Dr. Nurnaningsih Pemakaian Inotropik Dan Vasoaktif Pada Syok Septik

1 2 3

Nama

dr. Nurnaningsih, Sp.A(K)

Tempat, tgl. lahir

Bantul, 15 April 1960

Pangkat & Golongan

Pembina Utama Muda / IV c

Unit Kerja

- IRIA RSUP Dr. Sardjito - Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / SMF Anak RSUP Dr. Sardjito

RIWAYAT PENDIDIKAN Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Konsultan Pediatric Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta RIWAYAT PEKERJAAN

TAHUN LULUS 1983 1997 2009 TAHUN

1

Kepala PUSKESMAS Rawalo, Banyumas

1984 – 1992

2

RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

1992 – 2000

3

Staf RS Umbu Rara Meha, NTT

2000 – 2001

4

Staf DINKES Kab. Bantul

2001 – 2004

5

Staf Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Yogyakarta

2004 – Sekarang

6

Kepala Instalasi Rawat Intensif Anak RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

2007 – Sekarang

PEMAKAIAN INOTROPIK DAN VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK Nurnaningsih UKK Gawat Darurat Pediatri

Curah Jantung & intervensi Terapetik

3

Manajemen hemodinamik pada syok sepsis : 3 1. resusitasi cairan 2. terapi inotropik → me ↑ Cardiac Output (CO) 3. terapi vasopresor → me ↑ Tekanan Darah (TD)

Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

• Syok septik yang belum teratasi dengan resusitasi cairan

• Pemberian obat inotropik & vasopresor

Terminologi Obat simpatomimetik : Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf simpatis ↓ obat adrenergik : Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu noradrenalin ↓ secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus hidroksil) dan amine  obat golongan katekolamin ↓ Bekerja pada reseptor yang sesuai : • α – adrenergic (agonis α) : pada reseptor α • β-adrenergic (agonis β): pada reseptor β • Dopaminergic : pada reseptor DA

Reseptor Adrenergik • Target dari obat simpatomimetis  reseptor adrenergik  mengatur respons fisiologis sesuai jenis reseptornya Reseptor α -Pembuluh darah ↓ Vasokonstriksi sistemik

Reseptor β

Reseptor β1 - otot jantung ↓ inotropik Kronotropik dromotropik

Reseptor β2 - otot jantung : Relaksasi

- pembuluh darah koroner :Dilatasi - Pembuluh darah otot : dilatasi

Reseptor DA - relaksasi otot polos - me ↑ aliran darah ginjal - me↑ ekskresi Na

Obat-obat simpatomimetik (katekolamin) INOTROPIK : Obat yg memodulasi kekuatan kontraksi otot jantung Dopamin Dobutamin Epinefrin

VASOPRESOR Obat yg menyebabkan kontraksi otot arteri dan kapiler

diklasifikasikan

Dopamin dosis tinggi Norepinefrin Vasopresin

NATURAL :

SINTETIS :

- EPINEFRIN - NOREPINEFRIN - DOPAMIN

-DOBUTAMIN -FENYLEFRIN -EFEDRIN

Dopamin • Katekholamin endogen yang berfungsi sebagai neurotransmiter sentral dan merupakan prekursor NE & epinefrin • Efeknya ditentukan dosis • Dosis rendah 10 µg/kg/mnt : α1 : vasokonstriksi arteri, SVR↑, disritmia.

• Syok + → perlu ditambah inotropik lain, vasopresor/vasodilator • Sifat : me↑ MAP & CO ( SV↑ & HR ↑) • Syok septik & sepsis berat : CI↑ karena SV↑ • Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan ↑, HR↑ • Digunakan bila CO & TD ↓

Dobutamin • • • • •

Katekolamin agonis ß1 & antagonis α Efek inotrop kuat Efek kronotrop & vasopresor terbatas Dapat dikombinasi dengan NE Fungsi : – memperbaiki kontraktilitas jantung → tekanan atrium kiri ↓, SVR ↓, PVR ↓. – Memperbaiki fungsi ginjal dan diuresis

• • • •

Isomer D : efek ß1 & 2 Isomer L : ß1 & α1 Efek yang dominan : stimulasi ß1 Dosis syok : 2-28 µg/kg/menit

Farmakodinamik : • Dosis < 5 µg/kg/menit : PVR ↓ , CO ↑, TD ↑ • Dosis > 5 µg/kg/menit : HR ↑, SVR tidak berubah / ↓ • Pada syok septik & syok kardiogenik : 2,5 -10 µg/kg/menit • Efek samping : menghambat fungsi trombosit, meningkatkan kebutuhan oksigen miokard

• Dosis > 10 µg/kg/menit dapat menurunkan afterload, SVR ↓ → hipotensi

Norepinefrin • • • •

Mediator endogen Efek: agonis α, kurang pada agonis ß → MAP Lebih efektif menghilangkan hipotensi 0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah cairan dan dopamin. • Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal pada hipotensi dan hipovolemia.

• NE meningkatkan TD tanpa memperburuk CI dan fungsi organ. • Penelitian : Martin C et al. Chest 1993;103:1826-31 : 32 pasien diresusitasi dg dopamin atau NE. Diamati 6 jam kemudian : 31% pada dopamin, 93% NE (1,5±1,2 µg/kg/mnt )

Epinefrin • Disintesa, disimpan dan dilepaskan dari sel khromafin di medulla adrenal. • Efek : α & ß : meningkatkan CI dan tonus vaskuler perifer → MAP↑ • Dosis rendah : efek ß • 0,1-0,5 : CI↑ • Meningkatkan DO2 dan VO2 • Laktat dapat meningkat

• Berpotensi menurunkan aliran darah regional terutama pada splanchnic • Dapat meningkatkan TD pada kasus yang tidak respon terhadap obat lain. • Meningkatkan HR dan takhiaritmia, iskhemia dan hipoglikemia

Kombinasi katekholamin • Bila dopamin tak respon, bisa dikombinasi dengan NE

– Bentuk eksogen ADH – Bekerja pada ginjal – menahan air – Vasokonstriksi pembuluh darah perifer – Reseptor V1 – Untuk severe shock – Dosis untuk syok pada anak : – 0,3-2 miliunit/kgBB/menit (pada pasien syok setelah bedah jantung)

• Adalah obat yang bekerja untuk menurunkan SVR dengan cara mendilatasikan (melebarkan diameter pembuluh darah) • Contoh : – Nitroprusid – Nitrogliserin – Prostaglandin – Prostasiklin • Indikasi : Bila volume sekuncup kurang tetapi terjadi vasokonstriksi sitemis  contoh : kasus syok dengan tekanan darah normal dan SVR tinggi, tidak membaik dengan cairan dan inotropik

• Nitroprusid – Dosis : 0,5 mcg/kgBB/mnt dinaikkan bertahap hingga 10 mcg/kgBB/mnt  hati – hati hipotensi!!!

• Nitrogliserin – Dosis < 1 mcg/kgBB/mnt : vasodilatasi arteri koroner – Dosis 1 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi paru – Dosis 3 mcg/kgBb/mnt : vasodilatasi sistemik

• Obat yang bekerja sebagai inotrop dan vasodilator • Contoh : golongan Phosphodiesterase Inhibitors (PDEIs)

Non-selektif - Kafein - Aminofilin - Pentoksifilin - dll

Selektif

- PDE3 : milrinon - PDE5 : sildenafil - dll

• PDE3 • Cara kerja : menghambat hidrolisa cAMP  kadar cAMP tetap tinggi protein kinase A tetap tinggi  fosforilasi  Ca influks  actin-miosin  kontraktilitas ↑ • Indikasi : • Waktu paruh 2 – 5 jam • Dosis : 50 -75 mcg/kgBB/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi 0,25 – 0,75 mcg/kgBB/mnt • Efek samping : – Disritmia – trombositopenia

EFEK α & ß terhadap vasoaktif

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

Efek vasoaktif terhadap tekanan dan aliran darah

Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009) 781-802

APLIKASI PEMAKAIAN INOTROPIK DAN VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK

15min

Syok refrakter cairan

BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 µg/kg/mnt Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 µg/kg/mnt

60 min

Syok resisten katekolamin

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison

Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison

BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi . Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 µg/kg/mnt

Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 µg/kg/menit secara titrasi.

Cara pembuatan larutan dopamin : Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 mL Dekstrosa 5% atau 10%. Dalam 1 mL larutan/jam ∞ 1 µg/kg/menit atau Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 mL D 5% atau 10%, dalam 1 mL larutan /jam ∞5 µg/kg/menit

Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,050,3 µg/kg/mnt Dosis epinefrin : 0,05 – 0,3 µg/kg/menit diberikan secara titrasi Cara pembuatan larutan : 0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau 10%. Infus 1 mL/jam ∞0,1 µg/kg/menit Dosis noradrenalin : titrasi mulai 0,1 µg/kg/menit (untuk vasopresor) 0,01 – 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah cairan dan dopamin

Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison Tekanan darah normal Syok dingin (Cold Shock) - SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin

- SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading

Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison

Tekanan darah rendah, Syok dingin (Cold Shock), - SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin, bila masih hipotensif tambah norepinefrin

SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan

Syok hangat (Warm Shock) dengan tekanan darah rendah: ScvO2>70%: titrasi cairan &norepinefrin Bila masih hipotensif berikan vasopresin, terlipresin atau angiotensin Bila ScvO2 masih