksanaan monitoring dan ndakan ter"adap kegagalan fungsi alat dan 5 didokumentasikan. (#,$ +da !uk pelaksanaan !ila ter&adi proses 6 penarikan (reall dan didokumentasikan. (#,$ Ter"adap kegiatan a sampai dengan " dalam Maksud dan tu&uan dilakukan ealuasi !erkala 7 dan ndak lan&ut ( #,$ 

+)..

Ruma" sakit menetapkan lm -ray dan !a"an 1 lain yang diperlukan (li"at &uga MDK., E) 1. (R +da regulasi tentang pengelolaan logisk Dilm ray, reagens, dan !a"an lainnya, termasuk kondisi !ila ter&adi kekosongan sesuai peraturan 2 perundangan. (li"at &uga MDK  E) 2. (R 'emua lm -ray disimpan dan di!eri la!el, serta didistri!usi sesuai pedoman dari pem!uatnya atau instruksi pada kemasannya (li"at &uga 3 MDK., E) 2. (#,/,$ +da !uk pelaksanaan ealuasi:audit semua 4 reagen. (#,$

+)..5

Ruma" sakit menetapkan program mutu pelayanan radiodiagnosk, ima&ing, dan radiologi interensional melipu a sampai dengan e di maksud dan tu&uan. (li"at &uga TKR' 1 11 . (R

2 +da !uk pelaksanaan alidasi tes metoda (#,$ +da !uk pengaasan "arian "asil pemeriksaan ima&ing ole" staf radiologi yang kompeten dan 3 !erenan. (#,$ +da !uk pelaksanaan koreksi epat &ika 4 diketemukan masala". (#,$ +da !uk audit ter"adap antara lain lm, kontras, kertas @'F, airan deeloper, er.  (#,$

+da dokumentasi "asil dan ndakan koreksi.  (#,$

+)..6

+da !uk i&in atau serkasi radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional (R0R 1 ru&ukan (R +da !uk pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi 2 interensional (R0R ru&ukan. (#,$ +da 'taf yang !ertanggung &aa! atas kontrol mutu dari pelayanan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional (R0R ru&ukan, dan 3 mereie "asil kontrol mutu (#,$ %aporan ta"unan "asil kontrol mutu pelayanan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional (R0R ru&ukan disera"kan kepada pimpinan ruma" sakit untuk ealuasi kontrak 4 klinis ta"unan (#

Rekomendasi 'empurnakan )anduan +sesmen memuat Aenis asesmen ( aal, ulang, fungsional: k"usus maupun tam!a"an , isi minimal ( ada 11 point mulai status sik sampai dis"arge planning , kompetensi staf yang !er"ak melakukan asesmen, tenggat aktu penyelesaian asesmen %engkapi !uk pengisian Dorm +sesmen aal medis Ra&al, ranap, 0F#. )erm!angkan untuk menyediakan Dorm sesuai disiplin ilmu ( TT, Mata, +nak, 9eda" /rtopedi, )enyakit #alam dll  %engkapi !uk pengisian Dorm +sesmen +al Keperaatan Ra&al, Ranap, 0F#. 9uat mone kepatu"an pengisiannya %engkapi !uk penatatan keterli!atan:persetu&uan keluarga * Dorm "arus menam!a"kan kolom persetu&uannya atau #)A), ))A) menatatkannya dalam Dorm Komunikasi Edukasi arian %engkapi !uk penatatan riayat kese"atan dan "asil pemeriksaan sik dalam Dorm +sesmen +al Ranap Tugas ini dapat didelegasikan ke #okter Ruangan %engkapi !uk penatatan faktor !io-psiko- sosio kultural spiritual dalam Dorm +sesmen +al Ranap * &ika tdk ada kasus kolom tetap "arus dientang

%engkapi !uk )enatatan #iagnosa ker&a medis : keperaatan dalam Dorm asesmen aal

%engkapi !uk )enatatan aktu kedatangan pasien di Ranap dan aktu di asesmen ole" #)A) dan ))A) ( tanggal dan &am  . Aika tanggal sama dapat dipaskan kurang dari 24 &am %engkapi !uk )enatatan )erenanaan +su"an medis keperaatan yang terukur. 9ila asesmen dilakukan ole" dokter ruangan maka renana ini "arus dimintakan (erikasi ke #)A) (%i"at +)1. Ep1 %engkapi regulasi terkait tenggat aktu selesainya asesmen %engkapi !uk )enatatan riayat kese"atan dan "asil pemeriksaan sik dalam Dorm asesmen +al Ra&al. %engkapi !uk )enatatan faktor !io-psikososial-kultural-spiritual dalam Dorm +sesmen +al Ra&al.

%engkapi !uk )enatatan #iagnosa ker&a medis ( sesuai 0>#-18  dalam Dorm +sesmen +al Ra&al

%engkapi !uk )enatatan #iagnosa dan Renana +su"an dalam Dorm +sesmen +al Ra&al %akukan Mone )enatatan Re-+sesmen +al setela" satu !ulan untuk kasus akut atau nonk"ronis

%akukan Mone )enatatan Re-+sesmen +al setela" ga !ulan untuk kasus kronis atau penyakitk"ronis misal T9 )aru (%i"at +)1. Ep1 %engkapi )anduan )elayanan Kegaatdaruratan memuat ketentuan selsesainya asesmen aal gadar %engkapi !uk )enatatan riayat kese"atan dan "asil pemeriksaan sik dalam Dorm +sesmen +al Fadar ( setela" fase Triage  Dorm suda" mengakomodir %engkapi !uk penatatan faktor !io-psiko- sosio kultural spiritual dalam Dorm +sesmen +al Fadar * &ika tdk ada kasus kolom tetap "arus dientang

%engkapi !uk )enatatan #iagnosa +al dalam Dorm +sesmen +al Fadar

%engkapi !uk )enatatan Renana +su"an dalam Dorm +sesmen +al Fadar (%i"at +)1 Ep1 lengkapi panduan asesmen dengan me muat Kriteria Risiko utrional se!agai dasar 0denkasi Risiko utrisi %engkapi !uk )enatatan 0denkasi Risiko utrional dalam Dorm +sesmen +al %engkapi !uk )enatatan +sesmen Fii dalam Dorm +sesmen Fii !agi pasien yang TER0#ET0D0K+'0 R0'0K/ @TR0T0/+% ( selekf  ole" staf yang kompeten (%i"at +)1. Ep1 lengkapi panduan asesmen dengan asesmen k"usus risiko &atu" memuat Kriteria Risiko Aatu" sesuai kelompok geriatri, anak2 dan deasa %engkapi !uk )enatatan 0denkasi Risiko Aatu" dalam Dorm +sesmen +al , sesuai dengan kelompok anak2, deasa dan geriatri

%engkapi !uk pelaksanaan asu"an ke!utu"an fungsional lan&utan termasuk risiko &atu" (%i"at +)1 Ep1 %engkapi panduan asesmen tentang &enis asesmen yaitu asesmen k"usus ( kelu"an nyeri  memuat Kriteria yeri untuk idenkasinya

%engkapi !uk )enatatan +sesmen yeri ( lan&utan  sesuai umur menakup kriteria )NR'T, li"at )anduan Mene&een yeri ( )+).  

%engkapi !uk )enatatan lengkap konsisten asesmen nyeri guna ealuasi !erkala ( ulang 

(%i"at +).1 Ep1 %engkapi panduan asesmen tentang &enis asesmen memuat asesmen tam!a"an !agi populasi k"usus termasuk geriatri %engkapi !uk )enatatan +sesmen !agi )opulasi K"usus ( li"at )+) 3.6 

(%i"at +)1 Ep1 %engkapi panduan asesmen tentang &enis asesmen menakup +sesmen @lang memuat Tenggat ak, terintegrasi dan parameter yang "arus di ealuasi 0ngat di asesmen aal )erenanaan +su"an #)A), ))A) "arus TER@K@R misal #9# ealuasi t"rom!oyt, su"u, eIusi, re"ydrasi %engkapi !uk )enatatan asesmen ulang ole" ))+ dengan #)A) se!agai clinical leader  dalam Dorm >))T !aik di Ra&al Ranap atau 0F# 9uat Mone +sesmen @lang menakup kepatu"an pelaksanaan sesuai regulasi ))+ lainnya menatat di Dorm +su"an sendiri2 dan &ika ada yang ingin diinfokan ke #)A) !aru diatat di >))T %engkapi !uk penatatan asesmen ulang keperaatan dalam Dorm >))T dalam !entuk integrated dengan ))+ terkait &uga !uk asu"an keperaatan di form asu"an keperaatan pada seap s"i? Ranap ( 3-24-5 untuk 3 s"i? selama 24 &am dalam 5 "ari 

+gar disiapkan 9uk dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan ole" ))+ lainnya--G ada )enatatan asesmen ulang ))+ sesuai regulasi * agar di !uat mone pelaksanaannya

'empurnakan ')/ )enyusunan %em!ar Dorm RM dalam 9erkas RM pasien ( tugas assem!ler Rekam Medik  #apat diperm!angkan mem!uat peringatan #0%+R+F MER@9+ %ET+K %EM9+R D/RM RM pada oer dalam depan !erkas RM +gar disiapkan 9uk dalam RM tentang asesmen ulang di dokumentasikan di >))T--G ada )enatatan asesmen ulang ))+ sesuai regulasi * agar di !uat mone pelaksanaannya (li"at +) 2 Ep. 3 (%i"at +)1 Ep1 tentang )anduan +sesmen memuat kompetensi staf yang di!eri eenang melakukan asesmen %engkapi da?ar nama ))+ !erikut ')K RKK dan pada seap )engisian asesmen di dalam rekam medis, tulis ama %engkap ))+ yang melakukan asesmen , !uat mone kepatu"annya %engkapi da?ar nama ))+ !erikut ')K RKK dan pada seap )engisian form asesmen 0F# dalam rekam medis, tulis ama %engkap ))+ yang melakukan asesmen , !uat mone kepatu"annya %engkapi !uk pengintegrasian ))+ terkait pada pengisian asesmen aal dan asesmen ulang, !uat mone kepatu"annya. )er"akan &ika ada ))+ dengan eenang superisi %engkapi !uk )enatatan analisa untuk mem!uat renana pasien di >))T ole" #)A) selaku >linial %eader !ila perlu ada notasi

%engkapi !uk pengintegrasian renana asu"an dengan adanya Reie dan =erikasi seap lem!ar >))T ole" #)A) selaku >linial %eader

%engkapi Regulasi 1 )edoman pengorganisasian unit la!oratorium sesuai dengan TKR' 7 E) 1 2 )edoman pelayanan unit la!oratorium seara terintegrasi, termasuk E) 4 dan E) , sesuai dengan TKR' 18 E) 1 --G ada )edoman )engorganisasian dan )edoman )elayanan @nit:0nstalasi %a!oratorium , dapat di&adikan satu men&adi )edoman )enyelenggaraan )elayanan %a!oratorium R', lengkapi dengan )rogram ker&a Ta"un +nggaran !er&alan dan laporan kegiatan unit 'iapkan da?ar &aga )etugas %a! dalam 3 s"i? (pagi, sore dan malam, form permintaan dan "asil pemeriksaan--G ada penetapan dan informasi $aktu /perasional %a!oratorium 24 &am. 'iapkan da?ar spesialis dalam !idang diagnosk k"usus--G seper mikro!iolog, )+ !ila perlu parasitolog !erikut nomor telepon yang !isa di"u!ungi dan ada %aporan !ulanan memuat kegiatan meng"u!ungi Tenaga +"li , &ika tdk ada diatat 00% 'iapkan 1 9uk pemili"an la!oratorium di luar R' (pi"ak kega untuk ker&asama, !erdasarkanserkat mutu 2 )er&an&ian ker&asama sesuai dengan TKR'  --G+da kesimpulan ak"ir: Risala" pemili"an dan penetapan %a! Ru&ukan ( rapat, da?ar "adir , materi rapat dan notulensinya  dan lengkapi pasal di M/@:)K' R' dan la! luar !a"a R' mendapat akses memantau mutu %a! Ru&ukan dengan parameter !aku * lengkapi dengan M/@ yang terkinin:terupdate:masi" !erlaku* lengkapi dengan pasal +dendum manakala diperlukan peru!a"an seaktu aktu 'iapkan 9uk form ru&ukan melalui la!oratorium R'--G ada %aporan atau Rekapitulasi )emeriksaan %a!oratorium menakup Renana 0nduk Kegiatan (R0K Ru&ukan !erkala ( per !ulan --G %i"at +) Ep.1 )anduan )elayanan %a! memuat ketentuan R0K %a! Ru&ukan "arus melalui 0nstalasi %a! R' !uat Regulasi penetapan seorang (atau le!i" tenaga profesional yang kompeten dan !erenang untuk memimpin pelayanan la!oratorium terintegrasi disertai peran, uraian tugas, tanggung &aa! dan eenang (@T$ --G ada )edoman pengorganisasian tentang ke!eradaan K'M )atologis Klinik. %engkapi dengan 'K #ir R' ;g penetapannya dengan uraian tugasnya (@T$* lengkapi dengan ')K RKK 'taf #r 'pesilais )K (li"at +)  Ep. 1 +gar disiapkan 9uk tentang pelaksanaan penyusunan dan ealuasi regulasi --G ada proses pertemuan atau risala" penyusunan regulasi yang !erlaku sampai diter!itkan 'K #ir R' ;g )em!erlakuannya* lengkapi dengan mone kepatu"an pelaksanaannya * agar disiapkan ndak lan&ut pengem!angannya mengiku siklus )#'+ , se!aiknya seap semester atau sekurang2nya seap ak"ir ta"un anggaran %engkapi 9uk tentang pelaksanaan pelayanan la!oratorium sesuai regulasi --G ada %aporan )elaksanan )enyelenggaraan )elayanan %a!oratorium 9ulanan dan triulan %engkapi 9uk tentang pengaasan pelaksanaan administrasi--G auan di E) 3 diatas yg memuat pengaasan administrasi ( semua surat ditandatangani Ka 0nstalasi, Ka R uang mem!antu Ka 0nstalasi menyusun data laporan  %engkapi 9uk tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKR' 11 dan )MK)  --G ada %aporan menakup pelaksanaan su!program pengendalian Mutu 0nstalasi %a!

%engkapi 9uk pelaksanaan monitoring dan ealuasi pelayanan la!oratorium--G ada %aporan )elaksanaan )elayanan %a!oratorium kompre"ensif , mengiku 'u!program yang suda" disusun * lengkapi dengan %aporan yg tdk ukup kompilasi atau )engumpulan #ata tetapi "arus ada analisa se"ingga tugas #ir R' nggal menyetu&ui , menolak atau petun&uk T0#+K %+A@T lainnya * lengkapi dengan %em!ar #isposisi #irrektur R' atas RT% laporan

+gar disiapkan 9uk tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KK' 2 dan KK' 2.1 --G ada +nalisa )ola Ketenagaan 0nstalasi %a! dikaitkan dengan ke!utu"an dan !e!an ker&a (ada dlm pedoman )engorganisasiaan 0nst %a! atau )ola ketenagaan 0ns %a! * +da laporan keukupan atau kekurangannya dalam Ta"un +nggaran 9er&alan dan RT% +gar disiapkan 9uk kredensial dari staf medis la!oratorium yang mem!uat interpretasi sesuai dengan KK' 1--G ada "asil kredensial !erupa ')K dan RKK seap dokter 'p)K * 'p)+ dan atau 'pMK* %engkapi dalam Dile Kepegaaian staf medis ts!

'iapkan 9uk kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan )oint of >are Tesng ()/>T --G ada #a?ar Rekapitulasi Karyaan 0nstalasi %a! menakup Tenaga +nalis %a! tela" mengiku kredensialing (ada ')K dan RKK dan memenu"i prasyaratnya. >atatan B )oint of >are Tesng atau Test di Ruang Raat (TRR pasien adala" test yang dilakukan kepada staf analis la!oratorium untuk menger&akan pemeriksaan di tempat dur pasien se!agai persyaratan utk mendapatkan kompetensi dan keenangan. +gar disiapkan 9uk superisi pelayanan la!oratoriumB 1 !uk form eklis 2 !uk pelaksanaan superisi --G %i"at +) Ep1 +da pedoman pengorganisasian 0nst %a! terkait ada daknya staf dengan kompetensi melaksanakan superisi, lengkapi dengan atatan pelaksanannya serta monenya

+gar di!uat )rogram tentang mana&emen risiko di la!oratorium sesuai dengan MDK 2, MDK 4, MDK  dan )K)/ 3.1 --G ada )rogram Ker&a 0nstalasi %a! ta"un anggaran !er&alan memuat 'u!program Mana&emen Risiko * su!program sekaligus se!agai 'u!program Mana&emen Risiko R'

+gar disiapkan 9uk pelaksanaan program mana&emen risiko merupakan !agian dari mana&emen risiko R' dan program ))0 --G ada %aporan pelaksanaan su!program Mana&emen Risiko 0nstalasi %a! ke #ir R' dengan tem!usan ke 0)R' dan )ania ))0 R' +gar disiapkan 9uk laporan dan !ila ada ke&adian--G ada ada %aporan pelaksanaan su!program Mene&emen Risiko 0nstalasi %a! ke #ir R' dengan tem!usan ke 0)R' dan )ania ))0 R' (li"at +) .3. Ep. 2 diatas

+gar disiapkan 9uk pelaksanaanB 1 /rientasi 2 )ela"an !erkelan&utan (ongoing !agi staf la!oratorium sesuai dengan KK' 5 dan KK' 6 --G ada %aporan pelaksanaan 'u!program /rientasi 'taf %a! (orietnasi k"usus ;g prosedure keselamatan dan keamanan seper kepatu"an penggunaan +)#, pengelolaan lim!a" %a! dan 'u!program diklat dengan materi tatakelola 93 !aru. +gar disiapkan 9uk pelaksanaanB 1 mana&emen risiko fasilitas sesuai dengan MDK  E) 3 2 risiko infeksi sesuai dengan ))0 5.--G ada %aporan pelaksanaan su!program Mana&emen Risiko menakup Risiko Dasilitas dan Risiko 0nfeksi * lakukan 'osialisasi su!program ini keseluru" staf R'

+gar disiapkan 9uk tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit la!oratorium sesuai dengan ))0  --G ada %aporan seper di Ep1 diatas memuat pula Ke&adian paparan 93 ter"adap staf %a! dan upaya penanggulangannya* &ika tdk ada diatat 00% +gar disiapkan 9uk unit la!oratorium men&alankan ketentuan sesuai dengan !ur a s:d g dalam maksud dan tu&uan sesuai dengan MDK  E) 3 --G ada mone !e!erapa kegiatan staf la! terkait mene&emen Risiko fasilitas dan infeksi melipu )egendalian paparan +erosol * Kepatu"an penggunaan +)# dan prosedure dekontaminasi termasuk tersedianya Eye $as"er, pengendalian Risiko penularan melalui dara", tatakelola !a"an M'#' , tatakelola speimen, dll +gar disiapkan 9uk pelaksanaanB 1 dilakukan ndakan koreksi, diatat dan diealuasi 2 !uk laporan tentang masala" dan ter&adi keelakaan --G ada %aporan )elaksanaan ta"apan pengendalian resiko &ika ada kasus * mulai dengan pelaksanaan idenkasi, ealuasi, langka" koreksi, laporan ke K3R' , &ika tdk ada kasus diatat dan dilaporkan 00% %engkapi Regulasi tentang penetapan "asil la!oratorium yang kris termasuk pelaporan dan ndak lan&utnya, yang disusun seara kola!oraf--G ada pedoman:)anduan )elayanan %a! memuat ketentuan %aporan asil pemeriksaan %a! * lengkapi dengan ')/ )elaporan Rune dan ')/ %aporan ilai Kris. 9uat 'K #irektur R' terkait penetapan #a?ar ilai Kris %a!oratorium* +uan referensinya dan 9uk dokumentasi pertemuan mem!a"as pemili"an da?ar nilai kris la! %engkapi 9uk dalam RM tentang "asil la!oratorium yang kris --G ada )enatatan ilai Kris asil %a! dalam Dorm k"usus di !erkas RM %engkapi 9uk ndak lan&ut dari pelaporan "asil la!oratorium yang kris seara kola!oraf--G ada mone pelaksanaan )elaporan ilai Kris seara !erkala termasuk Tindak %an&ut (RT% atau upaya penyelesaiannya melipu ketepatan aktu, penerima yang tepat, seond opinion la! luar untuk klarikasi +gar disiapkan 9uk pelaksanaan ealuasi dan ndak lan&ut ter"adap seluru" proses --G ada %aporan )elaksanaan Han %a! tdk ukup "anya ta!le data tetapi "arus dilengkaoi analisa sampai saran per!aikan(Tindak lan&ut atas laporan dan )#'+ %engkapi Regulasi tentang kerangka aktu penyelesaian pemeriksaan la!oratorium, termasuk aktu penyelesaian pemeriksaan ito sesuai dengan E) 3 dan pelaksanaan ealuasinya sesuai dengan E) 2 --G %i"at +). Ep1 * ada pedoman:)anduan )elayanan %a! memuat ketentuan Kerangka aktu selesainya pemeriksaan ( Respon Time  yang ukur se&ak 'peimen diterima di la! sampai "asil di print-out %engkapi 9uk penatatan dan ealuasi aktu penyelesaian pemeriksaan la!oratorium sesuai dengan TKR' 11 E) 2 dan )MK)  E) 2--G ada mone pemantauan Respon Time terutama untuk nilai asil Kris 'iapkan 9uk penatatan dan ealuasi aktu penyelesaian pemeriksaan ito sesuai dengan TKR' 11 E) 2 dan )MK)  E) 2 --G li"at Ep2 diatas menakup )emeriksaan >ito +gar di!uat )rogram tentang pengelolaan peralatan la!oratorium( li"at MDK 6 , termasuk alat yang tersedia melalui kontrak --G ada 'u!program )em!inaan +lkes %a! memuat su!-su!program instalasi u&i fungsi dan u&i kessesuaian, inentarisasi, pemeli"araan atau kali!erasi, penela"an:reall sampai dokumentasinya 'iapkan 9uk pelaksanaan u&i fungsi ole" staf yang terla", dengan !uk serkat pela"an di dalam le kepegaaian --G ada Dorm @&i Dungsi yang ditandatangani ole" 'taf yg kompeten se!agai !agian proses instalasi alkes , termasuk &uga &ika meli!atkan pi"ak ke-3 (M/@:)K'

'iapkan 9uk inspeksiB 1 9uk form eklis 2 9uk pelaksanaan inspeksi ole" staf yang terla", dengan !uk serkat pela"an di dalam le kepegaaian --G ada Dorm 0nspeksi 9erkala (Dorm ek list se!agai alat:parameter ukur yang ditandatangani ole" 'taf kompetens ( 'ureilane arian : 9erkala  'iapkan 9uk pelaksanaan pemeli"araan !erkala ole" staf yang terla", dengan !uk serkat pela"an di dalam le kepegaaian --G ada )enatatan )emeli"araan Run termasuk Kali!rasi arian, Funakan >"ek %ist 9aku yg terstandar se!agai alat ukur 'iapkan 9uk pelaksanaan kali!rasi !erkala ole" staf yang terla", dengan !uk serkat pela"an di dalam le kepegaaian --G li"at di Ep4 diatas ada Dorm "ek list yg terstandar ditandatangani staf kompetens %engkapi 9uk da?ar inentaris peralatan la!oratorium--G ada #a?ar Rekapitulasi +lkes %a! * koordinasikan dengan 0)R' untuk Dormat 9aku dan dimutak"irkan seap ak"ir ta"un anggaran 'iapkan 9uk pelaksanaan monitoring dan ndakan ter"adap kegagalan fungsi alat--G ada pelaksanaan 'ureilane arian (form ek list  sureillane 9erfungsinya +lkes termasuk langka" trou!le s"oong sesuai Manual +lat 'iapkan 9uk pelaksanaan !ila ter&adi proses penarikan kem!ali (reall--G li"at di Ep diatas * lengkapi dengan da?ar +lkes yang tdk !erfungsi dan di reall * "indari alkes !erada di 0nstalasi %a! +gar disiapkan 9uk dilakukan ealuasi !erkala dan ndak lan&ut ter"adap kegiatan a s:d g dalam Maksud dan Tu&uan --G li"at +), Ep 1 diatas sertakan monenya

%engkapi Regulasi tentang pengelolaan logisk la!oratorium, reagensia essensial termasuk !ila ter&adi kekosongan --G ada su!program %ogisk !a"an "a!is pakai * lengkapi dengan ')/ )ermintaan , ')/ 'tok /pname, ')/ )enyimpanan, ')/ %a!elisasi, ')/ #istri!usi * lengkapi dengan #a?ar 9a"an a!is )akai (+9) +gar disiapkan 1 9uk pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan di!eri la!el 2 9uk pelaksanaan distri!usi sesuai pedoman dari pem!uatnya atau instruksi pada kemasannya --G ada #a?ar 9) Reagen yang dila!elissi termasuk golongan M'#'. 'iapkan tempat penyimpanan reagensia yang sesuai standar +gar disiapkan 9uk pelaksanaan ealuasi:audit semua reagenB 1 9uk form eklis 2 9uk pelaksanaan audit--G ada mone 'tok /pname se!agai langka" audit reagens termasuk penatatan reagen yang kadaluarsa %engkapi Regulasi tentang spesimen melipuB 1 )engam!ilan 2 )engumpulan 3 0denkasi 4 )enger&aan  )engiriman  )em!uangan --G ada ')/ )engam!ilan 'peimen termasuk ')/ )"le!otomi, ')/ )reparasi 'peimen, ' )/ )engiriman ')/ )enyimpanan dan )em!uangan * )er"akan ta"apan dalam )roses )raanalik 'iapkan 9uk permintaan pemeriksaan ole" ))+ yang kompeten dan !erenang --G ada Dorm )ermintaan Rik %a! ole" ))+ kompetens* form "arus memuat keterangan klinis yang ukup (alasan pemeriksaan dan diagnosis klinis dan ditandatangani. %engkapi 9uk pelaksanaan pengam!ilan, pengumpulan dan idenkasi spesimen sesuai regulasi --G ada )enatatan dalam 9uku Registrasi )roses )raanalik melipu aktu pengam!ilan, pengumpulan, idenkasi termasuk nomer speimen,

%engkapi 9uk pelaksanaan pengiriman, pem!uangan, penyimpanan, pengaetan spesimen--G ada pelaksaan dan %aporan kegiatan pengiriman, pem!uangan, penyimpanan dan preparasi:pengaetan speimen %engkapi !uk pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (traking--G ada penatatan penerimaan dan traking speimen * di E) 3,4, ini !agian dari langka"2 )raanalik +gar disiapkan 9uk pengelolaan pemeriksaan åan : airan --G ada %aporan atau mone pemeriksaan åan atau airan tu!u" seper liCuor, pus, !iopsi aspirasi , punksi pleura ( patologi dan sitologi  %engkapi 9uk pelaksanaan ru&ukan--G ada terantum dalam )anduan Ru&ukan termasuk Ru&ukan 'peimen *lengkapi dengan ')/ )engiriman 'peimen . +da %aporan )emeriksaan %a! termasuk pemeriksaan Ru&ukan

+gar di!uat Regulasi tentang penetapan dan ealuasi rentang nilai normal --G ada di +) Ep1 tentang )edoman )elayanan %a! memuat Rentang ilai ormal "asil pemeriksaan la! * lengkapi dengan #a?ar ilai ormal ( sesuai +lat  auan:referensi nilai rentang ru&ukan,dan ilai Kris yang ditetapkan #irektur.

'iapkan 9uk permintaan pemeriksaan la!oratorium dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis--G ada Dorm )ermintaan )emeriksaan %a! ole" ))+ * ada form permintaan la! yg "arus memuat keterangan klinis yang ukup (alasan pemeriksaan dan diagnosa klinis dan ditandatangani ))+ kompetens 'iapkan 9uk "asil pemeriksaan la!oratorium dilengkapi rentang nilai normal --G ada Dorm Eksperse asil %a! dengan menantumkan ilai Rentang ormal (laki-laki-perempuan-deasa. %engkapi dengan Rentang nilai normal untuk anak-anak +gar di!uat )rogram mutu la!oratorium klinik,termasuk +) .7.1 sesuai dengan TKR' 11 E) 2 dan )MK)  E) 2 --G ada )rogram ker&a 0natalasi %a! memuat su!program )engendalian mutu %a! menakup alidasi test dan reagensia test, sureilane "arian serta koreksi epat . 'u! program menakup pula su!-su!program )M0 (pemantauan mutu internal dan )ME (pemantauan mutu eksternal 'iapkan 9uk pelaksanaan alidasi metoda tes --G +da Rekapitulasi Mone Mutu menakup =alidasi Test * lengkapi dengan Dorm monenya 'iapkan 9uk pelaksanaan sureilans "arian dan penatatan "asil pemeriksaan--G ada Rekap Ep 2 diatas menakup 'ureilane arian sertakan Dorm monenya 'iapkan 9uk pelaksanaan tes reagens--G ada Rekap Ep 2 diatas menakup Test Reagensia sertakan Dorm monenya 'iapkan 9uk pelaksanaan ndakan koreksi epat --G ada Rekap Ep 2 diatas menakup koreksi epat , sertakan Dorm monenya 'iapkan 9uk pelaksanaan )ME--G ada 'urat )erinta" utk mengiku )ME konnyu seap Ta"un +nggaran !aik Regional, asional !a"kan 0nternasional, * lengkapi dengan 'erkatnya 'iapkan 9uk ndak lan&ut dari "asil )ME --G ada %aporan !erkala 0nstalasi %a! memuat "asil )ME dan saran ndak %an&ut dan disposisi #irektur R' untuk pelaksanaan ndak lan&utnya

'iapkan 9uk iin dan serkasi la!oratorium ru&ukan --G ada M/@:)K' dengan %a! Ru&ukan dan lampirkan >opy 0in /perasonal dan:atau 'erOikat Mutu : Terakreditasinya

'iapkan 9uk pelaksanaan )ME la!oratorium ru&ukan. --G ada di +p.18 Ep1 diatas sertakan opy la! ru&ukan ikut program )ME 'iapkan 9uk penetapan staf yang !ertanggung &aa! mereie dan menindaklan&u "asil pemeriksaan dari la!oratorium ru&ukan--G ada di +) Ep1 ;g )edoman )engorganisasian %a! !erisi @raian tugas staf (@T$ terkait tanggung &aa! "asil pemeriksaan . %engkapi dengan Ekspers %a! di erikasi dan ditandatangani 'p)K yang !erenang 'iapkan 9uk laporan ta"unan )ME la!oratorium ru&ukan--G ada %aporan +k"ir Ta"un atas pelaksanaan M/@ dengan %a! Ru&ukan dengan melampirkan kegiatan )ME nya *%engkapi dengan disposisi #irektur R' meneruskan atau meng"enkan M/@ +gar di!uat Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan dara", termasuk !ank dara" R'--G ada di +).1 tentang )edoman )elayanan %a!* lengkapi dengan )anduan Han #ara" dan lengkapi dengan struktur /rganissasi ('/ dengan mem!entuk 'u!instalasi Han #ara", lengkapi dengan @raian Tugasnya (@T$ * 'ertakan Dungsi Han dara" mulai dari )ermintaan, )enyimpanan, Test Keookan dan #istri!usinya * )anduan Hang dara" &uga memuat ketentuan ker&asama atau kordinasi dengan )M0

'iapkan 1 9uk tentang pen&elasan tentang tu&uan, manfaat, risiko dan komplikasi pem!erian transfusi dara" dan produk dara" 2 9uk persetu&uan pem!erian dara" dan produk dara" sesuai dengan )+9 5.1--G ada 0nform >onsent (0> )em!erian #ara" * lengkapi dengan ')/ ( koordinasi dengan pok&a )K  * ada 4 0nform >onsent (0> a&i! yi 0> +nestesi, 0> Tindakan seper )em!eda"an, IC Pemberian darah dan produk darah dan 0> Riset:)enelian dan #onasi /rgan 'iapkan 1 9uk pelaksanaan monitoring dan ealuasi pem!erian transfusi dara" dan produk dara" 2 9uk pelaksanaan laporan !ila ter&adi reaksi transfusi sesuai dengan )MK) 7.2 E) 2--G ada penatatan )em!erian dara" dalam RM * lengkap dengan Dorm Monitoring* sertakan Mone atau laporan !erkala yan dara" menakup ada daknya reaksi transfusi

9uat Regulasi tentang penetapan penanggung &aa! pelayanan dara" dan transfusi yang kompeten dan !erenang--G Tam!a"kan:kem!angkan 'u!sintalasi Han #ara" dengan penempatan staf kompetens disertai @raian Tugasnya 'iapkan 9uk superisi B 1. 9uk form "ek list (eklis * 2. 9 uk pelaksanaan superisi --G ada penatatan Han dara" mengiku fungsinya mulai )ermintaan sampai pendokumetasiannya sertakan regulasi 'uperisi termasuk ole" petugas )M0 9uat Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKR' 11 E) 2 dan )MK)  E) 2 --G ada )rogram ker&a 0nstalasi %a! memuat su!program )engendalian Mutu %a! +gar disiapkan 9uk pelaksanaan program kendali mutu--G ada Kegiatan atau Mone pelaksanaan su!program pengendalian mutu dan %aporan !erkala

%engkapi regulasi 1 )edoman pengorganisasian Radiodiagnosk, 0ma&ing dan Radiologi 0nterensional (R0R  sesuai dengan TKR' 7 E) 1 2 )edoman pelayanan Radiodiagnosk, 0ma&ing dan Radiologi 0nterensional (R0R seara terintegrasi, termasuk E) 4 dan E) , sesuai dengan TKR' 18 E) 1--G ada )edoman )engorganisasian dan )edoman )elayaanan radiodiagnosk, ima&ing dan radiologi interensional (R0R* +gar pelayanan terintegasi &ika ada layanan diluar 0nstalasi R0R yang menggunakan alat ime&ing seper @'F. 'iapkan !uk !a"a rpelayanan R0R dilaksanakan 24 &am 'iapkan #a?ar dokter spesialis dalam !idang diagnosk k"usus--G ada Radiolog tetap atau mitra di R' dengan status se!agai Konsulen !idang tertentu. #i!uat 'K direktur R' ;g penetapan pem!idangan konsultasi untuk dapat di"u!ungi seaktu aktu. %engkapi dengan )enatatan kegiatannya

'iapkan 1 9uk pemili"an R0R di luar R' (pi"ak kega untuk ker&asama, !erdasarkan serkat mutu 2 )er&an&ian ker&asama sesuai dengan TKR'  'esuai dengan +) .6 E) 1--G ada M/@:)K' dengan 0nstalasi R0R Ru&ukan, lengkapi dengan opy iin operasional dan 'erkasi mutu:Terakreditasi R0R Ru&ukan

'iapkan 9uk form ru&ukan melalui R0R R' --G ada Rekapitulasi %aporan )emeriksaan R0R termasuk pemeriksaan Ru&ukan * lengkapi )anduan Ru&ukan memuat ketentuan "arus melalui 0nstalasi R0R %engkapi Regulasi tentang penetapan seorang (atau le!i" tenaga profesional yang kompeten dan !erenang untuk memimpin pelayanan R0R disertai uraian tugas, tanggung &aa! dan eenang --G ada 'K #irektur R' ;g )engangkatan Radiolog se!agai Ka 0nstalasi R0R * lengkapi dengan ')K RKK K'M radiologis lainnya * lengkapi dengan @raian Tugasnya dan tanggung &aa! (@T$ dan kualikasi &a!atan* di susun dan ealusi Regulasi )elayanan R0R, pelaksanaan pelayanan R0R, )engaasan administrasi, pelaksanaan su!program pengendalian -Mutu R 0R dan mone pelaksanaan pelayanan R0TR 'iapkan 9uk tentang pelaksanaan penyusunan dan ealuasi regulasi --G ada proses risala":kesimpulan dari pertemuan:rapat (@M+ yg mem!a"as penyusunan Regulasi )elayanan R0R yang tersedia sampai ter!it 'K #ir R' ;g )em!erlakuannya ( @ndangan da?ar "adir rapat dan notulensinya  * di!uat mone pelaksanaan regulasi (kepatu"an sesuai standardan siapkan langka" ndak lan&utnya mengiku siklus )#'+ , se!aiknya seap semester atau sekurang2nya seap ak"ir ta"un anggaran 'iapkan 9uk tentang pelaksanaan pelayanan R0R sesuai regulasi--G !uat dan laksanakan %aporan 9erkala )elaksanaan )rogram Ker&a R0R menakup Aenis dan ¨a" pemeriksaan R0R* lengkapi dengan Rekapitulasinya 'iapkan 9uk tentang pengaasan pelaksanaan administrasi --G ada Aalannya:proses +dminstrasi )elayanan mulai )enda?aran, mem!uat &adal pemeriksaan dengan persiapan, )em!uatan Eksperse dan distri!usinya sertakan pula pengunaan laporan logisk 9) 'iapkan 9uk tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKR' 11 dan )MK) --G ada %aporan !erkala menakup )elaksanaan 'u!program #al-Mut R0R , lampirkan 'asaran Mutu 0nstalasi dan 'ar Mut R' se!agai !agian 0+K * ada )rol 0ndikatornya:Kamus 0ndikator dan +nalisanya * ada %aporan yg dikriim ditu&ukan ke #ir R' dan )ania:komite:m )MK) ke 'u!komite Mutu Komite medik

'0apkan 9uk pelaksanaan monitoring dan ealuasi pelayanan R0R --G ada %aporan !erkala menakup )elaksanaan 'u!program )elayanan R0R terkait Aenis )elayanana R0R , lampirkan Rekap Han Konensional, >T 'an, @ltasonogra lainnya sesuai Aenis pelayanan yang tersedia +nalisa menakup penapaian target, kalitas 0 me&ing, Kelengkapan Eksperse, )enundaan )elayanan dan pelayanan ru&ukan

'iapkan 9uk tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KK' 2 dan KK' 2.1 --G ada analisa )ola Ketenagaan 0nstalasi R0R sesuai type R' dikaitkan dengan ke!utu"an dan !e!an ker&a * yatakan keukupan atau kekurangannya dalam Ta"un +nggaran 9er&alan dan RT% sertakan #a?ar Karyaan 0nstalasi R0R terait ¨a" dan kompetensinya

'iapkan 9uk kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan )oint of >are Tesng ()/>T --G ada #a?ar Karyaan 0nstalasi R0R terkait kompetensinya * lengkap dengan ')K- RKK , lampiirkan )roses kredensial dan Rekredensial * 'e!aiknya Dormat Rekap ini dikordinasikan dengan 9ag '#M R' agar seragam seluru" R' s"g memuda"kan saat kompilasi data

'iapkan 9uk kredensial dari staf medis R0R yang mem!uat interpretasi sesuai dengan KK' 18 --G ada dokumen "asil kredensial !erupa ')K dan RKK seap Radiolog yang !erenang mengeksperse 0me&ing 'iapkan 9uk superisi pelayanan (R0R 0B 1 !uk form eklis 2 !uk pelaksanaan superisi--G ada pelaksanaan 'uperisi )elayanan ole" staf kompetens on-duty sesuai &adal penugasan* 'ertakan )anduan Han R0R terkait 'uperisi )elayanan misal )osisi , mengatur densitas ime&ing

%engkapi )rogram tentang mana&emen risiko di R0R sesuai dengan MDK 2, MDK 4, MDK  dan )K)/ 3.1 --G ada 'u!program Mene&emen Risiko Han R0R menakup proteksi radiasi, pemeriksaan sesuai standar, tersedia dan kepatu"an penggunaan +)#, orientasi dan diklat pemeriksaan !aru * 'u!program ini &uga se!agai su!program Mna&amen Risiko R' 9ila $et )roessor yang !erar "arus ada regulasi atas lim!a" 93

+gar disiapkan 9uk pelaksanaan program mana&emen risiko merupakan !agian dari mana&emen risiko R' dan program ))0--G ada %aporan pelaksanaan su!program Mana&emen Risiko * lengkap dengan #a?ar Rekapitulasinya dan tun&ukkan distri!usi %aporan ke K3R' dan ))0 selain ke #irektur 'iapkan 9uk laporan dan !ila ada ke&adian --G di Ep2 diatas ada %aporan !erkala ke #irektur, sekurangnya ak"ir ta"un anggaran %aporan 0nsidenl &ka ada kasus misal ke!ooran paparan radiasi ditandai rekam T%# G +m!ang !atas

'iapkan 9uk pelaksanaanB 1 /rientasi 2 )ela"an !erkelan&utan (ongoing !agi staf R0R sesuai dengan KK' 5 dan KK' 6 --G ada su!program diklat- orientasi 0nstalasi R0R dengan Materi )roteksi Radiasi dan )emanfaatn 93 !aru, koordinasikan dengan 'u!!ag #iklat R'.

9uat Regulasi tentang B 1 )roses idenkasi dosis maksimun radiasi untuk seap R0R sesuai E) 2 2 )en&elasan dari Radiolog se!elum dilakukan R0R 3 )ersetu&uan dari pasien atau keluarga se!elum dilakukan pemeriksaan R0R 4 Risiko radiasi diidenkasi sesuai E) 4--G ada pedoman:)anduan )elayanan R0R dengan kea&i!an adanya asesmen dan 0nform onsent (0> terutama pada pemeriksaan !errisiko seper penggunaan kontras media, yan terenonal dan idenkasi pasien yang diduga memakai )rot"esa metal

'iapkan 9uk idenkasi dosis maksimun radiasi untuk seap pemeriksaan (R0R --G ada Ta!el ekspose diseap +lat P-Ray danlengkapi dengan pengunaannya diseap pemeriksaan dengan alat tertentu dan )enatatan lengkap 'iapkan 9uk pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging--Gada )enatatan Edukasi ;g #osis Radiasi dalam Dorm Komunikasi dan Edukasi arian saat +sesmen , %engkapi dengan Ta!le Maksimum total dosis a!sor!si mingguan, !ulanan 'iapkan 9uk idenkasi risiko radiasi --G ada #a?ar +)# yang tersedia , )emakaian T%# ole" seap 'taf Radiografer, ada Rekapitulasi #osis )aparan seap )etugas* ada Tanda $arning 9a"aya Radiasi di 0nstalasi R0R dan Ta!el Daktor Ekspose, per"akan tata ara menggunakan alat ole" staf radiografer untuk mengurangi risiko radiasi a.l. +)# (+lat )elindung #iri 9uat Regulasi tentang kerangka aktu penyelesaian pemeriksaan R0R, termasuk aktu penyelesaian pemeriksaan ito sesuai dengan E) 3 dan pelaksanaan ealuasinya sesuai dengan E) --G ada )anduan )elayanan R0R dengan )enetapan Kerangka $aktu penyelesaian tergantung Aenis )emeriksaan R0R termasuk pemeriksaan dengan persiapan seper 9/:0=) 'iapkan 9uk penatatan dan ealuasi aktu penyelesaian pemeriksaan R0R sesuai dengan TKR' 11 E) 2 dan )MK)  E) 2 --G ada )enatatan $aktu penyelesaian pemeriksaan mulai masuk Ruang periksa sampai diter!itkannya eksperse Radiolog * lengkapi dengan Ta!el nya * !uat )enatatan menakup pemeriksaan R0R Ru&ukan sesuai pasal M/@ 'iapkan 9uk penatatan dan ealuasi aktu penyelesaian pemeriksaan ito sesuai dengan TKR' 11 E) 2 dan )MK)  E) 2--G ada )enatatan $aktu untuk pemeriksaan >0T/ 9uat )rogram tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnosk, 0ma&ing #an Radiologi 0nterensional ( li"at MDK 6 , termasuk alat yang tersedia melalui kontrak --G %i"at +) Ep1 ;g )edoman )engorganisasian menakup %ogisk R0R termasuk alkes memuat ketentuan pengadaan alkes, 0nstalasi ( u&i fungsi, u&i kesesuaian, u&i klinik  0nspeksi !erkala, kali!erasi, inentarisasi, penelaan:penarikan (reall dan dokumentasinya * lengkapi dengan su!program pengelolaan +%kes R0R 'iapkan 9uk pelaksanaan u&i fungsi ole" staf yang terla", dengan !uk serkat pela"an di dalam le kepegaaian--G ada asil @&i Dungsi dan Kesesuain saat pertama kali di instal dan pada @&i !erkala sesuai ketentuan 'iapkan 9uk inspeksiB 1 9uk form "eklist 2 9uk pelaksanaan inspeksi ole" staf yang terla", dengan !uk serkat pela"an di dalam le kepegaaian --Glengkapi dengan penatatan 0npeksi !erkala dalam >"ek %ist 9aku ole" radiografer antumkan ama dan Kompetensinya 'iapkan 9uk pelaksanaan pemeli"araan !erkala ole" staf yang terla", dengan !uk serkat pela"an di dalam le kepegaaian--G ada %aporan )emeli"araan 9erkala ole" 'taf Terla" *lengkap dengan 'erkat Kepela"annya dan >"eklist monitoringnya

'iapkan 9uk pelaksanaan kali!rasi !erkala ole" staf yang terla", dengan !uk serkat pela"an di dalam le kepegaaian --G ada %aporan Kali!erasi !erkala : arian seap +lkes R0R sesuai Regulasinya 'iapkan 9uk da?ar inentaris peralatan Radiodiagnosk, 0ma&ing #an Radiologi 0nterensional--G ada #a?ar Rekapitulasi +lkes R0R , koordinasikan dengan !agian pengadaan untuk Dormat yang seragam mulai Aenis , Merk , Ta"un )roduksi, Ta"un di instal, Kondisi ( 9aik, Rusak Ringan:sedang:!erat  @&i Dungsi, @&i Kesesuaian Kali!erasi 'iapkan 9uk pelaksanaan monitoring dan ndakan ter"adap kegagalan fungsi alat--G ada mone @lisasi +lkes R0R dan ke&adian gangguan alkes sertakan langka" per!aikan segera dan %aporan ke +"linya 'iapkan 9uk pelaksanaan !ila ter&adi proses penarikan kem!ali (reall--G ada )enatatan +lkes R0R yang reall, diupayakan semua alkes yang reall tdk !erada di 0nstalasi R0R 'iapkan 9uk dilakukan ealuasi !erkala dan ndak lan&ut ter"adap kegiatan a s:d "  dalam Maksud dan Tu&uan --G ada %aporan !erkala program ker&a memuat ealuasi, saran serta ndak lan&ut sesuai disposisi )impinan %engkapi Regulasi tentang lm -ray dan !a"an lain yang diperlukan --G agar di%i"at +) Ep1 ;g )edoman )engorganisasian menakup %ogisk R0R termasuk 9) 'tandar seper Dilm P-Ray, Kontras Media, >ase;e Dilm, Aelly untuk @'F, Kertas 0mage @'F dll

%engkapi Regulasi tentang pengelolaan logisk Dilm -ray, reagens, dan !a"an lainnya termasuk !ila ter&adi kekosongan--G di +). Ep1 diatas memuat ketentuan kekosongannya * lengkapi dengan permintaan dan stok-opname 9) R0R

'iapkan 1 9uk pelaksanaan semua lm -ray disimpan dan di!eri la!el 2 9uk pelaksanaan distri!usi sesuai pedoman dari pem!uatnya atau instruksi pada kemasannya--G di +). Ep1 diatas memuat ketentuan la!elisasinya * lengkapi dengan pelaksanaannya %engkapi 9uk pelaksanaan ealuasi:audit semua per!ekalan terkait pemeriksaanB 1 9uk form "eklist 2 9uk pelaksanaan audit --G ada #a?ar Rekap 9) termasuk kontras media dan o!at proessing. Tun&ukkan monenya

9uat )rogram mutu R0R, sesuai dengan TKR' 11 E) 2 dan )MK)  E) 2 --G ada )rogram Ker&a 0nstalasi R0R dengan su!program pengendalian mutu )elayanan R0R me nakup alidasi metode pemeriksaan, pengaasan pemeriksaan, koreksi epat dan audit 9) 'iapkan 9uk pelaksanaan alidasi metoda tes --G ada "esk %ist =alidasi metode Test, serta da?ar Daktor Ekspose , 'eCuene pemeriksaan >T seap organ , standar posisi pemeriksaan, sertakan mone !erkalanya 'iapkan 9uk pengaasan "arian "asil pemeriksaan ima&ing --G ada Rekapitulasi Mone kalitas 0me&ing melipu #ensitas, 'uperposisi, artefak, posisi atau seCuene kelayakan di !aa 'iapkan 9uk pelaksanaan ndakan koreksi epat--G ada )enatatan Koreksi >epat tanpa menga!aikan faktor paparan radiasi misal gangguan kolimator 'iapkan 9uk pelaksanaan audit--G ada #a?ar 9) arian dan stok /pname 9e rkala

'iapkan 9uk dokumentasi "asil dan ndakan koreksi--G ada "esk %ist )enatatan Koreksi >epat 'iapkan 9uk iin dan serkasi R0R ru&ukan sesuai dengan +) . E)4--G di +p. Ep4 M/@ dengan pi"ak R0R Ru&ukan melampirkan 0in )emanfaatan 'um!er Radiasi dari 9apeten serta 'erkatnya

'iapkan 9uk pelaksanaan kontrol mutu pelayanan R0R ru&ukan --G ada %aporan pemeriksaan R0R Ru&ukan memuat data kontrol mutu 0nstalasi R0R Ru&ukan sertakan #ata rekapitulasinya

'iapkan 9uk penetapan staf yang !ertanggung &aa! mereie dan menindaklan&u "asil pemeriksaan dari R0R ru&ukan --G di+) Ep1 ;g )edoman )engorganisasian @T$ Ka instalasi R0R menakup kontrol Mutu Han R0R Ru&ukan

'iapkan 9uk laporan ta"unan "asil kontrol mutu pelayanan R0R ru&ukan--G %aporan )elaksanan M/@ dengan R0R Ru&ukan sekurang2nya ak"ir ta"un anggaran * Aika ta"un 2816 ini akan disurei maka sa&ikan %aporan ak"ir ta"un 2815 Tun&ukkan %aporan )elaksanan M/@ dengan R0R Ru&ukan sekurang2nya ak"ir ta"un anggaran

Standar

)+).1

No urut

Elemen Penilaian

Ruma" sakit menetapkan regulasi !agi pimpinan unit pelayanan untuk !eker&a sama mem!erikan proses asu"an seragam dan mengau pada peraturan perundang-undangan yang !erlaku. 1 (R +su"an seragam di!erikan sesuai persyaratan sesuai !ur a sampai dengan e dimaksud dan 2 tu&uan )+) 1. (#,$

)+).2

+da regulasi yang mengatur pelayanan dan asu"an terintegrasi di dan antar !er!agai unit 1 pelayanan. (R Renana asu"an diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar !er!agai unit 2 pelayanan. (li"at &uga +RK 2, E) 3. (#,/,$ )em!erian asu"an diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar !er!agai unit 3 pelayanan. (#,/,$ asil atau simpulan rapat dari m ))+ atau diskusi lain tentang ker&asama 4 didokumentasikan dalam >))T. (#,$

)+).2.1

+da regulasi asu"an untuk seap pasien direnanakan ole" dokter penanggung &aa! pelayanan (#)A), peraat, dan ))+ lainnya 1 sesuda" pasien masuk raat inap. (R Renana asu"an di!uat untuk seap pasien dan diatat ole" ))+ yang mem!erikan asu"an di 2 rekam medis pasien. (#,$ Renana asu"an pasien terintegrasi di!uat dengan sasaran !erdasar atas data asesmen 3 aal dan ke!utu"an pasien. (#,$ Renana asu"an diealuasi seara !erkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutak"irkan, atau direisi ole" m ))+ !erdasar atas asesmen 4 ulang. (#,$ )erkem!angan ap pasien diealuasi !erkala dan di!uat notasi pada >))T ole" #)A) sesuai dengan ke!utu"an dan dierikasi "arian ole"  #)A). (#,$

)+).2.2

Ruma" sakit menetapkan regulasi tata ara 1 pem!erian instruksi. (R 0nstruksi di!erikan "anya ole" mereka yang 2 kompeten dan !erenang (li"at KK' 3. (#,$

)ermintaan untuk pemeriksaan la!oratorium dan diagnosk ima&ing "arus disertai indikasi klinis apa!ila meminta "asilnya !erupa 3 interpretasi. (#,$

)+).2.3

0nstruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di 4 dalam !erkas rekam medis pasien. (#,$ +da regulasi tentang ndakan klinis dan diagnosk serta penatatannya di rekam medis. 1 (R 'taf yang meminta !eserta apa alasan dilakukan 2 ndakan diatat di rekam medis pasien. (# 3 asil ndakan diatat di rekam medis pasien. (# )ada pasien raat &alan !ila dilakukan ndakan diagnosk inasif:!erisiko "arus dilakukan asesmen serta penatatannya dalam rekam 4 medis. (#,$

)+).2.4

)asien dan keluarga di!erikan informasi tentang "asil asu"an dan pengo!atan (li"at &uga )K 1 2.1.1, E) 1. (#,$ )asien dan keluarga di!erikan informasi tentang "asil asu"an dan pengo!atan yang dak 2 di"arapkan (li"at &uga )K 2.1.1, ) 2. (#,$

)+).3

+da regulasi proses idenkasi pasien risiko nggi dan pelayanan risiko nggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tam!a"an yang mungkin !erpengaru" pada pasien risiko nggi dan pelayanan risiko nggi. 1 (R 'taf dila" untuk pem!erian pelayanan pada pasien risiko nggi dan pelayanan risiko nggi. 2 (#,/,$ +da !uk pelaksanaan pem!erian pelayanan pada pasien risiko nggi dan pelayanan risiko 3 nggi. (#,/,$ +da !uk pengem!angan pelayanan risiko nggi dimasukkan ke dalam program peningkatan 4 mutu ruma" sakit. (#,$

)+).3.1

+da regulasi pelaksanaan early arning system 1 (E$'. (R +da !uk staf klinis dila" menggunakan E$'. 2 (#,$ +da !uk staf klinis mampu melaksanakan E$'. 3 (#,$,'

4 Tersedia penatatan "asil E$'. (#,$

)+).3.2

+da regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan di!erikan selama 24 &am seap "ari di seluru" area ruma" sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan o!at untuk !antuan "idup dasar terstandar sesuai dengan ke!utu"an 1 populasi pasien (li"at )+9 3, E) 3. (R #i seluru" area ruma" sakit !antuan "idup dasar di!erikan segera saat dikenali "en &antung-paru dan ndak lan&ut di!erikan kurang dari  menit. 2 ($,' 3 'taf di!eri pela"an pelayanan resusitasi. (#,$

)+).3.3

+da regulasi pelayanan dara" dan produk dara" melipu !ur a sampai dengan f pada maksud 1 dan tu&uan (li"at +) .11 E) 2. (R

+da !uk pelaksanaan proses melipu a sampai 2 dengan f pada maksud dan tu&uan. (#,$ +da !uk staf yang kompeten dan !erenang melaksanakan pelayanan dara" dan produk dara" serta melakukan monitoring dan ealuasi 3 (li"at +) .11, E) 1. (#,$ )+).3.4

+da regulasi asu"an pasien alat !antu "idup 1 dasar atau pasien koma. (R +da !uk pelaksanaan asu"an pasien dengan 2 alat !antu "idup sesuai dengan regulasi. (#,$. +da !uk pelaksanaan asu"an pasien koma 3 sesuai dengan regulasi. (#,$.

)+).3.

+da regulasi asu"an pasien penyakit menular 1 dan immuno-suppressed. (R +da !uk pelaksanaan asu"an pasien penyakit 2 menular sesuai dengan regulasi. (#,$. +da !uk pelaksanaan asu"an pasien immuno3 suppressed sesuai dengan regulasi. (#,$.

)+).3.

1 +da regulasi asu"an pasien dialisis. (R +da !uk pelaksanaan asu"an pasien dialisis 2 sesuai dengan regulasi. (#,$ +da !uk dilakukan ealuasi kondisi pasien 3 seara !erkala. (#,$

)+).3.5

+da regulasi pelayanan penggunaan alat 1 peng"alang (restraint. (R +da !uk pelaksanaan pelayanan penggunaan alat peng"alang (restraint sesuai dengan 2 regulasi. (#,$ +da !uk dilakukan ealuasi pasien seara 3 !erkala. (#,$

)+).3.6

+da regulasi pelayanan k"usus ter"adap pasien yang lema", lan&ut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan !antuan, serta populasi yang !erisiko disiksa dan risiko nggi lainnya 1 termasuk pasien dengan risiko !unu" diri. (R +da !uk pelaksanaan asu"an pasien yang lema" dan lan&ut usia yang dak mandiri 2 menerima asu"an sesuai dengan regulasi. (#,$ +da !uk pelaksanaan asu"an pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan 3 regulasi. (#,$ +da !uk pelaksanaan asu"an ter"adap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko nggi lainnya termasuk pasien dengan 4 risiko !unu" diri sesuai dengan regulasi. (#,$

)+).3.7

+da regulasi pelayanan k"usus ter"adap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain 1 yang !erisiko nggi. (R +da !uk pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. 2 (#,$ +da !uk pelaksanaan pelayanan risiko nggi lain (misalnya terapi "iper!arik dan pelayanan radiologi interensi sesuai dengan regulasi. 3 (#,$

)+).4

Ruma" sakit menetapkan regulasi yang 1 !erkaitan dengan pelayanan gii. (R Ruma" sakit menyediakan makanan sesuai 2 dengan ke!utu"an pasien. (#,/,$ +da !uk proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gii dan ke!utu"an 3 pasien serta diatat di rekam medis. (#,/,$

Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan 4 pem!usukan. (/,$ #istri!usi makanan dilaksanakan tepat aktu  sesuai dengan ke!utu"an. (#,/,$ Aika keluarga mem!aa makanan !agi pasien, mereka di!eri edukasi tentang pem!atasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pem!usukan  sesuai dengan regulasi. (#,/,$,' Makanan yang di!aa keluarga atau orang lain disimpan seara !enar untuk menega" 5 kontaminasi. (#,/,$ )+).

Ruma" sakit menetapkan regulasi untuk terapi 1 gii terintegrasi. (R +da !uk pem!erian terapi gii terintegrasi pada 2 pasien risiko nutrisi. (#,$ +su"an gii terintegrasi menakup renana, 3 pem!erian, dan monitor terapi gii. (#,$ Ealuasi dan monitoring terapi gii diatat di 4 rekam medis pasien. (li"at +) 2 E) 1. (#($

)+) 

Ruma" sakit menetapkan regulasi pelayanan 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R )asien nyeri menerima pelayanan untuk 2 mengatasi nyeri sesuai dengan ke!utu"an. (#,$ )asien dan keluarga di!erikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar !elakang agama, !udaya, nilai-nilai pasien, 3 dan keluarga. (#,$ )asien dan keluarga di!erikan edukasi tentang kemungkinan m!ulnya nyeri aki!at ndakan yang terenana, prosedur pemeriksaan, dan pili"an yang tersedia untuk mengatasi nyeri. 4 (#,$,' Ruma" sakit melaksanakan pela"an pelayanan  mengatasi nyeri untuk staf. (#,$

)+).5

+da regulasi asesmen aal dan ulang pasien dalam ta"ap terminal melipu !ur a sampai 1 dengan i pada maksud dan tu&uan. (R +da !uk skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi "arapan "idup yang 2 keil sesuai dengan regulasi. (#,$

)asien dalam ta"ap terminal dilakukan asesmen 3 aal dan asesmen ulang. (#,$ asil asesmen menentukan asu"an dan layanan 4 yang di!erikan. (#,$ +su"an dalam ta"ap terminal memper"akan  rasa nyeri pasien. (li"at &uga )K 2.2. (#,$

)+).5.1

Ruma" sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam ta"ap terminal melipu !ur a 1 sampai dengan f pada maksud dan t u&uan. (R 'taf diedukasi tentang ke!utu"an unik pasien 2 dalam ta"ap terminal. (#,$ )elayanan pasien dalam ta"ap terminal memper"akan ge&ala, kondisi, dan ke!utu"an kese"atan atas "asil asesmen. (li"at )+) 1.5 E) 3 1. (#, $ )elayanan pasien dalam ta"ap terminal memper"akan upaya mengatasi rasa nyeri 4 pasien (li"at &uga )K 2.2. (#,$ )elayanan pasien dalam ta"ap terminal memper"akan ke!utu"an !iopsiko- sosial,  emosional, !udaya, dan spiritual. (#,$ )asien dan keluarga dili!atkan dalam keputusan asu"an termasuk keputusan do not  resusitate:#R. (li"at &uga )K 2. (#,$

Rekomendasi 'empurnakan 'kep #ir Ttg Ke!i&akan @mum )enyelenggaraan )elayanan R' memuat !a"a R' menyelenggarakan pelayanan seara seragam di seluru" @nit )elayanan mengiku standar yang !erlaku* Tun&ukkan )anduan )elayanan seap @nit yang ada seper )anduan Han Kegaatdaruratan, Han anestesi, Han Fii, Han emodialisai, Han )em!erian #ara" dan )roduk dara" 'iapkan !uk pelayanan yang seragam !erikut Mone data data pelayanan atau asu"an menakup akses, dukungan staf kompeten, mengiku ')/ seap @nit )elayanan, %engkapi )anduan )elayanan Terintegrasi, sertakan ')/ )enatatan Dorm >))T, ')/ +sesmen Terintegrasi, ')/ +su"an Fii Terintegrasi, ')/ Raat Fa!ung, ')/ Konsul, ')/ )ermintaan pemeriksaan penun&ang, ')/ Ru&ukan, ')/ )em!erian 0nstruksi dan )anduan )elayanan M)) %engkapi !uk )enatatan renana asu"an R terintegrasi di 0+R pada form +sesmen +al dan penatatan renana asu"an ) terintegrasi di '/+) Dorm >))T ( asesmen ulang  diseap @nit )elayanan dan koordinasi antar unit melalui konsul, ru&ukan, pemeriksaan penun&ang 'iapkan !uk penatatan asu"an ole" ))+ dalam Dorm asu"an mandiri masing2 dan integrasikan dalam Dorm asesmen aal serta asu"an lan&utan dalam Dorm >))T , Dorm )ermintaan pemeriksaan )enun&ang "arus menyertakan data klinis yang ukup, !uk Ru&ukan, !aik yang dilakukan ole" ))+ maupun M)) 'iapkan !uk penatatan "asil koordinasi atau kola!orai ))+ dengan #)A) se!agai linial leader dalam Dorm >))T. 'iapkan !uk tanda tangan atau paraf #)A) di seap lem!ar form >))T se!agai !entuk reie dan reisi "asil asu"an pasien

%engkapi )anduan +sesmen dengan aktu penyelesaian asesmen, sertakan ')/ +sesmen +al Ranap ole" Medis, )eraat dan atau !idan. Tetapkan ))+ yang !erenang mem!erikan asu"an

'iapkan !uk )enatatan +sesmen +al Medis, )eraat dan atau !idan lengkap sampai )lanning : )erenanaan +su"an (R pada 0+R di asesmen aal pasien dan ole" ))+ terkait () pada '/+) di asesmen ulang atau >))T 'iapkan !uk )enatatan renana asu"an terintegrasi !aik di asesmen aal maupun di asesmen ulang dalam !entuk sasaran atau target yang terukur %engkapi !uk )enatatan asesmen ulang ))+ terkait dalam Dorm >))T dengan #)A) se!agai linial leader yang "arus melakukan reie dan reisi dengan mem!eri paraf atau tanda tangan di seap lem!ar form >))T. #)A) se!aiknya &uga meli"at form asu"an ))+ lainnya dalam Dorm asu"an masing2 yang mandiri. Tun&ukkan !uk =erikasi #)A) atas informasi asu"an ))+ lainnya dalam Dorm >))T dengan mem!eri tanda tangan atau paraf di seap lem!ar >))T 9uat ')/ )em!erian 0ntruksi )elayanan +su"an ole" ))+ di form >))T dan tetapkan ))+ yang mem!erikan instruksi %engkapi !uk dokumen kredensial ')K RKK para ))+

'iapkan !uk Dorm )ermintaan )emeriksaan )enun&ang melipu Radiologi , %a!oratorium yang menyertakan indikasi: ringkasan klinis dan atau diagnosa Tun&ukka lokasi instruksi ))+ pada la&ur yang tela" ditentukan sesuai )anduan )enatatan RM ( form >))T di kolom ke empat %engkapi ')/ )ermintaan )emeriksaan Radiologi dan %a!otatorium &uga lengkapi ')/ )enatatan "asil pemeriksaannya. +gar diatat ama !erikut kompetensi ))+ yang meminta pemeriksaan )enun&ang Klinik atau #iagnosk di Dorm asesmen +al-@lang &uga di Dorm )ermintaan pemeriksaan )enun&ang dgn menyertakan data klinis yang ukup Tun&ukkan Dorm "asil dan Aaa!an atau eksperse %a!oratorium - Radiologis dalam rekam medis T##

Tun&ukkan )enatatan )em!erian 0nformasi asil +su"an ole" #)A), ))A+ . Funakan Dorm Komunikasi Edukasi arian idem Ep1 diatas tun&ukkan penatatan )em!erian informasi "asil asu"an pengo!atan yang dak di"arapkan

%engkapi Ke!i&akan @mum )enyelenggaraan )elayanan )asien R' !a"a R' menyelenggarakan pelayanan Risiko Tinggi dan penyediaan )elayanan Risiko Tinggi 'ertakan )anduan 'eap Aenis )elayanan memuat 0denkasi )asien Risiko Tinggi

Tun&ukkan program diklat dengan materi sesuai @nit )elayanan Risiko Tinggi serta !uk pelaksanaannya ( @+ dan 'erkat  Tun&ukkan %aporan !erkala kegiatan @nit pelayanan Risiko Tinggi yang suda" diidenkasi ole" R' %aporan su!program pengendalian mutu @nit pelayanan Risiko Tinggi ke )ania )MK) seper,  'K), Respon Time 0F#, Risiko &atu" pada pemakaian Restraint, Risiko 0nfeksi pada pelayanan )enyakit Menular, Reaksi tranfusi sesuai 0ndikator Mutu yang dtetapkan )ania )MK) 'empurnakan Ke!i&akan )enyelenggaraan )elayanan Kegaat daruratan R' !a"a pelayanan gaat darurat dimulai dari TR0+FE sertakan )anduan Triage dan ')/ Triage kor!an massal dan Triage kor!an Tunggal dan 0F# melaksanakan Early $arning 'ystem Tun&ukan )rogram diklat dan pelaksanaannya dengan Materi E$', Triage, +T%',9T%' atau ))F# dan 'erkat 'taf yang tela" mengikunya Tun&ukkan +lur )elayanan Triage dan )enatatan Dorm Triage memuat Tingkatan Kegaat #aruratan +T' 1 s:d  dan $aktu Kedatangan serta #ipegang ))+ ( Respon Time  di 0F# sertakan rekap kemampuan Early $arning 'ystem di @nit pelayanan Risiko Tinggi lainnya seper >@

Tun&ukkan )enatatan Dorm Triage memuat Tingkatan Kegaat #aruratan +T' 1 s:d  dan $aktu Kedatangan serta #ipegang ))+ ( Respon Time  di 0F# dan )enatatan E$' di @nit Risiko Tinggi lainnya

%engkapi )anduan )elayanan >/#E 9%@E sertakan 'K #irektur tentang )enetapan Tim >ode 9ule R' dengan @raian Tugasnya

Tun&ukkan %aporan Kegiatan Tim >ode 9lue !erkala memuat Respon Time Tim setela" menerima info kegaat daruratan ( standar Q  menit  Tun&ukkan )rogram Training Retraining dengan materi >ode 9lue: 9# , sertakan %aporan )elaksanaannya 9uat )anduan )elayanan dara" dan )roduk #ara" diserta ')/ ')/ terkait melipu ')/ )ermintaan 0nform >onsent, ')/ )ermintaan atau )engadaan dara", ')/ 0denkasi )asien, ')/ >ross Mat"ing, ')/ )engiriman #ara", ')/ )em!erian daran, ')/ Monitoring dan ')/ Ealuasi Resiko )em!erian dara" 'ertakan M/@ dengan )M0 )erm!angkan mem!entuk 'u!-0nstalasi Han #ara" di!aa" 0nstalasi %a!oratorium lengkap dengan struktur organisasinya yang diisi staf kompeten dengan uraian tugasnya. %engkapi )edoman )engorganisasian. Tun&ukkan %aporan !erkala pelaksanaan )elayanan dara" menakup pengadaan atau permintaan sampai ealuasi risiko

idem )+) 3.3 Ep2 diatas tam!a"kan ama dan kompetensi staf yang menger&akan sesuai uraian tugasnya %engkapi )anduan )elayanan-+su"an dgn +lat 9# dan +su"an )asien koma, sertakan ')/ penggunaan +lat2 ts!, ')/ Monitoring Tun&ukkan )enatatannya dalam RM dan !uat mone !erupa laporan !erkala , &ika dak ada diatat 00% Tun&ukkan penatatan asu"an pasien koma * ngkatkan pema"aman staf atas seluru" regulasi terkait asu"an koma %engkapi Ke!i&akan dan )anduan )elayanan )enyakit Menular dan immuno suppressed, per"akan ketersediaan Ruang 0solasi R' Type --> sekurangnya dengan te"nik epa Tun&ukkan penatatan ada asu"an penyakit menular ole" staf kompetens !aik Ra&al Ranap !a"kan di 0F# * penng dikoordinasikan dengan pelayanan 0= +0#' dan T9 #ots Tun&ukkan penatatan ada asu"an pasien immuno-supressed . 9uat %aporan pelaksanaannya, &ika tdk ada kasus diatat 00% T## T## T##

%engkapi )anduan )elayanan )enggunaan Restraint. ')/ )engikatan atau )engekangan )asien, ')/ )emasangan +lat )eng"alang !ed pasien, ')/ )ermintaan 0nfom >onsent Tun&ukkan )enatatan 0denkasi Resiko Aatu" sesuai usia , )enggunaan Restaint di Dorm +sesmen +al dan penatatan Reposisi dalam Dorm >))T atau form tersendiri &ika diperlukan %ampirkan data kasus )asien Aatu" Tun&ukkan penatatan Reposisi Restaint dalam Dorm >))T atau form tersendiri &ika diperlukan . 9uat %aporan !erkala )elayanan )enggunaan Restrain termasuk kasus pasien &atu", atat 00% &ika tdk ada kasus

%engkapi )anduan )elayanan !agi Kelompok K"usus menakup Kompilasi #a?ar Kelompok K"usus sertakan ')/ asu"an sesuai kelompok k"ususnya Termasuk disini kelompok Feriatri

Tun&ukkan %aporan Kegiatan )elayanan Kelompok K"usus, 9agi kelompok %ansia diperm!angkan di!a"as di )rognas tentang )elayanan Feriari Tun&ukkan %aporan Kegiatan )elayanan !agi anak2 dgn ketergantungan Aika tdk ada kasus diatat 00%

Tun&ukkan %aporan Kegiatan )elayanan dan asu"an pasien dgn Resiko Kekerasan, 9unu" #iri Aika tdk ada kasus diatat 00% 

T##

T##

T##

%engkapi )edoman )enyelenggaran )elayanan Fii , )anduan )elayanan Fii !erikut ')/ terkait mulai ')/ )engadaan 9a"an menta", ')/ )enerimaan !a"an makanan, ')/ )enympananan ( !asa" kering  ')/ )engola"an, ')/ )enyimpanan makan siap sa&i, ')/ #istri!usi ')/ +sesmen 0denkasi Resiko F0i dan ')/ Monitoring tera gii Tun&ukkan #a?ar Menu makanan dalam siklus 18 "ari atau sesuai dengan ke!i&akan R' Tun&ukkan Rekapitulasi )emesanan Makanan arian sesuai 'tatus Fii dan )enatatannya dalam Dorm asu"an Fii

Tun&ukkan )roses )enyiapan dan )enyimpanan Makanan di 0nstalasi Fii 9uat mone )elaksanaan Han Fii menakup kasus kontaminasi dan pem!usukan, atat 00% &ika tdk ada kasusnya Tun&ukkan Aadal #istri!usi makanan sesuai ')/. 9uat mone pelaksanaannya terutama !agi pasien yang mendapatkan o!at setela" makan Tun&ukkan )enatatan tela" !eri info edukasi ;g pem!atasan diet dan dampak kontaminasi dan pem!usukan kepada pasien keluarga. Karena pada umumnya pasien mem!aa atau menerima makanan dari luar maka untuk mengurang !e!an tugas staf gii perlu diperm!angkan untuk mem!uat Ke!i&akan )elarangan !aa makanan dari luar R' menyiapkan sarana penyimpanan makanan pan pasien sertakan Manual Tataara )enyimpanan Makanan %engkapi )anduan Han Fii memuat ketentuan pelayanan terapi gii terintegrasi sertakan ')/ +sesmen 0denkasi risiko Fii, ')/ )erenanaan Terapi Fii, ')/ Monitoring terapi Fii Tun&ukkan )enatatan terapi gii mulai +sesmen idenkasi ( !agian asesmen aal , )erenanaan +su"an Fii, %em!ar Monitoring dan )enatatan a"li gii dalam >))T agar diketa"ui #)A) dan ))+ lainnya Tun&ukkan )enatatan terapi gii mulai +sesmen idenkasi ( !agian asesmen aal , )erenanaan +su"an Fii, %em!ar Monitoring dan )enatan a"li gii dalam >))T agar diketa"ui #)A) dan ))+ lainnya Tun&ukkan )enatatan terapi gii mulai +sesmen idenkasi ( !agian asesmen aal , )erenanaan +su"an Fii, %em!ar Monitoring dan )enatan a"li gii dalam >))T agar diketa"ui #)A) dan ))+ lainnya %engkapi )anduan Mene&emen yeri sertakan ')/ +sesmen aal untuk idenkasi ada daknya nyeri , ')/ +sesmen @lang yeri ')/ )em!erian o!at2 )ain Killer, ')/ Monitoring ')/ )em!ean 0nformasi Edukasi untuk mengatasi nyeri Tun&ukkan )enatatan asu"an pasien dalam RM terkait kelu"an nyeri

Tun&ukkan )enatatan pem!erian edukasi tentang nyeri , gunakan Dorm Komunikasi Edukasi arian

Tun&ukkan )enatatan pem!erian edukasi ;g kemungkinan m!ul nyeri aki!at ndakan dan langka" pem!erian analgesik pasa ndakan ,

9uat program diklat dgn Materi Mene&emen yeri dengan sasaran staf terkait* sertakan laporan pelaksanaannya Aika dalam ta"un anggaran !er&alan !elum seluru" staf dila", dapat diteruskan dalam ta"un anggaran !erikutnya %engkapi )anduan )elayanan )asien Ta"ap Terminal R' memuat ketentuan asesmen aal dan ulang, Reisi Dorm +sesmen +al Han Ta"ap Terminal dengan melengkapi "al2 yang perlu diidenkasi yaitu ge&ala mual sampai ke!utu"an alternaf pelayanan dan resiko atas kesedi"an 9uat mone kepatu"an penatatannya

Tun&ukkan )enatatan +sesmen ( Reisi Dorm  dan asesmen @lang !erupa uprading ondion yang memungkinkan ada peru!a"an asu"an Tun&ukkan )enatatan Renana +su"an atas "asil asesmen Tun&ukkan penatatan Monitoring asu"an menakup idenkasi yeri %i"at )+).5 Ep.1 )anduan menakup pula )erenanaan +su"an melipu interesi kelu"an nyeri, mem!eri atau meng"enkan ndakan atas persertu&uan keluarga, kemungkinan donasi sampai pelayanan kero"anian Tun&ukkan program dan laporan pelaksanaann diklat dengan materi Mene&emen )elayanan Ta"ap Terminal.

Tun&ukkan )enatatan Renana +su"an Ta"ap Terminal !er!asis "asil asesmen !ur 1 s:d 7

Tun&ukkan penatatan monitoring ada daknya nyeri dan langka" interensinya

Tun&ukkan )enatatan )elayanan Kero"anian,edukasi dan supporng emosional

Tun&ukkan penatatan peli!atan keluarga dalam Renana asu"an ta"ap terminal* gunakan Dorm Komunikasi Edukasi arian untuk menatatnya

Standar

)+9.1

No urut

Elemen Penilaian

Ruma" 'akit menetapkan regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg memenu"i standar profesi, peraturan 1 perundang-undangan (R )elayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk 2 memenu"i ke!utu"an pasien (/,$ )elayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg diperlukan untuk 3 kegaat daruratan tersedia 24 &am. (/,$

)+9.2

+da regulasi R' yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di seluru" R' (li"at )+) 1 E) 1 dan !erada di!aa" tanggung &aa! seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-undangan 1 (li"at TKR' . (R  2. +da !uk penanggung &aa! pelayanan anestesi mengem!angkan, melaksanakan, men&aga regulasi seper elemen a s:d d di 2 maksud dan tu&uan. (#,$ +da !uk penanggung &aa! men&alankan 3 program pengendalian mutu. (#,$ +da !uk pelaksanaan superisi dan ealuasi pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluru" !agian Ruma" 'akit . 4 (#,$

)+9.2.1

R' menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi 1 moderat dan dalam (li"at )MK) 2.1. (R +da !uk monitoring dan ealuasi pelaksanaan 2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (#,$ +da !uk monitoring dan ealuasi proses monitoring status siologis selama anestesi. 3 (#,$ +da !uk monitoring dan ealuasi proses monitoring ,proses pemuli"an anestesi dan 4 sedasi dalam. (#,$ +da !uk monitoring dan ealuasi ealuasi ulang !ila ter&adi konersi ndakan dari lokal:regional  ke general. (#,$

+da !uk pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn  program mutu R' (li"at )MK) 2.1. (#,$

)+9.3

+da regulasi R' yg menetapkan pem!erian sedasi yg seragam di semua tempat di R' sesuai peraturan perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a s:d d spt yg 1 dise!ut di maksud dan tu&uan (R +da !uk pelaksanaan sedasi sesuai regulasi 2 yang ditetapkan (#,/,$ )eralatan emergeny tersedia dan digunakan sesuai dgn &enis sedasi, umur dan kondisi 3 pasien (#,/ 'taf yang terla" dan !erpengalaman dalam mem!erikan !antuan "idup lan&ut (adane "arus selalu tersedia dan siaga selama ndakan 4 sedasi diker&akan (#,/,$

)+9.3.1

))+ yang !ertanggung &aa! mem!erikan sedasi adala" staf yg kompeten dalam "al paling 1 sedikit a s:d d di maksud dan tu&uan (R ))+ yang !ertanggung &aa! melakukan pemantauan selama di!erikan sedasi adala" staf yg kompeten dalam "al, paling sedikit e s:d " 2 di maksud dan tu&uan (R Kompetensi semua staf yang terli!at dalam sedasi teratat dalam dokumen kepegaaian 3 (li"at KK'  (#,$

)+9.3.2

#ilakukan asesmen pra sedasi dan diatat dalam rekam medis yg sekurang-kurangnya !erisikan a s:d e di maksud dan tu&uan, utk ealuasi risiko dan kelayakan ndakan sedasi !agi pasien 1 sesuai regulasi yg ditetapkan R' (#,$ 'eorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan menatat "asil 2 monitor dalam rekam medis (#,$ Kriteria pemuli"an digunakan dan didokumentasikan setela" selesai ndakan 3 sedasi.(#,$

)+9.3.3

)asien dan atau keluarga atau pi"ak lain yang !erenang yang mem!erikan keputusan di&elaskan tentang risiko, keuntungan dan 1 alternaf ndakan sedasi. (#,$

)asien dan keluarga atau pi"ak lain yangg !erenang di!eri edukasi tentang pem!erian 2 analgesi pasa ndakan sedasi. (#,$ #okter spesialis anestesi melaksanakan edukasi 3 dan mendokumentasikannya. (#,$ )+9.4

+semen pra anestesi dilakukan untuk seap 1 pasien yang akan operasi (%i"at +).1 (#,$ asil asesmen didokumentasikan dalam rekam 2 medis pasien.(#,$

)+9.4.1

+semen pra induksi dilakukan untuk seap 1 pasien se!elum dilakukan induksi. (#,$ asil asesmen didokumentasikan dalam rekam 2 medis pasien. (#,$

)+9.

+da regulasi tentang pelayanan anestesi seap 1 pasien direnanakan dan didokumentasikan (R /!at-o!at anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi didokumentasikan di rekam medis 2 pasien. (#,$ #okter spesialis anestesi dan peraat yang mendampingi : penata anestesi ditulis dalam 3 form anestesi (#,$

)+9..1

)asien dan atau keluarga atau pi"ak lain yg !erenang yg mem!erikan keputusan di&elaskan tentang risiko, keuntungan dan 1 alternaf ndakan anestesi. (#,$ )asien dan atau keluarga atau pi"ak lain yg !erenang di!eri edukasi tentang pem!erian 2 analgesi pasa ndakan anestesi. (#,$ #okter spesialis anestesi melaksanakan edukasi 3 dan mendokumentasikannya .(R,#

)+9.

+da regulasi &enis dan frekuensi monitoring selama anestesi dan operasi dilakukan !erdasar status pasien pada pra anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan ndakan operasi yg 1 dilakukan.(R Monitoring )emantauan status siologis pasien 2 sesuai dengan panduan prakk klinis (#,$ 3 asil monitoring diatat di form anestesi (#,$

)+9..1

)asien dipinda"kan dari ruang pemuli"an (atau  &ika pemonitoran pemuli"an di"enkan sesuai 1 alternaf a s:d  di maksud dan tu&uan. (R  $aktu masuk ruang pemuli"an dan dipinda"kan dari ruang pemuli"an diatat dalam form 2 anestesi (#,/,$

)asien dimonitor dalam masa pemuli"an pasa 3 anestesi sesuai regulasi R' (#,/,$ 4 asil pemonitoran diatat di form anestesi (#

)+9.5

+da regulasi ;g asu"an seap pasien !eda" direnanakan !erdasar informasi dari "asil 1 asesmen (R #iagnosis pra operasi dan renana operasi diatat di rekam medik pasien ole" dokter penanggung &aa! pelayanan (#)A) se!elum 2 operasi dimulai (#,$ asil asesmen yg digunakan utk menentukan renana operasi diatat ole" dokter penanggung  &aa! pelayanan (#)A) di rekam medis pasien se!elum operasi dimulai (%i"at &uga, +).1.2.1* 3 +) 1.3.1 (#,$

)+9.5.1

)asien, keluarga dan mereka yg memutuskan di!eri edukasi ;g risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan alternaf prosedur:teknik terkait 1 renana operasi. (#,$

)+9.5.2

Edukasi memuat ke!utu"an, risiko, manfaat dan alternaf penggunaan dara" dan produk dara" 2 (#,$ Edukasi ole" dokter penanggung &aa! pelayanan (#)A) dan diatat pada !agian pem!erian informasi dalam form persetu&uan 1 ndakan kedokteran (#,$ +da regulasi ;g laporan operasi yg melipu sekurang-kurangnya a s:d " di dalam maksud 2 dan tu&uan (R. +da !uk laporan operasi memuat paling sedikit a s:d " di Maksud dan tu&uan dan diatat pada form yg ditetapkan R', tersedia segera setela" operasi selesai dan se!elum pasien dipinda" ke 3 area lain untuk asu"an !iasa (#,$

)+9.5.3

%aporan operasi dapat diatat di area asu"an 1 intensif lan&utan (#,$ +da regulasi tentang renana asu"an pasa operasi di!uat ole" dokter penanggung &aa! pelayanan (#)A), peraat, dan profesional pem!eri asu"an ())+ lainnya, utk memenu"i 2 ke!utu"an segera pasien pasa operasi. (R

+da !uk pelaksanaan renana +su"an pasa operasi diatat di rekam medis pasien dalam aktu 24 &am ole" #)A) atau di erikasi ole" #)A) !ila ditulis ole" dokter !eda" yg 3 didelegasikan. (#,$ +da !uk pelaksanaan renana asu"an pasa operasi termasuk renana asu"an medis, keperaatan, dan ))+ lainnya !erdasar 4 ke!utu"an pasien (#,/,$

)+9.5.4

+da !uk pelaksanaan renana asu"an pasa operasi diu!a" !erdasar asesmen ulang pasien. 1 (#,/,$ +da regulasi yg melipu a s:d " pada maksud 2 dan tu&uan. %i"at &uga TKR' 5.1 E).1. (R 3 +da da?ar alat implan yg digunakan di R'. (#,$ 9ila implan yg dipasang dilakukan penarikan kem!ali (reall, ada !uk R' dapat melakukan 4 telusur ter"adap pasien terkait.(#,/,$

)+9.6

+da !uk alat implan dimasukkan dalam 1 prioritas monitoring unit terkait. (#,$ Ruma" sakit menetapkan &enis pelayanan !eda" 2 yg dapat dilaksanakan. (R Ruang operasi memenu"i persyaratan tentang pengaturan ona !erdasarkan ngkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-undangan. 3 (/,$ Ruang operasi memenu"i persyaratan tentang alur masuk !arang-!arang steril "arus terpisa" 4 dari alur keluar !arang dan pakaian kotor. (/,$

)+9.6.1

Ruang operasi memenu"i persyaratan koridor steril dipisa"kan:dak !ole" !ersilangan alurnya 1 dengan koridor kotor. (/$ Ruma" 'akit menetapkan program mutu dan 2 keselamatan pasien dalam pelayanan !eda". (R +da !uk monitoring dan ealuasi pelaksanaan 3 asesmen pra !eda". (#,$ +da !uk monitoring dan ealuasi pelaksanaan 4 penandaan lokasi operasi. (#,$ +da !uk monitoring dan ealuasi pelaksanaan  surgial safety "ek %ist (li"at &uga 'K) 4. (#.$ +da !uk monitoring dan ealuasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.  (#,$

)rogram mutu pelayanan !eda" diintegrasikan dengan program mutu R' ( li"at )MK) 2.1 .  (#,$

Rekomendasi

'empurnakan )edoman )engorganisasian dan )edoman )elayanan +nestesi sesuai Type R'

Tun&ukkan #a?ar Tindakan Medis yang memerlukan Han +nestesi termasuk sedasi moderat dan dalam didalam maupun diluar kamar operasi

Tun&ukkan penatatan laporan anestesi di luar &am ker&a: ito

9uat Ke!i&akan #irektur tentang )elayanan +nestesi !a"a R' menyelenggarakan pelayanan +nestesi seara seragam dengan memper"akan mutu dan keselamatan pasien. 'ertakan )anduan )elayananan +nestesi memuat Kompetensi, alur )elayanan mulai +sesmen )raanestesi, durante sampai Monitoring )asa +nestesi dan %aporan )elaksanaan +nestesi, sertakan ')/ )ermintaan 0nform >onsent dan )anduan pelayanan Terintegrasi. 9uat 'K penun&ukkan pimpinan anestesi ole" seorang 'pesialis anestesi !erikut @ T$ nya

9uat mone pelayanan anestesi terkait Kepatu"an atas penerapan seluru" regulasi pelayanan yang di!erlakukan serta )engem!angan Regulasi melalui analisa )#'+, Aika dalam periode analisa regulasi dianggap masi" alid nyatakan pem!erlakuan kem!ali Tun&ukkan )rogram ker&a kamar operasi menakup su!program pengendalian mutu +nestesi : kamar operasi , sertakan data data pelaksanaannya, analisa dan %aporan !erkala nya Tun&ukkan Dorm pelayanan +nestesi mulai asesmen praanestesi, monitoring durante anestesi, di RR dan renana asu"an pasa anestesi diker&akan peraat anestesi stau staf yang ditun&uk dengan superisi a"li anestesi , "arus ada tanda tangan keduanya Tun&ukkan )rogram ker&a kamar operasi ta"un 2816 menakup su!program pengendalian mutu dan Keselamatan )asien terkait Han +nestesi Tun&ukkan Dorm +sesmen )raanestesi diisi lengkap ole" staf kompetens se!elum pasien didorong ke kamar operasi. 9uat mone kepatu"annnya 0ngat "asil asesmen se!agai !a"an meminta 0nform >onsent Tun&ukkan )enatatan Dorm Monitoring durante +nestesi sesuai ')/ , sertakan mone kepatu"annya Tun&ukkan )enatatan Dorm Monitoring durante )emuli"an di RR sesuai ')/ , sertakan mone kepatu"annya terutama &am dimulai dan !erak"irnya mengiku parameter +ldre;e 'ore atau 9romage sore sesuai dengan ke!i&akan R' 9uat Rekap Han +nestesi Feneral menakup konersi dari lokal anestesi ke Feneral +nestesi sertakan kepatu"an monitoringnya

Tun&ukkan su!program pengendalian mutu dan Keselamatan )asien 09' se!agai !agian program )MK) R' , lampirkan %aporan pelaksanaannya sampai ada disposisi )impinan untuk RT% atau kemungikan adanya Redesign

%engkapi )anduan Han +nestesi memuat ketentuan keseragaman pelayanan, Aenis +nestesi, Kompetensi, 'uperisi, +sesmen, 0nform >onsent, Monitoring , dukungan atau ketersediaan +lkes termasuk +lkes Emergensi, 9) dan )elaporan

Tun&ukkan Ta"apan Han anestesi mulai asesmen praanestesi sampai )elaporan Han +nestesi Tun&ukkan #a?ar +lkes Emergensi terkait dukungan Han +nestesi dan tersedia di tempat akan dilakukannya anestesi 'ertakan Rekap )enggunaannya, atat i"il &ika tdk ada kasusnya

Tun&ukkan 'erkat Kompetensi atau ')K RKK staf anestesi dan staf yang dimaksud "arus "adir dalam seap kegiatan yan anestesi Tun&ukkan Dorm Dorm terkait fase Han di tandatangani ole" staf kompetens %i"at )+93 Ep1 Kompetensi staf sekurangnya mampu untuk te"nik !ermaam anestesi, pema"aman penggunaan farmakologi termasuk andotumnya, monitoring serta upaya mennggulangi komplikasi dlm maksud tu&uan Tun&ukkan )enatatan Dorm #urante +nestesi ditandatangai oe" staf kompetens , sertakan RKK y!s menakup kemampuan monitoring, pem!erian andot, !erndak &k ada komplikasi dan pemuli"an pasa anestesi

Tun&ukkan proses kredensial, ')K dan RKK staf kamar operasi

Tun&ukkan )enatatan Dorm +sesmen )rasedasi ole" staf kompeten sertakan ')/ dan !uat mone kepatu"annya

Tun&ukkan proses kredensial, ')K dan RKK staf kamar operasi

Tun&ukkan )enatatan Dorm Monitoring di RR terutama mulai dan !erak"irnya monitoring dengan memper"akan Kriteria 'ore

Tun&ukkan )enatatan Dorm 0nformed >onsen t+nestesi , mulai pem!erian 0nformasi sampai )ernyataan 'etu&u atau Tdk setu&u, upayakan Dorm Terpisa" 'ertakan )enatatan pem!erian edukasi dalam Dorm Komunikasi edukasi arian ole" a"li anestesi ( "indari pendelegasian 

%engkapi atatan pem!erian edukasi menakup materi pem!erian analgesi pasa anestesi

Dorm Komunikasi Edukasi arian dan Dorm 0nform >onsent di tanda tangani ole" a"li anestesi Tun&ukkan )enatatan +sesmen )raanestesi ole" a"li anestesi se!elum pasien didorong ke 0 9' termasuk &ika pasien !erasal dari 0F# Tun&ukkan )enatatan +sesmen )raanestesi ole" a"li anestesi se!elum pasien didorong ke 0 9' termasuk &ika pasien !erasal dari 0F# Tun&ukkan )enatatan asesmen )rainduksi di Ruang )ersiapan 09' ole" a"li anestesi Tun&ukkan )enatatan asesmen )rainduksi di Ruang )ersiapan 09' ole" a"li anestesi )anduan Han +nestesi suda" memuat +sesmen , lengkapi dengan ')/ +sesmen )raanestesi memuat )erenanaan anestesi idem )+9 Ep 1 diatss )erenanaan menakup &enis, dosis dan rute o!at anestesi, te"nik anestesi Dorm suda" mengakomodir, !uat mone kepatu"an menatatkannya

Tun&ukan penatatan ama dan kompetensi a"li anetesi dan peraat anestesi dalam form anestesi

Tun&ukkan )enatatan )em!erian 0nfo-edukasi kepada keluarga dan pasien dalam Dorm Komunikasi Edukasi arian terkait yan anestesi pada saat )ermintaan 0nformed >onsent

Tun&ukkan pem!erian edukas dengan materi pem!erian analgesi pasa anestesi , gunakan Dorm Komunikasi Edukasi arian untuk menatatnya Tun&ukkan Dorm Komunikasi Edukasi arian di tanda tangani ole" a"li anestesi se!agai eduator

)anduan Han +nestesi suda" memuat Monitoring Han +nestesi, lengkapi dengan ')/ Monitoring #urante +nestesi

Tun&ukkan )enatatan lengkap "asil monitoring dalam Dorm !aku Tun&ukkan )enatatan lengkap "asil monitoring dalam Dorm !aku 'empurnakan ')/ Monitoring di RR sampai Kriteria )eng"enan terapai ( +ldre;e 'ore atau parameter lainnya , )eng"enan dapat dilakukan ole" anestesi, peraat anestesi atau dipiutuskan masuk >@ Tun&ukkan penatatan aktu masuk dan keluar RR

Tun&ukkan penatatan monitoring di RR sampai Ktriteria 'ore terapai Tun&ukkan )enatatan lengkap "asil monitoring dalam Dorm !aku %engkapi )anduan Han )em!eda"an memuat keseragaman pelayanan, Aenis )em!eda"an ( Ringan, sedang, !erat, k"usus atau dengan penyulit  , Kompetensi, 'uperisi, +sesmen, 0nform >onsent, Monitoring , dukungan atau ketersediaan +lkes termasuk +lkes Emergensi dan )enggunaan 0mplant , 9) dan )elaporan 'ertakan ')/ +sesmen memuat )erenanaan )em!eda"an Tun&ukkan )enatatan #iagnosa pra!eda" dan Renana )em!eda"an dalam Dorm +sesmen )ra!eda"

Tun&ukkan )enatatan #iagnosa pra!eda" dan Renana )em!eda"an dalam Dorm +sesmen )ra!eda"#alam "al ada 2 operator maka keduanya "arus mem!u!u"kan tandatangannya

Aelaskan proses memperole" 0nformed >onsent * Tun&ukkan penatatan 0nform yang disampaikan ( Dom suda" tersedia  sertakan )enatatan )em!erian info ole" /perator dalam Dorm Komunikasi Edukasi arian

Tam!a"kan penatatan materi penggunaan dara" atau produk dara" dalam Dorm Komunikasi Edukasi arian &ika pem!eda"an meng"aruskan pem!erian dara" 'empurnakan ')/ )enyusunan %aporan /perasi memuat #iagnosa pasa !eda" sampai aktu di!uatnya laporan ( ada 6 poin  * Dorm suda" mengakomodir %engkapi regulasi tentang pelaporan operasi yang melipu sekurang kurangnya a sd " dalam maksud dan tu&uan

Tun&ukkan )enatatan %aporan /perasi di Dorm +su"an 0ntensif %an&utan &ika pasien masuk ke >@, Aika tdk ada kasusnya dilaporkan ni"il

%engkapi ')/ )erenanaan +su"an )asa 9eda" ole" #)A) dan ))+ terkait lainnya

Tun&ukkan )enatatan Renana atau 0nstruksi pasa !eda" ole" #)A) atau staf lainnya yang di!eri keenangan dengan atatan #)A) ikut tanda tangan

Tun&ukkan >atatan renana asu"an ))+ lainnya selain #)A):/perator

Tun&ukkan peru!a"an renana asu"an dalam Dorm >))T di Ruang Ranap

%i"at )+95. Ep1 * 'ertakan ')/ )emasangan 0mplant , ')/ Real 0 mplant, ')/ )enggunaan >-+rms , ')/ )emanfaatan Tenaga +"li %uar, ')/ Monitoring Mal-fungsi, infeksi dan kemungkinan KT# aki!at pemasangan implant Tun&ukkan #a?ar 0mplant yang ditetapkan R' Tun&ukkan Ringkasan )ulang memuat 0nstrksi Reall 0 mplant pada aktu yang ditetapkan dan kontrol !erkala * )enatatan alamat &elas pasien guna penelusuran Tun&ukkan ')/ )engadaan 0mplan ole" Darmasi dan diinentarisasi , !uk "anya di!erikan atas indikasi atau permintaan 9uat !uk pelaksanaan monitoring alat implan di unit 9uat ketetapan &enis pelayanan !eda" yang dapat dilaksanakan di R' !erikut programnya

Tun&ukkan dena" kamar operasi terkait Tata Ruang serta )enetapan )eruntukan Aenis )em!eda"an sesuai dengan perundang undangan

Tun&ukkan +lur +lkes dan %inen 9ersi" - kotor

Tun&ukkan area steril dan on-steril )rogram 09' memuat su!program pengendalian mutu )em!eda"an !erdampingan dengan 'u!program pengendalian mutu Hpelayanan +nestesi 9uat mone asesmen pra!eda" 9uat mone 'ite Marking: penandaan area operasi Tun&ukkan mone kepatu"an penerapan ' urgial >"ek %ist 9uat mone diskrepansi #iagnosa )ra - )asa !eda"

%i"at )+9 6 Ep.2 su!program pengendalian mutu memuat indikator yang dintegrasikan dengan indikator )MK) R'

Standar

)K)/.1

No urut

Elemen Penilaian

+da regulasi organisasi yang mengelola pelayanan kefarmasian dan penggunaan o!at yang menyeluru" atau mengara"kan semua ta"apan pelayanan kefarmasian serta penggunaan o!at yang aman sesuai dengan 1 peraturan perundang-undangan. (R

+da !uk seluru" apoteker memiliki iin dan melakukan superisi sesuai dengan 2 penugasannya. (#,$ +da !uk pelaksanaan sekurang-kurangnya satu ka&ian pelayanan kefarmasian dan penggunaan o!at yang didokumentasikan selama 12 !ulan 3 terak"ir. (#,$ +da !uk sum!er informasi o!at yang tepat, terkini, dan selalu tersedia !agi semua yang 4 terli!at dalam penggunaan o!at. (#,/,$ Terlaksana pelaporan kesala"an penggunaan o!at sesuai dengan peraturan perundang undangan. (#,$ Terlaksana ndak lan&ut ter"adap kesala"an penggunaan o!at untuk memper!aiki sistem mana&emen dan penggunaan o!at sesuai  dengan peraturan perundang-undangan. (#,$

)K)/.2

+da regulasi organisasi yang menyusun formularium ruma" sakit !erdasar atas kriteria yang disusun seara kola!oraf sesuai dengan 1 peraturan perundang-undangan. (R

+da !uk pelaksanaan apa!ila ada o!at yang !aru ditam!a"kan dalam formularium maka ada proses untuk memantau !agaimana penggunaan o!at terse!ut dan !ila ter&adi efek o!at yang dak di"arapkan, efek samping serta 2 mediaon error. (#,$ +da !uk implementasi untuk memantau kepatu"an ter"adap formularium !aik dari 3 persediaan maupun penggunaanya. (#,$

+da !uk pelaksanaan formularium sekurangkurangnya dika&i seta"un sekali !erdasar atas informasi tentang keamanan dan efekitas. 4 (#,$

)K)/.2.1

+da regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kese"atan, dan !a"an medis "a!is pakai yang aman, !ermutu, !ermanfaat, serta !erk"asiat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 1 (li"at &uga TKR' 5. (R

+da !uk !a"a mana&emen rantai pengadaan (supply "ain management dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (li"at 2  &uga TKR' 5.1

)K)/.2.1.

+da !uk pengadaan o!at !erdasar atas 3 kontrak. (li"at &uga TKR' 5 +da regulasi pengadaan !ila sediaan farmasi, alat kese"atan, dan !a"an medis "a!is pakai dak ada dalam stok atau dak tersedia saat 1 di!utu"kan. (R +da !uk pem!erita"uan kepada staf medis 2 serta saran su!stusinya. (#,$

)K)/.3

+da !uk !a"a staf mema"ami dan mematu"i 3 regulasi terse!ut. (#, $ +da regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat kese"atan, dan !a"an medis "a!is pakai yang !aik, !enar, dan aman. 1 (R +da !uk o!at dan at kimia yang digunakan untuk mempersiapkan o!at di!eri la!el yang terdiri atas isi:nama o!at, tanggal kadaluarsa, dan peringatan k"usus. (li"at &uga MDK  E) . 2 (/,$ +da !uk implementasi proses penyimpanan o!at yang tepat agar kondisi o!at tetap sta!il, termasuk o!at yang disimpan di luar instalasi 3 farmasi. (#,$

+da !uk pelaksanaan dilakukan superisi seara teratur ole" apoteker untuk memaskan 4 penyimpanan o!at dilakukan dengan !aik. (#,$ +da !uk pelaksanaan o!at dilindungi dari ke"ilangan serta penurian di semua tempat  penyimpanan dan pelayanan. (#,$

)K)/.3.1

+da regulasi pengaturan tata kelola !a"an !er!a"aya, serta o!at narkoka dan psikotropika yang !aik, !enar, dan aman sesuai dengan 1 peraturan perundang-undangan. (R +da !uk penyimpanan !a"an !er!a"aya yang !aik, !enar, dan aman sesuai dengan egulasi. 2 (/,$ +da !uk penyimpanan o!at narkoka serta psikotropika yang !aik, !enar, dan aman sesuai 3 dengan regulasi. (/,$ +da !uk pelaporan o!at narkoka serta psikotropika seara akurat sesuai dengan 4 peraturan dan perundang-undangan. (#,$

)K)/.3.2

+da regulasi ruma" sakit tentang proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat di tempat raat inap keuali !ila di!utu"kan seara klinis dan apa!ila terpaksa disimpan di area raat inap "arus diatur keamanannya untuk meng"indari kesala"an. (li"at &uga 'K) 1 3.1. (R +da !uk penyimpanan elektrolit konsentrat yang !aik, !enar, dan aman sesuai dengan 2 egulasi. (/,$ Elektrolit konsentrat di!eri la!el o!at yang "arus diaspadai ("ig" alert sesuai dengan regulasi. 3 (/,$

)K)/.3.3

+da regulasi pengaturan penyimpanan o!at dengan ketentuan k"usus melipu !ur 1 1 sampai dengan  pada maksud dan tu&uan. (R

+da !uk penyimpanan produk nutrisi yang !aik, !enar, dan aman sesuai dengan regulasi. 2 (li"at &uga )+) 4. (/,$ +da !uk penyimpanan o!at dan !a"an radioakf yang !aik, !enar, dan aman sesuai 3 dengan regulasi. (/,$ +da !uk penyimpanan o!at yang di!aa pasien se!elum raat inap yang !aik, !enar, dan 4 aman sesuai dengan regulasi. (/,$ +da !uk penyimpanan o!at program atau !antuan pemerinta":pi"ak lain yang !aik, !enar,  dan aman sesuai dengan regulasi. (/,$ +da !uk penyimpanan o!at yang digunakan untuk penelian yang !aik, !enar, dan aman  sesuai dengan regulasi. (/,$

)K)/.3.4

+da regulasi pengelolaan o!at emergensi yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera dipakai untuk memenu"i ke!utu"an darurat serta upaya pemeli"araan dan pengamanan dari 1 kemungkinan penurian dan ke"ilangan. (R +da !uk persediaan o!at emergensi lengkap 2 dan siap pakai. (#,/,$ +da !uk pelaksanaan superisi ter"adap penyimpanan o!at emergensi dan segera digan apa!ila dipakai, kadaluarsa, atau rusak. 3 (#,/,$

)K)/.3.

+da regulasi penarikan kem!ali (reall dan pemusna"an sediaan farmasi, alat kese"atan, dan !a"an medis "a!is pakai yang dak layak pakai karena rusak, mutu su!standard, atau 1 kadaluarsa. (R +da !uk pelaksanaan penarikan kem!ali (reall sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. 2 (#,$ +da !uk pelaksanaan pemusna"an sesuai 3 dengan regulasi yang ditetapkan. (#,$

)K)/.4

+da regulasi peresepan:permintaan o!at dan instruksi pengo!atan seara !enar, lengkap, dan ter!aa, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan !erenang untuk melakukan peresepan:permintaan o!at dan instruksi pengo!atan. (li"at &uga )+) 2.2 E) 1* +) 3 E) 1* 1 dan 'K) 2 E) 1. (R

+da !uk peresepan:permintaan o!at dan instruksi pengo!atan dilaksanakan ole" staf 2 medis yang kompeten serta !erenang. (#,/,$ +da !uk pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi o!at pada saat pasien masuk, pinda" 3 unit pelayanan, dan se!elum pulang. (#,$ Rekam medis memuat riayat penggunaan o!at 4 pasien. (#,/

)K)/.4.1

+da regulasi syarat elemen resep lengkap yang melipu !ur 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tu&uan serta penetapan dan penerapan langka" langka" untuk pengelolaan peresepan:permintaan o!at, instruksi pengo!atan yang dak !enar, dak lengkap, dan dak ter!aa agar "al terse!ut dak terulang 1 kem!ali. (R +da !uk pelaksanaan ealuasi syarat elemen resep lengkap yang melipu !ur 1 sampai 2 dengan 5 pada maksud dan tu&uan. (#,$ +da !uk pelaksanaan proses pengelolaan resep yang dak !enar, dak lengkap, dan dak 3 ter!aa. (#,$ +da !uk pelaksanaan proses untuk mengelola resep k"usus, seper darurat, standing order, !er"en automas (automa stop order, 4 tapering, dan lainnya. (#,$

)K)/.4.2

+da da?ar staf medis yang kompeten dan !erenang mem!uat atau menulis resep yang 1 tersedia di semua unit pelayanan. (# +da !uk pelaksanaan ruma" sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk mem!atasi &ika diperlukan ¨a" resep atau ¨a" pemesanan o!at yang dapat dilakukan ole" staf medis yang di!eri keenangan. (li"at &uga KK' 2 18 E) 1. (R +da !uk staf medis yang kompeten dan !erenang mem!uat atau menulis resep atau memesan o!at dikenal dan diketa"ui ole" unit layanan farmasi atau ole" lainnya yang 3 menyalurkan o!at. (#

)K)/.4.3

+da !uk pelaksanaan o!at yang di!erikan diatat dalam satu da?ar di rekam me dis untuk seap pasien !erisiB identas pasien, nama o!at, dosis, rute pem!erian, aktu pem!erian, nama dokter dan keterangan !ila perlu tapering oI, 1 trasi, dan rentang dosis. (# +da !uk pelaksanaan da?ar terse!ut di atas disimpan dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien keka pasien dipinda"kan. 'alinan da?ar terse!ut disera"kan kepada 2 pasien saat pulang. (#

)K)/.

+da regulasi penyiapan dan penyera"an o!at yang sesuai dengan peraturan perundang1 undangan dan prakk profesi. (R +da !uk pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dila", mema"ami, serta memprakkkan prinsip penyiapan o!at dan 2 teknik asepk (li"at &uga ))0. (#,$ +da !uk pelaksanaan penampuran o!at kemoterapi dilakukan sesuai dengan prakk 3 profesi. (li"at &uga ))0. (/,$ +da !uk penampuran o!at intraena, epidural, dan nutrisi parenteral serta pengemasan kem!ali o!at sunk dilakukan 4 sesuai dengan rakk profesi. (/,$

)K)/..1

+da regulasi penetapan sistem yang seragam 1 untuk penyiapan dan penyera"an o!at. (R +da !uk pelaksanaan proses pengka&ian resep yang melipu !ur 1 sampai dengan 5 pada 2 maksud dan tu&uan. (#,$ 'etela" persiapan, o!at di!eri la!el melipu identas pasien, nama o!at, dosis atau konsentrasi, ara pemakaian, aktu pem!erian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. 3 (#,/,$ +da !uk pelaksanaan telaa" o!at melipu !ur 1 sampai dengan  pada maksud dan tu&uan. 4 (#,$ +da !uk pelaksanaan penyera"an o!at dalam  !entuk yang siap di!erikan. (#,$

 +da !uk penyera"an o!at tepat aktu. (#,/,$

)K)/.

+da penetapan staf klinis yang kompeten dan !erenang untuk mem!erikan o!at termasuk 1 pem!atasannya. (R +da !uk pelaksanaan pem!erian o!at ole" staf klinis yang kompeten dan !erenang sesuai dengan surat iin terkait profesinya dan 2 peraturan perundang-undangan .(#,$ +da !uk pelaksanaan pem!erian o!at dilaksanakan sesuai dengan pem!atasan yang ditetapkan, misalnya o!at kemoterapi, o!at 3 radioakf, atau o!at untuk penelian. (#,$

)K)/..1

+da regulasi erikasi se!elum penyera"an o!at kepada pasien yang melipu !ur 1 sampai 1 dengan  pada maksud dan tu&uan. (R +da !uk pelaksanaan erikasi se!elum o!at 2 disera"kan kepada pasien. (#,$,' +da !uk pelaksanaan dou!le "ek untuk o!at 3 yang "arus diaspadai ("ig" alert. (#,/,$,'

)K)/..2

1 +da regulasi pengo!atan ole" pasien sendiri. (R +da !uk pelaksanaan pengo!atan o!at ole" 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (#,$ +da proses monitoring ter"adap pengo!atan 3 ole" pasien sendiri. (#,$

)K)/.5

+da regulasi pemantauan efek o!at dan efek samping o!at serta diatat dalam status pasien. 1 (li"at &uga +) 2 E) 1. (R +da !uk pelaksanaan pemantauan terapi o!at. 2 (#,$ +da !uk pemantauan efek samping o!at dan pelaporannya sesuai dengan peraturan 3 perundang-undangan. (#,$

)K)/.5.1

+da regulasi mediaon safety yang !ertu&uan mengara"kan penggunaan o!at yang aman dan meminimalisasi kemungkinan ter&adi kesala"an penggunaan o!at sesuai dengan peraturan 1 perundang-undangan. (R +da !uk pelaksanaan ruma" sakit mengumpulkan dan memonitor seluru" angka kesala"an penggunaan o!at termasuk ke&adian dak di"arapkan, ke&adian sennel, ke&adian 2 nyaris edera, dan ke&adian dak edera. (#,$

+da !uk instalasi farmasi mengirimkan laporan kesala"an penggunaan o!at (mediaon error kepada m keselamatan pasien ruma" sakit. 3 (#,$ +da !uk m keselamatan pasien ruma" sakit menerima laporan kesala"an penggunaan o!at (mediaon error dan menari akar masala" atau inesgasi seder"ana, solusi dan ndak lan&utnya, serta melaporkan kepada Komite asional Keselamatan )asien. (li"at &uga )MK) 4 5. (#,$ +da !uk pelaksanaan ruma" sakit melakukan upaya menega" dan menurunkan kesala"an penggunaan o!at (mediaon error. (li"at &uga  )MK) 5 E) 1.(#,$

Rekomendasi 'empurnakan pedoman pengorganisasian, lengkapi dengan "u!ungan tata ker&a ,pola ketenagaan yang didasarkan peng"itungan ke!utu"an sesuai ketentuan R'. 'empurnakan pedoman pelayanan Darmasi lengkapi dengan seleksi,pem!atasan penulisan resep ,outoma stop order, spesikasi o!at :alkes di troli emergensi dll. )er!aiki ke!i&akan ek list superisi. Agar lengkapi 9uk dokumentasi pelaksanaan re"ie#$ka!ian %monitoring dan e"aluasi&   system pelayanan kefarmasian dan penggunaan o!at selama 12 !ulan terak"ir:ta"un %mInimal setahun sekali&.

%engkapi !uk informasi o!at di unit terkait dengan pelayanan o!at 'iapkan B 1. 9uk pelaksanaan pelaporan !ila ada insiden kesala"an penggunaan o!at (mediaon error dengan menggunakan laporan insiden seara tepat aktu sesuai ke!i&akan dan prosedur dan per@@ . 2. %aporan 0nsiden terkait mediaon error. 'iapkan !uk pelaksanaan analisa laporan data kesala"an penggunaan o!at dan K> dan renana ndak lan&ut atas analisis laporan ts! untuk memper!aiki system mana&emen dan proses penggunaan o!at (Mana&emen risiko %engkapi 'K Tim:)ania Darmasi Terapi R'. )askan anggota nya meakili profesi yang ada di R'. Tingkatkan perannya dalam perenanaan, penyusunan regulasi dan monitoring efek samping o!at serta KT#.

%engkapi !uk laporan efek samping o!at:ME'/ serta lengkapi notulensi !uk keterli!atan )ania Darmasi Terapi dalam proses pelaksanaannya. %aksanakan monitoring ealuasi ngkat kepatu"an penggunaan formularium. %engkapi dokumen !uk pelalsanaannya.

Tingkatkan keterli!atan )ania Darmasi Terapi dalam penyusunan dan reie formularium 2815. %engkapi dokumen notulensi !uk rapat rapatnya (@ndangan,materi,a!sensi,notulensi 

Tetapkan regulasi tentang mana&emen rantai distri!usi (supply "ain management untuk pem!elian:pengadaan alat kese"atan,!a"an medis "a!is pakai dan o!at yang !erisiko termasuk aksin . 'empurnakan dalam pedoman pelayanan Darmasi tentang pengadaan o!at :alkes Darmasi dalam su!stansinya agar dimasukkan pengadaan "arus dari &alur resmi !erdasarkan kontrak dan R' memiliki akses untuk meli"at ke tempat penyimpanan, distri!usi dan transportasi serta ada garansi keaslian o!at. )askan dalam kontrak tela" menantumkan point point yang terantum dalam regulasi , termasuk !a"a R' memiliki akses untuk menin&au proses penyimpanan dan transortasi . )askan !a"a proses pengadaan di laksanakan dari distri!utor resmi, ek ulang persyaratannya seper B 1 +kte pendirian perusa"aan S pengesa"an dari Kementerian ukum dan ak +asi Manusia. 2 'urat 0in @sa"a )erusa"aan ('0@) 3 )$) 4 0in )edagang 9esar Darmasi - )enyalur +lat Kese"atan ()9D-)+K  )er&an&ian Ker&a 'ama antara distri!utor dengan prinsipal dan R'  ama dan 'urat iin Ker&a +poteker untuk apoteker )enanggung &aa! )9D 5 +lamat dan dena" kantor )9D 6 'urat garansi &aminan keaslian produk yang didistri!usikan dari prinsipal

Tin&au ulang kontrak yang ada dan sempurnakan dengan menantumkan point point yang ada pada regulasi di E) 1 serta paskan pengadaan !arang suda" dilaksanakan sesuai persyratan yang terantum dalam kontrak. +da ')/, sempurnakan ')/ pengaadan saat !arang kosong, lengkapi dengan menantumkan ker&a samanya dilaksanakan dengan apok :R':supplier. %engkapi !uk pem!erita"uannya di !uku atau kompliasi dari atatan form yang suda" ada %engkapi formulir konrmasi , atatan dan laporan kekosongan o!at.

%engkapi pedoman pelayanan farmasi !a! penyimpanan dengan regulasi tentang penyimpanan gas medis dan 93

%engkapi semua pela!elan o!at:alkes:!a"an kimia yang dipakai untuk penyiapan .

%engkapi alat pengukur su"u disemua kulkas tempat penyimpanan )asang pengukur kelem!a!an di semua ruang penyimpanan o!at :alkes %engkapi !uk pengukuran su"u dan kelem!a!an.kelem!a!a

9uat &adal superisi apoteker sesuai program ker&a yang di!uat.Tingkatkan pelaksanaan superisi sesuai &adal.'uperisi melipuB /!at "ig" risk %+'+ Elektrolit konsentrat 93 Fas medis /!at narkoka dan psikotropika /!at radioakf, 'uperisi &uga melipu.. %engkapi semua !uk dokumen superisinya (isian eklis dan laporan  'e!agian suda" sesuai standar. %engkapi system 0T untuk inentory ontrol nya.

'empurnakan pedoman pelayanan farmasi terkait narkoka (sistem penatatan dan pendistri!usiannya.'K yang ada ndiri untuk "ig" alert , narkok psy"otropik dan 93 se!aiknya di integrasikan dalam pedoman pelayanan farmasi . %engkapi pedoman pelayanan farmasi terkait 93 ,koordinasikan dengan K3R'. 'empurnakan semua tempat penyimpanan 93 sesuai persyaratan :standar

'empurnakan semua tempat penyimpanan o!at narkok:psy"otropik sesuai persyaratan: standar

%engkapi !uk laporan narkok psikotropik . )askan ada dou!le "eking pada saat penyera"an.

Tetapkan regulasi larangan penyimpanan elektrolit konsentrat di unit pelayanan ,paskan suda" !enar dan lengkap.

'empurnakan tempat penyimpanan semua elektrolit konsentrat sesuai standar yang ditetapkan dalam pedoman %engkapi la!el semua elektrolit konsentart  sesuai standar yang ditetapkan dalam pedoman

'empurnakan regulasinya yang terkait dengan o!at yang di!aa pasien, penyimpanan "arus sesuai dengan ke!i&akan unit dose di raat ianp. 'empurnakan regulasi yang terkait dengan o!at su!sidi pemerinta" (sistem penatatan,!illing dll 

+gar penyimpanan produksi nutrisi dilakukan sesuai dengan regulasi

T## 'empurnakan penyimpanan o!at yang di!aa pasien , sesuaikan dengan konsep @## yang "arus diterapkan di semua unit raat inap. 'e!aiknya disimpan di depo ,dak di nurse staon:peraatan

'empurnakan pedoman penyimpanan o!at program pemerinta" .

T##

'empurnakan dan integrasikan regulasi pengelolaan /!at emergensi dalam pedoman pelayanan Darmasi.

%engkapi troli dan kit emergensi dan ek ulang seap kali selesai pemakaian 'empurnakan dan lengkapi !uk superisi o!at emergensi. %engkapi dengan !uk pengisian eklis dan laporannya.

%engkapi semua dokumen !uk pelaksanaanyan , termasuk !erita aara pemusna"annya. %engkapi semua dokumen !uk penarikan o!at kedaluarsa, dan o!at yang ditarik pemerinta".

'iapkan dan lengkapi dokumen !erita aara pemusna"an o!at narkok sesuai ketentuan.

'empurnakan regulasi penulisan resep, lengkapi terkait point 1 sd 3, a.l. persyaratan staf medik yang !er"ak menulis resep, penetapan staf medis yang !er"ak menulis resep o!at o!at tertentu

Tingkatkan penulisan resep yang lengkap dan !enar. @payakan penulisan resep seara elektronik agar muda" ter!aa %aksanakan rekonsiliasi o!at ole" apoteker pada saat pasien masuk raat inap, pinda" ruangan dan pada saat pasien pulang. %engkapi !uk pelaksanaannya. %aksanakan penatatan o!at yang dikonsumsi pasien di lem!ar rekonsiliasi di RM

%engkapi Regulasi tentang persyaratan resep se!aiknya masukkan di pedoman pelayanan Darmasi. 9uat panduan :')/ untuk menega" kesala"an peresepan , untuk resep yang dak ter!aa , untuk pengelolaan resep k"usus seper seper darurat, standing order, !er"en automas (automa stop order, tapering, dan lainnya.

%aksanakan ealuasi kelengkapan penulisan resep. #okumentasikan !uk pelaksanaannya. %engkapi !uku atatan atau kumpulan lem!ar atatan !uk konrrmasi ke staf medik tentang resep yang dak !enar:dak lengkap.

%aksanakan regulasi pengelolaan resep k"usus, lengkapi dokumen !uk pelaksanaannya.

9uat da?ar staf medik dengan '0),'TR,')K,RKK sesuai yang ditetapkan dalam pedoman. #a?ar "arus tersedia disemua unit pelayanan.

9elum ada ke!i&akan pem!atasan resep. Tetapkan ke!i&akan tentang !atasan penulisan ¨a" resep o!at tertentu ole" staf medis.

%engkapi da?ar nama #)A) dan spesimen tanda tangan maupun paraf nya.

%engkapi dan per&elas !uk penatatan o!at pasien di RM (identas pasien, nama o!at, dosis, rute pem!erian, aktu pem!erian, nama dokter dan keterangan !ila perlu tappering oI, trasi dan rentang dosis 

#a?ar terse!ut diatas "arus &elas tertulis di RM. %engkapi !uk penyera"an o!at pada saat pasien pulang.

'empurnakan regulasi tertulisnya untuk penampuran o!at intra ena maupun nutrisi parenteral

%engkapi !uk pela"an untuk apoteker dan staf farmasi.

T##

%aksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan. %aksanakan di Darmasi ole" farmasi %engkapi pedoman pelayanan farmasi dengan ketentuan tentang erikasi resep %aksanakan erikasi resep dengan !enar untuk semua resep Raat &alan dan raat inap. %engkapi !uk pelaksanaannya.

'empurnakan pelaksanaan pela!elan sesuai regulasi yang ditetapkan dalam pedoman. %aksanakan erikasi  !enar o!at untuk semua pasien raat &alan dan raat inap %aksanakan pem!erian o!at unit dose dispensing untuk semua pasien raat inap. #ispensing agar dilakukan di farmasi , ole" farmasi, upayakan di depo farmasi. %aksanakan pem!erian o!at tepat aktu, )er&elas penatatan di RM untuk &am pem!erian, nama  &elas dan tanda tangannya di lem!ar pem!erian o!at pasien raat inap.

9uat regulasinya staf klinis yang !erenang mem!erikan o!at dengan ara tertentu yang dilaksanakan di R' .(a.l.intra ena dll 

%engkapi !uk pelaksanaan pem!erian o!at ole" staf klinis. )askan ada di keenangan klinis nya .

%engkapi !uk pelaksanaan pem!erian o!at 'esuai ketentuan pem!atasan yang ditetapkan R'. Tetapkan regulasi tentang erikasi  !enar o!at se!elum di!erikan ,untuk pasien raat &alan dan raat inap. %aksanakan erikasi  !enar o!at untuk semua pasien raat &alan maupun raat inap. %aksanakan dou!le "eking untuk pem!erian o!at "ig" alert. %engkapi dokumen !uk pelaksanaannya. Tetapkan regulasi tentang pengo!atan sendiri ole" pasien.Tetapkan dalam regulasi !a"a o!at o!at ini "arus teratat di RM dan diketa"ui ole" staf klinis. %aksanakan regulasi terse!ut,lengkapi dokumen !uk pelaksanaannya. %aksanakan monitoring,dokumentasikan !uk pelaksanaan monitoringnya. %engkapi pedoman pelayanan farmasi dengan regulasi tentang pemantauan terapi o!at

%aksanakan monitoring pemantauan terapi o!at %aksanakan ME'/,lengkapi dokumen !uk pelkasanaannya. %engkapi dokumen !uk peran dari )ania Darmasi Terapi nya.

Tetapkan indikator mutu respons me penyera"an o!at

%engkapi dokumen !uk monitoring kesala"an penggunaan o!at, KT#, K> &uga 'ennel

%engkapi dokumen !uk pengiriman laporan dari ka instalasinya.

%engkapi !uk laporan. %i!atkan Darmasi dalam analisis akar masala". %aksanakan renana ndak lan&utnya di Darmasi. 9uat laporan ke komite nasional keselamatan pasien

9uat !uk implementasi renana ndak lan&ut dari "asil analisis untuk menega" dan menurunkan kesala"an penggunaan o!at.