Dvt

Trombosis Vena Dalam pada Betis Kaki Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Wacana Jalan Terusan Arjuna Arjuna No. ! Jakarta ""#"$ ""#"$

Pendahuluan

T%rombosis adala% terbentukn&a bekuan dara% dalam pembu%un dara%. T%rombus atau bekuan bekuan dara% ini dapan terbentuk terbentuk pada vena! arteri! arteri! jantun' atau mikrosirku mikrosirkulasi lasi dan men&eb men&ebabk abkan an kompli komplikas kasii akibat akibat obstru obstruksi ksi atau emboli emboli.. Di Amerik Amerikaa (erika (erikat! t! t%romb t%rombosi osiss merupakan pen&ebab utama kematian den'an an'ka kematian sekitar ) juta penduduk tiap ta%un akibat t%rombosis arteri! vena atau komplikasin&a. An'ka kejadian t%rombosis vena dala dalam m atau atau deep vein thrombos thrombosis is (DVT) &an' &an' baru baru berkisa berkisarr #$ per "$$.$$ "$$.$$$ $ pendud penduduk! uk! sedan'kan pada usia lebi% dari *$ ta%un diperkirakan )$$ per "$$.$$$ penduduk. penduduk.

"

T%rombosis vena ban&ak sekali mempun&ai komplikasi &an' san'at +atal ba'i tubu% antara lain resiko trombo emboli pada pasien devisiensi antitrombin ,,, dapat mencapai -$! *$ pada 'a'al jantun' kon'esti+ dan /$ pada in+ark miocard akut. 0ada pasien dieropa dan " di Amerika (erikat. 0ada pasien &an' menjalani operasi 'inekolo'i dan obsetri! risiko DVT berkisar *1/# sedan'kan pada operasi sara+ anatara 21#$.

"

Kasus

(eoran' laki1laki # ta%un &an' sedan' dira3at inap dikonsulkan den'an kelu%an  betis kirin&a sakit disertai ben'kak dan kemera%an sejak / jam &an' lalu. 0asien tersebut suda% %ari dira3at setela% menjalani operasi per'antian per'antian sendi pan''ul ) %ari &an' lalu.

Anamnesis

4al pertama &an' perlu dilakukan ole% seoran' dokter ketika pasien datan' adala% melakukan anamnesis. Anamnesis merupakan suatu bentuk 3a3ancara antara dokter dan  pasien den'an memper%atikan petunjuk1petunjuk verbal dan non verbal men'enai ri3a&at  pen&akit pasien. 5i3a&at pasien merupakan suatu komunikasi &an' %arus dija'a kera%asiaann kera%asiaann&a! &a! &aitu se'ala %al &an' diceritakan diceritakan ole% penderita. penderita. Anamnesis Anamnesis atau medical  history adala% in+ormasi in+ormasi &an' dikumpulkan dikumpulkan ole% seoran' dokter dokter den'an den'an cara melakukan melakukan 3a3ancara 3a3ancara den'an den'an men'ajukan men'ajukan pertan&aan1perta pertan&aan1pertan&aan n&aan spesi+ik baik itu ter%adap ter%adap pasien itu sendiri 6auto-anamnesis 6auto-anamnesis77 maupun dari oran' &an' dian''ap dapat memberikan keteran'an 1

&an' ber%ubun'an den'an keadaan pasien 6 allo-anamnesis/hetero-anamnesis7. Berdasarkan anamnesis &an' baik! seoran' dokter biasan&a akan menan&akan identitas dan keadaan pasien meliputi8) 1 1 1 1 1

Nama len'kap Jenis kelamin Umur   Tempat tan''al la%ir  Alamat tempat tin''al

1 1 1 1 1

(tatus perka3inan 0ekerjaan (uku ban'sa A'ama 0endidikan

4al pertama &an' ditan&akan kepada pasien adala% men'enai ri3a&at pribadi pasien. 5i3a&at pribadi adala% se'ala %al &an' men&an'kut pribadi pasien9 men'enai peristi3a  pentin' pasien dimulai dari keteran'an kela%iran! serta sikap pasien ter%adap keluar'a dekat. Termasuk dalam ri3a&at pribadi adala% ri3a&at kela%iran! ri3a&at imunisasi! ri3a&at makan! ri3a&at pendidikan dan masala% keluar'a. (etela% mendapatkan data pribadi pasien! anamnesis selanjutn&a adala% menan&akan kelu%an utama pasien! ri3a&at pen&akit sekaran'! ri3a&at pen&akit da%ulu! ri3a&at keluar'a dan ri3a&at sosial.  ) Kelu%an utama adala% 'an''uan atau kelu%an &an' terpentin' &an' dirasakan  penderita se%in''a mendoron' ia untuk datan' berobat dan memerlukan pertolon'an serta menjelaskan tentan' laman&a kelu%an tersebut. Kelu%an utama merupakan dasar untuk  memulai evaluasi pasien. 5i3a&at pen&akit sekaran' adala% pen&akit &an' bermula pada saat  pertama kali penderita merasakan kelu%an itu. Tentan' si+at kelu%an itu &an' %arus diketa%ui adala%8 ) 1 1 1 1

Tempat Kualitas pen&akit Kuantitas pen&akit Urutan 3aktu

1 1

(ituasi Faktor &an' memperberat atau &an' men'uran'i kelu%an

5i3a&at pen&akit da%ulu adala% ri3a&at pen&akit &an' perna% diderita di masa lampau &an' mun'kin ber%ubun'an den'an pen&akit &an' dialamin&a sekaran'. 5i3a&at keluar'a merupakan se'ala %al &an' ber%ubun'an den'an peranan %erediter dan kontak antar an''ota keluar'a men'enai pen&akit &an' dialami pasien. Dalam %al ini +aktor1+aktor sosial keluar'a turut mempen'aru%i kese%atan penderita. 5i3a&at sosial mencakup keteran'an men'enai  pendidikan! pekerjaan dan se'ala aktivitas di luar pekerjaan! lin'kun'an tempat tin''al!  perka3inan! tan''un'an keluar'a! dan lain1lain. 0erlu ditan&akan pula tentan' kesulitan &an' di%adapi pasien. )

2

0ada kasus pasien ini diketa%ui ba%3a pasien

%ari &an' lalu menjalani operasi

 per'antian sendi pan''ul dimana operasi ini merupakan operasi beda% &an' cukup besar lalu / jam &an' lalu didapati ba%3a betis pasien men'alami pemben'kakan! lalu menan&akan ri3a&at t%rombosis pada keluar'a ju'a merupakan suatu %al &an' pentin'.

Pemeriksaan Fisik 

Tujuan pemeriksaan +isik umum adala% untuk men'identi+ikasi keadaan umum pasien saat pemeriksaan den'an penekanan pada tanda1tanda vital! keadaan sakit! 'i:i dan aktivitas  pasien. (etela% anamnesis selesai dilakukan! maka pemeriksaan +isik biasan&a dimulai den'an  pemeriksaan objekti+ &aitu tekanan dara%! den&ut nadi! pernapasan! su%u dan tin'kat kesadaran! serta pemeriksaan tanda1tanda vital den'an inspeksi! palpasi! dan auskultasi.  ) -

,nspeksi 6look7 ;i%at apaka% ada de+ormitas seperti penonjolan abnormal! an'ulasi! rotasi! dan  pemendekan. masala%. Biasan&a pada DVT akan ditemukan tanda1tanda klinis &an' klasis &aitu edema

tun'kai &an' unilateral! eritema! %an'at! n&eri dan dapat pula diraba pembulu% dara% super+icial. 0ada pasien tersebut ditemukan in+lasi dan eritema pada betis kirin&a 6unilateral7. 3

Pemeriksaan Penunjang

0emeriksaan penunjan' atau pemeriksaan laboratorium dalam arti luas adala% setiap  pemeriksaan &an' dilakukan di luar pemeriksaan +isik. 0emeriksaan penunjan' dalam 'aris  besarn&a dimaksudkan seba'ai alat dia'nostik! petunjuk tatalaksana! dan petunjuk pro'nosis. ?

0emeriksaan penunjan' &an' dapat dilakukan pada kasus DVT antara lain 8 ? ". 0emeriksaan radiolo'is 0emeriksaan ini merupakan pemeriksaan &an' pentin' untuk mendia'nosis DVT. 0ada DVT pemeriksaan radiolo'is &an' dapat dilakukan adala% veno'ra+i

dan

+lebo'ra+i pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan palin' standart untuk DVT baik   pada betis! pa%a! maupun s&stem ileo+emoral lainn&a! keru'iann&a adala%  pemasan'an kateter vena dan resiko aler'i ter%adap ba%an radiokontras 6&odium7. Dapat pula dilakukan Ultrasoo'ra+i 6U(@7 Doppler maupun Ultrasono'ra+i kompresi!  pemeriksaan U(@ Doppler adala% pemeriksaan U(@ &an' dilakukan secara duple= dan mempun&ai spesi+isitas dan sensitivitas &an' tin''i untuk DVT proksimal. Ketepatan pemeriksaan U(@ Doppler untuk DVT proksimal &an' simtomatik adala% 2/ dibandin'kan den'an veno'ra+i. (edan'kan U(@ kompresi mempun&ai sensitivitas -2 dan spesi+isitas 2* ada DVT proksimal &an' simtomatik sedan'kan DVT pada daera% betis mempun&ai %asil ne'ative palsu #$. (elain itu dapat pula dilakukam 5,! biasan&a 5, di'unakan untuk mendia'nosis DVT pada perempuan %amil atau DVT pada pelvis! iliaka dan vena kava dimana us' Doppler pada ekstremitas ba3a% menunjukan %asil ne'ative.

). 0emeriksaan laboratorium 0ada pemeriksaan labolatorium %emostasis didapatkan penin'katan D1dimer dan  penurunan anti t%rombin. 0enin'katan D1dimer merupakan indicator adan&a t%rombosis akti+. 0emeriksaan ini san'at sensitive tapi tidak spesi+ik dan sebenarn&a lebi% berperan untuk men&in'kirkan adan&a t%rombosis jika %asiln&a ne'ative. 0emeriksaan ini mempun&ai sensiti+itas 2?! spesi+isitas ** dan nilai prediksi ne'ative 2- pada DVT proksimal! sedan'kan pada DVT daera% betis sensitivitasn&a *$. 0emeriksaan labolatorium lain umumn&a tidak teralu bermakna untuk  mendia'nosis adan&a t%rombosis! tetapi dapat membantu menentukan +aktor risiko . ? ?. An'io'ra+i 4

0emeriksaan an'io'ra+i merupakan pemeriksaan 'old standarCdalam kelainan arteri  peri+er. 0emeriksaan an'io'ra+i adala% pemeriksaan invasi+ dan memerlukan i:in  pasien. 0emeriksaan an'io'ra+i memberikan resiko kepada pasien den'an 'a'al 'injal ole% karena men''unakan :at kontras. ? /. K'BB7! drips selanjutn&a ter'antun' %asil A0TT.  jam kemudian di periksa A0TT untuk menentukan dosis den'an tar'et "!# G )!# kontrol.

2.

".

Bila A0TT "!# G )!# = kontrol dosis tetap.

).

Bila A0TT H "!# = kontrol dosis dinaikkan "$$ G "#$ iu>jam.

?.

Bila A0TT E )!# = kontrol dosis diturunkan "$$ iu>jam.

0emberian ral Anti koa'ulan bat &an' biasa di pakai adala% War+arin. 0emberian War+arin di mulai den'an dosis  G - m'

6sin'le dose7 pada malam %ari. Dosis dapat dinaikan atau di kuran'i

ter'antun' dari %asil ,N5 6,nternational Normoli:ed 5atio7. Tar'et ,N5 8 adala% )!$ G  ?!$

Tujuan penatalaksanaan DVT pada +ase akut adala%8

-

".

en'%entikan bertamba%n&a t%rombus

).

embatasi ben'kak &an' pro'esi+ pada tun'kai

?.

elisiskan atau membuan' bekuan dara% 6trombektomi7 dan mence'a% dis+un'si vena atau sindrom pasca t%rombosis di kemudian %ari

/.

ence'a% emboli Antikoa'ulan! Un+ractionated %eparin 6UF47 merupakan antikua'ulan &an' suda% lama di'unkan untuk penatalaksanaan DVT pada saat a3al mekanisme kerja utama %eparin adala% menin'katkan kerja antitrombin ,,, se'ai in%ibitor dan melepaskan tissue +actor pat%3a& in%ibitor dari dindin' pembulu% dara%. Terapi ini diberikan den'an bolus -$ ,U>k'bb>jam den'an pemantauan nilai Activated 0artial Tromboplastin Time 6A0TT7 sekitar  jam setela% bolus untuk mencapai tar'et A0TT "!#1)!# kali nilai control dan kemudian dipantau sedikitn&a setiap %ari. (ebelum memulai terapi %eparin! A0TT! masa protombin 6protombin time7 dan jumla% trombosit %arus diperiksa! terutama pada pasien tin''i atau den'an 'an''uan %ati atau 'injal.

den'an risiko pendara%an &an'

-

4eparin berat molekul renda% 6;o3 olecular Wei'%t 4eparin>;W47 dapat diberikan " atau ) kali se%ari secara subkutan da mempun&ai e+ikasi &an' baik! keuntun'ann&a adala% risiko pendara%an ma&or &an' lebi% kecil! dan tidak 

11

membutu%kan pemantauan labolatorium &an' serin' dibandin'kan den'an UF4! kecuali pada pasien1pasien tertentu seperti 'a'al 'injal atau san'at 'emuk. 0emberian

antikoa'ulan

UF4

atau

;W4

ini

dilanjutkan

den'an

antikoa'ulan oral &an' bekerja men'%ambat +aktor pembekuan &an' memerlukan vit K. antikoa'ulan oral &an' serin' di'unakan 3ar+arin atau coumarin> derivatn&a. bat ini diberikan bersama1samasaat a3al tetapi %eparin den'an pemantauan ,N5. 4eparin diberikan selama minimal # %ari dan daoat di%entikan bila antikoa'ualan oral ini mencapi tar'et ,N5 &aitu )!$1?!$ selama ) %ari berturut1turut. ;ama pemberian antikoa'ulan masi% bervariasi! tetapi pada umumn&a ber'antun' pada +aktor risiko DVT tersebut. 0asien &an' men'alami DVT %arus mendapatkan antikoa'ulan selama  min''u %in''a ? bulan jika mempun&ai +aktor risiko &an' reversible ata u sedikitn&a  bulan jika +aktor risikon&a tidak diketa%ui 6idiopatik7! sedan'kan pada pasien &an' mempun&ai +aktor risiko molecular &an' diturunkan seperti de+isiensi antitrombin ,,,!  protein