Drugs and Anestesia

 

ANESTETICI ENDOVENOSI OPPIOIDI BLOCCANTI NEUROMUSCOLA NEUROMUSCOLARI RI

I 100 farmaci dell’anestesista EBM

 

BIS (Bispectral Index) •

Sperimentalmente  stato dimostrato che valori di BIS tra 40 e 60 sono espressione di un buon livello di narcosi e che esiste un’elevata correlazione dei valori del BIS con il livello di ipnosi e quindi anche con la possibilità di memoria.

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I soggetti svegli, non sedati, mostrano in genere valori BIS >97

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Un valore BIS di 60 mostra un ’elevata sensibilita      ̀ per l’identificazione dello stato di incoscienza indotto dai farmaci. Tuttavia, in alcuni contesti e con alcune associazioni di sedativi e analgesici,

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i soggetti in stato di incoscienza possono mostrare valori BIS >60. Valori BIS 120 mmHg) or if signs of cerebral herniation are present. (See 'Head injury or stroke' above and 'Etomidate' 'Etomidate'above above and 'Ketamine' above.)

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●For RSI of patients in status in  status epilepticus, epilepticus, we suggest propofol or, alternatively, etomidate be used for

induction. Etomidate Etomidate may be used when the patient manifests hemodynamic compromise. We suggest ketamine NOT be used because of its stimulant effects. Midazolam is an acceptable alternative, but care must be taken to administer an appropriate induction dose (0.1 to 0.3 mg/kg). (See 'Status 'Status   epilepticus' above.)

●For the hemodynamically the hemodynamically stable patient with severe with severe bronchospasm requiring intubation, we suggest or propofol propofol. . Etomidate or midazolam is an we acceptable alternative. induction with ketamine In hemodynamically In hemodynamically unstable patients with severe bronchospasm, suggest ketamine or etomidate. (See 'Reactive airway disease' above.)

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●For induction of the patient with cardiovascular with  cardiovascular compromise requiring RSI, we suggest etomidate because of the hemodynamic stability it provides. (See 'Cardiovascular disease' above and 'Etomidate' above.)

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●For induction of the patient in shock in  shock requiring RSI, we suggest ketamine or etomidate etomidate.. If etomidate is used in a patient with sepsis and hypotension refractory to treatment with fluid resuscitation and a vasopressor, we suggest that a single dose of glucocorticoid (eg, hydrocortisone hydrocortisone100 100 mg IV) be given. (See 'Shock' 'Shock'above above and 'Etomidate'above 'Etomidate' above and 'Ketamine' above.)

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●For induction of most patients with conditions precluding the use of paralytics in whom an "awake look" is . Ketamine may not beuse appropriate when these patients have necessary for intubation, suggest ketamine. ketamine s precluding of a paralytic' above cardiovascular disease or we hypertension. (See 'Conditions 'Condition and 'Ketamine' above.)

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Lidocaina 1-1,5 mg/Kg ev (attenua (attenua le reazioni emodinamiche emodinamiche all’intubazione, il laringospasmo, ma il miglioramento dell’outcome non è oggettivatoin letteratura).

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Fentanest 2 mcg/Kg (in (iniettare iettare lentamente, attenione all’ipotensione e alla bradycardia, non c’ prov prova a che migliori l’outcome)

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Atropina (0,02 mg/Kg, legata all’uso della succinilcolina)

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Succinilcolina(a dosaggio 10 volte inferiori, rarame raramente nte utilizzati)

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Midazolam 0,2 mg/Kg

 

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Per la realizzazione di un gesto breve o superficiale in un paziente a digiuno, un’anestesia in VS evita le intubazioni endovenos nosa a o int intram ramusc uscola olare50 re50 mg/m mg/mll fia fialeda leda 2 ml Preparazioni: endove Preparazioni: tra- cheali cheali iterative iterative e i periodi periodi di digiuno postopera postoperatorio torio Indicazioni: •   Induzione AG: 2 mg mg/K /Kg g ev(da inie iniett ttar are e in60 secon secondi di)) o 44-10 10 mg mg/K /Kg g im associati. Si possono proporre una dose iniziale di 0,5presen senza za disegni di ris risveg vegliosi liosi dev deve e ripete ripetere re unadose dim dimezza ezzata ta o ugu ugualea alea que quellapratic llapraticata ata per l’induzione •   Mantenimento AG: in pre -1 e, -1 h-1 di kg quindi, il consum mantenimento con 2,5mg kgabolis •   RSI: Other does notinterfere notinterfere with with cerebra cerebrall met metabo abolis lism; m;1mg it does does notincrease notincrea se cerebra cer ebrall oxy oxygen gen con sumpti ption on and does does not red reduceregion uceregional al glu glucos cose e metabo met lism m [35,51,52 35,51,52]. ]. Keta Ketamin mine e canalso Other stu studie diess suggest suggest ketamine does off offset set anydecre anydecrease ase inmean arterialpress arterialpressure ure cau causedby sedby fentanyl, fentanyl, a drugcomm drugcommon onlyusedas lyusedas partof partof RSI RSI inpati inpatien entswitha tswitha he headinju adinjury[ ry[ 53]. 53]. ciascuno degli agenti. La ketamina si fraziona inizialmente •   Sedazione: 2 mg/K mg/Kg g ev per boli di 5-10 mg per via endovenosa e quindi, quando •   Analgesia: •   Adiuvante ALR: ALR: la somministrazione di propofol  iniziata, di 0,25-0,5 mg Aspetti pratici: kg-1 in funzione delle reazioni del paziente o degli aumenti

•   Farmacodinamica: It is thought to stimulate the N-methyl-D-aspartate receptor at the GABA receptor complex, causing neuroinhibition and anesthesia. It excites opioid receptors within the insular cortex, putamen, and

di FC. propofol una  frazionato FC, C, ma  maIl evitando bradipn bradipneina.funzione della PA e della

thalamus, producing analgesia [35,36 [ 35,36]. ]. It stimulates catecholamine receptors and release of catecholamines leading to increases in hea rt rate, contractility, mean arteria l pressure, and cerebral blood flow [35,37-39 [ 35,37-39]. ]. 40], ], and inhibits nicotinic acetylcholine receptors [ 41]. 41]. Ketamine causes sympathetic stimulation, and is among the most Ketamine decreases the pr oduction of vascular nitric oxide, diminishing its vasodilatory effect [[40 hemodynamically stable of all of the available sedative induction agents, making it an attractive choice for hypotensive patients requiring RSI [[37,38 37,38]. ]. However, according to limited observational evidence a nd clinical experience, patients who are depleted of catecholamines due to their underlying disease or otherwise at increased risk of shock have a blunted sympathetic response, a nd may even develop hypotension, following ]. heoretically, ketamine causes bronchodilation by stimulating stimulating the release of catecholamines. Limited evidence from animal studies suggests the drug may also have direct administration of ketamine for RSI [42 [ 42]. bronchodilatory effects. Although definitive evidence is lacking, many clinicians use ketamine as an induction agent in severe asthmatics needing RSI. Use of ketam ine infusions in subanesthetic doses during asthma exacerbations provides provides no additional benefit compared with standard therapy [39 [ 39]. ]. Case reports suggest larger doses may be needed [ 11]. 11].

!!!ATTENZIONE!!!

Può provocare vomito, ma non riduce i riflessi faringo-laringei •La somministrazione d Ketamine appears to di have beneficial effects on stunned myocardium insivitro [ 38 38]. ]. When efficace used priorper to myocardial deprivation, ketamine resulted in betterpuò recovery after re perfusion. Contractility may also improve somministrazione i droperidolo 0,1 mg/Kg intramuscolare è dimostrata ridurre leoxygen complicanze al risveglio. In alternativa essere utilizzato midazolam 2-3 mg with ketamine use [37 [37]. ]. Clinicians must weigh ketamine's potential cardiovascular benefits a gainst its potential to induce cardiac ischemia in patients with significant coronary disease. endovenoso Non è adatta ad interventi che richiedono la manipolazione su faringe, laringe o albero bronchiale è adeguata, da sola, per il controllo del dolore viscerale •Non   Farmacocinetica: l’effetto aneste anestetic tico o compar compare e in 30 sec second ondii e dur dura a 5-10 5-10 min minuti uti Il trattamento della dissociazio post-risveglio può essere effettuato effettuato con diazepam 5-10 mg o droperidolo 2,5-7,5 mg endovenoso Particolare cautela nell’utilizzo della ketamina in pazienti con angina instabile o recente infarto, in soggetti con aumento della PIC (anche se ultime ricerche non sono più concordi su questo punto), etilisti, glaucoma, glaucoma, lesioni peroforanti dell’occhio e distrubi psichiatrici I risultati emodinamici positivi (PA, (PA, FC, GC) si osservano solo in presenza di un adeguato riempimento idrovolemico del paziente L’associazione con il pancuronio può provocare ipertensione ipertensione L’associazione con teofillina aumenta il rischio di convulsioni In pazienti con alterazioni tiroidee si ha un aumento del rischio di ipertensione Agitazione al risveglio con ipersalivazione. E ’ più frequente tra 15 e 60 anni L’utilizzo in gravidanza viene sconsigliato

 

•   Preparazioni: end endove ovenos nosa a 100mcg/mlin fia fiale le da 2, 4, 10 ml.La concen concentra trazio zione ne della della soluzi soluzionefinal onefinale e dopo dopo la dil diluiz uizion ione e deve deve essere essere di 4 microg microgramm rammi/m i/mll o di 8 microg microgramm rammi/m i/ml. l.

•   Indicazioni: •   Sedazione TI (RASS 0 -3): ini iniziar ziare e con 0,7mcg/Kg/ 0,7mcg/Kg/h h da modula modulare re sulla sulla rispos risposta ta della della sedazio sedazione ne tra 0,2 e 1,4 mcg mcg/Kg/ /Kg/h. h. Non c’è esp esperi erien enza za pe perr più più di 14giorni 14giorni.. La si sicu curez rezza za e l' l'eff effic icac acia ia diDexdor diDexdor ne neii ba bamb mbin inii dieta      ̀ compre compresa sa tra0 e 18 ann annii nonsono state state sta stabil bilite ite..

•   AG: 1 mcg mcg/Kg /Kg di LD e poiinfusio poiinfusione ne contin continua ua da modula modulare re come come perla sedazio sedazione ne in ter terapi apia a int intens ensiva iva •   ALR: •   Aspetti pratici: d ilil uuii rree 2 ml d i d exd exd o orr a 5 0 ml co con n l’aggi aggiunt unta a di48 ml di soluzi soluzionefisio onefisiolog logicaper icaper ragg raggiun iunger gere e unaconce unaconcentr ntrazio azione ne di 4 mcg/ml mcg/ml •   Farmacodinamica: Dexmedetomidi Dexmedetomidina na  un agonist agonista a sel selett ettivo ivo deirecettorialfa-2adrene deirecettorialfa-2adrenergic rgicii conuna vast vasta a gamma gamma di pro propri prieta eta      ̀ farmacologich farmacologiche. e. Ha un effetto effetto simpat simpaticoli icolitico tico attrav attraverso erso l’inibizionedel inibizionedel rilasc rilascio io di norad noradrenalin renalina a

nell nelle e termi termina nazio zioni ni nerv nervos ose e si simp mpat atic iche he.. Gl Glii ef effet fetti ti se sedat dativ ivii so sono no me medi diat atii dall dalla a di dimi minu nuzi zion one e dell dell’attivita      ̀ di scari scarica ca del del locu locuss co coer erul uleu eus, s, il nucl nucleo eo norad noradre rene nerg rgic ico o pr pred edom omin inant ante e che che  si situ tuat ato o ne nell tr tron onco co en ence cefa fali lico co.. La som sommin minist istrazi razione one di dexmedet dexmedetomi omidin dina a consen consente te di rid ridurr urre e la dose dose di ana analge lgesic sicii e ane anestet stetici ici/ana /analge lgesic sici. i. Gli effett effettii card cardiov iovasco ascolari lari dipend dipendono ono dal dalla la dose; dose; alle alle velocità d’infusi infusione one piu basse, e, gli effe effetti tti central centralii predom predomina inano, no,      ̀ bass port portand ando o al alla la di dimi minu nuzi zion one e dell della a frequ frequen enza za ca card rdia iaca ca e dell della a pr pres essi sion one e art arter erio iosa sa.. A dosi dosi pi piu u      ̀ elevat elevate, e, pre preval valgon gono o gli effetti effetti vaso vasocos costri tritto ttori ri per perife iferic rici, i, portan portando do ad un aument aumento o delle delle resi resisten stenze ze vasc vascola olari ri sis sistem temich iche e e della della pressione pressi one arteriosa, arteriosa, mentre l'effet l'effetto to bradicardizzan bradicardizzante te viene ulteriorment ulteriormente e enfati enfatizzato. zzato. Dexmedetomid Dexmedetomidina ina  relati relativament vamente e priva di effetti effetti depressivi depressivi respiratori,quando respiratori,quando viene somministrat somministrata a in monoterapia monoterapia nei sogget soggetti ti sani.

!!!ATTENZIONE!!! Ipersensibilita      ̀ al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Blocco cardiaco avanzato avanzato (grado 2 o 3) se non stimolato (da pacemaker). Ipotensione non controllata. controllata. Condizioni cerebrovascolari acute. Dexdor non deve essere usato come come un agente d’induzione per l'intubazione o per fornire sedazione durante l'uso di medicinali miorilassanti.      ̀ delle crisi Dexmedetomidina manca dell' azione anticon anticonvulsivante vulsivante di alcuni altri sedativi pertant pertanto o non sopprime l'attivita

•   Farmacocinetica:

Dexmedetomidina mostra un modello di distribuz ione a due compartimenti. Nei volontari sani, presenta una rapida fase di distribuzione co n una stima a livello centrale dell’emivita di distribuz ione (t1/2α) di circa 6 minuti. La st stima ima me medi dia a dell dell’emiv emivita ita di eli elimin minazi azione one termina terminale le (t1/2)  di circ circa a 1, 1,99-2, 2,5 5 h (m (min in 1, 1,35 35,, max 3, 3,68 68 h) e la st stim ima a me medi dia a de dell vo volu lume me di dist distri ribu buzi zion one e al allo lo st stat ato o st stazi azion onari ario o (Vss (Vss))  di circa circa 1,16-2 1,16-2,16 ,16 l/k l/kg g (90 – 151 litres litres.). .). La clearance plasmatica (Cl) ha un valore medio stimato di 0, 46-0, 73 l/h/kg (35,7- 51,1 l/h). Il peso corporeo medio associato a queste stime di Vss e Cl era di 69 kg. La farmacocinet farmacocinetica ica plasmat plasmatica ica di dexmedetomid dexmedetomidina ina  similenei similenei pazi pazient entii ric ricove overatiin ratiin ter terapi apia a int intens ensivadopo ivadopo inf infusi usione> one> 24 h. Dexm Dexmedet edetomi omidin dina a vie viene ne metabo metaboliz lizzatanel zatanel feg fegatoe atoe deve deve ess essere ere usa usata ta concaute concautela la neipazienticon neipazienticon ins insuff uffici icienz enza a epatica epatica.. Nonsono sta state te oss osserv ervate ate import important antii dif differ ferenzefarmac enzefarmacoci ocinet netich iche e in bas base e al sesso sesso o all'et all'eta    a .̀

epilettiche sottostanti. Dexmedetomidina riduce la frequenza cardiac cardiaca a e la pressione sanguigna attraverso un’azione simpaticolitica centrale, ma a concentrazioni concentr azioni piu    elevate provoca vasocostrizione     vasocostrizione periferica che porta ad ipertensione

 

Deve essere restata cautela uando si somministra dexmedetomidina a azienti con bradicardia bradicardia reesistente. I dati su li CAM-ICU

 

•   Preparazioni: endovenos noso o 4 mg/ml mg/ml fia fialeda leda 1 ml Preparazioni: endove •   Indicazioni: •   Premedicazione: 0, 0,04 044 4 mg mg/K /Kg g fi finoa noa 2 mg15-20 mg15-20 minu minutiprim tiprima a dell della a ch chir irur urgi gia a per per via via en endo dove veno nosa sa o 0, 0,05mg/K 05mg/Kg g fi finoa noa 4 mg pe perr via via intr intramu amusc scol olare are ripetibil bilii dopo dopo dueore a second seconda a della della gravità gravità •   Agitazione/Psicosi: 2-4mg ripeti •   Stati epilettici: 4 mg rip ripeti etibil bile e dopo dopo 10 minutise minutise nuo nuovo vo episod episodio io o manc mancatotermin atotermine e dello dello stesso stesso

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! Con l’utilizzo delle benzodiazepine sono stati riportati gravi casi di reazioni anafilattiche Non c’è evidenza per l’utilizzo di tavor nell’endoscopia Apnea Bradicardia Sindrome da astienenza nei consumatori cr cronici onici Discrasie ematiche Elevazioni enzimi epatici Reazioni psichiatriche paradosse Attenzione all’utilizzo con alloperidolo per il rischio di coma, bradicardie e morte conseguente Le benzodiaxepine non devono essere utilizzate in gravidanza

 

•   Preparazioni: endove veno noso5 so5 mg mg/m /mll infia infialeda leda 2 ml Preparazioni: endo •   Indicazioni: •   Agitazione/Psicosi: 10 10-2 -20 0 mgper via via veno venosa sa o intr intramu amusc scol olarefin arefino o a 3 vo volt lte e ilgiorn ilgiorno o 10-20 mg come come bol bolo o e o poinelleore succes successiv sive e int intramu ramusco scolo lo con20 mg (o inf infusi usionecont onecontinu inua).Per a).Per viarettale viarettale nelbambino nelbambino di etàsuperi etàsuperioreai oreai dueanni 0,5mg/Kg (dose (dose massima10 massima10 mg) •   Stati epilettici: 10-20 •   Aspetti pratici:

•   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica: gliinibitor gliinibitorii delCYP3A e quellidel quellidel CYP CYP2C1 2C19 9 (om (omeop eoprazo razolo,fluor lo,fluorexe exetin tina) a) posson possono o aume aumenta ntare re il dosagg dosaggio io di diazepa diazepam m

!!!ATTENZIONE!!! Non dovrebbe essere somministrato a lattanti (fino a sei mesi) se non in casi di estrema gravità Attenzion Attenziona a ell’utilizzo delle benzodiazepine nei pazienti con insufficienza epatica per il rischio di encefolopatia

 

•   Preparazioni: endovenos nosa a fialeda fialeda 10 mg/ml,100 mg/ml,100 mg/5ml mg/5ml,, 20 mg mg/ml /ml,, 50 mg mg/5m /5mll Preparazioni: endove •   Indicazioni: •   Dolore acuto: 22-10mg 10mg evsomm evsommin inis istr tratiin atiin 44-5 5 mi minu nutio tio 10mg imda ripe ripete tereogni4 reogni4 ore ore post-operatorio: •   Dolore •   Elastomero •

 

PCA

•   Infarto ed edema edema polmonare: 2 mgal mi nu nu tto o fin fin o a 1 0 mg •   Anestesia loco-regio loco-regionale: nale: unadose di 2-5mg epidur epidurale ale fornis fornisce ce sollie sollievo vo per24 ore. ore. Eventu Eventulam lament ente e si pos posson sono o sommin somminist istraredosi raredosi integr integrati ative ve di1-2 mg •   Parto-analgesia epidurale: •   Aspetti pratici: sol solita itamen mente te la morfinaviene morfinaviene tit titola olata ta conbolodi 2-3mg e, qui quindi ndi,, di 1 mg perraggiunge perraggiungere re un buo buon n effett effetto o inizian iniziando10 do10 minutiprimadel minutiprimadel ter termin mine e della della chirur chirurgia gia.. •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! Non utilizzar ein caso di precedenti reazioni orticaroidi con o senza broncospasmo, nelle forme di dolore acuto addominale e ileo paralitico, epilessia non controllata, insufficienza insufficienza epatica, insufficienza respiratoria, alcolismo, alcolismo, delirium tremens, associazione con IMAO (per due-tre settimane dopo la sospensione) Indicativamente uso sconsigliato in allattamento e gravidanza Nei pazienti con IRC VFG 10-50 ml/min si consiglia una riduzione del 25% e del 50% nei pazienti con VFG < 10 ml/min Determina tolleranza e dipendenza Sindrome di astinenza (entro poche ore con picco a 36 ore): irrequitezza, sbadigli, midriasi, lacrimazione, rinorrea, sudorazione, spasmi, dolori addominali, lombalgia. I sintomi in assenza di trattamento scompaiono i 5-14 giorni.

La morfina diminuisce l’azione dei diuretici (libera ADH) ed aumenta quella dei bloccanti neuromuscolari e della TAO. FANS, triciclici, carbamazepina ed altri adiuvanti permettono un risparmio della morfina (oppioid-sparing). Nausea, vomito, stipsi, orticaria, prurito, RAU Naloxon 0,4-2 mg ripetuti ogni 2-3 minuti fino.a 10 mg

 

•   Preparazioni: endovenos noso o 50 mcg/m mcg/mll in fia fialeda leda 2 ml Preparazioni: endove •   Indicazioni: •   Induzione anestesia: 1-3mcg/Kg • • • • • •

normalmen mente te in unachirurgi unachirurgia a di 5 oresono ric richie hieste5 ste5 fiale fiale di fentan fentanestdi estdi cuila magg maggiorparte iorparte da sommin somminist istrarenelle rarenelle prime prime dueore   Mantenimento dell dell’’anestesia: normal   Neuroleptoanalgesia

  Dolore acuto   Dolore post-operatorio attraverso PCA   ALR   RSI

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! Negli obesi calcolare la dose sulla massa magra e non sul TBW Depressione respiratoria, rigidità muscolare Bradicardia, soprattutto soprattutto se somministrato con succinilcolina senza atropina Ipotensione, soprattutto nella somministrazione con droperidolo Sindrome serotinonergica serotinonergica con SSRI, SNRI e IMAO agitazione, disautonomia, neurmosucolar e e gastrointestinale anormale Il fentanest è metabolizzato in modo rapido dal citocr citocromo omo CYP3A4 e, quindi, qualsiasi farmaco che lo inibisce determina un aumento della durata dell’effetto Provoca nausea (26%), vomito (18%), rigidità muscolare (10%), ipotensione (9%), ipertensione (9%), bradicardia (6%) e sedazione (5%) Il midazolam non dovrebbe essere utilizzato in gravidanza se non in situazioni di estrema urgenza. Se somministrato a donne in allattamento dovrebbero sospendere di allattare per 24 ore

 

•   Preparazioni: endovenos noso o 1 mg/3ml mg/3ml,, 2mg 2mg/5m /5ml, l, 5mg 5mg/1 /10ml 0ml.. La dil diluiz uizion ione e cor corre rettaè ttaè di 50 mcg/mlnegl mcg/mlneglii adultie adultie 25 mcg mcg/mlnei /mlnei bam bambin binii Preparazioni: endove •   Indicazioni: •   Analgesia: 0 ,,22 5 mcg/ mcg/Kg Kg/m /mii n (ran (range ge 0 ,0 ,0 5 5-2 -2mc mcg/ g/Kg Kg/m /mii n). n). I n t era erap p ia ia i nt nt e en n ssii va va si con con ssii gl gl ia ia d i rid rid u urr rre e l’i nfe nfezz io io n ne e a 0 ,1 ,1 mcg/ mcg/Kg Kg/m /mii nu nu to to n el el p az az ien ientt e co con n re resp spii rro o sp spo o nt nt a an n eo eo e t it it ol ol a att o co con n va vari riaz azii on on i d i 0 ,0 ,0 25 25 mcg mcg/Kg /Kg/mi /minut nuto. o. In cardio cardiochi chirur rurgiaè giaè consig consiglia liato to un dosagg dosaggio io di 1 mcg mcg/Kg /Kg/mi /minut nuto o conl ’uti utiliz lizzo zo siadell’isofluoranoche isofluoranoche del propo propofol fol da manten mantenere, ere, poi,nel post-o post-operato peratorio. rio.

•   Aspetti pratici: dil diluir uire e 2 mg di rem remife ifenta ntanil nil e 35 ml di soluzi soluzione one fisiol fisiologi ogica ca per ott ottene enere re una concen concentra trazion zione e di 50 mcg mcg/ml.Per /ml.Per la sce scelta lta della della veloci velocità tà di infusi infusione one un metodo metodo mne mnemon monico ico può esse essere re quello quello di moltip moltiplic licare are il peso peso delpazien delpaziente te per 3 e div divide idere re per 10 (qu (quest esta a è la veloci velocità tà di unasoluz unasoluzion ione e di 50 mcgdi remifen remifentan tanil/ il/ml) ml) perottenere perottenere un dosaggi dosaggio o di 0,25 0,25 mcg/Kg mcg/Kg/mi /min. n.

•   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica: Farmacocinetica: il metabolis metabolism m basato basato sull’azion azione e delle delle pseu pseudocol docolines inestera terasi si permette permette unaeliminazionedell unaeliminazionedell’effetto effetto in 5-10 minut minutii

!!!ATTENZIONE!!! Somministrare il remifentanil sempre in una via periferica dedicata in modo da impedire boli dello stesso (le concentrazioni da ottenere sono 3-8 ng/ml. Il remifentanil come il propofol dispone di un algoritmo che si basa sul modello farmacocinetico di Minto che permette una target controlled infusion (TCI) Ricorda che il remifentanil alla sospensione termina il suo effetto dopo 5 minuti ed è, quindi, necessario embricare prima con altro oppioide. Un bolo di remifentanil determina la comparsa di rigidità della gabbia toracica con arresto repsiratorio e richiesta di intubazione per ventilazione meccanica. Come gli altri oppioidi si associa a bradicardia, ipotensione, ipertensione post-operatoria, nausea, vomito, prurito e brividi post-operatori Il naloxone può essere utilizzato se si sospetta un sovradosaggio Il midazolam non dovrebbe essere utilizzato in gravidanza se non in situazioni di estrema urgenza. Se somministrato a donne in allattamento dovrebbero sospendere di allattare per 24 ore Non ci sono indicaizoni per il suo impiego nel travaglio e nel parto

 

•   Preparazioni: endove veno noso50 so50 mc mcg/ g/mlin mlin fial fiale e da1 mle da5 ml Preparazioni: endo •   Indicazioni: •   Analgesia intraoperatoria: 0,5(finoa 5) mcg mcg/Kg /Kg permett permettono ono unaanalg unaanalgesi esia a profon profonda da adi adiuvan uvante te all’amne amneste stesia sia per50 minuti minuti.. Dos Dosii supple supplemen mentaridi taridi 10-25 10-25 mcg devion deviono o ess essere ere sommini somministr strate ate in bas base e alle alle esigenz esigenze e del pzi pzient ente e e al rest restant ante e tem tempo po chirur chirurgic gico. o. Se uti utiliz lizzatocome zatocome uni unico co anestet anesteticoinsie icoinsieme me ad ionoti ionotico co son sono o ind indica icate te dosi dosi di 0,8mcg/K 0,8mcg/Kg g conrichi conrichiamidi amidi 25-50 25-50 mcg

•   Neuroleptonalegesia •   Analgesia postoperatoria •   ALR: 30-50 30-50 mcg sembran sembrano o contro controlla llare re bene bene il dolore dolore per 4-6 ore; ore; eventua eventualme lmente nte una dose dose di 25 mcg può essere essere rip ripetu etuta ta in bolo. bolo. Dur Durant ante e la part partoan oanalge algesia sia l’aggiunta di 10 mcg all alla a bupiva bupivacai caina na semb sembra ra per permett mettere ere uncontrollomigli uncontro llomigliore ore e piùduraturodel piùduraturodel dol dolore ore

•   Aspetti pratici: pratici: in pr prati atica ca se si sce scegli glie e il sufen sufentan tanil il come come analeg analeges esicoè icoè consig consiglia liato to uti utiliz lizzar zare e unadose di 10 mcg(eve mcg(eventu ntuale alemnt mnte e 5 mcg nell’anziano) dopo il reperime reperimento nto dell’accesso va vasco scolar lare e a cuisegue cuisegue 5-10 5-10 mcg10 min minuti uti prima dell’incisione. E’ consig consiglia liato to raggiun raggiungereuna gereuna dose dose di 30 mcgnellaprima oradella chirur chirurgiae giae ricord ricordare are che l’onset delsufen delsufentan tanil il è piùlentorispe piùlentorispettoal ttoal fen fentan tanil. il.

•   Farmacodinamica: anestes stesia ia spi spinal nale e l’effetto ini iniziain ziain 5-10 5-10 minutie minutie dur dura a 4-6ore. Ons Onset et endove endovenosrapid nosrapido o (3 minuti minuti)) e durata durata dell’effetto conemivi conemivita ta di35-73 minuti minuti.. •   Farmacocinetica: in ane

!!!ATTENZIONE!!! 1 ml di soluzione contiene 9 mg si sodio cloruro Bradicardia  E’ raccomandato un trattamento profilattico con atropina soprattutto nei bambini Nausea Il sufentanil endovenoso non dovrebbe esser essere e utilizzato in gravidanza, gravidanza, al contrario non ci sono problemi con la somministrazione epidurale durante il travaglio. IMAO Non particolari interazioni con gli inibitori del citocromo CYP3A4 (solo con quelli forti come chetoconazolo, itaconazolo e ritonavir) Può causare febbre, contrazioni contrazioni muscolari involontarie, desco descolorazione lorazione dellam pelle, tachicardia, ipotensione, ipertensione, ipertensione, pallore, cefalea, copogiri

 

•   Preparazioni: endovenos noso o 0,5mg/m 0,5mg/mll in fialeda fialeda 10 ml Preparazioni: endove •   Indicazioni: •   Induzione AG: 120 mcg mcg/Kg.Nei /Kg.Nei pic piccol colii interve interventisi ntisi puòmantenere puòmantenere il pazient paziente e in resp respiro iro sponta spontaneoe neoe una buo buona na anal analgesi gesia a per 10’ con10 mcg/Kg mcg/Kg di alfe alfenta ntanilin nilin car caricolento icolento.. Se gli interve interventisono ntisono un po’ più lunghiu lunghiu si puòripet puòripetere ere la dose dose ogn ognii 10 minuti minuti

• • • •

Anlagesico Anlage sico adiuvante adiuvante Anlgesia intra-operatoria Adiuvante Adiuv ante ALR Dolore postoperatorio

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! X

 

•   Preparazioni: Preparazioni: •   Indicazioni: •   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! X

 

•   Preparazioni: endovenos noso o 50 mg mg/m /mll in fialeda fialeda 2 ml.Non me mesco scolar lare e la succin succinilc ilcoli olinacon nacon alt altrifarm rifarmaci aci.. Preparazioni: endove •   Indicazioni: •   AG: 1 mg/Kg mg/Kg in bolo bolo neg negli li adu adulti lti-ado -adoles lescen centi ti e 2 mg/Kg mg/Kg neibambi neibambini ni piùpicc piùpiccoli oli 1-1,5 ,5 mg/Kg mg/Kg (al (alcun cunii pro protoc tocoll ollii consig consiglia lianoun noun pretrat pretrattam tament ento o concuraronon dep deploa loarizz rizzant ante e a bas bassa sa dose: dose: in questocaso questocaso la posolo posologiadellasucci giadellasuccinil nilcol colinaè inaè di 1,5mg/Kg) •   RSI: 1-1 •   Aspetti pratici:

•   Farmacodinamica: blo blocca ccanteneuro nteneuromus muscol colare are ad azio azione ne dep depola olarizz rizzant ante e (bl (blocc occo o di faseI) chesi trasfor trasforma ma in blo bloccodi ccodi faseII (se sommni sommnistr strata ata in boli boli rip ripetu etuti ti o inf infusi usionecont onecontinu inua) a) •   Farmacocinetica: inizio dell’aazione in 30-60 30-60 secodn secodnii e dur duratadi atadi 2-8minuti. 2-8minuti. Metabo Metaboliz lizzatadale zatadale coline colineste sterasi rasi

!!!ATTENZIONE!!! Rischio di bradicardia spiccato nei bambini e nella seconda dose negli adulti Iperkaliemia in traumi, ustioni e malattie neuromuscolari (picco in cinque minuti e si esaurisce in 15 minuti) Ipertermia maligna (rara) Non utilizzare in pazienti che abbiano subito un grave trauma, ustioni, deficit neurologici, danni muscolari, preesistente rischio di iperK+ Il rischio di iperK+ aumenta con dosi ripetute, quindi, è sconsigliato l’utilizzo Non utilizzare in pazienti con aumento della pressione endoculare Non utilizzare in pazienti con malattie miotoniche congenite o miopatie muscolo-scheletriche Particolare attenzione deve essere posta nei pazienti con deficit delle colinesterasi Gli anziani hanno un maggior rischio di aritmie, ma non si deve modificare la posologia (particolare attenzione con la digitale). Nei pazienti con insufficienza renale si può comunque utilizzare utilizzare la succinilcolina se non sono presenti alterazioni del potassio. La colinesterasi plasmatica è prodotta dal fegato, in caso di riduzione della stessa si consiglia di diminuire il dosaggio. Possono comparire dolori muscolari 1-2 giorni dopo la somministrazione Bradicardie soprattuto soprattuto in giovani e bambini I farmaci anestetici (tranne quelli gassosi) inibiscono le colinesterasi e, quindi, aumentano l ’effetto della succinilcolina. Gli anestetici gassosi, il litio e alcuni antibiotici prolungano l’effetto

delle colinesterasi. Utilizzare in donne in gravidanza solo se necessario particolare bisogno  

•   Preparazioni: endove veno noso10 so10 mg mg/m /mll infia infialeda leda 5 mle da10 ml Preparazioni: endo •   Indicazioni: •   Induzione AG: 0,6 0,6 mg mg/Kg /Kg bolo lo ildosagg ildosaggio io è di 0,15 0,15 mg mg/Kgche /Kgche si ridu riduce ce a 0, 0,1 1 mg mg/Kgnei /Kgnei pazie pazient ntii con con anest anestes esia ia inal inalato atori ria a (da (da so somm mmin inis istr trarequan arequando do il TO TOF F è torn tornat ato o al 25 25% % de dell va valo lore re di cont contro roll llo o o so sono no pr prese esent ntii 2 o 3 Mantenimento AG: in bo •   ri risp spos oste te al TO TOF. F. L’inf infusi usione one contin continua ua deve deve esse essere re inz inziat iata a qua quando ndo ter termin mina a l’effet effetto to delbol delbolo o e l’obie obiett ttiv ivo o è diragg diraggiu iung ngereal ereal TO TOF F 1 o 2 ri risp spos oste te e co comu munq nque ue una una ri risp spos osta ta de dell 10 10% % ri risp spet etto to al co cont ntro roll llo. o. L’obiet obiettivo tivo può ess essere ere raggiun raggiunto to conun inf infusi usionedi onedi 0,3 0,3-0, -0,6 6 mg/Kg/he mg/Kg/he 0,3 0,3-0, -0,4 4 mg/ mg/Kg/hnei Kg/hnei pazi pazient entii conanestesiagassos conanestesiagassosa. a.

•   RSI: 1-1 1-1,2 ,2 mg/Kg mg/Kg •   Aspetti pratici: un bu buon ono o st stan anda dard rd me menm nmon onic ico o è quel quelll llo o di so somm mmin inis istr trare are 5 ml all all’i nd nd zzu u io io n ne e e rip rip e ett ere ere b o oll o d i 1 o 2 ml o gn gn i 4 5 min min u utt i-1 i-1 o rra a se n on on d isp ispo o ni ni bi bi le le mon mon it it ora oragg ggii o TOF TOF i l cu cuii o bi bi e ett ti ti vo vo ri rima man n e q uel uelll o d i u na na curarizza curar izzazioneprofonda(0 zioneprofonda(0 TOF). TOF).

•   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica: l’effett effetto o si ragg raggiun iunge ge in 60 sec second ondii

!!!ATTENZIONE!!! Gli anestetici inalatori potenziano il blocco neuromuscolare Il dosaggio di rocuronio non cambia per lattanti, bambini, adulti e anziani Non vi sono evidenze che un farmaco miorilassante sia I pazienti obesi richiedono una posologia sull ’IBW La dose di mantenimento per l ’AG può essere utilizzata anche per i pazienti in terapia intensiva (nonsuperiore ci sono studi per anziani e bambini) agli altri in condizioni standard. La scelta del Ci possono essere allergie crociati ai bloccanti neuromuscolari farmaco puo essere basata sulle caratteristiche del

  ̀

paziente e sulla durata prevista dell’anestesia generale. • La rapidita  ̀ di azione azione di rocuronio rocuronio al dosaggio dosaggio di 1-1,2 mg/kg  paragonabile a quella della della succinilcolina succinilcolina ed  pertanto indicato per l’induzione a sequenza rapida (RSI).3,4 • La somministrazione dei miorilassanti nel paziente

obeso (BMI>30 kg/m2) deve essere basata sul peso  

•   Preparazioni: endove veno nosa2 sa2 mg/m mg/mll infialeda infialeda 2, 2,5,5 5,5 e 10ml o 5 mg mg/m /mll infia infialeda leda 30ml Preparazioni: endo •   Indicazioni: •   Induzione AG: 0,1 0,15 5 mg/Kg, mg/Kg, si puòripet puòripetere ere unadose agg aggiun iuntiv tiva a di 0,0 0,03 3 mg/Kg mg/Kg peraumentare peraumentare la dur duratadi atadi ven venti ti minuti minuti.. Mantenime imentoAG: ntoAG: da ini iniziar ziare e dopo dopo ilrecupero ilrecupero con3 mcg mcg/Kg /Kg/mi /min n da ridurr ridurre e dopo dopo la sta stabil bilizza izzazion zione e a 1-2mcg/Kg/mi 1-2mcg/Kg/min n • Manten •   RSI: 0,1 0,15-0 5-0,20 ,20 mg/Kg mg/Kg (sipuò som sommin minist istrarefino rarefino a 0,4mg/Kg per aver avere e unarispostain unarispostain 1,9minuti) 1,9minuti)

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: ini inizioeffet zioeffetto to dopo dopo 2-4minuti 2-4minuti e durata durata di60 min minuti(effe uti(effettopoten ttopotenziat ziato o da oppioi oppioidie die propof propofol) ol),, •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! Dosi successive di nimbex aumentano la durata dell’effetto, dell’effetto, ma quando inizia il recupero questo  indipendente a livello di tempo dalla dose somministr ata. Ipersensibilità crociata agli altri curari Presenta pochi effetti a livello gangliare e vagaleLieve bradicardia ed ipotensione Non è stato studiato per i pazienti con ipotermia (22-28°) Non sembra poter indurre ipertermia maligna Condivide con l’atracurio da cui deriva il catabolita laudanosina (33% rispetto al tracrium) che è stata associato ad ipotensione, eccitamento celebrale ed epilessia in pazienti predisposti

 

•   Preparazioni: endove veno noso10 so10 mg mg/m /mll infia infialeda leda 2, 2,5 5 o 5 ml Preparazioni: endo •   Indicazioni: •   Induzione AG: 0,3 0,3-0, -0,6 6 mg/ mg/Kg Kg Mantenime imentoAG: ntoAG: si posson possono o ripete ripetere re boli boli di 0,1 0,1-0, -0,2 2 mg/Kg mg/Kg perprolungare perprolungare l’efficacia delblocc delblocco o o inf infusi usionedi onedi 0,0050,005-0,0 0,01 1 mg/Kg/ mg/Kg/min min • Manten •   RSI: 0,5mg/Kg permet permetton tono o unaintub unaintubazio azione ne in 90 second secondii • TI:infusio TI:infusione ne di 11-13 11-13 mcg mcg/Kg /Kg/mi /min n dopo dopo bolo bolo ini inizial ziale e

•   Aspetti pratici: som sommin minist istrare rare lentame lentamenteper nteper evi evitar tare e il rischi rischio o di ipo ipoten tensio sione ne •   Farmacodinamica: Farmacodinamica: ini inizioeff zioeffett etto o dopo dopo cir circa ca 2 minutie minutie duratadi duratadi cir circa ca 35 minuti(rec minuti(recupe upero ro sponta spontaneoin neoin 60 min minutirang utirange e 3232-108minut 108minuti). i). •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! Dosi successive non provocano accumulo Può determinare il rilascio di istamina con consegunete ipotensione, broncospasmo (è sconsigliato sconsigliato l ’uso nei pazienti asmatici) Ipersensibilità crociata con gli altri curari Nella carcinomatosi e in presenza presenza di disonia aumenta l’effetto Non ha particolari attiività ganglionari e vagali per cui non contrasta la bradicardia da anestetici E’ una soluzione ipotonica e come tale non deve essere mai somministrata con GRC Può essere utilizzato se necessario in gravidanza (non ci sono studi che lo controindicano) Durante il metabolismo si forma il catabolita laudanosina che è stata associato ad ipotensione, eccitamento celebrale ed epilessia in pazienti predisposti

 

•   Preparazioni: Preparazioni: •   Indicazioni: •   Induzione AG: •

MantenimentoAG: Manten imentoAG:

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 

•   Preparazioni: endove veno nosa100mg/ sa100mg/mlin mlin fial fiale e da2 o 5 ml Preparazioni: endo •   Indicazioni: •   Decurarizzazione (ESMERON): mg/Kgperm /Kgpermet etto tonoin noin 3 mi minu nutidi tidi torn tornaread aread unrappor unrapportoT4/ toT4/T1 T1 di0,9 •   1-2 PTC: 4 mg •   Recupero spontaneo fino a T2: inquestocaso son sono o suffic sufficien ienti ti 2 mg/K mg/Kg g pertornare pertornare ad un rapport rapporto o T4/T1 T4/T1 di 0,9 •   Antagonismo immediato: 16 mg/Kg mg/Kg son sono o suffic sufficien ienti ti pertornar pertornare e ad un rap rappor porto to T4/ T4/T1 T1 di0,9 dopo dopo 1,5minut 1,5minutii dal dalla la sommin somminist istrazi razionedi onedi 1,2mg/Kg diesmeron diesmeron

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: Farmacodinamica: antag antagonis onismo mo del blocc blocco o neuromus neuromuscolar colare e prodotto prodotto dal rocur rocuronioe onioe dal vecu vecuronio(nei ronio(nei bambini bambini solorocuroni solorocuronio) o)  NMB steroidei •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! !!!10 fiale da 5 ml costano 3053 euro!!! Non raccomandato per pazienti con con ClCr < 30 ml/min, non diminuire la dose tra 30 e 80 ml/min Nei pazienti la dose di bridion deve essere calcolata sul peso TBW Dopo la somministrazione la comparsa d un blocco neuromuscolare profondo si è osservata solo nello 0,2% dei pazienti E’ stato osservato un prolungamento dell’aPTT e dell’INR nell’ordine del 20% Se necessario altro utilizzo di rocuronio dopo 4 ore sono suffciienti 0,6 mg/Kg che salgono a 1,2 mg/Kg per un effetto dopo 5 minuti (sono necessarie 24 ore dopo antagonismo spontaneo) Sono stati osservati casi di gravi bradicardie Il suo utilizzo sembra esser epossibile in gravidanza

 

Neostigmina

Neostigmina 5 fiale + atropina 1,5 mg Intrastig Intr astigmina mina 0,5 mg fiala

•

La neostigminaantagonizza il blocco neuromuscolare di tutti gli agenti non depo- larizzantimediante meccanismo indiretto. indiretto. Essa inibisce l ’acetilcoline acetilcolinesterasi sterasi ridu-cendo percio neuromusco- lare, puo competere con i      ̀ il metabolismo dell’acetilcolina che, a livello della placca neuromusco     cos ̀ bloccanti non-depolarizzanti non-depolarizzanti per i recettori nicotinici. La neostigm neostigmina ina presenta un effetto tetto perche     ,́ una volta inibita completamente l ’acetilcoline acetilcolinesterasi, sterasi, successive somministrazioni strazioni del farmaco non producono un ulteriore effetto antagonizzante il blocco neuromu neuromuscolare.8 scolare.8 Questo limite della neostigmina neostigmina ne impedisce l’impiego a livelli di blocco profond profondo. o. La somministrazi- one di neostigm neostigmina ina puo      ̀ essere effettuata a dosaggio compreso tra 50-70 mcg/kg in presenza di almeno una risposta alla stimolazione TOF. La somministrazione in caso di recupero completo dal blocco neuromuscolare puo determinare are effetti collaterali secondari alla stimolazione dei recettori muscarinici come bradicardia, tachicardia, ipotensi- one, bronscospasmo,      ̀ determinare debolezza del muscolo genioglosso.9 La neostigmina puo      ̀ determin salivazione, nausea, vomito, coliche addominali, addominali, sudorazione. Tali effetti indesiderati sono contrastati dalla somministrazione combinata di atro- pina al dosaggio di 20 mcg/kg.

•

Neostigmin na a puo nare reazioni allergiche e anafilassi, vertig- ini, cefalea, sonnolenza. Se impiegata per antagonizzare l’azione di succinicolina (agente depolarizzante), zzante), neostigmina ha effetto sinergico prolungando la durata del blocco neuromuscola are. re.      ̀ raramente determinare

•

Composto polare, non passa barriera emato-encefalica ,

• Catabolism Catabolismo: o: esterasi plasmatiche • Eliminazione: renale • T1/2: 1.3±0.8 ore • Onset: 5-10 min , Durata d‟azione: variabile 45-90 min

•

Passaggio attraverso barriera placentare

•

Questa relazione si mantiene fino alla massima dose efficace . Oltre questa dose (80 μg/Kg per neostigmina), ulteriori quantita      ̀ di farmaco non producono antagonismo

•

In pratica

•

Dosaggio corretto per un blocco moderato (TOF 1 - 2): neostigmin neostigmina a 50 μg/Kg + atropina 10 μg/Kg

•

blocco profondo: neostigmina neostigmina 70 μg/Kg + atropina 10 μg/Kg

•

• “Miscelastandard”: 5 fl neostigmin na a (2.5 mg) + 1 flatropina (1 mg)

•

Acetilcolina NT dei recettori nicotinici della placca neuromuscolare, ma anche principale NT del sistema nervoso autonomo parasimpatico su recettori soprattutto muscarinici

•

• Da qui gli eventi avversi (attesi)

•

• Necessità di associare un farmaco antimuscarinico antimuscarinico (anch‟esso non privo di effetti indesiderati)

•

Acetilcolina NT dei recettori nicotinici della placca neuromuscolare, ma anche principale NT del sistema nervoso autonomo parasimpatico su recettori soprattutto muscarinici

•

• Da qui gli eventi avversi (attesi)

•

• Necessità di associare un farmaco antimuscarinico antimuscarinico (anch‟esso non privo di effetti indesiderati)

•

Broncospasmo • Aumento secrezioni bronchiali

•

• Aumentato rischio di aspirazione se sovrapposta curarizzazione residua e debolezza muscolare

•

Aumento contrazione gastrica e aumentata secrezione acida

•

Aumento peristalsi tenue e spt colon

•

PONV: maggior nausea, probabilmente non vomito

•

 

•

Il modulo NMT fornisce una misurazione automatica quantitativa della risposta muscolare a uno stimolo.

•

 necessario uno stimolo sovramassimale per garantire che tutte le fibre muscolari vengano stimolate con sufficiente intensita      ̀ e che venga

•

NMT esegue automaticamente automaticamente la ricerca della corrente necessaria alla stimolazione sovramassimalee la mantiene costante durante l’intero processo.

•

La modalita      ̀ di stimolazione standard utilizzata  la stimolazione TOF (Train of Four). Vengono generati quattro stimoli sovramassimali a intervalli di 0,5 secondi. Ogni stimolo della sequenza provoca una contrazione muscolare.

TO

effettuata una misurazione affidabile durante il blocco neuromuscolare profondo. Il modulo

•   La percentuale TOF (TOF%)  il rapporto tra la quarta risposta del muscolo e la prima. La TOF% indica indebolimento nel blocco non

depolarizzante. Quando l’indebolimento aumenta, non tutti e quattro gli stimoli producono una risposta misurabile e la TOF% non puo   ̀ essere calcolata.

Count),, vale a dire il numero di risposte muscolari rilevate, indica quindi il livello del •   Il conteggio TOF (TOF Count)

blocco neuromuscolare. Quando vengono usati agenti depolarizzanti non si verifica alcun indebolimento e il livello raggiunto dalle quattro risposte indica il livello di blocco

•

e non viene rilevata alcuna risposta alla stimolazione TOF, la stimolazione post-tetanica (PTC, Post Tetanic Count) rimane l’unico modo per misurare il blocco neuromuscolare. Viene generata una stimolazione tetanica (50 Hz) della durata di cinque secondi e vengono contate le risposte alla stimolazione ST (Single Twitch, singola contrazione).

•

     ̀fareriferimentoall ’istante in cui tutte le risposte scompaiono (conteggio TOF pari a 0) per stabilire il momento adatto per l’intubazione. Si puo

•

L’uso della calibrazione automatica del TOF-Watch SX su pazienti gia      ̀ miorilassaticomporta errori nella valutazione dell ’altezza del twitch.

•

La acceleromio ografia grafia puo      ̀ essere effettuata stimolando il nervo facciale e monitorando la risposta del muscolo orbicolare dell ’occhio o stimolando il nervo tibiale posteriore e monitorando la risposta del muscolo flessore dell ’alluce. Di solito comunque, per il monitoraggio di routine, si preferisce la stimolazione del nervo ulnare e la misurazione dell ’accelerazione all’adduttore del pollice. Gli elettrodi sono posti sul nervo ulnare, dal lato volare del polso, in modo che l’elettrodo distale sia collocato dove la linea prossimale di piegamento attraversa il lato radiale del muscolo flessore ulnare del carpo.

•

Si puo      ̀ posizionare l’elettrodo prossimale a 2-3 cm dall’elettrodo distale o sopra il nervo ulnare, in corrispondenza del gomito.

•

* Il corretto posizionamento degli elettrodi  fondamentale, poiche      ̀ anche piccoli scostamenti possono comportare variazioni considerevoli nell’intensita    ̀ della corrente di stimolazione. Inoltre, si devono posizionare gli elettrodi in modo da stimolare il nervo appropriato e non i muscoli.

•

* Coll ocare gli elettrodi leggermente di lato rispetto alla presunta posizi one del nervo ulnare. In questo modo, si minimizza qualsiasi picco lo errore di giudizio sull ’esatta posizione del nervo.

•

* Si  appurato che la pressione sugli elettrodi puo   ̀ aumentare in modo talvolta considerevole la stimolazione. Puo   ̀ essere dunque consigliabile il fissaggio degli elettrodi alla cute mediante cerotti.

•

Il segnale di accelerazione  tanto piu      ̀ intenso quanto piu     ̀ distale  la posizione del trasduttore

•

sul pollice. Questo effetto puo   ̀ essere usato per regolare la potenza del segnale.

•

Per l'intera durata della procedura, si deve immobilizzare l'avambraccio usato per la misurazione dell'accelerazione. Il movimento dell'avambraccio puo sensibilmente l'altezza dello spasmo muscolare. Sebbene l'altezza dello spasmo muscolare possa ancora      ̀ modificare sensibilmente differire dal valore originario, il rapporto TOF rimane valido. Nella fase di risveglio, il paziente puo   ̀ compiere volontariamente dei movimenti con la mano che, a loro volta, possono disturbare la misurazione.

•

si deve collegare l'elettrodo prossimale alla spina bianca

•

(Positivo) sul cavo dello stimolatore e l'altro elettrodo alla spina nera (Negativo). Se entrambi gli elettrodi sono vicino al polso, la polarita   ̀ risulta meno critica. Gli impulsi di stimolazione sono monofasici.

•

L'inadeguata pulizia della cute puo   ̀ essere la causa di una resistenza eccessiva. Si noti che non esiste necessariam necessariamente ente alcun collegamento tra l'elevata resistenza cutanea ed i problemi relativi all'ottenimento della stimolazione sopramassimale.

•

Prima di mettere in funzione lo stimolatore, si deve indurre il sonno del paziente poiche  ,̀ allo stato cosciente, la stimolazione elettrica potrebbe provocare dolore. Il valore di controllo  l'altezza della contrazione rilevata sul paziente in condizione non miorilassata. L'altezza del twitch di controllo  regolata sul 100% in sede di taratura.

•

Il PTC inizia con stimolazion stimolazionii ad una frequenza di 1 Hz per 15 s. Il display visualizza PTC. In caso di assenza di risposte (p.es. quando il blocco neuromuscolare  profondo), questo  seguito da una stimolazione stimolazione di 5 s a 50 Hz. Dopo 3 s di pausa, le stimolazioni stimolazioni riprendono ad una freque frequenza nza di 1 Hz per 15 s, mentre il display visualizza il numero delle risposte rilevate (PTC aggiornato ad ogni stimolazione). Un breve segnale acustico indica che il PTC  terminato ed il display visualizza il numero delle risposte rilevate per 12 s, dopo di che il TOF-Watch SX attiva automaticamente la condizione di stimolazione continua TOF.

 

•   Preparazioni: Preparazioni: •   Indicazioni: •   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 

Ketorolac (Toradol) • Bolo da 30 mg • Massimo terapia 48 h

 

Ketoprofene Ketoprof ene (Ibifen) • 100 mg max 2 volte il giorno • Si può fare tre volte , ma è off-label

 

Diclofenac (Voltaren)

 

Contramal/Paracetamolo

 

Paracetamolo/Tramadolo

 

Tramadolo (contramal) • 100 mg 3 volte al giorno

 

Ossicodone/tapendatolo

 

Farmacologia applicata ai gas anestetici • La differenza differenza fra gas e vapori anestetici sta nel fatto che i primi hanno un T° di ebollizione inferiore alla T° ambiente men mentre tre i

secondi hanno una T° di ebollizione superiore a quella ambiente. ambiente. Tutt Tuttavia avia la fase gassosa di una sostanza sostanza che a T°ambie T°ambiente nte e a P atmosferica si trova allo stato liquido, viene sempre definita vapore.

• Tali sostanze, sostanze, se inalate, si spostano sempre per gradiente (o differenza) di pressione (ΔP) e quindi da zone a Pressione parziale

(Pp) piu      ̀ alta a zone zone a Pp piu      ̀ bassa. Diffondono quindi rapidamente dall’alveolo polmonare (ove la loro Pp  alta), al sangue ( ove inizialmente loro Pp  ilnulla), nel quale si “sciolgono” per essere trasportate ai vari tessuti dell ’organismo nei quali penetrano e si concentrano la esplicando loro effetto clinico.

• Poiche     ́ sono sostanze molto lipofile, passano rapidamente la barriera ematoencefalica (BEE) concentrandosi nel tessuto cerebrale. Il meccanismo di legame ai recettori situati nelle cellule cerebrali utilizza probabilmente un’adesione con le caratteristiche delle “forze di di Van de derr Waals”, il piu      ̀ rapidamente “reversibile ” fra i legami chimici. Deprimono le funzioni del SNC bloccando la trasmissione nervosa nervosa sia a llivello ivello del fascio spinotalamico (FST) sia a livello della sostanza reticolare attivante attivante (SRA) (SRA)..

• La capacità di un anestetico inalatorio di concentrarsi nel tessuto cerebrale deprimendone le funzioni  nota come potenza intrinseca.

Concentrazione e Alveolare necessaria • La potenza intrinseca di un anestetico inalatorio  l’inverso della sua MAC ossia della Minima Concentrazion a produrre l’effetto anestetico.

• Deprimono fino ad abolirli i riflessi faringei, laringe laringeii e bronchiali.

 

Farmacologia applicata ai gas anestetici Raggiunto l’alveolo polmonare, il gas anestetico esercitera      ̀ al suo interno una Pressione che  detta parziale (P (Pp p al alv v o PA) PA) in in qu quan anto to  condivisa con gli altri gas che sono contemporaneamente contemporaneamente presenti nell’alveolo e che come tali vi esercitano una loro pressione. Seguendo le leggi dei gas che si muovono per differenza differenza o “gradiente” di pressione (Δp), l’anestetico tendera      ̀ a spostarsi dall’alveolo (ove la sua Pp  maggiore), verso il sangue (ove la sua Pp  minore o nulla), fino al raggiungimento di un equilibrio fra il distretto distretto alveolare e quello ematico; in seguito lo spostamento del gas anestetico, sempre in virtu      ̀ della tendenza a spostarsi verso verso zone a Pp minore, avverra avverra      ̀ dal sangue ai tessuti ove eserciter e sercitera a      ̀ una specifica Pp. Tutte Tutte queste Pp tendono ad equilibrarsi equilibrar si con quella di volta in volta presente nell ’alveolo.

 

Farmacologia applicata ai gas anestetici • • • •

1) la concentrazione inspiratoria dell’anestetico nella miscela che noi eroghiamo al paziente e che i mpostiamo sul vaporizzatore. 2) La Ventilazione Alveolare che, agendo in modo direttamente proporzionale, piu       ̀ alta, piu     ̀ velocemente fara     ̀ incrementare la concentrazione alveolare dell’anestetico portando rapidamente il rapporto Fi/FA verso 1/1.

Inspirando miscele con bassa concentrazione di anestetico, il rapporto Fi/FA  in ultima analisi determinato dall ’equilibrio fra l’apporto esterno di anestetico per mezzo della ventilazione e la sua rimozione con l ’assorbimento da parte del sangue prima e dei tessuti poi.

• • • •

Ma cosa condiziona questo assorbimento di anestetico da parte del sangue che “bagna” l’alveolo? Fondamentalmente tre fattori: Solubilita      ̀ dell’anestetico ( λ ) Gittata cardiaca ( Q ) Gradiente alveolo – venoso ossia la differenza ( Δ ) fra Pp alv o P PA A ( ch che e

• sostanzialmente uguale a quella arteriosa o Pa, ove con “A” designamo specificamente “alveolare” mentre con “a” intendiamo “arteriosa” ) e P anestetico tico sia uguale a quella arteriosa (P (PA A = Pa)  ragionevole nei soggetti sani che non • venosa ( Pa – Pv ). La supposizione che la Pp alveolare di aneste

hanno ostacoli alla diffusione dell’anestetico dalla parete alveolare al capillare arterioso polmonare e che non hanno a lterazioni del rapporto ventilazione/per fusione (V/P = 0.8). Cio      ̀ equivale a dire che i gas alveolari si equilibrano completamente con il flusso ematico arterioso che per fonde i polmoni. Tuttavia patologie come l’enfisema severo o l’atelett atelettasia asia massiva o alcune malformazioni cardiache congenite con shunt, a lterano questa supposizione. L’alterazione del rapporto V/P V/P ha 2 conseguenze: l’aumento della PA PA di anestetico ( a fine espirazione) e la riduzione della Pa di anestetico. La solubiilita      ̀ condizionera     ̀ il cambiamento nella formula: con un anestetico POCO solubile la concentrazione alveolare di fine espirazione sara aumentata mentre la Pa sara MOLTO TO solubile avverra        ̀ poco aumentata      ̀ molto ridotta; con un anestetico MOL    ̀ il contrario.

 

Farmacologia applicata ai gas anestetici Viene espressa come coefficie coefficiente nte di ripartizione che dice numericamente “come” un gas si distribuisce tra due fasi ( quella gassosa e quella liquida nel caso alveolo/ sangue) o tra due solventi ( sangue/muscolo, sangue /tessuto nervoso ). Il coefficiente ( λ ) di ripartizione sangue/gas (  λ s/g) indice dell’idrosolubilita    ̀ di un anestetico, rappresenta il principale fattore che determina il grado di induzione e di recupero dell ’anestesia inalatoria poiche         ́ piu     ̀ basso  tale coefficiente, piu      ̀ veloci sono induzione e risveglio. Infatti minore  la solubilita     ̀ dell’anestetico piu     ̀ rapido sara     ̀ il raggiungimento dell’equilibrio alveolo/sangue e sangue/tessuti, necessario perche     ́ si abbia il suo trasferimento da un distretto all ’altro

•

Cio      ̀ vale anche per la solubilita     ̀ tessutale di un anestetico, ossia per la sua liposolubilita    ̀ espressa dal coefficiente di ripartizione olio/gas

•

(   λ o/g) che rappresenta la proporzione della concentrazione all ’equilibrio del farmaco in due fasi: quella liquida (in grado di essere trasportata dal sangue) e quella oleosa (in grado di essere assorbita dai tessuti dell’organismo come il parenchima cerebrale). Intuitivamente un anestetico molto liposolubile  anche molto potente vista l’affinita      ̀ tessutale ma tuttavia lascera     ̀ anche molto lentamente il distretto cerebrale provocando un risveglio molto lungo e problemi di accumulo nel distretto adiposo.

Aumentando la ventilazione alveolare/ min. ( VA) ovvero la gittata cardiaca ( Q ), l ’eliminazione dell’anestetico sara      ̀ piu     ̀ rapida e cos il risveglio. Anestetici a bassa solubilita     ̀ ( ↓ λ ), consentiranno risvegli piu     ̀ rapidi. I costi e i problemi di inquinamento a mbientale sono ormai contenuti dall ’impiego dei circuiti a bassi flussi di grande utilita      ̀ per interventi di media e lunga durata soprattutto in pazienti con classe ASA > = 3 in cui puo   ̀ manifestarsi instabilita      ̀ emodinamica.

•

Per anni abbiamo utilizzato il parametro quantitativo messo a punt o da Eger e Saidman (1965) noto come MAC50 che rappresenta la “minima concentrazione alveolare di anestetico necessaria ad abolire la risposta motoria riflessa alla stimolazione chirurgica nel 50% dei pazienti ” e che riflette la pressione parziale encefalica di anestetico alla quale si produce tale effetto.

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La variabile che maggiormente influenza questo indice  l’eta    ̀ del paziente: il valore di MAC  molto basso nel neonato, cresce nel bambino, decresce con l ’eta        ,̀ divenendo molto basso nel grande anziano. Nei moderni ventilatori infatti viene inserita l ’eta      ̀ del paziente per calcolare correttamente la MAC.

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Altre condizioni influenzano la MAC riducendola : l ’ipotermia, lo shock emorragico e l ’ipossiemia severa (p02 < 40 mmHg). Le oscillazioni dell ’equilibrio acido – base e metabolico non hanno invece influenza sui valori di MAC.

MAC awake 5 che indica la concentrazione anestetica alveolare alla quale il 95% dei pazienti non  piu awareness      ̀ cosciente; questo parametro sembra essere il piu idoneo per la prevenzione dell  awareness        ̀

’ ’   

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L’aumento del FGF riduce la reinalazione e provoca una piu      ̀ rapida crescita del rapporto Fi/FA; ecco perche     ́ all’induzione utilizziamo con il “và e vieni” gli alti flussi di gas fresco: otteniamo un rapido raggiungimento dell’equilibrio Fi/FA di 1/1 . Per lo stesso motivo “svegliamo” ad alti flussi: provochiamo un “wash – out” del circuito dopo aver sospeso almeno 10 min. prima della fine dell’intervento l’erogazione dell’alogenato e incrementiamo la VM del paziente per facilitare l ’eliminazione dell’anestetico come suggerisce l ’ “equazione di clearance” di Torri e Damia.

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Questo fenomeno  tanto piu      ̀ rilevante quanto minore  la solubilita     ̀ (λ) dell’alogenato: infatti tale valore sta, nell ’equazione di clearance, al denominatore. Il sevoflurane per esempio, grazie alla bassa solubilita solubilita      ̀ consente tempi rapidi di induzione e risveglio qua lunque sia stato il tempo di esposizione.

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Molto importante nell’anestesia inalatoria  il controllo della temperatura. L’ipotermia aumenta la solubilita      ̀ dell’alogenato rallentando il risveglio.

 

Farmacologia applicata ai gas anestetici • La riduzione del MAC-bar degli alogenati alogenati appare simile sia per il desflurane desflurane che per il sevoflurane sevoflurane e si verifica gia      ̀ a bassi dosaggi plasmatici di fentanyl

o remifentanil compresi fra 1  – 3 μg/ml. Oltre i 3 μg/ml di fentany fentanyll o remifent remifentanil anil la concentrazione alveolare di desflurano desflurano o di sevoflurano sevoflurano non decresce ulteriormente all ’aumentare della concentrazione di oppioide: 3 μg/ml  un “tetto”, una “soglia”: varcarla non produce riduzion i di MAC-bar.

• Il valore di MAC MAC –  – awake  awake, a differenza degli altri indici, si modifica poco in presenza di contemporanea infusione di oppioide, indicando una scarsa efficacia degli oppioidi nell’ nell’abolire quelle sensazioni afferenti, afferenti, tra cui gli stimoli acustici, in grado di produrre l’ l ’ awareness, ossia il risveglio intraoperatorio del paziente. Ecco perche      ́ se in corso di anestesia generale bilanciata riduciamo oltre una certa soglia ( misurabile con la frazione espirata o “endrischiamo percentuale anestetico nella miscela gassosa  – tidal” didialogenato) dell provocare la l’awareness deldipaziente che,inalatorio in gergo,presente ma sveglio ’oppioide, “ analgesizzato, ” inalata, incrementando il dosaggio

• A tal fine, in corso di anestesia bilanciata, l ’ associazione anestetico alogenato / oppioide deve basarsi su una scelta di concentrazione alveolare di anestetico che non sia inferiore al valore valore di MAC awake 50 che, per il desflurane  2.5% e per il sevoflurane  0.65%.

• In altre parole, un corretto equilibrio fra alogenato ed oppioide si ottiene stabilendo “a priori” una concentrazione alveolare di anestetico alogenato

adeguata a non permettere il recupero intraoperatorio della coscienza (MAC-awake) (MAC-awake) e poi, sulla base di questa scelta, si potra      ̀ bilanciare l’apporto di analgesico oppioide.

• Se il paziente mostra segni di anestesia non adeguata  preferibile aumentare la concentrazione di anestetico anestetico inalatorio in quanto il suo aumento ha un minor effetto sul tempo di risveglio rispetto ad un aumento dell ’oppioide e non si incorre nel rischio di awareness

• Basse concentrazioni plasmatiche di analgesico sono sufficienti per controllare i riflessi causati dagli stimoli algogeni in quanto permettono la

saturazione dei recettori di questi farmaci ed evitano che fenomeni di redistribuzione ( specie quando si utilizza il fentanil invece del remifentanil), remifentanil), determinino depressione respiratoria postoperatoria postoperatoria (13); si riduce inoltre l ’incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV), e l ’ effetto depressore che gli oppioidi a dosaggio elevato provocano sulla peristalsi intestinale , specialmente dopo chirurgia addominale maggiore.

 

talm talment ente e elev elevat ate e (3 (30000-60 600 0 mg/k mg/kg g nel nel to topo) po) da risu risult ltar are e di diff ffic icil ilme ment nte e ra ragg ggiu iungi ngibi bili li anc anche he in ca caso so di rido ridott tta a atti attivi vità tà gluc glucur uron onil il-t -tra rans nsfe fera rasi sica ca.. La gl gluc ucur uron onoc ocon oniiugaz ugazio ione ne è una una carat caratte teri rist stic ica a met metab abol olic ica a propr propria ia de dell se sevo vofl flur uran ano, o, dal mo mome ment nto o ch che e nes nessu suno no degl deglii al altr trii anes aneste teti tici ci inal inalat ator orii qui qui tr trat atta tati ti da luog luogo o a me meta tabo boli liti ti av aven enti ti st stru rutt ttur ura a o st stab abil ilit ità à adat adatte te a subire subi re la coni coniugaz ugazion ione e con aci acido do glucur glucuronic onico. o.

Sevofluorane

Degradazione non metabolica del sevoflurano Il se sevo vofl flur uran ano o pres present enta a la car carat atter teris isti tica ca di ess esser ere e po poco co st stabi abile le a co cont ntat atto to co con n al alca cali li qual qualii cal calce so soda datt a e   baralyme (spe (speci cie e se disi disidr drat atat ata a e ad al alta ta te temp mper erat atur ura) a) usat usatii nei nei fi filt ltri ri com come as asso sorrbent bentii per per la CO2. A co cont ntat attt o con basi basi fort orti , inf nfat attt ii,, i l sev sevof oflluran urano o subi subisc sce e degr degrad adaz aziione one spon sponttanea anea medi median antt e def def luo luoru rura razi zion one e e idro drol iisi si del del legam egame e et eter ereo eo.. L’estrazione di uno ione H+ dal dal ra radi dica cale le is isop opro ropi pili lico co,, co cont ntem empo pora rane neam amen ente te

all’el elim imin inaz azio ione ne di uno uno io ione ne fluo fluoru ruro ro e alla alla form formaz azio ione ne di un do dopp ppio io le lega game me,, po port rta a al alla la fo form rmaz azio ione ne del del cosi cosidd ddet etto to   “compo ompost sto o A” o fluorometil-2,2-difl fluorometil-2,2-difluoro-1-(tri uoro-1-(trifluorometil fluorometil))vi vini nile lete tere re,, un alch alchen ene e vo vola lati tile le toss tossic ico o e misur misurabi abile le in co conce ncent ntra razi zion one e di poc poche he deci decine ne di ppm. Il “ com compos posto to A” può risul risultar tare e nefrot nefrotoss ossico ico att attrav raverso erso una bio bioatt attiva ivazio zione ne mul multi tifasi fasica ca che prevede:  







 

coniugazion coniugaz ione e epat epatica ica con glutat glutation ione; e; idrol droliisi del GSHSH-coniuga ugato in ciste isteiina-c a-coniu niuga gatto a oper era a di peptid tidasi asi bil iliiari, ri, intest intestinal inalii e rena renali; li;   uptake re renal nale e atti attivo vo da part parte e de dell tubul tubulo o pross prossim imal ale e ad oper opera a di un ani anion one e organi organico co carrier; de detos tossi sifi fica cazi zion one e per per NN-ace aceti tila lazi zion one e da parte parte del della la N-ace N-aceti till-tr trans ansfer ferasi asi re renal nale e ed escrezione escrezi one di corri corrispondent spondentii mercapt mercapturati; urati; in alte altern rnat ativ iva, a, atti attiva vazi zion one e a tioc tioche hete tene ne e ti tion onoa oaci cill-fl fluo uoru ruro ro a oper opera a del del si sist stem ema a enzimat enzi matico ico rena renale le della della ß-lias ß-liasi; i;

scomposizio scomposi zione ne in fluor fluoro o inor inorgani ganico co e deri derivati vati tiotio-acil acilanti anti;; alchil alchilaz azion ione e di pro protei teine ne mit mitoc ocon ondri driali ali e in inne nesco sco di tub tubulo ulo-ne -necro crosi si del della la giu giunzi nzion one e

cortico-midollare.

 

Lidocaina • Prep Prepara arazioni zioni 1% o 2%, quindi, quindi, 10 o 20 mg/ml mg/ml • Dose test 40 mg Propofo pofoll rapporto rapporto 1:5 (200/40) (200/40) • Pro • AL 40-60 mg

 

Chirocaina o levobupivacaina • Prep Prepara arazioni zioni da 0,25%, 0,25%, 0,125% e 0,0625% 0,0625% • Spinal Spinale: e: 8-12 mg mg con o senza fentanes fentanestt 5-10 mcg mcg o disufen disufen ?? Epidurale: ale: soluzione soluzione 0,1 o 1,125% 1,125% con con sufent sufentanil anil 10 o 5 mcg mcg • Epidur

 

Bupivacaina

 

Ropivacina

 

Mepivacaina

 

Intralipid

 

•   Preparazioni endove veno nosa10 sa10 o 25mg/ 25mg/mlin mlin fial fiale e da1 ml Preparazioni:: endo •   Indicazioni: •   Trattamento ipotensione in SO 2,5-5 -5 mg perbolo SO:: 2,5 •   Aspetti pratici: port portareunafial areunafiale e da25 mga 10cc pe perr aver avere e 1 ml= 2, 2,5 5 mg mg.. Sommi Sommini nist strar rare e da1 a 3 mla secon secondadell dadella a situ situazi azion one e clin clinic ica. a. •   Farmacodinamica: alfae beta beta agon agonist ista a constimolo constimolo per ilrilascio ilrilascio di noradre noradrenal nalina ina •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! L’effetto è diminuito dall’utilizzo di alfa e beta bloccanti Il sovradosaggio può essere trattato con 50-100 mg di clopramazina In gravidanza deve essere utilizzata solo in casi di estremo bisogno Aumenta il consumo di ossigeno cardiaco Particolare attenzione deve essere utilizzata in caso di rischio di rebound da ipertensione se utilizzata in assenza di stimolo chirurgico momentanea.

 

•   Preparazioni: endove veno nosa0,5o sa0,5o 1 mg mg/m /mll infia infialeda leda 1 ml Preparazioni: endo •   Indicazioni: •   Pre-anestesia: 0,3 0,3-0, -0,6 6 mg o 0,0 0,02 2 mg/ mg/Kg Kg •   Trattamento bradicardia: 0,3 0,3-1 -1 mg •   Profilassi bradicardia: in propor proporzio zione ne 1:5nellamiscel 1:5nellamiscela a decurar decurarizza izzante nte,, pic piccol colo o bolo bolo di 0,0 0,02 2 mg/ mg/Kg Kg perpreven perprevenire ire la bradica bradicardi rdia a da succin succinilc ilcoli olina na •   Antidoto organofosforici: ognii 5-1 5-10 0 minutifinoalla minutifinoalla compars comparsa a deisegnidi ini inibiz bizion ione e delparasimpa delparasimpatic tico o organofosforici: 2 mg ogn •   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: Farmacodinamica: antag antagonis onista ta dei recettor recettorii periferi periferici ci colin colinergi ergici ci muscarin muscarinici ici •   Farmacocinetica:emiv :emivit ita a di4 ore ore

!!!ATTENZIONE!!! Deve essere utilizzata con cautela nei soggetti con Sindrome di Down

 

•   Preparazioni: endovenos nosa a 10 mg mg/m /mll infialeda 1 ml (es (esis iston tono o anchesirin anchesiringh ghe e pre prerie riempi mpite te da 500mcg/10 500mcg/10 ml,ma sono sono molto molto piùcare piùcare)) Preparazioni: endove •   Indicazioni: •   Trattamento ipotensione: 50-10 50-100 0 mcg •   Aspetti pratici: dil diluir uire e unafiala (10mg) in100 cc di sol soluzi uzionefisio onefisiolog logicaper icaper ott ottene enere re unaprepa unapreparazi razionedi onedi 100mcg/mle poiusareuna sir siring inga a da 2,5ml periniet periniettarl tarla a inmodo endove endovenos noso o •   Farmacodinamica: alfa-agonista alfa-agonista •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 preparat  prepar at co commerc mmerc a

 

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• •

Ita a : Una fiala da 1 ml di

Adrenalina contiene 1 mg di adrenalina.  Modalita di s om omminis minis tra trazione zione: per via venosa centrale endovenos nosa a 1mg/m 1mg/mll 1:1 1:1000 000 infialeda 1 ml   Preparazioni: Preparazioni: endove in infusione continua. Durante ALS:   Indicazioni: •   ACR in bolo: 1mg diluito in 10 ml di glucosata al 5% ogni 3-5 •   Bolo per ipotensione minuti seguito da 20 ml di lavaggio della vena. Si puo  ̀ •   Shock anafilattico arrivare fino ad un massimo di 0.2 mg / Kg. •   Aerosol •   ALR per via endotracheale: 2-2.5 mg in 10 ml di soluzione   Aspetti pratici: pratici: fisiologica seguiti da ventilazioni efficaci o da alcune   Farmacodinamica: Farmacocinetica: ventilazioni con pressione positiva.    ̀

In infusione continua in pompa: prepariamo una pompa con 1 fiala in 50 ml soluzione fisiologica. Dose: da 1 a 10 gamma / min

E s em empio pio di s om omminis minis tra trazione zione in infusi one cont continua inua: 1 fiala in 50 ml1 ml contiene 20 gamma di adrenalina. Se decidiamo di iniziare con 1 gamma / min (60 gamma/ora)  puntiamo la velocita della pompa a 3 ml  / ora. Se desideriamo aumentare ad una dose di 4 gamma / min (240 gamma / ora)  la velocita della pompa sara  ̀ 12 ml /ora.

!!!ATTENZIONE!!!

Importante :

1.a) la somministrazione somministrazione con digitale digitale aumenta il rischio di aritmie 2.b) la somministrazione somministrazione con alfa-bloccanti adrenergici adrenergici  

•   Preparazioni: endovenos nosa a 2mg/m 2mg/mll in fia fialeda leda 1 ml Preparazioni: endove •   Indicazioni: • Shock : 0,1-1 mcg/Kg mcg/Kg/min /min •   Aspetti pratici: di dilu luir ire e un una a o du due e fi fial ale e da2 mg in50 mldi SFotten SFottenen endosolu dosoluzi zion onii di40 o 80mcg/ 80mcg/ml ml.. In Iniz iziar iare e infu infusi sion one e pe perr 70Kg con con 10ml/hper quel quella40 la40 mcg/ mcg/ml ml o 5 ml/hper ml/hper quel quella80 la80 mcg/ mcg/ml ml •   Farmacodinamica: alfaagonista alfaagonista •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 

•   Preparazioni: Preparazioni: •   Indicazioni: •   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 

•   •   •   •   •  

nome commerciale (Italia) : Revivan preparati commerciali (Italia) : Una fiala di Revivan contiene 200mg di dopamina in 10 ml di liquido solvente. endovenos nosa a 200mg/5 200mg/5ml ml in fialeda fialeda 5 ml Preparazioni: endove Preparazioni: Modalita  ̀ di somministrazione: in infusione continua per via Indicazioni: •   Ipotensione: 5-25 mcg/Kg/h ev Aspetti pratici: dil diluir uire e 2 fia fiale le in 500ml perotten perottenere ereSi una conce co ncentr ntrazio azione ne di 800mcg/ml 800mcg/ml. . Inizia Iniziare re inf infusi usionecon onecon ml/h. ml/h. In5 pompa pom pa sir siring inga a dil diluir uire e due fia fiale le a 40 ml di SF ottene ottenendouna ndouna soluzi soluzione10 one10 mg/ml mg/ml ed inizia iniziare re l’infusione prepara un pompa da 50 ml26con fiale di Revivan co con n 2 ml ml/h /h 50 ml contengono 1000 mg di dopamina, quindi  la Farmacodinamica: pompa preparata ne contiene 10.000 gamma di dopamina Farmacocinetica: in 50 ml, quindi  1 ml contiene 20 mg  oppure 1 ml ne contiene 20.000 gamma di dopamina Esempio: Decidiamo di somministrare 2 gamma /Kg/min ad un adulto che pesa 70 Kg.  A questo punto, 2 gamma / Kg  2 x 70 = 140 gamma per questo adulto / minuto, quindi140 gamma / minutoe di conseguenza 140 140 x 60 = 8.400 gamma/ora. Se 1 ml della soluzione che si trova nella pompa ne contiene 20.000 gamma, allora 8.400 gamma  saranno contenuti in 0,4 ml di soluzione. Quindi, la velocit della pompa puntata a 0,4 ml/ora permettera  ̀ la somministrazione di 2 gamma/Kg/min ad un

!!!ATTENZIONE!!!

 

•   •  

soggetto adulto di 70 Kg, utilizzando una pompa che ne contiene cont iene 5 fiale di Revivan Revivan in 50 ml. Importante: a) diluire con soluzione fisiologica o glucosata al 5%   nome commerciale: Dobutrex preparati commerciali: una fiala da 20 ml di Dobutrex endovenos nosa a 250mg/2 250mg/20mlin 0mlin fia fialeda leda 20 ml Preparazioni: endove Preparazioni: contiene 250mg di dopamina Indicazioni: Modalità di somministrazione: in infusione endovenosa endovenosa •

Supporto Supp orto inotro inotropico:2,5-20 pico:2,5-20 mcg/Kg/min mcg/Kg/min

continua •   Aspetti pratici: dil diluir uire e unafiala in50 ml di SFper ott ottene enere re unasoluzion unasoluzione e concen concentrat trata a 500mcg/ml •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

Preparare 1 fiala di Dobutrex Preparare Dobutrex in una pompa da 50 ml  50 ml contengono conteng ono 250 mg di dobutamina dobutamina quindi la pompa co con n 50 ml ne contiene 250.000 gamma di dopamina 1 ml contiene 5 mg1 ml ne contiene 5.000 gamma di dobutamina Esempio: Se decidiamo di somministrare 2 gamma /Kg/min ad un adulto di 70 Kg, allora 2 gamma / Kg2 x 70 = 140 gamma da da somminstrare somminstrare / minuto e 140 gamma / minuto140 x 60 = 8.400 gamma / ora.

Se 1 ml di soluzione della pompa contiene 5.000 gamma di dobutamina, allora 8.400 gamma saranno contenuti in 1,7 ml. Quindi, utilizzando una pompa che contiene 1 fiala di dobutamina dobutam ina e puntando puntando la velocita dell’infusione a 1,7 ml/ora somministriamo in modo continuo al nostro paziente 2 gamma/Kg/min di dobutamina.

!!!ATTENZIONE!!!

Importante 1.a) diluire con: acqua acqua distillata, soluzione fisiologica oppure soluzione glucosata 5%  

Levosimendan

 

Milrinone

 

•   Preparazioni: endoveno venosa sa 5 mg/ mg/5ml 5ml Preparazioni: endo •   Indicazioni: •

Aritmiesopraventricolari:iniziareconun olari:iniziareconun bolodi2,5 mg,eventualemtne ripetibille,finoad e,finoad ottenereil controllodellafrequenzaaccetta enzaaccettabile bile. Iltargetè quelllodi l lodi unaFC > 60bpme unapressionemaggior nemaggiore e di100/60mmHg,Eventulam di100/60mmHg,Eventulamentecontinuareconuna infusionecontin nuadi uadi 2-3fialealgiornoin fusio onecontinu necontinua

•   Aspetti pratici: di dilu luir ire e 44-6 6 fi fial ale e a 50ml inpompasiri inpompasiring nga a edimpo edimpost stareunavelo areunaveloci citàdi tàdi infu infusi sion one e di2 ml ml/h /h •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 

Propanololo

 

contiene 50 mg di diltiazem

 Modalita di s om omminis minis tra trazione zione:: in bolo e infusion    ̀

Diltizem • •

continua per via ev Si diluisce un flacone flacone di Dilzene in 20 ml di soluzione soluzione 

fisiologica 1 ml contiene 2,50,25 mg di d iltiazem. diltiazem. Bolo : somministrare lentamente mg/Kg in 2 minuti; una seconda dose di 0,35 mg/Kg in 2 minuti puo  ̀ essere 50 mg/3ml ripetuta se necessario. Infusione continua (dopo il bolo) : somministrare 5-15 mg/ora, a un massimo di 24 ore Adulti: 0,25-0,30 mgfino mg/kg /kg per iniezione ev. ev. della durata di

1-2 minuti. Esempio : il battito cardiaco scende al di sotto della soglia Con questo dosaggio Si diluisce un flacone flacone di Dilzene in 20 ml di soluzione soluzione dei 100 battiti/minuto nella pazienti. Se il fisiologica  1 mlmaggior contiene 2,5parte mg di diltiazem. ddei iltiazem. Abbiamo un paziente che pesa 70 Kg le 24 ore, passare alla trattamento trat tamento deve essere continuato oltre Bolo ev: somministrare 0,25 mg/Kg0,25 x 70 = 17,5 terapia orale mg in 2 minutise 1 ml contiene 2,5 mg 17,5 mg

contenuti in 7 ml di soluzione. una fiala a 20 ml e fare fare un bolo lento di 7 ml • 70 Kg: portaresaranno Con lo stesso ragionamento, una seconda dose di 0,35 mg/Kg  sono 0,35 x 70 = 24,5 mg di diltiazem diltiazem da infondere  9,8 (quasi 10) ml di soluzione da somministrare in 2 minuti.

importante:

1.a) la somministrazione somministrazione per via ev  riservata quasi esclusivamente esclusivament e per rallentare la 2.frequenza ventricolare nella fibrillazione atriale e flutter

 

  Iniziare con la somministrazione ev di 0,075-0,15 mg/Kg in 2 minuti. Dosi di 2,5-10 mg possono essere ripetute ogni 15-30 minuti fino al raggiungimento dell ’effetto desiderato. Dose Se necessario proseguire con una terap ia di mantenimento per via orale. Esempio: Se decidiamo di infondere 5 mg in bolo ev in 2 minuti  diluire una fiala in 20 ml di soluzione fisiologica ed infondere lentamente il contenuto. Se necessario, dopo 5 minuti si poss Importante: a) diluire con: soluzione fisiologica o glucosata al 5%

Verapamile

b) infondere somministrare in bolo asolo prodotto diluitoipotensivo c) lentamente causa del rischio d) prudenza nei pazienti in terapia con β-bloccanti e digitale

• La somministrazione somministrazione di verapamil verapamil per infusione lenta lenta (1 mg/min fino a massimo 20 mg) risulta più efficace rispetto rispetto alla somministrazione somministrazione endovenosa di adenosina (6 mg) nei casi di emergenza per pazienti affetti affetti da tachicardia tachicardia sopravent sopraventricolare ricolare (Lim et al., 2009). 2009).

Adulti: caso 5-10 di tachiaritmia mg di soluzione parossistica inoculati somministrare per 2-3 minuti ulteriori (iniezione 5 mgendovenosa dopo 5-10 minuti. lenta). Durante Se necessario • in

l’infusione monitorare monitorare la funzionalit funzionalitàà cardiaca (ECG).

•

Bambini (età: 6-14 anni): 2,5-5 mg con iniezione endovenosa lenta. Bambini (età: 1-5 anni): 2-3 mg con iniezione endovenosa lenta. Lattanti: 0,75-2 mg con iniezione endovenosa lenta. Neonati: 0,75-1 mg con iniezione endovenosa lenta. Il trattamento con verapamil nei bambini  finalizzato all’interruzione rapida di tachicardie parossistiche parossist iche sopraventricolari sopraventricolari e di extrasistole. extrasistole. Il dosaggio deve essere individualizzato individualizzato in base ad età e peso del bambino; in caso di necessità la dose indicata può essere ripetuta una seconda volta dopo 2-5 minuti. la somministrazione somministrazione di verapamil richiede, come negli adulti, il monitoraggio elettrocardiografico. Adulti: 5-10 mg di soluzione inoculati per 2-3 minuti. Se necessario, in caso di tachiaritmia parossistica somministrare ulteriori 5 mg dopo 5- 10 minuti. Durante l’infusione monitorare la

funzionalità cardiaca (ECG)

 

•   Preparazioni: Preparazioni: •   Indicazioni: •   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: Farmacocinetica:

Esmololo nome generico: esmololo nome commerciale (Italia): Brevibloc preparati commerciali (italia): Una fiala di 10 ml di Brevibloc 100 mg di esmololo. Modalita  ̀ dicontiene somministrazione: bolo ev ed infusione ev continua Bolo ev: portare una fiala a 20 ml  un ml di soluzione conterra  ̀ 5 mg  5.000 gamma. Se decidiamo di somministrare 500 gamma/Kg in 1 minuto ad un paziente di 70 Kg significa somministrare 500 X 70 = 35.000 gamma di farmaco, e cioe  ̀  7 ml da somministrare. Per l’infusione continua (mantenimento dopo il bolo): prepariamo una pompa con 4 fiale di Brevibloc in 50 ml di soluzione  1 ml contiene 8.000 gamma. Se vogliamo somministrare in modo continuo 50 gamma /Kg/min3.500 gamma/min (paziente di 70 Kg) 210.000 mcg/ora. Considerando che 1 ml dalla pompa contiene 8.000 gamma  i 210.000 gamma saranno contenuti in 26 mlsigni significa fica infondere infondere a velocit di 26 ml/ora.

!!!ATTENZIONE!!!

Nella terapia della crisi ipertensiva, la dose consigliata in infusione continua  di 50 - 200 gamma/Kg gamma/Kg/min /min Importante: 1.a) diluire con: soluzione soluzione fisiologica fisiologica o glucosata glucosata al 5%  

•   Preparazioni: endovenos nosa a 50 mg mg/10 /10ml ml in fialeda fialeda 10 ml Preparazioni: endove •   Indicazioni: •

Ipert Ipertensio ensione:bolodi 10-20mg ripetibilliogni iogni dueminutiedeventuale infusione contin nuadi uadi 9mg/h peril mant mantenime enimento

•   Aspetti pratici: fare fare bolidi bolidi 2 ml(la so solu luzi zion one e è gi già à di10 ml ml)) •   Farmacodinamica: Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 

•   Preparazioni endovenos nosa a 150mcg/ 150mcg/ml ml in fia fialeda leda 1 ml Preparazioni:: endove •   Indicazioni: • Ipe Iperten rtensio sione:boli ne:boli di30 mcgripetibil mcgripetibilii ogn ognii 2-3minuti 2-3minuti • Effett Effetto o agonis agonista ta analgesico: analgesico: •   Aspetti pratici: di dilu luir ire e un una a fi fial ala a in10 mled es eseg egui uire re bo bolidi lidi 2 mlripe mlripeti tibi biliogn liognii 2-3 2-3 minu minuti ti •   Farmacodinamica: agonist agonista a deirecettor deirecettorii dell dell’imidazolina •   Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 

•   Preparazioni: Preparazioni: •   Indicazioni: •   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 

•   •  

  preparati commerciali commerciali (Italia): Un flacone flacone di Perganit da 50 ml contiene 50 mg di nitroglicerina. endovenos nosa a 5 mg/1, mg/1,5 5 ml in fialeda fialeda 1,5ml Preparazioni: endove Preparazioni: Modalita  ̀ di somministrazione: in infusione continua per via Indicazioni: ev •

Crisiipertensive, Crisiipertensiv e, infarto infarto miocardico, miocardico, edema polmon polmonare are acuto acuto:: 0,75-3 0,75-3 mg/h

Prepariamo una pompa da 50 cc con 25sipuòmetter ml diereePerganit. •   Aspetti pratici: sipuòmetter sipuòmettere e inpom inpompadilu padiluen endo1 do1 fi fial ala a in250ml (0 (0,0 ,02 2 mg mg/m /ml) l) e poi poi parti partire re co con n 12gocce 12gocce mi minu nuto(0,7 to(0,75 5 mg/h mg/h)) o sipuòmett inpompasiri inpompasiring nga a 1 fi fial ala a a 25ml e par parti tire re co con n 4 ml/h ml/h •   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica:

Ogni ml del contenuto della pompa contiene 0.5 mg di nitroglicerina, quindi  500 gamma nitroglicerina / 1 ml. Si inizia con 5 gamma/min e si aumenta ogni 3-5 minuti di altri 5 gamma/min. Se non si ottiene risposta arrivati ad un 

dosaggio/ minuto di 20 gamma/minuto aumentare di 10-20 gamma ogni volta fino al raggiungimento dell’effetto desiderato (calo della pressione arteriosa, calo della pressione polmonare incuneata o la scomparsa del dolore toracico ischemico). Esempio: Decidiamo di iniziare con una dose di 5 gamma/minuto. Se 1 ml di soluzione contiene 500 gamma  5 gamma saranno contenuti in 0,001 ml. Volendo infondere 0,001 ml/min, in un’ora infonderemo  0,001 x 60    0,6 ml e quindi la velocit della pompa sara  ̀ di 0,6 ml/h. Se la pompa infonde a 2,4 ml/ora  si somministrano

!!!ATTENZIONE!!!

2,4 : 60 = 0,04 ml/min  se 1 ml contiene 500 gamma  0,04 ml contengono 500 x 0,04 = 20 gamma/min. Importante:  

Infondere 0,5 gamma/Kg/min0,5 X 7035 gamma/Kg/minuto35 X 602100 gamma/Kg/ora. Se 1 ml della soluzione della pompa contiene 2000 gamma  2100 gamma saranno contenuti in approssimativamente 1 ml di soluzione. Quindi  Importante: 1.a) diluire con soluzione glucosata al 5% 2.b) non mischiare con altri farmaci 3.c) diluire prima di somministrare 4.d) evitare di infondere in bolo 5.e) proteggere dalla dalla luce luce 6.f) non somministrare la soluzione che ha cambiato colore (normalmente marrone

Nitroprussiato Nitroprussia to di sodio

chiaro)

la velocit della pompa dovr

 

Flecainide

 

 

3 ml contiene 150 ml di amiodarone.  Modalita di s om omminis minis tra trazione zione: Nell’arresto cardiaco (ACLS): 300 mg IV in bolo e se necessario, dopo 3-5 minuti, sempre per via ev altri 150 mg in bolo. Il dosaggio massimo non deve superare 2.2 g nelle 24 ore. Nelle aritmie stabili: bolo di 150 ml somministrati in 10 minuti, seguiti da una dose di mantenimento in infusione continua (vedi piu  ̀ avanti). Esempio : supponiamo di somministrare 150 mg di    ̀

Amiodarone

amiodarone (una fiala portata a 20 (dose cc in 10 da un’infusione continua in pompa di minuti) seguiti mantenimento), di una soluzione di 900 mg di amiodarone in 1000 ml di soluzione glucosata al 5%. Di questi 900 mg, i primi 360 mg a velocita di 1 mg / minuto e li ultimi 540 mg a 0.5 mg / minuto. Di conseguenza, i 360 mg saranno somministrati in 6 ore (60 mg in un’ora  360 mg in 6 ore) e i 540 mg nelle rimanenti 18 ore (30 mg in un’ora  540 mg in 18 ore). Quindi la velocita dell’infusione deve essere di 66 ml / ora nelle prime 6 ore e di 27 ml / ora nelle successive 18 ore. Se teniamo presente che il fattore di infusione  20 (il

deflussore eroga 1 ml in 20 gocce)la velocita dell’infusione sara  ̀ 22 gocce / minuto per le prime 6 ore e 9 gocce / minuto per le successive 18 ore.  

Adenosina

 

nome generico: isoprenalina nome commerciale (Italia): Isuprel preparati commerciali (Italia): Una fiala di 1ml di Isuprel contiene 0,2 mg di isoprenalina.

Isoprenalina

Somministrazione: Somministrazion per via ev5infiale infusione continua Prepariamo una e: pompa con in un volume totale di 50 ml  1 mg in 50 ml  1000 gamma in 50 ml  1 ml di soluzione della pompa contiene 20 gamma di isoprenalina. Infondere da 2 a 10 gamma / minuto adattando la dose alla frequenza cardiaca. Esempio: Se decidiamo di iniziare la terapia somministrando 2 gamma/min  120 gamma/ora. Se 20 gamma sono contenute in 1 ml    120 gamma corrisponderanno a 6 ml, quindi la velocit della pompa sara  ̀ di 6 ml/ora. Importante: 1.a) diluire con: acqua acqua distillata, soluzione glucosata glucosata 5%, soluzione fisiologica 2.b) non mischiare mischiare con altri farmaci farmaci 3.c) l’uso contemporaneo di adrenalina o altri farmaci adrenergici puo  ̀ indurre effetti

4.indesiderati 5.d) evitare la somministrazione in bolo 6.e) diluire prima prima di somministrare 7.f) in caso di aritmie cardiache cardiache durante la  

•   Preparazioni: endovenos nosa a 2,5mg/ infialeda Preparazioni: endove •   Indicazioni: •

Profilas Profilassi PONV:0,625mg (dosisuperio oriai riai 2,5mghannoindottomortiimporvvisse e pertorsionidi puntecausa puntecausateda teda unallungamentodelQT

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! Allungamento del QTc

 

•   Preparazioni: endovenos nosa a 8mg/4m 8mg/4mll in fialeda fialeda 4 ml Preparazioni: endove •   Indicazioni: •

Profilas Profilassi PONV:4 mgal termin nedellachirurgia edellachirurgia

•

Trat Trattame tamentoPONV:4 mg,eventualemtne ripetibillinelle24 inelle24 ore

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! Infondere Infonder e lentamente per il rischio di !!!

 

•   Preparazioni: endovenos nosa a 10 mg mg/m /mll infialeda 1 ml Preparazioni: endove •   Indicazioni: •

Profilas Profilassi PONV:10 mgal terminedellachirurgia nedellachirurgia

•

Trat Trattame tamentoPONV:10mg ripetibile finoa trevolteal gior giorno no

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!! Allungamento del QTc Distonie ed effetti antidopaminergici soprattutto nelle fasce di età estreme

 

•   Preparazioni: endove veno nosa4 sa4 mg/m mg/mll infialeda infialeda 1 o 2 ml Preparazioni: endo •   Indicazioni: •

Profilas Profilassi PONV:4 mgall’iniziodella chirurgia

•

Edemao Edemao rischiodi edemadellecordevocali::8 8 mg

•   Aspetti pratici: •   Farmacodinamica: Farmacocinetica:

!!!ATTENZIONE!!!

 

Magnesio • Fia Fiale le da 1g 1g o 8 mEq • Eclampsia • Asma • Ipertensione • Stabi Stabilizz lizzazione azione di membran membrana a

 

Calcio cloruro • Fial Fiale e da 1g • Ipo Ipoten tensio sione: ne: funz funzion iona a molto molto bene bene nell nell’an anzi zian ano o us usan ando do boli boli di 2 ml ogni minu ogni minuto to per per inf infonde ondere re una una fial fiala a in 10 minu minuti ti.. Una Una buon buona a alte altern rnat ativ ive e può può esser essere e una una solu soluzi zion one e da 250 250 ml ml di di S SF F con con una una fiala fiala di CaCl2 CaC l2 da da info infonde ndere re in 15 15 minuti minuti come come bolo bolo per veder vedere e la risp rispost osta a al riempimento

 

Calcio gluconato

 

Potassio cloruro • KCl 2mEq/m 2mEq/mll in fiale fiale da 10 10 ml ml • Velocità elocità massima di infusi infusion on 20-40 20-40 mEq/ mEq/ora ora • Inf Infonder ondere e in vena centr centrale ale • Risc Rischi hi strav stravaso aso • In vena vena perf perfer eric ica a prep prepar arar are e una una soluz soluzio ione ne re reid idrratan atante te compo compost sta a da 250 ml di SF con 250 con 2 fiale fiale di pota potassi ssio o e una una fi fial ala a di magn magnesi esio o da infonde inf ondere re in 120 minuti minuti impost impostand ando o un dialfl dialflow ow a 125 ml/h ml/h

 

Potassio acetato

 

Bicarbonato di sodio

 

Naloxone

 

Flumazenil

 

Glucagone

 

Blue di metilene

 

Soluzione fisiologica

 

Soluzione elettrolitica elettrolitica

 

Soluzione reidratante III

 

Ringer lattato

 

Ringer acetato

 

Voluven

 

Soluzione albuminata albuminata

 

Albumina

 

Pantoprazolo

 

Esomeoprazolo

 

Rantidina (Zantac) • Infondere 1 fiala 3 volte al giorno Infusione lenta

•• Rischio?

 

Insulina

 

Clexane

 

Eparina sodica

 

Fondaparinoux

 

Ossitocina

 

Alloperidolo

 

Olanzapina

 

Dantrolene

 

Bromocriptina

 

Salbutamolo

 

Ipratropio di bromuro

 

Clenil

 

Urbason

 

Trimetron

 

Levatiracem (Keppra) 1.carico con 13-70 mg/kg (dose massima di 4 grammi), in genere dose iniziale 30 mg/kg in infusione endovenosa in 15 minuti (da 5 min a 60 min) per un volume totale di infusione di 100 cc (ma somministrato anche ad alta concentrazione e basso volume: 50 mg/cc); tale farmaco  somministrabile anche per sondino nasogastrico; in caso di efficacia la cessazione dello stato avviene in 2530 minuti se somministrato per via endovenosa e in 1,5 giorni per sondino naso-gastrico; tale farmaco offre la possibilita  ̀ di continuare la terapia per os, non d significativi effetti collaterali, necessit di controllo preliminare della funzione renale; tale farmaco non  registrato per lo CSE in Italia.

 

carico con 30-45 mg/kg (dose massima di 1,5 grammi) in infusione endovenosa in 15 minuti (alcuni protocolli Sodio valproato

suggeriscono la possibilita  ̀ di un’infusione piu  ̀ rapida ma la velocit di infusione deve comunque sempre essere inferiore a 200 mg/min); il carico puo  ̀ essere seguito da una infusione continua dell’evoluzione clinica; pari a 1-2 mg/kg/ora a seconda il valproato di sodio ha il vantaggio di non indurre generalmente ipotensione, depressione respiratoria o eccessiva sedazione (occasionale ( occasionale ipotensione/depressione ipotensione/depressi one respiratoria durante infusione); tale farmaco non  registrato in Italia per il trattamento dello SE; tale farmaco  controindicato in caso di epatopatia, di sospetta malattia metabolica ed  comunque da evitare o

da usare con estrema cautela nei bambini, specie sotto i 3 anni, se l’eziologia dello SE  sconosciuta.

 

•   Preparazioni: endovenos nosa a 50 mg mg/m /mll fia fiale le da2 ml.Le fia fialedevon ledevono o esse essere re dil diluit uite e alm almenodi enodi 10 vol volte te Preparazioni: endove •   Indicazioni: 200-40 400 0 mg algiorno algiorno •   Sedazione prolungata (im): 200•   II linea linea di trattamento del male epilettico: dose dose mass massimadi imadi inf infusi usione10 one10 mg/K mg/Kg g o 1000 1000 mg. Iniziar Iniziare e coninfus coninfusion ione e di1 mg/K mg/Kg/m g/min, in, se dopo dopo 10 minutiancoraconvu minutiancoraconvulsi lsionidimiu onidimiuirealla irealla mas massimaveloc simavelocitàdi itàdi 50 mg/min mg/min..

•   Aspetti pratici: po port rtareuna areuna fi fial ala a a 20cc ediniett ediniettarein arein unminu unminuto to,, co cont ntin inua uare re cos cos’ per per 10minu 10minutie tie poi poi passa passare re ad inie iniett ttaresolo10 aresolo10 cc/m cc/min inut uto. o. Sedisp Sedispon onib ibil ile e pomp pompa-s a-sir irin inga ga diil diilui uire re 15 fi fial ale e a 50 cc e info infond nder ere e a 3 cc cc/h /h i pr prim imii 10 minutida minutida ridurrepoi ridurrepoi ad 1,5ml/min

•   Farmacodinamica: •   Farmacocinetica: Farmacocinetica:

•bolo di 20mg/Kg seguito da mantenimento che permetta il raggiungimento di livello almeno superiore a 100 mcg/mL (max •plasmatico almeno

posologia giornaliera 80-120 mg/Kg); •-

!!!ATTENZIONE!!! Non utilizzare in pazienti con porfiria, insufficienze di organo gravi, malattie repsiratorie, cardiopatie gravi, intossicazioni acute da alcol, analgesici e da ipnotici. usare nei bambini con meno di un anno •Non da utilizzare in paziente intubato e ventilato dopo fallimento di farmaci di prima e seconda •linea; •- possibili e effetti ffetti collatera collaterali: li: ipotensio ipotensione, ne, infezion infezionii respiratorie; respiratorie; •- alla sospensione sospensione possibile possibile effetto sedativo sedativo prolunga prolungato. to.

 

Acido tranexamico (urogol) • Infondere 1g e poi 1 g in infusione continua in 8 ore sul risultato del ROTEM •• Basarsi Si tratta di un farmaco antifibrinolitico

 

Crioprecipitati