Drenaje Linfatico de Leduc

ERRNVPHGLFRVRUJ

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Estructura del sistema linfático

La linfa es reabsorbida por los vasos linfáticos, repartidos por todo el cuerpo y denominados capilares linfáticos o vasos linfáticos iniciales (CasleySmith [2], Casley-Smith [3]). Éstos desembocan en los vasos que transportan la linfa, llamados precolectores (Ottaviani [22]) o poscapilares (Yoffey y Courtice [29], Pfleger [23]); estos últimos desembocan en los colectores. La función y estructura de estos dos tipos de vasos son diferentes.

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䡵 VASOS LINFÁTICOS INICIALES, CAPILARES LINFÁTICOS Los vasos linfáticos iniciales están compuestos por un cilindro de células endoteliales (túnica íntima). Se distinguen de los capilares sanguíneos por (Leak [11], Pfleger [23]): • Una luz más grande y más irregular que la de los capilares sanguíneos. • Un endotelio dotado de un citoplasma delgado, excepto en la región perinuclear. • Una membrana basal interrumpida. • Un gran número de conexiones celulares endoteliales. Las relaciones entre las células endoteliales tienen una importancia fundamental en el funcionamiento del sistema linfático. Estas conexiones pueden adoptar varias formas: una frente a otra, superpuestas o completamente enlazadas. 1

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Drenaje linfático

Según Leak [11] y Ruszniak y cols. [26], algunos vasos tienen conexiones bien determinadas (zónulas oclusivas) y desmosomas (enlaces de filamentos plásmicos finos) (zónulas adherentes). Otros autores, como Yoffey y Courtice [29], no han hecho mención de estas zonas específicas. Sin embargo, todos estos autores están de acuerdo en un punto: la apertura de las conexiones entre las células endoteliales se ve facilitada por los movimientos de los tejidos adyacentes o por el edema, por ejemplo después de un traumatismo (Leduc [12]). Estas conexiones se adaptan a las circunstancias locales (Yoffey [29]). La unión entre dos membranas plasmáticas puede formarse de varias formas, bien mediante mucopolisacáridos, bien mediante una fusión completa de las laminillas que parten de dos membranas en las que a veces aparecen microfibrillas. Estas últimas pasan sin continuidad de una célula a otra. Dichas formaciones por fusión completa entre laminillas se presentan con frecuencia. De esta forma, estas células endoteliales forman una barrera infranqueable para las moléculas cuyo peso molecular sea superior a 2.000-3.000. Estas conexiones por fusión son más frecuentes a nivel de los colectores. Por el contrario, las zonas adherentes se limitan a pequeñas partes de la superficie celular en los vasos linfáticos iniciales. Además, estas células endoteliales presentan conexiones poco coherentes. Si, por una parte, destacamos la ausencia frecuente de conexiones intercelulares de las células endoteliales en los vasos linfáticos iniciales, por otra parte se observa un reforzamiento del tejido conjuntivo, aunque, de todos modos, menor que en los capilares sanguíneos. Además, las membranas basales de los vasos linfáticos iniciales son muy delgadas, incluso a veces ausentes, al contrario que las de los vasos sanguíneos y los colectores linfáticos. Las células endoteliales están muy unidas al tejido conjuntivo (por proyección de la pared celular y del tejido conjuntivo circundante) (Leak [11], Casley-Smith [3]). En consecuencia, cada movimiento del tejido conjuntivo provoca una separación de las células. Estos diferentes factores tienen el efecto de abrir ampliamente las conexiones endoteliales intercelulares. Esta apertura va desde 20 mμ para las células endoteliales de los vasos sanguíneos y de los colectores linfáticos, hasta 100 mμ, a veces incluso más, para los vasos linfáticos iniciales. Las conexiones abiertas son frecuentes en los tejidos activos como el diafragma. Ocurre lo mismo en los tejidos lesionados (p. ej., en el caso de una quemadura, el número de conexiones abiertas aumenta de 1 a 50/100; ¡hasta 1 sobre 2!).

Estructura del sistema linfático

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Además, cada modificación del tejido provocada por una lesión o por un movimiento tiene como resultado la separación de las células del eje longitudinal del vaso, lo que provoca una separación celular incluso mayor.

䡵 PRECOLECTORES POSCAPILARES Tienen la misma estructura fundamental que los capilares, con la diferencia de que el cilindro endotelial interno está cubierto por una vaina de tejido conjuntivo provisto de elementos elásticos y musculares. Esto explica las propiedades físicas —alargamiento y capacidad contráctil— de los vasos. La experiencia demuestra que el vaso se puede contraer de forma rítmica (Mislin [20]). Tiene más zónulas adherentes y oclusivas y menos conexiones abiertas (Casley-Smith [1], Leak [11], Poirier [24]). Además, la membrana basal está más desarrollada. Los precolectores están provistos de válvulas, a diferencia de los vasos linfáticos iniciales, y presentan un trayecto sinuoso.

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䡵 COLECTORES LINFÁTICOS Al igual que las arterias importantes y las grandes venas, los colectores linfáticos se componen de tres capas diferentes: túnica íntima, túnica media y túnica adventicia. Los elementos de la capa interna a menudo están orientados de forma longitudinal, mientras que los de la capa central forman una espiral sólida y por ello parece que están ordenados circularmente. Los elementos de la capa externa están más o menos sueltos y son paralelos al eje longitudinal del vaso. La capa externa se apoya en el tejido adiposo y el tejido conjuntivo, en los que se encuentran los grandes vasos linfáticos.

䡲 Túnica íntima Las células endoteliales tienen forma cúbica en un vaso contraído, y son, en su mayoría, planas en un vaso estirado. El espesor del endotelio puede variar de 2 μ (región perinuclear) a menos de 0,1 μ.

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Drenaje linfático

La membrana plasmática, dotada de invaginaciones de profundidad variable, rodea el protoplasma. Las dimensiones de estas invaginaciones concuerdan con las vesículas en las que se produce la micropinocitosis en los vasos capilares y sanguíneos. La micropinocitosis es responsable del paso de las moléculas grandes por el endotelio. El citoplasma es rico en ribosomas en forma de rosetas, o bien unidos a las cisternas cortas y poco numerosas del retículo endoplasmático. Con frecuencia se encuentran mitocondrias de un diámetro de 0,2 μ. El aparato de Golgi, provisto de estructuras semilunares y laminares con varias vesículas, se sitúa en la región perinuclear. Cerca del aparato de Golgi se observan a veces formaciones multivesiculares. La luz de un vaso contraído presenta proyecciones internas. Por el contrario, un vaso estirado permanece liso.

䡲 Conexiones intercelulares Las superficies laterales de las células endoteliales son muy diferentes. Los bordes del endotelio presentan pliegues en los que las células pueden solaparse o enlazarse. Entre dos membranas plasmáticas endoteliales hay un espacio de 150200 Å. Esta región puede compararse con los desmosomas de las células epiteliales. También existen otras zonas específicas entre las células endoteliales — focal sites— en las que las membranas plasmáticas están muy unidas unas a otras sin que desaparezca la apertura intercelular. Estas zonas permiten el contacto entre las células endoteliales (zónulas adherentes) sin que el espacio intercelular se suprima. No obstante, puede presentarse la eliminación de los espacios intercelulares. Estas tight junctions entre dos membranas endoteliales constituyen el lugar de interacción celular.

䡲 Membrana basal Esta membrana parece continua. Está constituida por una estructura flexible y delgada de 800-1.000 Å, separada de la membrana endotelial por un espacio de + 500 Å.

Estructura del sistema linfático

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䡲 Túnica media Las células musculares componen la mayor parte de la pared del vaso. Están ordenadas en forma de espiral alrededor de la íntima, y se componen de 3-6 capas celulares según la capacidad contráctil del vaso. Las células lisas musculares de la túnica media son cilíndricas, y las terminaciones, puntiagudas. Es muy difícil determinar su longitud total después de realizar una sección debido a su disposición en espiral. La membrana plasmática está compuesta por varias vesículas en las que se produce la micropinocitosis. Con frecuencia, ésta se reduce a las extremidades distales del citoplasma. Se supone que las vesículas en las que se produce la micropinocitosis provienen de la membrana plasmática y forman vesículas que transitan a través del citoplasma endotelial. Este fenómeno sería responsable de la transferencia de líquido y de metabolitos entre la célula y el tejido conjuntivo vecino. La estructura de las células musculares lisas del sistema linfático se caracteriza por la presencia de numerosos miofilamentos dispuestos según el eje de la célula. El citoplasma de los extremos celulares es rico en electrones. Pease y Molinari, citados por Leak [11], suponen que esta zona densa cerca de la membrana plasmática sirve de punto de unión a los miofilamentos. La longitud media de los miofilamentos es de 60 Å para una célula relajada y de 80 Å para una célula contraída.

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䡲 Túnica adventicia La capa externa de los colectores linfáticos está compuesta por un complejo de tejido conjuntivo, células, terminaciones nerviosas y vasa vasorum. En la capa externa de la adventicia también se pueden encontrar fibroblastos. Éstos constituyen una especie de caparazón a lo largo de una gran parte del vaso linfático, formando una separación con respecto al tejido en el que se encuentran los vasos linfáticos. El citoplasma presenta los componentes normales de las demás células. El espesor de la célula varía entre 0,2 μ y 2 μ. Las células de la túnica de los vasos linfáticos son comparables a las de las venas. Las terminaciones nerviosas están muy próximas a las células.

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Drenaje linfático

Los vasa vasorum están constituidos por pequeños vasos que recorren las regiones externas de la adventicia y que penetran en las capas más superficiales de la túnica media.

䡵 VÁLVULAS LINFÁTICAS Las válvulas linfáticas son comparables a las válvulas del sistema venoso. Sin embargo, la cantidad es mayor en los vasos linfáticos que en las venas. La forma de bulbo característica de los vasos linfáticos está provocada por la sucesión de válvulas. Las válvulas linfáticas están constituidas por láminas de células endoteliales que provienen de los dos hemivasos (Leak [11]). Al igual que en las venas, las válvulas linfáticas se proyectan en la dirección de la corriente linfática, y se ordenan de tal manera que permiten un flujo linfático libre y rápido hacia los grandes vasos linfáticos e impiden el reflujo. Las válvulas están compuestas por células endoteliales en continuidad con la íntima del vaso linfático. Estos pliegues endoteliales tienen como único punto de anclaje una frágil red de tejido conjuntivo, compuesta por fibras de colágeno separadas a veces por un fibroblasto. Las válvulas están desprovistas de células musculares lisas. La membrana basal se prolonga alrededor de las células endoteliales, y también alrededor de las válvulas. El citoplasma de las células valvulares endoteliales está compuesto por numerosos filamentos que contrastan con los de la pared del vaso. Estos filamentos constituyen quizá los componentes contráctiles de las válvulas necesarios para permitir el paso de la linfa e impedir su reflujo. Además, los filamentos proporcionan cierta estabilidad a las láminas valvulares durante su cierre. Los microtúbulos representan, según esta hipótesis, los elementos estabilizadores que permiten resistir a las presiones de la corriente de retorno, o reflujo.

䡵 GANGLIO Los colectores linfáticos transportan la linfa hacia los relevos ganglionares. El ganglio está formado por una cápsula conjuntiva periférica que se adhiere al tejido adiposo.

Estructura del sistema linfático

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Los vasos aferentes penetran en el ganglio por el lado convexo. Los vasos eferentes retoman la linfa y abandonan el ganglio por el hilio. La linfa se infiltra en el seno marginal o subcapsular. Éste contiene linfocitos y macrófagos. Después, los canales transportan la linfa hacia el seno medular. Desde allí, es recuperada por los vasos eferentes que aparecen en el hilio. Dos tipos de células constituyen el ganglio linfático: • Células reticulares. Su actividad primordial es la fagocitosis. Otra función destacada es la pinocitosis, es decir, la absorción de sustancias líquidas. • Células linfoides. Estas células son portadoras de la memoria inmunológica y, por lo tanto, son esenciales en el mecanismo de las reacciones inmunitarias. Están muy especializadas, y sólo pueden reaccionar contra un único tipo de antígeno, directamente o por medio de anticuerpos.

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La función esencial del ganglio linfático es preservar al organismo de cualquier agresión de sustancias extrañas. Esta defensa es el resultado de una reacción inmunitaria muy compleja.

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Fisiología del sistema linfático

䡵 FORMACIÓN DE LA LINFA

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La hipótesis de Starling explica el equilibrio que existe entre los fenómenos de filtración y de reabsorción en las terminaciones capilares (fig. 1). El agua cargada de elementos nutritivos, sales minerales y vitaminas abandona la luz del capilar arterial (CA), se incorpora al medio intersticial y baña las células. Éstas toman los elementos necesarios para su metabolismo y desechan los productos de degradación celular. Después, el líquido intersticial es retomado por la red de capilares venosos (CV) gracias al sutil juego de las presiones. ¡Sin embargo, algunos autores han demostrado que existe una filtración importante a nivel venoso1! F

R

CA

CV F

R

Fig. 1. Filtración y reabsorción. CA, capilar arterial; CV, capilar venoso; F, filtración; R, reabsorción. 1. Este paso de grandes moléculas (proteínas) del capilar venoso hacia el espacio intersticial no anula, sin embargo, la hipótesis de Starling, que se refiere más específicamente al movimiento de los líquidos y de las pequeñas moléculas en solución, a través de la membrana del vaso. 9

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Drenaje linfático

PH 30 mm Hg 25 mm Hg

PO 25 mm Hg

20 mm Hg

F

Fig. 2.

R

Equilibrio de las presiones (De Kuhnke [9]).

El equilibrio se establece entre la filtración (F) y la reabsorción (R) (equilibrio de Starling) (fig. 2). Varias presiones son responsables de estos intercambios a través del capilar sanguíneo: • Presión hidrostática (PH), ligada a la existencia del torrente sanguíneo. Esta presión depende de la actividad cardíaca. El valor de ± 30 mm Hg a nivel arterial desciende hasta ± 20 mm Hg a nivel del capilar venoso. • Presión oncótica (PO), debida a la presencia de las proteínas en la sangre; es de 25 mm Hg aproximadamente. Este valor se mantiene más o menos constante a lo largo de todo el trayecto del capilar. Sólo las moléculas de tamaño muy reducido abandonan la luz de los capilares. Representamos simbólicamente con el signo + todas las presiones que tenderán a hacer salir el líquido de la luz del vaso, en el sentido de una filtración, y el signo – a todas las presiones que actuarán en sentido opuesto. Así, la PH es positiva mientras que la PO es negativa. A partir de esto se constata que el trayecto del capilar está dividido en dos territorios (fig. 2); uno, del lado del capilar arterial, está sometido a un fenómeno de filtración (F), y el otro, del lado venoso, está sometido a la reabsorción (R). En este caso teórico, el territorio está repartido de forma ideal: la cantidad de líquido filtrado equivaldría a la cantidad de líquido reabsorbido. A partir de esta hipótesis de trabajo se pueden estudiar varios casos particulares: Caso 1. La presión sanguínea disminuye (fig. 3). En este caso, la presión hidrostática ligada a la corriente disminuye también hasta alcanzar un valor de, por ejemplo, 28 mm Hg a nivel arterial y

Fisiología del sistema linfático

PH 28 mm Hg PO 25 mm Hg

11

25 mm Hg 18 mm Hg

F

Fig. 3.

R

R

Disminución de la presión arterial.

18 mm Hg a nivel venoso. La presión oncótica se mantiene constante: 25 mm Hg, ya que la concentración de proteínas plasmáticas no ha cambiado. Se constata, por lo tanto, que la filtración pasa a ser menos importante que la reabsorción. En este caso no tendremos formación de edema. Caso 2. El aporte proteico alimentario es insuficiente (fig. 4). La presión hidrostática no ha cambiado. Como el aporte proteico alimentario se ha reducido, se produce una disminución del capital proteico plasmático. La presión desciende, por ejemplo, de 25 a 22 mm Hg. En este caso se constata que el territorio en el que se produce la filtración es más importante que el territorio en el que se produce la reabsorción. En este caso, el edema aparecerá por insuficiencia de proteínas (v. países subalimentados: edema de carencia o kwashiorkor).

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Situación del capilar in vivo (tabla 1). El capilar situado en el tejido sufre una presión proveniente de este último, que se opone a la filtración.

PH 30 mm Hg 22 mm Hg 20 mm Hg

PH 22 mm Hg

F

Fig. 4.

F

R

Aporte proteico insuficiente.

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Drenaje linfático

TABLA 1

Tabla de presiones in vivo En el capilar arterial (mm Hg)

En el capilar venoso (mm Hg)

+ 30 – 25

+ 20 – 25

–2 +4

–2 +4

F=+7

R = –3*

Presiones en el capilar Presión hidrostática Presión oncótica

Presiones en el tejido Presión tisular Presión oncótica

*R = – 3 mm Hg. No se trata de una presión negativa. La presión de reabsorción está precedida del signo negativo porque, según nuestras premisas, hemos postulado que las presiones en favor de la reabsorción estarían precedidas del signo negativo para diferenciarlas de las presiones a favor de la filtración. F, filtración; R, reabsorción.

Cuanto más importante es la presión tisular (PT), menos efectiva es la filtración. Por otra parte, el tejido también contiene proteínas que, por sus propiedades hidrófilas, aumentan el valor de la filtración, además de oponerse a la reabsorción. Se observa que la filtración que resulta de las diferentes presiones que están presentes es de 7 mm Hg, mientras que la reabsorción es de 3 mm Hg. Por lo tanto, existe un exceso de filtración en relación con la reabsorción. Este líquido excedente baña las células y se encuentra en el medio intersticial. Más tarde será recuperado por unas vías especializadas y pasará a ser la linfa.

䡵 VÍAS LINFÁTICAS 䡲 Capilares linfáticos La red de reabsorción está constituida por los capilares linfáticos que recogen el líquido de filtración cargado de desechos del metabolismo celular. Los capilares linfáticos iniciales no están valvulados. Están dispuestos en forma de dedos de guante, es decir, en un sistema tubular cerrado.

Fisiología del sistema linfático

F

F

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F

ZA ZO

Fig. 5.

Capilares linfáticos; F, filamentos; ZA, zónula adherente; ZO, zónula oclusiva.

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La red de capilares es muy rica. Los capilares linfáticos no parecen estar inervados, aunque se detectan terminaciones nerviosas en las proximidades inmediatas de las células que constituyen la membrana de los vasos. Sus estructuras son diferentes según los órganos y los tejidos. Numerosas anastomosis linfolinfáticas caracterizan la red. Generalmente, el calibre de los capilares linfáticos es superior al de los capilares sanguíneos. Los capilares linfáticos están unidos al tejido conjuntivo mediante filamentos (F) (fig. 5) que apoyan los movimientos tisulares. El estiramiento de la piel produce tirones a nivel de las zónulas adherentes (ZA) y oclusivas (ZO), que son posibles vías de penetración (de reabsorción). En caso de necesidad (proceso inflamatorio, edema, etc.), el capilar linfático se dilata y nuevas vías (preexistentes) pasan a ser funcionales durante el aumento de la presión tisular2. La progresión de la linfa en los capilares se ve facilitada por las presiones ejercidas por las contracciones de los músculos vecinos y por el pulso arterial. Las movilizaciones entre los diversos planos tisulares, durante los movimientos del cuerpo, favorecen la progresión de la corriente linfática. Finalmente, las presiones líquidas y tisulares desempeñan un papel discreto pero esencial en el mantenimiento de la corriente linfática. Lauweryns y cols. [10] han demostrado que el citoplasma de las células constitutivas de la membrana de los capilares contiene actomiosina, lo que permite suponer una actividad contráctil.

䡲 Precolectores Los vasos linfáticos precolectores (PC) reciben la linfa recogida por los capilares para conducirla a la red de colectores. Los precolectores son valvulados: la porción comprendida entre dos válvulas se llama linfangión (fig. 6). Su recorrido es sinuoso. Desembocan en los colectores (C), donde una válvula (V) impide cualquier posibilidad de reflujo. 2. Hemos filmado, en el transcurso de linfografías, la apertura de colectores suplementarios después de un aumento de la presión tisular producido por el drenaje manual.

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Drenaje linfático

PC

L

V

C

Fig. 6. Precolectores y colectores. L, dirección de la corriente linfática en el colector (C); PC, precolector; V, válvula.

Los precolectores son el asiento de las contracciones, es decir que su pared contiene células musculares en la túnica media que se contraen. La porción contráctil del precolector se sitúa, según Mislin [20], en la parte media del linfangión (fig. 8).

䡲 Colectores Los canales linfáticos colectores reciben la linfa para conducirla a los ganglios. Constituyen vías muy importantes de evacuación. Desembocan en los grupos ganglionares (colectores aferentes) y abandonan el ganglio en menor número (colectores eferentes). Los colectores están provistos de una musculatura propia que somete los vasos a importantes contracciones, que envían la linfa poco a poco hacia su desembocadura terminal. La progresión de la linfa se ve facilitada en los colectores y precolectores por los mismos factores que favorecían la movilización de la linfa en los capilares (v. capilares), pero además encontramos un sistema autónomo representado por la musculatura intrínseca del linfangión. La respiración favorece el retorno de la linfa en el canal torácico. Los movimientos de inspiración y de espiración introducen oleadas de presiones seguidas de depresiones que actúan sobre el canal torácico y que facilitan el tránsito linfático hacia su desembocadura venosa.

䡲 Canal torácico Se sitúa en el tórax en posición retroaórtica. Mide de 0,5 a 10 mm de diámetro y es la vía final de evacuación para la linfa que proviene de los miembros inferiores y de los órganos situados en el abdomen y el tórax. Cerca de

Fisiología del sistema linfático

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4 5

CT

3

2

VSC

44 5

5

2

3

3 CT

2

4

1 5 3

VSC

Fig. 7.

Canal torácico. CT, canal torácico; VSC, vena subclavia.

su estuario recibe el tronco broncomediastínico (3), el tronco yugular (4) y el subclavio (5) (fig. 7). Su extremo distal generalmente está formado por una ampolla, la cisterna de Pecquet, situada a la altura de L3 (1). El canal torácico tiene aspecto de bulbo debido a la sucesión de los linfangiones (2). Desemboca en el ángulo venoso yugulosubclavio izquierdo, abandonando en algunos casos una ramificación que termina en el ángulo venoso derecho (inconstante).

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LINFANGIÓN El linfangión es la parte de un precolector o de un colector linfático situada entre dos válvulas (V). Las válvulas estancas hacen que la corriente linfática (L) sea unidireccional. Las células musculares se sitúan en la porción media de la túnica media (1): a nivel de las válvulas, la pared no contiene células musculares (Mislin [20]). Las células musculares están dotadas de una terminación nerviosa propia. Las experiencias de Mislin han demostrado que el linfangión posee un automatismo propio. La distensión de su pared, provocada por la llegada de la linfa, induce la contracción muscular. Por lo tanto, ésta será tanto mayor cuanto más importante sea el llenado. V L

Fig. 8.

V 1 1

L

Linfangión. 1, localización de las células musculares.

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Drenaje linfático

䡲 Ganglio linfático El ganglio linfático se esboza en el embrión humano a partir del 2.º mes de gestación, y alcanza su estado definitivo durante la pubertad. Diversos vasos linfáticos aferentes conducen la linfa, que encuentra dos posibilidades de circulación: una vía rápida que alcanza directamente los vasos eferentes (menos numerosos que los aferentes), y una vía lenta en la que la linfa se va a estancar en el ganglio. La corriente linfática se reduce en ese punto, lo que permite la sedimentación de los elementos que serán aprovechados por el sistema de autodefensa del organismo. Este flujo alcanza después la red linfática eferente. La tabla 2 ofrece un aspecto global de las presiones de drenaje que facilitan la reabsorción a nivel del capilar sanguíneo: hay que tener en cuenta esta vía, ya que una fracción del edema se evacua por ella3. Se observa, sin embargo, que la presión del drenaje manual no puede exceder de 30-40 mm Hg, si no se produce un colapso (C) de los vasos porque la presión exterior al vaso sobrepasa el valor de la presión hidrostática que lo mantiene abierto (v. equilibrio de las presiones; fig. 2). En efecto, la presión hidrostática es igual a 30-20 mm Hg. Teniendo en cuenta la pérdida de presión debida a la amortiguación en el espesor del tejido, se puede estimar que la presión no puede exceder de ± 30-40 mm Hg. TABLA 2 Repercusión de las presiones del drenaje manual en la red sanguínea (De Kuhnke [9]) Presión drenaje manual (mm Hg)

Capilar arterial (mm Hg) Capilar venoso (mm Hg)

5 10 20 40

+7F +2F –3R – 13 R – 33 C

–3R –8R – 13 R – 23 C

C, colapso; F, filtración; R; reabsorción.

3. El edema se evacua a través de dos vías: a) La circulación venosa drena una parte de la fracción líquida del edema. b) La circulación linfática transporta la fracción constituida por las grandes moléculas y, por supuesto, una parte líquida.

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Anatomía de las vías linfáticas

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䡵 VÍAS LINFÁTICAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Las vías linfáticas del miembro superior se dividen en superficiales, situadas en la dermis y en el tejido celular subcutáneo por encima de la aponeurosis, y profundas, situadas por debajo. La red de colectores superficiales, repartida igualmente por la superficie de todo el miembro, es más densa en los dedos y en la palma de la mano. Esto explica la mayor frecuencia de edemas en el dorso de la mano en relación con la palma. Los colectores interóseos anteriores y posteriores (estos últimos satélites de la red sanguínea) ascienden por el antebrazo hacia el brazo recogiendo la linfa aportada por los capilares. El drenaje se hará sobre todo por la cara anterointerna del antebrazo y del brazo, pasando por las regiones ganglionares supraepitrocleares. Los colectores alcanzan finalmente la región axilar. OBSERVACIÓN Estas ramas constituyen, sin duda, una vía suplementaria en caso de interrupción de la red linfática. Por ejemplo, en el caso de resección linfática debida a una mastectomía. Estas vías pueden aumentar en número, es decir, que vías preexistentes no funcionales pasan a serlo en caso de necesidad. Otra hipótesis plantea que el sentido del flujo linfático puede estar invertido y pasar de la red profunda hacia la red superficial para descargar la red profunda. 17

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Drenaje linfático

Dos colectores radiales profundos en la palma de la mano acompañan a la arteria radial y se anastomosan a la altura del pliegue del codo. Existen también dos colectores cubitales profundos que ascienden a lo largo de los vasos cubitales hasta el pliegue del codo. Los colectores interóseos anteriores y posteriores (estos últimos perforan la membrana interósea) se unen a los demás colectores a la altura del pliegue del codo. De estos colectores del antebrazo nacen 2 o 3 colectores humerales. Éstos pueden ser alcanzados en el tercio medio del brazo por una o dos ramas de ganglios epitrocleares (Tosatti [28]) y por algunas ramas musculares.

䡵 GANGLIOS LINFÁTICOS DEL MIEMBRO SUPERIOR 䡲 Ganglios superficiales 䡲 Ganglios supraepitrocleares Están situados 2-3 cm por encima de la epitróclea (fig. 9). Los vasos eferentes alcanzan la red de los vasos linfáticos profundos (2), así como los ganglios humerales por vía superficial (3).

Fig. 9.

Ganglios linfáticos del miembro superior y ganglios axilares.

Anatomía de las vías linfáticas

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䡲 Ganglios del surco deltopectoral • Ganglios profundos: podemos encontrarlos a lo largo de las arterias radial, cubital, interósea y humeral. • Ganglios axilares (fig. 9). La mayoría de ellos son infraaponeuróticos (por lo tanto, profundos). Son pocos los vasos linfáticos del miembro superior que no convergen hacia los ganglios axilares. Allí encontramos los grupos humeral, torácico, escapular, central e infraclavicular. Todos los vasos colectores linfáticos del miembro superior (superficiales o profundos) llegan al grupo humeral. Sin embargo, el colector más externo del brazo puede evitar el grupo humeral y unirse directamente a los grupos subclavio y supraclavicular. El grupo humeral (4) cuenta con 5-7 ganglios en el lado posteroexterno de la axila. Los vasos eferentes del grupo humeral desembocan:

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• En el grupo central (5). • En el grupo subclavio (6). El grupo torácico o mamario externo (7) (grupos superior e inferior) comprende 5-7 ganglios aplicados sobre la pared torácica de la 2.ª a la 6.ª costillas. Drenan una gran parte de las vías linfáticas de la mama, de la pared anterolateral del tórax, de la piel y de los músculos de la pared abdominal supraumbilical. El grupo escapular (8) tiene 5-10 ganglios situados a lo largo de la vena escapular inferior hasta su terminación en la vena axilar. Drenan la piel y los músculos de la pared torácica posterior y de la parte posterolateral de la base del cuello. La linfa termina después en los ganglios humerales. El grupo central cuenta con 4-6 ganglios. Recibe los colectores linfáticos que vienen de la mama (con el grupo torácico). Está incluido en la grasa de la parte media de la axila. Envía sus vasos eferentes hacia el grupo infraclavicular. El grupo infraclavicular, que comprende 6-12 ganglios, ocupa el vértice de la pirámide axilar por encima del pectoral menor. Recibe los vasos eferentes de los demás grupos, el tronco superficial interdeltopectoral y los colectores superiores de la glándula mamaria.

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Drenaje linfático

La sistemática de los territorios de drenaje de cada uno de estos grupos ganglionares tiene poco interés práctico debido a las numerosas anastomosis. OBSERVACIÓN Las vías linfáticas de la piel y de la mama van directamente al grupo retroclavicular por la cara anterointerna.

Examen de los ganglios axilares. El paciente está sentado con el brazo en antepulsión a ± 30º, el codo en flexión y la mano apoyada sobre el hombro del fisioterapeuta. La mano homolateral del fisioterapeuta fija el hombro del paciente mientras que con los dedos de la otra mano explora la pirámide axilar. Los tejidos blandos se presionan contra la caja torácica o contra el extremo proximal del húmero.

䡵 VÍAS LINFÁTICAS DEL MIEMBRO INFERIOR Comprenden: • Colectores superficiales: – Satélites de la safena interna, que van hacia los colectores inguinales. – Colectores de la safena externa, que van hacia los ganglios linfáticos poplíteos. • Colectores de la región glútea. • Colectores profundos. Se dividen en: – Principales. Acompañan a los vasos y comprenden: 1. Los que siguen a la arteria nutricia del hueso.

OBSERVACIÓN Las vías linfáticas son más numerosas en el pie que en la pierna y el muslo. En el pie, se encuentran más en la cara plantar que en la dorsal. Existe un eje medial posterior de drenaje linfático, poco desarrollado, de donde parten ramas circunflejas que se reúnen con los troncos venosos superficiales anterointernos principales y los acompañan hasta el grupo inguinal.

Anatomía de las vías linfáticas

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2. Los de la membrana interósea. 3. Los que siguen a las arterias plantares. 4. Los que acompañan la anastomosis entre la arteria pedia y la arteria plantar externa. 5. Los que acompañan a la arteria tibial anterior. 6. Los satélites de la arteria tibial posterior que alcanzan el ganglio poplíteo más externo. Las vías linfáticas satélites de los vasos femorales aumentan en número a medida que aumentan los vasos colaterales. La mayoría terminan en los ganglios inguinales, pero otros los rodean y se vacían en los ganglios ilíacos externos. – Vías accesorias. Comprenden: 1. Vías linfáticas satélites de la arteria obturadora que terminan en el grupo interno de los ganglios ilíacos externos. 2. Vías linfáticas satélites de la arteria ciática que se vacían en los ganglios ilíacos internos. 3. Vías linfáticas satélites de la arteria glútea que pueden llegar a los ganglios linfáticos y a los de la ilíaca común.

OBSERVACIÓN 1. 2.

Estas vías accesorias son vías posibles de derivación en los linfedemas. Existen comunicaciones entre la circulación superficial y la circulación profunda.

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䡵 GANGLIOS LINFÁTICOS DEL MIEMBRO INFERIOR 䡲 Ganglios inguinales

(fig. 10)

Se dividen en superficiales y profundos. Los ganglios profundos son menos numerosos: de 1 a 3 (¡4 o 5 según algunos autores!). Están unidos al grupo interno de ganglios ilíacos. En 1966, Jackson4 demostró que los colectores linfáticos del muslo pueden alcanzar los ganglios linfáticos ilíacos sin pasar por los ganglios inguinales.

4. En J Obst Gynec Brit Comm 1966; 73: 71.

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Drenaje linfático

Fig. 10.

Ganglios inguinales.

Examen de los ganglios inguinales. El paciente está en decúbito dorsal, con las rodillas semiflexionadas y apoyadas sobre un cojín.

䡲 Ganglios poplíteos Se sitúan bajo la aponeurosis, entre la vena safena externa y el nervio ciático poplíteo externo y otros más profundos. Según algunos autores, un ganglio aislado estaría situado por encima de la aponeurosis y sería, por lo tanto, más superficial, pero unido a los ganglios más profundos. El ganglio safeno externo recibe los colectores satélites de la vena safena externa que provienen del tercio posterior del borde externo del pie, de la parte externa del talón y de la cara posterior de la pierna. Examen de los ganglios poplíteos. El paciente está en decúbito ventral, con la rodilla flexionada pasivamente a ± 60º. Con el pulpejo de las falanges distales se explora el hueco poplíteo.

䡲 Ganglio tibial anterior Se encuentra en la membrana interósea, por lo tanto, claramente infraaponeurótico. Algunos autores creen que es un nódulo interruptor como los

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CONSEJOS PRÁCTICOS • Los ganglios interruptores pueden estar totalmente ausentes, lo que no tiene importancia en el drenaje linfático. • Mucho más graves por sus consecuencias son: – La anomalía que supone la ausencia de uno o más colectores. En este caso, incluso en condiciones normales, la función de drenaje puede estar desbordada. El linfedema es difícil de tratar: las fases de reposo con el miembro en posición de declive constituyen una medida profiláctica aconsejable, así como la adopción de la contención elástica además del drenaje manual. – La presencia de un número suficiente de colectores pero de un calibre inferior a lo normal. El linfedema puede aparecer muy tarde, posterior, por ejemplo, a un traumatismo. Sin embargo, el paciente se acordará quizá de haber tenido los tobillos «más gruesos» por la tarde sin alcanzar las proporciones de un edema real. Al levantarse, el edema está siempre prácticamente reabsorbido. Se recomienda la contención elástica, además del drenaje manual. – La presencia de varices linfáticas. Esta anomalía es un obstáculo evidente para la evacuación normal de la linfa. El reposo en posición de declive y la contención elástica ayudan de forma importante a las maniobras de drenaje. – La hipoplasia de los vasos linfáticos. Este caso puede combatirse de forma eficaz con el drenaje manual. Abordamos una de las características esenciales del drenaje manual que consiste en devolver a la unidad linfática (el linfangión: espacio comprendido entre dos válvulas) una actividad normal, o incluso que sobrepase estas condiciones. Creemos que esta propiedad del masaje es un factor determinante en el tratamiento del linfedema. • Las comunicaciones linfovenosas han sido demostradas por numerosos autores. La más importante es, sin duda, la desembocadura del canal torácico en la vena subclavia. Se han planteado muchas hipótesis para explicar esta particularidad y, especialmente, la función en fases de exceso de llenado que podrían desempeñar estas comunicaciones. En otros términos, éstas sólo entrarían en acción en caso de necesidad, en algunas condiciones experimentales o patológicas. • Entonces se puede suponer que el aumento de la presión del edema, y por lo tanto también el aumento de la presión en el interior del vaso linfático, es susceptible de abrir las comunicaciones. Se incluye también el acto quirúrgico, que consiste en crear artificialmente comunicaciones entre los vasos linfáticos y las venas. El paso inverso, es decir, la llegada de sangre venosa a la linfa, produce la coagulación.

que aparecen muchas veces a lo largo de los colectores y a los que no se les reconoce el título de ganglio. Otros estiman que es «progresivo» y que aumentará de tamaño en nuestros descendientes.

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Drenaje linfático

䡵 GANGLIOS ILÍACOS Y LUMBOAÓRTICOS Es importante hablar de las cadenas ilíacas porque constituyen el paso obligatorio por el que la linfa que viene de los miembros inferiores alcanza el canal torácico. Las técnicas manuales, sin duda, no tendrán una gran incidencia a este nivel debido a la profundidad de la localización de estas vías linfáticas. Los ganglios ilíacos se dividen en 3 cadenas: • Cadena externa: situada en el borde externo de las arterias ilíacas primitiva y externa, tiende a insinuarse entre el psoas y la arteria. • Cadena media: situada por dentro de la arteria ilíaca externa, sobre la cara anterointerna de la vena. Continúa por detrás de la arteria ilíaca primitiva. • Cadena interna: nace por detrás de la parte interna de la arcada crural y prosigue a lo largo de la arteria ilíaca interna. Las cadenas ilíacas reciben también los troncos que drenan la mayoría de las vísceras pélvicas. Las cadenas ganglionares lumboaórticas se subdividen en 4 grupos, que prolongan las cadenas iliopélvicas. Del plexo lumboaórtico salen dos troncos lumbares que, después de un trayecto sinuoso retrovascular, franquean el orificio aórtico del diafragma por detrás de la aorta. Su unión supra o infradiafragmática forma el canal torácico. Cuando la confluencia es infradiafragmática, recibe el tronco linfático intestinal que drena el quilo absorbido en el intestino delgado. La cisterna de Pecquet señala el origen del canal torácico (fig. 7).

䡵 VÍAS LINFÁTICAS DE LA CABEZA Y EL CUELLO 䡲 Círculo ganglionar pericervical Comprende: • Grupo occipital profundo: situado sobre el ángulo posterosuperior del músculo esternocleidomastoideo y sobre el tejido fibrotendinoso que recubre la línea occipital superior entre las inserciones del esternocleidomastoideo y el trapecio, recibe las vías linfáticas de la porción occipital del cuero cabelludo. Los vasos eferentes alcanzan las cadenas profundas del esternocleidomastoideo hacia el hueco retroclavicular.

Anatomía de las vías linfáticas

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• Grupo mastoideo: situado en la fracción proximal del esternocleidomastoideo, recibe las vías linfáticas de la cara posterior del pabellón auditivo y del territorio parietal del cuero cabelludo. Los vasos eferentes se unen con los aferentes del grupo parotídeo y después descienden por el margen anterior. • Grupo parotídeo: se subdivide en 3 grupos: superficial y preauricular, infraaponeurótico y ganglios intraglandulares. Recibe la linfa de las regiones temporal y frontal del cuero cabelludo, de los párpados, de la base de la nariz, del oído externo, etc. • Grupo submaxilar profundo: situado en el borde inferior de la mandíbula, recibe la linfa del párpado inferior, de la nariz, del pómulo, de los labios, de las encías y del suelo de la boca. • Grupo submentoniano: puede ser profundo o superficial, está situado entre los vientres de los dos digástricos y recibe la linfa del mentón, del labio inferior, de la parte medial de la encía inferior, del suelo de la boca y de la punta de la lengua.

䡲 Grupos laterales profundos del cuello También llamados cadena ganglionar subesternomastoidea profunda, situada desde la mastoides hasta la base del cuello.

䡲 Grupo cervical profundo yuxtavisceral

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Comprende: • • • •

Ganglios retrofaríngeos. Ganglios prelaríngeos. Ganglios pretraqueales. Ganglios de la cadena recurrente.

䡲 Vasos linfáticos de la cabeza y del cuello Llegan a los ganglios subesternomastoideos. De estos últimos parten vasos eferentes que se reúnen en cada lado en un tronco común, el tronco yugular.

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Drenaje linfático

Éste se vacía: a la derecha, en el ángulo de unión de las venas yugular interna y subclavia derechas; a la izquierda, en el canal torácico un poco por encima de su desembocadura en la subclavia (fig. 7).

䡵 VÍAS LINFÁTICAS DE LA CARA ANTERIOR DEL TRONCO 䡲 Vías linfáticas del pecho El pecho está drenado por vía anterointerna, sin pasar por la pirámide axilar, directamente por los ganglios situados a la altura de las articulaciones condroesternales. Estas vías eferentes se dirigen hacia la zona retroclavicular. Las vías linfáticas de la región medioabdominal y supraumbilical discurren también hacia los grupos ganglionares mamarios internos. Estas vías se dirigen después generalmente hacia el canal torácico. La vía anteroexterna envía colectores hacia los ganglios mamarios externos inferiores. A continuación la linfa es evacuada por la pirámide axilar.

䡲 Vías linfáticas abdominales Las vías linfáticas de la pared del abdomen avanzan desde la línea medioabdominal infraumbilical hacia los grupos ganglionares inguinales correspondientes, es decir, los grupos superointerno y superoexterno. Estos grupos ganglionares envían, a su vez, la linfa por vías aferentes que desembocan en las cadenas ganglionares lumboaórticas.

䡵 VÍAS LINFÁTICAS DE LA CARA POSTERIOR DEL TRONCO Las vías linfáticas de la cara posterior del tronco se reparten según dos territorios distintos, delimitados por una línea más o menos horizontal que pasa a la altura de la 10.ª a la 12.ª vértebras dorsales. La cara posterior del tórax se drena hacia los ganglios axilares, especialmente hacia los grupos subescapulares (fig. 9) homolaterales. Los colectores de la región media dorsal se dirigen hacia el hueco axilar homolateral (fig. 43).

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No parece que haya posibilidad de transferencia contralateral de la linfa de un lado a otro. Nuestras experiencias en animales han demostrado que esto funciona de forma diferente cuando los ganglios de uno de los dos grupos axilares han sido resecados. Las vías linfáticas de la parte baja de la espalda (región lumbar hasta la 11.ª o 12.ª vértebras dorsales) drenan la linfa hacia los grupos ganglionares inguinales. La región media dorsal baja se drena hacia el hueco inguinal homolateral (fig. 43). Los colectores linfáticos posteriores pasan a ser laterales, para avanzar por la cara anterolateral del abdomen hacia el grupo ganglionar inguinal superoexterno (fig. 42).

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Fisiopatología: formación del edema

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䡵 INTRODUCCIÓN Los mecanismos internos que concurren para producir un edema han sido un misterio durante mucho tiempo. Los signos clínicos son contradictorios: algunos edemas aparecen por la tarde; otros, más raros sin duda, son más evidentes al levantarse. La actividad física favorece la eliminación, mientras que a veces el reposo parece más indicado. Nuestra intención es realizar una aproximación sistemática a estos problemas. El edema es el resultado del desequilibrio entre el aporte de líquido producido por la filtración a través de los capilares sanguíneos y el drenaje de este mismo líquido. El estado de equilibrio, es decir, el estado fisiológico, se alcanza cuando las vías linfáticas son suficientes para evacuar el líquido aportado por la filtración. Hay una renovación constante de líquido intersticial, en el que las células del cuerpo pueden depositar los elementos necesarios para su metabolismo. Si no hay obstrucción, no hay edema. Cuando el aporte de líquido filtrado es más importante, y como consecuencia el sistema de drenaje no aumenta, se produce el desequilibrio entre la filtración y la evacuación a expensas de esta última. Los tejidos se llenan de líquido, la presión intratisular crece y la piel se distiende. El tejido está hinchado y aparece el edema. Este edema debido al exceso de aporte líquido es de origen vascular. 29

30

Drenaje linfático

Clínicamente presenta fóvea, es decir, que una presión aplicada con el dedo lo deprime (en forma de fóvea). La depresión persiste después de eliminar la presión. Rodeando la región edematosa, las manos, mediante presiones, pueden desplazar el edema progresivamente, de espacio intersticial en espacio intersticial. Esta última técnica se utilizará a veces en fisioterapia para conducir el líquido filtrado, con prudencia, hacia regiones en las que la circulación linfática es capaz de asegurar la reabsorción y de realizar la evacuación. Otra forma muy diferente de edema aparece cuando la red de evacuación es insuficiente, mientras que el aporte mediante filtración es normal. Las vías linfáticas tienen un gran poder de adaptación: pueden drenar ± 24-30 l de linfa diariamente. No obstante, llega un momento en que, a pesar de todo, esta red es insuficiente. El edema se instala, se organiza y pasa a ser fibroso, y las posibilidades de evacuación dependerán de su grado de evolución o de organización. Clínicamente, no presenta el signo de la fóvea y no es posible desplazarlo mediante presiones. Entre estas dos formas típicas de edema, uno de origen vascular y otro de origen linfático, existe toda una gama de edemas que no son ni totalmente de origen vascular ni totalmente de origen venoso. La patología vascular disfraza la patología linfática, y los signos clínicos no son siempre evidentes. La linfografía constituye un medio de investigación que cabe valorar, pero al que no siempre es necesario recurrir. Muchos signos —forma de las uñas de los dedos de los pies, textura y coloración de la piel, modo de aparición del edema— son signos clínicos que completarán el cuadro y que a menudo harán superflua una investigación linfográfica.

䡵 ANÁLISIS 䡲 Edema por aumento de aporte líquido El edema de origen vascular, relacionado con el aumento del aporte líquido, puede aparecer como consecuencia del aumento de la presión hidrostática. 䡲 Aumento de la presión hidrostática Presión hidrostática (PH). Aumenta en las venas durante la bipedestación. La PH se estima en mm H2O equivalentes a la distancia que separa el punto considerado del corazón.

Fisiopatología: formación del edema

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TABLA 3 Efecto de la disminución de la PH sobre el estado de equilibrio de los intercambios líquidos Equilibrio fisiológico Presiones

PH PO PT PO

Capilar arterial

Capilar venoso

+ 30 – 25 –2 +4 F+7

+ 20 – 25 –2 +4 R–3

Disminución de la PH (paciente acostado) Capilar arterial

0 – 25 –2 +4 R – 23

Capilar venoso

0 – 25 –2 +4 R – 23

F, filtración; PH, presión hidrostática; PO, presión oncótica; PT, presión tisular; R, reabsorción.

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La PH varía, por lo tanto, en función de la posición del sujeto. La PH estimada a nivel de la safena interna se anula cuando el paciente está tumbado. Este valor puede incluso ser negativo cuando el paciente está acostado con las piernas elevadas (tabla 3). Si nos referimos a la tabla de presiones (v. «Fisiología especial»): • La primera mitad de la tabla retoma el cálculo elaborado en el capítulo dedicado a la fisiología especial. Se observa que la filtración es más importante que la reabsorción. No obstante, la red de drenaje en condiciones fisiológicas resuelve este problema. • En la segunda mitad de la tabla hemos considerado al paciente acostado: la presión hidrostática es nula. Las resultantes de las presiones actúan en el sentido de la recuperación de líquido tanto a nivel arterial como a nivel venoso. Por lo tanto, la filtración disminuye considerablemente en beneficio de una recuperación general de líquido filtrado. Esto explica que, por la mañana, al levantarse, los pacientes constaten que el edema ha desaparecido. Desde el momento de la puesta en pie la presión hidrostática y la filtración aumentan, y el edema de origen vascular se reinstala con rapidez. Varices. Son un obstáculo importante para la circulación venosa. En condiciones fisiológicas, las válvulas dispuestas a lo largo del trayecto venoso facilitan la circulación de retorno e impiden el reflujo (fig. 11).

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Drenaje linfático

R

R

Fig. 11.

Varices.

Las varices son dilataciones de los vasos; las paredes se distienden y las válvulas son mecánicamente menos eficaces. Después se hace posible el reflujo (R). La estasis de sangre no oxigenada que se produce como resultado hace que la pared de la vena sea más permeable. Las proteínas sanguíneas atraviesan estas paredes y se acumulan en el medio intersticial. Puede aparecer un edema si la red linfática no palía la llegada repentina de estos elementos fuera de los vasos. Flebitis. Son un obstáculo (fig. 12) muy importante (0) al retorno sanguíneo. La presión venosa choca contra el obstáculo: la sangre refluye en el vaso y aumenta la presión hidrostática local. El vaso está dilatado, las válvulas pierden su estanqueidad y aumenta la permeabilidad vascular. El aumento de la presión hidrostática contribuye a abrir vías anastomóticas venovenosas para facilitar el retorno sanguíneo por una desviación.

O

Fig. 12.

Flebitis.

Fisiopatología: formación del edema

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Insuficiencia cardíaca. La presión venosa por insuficiencia del «corazón derecho» aumenta en los grandes troncos venosos, debilitando la corriente de retorno. La sobrepresión venosa hace más difícil el retorno de la linfa a la corriente venosa.

䡲 Disminución de la presión oncótica La presión oncótica está unida a la presencia de proteínas; éstas se oponen a la filtración (v. «Fisiología») reteniendo el agua en la luz del capilar. Cualquier disminución de las proteínas «circulantes» tendrá como consecuencia la disminución de la presión oncótica que se opone a la filtración. El edema de carencia es un ejemplo clínico del exceso de filtración en las insuficiencias de proteínas alimentarias. Si nos referimos al cálculo de las presiones («Fisiología», tabla 1): El resultado es que la disminución de las proteínas plasmáticas aumenta la filtración y disminuye la reabsorción. El desequilibrio se instala progresivamente y aparece el edema de carencia.

TABLA 4

Cálculo de presiones Equilibrio fisiológico

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Presiones

PH PO PT PO

Carencia de proteína

Capilar arterial

Capilar venoso

Capilar arterial

Capilar venoso

+ 30 – 25 –2 +4 F+7

+ 20 – 25 –2 +4 R–3

+ 30 – 23 –2 +4 F+9

+ 20 – 23 –2 +4 R–1

F, filtración; PH, presión hidrostática; PO, presión oncótica; PT, presión tisular; R, reabsorción.

䡲 Alteración de la pared vascular (fig. 13) La alteración de la membrana vascular constituye, por supuesto, un factor susceptible de producir un aumento de la permeabilidad.

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Drenaje linfático

2 1 1 1

Fig. 13. Alteración de la permeabilidad vascular. 1, salida de moléculas de gran tamaño además de los elementos normales sometidos a la filtración.

Los elementos que normalmente son retenidos en el vaso se filtrarán (1), en mayor o menor cantidad, hacia los tejidos, desencadenando en ocasiones procesos inflamatorios (2) que son susceptibles de alterar el parénquima vascular. A esto le sigue un edema que se mantiene si la red linfática está desbordada.

䡲 Edema producido por falta de drenaje El edema producido por el aumento de aporte líquido no concierne directamente al sistema linfático, ya que en teoría podría constituirse sobre una red linfática intacta. Con el déficit de drenaje comienza la patología linfática propiamente dicha. El déficit de drenaje conduce al linfedema. Agenesia (defecto en el desarrollo) o hipoplasia (disminución de la actividad). De origen hereditario o adquirido, son factores que explican la formación del edema. La ausencia del canal torácico produce rápidamente grandes cantidades de linfa en la cavidad abdominal y torácica. Tal anomalía conduce con rapidez a un desenlace fatal. El edema puede aparecer a veces muy tardíamente; después de traumatismos, incluso muy ligeros, que crean momentáneamente un desequilibrio con tendencia a reabsorberse mal. Un traumatismo banal como la picadura de un insecto puede ser un elemento suficiente para que se desencadene el edema, que puede llegar a ser irreversible sin el tratamiento específico. En el examen clínico de estos pacientes se descubren signos típicos, como la forma de los dedos de los pies en el linfedema del miembro inferior, la ausencia del signo de la fóvea, etc. La linfogra-

Fisiopatología: formación del edema

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fía, que no está exenta de peligro y puede dañar los vasos subsistentes, confirma la ausencia o la insuficiencia del drenaje. No aporta elementos nuevos que permitan, al menos al principio, orientar la adscripción al tratamiento. Incontinencia valvular. Con estasis o reflujo, congénita o adquirida, la incontinencia valvular hace que la red linfática sea insuficiente para drenar el exceso de líquido intersticial. Las redes linfática precolectora y colectora están provistas de válvulas que hacen que el circuito sea unidireccional. La musculatura propia del linfangión (v. fig. 8) propulsa la linfa poco a poco en el sentido de la circulación linfática. Este mecanismo de drenaje progresivo sólo puede concebirse si las válvulas crean un compartimiento estanco. Cualquier incontinencia valvular tendrá como efecto frenar el drenaje y producir un fenómeno de reflujo de la linfa hacia atrás en el momento de la fase contráctil del linfangión o cuando la presión circundante deprima la vía linfática. Obstrucción linfática. De origen infeccioso, neoplásico, postoperatorio, después de irradiaciones con rayos X o de cualquier otro origen, representa una barrera a la evacuación normal de la linfa. Aunque la circulación colateral linfática llegue a suplir la insuficiencia de drenaje, hay que tener en cuenta que la circulación colateral sólo aparece espontáneamente después de un aumento local de la presión. Ahora bien, ésta está directamente relacionada con la formación del edema.

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䡵 CONCLUSIÓN La aparición del edema está ligada a la circulación linfática, bien directamente después del aumento del aporte líquido, bien indirectamente, después de una patología linfática específica. Estas diferentes causas de aparición del edema coexisten a menudo, de modo que tenemos patología mixta en la que se da una insuficiencia venosa unida a una insuficiencia del sistema linfático en sí mismo. La gran adaptabilidad del sistema linfático, que drena normalmente de 2 a 2,5 l de linfa cada 24 h, permite evacuar en caso de necesidad de 20 a 30 l cada 24 h. Esta flexibilidad de la red linfática permite, en muchos casos, evitar el edema. Por lo tanto, es una evidencia decir que el edema es la prueba de la insuficiencia linfática.

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Práctica del drenaje linfático manual

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䡵 INTRODUCCIÓN El drenaje linfático drena los líquidos excedentes que bañan las células, manteniendo así el equilibrio hídrico de los espacios intersticiales, y evacua los desechos que provienen del metabolismo celular. Dos procesos claramente distintos concurren en la evacuación de estos líquidos intersticiales. El primer proceso lo constituye la captación realizada por la red de los capilares linfáticos. Es la consecuencia del aumento local de la presión tisular; cuanto más aumenta la presión, mayor será la recuperación por los capilares linfáticos5. El segundo proceso consiste en la evacuación, lejos de la región infiltrada, de los elementos recogidos por los capilares; este transporte de la linfa de los vasos se efectúa por los precolectores hacia los colectores. Los dos procesos, muy diferentes el uno del otro, deben ser facilitados por técnicas adecuadas de drenaje manual. Para responder a las exigencias —captación y evacuación— que acabamos de definir, es necesario describir las modalidades de ejecución de las maniobras que permitan responder a los criterios de captación por una parte y de evacuación por otra. La captación se realiza donde se ha producido la infiltración. 5. No obstante, la presión no puede superar ciertas intensidades (v. «Fisiología», p. 16). 37

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Drenaje linfático

La evacuación es la transferencia de los líquidos captados lejos de la zona de captación.

䡵 MODALIDADES DE EJECUCIÓN DE LAS MANIOBRAS DE DRENAJE 䡲 Maniobra de captación o de reabsorción La mano está en contacto con la piel por el borde cubital del 5.º dedo. Los dedos imprimen presión sucesivamente impulsados por un movimiento circular de la muñeca. La palma de la mano participa también en la aplicación de la presión. La maniobra conlleva un aumento de la presión tisular, y la orientación de la onda inicia la evacuación. Por lo tanto, la presión debe estar orientada en el sentido del drenaje fisiológico. El hombro ejecuta movimientos de abducción y de aducción del codo. La presión se realiza durante la abducción. Experimentos con animales han demostrado el buen fundamento de esta maniobra (v. más adelante).

䡲 Maniobra de evacuación o de llamada La mano está en contacto con la piel por el borde radial del índice. El borde cubital de la mano queda libre. Los dedos se extienden desde el índice hasta el anular tomando contacto con la piel, que se estira en sentido proximal a lo largo de la maniobra. La presión se realiza durante la abducción del codo. Con esta maniobra se realiza la aspiración y empuje de la linfa de los colectores. Algunos experimentos con humanos durante la realización de linfografías han puesto de manifiesto el efecto de empuje (v. más adelante), y en animales se ha demostrado el efecto de aspiración de esta técnica en los colectores (v. más adelante). Los movimientos del hombro y el codo son amplios, la muñeca se flexiona para evitar que se transmitan presiones fuertes, y los desplazamientos de los dedos son reducidos. Los movimientos se efectúan con suavidad, como un roce ligeramente apoyado.

Práctica del drenaje linfático manual

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䡵 MANIOBRAS ESPECÍFICAS DE DRENAJE 䡲 Círculos con los dedos (sin el pulgar) Los círculos con los dedos son movimientos circulares concéntricos efectuados deprimiendo ligeramente la piel y desplazándola en relación al plano profundo. La piel arrastra los tejidos blandos subyacentes mediante un estiramiento suave, prolongado y rítmico, para facilitar la reabsorción en los capilares (v. «Fisiología») (fig. 14). La presión ejercida durante estas maniobras es ligera y progresiva (v. «Fisiología»). Se realiza según un gradiente de presiones cuyo valor máximo no pasa de 40 mm Hg (v. «Fisiología»). Los círculos con los dedos se practican varias veces consecutivas en el mismo lugar. La mano se desplaza sin frotar. La orientación de las fases sucesivas de presión y depresión sigue el sentido del drenaje linfático fisiológico. El movimiento se caracteriza por un vaivén de abducciones y aducciones del hombro con el codo flexionado, que desencadena en la mano una sucesión de pronaciones y supinaciones (fig. 15).

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Fig. 14.

Fig. 15.

Círculos con los dedos según la técnica de reabsorción.

Círculos con los dedos según la técnica de llamada.

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Drenaje linfático

䡲 Círculos con el pulgar El pulgar, como los demás dedos, puede participar en las maniobras específicas de drenaje. Su amplia movilidad le permite adaptarse a los relieves para deprimirlos después. Las presiones crecientes y decrecientes se orientan en el sentido del drenaje local. Los movimientos circulares alrededor del pivote metacarpofalángico se combinan con la rotación axial del pulgar (figs. 16 y 17).

Fig. 16.

Fig. 17.

Círculos con el pulgar según la técnica de reabsorción.

Círculos con el pulgar según la técnica de llamada.

䡲 Movimiento combinado El movimiento combinado es la asociación de círculos con los dedos y el pulgar (fig. 18). Mientras los dedos efectúan los movimientos descritos en la página 39 (círculos con los dedos sin el pulgar), el pulgar termina con el

Práctica del drenaje linfático manual

Fig. 18.

41

Técnica de círculos combinados del pulgar y los dedos.

movimiento circular descrito en la página 40 en sentido opuesto o en el mismo sentido que el movimiento de los demás dedos. Hay que evitar pinzar la piel entre el pulgar y los demás dedos cuando los círculos de movimiento combinado se ejecutan en sentido opuesto. La maniobra de drenaje se parece en este caso al amasado6. La circunducción de la muñeca permite que el hueco de la mano efectúe presiones y depresiones sucesivas sobre la zona infiltrada. Esta sucesión lenta, a razón de una maniobra cada 2-3 s, facilita la reabsorción y ayuda al drenaje. Es preferible una presión intermitente a una presión constante cuando se trata de favorecer la recuperación de líquido intersticial por los capilares.

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䡲 Presiones en forma de brazalete Las presiones en forma de brazalete se justifican cuando la zona que se va a tratar puede ser abarcada con una o ambas manos. Si se aplican poco a poco, de proximal hacia distal, la presión propiamente dicha va de arriba hacia abajo, con el objetivo de facilitar la reabsorción en los capilares o en los vasos linfáticos iniciales. Las manos rodean el segmento que se va a drenar y las presiones son intermitentes, es decir, que a la fase de presión le sucede una fase de relajación (figs. 19 y 20). 6. El profesor M. Collard (Departamento de radiología, «El rayo de sol», Montignies-leTilleul, Bélgica) ha demostrado, mediante linfografías, que los vasos linfáticos colectores podían ser lesionados como consecuencia de masajes profundos. Cuando se trata de vasos más pequeños, como los capilares, aconsejamos evitar cualquier drenaje fuerte o «con mucha presión», o incluso cualquier maniobra en la que se efectúen cizallamientos sobre los tejidos (amasado).

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Drenaje linfático

Fig. 19.

Presiones en forma de brazalete: principio de la maniobra.

Fig. 20.

Presiones en forma de brazalete: fin de la maniobra.

CONSEJOS PRÁCTICOS Los círculos con los dedos, los círculos con los pulgares, los movimientos combinados y las presiones en forma de brazalete pueden ser ejecutados de dos maneras diferentes según el objetivo perseguido. Las maniobras pueden efectuarse: 1.º En una región sana, no infiltrada, con la finalidad de realizar una llamada sobre la zona infiltrada o una evacuación de la linfa que se encuentra en los colectores o precolectores. Este efecto de llamada ha sido demostrado in vivo en experimentos con animales (fig. 21). S

S 1

S

L

L

L

V

V

V

A

A

A

Fig. 21. Drenaje de llamada (experimento). A, arteria; L, vaso linfático colector; S, sentido del drenaje linfático; V, vena.

Práctica del drenaje linfático manual

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CONSEJOS PRÁCTICOS (continuación)

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El drenaje de llamada se debe aplicar por encima de la región afectada. En el ejemplo anterior, se efectúa (en 1) por fuera de la zona de control. La maniobra empieza por el contacto radial de los dedos para terminar por el borde cubital. La experiencia ha demostrado que, desde las primeras maniobras, la linfa, previamente visualizada por medio de un colorante azul, progresa mediante avances sucesivos en respuesta a los movimientos de llamada. El flujo venoso recibe también oleadas de colorante que rellenan toda la luz del vaso en el momento de las maniobras. El drenaje de llamada realiza un vaciado de la zona infiltrada, y el flujo linfático resulta considerablemente acelerado7. La maniobra de llamada cumple la doble función de absorber la linfa distal y de evacuar la linfa que se encuentra en los colectores. La linfa es aspirada en el sentido de su circulación. Su velocidad de flujo está acelerada. Además, hemos demostrado una dilatación considerable del vaso colector linfático, cuyo calibre pasa a ser más importante que el de la vena a lo largo del drenaje de llamada (aunque el vaso no haya sido manipulado, ya que la maniobra se aplica a distancia). Parece lógico, entonces, comenzar el drenaje en los relevos ganglionares situados por encima de la región infiltrada. Creemos superfluo realizar una llamada en la zona proximal a estos grupos en los que la evacuación de la linfa está frenada. La presión ejercida por la mano contribuye a abrir más vías para la evacuación de la linfa. Los colectores linfáticos, vacíos de linfa, es decir cerrados, se abren y pasan a ser funcionales porque la mano dirige, mediante presiones ligeras, cantidades mayores de líquido reabsorbido (Godart y cols. [5]). Es importante comprender que la presión orientada según la dirección de evacuación abre más vías de drenaje. 2.º En una región infiltrada. Los objetivos son la reabsorción o la captación. La maniobra intenta facilitar la recuperación del líquido intersticial por los capilares linfáticos y sanguíneos. El fisioterapeuta aplica las manos directamente sobre la infiltración. Las maniobras no pueden producir frotamientos ni pinzamientos. La presión crece y decrece progresivamente a lo largo de la extensión de la mano. Los deslizamientos superficiales en los capilares sanguíneos y linfáticos de nueva formación provocan el aumento de la permeabilidad de su membrana, y como consecuencia una pérdida del líquido reabsorbido. Se desaconsejan las maniobras superficiales de deslizamiento cuando se sospecha la existencia de una nueva formación vascular.

7. Hemos tratado varias hipodermitis inflamatorias agudas con el drenaje de llamada. Las observaciones subjetivas son las siguientes: a) Hormigueo en la región en la que se localiza el proceso inflamatorio. b) Disminución del dolor. Las observaciones objetivas se limitan a: a) Medición de una disminución rápida de la temperatura de la región inflamada (medidas termométrica y termográfica). b) Registro fotográfico de la disminución de la coloración de la piel.

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Drenaje linfático

䡲 Drenaje manual de los ganglios linfáticos El drenaje manual de los ganglios linfáticos se efectúa con la misma suavidad y prudencia que el de las vías linfáticas. Se apoya la mano sobre la piel del paciente con el índice (fig. 22), la deprime y la estira en sentido proximal (fig. 23). Los dedos están perpendiculares a las direcciones de evacuación de los ganglios, es decir, a los vasos aferentes. Se puede realizar el movimiento con las dos manos (fig. 24), pero no se trata de aumentar la presión. Las dos manos pueden «cubrir» una superficie mayor: en ocasiones, algunos fisioterapeutas ejercen la presión con la mano situada por encima, mientras la que está en contacto con la piel amortigua la presión.

Fig. 22.

Fig. 23.

Práctica del drenaje linfático manual

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Fig. 24.

䡵 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL DE LA CABEZA Y DEL CUELLO El paciente está sentado, ligeramente inclinado hacia atrás.

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䡲 Drenaje linfático manual del cuello El drenaje linfático manual del cuello precede al drenaje de la cabeza y del rostro, ya que éstos están en posición distal en relación con el cuello, donde se sitúan las vías de evacuación de la linfa. El drenaje del cuello comienza por círculos con los dedos que ejercen presiones sucesivas a la altura del hueco retroclavicular (fig. 25A: drenaje del cuello) (1). Después, los dedos del fisioterapeuta dibujan círculos sobre las vías de evacuación preesternocleidomastoideas (2) hasta la inserción mastoidea del músculo. Posteriormente, siguen un trayecto paralelo (3) sobre toda la superficie del músculo esternocleidomastoideo (fig. 25B), y se continúa con el drenaje a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (4). Las masas laterales del cuello, abundantemente provistas de colectores y ganglios, se drenan hacia la evacuación retroclavicular. Poco a poco los círculos se desplazan hasta los ganglios mastoideos.

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Drenaje linfático

B

A Fig. 25.

Drenaje linfático del cuello. A, cara anterior; B, cara lateral.

La nuca (fig. 25B) se drena lateralmente hacia el exterior mediante círculos sucesivos (5) desde el hueco retroclavicular y terminando sobre su línea media. El drenaje se continúa hasta la inserción craneal del trapecio. Estas mismas maniobras se realizan también desplazando los círculos con los dedos desde 5 hacia 1.

䡲 Drenaje linfático manual del rostro por regiones El drenaje linfático manual del rostro comienza por el drenaje de los ganglios submaxilares (6), preauriculares (7) y submentonianos (8) (fig. 25B) situados entre los vientres del músculo digástrico. Los círculos ligeros realizados con el pulpejo de los dedos dejan los grupos ganglionares y se dirigen hacia los territorios distales más próximos. El drenaje del ángulo del maxilar precederá al de la punta del mentón, ya que algunos colectores de los ganglios submentonianos desembocan en los ganglios submaxilares (v. esquema general del drenaje).

䡲 Drenaje de la piel de la esfera bucal El drenaje de la piel de la esfera bucal se realiza mediante el drenaje de la punta del mentón (8’), con el pulpejo de los dedos índice y medio (círculos con

Práctica del drenaje linfático manual

A

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B

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Fig. 26. A, drenaje linfático de la piel de la esfera bucal; B, drenaje linfático de las mejillas, del párpado inferior y de la nariz.

los dedos). Las maniobras drenan la linfa desde el labio inferior hasta los ganglios submentonianos y sus aferentes de los ganglios submaxilares (fig. 26A). Desde la comisura de los labios (9), los colectores se dirigen hacia la evacuación submaxilar. Entonces, los círculos con el pulpejo del dedo drenan el labio superior (10) hacia las vías de evacuación citadas anteriormente. El camino seguido desde 8, 8’, 9 hacia 10 se hará después en sentido inverso desde 10 hacia 8. El drenaje se continúa evacuando la linfa por las vías submaxilares hacia los colectores preesternocleidomastoideos. Se termina con el drenaje del cuello hacia el hueco retroclavicular. 䡲 Drenaje de las mejillas, párpado inferior y nariz Los colectores linfáticos de las mejillas, del párpado inferior y de la nariz desembocan en su mayoría en los ganglios submaxilares. Sin embargo, algunos van al grupo ganglionar preauricular. Los vasos eferentes se dirigen después por vía retromaxilar hacia los ganglios de las cadenas esternocleidomastoideas. Otros se detendrán en los ganglios buccinadores antes de reunirse con los ganglios submaxilares.

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Drenaje linfático

Por lo tanto, hay varias vías que se pueden explotar (fig. 26B). El drenaje de llamada comienza en los ganglios submaxilares (11). Los círculos con los dedos (en general anular, medio e índice) empujan la linfa hacia estos relevos. Los dedos se desplazan poco a poco hacia los pómulos drenando toda la zona definida por el ángulo de la mandíbula (12). Después viene el drenaje del relevo ganglionar preauricular (13) y de las vía aferentes desde el párpado inferior hasta los pómulos (14). Los círculos con los dedos drenan también los ganglios buccinadores (15) antes de dirigirse hacia los colectores de las aletas de la nariz (16), donde los círculos se reducen a movimientos efectuados con dos dedos. Las maniobras progresan hacia la base de la nariz: los círculos se realizan con el pulpejo de uno o dos dedos. La depresión situada en los bordes de la base de la nariz (17) se drena mediante círculos realizados con la extremidad distal del dedo medio. El fisioterapeuta deberá evitar apoyarse en el globo ocular durante esta maniobra. El párpado inferior se drena por vía de llamada (18) en dos direcciones diferentes, una hacia el relevo preauricular (14-13) y otra hacia la mejilla y los ganglios submaxilares (12-11). El drenaje de las aletas de la nariz se ejecuta con la falange distal de los pulgares. Los desplazamientos de los círculos con los pulgares (similares a los círculos con los dedos) se hacen desde la punta hacia la base de la nariz (19), y las presiones se orientan en el sentido de la evacuación linfática. Estas maniobras de 11 a 19 se ejecutarán después en sentido inverso. El drenaje de las mejillas, del párpado inferior y de la nariz se termina, por lo tanto, a la altura de los ganglios submaxilares, y más exactamente en la confluencia de los colectores eferentes de estos ganglios con los ganglios esternocleidomastoideos.

䡲 Drenaje de la frente, arco ciliar y párpado superior Los colectores linfáticos que drenan estos territorios se dirigen todos hacia el grupo preauricular (fig. 27). Por lo tanto, en este relevo la llamada se realiza mediante maniobras suaves de la última falange del dedo medio (v. maniobra 13 del drenaje de las mejillas, párpado inferior y nariz). A continuación, los círculos se desplazan sobre las sienes y después hacia el párpado superior y la región frontal externa (20); después se reducen a

Práctica del drenaje linfático manual

Fig. 27.

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Drenaje de la frente, arco ciliar y párpado superior.

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maniobras con el dedo medio sobre el párpado superior, muy superficiales, sin empujar contra el globo ocular. El arco ciliar se drena mediante círculos combinados del pulgar y del índice (21), que se desplazan desde el extremo lateral hacia la base de la nariz, en ambos sentidos; las presiones se orientan hacia el flujo preauricular. El drenaje de la frente se realiza mediante círculos con tres o cuatro dedos. Las manos se desplazan desde las sienes hacia la región media frontal (22). Las maniobras en sentido inverso, de 22 a 20, terminan el drenaje de esta región.

䡲 Drenaje linfático manual general del rostro El drenaje linfático manual del rostro se realiza efectuando todas las maniobras que hemos visto región por región (con la excepción del drenaje de la nuca) (fig. 28). Por lo tanto, las maniobras empiezan en el hueco retroclavicular y progresan por el músculo esternocleidomastoideo hacia los ganglios mastoideos. El drenaje de los ganglios submaxilares y submentonianos se realiza con la palma de la mano hacia arriba.

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Drenaje linfático

Fig. 28.

Drenaje linfático del rostro.

Después se procede al drenaje del relevo ganglionar preauricular. El drenaje manual del cuello, hasta los ganglios del perímetro cervical, se realiza varias veces consecutivas en ida y vuelta: es decir, los dedos se desplazan desde el hueco retroclavicular hacia los relevos ganglionares, y después vuelven con círculos sucesivos hacia el punto de partida retroclavicular. El drenaje del cuello constituye el drenaje linfático manual de llamada para el rostro. Los drenajes de la piel del ángulo del maxilar, de los ganglios buccinadores y del mentón preceden al drenaje de los labios, las mejillas y las sienes. El drenaje del rostro se continúa por las aletas de la nariz, los párpados, el arco ciliar y la frente. El fisioterapeuta reproduce las mismas maniobras desplazando los dedos en sentido inverso, desde las zonas más alejadas hacia los relevos ganglionares del perímetro cervical (preauriculares, submaxilares y submentonianos). Las maniobras de ida constituyen la llamada sobre la región que se va a drenar. Las de vuelta empujan la linfa poco a poco hacia el cuello. Las maniobras de vuelta serán más numerosas que las que constituyen la llamada. El drenaje del cuello propiamente dicho no se realizará más de dos o tres veces a lo largo de la sesión de tratamiento del rostro.

Práctica del drenaje linfático manual

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䡵 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL DEL MIEMBRO SUPERIOR

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El paciente está en decúbito, con el miembro superior en abducción y en posición declive. Lógicamente, el drenaje manual del miembro superior debe empezar a la altura de los ganglios de la pirámide axilar (fig. 29). La llamada, en efecto, no puede producirse más allá del relevo ganglionar. Sin embargo, la proximidad de la desembocadura terminal del trayecto linfático en la circulación venosa permite suponer que, en el caso del drenaje del brazo, es útil drenar las vías linfáticas terminales situadas a la altura del hueco retroclavicular. Entonces, en primer lugar se utilizan las maniobras circulares con los dedos (1), dirigiendo la presión hacia el espacio centromediastínico. Varias series de 4 a 5 círculos ayudarán a abrir los colectores linfáticos mayores. El drenaje de llamada propiamente dicho comienza en los ganglios axilares, con los dedos situados sobre el grupo central (2). Las presiones se orientan hacia los ganglios subclavios. El drenaje de la vía anastomótica (3), que no pasa por los ganglios axilares, se realiza por medio de movimientos del pulgar; en primer lugar, en maniobra de llamada, y después bombeando al mismo tiempo que la otra mano drena los ganglios humerales (4). Ambas manos rodean la raíz del brazo (5) (fig. 30A).

Fig. 29.

Drenaje linfático de los ganglios de la pirámide axilar.

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A

Drenaje linfático

B

Fig. 30. A, drenaje linfático del brazo; B, drenaje linfático de la cara anterior del antebrazo.

Las maniobras en forma de brazalete conducen la linfa a lo largo de los colectores superficiales hacia los ganglios humerales, es decir, la presión es transversal en relación al brazo. Los círculos con los dedos de ambas manos se desplazan hacia el codo. Los pulgares ejercen presiones más profundas con el fin de actuar sobre los colectores profundos de la vena humeral (6). La presión de los pulgares es axial, mientras que la de los dedos, de ser transversa en la raíz del brazo, pasa a ser más oblicua a medida que las manos se desplazan hacia el codo. El drenaje de los ganglios supraepitrocleares (7), con el pulpejo de los dedos, envía la linfa en dos direcciones, una superficial (8) hacia los ganglios humerales, y la otra profunda (9) hacia los colectores humerales profundos. Los pulgares se detienen más tiempo bajo el pliegue del codo en el lugar de encuentro de los colectores radiales y cubitales anteriores con sus homólogos posteriores, que desembocan en la cara anterior después de haber atravesado la membrana interósea (10) (fig. 30B). Las manos avanzan con maniobras combinadas, con los pulgares y los dedos hacia la muñeca. Las presiones se orientan, por una parte, hacia los grupos ganglionares supraepitrocleares (7) y, por otra, hacia los colectores profundos (10).

Práctica del drenaje linfático manual

Fig. 31.

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Drenaje linfático de la cara anteroexterna del antebrazo.

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La cara externa del codo y del antebrazo se drenan hacia la cara externa del brazo (11) y hacia el pliegue del codo (10) (fig. 31). En la muñeca, las maniobras combinadas se limitan a movimientos del pulpejo de los dedos y de los pulgares a lo largo de los colectores radiales (12) y cubitales (13) anteriores y posteriores (fig. 32). El drenaje de la mano comienza con el drenaje de las eminencias tenar (14) e hipotenar (15) por medio de círculos con los pulgares; la presión empuja la linfa hacia las evacuaciones radiales y cubitales. La palma de la mano se drena mediante círculos de los pulgares hasta las articulaciones metacarpofalángicas (16). Los dedos se drenan con círculos combinados del pulpejo de los dedos y del pulgar a lo largo de las masas laterales (17).

Fig. 32. Drenaje linfático de la mano.

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Drenaje linfático

Las maniobras aplicadas sobre el miembro superior, desde la raíz del brazo (5) hasta los dedos (17), se ejecutan en primer lugar bajo la forma de maniobras de llamada y después en forma de maniobras de bombeo desde los dedos (17) hasta la raíz del brazo (5). Se termina con el drenaje de los ganglios axilares.

䡵 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL DEL MIEMBRO INFERIOR El paciente está en decúbito, con el miembro inferior ligeramente elevado. Ningún relieve duro debe impedir la circulación de retorno. El drenaje linfático manual del miembro inferior empieza con el drenaje de los ganglios inguinales (fig. 33). Una o ambas manos, apoyadas planas en la piel a la altura de los ganglios superiores (1), bombean la linfa hacia las cadenas ilíacas profundas. Después de algunas maniobras lentas y suaves repetidas varias veces sobre el mismo sitio, se efectúan los mismos movimientos a la altura de los grupos ganglionares inferiores (2). Las manos rodean después la raíz del muslo para realizar maniobras en forma de brazalete. Las presiones bombean la linfa hacia los grupos ganglionares correspondientes. La presión transversal (3) al principio de las maniobras va siendo oblicua hacia arriba (4) a medida que las manos se desplazan hacia la rodilla (5). La cara anterointerna del muslo se drena por los colectores superficiales orientados según el trayecto de la vena safena interna (6). La visión general del miembro inferior (fig. 33) ofrece un aspecto global del drenaje de la cara anterointerna.

Fig. 33.

Drenaje linfático del miembro inferior.

Práctica del drenaje linfático manual

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La vía más importante la representan los colectores satélites de la vena safena interna (6). Se constata, durante las linfografías de los miembros inferiores, que estos colectores aumentan en número desde la cara dorsal del pie hasta la raíz del muslo. En el pie se inyecta un único colector, pero en la cara interna de la rodilla hay de 3 a 4. En el grupo ganglionar inferior del triángulo de Scarpa serán una docena. El fisioterapeuta aprovechará esta importante vía, y conducirá la linfa de todo el miembro inferior hacia ella. Las presiones que se escalonan a lo largo del muslo tienden a llevar la linfa hacia esta vía principal. Al principio son transversales a la raíz del muslo, pero son cada vez más oblicuas a medida que se desciende hacia el extremo distal del muslo. El drenaje de la rodilla comienza con el de los ganglios poplíteos. Los pulpejos de los dedos penetran en el espacio poplíteo transversalmente al eje del muslo. Los dedos se colocan perpendiculares a los colectores eferentes (fig. 34). La cara interna de la rodilla se drena a la altura de la piel de los tendones de inserción de los músculos de la pata de ganso (7) mediante maniobras que aíslan esta región entre el pulpejo de los dedos. La maniobra termina con el bombeo.

Fig. 34.

Drenaje de la cara posterior del muslo y de la rodilla.

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Drenaje linfático

Fig. 35.

Drenaje linfático de la pierna.

El drenaje de la inserción patelar del músculo cuádriceps (8) se realiza con maniobras combinadas del pulgar y del pulpejo de los dedos de una mano: las presiones se orientan hacia la cara anterointerna del muslo. La cara externa de la rodilla se drena con círculos, con los dedos hacia la cara anterior e interna del muslo (9), donde las vías de evacuación se dirigen ordenadamente hacia los ganglios inguinales inferiores. La fracción proximal de la pierna se drena mediante círculos con los dedos situados directamente en profundidad hacia los ganglios poplíteos (10), o indirectamente por vía anastomótica hacia los colectores de la vena safena interna (11). Después, la pierna se drena con las dos manos mediante maniobras combinadas, con los pulgares situados en la cara anterior. Las presiones de los pulgares orientan la linfa hacia la cara anterointerna de la pierna (12) (figs. 35 y 36). A las maniobras de llamada les siguen después las maniobras de bombeo. El tobillo (figs. 37 y 38) se drena por vía pre y retromaleolar. Los dedos, en contacto con la piel por las últimas falanges a cada lado del tendón de Aquiles (13), bombean la linfa a lo largo del tendón hacia la pierna. Los pulgares se apoyan planos sobre la cara dorsal del tobillo. Bombean la linfa hacia los colectores dorsales (14). La amplitud del ángulo pulgar-dedos disminuye; el contacto de los dedos se reparte sobre todas las falanges; las últimas se sitúan en las masas laterales de la planta del pie. Las presiones orientan la progresión de la linfa hacia las regiones retro o premaleolares (15-16). Los círculos con los pulgares (los pulgares se cruzan en paralelo) se terminan a la altura de las articulaciones metatarsofalángicas (17). Los dedos de

Práctica del drenaje linfático manual

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Fig. 36.

Fig. 37.

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Drenaje linfático de la pierna (cara posterior).

Drenaje linfático de la cara interna del tobillo y del pie.

los pies se drenan de la misma manera que los de las manos. Las maniobras de llamada ejecutadas desde la raíz del muslo (3) hasta los dedos (17) se continúan con las maniobras de bombeo aplicadas desde los dedos (17) hacia la raíz del muslo (3).

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Drenaje linfático

Fig. 38.

Drenaje linfático de la cara externa del tobillo y del pie.

El drenaje linfático manual del miembro inferior se termina con el de los ganglios inguinales.

䡵 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL DE LA PARED ANTERIOR DEL TÓRAX Y DE LA MAMA El paciente está en decúbito, con el brazo ligeramente en abducción. El drenaje linfático manual de la pared anterior del tórax y de la mama comienza con el drenaje de los troncos linfáticos que terminan en la circulación sanguínea a la altura del ángulo venoso. Después se drenan los ganglios axilares (fig. 39). Los dedos profundizan con suavidad en el hueco axilar. Los círculos con los dedos propulsan la linfa desde el grupo central (3) profundo hacia el grupo subclavio (2), inaccesible para los dedos. El grupo ganglionar humeral (1) no recibe la linfa de estas regiones. Las manos se desplazan hacia los ganglios mamarios externos (4) y la linfa se empuja desde los ganglios mamarios hacia los ganglios centrales. El fisioterapeuta drena también los ganglios subescapulares (5) que, mediante las numerosas conexiones interganglionares, reciben también la linfa de la pared anterior del tórax. El drenaje de llamada termina así en los ganglios axilares. Las manos se desplazan hacia las regiones más próximas a estos grupos, es decir, hacia la mama o hacia la base de la pared del tórax. La mama (fig. 40) se drena por dos colectores importantes (6) que derraman su contenido en los ganglios mamarios externos (4) y centrales (3).

Práctica del drenaje linfático manual

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Fig. 39.

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Drenaje linfático de la pared anterior del tórax.

Los pulgares o las últimas falanges de los dedos (las manos se adaptan al relieve de la mama) describen círculos concéntricos desde los grupos ganglionares hacia la areola con la finalidad de realizar una llamada. Una vía de evacuación interna (7) conduce directamente la linfa hacia los ganglios subclavios (2) sin pasar por los grupos axilares. Entonces, los pulgares o las últimas falanges, mediante la utilización de la misma técnica de llamada, siguen esta vía interna desde el borde clavicular hasta la areola. La fracción subareolar de la mama (8) se drena hacia los ganglios mamarios externos (inferiores). La pared anterior del tórax se drena, en gran parte, hacia los ganglios mamarios externos inferiores (4). Entonces, los círculos con los dedos se ejecutan en los alrededores inmediatos de los ganglios (9) (fig. 39). La llamada se realiza avanzando poco a poco. Las manos se desplazan hacia la base de la pared del tórax (10), hacia el abdomen. La pared del abdomen se drena siguiendo dos direcciones globales que hay que tener en cuenta (fig. 41). La región supraumbilical (10) se drena hacia el hueco axilar, mientras que las regiones infra y periumbilical (11) se drenan hacia los ganglios inguinales homolaterales. La pared anterior del tórax se drena por vía homolateral, es decir, que en la región media torácica se localizan los capilares que recogen la linfa y la evacuan en direcciones diametralmente opuestas (12). En efecto, pocos vasos atraviesan esta región. Las maniobras, que estarían limitadas a círcu-

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Drenaje linfático

Fig. 40.

Fig. 41.

Drenaje linfático de la mama.

Drenaje linfático de la cara anterior del tronco.

los con los dedos cerca de los grupos ganglionares (9), pasan a ser rápidamente maniobras combinadas cuando la superficie que se va a drenar es más extensa (10). El drenaje de la pared anterior del tórax se termina ejecutando las mismas maniobras descritas anteriormente pero con la técnica de bombeo desde la región supraumbilical hasta los ganglios axilares, que se drenan en último lugar.

Práctica del drenaje linfático manual

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䡵 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL DE LA PARED DEL ABDOMEN

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El paciente está en decúbito (fig. 42). El drenaje de la pared del abdomen comienza con el drenaje de los ganglios inguinales (1). La presión, suave y prolongada, se orienta hacia la profundidad, es decir, hacia las cadenas ilíacas. Una mano, o bien ambas, se apoyan planas sobre los ganglios, con los dedos perpendiculares a las vías de evacuación. Las maniobras sobre los ganglios se continúan con círculos con los dedos o con los pulgares (2). Las manos se desplazan hacia la región umbilical y realizan maniobras de llamada sobre toda la pared del abdomen. Las presiones bombean la linfa hacia los grupos ganglionares inguinales. Las partes laterales del abdomen (3) se drenan oblicuamente hacia el interior, y la base hacia los ganglios inguinales superoexternos, mientras que la parte media abdominal (4) se drena hacia los ganglios inguinales superointernos. El bombeo que sigue a la maniobra de llamada es específico para la región periumbilical. El pliegue cutáneo se sujeta entre las últimas falanges de los dedos y del pulgar, los dedos se aplanan desde el 5.º hacia el índice, relajando al mismo tiempo el pliegue cutáneo. La presión realizada por este bombeo se orienta evidentemente hacia el grupo inguinal. Las maniobras de los dedos o del pulgar se reproducen desde la región umbilical hasta el grupo ganglionar arrastrando la linfa poco a poco.

Fig. 42.

Drenaje linfático de la pared del abdomen.

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Drenaje linfático

El drenaje de la pared del abdomen se termina con el drenaje de los ganglios inguinales.

䡵 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL DE LA PIEL DE LA CARA POSTERIOR DEL TRONCO Y DE LA REGIÓN LUMBAR El paciente está en decúbito ventral. • Drenaje de la región posterior del tronco (fig. 43): La linfa fluye hacia el grupo axilar, mientras que la linfa de la región lumbar se evacua hacia el grupo inguinal. Por lo tanto, hay un drenaje en dos direcciones opuestas, como hemos observado en la cara anterior del tronco. El drenaje linfático manual de la piel de la cara posterior del tronco comienza, por lo tanto, a la altura de los ganglios axilares, y más concretamente en los ganglios subescapulares. La presión se orienta hacia el vértice de la pirámide axilar. Después de algunas maniobras repetidas sobre los ganglios, las manos abandonan los huecos axilares.

Fig. 43.

Drenaje linfático de la cara posterior del tronco y de la región lumbar.

Práctica del drenaje linfático manual

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Los círculos con los pulgares (1) se limitan a la región dorsal preaxilar. Desde el momento en que sea posible (2), los dedos acompañan las maniobras de los pulgares con maniobras combinadas de llamada. Las dos manos se separan la una de la otra: una se dirige hacia la región escapular y la base de la nuca (3), y la otra hacia la región lumbar (4). Las manos apoyadas planas dirigen la linfa hacia el grupo axilar homolateral. La piel de la espalda se drena hacia los ganglios correspondientes. Encontramos las dos direcciones opuestas de drenaje (5) en la región media dorsal, similares a las descritas en la región anterior del tórax y del abdomen. Las maniobras de llamada se continúan con maniobras de bombeo cerca del hueco axilar. El drenaje se termina con las maniobras de drenaje de los ganglios.

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• Drenaje linfático manual de la región lumbar (fig. 43): El paciente está en decúbito ventral. El drenaje linfático manual de la región lumbar comienza con el drenaje de los ganglios inguinales (1). Las palmas de las manos están orientadas hacia arriba. Los círculos con los pulgares (2) suceden al drenaje de los ganglios inguinales, y se efectúan sobre las masas laterales de la región lumbar. Desde el momento en que la superficie que se va a drenar lo permita, los círculos con los pulgares son reemplazados por movimientos combinados de los pulgares y de los dedos (3). Las presiones se orientan hacia el grupo inguinal. La región media lumbar se drena hacia los ganglios homolaterales. Los pulgares se sitúan paralelos a la línea media dorsal (4) y bombean la linfa «encerrada» entre los dedos y los pulgares hacia el grupo inguinal. Las maniobras de llamada se continúan con maniobras de bombeo. El drenaje linfático manual de la región lumbar termina con el drenaje de los ganglios inguinales.

CONSEJO PRÁCTICO Cuando se trata del drenaje linfático que pasa por el grupo ganglionar inguinal, es inútil drenar sistemáticamente el hueco retroclavicular. En efecto, hay tal número de colectores y de grupos ganglionares entre la región que se va a tratar y el hueco retroclavicular, que es inútil querer ejercer la menor influencia sobre regiones tan distales mediante el citado drenaje.

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Drenaje linfático

䡵 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL DE LA REGIÓN GLÚTEA (fig. 43) El paciente está en decúbito ventral. El drenaje linfático manual de la región glútea comienza a la altura de los ganglios inguinales. Los círculos con los pulgares drenan a continuación las caras externas de los glúteos (2). Desde el momento en que sea posible, los movimientos combinados se aplican sobre el glúteo propiamente dicho (3). Hay que tener en cuenta que los dos tercios externos del glúteo se drenan por vía externa hacia los ganglios inguinales, mientras que el tercio interno del glúteo (4) se drena por vía interna hacia el grupo ganglionar inguinal superointerno. Por lo tanto, los círculos con los pulgares o las últimas falanges de los dedos empujan la linfa del tercio interno del glúteo hacia su cara interna y la raíz del muslo. Las maniobras de llamada se continúan con maniobras de bombeo. El drenaje linfático manual de la región glútea se termina con el drenaje de los grupos superiores de los ganglios inguinales.

䡵 DRENAJE LINFÁTICO MANUAL GENERAL DEL CUERPO El paciente está en decúbito supino, con el tronco ligeramente incorporado. El drenaje linfático manual general del cuerpo empieza con maniobras suaves en los huecos retroclaviculares (± 10 a 15 círculos con los dedos). Después vienen las maniobras de drenaje del pecho y de los miembros superiores que comienzan con los ganglios axilares. Las maniobras de drenaje de la cabeza y del cuello preceden a veces al drenaje del pecho y de los miembros superiores. Los movimientos de drenaje de los ganglios inguinales realizan una llamada, no sólo sobre los colectores de la pared del abdomen, sino también sobre los vasos linfáticos de los miembros inferiores. Éstos serán drenados inmediatamente después que la pared del abdomen. (Los miembros inferiores se elevan ligeramente en relación a la pelvis colocando cojines bajo las piernas.) El drenaje linfático manual general del cuerpo se termina con maniobras en la parte posterior del tronco, con el paciente en decúbito ventral. La duración total del drenaje linfático manual general no excede de 45 min. Es recomendable dejar al paciente en reposo durante algunos minutos después del drenaje manual.

Práctica del drenaje linfático manual

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䡵 «DRENAJE LINFÁTICO EN TODAS SUS FORMAS» El drenaje linfático es una función fisiológica que tiene como objetivo la evacuación de los desechos y el transporte de elementos nutritivos, utilizando como intermediario las canalizaciones llamadas vasos linfáticos. Los vasos linfáticos asociados a las venas regulan el contenido del espacio intersticial del cuerpo humano. La invalidación de una de estas dos funciones (v. cap. 4) puede producir la aparición de un edema. La función del fisioterapeuta es estimular estas funciones o, al menos, controlar su fallo, para limitar la obstrucción del espacio intersticial. ¿Cuáles son los medios terapéuticos de los que se dispone? La acción del fisioterapeuta sobre la insuficiencia linfática puede resumirse en cuatro tipos de intervención: • • • •

Drenaje linfático manual. Presoterapia. Vendajes multicapa. Contenciones elásticas.

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䡲 Drenaje linfático manual Su acción, perfeccionada (cap. 5) mediante experimentos realizados en animales, ha sido verificada después por numerosos estudios en clínica humana [15]. Las técnicas manuales de drenaje tienen una acción evidente sobre las proteínas así como sobre las masas líquidas. El drenaje manual es el medio terapéutico de elección para el comienzo del tratamiento. Si el edema no es demasiado importante (grado 1), la asociación del drenaje linfático manual con ejercicios específicos con propósitos circulatorios venosos generalmente es suficiente. Se recomienda una contención elástica a medida para asegurar el mantenimiento de los buenos resultados obtenidos con los ejercicios. El paciente lleva este medio compresivo profiláctico cuando prevé una actividad física importante. De este modo, disminuye el riesgo de recidiva del edema. No obstante, si después de una decena de sesiones de drenaje linfático manual, a razón de 3 por semana, no se registra ninguna mejoría objetiva, se propondrá la segunda etapa del tratamiento.

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• ¿Qué significa ninguna mejoría? – El volumen del miembro no disminuye, es decir, que las medidas perimétricas se mantienen sin cambios. – El dolor del miembro, del que se quejan a veces los pacientes que presentan un linfedema, no se atenúa. – La limitación de amplitud articular producida por la cirugía y por la inflamación no mejora. • ¿Cómo evaluar la evolución de las medidas de un miembro? – Por «volumetría» con infrarrojos: ciertos experimentos han confirmado la gran precisión de esta técnica cuando se trata de medir el volumen de cilindros. Estas medidas son poco reproducibles cuando se trata de volúmenes no homogéneos (miembros) [18]. – Por medición de volúmenes con la técnica de inmersión. Ésta es poco práctica y poco precisa si la lectura de las variaciones se hace observando el nivel del líquido sobre una graduación milimétrica. Pasa a ser más exacta si las variaciones de volúmenes se calculan a partir del captores de presión situados en el recipiente de medidas. Esta última técnica sólo existe en la actualidad como prototipo de laboratorio. – Por medición con una cinta métrica. El error es importante si los puntos de referencia de las medidas no son permanentes. La precisión depende, por lo tanto, de un buen «tatuaje» del paciente. En estas condiciones, la toma de medidas resulta fácil y fiable. Este último método es el que aconsejamos. La segunda aproximación terapéutica consiste en asociar la presoterapia y los vendajes multicapa al drenaje linfático manual.

䡲 Presoterapia La presoterapia es suave y se ejerce con la ayuda de varias cámaras hinchables desde el extremo distal hacia el extremo proximal del miembro. Las cámaras se superponen de forma que mantengan un gradiente de presión que vaya de distal a proximal. La presión es suave (< 40 mm Hg), porque al ser el edema superficial, va a actuar sobre la red linfovenosa subcutánea, lo que no requiere una presión fuerte.

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La presoterapia actúa sobre las masas líquidas intersticiales —facilitando la reabsorción por vía venosa— bombeándolas hacia la circulación central [16], pero interviene poco en el retorno de las proteínas a los vasos linfáticos [14], tal como se ha demostrado en los experimentos con proteínas marcadas. La presoterapia se utiliza, por lo tanto, con una presión débil y con un tiempo de reposo suficientemente amplio entre dos ciclos para que se llenen las venas. La sesión dura alrededor de una hora. La presoterapia se realiza antes del drenaje manual si el miembro es muy edematoso y si la piel es poco flexible. Si, por el contrario, el edema es blando, el orden de sucesión de las intervenciones —drenaje linfático manual y presoterapia— tiene poca importancia. Existen diferentes formas de aplicación: • Presoterapia mediante baño de mercurio. • Presoterapia por vacío de aire. Cualquiera que sea el modo de presoterapia utilizado, el principio de base que respetamos es la baja intensidad de la presión aplicada.

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䡲 Vendajes multicapa Los vendajes multicapa se colocan a diario y se llevan de día y de noche. Actúan sobre la reabsorción de la proteínas, así como sobre la movilización de masas líquidas durante las contracciones musculares [19]. Los vendajes se realizan con bandas poco elásticas (con poco alargamiento) que recubren unas vendas flexibles (blandas). Una malla protectora recubre la piel [17]. El vendaje se coloca de tal forma que cree una presión distal mayor que la presión proximal. El paciente, en caso de dolor, puede regularlo de forma que no le signifique ningún dolor. El paciente mantiene una actividad física normal para obtener una eficacia óptima; el único factor limitante puede ser la irritación del revestimiento cutáneo. El fisioterapeuta retira las vendas diariamente para efectuar el drenaje y realizar la presoterapia. El drenaje dura alrededor de 30 min, y la presoterapia, 1 h. El paciente se ducha y se baña en el centro de tratamiento ya que sólo entonces puede quitarse el vendaje. El fisioterapeuta debe pedirle que cuan-

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do se lave no borre los puntos de referencia (tatuajes) necesarios para las medidas perimétricas del miembro; éstas se efectúan diariamente. Desde los primeros días, el miembro disminuye mucho de volumen para estabilizarse después (dos semanas de media). El fisioterapeuta interrumpe la fase de tratamiento con los vendajes cuando los resultados dejan de mejorar. Entonces cambia los vendajes multicapa por otro modo de compresión: la contención.

䡲 Contención La contención es elástica y actúa de forma que mantiene el resultado obtenido con la ayuda de los vendajes multicapa, tiene como objetivo contener el edema. La contención se lleva de día y de noche. A veces, al terminar con los vendajes, la piel del paciente queda muy laxa. La contención se coloca para aumentar la presión tisular. Las contenciones utilizadas después de retirar los vendajes multicapa son estándar y de tipo dos o tres (el tipo dos corresponde a una compresión de 25-35 mm Hg y el tipo tres corresponde a una compresión de 36-45 mm Hg). Durante la retirada del vendaje, un ortopedista toma las medidas del miembro tratado para confeccionar una contención a medida. El paciente todavía es tratado diariamente con drenaje linfático manual y presoterapia y lleva una contención estándar entre los tratamientos. Cuando se aplica la contención a medida empieza la reducción del tratamiento, que pasa de ser diario a cinco veces, cuatro, tres, dos y uno a la semana. El paciente continúa llevando la contención (a medida) día y noche; ésta se lava cada día en agua tibia para mantener su elasticidad y su valor compresivo. La piel se trata con pomadas «hidratantes» para evitar un proceso de desecación que la volvería frágil. Tras varias semanas, incluso meses, la piel ha recuperado una mejor elasticidad. El fisioterapeuta propone entonces al paciente que disminuya el tiempo que lleva la contención; no obstante, le aconseja que la mantenga durante los esfuerzos. De esta forma se pueden mantener buenos resultados a largo plazo. Es mucho más fácil reducir el tratamiento en aquellos pacientes para los cuales el «drenaje linfático manual» solo ha sido suficiente para disminuir el volumen del edema que en aquellos que necesitan presoterapia y vendajes además del drenaje. Más difícil todavía es suprimir totalmente el tratamien-

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to en aquellos casos para los cuales se debe emplear todo el arsenal terapéutico para observar una mejoría. Serán tratados una vez a la semana durante varios meses, e incluso años.

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Resumen de las etapas progresivas puestas en marcha durante el tratamiento físico del edema: 1. Drenaje linfático manual Ejercicios específicos

3 veces a la semana

2. Drenaje linfático manual Ejercicios específicos Presoterapia suave Vendajes multicapa

5 veces a la semana

3. Drenaje linfático manual Ejercicios específicos Presoterapia suave Contención estándar (día y noche)

5 veces a la semana

4. Drenaje linfático manual Ejercicios específicos Presoterapia suave Contención a medida (día y noche)

Reducción progresiva

5. Drenaje linfático manual Ejercicios específicos Presoterapia suave Contención a medida

Reducción progresiva

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El drenaje linfático manual y su situación en España

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J.M. TRICÁS MORENO, M.a O. LUCHA LÓPEZ Y E. MARÍN MARTÍNEZ*

El déficit de drenaje linfático es una de las patologías que requieren de forma imprescindible tratamiento fisioterápico. La razón es evidente: muy pocas de estas patologías son susceptibles de recibir otro tipo de tratamiento. En este caso la fisioterapia tampoco va dirigida a la resolución de las causas del problema, sino que se propone paliar los síntomas derivados de éste, si bien con gran eficacia. Por otra parte, la aplicación del tratamiento es imprescindible, dado que un edema linfático no tratado puede llegar a tener consecuencias para el paciente, en muchos casos de gravedad considerable. Por todo ello, incluso en países como España, en los cuales la fisioterapia sólo se aplica en contadas ocasiones en comparación con lo que sería deseable, se realizan tratamientos de edema linfático en prácticamente todos los hospitales públicos de cierta importancia. La mayoría de éstos cuentan con las llamadas unidades de mama, que reciben este nombre porque gran parte de los pacientes que tratan han sido operados de cáncer de mama, si bien también reciben a otro tipo de pacientes que padecen edema linfático en diferentes partes del cuerpo. En estas unidades de mama, el fisioterapeuta, que ha recibido formación especializada en drenaje linfático manual, debe trabajar en el marco de un equipo transdisciplinar. Dentro de este equipo es necesario incluir, por un lado, al médico especialista, que puede ser el ginecólogo, el especialista en *Agradecemos la colaboración de Santos Caudevilla Polo, Elena Estébaenz de Miguel y César Hidalgo García, de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza. 71

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Drenaje linfático

medicina interna, el oncólogo, etc., y por otro lado al resto del equipo de salud, en especial la enfermera, a quien se debe advertir de los riesgos que conlleva realizar cualquier tipo de punción en el miembro afecto. Es necesario también hacer especial hincapié en el hecho de que, dentro de la labor del fisioterapeuta, se incluye la realización de evaluaciones volumétricas cotidianas que son fáciles de efectuar con ayuda de una cinta métrica tras la retirada del vendaje. Esta sencilla medida supone un registro objetivo para el fisioterapeuta y un factor de motivación muy importante para el paciente, que observa día a día que el volumen disminuye. Asimismo, en el tratamiento del edema es fundamental que el fisioterapeuta disponga de buenos contactos con los distribuidores del material de ortopedia (vendajes, medias de compresión, etc.), cuya aplicación es imprescindible para la ganancia y posterior mantenimiento de los resultados del tratamiento. Cuando éste finaliza, es muy importante que el fisioterapeuta siga tutorizando al paciente hasta identificar el medio de contención que le resulte más adecuado; por ello es tan necesaria la estrecha relación con los distribuidores. No es adecuado que, al final del tratamiento, el fisioterapeuta envíe al paciente a un establecimiento de ortopedia y que allí se decida el medio de contención. El grado y modelo de contención deben ser estipulados por el médico prescriptor y por el fisioterapeuta. Por último, la adecuada educación del paciente y sus familiares es otro eslabón de la cadena, del que también depende en gran medida el mantenimiento de los resultados. Las medidas que deben adoptarse son de sobras conocidas por todos, pero nos ha parecido importante ahondar en el hecho de que, para una buena comprensión por parte del paciente, es necesaria una explicación detallada durante un tiempo suficiente. No basta con entregar al paciente un impreso con las normas higiénicas recomendadas, ya que esto no garantiza que las vaya a leer, y menos todavía que entienda el porqué de éstas. En ciertas ocasiones, en este tiempo dedicado a la educación del paciente puede ser necesaria la presencia de algún otro miembro de la familia, para más tarde contar con su ayuda si fuera necesario. Desde nuestro punto de vista, éstas son las directrices más importantes que deben guiar el funcionamiento de una unidad de mama; es con respecto a algunas de ellas donde se han detectado la mayores deficiencias de funcionamiento en dichas unidades. Si dejamos el ámbito de la salud pública y nos centramos en el ejercicio privado de la fisioterapia, nuestros datos indican que el drenaje linfático manual todavía no es una práctica muy extendida en este campo. Las razones no están muy claras. Probablemente la carencia de información de los

El drenaje linfático manual y su situación en España

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posibles pacientes, que en muchas ocasiones ni siquiera saben que su patología se beneficiaría con un tratamiento fisioterápico, se combina con la falta de oferta de este tipo de terapia por parte de los profesionales. A este último punto se añade una agravante: esta deficiencia por parte de la fisioterapia es suplida por un grupo de seudoprofesionales, como esteticistas, masajistas, etc., que suelen ofrecer el drenaje linfático manual en su cartera de servicios, pero que en realidad no tienen ningún tipo de formación reconocida en la materia. Para finalizar con esta breve reseña sobre la situación del tratamiento fisioterápico del edema linfático en España, debemos decir que la búsqueda en Internet de páginas en español tampoco proporciona mucha información útil. Destaca la gran cantidad de publicidad poco seria sobre el drenaje linfático, lo cual refleja la situación antes mencionada. Hay una gran cantidad de supuestos profesionales sin titulación académica reconocida que divulgan la técnica del drenaje linfático, en muchas ocasiones como algo casi milagroso, con indicaciones muy dispares. Pero, además de este tipo de información, encontramos también una serie de páginas de instituciones que ofrecen información científica sobre el tema, y que pueden ser de ayuda para los pacientes afectados por esta patología. Entre ellas cabe destacar la página del National Cancer Institute (www.nci.nih.gov) y la de la Breast Cancer Action (www.bcaction.org). Por otra parte, hay otra serie de páginas que es interesante destacar porque incluyen más información, a modo de publicación científica:

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www.oncologia.org.ar escuela.med.puc.cl ourworld.compuserve.com

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Bibliografía

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Índice alfabético de materias

Adventicia, 5 Aferentes, 7, 16, 44 Agenesia, 34 Anastomosis, 13, 20 Ángulo venoso, 15 Aparato de Golgi, 4 Arco ciliar, 48 Cadena recurrente, 25 Canal torácico, 14, 24 Células – endoteliales, 1, 2, 6 – linfoides, 7 – reticulares, 7 Círculo ganglionar, 24 Cisterna de Pecquet, 15, 24 Citoplasma, 5, 6, 13 Colectores – cubitales, 52 – – – profundos, 18 – humerales, 18, 52 – interóseos, 18 – radiales, 18, 52 Comunicaciones linfovenosas, 23 Conexiones celulares endoteliales, 1 Contención elástica, 23, 65, 68

Fibroblastos, 5, 6 Filamentos, 13 Filtración, 9, 11, 12, 33 Flebitis, 32 Ganglio(s) – axilares, 18, 20, 26, 51, 58-60, 62 – buccinadores, 47, 50 – humerales, 18, 51 – inguinales, 21, 22, 54, 61, 62, 63 – interruptores, 23 – poplíteo, 21, 22, 55 – prelaríngeos, 25 – pretraqueales, 25 – retrofaríngeos, 25 – safeno externo, 22 – submaxilares, 47 – supraepitrocleares, 17, 18, 52 – tibial anterior, 22 Ganglionares – inguinales, 27 – lumboaórticas, 26 Grupo – mastoideo, 25 – occipital profundo, 24 – parotídeo, 25 – submaxilar, 25

Desmosomas, 4 Eferentes, 7 Esfera bucal, 47

Hilio, 7 Hipodermitis, 43 Hipoplasia, 23, 34 77

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Índice alfabético de materias

Hipótesis de Starling, 9 Ilíacos – externos, 21 – internos, 21, 24 in vivo, 11, 42 Incontinencia valvular, 35 Kuhnke, 10, 16 Kwashiorkor, 11 Linfangión, 14, 15, 23 Linfografía, 30, 38 Maniobra, 41 – de llamada, 38 – de reabsorción, 38 Mastectomía, 17 Mastoideos, 49 Membrana(s) – basal, 1, 2, 6 – plasmáticas, 4 Metabolitos, 5 Microfibrillas, 2 Micropinocitosis, 4, 5 Miofilamentos, 5 Mitocondrias, 4 mm Hg, 10 Mucopolisacáridos, 2

Presión – hidrostática, 10, 16, 30, 31 – intermitente, 41 – oncótica, 10, 31 – tisular, 12, 31 Presoterapia, 65, 66, 67 Protoplasma, 4 Reabsorción, 9, 12, 41, 43 Reflujo, 6, 31 Rostro, 46, 49 Signo de la fóvea, 30 Submaxilares, 46, 47, 50 Submentonianos, 46, 50 Tejido conjuntivo, 5 Tight junctions, 4 Torr. V. mm Hg Túnica – adventicia, 5 – íntima, 3, 4 – media, 5, 15

Obstrucción linfática, 35

Válvulas, 3, 6, 13 Varices, 31 – linfáticas, 23 Vasa vasorum, 5, 6 Vasos eferentes, 25 Vendajes multicapa, 65, 67 Vías eferentes, 26

Pirámide axilar, 20, 26, 51 Preauriculares, 46, 47, 48

Zónulas adherentes, 3, 4, 13 – oclusivas, 13