DUPAK amin

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JL. Raya Panglegur Pamekasan Telp. (0324)322109, 326242

PAMEKASAN

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT PERIODE : 01 JANUARI S/D 30 JUNI 2010

Oleh : KHAIRUL AMIN NIP. 19730521 199403 1 003

RUANG BEDAH I RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMEKASAN 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA KEPERAWATAN NOMOR :………………….. MASA PENILAIAN : TANGGAL: 1 JANUARI s/d 30 Juni 2010 I

DATA PERORANGAN

1

NAMA

KHAIRUL AMIN, A.Md..Kep.

2

NIP / NOMOR SERI KARPEG

19730521 199403 1003 / G.244991

3

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Pamekasan, 21 Mei 1973

4

JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA

Laki-laki

6

PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT

Penata Muda/III A / 1 Oktober 2009

7

JABATAN KEPERAWATAN / TMT

Perawat pelaksana Lanjutan

8

MASA KERJA GOLONGAN

9

UNIT KERJA RSUD PAMEKASAN

5

D III KEPERAWATAN

LAMA BARU

I

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT

A 1

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 2

3

I

PENDIDIKAN

1

Mengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar sarjana a. Sarjana Keperawatan / Diploma IV b. Sarjana Muda/Diploma III bidang perawatan c. Pengatur Rawat/perawatan Kesehatan Bidan

2

Mengikuti pendidikan dan latihan kedinasan di bidang kesehatan dan mencapai STTPL JUMLAH

UNIT PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

4

5

6

7

8

9

1

2 II 1.

2.

3.

4.

5.

6.

3 PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN Melaksanakan pengkajian keperawatan. Setiap laporan : a. 0,003 Pelaksana b. 0,01 Pelaksana lanjutan c. 0,03 Penyelia Menerima konsultasi pengkajian keperawatan, setiap laporan : a. 0,01 Penyelia Melaksanakan analisa data dan diagnosa perawatan, setiap rumusan: a. 0,001 Pelaksana b. 0,005 Pelaksana lanjutan c. 0,015 Penyelia Merencanakan tindakan keperawatan, setiap rencana : a. 0,001 Pelaksana b. 0,002 Pelaksana lanjutan c. 0,005 Penyelia Melaksanakan tindakan keperawatan Tindakan dasar Kategori I Setiap tindakan : a. 0,001 Pelaksana b. 0,002 Pelaksana lanjutan c. 0,003 Penyelia Kategori III Setiap tindakan : a. 0,002 Pelaksana b. 0,005 Pelaksana lanjutan c. 0,01 Penyelia Kategori IV Setiap tindakan : a. 0,003 Pelaksana b. 0,007 Pelaksana lanjutan c. 0,013 Penyelia Tindakan komplek Kategori I Setiap tindakan : a. 0,001 Pelaksana b. 0,003 Pelaksana lanjutan c. 0,013 Penyelia Kategori II Setiap tindakan : a. 0,004 Pelaksana lanjutan b. 0,008 Penyelia Kategori III Setiap tindakan : a. 0,012 Penyelia Melakukan penyuluhan A. Menyusun program penyuluhan, setiap program : a. 0,001 Penyelia B. Melaksanakan penyuluhan, Setiap kegiatan : a. 0,003 Pelaksana b. 0,001 Pelaksana lanjutan c. 0,04 Penyelia

4

5

6

7

8

9

1

2 7.

8.

9.

10.

11.

3 Melaksanakan tugas Anastesi, Setiap kali : a. 0,002 Pelaksana b. 0,015 Pelaksana lanjutan c. 0,06 Penyelia Melaksanakan Instrumentator / Asisten Setiap kali : a. 0,008 Pelaksana b. 0,03 Pelaksana lanjutan c. 0,1 Penyelia Melaksanakan evaluasi keperawatan Setiap kali : a. 0,001 Pelaksana b. 0,003 Pelaksana lanjutan c. 0,01 Penyelia Menerima konsultasi evaluasi keperawatan Setiap laporan : a. 0,002 Pelaksana lanjutan b. 0,07 Penyelia Melaksanakan tugas jaga Setiap kali : Jaga sore a. 0,012 Pelaksana b. 0,03 Pelaksana lanjutan c. 0,06 Penyelia Jaga malam a. 0,02 Pelaksana b. 0,05 Pelaksana lanjutan c. 0,1 Penyelia Jaga on call a. 0,008 Pelaksana b. 0,02 Pelaksana lanjutan c. 0,04 Penyelia

JUMLAH III 1

PENGEMBANGAN PROFESI Membuat / menulis dan menyajikan karya ilmiah bidang kesehatan a. Makalah berupa hasil penelitian terdiri atas 30.000 kata dalam bentuk buku / majalah ilmiah. b. Makalah berupa hasil penelitian kurang dari 30.000 kata merupakan bagian dari buku, risalah atau majalah ilmiah

JUMLAH

B

UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan : a. Tingkat Internasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota 1. b. Tingkat Nasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota c. Tingkat Propinsi : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota

4

5

6

7

8

9

1

2

2.

3.

4.

5a

5b

7.

8.

3 d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya : (1) sebagai pengurus (2) Sebagai anggota Duduk dalam keanggotaanorganisasi sosial kesehatan/kesehatan lainnya : a. Tingkat Internasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota b. Tingkat Nasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota c. Tingkat Propinsi : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya : (1) sebagai pengurus (2) Sebagai anggota Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan, tiap kali sebagai : a. Pemrasaran b. Moderator c. Pembahas d. Nara sumber e. Peserta Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan, tiap kali sebagai : a. Ketua b. anggota Membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan : a. Siswa Paramedis non perawatan b. Siswa perawat, perawat yunior, tenaga paramedic lain c. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER) d. Calon Sarjana Membantu membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan : a. Siswa paramedis non perawatan b. Siswa perawat, perawat yunior, tenaga paramedis lain c. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER) d. Calon Sarjana Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan : a. Siswa paramedic non perawatan b. Siswa paramedis c. Calon Sarjana Muda Memperoleh gelar Akademik/keahlian lain yang erat kaitannya dengan bidang keperawatan / kesehatan, tiap kali mendapat gelar JUMLAH JUMLAH TOTAL

4

5

6

7

8

9

III CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN UNIT KERJA Pamekasan, 30 Juni 2010 Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan RSUD Pamekasan

Dr. Farida Isminarti NIP.19590318 198803 2 002 IV NAMA PEJABAT PENGUSUL Pamekasan, 30 Juni 2010 Plt. Direktur RSUD Pamekasan

Dr. M a z h a r NIP. 19640716 199003 1 006 VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN KABUPATEN PAMEKASAN Pamekasan, Ketua Tim Penilai Akreditasi Jabatan Fungsional Tenaga Keperwatan Kab. Pamekasan

Dr. Hendro Santoso,MM,Msi Pembina Utama Muda NIP.19551027 198312 1 001 V

LAMPIRAN-LAMPIRAN DUPAK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Foto Copy SK CPNS Foto Copy SK PNS Foto Copy SPMT Foto Copy Kartu Anggota PPNI Foto Copy Ijazah Foto Copy DP3 Foto Copy KARPEG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS PELAYANAN KEPERAWATAN BULAN : JUNI 2010 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat Jabatan

: Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep : 19631208 198502 2 005 : Penata tk. I / III.D : Kepala Ruang Bedah I

Menyatakan bahwa, Nama NIP Pangkat Jabatan

: Khairul Amin, Amd,Kep : 19730521 199403 1 003 : Penata Muda / III.A : Perawat Pelaksana Lanjutan

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil kegiatan sebagai berikut : NO

UNSUR KEGIATAN

1

Melaksanakan Pengkajian Melaksanakan Analisa Data & Diagnosa Keperawatan Merencanakan Tindakan Keperawatan Melaksanakan Tindakan Keperawatan Melakukan Penyuluhan MelaksanakanEvaluasi Keperawatan Melaksanakan Tugas Jaga a. Sore b. Malam c. On Call

2 3 4 5 6 7

TANGGAL

FREKUENSI

JUMLAH A.K

Pamekasan, Juni 2010 Kepala Ruangan Bedah I

Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep NIP. 19631208 198502 2 005

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat Jabatan

: Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep : 19631208 198502 2 005 : Penata tk.I / III.D : Kepala Ruang Bedah I

Menyatakan bahwa, Nama NIP Pangkat Jabatan

: Khairul Amin, Amd,Kep : 19730521 199403 1 003 : Penata Muda / III.A : Perawat Pelaksana Lanjutan

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil kegiatan sebagai berikut :

NO 1

2

3

4

5

UNSUR KEGIATAN Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan a. Sebagai pengurus b. Sebagai anggota Mengikuti Seminar/lokakarya dibidang kesehatan, sebagai: a. Pemrasaran b. Moderator c. Pembahas d. Narasumber e. Peserta Membimbing mahasiswa dalam bidang keperawatan a. D3 Keperawatan b. D3 Kebidanan Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan a. D3 Keperawatan b. D3 Kebidanan Memperoleh gelar akademik dibidang keperawatan/kesehatan

TANGGAL

FREKUENSI

JUMLAH A.K

6 Bulan

0,175

Pamekasan, Juni 2010 Kepala Ruangan Bedah I

Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep NIP. 19631208 198502 2 005

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN TAHUN : 2010 NAMA NIP JABATAN KEPERAWATAN GOLONGAN RUANG

NO

I 1.

II 1.

3.

4.

: KHAIRUL AMIN : 19730521 199403 1 003 : Perawat Pelaksana Lanjutan : Penata Muda ( IIIA )

BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN Mengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar a. Sarjana Keperawatan / Diploma IV b. Sarjana Muda / Diploma III c. Pengatur / Rawat Perawatan Kesehatan Bidan d. Penjenang Kesehatan PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN Melaksanakan pengkajian keperawatan, setiap laporan : a. 0,003 Pelaksana b. 0,01 Pelaksana lanjutan Melaksanakan analisa data dan Diagnosa perawatan, setiap rumusan : a. 0,001 Pelaksana b. 0,005 Pelaksana lanjutan Merencanakan tindakan keperawatan, setiap rencana : a. 0,001Pelaksana b. 0,002 Pelaksana lanjutan

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JAN PEB MAR APR MEI JUN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN RUANGAN

JUM LAH

: RSUD Pamekasan : Pamekasan : Bedah I

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JULI AGT SEPT OKT NOV DES

JUM LAH

JML TOTAL

JML AK

NO

5.

6.

9.

11.

V 1.

3.

BUTIR KEGIATAN Melaksanakan tindakan keperawatan Tindakan Dasar Kategori I Setiap Tindakan : a. 0,001 Pelaksana b. 0,002 Pelaksana lanjutan A. Melaksanakan penyuluhan, Setiap kegiatan : a. 0,003 Pelaksana b. 0,01 Pelaksana lanjutan Melaksanakan Evaluasi keperawatan Setiap kali : a. 0,001 Pelaksana b. 0,003 Pelaksana lanjutan Melaksanakan tugas jaga Setiap kali : A. Jaga sore a. 0,012 Pelaksana b. 0,03 Pelaksana lanjutan B. Jaga Malam a. 0,02 Pelaksana b. 0,05 Pelaksana lanjutan C. Jaga On Call a. 0,008 Pelaksana b. 0,02 Pelaksana lanjutan PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN (E) Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan : d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya : (1) Sebagai pengurus (1) Sebagai anggota Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan, tiap kali sebagai : a. Pemrasaran

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JAN PEB MAR APR MEI JUN

JUM LAH

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JULI AGT SEPT OKT NOV DES

JUM LAH

JML TOTAL

JUML AK

NO

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER I ) JAN PEB MAR APR MEI JUN

JUM LAH

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER II ) JULI AGT SEPT OKT NOV DES

JUM LAH

JML TOTAL

b. Moderator c. Pembahas d. Nara Sumber e. Peserta

Pamekasan, 30 Juni 2010 Plt. Direktur RSUD Pamekasan

Dr. M A Z H A R NIP. 19640716 199003 01 006

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN BULAN: JUNI 2010

JUML AK

NAMA NIP JABATAN KEPERAWATAN GOLONGAN RUANG No 1.

3.

4.

5.

6.

9.

No 11.

BUTIR KEGIATAN

: KHAIRUL AMIN : 19730521 199403 1 003 : Perawat Pelaksana Lanjutan : Penata Muda (III.A)

UNIT ORGANISAS KABUPATEN RUANGAN

: RSUD Pamekasan : Pamekasan : Bedah I

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN 1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JML TOTAL

JML AK

Melaksanakan pengkajian keperawatan, setiap laporan : a. 0,003 pelaksana b. 0,001 pelaksana lanjutan Melaksanakan analisa data dan diagnosa keperawatan, setiap rumusan: a. 0.001 pelaksana b. 0.005 pelaksana lanjutan Merencanakan tindakan keperawatan, setiap rencana : a. 0.001 pelaksana b. 0.002 pelaksana lanjutan Melaksanakan tindakan keperawatan A. Tindakan Dasar Kategori I Setiap tindakan : a. 0.001 pelaksana b. 0.002 pelaksana lanjutan Melakukan penyuluhan A. Melaksanakan penyuluhan, Setiap kegiatan : a. 0,003 pelaksana b. 0.001 pelaksana lanjutan Melaksanakan evaluasi keperawatan Setiap kali : a. 0,001 pelaksana b. 0.003 pelaksana lanjutan

BUTIR KEGIATAN Melaksanakan tugas jaga. Setiap kali :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN 6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JML TOTAL

JML AK

A. Jaga sore a. 0,012 pelaksana b. 0,03 pelaksana lanjutan B. Jaga malam a. 0.02 pelaksana b. 0.05 pelaksana lanjutan C. Jaga On Call a. 0.008 pelaksana b. 0.02 pelaksana lanjutan

Pamekasan, Juni 2010 Mengetahui KEPALA RUANGAN BEDAH I

WAHYUNI REDY ASTUTIK, Amd.Kep NIP. 19631208 198502 2 005

PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

KHAIRUL AMIN, Amd.Kep NIP. 19730521 199403 1 003

TELAAH TIM I. KETERANGAN PERORANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama : NIP / Karpeg : Tempat / Tanggal lahir : Pangkat / Gol-TMT : Pengatur / IIc / 01 Januari 2005 Jabatan : Pelaksana Perawatan Tempat bekerja : Instalasi Gawat Darurat

II. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. Jangka waktu penilaian : 2. Angka kredit : UNSUR

LAMA

BARU

JUMLAH

Unsur utama : a.Pendidikan b. Pelaksana perawatan c.Pengembangan profesi d. Pengabdian masyarakat Unsur penunjang : Penunjang perawatan kesehatan JUMLAH

-

3. Angka kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya : 4. Prosentase unsur : Unsur utama : Unsur penunjang : 2. Dapat / tidak disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan tenaga perawatan NO 1.

NAMA H. Ponidin

TANDA TANGAN

KETERANGAN

1.

Ketua

2.

H. Hidayat

2.

Anggota

3.

Massiyara

3.

Anggota

Pamekasan, Ketua Tim Akreditasi tenaga Keperawatan

Rumah Sakit Umum Daerah Pamekasan

H. Ponidin NIP. 140 059 470