Dr Luwiharsih,Msc: Edit 13 Maret 208

Dr Luwi Luwihars harsih,M ih,MSc Sc

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

TUJUAN

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung

RS menyediakan fasilitas yang aman dan suportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung

Fasilitas fisik, peralatan medis dan peralatan lainnya harus dikelola secara efektif

Manajemen RS harus 1. Mengurangi dan mengendalikan bahaya & risiko 2. Mencegah kecelakaan dan cedera 3. Memelihara kondisi aman

PRINSIP-2 MFK •

RS Patuh terhadap peraturan-perundngan terkait dengan fasilitas.

•

Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan multidisiplin dalam perencanaan, pendidikan dan pemantauan

•

Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan, yang aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinis yang diberikan.

PRINSIP-2 MFK •

Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, dan bagaimana memonitor dan melaporkan situasi yang dapat menimbulkan risiko

•

Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting dan untuk mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.

•

Rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang - undangan termasuk mengenai bangunan dan proteksi kebakaran.

•

Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang dimiliki dan secara proaktif mengumpulkan data dan membuat strategi untuk mengurangi risiko dan meningkatkan keamanan lingkungan pasien.

Menerapkan MFK

Fasilitas yang tersedia aman

Pemeriksaan & pemeliharaan berkala

Efisiensi dan efektifitas dalam pengelolaan

Komplain & KTD karena fasilitas dapat menurun

Perlu pengelolaan efektif

1

Kepemimpinan dan Perencanaan

2

Keselamatan dan Keamanan

3

Bahan Beracun dan Berbahaya

3

Kesiapan Penanggulangan Bencana

4

Proteksi Kebakaran

5

Peralatan Medis

7

Sistem utilitas/penunjang non medis

8

Monitoring Program

9

Pendidikan staf

 Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan  perundang-undangan tentang bangunan,  perlindungan kebakaran, dan persyaratan  pemeriksaan fasilitas

No

1.

Elemen penilaian MFK 1

Telusur

Direktur RS dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar bertanggung jawab terhadap

dan peraturan perundang -

manajemen

undangan yang dimiliki

mempunyai

fasilitas dan

peraturan undangan

dan

(D,W)

RS

memahami

perundang

lainnya yang bangunan

di

-

persyaratan

berlaku untuk   W

dan

rumah sakit

fasilitas

RS.

Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala IPSRS

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (EP 1) Nama Std

P.P yang berlaku (Y/T)

Jika Ya Nama Peraturan Perundangan (PP)

Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang kaitannya Standar  melakukan inspeksi dengan standar  ( ya/tidak ) on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN MFK.1

MFK.4.2

MFK.5

MFK.9.2

No 2.

Elemen penilaian MFK 1 Direktur rumah sakit

Telusur D

•

menerapkan persyaratan

Bukti kumpulan izin yang

10 TL

masih berlaku

5 TS 0 TT

yang berlaku dan peraturan

•

Bukti kalibrasi

perundang – undangan. (D,

•

Bukti hasil pemeriksaan

W)

Skor

dari luar RS

W Bagian Umum/Kepala IPSRS

No 3.

Elemen penilaian MFK 1 Rumah sakit mempunyai izinizin sebagaimana diuraikan a)

Telusur D

Bukti daftar dan perizinan

10 TL

yang berlaku

5 TS

sampai dengan m) di maksud

0 TT

dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai peraturan perundangundangan. (D,W)

Skor

W Bagian Umum/Kepala IPSRS

DAFTAR IZIN RS a)izin mengenai bangunan b)izin operasional rumah sakit yang masih berlaku c)Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan d)Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) e)izin genset f) izin radiologi g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran

DAFTAR IZIN RS f) sistem kelistrikan g) izin incinerator (bila ada) h) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3) i) izin lift (bila ada)  j) izin instalasi petir k) izin lingkungan

No 4.

Elemen penilaian MFK 1 Direktur rumah sakit

Telusur D

memastikan rumah sakit

10 TL 5 TS pemeriksaan dari pemerintah 0 TT

1) Bukti rekapitulasi hasil

atau badan eksternal lainnya.

memenuhi kondisi seperti hasil

2) Bukti hasil pemeriksaan

pemeriksaan fasilitas atau

tersebut telah ditindaklanjuti

catatan pemeriksaan yang

(dapat berbentuk laporan,

dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)

W

Skor

foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)

Direktur/Bagian Umum

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EP 3)

Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan Badan Regulator, Sete Rekomen laporan mencapai atau mdasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar Evaluator yang Pat Ya/Tidak  Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, 6 melakukan Laboeratorium) bulan) Inspeksi/audit setempat (on-site)

Tanggal berapa standar dicapai ?

Apakah auditor harus kembali untuk  vali dasi data Ya/Tidak 

Pimpinan RS : •

Mengetahui peraturan, perundangan & ketentuan

•

Menerapkan ketentuan tsb

•

Memenuhi kondisi sesuai ketentuan

•

Merespon hasil pemeriksaan

Peraturan, perundangan & ketentuan-2 yg terkait dng sarana, prasarana & fasilitas di RS

 Standar MFK 2 RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang

dapat

terjadi

pasien, keluarga, pengunjung dan staf

pada

No 1.

Elemen penilaian MFK 2 Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat

Telusur R

1) Program tentang manajemen 10 TL risiko fasilitas dan lingkungan - meliputi risiko yang ada a) sampai 0 TT f) di maksud dan tujuan

terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung , tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu program induk atau beberapa program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)

Skor

2)Panduan peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi insiden baru atau sekurangkurangnya setahun sekali 3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek program manajemen fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a) sampai dengan d).

a) Keselamatan dan keamanan b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya c) Penanggulangan bencana (emergensi) d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi risiko f)

Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.

Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan meliputi : 1. Keselamatan dan keamanan 2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya 3. Penanggulangan bencana 4. Sistem proteksi kebakaran 5. Peralatan medis 6. Sistem utilitas/penunjang

Tenant/ penyewa Lahan harus patuh terhadap MFK

1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurangkurangnya setahun sekali 2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek  program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d). a) Keselamatan dan keamanan b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya c) Penanggulangan bencana (emergensi) d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap

No 2.

Elemen penilaian MFK 2

Telusur

Program tersebut masih berlaku D dan

sudah

sepenuhnya

diterapkan

1) Bukti program manajemen risiko

Skor 10 TL 5 TS

fasilitas dan lingkungan 0 TT masih berlaku 2) Bukti penerapan program W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

No 3.

Elemen penilaian MFK 2 Ada Bukti peninjauan dan pembaharuan program-

Telusur D Bukti review program manajemen risiko

program tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan

W Penanggung jawab

rumah sakit, atau sekurang-

program manajemen

kurangnya setiap tahun. (D,W)

risiko/K3 RS

Skor 10 TL - 0 TT

No

4.

Elemen penilaian MFK 2

Ada Bukti tenant/penyewa

Telusur

D

Skor

Bukti audit:

10 TL

lahan di dalam lingkungan

1.Bukti form ceklis

5 TS

rumah sakit sudah mematuhi

2.Bukti pelaksanaan audit

0 TT

semua aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi

W

Penanggung jawab

•

dalam a) sampai d) di maksud

program manajemen

dan tujuan. (D,W)

risiko/K3 RS Tenant /penyewa lahan

•

Ada Program

Program Manajemen

Terkini atau di

Risiko Fasilitas

update

pada tahun berjalan

a. Keselamatan & kemanan

Dilaksanakan

•

(Lihat MFK 4, 5, 6

b. Bahan

7, 8, 9,)

berbahaya c. Manajemen emergensi

Ada daftar risiko

Ada evaluasi periodik

•

Ada laporan insiden MFK 10

d. Kebakaran e. Peralatan Medis f.

Sistem utilitas

Bukti evaluasi

❖

Proses Manajemen Risiko

TEGAKKAN KONTEKS

   I    S    A    T    L    U    S    N    O    K    N    A    D    I    S    A    K    I    N    U    M    O    K

IDENTIFIKASI RISIKO

 ANAL ISA RISIK O  ASESMEN RISIK O EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO RISK REGISTER

   W    E    I    V    E    R    N    A    D    R    O    T    I    N    O    M

Standar MFK. 3 Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap program

perencanaan manajemen

lingkungan.

dan risiko

pelaksanaan fasilitas

dan

No 1.

Elemen penilaian MFK 3 Rumah sakit telah menetapkan individu

Telusur R

Skor

Regulasi tentang penetapan

10 TL

atau organisasi yang kompeten yang

penanggungjawab

- -

ditugasi mengawasi perencanaan dan

manajemen risiko fasilitas

0 TT

penerapan program manajemen risiko

dan lingkungan dilengkapi

fasilitas dan lingkungan yang meliputi a)

dengan uraian tugas,

sampai dengan g) di maksud dan

tanggung jawab dan

tujuan. (R)

wewenang tentang perencanaan dan pengawasan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan

No 2.

Elemen penilaian MFK 3

Telusur

Rumah sakit mempunyai program R

Program pengawasan

pengawas peng awasan an terh terhadap adap

terhadap terhadap manajeme manajemen n

perenc per encana anaan an da dan n pe pener nerapa apan n

risiko

manaje man ajeme men n ris risiko iko yang disusun oleh oleh indi indivi vidu du atau atau orga organi nisa sasi si yang yang ditu ditunju njuk k yang yang meli meliput putii a) samp sampai ai deng dengan an g) di di maksu maksud d dan tujuan tujuan.. (R)

Skor 10 TL - 0 TT

a) meng mengaw awas asii semu semua a aspe aspek k prog progra ram m mana manaje jeme men n ri risi siko ko b) meng mengaw awas asii pela pelaks ksan anaa aan n prog progra ram m seca secara ra kons konsis iste ten n dan dan berk berkes esin inam ambu bung ngan an c) melaku lakuka kan n eduka ukasi sta staf d) mela melaku kuka kan n peng penguj ujia ian/ n/te test stin ing g dan dan pema pemant ntau auan an prog progra ram m e) seca secara ra berk berkal ala a meni menila laii ulan ulang g dan dan mere merevi visi si prog progra ram m mana manaje jeme men n ri risi siko ko fasi fasili lita tass dan dan lingk lingkung ungan an f)

menyer nyera ahkan kan laporan ran tah tahunan nan kep kepada dir ire ektu ktur ruma rumah h sakit. kit.

g) mengo mengorga rganis nisas asika ikan n dan dan mengel mengelola ola lapor laporan an kejad kejadia ian/i n/ins nside iden, n, melak melakuka ukan n anali analisa sa dan dan upaya upaya perba perbaika ikan. n.

No

Elemen penilaian MFK 3

Telusur

3. Ada Bukti bahwa individu atau D

Bukti sert sertifika ifikatt pela pelatihan tihan

organisas organisasii yang ditunjuk  ditunjuk 

mana ma naje jeme men n ri risi siko ko da dala lam m fi file le

sudah meng mengikuti ikuti pela pelatihan tihan

kepegawaian

mana ma naje jeme men n ri risi siko ko ru ruma mah h sa saki kit. t. (D,W)

W Penan Penanggu ggung ng jawab jawab progra program m manajeme manajemen n risiko/K3 risiko/K3 RS

Skor 10 TL - 0 TT

No

4.

Elemen penilaian MFK 3

Ada bukti bahwa

Telusur

Skor

D Bukti laporan kegiatan 10 TL

individu atau organisasi

penanggung jawab

5 TS

yang ditunjuk tersebut

program

0 TT

telah melaksanakan kegiatan yang diatur di

W Penanggung jawab

a) sampai dengan g) di

program manajemen

maksud dan

risiko/K3 RS

tujuan.(D,W)

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

Tetapkan Siapa yang mengawasi --> K3 RS /lainnya

PROGRAM PENGAWASAN a. merencanakan program; b. melaksanakan program; c. mendidik staf; d. memonitor & uji coba program; e. evaluasi dan revisi program; f. memberikan laporan tahunan g. pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terusmenerus

Susun Proram Pengawasan

Sistem pelaporan insiden/ Kecelakaan/Kejadian terkait dng risiko fasilitas

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

PERLU INDIVIDU YANG MENGAWASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

 Standar MFK 4 Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.

No 1.

Elemen penilaian MFK 4

Telusur

RS mempunyai regulasi termasuk  R

Regulasi tentang:

program

1) Pedoman

tentang

keselamatan

dan

pengelolaan keamanan

pengorganisasian unit kerja yang bertanggung

yang meliputi a) sampai dengan

 jawab terhadap

f) di maksud dan tujuan. (R)

keselamatan dan keamanan 2) Program keselamatan dan keamanan RS

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 2.

Elemen penilaian MFK 4 Ada unit kerja yang

Telusur D

Bukti penetapan unit

bertanggung jawab terhadap

kerja disertai pedoman

pengelolaan keselamatan dan

pengorganisasian

keamanan. (D,W) W

• Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS • Bagian umum

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 4

Telusur

Skor

Rumah sakit telah melakukan D

Bukti daftar area yang berisiko 10

identifikasi area-area yang

tentang keselamatan dan

TL

berisiko mempunyai risk

keamanan

5

register (daftar risiko) yang

TS

berhubungan dengan

0

keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)

W

Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan Bagian umum

TT

No 4.

Elemen penilaian MFK 4 Regulasi pemberian identitas pada

Telusur D

penunggu pasien, pengunjung

10 TL 5 TS penunggu pasien, pengunjung (termasuk 0 TT Bukti identitas yang diberikan kepada

tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak

(termasuk tamu), staf rumah sakit,

dan semua orang yang bekerja di rumah

pegawai kontrak dan semua orang

sakit

yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan. (D,O,W) O

Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak 

W

Skor

Staf RS Satpam Penunggu pasien Pengunjung RS, dll

•

• •

•

No

Elemen penilaian MFK 4

5. Rumah sakit telah melakukan

Telusur D

1) Bukti form ceklis

pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana

2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan O

Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas RS

perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)

Bukti pemeriksaan fasilitas:

W

Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No

Elemen penilaian MFK 4

6. Rumah sakit telah memasang

Telusur O Lihat CCTV terpasang di

monitoring pada area yang

area yang ditetapkan

berisiko keselamatan dan

berisiko keselamatan dan

keamanannya (O,W)

keamanan

W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 7.

Elemen penilaian MFK 4 RS telah menyediakan

Telusur O

Lihat bangunan dan fasilitas

fasilitas yang aman sesuai

RS yang berisiko terhadap

dengan peraturan

keselamatan dan keamanan

perundang-undangan. (O,W)

W

Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

Pasien

KESELAMATAN DAN KEAMANAN DI RUMAH SAKIT

Pengunjung

Pegawai RS, Staf Klinis dan tenaga kontrak 

Gambar 1

 Tipikal tangga

Gambar 2  –  Pegangan rambat pada tangga

 Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi: meliputi:

a)

kualitas udara

b)

pengendalian infeksi (ICRA)

c)

utilitas

d)

kebisingan

e)

getaran

f)

bahan berbahaya

g)

layanan darurat, se seperti respon terhadap kode

h)

bahaya lain ya yang me mempengaruhi perawatan, pe pengobatan, dan dan layan layanan an..

No 1.

Elemen penilaian MFK 4.1 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) . (R)

Telusur R

Regulasi tentang asesmen pra konstruksi

Skor 10 TL - 0 TT

 Standar MFK 4.1 RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi.

No 2.

Elemen penilaian MFK 4.1 Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra kontruksi

Telusur D

Skor

Bukti pelaksanaan asesmen

10 TL

risiko pra konstruksi (PCRA)

5

(PCRA) bila ada rencana

TS

kontruksi, renovasi atau

0 TT

demolis/ pembongkaran

W • Bagian umum/IPSRS/Unit

yang meliputi a) sampai h) di

kerja

maksud dan tujuan. (D,W)

• Komite PPI/IPCN

No 3.

Elemen penilaian MFK 4.1 Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko

Telusur D

PCRA O

untuk meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan

Rumah sakit memastikan bahwa

W

Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan

• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja • Komite PPI/IPCN

D

Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA meliputi :

kepatuhan kontraktor dipantau,

1)

2)

ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W )

10 TL 5 TS 0 TT

renovasi (bila ada)

renovasi. (D,O,W)

4.

Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut

Skor

O

Bukti form ceklis Bukti pelaksanaan audit

Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)

W

• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

10 TL 5 TS 0 TT

Pengkajian keselamatan

1. Apakah setiap jalur  jalan keluar ada yang terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi ? 2. Apakah ada rambu

 jalan keluar yang perlu ditutupi, dihilangkan atau dipindahkan?

Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk  atau Tidak  setiap pertanyaan maka susun langkah-langkah keselamatan alternative yang harus dilakukan

Pengkajian keselamatan

3. Apakah muncul atau diperlukan  jalan keluar baru karena rerouting dari jalur atau  jalan keluar? 4. Apakah Sprinkle terganggu selama melaksanakan pekerjaan yang direncanakan

Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap atau Tidak  pertanyaan maka susun langkah-langkah keselamatan alternative yang harus dilakukan

Pengkajian keselamatan

5. Apakah setiap komponen dari sistem alarm kebakaran terganggu selama melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi?

Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap atau Tidak  pertanyaan maka susun langkah-langkah keselamatan alternative yang harus dilakukan

Pengkajian keselamatan

6. Apakah smoke detector terganggu selama melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi? 7. Apakah APAR perlu

dipindahkan selama melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau konstruksi?

Jawab Ya atau Tidak 

Jika jawaban Ya untuk  setiap pertanyaan maka susun langkah-langkah keselamatan alternative yang harus dilakukan

 Standar MFK 4.2 RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistemsistem penting

bangunan

atau komponen-komponen

lainnya

berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.

No 1.

Elemen penilaian MFK 4.2 Rumah sakit menyediakan

Telusur D

Skor

Bukti tentang tersedianya

10 TL

anggaran untuk memenuhi

anggaran, misalnya untuk 

- -

peraturan perundang-

perijinan, pemeriksaan air,

0 TT

undangan yang terkait fasilitas

udara, kuman, pemenuhan

rumah sakit. (lihat juga AP.5

standar fisik bangunan

dan AP.6) (D,W)

W

Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan

No 2.

Elemen penilaian MFK 4.2 Rumah sakit menyediakan

Telusur D

Skor

Bukti tentang tersedianya

10 TL

anggaran untuk

anggaran untuk

5 TS

meningkatkan, memperbaiki

meningkatkan, memperbaiki 0 TT

atau mengganti sistem,

atau mengganti sistem,

bangunan, atau komponen

bangunan

yang diperlukan agar fasilitas

Lihat kondisi gedung dan

tetap dapat beroperasi secara O fasilitas aman dan efektif. (D,O,W) Kepala Keuangan/Ka W IPSRS/Bagian umum

No

Elemen penilaian MFK 4.2

3.

Rumah sakit menyediakan

Telusur D

Bukti tentang tersedia

anggaran untuk penerapan

anggaran untuk 

PCRA dan ICRA bila ada

pelaksanaan PCRA dan

renovasi, kontruksi dan

ICRA

pembongkaran (D,W)

W

• Kepala Keuangan/Ka IPSRS • Komite PPI/IPCN

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

Pemeriksa an fa fasil silita itass berk be rkal ala a& anggaran perbaikan

Identifikasi Identifi kasi area yg be beri risi siko ko di RS

Pemberian identitas

Dijaga keamanannya

Monitoring

Mencegah cedera

 Standar MFK 5 RS

memiliki

regulasi

tentang

inventarisasi,

penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan

No

Elemen penilaian MFK

Telusur

5 1.

RS mempuny mempunyai ai regulasi regulasi

or R

Regul egula asi te tenta ntang pe penge ngelola lolaa an

yang yang meng mengat atur ur B3 dan dan

bahan B3 dan limbahnya

limba lim bahny hnya a sesuai sesuai katago katagori ri

termasuk MFK 5.1 EP 1

WHO dan dan perat peratura uran n perun perundan dangan gan,, melip meliputi uti a) samp sampai ai g) di maks maksud ud dan dan tuju tujuan an (Lih (Lihat at juga juga AP.5 AP.5.3 .3.1 .1;; AP.5.6; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.3; AP.6.6 AP.6.6 dan dan PKPO.3). (R)

Sk  

10 TL - 0 TT

RS mempunyai regulasi yang mengatur : a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi; b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya; c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan; d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya; e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya; f)

dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;

g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)

No

Elemen penilaian MFK 5

2.

RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan perundangundangan meliputi jenis,

Telusur D

Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis,

O lokasi, dan jumlahnya Lihat tempat penyimpanan B3 W dan limbahnya

lokasi, dan jumlah dari

• Penanggung jawab

semua bahan berbahaya

program manajemen risiko/K3

dan beracun dan limbahnya.

RS

(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6)

• Penanggung jawab unit

(D,O,W)

kerja terkait

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 5 Ada Bukti bahwa untuk 

Telusur D

Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan MSDS yang tersedia

pengadaan/pembelian

disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai

B3, pemasok (supplier)

PKPO 3

sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)

O

Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDS nya

W

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja terkait

•

Kepala farmasi/Kepala

•

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 4.

Elemen penilaian MFK 5

Telusur

Petugas telah menggunakan APD O

1) Lihat ketersediaan dan

Skor 10 TL

yang benar pada waktu

penggunaan APD yang benar

5 TS

menangani (handling) B3 dan

pada waktu menangani

0 TT

limbahnya dan di area tertentu

(handling) B3 dan limbahnya

 juga sudah ada eye washer.

2) Lihat ketersediaan eye washer

(lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

ditempat penyimpanan B3 cair

W

•

Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS

•

Penanggung jawab unit kerja terkait

No 5.

Elemen penilaian MFK 5 B3 dan limbahnya sudah

Telusur O

Lihat label B3 ditempat

diberi label/rambu-rambu

penyimpanan B3 dan

sesuai peraturan dan

limbahnya

perundang-undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

W Penanggung jawab program

•

manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja

•

terkait

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No

Elemen penilaian MFK 5

6. Ada laporan dan analisis

Telusur D Bukti laporan tumpahan,

Skor 10 TL

tentang tumpahan,

paparan/ pajanan (exposure)

5

paparan/pajanan (exposure)

dan insiden lainnya.

TS

dan insiden lainnya. (D,W)

0 TT Penanggung jawab program

•

W manajemen risiko/K3 RS Penanggung jawab unit kerja

•

terkait

No 7.

Elemen penilaian MFK 5

Telusur

Skor

Ada Bukti dokumentasi persyaratan D

Bukti izin penggunaan bahan

10 TL

yang meliputi izin, lisensi, atau

radioaktif (alat radiologi), izin IPAL,

5 TS

ketentuan persyaratan lainnya.

izin TPS B3, izin incinerator/ Perjanjian

0 TT

(D,W)

Kerja Sama dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak  lain, beserta izin transporter (PKS tripartit yaitu RS, transporter dan pengolah B-3) •

W

Penanggung jawab program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan

•

Penanggung jawab unit kerja

Standar MFK 5.1 Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang benar sesuai dengan peraturan perundangundangan.

No 1.

Elemen penilaian MFK 5.1 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk

Telusur R

Regulasi sesuai MFK 5 EP 1

D

Bukti izin TPS B3 masih berlaku

penyimpanan dan pengolahan limbah B3

Skor 10 TL - 0 TT

secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)

2.

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan perundang - undangan.(D,O,W)

O Lihat TPS B3

W Staf terkait

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 5.1 Rumah Sakit sudah mempunyai

Telusur D

Instalasi Pengolahan Air Limbah

Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)

(IPAL) dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan

O

Lihat IPAL RS

W

• Penanggung jawab sanitasi RS

perundang - undangan (D,O,W)

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 4.

Elemen penilaian MFK 5.1 Rumah Sakit mempunyai Instalasi

Telusur D

Bukti izin pengolah limbah B3 atau

Pengolah B3 dengan izin yang masih

Bukti PKS (dilengkapi pakta integritas)

berlaku atau melakukan kerja sama

dengan pihak ketiga yang

dengan pihak ketiga dengan izin sebagai

mempunyai :

transporter dan pengolah B3 yang masih

1) izin operasional pihak ketiga

berlaku sesuai dengan peraturan

2) izin transporter disertai manifest/

perundang - undangan (D,O,W)

bukti pemusnahan pihak ketiga

O

Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS

W

• Penanggung jawab sanitasi RS • Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

 Standar MFK 6 RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat

Manajemen Disaster antara lain berisi proses : a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif  f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif  pada waktu kejadian g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4) h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf  de b h ki k ed ka la

Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut : 1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat 2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis 3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar 4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air 5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai 6) ruangan dilengkapi dengan

l (sink) dan pancuran air (

No 1.

Elemen penilaian MFK 6 Rumah sakit mempunyai regulasi

Telusur R

1) Regulasi tentang manajemen disaster

manajemen disaster meliputi a)

RS

sampai h) di maksud dan tujuan. (R)

2) Regulasi tentang adanya ruang

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

dekontaminasi dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4 2.

Rumah sakit mengidentifikasi bencana

D

Bukti identifikasi risiko bencana internal

internal dan eksternal yang besar

dan eksternal, berupa hasil hazard and

seperti keadaan darurat di

vulnerability assessment (HVA)/Modul I

masyarakat, wabah dan bencana

hospital safety index

alam atau bencana lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa

W

menyebabkan terjadinya risiko yang

• Tim penanggulangan bencana RS

signifikan. (D,W)

• Penanggung jawab manajemen risiko • Tim K3RS

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 6 Rumah sakit telah melakukan

Telusur D

 self assessment kesiapan

Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety Index

Skor 10 TL - 0 TT

menghadapi bencana dengan menggunakan hospital safety

W • Tim penanggulangan bencana RS/Tim

index dari WHO. (D,W)

K3RS • Penanggung jawab manajemen risiko

4.

Instalasi gawat darurat telah

D

Bukti denah ruang dekontaminasi

mempunyai ruang dekontaminasi sesuai dengan 1)

O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD

sampai dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

W • Ka IGD • Staf IGD

10 TL 5 TS 0 TT

Hospital Safety Index terdiri dari empat bagian yaitu •

tentang lokasi geografis fasilitas kesehatan,

•

tentang elemen-elemen keamanan struktur bangunan,

•

tentang elemen-elemen keamanan nonstruktural dan

•

tentang kapasitas fungsional rumah sakit

DAFTAR PERIKSA HOSPITAL SAFETY Dibagi menjadi 4 Modul •

Modul 1 : Bahaya yang mempengaruhi keamanan RS dan peran RS dalam penangan darurat dan penanggulangan bencana

•

Modul 2 : Keamanan struktural

•

Modul 3 : Keamanan non struktural

•

Modul 4 : Penanganan darurat dan bencana

Indicators Location Structural Indicators of Safe Hospitals Nonstructural Indicators of Safe Hospitals Functional Indicators of Safe Hospital

 Standar MFK 6.1 RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana

No 1

Elemen penilaian MFK 6.1 Seluruh program, atau setidaknya

Telusur D

Bukti pelaksanaan simulasi

elemen-elemen kritis program dari c)

kesiapan menghadapi

hingga h) di maksud dan tujuan

kedaruratan, wabah dan bencana

MFK.6 disimulasikan setiap tahun. (D, W) W

• Kepala unit terkait • Tim penanggulangan bencana RS • Staf RS • Peserta simulasi

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 2.

Elemen penilaian MFK 6.1 Pada akhir setiap simulasi,

Telusur D

Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)

W

• Kepala unit terkait

dilakukan diskusi (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut

• Tim penanggulangan bencana RS

(D,W)

• Staf RS

Skor 10 TL - 0 TT

• Peserta simulasi

3.

Peserta simulasi adalah semua

D

Bukti daftar peserta simulasi

W

• Diklat

pegawai/staf rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. (D,W)

• Peserta simulasi

10 TL 5 TS 0 TT

 Standar MFK 7 RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.

No 1.

Elemen penilaian MFK 7 Rumah sakit mempunyai program

Telusur

Skor

R

Program tentang proteksi kebakaran

10 TL - 0 TT

D

Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire

10 TL - 0 TT

proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 2.

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk 

 risk safety assessment (FRSA) antara lain

saat terdapat proyek pembangunan di

berupa ceklis asesmen risiko kebakaran

dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

Penanggung jawab/Tim kebakaran W

RS/Tim penanggulangan bencana/K3RS

 Asesmen risiko meliputi : a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen d) sarana evakuasi e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak  f) londri dan linen g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan h) gas medis dan komponen sistem vakum

Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk 

1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas- gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen; 2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien 3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran; 4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols) 5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.

No

Elemen penilaian MFK 7

3.

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

Telusur D

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Skor

Bukti tindak lanjut asesmen risiko

10 TL

kebakaran/fire risk safety assessment

5 TS

(FRSA)

0 TT

O

Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

W

Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim penanggulangan bencana

4.

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi

O

Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke

10 TL

dini ( smoke detector dan heat

detector dan heat detector) dan alarm

5 TS

detector ) dan alarm kebakaran sesuai

kebakaran

0 TT

dengan peraturan perundangundangan (O,W)

W

Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS

No 5.

Elemen penilaian MFK 7 Rumah sakit mempunyai sistem

Telusur O

Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif

kebakaran aktif yang meliputi,

antara lain: sprinkle, APAR, hidran

 sprinkle, APAR, hidran dan pompa

dan pompa kebakaran.

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

kebakaran sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W)

W

Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/ Tim Penanggulangan bencana/K3RS

6.

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi

O

Lihat jalur evakuasi

yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)

10 TL 5 TS

W

Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/ Tim Penanggulangan bencana

0 TT

 Standar MFK 7.1 RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.

No 1.

Elemen penilaian MFK 7.1 Semua staf mengikuti pelatihan

Telusur D

penanggulangan kebakaran minimal 1

Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

(satu) kali dalam setahun. (Lihat juga MFK .11 sampai MFK.11.3). (D,W)

W

• Staf RS • Diklat

2.

Staf dapat memperagakan cara

S

Peragaan evakuasi pasien ketempat aman

W

Staf RS

D

Bukti pemeriksaan, uji coba, dan

membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan bagaimana cara

10 TL 5 TS 0 TT

menyelamatkan pasien. (S,W) 3.

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan

pemeliharaan peralatan pemadam

dipelihara sesuai dengan peraturan

kebakaran

perundang-undangan dan

W

IPSRS/Bagian umum/K3RS

10 TL 5 TS 0 TT

 Standar MFK 7.2 RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

No 1.

Elemen penilaian MFK 7.2 Rumah sakit mempunyai regulasi

Telusur R

tentang rumah sakit sebagai kawasan

Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok 

Skor 10 TL - 0 TT

tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R) 2.

Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi

D

dari regulasi tersebut. (D,O,W)

Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 

O

Lihat lingkungan RS

W

• Staf RS/K3RS/Satpam • Pengunjung RS

10 TL 5 TS 0 TT

 Standar MFK 8 RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk   pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan  peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.

No 1.

Elemen penilaian MFK 8 Rumah sakit mempunyai regulasi

Telusur R

Regulasi tentang pengelolaan peralatan

pengelolaan peralatan medis yang

medis disertai program pemeliharaan

digunakan di rumah sakit meliputi a)

preventif dan kalibrasi sesuai EP 5

Skor 10 TL - 0 TT

sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (R ) 2.

Ada daftar inventaris dan identifikasi

D

risiko untuk seluruh peralatan medis

Bukti

daftar inventaris peralatan medis

yang dilengkapi dengan identifikasi risiko

yang digunakan di rumah sakit. (lihat

peralatan medis tersebut.

 juga AP.5.5, dan AP.6.5)(D,W) W

Penanggung jawab Peralatan

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 8 Ada Bukti peralatan medis

Telusur D

Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis

diperiksa secara teratur. (lihat juga  AP.5.5, dan AP.6.5). (D,O,W) O

Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan

W

• Penanggung jawab peralatan medis/ IPSRS • Operator peralatan medis • Kepala unit pelayanan

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 4.

Elemen penilaian MFK 8

Telusur

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik

W

Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS Operator peralatan medis Kepala unit pelayanan

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 5.

Elemen penilaian MFK 8 Ada program pemeliharaan preventif

Telusur D

termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5,

Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis

dan AP.6.5) (D,O,W) O

Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

W

•

Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS •

Teknisi alat medis/operator peralatan

medis •

Kepala unit pelayanan

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No

Elemen penilaian MFK 8

6.

Staf yang kompeten melaksanakan

Telusur D

kegiatan ini.(D,W)

Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan)

W

• Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS • Teknisi alat medis

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

 Standar MFK 8.1 RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan

No 1.

Elemen penilaian MFK 8.1 Rumah sakit mempunyai sistem

Telusur R

Regulasi tentang pemantauan dan

pemantauan dan bertindak terhadap

penarikan kembali (recall) peralatan

pemberitahuan mengenai peralatan medis

medis (PAB 7.4)

yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. (R)

Skor 10 TL - 0 TT

No 2.

Elemen penilaian MFK 8.1 Rumah sakit membahas

Telusur D

Bukti pertemuan yang membahas hasil

pemberitahuan peralatan medis

pemantauan peralatan medis yang

yang berbahaya, alat medis dalam

berbahaya, alat medis dalam penarikan

penarikan (under recall), laporan

(under recall), laporan insiden, masalah dan

insiden, masalah dan kegagalan

kegagalan pada peralatan medis disertai

pada peralatan medis. (D,W)

bukti hasil pemantauan

W

• Kepala bidang penunjang medis • Para pimpinan terkait • Penanggung jawab peralatan medis • Operator peralatan medis

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 8.1

Telusur

Skor

seluruh insiden keselamatan sesuai

10 TL 5 TS (sentinel) terkait peralatan medis ke internal 0 TT

peraturan perundang-undangan bila

dan eksternal ke Komite Nasional

terjadi kematian, cedera serius atau

Keselamatan Pasien RS dan KARS

Rumah sakit telah melaporkan

D

Bukti pelaporan insiden keselamatan

penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)

W

• Penanggung jawab peralatan medis • Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi • Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis

Standar MFK 9 RS menetapkan dan melaksanakan program untuk  memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.

No 1.

Elemen penilaian MFK 9 Rumah sakit mempunyai regulasi

Telusur R

pengelolaan sistem utilitas meliputi

Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas

Skor 10 TL - 0 TT

sekurang-kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 2.

Rumah sakit mempunyai daftar inventaris

D

komponen-komponen sistem utilitasnya

Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya

dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)

W

• Bagian umum/rumah tangga • Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 9 Rumah sakit telah melaksanakan

Telusur D

1) Bukti hasil pemeriksaaan

 jadwal pemeriksaan, testing,

2) Bukti hasil testing/pengujian

pemeliharaan semua sistem utilitas

3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit sendiri serta

W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

sudah dilaksanakan. (D,W)

4.

Rumah sakit telah memberikan label

O

Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas

pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian. (O,W)

W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

10 TL 5 TS 0 TT

No

Elemen penilaian MFK 9.1

1.

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

Telusur R

inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi

Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama

Skor 10 TL - 0 TT

dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara berkala (R) 2.

Rumah sakit mempunyai daftar sistem

D

1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas

utilitas di rumah Sakit dan daftar sistem

2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas

utilitas penting (D,W)

penting/ utama

W

Ka IPSRS/PJ utilitas

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 9.1 Sistem utilitas dan komponen telah

Telusur D

Bukti inspeksi sistem utilitas penting:

diinspeksi secara teratur /berdasarkan

1) Bukti form ceklis

kriteria yang disusun rumah sakit (D,O)

2) Bukti pelaksanaan inspeksi

O

Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No

Elemen penilaian MFK 9.1

Telusur

Skor

4.

Sistem utilitas dan komponen diuji secara

D

Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting

10 TL 5 TS 0 TT

ditetapkan. (D,W)

W

Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

Sistem utilitas dan komponen dipelihara

D

Bukti pelaksanaan pemeliharaan/Bukti

O

Lihat ke sistem utilitas penting di RS

D

Bukti perbaikan sistem utilitas

O

Lihat ke sistem utilitas penting di RS

teratur berdasarkan kriteria yang sudah

5.

berdasarkan kriteria yang sudah

10 TL 5 TS hasil pemeliharaan sistem utilitas penting 0 TT

ditetapkan (D,O)

6.

Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O)

10 TL 5 TS 0 TT

No

Elemen penilaian MFK 9.2

1.

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

2.

Telusur R

Regulasi tentang sistem utilitas termasuk

sistem utilitas yang meliputi a) sampai

kerjasama dengan penyedia air bersih

dengan e) di maksud dan tujuan. (R)

bila terjadi gangguan

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

O Lihat penampungan persediaan air bersih

W • Penanggung jawab air bersih RS • Staf RS • Pasien

Skor 10 TL - 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 9.2 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu (O,W)

Telusur O

Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral

W • Penanggung jawab listrik RS • Staf RS • Pasien

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No

Elemen penilaian MFK 9.2

4.

Rumah sakit mengidentifikasi area dan

Telusur D

kegagalan listrik

pelayanan yang berisiko paling tinggi

10 TL 5 TS 0 TT

2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi

bila terjadi kegagalan listrik atau air

kegagalan air

bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W)

1) Bukti identifikasi area berisiko bila terj adi

Skor

W

• Ka IPSRS • Ka Sanitasi

5.

Rumah sakit berusaha untuk

D

Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik

mengurangi risiko bila hal itu terjadi

maupun air di area paling berisiko, termasuk

(tata kelola risiko). (D,W)

kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan

W

• Ka IPSRS • Ka Sanitasi

10 TL 5 TS 0 TT

No 6.

Elemen penilaian MFK 9.2

Telusur

Rumah sakit mempunyai sumber listrik D

1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan

dan air bersih alternatif dalam

sumber listrik dan air bersih alternatif

keadaan emergensi. (D,W,O)

dalam keadaan emergensi 2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan

O

Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif

W

• Ka IPSRS • Ka Sanitasi

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 1.

Elemen penilaian MFK 9.2.1 Rumah sakit mempunyai regulasi uji

Telusur R

Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif

coba sumber air bersih dan listrik

Skor 10 TL - 0 TT

alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau ol eh kondisi s umber air (R)

2.

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji

D

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih alternatif

coba sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)

W

• Ka unit Sanitasi • Petugas air bersih

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 9.2.1 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji

Telusur D

Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif

sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)

W

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

• Ka IPSRS • Petugas genset

4.

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah

O

Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk genset

bahan bakar untuk sumber listri k alternatif yang m encukupi . (O,W)

W

Petugas genset

10 TL 5 TS 0 TT

No 1.

2.

Elemen penilaian MFK 9.3 Rumah

sakit

mempunyai

Telusur

regulasi R

Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

sekurang-kurangnya meliputi a) sampai

(termasuk air minum) dan air limbah

dengan d) di maksud dan tujuan (R)

meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan

Rumah sakit telah melakukan

D

monitoring mutu air sesuai dengan

Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum

Skor 10 TL - 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

peraturan perundang-undangan dan

3.

terdokumentasi (D,W)

W

Petugas Sanitasi

Rumah sakit telah melakukan

D

Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis

pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)

W Petugas Sanitasi

10 TL 5 TS 0 TT

No 4.

Elemen penilaian MFK 9.3 Rumah sakit telah melakukan

Telusur D

pemeriksaan mutu air yang digunakan

Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

untuk dialisis ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan

W

Petugas sanitasi/unit hemodialisa

D

Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan

W

Petugas sanitasi

kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)

5.

Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan didokumentasikan. (D, W)

10 TL 5 TS 0 TT

No 1.

Elemen penilaian MFK 10

Telusur

Skor

pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan

10 TL - insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap 0 TT

dari setiap program manajemen risiko fasilitas

program manajemen risiko fasilitas

Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem

R

Regulasi tentang sistem pelaporan data

(R)

2.

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

D

Bukti laporan insiden keselamatan terkait

dari setiap program manajemen risiko fasilitas

manajemen risiko fasilitas dan hasil

dan sudah dianalisis. (D,W)

analisis

W

Ka Tim K3/ Penanggung jawab

•

manajemen risiko/kepala unit/staf RS Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

•

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 10 Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

Telusur D

Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

O

Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan

mengganti atau meningkatkan fungsi teknologi medis, peralatan, sistem dan

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

kerja

menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O) W

• Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko/kepala unit/staf RS • Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

4.

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

D

Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas

mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)

W

• Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko • Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

10 TL 5 TS 0 TT

No 1.

Elemen penilaian MFK 11 Rumah sakit mempunyai program

Telusur

Skor

R

Program pelatihan MFK

10 TL - 0 TT

D

Bukti pelaksanaan pelatihan program

10 TL 5 TS 0 TT

pelatihan tentang manajemen fasilitas dan keselamatan (R)

2.

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari

MFK

program manajemen fasilitas dan keselamatan untuk menjamin semua

W

Ka Tim K3/ Penanggung jawab

•

staf dapat melaksanakan dengan

manajemen risiko

efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga

•

 AP.5.3; AP.6.3) (D,W)

Bidang diklat

No 3.

Elemen penilaian MFK 11 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier,

Telusur D

Bukti pelaksanaan edukasi terhadap

pekerja kontrak dan lain-lain sesuai

pengunjung, suplier, pekerja kontrak

regulasi rumah sakit (D,W)

dan lain-lain

W

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

• Ka Tim K3/PJ manajemen risiko • Bidang diklat • Pengunjung • Suplier

4.

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan

D

Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test

sesuai peran mereka dalam setiap

dan post test pelatihan termasuk

program manajamen fasilitas. Kegiatan

mampu memperagakan

pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)

W

Ka Tim K3/ Penanggung jawab

•

manajemen risiko

10 TL 5 TS 0 TT

No 1.

Elemen penilaian MFK 11.1 Staf dapat menjelaskan dan/atau

Telusur W

Staff RS

menghadapi kebakaran. (W,S)

S

Peragaan oleh staff

Staf dapat menjelaskan dan/atau

W

Staff RS

S

Peragaan oleh staff

memperagakan peran mereka dalam

2.

memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. (W,S)

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 11.1 Staf Staf dapa dapatt men menje jela lask skan an dan/ dan/at atau au

Telusur W Staff RS

memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam

S

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

Peragaan oleh staff

penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)

4.

Staf Staf dapa dapatt men menje jela lask skan an dan/ dan/at atau au

W Staff RS

memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal (community). (community ). (W,S (W,S))

S

Peragaan oleh staff

10 TL 5 TS 0 TT

No 1.

Elemen penilaian MFK 11.2 Staf diberi pelatihan untuk

Telusur D

menjalankan peralatan medis

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan

sesuai sesu ai uraian tugasny tugasnya a dan dilakukan tes secara berkala.

W

(D,W,S)

• Penanggung jawab peralatan medis • Kepala bidang pelayanan/penunjang • Operator peralatan medis • Diklat

S

Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan peralatan medis

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 2.

Elemen penilaian MFK 11.2 Staf diberi pelatihan untuk

Telusur D

menjalankan sistem utilitas sesuai

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan

uraian tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

W

• Penanggung jawab sistem utilitas • Kepala bidang pelayanan/penunjang • Operator sistem utilitas • Diklat

S

Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk menjalankan sistem utilitas

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

No 3.

Elemen penilaian MFK 11.2 Staf diberi pelatihan untuk memelihara

Telusur D

peralatan medis sesuai uraian tugasnya

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti tes yang dilakukan

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

dan dilakukan tes secara berkala. (D,W) W

• Penanggung jawab peralatan medis • Teknisi peralatan medis

4.

Staf diberi pelatihan untuk memelihara

D

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan

1) Bukti pelatihan 2) Bukti test yang dilakukan

dilakukan tes secara berkala.(D,W,S) W

• Teknisi sistem utilitas • Penanggung jawab sistem utilitas

S

Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam pemeliharaan sistem utilitas

10 TL 5 TS 0 TT