SIMPÓSIO LINFOLOGI A
Drenagem linfática manual: novo conceito Man Ma nual lymph dra raii nage: a new concept José Jo sé Maria Maria Per Perei eira ra de Godoy Godoy1, Maria de Fátima Guerreiro Godoy2
Desde a criação da técnica de drenagem linfática manual pelo biólogo dinamarquês Emil Vodder e sua
peutas e outros profissionais afins, como terapeutas ocupacionais e enfermeiros.
esposa Estrid Vodder, em 1936, adeptos passaram a difundi-la, tornando-a umvários dos principais pilares 1-5 no tratamento do linfedema . Tal técnica baseou-se na longa experiência adquirida por Emil Vodder e sua esposa com técnicas de massagens em Cannes, Riviera Francesa. Eles observaram que muitas pessoas apresentavam quadros gripais crônicos nos quais se detectava um aument aumentoo doslinf nfonodos onodosna re região gião cceervica rvi call. Obt O btii veveram a melhora desses quadros com determinados tipos de movimento de estimulação física (massagem) realizados na região envolvida. A partir dessas observações, deseenvol des nvolve veuu-sseatécni cnica cade drenag drenageem llii nfá nf áti camanual manual,, com a sistematização de alguns tipos de movimentos e da orientação do sentido de drenagem1. Em 1936, a técnica foi publicada em Paris, e, a partii r dess part dessa divul di vulga gaçã ção, o, vári vários os ggru rupos pos aasssi mil mi laram esses conceitos, que são utilizados até os dias atuais. Inicialmente, a técnica foi divulgada nos congressos de estética, sendo realizada por esteticistas, biólogos e outros profissionais adeptos. Nos últimos anos, com a incorporação da drenagem linfática manual como parte importante do tratamento do linfedema, os médicos passaram a estimular sua prática por parte de fisiotera-
Dentre os médicos que iniciaram a utilização da técnica cni ca,, de destacamcam-sse ostrabalh balhos os de As Asdon donk, k, em 11963 963,, que incorporou a drenagem linfática como parte do tratamento médico, iniciando uma série de contribuições ao procedimento6. Em meados de 1967, foi criada a Sociedade de Drenagem Linfática Manual, a qual, a partir de 1976, foi incorporada à Sociedade Alemã de Linfologia6. Dentre os principais grupos que utilizam a técnica estão: Földi, Leduc, Casley-Smith, Nieto, Ciucci, Beltramino, Mayall e outros. Devemos salientar que tais grupos acrescentaram suas contribuições individuais, principalmente no tratamento de pacientes portadores do lil i nfe nfedema de ma,Vodder. , poré porém m manti mantive veram ram os princí pri ncípi pios os prec precoonizados por Dentre as principais contribuições está a de Földi, que preconizou a associação de drenagem linfática, bandagens e cuidados higiênicos. Tal técnica ficou conhecida como terapia física complexa de Földi 3. Em 1999, Godoy & Godoy des descre creve veram ram uma nova técnica de drenagem linfática, utilizando roletes como mecanismos de drenagem; com esta técnica, ca, pas passsouou-sse aques questt i onar a ut utii l i zaçã zaçãoo ddos os movi movimenmentos circulares preconizados pela técnica convencional e sugeriu-se a utilização dos conceitos de anatomia, fisiologia e hidrodinâmica7-13. Os O s vas vasos l i nfá nf át i -
1. Doutor. Profes Professor sor adjunto, Departam Departamento ento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular, Faculdade de Medi cina de São José do Rio Preto, SP.
cos sãoseguir condutores fluidos (linfa)Para e, portanto, devem as leis dadehidrodinâmica. o deslocame cament ntoo de qua quall que querr t i po de flflui uido, do, ddeevemos vemosempr mpree-
2. Terapeut Terapeuta a ocupaciona ocupacional. l. J Vasc Br 2004;3(1):77-80. Copyright © 2004 by Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
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gar uma diferença de pressão entre as determinadas regiões que contêm esse fluido – no caso do sistema l i nfá nf át i co co,, os va vassos l i nf nfáát i cos cos. Q Qua uall que querr t i po de ccomompr preessão extern externaa que pr promova omova um ddii ferenci nciaal de pres pres-são entre as extremidades pode deslocar o fluido contido num conduto, o que pode ter como resulta-
de dessloca ocame ment ntoo da li nfa nf ae do flflui uido do iint nteerst rsti cial, vi vissando à sua recolocação na corrente sangüínea. Al Algumas gumaspec pecul uliiari dade dadesssão imp i mpor orttante nt esem rreelação ção ao sistema hidrodinâmico dos vasos linfáticos. Uma delas é a presença de válvulas, que desempenham o importante papel de manter o fluxo unidirecional,
f i nal a redução fi da pr preesde sãonovo no seconteúdo u int i nteeri or por e, as ass si m, adofacilitação da entrada diferente pressão. Diversos materiais, além das mãos, podem ser utilizados como instrumentos facilitadores para exercer a pressão externa, como ilustra o rolete na Figura 1.
evitando refluxo, parte do vas vaso lilionfáti nfátic co (l(liienfa nffazem angion). O linf lida nfaaestrutura ngion é acontrátil porçã porçãoo de vas vaso lil i nfá nf áti co ccompr ompreeendi ndido do ent entre re duasvál válvul vulaasque exerce atividade pulsátil. É semelhante ao coração, por ter atividade contrátil própria. Outra estrutura diz respeito aos linfonodos, importantes no mecanismo de defesa imunológica, que funcionam como “filtros”e, porttanto, por nt o, acaba cabam m se sendo ndo osli mi mittador doreesda vel velocid ocidaade de fluxo no sistema. A drenagem linfática manual deve obedecer ao sentido do fluxo, pois, se for realizada em sentido contrário, pode forçar a linfa contra as válvulas, podendo danificá-las e, conseqüentemente, destruir um “cora “ coraçã çãoo lili nfá nf áti co” co” . Es Estta é a prime pri meii ra lei pr preeconiza coniza-da para a realização da drenagem linfática. Quando voltamos para o conhecimento da hidrodinâmica, verifica-se que a maneira mais simples de drenar um conduto é deslocando o fluido no mesmo sentido do fluxo, exercendo a pressão no t rajeto des destt e. O Out utro ro ffaat or iimpor mportt ante nt e são aass barr barreei ras que podem ocorrer no conduto, nas quais pode-se aumentar a pressão ou a velocidade para vencer a limitação imposta. Tal procedimento pode levar à destruição dessa barreira ou do conduto. Esse fato pode ocorrer quando estamos realizando a drenagem linfática, e, portanto, podemos destruir ou lesar o sistema. Os linfonodos constituem naturalmente barreiras limitantes e funcionam como “filtros” do sistema; portanto, são limitadores da velocidade de dr dreenage nagem. m. Ess Essaéasegun gunda da lleei da dr dreenage nagem m lil i nfáti nf ática ca,, segundo a qual devemos obedecer à capacidade de filtração dos linfonodos, controlando a velocidade da drenagem e a pressão exercida. É importante al erta rt ar que movi movime ment ntos os circulare cir cularess pode podem, m, em ddeet ermina mi nado do sseenti nt i do, iirr cont contra ra a corr correente nt e, confor conforme me i l usust ra a Fi Figura gura 2. C Caaso a ba barrreir reira sej a força orçada, da, corr correemos o risco de estar lesando os linfonodos. A linfa geralmente passa por três a quatro linfonodos antes de atingir o sistema venoso. A nova técni técnica ca de Godoy & Godoy cons consii st e na utilização de roletes que seguem o sentido de fluxo dos vas vasos l i nfá nf át i cos(corr (correente nt es l i nfá nf át i cas cas) e ma mant ntêêm a seqüência de drenagem proposta por Vodder, como mostra a Figura 3. Além dos roletes, a técnica pode
Figura 1 -
Tubo ccom om fluido fl uido eem m sseeu inte interior, rior, o qu quaal pod podee ser desloca ocado do ao ssee de dessli zar zar um “ role rol et e” sobr obree o conduto.
N as ci cirrur urgi gias as de va varri zes zes, após a reali aliza zaçã çãoo da ssafeafenectomia, freqüentemente utilizam-se compressas enroladas para drenar o sangue contido no trajeto da safena. D Deemo monst nstrra-se, as asssi m, com a i lustr ustração ção des desssa prática diária do cirurgião vascular, a eficácia da compressão externa na forma de dispositivo em forma de rolo para a drenagem do subcutâneo. Na drenagem li nf nfááti ca ca,, rreeali za-s za-seeadr dreenag nageem da llii nfa nf a, qu queeestáde dent ntro ro do lili nf nfááti co co;; aasssi m, ffaacili cil ita-se -seaentrada nt radado flui fl uido do iint nteersrsticial por meio do desenvolvimento de diferentes pressões. A compressão externa, além de envolver os vasos li nf nfááti co coss, afe afettao iint nteers rsttí cio ce cellul ulaar, no qua quall seencontr ncontraa o flflui uido do iint nteers rstti cial, respons ponsáável vel pe pellaforma for maçã çãoo da lilinf nfaa, que ocorre após sua entrada no interior do vaso linfático. Desse modo, quando estamos realizando a drenage gem m llii nf nfááti ca ca,, estamos promovendo dif di ferenciai renciaisspr preessóricos. Conclui-se, assim, que o objetivo da drenagem li nf nfááti caé cri criaar di differenci renciaaisde pressão para promover o
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l i nfonodos nf onodos,, que funci funciona onam m como lilimi mitt ante nt es da vel vel ocidade de fluxo e podem ser lesados quando abordados de maneira inadvertida. Al Aléém ddaa drena drenage gem m llii nfá nf át i ca, ca, a aasssoci ociaação ção de pr proocedimentos é recomendada no tratamento do linfedema. As bandagens, os exercícios miolinfocinéti-
Figura 2 -
Esque Esquema ma i lustrati lustrativo vo dadre drena nage gem m dedois concondutos valvulados e a utilização de movimentos circulares que ferem a lei da hidrodinâmica de drenagem.
cos, os cuidados da atividade vidaparte diária, as infecções e os cuidados higiênicosda fazem dessa abordagem14-17. O dia di agnós gnóstt i co e a preve prevenção nção precoce do linfedema também são importantes18-20.
Referências 1. Kurz I . Textboo Textbookk of Dr. Vodder’s Vodder’s M anual nual Lymph Dra Drainag inagee. Heidelberg: Haug Verlarg; 1997. 2. Fo Foldi ldi M , Foldi E. Lymphoe Lymphoede dema ma.. M Meethodsof Tre Tr eatment tment and Control. English Translation: Andrew C. Newell. New York: Caring and Sharing; 1993. 3. Cas Casley-Smi ley-Smith th JR. JR. Complex D econge congest i ve Physi cal cal T The herapy. rapy.
Figura 3 -
Util Ut iliza izaçção do role rolete te dura durante nte a dre drena nage gem m da coxa.
faze zerr us usoo das mãosou ddee out outrro ins i nstt rument umentoo ade adequaquado, como roletes com constituição material leve e maciiseguindo mac a, qu quee permi permit t am a rea real l i zaçã zação o da dr dre enag nageemou llii nfá nfda ática o sentido dos vasos linfáticos corrente linfática, simplificando, desse modo, toda a técnica de drenagem linfática. Em associação a esses movimentos de drenagem, a técni cnica cade Godoy va vallori oriza zao es estímul muloo na regi região ce cervi rvica call como parte part e iimpo mporrtant ntee da aabor bordag dageem des dessses paci pacieente nt es. Apenas esse estímulo isolado melhora os padrões volumétricos. Quanto aos possíveis mecanismos de ação desse estímulo, a hipótese é que ele interfira com a esti mu mullaçã çãoo dos lilinf nfaangi ngions ons aattravés vésdo ssiistema ne nerrvos voso. o. Enfim, sugerimos a eliminação dos movimentos circulares da técnica convencional e a utilização de movimentos mais objetivos, eseguindo as regras da hidrodinâmica, da anatomia da fisiologia do sistema linfático. Os principais cuidados referem-se aos
Adelaide: Lymphoedema Association of Australia; 1995. 4. N ieto S. S. Ki nes nesiote iot erapia rapia del del Linfe Li nfede dema ma.. M emorias morias del del Symposium ZYMA sobre Linfedema. V Congreso de la Sociedad Panamericana de Flebología y Linfología, 21 de Mayo de 1992, Buenos Aires (Argentina). Barcelona: ZYMA S.A.; 1993. 5. Leduc Leduc A, A, Leduc Leduc O. Dre Dr enage nagem m Linfáti Li nfática ca.. T Teeoria e Prática. rática. Traduzido por: Marcos Ikeda. São Paulo: Manole; 2000. 6. Part rtssch H, Rabe RabeE, Steime Steimerr R. Historica H istoricall overview overview.. IIn: n: Part Partssch H , Rabe Rabe E, St St ei mer R. Compress Compressi on Thera T herapy py of Extremi Ext remitt i es. Paris: Phlébologiques Françaises; 2000. 7. Godoy Godoy JM JM P, Godoy Godoy MFG. M FG. Drena Drenaggem Linfá Linf átitica ca M anual. nual. Uma Nova Abordagem. São José do Rio Preto: Link; 1999. 8. GodoyJM F, Godoy GodoyM FG, Ba Batiga ti galiliaaF. P Pre reliliminary minary evaluation valuation of a new, more simplified physiotherapy technique for lymphatic drainage. Lymphology 2002;35:91-3. 9. GodoyJM P, T Torre orressCAA. S Seelf-draina lf -drainage gelymphati lymphaticc te technique chnique.. Angiology 2001;52(8):573-4. 10. Godoy Godoy JM JM P, Brail Brailee DM , Godoy Godoy M FG. A thirty-month thi rty-month follow-up fol low-up of tthe he useof a new new tteechnique for lymph drainage drainagei n six patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;3:91-3. 11. Godoy Godoy JJM M P, Godoy MFG, Godoy Godoy M MF, F, Brail BraileeD M . D Dre rena nage gem l inf nfáti ática caebandagem aut auto-ades o-adesii vaempacientes pacient escom lili nf nfede edema ma de membros membros i nf nfeeriores ri ores.. Ci Cirur rurgia gia Vascular Vascular & Angiologia Angiol ogia 2000;16(6):204-6. 12. Godoy JM P, Godoy Godoy MFG, Brail Brailee D M . Dre Dr enag nagem lilinfática nfática e qualidade de vida em paciente com laringectomia. Rev Port ORL 2000;38(1):47-9. 13. Godoy JM P. Novatécni técnica cadedre drena nage gem linfáti li nfática ca.. H HB B Científi Cientí fica ca 1997;4(3):278. 14. Godoy JM JM P, Godoy MFG. Avalia Avali ação ção de mei mei a de t ecido não elástico no tratamento do linfedema de membros superiores. Lymphology 2002/03;35 Suppl 2:256-63. 15. Godoy JM JM P, Godoy Godoy MFG. M FG. Banda Bandage gens ns no tra tr atament tamentoo do linfed li nfedeema ma.. H B Cie Ci entífi ntí fica ca 2002;9(3):180-2. 2002;9(3):180-2.
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16. Godoy MFG. Ati At i vidade vidadess de vida diári diáriaa no tra tr atamento tamento do linfedema. Lymphology 2002/03;35 Suppl 2:213-5. 17. Godoy Godoy JJM M P, Godoy Godoy MFG, Brail Brailee DM Jr., Longo Longo O. Quali Quality ty of life and peripheral lymphedema. Lymphology 2002;35(2):72-5. 18. Godoy JM JM P, Godoy Godoy MF, M F, Valent Valentee A, Cama Camacho cho EL, Pai Pai vaEV. Lymphoscintigraphic evaluation in patients after erysipelas. Lymphology 2000;33:177-80. 19. Godoy JM JM P, Azeve Azevedo-J do-Júni únior or WF, Casagra grande ndeM , Brai Brai le DM. DM . Varicose vein surgery in patients suffering from repetitive erysipelas: the risk factor for lymphoedema. Lymphology 2002;35 Suppl 1:625-30.
20. GodoyJMP, GodoyMF. M F.Poss Possível vel associaçã ociaçãoentr entreeccompone omponent ntees fifissi opat opat ológicos ológi cosdo linf li nfeedemaedai mobi mobillidadeartrtii cular. Re Rellato de caso. HB Científica 1998;5(2):213-5.
Correspondência: Joséé M ari Jos ariaa Per Perei ra de Godoy Rua Floriano Peixoto, 2950 CEP: 15010-02 - São José do Rio Preto - SP E-mail:
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