Duelo Intervención en Crisis

Duelo. Intervención en crisis

Mourning. Crisis intervention

Trinidad SIMON MACIAS (*)

Publicación del Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid – Año 1996 http://www.cop.es/publicaciones/clinica/clinica.htm

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid – Año 1996

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Índice

RESUMEN .......................................................................................................

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ABSTRACT .....................................................................................................

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PALABRAS CLAVES .....................................................................................

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KEY WORDS ...................................................................................................

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 NOTAS ANTROPOLOGICAS .......................................................................

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Rastreo por la Psicología sobre la pérdida, la muerte y el duelo ..........

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Perspectiva psicoanalítica .....................................................................

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FRAGMENTOS DE HISTORIAS CLINICAS ...............................................

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Te has ido y estás .................................................................................

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Para siempre .........................................................................................

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Amor y odio .........................................................................................

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Matarse. Identificación melancólica ....................................................

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Culpa y deseo ......................................................................................

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La negación. Identificación histérica ...................................................

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La negación maníaca ............................................................................

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El momento de encrucijada ..................................................................

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REFERENCIAS ...............................................................................................

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RESUMEN

El presente trabajo pretende llevar a cabo una reflexión teórico-práctica sobre los procesos de duelo. Para ello comienza con unas notas antropológicas que sitúan al duelo como punto de inflexión de las consideraciones y coyunturas de la humanización del homínido, a través de un pasaje por dos obras y dos autores: Edgar Morín "El Hombre y la muerte") y Elías Canetti ("Masa y Poder"), A continuación hace un repaso por las principales aportaciones psicológicas de estos  procesos: emociones implicados y fases de superación (Bowlby, Kübler-Ross), así como  por los últimos investigaciones llevados a cabo sobre la extrema vulnerabilidad en lo que queda el doliente ante la pérdida de distintos vínculos afectivos. Posteriormente, el trabajo se centra en la perspectiva psicoanalítico que, junto a Freud, considera los procesos de duelo un avatar más de la castración. Termina con una serie de casos clínicos con reacciones de duelo enquistados. ABSTRACT

This paper is aimed to consider the mourning processes both from the theoretical and the  practical points of view. In order to do it, it starts with two anthropological quotes from the  books "Mon and death" and "Crowd and Power", by Edgar Morin and Elias Canetti respectively. They are intended to set mourning as a critical point in the humanization process of the hominid. Next, it reviews the main psychological contributions on these processes. The involved emotions and the overcoming phases (Bowlby, Kübler-Ross), as well as the last research carried out on the extreme vulnerability in which the mourning person remains when facing the loss of different affective links. Later the work is focused on the  psychoanalytic point of view which, jointly with Freud, considers the mourning processes as one more event of castration. Finally, it concludes with a set of clinic cases. PALABRAS CLAVE

Duelo. Intervención en crisis. Antropología, Psicoanálisis. KEY WORDS

Mourning. Crisis intervention, Anthropology. Psychoanalysis.

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(*) Psicóloga-Psicoanalista. Centro de Salud Mental Las Aguilas. Distrito de Latina. Madrid.

NOTAS ANTROPOLOGICAS

Para situar el tema me voy a permitir hacer un pequeño rodeo y en el desvío echar un vistazo a algunas consideraciones antropológicas sobre la muerte y el duelo. Sólo me voy a fijar en dos autores: Edgar Morín y Elías Canetti. Partamos del mito. El hombre para hacerse humano necesita el mito y así lo encontramos estructurando la relación del hombre con la muerte; mito que le permite su inserción en la cultura a la vez que lo rescata como individualidad. Como dice Canetti no existe ninguna horda, ninguna tribu, ningún pueblo que no se preocupe por sus muertos. Las sepulturas  junto con el útil, dice Morín, son "las pruebas de humanización" que se encuentra ya en los hombres de Nardenthal. Las sepulturas y los ritos funerarios ponen de manifiesto la creencia del hombre en la supervivencia de los muertos y por tanto en su propia inmortalidad. Los funerales y pompas suponen acontecimientos simbólicos que han permitido al hombre hacer frente al horror a la muerte, A la pregunta antropológica por ese horror E. Morín responde hablando de la  pérdida de la individualidad que la muerte supone; desde otra perspectiva, Canetti viene a decir lo mismo: la soledad, la unicidad se presentan en el vivo ante la contemplación del muerto. En los ritos funerarios se pone de manifiesto el dolor (el dolor desbordándose) que trata así de satisfacer dos necesidades diferentes, por un lado la aflicción por la pérdida del ser querido pero, por otro, asegurarse la benevolencia del muerto, esta última función del rito queda señalada con dramáticos relieves en el rito funerario de los warramunga que Canetti incluye en lo por él llamado "muta de lamentación" ("se constituye cuando un miembro del grupo es amenazado por la muerte. El grupo, que es pequeño y acusa toda  pérdida como irreemplazable, para esta ocasión se reúne en mutua-agregación de individuos con una acción como objetivo. Puede que le imparte retener al moribundo; arrancarle tanta fuerza vital como pueda incorporarse a si misma antes de que se le escurra  por entero; puede que desee apaciguar su alma para que no se haga enemiga de los vivos. En todo caso una acción les parece necesaria") donde los familiares y allegados del grupo se automutilan ferozmente durante y después del óbito. De él se puede desprender tanto la excitación como forma elemental de la mística como las emociones de duelo: retener, rechazar y temer al muerto. Las dos últimas tienen su origen en la culpa del sobreviviente, que siéndole próximo (próximo) es el más igual pero también el más extraño, y deseó su muerte para afirmar su triunfo (deseo de matarle) y es la cercandad con este pensamiento la semilla del horror a la venganza (es paradigmática la

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 presencia de la "economía de la muerte" en la vida cotidiana de los pueblos primitivos y la  presencia obsesiva de los muertos en el pensamiento de los mismos). E. Morín sitúa el horror a los muertos en el horror a la descomposición del cadáver y los grados ante ese horror vendrían medidos por los distintos ritos de inhumación: apresurarla (cremación y endocanibalismo), evitarla (embalsamientos), alejarla (transportados lejos de los vivos). De este horror a la descomposición surge el tabú de la impureza y el contagio (los familiares y allegados deben llevar distintivos que permitan reconocerles, o están obligados a esconderse) mientras dura la descomposición del cadáver, de ahí que Robert Hertez considere que el tiempo de duelo corresponde al tiempo de dicha descomposición. El cadáver, "ese no se qué, sin nombre en lengua alguna". E. Canetti considera la doble función de los ritos de inhumación: 1) proteger a los vivos de la acción de los muertos y 2) garantizar la supervivencia del alma de los mismos. Morin por su parte considera que los espíritus más que el alma son "el doble" del muerto, lo que  permite asegurar la supervivencia salvando la descomposición; salvar al individuo en cuerpo y alma que expresaría el triunfo del individuo frente a la tremenda herida narcisista de la muerte. Para este autor el duelo "es la expresión social de la inadaptación del hombre a la muerte, pero al mismo tiempo, es también el proceso social de adaptación tendente a restañar la herida de los individuos supervivientes". El duelo, rito de paso, "donde el muerto está entre dos vidas, tremendo, amargo, rencoroso, sumido en una contagiosa  putrefacción" y el vivo triunfante de la muerte paga el precio de este triunfo, se aparta para evitar el contagio y toma signos para mostrar su condición de doliente (el negro, el velo, etcétera). Tal vez el disimulo de ahora tenga menos que ver con el abandono de la tradición como con ocultar aún más la muerte y su aflicción. En un tiempo cultural narcisista hasta chirriar, la  presencia de la muerte es un estorbo cuya furia negadora hace pensar en la vigencia del contagio. Piénsese en el SIDA y el lazo rojo, que pone en evidencia y denuncia esa actualidad (contagiar el SIDA, contagiar la muerte). Rastreo por la Psicología sobre la pérdida, la muerte y el duelo

Algunos autores piensan el duelo constituido como un rito de paso que implicaría tres momentos o movimientos: separación, transición e incorporación. La separación incumbe al movimiento de despedida de la vida, de retirada de la misma (para el muerto y sus allegados), La transición supone el movimiento de entrada en el mundo de los muertos dejando atrás los vivos (o los muertos, en el viviente) y la incorporación supone la entrada de pleno en dichos mundos (de la muerte y de la vida). Para Taylor (1980) todos los rituales cumplen una serie de funciones que según J. Littelwood se cumplen en los ritos funerarios: 1) Reforzamiento de los valores sociales que permiten la contención de los trastornos  psicológicos. 2) Reforzamiento de los lazos de grupo. 5

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3) Ayuda a la recolocación de los roles. Desde hace tiempo se han venido empleando en torno al duelo algunos tópicos que conviene revisar: duelo normal/patológico, duelo crónico, tiempo de duelo, duelo elaborado. En la separación entre estos aparentemente distintos acentos del duelo, las investigaciones confirman que responden más a afanes de categorización para ordenar un acontecimiento convulso que a una realidad clínica (o sociocultural). Murray Parker señala la correlación de las fases que establecen dos conocidos estudiosos de estos temas: Kübler-Ross (1969) y Bowlby, Los procesos de agonía y los procesos de duelo. Las fases de agonía de Kübler-Ross: negación y aislamiento, ira, pacto, depresión y aceptación, resultan paralelas a las del duelo de Bowlby: insensibilidad, desgarramiento, desorganización/desesperación (depresión) y reorganización. En lo que hay acuerdo es en el grado extremo de vulnerabilidad en el que queda el doliente. Vulnerabilidad de la unidad psicosomática que el hombre es. Durante tiempo se han tratado de establecer relaciones entre pautas enfermizas de  personalidad y el duelo mas o menos grave. Kalis (1982) y Worden (1985) hablan de relaciones ambivalentes, narcisistas y de dependencia. Sanders (1989) habla de rasgos de resentimiento, inadaptación, inseguridad e inferioridad. Vachon y al. (1986) consideran personalidades aprensivas, inquietas y altamente ansiosas. Parkes and Weiss (1983) consideran la inseguridad, la ansiedad y la timidez. Las teorías del vinculo ponen de relieve para una peor elaboración de duelo, aquellos ligámenes que tienen que ver con lazos ambivalentes y ansiosos, lazos inseguros y lazos firmes.  Nuevos estudios han demostrado la correlación entre pérdida y las consecuencias inmunológicas (Stroebe and Stroebe, 1987, Bartrop, Luckhurst, Lazarus, Kiloch and Penny, 1977, Schleifer, Koller Camerino, Thorton, Stein, 1983; etc.). Asimismo se ha comprobado que las personas que han sufrido una pérdida tienen mayor riesgo de desarrollar cánceres, enfermedades cardiovasculares, infecciones virales, etc., del Stroebe and Stroebe). El conocimiento de esta vulnerabilidad y la demanda que genera ha dado lugar a  planteamientos diversos sobre la intervención terapéutica. Desde concepciones cognitivoconductuales se han propuesto teorías y terapéuticas basadas en el entrenamiento en la  pérdida (duelo anticipado), duelo dirigido; tanto como el establecimiento de servicios orientadores de duelo que se apoyan en el voluntariado social (Lorraine Sher). A estas intervenciones habrá que añadir el duelo protocolorizado de Lindermann (patrón de conducta: tiempos y fases; protocolo de actuación). Perspectiva psicoanalítica

Para Freud no existe significante que represente a la muerte, esto es, no existe la muerte en el inconsciente, o mejor, sólo existe como muerte del otro, del semejante, "la muerte propia

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es, desde luego inimaginable" ("Consideraciones sobre la guerra y la muerte", 1915). Freud cuestiona la reflexión sobre la muerte como punto de partida de toda reflexión, y dice que hay que situarlo en la reflexión en torno a la pérdida del ser amado y sin embargo también odiado. Coloca el miedo a la muerte como secundario y no primordial, no siendo sino otra forma de miedo a la castración, que angustia la vida y no la muerte. Angustia que hace emanar de la culpabilidad, de los deseos de muerte inconscientes sobre las personas amadas (las mociones inconscientes apartan del camino a todo aquello que haga obstáculo al interés narcisista). En esta ambivalencia se sitúa el duelo. Por eso Freud se hace una pregunta que aunque data de 1915 tiene toda la fuerza de los tiempos actuales, "¿No seria mejor dar a la muerte en la realidad y en nuestros  pensamientos, el lugar que le corresponde y dejar volver a la superficie nuestra actitud inconsciente ante la muerte, que hasta ahora hemos reprimido tan cuidadosamente?". Tal vez si ello fuera así el odio podría hablarse y la guerra no seria una permanente actualidad y el asesinato y el suicidio podrían, tal vez, encontrar otras vías. En "Duelo y Melancolía" se dice que el duelo es la reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc. Se trata de un estado que impone considerables desviaciones de la conducta habitual de la persona. Se caracteriza por un estado de ánimo profundamente doloroso, una cesación del interés por el mundo exterior en cuanto no recuerda a la persona fallecida; la pérdida de la capacidad de amar que si así no fuera podría sustituir al objeto de amor y la inhibición de todas las funciones en tanto no esté conectado con la memoria del ser querido. El examen de la realidad, una de las instituciones yoicas, ha comprobado que el objeto no existe y le exige la retirada de todas sus ligaduras, de los enlaces libidinales. Esto no se hará sin un enorme gasto de tiempo y energía y durante este trabajo el objeto perdido continúa aun su existencia. Cuando el juicio de realidad confirma que los recuerdos y esperanzas ligados al objeto son eso, recuerdos, y que, por tanto, el objeto no existe, al yo sólo le quedan dos actitudes: o compartir su destino (identificaciones históricas, melancólicas) o triunfan las satisfacciones narcisistas. Es de este triunfo de lo que el duelo se encargo y la batalla es dura dado que el sujeto no abandona con gusto ninguna posición que le es conocida. Posición que liga (con un argumento) al sujeto con su objeto (de deseo), Freud dice que tendrán que agotarse todas las energías necesarias. El desligamiento del que hablamos tiene lugar en el Sistema inconsciente entre la libido y la huella mnémica de la cosa, la cadena de huellas significantes que el duelo convoca, Proceso, dice él, que no encontrará conflicto para su expresión en el sistema preconsciente. En los duelos en crisis ese camino no es sino a través del desanudamiento de esos conflictos (ambivalencia: amor/odio y culpa) que hacen obstáculo al interés narcisista. En la literatura sobre duelo se hace énfasis en el llamado proceso de elaboración del mismo (triunfo final del narcisismo) y algunos autores han conceptualizado sobre dicho final. No parece que se  pueda hablar de un triunfo semejante, más bien debemos hablar en términos de "seguir viviendo", pero el narcisismo ha sufrido una herida de la que no se recupera sin la marca de la cicatriz, en consonancia con la imposibilidad de dotar a toda la cosa de significación, sabiendo esto Freud termina Consideraciones sobre la guerra y la muerte, diciendo: "si quieres soportar la vida, prepárate para la muerte", dice "soportar" y de eso se trata, soportar la castración. 7

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FRAGMENTOS DE HISTORIAS CLINICAS

Basándonos en Freud podríamos proponer un "modelo" de cuál va a ser la fórmula de la negativa que vamos a encontrar en el duelo partiendo de la serie simbólica de la que se trata: "presencia/ausencia" (Fort-Da). Así: - Negación/identificación (Histeria, melancolía). - Represión/formación reactiva (Obsesión). - Represión/prevención (Fobia), - Forclusión/delirio (Psicosis), El método de abordaje empleado pues, en los distintos casos clínicos, es el psicoanalítico que para esta intervención recorta una escucha que localiza el conflicto psíquico y subyacente, basándose en los elementos metapsicológicos enunciados por Freud en Duelo y Melancolía. Esta escucha supone que vamos a encontrarnos con un sujeto sufriente afrontado a la aceptación del juicio de realidad sobre la pérdida del objeto amado, y ello a través del recorrido del paciente por los distintos momentos (e incluso mementos) de la historia de la relación biográfica del mismo con el objeto amado perdido. Argumento que denuncia la posición del sujeto (el sujeto del inconsciente freudiano): identificaciones (histéricas, melancólicas) y forclusiones, y el nudo que le ata al objeto: ambivalencia y culpa. La estrategia terapéutica consistirá en desanudar este argumento a través de señalamientos, construcciones e interpretaciones (conceptos acuñados en la técnica psicoanalítica). La intervención termina cuando el paciente consigue eso, que como hemos mencionado ya, dice Freud, que es "soportar" la vida y renuncia a la complitud en el otro. Este enfoque psicoanalítico es aplicado a un modelo de intervención en crisis que supone  pocas entrevistas, atención prioritaria a la situación de crisis (el momento de la demanda, las circunstancias presentes vitales implicadas, los factores psico-sociofamiliares envueltos, dejando de lado otros aspectos no directamente puestos en juego en el desencadenamiento de la crisis) y una vez está resuelta, finalización de la intervención. En los casos relatados esta intervención resultó ser exitosa con un número entre tres y seis entrevistas, en las cuales el conflicto de base quedó esclarecido y remitió la situación de emergencia. En cinco de los casos, se les propuso continuar el trabajo terapéutico en una psicoterapia de mayor duración (entre seis meses y un año).

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Te has ido y estás

Paciente de 70 años. Sin hijos. Su marido ha muerto hace un año. El matrimonio vivía solo y tras la muerte del marido, unos sobrinos visitan y están al tanto de la paciente. Es llevada a urgencias del hospital por estos sobrinos que tras hablar por teléfono con su tía se sorprenden de las cosas que dice. Se trata de lo que Freud llamó Psicosis alucinatoria de deseo. La llamada Amencia de Meynert. Ella dice que sabe que su marido ha muerto hace un año pero "esta mañana se lo han llevado al hospital y todavía no había vuelto". Confrontada al juicio de realidad no lo niega pero ambos juicios son contradictorios. No así en la lógica de la psicosis, en la lógica de los procesos primarios. Para siempre

 Niña de 5 años. Tiene otro hermano de 1 año. Vive en la casa familiar con este hermano y la madre. Llega a la consulta tras la muerte de su padre dos meses atrás de una patología hepática. En el colegio le han notado retraída y la madre cuenta que por las noches llama a su padre o pregunta por cuando va a volver; no quiere dormir sola, tiene muchos miedos (oscuridad, salir a la calle, que entre alguien en su casa), y dificultades con la comida; a los demás niños cuenta fábulas sobre su padre. La madre se encuentra muy agobiada, no sabe qué hacer o qué decirle, ella misma ha sido diagnosticada, posteriormente a la muerte del marido, de una cardiopatía funcional. Después de las primeras entrevistas (4) donde se detecta la angustia de la niña para encontrar un tiempo donde situar a su padre (sin otra  psicopatología relevante) pasó a formar parte de un grupo de niños que venía funcionando. La niña soñaba que su padre volvía del cielo, que su padre se había ido pero que ella le había visto "el otro día", que volvería el "próximo mes". No hay lógica del tiempo en el inconsciente. Amor y odio

Paciente de 28 años, La cuarta de cinco. En la adolescencia ya padeció de distintos síntomas (desde dolores de cabeza a intentos autolíticos). Soltera, vive sola. El padre vive. La madre ha muerto hace 5 años. Consulta por trastornos en el dormir: insomnios y  pesadillas. En éstas, su madre, vestida de espectro amenazante y mortífero, vuelve en los sueños recordándole que no está muerta, Aquí se ventilan las emociones de duelo (amor y odio), las que incumben a las relaciones amorosas. La ambivalencia. Tizón adjetiva este duelo: el duelo obsesivo. Centrado en el deseo de muerte, una formación reactiva niega dicho deseo y en su lugar se manifiesta una culpa intensa y omnipotente. No conviene olvidar que la culpa es el refugio último del narcisismo herido (quien se hace culpable de..., se hace centro de ... ). La violenta agresividad hacia el objeto hará temer la vuelta del mismo para vengarse (pesadillas, delirios). Venganza que denuncia la envidia hacia el objeto en sus aspectos de cuidador y amoroso. El duelo obsesivo atraviesa las generaciones, de padres a hijos que han cargado con las deudas de odio y venganza de sus padres. 9

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Matarse. Identificación melancólica

Paciente de 58 años. Casada pero separada después del primer año de convivencia por mutuo acuerdo (el marido era impotente y la paciente quería tener hijos). Nunca se ha legalizado dicha separación, con lo cual ella se presento como casada, no como separada e induce por instantes a error, dado que vivió posteriormente con otro hombre con el que tuvo sus cuatro hijos, pero lleva 15 años también separada de él. Me interesa describir el tono y las palabras en las que se desarrollaron las tres entrevistas en que consistió la intervención. Remitida por el médico de cabecera por depresiones desde hace años. Padece una artrosis severa que la obliga a portar un bastón. La paciente nos cuenta su historia con tono sufriente y desgarrado en el dolor de su voz y de sus piernas y manos, A veces sonríe desde una máscara. Su decir se muestra farragoso, confuso, deshilvanado. Fragmentariamente vamos sabiendo que se casó, se separó, vivió con otro hombre, se separó de nuevo; de la existencia de tres hijos, una nuera, un nieto. Todos en la casa. Y otro hijo muerto de sobredosis hace nueve años (la nuera y el nieto provienen de este hijo). "Igualito que yo", "el niño igualito que su padre", "bueno, hermoso, maravilloso", "yo me quiero morir", "tengo muchos problemas, aquello ya pasó". Sitúo la intervención en el proceso de duelo. Protesta. Quiero un informe para la incapacidad, quiere marcharse cerca del mar, allí tiene una casa. Este pedido es recogido pero puesto en suspenso, seguiremos hablando. En la segunda entrevista está agresiva, enfadada porque no le he hecho el informe. Cuando hablo del hijo muerto responde llorando y dice siempre que era como ella, que le amaba, "mi ojito derecho, aunque quiero a todos mis hijos". Aparece rabia y odio al segundo hombre al que no quiere ver, ni ella ni sus hijos, aunque no todos. El que murió no le quería ver, "era muy mío". Las rabias y los odios los encadeno a la pérdida del hijo. Se molesto, como si estuviera harta de mi insistencia, Le digo que hay más cosas, pero que esto es muy importante, no lo niega, llora. Quedamos para una tercera entrevista. La paciente dice que está muy mal, sin embargo hoy está menos furiosa, menos enfadada, dice que tenía ganas de venir, que ya no sabía si iba a resistir. Está muy interesada en decirme los sueños que ha tenido, le he dicho a mi hija que me recordara que se los contara". Sueña que un vecino se cae por la ventana y ella lo intenta sujetar pero no puede "¿por qué sueño eso?", Me dice que a veces ha querido matarse tirándose por la ventana, en dos ocasiones la retuvieron sus hijos. Le señalo: matarse como su hijo y la paciente puede ya empezar a hablar del hijo, morir para estar con el hijo, me dice "lo he pensado, si, lo he pensado". Resumiendo, la entrevista termina con un ánimo de la paciente diferente y una actitud de trabajar sobre esta  pérdida, en la que no sabe bien QUÉ perdió aunque sepa a QUIÉN perdió. Me comprometí a hacer el informe. Señalar la identificación del yo con el objeto perdido. La relación con el objeto desaparece  para quedar capturado en la identificación narcisista, una parte de sí mismo. Identificación apoyada en la previa elección narcisista de objeto que es el modo primario de la elección objetal y la primera forma en la que el yo se distingue de un objeto. Identificación que aparece también en el sueño, matarse por la identificación con el hijo -él se mató... de sobredosis por la pérdida de sentido de la vida. Como estrategias señalar: La contención, donde desde las paredes de la sala hasta la actitud de acogida permitió a la paciente poder expresar rabia, enfados, exigencias y última 10

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instancia renegación y odio. Proporcionando un lugar donde la agresividad se oye como lo que es y como petición de ayuda. Una ayuda que en este caso es la del límite. Suspensión del pedido del informe que permita la escucha sobre qué hay detrás de la demanda. Es posible pensar que el no entregar el informe inmediatamente del pedido ha  posibilitado el poder prevenir una situación de riesgo. Nada impide pensar que si la  paciente obtiene el mismo, se retirase de la consulta y de la vida, se va a su casita del mar y se suicida. Conviene hacer hincapié en estos aspectos cuando trabajamos en una situación de crisis. También puede ser pensado desde este lado la petición de medicación que habría que suspender hasta la escucha del conflicto Culpa y deseo

Paciente de 42 años, casada, tiene una hija adolescente: trabaja como administrativo. Consulta a sugerencia de su médico de cabecera. El síntoma que trae: no se queda embarazada. Su discurso comienza relatando todo lo referente a los ginecólogos visitados y los tratamientos realizados. Ella piensa que no se queda embarazada por cuestiones de menopausia. Ha venido a la cita pero piensa que no servirá para nada. Sólo a la pregunta del porqué del deseo de un hijo, cuenta que hace dos años su hijo de 10 años "cayó" por el  piso 7º donde viven y aunque no murió al instante lo hizo tres días después y ya antes de morir pensó: "si muere, quiero quedarme embarazada", pero piensa que esto del niño no tiene nada que ver con no quedarse embarazada. Ella tiene "muy claro" lo de la muerte del niño. No insisto en este momento pero sugiero la posibilidad de relación. En la segunda entrevista se muestra colaboradora pero descreída... "no pienso que tenga que ver, ¿usted cree?" y ahí en esa pregunta empieza a poder ser escuchado algo del Otro y comienza la  posibilidad de apertura a pensar de una manera nueva lo que le pasa. Establezco la hipótesis: la culpa por el deseo de muerte implícito en aquel pensamiento marca el precio de la esterilidad. La paciente ni recoge ni rechaza, lo considera. Propongo hablar del hijo muerto y aparece el dicho: "¿Cómo no pude estar atento? Tenía la guardia baja". Hablamos de la posibilidad de psicopatía grave en el niño (múltiples situaciones de extremo riesgo a lo largo del tiempo) y la paciente habla de haberlo considerado alguna vez pero pensaba que ya se corregiría, "lo tengo muy claro, pero es posible que me sienta culpable, usted es la experta, usted sabrá". Su forma de poder conectar la culpa inconsciente con su síntoma pasa por apoyarse en un sujeto supuesto saber que no es más que un rodeo para acercarse a su saber propio. En la tercera entrevista me dice que se ha quedado embarazada, que no sabe cómo ha sido  posible, porque había dejado de tomar el tratamiento de ayuda para la fertilización y que ahora estaba "muy relajada en ese tema". No es el final de este duelo aún en curso y todavía generador de síntomas: malestar, mareos y vómitos camuflados con lo que llamaríamos su historia con los embarazos, La paciente intenta como defensa el aislamiento de la emoción: se prohibe la alegría, no lo comunica a nadie, sólo después de varias semanas a su marido, sólo después de enfermar seriamente -por los vómitos- se lo dice a su hija y sólo con la  presencia ecográfica del feto se calma. Su culpa la hace pensar en que engendra un monstruo.

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Me interesa resaltar la culpa como generadora de síntomas en un proceso de pérdida y señalar algunas estrategias: Recoger la demanda sin responder a ella (le propongo que hablemos del niño muerto y olvidemos que quiere embarazarse). Aceptación del lugar del Sujeto Supuesto Saber, sabiendo que es un saber que se atribuye al lugar, a la institución, a la ciencia. Esta aceptación autoriza a formular la hipótesis a la vez que permite el establecimiento de un puente entre lo inconsciente de la paciente, con lo que está dispuesta a responsabilizarse aun sin serlo, que permitió el desanudamiento de su deseo. Este fragmento viene muy bien para comentar algunos equívocos sobre el deseo. Es frecuente oír, por ejemplo, para este caso, que si no se embaraza será que no quiere. Sin embargo, aquí podemos ver que no se trata del deseo, sino de lo que hace obstáculo al mismo. Esto es, abordar el conflicto psíquico. La negación. Identificación histérica

Paciente de 33 años. La mayor de dos hermanos. Este hermano es toxicómano (heroína); viene a la consulta agitada y ansiosa. Dice que le duele la garganta, que tiene "una bola". que le han mirado los especialistas y que le han dicho que es de nervios, pero ella no lo cree así. Hace gestos claros de dificultad para tragar. Carraspea. Saca una botellita de agua y  bebe, "la bola" no se le pasa. Dice: "yo soy ex toxicómana". Vive con los padres. "No  puedo ir a mi casa". ¿? "Me recuerda mucho a él" ¿? "Si... mi marido, no estábamos casados, ha muerto, hace un año.. le mató el tren". La paciente no conecta este acontecimiento con el motivo de consulta. Dice que ella piensa que la tiene que recibir un  psiquiatra para que le mande algo (toma Lexatín 1,5 gramos, tres veces al día). Le digo que está suficientemente medicada. La siguiente entrevista aparece todo el relato de la historia de ambos. Juntos desde los quince o dieciséis años, comienzan con la heroína, abandonan colegios, trabajos y las relaciones familiares se conflictúan. Roban, él pasa por la cárcel, ella sale bajo fianza. Se desengancha con voluntad y no sin esfuerzo (no acude a ningún  programa de ayuda oficial o paraoficial). Espera que él lo haga cuando salga de la cárcel. Sale, se ocupa de ella, "comíamos juntos", "se preocupaba si comía o no", "era todo para mí". La ira "ahora que íbamos a empezar a vivir juntos". Termina la sesión con suspiros y lamentos ostentosos. En la siguiente entrevista se muestra desafiante, necesita un psiquiatra, dice "que necesita algo más fuerte". En la siguiente entrevista sigue furiosa y conecta su rabia conmigo que no la pongo con un psiquiatra con la rabia hacia él y me dice que murió cuando venia de comprar heroína y que llevaban varias semanas separados porque él había vuelto a inyectarse. En la siguiente entrevista me entero de que ha pedido cita con un  psiquiatra pasándose como nueva, esto es, no diciendo que tiene historia en el servicio. El compañero la remite a mí. Señalo el pedido de medicación con el temor a la heroína, me dice que tiene deseos de inyectarse. Sugiero a su médico de cabecera el cambio de medicación. Este duelo es ya un doble duelo, el duelo de otra pérdida: la heroína. A la siguiente entrevista no acude. Ha hecho una otitis. La inflamación del oído que estuvo cerrado a la voz de la pérdida.

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En este caso lo que interesa destacar es la negación montada sobre la identificación histérica, donde a diferencia de la que velamos antes (melancólica) se mantiene la libidinización del objeto limitándose a determinadas acciones e inervaciones. La florida actividad fantasmática del histérico dará producciones identificatorias de lo más diversas: identificaciones con la forma de morir la persona amada, con la enfermedad, con el síntoma, por lo amado y querido en él, etc. Estas identificaciones le permiten afirmar que el muerto no es tal muerto o que no se ha ido del todo y, al mismo tiempo, afirmar ser como él y castigarse para huir de la culpa ante la enorme agresividad que va ligada al amor hacia el objeto en el histérico. La negación maníaca

Paciente de sesenta y tantos años, Está diagnosticada de psicosis maníacodepresiva. Los  primeros episodios aparecieron en la adolescencia, donde fue tratada  psicofarmacológicamente en distintas ocasiones por depresión mayor. Es la mayor de cuatro hermanos y la única mujer. Actualmente, y desde la muerte de su madre, vive sola, aunque continuamente en contacto con sus hermanos, De aspecto esmerado y cuidadosamente con las formas, se maneja perfectamente en el desenvolvimiento de su vida. Acude a revisión de tratamiento farmacológico a indicación de su médico Duelo. Intervención en crisis de cabecera. De su historia me interesa destacar el aspecto en el que la paciente se refiere a la muerte de su madre, ocurrida cinco años antes. En tono  jacarandoso me cuenta que todos esperaban que a la muerte de su madre ella se pusiera muy mal (nunca se separó de ella), "todos se creían que me iba a morir, pues se fastidian, que no me morir". No me morí ni me importó mucho, mejor estoy desde que se murió". La negación maníaca donde lo negado no es la pérdida del objeto, sino el duelo, la necesidad del duelo y con él el reconocimiento del valor que el objeto poseía para la persona (tarde o temprano la realidad se impone y la negación maníaca dará paso a la depresión o al delirio). Aquí, como en la identificación narcisista, no se sabe sobre QUÉ se triunfa, como no se sabe sobre QUÉ se pierde, En toda crisis de duelo se producen pasajeras negaciones maníacas. El momento de encrucijada

Paciente de 15 años. El mayor de tres hermanos: una hermano de 8 y un hermano de 4. Estudia B.U.P. En el momento de consulta en la casa viven, además de los hermanos y el  padre, la abuela paterna que se ha encargado del cuidado de la familia desde la muerte de la madre, ocurrida hacía un año. El padre es operario, antiguo emigrante en Alemania; pasó su infancia y primera adolescencia en un internado (sus padres tenían fuertes problemas económicos). No entiende por qué su hijo no va al instituto y se muestra exigente con el mismo, al cual también le tiene encargado del cuidado de sus hermanos. Cuando acude a consulta ha dejado el instituto hace un mes, dice que por las mañanas se levantaba muy nervioso y agitado sólo de pensar que tenía que ir al instituto, Decía que las cosas no las entendía ni las retenía. La evitación se estaba convirtiendo en su manera de afrontar lo nuevo (recordemos que estudia 1.º de B. U. P. y por tanto se ha producido el 13

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cambio del colegio al instituto). La fobia rondaba. Evitaba el instituto como evitó durante un largo año ver que ya no tenía madre (la abuela la había sustituido en la casa hasta el momento de la consulta, teniendo que deprimirse para poder irse). Este chico pudo reincorporarse pero no fue un camino fácil, tuvo que atravesar las distintas encrucijadas en las que se jugaba su identidad, El fóbico/a se llenará de prevenciones para evitar VER la  pérdida: la ropa que rozó el muerto, el lugar que habitó, los sitios que recorrió no se podrán tocar, no se podrán pisar a riesgo de una angustia que se cree de muerte.

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REFERENCIAS

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