Dyspepsia

LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA A. PENGERTIAN Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri rasa tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu : 1) Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai  penyebabnya. 2) Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya. B. ETIOLOGI

Penyebab dispepsia, yaitu : 1) Dalam Lumen Saluran Cerna.  Tukak peptic  Gastritis  Keganasan

2) Gastroparesis 3) Obat-obatan  AINS  Teofilin  Digitalis

 Antibiotik 

4) Hepato Biller   Hepatitis  Kolesistitis  Kolelitiatis  Keganasan  Disfungsi spincter odii

5) Pancreas  Pankreatitis  Keganasan

6) Keadaan Sistematik   DM  Penyakit tiroid  Gagal ginjal  Kehamilan  PJI

7) Gangguan Fungsional  Dispepsia fungsional  Sindrom kolon iritatif 

C. PATOFISIOLOGI

Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori  patogenesisnya  patogenesisnya sangat bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk menerangkan korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada secara konvensional.

D. MANIFESTASI KLINIS

Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi 3 tipe : 1) Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala : a)  Nyeri epigastrium epigastrium terlokalisasi. terlokalisasi.  b)  Nyeri hilang setelah setelah makan atau pemberian antasid. antasid. c)  Nyeri saat lapar. d)  Nyeri episodik. episodik. 2) Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala : a) Mudah kenyang  b) Perut cepat terasa penuh saat makan c) Mual d) Muntah e) Upper abdominal bloating f) Rasa tak nyaman bertambah saat makan. 3) Dispepsia nonspesifik nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaa Radiologi a) OMD dengan kontras ganda  b) Serologi Helicobacter pylori c) Urea breath test

2) Pemeriksaan Endoskopi a) CLO (rapid urea test)  b) Patologi anatomi (PA)

c) Kultur mikroorganisme (MO) jaringan d) PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian. F. PENATALAKSANAAN

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu : 1. Antasid 20-150 ml/hari Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na  bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya  jangan diberikan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2. 2. Antikolinergik  Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif. 3. Antagonis reseptor H2 Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin. 4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI) Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan pantoprazol. 5. Sitoprotektif 

Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain  bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk lapisan protektif (sebagai site  protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA). 6. Golongan prokinetik  Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).

PROSES KEPERAWATAN DISPEPSIA A. PENGKAJIAN

1. Kaji tanda dan gejala dispepsia  Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah.  Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan, setelah

mencerna makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat tertentu/ alkohol.

 Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/ minum

terlalu banyak. 2. Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan lambung. 3. Kaji nutrisi klien. 4. Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan abdomen dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa). 5. Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul meliputi : 1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah. 2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat. 3.  Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi. 4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan. 5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit. C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

Tujuan utama mencakup mempertahankan keseimbangan cairan, menghindari makanan pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat, menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas, meningkatkan kesadaran tentang penatalaksanaan diet. D. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Meningkatkan keseimbangan cairan.

a) Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi tanda-tanda awal dehidrasi.  b) Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk mendeteksi indikator awal ketidakseimbangan. 2. Meningkatkan nutrisi a) Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.  b) Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein adalah stimulan sistem saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung. c) Hindari penggunaan alkohol dan nikotin. 3. Menghilangkan nyeri a) Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.  b) Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung. 4. Mengurangi ansietas e) Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua pertanyaan selengkap mungkin. e)

Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat

 pemahaman klien. E. EVALUASI

Hasil yang diharapkan : 1. Mempertahankan keseimbangan cairan. a. Mentoleransi terapi intravena  b. Minum 6-8 gelas air setiap hari c. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari d. Menunjukkan turgor kulit 2. Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang mengandung kafein/ alkohol.

3. Melaporkan nyeri berkurang 4. Menunjukkan berkurangnya ansietas 5. Mematuhi program pengobatan a. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi  b. Menggunakan obat-obatan sesuai resep

DAFTAR PUSTAKA

1) Mansjoer, Arief et all.2001. Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1 Edisi III.Jakarta : Media Aesculapius. 2) Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2001. Buku Ajar Ilmu  Penyakit Dalam.Jilid 2 Edisi 3.Jakarta : FKUI. 3) Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.Edisi 8.Vol 2.Jakarta : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA BUKET RATA I. BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012

A. Identitas Klien/ Pasien 1.

 Nama

: Ny. N

2.

Umur

: 42 tahun

3.

Jenis Kelamin

: Perempuan

4.

Agama

: Islam

5.

Suku/Bangsa

:ACEH/ Indonesia

6.

Status Marital

: Kawin

7.

Pendidikan/Pekerjaan

: Petani

8.

Bahasa yang digunakan : aceh

9.

Alamat

: lorong bandeng,Muara Dua

10. Kiriman dari

: Datang sendiri

11. Tanggal MRS

: 03-07-2012

12.  Nomor Register

:

B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ; 1.  Nama

: Tn. A

jam : 17.45

2. Hubungan dengan klien

: suami

3. Umur

: 45 thn

4. Pendidikan/ pekerjaan

: Swasta

5. Alamat Lengkap

: lorong bandeng,Muara Dua

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan di rawat

Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati

B. Keluhan Utama

Klien mengatakan tidak nafsu makan. 1)

Provocative/ Palliative. Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah mual,

muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat. 2)

Quality/ Quantity.

Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan. 3)

Regional.

Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar. 4)

Saverity Scale Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala keparahan 2

(sedang). Ket :

0 = tidak ada nyeri 1 = nyeri ringan 2 = nyeri sedang 3 = nyeri berat 4 = nyeri berat sampai pingsan

5) Timing Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya. III.

RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini. Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan. B. Riwayat Kesehatan Sekarang. ± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai. C. Riwayat Kesehatan Keluarga. Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita  penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll. IV.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum 1.  Nutrisi Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan  pantangan.

Di RS

: Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak

 pernah dihabiskan (2-3 sendok). 2.  Nutrisi Pre MRS : Klien menyukai air teh dan air putih. Banyaknya ± 5-6 gelas/ hari. Di RS

: Klien hanya minum air putih. Banyaknya ± 1-2 gelas/ hari.

B. Eliminasi (BAB dan BAK) 1. BAB Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces. Di RS

:

Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna

kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan. 2. BAK  Pre MRS :

Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau

khas (amoniak). Di RS

:

Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan berbau

khas (amoniak). C. Istirahat dan Tidur  1. Istirahat Pre MRS :

Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan

malam sekitar jam 20.00-21.00 wib. Di RS

: Istirahat klien teratur.

2. Tidur  Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam jam 21.00-05.00 Wita. Di RS

:

Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi klien

kadang terbangun jika merasa mual.

D. Aktivitas Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari  bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga. Di RS

: Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien terbatas,

klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum,  berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4. Ket : 0

= mandiri penuh

1

= memerlukan bantuan peralatan

2

= memerlukan bantuan orang lain (untuk pengawasan/

 penyuluhan) 3

= memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan

4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas E. Kebersihan Diri Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut

2-3x/

minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan  personal hygiene. Di RS

: Klien tidak pernah mandi hanya diseka oleh keluarganya.

F. Rekreasi Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan melakukan pekerjaan rumah lain nya Di RS

: Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau jalan-

 jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

V.

PSIKOSOSIAL

a. Psikologis Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap kesembuhan penyakitnya. Klien bisa beradaptasi dengan keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil.  b. Sosial Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan  bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak bicara oleh  perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri. c. Spiritual Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK 

A. Keadaan Umum

: Lemah

1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur. 2. Penampilan : Compos mentis; GCS : eye=4, Verbal=5, Motoric=6 total=15 3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm

BB = 53 kg. 4. TTV

: Pols : 80x/ menit RR : 24x/ menit

TD : 100/60 mmHg T

: 36,5 ° C

5. Golongan Darah : o B. Head to Toe 1. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban dan rambut lurus. 2. Penglihatan Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat  bantu. 3. Hidung/ penciuman Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada polip. 4. Telinga/ pendengaran Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada  peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 5. Mulut dan gigi Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan pahit).

6. Leher  Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak terdapat massa. 7. Thorax (fungsi pernafasan) Inspeksi

: Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam

 bernapas. Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi

: Bunyi normal (sonor).

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan. 8. Abdomen Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani. 9. Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNjANG

 Laboratorium

Tanggal Asam Urat  Normal

: 7-8-2006 : 5,3 Mg/ dl : L = 3,4-7,0 P = 2,4-5,7

Tanggal

: 8-8-2006

Gula darah sewaktu  Normal

: 119

: < 200

VIII. PENGOBATAN  Infus D5/ RL

: 20 tts/ menit

 Gastridin

: 1 amp/ 12 jam

 Tomit

:1 amp/ 8 jam

 Farmacrol Syr

: 3xCI

 Frego

: 2x1

 Mefrobal

: 2x1

 Ilusemin

: 2x1

 Tequinol

: 2x1

IX.

ANALISA DATA

 No. 1.

Data Subjektif dan Objektif  DS :

Etiologi Implamasi

Masalah  Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada mukosa lambung  perut DO : - Klien terlihat meringis -

Skala

nyeri

2

(nyeri

sedang) - TTV : TD : 100/70 mmHg R

: 24x/ menit

Pols : 80x/ menit T

2.

: 36,5 °C

Anoreksia

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

DS : Klien muntah

mengatakan

mual,

dan

nafsu

tidak

tubuh.

makan (berapa kali) DO : - Klien tampak lemah - Klien muntah ± 2-3x

3.

- Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan (makanan tmbh)

Risiko ketidak Intake cairan yang kurang.

seimbangan cairan dan elektrolit

DS : DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ± 2-3x - Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari - Output cairannya ± 600ml

X.

DAFTAR MASALAH

 No. 1.

Diagnosa keperawatan  Nyeri

akut

berhubungan

dengan

inflamasi

mukosa

lambung ditandai dengan : DS : Klien mengatakan nyeri pada  perut. DO : - Klien terlihat meringis -

Skala

nyeri

2

(nyeri

Tanggal muncul

Tanggal teratasi

7-08-2006

-

sedang) - TTV :  TD : 110/60 mmHg R

2.

: 24x/ menit

 Pols : 80x/ menit T

7-08-2006

9-08-2006

7-08-2006

9-08-2006

: 36,5 ºC

Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh  berhubungan

dengan

anoreksia ditandai dengan : DS : Klien muntah

mengatakan dan

tidak

mual, nafsu

makan DO : - Klien tampak lemah - Klien muntah ± 2-3x 3.

- Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan. Risiko ketidak seimbangan cairan

dan

elektrolit

 berhubungan dengan intake cairan yang kurang ditandai dengan : DS : -

DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ±

2-3x

- Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari - Output cairannya ± 600 ltr 

XI.

INTERVENSI KEPERAWATAN

 N

Hari/tangga

Diagnos

o.

l/

a

 jam

Keperaw

Tujuan

Intervensi

Rasional

atan 1.

Senin/4-72012 Jam : 11.00 WiB

I

Setelah dilakukan

1.Kaji

1.Untuk

tingkat nyeri ; mengetahu

 perawatan

- Lokasi

i

selama 3x24

- Durasi

nyeri.

 jam

- Penyeba-

dengan

kriteria evaluasi :

ran 2.Monitor

tingkat

2.Menget ahui keadaan

- Klien tidak TTV.

klien.

lagi

3.Diharap

mengeluh rasa nyeri. - Skala nyeri

II

-> ringan - Ekspresi

- kan klien 3.Atur posisi klien

dapat memfokus

senyaman

kan

mungkin.

 pemikir-

wajah

an.

tenang

4.Dengan  pemberian 4.Kolaborasi

obat

dengan diharap-

dokter untuk kan  pemberian obat

2.

rasa

nyeri

anti hilang.

nyeri. SELASA/57-2012

1.Mening

III

1.Beri

Jam : 11.00 WiB

Setelah

 penjelasan

 pengetahua

tentang

n

 pentingnya

tentang

makan.

 pentingnya

klien

makan.

dilakukan

2.Menget

 perawatan

ehui status

selama 3x24  jam

katkan

nutrisi. 2.Monitor

kebutuhan

intake

nutrisi

output nutrisi. sang nafsu

terpenuhi

dan

3.Ciptakan

dengan

lingkungan

kriteria

yang bersih

evaluasi :

makan. 4.Perawatan

yang

lebih 4.Kolaborasi konprehen

-Keadaan

umun tampak dengan

ahli sif

gizi.

segar 

terhadap

-Pola makan

3.

3.Merang-

klien.

kembali 1.Menget

normal.

ahui Senin/6-7-

1.Kaji TTv.

2012

keadaan umum

Jam : 11.00

klien.

Wita

2.Menget ahui status 2.Monitor Tidak terjadi kekurangan cairan

dan

3x24

 jam  perawatan

dan

output cairan. 3.Anjurkan klien

elektrolit dalam

intake

untuk

 banyak minum. 4.Kolaborasi dengan

cairan. 3.Untuk memenuhi cairan tubuh. 4.Menceg ah terjadinya

dengan

dokter untuk muntah.

kriteria

 pemberian

evaluasi :

obat

anti

-TTV stabil.

muntah

dan

-Membran

infus.

mukosa lembab. -Tidak muntah lagi.

XII.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 No.

Hari/Tgl/jam

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan 1.

RABU/7-806 Jam : 16.00 WiB

I

1.Mengkaji

tingkat

nyeri

S:Klien mengatakan nyeri

-Lokasi:pada perut. -Durasi:kadangkadang. -Penyebaran:tidak menyebar. 2.Memeriksa TTV:

 pada perut O: -Klien

terlihat

meringis -Skala nyeri 2 (nyeri sedang)

TD : 110/60mmHg

- TTV :

R

TD:110/60mmH

: 24x/ menit

Pols : 80x/ menit T

: 36,5 °C

g R:24x/mnt

3.Memberikan posisi

II

fowler

dengan

cara

menggunakan

Pols:80x/ mnt T:36,5 °C A:Masalah

tumpukan bantal dan  belum

teratasi

mengatur posisi klien seluruhnya.  berbaring

setengah

duduk.

P:Lanjutkan intervensi

1,2,3

dan 4 4.Memberikan terapi gastridin

1 amp/ 12

 jam

2. KAMIS/5-72012 Jam : 16.00 Wita

III

1.Menjelaskan kepada klien

tentang

 pentingnya makan. 2.Memonitor dan

output

intake nutrisi

klien.

mual,

muntah

dan tidak nafsu

O:

lingkungan

yang

 bersih

tenag

dan

membatasi

 pengunjung.

tapi

sering,

menyediakan

dalam

keadaan hangat.

-Klien

tampak

lemah -Klien

muntah

± 2-3x

4.Memberikan makan sedikit

mengatakan

makan

3.Menciptakan

dengan

S:Klien

-Klien

hanya

menghabiskan makanan ½ porsi

dari

yang

disediakan. 1.Mengukur TTV : 3.

TD: 110/60 mmHg R

: 24x/ mnt

06 Jam : 14.00 Wita

T

: 36,5 °C

intervensi 1,2,3,4 intake

output

cairan

dengan

cara

menanyakan frekuensi

S:O: -Mukosa

minum dan BAK 

kering

3.Menganjurkan

-Klien

 banyak

bibir

tampk

minum lemah

minimal 7-8 gelas/ hari 4.Berkolaborasi

-Muntah ± 2-3x -Cairan

dengan dokter dalam hanya  pemberian

teratasi

P:Lanjutkan

2.Memonitor dan

 belum

seluruhnya.

Pols : 80x/ mnt JUMAT/6-7-

A:Masalah

obat

peroral ±

2-3

anti gelas/ hari

muntah tomit 1 amp/ 8 ß D5/RL=20 tts/mnt.

-Output cairannya±

600

ltr  A:Masalah  belum

teratasi

seluruhnya. P:Lanjutkan intervensi

1,2,3

dan 4

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

 No.

Hari/tgl/jam

Diagnosa

Catatan Perkembangan

Keperawatan 1.

Senin/7-8-06 Jam

:

16.00

I

Wita

S : Klien mengatakan nyeri pada  perut. O: - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 110/60 mmHg

II

R

: 24x/ mnt

Pols: 80x/ mnt T

: 36,5 °C

A:Masalah

belum

teratasi

seluruhnya. 2.

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Senin/7-8-06 Jam Wita

:

16.00

S : Klien mengatakan mual, muntah

III

dan tidak nafsu makan. O: -Klien tampak lemah.

-Klien muntah ± 2-3x. -Klien

hanya

makanan

I

½

menghabiskan

porsi

dari

yang

disediakan. A:Masalah

belum

teratasi

seluruhnya.

3. Senin/7-8-06 Jam

:

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

16.00 S:-

Wita

O:

II

-Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah. -Muntah ± 2-3x. -Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari. -Output cairannya ± 600 ltr.

4. Selasa/8-8-06 Jam

:

III

20.30

A

:

Masalah

belum

teratasi

seluruhnya. P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Wita S : Klien mengatakan nyeri pada  perut sudah berkurang. O:

I

- Klien terlihat tenang. - Skala nyeri 2 (nyeri sedang). - TTV : TD : 100/60 mmHg

R 5.

: 26x/ mnt

Pols: 82x/ mnt Selasa/8-8-06 Jam

:

20.30

Wita

T

II

: 37,5 °C

A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 S : Klien mengatakan mual, muntah dan

kurang

nafsu

makan

sudah

 berkurang.

III

O: -Klien tampak lemah. -Klien muntah ± 1-2x.

6.

-Klien Selasa/8-8-06 Jam

:

20.30

Wita

makanan

hanya ¾

porsi

menghabiskan dari

yang

disediakan. A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4 S:O: -Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah.

7.

-Muntah ± 1-2x. Rabu/9-8-06 Jam

:

07.30

-Cairan peroral hanya ± 3-4 gelas/ hari. -Output cairannya ± 600 ltr 

Wita A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,2,4 S : Klien mengatakan nyeri pada  perut sudah tidak terasa lagi (kadangkadang muncul). O: - Klien terlihat tenang dan santai 8.

- Skala nyeri 1 (nyeri ringan). - TTV : Rabu/9-8-06 Jam

:

07.30

Wita

TD : 100/90 mmHg R

: 24x/ mnt

Pols: 82x/ mnt T : 37 °C A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS). S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah tidak ada lagi.

9.

O: Rabu/9-8-06 Jam Wita

:

07.30

-Klien tampak cerah (segar). -Klien muntah tidak ada lagi. -Klien sudah bisa makan apa yang disediakan. A :Masalah teratasi.

P:Intervensi dipertahankan (APS). S:O: -Mukosa bibir lembab. -Klien tampak cerah (segar). -Muntah tidak ada lagi. -Cairan peroral hanya ± 5-6 gelas/ hari. -Output cairannya ± 1200 ltr. A:Masalah teratasi. P:Intervensi dipertahankan (APS).

Diposkan 10th July 2012 oleh andismar 0

Tambahkan komentar

asuhan keperawatan   

Klasik  Kartu Lipat Majalah

   

Mozaik  Bilah Sisi Cuplikan Kronologis

1. Jul 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA BUKET RATA ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA BUKET RATA

Senin, 03 JULI 2012 askep dispepsia

LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA

A. PENGERTIAN Dispepsia adalah merupakan kumpulan keluhan atau gejala klinis yang terdiri rasa tidak enak atau sakit diperut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan. Keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa  panas didada (heart burn) dan regurgitasi asam lambung, kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu : 1) Dispepsia organik, bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai  penyebabnya. 2) Dispepsia non organik atau dispepsia fungsional atau dispepsia non ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.

B. ETIOLOGI

Penyebab dispepsia, yaitu : 1) Dalam Lumen Saluran Cerna.  Tukak peptic  Gastritis

 Keganasan

2) Gastroparesis 3) Obat-obatan  AINS  Teofilin  Digitalis  Antibiotik 

4) Hepato Biller   Hepatitis  Kolesistitis  Kolelitiatis  Keganasan  Disfungsi spincter odii

5) Pancreas  Pankreatitis  Keganasan

6) Keadaan Sistematik 

 DM  Penyakit tiroid  Gagal ginjal  Kehamilan  PJI

7) Gangguan Fungsional  Dispepsia fungsional  Sindrom kolon iritatif 

C. PATOFISIOLOGI

Dengan kriteria tidak adanya kelainan organik pada SCBA, maka teori  patogenesisnya sangat bervariasi. Berbagai usaha telah dicoba untuk menerangkan korelasi yang ada antara keluhan dengan sedikitnya temuan kelainan yang ada secara konvensional.

D. MANIFESTASI KLINIS

Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan atau gejala yang dominan, membagi dispepsia menjadi 3 tipe :

1) Dispepsia dan keluhan seperti ulkus (ulcus-like dyspepsia), dengan gejala : a)  Nyeri epigastrium terlokalisasi.  b)  Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid. c)  Nyeri saat lapar. d)  Nyeri episodik. 2) Dispepsia dengan GFI seperti dismotilitas (dysmotility-like dyspepsia), dengan gejala : a) Mudah kenyang  b) Perut cepat terasa penuh saat makan c) Mual d) Muntah e) Upper abdominal bloating f) Rasa tak nyaman bertambah saat makan. 3) Dispepsia nonspesifik (tidak ada gejala seperti kedua tipe diatas)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Pemeriksaa Radiologi

a) OMD dengan kontras ganda  b) Serologi Helicobacter pylori c) Urea breath test

2) Pemeriksaan Endoskopi a) CLO (rapid urea test)  b) Patologi anatomi (PA) c) Kultur mikroorganisme (MO) jaringan d) PCR (polymerase chain reaction), hanya dalam rangka penelitian.

F. PENATALAKSANAAN

Pengobatan dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu : 1. Antasid 20-150 ml/hari Golongan obat ini mudah didapat dan murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya terdapat dalam antasid antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus, sifatnya hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat dipakai

dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena terbentuk senyawa MgCl2. 2. Antikolinergik  Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-43%. Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif. 3. Antagonis reseptor H2 Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan famotidin. 4. Penghambat pompa asam (proton pump inhibitor = PPI) Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur sekresi asam lambung  pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung. Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan pantoprazol. 5. Sitoprotektif  Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan enprestil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam lambung oleh sel  parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi prostaglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi, meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta membentuk

lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA). 6. Golongan prokinetik  Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu sisaprid, dom peridon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks dan memperbaiki  bersihan asam lambung (acid clearance).

PROSES KEPERAWATAN DISPEPSIA

A. PENGKAJIAN

1. Kaji tanda dan gejala dispepsia

 Apakah klien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau

muntah.  Kapan gejala tersebut terjadi, apakah terjadi sebelum/ sesudah makan,

setelah mencerna makanan pedas/ pengiritasi/ setelah mencerna obat tertentu/ alkohol.  Apakah gejala berhubungan dengan ansietas, stres, alergi, makan/ minum

terlalu banyak. 2.

Kaji terhadap riwayat penyakit lambung sebelumnya/ pembedahan

lambung. 3. Kaji nutrisi klien. 4. Kaji tanda yang diketahui pada saat pemeriksaan fisik meliputi nyeri tekan abdomen dehidrasi (perubahan turgor kulit, membran mukosa). 5. Kaji terhadap tindakan klien untuk mengatasi gejala dan efek-efeknya.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan semua data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul meliputi : 1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan kehilangan cairan berlebihan karena muntah.

2. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi yang tidak adekuat. 3.  Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi. 4. Ansietas berhubungan dengan pengobatan. 5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit.

C. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

Tujuan

utama

mencakup

mempertahankan

keseimbangan

cairan,

menghindari makanan pengiritasi dan menjamin masukan nutrisi adekuat, menghilangkan nyeri, mengurangi ansietas, meningkatkan kesadaran tentang  penatalaksanaan diet.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Meningkatkan keseimbangan cairan. a) Pantau masukan dan haluran cairan setiap hari untuk mendeteksi tandatanda awal dehidrasi.  b) Kaji nilai elektrolit (natrium, kalium, klorida) setiap 24 jam untuk mendeteksi indikator awal ketidakseimbangan. 2. Meningkatkan nutrisi

a) Kaji adanya mual, muntah, sakit ulu hati dan kelelahan.  b) Hindari makanan/ minuman yang mengandung kafein karena kafein adalah stimulan sistem saraf pusat yang meningkatkan aktivitas lambung. c) Hindari penggunaan alkohol dan nikotin. 3. Menghilangkan nyeri a) Kaji tingkat nyeri dan kenyamanan klien.  b) Menghindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi mukosa lambung. 4. Mengurangi ansietas e)

Gunakan pendekatan untuk mengkaji pasien dan menjawab semua

 pertanyaan selengkap mungkin. e) Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan sesuai dengan tingkat  pemahaman klien.

E. EVALUASI

Hasil yang diharapkan : 1. Mempertahankan keseimbangan cairan. a. Mentoleransi terapi intravena  b. Minum 6-8 gelas air setiap hari

c. Mempunyai haluaran urin kira-kira 1 liter setiap hari d. Menunjukkan turgor kulit 2. Menghindari makan makanan pengiritasi/ minuman yang mengandung kafein/ alkohol. 3. Melaporkan nyeri berkurang 4. Menunjukkan berkurangnya ansietas 5. Mematuhi program pengobatan a. Memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi  b. Menggunakan obat-obatan sesuai resep

DAFTAR PUSTAKA

1) Mansjoer, Arief et all.2001. Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 1 Edisi III.Jakarta : Media Aesculapius. 2) Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.2001. Buku  Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid 2 Edisi 3.Jakarta : FKUI.

3) Smeltzer, Suzanne C.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah  Brunner dan Suddarth.Edisi 8.Vol 2.Jakarta : EGC.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIK DISPEPSIA DIRUANG PENYAKIT DALAM WANITA RSU CUT MUTIA BUKET RATA

I. BIODATA, Pengkajian = Senin, 02-JULI-2012

A. Identitas Klien/ Pasien 1.

 Nama

: Ny. N

2.

Umur

: 42 tahun

3.

Jenis Kelamin

4.

Agama

5.

Suku/Bangsa

:ACEH/ Indonesia

6.

Status Marital

: Kawin

7.

Pendidikan/Pekerjaan

8.

Bahasa yang digunakan : aceh

9.

Alamat

: lorong bandeng,Muara Dua

10. Kiriman dari

: Datang sendiri

: Perempuan : Islam

: Petani

11. Tanggal MRS 12.  Nomor Register

: 03-07-2012

jam : 17.45

:

B. Penanggung Jawab Klien/ Pasien ; 1.  Nama 2. Hubungan dengan klien 3. Umur

: Tn. A : suami : 45 thn

4. Pendidikan/ pekerjaan

: Swasta

5. Alamat Lengkap

: lorong bandeng,Muara Dua

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan di rawat

Klien mengatakan tidak nafsu makan, pusing, mual dan muntah, nyeri ulu hati

B. Keluhan Utama

Klien mengatakan tidak nafsu makan.

1)

Provocative/ Palliative. Disebabkan oleh tidak nafsu makan, faktor yang memperberat adalah

mual, muntah. Usaha yang dilakukan adalah berobat di Puskesmas terdekat. 2)

Quality/ Quantity.

Klien merasakan mual pada perut dan klien terlihat memuntahkan makanan apabila klien makan. 3)

Regional.

Klien merasakan mual pada bagian perut dan tidak menyebar.

4)

Saverity Scale Klien mengatakan penyakitnya tidak begitu berat dengan skala

keparahan 2 (sedang). Ket :

0 = tidak ada nyeri

1 = nyeri ringan

2 = nyeri sedang 3 = nyeri berat 4 = nyeri berat sampai pingsan 5) Timing Klien merasakan ingin muntah ketika makanan dan minuman dimasukkan ke dalam perutnya.

III.

RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini. Klien

mengatakan

tidak

pernah

mengalami

sakit

seperti

ini

sebelumnya.. Klien tidak mempunyai riwayat alergi obat/ makanan. B. Riwayat Kesehatan Sekarang. ± 1 minggu sebelum klien dirawat di Puskesmas Paringin, klien merasakan tidak nafsu makan, mual, muntah. Kemudian klien dibawa ke Puskesmas Paringin dan dirawat ± 2 hari, tapi tidak ada perubahan dan klien  pulang. Setelah 3 hari dirumah klien kembali mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah sehingga pada tanggal 03-Agustus-2006 klien dibawa ke RSUD H.Damanhuri Barabai. C. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Klien mengatakan dalam keluarga mereka tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini dan penyakit keturunan yang lain seperti DM, Hipertensi, Asma dll. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dll.

IV.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

A. Makan dan Minum 1.  Nutrisi Pre MRS : ± 2 minggu sebelum MRS makan klien tidak teratur (jarang), klien hanya makan nasi lembek dan lauk pauk. Klien tidak mempunyai makanan pantangan. Di RS

: Klien tidak nafsu makan dan porsi yang disediakan tidak

 pernah dihabiskan (2-3 sendok). 2.  Nutrisi Pre MRS :

Klien menyukai air teh dan air putih.

Banyaknya ± 5-6 gelas/ hari. Di RS

:

1-2 gelas/ hari. B. Eliminasi (BAB dan BAK) 1. BAB

Klien hanya minum air putih. Banyaknya ±

Pre MRS : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna kuning dan berbau khas feces. Di RS

: Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat lunak, warna

kuning dan berbau khas feces tapi lebih sedikit karena klien tidak banyak makan. 2. BAK  Pre MRS :

Frekuensi BAK ± 5-6x/ hari, berwarna kuning jernih dan

 berbau khas (amoniak). Di RS

:

Frekuensi BAK ± 2-3x/ hari, berwarna kuning jernih dan

 berbau khas (amoniak). C. Istirahat dan Tidur  1. Istirahat Pre MRS : Klien mengatakan istirahat jam 13.00-14.00 Wib dan malam sekitar jam 20.00-21.00 wib. Di RS

: Istirahat klien teratur.

2. Tidur  Pre MRS : Klien mengatakan tidur jam 14.00-15.30 Wita dan malam  jam 21.00-05.00 Wita. Di RS

:

Klien mengatakan tidurnya teratur baik siang/ malam tapi

klien kadang terbangun jika merasa mual.

D. Aktivitas Pre MRS : Pada pagi hari klien bekerja sebagai petani, setelah pulang dari bekerja klien dirumah bertugas sebagai ibu rumah tangga. Di RS

:

Klien hanya berbaring saja ditempat tidur. Aktivitas klien

terbatas, klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarganya seperti makan, minum, berpakaian, dll. Dengan skala aktivitas 2 ada tingkat skala aktivitas 0-4. Ket : 0 1

= mandiri penuh = memerlukan bantuan peralatan

2

= memerlukan bantuan orang lain (untuk

 pengawasan/

penyuluhan) 3

= memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan

4 = tergantung , tidak berpartisipasi dalam aktivitas E. Kebersihan Diri Pre MRS : Klien mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, cuci rambut 2-3x/ minggu, potong kuku 1x/ mgg, klien tidak mengalami hambatan untuk melakukan personal hygiene. Di RS keluarganya.

: Klien

tidak

pernah

mandi

hanya

diseka

oleh

F. Rekreasi Pre MRS : Untuk mengisi waktu luang klien biasanya menonton TV, dan melakukan pekerjaan rumah lain nya Di RS

: Klien tidak bisa menonton TV, mendengarkan radio atau

 jalan-jalan. Klien terlihat hanya berbaring ditempat tidur.

V.

PSIKOSOSIAL

a. Psikologis Persepsi klien terhadap penyakitnya yaitu menganggap bahwa sakit yang dideritanya saat ini adalah cobaan dari Tuhan, klien merasa sakitnya  bisa disembuhkan cepat/ lambat, klien hanya bisa bersabar dan pasrah terhadap

kesembuhan

penyakitnya.

Klien

bisa

beradaptasi

dengan

keluarganya dan terhadap lingkungan sosial maupun instalasi kesehatan. Emosi klien terlihat labil.  b. Sosial Hubungan klien dengan anggota keluarganya baik dan perhatian dengan lawan bicara juga baik, klien dapat bekerja sama dengan baik saat diajak  bicara oleh perawat, sehingga sangat membantu dalam perawatan klien sendiri.

c. Spiritual Klien beragama islam, klien beribadah dengan berdoa ditempat tidur dan klien tidak terlihat melaksanakan shalat.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK 

A. Keadaan Umum

: Lemah

1. Kesadaran : Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur. 2. Penampilan : Compos mentis; GCS : 4, 5, 6=15 3. Ciri-ciri tubuh : TB = 150 cm BB = 53 kg. 4. TTV

: Pols : 80x/ menit RR : 24x/ menit

TD : 100/60 mmHg T

: 36,5 ° C

5. Golongan Darah : o B. Head to Toe 1. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris, dapat digerakkan, kulit kepala bersih dan tidak rontok, tidak ada uban dan rambut lurus. 2. Penglihatan Visus/ ketajaman penglihatan tidak terkaji, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis,posisi bola mata simetris dan

penglihatan normal, tidak

menggunakan alat bantu. 3. Hidung/ penciuman Bentuk dan posisi simetris, tidak terdapat kotoran/ sekret. Fungsi  penciuman normal. Tidak terdapat peradangan pada mukosa dan tidak ada  polip. 4. Telinga/ pendengaran Bentuk dan posisi simetris, fungsi pendengaran baik (jika dipanggil klien langsung memberi respon), tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada peradangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

5. Mulut dan gigi

Mukosa bibir kering dan terlihat berwarna pucat, tidak ada peradangan pada mulut, klien tidak memakai gigi palsu, ada terdapat caries, kebersihan cukup. Fungsi pengecapan normal (klien bisa membedakan rasa manis dan  pahit).

6. Leher  Simetris kiri dan kanan. Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah  bening dan tiroid, pergerakan leher dapat bergerak ke kiri dan kanan, atas dan bawah. Tidak terdapat massa.

7. Thorax (fungsi pernafasan) Inspeksi : Pergerakan dada normal, tidak menggunakan alat bantu dalam  bernapas. Palpasi Perkusi

: Tidak terdapat nyeri tekan. : Bunyi normal (sonor).

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.

8. Abdomen Bentuk simetris, tidak kembung, palpasi tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan saat perkusi terdengar bunyi timpani.

9. Reproduksi Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan alat bantu dalam BAK dan tidak ada kelainan pada alat kelamin klien.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNjANG

 Laboratorium

Tanggal

: 7-8-2006

Asam Urat

: 5,3 Mg/ dl

 Normal

: L = 3,4-7,0 P = 2,4-5,7

Tanggal

: 8-8-2006

Gula darah sewaktu : 119  Normal

: < 200

VIII. PENGOBATAN  Infus D5/ RL

: 20 tts/ menit

 Gastridin

: 1 amp/ 12 jam

 Tomit  Farmacrol Syr

:1 amp/ 8 jam : 3xCI

 Frego

: 2x1

 Mefrobal

: 2x1

 Ilusemin

: 2x1

 Tequinol

: 2x1

IX.

ANALISA DATA

 No. 1.

Data Subjektif dan Objektif  DS :

Etiologi Implamasi

Masalah  Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri pada mukosa lambung  perut DO : - Klien terlihat meringis -

Skala

nyeri

2

(nyeri

sedang) - TTV : TD : 100/70 mmHg R

: 24x/ menit

Pols : 80x/ menit T

2.

: 36,5 °C

Anoreksia

Ketidak seimbangan nutrisi kurang

DS : Klien muntah

mengatakan dan

tidak

dari kebutuhan

mual,

tubuh.

nafsu

makan DO : - Klien tampak lemah - Klien muntah ± 2-3x

3.

- Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi dari yang disediakan

Intake cairan yang kurang.

Risiko ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

DS : DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ± 2-3x - Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari - Output cairannya ± 600 ltr 

X.

 No. 1.

DAFTAR MASALAH

Diagnosa keperawatan  Nyeri

akut

berhubungan

dengan

inflamasi

mukosa

lambung ditandai dengan : DS :

Tanggal muncul

Tanggal teratasi

7-08-2006

-

Klien mengatakan nyeri pada  perut. DO : - Klien terlihat meringis -

Skala

nyeri

2

(nyeri

sedang) - TTV :  TD : 110/60 mmHg R

: 24x/ menit

 Pols : 80x/ menit

2.

T

: 36,5 ºC

Ketidakseimbangan

7-08-2006

9-08-2006

7-08-2006

9-08-2006

nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh  berhubungan

dengan

anoreksia ditandai dengan : DS : Klien muntah

mengatakan dan

tidak

mual, nafsu

makan DO : - Klien tampak lemah - Klien muntah ± 2-3x - Klien hanya menghabiskan 3.

makanan ½ porsi dari yang disediakan. Risiko ketidak seimbangan

cairan

dan

elektrolit

 berhubungan dengan intake cairan yang kurang ditandai dengan : DS : DO : - Mukosa bibir kering - Klien tampak lemah - Muntah ±

2-3x

- Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari - Output cairannya ± 600 ltr 

XI.

INTERVENSI KEPERAWATAN

 N

Hari/tangga

Diagnos

o.

l/

a

 jam

Keperaw

Tujuan

Intervensi

Rasional

atan 1.

Senin/4-72012

I

Jam : 11.00 WiB

Setelah dilakukan

1.Kaji

1.Untuk

tingkat nyeri ; mengetahu

 perawatan

- Lokasi

i

selama 3x24

- Durasi

nyeri.

 jam

- Penyeba-

dengan

kriteria evaluasi :

2.Menget

ran 2.Monitor

ahui keadaan

- Klien tidak TTV.

klien.

lagi

II

tingkat

mengeluh

3.Diharap

rasa nyeri.

3.Atur posisi - kan klien klien

dapat

senyaman

memfokus

mungkin.

kan  pemikiran. 4.Dengan

4.Kolaborasi

dengan

dokter untuk  pemberian obat

anti

 pemberian obat diharapkan nyeri

rasa

2.

nyeri. SELASA/57-2012 Jam : 11.00 WiB

III

Setelah

hilang.

1.Beri

1.Mening

dilakukan

 penjelasan

katkan

 perawatan

tentang

 pengetahua

selama 3x24  pentingnya

n

 jam

tentang

makan.

klien

kebutuhan

 pentingnya

nutrisi

makan.

terpenuhi

2.Menget

dengan kriteria evaluasi : -Keadaan umun tampak segar  -Pola makan kembali normal.

2.Monitor intake

dan

output nutrisi. 3.Ciptakan lingkungan yang bersih

ehui status nutrisi. 3.Merangsang nafsu makan. 4.Perawatan

4.Kolaborasi dengan

ahli

gizi.

yang

lebih konprehen sif terhadap klien.

3. 1.Menget ahui 1.Kaji TTv.

Senin/6-72012

Tidak terjadi

keadaan umum

Jam : 11.00 Wita

kekurangan cairan

klien.

dan

2.Menget

elektrolit dalam

ahui status 3x24

2.Monitor intake

 jam  perawatan

dan

output cairan. 3.Anjurkan

dengan

klien

kriteria evaluasi : -TTV stabil. -Membran

untuk

 banyak

lembab.

3.Untuk memenuhi cairan tubuh. 4.Menceg

minum.

ah

4.Kolaborasi dengan

mukosa

cairan.

terjadinya muntah.

dokter untuk  pemberian

-Tidak muntah lagi.

obat

anti

muntah

dan

infus.

XII.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 No

Hari/Tgl/ja

Diagnosa

.

m

Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

1.

RABU/7-806

I

Jam : 16.00

1.Mengkaji tingkat nyeri

mengatakan nyeri

-Lokasi:pada

WiB

 pada perut

 perut.

O:

-Durasi:kadang-

-Klien

kadang.

-Skala nyeri 2

menyebar.

(nyeri sedang)

2.Memeriksa

- TTV :

TTV:

TD:110/60mmH

TD

: g

110/60mmHg

II

R:24x/mnt

: 24x/ menit

Pols:80x/ mnt

Pols : 80x/ menit

T:36,5 °C

T

A:Masalah

: 36,5 °C

3.Memberikan  posisi

 belum

cara

menggunakan tumpukan dan  posisi

P:Lanjutkan intervensi

bantal dan 4 mengatur klien

 berbaring setengah KAMIS/57-2012 Jam : 16.00

III

teratasi

fowler seluruhnya.

dengan

2.

terlihat

meringis

-Penyebaran:tidak

R

S:Klien

duduk. 4.Memberikan

S:Klien

1,2,3

Wita

terapi gastridin

1 mengatakan

amp/ 12 jam

mual,

muntah

dan tidak nafsu 1.Menjelaskan kepada

klien

tentang pentingnya makan.

makan O: -Klien

tampak

lemah

2.Memonitor

-Klien

muntah

intake dan output ± 2-3x nutrisi klien.

-Klien

3.Menciptakan

hanya

menghabiskan

lingkungan

yang makanan ½ porsi

 bersih dan

tenag dari

yang

dengan membatasi disediakan.  pengunjung.

A:Masalah

4.Memberikan 3.

 belum

teratasi

makan sedikit tapi seluruhnya. JUMAT/67-06 Jam : 14.00 Wita

sering,

P:Lanjutkan

menyediakan dalam

intervensi 1,2,3,4

keadaan

hangat.

S:O: -Mukosa

1.Mengukur TTV :

kering -Klien

TD: mmHg

110/60

bibir

lemah

tampk

R

: 24x/ mnt

Pols : 80x/ mnt T

: 36,5 °C

2.Memonitor intake dan output

-Muntah ± 2-3x -Cairan hanya

peroral ±

2-3

gelas/ hari -Output

cairan dengan cara cairannya± menanyakan frekuensi

ltr 

minum

dan BAK 

A:Masalah  belum

3.Menganjurkan  banyak

minum

hari

P:Lanjutkan

dan 4

4.Berkolaborasi

dalam

dokter pemberian

obat anti muntah tomit 1 amp/ 8 ß D5/RL=20 tts/mnt.

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

teratasi

seluruhnya.

minimal 7-8 gelas/ intervensi

dengan

600

1,2,3

 No.

Hari/tgl/jam

Diagnosa

Catatan Perkembangan

Keperawatan 1.

Senin/7-8-06 Jam

:

16.00

I

Wita

S : Klien mengatakan nyeri pada  perut. O: - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) - TTV : TD : 110/60 mmHg

II

R

: 24x/ mnt

Pols: 80x/ mnt T

: 36,5 °C

A:Masalah

belum

teratasi

seluruhnya. 2.

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Senin/7-8-06 Jam Wita

:

16.00

S : Klien mengatakan mual, muntah

III

dan tidak nafsu makan. O: -Klien tampak lemah. -Klien muntah ± 2-3x. -Klien makanan

I

hanya ½

menghabiskan

porsi

dari

yang

disediakan. A:Masalah

belum

teratasi

seluruhnya. 3.

Senin/7-8-06 Jam

:

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

16.00

Wita

S:O:

II

-Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah. -Muntah ± 2-3x. -Cairan peroral hanya ± 2-3 gelas/ hari. -Output cairannya ± 600 ltr.

4.

A Selasa/8-8-06 Jam

:

20.30

III

:

Masalah

belum

teratasi

seluruhnya. P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Wita S : Klien mengatakan nyeri pada  perut sudah berkurang. O:

I

- Klien terlihat tenang. - Skala nyeri 2 (nyeri sedang). - TTV : TD : 100/60 mmHg R

5. Selasa/8-8-06 Jam

:

20.30

: 26x/ mnt

Pols: 82x/ mnt T

: 37,5 °C

A : Masalah sebagian teratasi.

Wita

II

P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 S : Klien mengatakan mual, muntah dan

kurang

nafsu

makan

sudah

 berkurang. O: -Klien tampak lemah.

III 6.

-Klien muntah ± 1-2x. -Klien

Selasa/8-8-06

makanan

Jam

disediakan.

:

20.30

Wita

hanya ¾

porsi

menghabiskan dari

yang

A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 3 dan 4 S:O: -Mukosa bibir kering. -Klien tampak lemah. -Muntah ± 1-2x.

7.

-Cairan peroral hanya ± 3-4 gelas/ Rabu/9-8-06 Jam

:

07.30

hari. -Output cairannya ± 600 ltr 

Wita A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1,2,4 S : Klien mengatakan nyeri pada

 perut sudah tidak terasa lagi (kadangkadang muncul). O: - Klien terlihat tenang dan santai - Skala nyeri 1 (nyeri ringan).

8. Rabu/9-8-06

- TTV :

Jam

TD : 100/90 mmHg

:

07.30

R

Wita

: 24x/ mnt

Pols: 82x/ mnt T : 37 °C A : Masalah sebagian teratasi. P : Lanjutkan intervensi 1 dan 4 (klien APS). S : Klien mengatakan mual, muntah dan kurang nafsu makan sudah tidak ada lagi. 9.

O: Rabu/9-8-06

-Klien tampak cerah (segar).

Jam

-Klien muntah tidak ada lagi.

Wita

:

07.30

-Klien sudah bisa makan apa yang disediakan. A :Masalah teratasi. P:Intervensi dipertahankan (APS). S:O: -Mukosa bibir lembab.