DrNico TELUSUR Pasien Juni 2013

Bab : 1.APK 3.AP 4.PP 5.PAB

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM KARS

Nama Lahir Status Alamat

CURRICULUM VITAE : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM : Magelang, 5 Nov 1943 : Menikah, 1 anak : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur

Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta • Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) • Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi Organisasi: • KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995 • Ketua KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012 • Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2012-2015 • Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015 • Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015 • Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International sejak 2009 • PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, 2010-2011 Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM Lain-lain : • Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996 • Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993 • Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991 • Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995 • Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981

Surveior Surveior MJ Manajemen Surveior MD Medis : Surveior PW Perawat :

MPO PMKP TKP APK AP PP HPK PPK PPI SKP

MFK KPS *MKI PAB MKI *KPS(Medis) MDGs *KPS(Perawat) *MKI 3

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Waktu 08.00 – 8.30

08.30 – 9.30

09.30 - 9.45

09.45 -12.00

12.00 -12.30 12.30 -13.30 13.30 -15.30

15.30 -16.00

Hari Pertama Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW Pembukaan pertemuan  Perkenalan  Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, MKI* KPS* KPS*, MKI*. Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien ISHOMA Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI Telusur MPO Pertemuan Tim Surveior

08.00-08.45 08.45- 09.00 09.00- 12.00

12.00- 13.00 13.00- 14.30 14.30 -15.30

15.30 15.30 -16.00

Hari Kedua Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI APK, AP, PP, PAB ISHOMA Telusur Telusur APK, AP, Telusur MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI Rumah Sakit mempresentasikan tentang :  FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll  Dihadiri oleh seluruh Surveior Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS Pertemuan Tim Surveior

08.00- 09.00 09.00- 10.00 10.00–11.15 11.15- 11.30 11.30–13.00   

13.00–14.00 14.00–15.00 15.00–16.00

Hari Ketiga Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan (TKP) Telusur Lanjutan MKI REHAT KOPI Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan ISHOMA Penyusunan Laporan Exit Conference Penutupan

Metode Telusur terdiri dari • Telusur individual/pasien • Telusur sistem a. penggunaan data b. manajemen obat c. pencegahan pengendalian infeksi • Telusur program spesifik  kelanjutan temuan pd telusur  fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan  integrasi laboratorium • Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

7

Susunan Jadwal Survei  Telusur Pasien Telaah Dokumen Telaah Rekam Medis Tertutup

Melalui proses ini Surveior 1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi dari sistem pelayanan klinis / asuhan pasien 2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan standar yang telah dilakukan oleh para staf 3. Merupakan “bahan” yang membantu Surveior untuk telusur 8

Apa itu Telusur? • Telusur adalah metode asesmen penting • Menelusuri perjalanan pelayanan pasien di RS menggunakan rekam medisnya sebagai penuntun/panduan • Sepanjang telusur, surveior mengamati dan menilai pemenuhan (compliance) terhadap standar • Surveior akan memahami kinerja RS dari perspektif pasien

9

Mengapa perlu Telusur ? • RS yang kompleks terdiri dari berbagai sistem dan subsistem, berbagai profesi pemberi asuhan • Telusur merupakan cara yang efektif untuk mempelajari sistem yang kompleks • Bila survieor dapat mengidentifikasi kekurangan atau penyimpangan dalam sistem, maka surveior dapat memahami bagaimana cara memperbaiki error yang dapat mencederai pasien 10

Metode Telusur • Kegiatan integral dari proses survei akreditasi • Sistem komplex (RS), sebagai alat asesmen / evaluasi primer • Fokus pd pelaksanaan asuhan pasien dan sistemnya • Validasi kepatuhan thd standar, perbaikanberkelanjutan sistem • Waktu lebih banyak melakukan dialog langsung dengan pasien • Penilaian thd staf, kerja sama, komunikasi, lintas program • Telusur digabungkan dengan telaah rekam medis (terbuka) serta observasi 11

Telusur bagi Rumah Sakit • Metode telusur dapat digunakan RS utk memahami berfungsinya sistem di unit2 • Mengidentifikasi elemen yg perlu ditingkatkan, perbaikan berkelanjutan • Meningkatkan kepatuhan thd standar • Lebih memahami proses survei • Cara terbaik adalah dgn praktek

12

Metode Telusur terdiri dari • Telusur individual/pasien • Telusur sistem a. penggunaan data b. manajemen obat c. pencegahan pengendalian infeksi • Telusur program spesifik  kelanjutan temuan pd telusur  fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan  integrasi laboratorium • Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

13

Telusur Pasien Telusur pasien secara individual : • Ikuti pengalaman pasien selama dalam pelayanan • Gambarkan relasi antara pelayanan pasien dan standar

Tetapkan Tujuan Telusur • Apakah tujuan penelusuran? o Menilai pemenuhan standar secara umum o Menilai pemenuhan kebijakan RS o Mempelajari lebih banyak tentang proses2 spesifik • Tujuan akan menentukan kemana dan apa yang akan dilakukan 14

Persiapan Telusur • Pertama, jangan merencanakan untuk melakukan penelusuran dalam unit kerja Anda sendiri (Internal) • Pahami dan interpretasi standar secara benar • Pahami maksud dan tujuan standar • Consider pre-determining types of questions (i.e. a focused topic area) until you are proficient at freeflowing • Pertimbangkan jenis pertanyaan (a.l. yang berfokus pada topik tertentu) sambil Anda mengembangkan berbagai pertanyaan secara mengalir 15

Tips Telusur yang Efektif • Pada telaah rekam medis, jangan lakukan sendiri, tapi hendaknya bersama staf klinis sehingga Anda dapat menanyakan “riwayat pasien” • Jangan melakukan “peer” review • Jangan mengindikasikan staf melakukan sesuatu yang salah • Jangan menilai apa yang seharusnya / paling baik, tetapi fokus pada apa yang diminta standar (stick to standar) • “Potret”/momen2 yang perlu dicatat, tapi jangan menginterupsi asuhan pasien • Tetap sadar waktu dan topik • Selalu fleksibel • Jaga kerahasiaan data pasien • Gunakan nada suara yang memadai, sopan 16

Ciptakan suasana yg kondusif • • • •

Ciptakan suasana sehingga staf merasa nyaman Jelaskan tujuan Telusur Berpakaianlah secara profesional Gunakan pendekatan yang serius namun tetap ramah • Edukasi dan evaluasi • Bersikaplah seakan-akan tidak mengenal staf yang diwawancarai (internal) • Ucapkan terima kasih atas partisipasi staf 17

Debrief dan Analisis • Pada Telusur kita ‘memotret’ bagaimana seorang pasien menjalani pelayanan dalam sistem, atau bagaimana suatu proses berlangsung pada hari tsb • Masalah yang dicatat dapat berupa kejadian yang ‘terisolasi’, atau dapat mengindikasikan suatu masalah sistemik. Lakukan validasi terhadap temuan2 sebelum menganalisis data • Pada kesimpulan aktivitas telusur, semua staf yang melakukan penelusuran harus bertemu untuk membagi (share) temuan2nya. • Cari temuan2 yang umum : • Untuk keseluruhan RS • Untuk seluruh waktu (berdasarkan informasi dari telusur sebelumnya) • Telusur tunggal adalah Telusur Tunggal ! Telusur yang multipel mungkin diperlukan untuk menunjukkan suatu masalah yang sistemik 18

Pokok penting Analisis (Internal)

• Alokasikan cukup tenaga2 terlatih untuk menganalisis dan mengumpulkan data • Pastikan komitmen pimpinan dengan memberikan informasi yang tegas dan dapat dijalankan • Ciptakan-terapkan konsep Tim

19

Pertanyaan untuk Telusur Proses Pikirkan pertanyaan yang dapat membantu Anda mengetahui hal2 sbb : 1. Apakah langkah/proses ini terstandardisir? Bila tidak, mengapa? 2. Apakah langkah ini dilakukan secara konsisten? 3. Apakah langkah ini perlu perbaikan? 4. Apakah langkah ini tidak penting atau tidak praktis? 5. Apakah ada yang kurang yang seharusnya ada? 6. Apakah butir / daftar risikonya? 7. Bagaimana risiko tsb dimitigasi? 20

Strategi Bertanya • Dengarkan secara “aktif” • “Gali-dalam” / Drill down, gali sampai masalah tergambarkan secara penuh • Jangan hanya bertumpu pada satu standar; fokus pada beberapa standar yang terkait • Hindari pertanyaan2 yang cenderung mengarah kepada hipotesis sekitar pasien yang sedang ditelusur (“apa adanya”) • Pertanyaan dan temuan2 agar hanya berdasarkan pada standar • Bertanyalah pada staf, TIDAK kepada manajemen • Bertanyalah juga kepada pasien 21

Wawancara Pasien • Ajukan pertanyaan2 berdasar telaah yang Anda lakukan terhadap rekam medis pasien (diet, edukasi) • Bicarakan dengan pasien/keluarga tentang masalah / pengalaman yang relevan; bersikaplah hati2 terhadap pasien, jangan beri kesan ‘alarm’ /tanda bahaya • Amati lingkungan asuhan dalam kamar pasien • Jangan “menguji” pasien, jadi jaga percakapan yang nyaman

22

Bagaimana cara mengajukan Pertanyaan? • Gunakan pernyataan “Saya” • “Saya lihat bahwa pasien diberi Aspirin” • Bukan : “Anda memberikan Aspirin kepada pasien” • Hindarkan nada yang konfrontatif; tujuannya adalah untuk mengumpulkan informasi, bukan “menangkap” seseorang • Gunakan pertanyaan pembuka diikuti dengan Gali-dalam (drill-downs) • Pertanyaan yang sama, bila ditanyakan dengan cara yang sedikit berbeda, bisa memperdalam pemahaman akan pemenuhan standar 23

Setelah Bertanya • Pastikan pertanyaan dimengerti • Ulangi jawaban untuk klarifikasi • Jeda sebentar setelah suatu jawaban, untuk mendorong lebih banyak informasi • Give positive feedback for well-thought out answers. • Berikan feedback positif bagi jawaban yang benar2 dipikirkan (bukan asal jawab) • Minta informasi lebih bila Anda memerlukannya agar memahami jawaban yang sudah diberikan 24

Telusur Individu/Pasien  KEGIATAN : Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review Rekam Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis Tertutup  SASARAN :  STAF PELAKSANA DI LAPANGAN • DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga • Perawat yg menangani pasien • Perawat Kepala Ruangan • Farmasi • Dietisen • Petugas Admisi • Petugas Kebersihan • Petugas Keamanan  PASIEN & KELUARGA : • Daftar diminta setiap hari • High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan  MATERI SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs 25

Telusur Individu / Pasien Tujuan : Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk menilai kinerja RS melaksanakan standar.

Proses : 1.Surveior melakukan pembicaraan dengan staf RS terkait dengan asuhan pasien ybs : perawat, dokter, manajer kasus, tenaga farmasi, tenaga laboratorium dan staf lainnya 2.Mengikuti alur pelayanan, perlakuan, asuhan yang diberikan kepada pasien oleh RS dan di RS, yang dicatat di dalam rekam medik. 3.Melakukan evaluasi tata hubungan antara disiplin ilmu, departemen, program, layanan atau unit dalam melaksanakan fungsinya memberikan layanan, perlakuan atau asuhan, termasuk kontuniutas pelayanan.

Telusur Individu / Pasien Rincian proses & elemennya : 1. Telaah Rekam Medis bersama dengan orang yang bertanggung jawab terhadap asuhan, tindakan dan pelayanan. Jika orang yang bertanggung jawab tidak ada, surveior dapat membicarakan dengan staf lain. Kehadiran supervisor dalam pembicaraan ini dibatasi. Staf lain yang terlibat dalam asuhan pasien akan bertemu dengan surveior pada waktu telusur dilakukan. 2. Observasi langsung asuhan pasien. 3. Observasi proses pengobatan. 4. Observasi penanganan masalah pencegahan dan pengendalian infeksi. 5. Observasi proses perencanaan asuhan. 6. Diskusi tentang data yang digunakan, termasuk data yang digunakan dalam menangani peningkatan mutu, informasi yang sudah diolah, peningkatan yang sudah terlaksana menggunakan data dan deseminasi data. 7. Observasi dari dampak terhadap keselamatan lingkungan. 8. Peran staf dalam menekan risiko lingkungan. 9. Telaah tentang proses dan penanganan peralatan emergensi. 10. Wawancara dengan pasien atau keluarga pasien (minta izin pasien atau keluarganya). Pembicaan terfokus pada asuhan yang diterima pasien dan mencocokkan masalah yang diketahui selama telusur.

Telusur Individu / Pasien 11. Jika mengunjungi unit gawat darurat, surveior akan menelaah tentang manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien. Masalah alur pasien juga dapat diamati di area pelayanan penunjang atau di tempat lain. Sebagai contoh, jika pasien menerima transfusi darah, surveior mengunjungi bank darah. 12. Surveor mencari dua atau tiga rekam medik pasien untuk mencocokkan masalah yang telah dicatat sebelumnya. Surveior akan meminta bantuan staf di unit, program atau pelayanan untuk menelaah rekam medik tambahan. Kriteria berikut ini digunakan surveior untuk memilih rekam medik tambahan : a. Diagnosis atau pemeriksaan (test) yang sama atau mirip. b. Pasien yang akan pulang. c. Diagnosis sama tetapi dokter berbeda. d. Pemeriksaan sama tetapi lokasi berbeda. e. Umur atau kelamin sama. f. Lama dirawat. 13. Wawancara staf. 14. Telaah risalah atau prosedur jika diperlukan.

Observasi Lapangan  KEGIATAN : Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien  SASARAN : I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cuci tangan, Kantin, Fire Safety. II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan  MATERI MFK, PPI, SPK

29

Observasi Di Ruang Pasien  KEGIATAN : Observasi di ruang pasien  SASARAN : I. LINGKUNGAN : Tata ruang, sarana cuci tangan, lantai dan langit2, tempat tidur, kamar mandi II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpanan obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan  MATERI MFK, PPI, MKI, SPK

30

Tips Wawancara Perkenalkan diri nama, jabatan, dgn nada ramah Jelaskan Maksud & Tujuan kegiatan survei/telusur Cairkan suasana (Ice breaking), buat Sasaran tenang Mintakan penjelasan ttg posisi, peran, kewenangan ybs • Review Rekam Medis Terbuka bersama ybs • Hindari pertanyaan tertutup dan mengarah • Sedapatnya hanya satu orang pada setiap saat wawancara, tanpa didampingi • • • •

31

Contoh Wawancara 1. Perawat yang langsung menangani pasien • Bagaimana proses pasien masuk keruangan perawatan • Apa yang anda ketahui tentang pasien ini , tolong diceritakan. • Prosedur apa yang anda laksanakan saat menerima pasien ini • Dimana dan bagaimana anda mendokumentasikan semua tindakan. Diskusikan / cermati Catatan Terintegrasi • Jika ada keluhan nyeri pertanyaan agar di arahkan kepada managemen nyeri (assesmen nyeri meliputi intensitas, penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri, penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen, asemen ulang) • (APK,HPK,AP,PP,PPK) 32

Contoh Wawancara 2. Dokter ruangan • Tolong ceritakan tugas anda, kewenangan, dan apa yang anda kerjakan untuk pasien ini • Bagaimana anda melaporkan kondisi pasien kepada DPJP dan dimana anda dokumentasikan. Diskusikan / cermati Catatan Terintegrasi • Apakah anda dapat menjelaskan pain manajemen pada pasien ini (assesmen nyeri meliputi intensitas, penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri, penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen, reassemen) • Apabila jawaban berbeda dgn nurse, dicari regulasi RS • (APK,HPK,AP,PP,PPK,PAB,MPO)

33

Contoh Wawancara 3.Kepala Ruang Rawat • Klarifikasi kebijakan terkait pasien • Bagaimana kebijakan RS untuk pasien dengan kasus ini, • Sistem pelatihan bagi perawat • TKP, KPS, MKI

34

Contoh Wawancara 4. DPJP • Bagaimana dokter menyampaikan kondisi pasien ini kepada pasien serta dimana mendokumentasikannya • Bagaimana dokter menyampaikan hak / kewajiban pasien? Dan bagaimana mendokumentasikannya • Bagaimana dokter mengkomunikasikan kondisi pasien dan rencana perawatan dan terapi kepada pasien / keluarganya • Bagaimana dokter dapat memastikan bahwa obat dan persiapan tindakan sudah dilaksanakan • Sebagai DPJP Utama 35

Contoh Wawancara 5. Farmasi Klinik • Bagaimana sistem pemberian obat kepada pasien ini? Dan ceritakan prosedur yang dilakukan untuk mencegah medication error. • Dapat kah dijelaskan bagaimana caranya mendapat laporan kejadian medication error • Bagaimana pasien mendapat penjelasan tentang obat-obat yang diterima  (MPO) 36

Contoh pertanyaan Diruang admisi 6. Petugas Admisi (Pendaftaran Pasien) • Mohon agar dijelaskan kepada kami bagaimana cara pasien proses admisi / skrining di RS ? • Bagaimana cara saudara mendokumentasikan identitas pasien dan menghubungi ruangan untuk meminta tempat ? • APK 37

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan Petugas Rumah Tangga 7. Petugas Linen • Bagaimana proses penggantian dan pembersihan linen ? • Tolong dijelaskan alur linen dari ruang linen ke ruangan pasien/tindakan • PPI 38

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan 8. Petugas kebersihan • Dapatkah diperlihatkan kepada kami cara membersihkan tumpahan darah • Bagaimana cara penanganan limbah medis dan limbah rumah tangga • Dapatkah diperlihatkan kepada kami cara mencuci tangan • PPI 39

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan 9. Petugas teknisi • Jelaskan kepada kami apa yang saudara kerjakan apabila ada masalah dengan peralatan medis diruangan? • Dapatkah dijelaskan kepada kami jadwal perawatan alat dan pelaksanaannya? • MFK

40

MDG’s • SASARAN 1:  Tim Ponek 1. Bagaimana RS menjalankan program Ponek? 2. Dapatkah anda menunjukkan kebijakan RS dalam mendukung Ponek? 3. Bagaimana Panitia Ponek dibentuk dan fungsi apa saja yang dimiliki? 4. Sertifikat apa saja yang dimiliki oleh Tim Ponek? 41

MDG’s • SASARAN 2: TIM HIV / AIDS RS 1. Ceritakan bagaimana langkah-langkah RS dalam melaksanakan penanggulangan HIV / AIDS. 2. Ceritakan tentang pelaksanaan universal precaution di RS ini.

42

MDG’s • SASARAN 3:  TIM DOTS TB RS 1. Ceritakan bagaimana proses / mekanisme RS menjalankan program DOTS TB, termasuk pelaporannya? 2. Dapatkah anda menunjukkan kebijakan RS dalam mendukung program DOTS TB? 3. Sertifikat pelatihan apa saja yang dimiliki oleh Tim DOTS TB?

Terima kasih atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM KARS