Dr Ljubomir Eric - Socijalna fobija

LJUBOMIR ERIĆ

Socijalna fobija

MEDICINSKI FAKULTET U BEOGRADU

Ljubomir Erić dr sc, psihijatar, psihoterapeut redovni profesor na Medicinskom fakultetu u Beogradu Recenzenti Prof. dr Jovan Bukelić Prof. dr Vladimir Paunović Izdavač Medicinski fakultet u Beogradu Glavni urednik Dragan Pantelić Priprema i štampa CICERO, Beograd Tiraž 500 primeraka I izdanje, 1998 godina

CIP – Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 616.89-008.441.1 ЕРИЋ, Љубомир Socijalna fobija / Ljubomir Erić – [1. izd. ] - u Beogradu : Medicinski fakultet, 1998 (Beograd : Cicero) – 126 str. ; 24 cm Tiraž 500. – Bibliografija: str. 115-126. ISBN 86-7117-038-1 а) Фобија ID=66189580

Sadržaj

Predgovor Uvod Obim i sadržaj pojma Istorijat Epidemiologija Socijalno demografske karakteristike Pol Godine početka Bračno stanje Stepen obrazovanja Komorbiditet Suicidalnost Osiromašenja Etiologija Psihodinamičke teorije Prva zapažanja psihoanalitičara Savremene psihodinamičke teorije Model odbrane i sigurnosti Sistem odbrane Sistem sigurnosti Socijalna fobija u svetlosti sistema odbrane i sigurnosti Sistem odbrane i sigurnosti i emocionalno vezivanje Bihejvioralno-kognitivne teorije Teorije uslovljavanja Nedostatak socijalnih veština Teorije socijalnog učenja Kognitivne teorije Teorije o porodičnim odnosima Biološke teorije Naslednost

9 11 13 15 17 18 18 19 19 20 20 20 21 23 23 23 25 27 27 27 28 29 29 29 29 30 30 31 31 32

Istraživanje temperamenta 32 Studije porodice 33 Studije blizanaca 33 Neurobiologija 34 Kultura i socijalni strah 34 Etiologija pojedinih oblika socijalne fobije 35 Strah od crvenjenja 35 Strah od osoba ženskog pola 36 Strah od javnog nastupa umetnika 38 Strah od ispita 40 Strah od pogleda i kritičke procene 41 Klasifikacija 43 Klinička slika 45 Ekstremna stidljivost 47 Strah od ljudi 48 Strah od autoriteta 48 Strah od osoba suprotnog pola 49 Strah od crvenjenja 51 Strah da sopstveni izgled nije u redu 52 Strah od javnog nastupa 52 Strah od govorenja pred drugima 52 Strah od jedenja i pijenja pred drugima 55 Strah od ispita 55 Strah po prijavijivanju ispita 55 Strah uoči ispita 58 Strah u toku ispita 59 Strah od javnog nastupa umetnika 60 Strah od pogleda i kritičke procene 62 Strah od gubitka telesne kontrole 63 Komorbiditetne veze socijalne fobije 65 Socijalna fobija i agorafobija 65 Socijalna fobija i poremećaj ličnosti 66 Socijalna fobija i depresija 66 Socijalna fobija i zavisnost od alkohola 66 Socijalna fobija i zavisnost od droga i lekova 67 Dijagnoza 71 Diferencijalna dijagnoza 73 Normalan socijalni strah 73 Stidljivost i socijalna fobija 74 Socijalna fobija i poremećaji ličnosti 74 Socijalna fobija i porem.ličnosti sa ponašanjem izbegavanja74 Socijalna fobija i shizoidni poremećaj ličnosti 75 Socijalna fobija i stanja straha 76 Socijalna fobija i velika depresija 76 Socijalna fobija i drugi nepsihotični poremećaji 76 Socijalna fobija i zavisnost od alkohola, lekova i droga 76 Socijalna fobija i psihotični poremećaji 77

Tok i prognoza 79 Lečenje 81 Psihoanalitička psihoterapija 82 Uspostavljanje radnog saveza sa pacijentom 82 Dinamička osnova za primenu psihoterapije 84 Ciljevi psihoterapije 86 Tok psihoterapijskog procesa 88 Transferni i kontratransferni problemi 88 Psihoterapijske intcrvencije 91 Bihejvioralno-kognitivna (psiho) terapija 91 Grupna bihejvior-kognitivna terapija 96 Partnerska i porodična terapija 97 Edukacija 98 Lečenje lekovima 98 Benzodiazepini 98 Antidepresivni lekovi 99 Inhibitori monoaminooksidaze 99 Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina na sinapsi 99 Beta adrenergični blokatori 100 Ostali lekovi 100 Procena efikasnosti primene lekova 101 Specifičnosti lečenja pojedinih oblika socijalne fobije 101 Lečenje socijalne fobije od javnog nastupa 101 Lečenje soc.fobije udružene sa drugim psihijat.poremećaj. 101 Socijalna fobija i agorafobija 102 Socijalna fobija i depresija 102 Socijalna fobija i alkoholizam 103 Socijalna fobija i opsesivno-kompulzivni poremećaj 103 Procena rezultata lečenja 103 Prevencija 105 Istraživanja 109 Etiološka istraživanja 109 Epidemiološka istraživanja 109 Istraživanje efikasnosti lečenja 110 Istraživanje efikasnosti psihoterapije 110 Istraživanja u okviru psihofarmakoterapije 110 Instrumenti procene i merenja 111 Dijagnostički kriterijumi MKB-10 i DSM-IV 111 Strukturisan intervju 111 Revidiran intervju za anksiozne poremećaje-soc.fobiju 112 Instrumenti za psihometrijske procene 115 Inventar za samoprocenjivanje socijalnog straha 116 Skala socijalne fobije 117 Test za procenu ponašanja na ispitu 118 Literatura 121

Predgovor

Posle objavljenih monografija ''Panična stanja'', koja su izašla u dva izdanja (Erić, 1989, 1991) i ''Agorafobija'' (Erić, 1996), u studiji koja je pred čitaocima posvećujemo pažnju socijalnoj fobiji, obliku fobičnog stanja straha, koje je po mnogo čemu zagonetno i značajno, a aktuelno se nalazi u žiži interesovanja kliničara, psihoterapeuta i istraživača širom sveta (Stein, 1995). Kako smo već dugi niz godina izučavali socijalni strah, jednu od osnovnih smetnji u razvoju preadolescenata i adolescenata, posebno studenata (Erić, 1974, 1976, 1977), i kako imamo sopstvena iskustva u lečenju velikog broja pacijenata sa ovim poremećajem, odlučili smo da iznesemo pregled današnjih znanja i vlastita shvatanja o prirodi i poreklu ovog poremećaja, njegovom kliničkim ispoljavanju, načinu kako se prepoznaje i dijagnostifikuje i najzad, kako se leči. Kako se socijalna fobija i dalje istražuje, jer su znanja o njoj još uvek nepotpuna, u studiji će biti reči i o svim nerešenim pitanjima i problemima, koji će pleniti pažnju kliničara, psihoterapeuta i istraživača u budućnosti. Smatramo da će studija biti od koristi studentima medicine i psihologije, lekarma, psihijatrima, psihoterapeutima, a poslebno pacijentima koji se bore sa svojim strahom. Oni će u njoj naći veliki broj podataka na osnovu kojih će moći da zauzmu sopstveni stav povezan sa njima, a to znači da će lakše i uspešnije savladavati strah. Iskustva koja smo stekli sa prethodnim studijama, pokazala su da su najviše koristi od njih imali pacijenti i da su im one bile presudan činilac u prepoznavanju prirode smetnji koje su ih mučile i opredeljenju da zatraže pomoć psihoterapeuta. Ljubomir Erić Beograd, jesen 1997

Uvod

Socijalna fobija je dugo vremena bila zanemareno područje psihijatrije (Liebowitz i sar., 1985). Kada je u praksu uvedena nova klasifikacija neurotskih poremećaja socijalna fobija je dobila nozološku samostalnost kao jedan od oblika fobičnih stanja straha (DSM-III-1980). Međutim, pažnja kliničara, istraživača i psihoterapeuta, potom, bila je usredsređena na agorafobiju i panični poremećaj, da bi tek poslednjih nekoliko godina i socijalna fobija dospela u žižu njihovog interesovanja (Liebowitz i sar., 1987, Gorman i Gorman, 1987, Papp i sar., 1988, Stein, 1995). Znanja o socijalnoj fobiji veoma brzo su se uvećavala. Utvrđeno je da se ovi oblici psihopatologije nalaze među najčešćim psihičkim poremećajima uopšte, jer skoro svaka deseta osoba iz normalne populacije, u nekom periodu svog života, ispoljava ove ili slične smetnje. Nejasna priroda socijalnog straha, koja je oduvek povezivana sa psihodinamičkom i biološkom osnovom, integrativnim pristupom, najšire prihvaćenim u sadašnjem trenutku u psihijatriji, objašnjena je na zadovoljavajući način uvođenjem i socijalno - kulturne dimenzije, kao i iskustava iz srodnih naučnih disciplina. Veliki korak napred učinjen je i u domenu klasifikacije socijalne fobije, iako još mnoga pitanja zahtevaju definitivno rešenje. To stoga, što se u okvir ovog poremećaja svrstavaju brojni oblici socijalnog straha i fobija, što se oni tesno prepliću sa drugim oblicima stanja straha, poremećajima ličnosti, pa i mnogim psihopatološkim stanjima u psihijatriji. Najbolja strana kliničara i psihoterapeuta, opisivanje određenih sindroma zasnovana na empirijskoj praksi, kada je reč o socijalnoj fobiji, je potvrđena. Svi klinički oblici sa fenomenološke strane dobro su upoznati, uostalom kao i sve komorbiditetne veze socijalne fobije sa drugim psihičkim poremećajima i kliničke komplikacije. Zaključeno je da socijalna fobija predstavlja ozbiljan psihički poremećaj koji dovodi do, manje ili više, izraženih ličnih, porodičnih, profesionalnih, radnih i opšte društvenih i kulturnih osiromašenja, što bitno utiče da kvalitet života ovih osoba bude znatno ispod uobičajenog nivoa (Liebowitz i sar., 1985, Wittchen i Beloch, 1996). Dijagnostikovanje socijalne fobije nikada nije bilo jednostavno, kao da je izmicalo pažnji lekara. Uvođenjem u svakodnevnu praksu kriterijuma na osnovu kojih se zasniva dijagnoza socijalne fobije poboljšalo je valjanost dijagnostičkog postupka (MKV-10-1992, DSM-IV-1993). Međutim, ovim postupkom nisu rešeni svi problemi. Ostaje da se uloži još napora da on postane pouzdaniji i valjaniji, a to znači i intimniji za lekare koji ga primenjuju. Nikada ne treba zanemariti činjenicu da tačno i rano dijagnostikovanje socijalne fobije

omogućava pravovremeno otpočinjanje lečenja, a to je najprimereniji put za sprečavanje negativnog toka i ishoda poremećaja, njegovo komplikovanje, kao i njegovu nepovoljnu prognozu. Kada je reč o lečenju socijalne fobije doskora je vladalo uverenje da su svi postupci u lečenju neefikasni, pa su lekari izbegavali da se upuste u lečenje ovih pacijenata. Istraživanja koja su obavljana tokom poslednjih deset godina otklonila su ovu zabludu. Dokazano je da oboleli od socijalne fobije pozitivno odgovaraju na lečenje psihoterapijom i lekovima. Danas se široko primenjuje integrativni terapijski pristup u lečenju koji je pokazao vrlo dobre rezultate, pa sve veći broj obolelih od socijalne fobije dolazi i traži stručnu psihoterapijsku pomoć. Najzad, sve veći broj istraživanja socijalne fobije, koja su omogućena njenim izdvajanjem u poseban nozološki entitet, svakodnevno doprinosi da se znanja o ovom poremećaju uvećavaju. To otvara mogućnost da se približimo definitivnom razumevanju osnovnih karakteristika, obima i sadržaja socijalne fobije, kao jednog od najznačajnijih oblika fobičnih stanja straha.

Obim i sadžaj pojma - definicija

Pojam socijalna fobija nije sasvim jasan, niti postoji saglasnost o njegovom definitivnom obimu i sadržaju. Posmatrano sa jezičkog aspekta on se sastoji od dve reči ''socijalna'' što implicira društevene okolnosti i ''fobija'', što znači strah. Šire posmatrano, socijalna fobija označava strah koji se javlja u društvenim okolnostima. Međutim, kliničko i psihoterapijsko određenje pojma, kao i ono koje se koristi u istraživanjima u psihijatriji, znatno je komlikovanije i podrazumeva više komponenti: - određene karakteristike ličnosti: stidljivost, opšta socijalna strašijivost, posebna struktura, organizacija, pa i poremećaj lićnosti – anksiozna ličnost (MKB-10-1992) ili poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja (DSM-IV-1993); - određena ponašanja, kao što su inhibirano ponašanje ili fobično ponašanje izbegavanja; - nedostatak spretnosti ili socijalnih veština u društvenim okolnostima, socijalna disfunkcionalnost, ili, pak, socijalna neuroza (MKB-10-1992), što je krajnje nejasan pojam; - određeni oblici fobijskog straha od društevnih i interpersonalnih interakcija, javnog nastupa, kritičkog posmatranja i procene drugih, gubitka telesne kontrole i sl. Tako, sa kliničkog stanovišta, socijalna fobija se određuje kao oblik stalnog, intenzivnog i nelogičnog fobičnog straha izazvanog pojavom, stavovima i ponašanjem drugih ljudi, koji mogu da ponize ili uvrede, ili, pak, u čijem će prisustvu osoba možda da učini nešto što će biti nepristojno ili neprijatno. Socijalna fobija može da se ispolji samo kao jedan oblik fobijskog straha (diskretni ili fokalni oblik), ili, pak, kao skup više oblika fobijskih strahova. Diskretni oblik se ograničava na samo jedan fobijski strah, na primer uzimanje hrane pred drugima, javni nastup ili susretanje sa osobama suprotnog pola, bez postojanja visokog stepena opšteg straha, dok se telesni simptomi retko javljaju. Difuzni oblik karakteriše socijalni strah koji se javlja u skoro svim socijalnim situacijama izvan porodičnog kruga, prati ga visok stepen opšte nelagodnosti, kao i sklonost razvoju telesnih simptoma. Strah može da dobije velike razmere, sve do doživljavanja napada panike. U ovim slučajevima socijalnu fobiju je veoma teško razgraničiti od drugih oblika psihijtrijskih poremećaja, pre svega poremećaja ličnosti sa ponašanjem izbegavanja (Liebowitz i sar., 1985, Barlow, 1988, Stein, 1995).

Istorijat

Od najranijih dana razvoja čoveka socijalni strah je bio deo njegovog emocionalnog iskustva. Hipokratu, i pripadnicima njegove škole (4. vek pre naše ere), pripisuje se veran opis ponašanja osoba posednutih socijalnim strahom: ''... To su ljudi koji kroz sramežijivost, bojajžljivost i sumnje, ostaju po strani, vole mrak kao način života, ne žele da upale svetlo, niti, pak, da sede na osvetljenim mestima. Šešir namiču na oči, ne žele da ih niko vidi, niti da budu viđeni. U društvo ne odlaze zbog straha, jer misle da će ih svi posmatrati, a to je ono što ih najviše plaši'' (Marks, 1987). Socijalni oblik straha nije promakao zapažanju ni engleskom filozofu Burtonu (15771640). U svom čuvenom delu ''Anatomija melanholije'' (1621), najstarijoj riznici znanja o strahu, pored ostalog, on je pisao: ''Strah prourokuje mnoge tragične efekte kod ljudi: crvenjenje, bledilo, drhtanje, znojenje... On je iznenadio mnoge koji su trebali da govore ili da se prikažu na javnim mestima ili pred značajnim ličnostima. On uništava glas i memoriju, mnoge osobe su toliko zbunjene i iznenađene njime da ne znaju ni gde su, ni šta rade i govore..''. Beard (1879), psihijatar koji je prvi opisao oblik neuroze koju je nazvao neurastenija, ostavio je zanimljivu zabelešku o ponašanju osoba sa socijalnim strahom. ''To je morbidan oblik straha koji je često praćen skretanjem pogleda i spuštanjem glave obolele osobe... U nekoliko slučajeva držao sam pacijentima glavu rukama kako bi njihov pogled bio naspram moga lica, čak i kada to nisu želeli, okretali su pogled od mene... ''. Međutim, sve do početka 20. veka socijalni strah je najčešće smatran normalnom crtom karaktera ljudi i nije bio određivan kao psihijatrijski poremećaj ili bolest (Papp i sar., 1988). Početkom 20. veka francuski psihijatar Janet (1903, 1909) prvi je upotrebio pojam socijalna fobija i klasifikovao je u sistematizovana stanja straha, a opisao je i njene najznačajnije oblike: eritrofobiju, dismorfofobiju, fobiju od dlakavosti, izgleda figure tela, pokreta lica i udova, poslova u kući, ženidbe, javnog govorenja, sviranja na klaviru i pisanja pred drugim ljudima. Stekel (1909), bečki psihoanalitičar, takođe je pisao o socijalnim strahovanjima. On ih je svrstao u ''anksiozne parapatije'', kako je originalno nazvao poremećaje koji se danas svrstavaju u grupu stanja straha. Posebno je izdvojio fobiju od crvenjenja, fobiju operskih pevača i glumaca i fobiju od deformiteta. Freud (1926) je, određujući svoju drugu ili signalnu teoriju straha, definisao sve fobije kao 'psihološke simptome u sklopu Ego odbrana od unutrašnjih i spoljašnjih ekscitacija koji

dovode do nastanka i razvoja straha'. Socijalnu fobiju nije posebno pominjao, mada su je njegovi sledbenici precizno opisali (Fenichel, 1945). Više godina kasnije, engleski autori Dixon, de Monchaux i Sandler (1957), izučavajući socijalne oblike straha predložili su da se oni grupišu u nekoliko kategorija: opšti socijalni strah, socijalnu stidljivost, strah od gubitka kontrole, posebno telesne, strah od egzibicionizma, i najzad, strah od iskazivanja sopstvene inferiornosti. Marks i Gelder (1966), engleski psihijatri, takođe, predlažu ponovno reafirmisanje sindroma socijalnog straha i vraćaju u upotrebu pojam socijalna fobija kako ga danas određujemo. Oni opisuju situacije u kojima osoba razvija socijalni strah: kada može da bude povređena i ponižena od strane drugih ljudi ili, pak, kada treba da obavi neki zadatak sa njima ili pred njima. Najčešće situacije u kojima se to može desiti su: javni govor, jedenje u restoranima, pisanje pred drugima ili pred bankarskim službenikom, uriniranje u javnom WC-u i slično. Kasnije, koncepciju o socijalnoj fobiji šire je razradio Marks (1969), opisujući njene dve podvrste, pojedinačnu i opštu. Pojedinačna je povezana samo sa jednim, a opšta sa većim brojem oblika socijalnog strahovanja. U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti socijalne fobije su dugo podvođene pod opštu kategoriju fobija, fobične neuroze ili fobičnih stanja. Tek u poslednjoj, desetoj, reviziji (MKB10-1992) socijalna fobija dobija svoju nozološku samostalnost. U dijagnostičko-klasifikacionom sistemu udruženja psihijatara Amerike (DSM) socijalne fobije se prvi put izdvajaju u nozološki entitet u trećoj reviziji (DSM-III-1980). Zatim je u više studija dokazano da postoje opravdani razlozi za takav postupak (Liebowitz i sar., 1985; Solyom i sar., 1986; Reich i Yates, 1988; Stein, 1995).

Epidemiologija

Kada je socijalna fobija izdvojena u poseban nozološki entitet (DSM-III-1980) stvorili su se uslovi za sprovođenje epidemioloških istraživanja koja su osvetlila ovaj poremećaj sa mnogih aspekata i značajno proširila znanja o njemu. Utvrđivanje zastupljenosti socijalne fobije u populaciji zdravih i strukturi psihijatrijskog morbiditeta uopšte bio je prvi cilj u ovim istraživanjima (Tabl. 1).

Tabl. 1 - Životna zastupljenost socijalne fobije u populaciji Država, studija

Muškarci

Žene

Ukupno

2.0

3.1

2.4

Severna Amerika-ECA studija (Eaton, Dryman i Weissman, 1991) Saint Louis

1.9

Baltimore

3.1

Los Angeles

1.8

Durham

3.2

Kanada-Edmonton studija (Bland, Orn i Newman, 1988)

1.4

2.0

1.7

1.5

1.6

1.6

Zirih (Degonda i Angst, 1993)

3.5

7.1

5.3

Pariz (Lepine i Lellouch, 1995)

2.1

5.4

4.1

Island (Stefansson, Lindal, Bjornsson i sar., 1991)

2.5

4.5

3.5

Južna Amerika-Portoriko (Canino, Bird, Shrout i sar., 1987) Evropa

Minhen (Wittchen, Essau, von Zerssen i sar., 1992)

2.5

Firenca (Faravelli, De'Innocenti, Aiazzi i sar., 1989)

1.0

Tabl. 1 - Životna zastupljenost socijalne fobije u populaciji Država, studija

Muškarci

Žene

Ukupno

0.0

1.0

0.5

Metropola

0.2

1.0

0.6

Gradovi

0.6

0.5

0.5

Sela

0.4

0.5

0.4

4.3

3.5

3.9

Azija Južna Koreja Seul (Lee, Kwak, Yamamoto i sar., 1990) Tajvan (Hwu, Yeh, Chang, 1989)

Novi Zeland Christchurch (Wells, Bushnell, Hornblow i sar., 1989)

Analiza zaključaka navedenih epidemioloških istraživanja pokazuje da je zastupljenost socijalne fobije u zemljama zapadne kulture (Sjedinjene Države Amerike, Kanada, Evropa, Novi Zeland) visoka, ali slična ili ista, dok je u zemljama istoka (Južna Koreja, Tajvan) znatno niža, što se može objasniti kulturnim razlikama u ispoljavanju, određenju i dijagnostikovanju socijalnog straha.

Socijalno demografske karakteristike U epidemiološkim istraživanjima posebna pažnja je poklanjana brojnim sociodemografskim karakteristikama obolelih.

Pol Dugo vremena preovladavalo je mišljenje da je socijalna fobija ravnomerno zastupljena kod osoba oba pola (Marks, 1970, 1985). Zatim je u nekim istraživanjima pokazano da je ona češća kod osoba muškog pola, što je jedinstven slučaj kada je reč o stanjima straha (Gorman i Gorman, 1987, Papp i sar., 1988). Najzad, u najnovijim istraživanjima je utvrđeno da je socijalna fobija, ipak, češća kod pripadnika ženskog pola, ali da razlike nisu tako velike kao što je to slučaj sa drugim stanjima straha, na primer agorafobijom (Tabl. 2). Tabl. 2 – Polna zastupljenost socijalne fobije u kros-nacionalnom uzorku (Weissman i sar., 1996) Zemlja (grad)

Muški

Žene

Ukupno

SAD (ECA studija)

2.1

3.1

2.6

Kanada

1.3

2.1

1.7

Portoriko

0.8

1.1

1.0

Koreja

0.1

1.0

0.5

Kada je reč o obolelima iz kliničkog uzorka učestalost socijalne fobije povezana sa polom i dalje je nejasna (Tabl. 3).

Tabl. 3 – Polna zastupljenost socijalne fobije na uzorku kliničkih pacijenata (Montgomery, 1995) Istraživač

Godina

Postotak žena

Marks

1970

50

Amies i sar.

1983

40

Tyrer i sar.

1985

52

Solyom i sar.

1986

47

Sanderson i sar.

1990

58

DiNardo i sar.

1990

41

Gelenter i sar.

1992

64

Zaključci iz ovih istraživanja pokazuju da su u nekim više zastupljene osobe ženskog pola, u drugim osobe muškog pola, dok najveći broj njih nalazi da je postotak podjednak. Razlike u učestalosti socijalne fobije povezane sa polom objašnjavaju se na više načina. Kliničko i psihoterapijsko iskustvo je pokazalo da osobe muškog pola, češće od žena, pribegavaju uzimanju alkohola i tako suzbijaju svoj socijalni strah. Osim toga, osobe muškog pola su prosečno obrazovanije i imaju viši socijalno-ekomomski status što, sa te strane, uvećava njihove šanse u vezi sa strahom. Osobe ženskog pola, pak, suprotstavljaju se svojim socijalnim strahovima tako što se povlače, ostaju u kući, ređe se od pripadnika muškog pola opredeljuju za pomoć lekara.

Godine početka Kliničko i psihoterapijsko iskustvo je pokazalo da se socijalni strah i socijalna fobija ispoljavaju veoma rano, najčešće u preadolescentnom i adolescentnom dobu, što su definitvno potvrdila i brojna epidemiološka istraživanja. Rani početak socijalne fobije, pre desete godine, zabeležen je kod 40% svih obolelih. Međutim, definitivno uobličavanje i ispoljavanje poremećaja dešava se oko dvadesete godine, što je slučaj sa 95% svih obolelih (Kendell i sar., 1992).

I drugi autori su potvrdili da socijalna fobija može da ima rani početak, ali je postotak takvih osoba mali: 0.9-1.1% (Walker i Stein, 1995). Rani početak socijalne fobije ukazuje na ozbiljnost poremećaja i njegovu tesnu vezu sa psihološkim razvojem koji ne ide tokom koji se želi, jer veoma visok postotak obolelih, kasnije u životu, ispolji i drugi oblik psihijatrijskog poremećaja. Ipak, zaključci najvećeg broja istraživanja pokazuju da socijalna fobija najčešće počinje između 13. i 26. godine (Marks i Gelder, 1966, Amies i sar., 1983, Ost, 1987, Gorman i Gorman, 1987, Emmelkamp, 1989, Davidson i sar., 1993, Weissman i sar., 1996).

Bračno stanje Oboleli od socijalne fobije ređe stupaju u brak i češće ostaju neoženjeni i neudati u poređenju sa kontrolnom grupom zdravih. Kada sklope brak češće se razvode ili razdvajaju od svojih partnera i po pravilu imaju probleme u bračnom prilagođavanju i interpersonalnoj komunikaciji (Schneier i sar., 1992, Davidson i sar., 1993).

Stepen obrazovanja S obzirom da psihloške karakteristike postoji verovanje da oboleli od socijalne fobije treba da imaju određene teškoće u obrazovnom procesu i da ne mogu da dostignu nivo obrazovanja koji bi realno odražavao njihove sposobnosti. Međutim, sprovedena istraživanja nisu potvrdila ovu pretpostavku. Neka od njih su pokazala da ne postoji nikakva veza između stepena obrazovanja i socijalne fobije (Degonda i Angst, 1993), druga da je ona češća kod osoba sa visokim obrazovanjem (Pollard i Henderson, 1988), i najzad, treća, da je niži stepen obrazovanja češći (Davidson i sar., 1993, Lepine, 1994).

Komorbiditet Klinička praksa i istraživanja su pokazala da se socijalna fobija često komorbiditetno udružuje sa drugim oblicima psihijatrijskih poremećaja, ili, pak, prethodi njihovom nastanku. To se najčešće odnosi na: agorafobiju i panični poremećaj, opšte stanje straha, specifičnu fobiju i depresiju (Solyom i sar., 1986, Reich i sar., 1988, Stein i sar., 1989, 1990, Van Ameringen i sar., 1991, Lepine, 1994, Weissman i sar., 1996). Utvrđeno je, takođe, da se socijalna fobija specifično vezuje i sa određenim poremećajima ličnosti, posebno sa pasivno zavisnim poremećajem ličnosti i poremećajem ličnosti sa ponašanjem izbegavanja (DSM-IV-1993) ili anksioznom ličnošću (MKB-10-1992). Kada je socijalna fobija veoma izražena čest je slučaj da se udružuje i sa zloupotrebom alkohola (Schneider i sar., 1989), droga i raznih lekova, posebno benzodiazepina (Turner i Beidel, 1989). Najzad, spominju se veze socijalne fobije i sa opsesivno-kompulzivnom neurozom, distimijom i bulimijom (Lepine, 1994).

Suicidalnost Klinička psihoterapijska praksa je pokazala da su oboleli od socijalne fobije često preokupirani razmišijanjima kako sebi da oduzmu život koji smatraju teškim, čak, nepodnošijivim. Istraživači su ta iskustva potvrdili. Lepine (1994) je ispitivao suicidalne ideacije kod obolelih od socijalne fobije i zaključio da su one značajno češće nego u kontrolnoj grupi i da, čak, postoji porodična istorija o češćim pokušajima suicida ko dnjih u poređenju sa kontrolnom grupom (22 vs 8.6%, p.001). Weissman i sar., (1996) zaključuju da je rizik od suicida kod obolelih od socijalne fobije visok, upoređujući dve grupe psihijatrijskih bolesnika, onih sa pridruženom socijalnom fobijom i onih koji je nemaju (Tabl. 4). Tabl. 4 – Postotak pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima sa ili bez socijalne fobije koji su imali pokušaj suicida (Weissman i sar., 1996) SAD

Kanada

Portoriko

Koreja

Sa socijalnom fobijom

17

20

30

31

Bez socijalne fobije

7

9

16

6

Osiromašenja Socijalna fobija je potencijalno ozbiljno stanje straha. Najveći broj osoba koje se javljaju psihijatru za stručnu pomoć ispoljavaju značajna osiromašenja i nesposobnost u domenu obrazovanja, porodičnog života, radne i profesionalne aktivnosti, društvene angažovanosti i uopšte kvaliteta života. Najnovija istraživanja su pokazala da je kvalitet života obolelih od socijalne fobije u skoro svim domenima znatni niži od osoba iz kontrolnog uzorka. To se odonosi na opšte stanje zdravlja, fizičko i telesno funkcionisanje, doživljavanje bola, socijalno funkcionisanje, psihičko i emocionalno zdravlje i vitalnost. U nekim slučajevima, kada je socijalna fobija veoma izražena i ima karakteristike opšteg oblika, može da dovede do potpune nesposobnosti (Marks i Gelder, 1966, Aimes i sar., 1983).

Etiologija

Priroda socijalne fobije nije objašnjena na način sa kojim bismo bili zadovoljni. I dalje je veći broj pitanja nego tačnih i preciznih odgovora. To je razumijivo kada se zna da je socijalna fonja grupa raznorodnih kliničkih sindroma sa ne malim međusobnim razlikama. U okviru psihološkog objašnjenja nastanka socijalne fobije najdužu tradiciju imaju psihoanalitičke, psihodimaničke i kognitivno-bihejvioralne teorije. Savremena psihijatrija, koja je prevashodno biološka, u žižu svog interesovanja stavlja genetičke, neurotransmitersko-receptorske i hormonalne činioce kao odgovorne za nastanak socijalne fobije. Najzad, društveno-kulturne teorije sagledavaju uzorke nastanka socijalne fobije u specifičnim oblicima ponašanja, navikama i običajima određene kulture.

Psihodinamičke teorije Psihološke, psihodimaničke, teorije o socijalnom strahu i socijalnoj fobiji imaju najdužu tradiciju. I pored toga što ih u poslednje vreme potiskuju kognitivno-bihejvioralne teorije mi smatramo da su one i danas najprikladnije, jer najšire i najpotpunije sagledavaju sve važne činioce koji konstituišu ovaj zagonetan oblik psihopatologije.

Prva zapažanja psihoanalitičara Poznato je da se klasična psihoanaliza bavila pojednicem i njegovom motivacijom i ponašanjem u okviru oslobađanja ili regulisanja seksualnih i agresivnih tendencija (Frojd, 1915, 1926). Jedinica posmatranja bila je unutrašnje intrapsihičko stanje pojedinca, a ne njegovo ponašanje u društvenom polju kako se danas posmatra socijalni strah i socijalna fobija (Greenberg i Safran, 1987). I pored toga, psihoanalitičari nisu propustili da odgovore na izazov i saopšte svoja strahovanja i razumevanje socijalnog straha. Frojd socijalni strah povezuje sa stidom, specifičnim osećanjem koje potiče od obrazaca primitivnih refleksa, slično kao i osećanje krivice, kao stidu od samoga sebe. Stidim se, smatra Frojd, znači ne želim da budem viđen. Zato stidljive osobe okreću glavu, zatvaraju oči, odbijaju da gledaju, kriju se, pa im celokupno ponašanje poprima oblik magijskog gesta koji ima koren u verovanju da ukoliko neko ne gleda sam, ne može ni da bude viđen. Kasnije, u okviru klasične psihoanalize o socijalnom strahu su pisali i drugi autori: Bonaparte, 1930, Hoffman, 1931, Numberg, 1932, Ferenczi, 1933, Fenichel, 1945.

Fenihel je odredio socijalni strah kao svestan i istakao njegovu tesnu vezu sa kritikom, kaznom i proganjanjem. Smatrao je da za njegov nastanak i razvoj nije presudno postojanje spoljašnje opasnosti, kao što je to slučaj sa strahom drugih oblika, već činjenica da ona u potpunosti nije pounutrena. Zbog toga socijalno anksiozna osoba pridaje veliki značaj reakcijama okoline prema svojoj delatnosti i odnosima sa drugim ljudima. Socijalni strah, smatra Fenihel, uvek ima logičnu komponentu koja se mora uvažavati. Psihički zdrava osoba predviđa kako će okolina da reaguje na njenu pojavu i postupke i teži da u svom ponašanju reakcije Superega, krute i automatske, specifične za period latencije i adolescencije, zameni prikladnijim. Istovremeno, da bi prihvatila princip realnosti, ona razvija novu projekciju Superega u spoljašnji svet. Stoga je logična komponenta socijalnog straha uvek normalna. Odstupanja od normale nastaju samo onda kada je osoba nesposobna da predviđa reakcije ponašanja drugih ljudi iz okoline, zbog čega pomračuje sve objektne relacije u situacijama kada očekuje da bude neopravdano kritikovana ili kažnjena. Topički, Fenihel je socijalni strah locirao između straha od kastracije ili gubitka ljubavi objekta, s jedne, i rđave savesti odraslih, s druge strane. Drugim rečima, socijalni strah je određen kao razvojni fenomen koji je u najužoj vezi sa stidom, oralnošću, dominacijom, egzibicionizmom, uretralnim erotizmom, ambivalencijom, agresivnošću i najzad, patološkom strukturom Superega. Nastavljajući dalje razradu Frojdovih ideja o stidu kao osnovi socijalnog straha, Fenihel (1937) je istakao da je stid poseban motiv odbrane upravljen protiv skopofilije 1 i egzibicionizma, to jest poseban oblik straha od kastracije, strah od urokljivih očiju koje mogu da kastriraju. Kako je u tom trenutku u razvoju psihoanalize bila praksa da se prati razvoj svih osećanja i stid je posmatran kao razvojni fenomen koji prolazi kroz tri stupnja: prvo je oblik arhajske fiziološke reakcije, po principu biti posmatran automatski znači biti prezren, zatim, u sledećem stupnju Ego koristi tu fiziološku reakciju u cilju odbrane, kada stid dobija značenje signala, i najzad, inhibirane osobe ne mogu da koriste ovaj signal, bivaju preplavljene osećanjem straha, sve do razmera panike! Osobe sa socijalnim strahom svoje samopoštovanje zasnivaju na predlošku da ono uvek zavisi od spoljašnjih događanja. Takve osobe imaju veliku potrebu da budu voljene, a kada to nije u skladu sa njihovim očekivanjima intenzivno pate i postaju uznemirene. Ravnodušnost drugih, čak i kada su oni indiferentni prema njima, ili, pak, gubitak naklonosti drugih, kod njih izaziva užasan strah. Zbog toga, često zahtevaju stalno potvrđivanje te naklonosti, čak i kada je nikada nisu imali, jer tako izgrađuju osećanje sopstvene vrednosti. Za njih nije važno šta se zbiva u realnosti, već kako se realizuju njihove potrebe. Tako se dinamika nastanka socijalnog straha približava paranoidnosti, ''oboleli misli da je kritikovan od drugih, a u stvari je nezadovoljan sobom'' (Fenihel, 1945). Psihoterapijska praksa je pokazala da se svi oblici socijalnog straha i socijalne fobije tesno povezuju sa egzibicionizmom. Pomoću njega, socijalno anksiozna osoba, magijskim putem, utiče na onoga koji gleda kako bi ga prinudila da radi ono što ne želi, ili, pak, da pruži podesnu naklonost koja bi je umirila. Suprotstavljena osećanja ispoljena kao ambivalentnost mogu da leže u osnovi socijalnog straha. Osobe kojima je potrebno mišljenje drugih da bi sačuvali vlastitu psihičku 1

1 Skopofilija (grčki: skapeo = gledam, philia = ljubav) – seksualno zadovoljstvo koje se postiže gledanjem tuđeg golog tela i tuđih polnih organa. U psihoanalizi ovaj pojam je povezan sa voajerizmom i označava stanje prethodnog ili pripremnog uživanja tokom seksualnog uzbuđenja, koje uvećava završno uživanje.

ravnotežu, imaju razlog da se boje takvog mišljenja, posebno ako mrze ličnost čije je mišljenje odlučujuće. Zapravo, onaj koji mrzi drugoga mora se i bojati drugoga2. Osoba sa socijalnim strahom koja ispoljava jaku ambivalenciju ima veoma velike probleme sa donošenjem odluka. To je osiromašuje i čini velikim paćenikom. Ona se ne usuđuje da donese odluku ili još bolnije, da odbaci ono što treba da odbaci. Stoga, stalno insistira da to učini neko drugi umesto nje, da indirektno shvati šta se od nje očekuje kako bi, zatim na tome dosledno radila. Osoba koja doživljava socijalni strah ostavlja ponekad utisak da je altruista. Ona potencira sporazum kao način komunikacije, ne zbog svoje prirode, već najviše zbog toga što ne može da podnese nesporazum. Zbog straha od mogućih konfrontacija i eventualnih sukoba koji bi iz nesporazuma proizašli, ona napušta svoje planove u korist drugih, čak i one koji bi joj sigurno podigli ugled (A.Frojd, 1937). Agresivnost je i kod socijalnog straha dinamička pokretačka snaga. Kada oboleli uvidi da je prigušeno, ali žestoko agresivan, aktivira svoje kapacitete da potisne takvu agresivnost i razvija ponašanje potčinjavanja. Cilj je pridobiti okolinu. Tako stalno iznova aktiviraju konflikt agresivnost/potčinjenost, uz veoma burno reagovanje na frustracije. Pri tome, socijalno anksiozne osobe odbijaju da vode računa o ponašanju i primedbama drugih, pogrešno ih interpretiraju, jer kada bi bilo drugačije sami bi sebi protivurečili. Posebna struktura Superega koju određuje morbidna i specifična projekcija ka spoljašnjem svetu u shvatanjima psihoanalitičara dovođena je u blisku vezu sa socijalnim strahom. Hoffman (1931) opisuje dva oblika Superega, autonoman i heteronoman. Heteronoman nastaje kao proizvod vaspitanja dece od strane roditelja i drugih negovateija, koje je sprovođeno bez ustaljenih normi, krajnje nedosledno uz stalno prisutnu ambivalenciju. Takav Superego ne zahteva od Ega da se ponaša na odgovarajući način i dobro, već isključivo u skladu sa onim što se od njega očekuje. U takvim okolnostima deca nisu u mogućnosti da predvide koje će im ponašanje osigurati naklonost roditelja, odbijaju da razlikuju dobro od rđavog ponašanja i tako se prilagođavaju trenutnim zahtevima. Psihoanalitičarima nisu ostali nepoznati i drugi psihološki mehenizmi koji se tesno povezuju sa socijalnim strahom. Oni se dopunjavaju ili kombinuju, a nikada ne isključuju. Reč je o prisilnoj potrebi da se nađe ravnoteža između osećanja krivice i narcističkih potreba, strah od gubitka objekta i regresivna erotizacija socijalnih osećanja.

Savremene psihodinamičke teorije Još je u grupi ortodoksnih psihoanalitičara, sledbenika Frojda, bilo onih koji su imali i drugačija gledanja na prirodu i poreklo socijalnog straha. Ferenci (1933) je bio prvi koji je istakao da u komunikaciji između ljudi i u prirodi nagona za vezivanjem pojedinaca između sebe, postoje i činioci kji su nezavisni od seksualnog nagona i ne mogu se povezivati isključivo sa njim. Slično mišljenje saopštili su A. i M. Balint (1937, 1939), a zatim, Bolwby (1969, 1973, 1977, 1980), koji se smatra utemeljivačem savremenih psihodinamičkih teorija o socijalnom strahu. On je konceptualizovao teorijski sistem o emocionalnom vezivanju ljudi koristeći empirijska iskustva Spitza (1950, 1955, 1965), kao i istraživanja etologa (Harlow, 2

2 Na ovaj način je moguće objasniti i razumeti tremu kod glumaca ili, šire, strah od neuspeha kod umetnika. Njima je potreban aplauz da bi umanjili sopstveno osećanje krivice. Nesvesni konflikt, između osobe koja ima socijalni strah, i pounutrene osobe, utemeljivača i osnivača Superega, ponovo postaje aktuelan kada dođe u sukob sa osobom čijeg se mišljenja plaši. Tek potom, dolazi do pojavljivanja straha, ideja krivice i opraštanja uz naglašenu erotsku notu.

1958, Hinde, 1971), ističući da se emocionalno vezivanje ljudi zasniva na činjenicama da su ljudi u suštini društvena bića, da njihov zdrav razvoj podrazumeva i zahteva zadovoljavajuće vezivanje za druge ljude i da ta njihova osobitost ima biološko poreklo. On je utvrdio da su novorođena deca biološki obdarena nizom oblika ponašanja koja olakšavaju vezivanje za figure koje neguju, a osnovni cilj takvog vezivanja je preživljavanje. Ta ponašanja olakšavaju da roditelji i negovatelji ostanu u blizini deteta, da ono nauči životne veštine, zadovolji svoje potrebe, stekne fizičku i emocionalnu sigurnost, što će kasnije u životu biti oslonac detetu na koji može da računa kada započne šire da istražuje svoju okolinu i svet uopšte. Drugim rečima, figure koje neguju u ranom detinjstvu pounutruju se u obliku objektnih odnosa ili međuličnih shema i taj proces ima veliku važnost u njihovom kasnijem životu (Bulbi, 1977, Stern, 1985, Horowitz, 1988, Safran i Segal, 1990). U poslednjih pet godina nekoliko autora je predložilo nov dinamički model u objašnjenju prirode i porekla socijalnog straha i socijalne fobije, zasnivajući svoje određenje na novim znanjima i važnim i značajnim zaključcima iz istraživanja etologa (Gabbard, 1992, Croitre i Shear, 1995). Gabard smatra da se određenje socijalnog straha i socijalne fobije može veoma dobro iskoristiti da ilustruje interakciju između konstitucije i okružavajuće sredine koja je u ovom slučaju paradigmatična. On polazi od zaključka iz istraživanja Kagana i sar. (1988), koji su analizovali ponašanja inhibirane dece, i Rozenbauma i sar. (1992), koji su to činili sa roditeljima ovakve dece. Tvrdi da postoje valjani dokazi da kritičko posmatranje od strane drugih, koje posmatrana osoba doživljava kao poniženje i neprijatnost, ima svoju osnovu u temperamentu, to jest naslednoj predispoziciji. U kliničkom radu sa osobama obolelim od socijalne fobije Gabard (1992) je došao do zaključka da ove osobe imaju specifične unutrašnje objektne odnose. One su na poseban način pounutrile predstave roditelja, ili osoba koje su ih negovale, braće i sestara, koje kod njih izazivaju stid, osećanje da su kritikovane, ismejavane, ponižavane, napuštane. Kako se ovo pounutrenje obavlja veoma rano u životu, ono se projektuje na osobe iz okoline, a zatim se one izbegavaju. Ako ove osobe steknu pozitivna iskustva u kontaktu sa drugima, to može do određene mere da ublaži ova doživljavanja i spreči razvoj intenzivnog socijalnog straha ili socijalne fobije, posebno ako su roditelji ili vaspitači dobroćudni i osetijivi na njihovu plašljivost. Najzad, Gabard smatra da socijalna fobija može da prethodi mnogim drugim oblicima stanja straha stvarajući dobru podlogu za njihov razvoj. Svoj zaključak potkrepljuje činjenicom da je socijalna fobija u veoma visokom postotku komorbiditetno povezana sa drugim oblicima psihopatologije (69% - Schneier i sar., 1992) i da se osobe koje imaju socijalnu fobiju bez komorbiditeta i ne javljaju na lečenje psihijatrima. Croitre i Shear (1995) saopštavaju najnovija psihodinamička gledanja na nastanak i razvoj socijalnog straha i socijalne fobije integrišući znanja iz psihoanalize i oblasti društevnih oblika ponašanja do koga su došli etolozi, sa zaključcima savremenih bioloških istraživača straha i formiraju model koji se približava definitivnom razumevanju socijalnog straha i socijalne fobije. One polaze od iskustva klasične psihoanalize po kome je agresivnost biološka datost u službi preživljavanja, učenja Bulbija o emocionalnom vezivanju ljudi, po kome udruživanje i saradnja među ljudima ima biološki koren i istu funkciju kao i agresivnost, teorije objektnih odnosa ili međuličnih shema, po kojoj pounutreni objekti u ranom detinjstvu, pod agresivnim ili druželjubivim podsticajima, imaju značaj za ponašanja u kasnijem životu, i najzad, učenju etologa o društvenim oblicima ponašanja (Gilbert, 1989, Tower i Gilbert, 1989).

Model odbrane i sigurnosti i socijalni strah Po shvatanju Gilberta (1989) i Tower i Gilberta (1989) socijalni strah i socijalna fobija nastaju kada dva biološka komplementarna sistema u funkciji preživljavanja - sistem odbrane i sistem sigurnosti, ne funkcionišu na odgovarajući način. Oba navedena sistema prilično su opšti biološki sitemi čije se funkcija ogleda u ostvarivanju mnogih biosocijalnih ciljeva, socijalnog i drugih iskustava, posebno emocionalne vezanosti i privrženosti za figure iz detinjstva koje su negovale i štitile dete. Sistem odbrane Sistem odbrane počeo je da funkcioniše u istoriji razvoja ljudi onda kada je trebalo naći način da se spreči ugrožavanje njihovog opstanka. Njegova osnovna funkcija je procenjivanje potencijalnih pretnji koje dolaze od drugih i koje mogu da ugroze osnovne vrednosne sisteme pojedinca, sticanje društvenog statusa i potencijala. U situacijama kada dodje do prevelikog angažovanja sistema odbrane dolazi do aktiviranja takmičarskog ponašanja. Sa filogenetske tačke gledišta ovakvo ponašanje predstavlja primitivan oblik borbe za preživljavanje. U njegovom okviru na druge liude se gleda kao na moguću pretnju. Pojedinac, u borbi za drštvene pozicije, zavisi od svoje veštine i načina kako će se odbraniti od mogućeg povređivanja od strane drugih ljudi. Dominacija i hijerarhija moći tako postaju glavni oblik organizacije društva. Drugim rccima, snaga i sposobnost pojedinca se kroz takmičarsko, vertikalno, ponašanje, upoređuje i konfrontira sa drugim subjektima. Njegov cilj postaje kako ostvariti prednost i/ili kontrolu nad drugima u sklopu grupe, ili, pak, povećati razliku u odnosu na druge u pogledu statusa i drugih društvenih potencijala: bogatstva, titula, počasti i sl., čime bi se proizvela jasno definisana hijerarhija. Takmičarsko ponašanje aktivira osećaj moći, zahteva budnost u odbrani sopstvenog statusa i/ili utrošak napora da se zadobije dominantan položaj. Pojedinac se distancira od drugih na osnovu svog položaja u hijerarhiji i plaši se da ga drugi ne preteknu, bilo da su ispod ili iznad njegovog nivoa u hijerarhiji. Ova situaciju stvara osećanje pretnje, izolacije i usamljenosti. Kada je odbrambeni sistem stalno aktivan to se negativno odražava na stanje osećanja. Sistem sigurnosti Sistem sigurnosti funkcioniše tako što kontroliše aktivnost sistema odbrane prepoznavanjem prijateljskih i nepretećih postupaka drugih osoba. Njegova suština se sastoji u negovanju saradnje i prijateljskih osećanja prema drugima. Suština sistema sigurnosti je saradnja i ona podrazumeva horizontalno ponašanje. Pojedinci prilaze jedni drugima izražavajući signale sigurnosti: rukuju se, osmehuju jedan drugom i sl. Cilj ovakvog ponašanja je organizacija zajedničkih napora, a društveni potencijali se dele. Razlike između članova grupe se minimiziraju, a dinamika grupe se sastoji u prepoznavanju vrednosti drugih, što ukazuje da se svi međusobno cene. Posmatrano sa psihološke tačke gledišta saradnja je povezana sa osećanjem sigurnosti, pripadanja, priznatosti, cenjenosti zbog posedovanja veština koje se dele.

Između sistema odbrane i sistema sigurnosti ima razlike i čini se, smatraju navedeni autori, da je sistem sigurnosti napredniji oblik društvenog ponašanja. Zapravo, on se najuže povezuje i sa emocionalnom privlačnošću medu ljudima, koja, sa svoje strane, predstavlja osnovu za organizaciju objektnih odnosa. Dalje, autori ističu da su sistemi odbrane i sigurnosti ravnopravni ali značajni preduslovi u optimalnom socijalnom funkcionisanju i da je emocionalna vezanost, osim što je bliža sistemu sigurnosti, samosvojan fenomen koji obezbeđuje optimalno sazrevanje kako sistema odbrane tako i sistema sigurnosti odraslih ljudi. Efikasna socijalna organizacija složenih vrsta verovatno zahteva istovremeni rad oba sistema koji se uključuju i isključuju zavisno od zahteva situacije. Autori smatraju da je svakoj grupi ljudi potrebna hijerarhija da bi dobro sarađivala i funkcionisala u postizanju svojih ciljeva. U jednom trenutku takmičarski odnos je neophodan da bi odredio ko će imati koju ulogu. Zavisno od otvorenosti grupe, može se javiti potreba za ponovnim podešavanjem hijerarhije. Svaki put do ponovnog podešavanja dolazi na osnovu saradnje i razmene. Međutim, u svakoj grupi koja dobro funkcioniše mora da postoji neka stabilnost. U onoj meri u kojoj je grupa stabilna takmičarski proces treba dezaktivirati, oslobađa se energija za sistem sigurnosti i saradnju. Korist od ovog modela sastoji se u tome što on dodaje dve nove dimenzije postojećem psihobiološkom modelu društvenih odnosa - sistem odbrane (takmičarstvo) i sistem sigurnosti (saradnja), ostavljajući nagon primarnog vezivanja između novorođenčeta i negovateija kao nešto ipak različito. Autori smatraju da nagon ranog vezivanja obezbeđuje osnovu i za takmičarski i za sarađujući sistem koji se kasnije razvijaju. Vezanost između majke i deteta ne može se u potpunosti svesti na saradnju, već ona predstavlja model kako za takmičarski tako i za sarađujući oblik ponašanja.

Socijalna fobija i sistemi odbrane i sigurnosti Iskustvo je pokazalo da osobe sa socijalnom fobijom mobilišu i aktiviraju sistem odbrane mnogo češće i više nego što je to korisno ili potrebno. Oboleli se najbolje snalazi u interakcijama takmičarskog oblika ponašanja u kome vlada podvojenost na vladajuće i potčinjavajuće ponašanje, bez obzira na poruke koje dobija iz spoljašnje sredine. Ta, preterana aktivacija sistema odbrane, proizvodi pristrasne i interpretativne misaone procese koji se doživljavaju kao potencijalna pretnja. Osoba sa socijalnom fobijom procenjuje interakcije u pojmovima davanja ili, češće, primanja neprijateljskih društvenih napada usmerenih na podrivanje njenog statusa i zauzima odbrambeni ili neprijateljski stav prema drugima. Nesposobnost da se prepoznaju prijateljski signali, to jest da se aktivira sistem sigurnosti, znači da se prijateljski ili neutralni znaci ili ignorišu ili pogrešno interpretiraju. Na taj način se opcija saradnje i uzajamno podržavajuće interakcije ne može da pojavi. Drugim rečima, osoba sa socijalnom fobijom nema sposobnost da se upusti u prijatne aspekte društvenih odnosa. Osim toga, osobe sa socijalnom fobijom su sklone da stalno doživljavaju negativna osećanja, misli i ponašanja povezana sa sistemom odbrane. Ova uključuju preokupaciju Sopstvom pod pretnjom, sklonost ka preteranom takmičenju i interpretaciji signala koji ukazuju na napade na Sopstvo i osetijivost na kritiku ili omalovažavanje sopstvenog statusa. Socijalno anksiozne osobe i one sa socijalnom fobijom imaju simptome koji nastaju i razvijaju se zbog njihove nesposobnosti da aktiviraju saradnju kao oblik ponašanja. One ne

očekuju da će biti cenjene zbog svojih sposobnosti, da će imati mnogo da ponude drugima ili da će dobiti blažu kaznu ili podšku na bilo koji način kada zakažu u svojim učincima. Odsustvo sposobnosti da se na sebe i druge gleda na sarađujući način vodi do osećanja inferiornosti, perfekcionizma i kritičkog stava i prema sebi i prema drugima.

Sistemi odbrane i sigurnosti i emocionalno vezivanje Croitre i Shear (1995) smatraju da nagon za vezivanjem predstavlja biološki nezavisnu pojavu na osnovu koje se izražavaju i konsoliduju ciljevi i elementi odbrane i sigurnosti. Postavka se sastoji u tome da nagon vezivanja obezbeđuje značaj i prominentnost odnosa zaštitnik/dete koji obezbeđuje optimalno sazrevanje i sistema odbrane i sistema sigurnosti. Efikasno roditeljstvo zahteva da se dete nauči i na takmičenje i na saradnju. U kontekstu pouzdane privrženosti roditelj funkcioniše i kao dominantan autoritet i kao partner u saradnji. Izostajanje bilo koje od ovih uloga ima negativne posledice. Detetu je potreban roditelj kao vaspitač koji je dominantan, da bi moglo da nauči da oformi granice prikladnog ponašanja i da bi razvilo jasnu svest o tome kako da procenjuje i pregovara o svojoj optimalnoj poziciji u društevnoj hijerarhiji. Sa druge strane, detetu je potrebno da se roditelj prema njemu ponaša i kao partner koji podržava, koji je pun divljenja za dete, da bi ono moglo da razvije svoja osećanja, interpersonalnu efikasnost, blagostanje i samopoštovanje. Autori navode da su razvojni prethodnici socijalnog straha i socijalne fobije baš ovi dinamički odnosi. Negativno iskustvo sa dominirajućim i podražavajućim komponentama odnosa dete/roditelj ne podržava ciljeve uspešnog takmičarstva i saradnje sa drugima kasnije u životu, što je zapravo, i centralna smetnja obolelih od socijalne fobije.

Bihejvioralno - kognitivne teorije Bihejvioralno – kognitivne psihološke teorije nastanak socijalnog straha i socijlane fobije povezuju sa: ranim traumatskim iskustvom u socijalnim situacijama (javni nastup, susret sa drugim ljudima), nedostatkom socijalnih veština i razvojem pogrešnih saznajnih modela. Pri tome one ističu postojanje nasledne predispozicije koja dovodi do stanja opšte preosetljivosti, ranjivosti i spremnosti za razvoj straha i neurotskog ponašanja uopšte i uticaj okoline, pre svega porodične sredine, u kojoj dete odrasta (Mattick i sar., 1995).

Teorije uslovljavanja Jedna od prvih pretpostavki kako nastaje fobični strah povezana je sa učenjem o klasičnom uslovljavanju. Danas je definitivno prihvaćeno shvatanje da mnoge situacije i predmeti mogu da steknu sposobnost da prouzrokuju strah ako su bili aktuelno povezani sa traumatskim događanjima. Tako socijalni strah i fobija mogu da nastanu kada osoba biva kritikovana, osporavana, grđena ili obezvređivana u različitim socijalnim situacijama ili kada dožlivijava neuspeh u susretanju sa drugim osobama i socijalnim dostignućima. Iskustva iz

psihoterapijske prakse nedvosmisleno su potvrdila ovako gledanje, jer veliki postotak obolelih saopštava da je razvoj njihovih smetnji otpočeo pod takvim okolnostima.

Nedostatak socijalnih veština Postoje mišljenja da socijalni strah i fobija mogu da nastanu i zbog nedostatka socijalnih veština, jer ih osoba nije razvila ili nije ovladala njima. Iz tih razloga doživljava neuspehe u socijalnim odnosima i situacijama. Njih prati negativna procena od strane drugih ljudi iz okruženja, pa i šire, a to ih plaši i čini napetim. I umesto da se usredsrede na bogaćenje svojih socijalnih veština oni se još više povlače, pa čak gube neke veštine koje su već posedovale. Takav sled događanja kod ovih osoba razvija specifične kognitivne sheme, smatraju da su neadekvatnog ponašanja i da su drugi, i njihove negativne procene, ti od kojih preti opasnost, što podstiče nastanak socijalnog straha i fobija (Beck i sar., 1985). Međutim, pitanje da li je nedostatak socijalnih veština činilac sa etiološkom suštinom ili je samo jedan od združenih činilaca koji dovode do socijalnog straha i fobije i dalje je otvoreno. Mali broj istraživanja koji je usmeren u ovom pravcu je pokazao da je nedostatak socijalnih veština mnogo karakterističniji za poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja nego za socijalnu fobiju (Marks, 1985).

Teorije socijalnog učenja Po shvatanju autora teorija socijalnog učenja socijalni strah i fobija mogu da nastanu i na osnovu socijalnog učenja putem modela ili uzora. Kada se stalno posmatra osoba koja ispoljava ovakva osećanja u različitim socijalnim situacijama i odnosima, posebno ako je bliska kao što su to roditelji ili braća i sestre, osoba može da "nauči" i usvoji isti model reagovanja u takvim okolnostima (Bandura, 1969, 1982).

Kognitivne teorije Istraživanja i klinička iskustva su pokazala da je osnovni psihološki fenomen oblolelih od socijalne fobije strah od negativne procene drugih ljudi koji prožima njihovo islustvo u socijalnim situacijama. Taj momenat poslužio je mnogim autorima kao dovoljno ubedijiv da istaknu da je kognitivna komponenta centralni etiološki činilac u nastanku socijalne fobije, posebno u njenom održavanju (Marks, 1969, 1987, Beck i sar., 1995) Ovakvo mišljenje široko je prihvaćeno i kognitivni model nastanka socijalne fobije pleni pažnju teoretičara i psihoterapeuta koji se bave istraživanjem socijalnog straha i lečenjem osoba obolelih od socijalne fobije. Bek i saradnici smatraju da osobe sa socijalnom fobijom doživljavaju strah zato što se drže pogrešnih uverenja ili "disfunkcionalnih pretpostavki", koje rezultiraju u predviđanju da će zbog svog ponašanja biti odbačene ili povređene, ili, pak, ismejane. Do takvog zaključka autori su došli analiziranjem uslova pod kojima nastaje socijalni strah. Pošli su od pretpostavke da saznajni procesi ne funkcionišu sami po sebi tako da bi osoba postala disfunkcionalna. Zaključili su da do pogrešnih saznanja dolazi kroz interakcije averzivnih dogadaja, nadostatka socijalnih veština i stavova koji nisu prilagođeni okolnostima

iz realhog događanja. Istakli su da dete prelazeći u period mladalaštva biva gurnuto da se samo suočava sa mnogim "opasnim situacijama". Od njega se očekuje da se oslanja na sopstveni repertoar socijalnih veština, koje sa postepeno razvijaju i pitanje je da li su se razvile do tog stepena da se mogu nositi sa tim situacijama. Kada zahtevi socijalnih događanja prerastu nivo razvijenosti socijalnih veština ili kada je mlad čovek nesiguran u njih, javlja se strah od neuspeha, nesposobnosti i podsmeha. Kada se jednom ovaj strah ispolji on može da se dugo održava, čak i posle razvoja odgovarajućih socijalnih veština i dostizanja visokog nivoa kompetentnosti. Iz ovih analiza usledili su opisi tri kijučna obiika straha specifična za socijalnu fobiju: strah od nekompetentnosti, strah da se u određenim situacijama ne bude kompetantan i strah od gubitka podrške ključnih figura. Bek i saradnici smatraju da u osnovi nastanka socijalnog straha i socijalne fobije verovatno leže posebne kognitivne sheme koje aktiviraju negativna emocionalna stanja, koje kada jednom počnu da dejstvuju stvaraju negativne misli i doprinose održavanju straha. Mehanizmi pomoću kojih to čine su različiti. Fiziološke i ponašajne simptome straha u socijalnim okolnostima osoba doživljava kao suštinski dokaz da postoji opasnost ili da je nekompetentna za njeno rešavanje. Kada se strah i socijalna fobija pojavi oboleli postaju preokupirani unutrašnjim promenama, neprekidno posmatraju sebe tražeći dokaz postojanja straha i socijalnog neuspeha. Tako osujećuju svoju sposobnost da na odgovarajući način reaguju na socijalne poruke iz okoline i prikladno ih obrade. Zbog toga ove promene u njihovom ponašanju dobijaju potencijal koji utiče da se ponašanje drugih iz okoline promeni. Drugi postaju manje prijateljski i otvoreni prema fobičnoj osobi, što sa svoje strane, još više razbuktava njene strahove. Čak i ako do takvih promena u ponašanju drugih ne dođe, interpretativna predrasuda osigurava da će pacijent sa socijalnom fobijom biti u stanju da otkrije kritiku čak i tamo gde je nema. Konačno, kroz pristrastnost pažnje usmerene na preteće znake od samog sebe ili drugih osoba, oboleli od socijalne fobije verovatno će otkriti one aspekte svog i tuđeg ponašanja koji se mogu upotrebiti kao dokaz da realno postoji negativna socijalna procena. Pacijent sa socijalnom fobijom misli da će verovatno da postupi nespretno u razgovoru sa drugima, da će da drhti, crveni ili da će imati strah od ishoda svega što preduzima, posebno od doživljavanja neuspeha i mogućeg odbacivanja. Ovaj i ovako doživljen strah, koji je preteran i nerealan, jer se strašijiva očekivanja retko pokazuju tačnim, za uzvrat može da vodi inhibiciji ponašanja i negativnom razvoju socijalnih veština, jer iako se ništa negativno ne desi ta činjenica ne menja pogled obolelog na postojanje opasnosti. Osoba koja ne predviđa negativan ishod manje je verovatno da će postupiti nevešto.

Teorije o porodičnim odnosima Teorije koje stavljaju naglasak na odnose u porodici, posebno na odnos rodjteiji/deca, značajno su doprinele da se sagleda priroda i poreklo socijalne fobije. Istraživanja su pokazala da zapostavljena ili prezaštićivana deca pokazuju veću sklonost za razvoj ovog poremećaja u poređenju sa decom koja su vaspitavana na uobičajeni način. Utvrđeno je, takođe, da su roditelji dece sa socijalnom fobijom hladni, odbacujući, ili, pak, prezaštićavajući. To se posebno odnosi na majke koje su u visokom postotku ispoljavale ponašanje odbacivanja. I porodična sredina ima veliki uticaj na razvoj socijalnog straha. Ponašanje članova porodice između sebe i njihov odnos prema okolini, kao i opšta emocionalna atmosfera koja u

njoj vlada dovode do usvajanja određenih oblika ponašanja koji zatim postaju preovlađujući. Ako u porodici vlada zatvorenost, stroga hijerarhija, ne podržavanje mladih u donošenju odluka i javnom nastupanju, dovodi do usvajanja inhibiranog ponašanja, povlačenja, pa i izolacije, što je korak do socijalnog straha i socijalne fobije (Parker, 1979).

Biološke teorije Biološke teorije o nastanku socijalne fobije određene su na osnovu istraživanja naslednosti i neurobiologije ovog poremećaja.

Naslednost Klinička i psihoterapijska praksa, posebno rezultati više istraživanja, pokazali su da se socijalna fobija porodično grupiše i da se jasno može pratiti genetički uticaj u porodičnom stablu. U tom kontekstu Sheehan (1983) je izneo mišljenje da je socijalna fobija jedan od varijeteta endogenog straha, koji je biološki uslovijen i predstavlja genetičko - metabolički poremećaj. Svoju teoriju Šihan je potkrepio kliničkim iskustvom koje je nedvosmisleno pokazalo da mnoge osobe koje su u periodu mladosti ispoljavale različite oblike socijalnog straha ili socijalnu fobiju, kasnije u životu ispolje panični poremećaj ili agorafobiju sa paničnim poremećajem, koji pripadaju, kako on smatra, bio - psihološkoj disfunkciji. Osim toga, kliničko iskustvo je pokazalo da oboleli od socijalne fobije ispoljavaju specificne i karakteristične crte ličnosti: opštu preosetijivost i ranjivost, stidljivost, nisko samocenjenje, pa i organizaciju ličnosti uopšte, koje se visoko nasleđuju, pa genetički činioci i sa ovog aspekta dolaze u prvi plan u objašnjenju nastanka i razvoja ovog poremećaja. Istraživanja naslednosti, kao intergeneracijske genetičke transmisije, na nastanak i razvoj socijalne fobije, obavljala su se u okviru tri područja: temperamenta, studija blizanaca i porodičnih studija.

Istraživanja temperamenta Temperament je pojam koji označava relativno stabilne ponašajne i psihološke crte ličnosti koje nastaju u toku prve godine života i veoma ranom detinjstvu. Neke od crta temperamenta uključuju i socijalne interakcije kao što su stidljivost i inhibirano ponašanje. Postoji značajan odnos između tih varijacija temperamenta kod dece i socijalnog ponašanja odraslih osoba. Stidljivost, kao značajna odrednica temperamenta, i njen nasledni karakter, istraživana je u više studija na usvojenoj deci (Plomin i DeFries, 1985, Plomin i Daniels, 1986, Plomin i sar., 1991, Fyer i sar., 1993). Rezultati ovih istraživanja su pokazali da su u nastanku stidljivosti važni i nasledni činioci i činioci okoline. I inhibirano ponašanje kod dece bilo je u centru pažnje istraživača (Kagan i sar., 1988, Kagan, 1989). Posmatrane su dve grupe dece: inhibirana i neinhibirana. Zapaženo je da inhibirana deca, na ranom uzrastu, nisu uspevala u nepoznatim situacijama da se opuste: ispoljavala su smetnje spavanja, bila su razdražijiva, ili su, pak, imala gastrointestinalne simptome. Na nešto starijem uzrastu ispoljavala su jasno inhibirano ponašanje: povlačila su se kada je trebalo sresti nepoznate osobe i svim drugim situacijama koje su za njih bile nove i

nepoznate. Prestajala su da se igraju, govore, privijala su se uz svoju majku i bila spremna za kontakt tek posle određenog vremena. Kada inhibirano ponašanje postane tipično, deca imaju vrlo specifican psihički razvoj. Ostaju izolovana od vršnjaka u svim značajnim aktivnostima, prvenstveno igri. Njihovo inhibirano ponašanje vršnjaci tumače kao nezainteresovanost pa prestaju da ih pozivaju, što oni doživljavaju kao odbacivanje. Roditelji ove dece, sa svoje strane, mnogo doprinose da se ovakvo ponašanje ustali. Jedna grupa njih želi da pomogne svojoj deci, počinju da "rade umesto njih", da ih prezaštićavaju, što ih još više sputava. Druga grupa, zbog toga što izbegavaju socijalne aktivnosti, ima negativan stav prema njima, nisu strpijivi i taktični, već netolerantni i agresivni, što deca doživljavaju kao neprihvatanje i odbacivanje. Činioci koji imaju najnegativnije dejstvo u tome su: ponižavanje ili kritikovanje deteta od strane drugog, starijeg, deteta u porodici, ili, pak, roditelja, svađe u porodici, česta razdvajanja od roditelja ili njihova smrt. Verovatnoća da će deca sa inhibiranim ponašanjem kasnije u odraslo doba razviti socijalnu fobiju znatno je veća u poređenju sa decom koja nisu inhibiranog ponašanja. I Rosenbaum i sar. (1988) su istraživali vezu inhibiranog ponašanja kod dece kao osobine temperamenta i razvoja stidljivosti i socijalnog straha i potvrdili su da postoji veoma tesna veza između inhibiranog ponašanja dece i karakteristika socijalne fobije. Najzad, Kendel i sar. (1992) u žižu svog posmatranja stavljaju smrt roditelja i razvoj fobija. Na uzorku ženskih blizanačkih parova oni su utvrdili da postoji značajna korelacija između smrti roditelja i razvoja fobija, što potvrđuje pretpostavku da ovakav stresogeni događaj može da aktivira činioce koji određuju konstitucionalnu predispoziciju i tako uslovljavaju razvoj stidljivosti kao osnove za razvoj fobija.

Studije porodice Do sada su objavljene dve studije porodica kod kojih je jedan član oboleo od socijalne fobije. Reich i Yates (1988) su istraživali porodične istorije 17 probanada dijagnostikovanih kao socijalna fobija, 88 probanada dijagnostikovanih kao panični poremećaj i 10 probanada, psihijatrijski zdravih subjekata, koji su činili kontrolnu grupu. Našli su da je zastupljenost socijalne fobije kod 76 rođaka probanada obolelih od socijalne fobije viša u poređenju sa 46 rođaka iz kontrolne grupe psihijatrijski zdravih subjekata (6.6% prema 2.2%). Rođaci probanada sa socijalnom fobijom, takođe, su pokazivali značajno veću zastupljenost major depresije i zloupotrebe alkohola u poređenju sa kontrolnom grupom (13.2% prema 2.2.%). Socijalna fobija je značajno više zastupljena kod rođaka probanada sa socijalnom fobijom u poređenju sa rođacima probanada sa paničnim poremećajem (6.6% prema 0.4%), ali su zato rođaci probanada sa paničnim poremećajem pokazivali veću zastupljenost paničnog poremećaja (9.3% prema 1.3%). Grupe rođaka, probanada sa socijalnom fobijom i probanada sa paničnim poremećajem, značajno su se razlikovale u zastupljenosti opšteg stanja straha i zavisnosti od alkohola. Rođaci probanada obolelih od paničnog poremećaja značajno češće su ispoljavali ove poremećaje. Navedene razlike pokazuju da se socijalna fobija prenosi u krugu porodice i da je način prenošenja različit u odnosu na prenošenje paničnog poremećaja. Fyer i sar. (1993) su sproveli slično istraživanje. Ispitivali su rođake 30 osoba obolelih od socijalne fobije, koji su pokazali veći rizik za razvoj socijalne fobije nego rođaci probanada iz kontrolne grupe subjekata koji nikada do sada nisu biti psihički bolesni (16% prema 5%).

Rođaci probanada sa socijalnom fobijom i rođaci subjekata iz kontrolne grupe zdravih nisu se razlikovali u zastupljenosti paničnog poremećaja, jednostavne fobije, opsesivno-kompulzivnog poremećaja, opšteg stanja straha i straha koji nije socijalno-fobični. Navedene studije pokazuju da se može smatrati da se socijalna fobija porodično grupiše.

Studije blizanaca Istraživanja na blizancima oduvek su bila najdragocenija u sagledavanju uticaja naslednih činilaca u razvoju nekog oblika psihopatologije. Kada je reč o socijalnom strahu i fobiji ona se sprovode već dugo, ali nisu previše česta. Stein (1995) navodi daje do 1995 godine objavljeno samo pet studija koje su pokazale da je socijalna fobija nasledni poremećaj (Horn i sar., 1976, Torgensen, 1983, Rose i Dito, 1983, Phillips i sar., 1987 i Kendler i sar., 1992). Torgensen je upoređivao crte ličnosti i socijalne veštine odraslih blizanačkih parova. Našao je da su monozigotni u tom pogledu mnogo sličniji u poređenju sa dizigotnim blizanačkim parovima, jer su znatno češće ispoljavali iste oblike socijalnog strahovanja: strah od delatnosti kada ih neko posmatra, strah od jedenja pred stranim osobama, strah od pisanja pred drugima i sl. Slične rezultate pre njega dobili su i Horne i sar. (1976), koji su ispitivali socijalne veštine i ponašanja monozigotnih blizanačkih parova i poredili ih sa dizigotnim blizanačkim parovima. Korelacija kod monozigotnih parova bila je 0.51 i 0.54, dok je kod dizigotnih bila znatno niža 0.18 i 0.21. Kendler i sar. (1992) su na uzorku monozigotnih i dizigotnih blizanačkih parova upoređivali uticaj genetičkih činilaca i činilaca okoline i utvrdili da genetički činioci koreliraju sa 0.21, a specifični činioci okoline sa 0.36.

Neurobiologija Poslednjih desetak godina naglo je poraslo interesovanje za neurobiološka istraživanja stanja straha, pa tako i socijalne fobije (Uhde i sar., 1991, Paunović i Babinki, 1996). Međutim, biohemijska i psiho-endokrinološka istraživanja nisu utvrdila nijedan relevantan pokazateij postojanja organske osnove u nastanku ovog poremećaja. Jedino su neurofarmakološka istraživanja osvetlila mehanizam disfunkcionalnosti serotonergičnog neurotrasmiterskog sistema kod socijalne fobije, dok su noradrenerični i dopaminski sistemi normalni. Priroda ove disfunkcionalnosti još nije definitivno rasvetljena, mada postoje neke pretpostavke koje se još proveravaju. Kada je reč o neurofarmakološkim istraživanjima od najveće je važnosti činjenica da oboleli od socijalne fobije pozitivno reaguju na primenu inhibitora monoaminooksidaze: fenelzina (Gelertner i sar., 1991, Liebowitz i sar., 1992), tranilcipromina (Versiani i sar., 1988), moklobemida (Versiani i sar., 1992) i brofaromina (Van Vliet i sar., 1992).

Kultura i socijalni strah Ispoljavanje socijalnog straha u velikoj je zavisnosti od osobitosti pojedine kulture. Otuda postoje velike razlike u prepoznavanju i dijagnostikovanju socijalnog straha i fobije. Pojedine kulture umanjuju značaj socijalnog straha i ne smatraju da je on medicinski, a još

manje, psihijatrijski problem. Najbolja ilustracija ovakvog stava je zajednicko mišljenje kineskih lekara i pacijenata koji su u istraživanju stručnjaka Svetske zdravstvene organizacije "otkriveni" da imaju socijalni strah da "svi ljudi imaju neku patnju, da je socijalni strah trivijalan problem, zbog koga nije potrebno ići kod lekara"! Slična je situacija i u Japanu. Poznato je da su Japanci stidljivi u socijalnim situacijama. Oni koji ispoljavaju ekstremnu stidljivost, koja bi se na Zapadu registrovala kao socijalna fobija ili poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja, označavaju se posebnim imenom -Schinkeishitsu, ali se ne tretiraju kao osobe sa medicinskim ili psihijatrijskim problemom. Psihijatri Japana imaju dugu i cenjenu tradiciju u izučavanju socijalnog straha, počev od radova Morite (oko 1920.). Izgradili su stupnjevitu i veoma specifičnu klasifikaciju socijalnog straha ili spektar fobijskog reagovanja u interpersonalnoj komunikaciji koji je nazvan "taijin kyofu" (Kasahara, 1987, Lee, 1987). Spektar ima četiri nivoa. Prvi, označava prolaznu fobičnost koja se ispoljava kao posebna i ekstremna samosvesnost u periodu mladalaštva. Drugi, odgovara socijalnoj fobiji kako se dijagnostikuje po krilerijuma iz DSMIV-(1993). Treci, je povezan sa sumanutošću verovanja, na primer da osoba pušta mirise koji su nelagodni drugim ljudima. Najzad, četvrti je karakterističan za shizofreniju, pre i posle psihotične dekompenzacije. Socijalni strah u Japanu ima svoje osobitosti. Osoba reaguje strahom kada ima doživljaj da ometa druge ljude. Oboleli od straha od crvenjenja pate zbog toga što se boje da će njihovo crvenjenje ometati druge osobe kada se sa njima susretnu. U zemljama zapadne kulture situacija je obrnuta. Osoba ima strah od crvenjenja zbog toga što se boji da će biti otkrivena i prepoznata kao neprimerena. U Koreji situacija je slična. Međutim, razlika je u tome što je kod Korejanaca strah od očnog kontakta najčešći oblik socijalnog straha. I u Saudijskoj Arabiji socijalni strah je čest. Prema istraživanju koje je obavljeno na pacijentima specijalne bolnice King Fejsal u Rijadu; od svih obolelih od neurotskih poremećaja njih 13% su dijagnostikovani kao socijalna fobija. Oni poseduju i slične i različite karakteristike u poređenju sa obolelima na Zapadu. Upadljiva razlika se odnosi na podatke da 80% obolelih pripada muškom polu, da su prosečno mlađi i da imaju znatno više obrazovanje (Chaleby, 1987). Upoređivanja zastupljenosti fobičnih poremećaja u Indiji i Velikoj Britaniji, na uzorku vanbolničkih pacijenata, pokazala su da je strah od iznenadne smrti i fobija od bolesti znatno češći kod indijske populacije, dok je agorafobija i socijalna fobija češća kod stanovnika Velike Britanije (Chambles i sar., 1986). Najzad, u istraživanju zastupljenosti socijalne fobije u Los Angelesu u tri populacione grupe koje su činili: meksički Amerikanci rođeni u Meksiku, meksički Amerikanci rođeni u SAD i populacija belih osoba koja ne pripada hispaničkoj kulturi, konstatovano je da nema značajne razlike u sve tri grupe (Karno, 1989).

Etiologija pojedinih oblika socijalne fobije Psihoterapijska psihoanalitička praksa je pokazala da se iza opšteg naziva socijalna fobija krije više različitih sindroma koji poseduju specifične uzroke i dinamiku. Oni se mogu povezivati sa opisanim shvatanjima o prirodi i poreklu socijalne fobije kao grupe poremećaja, ali se bitno karakterišu mnogim posebnostima koje zaslužuju da budu opisane. To nas je i navelo da izdvojeno opišemo uzroke nastanka najčešćih sindroma: eritrofobije, straha od osoba

ženskog pola, straha od javnog nastupa kod umetnika, straha od ispita i najzad, straha od pogleda i kritičke procene drugih.

Strah od crvenjenja Strah od nevoljnog crvenjenja, eritrofobija ili ereutofobija, je oblik socijalne fobije ili boije rečeno varijanta socijalne stidljivosti. Prva zapažanja o prirodi i poreklu eritrofobije saopštio je Žane (1903), ističući da je to poremećaj koji pripada socijalnom strahu, ''duboko skrivenom u duši obolelog i tesno povezanim sa osećanjem krivice". U isto vreme Frojd (1905) je izneo mišljenje da je eritrofobija socijalni strah koji je ekvivalent dečjim perverznim tendencijama. Za nju su karakteristični imaginativni i fantazmatski procesi, a ne impulsivni, kao što je to slučaj kod drugih perverzija. Isto kao Žane i Frojd podvlači da je eritrofobija uvek združena sa osećanjem krivice, koje je njen stalni i verni pratilac. O eritrofobiji su, zatim, pisali i drugi psihoanalitičari. Fenihel (1945), ističe da je ona oblik socijalnog straha u kome se neurotski simptomi javljaju kada se "ideja o kazni zamenjuje idejom o seksualnom kontaktu", uz naglašenu paranojačku komponentu. Hesnard (1961) smatra da je strah od crvenjenja povezan sa skrivenom seksualnom preokupacijom osoba, endogonom krivicom ili autoerotizmom, koje osoba osuđuje kod same sebe. Osećanje krivice je imaginativno i u vezi je sa porodičnim odnosima u kojima je carovalo strogo vaspitanje i stid od sopstvene seksualnosti. Više psihoanalitičara eritrofobiju tumači kao erotizaciju ili genitalizaciju lica, dela tela koji je najizloženiji pogledima, na kome se može sagledavati emocionalni jezik svake osobe. Frojdov predložak poslužio je Bergleru (1977) da odredi strah od crvenjenja kao histerični konverzivni simptorn u sklopu neuroze stida. On je podvukao da se ovaj oblik straha javlja kod ličnosti čije su bitne osobine: narcizam, izrazita povučenost, neretko i sklonost ka paranoidnom interpretiranju događanja oko sebe. Shodno tradiciji klasične psihoanalize Bergler je strah od crvenjenja posmatrao kao fenomen koji prolazi kroz tri stupnja u svom razvoju do svog konačnog uobličavanja. Prvi stupanj se odvija u preedipovoj fazi psihoseksualnog razvoja i povezuje se sa gledanjem kao zamenom za dodirivanje, pipkanje, sisanje, gutanje ili, pak, proždiranje. Dete želi da gleda majčihe grudi, ona to oštro odbija i tako povređuje njegov narcizam. Pozivajuci se na shvatanje Wiesbadena koji smatra da je gledanje vrsta oralnog proždiranja, da je oko introjektovani organ za odgovarajuće varenje i asimilaciju vidnih opažaja, Bergler se zapitao do kog je stepena proždiranje pogledom primarno, a kada postaje zamena za proždiranje ustirna. Bilo kako bilo, ističe on, osobe sa strahom od nevoljnog crvenjenja uvek ispoljavaju jaku oralnu i agresivnu komponentu, izvorno povezanu sa dojkom majke. Ova komponenta, u kasnijem sledu stvari, nailazi na zabrane od strane majke. Sve detetove težnje ka proždiranju, cepanju i neprekidnom gledanju u dojku, majka obuzdava. Razvoj se zaustavlja na oralnom stadijumu, omalovažava se bebina pretpostavka o svemoći i javlja se potreba za reaktivnom osvetom u obliku prkosnog egzibicionizma. U drugom strupnju razvoja straha od crvenjenja, koji se i dalje povezuje sa preedipovom i zakoračuje u Edipovu fazu psihoseksualnog razvoja, dete čini pokušaj da primeni psihološki mehanizam zamene. Odriče se prvobitne voajerske žeije i zamenjuje je

egzibicionizmom: "Uopšte ne želim da gledam, naprotiv, želim da pokažem sebe". Tako, umesto dojke majke, dete pokazuje svoje lice. Najzad, u trećem stupnju razvoja dolazi do potiskivanja oralne agresije i nastanka straha od nevoljnog crvenjenja. Ranija sklonost ka egzibicionizmu, sada se pretvara u simptom: osoba crveni i tako čini sebe upadijivom i pokazuje se!

Strah od osoba ženskog pola Strah od osoba ženskog pola je zaseban sindrom u sklopu opštijeg straha od ljudi, ima svoje posebnosti koje ga izdavajaju u deo psihopatologije koja je bila česta tema psihoanalitičara, Horney (1937) smatra da je strah od žena postojao kao takav sve vreme od početka humanizacije čoveka i razvoja civilizacije uopšte, ali da su ga muškarci svesno dugo prikrivali. Kao dokaz navodi da u psihoanalitičkoj literaturi ima samo nekoliko radova koji u svom naslovu eksplicitno imaju pojam strah od žena, iako je on veoma dobro opisan u radovima sa drugim nazivima i temama. Prve opaske o strahu od žena potiču od Frojda. Međutim, one nisu bile sistematizovane, niti su imale značenje teorije. Neke su bile tačne, druge nisu, ali zaslužuju da budu pomenute. Godine 1913. Frojd je u delu ''Totem i tabu'' istakao da strah koji oseća muškarac pred ženom potiče od saznanja da je ona veoma različita od njega, i da je za njega ''večno sumnjivo, misteriozno, stalno ili povremeno neprijateljsko biće''. Prirodan razvoj ovog straha Frojd je video u pretnji kastracijom koju muškarac oseća pred ženom, ili, pak, u osveti žene zbog neprijatnosti koju je doživela prilikom čina defloracije. Strah od kastracije se doživljava kao bojazan da rnuškarac u kontaktu sa ženom ne izgubi svoj penis, a postoje dva razloga koji mogu da dovedu do toga. Prvi se nalazi u magijskim verovanjima, potvrđenim u antropološkim istraživanjima i individualnim iskustvima psihoterapeuta, da je ženski polni organ za neke muškarce veoma "opasan". Priče o zubatoj vagini, u kojoj su smešteni žileti, u kojoj se može udaviti, koja može proždrati, koja je toliko uska da može da otkine penis, najbolje odslikavaju ovaj strah. Drugi se nalazi u predlošku da su žene ijubomorne na penis muškarca i žarko žele da ga i one poseduju. Kako to nije moguće one ispoljavaju zavist prema penisu muškarca, i mogu da traže da se i penis rnuškarca odstrani, a to je ono što plaši. Sa druge strane, gubitak statusa device, žena doživljava kao udarac svom psihološkom integritetu, ali i kao činjenicu da muškarac koji je izveo defloraciju, koji nije njihov otac, nije ni idealan muškarac! Zapravo, smatra Frojd, muškarac se plaši da ne postane seksualno zavisan od žene, što bi ga značajno oslabilo. U isto vrerne Frojd saopštava paradigmatičku ideju da nastanak i razvoj straha od žena potiče od toga što "majka koja podiže dete nije sposobna da prihvati sebe kao ženu, niti je sposobna da prihvati muškost kod svih muškaraca, pa i svog sina, ili svoje negativne samoprocene projektuje na njega". Sledbenici Frojda uglavnom su prihvatili njegove stavove, ali bilo je i oštrih kritika, dopuna i novih ideja. Tako je Kleinova (1935) u nastanku straha od osoba ženskog pola istakla ulogu dojke, koja može "da daje, odbija, brani ili napada". Hornaj, u nameri da poveže shvatanja Frojda i Klajnove, smatra da se nastanak straha od osoba ženskog pola mora povezivati sa misterijom materinstva i stavom muškaraca prema ženama koji je u svojoj osnovi ambivalentan i kreće se od obožavanja, na jednom, do hostilnosti, na drugom kraju. Negativna osećanja prema ženama pokreću razvoj straha od njih!

Antropološka istraživanja su pokazala na koji su se sve način, ritualima, obredima i ponašanjem, muškarci branili od tog pogubnog i paralizirajuceg straha! Hornajeva razvija svoje shvatanje na sledeći način. Majka je prva žena u životu deteta koja zabranjuje nagonske aktivnosti i pored toga što su investicije dečaka u penis ogromne. Takve zabrane dete doživljava kao odbacivanje, sa posledičnim slabljenjem ili gubitkom samocenjenja. Stoga, smatra ona, prava priroda straha od žena nije povezana toliko sa kastracijom koliko sa strahom od negativne samoprocene sopstvene muškosti, koja postaje dinamička snaga u potonjem životu deteta i uslovljava da se muškarci plaše da ne budu ismejani zbog neodgovarajućeg ili malog penisa! Hornajeva to potkrepijuje činjenicama iz psihoterapijske prakse po kojima mnogi muškarci doživljavaju žene kao osobe bez dna, kao jezero ili more, pred njima se osećaju bespomoćni, nesposobni da takvu prazninu popune i zadovolje ženu, a iz tih osećanja i nastaje strah. Strah od žena nastao zbog niske samoprocene sopstvene muškosti uslovljava neka tipična ponašanja muškaraca. U jednom smislu ono je povezano sa fazom skrivenog falusnog narcizma: subjekt vraća libido na svoj penis, obnavlja samopoštovanje i počinje da dokazuje svoju potentnost izražavanjem velike ambicije i potrebe da se konkurise ženi i najzad, da se ona dostigne. U drugom smislu ono je povezano sa potrebom muškarca da ženu ponižava, da umanjuje njeno samopoštovanje i tako podrži sopstvenu superiornost. Zaključak psihoanalitičkih i dinamičkih shvatanja nastanka i razvoja straha od žena sastoji se u sledećem: Biološki normalan dečak u toku prve godine života, kada cveta simbiotska veza sa majkom, libidinalne podsticaje usmerava prema njoj. Kada dostigne Edipov stupanj u razvoju majka je i dalje primarni objekt ljubavi dečaka, ali se pojavijuje otac kao nova figura. On se doživljava kao snažan i opasan rival koji plaši. Pretnje od strane oca dečak doživljava kao da su usmerene prema njegovoj muškosti, što je opisano kao strah od kastracije. Istovremeno dečak upoznaje razlike između polova, upoznaje osobe koje nemaju penis što potvrđuje njegov strah da je kastracija moguća i da, eto, čak i postoji. Ako strah nije suviše intenzivan dečak uspeva da ga savlada i poštujući svoje želje kasnije u životu nalazi drugu ženu koja zamenjuje majku i njegove potrebe. U ovoj fazi otac i dalje može da plaši, ali može i da predstavlja model muškosti za svoga sina. Kada se dečak oslobodi straha od oca može slobodno da se poistoveti sa njim, razreši Edipov kompleks i dostigne seksualni identitet. Za nastanak i razvoj straha od žena od presudnog je značaja odnos dečaka i primarnog objekta-majke. Ona je prisutna od samog rođenja, izvor je ljubavi, zadovoljstva i sigurnosti, ali je istovremeno i osoba koja kontroliše, trenira čistoću, manipuliše genitalijama svoga deteta i na taj način ugrožava njegovu autoerotsku aktivnost. Zato često postaje izvor opasnosti i doživljava se kao osoba koja odbacuje (preedipov stupanj u razvoju) ili, pak, kastrira (Edipov stupanj u razvoju). Nedovofjno kvalitetan odnos majke i deteta otvara put za nastanak osnovnog nepoverenja i straha. Dete koje odrasta bez topline i ljubavi nikada ne može da oseti blaženo osećanje da ga neko želi. Kada izostane bezuslovna ljubav, najčešće zbog neurotičnosti majke, dete majku i okolinu doživljava zastrašujuće. Ono se ne plaši samo kazne zbog svojih nagonskih impulsa već majku doživljava kao pretnju za svoje zelje i težnje. Za razliku od kastracije ovaj strah nije fantazija već je realnost. Takvo dete ne sme da ispolji agresivnost zbog straha od napuštanja, bespomoćnosti, potrebe da bude voljen i osećanja krivice. Da bi se spasilo i zaštitilo od straha mora da izgradi neurotske mehanizme, pa i crte ličnosti: submisivnost, agresivnost, povlačenje od ljudi i sl.

Međuitim, libidinalna kateksa majke i dečaka se ne prekida ulaskom u Edipov stupanj razvoja. Majka i dalje nastavlia da bude objekt ljubavi svoga sina. Taj momenat je sa dinamičkog stanovišta najodgovorniji za nastanak straha od žena, jer je strah od kastracije ovoga puta povezan sa falusnom i kastrativnom majkom čije su psihološke karakteristike dobro upoznate: često je odsutna, potpuno distancirana, kao da ne postoji i da je nema, emocionalno veoma teško uspostavlja kontakt sa detetom, gruba je i proganjajuća, ponaša se prezaštićavajuće, rigidna je i kontrolišuća, ispoljava izraženu tendenciju za domincijom, zavodi svoje dete ili mu, pak, stalno otvara osećanje krivice, tiraniše ga svojom bolešću, usvaja oreol mućenice, preti samoubistvom, ne dozvoljava da se prekine simbiotski odnos sa detetom i sl.

Strah od javnog nastupa umetnika Strah od javnog nastupa kod umetnika, operskih pevača, glumaca, muzičara, igrača baleta i sl., specifičan je oblik socijalnog straha i fobije i, nažalost, dosta je čest! Suština ovoga straha mora se tražiti u fenomenu nastupanja kao socijalnog čina i javnog saopštavanja određenog sadržaja, koji nikada nije nevažan za nastanak straha, posebno kada je reč o glumcima. Psihoanalitičari i psihoterapeuti dinamičke orijentacije dobro su upoznali i razumeli ovaj fenomen. Javni nastup povezuju sa emocionalnom i telesnom senzitivnošcu koja je njegov stalni i neizbežni pratilac. Dinamička osnova koja ga određuje u najužoj je vezi sa seksualnošću i agresivnošću, to jest sa pretnjom i strahom od kastracije, gubitkom snage, potentnosti i efikasnosti, kao mogućim ishodom. Analiza fenomena javnog nastupa kod umetnika podvlači njegov fobičnoegzibicionistički karakter, što ga na neki način izjednačuje sa nesvesnom fantazijom o privatnom vođenju ljubavi. On poseduje veoma snažnu seksualno-erotsku osnovu, koja kod umetnika, najčešće glumaca, razvija želju da ostvare nesvesnu fantaziju da pobede i zavedu publiku. Opasnost koja preti sadrži se u mogućnosti da, tom prilikom, publika ismeje umetnika, njegove probuđene erogene zone, pa čak i njihovu funkciju! Strah koji se razvija u takvim okolnostima povezuje se, kako kaže Fenihel (1945), sa mogućnošću da se otkrije prevara, da umetniku nešto nedostaje i da se okitio tuđim perjem. I celokupna priprema umetnika za javni nastup zasnovana je na seksualizaciji i dovodi se u vezu sa doživljavanjem seksualnog sladostrašća ili orgazma. Probe su simbolička predstava seksualne predigre, za koju je karakterističan stalan porast uzbuđenja, a premijera, i kasnija izvođenja, pražnjenje nagomilane napetosti koja dovodi do doživljavanja završnog zadovoljstva, što sve može veoma mnogo da plaši. Nastanak straha od javnog nastupa povezuje se i sa egzibicionističkom crtom kod umetnika, koji u javnom nastupu razgolićavaju svoj unutrašnji i spoljašnji self. Stavljajući na javno vrednovanje svoju genitalnu privlačnost umetnik reskira da ga publika ismeje zbog njegovih genitalija, da ga zbog egzibicionizma i sličnih težnji kazni, pa čak i kastrira! Sa tim u vezi je i osećanje nelagodnoati koju umetnici doživljavaju u vezi sa proždirućim pogledom publike, koji može da povredi i izazove veliki strah. Fenihel ovako nastali strah objašnjava kao specifičnu kaznu za egzibicionistu, jer oko koje ga posmatra može i da odgrize deo tela ili čak i da ga proguta. Zapravo, oko posmatrača, kao oružje sadiste, često je prisutno u fantazijama glumaca, po principu gledati znaci i proždirati. Ovu dinamiku koja bi se mogla nazvati bliskom vezom između aktivne i pasivne strasti za posmatranjem, prvi je osvetlio Frojd (1909). On je naglasio da se iz aktivne strasti za

posmatranjem kasnije razvija radoznalost, a iz pasivne, potreba da se osoba izražava kroz umetnost, posebno glumu. Strah od javnog nastupa se povezuje i sa oralnim i analnim stupnjem u razvoju. Javni nastup i čin izvođenja može da se poveže sa hranjenjem i da se tom prilikom otvori pitanje ko hrani koga? Da bi se zaštitio od straha umetnik, izvođač, mora stalno da ima na umu ideju da je on taj koji hrani publiku kvalitetnim izvođenjem. Sa druge strane, on je savršeno svestan da zavisi od publike, koja njega hrani aplauzom. Nije zabeleženo da umetnik ne reaguje pozitivno na aplauz kao znak odobravanja i priznanja. Drugim rečima, umetnik mora da se štiti od proždrijive agresivnosti publike, ali i od svoje sopstvene, da ne bi bio povređen i da ne bi razvio strah od nastupa. Analnost i javni nastup su povezani na veoma složen način. Umetnik može da ima otpor da nastupa u određeno vreme i na određenim mestima Zbog toga može da bude besan i ujedno uplašen, što može da prizove fantazije u kojima predviđa doživljavanje gubitka ljubavi. Drugim rečima, njegov otpor da nastupa u određeno vreme i na određenom mestu, može da se poveže sa njegovim razvojem i analno-sadističkim fiksacijama u njemu, kada je kao dete počinjao da sa izrekom "ne" odbija zahteve roditelja da svoju stolicu produkuje u određeno vreme i na određenom mestu, to jest u fazi navikavanja na čistoću. Najzad, psihoanalitičari smatraju da strah od javnog nastupa kod umetnika može da nastane i iz mnogo jednostavnijih razloga. Doživljavanje stalne opasnosti da se nešto ne zabrlja, da celokupan nastup ne ispadne bez veze, da se "pukne" na sceni, da se ne "preigra" ili, pak, podbaci (Aron, 1986).

Strah od ispita Nažalost, priroda i poreklo straha od ispita nisu upoznati na način sa kojim bismo bili potpuno zadovoljni (Erić, 1977). Prva zapažanja o strahu od ispita potiču od fiziologa koji su pratili fiziološke promene i oblik emocionalnog reagovanja u ispitnoj situaciji (Cannon, 1929). Nešto kasnije, strah od ispita pokušali su da objasne psiholozi. Luria (1932) je studente sa strahom od ispita okarakterisao kao nestabilne, nasuprot stabilnim, koji su na ispitu ostajali relativno mirni. Nestabilni studenti su bili veoma uzbuđeni i neorganizovani pre polaganja ispita, ispoljavali su govorne i motorne smetnje. Nasuprot njima, stabilni studenti, pred polaganje ispita ostajali su mirni, pokazivali su dobro koordinisane govorne i motorne reakcije, što je bila njihova osnovna karakteristika i tokom polaganja ispita. Posebnim ispitivanjem Lurija je utvrdio da u grupi nestabilnih studenata njih 61% imaju i druge neurotske smetnje, dok je kod stabilnih studenata neurotske simptome ispoljavalo samo njih 16%. Na osnovu tih podataka Luria je izveo zaključak da je strah od ispita emocionalna reakcija nestabilnih studenata i da ispitna situacija za njih predstavlja nesavladiv stres. Ni psihoanalitičari nisu ostali po strani kada su činjeni pokušaji da se objasni priroda i poreklo straha od ispita (Bergler, 1933, Neumann, 1933 i drugi). Fenihel (1945) je integrisao njihova zapažanja i povezao strah od ispita sa doživljavanjem treme i straha od crvenjenja. On je istakao da strah od ispita ne nastaje zbog prostog potiskivanja egzibicionizma i skopofilije, koji leže u njegovoj osnovi, već kao rezultat drugih, dubljih, konflikata. Njegov cilj nije samo da pruži seksualno zadovoljstvo, već isto tako da pruži, pa čak i silom ostvari, sigurnost od straha, osećanja krivice i inferiornosti. Tako se sadržaj straha od ispita povezuje, ne samo sa egzibicionizmom, kastracijom ili gubitkom ljubavi, već i sa očuvanjem samopoštovanja i njegove zaštite od opasnosti, koja može da dovede do bolnih doživljavanja osobe, pa čak i

njenog potpunog uništenja. Zapravo, osobe koje ispoljavaju strah od ispita boje se sopstvene agresije. Drugim rečima, jedan autoritet, spoljašnji predstavnik Superega, upravo treba da odluči da li se jedna osoba prihvata i da li joj se dozvoljava da učestvuje u izvesnim privilegijama koje će joj služiti kao narcistički oslonac, ili će biti odbačena i osuđena na samoću i narcističku glad. U zavisnosti od odnosa osobe prema svojim seksualnim osećanjima i prema autoritetu (ocu), kao i od njenih narcističkih potreba, zavisiće i reakcija na ispitu. Strah će se pojaviti uvek kada osoba seksualizuje ispitnu situaciju nadajući se da će time savladati svoje osećanje inferiornosti i strah od kastracije. Situacija može da se i znatno komplikuje kada je reč o fobiji od ispita zbog postojanja konflikata pasivno-femininih tendencija. Strah od ispita objašnjavan je i teorijom o stresu kao sistemu opšteg emocionalnog prilagođavanja pokrenutog fizičkim i humoralnim stimulusima u ispitnoj situaciji (Selye, 1950, Masson, 1975). Međutim, utemeljivanje znanja o strahu od ispita može se pripisati Liebert i Morissu (1967), Sarasonu (1972) i Spielbergeru (1975). Sarason je istakao da u zapadnoj kulturi na uspeh u životu ljudi često utiče kakav su rezultat postizali na brojnim ispitima i testovima kroz koje su prolazili tokom školovanja. On je u žižu dinamičkih zbivanja u nastanku straha od ispita, stavio specifične činioce povezane sa ispitivanjem i polaganjem ispita i karakteristike ličnosti osobe koja polaže ispit, za koje je tvrdio da su od najvećeg značaja. Osobe koje ispoljavaju strah od ispita mnogo više nego uobičajeno su okrenute prema sebi, emituju negativne odgovore, što utiče ometajuće i osiromašujuće na sposobnosti obavljanja zadataka. Ovakve osobe imaju pogrešno usvojeno saznanje o ispitu kao činiocu u procesu školovanja. Njihov unutrašnji govor sa samim sobom odvija se stalno u istom stilu ''ja sam glup, neću položiti...''. Liebert i Morris smatraju da strah od ispita nastaje zbog dva razloga: zabrinutosti i povišene emocionalnosti. Zabrinutost se definiše kao svesno saznanje o posledicama polaganja ispita, a emocionalnost kao posledica hiperaktivnosti autonomsnog nervnog sistema u test situaciji. Spilberger je objašnjavao strah od ispita svojom opštom teorijom o strahu koncepcijom o stanju straha (A-state) i crtama straha (A-traite). Stanje straha je prolazno emocionalno stanje koje se razlikuje u intenzitetu i fluktuira u vremenu. Karakteriše se svesnim subjektivnim doživljavanjem straha i napetosti, kao i hiperaktivnošču autonomnog nervnog sistema. Crte straha su relativno stabilne individualne osobine ljudi, koje se karakterišu spremnošću da se mnoge situacije iz svakodnevnog života dožive kao opasne i tendencijom da se na tu i takvu opasnost odgovara razvojem stanja straha. Crte straha mogu da se definišu i kao održavajuće individualne razlike u učestalosti i intenzitetu kojim se stanje straha ispoljavalo u prošlosti i mogućnost da se takvo stanje doživi i u bućnosti. Shodno prethodnim stavovima strah od ispita Spilberger objašnjava postojanjem crta straha koje se, u specifičnoj situaciji, kao što je ispit ispoljavaju kao sstanje straha. Crte straha su zapravo indivuauafne razlike u tendenciji da se ispitna situacija doživi kao opasnost. Drugačije rečeno, strah od ispita, po Spilbergeru, je stres koji nastaje iz psiholoških razloga. On smatra da postoji uočljiva razlika između opasnih i ugrožavajućih događaja (stresori) i emocionalnih, fizioloških i promena u ponašanju (stresne reakcije), koje izaziva stresna situacija. Pojmovi koji su u opticaju su stres i pretnja. Pojam stres Spilberger koristi kada postoji objektivna fizička i psihološka opasnost, a pojam pretnja kada postoji opažanje

određene situacije koja je, manje ili više, opasna ili lično ugrožavajuća. Situacije koje nisu stresne, mogu da se dožive kao opasnost ako ih osoba, iz nekog razloga, tako vidi. Stres na ispitu ima jednu osnovu koju čini objektivni stimulus. Međutim, njegovo doživljavanje kao opasnosti ima i subjektivnu komponentu. što je ispit teži i što su posledice neuspešnog polaganja ispita teže, to će ispitna situacija da se doživljava kao veća opasnost. Najzad, postoje i druga, zanimljiva, mišljenja o etiologiji straha od ispita. Tako Wine (1971) smatra da strah od ispita nastaje zbog određenih problema u vezi sa pažnjom, kao psihičkom funkcijom. Kada se javi strah na ispitu on dovodi do podele pažnje na brigu oko ishoda ispita i sam zadatak kao takav. Briga za ishod ispita odvlači pažnju, rekli bismo i energiju i time umanjuje šanse za dostizanje uspeha. Ona utiče i na samopoštovanje, dovodi do preispitivanja sopstvenih vrednosti i sposobnosti, što onemogućava subjekt da se posveti realnim problemima i obavezama koje nosi zadatak kao problem koji treba rešiti.

Strah od pogleda i kritičke procene Strah od pogleda, kritičke procene drugih, je sasvim specifičan oblik socijalnog straha, za koji neki istaknuti psihijatri, poznavaoci straha, smatraju da je urođen (Marks, 1987). Poznato je da mnoge osobe nisu baš previše srećne da ih drugi posmatraju, a još manje kada nešto rade. Međutim, pojedinci imaju paralizirajući strah kada ih neko gleda, kada u njih bulji ili kada ih veoma kritički posmatra i procenjuje. Iako je ovaj strah po svojoj prirodi socijalni strah i viđa se samo u socijalnim interakcijama, on je veoma složen i teško ga je razlučiti od doživljavanja pretnje, pa čak i naslućivanja proganjanja! Gledanje u cilju da se ostvari bliska veza sa nekim, da se uspostavi uzajamnost i prisnost, takođe, plaši. U tim situacijama pogled može da ima značenje fizičkog, pa i seksualnog, dodira. Zapravo, fenomenologija i namera u "govoru pogleda", "dinamici gledanja" ili, pak, doživljaju "biti gledan", tesno se povezuje sa seksualnošću. Ey i sar. (1963) smatraju da je pogled oblik vizuelnog seksualnog odnosa, jer postoji mogućnost potajnog i dubokog prodirania. Zbog toga je u starim mitovima i legendama pogled shvatan kao posedovanje ili greh, a kaznjavao se slepoćom, oblikom simboličke kastracije. Osoba koja je gledana može da doživi da je "otkrivena", da je drugi prodro u njenu fizičku intimnost, svojinu, koja je neotuđiv uslov autonomne egzistencije. Tako celokupan događaj gledanja dobija seksualno značenje. Pogled se može određivati i kao organ života, instrument erotske inicijative, jer nastoji da omogući i realizuje prisan odnos sa drugim. On je i oznaka izrazito egzistencijalnog odnosa između dva bića, otvara ili razotkriva, uspostavlja koegzistcnciju, stvara posebnu svesnost. Susretanje pogleda dva subjekta ima značenje interpenetracije između dve osobe u najveće dubine njihovih bića, pa dinamika gledanja, ili biti gledan, čini osnovu drugosti i alterniteta. Stoga i nije teško zaključiti da pogled može i da plaši, da oko kao ogledalo duše može da bude i urokljivo, da ima božansko ili magijsko značenje od koga se mora pobeći i od koga se mora bojati! Najzad, pogled može da proganja i preti, jer osoba koja je posmatrana može da doživi da će ispasti smešna ili, pak, sa nekim nedostatkom.

Klasifikacija

Socijalna fobija je grupa veoma heterogenih psihopatoloških fobičnih stanja straha koju je veoma teško klasifikovati na zadovoljavajući način. Još je Frojd (1909) smatrao da su fobije samo pojedini specifični sindromi koji mogu da pripadaju svim oblicima neurotskih poremećaja i da se zbog toga ne mogu svrstati u samostalnu grupu bolesti! Više autora tu tokom istorije psihijatrije pokušavali da sačine prikladnu klasifikaciju ovih poremećaja: Žane (1903), Stekel (1909), Dixon, De Monchaux i Sandler (1957), Marks i Gelder (1966) i drugi, ali je vidan napredak učinjen tek u dijagnostičko klasifikacionim sistemima DSM (Dijagnostičko statističko uputstvo) Udruženja psihijatara Amerike i MKB (Međunarodna klasifikacija bolesti) Svetske zdravstvene organizacije, koji su sumirali dotadašnja iskustva. U DSM-III (1980) socijalna fobija je po prvi put izdvojena u poseban nozološki entitet sa potkategorijama: strah od govora pred publikom, strah od nastupa u kome se nešto izvodi pred publikom, strah od korišćenja javnih WC-a, strah od jedenja pred publikom i najzad, strah od pisanja u prisustvu drugih. U DSM-III-R (1987), pored navedenih oblika socijalne fobije, spominju se i strah koji se javlja u raznim situacijama, kao opšti strah da se ne kaže nešto glupo ili, pak, da ne može da se odgovori na pitanje. Najzad, u DSM-IV (1993) se daju uopštena određenja: postojanje stalnog straha od jedne ili više socijalnih situacija ili situacija u kojima osoba treba javno da nastupi pred nepoznatim ljudima ili, pak, situacija, u kojima je izložena proceni od strane drugih i može da bude izložena poniženju, dovedena u nepriliku ili zbunjena, pa i povređena. Izbegavanje, anticipacija straha ili patnje u socijalnim situacijama koje izazivaju strah ili situacijama u kojima se javno nastupa, značajno utiču na svakodnevno i profesionalno (akademsko) funkcionisanje, društvene aktivnosti i interpersonalne odnose. U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti socijalne fobije su dugo podvođene pod opštu kategoriju fobija, fobične neuroze ili fobičnih stanja. Tek u poslednjoj, desetoj, reviziji (MKB10-1992) socijalna fobija dobija svoju nozolosku samostalnost (F40.1) i svrstava se u grupu "Neurotskih, sa stresom povezanih i somatoformnih poremećaja" (F40-F48), podgrupu "Fobični anksiozni poremećaji" (F40). Deli se u dva oblika: diskretni (ograničen na uzimanje hrane pred drugima, javni nastup ili susret sa osobama suprotnog pola) i difuzni (uključuje skoro sve socijalne situacije izvan porodičnog kruga). Svesni smo da bilo kakvi individualni predlozi klasifikacije teško dobijaju svoje mesto u psihijatriji, ali nismo odoleli izazovu da to učinimo. Naš predlog se zasniva na istorijskoj dimenziji klasifikovanja ove grupe poremećaja i spostvenom iskustvu iz prihoterapijske prakse (Tabl.6)

Tabl. 6 – Naš predlog klasifikacije socijalne fobije Socijalna stidljivost, ekstremna socijalna stidljivost Opšti socijalni strah Strah od ljudi uopšte Strah od ljudi od autoriteta Strah od osoba suprotnog pola Strah od javnog nastupa Strah od pasivnog pokazivanja Strah od crvenjenja Strah od aktivnog pokazivanja Strah od govora pred publikom Strah od jedenja i pijenja na javnom mestu Strah od ispita Strah kod umetnika koji kreativno nastupaju Strah od pogleda drugih Strah od obavljanja neke delatnosti dok drugi posmatraju Strah od kritičke procene drugih Strah da izgled i ponašanje nisu kako treba Strah od gubitka telesne kontrole Strah od povraćanja Strah od umokravanja Strah od nevoljnog defeciranja Socijalne fobije koje se komorbiditetno povezuju sa drugim psihijatrijskim poremećajima

Navedenu klasifikaciju ćemo koristiti u opisivanju kliničke slike pojedinih oblika socijalne fobije.

Klinička slika

Klinička slika socijalne fobije je veoma raznovrsna. Osnovni psihopatološki sadržaj u svim slučajevima čini strah koji ima sva svoja svojstva: subjektivno-verbalna, telesna, ponašajna, kao i ona koja se povezuju sa crtama ličnosti, to jest organizacijom karaktera. Subjektivno-verbalna komponenta sastoji se u svesnom doživljavanju straha, koji osoba prepoznaje kada ostvaruje kontakt sa drugim ljudima ili sudeluje u interakcijama sa njima u okviru različitih socijalnih situacija. Telesne manifestacije straha kao što su: lupanje srca, znojenje, drhtanje, crvenjenje i sl., posledica su hiperaktivnog autonomnog nervnog sistema, pojavljuju se kada je strah intenzivan i difuzan. U ponašajnom smislu karakteristično je fobično ponašanje izbegavanja svih socijalnih kontakata i situacija koje plaše. Ovakvo ponašanje uslovljava i druga osiromašujuća ponašanja koja dovode do usamljivanja i izolacije, ili, pak, ostvarivanja kontakata samo u porodičnom krugu. Najzad, karakteristične crte ličnosti i organizacija karaktera osoba stalni su izvor strahovanja. Oboleli su najčešće veoma nesigurni i stalno nezadovoljni sobom, imaju nisko samocenjenje i samopoštovanje, zbog čega su stalno napeti i nervozni. Preokupirani su idejama da će njihove loše osobine da privuku pažnju drugih, koji će ih kritikovati ili loše proceniti. Zbog toga imaju veoma nizak učinak u osnovnoj delatnosti i obavljanju životnih, pa čak i svakodnevnih, zadataka, što još više povećava njihovu napetost i nezadovoljstvo sobom. Osobe sa anksioznim crtama ličnosti uviđaju da su njihove reakcije nelogične, preterane, pa čak i ekscentrične, da druge osobe to nemaju, što ih još više deprimira i doprinosi daljem smanjenju samocenjenja i samopoštovanja. Klinička iskustva omogućila su da se detaljno opišu oblici ispoljavanja i odredi profil simptoma specifičan i karakterističan za socijalnu fobiju (Tabl. 7).

Tabl. 7 – Profil simptoma karakterističnih za socijalnu fobiju (Dixon i sar., 1957, Erić, 1976, 1977, Marks i Matews, 1979, Stein, 1995) Strah da drugi ne pomisle da je neznalica i neinteligentna osoba Strah da odelo i izgled nije onakav kakav bi trebalo da bude Strah da im drugi ljudi neće biti naklonjeni i da ih neće voleti Osećanje nelagodnosti kada se jede ili pije pred drugima Strah od hodanja pred drugim ljudima Stalno osećanje neprijatnosti od moguće povrede drugih Izbegavanje da se sedne na prednja sedišta, posebno kada su drugi već seli Osećanje nelagodnosti u susretu sa osobama sa deformitetom Bojazan od mogućeg osećanja muke ili javljanja nagona za povraćanjem u prisustvu drugih Osećanje nervoze i napetosti u susretu sa osobama od autoriteta Osećanje stida ili straha u prisustvu osoba suprotnog pola Strah od nevoljnog crvenjenja Strah od kritike Osećanje neprijatnosti u velikoj grupi nepoznatih ljudi Izbegavanje da se bude u centru pažnje i osećanje nelagodnosti kada se to dogodi Strah od iznenadne potrebe za mokrenjem ili defekacijom u neprikladnim situacijama Strah od padanja u nesvest Osećanje nelagodnosti kada se neko susreće i pozdravlja a nedovoljno se poznaje Napetost i nelagodnost kada su odnosi sa autoritetom loši Nelagodnost i strah kada se ne zna šta se od osbe očekuje, posebno kada započinje razgovor sa nepoznatim osobama Izbegavanje traženja obaveštenja od drugih Strah od telefoniranja: poziva, odgovora i vođenja razgovora Osećanje nelagodnosti kada treba govoriti o svojim ličnim osećanjima Strah da se ne ispadne smešan ili glup Izražena stidljivost i nesigurnost u svakodnevnim situacijama Osećanje nervoze, napetosti i straha kada treba nešto da se kreira pred drugima: igra, peva, svira, govori, polaže ispit Osećanje nelagodnosti od pogleda drugih i njihove kritičke procene

Navedeni profil karakterističnih simptoma odnosi se na slučajeve kada se socijalna fobija ispoljava kao ''čist'' oblik, što je slučaj sa samo jednom trećinom obolelih. Većina, to jest druge dve trećine obolelih, ispoljava i simptome drugih psihijatrijskih poremećaja sa kojima se socijalna fobija komorbiditetno udružuje ili, pak, klinički komplikuje. Simptomi socijalne fobije počinju da se ispoljavaju još od ranog detinjstva i početka mladalačkog doba. U početku, povremeno i diskretno, ali zatim sve izraženije dok se poremećaj ne ispolji u karakterističnom obliku. Od početka javljanja prvih smetnji do potpunog izražavanja premećaja prođe više godina. U jednom trenutku u životu osobe, najčešće posle nekih traumatskih događaja, simptomi se ustaljuju, postaju intenzivni i osiromašujući i poremećaj dobija svoje završne kliničke osobitosti. Psihoterapijska praksa je pokazala da su ti, precipitirajući, događaji veoma raznovrsni: neuspešan javni nastup, upoznavanje sa nepoznatom osobom suprotnog pola ili autoritetom koje nije proteklo na zadovoljavajući način, upućena oštra kritika ili stalno kritikovanje od važnih osoba, roditelja ili rukovodilaca na poslu i sl. Neretko se ne može izdvojiti nijedan događaj koji prethodi nastanku poremećaja ili, pak, on počinje posle krajnje trivijalnih razloga. Ispoljeni simptomi se, zatim, grupišu u specifične sindrome i poremećaje, kojih ima više i svaki od njih zaslužuje posebnu pažnju.

Ekstremna stidljivost Stidljivost i nedostatak samopouzdanja koji se javljaju u raznim socijalnim situacijama i interakcijama nije retko osećanje i kod sasvim uravnoteženih i uspešnih ljudi. Nema te osobe koja nije osetila napetost i nelagodnost, pa i strah, pri susretu sa važnim osobama, ili, pak, kada je trebalo nešto da uradi pred drugima ili pri javnom nastupu. Međutim, kada je stidljivost veoma, ili ekstremno, izražena, intenzivna i osiromašujuća, kada ugrožava kvalitet življenja pripada kategoriji socijalne fobije. Izražena stidljivost osujećuje osobu u ličnom, porodičnom i profesionalnom funkcionisanju, otežava međuljudske susrete sa krajnjim negativnim efektima - usamljivanjem i izolacijom. Stidljive osobe su povučene, rezervisane, retko sklapaju prijateljstva i vode zatvoren i skučen način života. Izbegavaju susrete sa ljudima koji nisu neophodni i usvajaju sasvim specifična ponašanja: odlaze na posao, savesno rade, često se utapaju u rad kako bi izbegli susrete sa kolegama, vraćaju se kući, u njoj provode najviše vremena, čitaju ili gledaju televiziju, sami ili u najužem porodičnom krugu. Retko izlaze iz kuće, a kada to čine opredeljuju se za usamljeničke šetnje ili, pak, posete rodbini ili najužem krugu prijatelja. N.N., 39 godina, visoko obrazovanje, oženjen, jedno dete; Dg. Ekstremna stidljivost ''Od najranijeg detinjstva bio sam bio veoma stidljiv i plašljiv. Želeo sam kontakt sa roditeljima, imao sam i potrebu da me zagle i pomaze, ali sam to sve vreme izbegavao. Sećam se da sam još kao dete u ponašanju ispoljavao stegnutost i krutost, bio previše poslušan, slab i nesiguran. Od tada do danas imam i strah da će me neko fizički povrediti, zbog čega sam maštao da budem jak, samouveren, da me niko ne može ni povrediti ni poniziti. Kada sam zakoračio u period mladalaštva stidljivost je postala nepodnošljiva. Stideo sam se svega i svačega: susreta sa drugovima, nastavnicima, devojčice sam izbegavao kada

god sam to mogao. Zbog toga sam se okrenuo usamljeničkim aktivnostima, živeo sam u svetu fantazije, čitao sam knjige, gledao filmove. Oženio sam se devojkom koja me je prihvatila onakvog kakav sam bio. U početku je bilo lepo, posebno kada smo dobili dete. Međutim, kako se ja nisam menjao ženi je dosadilo sa mnom i napustila me je i odvela dete sa sobom. Sada živim sam i mnogo mi je gore. Odlazim na posao i vraćam se kući. Nemam prijatelje, kolege izbegavam, žena me je potpuno zaboravila, ne viđam ni dete..!"

Strah od ljudi Strah od ljudi je najčešći socijalni strah i povezuje se sa susretima sa nepoznatim ljudima, autoritetima, osobama suprotnog pola, grupom ili masom ljudi. Strah je posebno intenzivan kada se susreti ostvaruju u posebnim okolnostima: iznenada, i neočekivano, na nepoznatim mestima, u okruženju grupe nepoznatih ljudi, kada osobu neko posmatra ili kritički procenjuje, kada se ne zna šta se od nje očekuje i sl. Zbog toga, osobe sa socijalnom fobijom izbegavaju ovakve susrete i njihovo ponašanje se podređuje tom cilju: ne voze se javnim saobraćajem, ne staju u red bilo kakve vrste, ne razgovaraju sa kolegama na poslu, posebno ne sa rukovodiocima, ne odlaze na sastanke, ne rukuju se, ne skreću pažnju na sebe, nikada ne otpočinju razgovor prvi i sl. Kada zbog potrebe posla ili drugih razloga moraju da komuniciraju sa ljudima ponašaju se submisivno ili, pak, agresivno, što je ređe. Nezavisno od toga, u takvim okolnostima uvek su napeti, nervozni i ne previše srećni. N.N., 22 godina, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od ljudi "Od kako pamtim za sebe nerado se susrećem sa ljudima. Sada je takvo ponašanje preraslo u intenzivan strah. Kada god to mogu ja izbegavam da ostvarim kontakt sa njima. Ako je to nemoguće, i do kontakta mora da dođe, osećam se napeto i nelagodno. Počinjem da drhtim, kao da celo telo nekako treperi. To najbolje možete da shvatite kad zamislite da vas uključe u neku blagu struju. Počinjem da se znojim i crvenim u licu, govor mi postaje otežan, mucam ili zamuckujem, ne mogu da kažem ono što situacija nalaže i što treba da kažem. Gledam na sve načine da što pre završim posao i okončam kontakt i jednostavno pobegnem. Kada moji sagovornici počnu da postavljaju pltanja ili treba da ponovim ono što sam već rekao, strah dobija neslućene razmere. Jedina misao koja mi se u tim trenucima javlja jeste kako prekinuti razgovor, kako pobeći i tako prekinuti mučna doživljavanja straha i nelagodnosti."

Strah od autoriteta Među osobama koje imaju opšti strah od ljudi pojedinci imaju najveći, ili jedini problem u kontaktu sa osobama od autoriteta, kao što su roditelji, rođaci, nastavnici i profesori, starije kolege, rukovodioci na poslu, lekari i sl. N.N., 27 godina, visoko obrazovanje, neudata; Dg. Socijalna fobija-strah od ljudi, strah od autoriteta

"Ja sam verovatno retka osoba koja ima strah od svih autoriteta, pa i svojih roditelja, majke i oca. Godinama sa njima ne vodim nikakve razgovore, osim što prozborimo po par reči ili rečenica, isključivo konvencionalne prirode. Kada ih susretnem u stanu, nešto promrmljam u bradu kao pozdrav ili tako nešto slično, i žurno odlazim u svoju sobu. Ne pamtim kada smo zajedno obedovali. Tokom srednje škole i studija imala strah od ispitivanja i polaganja ispita, sve do potpunih blokada, koje su, na sreću, brzo prolazile i nisu je ometale da uspešno završi fakultet "Ono što me je posebno plašilo u celoj toj situaciji bili su profesori i njihov autoritet. Plašila sam se i onih kod kojim treba da polažem, ali i svih drugih samo zato što sam ih doživljavala kao neprikosnovene autoritete! Pamtim, da sam se stalno krila i izbegavala susrete sa njima, sve do smešnih situacija. Muke su počele kada sam otpočela da radim u jednoj ustanovi. Na poslu sam se plašila svih ljudi od autoriteta: rukovodilaca, profesora, istraživača, pa čak i starijih kolega. Prva sam dolazila na posao, kada još niko nije stigao, zavlačila sam se u svoju sobu iz koje nisam izlazila sve vreme, a odlazila sam poslednja kada su svi već davno otišli. Na telefonske pozive nisam odgovarala niti sam ja bilo koga zvala telefonom. Kada je u moju sobu povremeno ulazio neko od kolega doživljavala sam veliki strah. Postajala sam zbunjena, nisam znala o čemu da razgovaramo, neprirodno sam se smeškala, kao da mi je iz glave nestajala i poslednja ideja, svaka misao koja bl bila korisna za konverzaciju. Pozive za javno učestvovanje na stručnim skupovima kada je trebalo govoriti o rezultatima rada odbijala sam žestoko pa me je posetio direktor i tražio od mene da to otpočnem da praktikujem inače će doći do nepoželjnih posledica. I pored toga što sam bila svesna da je to sasvim realno nikada nisam uzela učešća u javnim raspravama ili nastupima. Imam strah i kada sam u društvu sa poznatim osobama, jer mnoge od njih svrstavam u autoritete. Doduše, on je znatno manji, ali je stalno prisustan i potpuno me obuzima. I u društvu tih, meni poznatih ljudi, osećam kao da nisam dorasla situaciji, kao neko glupo i ružno dete, tupava ovca zalutala među velike i pametne i lepe odrasle ljude. Nerado dolazim i kod vas, kao što izbegavam da idem i kod drugih lekara. Svi ste vi za mene neki autoritet koji me plaši. Međutim, sada sam primorana na to. Želim da vidim da li mogu nešto sebi da pomognem, da bolje i kvalitetnije živim."

Strah od osoba suprotnog pola Susret sa osobom suprotnog pola, posebno u periodu detinjstva i mladalaštva, uvek je praćen blagim osećanjem nelagodnosti i strepnje. Kasnije, tokom razvoja ovaj problem se uspešno prevazilazi ili stavlja pod kontrolu i uspostavljanje skladnih i harmoničnih odnosa sa osobama suprotnog pola donosi veliku prijatnost i zadovoljstvo. Međutim, ne malom broju ljudi, posebno muškaraca, to ne polazi za rukom, a neki od njih razvijaju pravu fobiju. Za njih susret sa osobom suprotnog pola uvek predstavlja svojevrsni traumatski događaj, praćen velikim strahom i potrebom da se susret izbegne ili da se što brže okonča. Kada se fobija od osoba suprotnog pola sasvim razvije predstavlja bolnu patnju i veliki udarac samopoštovanju, jer osoba ne može nešto što većina ljudi može. I to ne može ono što često predstavlja smisao života mnogim ljudima: bliskost, intimnosti i razvoj ljubavi sa dragom osobom, uspostavljanje seksualnih odnosa, formiranje porodice i stvaranje potomstva. Zbog toga sebe smatraju bezvrednim, neostvarenim, promašenim osobama, često posežu za

alkoholom ili zapadaju u teške depresivne krize, razmišljaju o samoubistvu, a nekada i pokušavaju da ga realizuju. N.N., 31 godina, radnik, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od osoba supotnog pola Od malena je stidljiv, izbegavao je kontakte i igre sa devojčicama. Tako je bilo i u srednjoj školi. Kada je završio školu opredelio se za zidarski zanat, radio je na građevinama, a boravio u barakama sagrađenim za tu priliku. Kontakt sa osobama suprotnog pola u takvim okolnostima skoro da nije bio moguć. Od ranih dana mladalačkog perioda sanjario da ima devojku, da je voli, da zajedno uživaju u seksualnim odnosima. Ali, svaki put kada bi mu se ukazala prilika da uspostavi kontakt sa nekom od njih hvatao ga je paralizirajući strah. "Jednom sam izašao u grad i sedeo neko vreme u kafiću. Prišla mi je jedna devojka i nešto me pitala. Oduzeo sam se od straha, počeo sam da se tresem, ruke su mi drhtale. Ni pitanje nisam razumeo. Želeo sam da joj nešto kažem ali kao da mi se glava potpuno ispraznila, ni jednu reč nisam mogao da izgovorim. Užasan strah sam imao i pri gledanju u njene oči, pa sam pogled odmah oborio... Posle toga sam se osećao grozno. Više nisam smeo ni da pomislim da se susretnem sa nekom ženom, i od same pomisli da će se to možda desiti osćao sam veliki strah." Zbog takvih okolnosti počeo je da pati, stalno je bio opsednut razmišljanjem o tome da je nesposoban, defektan, bolestan, kako njegovi drugovi lako uspostavljaju kontakt sa ženama, a on ne može ni sa jednom. Postajao je sve rastrojeniji, prestao je da jede, nije mogao da zaspi, koncentracija u radu mu je bila sve slabija pa je i učinak bio loš, jednostavno bio je veoma tužan. Kada je odlučio da zatraži pomoć došao je u teškom stanju. Dugo je sedeo na stolici skrušen, terapeuta nije ni gledao. Onda je izvadio ceduljicu na kojoj je pisalo: "Doktore, moj život više ne vredi ništa. Imam veliku želju da se oženim, imam porodicu i decu, ali imam užasan strah od devojaka i žena, pa to ne mogu da ostvarim. Pomozite mi!" N.N., 23. godine, student, neudata; Dg. Socijalna fobija - strah od osoba muškog pola Do sada nije ostvarila nijedan kontakt sa mladićima koji bi se pretvorio u zabavljanje karakteristično za mlade osobe. Kada je do toga i dolazilo sve se završavalo samo na jednom susretu, a kasnije bi nalazila sve moguće 'razloge' da ponovni susret izbegne i sl. Sve je počelo posle puberteta. Odjednom se naglo povukla, zadržala je samo dve drugarice u svojoj okolini, a sve druge osobe vršnjake, pa i odrasle držala na velikoj distanci. Jednostavno je izbegavala susrete sa njima. "Kada sam u kontaktu sa mladićima i razgovaramo meni veoma teško pada da vodim konverzaciju. U meni se budi neka nesigurnost, nepoverenje u sebe, kao da očekujem da ću da napravim neku grešku ili nešto uradim ili kažem što neće biti dobro i što če me obrukati ili poniziti u njihovim očima. Stalno razmišljam da će mi se nešto ružno desiti i počinjem da osećam neodoljivu želju da susret prekinem i pobegnem. Najviše me plaši da ne doživim neko poniženje. S druge strane, osećam i neki nemir praćen hiljadama pitanja koja mi prolaze kroz glavu a sva su povezana sa tim mladićem sa kojim sam u kontaktu. Ko je on? Šta želi? Šta misli? Da li mu je prijatno sa mnom? Da li sam mu ja potrebna? Da li je on za mene? Da li

sam ja za njega? Da li mu smetam ili ga gnjavim? Sva ta pitanja prati mučno osećanje napetosti, straha, bola u želucu, znojenje i sl."

Strah od crvenjenja U kliničkom smislu strah od crvenjenja je oblik socijalne fobije od pasivnog prikazivanja u čijoj osnovi leži stidljivost ili ekstremna stidljivost. Najčešće se viđa kod mladih osoba oba pola, češće žena. Osoba crveni u susretu sa ljudima, čak i u banalnim situacijama. Pri tome ona nema strah od samog crvenjenja, već od efekta koje ono proizvodi kod drugih. Zbog toga se oseća nelagodno, napeto i rado bi pobegla iz takve situacije. Strah od crvenjenja varira u intenzitetu, što se dovodi u vezu sa okolnostima pod kojima se susret se drugima obavlja i značenjem osobe sa kojom se susret ostvaruje. Kada se razvije i dobije svoj karakteristčan oblik prati ga osećanje nelagodnosti, osoba se osećea nesigurno i skučeno u društvenom funkcionisanju. Iako na prvi pogled strah od crvenjenja ne ostavlja utisak da je reč o složenijem poremećaju on se uvek mora shvatiti veoma ozbiljno. To stoga, što u njegovoj osnovi često leže drugi, kompleksniji i dublji, oblici psihopatologije: intenzivno osećanje krivice, agorafobija sa paničnim poremećajem, narcistički ili granični oblik poremećaja ličnosti, ideacije slične paranoidnim i sl. N.N., 32 godine, visoko obrazovanje, neudata; Dg. Socijalna fobija – strah od crvenjenja Od rane mladosti burno crveni u susretu sa ljudima, posebno nepoznatim, starijim i muškog pola, ali i onima koji su joj poznati. Strah je naročito intenzivan kada se u kontaktu sa nepoznatim osobama očekuje da otpočne konverzaciju i ostvari očni kontakt sa njima. Tada proslo "bukne", lice joj pocrveni kao paprika, a crvenilo se zatim brzo širi na vrat i grudi. U tim trenucima oseća se nelagodno, žali i ljuta je što ne može da se ponaša kao odrasla osoba. Najčešće, takvi susreti se završavaju doživljavanjem intenzivnog straha i panike, kao i potrebom da odmah prekine kontakt i udalji se iz prostora gde se sve to odigralo. Zbog neprijatnih iskustava koja je bezbroj puta doživela potpuno se povukla i stalno izbegava susrete sa ljudima. Kada očekuje da će do nekog susreta morati da dođe, razrađuje strategiju i taktiku kako sve to da odradi bez posebnih potresa. Čak prigušuje svetlo u prostoriji da bi sakrila crvenilo ako se ono eventualno pojavi! Po danu retko izlazi iz kuće. Kada se na to odluči stavlja velike crne naočari, prolaznlke ne gleda u oči, brzo obavlja poslove koje je planirala i žurno se vraća kući gde je najsigurnija. Zbog straha od crvenjenja izbegava da otpočne da radi posao za koji je stekla fakultetsku diplomu. Stalno odlaže donošenje odluke i planira odlazak u inostranstvo, iako sama zna do to nije realno. Iz istih razloga ne želi ni da se uda i formira porodicu, jer partner sa kojim je u dobrim odnosima "ne zna sve moje probleme i tajne, koje znate samo vi i moja majka". Prisutni su i drugi, složeniji, oblici psihopatologije: simptomi karakteristični za agorafabiju i panični poremećaj, narcistički poremećaj ličnosti, što odslikava pravu dubinu i složenost dinamičkih sadržaja koji kliničku sliku poremećaja čini sasvim specifičnom.

Strah da sopstveni izgled nije u redu Briga oko sopstvenog izgleda uopšte, izgleda tela, kao i načina odevanja, sastavni je deo normalnog odnosa prema sebi i sopstvenom samopoštovanju i samocenjenju. Međutim, kada osoba ima paralizirajuci strah da nešto sa njenim izgledom nije u redu, smatra da neki delovi tela, ili telo u celini, nisu onakvi kako bi to ona želela i smatra da nije prikladno obučena a za to ne postoje objektivni razlozi, usamljuje se i povlači iz društva, onda je reč o socijalnoj fobiji. Osobe strahuju što su previše debele, niske rastom, ćelave, što imaju nezadovoljavajući izgled nogu, grudi, lica, nosa i sl., što ih u velikoj meri ometa u normalnoj socijalnoj komunikaciji koja je, po pravilu, značajno osiromašena. N.N., 26 godina, student, neudata; Dg. Socijalna fobija - strah od sopstvenog neodgovarajućeg izgleda "Moji socijalni kontakti sa ljudima, posebno mladićima, oduvek su bili prožeti nekom vrstom zebnje i uzdržanosti i nikada nisu bill zadovoljvajući... Sve to potiče od doživljavanja vetikog straha da moj izgled nije odgovarajući, da će odbiti ljude, da će mi nešto ružno reći, povrediti i poniziti me. Zato izbegavam susret sa bilo kim od nepoznatih ljudi... Takvo suludo ponašanje me onemogućava da nađem partnera, uspostavim emotivnu vezu, osnujem porodicu i izrodim decu. Znam da i neprivlačne devojke nađu sebi partnera, prihvatim takvu ideju kao moguću, odvažim se da izađem u grad... Onda se pogledam u ogledalo: imam male, sitne i dubako usađene i zrikave, oči, velike obraze, ružan profil, velike uši, baburast, preširok i predugačak nos, tanka usta koja ne umeju da se smeju, hladan izraz lica, kratak vrat, debele ruke, velike, opuštene, grozne, grudi, veliki trbuh, debele butine, kratke potkolenice... u stvari nemam ništa lepo na sebi. Kada to shvatim strah narasta do panike, pokoleba me. Zamišljam kakvo bi poniženje doživela da se negde takva skinem naga, i, naravno, ostajem u kadi... I tako već godinama!"

Strah od javnog nastupa Javni nastup, aktivno pokazivanje pred drugima u raznim okolnostima, u kojima se osoba izlaže pogledu i kritičkoj proceni od strane drugih ljudi, uvek je praćen, manje ili više, izraženim osećanjem strepnje. Na sreću, to je sasvim normalno, rekli bismo, podsticajno osećanje, jer osobe koje su sigurne u sebe svesne su i rizika u koji se upuštaju, angažuju sve kapacitete svoje ličnosti i obavljaju obavezu ili delatnost bez većih problema. Međutim, ne mali broj ljudi, u takvim situacijama, doživljava veliku nelagodnost i strah, čak i kada pomisle na nju, i stalno je izbegavaju. U tim slučajevima reč je o socijalnoj fobiji. Klinička i psihoterapijska praksa su pokazale da su najčešci oblici socijalne fobije od javnog nastupa: govorenje, jedenje i pijenje pred drugima, polaganje ispita, umetnički nastup kada se peva, igra, svira, glumi iii recituje pred publikom i sl.

Strah od govorenja pred drugima Strah od govorenja pred drugim, nepoznatim, pojedincima, grupom ili masom ljudi, nastupanje na televiziji, držanje predavanja, jedan je od najčešćih oblika socijalnog straha i socijalne fobije. N.N., 24 godine, student, neudata; Dg. Socijalna fobija - strah od govorenja pred osobama od autoriteta "Moje najveće smetnje povezane su sa straham do govorim sa drugim ljudima, posebno ako su oni autoritet za mene, da govorim sa više ljudi u grupi, pa čak i da govorim preko telefona! Kada govorim samo sa jednom osobom smetnje su najblaže, ali nisu prijatne. Razgovor koji vodim sa tom osobom nikada nije spontan i prirodan, odvija se sa mukom, jer ja sam uvek stegnuta i iz mene reči teško izlaze. Posebne teškoće nastupaju kada dođe do prekida razgovora i tišine, tada ne znam kako da ga nastavim i kako da se u toj pauzi ponašam. Tada mi se javlja neodoljiva želja da pobegnem i tako razrešim neprijatnu situaciju. Mnogo se nelagodnije i strašljivije osećam kada treba da govorim pred više ljudi, posebno ako je reč o osobama od autoriteta ili uopšte starijim osobama. Počinjem da mislim da govorim neizražajno, nezanimljivo, da sam nesposobna da komuniciram, što kod mene izaziva smetenost i zbunjenost. Dolaze mi misli da ću nešto kazati što ne treba, izvaliti neku glupost, pokazati da sam neobrazavana ili neinteligentna osoba, da ću se potpuno obrukati. Najzad, najveći strah imam kada treba da govorim u većoj grupi ljudi. Te situacije po pravilu izbegavam, ali ako to nije moguće onda počinjem da govorim brzo, često sasvim nerazumljivo pa me prekidaju i zapitkitju šta sam rekla, što još više povećava moju napetost i strah. Spas nalazim u tome što insistiram da razgovor bude kratak i onda bežim, spasavam se." Mnogo osoba ima i strah od telefoniranja, varijantu straha od govora sa drugima. One nikada ne koriste telefon kao sredstvo za komunikaciju, ne pozivaju nikoga niti podižu slušalicu kada ih neko poziva. Ako se to nekada i desi onda govore veoma kratko i šturo i žurno prekidaju razgovor. Kada osobe nisu prinuđene da koriste telefon ovaj strah se može izbeći i ne predstavlja preveliki problem. Međutim, ako je telefoniranje sastavni deo profesionalne delatnosti onda je to veliki hendikep. N.N., 32 godina, srednje obrazovanje, udata, bez dece; Dg. Socijalna fobija - strah od telefoniranja Tokom života imala niz teškoća u socijalnim odnosima sa ljudima. Izrazito stidljiva i povučena. Zaposlila se na određeno vreme u jednom preduzeću i posle nekoliko meseci rada bila je prebačena na mesto sekretarice. Telefon joj je postao glavno sredstvo u obavljanju delatnosti. I od ranije je osećala nelagodnost kada je trebalo da telefonira nekom ili da razgovara telefonom uopšte, čak i sa poznatim osobama. Sada je to osećanje postalo nepodnošljivo. Razvio se paralizirajući strah od zvonjave telefona, od obaveze da sve bude besprekorno u procesu uspostavljanja veze, od kritike ako to ne bude kako treba, od poniženja koje će da doživi kada joj neko kaže: "Nisi sposobna da uspostaviš ni najobičniju vezu preko telefona"! Strah je dobio takve razmere da je pobegla na bolovanje i obratila se psihijatru za pomoć.

Strah od govora pred više ljudi, grupom, velikim auditorijumom, govorenje na televiziji, držanje predavanja veoma je čest oblik socijalne fobije. Posledice su brojne, uslovljavaju veliku patnju i najčešći su motiv obolelih da zatraže stručnu pomoć. N.N., 35 godina, visoko obrazovanje, oženjen, jedno dete; Dg. Socijalna fobija - strah od govorenja u većoj grupi Od rane mladosti je imao brojne probleme u komunikaciji sa vršnjacima, učiteljima i nastavnicima, uopšte sa ljudima. Uglavnom se povlačio, izbegavao kontakte, ali je bio odličan đak. Iz tog razloga otac je odlučio da ga školuje, uspešno je završio srednju školu, gimnaziju i fakultet. Doduše, oduvek je imao strah od ispitivanja i polaganja ispita ali je sve prepreke nekako savladao. Po završetku fakulteta postao je asistent pripravnik, rukovodio je praktičnim vežbama. Kada je prvi put trebalo da organizuje vežbe postao je veoma uznemiren, napravio je strategiju i taktiku kako će sve to da obavi, i smatrao da neće biti nikakvih problema. Kada je došao taj dan i kada se našao u sali sa grupom studenata osetio je veliko uznemirenje i napetost, glas mu se promenio, postao je piskav, nikada do tada nije bio takav, osećao je da se guši pri izgovaranju reči, srce je počelo snažno da mu lupa, preznojavao se u talasima i posle nekoliko minuta od početka žurno napustio salu i prekinuo vežbe. Doživeo je pravi napad panike. Od tada nije ni pokušavao da drži nastavu studentima. Izbegavao je i pomisao na takvu mogućnost. Prošlo je neko vreme, ponovo je pokušao i uspeo da okonča vežbu. Osećao se grozno, ali je uspeo. Ideja da će se vremenom navići i rasplašiti nije se pokazala tačnom. Svakoga puta kada je trebalo da uđe u salu i održi vežbu imao je iste smetnje, manje ili više intezivne, ali uvek osiromašujuće i krajnje neprijatne. Zbog toga je potražio stručnu pomoć. N.N., 47 godine, visoko obrazovanje, oženjen, dvoje dece; Dg. Socijalna fobija - strah od govorenja pred velikom grupom ljudi Pre razvoja straha od govora pred velikim auditorijumom bio dosta povučen, stidljiv, izbegavao je javno eksponiranje kada god je to mogao. Oduvek bio savestan i odgovoran na poslu, postao izvrstan stručnjak za oblast kojom se bavi. Zbog tih kvaliteta brzo je napredovao u hijerarhiji rukovođenja i postao ozbiljan kandidat za direktora preduzeća. Kolebao se, nije odmah prihvatio ponudu, najviše stoga što je znao da će morati da na drugačiji način komunicira sa kolegama i velikim brojem radnika, čega se pribojavao. Na kraju, pod pritiskom, ipak je prihvatio ponudu i postao direktor. Od tada su nastali problemi. Rukovodio je sastancima stručnog kolegijuma i morao javno da se eksponira svakoga dana. Tu obavezu je uspevao da obavlja, ali uz veliki trud i psihičko opterećenje. Onda je došao trenutak kada je morao da se obrati radnicima. Izašao je pred njih, ugledao veliku masu ljudi, i u trenutku osetio nemoć, vrtoglavicu, noge su mu postale kratke, kao da su od gume, pobledeo je i preznojio se i da nije odmah napustio mesto za govornicom verovatno bi se onesvestio. Od tada nije ni pomišljao da govori radnicima u takvim okolnostima. Izbegavanje je postalo glavni način odbrane od straha, ali nije moglo da traje beskonačno. Pritisak i zahtev da se obrati radnicima postajao je sve veći. Shvatio je da mora da donese odluku: ili ostati direktar i smoći snagu da se obrati radnicima ili napustiti to mesto. Dilema je bila veoma teška i pre nego što je bilo šta odlučio potražio je pomoć psihoterapeuta.

Strah od jedenja i pijenja pred drugima Strah da se jede ili pije javno, pred drugima, ali i u svom domu kada dođu gosti, veoma je bolan varijetet socijalne fobije od javnog prikazivanja. Fobično ponašanje izbegavanja ovakvih situacija, koje se koristi kao odbrana od straha, postaje dominatno ponašanje. Osobe sa ovim tipom socijalne fobije u dugom vremenskom inlervalu, često i godinama, ne odlaze na javna mesta gde se jede, ne primaju goste koje moraju da posluže hranom, izbegavaju da prisustvuju prigodnim svečanostima koje se organizuju na radnom mestu ili u porodičnom krugu, osamljuju se i nekvalitetno žive. N.N., 26 godina, udata, jedno dete; Dg. Socijalna fobija - strah od jedenja pred drugima "Oduvek sam osećala nelagodnost kada treba da jedem a drugi me posmatraju, čak i moji iz najuže porodice. Odmah osetim "knedlu u grlu", ne mogu da stavim ni komadić hrane u usta. Ali, nekako sam se nosila sa tim problemom. Međutim, u poslednje vreme jednostavno ne mogu da jedem i pijem pred drugima, posebno, nepoznatim osobama i na javnim mestima. Strah koji se javlja u tim situacijama potpuno me parališe. Počinjem da drhtim, preznojavam se, crvenim, nisam u stanju da stavim u usta bukvalno ništa, čak ni supu. Kada sa suprugom izađem u restoran, ili bilo koje drugo mesto gde ima puno ljudi i treba da jedem, ja to ne mogu. Postajem uznemirena, oznojim se i za tren postajem "gola voda", ruke počinju da mi drhte, da se tresu. Ako pri tome zapazim da me neko posmatra, počinje da me hvata prava panika. Postajem ektremno uznemirena, besna na sebe, plačem i zahtevam od supruga da odmah napustimo to mesto. I eto, malo po malo, prestala sam da izlazim i jedem van kuće, veoma retko pozivamo goste na ručak i večeru, izbegavam bilo kakvo drugo okupljanje gde se služi hrana."

Strah od ispita Strah od ispita je oblik socijalne fobije od javnog nastupa, koji se povezuje sa opštom socijalnom stidljivošću i socijalnim strahom od otkrivanja sopstvene inferiornosti. Veoma je čest kod mladih srednjoskolaca i studenata (Erić, 1977). Ispoljava se na više načina, što zavisi od osobina ličnosti osobe koja strahuje i načina kako emocionalno reaguje u stresnoj situaciji. Strah i propratne smetnje, javljaju se više dana, pa i nedelja, uoči ispita, to jest kada se ispit prijavi, zatim nekoliko dana pred polaganje i najzad tokom polaganja ispita (Tabl. 8)

Strah po prijavljivanju ispita Jedan od najčešćih oblika straha od ispita jeste pojava različitih osiromašujućih simptoma i oblika ponašanja od trenutka kada je ispit prijavljen. Mogući klinički sindromi koji se tada ispoljavaju su: opšta uzbuđenost i nervoza, psihosomatsko reagovanje, apatija i apatično povlačenje i depresivno reagovanje. Kada se student realno suoči sa činjenicom da polaže ispit određenog dana dolazi do specifičnog emocionalnog reagovanja. Postaje uzbuđen i nervozan, drugačije se ponaša u svakodnevnom životu. O svom stanju kaže da je nepodnošljivo, da živi pod pritiskom, na ivici, i da krajnjim naporom uspeva da održi harmoniju u funkcionisanju.

Ponašanje dobija svoje specifičnosti: ne može da se svrti i normalno uči, ili suprotno, počinje previše da uči ne odvajajući se od knjige. Tabl. 8 – Oblici ispoljavanja straha od ispita Strah kada je doneta odluka da se polaže ispit i kada je on prijavljen Opšta uzbuđenost i nervoza Psihosomatsko reagovanje Apatija i apatično povlačenje Depresivno reagovanje Strah uoči ispita Predispitna napetost Strah od izlaska na ispit Strah od određenog ispitivača Strah u toku ispita Konfuznost uz kognitivne i intelektualne smetnje Strah praćen telesnim ispoljavanjima Napad panike Ispitni stupor

N.N., 21 godina, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita "Otkako sam saznao datum polaganja ispita stalno sam napet, nervozan, uznemiren i zabrinut. Opsednut sam pitanjima: da li ću moći da učim, da li ču naučiti i položiti ispit, šta ako se obrukam i ne položim, šta će mi reći roditelji i sl. Zbog toga ne mogu da se opustim, učim u grču. Kada bih mogao da savladam nervozu i napetost mislim da bih položio ispit bez ikakvag problema." N.N., 22 godine, student, neudata; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita, preokupiranost učenjem "Učim oduvek veoma mnogo, ali sada učim po ceo dan: u tramvaju, WC-u, ne rastajem se od knjige. Spremam težak ispit i jako sam se uplašila. Doživljavam da sam u velikoj vremenskoj oskudici i da neću uspeti sve da naučim. Ako se odmaram i ne učim obuzima me neprijatna drhtavica koja me goni da stalno čitam. Užasno sam umorna, a ne umem i ne mogu da se makar malo odmorim!"

Veliki postotak studenata izvesno vreme uoči ispita, pored straha, ispoljava telesne smetnje, pa i prave psihosomatske poremećaje. U dugogodišnjem psihoterapijskom radu sa studentima, zbog straha od ispita, registrovali smo raznovrsne oblike ovakvog reagovanja: svrab, ekcem, osipi raznih vrsta, alergijske reakcije, opadanje kose, povraćanje, proliv, česta potreba za uriniranjem, nedostatak seksualne želje, seksualna neuspešnost, spermatoreja, metroragija, amenoreja, bolne menstruacije, galaktoreja, uporne glavobolje, česte infekcije respirarornog trakta, kijavica, bronhitis, visoka temperatura bez znakova infekcije (centralno povišenje temperature), nesanica ili povišena potreba za spavanjem, gubitak apetita i mršavljenje ili, pak, povišena potreba za hranom i gojenje u kratkom vremenskom periodu i sl. N.N., 20 godina, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita "Više dana pred ispit postajem veoma uznemiren, napet, razdražjiv, svadljiv i dobijem proliv! Nekada on dobija takav intenzitet i učestalost da me potpuno iscrpljaje i ponižava, gubim samopoštovanje i postajem malodušan, neborben, ne izlazi mi se na ispit. Kada savladam taj prvi zamah problema i kada dođe vreme da izađem na ispit situacija se značajno komplikuje. Podsticaj za defekacijom je tako drastičan da ne mogu da ga kontrolišem i najčešće zbog toga odustajem od polaganja ispita. Pre nekoliko meseci, kada su mi smetnje bile podnošjive, kada su me pozvali da uđem u salu za polaganje ispita, dobio sam takve grčeve u stomaku i podsticaj za defekacijom da sam morao hitno da odem u WC. Posle toga više nisam bio sposoban da polažem ispit. Vratio sam se kući i još dugo bio veoma uznemiren. Od tada čim se približim fakultetu dobijem proliv. Sada to više nije povezano samo sa ispitom. Sada je to redovna pojava kada boravim na fakultetu". Strah uoči polaganja ispita može da se ispoljava i na način koji je suprotan stanju predispitne napetosti, stanjem apatije i apatičnog povlačenja. Određeno vreme pred ispit osoba postaje upadljivo nezaintersovana, bezvoljna, bez inicijative i spontanosti, neborbena, kao da se ispit, i potreba da se on položi, nje uopšte i ne tiče. N.N., 22 godine, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita, apatično povlačenje "Izvesno vreme pred ispit potpuno se obeshrabrim, postajem nezainteresovan, bezvoljan, kao da mi nije stalo da položim ispit. Čak mi se dešava da mislim da u tim trenucima i nema stvari na svetu koja bi me zanimala. Teško se koncetrišem, skoro da ne mogu uopšte da učim. Drugih smetnji nemam, miran sam, spavam dobro. Kada ispitni rok prođe, lagano se sve vraća na stanje od ranije, postajem drugačiji, ali ispitni rok je prošao..." Ne mali broj studenata pred ispit oseća nedostatak energije, malaksalost, postaju neborbeni, malodušni, sumnjaju u uspeh na ispitu, povlače se, doživljavaju različito intenzivno oscećanje krivice, napetost i strah, plačljivi su, prestaju da jedu, ne spavaju dobro, noću ih more košmarni snovi, gube interesovanje za izlaske, društvo i sl. Tada je reč o združenom ispoljavanju straha i tuge.

N.N., 23 godine, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita, depresivno reagovanje "Kada je reč o ispitu imam strah od svega. Desetak dana pred izlazak kod mene nastupa potpuni raspad sistema: postajem jako uznemiren, strah je na vrhuncu. Hvata me panlka da neću položiti ispit, ni diplomirati, da će me pozvati u vojsku i da ću morati da prekinem studiranje i sl. Postajem bezvoljan, kao da mi tada nije ni do života, javlja se strah od budućnosli, od neuspeha. Razmišljanja počinju da mi bivaju samooptužujuća, kao ja sam kriv za neuspeh, kriv za sve drugo što se desilo u prošlosti. Onda bežim u neki svoj, nestvaran, svet, i tako se spasavam. Ali, neuspeh postaje realnost."

Strah uoči ispita Nekoliko dana uoči ispita strah dobija drugačije oblike i javlja se kao: predispitna napetost, strah da se izađe na ispit, i naizad, strah od određenog ispitivača. Predispitna napetost je čest oblik reagovanja osoba pred polaganje ispita, viđa se kod većine osoba, ali samo kod malog postotka dovodi do burnog osiromašujućeg reagovanja i ponašanja. Smetnje koje prate predispitnu napetost ispoljavaju se u sklopu sve tri komponente straha: subjektivno-verbalne (zabrinutost, psihička i telesna napetost, razdražljivost, slabost koncentracije, blokada u pamćenju, osećanje da se ništa ne može naučiti i usvojiti, emocionalni zamor, subdepresivno i depresivno raspoloženje); fiziološke ili telesne (simptomi i znaci hiperaktivnog autonomnog nervnog sistema) i ponašajne (nemir, usbuđenost, povlačenje, izolacija). Pored navedenih oblika ispoljavanja predispitne napetosti, kliničku sliku često komplikuju i poremećaji spavanja i ishrane. Smetnje spavanja su česte i javljaju se kao nesanica (često) i hipersomnija (retko). Apetit se može smanjiti sve do odbijanja hrane (retko) ili povećati (boravljenje u frižideru, kako je to rekao jedan naš pacijent) (često). Strah od izlaska na ispit, to jest fobično ponašanje izbegavanja ispita, je najređi oblik straha uoči polaganja ispita, ali su njegove posledice najteže. Iako je dobro učio i dostigao solidan nivo znanja student zbog straha izbegava da izađe na ispit, stalno ga odlaže iz roka u rok i tako se ponaša dugo vremena. Ako se odvaži da krene na ispit, strah postaje veoma intenzivan, povlači za sobom fobično ponašanje izbegavanja, ne ulazi u zgradu gde se ispit polaže ili, pak, bukvalno beži sa fakulteta. N.N., 22 godine, student, neudata; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita, fobično izbegavanje izlaska na ispit "Poslednju godinu dana studija nisam izašla ni na jedan ispit. Spremila sam jedan koji se lako polaže, ali ni na njega ne smem da izađem. Stalno ga prijavljujem ali zbog potpuno nelogičnog straha koji me parališe ne izlazim na njega. Pritisak roditelja i mladića postao je za mene neizdrživ. Zbog toga sam rešila da izađem. Otišla sam na fakultet, ušla u zgradu, ali sam odmah pobegla na druga vrata da me niko ne vidi. Razmišljala sam šta me to plaši i došla do zaključka da me plaši mnogo toga: soba gde se ispit polaže, studenti koji slušaju ispit, ispitivač, da ne padnem i ne obrukam se, da ne ispadnem glupa i neinteligentna, i sl. Kao da postanem neka druga osoba, smetena i izbezumljena od straha, koja u torn trenutku ničega ne može da se seti..."

N.N., 27 godina, student, neudata; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita, fobično izbegavanje izlaska na ispit "Nekotiko dana pred ispit počinjem da se osećam nelagodno, nesigurno, malaksala sam, osećam bolove u trbuhu, često me hvata neka neprijatna jeza i drhtavica, trnu mi prsti, usta su mi stalno suva, javlja se nesanica, jutarnje povraćanje, prestajem da uzimam hranu, apetit jednostavno nestaje, stalno se osećam iscrpljenom, ležim u krevetu. Znam, da je to trema pred ispit i sa njom nekako izlazim na kraj. Najzad, dolazi dan kada treba da izađem na ispit. Strah je na vrhuncu. On je toliko intenzivan, paralizirajući, da ne nalazim snagu da mu se suprotstavim i jedino rešenje koje tada nalazim jeste odustajanje i nadanje da će u sledećem ispitnom roku bili bolje, da ću savladati strah i smoći snage da ga položim. Ali, to se ne dešava već dugi vremenski period, pa je ponašanje izbegavanja postala moja 'opsesija'. Desi se da i pođem na ispit, dođem na fakultet, približim se prostorijama u kojima se ispit odvija ali ne ulazim u nju i vraćam se sa vrata kući." Opšte je poznato da se studenti plaše pojedinih ispitivača više nego što je uobičajeno i više nego što se plase drugih. Međutim, manje je poznato da pojedini ispitivači postaju objekti veoma izraženih fobijskih reakcija, prema kojima studenti ispoljavaju "psihičku alergiju", kako je to duhovito opisao Enar (1961). Priroda ovih smetnji ima karakter socijalne fobije, jer prisustvo takve osobe kod studenta dovodi do nepodnošljive napetosti, nelagodnosti i straha, koji ga paraliziraju. Oseća čudne promene u telu, pažnju ne može da usredsredi na zadatak, psihička inhibicija oštećuje misaone procese i donošenje odluka, postaje tužan i bez motivacije, fizički iscrpljen, u potpunosti nesposoban da bilo šta radi u njegovom prisustvu. N.N., 26 godina, student, neudata; Dg. Socijalna fobija - strah od određenog ispitivača "Posle više godina odlaganja izlaska na određeni ispit zbog straha od jednog, određenog, profesora morala sam da se obratim za stručnu pomoć. Kada sam u kontaktu sa tim profesorom ne mogu da izgovorim ni jednu jedinu reč. Jednom sam želela nešto da zapišem u njegovom prisustvu, ali odjednom nisam mogla da pišem, rukopis kojim sam pisala kao da nije bio moj. Posle toga, izbegavala sam da se susretnem sa tim profesorom. Kako je on jedini ispitivač na predmetu moja dilema je ili izaći na ispit ili odustati od daljeg studiranja."

Strah u toku ispita Kada dođe trenutak da se ispit polaže i kada se osoba nađe u službenim prostorijama, susretne ispitivača i druge kolege koji polažu ispit, moguće je ispoljavanje posebnih oblika straha: konfuznost uz kognitivne i intelektualne smetnje, razvoj intenzivnog uzbuđenja i straha, sve do panike ili, pak, suprotno, psihičkog umrtvljavanja sve do stupora. Nije retko da student tokom polaganja ispita počinje da biva smeten, da se teško priseća i izražava, čak i kada je pismeni zadatak u pitanju, da nije u stanju da odgovori na osnovna pitanja koja je nemoguće ne znati. Strah kao da "isprazni glavu", onemogući koncentraciju i usmeravanje pažnje na zadatak i dovodi do kognitivne i intelektualne blokade. U

psihoterapijskoj praksi smo susretali studente koji na ispitu nisu mogli da saopšte ni ime svoga oca, koji su sve vreme grešili u padežima iako su studirali književnost i srpski jezik, računali pogrešno, stalno govorili "ustranu", ono što se ne traži niti očekuje, i sl. N.N., 20 godina, student, neudata; Dg. Socijalna fgobija - strah od ispita "Tokom polaganja ispita imam strah koji do sada nisam uspela da savladam. On mi stvara pravi košmar, konfuziju u mišljenju, ne mogu da zaokružim celinu u izlaganju, da saopštim uvodnu rečenicu, pa zatim da izlažem detalje, to činim sa takvim neredom i haosom da ispitivač ne može niita da poveže, doživljavam blokove u izlaganju, odjednom stanem, ne mogu da se setim i onih stvari koje su notorne, ne mogu da govorim tečno, zamuckujem, nekada i mucam, ne mogu da nabrajam činjenice, stalno sam obuzeta brigom da ću neku važnu činjenicu da previdim i ne kažem, što još više stvara smetenost kod mene... " Najčešći oblik ispoljavanja smetnji u toku ispita jesu stanja intenzivne uzbuđenosti, straha sve do ponike. Smetnje počinju da se ispoljavaju od samog početka polaganja, ili u jednom trenulku u procesu ispitivanja, što je znatno ređe. Najčešće smetnje koje smo registrovali su: drhtanje pojedinih delova tela, posebno ruku ili, pak, celoga tela, hladno preznojavanje, bledilo ili crvenilo lica, suva usta, vlažni dlanovi, povraćanje, alergijske reakcije nastale toga trenutka, krvavljenje iz nosa, napad panike i bekstvo iz prostorije gde se ispit polaže i veoma retko - gubitak svesti. N.N., 23 godine, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita "Ja sam relativno miran sve dok ne dođem u prostorije gde se ispit polaže. Neki put sam i napet pred sam dan polaganja ispita, ali sve to mogu da kontrolišem. Međutim, kada ispit počne mene hvata neko posebno i veoma intenzivno stanje uzbuđenosti, ispoljavaju se mnoge neugodne telesne smetnje, ali od svega mi je najneprijatnije drhtanje. Ako treba da vam sasvim jasno predočim šta pod drhtanjem podrazumevam onda bi to bilo najbolje opisati kao poskakivanje i potresanje celoga tela. Ne mogu da sedim u stolici, to je toliko upadljivo da ispitivač primećuje da sa mnom nešto nije u redu, pita me šta mi je i sa ispitom je onda gotovo. Tada me hvata panika, više ne mogu da ostanem u toj prostoriji i kao ''metak izlećem napolje". Odmah odlazim kući, jer se osećam veoma loše, kao da sam kola vukao. O samopoštovanju i drugim osećanjima u vezi sa tim da vam i ne govorim..." N.N., 22 godine, student, neudata; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita Upućena kod psihoterapeuta na predlog profesora interne medicine koji je dok je ispit trajao registrovao kod studentkinje pojavu velikih otoka po telu, nastalih iz psihičkih razloga. Tokom psihoterapijskog tretmana utvrdili smo da je reagovanje otokom postojalo i ranije, i da se to dešavalo uvek kada se pacijentkinja nalazila u socijalnim situacijama koje joj ne prijaju. Prvi put otoci su se javili kada je bila na igranci i kada je primetila da je svi radoznalo posmatraju, jer do tada nije bila na tom mestu. Drugi put su se javili kada je čekala strica koji se vraćao sa dugog puta. Nije se osećala prijatno, nije ga poznavala, strahovala je kako će susret da protekne, pa je u torn očekivanju došlo do ispoljavanja veoma velikog otoka. U toku studiranja otoci su bill skoro redovna pojava na ispitima.

Najteži oblik straha na samom ispitu jeste razvoj psihičkog umrtvljavanja koje može da dobije razmere stupora. Na sreću, poremećaj je redak. Student prestaje da govori, psihomotorne radnje se redukuju sve do nepokretnosti ili zadržavanja jednog određenog oblika i položaja tela. Komunikacija sa ispitivačem i okolinom se potpuno prekida, ispit je nemoguće dalje sprovesti i on se mora prekinuti.

Strah od javnog nastupa umetnika Nastupi umetnika, pevača, igrača, muzičara, pa i javna izlaganja likovnih umetnika, uvek su skopčana sa doživljavanjem svojevrsne napetosti. Umetnici se stalno nalaze pred budnim okom publike i kritičara, koji ne moraju da budu objektivni, još manje naklonjeni, a neretko su i agresivni. Naravno, takva situacija, po prirodi stvari, dovodi do osećanja manje ili veće bojažljivosti. Na sreću, ova svojevrsna trema od nastupa, u najvećem postotku je konstruktivna i motivišuća. Blag strah, koji karakterišse ovakva stanja, podstiče osobu i čini je spremnom i odgovornom za veoma težak zadatak koji javni nastup nosi sa sobom. On utiče da se sakupi snaga, izoštri koncentracija i obavi zadatak na najbolji mogući način, čak ponekad i bolje nego što je sam umetnik i očekivao. Pre izvesnog vremena u dnevnim novinama objavljena je ispovest čuvenog italijanskog operskog pevača Pavarotija kako se oseća pred javni nastup. "... Spreman sam, sada mi ne preostaje ništa drugo nego da čekam. To je trenutak najvećeg uzbuđenja. Učinio sam sve što je trebalo, ali ostalo je još dovoljno vremena do podizanja zavese... Pitam se kako sam uspeo da pronađem takav posao zbog koga, ja, već zreo čovek, moram da izlazim na pozornicu pred hiljade ljudi, rizikujući da ispadnem budala ili prouzrokujem umetnički skandal. Ne mogu da se povučem. Znoj mi se sliva niz leđa, a tri sata pevanja su preda mnom. U tim trenucima želeo bih da budem bilo ko samo ne operski pevač. Ne verujem da imam nekog neprijatelja, ali kada bih ga imao, ne bih mu poželeo trenutak kao što je ovaj... Međutim, kada dođe momenat da izađem na pozornicu, u mojoj glavi se jednostavno nešto otkači. Postajem lik iz opere i ne mislim ni na šta drugo. Potpuna usredsređenost, neka vrsta autohipnoze, koju je veoma teško opisati, eliminiše mi iz glave sve ono što nema veze sa sadašnjtm trenutkom, neophodna je, ne samo zbog umetničkog čina, već i zbog samoočuvanja..." Međutim, u određenim slučajevima strah od javnog nastupa dobija razmere osiromašujućeg i sputavajućeg straha, on ometa, pa i onemogućava javni nastup, osoba nije u stanju da izdrži naptost i izbegava ga. Strah ili fobija od javnog nastupa može da se ispolji na mnogo načina, što se povezuje sa ličnim obrascima ispoljavanja straha svake osobe posebno i njenim emocionalnim iskustvom u prošlosti. Najčešći simptomi su: muka, podrigivanje, povraćanje, proliv, ukočenost, otupelost, težina u nogama, osećanje velikog zamora, apatičnost, želja da se izbegne nastupanje, sve do blokade i potpunog isključivanja psihičkih funkcija, kojima prestaje dotok podsticajnih impulsa. Negativan aspekt postojanja straha od javnog nastupa povezuje se sa njegovim prividim odsustvom. Kada su umetnici predugo sasvim mirni pred nastup, kada ne osećaju lako uzbuđenje i tremu, kada su potpuno neosetljivi i otupeli pri nastupanju, to može, takode, da

znači da je u njihovom doživljavanju strah dobio veoma nepovoljan intenzitet i umetnik se od njega brani apatičnošću i poništavanjem njegovih pozitivnih svojstava. Mirnoća umetnika pred javni nastup znači da je 'poraz priznat'. Glumci koji u jednom trenutku u životu ispoljavaju čudnovatu mirnoću i odsustvo straha od nastupa, pre ili kasnije, napuštaju pozorište. To znači da su kreacija i kreativno rešenje povezani sa strahom i njegovim prisustvom u blagom intenzitetu, po principu da 'glumac koji nije nervozan ne vredi ni pet para' (Little i Caton, 1970). Međutim, valja biti oprezan i razgraničavati stanja straha od stanja depresivnosti koja uvek povlači za sobom gubitak kreativne sposobnosti pojedinca. Fobija od javnog nastupa može da postoji od samog početka bavljenja delatnošcu takve prirode, a može i da se javi posle kraćeg ili dužeg vremena uobičajenog nastupanja, u trenucima životnih kriza, najčešće povezana sa spletorn različitih okolnosti. N.N., 26 godina, visoko obrazovanje, neudata; Dg. Socijalna fobija strah od javnog nastupa "I ja i drugi su smatrali da imam talenat sa pevanje. Zbog toga sam i došla a Beograd, da studiram na Akademiji. Pripremala sam se kod čuvenog pedagoga koji je smatrao da sam talentovana i sposobna. Na javnom nastupu pri prijemu na Akademiju doživela sam veliki strah i desilo se ono čega se plaše svi pevači - izgubila sam glas, pevala sam ispod svojih mogućnosti i naravno nisam zadovoljila. Kao da je pevao neko drugi, a ne ja. Nisam prepoznavala svoj glas niti sam mogla da ga uobličim i pokažem zapravo kakav je on. Zbog toga i užasnog straha koji me je sve vreme razdirao imala sam neodoljivu želju da pobegnem iz prostorije, da se negde sakrijem, ali ni to nisam učinila... kao da je sve bilo jače od mene." Pošto se slična situacija ponavljala još nekoliko puta obratila se psihoterapeutu kako bi sagledala svoje probleme i procenila da li može da se bavi ovom profesijom ili će joj pevanje ostati samo pusta želja.

Strah od pogleda i kritičke procene Psihoterapijska praksa je pokazala da većina osoba ima strah kada ih neko posmatra, kada bulji u njih, gleda ih direktno u oči, kada kritički posmatra i procenjuje kako izgledaju ili ono što rade. Međutim, samo mali broj osoba ima socijalnu fobiju povezanu sa ovim situacijama. N.N., 34 godine, visoko obrazovanje, neoženjen; Dg. Socijalna fobija – strah kada ga drugi posmatraju dok nešto radi "Ja sam veoma osetljiv i povučen čovek, ne volim da se previše pokazujem i eksponiram, pogotovo ne volim da radim kada drugi gledaju u mene. Međutim, od skora taj strah je dobio neslućene razmere. U tim situacijma počinjem da drhtim, javlja se napetost koju ne mogu da kontrolišem, kao da ću prsnuti, gubim dah, preznojavam se. Efikasnost u radu mi je drastično opala. Kako radim na radnom mestu gde nas je više kolega stalno se osećam napetim i u strahu. Rukovodioci me razumeju ali drugo radno mesto ne postoji, jedan od njih mi je savetovao da se obratim psihoterapeutu i zatražim stručnu pomoć."

N.N., 36 godina, visoko obrazovanje, udata, jedno dete; Dg. Socijalna fobija - strah od pogleda drugih "Moj problem je sasvim specifičan i pitam se da li ima još ovakvih osoba na svetu. Imam strah od pogleda drugih, da me neko gleda ili bulji u oči, ali i da ja ostvarujem očni kontakt sa drugim ljudima. Kada se susretnem sa ljudima zbog straha da će me gledati ja držim glavu uvek sagnutu na dole, ne dižem ili skrećem pogled. To mi ometa koncentraciju, ne čujem niti shvatam šta mi sagovornik saopštava, pa susret u celini ostavlja utisak bizarnog i ne završava se kako treba. Pokušavala sam da sagovorniku ne gledam u oči, samo da pratim njegove gestove, mimiku, reakcije, ali ni to nije išlo. Onda sam strah prikrivala čestim i burnim smehom, i to je izazvalo čuđenje kod njih. Posle svega što sam pokušala došla sam do zaključka da će ovaj strah ostati moj večni problem!" N.N., 47 godina, niže obrazovanje, udata; Dg. Socijalna fobija – strah od pisanja pred drugima "Nikada ranije nisam bila kod lekara, povučena sam i stidljiva i izbegavam sve ono što mi je neprijatno! Nisam društvena, retko se družim sa ljudima, ne govorim nikada ni sa kim koga ne poznjem, ne mogu da se rukujem... Sve je počelo kada su izmislili da lični dohodak izdaju na blagajni uz potpis. Mnogo nas je radnika, stvorio se veliki red, ja sam mirno čekala. Kada sam došla na red blagajnica mi je dala olovku da se potpišem. Odjednom me je uhvatio veliki strah i drhtanje. Ruke su mi se tresle, nisam mogla da držim olovku, da se potpišem. Nastao je žagor, ljudi su počeli nešto da dobacuju. To me je još više pogodilo, svi su gledali u mene, nisam znala šta ću, odgurnula sam olovku i novac i pobegla na svoje radno mesto. Od tada nisam nikada išla na blagajnu, niti sam ikada pisala pred drugima."

Strah od gubitka telesne kontrole Strah od gubitka telesne kontrole čest je simptom u sklopu reagovanja strahom uopšte, posebno kod fobičnih stanja straha, ali može da se ispolji i samostalno, kao sindrom ili, pak, socijalna fobija. Klinička praksa je pokazala da su najčešći oblici socijalnog straha od gubitka telesne kontrole povezani sa: povraćanjem na javnom mestu, gubitkom kontrole nad fiziološkim radnjama, mokrenjem i defekacijom, posebno u situacijama kao što su vožnja autobusom, liftom, na pismenom ispitu koji dugo traje, pri poseti prijateljima i sl. Strah da se ne oseti intenzivna muka ili nagon za povraćanjem pred drugima ili, pak, da se gleda kako neko drugi povraća, nije čest oblik socijalne fobije. Mnogo je češće da takve smetnje, kao simptomo-kompleks, prate druge oblike fobičnih stanja straha. Kada su smetnje izražene osoba ispoljava paralizirajući strah od mogućnosti da povraća na javnom mestu, posebno pri vožnji brodom, avionom, autobusom, pa takve situacije stalno izbegava. N.N., 36 godina, visoko obrazovanje, udata, jedno dete; Dg. Socijalna fobija - strah od nevoljnog povraćanja

"Pre izvesnog vremena vozila sam se brodom, more je bilo uzburkano, svi su povraćali, pa i ja. Međutim, dok su drugi to činili ne obazirući se ni na koga, mene je obuzeo nepodnošljiv stid, postala sam veoma napeta zbog toga, pa sam morala da se uvučem u kabinu iz koje nisam izlazila. Stalno mi se motala misao po glavi šta ako povraćam za vreme ručka, kada se odmaramo na palubi i sl. Kada sam se vratila kući kao da sam zaboravila na neprijatnu epizodu sa putovanja. Ali, pre izvesnog vremena sam bila u pozorištu i odjednom sam osetila strah da mi se to ne desi, tu, u foajeu, pred svima. Smračilo mi se pred očima, užasnuta od te pomisli odmah sam napustila pozorište. Sada sve češće izbegavam javna mesta, a dokle ću doterati ne znam." Sve osobe koje se nalaze u stanju napetosti i straha, zbog hiperaktivnog autonomnog nervnog sistema, imaju potrebu za češćim uriniranjem, pa i defeciranjem. Međutim, mali postotak osoba ima paralizirajući strah da neće moći da održi takvu telesnu kontrolu u određenim situacijama i da će se umokriti ili nevoljno defecirati. Po njihovom mišljenju to bi bilo porazno i zato potpuno izbegavaju situacije u kojim bi to moglo da se desi: vožnju sredstvima javnog saobraćaja, kolima, sa nepoznatim osobama, liftom, pri poseti prijateljima, na pismenom ispitu koji dugo traje i sl. Druga grupa obolelih ima strah od mokrenja u javnim WC-ima ili bilo gde, pa čak i u svojoj kući ako u njihovoj blizini ima nekoga koji bi to video ili naslutio da će se ta radnja obaviti. N.N., 23 godine, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od nevoljnog umokravanja "Već nekoliko godina, zapravo, od kada sam se upisao na fakultet, imam veoma neprijatan i ponižavajući strah da se ne umokrim kada polažem pismeni ispit. On traje dugo, za sve vreme dozvoljeno je da se jednom izađe napolje u pratnji asistenta ili dežurnog nastavnika. Međutim, svaki ispit za mene je posebna trauma i stres i u tim situacijama imam čestu potrebu za uriniranjem. Uvek mislim da će mi jedno izlaženje napolje bili nedovoljno, postajem nervozan i napet, strah da ću se umokriti postaje sve intenzivniji, a samim tim i potreba za mokrenjem postaje veća. Nebrojeno puta sam napuštao salu i odustajao, strah je pobeđivao. Zaio sam potralio stručnu pomoć, možda ima neki način da mi se pomogne. U protivnom u pitanju je i završetak studija!" N.N., 33 godine, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od mokrenja pred drugima i u javnom WC-u "Moja priča je neverovatna, skoro nadrealna, ali je istinita. Od malena imam strah da mokrim u prisustvu drugih osoba, svom stanu i bilo gde van kuće. Kada imamo goste ja ne mogu mirno da odem u WC i obavim nuždu, već se mučim, čekam da gosti odu da bih to uradio. Padaju mi na pamet glupe stvari: šta ako gosti ostanu dugo i ja ne mogu da se više kontrolišem i umokrim, šta ako odlučim da odem u WC dok su oni prisutni, pa čuju kako ja idem "tamo" i saznaju da ja to radim i sl. Kod mene takva situacija dovodi do velike napetosti i straha, prosto se uspaničim. Sreća je što roditelji znaju za tu moju slabost pa nam posete traju kratko vreme.

Kada izlazim u grad imam doživljaj da će mi potreba naići svakoga trenutka. Kako imam strah da uđem u javni WC, planiram kako da se brzo vratim kući. Zbog stalnih trzavica i mučnih doživljavanja prestao sam da izlazim, sedim u kući, tako sam najsigurniji. Studirao sam relativno uspešno, malo sam otezao ali sam bio odličan na ispitima. Došao je red da polažem jedan ispit koji je u sklopu praktičnog dela predviđao odlazak van grada na teren, gde nije bilo WC-a. Ispitao sam situaciju i konstatovao da je ona za mene neprihvatljiva. Pomisao da neću moći da realizujem potrebu za mokrenjem kada se ona javi u potpunosti me je blokirala. Počeo sam da odlažem ispit, prijavljivao sam ga redovno, pošto sam ga naučio, ali nisam smeo da izađem pod takvim okolnostima. Nećete verovati, tako sam izgubio tri godine. Tek onda sam shvatio da nešto nije u redu sa mnom i potražio sam stručnu pomoć." N.N., 30 godina, ugostiteljski radnik, neoženjen; Dg. Socijalna fobija strah od nevoljnog defeciranja "U svim susretima sa ljudima van moje radnje ja se osećam nelagodno i imam neodoljivu potrebu da odmah defeciram. Strah je tolikih razmera da me potpuno onesposobljava za komunikaciju. Nisam u stanju da odem u posetu prijateljima. Ako se i odvažim za to ja prvo idem u WC, pa čak i nekoliko puta, da mi se slučajno ne bi desilo da mi se tamo primora! Međutim, i pored toga čim uđem u prostor tuđeg stana ili prostorije koje mi nisu intimne javi mi se nagon i strah da ću istog momenta da to uradim u gaće i neviđeno se obrukam. Smetnje su toliko uzele maha da mi zagorčavaju život i čine da sebe doživljavam kao socijalnog invalida, a to ne želim... " N.N., 21 godintt, student, neoženjen; Dg. socijalna fobija - strah od defeciranja na ispitu "Od prvog ispita na fakultetu imam ovaj problem. Dugo sam ga prikrivao, čak i od roditelja. Pre nego što krenem iz kuće više puta odlazim u WC, imam veliku nuždu i sasvim se 'ispraznim'. To mi omogućava da mirno krenem na ispit. Međutim, čim se približim fakultetu meni se stomak uzmuva, jave se grčevi i neodoljiva potreba za defekacijom. U takvim situacijama odmah sam se vraćao kući i odustajao od polaganja ispita. U poslednje vreme razradio sam taktiku, znam jedan WC u blizini fakulteta gde odmah odlazim. Onda i u njemu nekoliko puta idem napolje, pa krećem ka mestu ispita. I tamo mi se desi da mi se javi nagon, žurno odlazim u WC i nekako se spremim za polaganje. Na samom ispitu, a retko sam tamo dospevao, jer me ovaj problem onemogući da se uopšte i pojavim na ispitu, dobijam intenzivne grčeve i bolove u želucu, velikim naporom uspevam da se koncentrišem i uzdržim da ne defeciram u gaće. Ali, više nisam siguran u to. Zamislite samo kada bih popustio i to učinio u sobi profesora. Mislim da bi mi se tu završio život, a ne studiranje!"

Komorbiditetne veze socijalne fobije Klinička praksa i istraživanja su pokazali da je socijalna fobija u tesnom komorbiditetnom odnosu sa: agorafobijom sa paničnim poremećajem, specifičnim fobijama, poremećajem ličnosti sa ponašanjem izbegavanja, pasivno-zavisnim, paranoidnim i shizoidnim

poremećajem ličnosti (Papp i sar., 1988) ili se, pak, komplikuje sa: alkoholizmom, velikom depresijom, zloupotrebom droga i lekova (Liebowitz i sar., 1988).

Socijalna fobija i agorafobija Psihoterapeuti, koji svakodnevno rade sa osobama sa socijalnom fobijom, davno su zapazilida se klinička ispoljavanja veoma često i vrlo tesno isprepliću sa kliničkim ispoljavanjima karakterističnim za agorafobiju sa paničnim poremećajem. Savremeni istraživači su to nedvosmisleno utvrdili zaključujući da je to slučaj u 25-50% (Roth i Fyer, 1987). N.N., 27 godina, srednje obrazovanje, udata, bez dece; Dg. Socijalna fobija i agorafobija sa paničnim poremećajem "Moje prve smetnje potiču još iz perioda rane mladosti, bile su povezane sa velikim stidom koji koji sam doživljavala u susretu sa ljudima. Nisam smela da im pogledam u oči, crvenela sam kada sam morala do uspostavlm kontakt sa njima. Kada dođu gosti ja sam se skrivala po nekim ćoškovima, samo da ne bih bila upitana o nečemu i da ne bih morala da govorim o sebi. Kasnije, tokom školovanja, imala sam veliki strah od ispitivanja praćen pravim blokadama kada nisam mogla da izustim ni jednu jedinu reč. Stidela sam se i bojala kontakta i sa drugovima, pa i drugaricama, zbog toga sam se stalno povlačila u želji da ne budem zapažena niti, pak, u centru pažnje, što me je užasavalo. U periodu mladalaštva, nisam bila otvorena za kontakte sve dok nisam počela da se zabavljam sa mladićima. Tražila sam da budu snažni i sigurni i kada sam se osetila zaštićenom mogla sam da uspostavim vezu sa njima. U takvim okolnostima mogla sam da budem realativno stobodna i spontana, mada sam stid i strah osećala u mnogim situacijama. Kada sam našla sadašnjeg mladića, koji se mnogo razlikovao od mog ideala kakav treba da bude moj mladić, javile su se drastične smetnje, strah, panika, nemogućnost da se pokrenem iz kuće, potreba da on bude sa mnom svih 24 sata i sl. Postala sam potpuno zavisna od partnera, iz kuće ne izlazim već duže od šest meseci, ali imam i strah da mi neko dođe, da me gleda, da govorim sa nekim preko telefona i sl."

Socijalna fobija i poremećaji ličnosti Socijalna fobija je oblik stanja straha koji je više nego bilo koji drugi povezan sa određenom organizacijom, strukturom ili, pak, poremećajem ličnosti. U tom kontekstu najčešći je slučaj da se socijalna fobija direktno povezuje sa poremećajem ličnosti sa ponašanjem izbegavanja (DSM) ili, pak, anksioznom ličnošću (MKB) ili nekim drugim oblicima poremećaja ličnosti od kojih su najčešći: pasivno-zavisni, paranoidni i shizoidni poremećaj ličnosti. Isprepletenost socijalne fobije i poremećaja ličnosti sa ponašanjem izbegavanja (anksioznom ličnošću) je tolika da ih je teško razdvojiti. Pojedini autori ističu, s pravom, da je reč samo o tački na kontinuumu intenziteta ispoljenog poremećaja (Barlow, 1992).

Socijalna fobija i depresija Socijalna fobija se u kliničkoj praksi veoma često komorbiditetno povezuje, ili, pak, prethodi afektivnim poremećajima, posebno velikoj depresiji, ili nekim drugim oblikom depresivnog reagovanja (Van Ameringen i sar., 1991). Taj podatak obavezuje kliničare i psihoterapeute da budu veoma obazrivi u kliničkim odlučivanjima, od kojih zavisi i valjanost dijagnoze, a posebno strategija u lečenju.

Socijalna fobija i zavisnost od alkohola U kliničkom smislu socijalna fobija i alkoholizam imaju složenu i tesnu vezu. Alkoholizam može da bude komorbiditetno povezan sa socijalnom fobijom ili, pak, da bude njena komplikacija. N.N., 24 godine, neoženjen, visoko obrazovanje; Dg. Socijalna fobija simptomatski alkoholizam "Sećam se da sam još kao mali bio veoma stidljiva osoba, strahovao sam od pogleda drugih ljudi, a najveće smetnje i nelagodnost su poticale od osoba suprotnog pola, kada je trebalo da se susretnem i razgovaram sa njima. Nekako sam se snalazio sve do svojih dvadesetih godina. Tada je u mom ponašanju došlo do ispoljavanja izrazite nesigurnosti u dtuštvu i kontaktima sa drugim osobama. Posebno sam se osećao nelagodno kada treba u društvu da se susretnem ili upoznam sa nepoznatim osobama ženskog pola. U tim trenucima strah je dobijao velike razmere, a hvatala me je često i panika, praćena drhtanjem celoga tela i užasnim osećanjem straha. Drhtale su mi ruke, gubio sam glas kada je trebalo nešto reći, a reakcije drugih u kojima su oni ispoljavali iznenađenje ili čuđenje posebno su me plašile. To je postala moja prava i najveća mora i strah, stalno sam bio preokupiran kako će drugi da reaguju na moje uočljivo ispoljene smetnje! Od svega toga valjalo je naći način odbrane. Ja sam izabrao kao najbezbedniji i najefikasniji način - uzimanje alkohola. Svaki put kada bih bio u kritičnoj situaciji, ili se ona očekivala, tajno bih popio određenu količinu alkohola koja me je štitila i smirivala. Vremenom, osim boravka u društvu i komuniciranja sa nepoznatim osobama, kritična situacija je bivala povezana i sa mnogim drugim aktivnostima: odlaskom na ispit, kod zubara ili frizera. U svim tim situacijama ja sam se dobro alkoholisao da bih izbegao strah, paniku i eventualno drhtanje celoga tela, što su drugi odmah mogli da primete. Tako sam postao alkoholičar, marginalna ličnost, koji sa strane posmatra normalne i socijalizovane ljude, osoba koja formira svoj odnos prema njima pre svega iz sopstvenog stanja bespomoćnosti. Sve to me je mnogo pogađalo, osujećivalo, nisam mogao da stanem na noge a kamoli da unapređujem kvalitet svoga življenja, da zasnujem brak, da se javno pojavim i da javno preuzmem odgovornosi za ženu, buduću decu, sebe samog..."

Socijalna fobija i zavisnost od lekova i droga Neretko, u psihoterapijskoj praksi susrećemo osobe koje su zbog svog socijalnog strahovanja u jednom trenutku poklekle i opredelile se da ublažavaju svoje smetnje uzimanjem

lekova za umirenje, ređe droga. Tako su postajali teški zavisnici koji su u kliničkoj slici paralelno ispoljavali karakteristike socijalne fobije i bolesti zavisnosti. N.N., 37 godina, visoko obrazovanje, udata, jedno dete; Dg. Socijalna fobija - strah od ljudi, zavisnost od benzodiazepina Na konsultaciju kod psihijatra dolazi posle više godina uzimanja visokih doza benzodiazepina, na koje se navikla i sada želi da ih se oslobodi... Smetnje je ispoljila veoma rano, još u srednjoj školi, kada je u susretu sa drugaricama i drugovima, kao i drugim osobama, osećala nelagodnost i napetost. Kasnije, u životu imala je i druge oblike straha: napade panike, strah da se sama kreće ulicama i uopšte udaljava od kuće, da bi na kraju ispoljila intezivan strah od susretanja sa ljudima, strah da će je oni kritikovati, nešto pitati, kritički procenjivati i eventualno povrediti. Zbog inrenzivnog straha od ljudi ruke joj jako drhte, što je krila, jer je smatrala da ako to drugi vide da će utvrditi da sa njom nešto nije u redu. A to je ono što je, zapravo, i najviše plaši! Pre više godina obratila se psihijatru, all je bila rezervisana, nije želela ništa da govori o sebi i svojoj porodičnoj situaciji i psihijatar joj je samo prepisao lek. Ista situacija se ponovila i kada je otišla kod drugog psihijatra. On joj je rekao da ako ne želi da sarađuje, on ne može da joj pomogne na drugi način osim da joj da lek. Tada je pacijentkinja prvi put dobila lek za umirivanje, koji je počela da upotrebljava u uobičajenim dozama. Lek je bio efikasan, ruke su joj se manje tresle i mogla je uspešnije da obavlja posao. Od tada do dolaska kod nas prošlo je osam godina. Za to vreme je napredovala u službi, dobila odgovoran posao i sve vreme živela u braku sa suprugom sa kojim se nije slagala niti je bila zadovoljna njime. Sa porastom odgovornosti na poslu, i bračnih nesuglasica, pacijentkinja je povećavala dozu, sve do uzimanja deset puta veće doze od uobičajene. Smatrala je da jedino tako može da ode na posao, da obavlja odgovorne dužnosti, da sve to podnese, naročito susrete sa velikim brojem ljudi i da ostavi utisak da je sposobna i bez ikakvih mana. Pri tome je stalno bila na oprezu zbog drhtanja ruku, i velikog straha od susreta sa ljudima, makar joj oni bili i dobro poznati. N.N., 19 godina, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od ljudi, posebno osoba suprotnog pola, zavisnost od heroina Oduvek veoma stidljiv i povučen. Od 13. godine ima različite i veoma neprijatne smetnje: crveni pred nepoznatima, na plaži ne sme da se skine, plaši se pogleda drugih ljudi, uopšte ispoljava paralizirajući strah od prodornog pogleda drugih i straha da on druge gleda u oči. Zatim se javio strah od izlaska u grad, odlaska u diskoteke, susretanja sa nepoznatim osobama. Nije imao previše drugova vršnjaka, a od osoba ženskog pola ispoljavao je oduvek veliki strah. "Najveći strah sam imao kada me neko od drugova pozove da izađemo u grad. Tada me uhvati panika, počinjem teško da dišem, jako mi lupa srce, imam osećanje da ću se ugušiti. Ono što me plaši je upoznavanje sa nepoznatim osobama, da nešto počnem da govorim sa njima, neko od njih će mi se obratiti i nešto me pitati, a to je ono što ne mogu da izdržim. Zbog toga stalno odgovaram da ne mogu da izađem, da se ne osećam dobro, imam nešto da radim i sl. Zvali su me jednom, dva puta, pa kada su videli da ja ne prihvatam mislili

su ili da sam naduvan ili da odbijam da se sa njima družim i prestali su da me zovu. Ne znaju pravu istinu, a ja ne mogu da im to kažem." Strah od devojaka i kontakta sa njima smatra najvećim problemom. "Zapravo, ja nemam strah od susretanja sa devojkama, ne plašim se ni da otpočnem neki razgovor sa njima, ali imam strah da se sa njima zbližim. Kada mi to dođe u svest i kada shvatim da treba da se poljubim sa njima, to saznanje me jednostavno 'preseče'. Ja to ne znam da uradim, i mislim da ću verovatno da ispadnem smešan, da ću se obrukati, da će me ismejati i to me potpuno ukoči. Roditelji su primetili da nemam devojku i da izbegavam njihovo društvo, ali ja im nikada nisam rekao razlog zbog čega je to tako. Evo vama, prvom, to kažem." "Osim navedenih strahova imam i veoma neprijatan strah od crvenjenja pred nepoznatim osobama. To je redovna pojava i u velikoj meri me ometa, čini opreznim i uslovljava da sve oblike susretanja sa ljudima izbegavam ili svodim na meru za koju bi se moglo reći da je nužna i koju ne mogu nikako da izbegnem. Ako su u pitanju jedna ili dve osobe onda boze pomozi, ali ako je reč o više ljudi, grupi ili masi onda to postaje nepodnošljlvo. Iz tih razloga prestao sam da studiram. Ove godine sam se upisao na fakultet i počeo da odlazim na predavanja. U amfiteatru puno ljudi, imam utisak da svi gledaju u mene, što kod mene odmah dovodi do ispoljavanja smetnji: teško dišem, imam osećanje da ću se ugušiti, srce mi divlje lupa i to traje sve vreme dok sam okružen sa puno ljudi. Čim izađem napolje sve prolazi i ja se osećam znatno bolje. Zbog toga mi se ne ide na fakultet, prvi semestar sam nekako završio ali sada mi se ne ide više tamo i prestao sam da studiram... " Od srednje škole je imao izražen strah od ispitivanja, a od kako studira od polaganja ispita. "Mene nije strah od samog ispita, mene je strah od ljudi koji su oko mene kada polažem ispit. Kada ih je malo i kada su poznati to mogu i da podnesem, ali kada ih je puno i kada su nepoznati to me potpuno blokira". Od kada pamti za sebe ima i strah da se ne obruka pred drugima, da ne ispadne glup i neznalica, da nešto ne kaže što nije prikladno i sl. "Vidite kako se sve može povezati. Zbog ovog straha ja izbegavam da izlazim u društvo i plašim se ljudi. Zapravo, ja se plašim šta da im kažem, kako da otpočnem razgovor sa njima, kako da odgovorim na pitanja koja će mi uputiti. Pri tome u glavi mi stalno odzvanja - šta ako sada kažem nešto glupo, šta ako ispadnem smešan i sl. To dovodi da razvoja straha koji izbegavam tako što ostajem u kući i nigde ne izlazim..." Ima strah i od vožnje javnim saobraćajnim sredstvima, zbog ljudi koji su u njima. Plaši se da overi voznu kartu u automatu, jer je tada predmet mogućeg posmatranja drugih a to ga čini napetim, nervoznim, što nije u stanju da podnese. "Zbog svih navedenih smetnji, ponesen i društvom, otpočeo sam da uzimam drogu. Prvo male doze heroina, zatim sve veće, a onda sam se ustalio na određenoj dozi i tako je to trajalo dve godine. Kada sam bio pod dejstvom droge osećao sam se dobro, strah je nestajao kao rukom odnešen... to je bio, zapravo, jedini razlog što sam je i uzimao." Kada je iznenada dobio hepatitis i bio smešten u bolnicu u ozbiljnom stanju, prestao je da uzima drogu. "Evo vidite prestao sam da je uzimam, nikada je nisam ni želeo, ali verujte da mi je mnogo pomagala u suzbijanju ovih mojih strahova. Sada je sve po starom, svi strahovi koje sam vam opisao i sada su prisutni..."

Dijagnoza

Kako smo to već naglasili, socijalna fobija je tek odnedavno izdvojena u poseban nozološki entitet, pa proces dijagnostikovanja nije toliko pouzdan kako bismo to želeli. Teškoća je na pretek, jer lekari, pa čak i psihijatri, još nisu postali intimni sa dijagnostičkim kriterijumima na osnovu kojih se postavlja dijagnoza ovog poremećaja. To je razumljivo kada se zna da su socijalni strah i socijalna fobija čest pratilac mnogih psihijatrijskih poremećaja i da obolele osobe izgrađuju poseban stil u ponašanju kojim maskiraju simptome pa oni ostaju neprepoznati. Danas se dijagnoza socijalne fobije postavlja na osnovu dijagnostičkih kriterijuma opisanih u Međunarodnoj klasifikaciji psihijatrijskih poremećaja (MKB-10-1992) i Dijagnostičko-statističkom uputstvu psihijatara Amerike (DSM-IV-1993) (Tabl. 9 i 10).

Tabl. 9 – Dijagnostički kriterijumi za socijalnu fobiju (MKB -10- 1992)

Socijalna fobija često počinje u adolescenciji i grupiše se oko straha od posmatranja od strane drugih ljudi u maloj grupi (suprotno od gužve), što vodi izbegavanju socijalnih situacija. Za razliku od većine drugih fobija socijalna fobija je podjednako česta i kod muškaraca i kod žena. Može da bude diskretna (to jest, ograničena na uzimanje hrane pred drugima, ili javni nastup ili susret sa osobom suprotnog pola) ili difuzna, kada uključuje skoro sve socijalne situacije izvan porodičnog kruga. Strah od povraćanja na javnom mestu može da bude izražen. Direktna konfrontacija oči u oči može da bude naročitto stresogena u nekim kulturama. Socijalna fobija je obično povezana sa niskim samopoštovanjem ili strahom od kritike. Može se ispoljavati kao strah od crvenjenja, drhtanje ruku, nauzeje ili neodložnog nagona na mokrenje, pri čemu je osoba ubeđena da je jedna od ovih sekundarnih manifestacija njegovog straha u stvari primarni problem. Simptomi mogu da progrediraju do razvoja napada panike. Izbegavanje je često izraženo, a u ekstremnim slučajevima može da dovede do skoro potpune socijalne izolacije. Dijagnostička uputstva Za konačnu dijagnozu moraju da budu ispunjeni svi sledeći kriterijumi: A. Psihološki, bihejvioralni ili vegetativni simptomi, moraju da budu primarne manifestacije straha, a ne sekundarni u odnosu na druge simptome kao što su sumanute ideje ili prosilne misli; B. Strah mora da bude ograničen na posebne socijalne situacije ili da je pretežno vezan za njih; C. Izbegavanje fobične situacije mora da bude izražena odlika. Uključuje se : antropofobija i socijalna neuroza Diferencijalna dijagnoza Agorafobija i depresivni poremećaji su često izraženi i oba stanja mogu da doprinesu da osoba koja pati od njih postane 'vezana za kuću'. Ukoliko je razlikovanje ova dva poremećaja vrlo teško treba dati prednost agorafobiji. Dijagnozu depresije ne bi trebalo postavljati ukoliko se potpuni depresivni sindrom ne može jasno utvrditi. Tabl. 10 – Dijagnostički kriterijumi za socijalnu fobiju (DSM - IV - 1993) A. Stalan i izražen strah od jedne ili više socijalnih situacija ili situacija kada se javno nastupa u kojima se osoba susreće sa nepoznatim ljudima ili može da bude izložena kritičkom procenjicenjivanju od strane drugih. Osoba se plaši da će u tim situacijama ispoljiti simtome straha, što će je uznemiriti i poniziti. Opaska: Kod dece mora da postoji dokaz o postojanju kapaciteta za Ego odgovarajuće socijalne odnose sa poznatim osobama, a strah mora da se javlja u grupi vršnjaka, a ne samo u intereakcijama sa odraslima.

B. Izlaganje fobogenim socijalnim situacijama skoro uvek izaziva strah, on moe da ima oblik situaciono ograničenog straha ili, pak, situacioni preduslov za nastanak paničnog napada Opaska: Kod dece strah može da se ispoljava: plakanjem, napadima besa, osećanjem hladnoće ili drhtanjem u socijalnim situacijama sa nepoznatim ljudima... C. Osoba prepoznaje da je strah intenzivan ali bezrazložan. Opaska: Kod dece ovakve osobine mogu da budu odsutne. D. Socijalne situacije i situacije kada osoba javno nastupa se izbegavaju ili se podnose uz osećanjeintenzivnog straha i nelagodnosti.

E. Izbegavanje, strašljivo predviđanje ili nelagodnost koja se doživljava u socijalnim situacijama ili situacijama nastupa koje izazivaju strah, značajno utiču na normalno radno (akademsko) funkcionisanje, društvene aktivnosti i odnose ili postoji izraženo osećanje nelagodnosti F. Osobe koje ispoljavaju socijalnu fobiju moraju da budu mlađe od 18 godina, a smetnje moraju da traju najmanje 6 meseci G. Strah ili izbegavanje nisu izazvani direktnim uticajem fizioloških činilaca ili supstancama (na primer: zavisnost od lekova ili uzimanja nekih lekova), kao ni opštim medicinskim stanjem, niti, pak, mogu da se povežu sa drugim psihičkim poremećajem (na primer: panični poremećaj sa ili bez agorafobije, separacioni anksiozni poremećaj, dismorfofobija ili opšti razvojni poremećaj ili shizoidni poremećaj ličnosti). Odredi: ako je strah opšti i uključuje većinu socijalnih situacija (na primer: započinjanje i održavanje razgovora, učestvovanje u malim grupama obraćanje drugoj osobi, prisustvovanje zabavama). Opaska: valja imati na umu dodatnu dijagnozu, a to je poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja.

Iako su navedeni dijagnostički kriterijumi značajno doprineli da se poboljša pouzdanost dijagnostičkog postupka i dalje su mnoga pitanja otvorena, što ceo proces čini posebno delikatnim. Najslabija strana u strategiji dijagnostikovanja socijalne fobije jeste nastojanje da se više raznorodnih oblika socijalnog straha podvedu pod jedan nozološki entitet. Takav predlog sugeriše da su etiologija, klinička slika, lečenje i prognoza ovog poremećaja isti ili, pak, veoma slični. Nažalost, to ne odgovara realnosti. Pod naziv socijalna fobija svrstavaju se veoma raznorodni poremećaji, sa različitom etiologijom, kliničkim ispoljavanjem i postupkom u lečenju. Na primer, psihoterapijsko iskustvo je pokazalo, da je strah od crvenjenja veoma složen oblik psihopatologije koji se ne može stavljati u istu ravan ni sa kojim drugim oblikom socijalne fobije. Razdvajanje socijalne fobije u dva oblika: fokalni i opšti uneo je više zabuna nego što je doprineo pouzdanosti dijagnostičkog procesa i pored toga što se kliničari i istraživači trude da dokažu ispravnost takve odluke (Heimberg i sar., 1990). Na primer, u fokalne socijalne fobije, gde je fobijski strah povezan samo sa jednom fobijskom situacijom, svrstani su strah od uzimanja hrane u prisustvu drugih, strah od javnog nastupa i strah od susreta sa osobama suprotnog pola (MKB10-1992), što je neprimereno pojednostavljivanje veoma složenih problema. Strah od osoba suprotnog pola, posebno strah od žena, nikako se ne može odrediti kao fokalni fobijski strah. Naprotiv, ovaj tip straha je veoma složen psihodinamički psihopatološki fenomen, povezan sa problemom razvoja i ostvarivanjem osećanja identiteta, sa veoma raznovrsnim oblicima kliničkog ispoljavanja. Najzad, želimo da istaknemo i neke veoma ozbiljne nelogičnosti ponuđene u MKB-10 (1992). Naime, kliničke sindrome kojima je mesto u okviru socijalne fobije, kao što su strah od ispita i strah od uriniranja ili defeciranja na javnom mestu, autori su klasifikovali u jednostavne fobije!

Diferencijalna dijagnoza Kliničko iskustvo je pokazalo da se samo mali broj oblika socijalne fobije javlja kao čist oblik, a da se apsolutna većina ispoljava združena sa drugim psihijatrijskim poremećajima u smislu komorbiditeta ili komplikacija i njihovih kombinacija. Iz tih razloga diferencijalno dijagnostikovanje je neobično važna procedura kojoj se mora pokloniti posebna pažnja.

Normalan socijalni strah Na sreću, socijalni strah je najčešće normalan. Nema osobe koja nije osetila napetost i nelagodnost pri susretu sa važnim osobama, ili, pak, kada je trebalo nešto da uradi pred drugima ili javno nastupi. Strah nastao u takvim situacijama nije osiromašujući i blokirajući već je konstruktivan, opominje na ozbiljnost situacije i potrebu da osoba angažuje svoje kapacitete u datim socijalnim okolnostima i uspešno obavi zadatak ili obavezu koju je imala. Utvrđivanje granice kada normalno socijalno strahovanje prelazi u oblik koji osiromašuje kvalitet življenja uvek je veoma delikatno i mora se činiti za svaki slučaj posebno jer opšti kriterijumi za takvu procenu nisu pouzdani. Kliničari i psihoterapeuti moraju da imaju bogato iskustvo da bi bili sigurni kada će neki oblik socijalnog straha proglasiti patološkim! I pored toga, operacionalni dijagnostički kriterijumi u ovim slučajevima mogu da budu od koristi. Normalan socijalni strah ne prate osiromašujući simptomi i oblici ponašanja, niti se, pak, on udružuje sa drugim oblicima psihijatrijskih poremećaja ili komplikuje zavisnošću od alkohola, lekova i droga. Osoba koja ispoljava normalan socijalni strah ima odgovarajući odnos prema porodičnim i društvenim obavezama, radnoj i profesionalnoj aktivnosti. I pored određenih teskoća, njoj nisu strana doživljavanja sreće i "udobnosti u sopstvenoj koži", kao i razvijeno samocenjenje i samopoštovanje, skladni emocionalni i seksualni odnosi sa partnerom ili supružnikom.

Stidljivost i socijalna fobija Kako stidljivost leži u osnovi socijalne fobije često se smatra njenim sinonimom sa istim obimom i sadržajem pojma. Međutim, to nije u potpunosti tačno. Stidljivost i socijalna fobija jesu veoma slični fenomeni, imaju visok nivo uzajamnog preklapanja, linija koja ih razdvaja više je imaginarna nego realna, poseduju iste ili slične kognitivne, somatske i ponašajne odrednice. Međutim, oni se i razlikuju, a razlike nisu male ceneći po zastupljenosti oba fenomena, godinama početka, stila u ponašanju i domenu funkcionisanja (Turner i sar., 1990). Stidljivost je jedna od normalnih osobina temperamenta ličnosti, visoko rasprostranjena u populaciji ljudi. Najčešće postoji sve vreme tokom života osobe i najveći broj njih je stavlja pod kontrolu i nikada ne razvije socijalnu fobiju. Zastupljenost stidljivosti u populaciji, posebno kod dece i mladih, veoma je visoka, neuporedivo viša od zastupljenosti socijalne fobije. Lazarus (1982) je na uzorku dece utvrdio

da je 38% hjih, po proceni roditelja, stidljivo, dok 48% dece po sopstvenoj proceni smatra da im je stidljivost problem. Caspri i sar. (1988) su na uzorku dece između 8 i 10 godina utvrdili da su 28% dečaka i 32% devojčica, po proceni roditelja, stidljivi. Spielberger i sar. (1984) su na uzorku studenata koledža utvrdili da njih 20-40% sebe procenjuje kao stidljive osobe, dok roditelji smatraju da je njih 38% stidljivo! Pojedine stidljive osobe, u najnepovoljnijem slučaju, mogu da dosegnu nivo subkliničkog ili umerenog oblika socijalne fobije ili, pak, ispolje smetnje, pa i simptome, veoma slične onima koji se susreću kod osoba sa shizoidnim, paranoidnim i poremećajem ličnosti sa ponašanjem izbegavanja.

Socijalna fobija i poremećaji ličnosti Jedna od najsloženijih procedura u diferencijalno dijagnostičkom postupku jeste razdvajanje socijalne fobije od nekih oblika poremećaja ličnosti, posebno poremećaja ličnosti sa ponašanjem izbegavanja, shizoidnog i paranoidnog poremećaja ličnosti.

Socijalna fobija i poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja Koncepcija o poremećaju ličnosti sa ponašanjem izbegavanja u praksu je uvedena (1969) sa namerom da se izdvoji od shizoidnog poremećaja ličnosti u čijem je okviru do tada postojao. U psihijatrijsku nozologiju uveden je prvi put u DSM-III (1980), a u MKB-10 (1992) dobio je naziv "anksiozna ličnost". Istraživanja su pokazala da su po kliničkim karakteristikama poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja i socijalna fobija veoma slični i da razlika postoji samo u stepenu intenziteta nastalog straha i prateće psihopatologije, koji je kod poremećaja ličnosti ovog tipa mnogo intenzivniji i difuzniji, uz stalnu i izraženu pojavu i drugih psihopatoloških sadržaja. Schneier i sar. (1991) su utvrdili da 89% osoba sa opštim oblikom socijalne fobije ima u svojoj osnovi i poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja (Tabl. 11). Tabl. 11 - Dijagnostički kriterijumi za poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja (MKB-10-1992) Ovaj poremećaj ličnosti ima sledeće karakteristike: a. Stalni i sveobuhvatni strah i napetost b. Verovanje da je osoba neprikladna, neprivlačna i inferiorna u odnosu na druge c. Preterana preokupiranost kritikom ili odbačenošću u socijalnim situacijama d. Nevoljno ostvarivanje odnosa sa ljudima, osim ako je osoba sigurna da se drugima dopada e. Ograničen životni stil zbog potrebe za fizičkom sigurnošću

f.

Izbegavanje radnih i profesionalnih aktivnosti koje uključuju značajan interpersonalni kontakt zbog straha od kritike, neodobravanja ili odbacivanja Udružene odlike mogu da uključe preosetljivost na odbacivanje i kritiku

Iz toga se može izvesti zaključak da su socijalna fobija i poremećaj ličnosti sa ponašanjem izbegavanja toliko isprepleteni da se teško mogu razdvajati (Barlow, 1992).

Socijalna fobija i shizoidni poremećaj ličnosti I razgraničenje socijalne fobije od shizoidnog poremećaja ličnosti može da bude veoma složeno i delikatno. Izbegavanje socijalnih situacija i susretanje sa ljudima za osobe sa ovim poremećajem ne predstavlja gubitak bilo čega važnog za njih, što nije slučaj sa obolelima od socijalne fobije (Tabl. 12). Tabl. 12 - Dijagnostički kriterijumi za shizodni poremećaj ličnosti (MKB-10-1992) Ovaj poremećaj ličnosti zadovoljava sledeće kriterijume: a. Veoma malo, ili nimalo, aktivnosti izazivaju zadovoljstvo b. Emocionalna hladnoća, ravnodušnost ili zaravljen afektivitet c. Nemogućnost izražavanja toplih, nežnih osećanja, kao i osećanja ljutnje prema drugima d. Očigledna ravnodušnost na pohvalu i kritiku e. Smanjeno interesovanje za seksualna iskustva sa drugom osobom (uzimajući u obzir godine osobe) f.

Skoro stalni izbor aktivnosti koje obavljaju usamljeni

g. Preterana preokupiranost fantazijama i introspekcijom h. Nedostatak bliskih prijatelja ali i poverljivih odnosa sa drugima (ili postojanje samo jednog), kao i želje za takvim odnosima i.

Izražena neosetljivost na socijalne norme i pravila

Socijalna fobija i stanja straha Diferencijalna dijagnoza od drugih oblika fobičnih stanja straha, pre svega agorafobije, od velike je kliničke važnosti, jer su tu nesporazumi najveći pošto se simptomi socijalne fobije i agorafobije preklapaju u visokom postotku: 25-50% (Gorman i Gorman, 1987). Mnogi bolesnici od agorafobije pre izbijanja karakterističnih simptoma za ovaj poremećaj ispoljavaju izraženu stidljivost, strah od javnog nastupa i sl., što može da liči na socijalnu fobiju. Kada se kod njih razvije karakteristična klinička slika agorafobije socijalni oblici straha mogu da budu veoma intenzivni i raznorodni.

Napadi panike koje ove osobe mogu da dožive u raznim socijalnim situacijama mogu da dovedu do izbegavanja ovih situacija, što može da usmeri pažnju kliničara ka socijalnoj fobiji, što najčešće nije opravdano. S druge strane, oboleli od socijalne fobije mogu često da ispolje i pravi napad panike, na primer pred javni nastup, i da takva doživljavanja imaju uvek u sličnim situacijama. Međutim, ove osobe nemaju neočekivane i iznenadne napade panike koji se javljaju van kuće ili u specifičnim situacijama, što je karakteristično za agorafobiju (Barlow, 1992). Dilemu su razrešila istraživanja i iz njih izvedeni zaključci. Razgraničavanje socijalne fobije od agorafobije najpouzdanije je kada se uzmu u obzir sledeći kriterijumi: godine početka, pripadnost određenom polu, odgovor na terapijsku provokaciju i odgovor na lečenje (Amies i sar., 1985; Golstein, 1987; Munjack i sar., 1987; Stein i sar., 1989).

Socijalna fobija i velika depresija Ne mali problem u dijagnostikovanju socijalne fobije potiče od činjenice utvrđene u istraživanjima, a zapažene u kliničkoj praksi, da ona često prethodni afektivnim poremećajima, posebno velikoj depresiji (81.7%) ili drugim stanjima straha (62.7%) (Van Ameringen i sar., 1991), što može da zavede kliničara da ne obrati pažnju na značajnije i klinički važnije poremećaje.

Socijalna fobija i drugi nepsihotični poremećaji Socijalna fobija se mora pažljivo razgraničavati i od drugih nepsihotičnih poremećaja, posebno dismorfofobije, poremećaja ishrane (bulimije) i seksualnih disfunkcija, posebno psihogene impotencije. Seksualna neuspešnost može da se doživi kao primarni problem, a da ustvari bude posledica postojanja socijalne fobije (Eric, 1993). Zapažene su i neke zanimljivosti u seksualnom funkcionisanju obolelih od socijalne fobije. Razvoj straha u socijalnim situacijama može da utiče pozitivno na seksualno uzbuđenje kod osoba koje normalno seksualno funkcionišu, dok kod osoba koje imaju erektilnu disfunkcionalnost može značajno da umanji uzbuđenje, pa čak i da dovede do gubitka erekcije (Barlow, 1988).

Socijalna fobija i zavisnost od alkohola, lekova i droga Povezanost socijalne fobije i alkoholizma od značaja je za izbor strategije u lečenju pa je važno precizno utvrditi pravu prirodu ovog odnosa. Mullaney i Trippett (1979) su na uzorku osoba obolelih od alkoholizma utvrdili da 2/3 njih ima, manje ili više, izražene fobične simptome koje su pratila osiromašenja radnih i socijalnih aktivnosti. Jedna trećina iz ove grupe alkoholičara imala je izražene fobične smetnje praćene ponašanjem izbegavanja i radnom i socijalnom nesposobnošću. Istraživači su utvrdili neuobičajeno veći postotak združenosti između socijalne fobije i atkoholizma (Schneier i sar., 1989), posebno kod muškaraca. Osobe koje posežu za alkoholom,

po njihovom ubeđenju, nalaze "socijalno prihvatljiv" oblik ponašanja kojim suzbijaju svoj socijalni strah. Kliničko psihoterapijsko iskustvo je pokazalo da oboleli od socijalne fobije često uzimaju alkohol u mnogim situacijama kada im je potrebna dodatna sigurnost (javni nastup, susret sa važnom osobom, polaganje ispita i sl.). Oni alkohol koriste samo povremeno i ne povećavaju količine niti razvijaju zavisnost od njega. Međutim, određeni postotak obolelih od socijalne fobije vremenom povećava količine unetog alkohola, postaje zavisan od njega i psihički i fizički, kada se moraju postaviti obe dijagnoze. Isti je slučaj i sa razvojem zavisnosti od lekova (benzodiazepini) i droga.

Socijalna fobija i psihotični poremećaji Najzad, socijalna fobija ima i delikatnu liniju razgraničavanja od psihotičnih poremećaja: shizofrenije, shizofreniformnih poremećaja i kratkotrajnih reaktivnih psihoza, o čemu se uvek mora voditi računa (Papp i sar., 1988). Kod paranoidnog oblika shizofrenije i izraženih oblika telesne sumanutosti socijalna izbegavanja i povlačenje dominiraju kliničkom slikom, pa tako mogu da zavaraju i da imponuju kao socijalno fobično ponašanje izbegavanja. Socijalna fobija je na delikatan način povezana i sa ispoljavanjem paranoidnosti. Osobe sa izraženom socijalnom fobijom stalno su nezadovoljne sobom, što ukazuje da ispoljavaju i izvesne paranoidne i paranojačke tendencije. Razlika je, ipak, očigledna. Oboleli od socijalne fobije misle ovako: "Moguće je da su ljudi protiv mene", dok paranojačke osobe to čine drugačije: "Ljudi su protiv mene!".

Tok i prognoza

Početak razvoja socijalne fobije je tipičan i povezuje se sa preadolescentnim ili adolescentnim periodom u životnom ciklusu ljudi. Postepeno dolazi do razvoja karakterističnih simptoma i oblika ponašanja koji se ustaljuju u svom ispoljavanju, bez mnogo oscilacija, sa tendencijom da traju dugo i postanu hronični, bez spontanih poboljšanja ili oporavka. Do danas je objavljeno samo nekoliko istraživanja prirodnog toka socijalne fobije. Zapaženu studiju sproveli su Solyom i sar. (1986) (Tabl. 13). Tabl. 13 – Tok socijalne fobije (Solyom i sar., 1986) Oblik toka

%

Stalno isti

43.6

Stalno pogoršavajući

10.3

Fluktuirajući

25.6

Fazični

20.5

Poboljšavajući

0

Kao što se iz tabele vidi najveći broj obolelih od socijalne fobije (43.6%) ispoljavaju poremećaj hronično, kod njih se u dugom vremenskom intervalu intenzitet smetnji ne smanjuje. Fluktuirajući tok u razvoju poremećaja, kod koga su moguća i poboljšanja i pogoršanja, ispoljava svaki četvrti iz grupe obolelih (25.6%). Fazični tok poremećaja, gde su moguće i remisije, koje različito dugo traju, i intenzivni zamasi oboljenja, takođe, je dosta čest oblik toka socijalne fobije (20.5%). Ne mali broj obolelih ima progredijentno pogoršavajući tok oboljenja u kome se vremenom poremećaj produbljuje, usložnjava ili komplikuje (10.3%). Najzad, deprimira činjenica da niko iz uzorka ispitivanih osoba sa socijalnom fobijom nije pokazao tok koji bi doveo do definitivnog poboljšanja. Navedeni podaci ukazuju da je socijalna fobija relativno stalan i nepromenljiv obrazac odgovora u socijalnim situacijama, da je moguće da poremećaj oscilira u svom intenzitetu, ali da nikada ne dolazi do njegovog definitivnog nestajanja. Kada je reč o prognozi socijalne fobije ona se može naslutiti iz zaključaka koje smo malo pre izneli, pa se uopšteno može reći da ona nije naročito povoljna. Rano javljanje simptoma i konstitiusanje poremećaja nema dobru prognozu. Ovi pacijenti, najčešće deca i preadolescenti, u odraslo doba pokazuju visok rizik za razvoj drugih oblika psihičkih poremećaja, posebno agorafobije, ili se, pak, njihovo stanje komplikuje zavisnošću od alkohola, lekova i droga. Oboleli koji odmah ispoljavaju komorbiditetnu združenost socijalne fobije sa drugim psihičkim poremećajima imaju lošiju prognozu (Degonda i Angst, 1993). Najzad, osobe koje ne znaju da im se može pružiti pomoć i one koje tu pomoć svesno izbegavaju imaju lošiju prognozu od onih koji pomoć traže bez prevelikog ustezanja i sa dobrom motivacijom.

Lečenje

Iako se i dalje traga za optimalnim terapijskim modelom, u ovom trenutku možemo da budemo zadovoljni rezultatom koji se postiže u lečenju socijalne fobije. Otklonjene su mnoge nejasnoće oko etioloških činilaca koji sudeluju u nastanku ovog poremećaja zbog kojih nije bilo moguće odrediti strategiju i taktiku u lečenju. Donedavno su vođene burne rasprave oko shvatanja prirode socijalne fobije. Jedna grupa psihijatara smatrala je da je ovaj poremećaj uslovljen biološkim činiocima, da se najintimnije povezuje sa crtama, organizacijom, pa i poremećajima ličnosti. Druga grupa je imala suprotno mišljenje i u nepovoljnom emocionalnom i psihičkom razvoju, odnosima sa objektima i okružavajućom sredinom, videla razlog za nastanak karakterističnih smetnji. Zagovornici prvog stava osporavali su nozološku samostalnost socijalne fobije, pa nisu ni razmišljali o posebnom terapijskom pristupu. Kada bi simptomi dobili oblik kakav se ne želi oni su povezivali viđenu psihopatologiju sa poremećajima ličnosti, za koje je važilo pravilo da pozitivno ne odgovaraju ni na jedan oblik lečenja. Iz tih razloga lečenje socijalne fobije bilo je

krajnje uopšteno i proizvoljno, ili se, pak, nije ni preporučivalo. Suprotno, zagovornici shvatanja da socijalna fobija nastaje kao posledica emocionalnih i psiholoških osujećenja i osiromašenja tokom razvoja i posebnog odnosa sa objektima, u lečenju ovih smetnji su phmenjivali isključivo psihoterapiju zanemarujući važnost postojanja biološke osnove i posebne organizacije ličnosti. Treća grupa psihijatara i psihoterapeuta, danas u apsolutnoj većini, prihvatila je oba stava, ali ne kao međusobno konfrontirane, već kao prožimajuće i koncipirala integrativni etiološki model iz koga je proizašao isti takav i pristup lečenju. On se sastoji u sukcesivnoj i/ili paralelnoj primeni različitih oblika psihoterapije i lekova, kao i svih drugih postupka i procedure koji su se u praksi pokazali efikasnim (Barlow, 1992, Gabbard, 1992, Erić, 1991,1996). Baveći se već dugo lečenjem osoba sa socijalnom fobijom vremenom smo izgradili sopstveni model u lečenju koji se zasniva na ovim iskustvima, s tim što mi u prvi plan stavljamo psihoanalitičku psihoterapiju, što nije usamljen stav (Gabbard, 1992, Shear i sar., 1993, Cloitre i Shear, 1995) (Tabl. 14). Tabl. 14 – Naš model intergrativnog lečenja socijalne fobije 1. Psihoanalitička psihoterapija Uspostavljanje kvalitetnih odnosa i radnog saveza sa pacijentom Dimanička dijagnoza. Procena: motivacije, sposobnosti za uvid, dinamičke osnove za Menjanje i uticaj važnih osoba iz okoline pacijenta 2. Psihofarmakoterapija Benzodiazepini Antidepresivni lekovi Inhibitori monoaminooksidaze (reverzibilni) Novi antidepresivni lekovi-inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina na sinapsi 3. Drugi oblici psihoterapije Kognitivna terapija Bihejvior (psiho)terapija Porodična i partnersko/bračna terapija 4. Edukacija i razvoj sposobnosti za samopomoć

Psihoanalitička psihoterapija "Osoba može da se suprotstavi strahu samo u onoj meri u kojoj su njene vrednosti značajnije od opasnosti koja ih ugrožava." Rollo May, 1967

Iako u ovom trenutku većina psihijatara i psihoterapeuta naglašava vrednost i efikasnost kognitivno-bihejvioralne psihoterapije, a psihoanalitičku psihoterapiju stavlja u drugi plan, mi smatramo da to nije opravdano. To stoga, što naše iskustvo pokazuje da psihoanalitička psihoterapija nudi najširi okvir terapijskih mogućnosti, što se tokom njenih odvijanja lako mogu uključivati i drugi psihoterapijski postupci i metodi, davati lekovi, pa i primenjivati sve druge terapijske intervencije, koje ovako združene deluju mnogo efikasnije nego kada bi se primenjivale pojedinačno. U skladu sa ovakvim stavom u lečenju socijalne fobije mi primenjujemo psihoanalitičku psihoterapiju sve vreme tokom terapijskog procesa. Podržavamo pacijenta da stekne i proširi uvid i razume svoja neprijatna doživljavanja, svoje ponašanje i odnose sa drugim važnim i ostalim ljudima iz okoline. Pri tome ističemo da psihoterapijski proces ima svoje specifičnosti i odstupanja od uobičajenog, što je uslovljeno prirodom smetnji i individualnim karakteristikama ličnosti obolelih.

Uspostavljanje radnog saveza sa pacijentom Od činjenice da li će terapeut da uspostavi dobar i kvalitetan radni savez sa pacijentom, zavisi da li će otpočeti lečenje, da li će u njemu istrajati i da li će ga uspešno završiti. Po našem mišljenju ovi postupci su od najvećeg značaja na početku lečenja i mora im se pokloniti posebna pažnja. Pacijenti sa socijalnom fobijom obraćaju se za pomoć u veoma delikatnim životnim situacijama i momentima, posle duge, često i višegodišnje, nedoumice da li to da učine. N.N. 28 godina, visoko obrazovanje "Već nekoliko godina sam neodlučan da li da zatražim pomoć psihijatra. Uviđam potrebu za tim, ali i od pomisli da to uradim osećam strah... Napokon, odlučio sam se i evo me... ali treba da znate da svaki put kada dolazim na susret sa vama imam strah koji ne slabi u intenzitetu... " Terapeut mora da poznaje sve te okolnosti da bi mogao da omogući pacijentu da stekne poverenje u njega, njegovu stručnost i spremnost da razume i podrži, kako bi se poverio, bio iskren u svom iskazu i pokazao spremnost za saradnju (Tabl. 15). Tabl. 15 – Najčešći razlozi zbog kojih pacijenti traže pomoć Simptomi straha dugo traju, intenzivni su i teško se podnose; Strah uvodi pacijenta u druge oblike psihičkih poremećaja i klinički se usložnjava; Simptomi u velikoj meri osiromašuju kvalitet života: radnu, profesionalnu i društvenu delatnost; Partnersko/bračni odnos postaje destruktivan, interpersonalni konflikti ugrožavaju njegov dalji opstanak; Rizik od samoubistva postaje veliki;

Pritisak okoline, najčešće roditelja i partnera; Pacijent uviđa da postoji velika nesrazmera između nejgovog socijalno-ekonomskog statusa i mogućnosti; Pacijent veruje da mu se može pomoći psihološkim putem; Sam dolazak kod psihijatra ne znači da je pacijent rešio da prihvati lečenje. Na to se veoma teško odlučuje, najviše stoga što je priroda njegovih smetnji takva kakva je. Ako se i odluče da prihvate lečenje nisu upućeni šta se od njih očekuje i po pravilu imaju nerealna očekivanja od njega. N.N. 22 godine, student "Od jedanaeste godine imam veliki strah od ljudi, povlačim se i usamljujem... Sve vreme sam mislio da je to posledica vaspitanja i mog odnosa sa roditeljima i da tu nema pomoći. Kada sam nedavno pročitao članak u novinama o strahu od ljudi i mogućnostima da se takvim pacijentima pomogne, bio sam iznenađen. Rešio sam da pokušam, ali ništa ne znam o načinu lečenja, koliko traje, kakva je njegova suština, da li je reč o pijenju lekova ili razgovorima, šta se od mene očekuje i mnogo toga!" N.N. 32 godine, visoko obrazovanje "Kada sam se odlučio za lečenje prvo sam imao na umu da se oslobodim simptoma i neprijatnosti koje oni nose sa sobom. Posebno su me iscrpljivala stalna doživljavanja straha, krivice, samopreispitivanja i samokažnjavanja. Mislio sam da će to biti sasvim dovoljno da mi se opšte stanje popravi. Onda sam poželeo i da oslobodim zakočenu radnu i profesionalnu aktivnost, potom i emocionalnu blokadu koja me je sprečavala da se normalno odnosim sa osobama suprotnog pola, da volim i da imam uspešne seksualne odnose. Kako sam sve više razmišljao očekivanja od lečenja stalno su mi se uvećavala... veroavtno je da su ona nerealna... vi ste tu da kažete šta je od toga moguće... " Sve nedoumice pacijenta oko tehnike lečenja, uloge pacijenta u njemu, očekivanja od njega, terapeut mora detaljno da razjasni, da bi zatim otpočeo proceduru utvrđivanja uslova i dinamičke osnove od koje se polazi sa primenom psihoterapije.

Dinamička osnova za primenu psihoterapije Prvi korak u proceni uslova za sporovođenje psihoterapije i dinamičke osnove za njenu primenu sastoji se u utvrđivanju motivacije pacijenta za lečenje, sposobnosti pacijenta za uvid u svoje psihičke procese koji uslovljavaju smetnje, uticaja važnih osoba iz okoline koje mogu da podržavaju primenu psihoterapije ili, pak, da je otežavaju ili čak i onemogućavaju i najzad, dinamičke psihopatološke osnove koja se podvrgava menjanju. N.N. 35 godina, visoko obrazovanje

"Svestan sam da me strah veoma hendikepira. Ne napredujem na poslu, krug prijatelja mi se sasvim suzio, teško uspostavljam kontakte sa ženama... i još bezbroj drugih stvari. Nisam se obraćao za pomoć pošto sam smatrao da sam po prirodi takav i sa tim sam se pomirio. Kod vas sam došao da porazgovaram da li se bilo šta može učiniti da nešto promenim u životu ili da prihvatim da sam takav kakav sam..." Najveći broj pacijenata sa socijalnom fobijom usvaja karakterističan stil življenja: zatvorenost, opreznost, nepreuzimanje bilo kakvog rizika koji donosi živa komunikacija sa drugim ljudima. Po pravilu izbegavaju obaveze, odgovornost, javno eksponiranje u društvu, na radnom mestu, pa čak i krugu porodice. Zato nije iznenađujuce što im je motivacija za promenom i lečenjem mala pa teško prihvataju psihoterapijsko lečenje. N.N. 36 godina, visoko obrazovanje "Radim na mestu koje je veoma dinamično, susrećem puno ljudi, moram da razgovaram sa njima, da ih vodim na ručkove i večere... To mi ne prija i rado bih sve to izbegao, ali posao mora da se radi savesno. Pre izvesnog vremena ponuđeno mi je da napredujem u rukovodećoj hijerarhiji, što povlači za sobom joi dinamičniji život, još više susreta sa ljudima, još više obaveza i mnogo odgovornosti. Iako znam da je to mesto dobro plaćeno, da otvara perspektivu, da će to mojoj porodici doneti veći prosperitet, zahvalio sam se na ponudi. Svi su bili iznenađeni, a ja sam osetio blaženi mir i spokojstvo što sam tako odlučio. Sada sam pred novim iskušenjem. Da li da otpočnem da se lečim psihoterapijom koju mi predlažete ili ne... Još nisam siguran u svoju odluku... moraću o svemu dobro da razmislim... "! Osobe sa socijalnom fobijom često nemaju razvijenu sposobnost da prate svoje psihičke porocese, da povezuju uzrok i posledicu u nastanku svojih smetnji ili drugim rečima – za uvid i bogaćenje svojih životnih iskustava. Kod takvih osoba primena psihoanalitičke psihoterapije je veoma otežana, pa čak i nemoguća. N.N. 32 godine, visoko obrazovanje "Kada sam počela da doživljavam strah mene su poslali kod psihijatra i ja sam pristala na to... Međutim, pitala sam se šta on meni može da pomogne i odustala sam... strah je postajao sve neprijatniji i morala sam nešto da učinim... Sada sam kod vas, pitajte me o svemu, sve ću vam reći, samo, molim vas, nemojte da me pitate o mojim roditeljima, ocu i majci... oni nemaju veze sa mojim stanjem... ". Kasnije, tokom lečenja pacijentkinja je pokazala da nema sposobnost da shvati šta je uzrok njenih problema, sa čim se oni mogu povezati, šta je u svemu tome doprineo njen odnos sa majkom i ocem koji su se razveli, i koji je bio očigledno uzrok mnogih nedaća pacijentkinje i sl. Stalno se čudila, iznenađivala da li je to moguće i sl. Iako je nesporno da poseduje visoku inteligenciju njeni kognitivni strukturni nedostaci nisu joj dozvoljavali da pretražuje svoje životno iskustvo, analizira uzroke i posledice u njemu, sagledava odnose sa majkom i ocem i sl.

Psihoanalitička psihoterapija se može primeniti samo kod osoba koje imaju podršku svoje okoline i važnih osoba u njoj. Ako ova podrška izostane dovodi se u pitanje njena primena, što je svakodnevno iskustvo. N.N. 23 godine, student "Moji roditelji nisu za primenu bilo kakvog lečenja kada je moj slučaj u pitanju, a najmanje su za primenu nekog dugog psihoterapijskog tretmana. Oni smatraju da sam ja nevaspitan i agresivam momak, tvrdoglav i da radim samo ono što ja hoću a izbegavam sve obaveze i odgovornost koju nameće porodični život. Ja ne mislim tako i tvrdim da moji roditelji nisu nikada shvatili da sam ja veoma stidljiva osoba, da imam strah u kontaktu sa drugim ljudima, kolegama sa fakulteta, ženama, da se najbolje osećam kada sam sam u svojoj sobi... Sada kada sam otpočeo da dolazim na psihoterapiju oni su se žestoko usprotivili... kao to su besmislice, uzalud trošiš vreme, umesto da se dozoveš sebi ti koristiš i taj način da nam prkosiš i sl. To me ubija... demotiviše i mislim da ću imati velike teškoće sa njima sve vreme lečenja... " Najzad, procena dinamičke psihopatoške osnove karakteristične za svakog pacijenta posebno, najznačajnija je procedura koja treba da odgovori na pitanje da li je primena psihoanalitičke psihoterapije indikovana i da li ju je moguće sprovesti. Prvi stupanj u toj proceni je utvrđivanje postojanja simptoma, oblika ponašanja i uslova pod kojima oni nastaju ili se povlače. Ta, fenomenološka realnost, ili lični profil simpoma, koji se razlikuje od pacijenta do pacijenta, uvek se grupiše oko straha, krivice, teškoća u susretanju sa ljudima, javnog nastupa, moguće kritičke procene kojoj se pacijenti izlažu, nerealnog odnosa prema sebi i osobama iz okoline, i u velikoj meri određuje da li će pacijent imati uslova za primenu psihoterapije ili ne. Ako su pacijenti preplavljeni strahom i ako zbog toga ispoljavaju veoma regresivno ponašanje, ako su nesposobni da rukuju svojom perspektivom, ako su izgubili granicu u društvenom životu, psihoterapiju nije moguće primeniti. N.N. 20 godina, student Pacijentkinja dolazi u pratnji oca i majke, preplavljena straham zbog koga je "potpuno podetinjila". Ne sme da ode na fakultet, da izađe na ulicu, da se javi drugarici telefonom. Zbog toga se potpuno povukla i prestala sa kontaktima sa bilo kim osim sa roditeljima. Čula je za psihoterapiju od svoje drugarice koja se leči već duže vreme, ali ne razume kako se to sve radi i šta ona sebi može da pomogne kada je u ovakvom stanju! Da bi se u potpunosti sagledala dinamička psihoptološka osnova od koje se polazi u proces lečenja i menjanja, više nego kod drugih oblika stanja straha, potrebno je detaljno sagledati crte, organizaciju i strukturu, pa i eventualne poremećaje ličnosti obolelih. To stoga, što je socijalna fobija veoma tesno povezana sa ličnošću obolelog i stepenom ostvarenog osećanja identiteta. Ukoliko je ličnost obolelog izmenjena ili poremećena, ako nije ostvarila osecanje identiteta, psihoanalitičku psihoterapiju nije moguće primeniti. To stoga, što takva osoba ne može da drži na potrebnom nivou vrednosne sisteme kao što su osećanja, moralne vrednosti, društvenu poziciju, profesionalnu delatnost, pa i sve drugo što poistovećuje sa svojim življenjem kao jedinstvenog bića.

U vezi sa gore navedenim neophodno je proceniti jačinu i stepen autonomnosti Ega obolelog. Valja znati da primena psihoanalitičke psihoterapije uvek podrazumeva ne mali slepen ovih osobina Ega. Samo pacijenti koji imaju dovoljnu snagu Ega mogu da prihvate izazove koje psihoterapija nosi sa sobom, da sarađuju sa terapeutom i da se suprotstavljaju svim pritiscima koje uslovljava sam psihoterapijski postupak. Najzad, utvrđivanje komorbiditetne povezanosti socijalne fobije sa drugim oblicima psihopatologije ili, pak, postojanje komplikacija kao što su zavisnost od alkohola, lekova i droga, umnogome određuje da li će biti moguće primeniti psihoterapiju ili ne.

Ciljevi psihoterapije "Osnovni cilj u lečenju obolelih od straha psihoterapijom jeste oslobađanje svih postojećih kapaciteta ličnosti zarobljenih strahom i njihovo kultivisanje koje će dovesti osobu do samoostvarivanja." K, Hornaj, 1937 Ciljevi u psihoterapiji uvek zavise od svih prethodnih procena i raspoređuju se u širokom dijapazonu od suzbijanja ili stavljanja pod kontrolu neprijatnih simptoma i oblika ponašanja, s jedne, do rekonstrukcije ličnosti i usvajanja novog, uspešnijeg, životnog stila, s druge strane. Otklanjanje simptoma nikada nije jedini i isključiv cilj u primeni psihoanalitičke psihoterapije. Međutim, suzbijanje simptoma ili njihovo kontrolisanje je neophodno da bi se otvorio put za postavljanje ambicioznijih ciljeva. Pokušava se da pacijent shvati njihovo značenje, okolnosti pod kojima nastaju ili se povlače, da se oni učine podnošljivim i da ne "troše" psihičku energiju obolelog i stalno ih iscrpljuju. Strah, kao osnovni simptom, treba da se prihvati kao nešto što se ne može definitivno ukloniti, sa čim se treba "sprijateljiti" i naći način da se podnosi, pa čak i da se koristi kao podsticaj, jer ne treba zaboraviti da on uvek ima i svoje pozitivne i podsticajne efekte. Sa druge strane, mnogo širi i opštiji cilj u lečenju psihoanalitičkom psihoterapijom zasnovan je na ideji Frojda da se pacijentu omogući da svoje nesvesno i nelogično zameni svesnim i logičnim. Pri tom potrebe za ovakvom promenom moraju da proisteknu iz njegovih sopstvenih osećanja, "iz bića", a ne iz spoljašnje okoline. Sledeci ideju Frojda Mej je dodao da tako ostvarenu promenu pacijent treba da preobrazi u saznajnu svest. To će reći da treba da shvati da je on taj koji je odgovoran za sebe i svoj život, da se on potrudi da razume svoje smetnje, njihovu prirodu i posledice, svoje ponašanje i odnose sa drugima, kako u porodici tako i u široj okolini. Na taj način treba da preuzme kvalitetno drugi oblik odgovornosti prema sebi i drugima, da nastoji da se prilagođava životnoj realnosti, prestane da izbegava sve što mu je neprijatno i otpočne sa donošenjem odluka kako je jedino moguće steći životno iskustvo, koje će mu služiti kao snažna odbrana od stalno navirućeg straha. Najzad, psihoanalitička psihoterapija uvek ima za cilj i analizu vrednosnih sistema pacijenta, bilo da su oni ti koji dovode do razvoja smetnji, bilo da su poljuljani ili narušeni, da se gube, ili, pak da nisu nikada ni bili razvijeni. N.N. 38 godina, visoko obrazovanje

"Moram da priznam da nikada nisam posedovao sposobnost da se suprotstavim svojim roditeljima, kasnije i svojoj supruzi... Kao da nisam naučio tu lekciju... Oduvek sam bio poslušan, sve što su od mene zahtevali ja sam ispunjavao ćuteći i gutajući kada mi nije bilo pravo... To se mnogo puta događalo... Kada sam i imao svoj stav i neko svoje mišljenje nisam smeo da ga iznesem i branim... uvek sam popuštao i dozvoljavao, na kraju, da me sabiju u mišju rupu... Znam da je trebalo da se suprotstavim roditeljima kada nisu bili u pravu, da im kažem tako i tako, ali nikada nisam imao snagu za to... kao da sam u tim trenucima postajao neravnopravan u odnosu sa njima, kao da sam ja bio taj koji je morao bez pogovora da prihvati sve ono što mi serviraju, kao neko malo, poslušno, debilno, dete. Zbog svega toliko mi se stvari u životu skupilo da jednostavno moram da ih iskažem. Majci bih zamerio što je oduvek više volela moju sestru, što joj je poklanjala neopravdano veću pažnju nego meni, što ne voli moju decu i mnogo toga. Ocu bih, takođe, zamerio što je bio grub prema meni, što me je kažnjavao, što je u mene usadio strah. Najzad, supruzi bih zamerio mnogo toga, ali ćutim, povlacim se... jednostavno ne smem to da uradim!" Poznato je da su određeni vrednosni sistemi, njihova čvrstina i prilagodijivost, najveći bedem pred navalom straha. Osoba koja ih poseduje spremnija je i sposobnija da se suoči sa njim, pa čak i da ga kontroliše. S druge strane, svaki intenzivniji strah, njegovo dugo trajanje, umanjuje snagu vrednosnih sistema. Zato psihoterapijski proces stalno treba da se bavi prepoznavanjem i utvrđivanjem tih sistema. To ne znači da se vrednosni sistemi pacijentu moraju nametati po svaku cenu, niti ih on treba da preuzirna od terapeuta, već mora sam da ih izgrađuje, obogaćuje i proširuje, što je i najambiciozniji cilj u primeni psihoterapije.

Tok psihoterapijskog procesa Kada otpočne psihoterapija uloge terapeuta i pacijenta postaju bitne. Iskustvo u lečenju osoba sa socijalnom fobijom je pokozalo da su one specifične i da se razlikuju od uobičajenih u primeni psihoanalitičke psihoterapije. Kada je reč o terapeutu njegova uloga treba da bude u skladu sa idejom Frojda o "lekaru zastupniku svoga pacijenta", jer ona ima najviše smisla baš u lečenju osoba sa socijalnom fobijom. Ova uloga omogućava da terapeut bude snažna podrška pacijentu, na koju on može da računa, a da pri tome ne dovede svoje samopoštovanje u pitanje. A to je činilac od najvećeg značaja na početku primene psihoterapije kada su sve mogućnosti u igri. Kada pacijent u kontaktu sa terapeutom i realno doživi da neće bili ponižen i ismejan, što su njegove osnovne brige kada stupa u kontakt sa njim, kao nepoznatom osobom, on stiče poverenje i sigumost i psihoterapijski proces dobija na kvalitetu. Kasnije, ta uloga terapeuta omogućava pacijentu da izrazi sve svoje sumnje, slabosti, tajne, koje nikome do tada nije saopštio, pa čak i da konstatuje da mu nije bolje iako terapija traje toliko dugo koliko traje. Kada se pacijent oseti dovoljno sigurnim i sposobnim da izdrži sve pritiske koje psihoterapija nosi sa sobom, terapeut može da se lagano povlači i ne bude toliko zaštitnički nastrojen. Tako će prepustiti pacijentu da se on sve više oslanja na sopstvene snage i sposobnosti. Sve vreme trajanja psihoterapije terapeut treba da vodi računa da svojim izjavama i ponašanjem ne izazove nove strahove ili poveća intenzitet starih, jer to veoma negativno deluje na kvalitet odnosa terapeut/pacijent i uopšte uspešno odvijanje psihoterapije. Pacijent postaje malodušan, bezvoljan i apatičan, gubi interesovanje da dalje radi na sebi i vraća se u prethodno

anksiološko stanje svesnosti kada nije posedovao realan odnos ni prema sebi ni prema drugima. Osnovno pravilo psihoterapije da terapeut treba da se ponaša spontano i autentično, u skladu sa svojstvima svoje ličnosti, u lečenju osoba sa socijalnom fobijom dobija veliki značaj, jer su pacijenti veoma kritični prema njegovim izjavama i ponašanju. Nije retko da pacijenti ispoljavaju i ekstremnu opreznost, sumnjičavost pa i paranoidno reaguju, što od terapeuta još više zahteva du bude spontan i autentičan. Tako će im dati šansu da sve vreme trajanja psihoterapije iznova "izabiraju" terapeuta sa kojim rade. Posebna specifičnost u ponašanju terapeuta je njegova senzibilnost da uspešno balansira između previše zaštitničkog i autoritarnog stava i ponašanja, pasivnosti i agresivnosti, ćutanja i verbalizacije, konfrontiranja i njegovog izbegavanja.

Transferni i kontratransferni problemi "Suština transfernog odnosa anksioznog pacijenta sa terapeutom nije u ponavljanju njegove seksualne usmerenosti prema majci ili ocu, već u potrebi da umanji doživljavanje straha i bude sigurniji." K. Hornaj, 1937 Pacijenti sa socijalnom fobijom veoma teško razvijaju pozitivna osećanja prema terapeutu. To je lako razumljivo kada se zna da terapeut za njih predstavlja unutrašnju reprezentaciju određenih karakteristika objekta, roditelja ili nekog drugog iz porodičnog kruga, koji su u prošlosti bili neopravdano kritični, podsmevali se ili ponižavali pacijenta. Ta rana pounutrenja kasnije tokom psihoterapijskog procesa projektuju se na terapeuta, otežavaju razvoj kvalitetnog odnosa sa terapeutom i pozitivnih osećanja prema njemu. N.N. 27 godina, srednje obrazovanje "Dugo posle prvog susreta sa vama imala sam neki otpor, pa čak i strah od dolaska na seanse. Bila sam veoma rezervisana, spremna da svakoga trenutka prekinem sa lečenjem. Takva osećanja nisam imata prema prethodnom terapeuta koji me je i poslao kod vas. Pitala sam se šta je posredi, ali odgovor nisam brzo našla... Tek nedavno, kada se situacija sasvim izmenila i kada sam se definitivno rasplašila, shvatila sam da je ta zbog toga što ste me podsećali na mog očuha. On ima toliko godina kao i vi, čak i likom podseća na vas. On je u mnogome odgovoran što sam ja danas u ovom stanju... od malena me je ponižavao, vređao, ismejavao... govorio je da sam neznalica, prostakuša, glupača... stalno se čudio kako me ne izbace iz škole zbog toga... govorio mi je da sigurno ne umem ni da beknem kada me nastavnici nešto pitaju, da sigurno lupam gluposti i još mnogo ružnih stvari kojih sada momentalno ne mogu da se setim. Zbog toga sam imala veliki strah od škole, ispitivanja, kontakata sa drugovima i drugaricama. Kada su me nastavniei prozivali ja sam se dizala, upirala pogled u zemlju i ćutala. U početku sam izbegavala i kontakt sa drugaricama i drugovima, stalno u strahu da ne lupim neku glupost i oni počnu da mi se smeju... bila sam užasno usamljena... Kada sam dovela u pitanje svoje dalje školovanje, razredni starešina mi se nasamo obratio i pitao me da li ja znam gradivo ili ga ne znam... Verujte, ja sam sve znala i to sam mu saopštila.. posle se promenilo mnogo toga u mom životu u školi, ali me je očuh i dalje stalno vređao... Mislila sam da ćete i vi početi da se ponašate na isti način... trebalo mi je dosta vremena da se uverim da se to neće desiti..."

Kada se razviju pozitivna osećanja pacijenta prema terapeutu ona su prožeta mnogim sumnjama i nedoumicama. To stoga, što psihoterapija ponovo oživljava razvojne probleme koji su i doveli do nastanka stidljivosti i aktiviranja i usvajanja inhibiranog ponašanja. Pacijenti stalno strepe da neće biti prihvaćeni, zbog nečega biti kritikovani, napušteni ili odbačeni. N.N, 40 godina, visoko obrazovanje "Sve vreme u životu, a sada posebno u terapiji, imala sam potrebu da me svi prihvataju, vole, da budu pažljivi prema meni... Mnogih stvari iz života sada sam se prisetila... kako su se ponašali roditelji prema meni, kako im je bilo teško da pokažu da me vole, da im je stalo do mene... Nekada mi se čini da bih volela da imam velika, ogromna, usta koja bi mogla da usisaju svu ljubav ovog sveta koja je meni potrebna... " Ovakve situacije nastaju onda kada pacijenti doživljavaju da se prebrzo osamostaljuju u terapiji, brže nego što misle da to treba, kao i zbog načina izražavanja koji može da izgleda previše pretenciozan i izraz njihovog visokog samopoštovanja. Nije retko da tokom terapije u pojedinim situacijama doživljaj pacijenata bude takav da se u njemu poistovećuje terapeut sa "kritikujućim introjektima", pa se naglo distanciraju, postaju ćutljivi i inhibiraniji nego na početku lečenja. Suprotno, kada prepoznaju terapeuta kao osobu koja je sposobna za empatiju, autentično zainteresovanu za njih, koja ne želi da ih povredi, počinje produktivna interakcija između selfa i objekta, koja je u mogućnosti da promeni "kritikujuće objekte" u njihovom unutrašnjem svetu već prihvaćenih objekata. To je veliki korak napred, jer ta promena može da doprinese boljem funkcionisanju i življenju uopšte. Kada se razvije, opšta karakteristika transfera je njegova krhkost i ambivalentnost. Terapeut mora da bude svestan da previše ne nudi sebe kao model pacijentu, jer to može da ga žestoko frustrira. N.N. 36 godina, visoko obrazovanje "Strah od žena za mene ja veliki problem. Dolazak kod vas je moj treći pokušaj da rešim svoj problem. Svi moji raniji terapeuti bili su, takođe, muškarci. Uvek sam se pozitivno odnosio prema njima i razvijao prtjatna osećanja, što je slučaj i sa vama. Međutim, nastupa trenutak kada je neophodno pričati o smetnjama, strahu, kako doživljavam sebe kao muškarca i sl. Tada odjednom postajem odbojan prema terapeutima, što mi se desilo i sa vama. Prepoznajem da sam agresivan i da momentalno želim da prekinem terapiju. To sam već dva puta uradio i mislim da ću to uraditi i sada." Pošto je ostao još kraće vreme u terapiji razjasnili smo da pacijent prekida terapiju kada se oseti inferioran u odnosu na terapeuta kao muškarca, što ne može da toleriše. Predlog da nastavi psihoterapijsko lečenje kod terapeuta ženskog pola rado je prihvatio. Ni kontratransferni problemi nisu manje važni za uspešan početak psihoterapije i njeno odvijanje. Terapeuti treba da znaju da svoj predlog pacijentima za psihoterapijsko lečenje ne donose prebrzo i nesmotreno. Posebno ne dok detaljno ne upoznaju pravu prirodu viđene psihopatologije, njena značenja i funkciju. Nije retko da je socijalni strah jedini način da

pacijenti održe samopoštovanje ili, pak, odbrane sebe od težih poremećaja koji mogu eventualno da uslede. Oboleli od socijalne fobije najčešće nisu naučili normalno da strahuju, nisu prihvatili svoj strah kao jedan od mogućih oblika reagovanja koji ne mora uvek da bude sasvim negativan. Zbog toga i razvijaju morbidne i osiromašujuće oblike straha, pokazujući tako nespremnost da prepoznaju čega se zapravo plaše i kakav smisao i značenje njihov strah ima. Sagledavanje njegove prirode za njih je porazno, tako dovode u pitanje svoj vrednosni slštem, koji je i onako ugrožen. Pored toga, osobe sa socijalnom fobijom pokazuju čudan nedostatak želje za poboljšanjem svoga stanja. Biti slobodan od straha za njih znači povećanje sopstvene odgovornosti i potrebu da se aktivno angažuju u porodičnom životu i profesionalnoj karijeri. Strah, koga se grčevito drže, može da im bude "alibi za životne neuspehe", jer biti bolestan je prihvatljivije nego biti nesposoban, slab, "kilavko", "šonja" i sl. Imati strah znači stalno pribavljati pažnju okoline, pa i nekakvu ravnopravnost u interpersonalim odnosima u porodičnom i širem krugu, lakše odolevati pritiscima koji ugrožavaju dominaciju u "psihičkom prostoru" u kome se donose važne i manje važne odluke. Kontratransferni problemi mogu značajno da otežaju lečenje psihoterapijorn kada terapeut nije stavio pod kontrolu svoj strah. Ako se on suprotstavlja svom strahu tako što leči obolele od straha, doći de u situaciju da projektuje svoje probleme tako što će sve vreme tokom lečenja nesvesno osporavati, umanjivati ili poništavati tegobe obolelih, a to je put kako se na najbrži način može suziti ili izgubiti terapijski potencijal i učinkovitost terapeuta. Reakcije terapeuta na osnovne smetnje obolelog: zatvorenost, inhibiranost, siromaštvo u verbalnom iskazu, mogu da ga uznemiravaju i gone da bude nestrpljiv, netolerantan, pa čak i agresivan i odbacujući, što kod pacijenta može još više da pojača strah.

Psihoterapijske intervencije Sve vreme tokom psihoterapije terapeut mora da podstiče pacijenta da asocira i donosi "materijal" kako bi psihoterapija mogla da napreduje. Međutim, on treba da zna da je za takvu aktivnost potrebna određena snaga Ega, koja će obezbeđivati pacijenta od straha koji nastaje na taj način. Zapravo, slobodno asociranje podstiče i uvećava doživljavanje straha, ali je neophodno da bi se došlo do suštinskih intrapsihičkih sadržaja koji leže u osnovi ovog poremećaja, koji bi se zatim podvrgavali menjanju. Intrepretiranje, kao najvaćnija terapijska intervencija, mora da se obavlja delikatno i uzdržano. Terapeut nikada ne treba previše da žuri sa interpretacijama, niti da zasipa pacijenta sa njima. To stoga, što pacijenti sa socijalnom fobijom ne podnose nagle provokacije straha i izmene u njegovom intenzitetu, što su mogući učinci interpretiranja. Neuvremenjene i direktne interpretacije mogu da dovedu do razvoja paničnog straha, urone pacijenta u depresiju, pa čak i da ga "oteraju" iz psihoterapije. Najzad, i davanje lekova u toku psihoterapije ima svoje specifičnosti na koje se mora obratiti pažnja. Nije potrebno naglašavati da je dejstvo lekova isključivo simptomatsko, njihova primena ne utiče na razrešavanje intrapsihičkih ili interpersonalnih konflikata, niti dovodi do izmene u strukturi ličnosti, ali svemu tome može mnogo da doprinese kada njihova primena ublaži intenzivan strah koji ometa sprovođenje psihoterapije. Sve to nalaže terapeutu da ima jasne ciljeve kada se opredeljuje za lek, da ga ne daje prebrzo i "zatvara" pacijenta za rad na psihološkim problemima, niti, pak, prekasno, kada je strah dobio razmere i intenzitet koji u potpunosti blokira psihoterapijsko lečenje.

Bihejvioralno - kognitivna (psiho) terapija Širok krug postupaka, procedure i metoda bihejvior i kognitivne psihoterapije pokazao je efikasnost u suzbijanju fobičnih simptoma i stanja, pa tako i socijalne fobije (Barlow, 1988, 1992, Gabbard, 1992). Osnovu na kojoj počivaju ovi terapijski metodi čini kliničko iskustvo da osobe sa socijalnom fobijom ispoljavaju neprilagođene odgovore u socijalnim situacijama i usvajaju pogrešna shvatanja, stavove i mišljenje o njima, sebi i drugima koji učestvuju u tim i takvim situacijama. Drugim rečima, socijalno fobične osobe stalno potenciraju anksiozno provokativno mišljenje, ne poseduju dovoljan stepen socijalnih veština u socijalnim interakcijama i najzad, ne konfrontiraju se sa anksiozno provocirajućim situacijama već ih izbegavaju. Na taj način umanjuju strah ali još više kvalitet svog života. Psihoterapeuti ove orijentacije određuju strategiju i taktiku u lečenju analizom okolnosti pod kojima nastaje neprilagođeno ponašanje, s jedne, i okolnosti pod kojima se ono može suzbiti ili zameniti prikladnijim i boljim, s druge strane. Odvojeno primenjuju ili, pak, kombinuju više postupaka. Vežbanjem socijalnih veština otklanjaju njihov nedostatak i/ili nerazvijenost, anksiozno provokativno mišljenje koriguju primenom kognitivne terapije, a izbegavanje anksiozno provokativnih situacija i razvijeno fobično ponašanje izbegavanja, primenom ekspozicije uživo. U praksi mi primenjujemo kognitivnu modifikaciju, trening samopotvrđivanja i ekspoziciju uživo, odvojeno ili u kombinaciji. Kognitivna modifikacija ili izmena saznajnih stavova je metod kognitivne terapije koji su u praksu uveli Mahoney (1974) i Meichenbaum (1977), a veoma je slična racionalno emotivnoj terapiji Ellisa (1962). Zasniva se na postavci da strahovanje u socijalnoj situaciji predstavlja pogrešno naučeno ponašanje zbog neodgovarajućih stavova i shvatanja usvojenih saznajnim procesima. Drugačije rečeno, stimulusi koji dovode do straha i fobijskih reakcija ne moraju da potiču isključivo iz "unutrašnjih" ili "spoljašnjih" izvora, oni mogu da potiču i iz "unutrašnjeg dijaloga koji osoba vodi sama sa sobom", koji je zasnovan na samoinstrukcijama i samoverbalizacijama, koje individua formira u susretanju sa drugim ljudima u različitim socijalnim situacijama ("siguran sam da ću drhtati", "oni će naslutiti da sam", biće mi neprijatno ako me oni ne razumeju", "kritikovaće me", "odbiće me", "kako ću se snaći" i sl.). Tako nastale, a zatim usvojene ili naučene samoinstrukcije, mogu da budu snažan izvor straha, čak i u najjednostavnijim životnim situacijama. Na taj način one mogu automatski da stvaraju i održavaju neodgovarajuće emocionalne reakcije i dovode do fobičog ponašanja izbegavanja. Tabl. 16 – Metodi bihejvior – kognitivne terapije Bihejvioralni metodi – Heimberg i sar. (1987) Sistematska desenzitizacija Ekspozicija uživo Preplavljivanje u imaginaciji Progresivna mišićna relaksacija

Vežbanje socijalnih veština Rukovanje strahom Obavljanje domaćih zadataka i dužnosti Igranje uloga Kognitivni metodi: Racionalne psihoterapije Racionalno-emotivna terapija Izmena saznajnih stavova (kognitivna modifikacija) Trening samopotvrđivanja Samoinstruktivni trening Kognitivno-semantička terapija Terapije koje stavljaju naglasak na vežbama odbrane Unutrašnje modeliranje Modifikovana sistemska desenzitizacija Trening za upravljanje strahom Stres-inokulacioni trening Terapije za rešavanje problema Smatra se da kognitivna modifikacija daje najoptimalnije rezultate u lečenju socijalnih fobija. Ona se zasniva na pretpostavci da strah nastaje više kao rezultat nepovoljnog mišljenja koje obolela osoba ima o sebi, nego što je situacija sama po sebi takva. Pri tome može da se primenjuje samostalno, ili, pak, u kombinaciji sa treningom samopotvrđivanja, sistemskom desenzitizacijom, ekspozicijom uživo i psihoanalitičkom psihoterapijom. Opšte je usvojeno mišljenje da je kognitivna modifikacija psihoterapijski metod koji se može uspešno koristiti kod mnogih oblika stanja straha, pa i neurotskog ponašanja, kao "prvi korak" u lečenju, posle koga se mogu koristiti i drugi složeniji psihoterapijski metodi. Kognitivna modifikacija ne pretenduje da oboleli stekne uvid u svoje nesvesne intrapsihičke kontlikte, već samo da razjasni i učini svesnim verbalne i neverbalne sadržaje koji dovode do fobijskih reakcija ili jednostavnije rečeno da uslovi promene nerealnih odnosa obolelog prema izvesnim stvarima, pojavama i predviđanjima. U lečenju socijalne fobije kognitivna modifikacija ima svoje mesto kod mnogih kliničkih varijeteta i mi je sa uspehom primenjujemo, posebno kod straha od ispita, straha od kritičke procene drugih, straha da sa izgledom i ponašanjem nešto nije u redu i sl. Navešćemo nekoliko primera gde je sprovođenje kognitivne modifikacije metod izbora u lečenju. Posebnu pažnju poklanjamo analizi i izmeni specifičnih samoverbalizacija koje obična osoba emituje u socijalnim situacijama što dovodi do razvoja straha i njegovih osiromašujućih posledica. Postojanje takvih samoverbalizacija čini putokaz za formiranje ciljeva u lečenju.

N.N., 26 godina, student, neudata; Dg. Socijalna fobija - strah za sopstveni izgled Pacijentkinja ispoljava niz oblika socijalnih strahova: od ljudi, od osoba suprotnog pola, od socijalnih susreta svih vrsta. Usamljena, sa razvijenim fobičnim ponašanjem izbegavanja socijalnog susretanja, posebno susreta sa mladićima. Kada i ostvari kontakt sa njima počinje da vodi unutrajnji dijalog sa sobom: "Imam sitne, duboko usađene i blisko postavljene i zrikave oči. Imam velike obraze, ružan profil, velike uši, baburast, preširok i predugačak nos, tanka usta koja ne umeju da se smeju, hladan izraz lica, kratak vrat, debele ruke, velike opuštene i grozne grudi, veliki trbuh, prekriven debelim slojem masti, debele butine i kolena, kratke potkolenice... U stvari nemam ništa lepo na sebi, grozim se i pomisli da me neko vidi nagu." N.N., 20 godina, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita U situacijama pred polaganje ispita pacijent otpočinje razgovor sa sobom koji izgleda ovako: "Ja sam najveća kukavica na svetu, nisam u stanju da se smirim i izađem na ispit kao svi ostali, nisam nimalo sposoban, ništa ne vredim, svi su bolji od mene, obrukaću se, drugovi će prestati da me cene, roditelji se muče a ja im ovako vraćam, stalno na ispitu mislim da mi procenjuju koliko sam inteligentan, a ne koliko znam..." Trening samopotvrđivanja kao metod lečenja socijalnih fobija zasniva se na postavkama da je osnova socijalnih fobija intenzivna inhibicija u socijalnim odnosima i da je antagonistički odgovor ovako nastalom strahu i posledičnoj inhibiciji samopotvrđivanje. Metod lečenja ima više stupnjeva. U prvom stupnju pacijent se podržava da saopštava svoja doživljavanja, na direktan i sasvim jasan način. Pacijent se ohrabruje da u određenim situacijama jasno saopšti da mu se nešto sviđa, da mu se druga stvar ne sviđa i sl. Usvajanjem ovakvog ponašanja donosi mnogo novog, što rezultira suzbijanjem mnogih oblika socijalnog strahovanja. N.N., 20 godina, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija - strah od ispita Tokom psihoterapijskog tretmana pacijent se ohrabruje da prihvati da je njegov glavni problem strah od ispita i da to saopšti prvo roditeljima, a zatim prijateljima, kolegama i najzad, ispitivaču na prvom ispitu koji sledi. Pacijent pokazuje veliki otpor da prihvati ovakvu sugestiju. Smatra da će za njega biti porazno da saopšti bilo kome da ima strah od ispita. On to krije, jer ima veliki strah i osećanje nelagodnosti da nije "isti kao drugi, da je slab i nesposoban". Na pitanje da li zna da svi koji ga vide uoči ispita, pa i na samom ispitu, znaju da ima strah, sa iznenađenjem izražava nevericu. Navodno, on je do sada mislio da je veoma uspešno skrivao svoj strah i da to nije niko video. Kada je, najzad, pacijent prihvatio da to saopšti roditeljima, kolegama i ispitivaču, napravljen je detaljan plan kako da se spravede u praksi. Kada je na ispitu rekao: Izvinite profesore, ja sam se mnogo uplašio i treba mi malo vremena za koncetraciju", ispitivač je promenio ponašanje, postao je pažljiviji i predusretljiviji. "Ja sam se odjednom osetio mnogo bolje nego do tada. Prvo, zbog toga što sam uspeo to da prevalim preko usana, a drugo, što je

strah popustio u intenzitetu, mogao sam da ga kontrolišem i nije me ometao tako kako je to bilo do sada!" N.N., 43 godine, visoko obrazovanje, oženjen, dvoje dece; Dg. Socijalna fobija - strah od govorenja pred grupom ljudi Rukovodilac u velikom preduzeću i povremeno mora da govori pred masom članova svoga kolektiva. "Kada izađem za govornicu grlo mi se stegne i osuši, ne mogu da pustim glas od sebe. Počinjem da se tresem i najzad se potpuno ukočim. Tada ne mogu da kontaktiram ni sa kim. Jednom mi se to dogodilo pred radnicima i od tada izbegavam da to činim. Time ugrožavam svoj polažaj, a i sramota me je da ne komuniciram sa ljudima. Misliće da sam uobražen, lud... ko sve zna šta! Bilo je očigledno da problem nije jednostavan i lako rešiv. Pacijent se nadao da postoji lek koji de mu pomoći da savlada strah i slobodno govori pred masom ljudi. Na zalost, takvi lekovi ne postoje. Beta adrenergični blokatori mogu da pomognu da se strah ublaži, ali je najvažnija volja i snaga pacijenta da se suoči sa situacijom koja plaši, što je direktan put za rešavanje problema. Zato smo mu predložili da se pripremi i kada proceni da ima snage da izađe za govornicu i kaže otvoreno i glasno, da svi čuju, da se oseća nelagodno kada treba da govori pred ovoliko ljudi, da ga to ometa da kaze šta je naumio i da zbog toga to i ne čini. Pacijent se iznenadio i odbio je predlog. Smatrao je da je to neprilično. "Kada bih tako postupio moj autoritet rukovodioca bio bi definitivno uzdrman... svi bi mi se smejali... prezreli bi me... smatrali bi da sam nesposoban... ja to ne mogu da učinim!" Tokom narednih meseci, na razgovore je došao još nekoliko puta. Poslednji put kada je trebalo da govori pred radnicima ponovo je doživeo veliku neprijatnost, nije mogao ni reč da izgovori, svi su mislili da nešto sa njim nije u redu, da je bolestan i sl. Najzad, došao je do zaključka da ne može ništa da izgubi ako se obrati radnicima i kaže šta ga muči. Desilo se nešto što nismo predvideli, ali što smo očekivali. Kada sa obratio radnicima saopštio je rečenicu koju smo uvežbali: "Drage kolege, pre nego što vam saopštim neke važne stvari, moram otvoreno da vam kažem da mi je teško da govorim pred ovoliko ljudi. Osećam neku povišenu odgovornost, tremu, pa čak bih rekao i strah. Ako mi glas zadrhti, nadam se da mi nećete zameriti. Auditorijum je bio iznenađen, ali je aklamacijom prihvatio izjavu i sve vreme dok je pacijent govorio bio je veoma toplo podržan od svih prisutnih. Stvorili su se uslovi da se lečenje nastavi sa mnogo više izgleda na uspeh nego što je to izgledalo do tada. Drugi stupanj u primeni treninga samopotvrđivanja sastoji se u podržavanju pacijenta da uz saopštavanje svojih osećanja ispoljava i jasnu facijalnu eksprasiju, u skladu sa njima. Na taj načiin treba da pokaže osobama, sa kojima je u kontaktu, šta oseća, šta misli i kakvog je raspoloženja. Ako je srećan i zadovoljan to treba da se vidi i na licu, ako je ljut i to treba da kaže i da se istovremeno i vidi na njegovom licu. Savetujemo pacijenta da prvo iskaže i ispolji svoja osećanja u najužem krugu porodice, a zatim da krene sa istim postupkom i u kontaktu sa drugim ljudima i na drugim mestima. U vezi sa ovim postupkom imali smo veoma zanimljiv događaj u praksi koji želimo da saopštimo. N.N., 24 godine, student, neoženjen; Dg. Socijalna fobija – veoma

izražena socijalna stidljivost Oduvek veoma povučen i stidljiv. Obilje strahova u socijalnim situacijama, izražen strah od autoriteta, pa i od sopstvenog oca. "Moj otac nije loš čovek, ali je do te mere nametao svoje mišljenje u porodici, da mu se niko nije suprotstavljao, niti je to želeo, da budem iskren ni smeo. To nije činila ni majka, a ni brat i ja. Često smo bivali iritirani njegovim stavovima, ali smo ćutali. Ja najverovatnije najviše. U sklopu lečenja, dogovoreno je da se pacijent, u povoljnom trenutku, suprotstavi ocu iznoseći svoje mišljenje neslaganja sa njim, koje će propratiti i karakterističnom facijalnom ekspresijom. Jednom prilikom za ručkom, otac je nešto govorio veoma glasno i žučno se zalagao za svoj stav i mišljenje. Naš pacijent je iskoristio povoljnu priliku i rekao mu da se on sa tim ne slaže, čak je istakao da to što je on govorio niti je tačno niti je korektno mišljenje. Pri tome je iskazao i ljutnju u facijalnoj ekspresiji. Otac je bio konsterniran. Do sada nikada nije doživeo da mu se sin suprotstavlja, posebno ne na takav način. Počeo je da viče na njega i u jednom trenutku mu je opalio šamar. Došlo je do svađe, "svih sa svakim", posle čega se otac povukao u svoju sobu. Sutradan otac je pozvao našeg pacijenta u svoju sobu i rekao mu: "Izvini, noćas sam shvatio da si odrastao dovek, ja sam se nerazumno poneo...". Rasplet situacije bio je veoma povoljan i lečenje je dalje nastavljeno veoma uspešno. Treći stupanj u primeni treninga samopotvrđivanja sastoji se u podržavanju pacijenta da izražava razlike u mišljenju u odnosu na druge ljude. Isto kao i u prethodnom stupnju, prvo u krugu svoje porodice, a zatim i šire u raznim socijalnim situacijama. Pri tome se ne ohrabruje da simulira slaganje sa tuđim mišljenjem, što socijalno fobične osobe po pravilu čine. U praksi podržavamo pacijenta da, sa osobom iz najužeg porodičnog kruga, sa kojom ima najbolji odnos, u razgovoru ispolji razlike u mišljenju i stavovima, što treba glasno da kaže i proprati odgovarajućom facijalnom ekspresijom i ponašanjem. Poznato je da socijalno fobične osobe o svemu imaju svoje mišljenje, ali ga nikada ne iznose javno. Oni ili ćute ili se ćuteci priklanjaju mišljenju i stavovima "jakih i moćnih", kojih se, zapravo, plaše! Kada se sa odabranom osobom uspostave takve relacije i kada pacijent uvežba da iznosi svoje mišljenje, pa i različito od sagovornika, onda je dostingut nov kvalitet u interpersonalnoj komunikaciji, koji oboleli do tada nije imao, a koji će da praktikuje dalje u svom socijalnom miljeu. Četvrti stupanj treninga samopotvrđivanja treba da omogući obolelom da uvek otpočne razgovor sa rečju Ja. Zbog naglašenog nedostatka sigurnosti, niskog samocenjenja i neprihvatanja sebe, na ovom stupnju lečenja insistira se da osobe sa socijalnim stranom sve česce i u svakoj situaciji koja je pogodna upotrebljavaju reč Ja. Peti stupanj lečenja sastoji sa u ohrabrivanju pacijenta da direktno prihvati sve pohvale koje se njemu upućuju i da se sa njima u potpunosti saglasi. Insistiramo da sve to proprati izjavama, kao što su, na primer ove: "Zaslužio sam to!" ili " Da, i ja mislim da je pohvala na mestu!". Obolelima se ne dozvoljava da ublaže značenje i poruku pohvale ili, pak, da je u potpunosti odbace, što socljalno fobične osobe, zbog niskog samopoštovanja i samocenjanja, stalno praktikuju. Najzad, šesti stupanj u lečenju ima za cilj da ohrabri pacijenta da bude spontan i da se ponaša onako kako on oseća da treba. Neodlučnost, opreznost, sporost u odlučivanju, moraju da se koriguju. Posebno se pacijent odvraća od eventualnih morbidnih razmišljanja i introspekcija.

Iako navedeni postupci u sklopu treninga samopotvrđivanja imaju elemente "zdravog razuma", čak su i suviše jednostavni, rezultati su veoma povoljni. Za neke oblike socijalnih fobija ovaj metod predstavlja metod izbora, sa kojim smo uvek postizali dobre rezultate. Vrednost terapijskih postupaka i domaćih zadataka, koje osoba treba da obavi u sklopu treninga samopotvrđivanja, najbolje se može sagledati kada se zna koliko i kakav značaj za svaku osobu, posebno za osobe sa socijalnim fobijama, ima doživljen i ostvaren neki životni uspeh. Vinjeta koja sledi to na najbolji način ilustruje. "Kao poslovica, ništa nije uspešnije od uspeha! Nema značajnijeg terapijskog efekta od uspeha u aktivnoslima koje su ranije bile neurotski inhibirane. Nema uvida, emocionalnog pražnjenja, sećanja koje bi moglo ponovo da uveri osobu koja je u nečemu podbacila od doživljenog uspeha u aktuelnoj situaciji. Ego takvih osoba dobija samopouzdanje kada se doživi uspeh, a to je osnovni uslov za dobro psihičko zdravlje. Svaki uspeh ohrabruje osobu za nove aktivnosti i smanjuje osećanje inferionosti, ozlojeđenosti, straha i krivice, kao posledične fenomene doživljene inhibicije"! (Alexander i French, 1946).

Grupna bihejvior-kognitivna terapija Grupnu bihejvjor-kognitivnu terapiju u Centru za stresne i anksiozne poremećaje Univerziteta u Njujorku konceptualizovao je Heimberg (1990). On je integrisao kognitivne i bihejvioralne procedure i odredio postupak koji se sastoji iz sledećih šest komponenti: - Objašnjenje prirode i porekla socijalne fobije - Utvrđivanje i analiza pogrešnih kognitivnih sadržaja koji se javljaju tokom obavljanja zadataka - Izlaganje simuliranim situacijama koje mogu da izazovu strah - Kognitivna retsrukturacija sa ciljem da se izmeni pogrešno mišljneje pre, za vreme i posle simuliranog provociranja straha - Podsticanje svakog člana grupe da uči kognitivnu restrukturaciju pre, za vreme i posle obavljanja zadataka U tehničkom smislu postupak lečenja traje 12 nedelja i podrazumeva dva koterapeuta i pet do šest pacijenata sa socijalnom fobijom. Program se pokazao kao uspešan. Autor je dokazao da posle sprovedenog lečenja dolazi do značajnog popravljanja stanja obolelih. Koristio je 9.to stepenu skalu intenziteta fobijskih strahova. Procenom svakog od ajtema na skali, 75% pacijanata je pokazalo značajno kliničko poboljšanje, u poređenju sa 40% poboljšanih u kontrolnoj grupi. Evaluacija sprovedena posle 6 meseci je pokazala da 81% lečenih pacijenata i 47% njih iz kontrolne grupe imaju stabilno poboljšanje stanja.

Partnerska i porodična psihoterapija Kod izvesnih pacijenata i u izvesnim situacijama korisna je primena partnerske i porodične psihoterapije. Ona ima određene prednosti: čini dijagnozu tačnijom, ubrzava proces lečenja, povećava odgovornost pacijenta u terapijskom procesu, svi članovi porodice stiču neophodna znanja o strahu i socijalnoj fobiji, partner i drugi članovi porodice bolje razumeju

svoga bolesnog člana, lakše shvataju i tolerišu svoja izmešana osećanja prema pacijentu i njegovim problemima i sl. N.N. 23 godine, student; Dg. Socijalna fobija "Moj osnovni problem je što moji roditelji misle da sam ja lenj i da ne želim da učim, iztazim i družim se sa drugim ljudima. Oni nikada do danas nisu shvatili da ja imam strah od ljudi, od izlaska na javna mesta gde će drugi buljiti u mene i sl. To sam vam već sve ispričao... slažem se da i oni dođu i da svi zajedno porazgovaramo o mojim i njihovim problemima." U susretu sa porodicom bilo je očigledno da majka pacijenta isključivo insistira na učenju i uspehu, pri čemu nema uvid u emocionalne probleme svoga sina. Za nju je sve jednostavno: uči i sve će biti u redu. Kako to pacijent nije mogao, zbog naglo nastalog zamaha hroničnog socijalnog straha, ona mu je zabranila da gleda televlziju, stalno ga kontroliše koliko uči, zapitkuje zašto ne uči, govori kako je učenje zadovoljstvo, kako je polaganje ispita krajnje jednostavno i sl. Iznenadilo je njeno krajnje odustvo prepoznavanja socijalne inhibiranosti i straha kod sina. Otac, retko prisutan u kući, reklo bi se nezainteresovan, priklanja se majci i u svemu joj povlađuje. Nekoliko susreta sa porodicom omogućilo je da se ublaže pritisci na pacijenta i otvorilo mogućnost za dalju primenu individualne psihoanalitičke psihoterapije.

Edukacija U lečenju socijalne fobije u okviru integrativnog modela psihoedukacija ili psihoedukaciona komponenta dobija veoma zapaženo mesto. Ona uključuje obaveštavanje obolelog o svim aspektima prirode i porekla socijalnog straha, načina kako se ispoljava, do kojih komplikacija može da dovede, koja je njegova prognoza, i najzad, kako se leči. Pacijenti koji su dobro upoznati sa prirodom svojih smetnji mnogo više i bolje će znati kakva je njihova uloga u terapijskom procesu. Kada lečenje otpočne pacijent treba da bude upoznat sa svakom procedurom koja se primenjuje, tehnikom kako se izvodi i ciljevima koji se od nje očekuju. Dobro edukovan pacijent biće mnogo odgovorniji za svoje stanje, sam će tragati za rešenjima, što će u velikoj meri unaprediti i njegov odnos prema strahu koji ga osujećuje i terapijskom procesu koji je otpočeo.

Lečenje lekovima Klinička praksa i psihofarmakološka istraživanja su pokazali da su sledeće grupe lekova i njihove kombinacije efikasni u lečenju socijalne fobije: benzodiazepini, antidepresivni lekovi tipa reverzibilnih inhibitora monoaminooksidaze (RIMA) i inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina na sinapsi (SRRIs) i beta adrenergični blokatori.

Benzodiazepini

Benzodiazepini su grupa lekova čija je eflkasnost u lečenju stanja straha, pa i socijalne fobije, dokazana. To se posebno odnosi na dva visoko potentna benzodiazepinska preparata: alprazolam i klonazepam. Alprazolam je prvi preparat iz grupe benzodiazepina koji je na uzorku obolelih od socijalne fobije pokazao svoju efikasnost (Welkowitz i Liebowitz, 1990). U loku nekoliko nedelja primene leka ostvaruje se željeni efekat u dozi koja se određuje individualno i fleksibilno u rasponu od 2 do 10 mg, prosečno 2.9 mg na dan. I primena klonazepama u lečenju socijalne fobije dala je slične rezultate (Davidson i sar., 1991). Doze koje su bile efikasne kretale su se u rasponu od 0.5 do 5 mg na dan, prosečno 2.1 mg na dan. Međutim, primena benzodiazepina u lečenju socijalne fobije praćena je određenim problemima koje treba poznavati. Oboleli od socijalne fobije nerado uzimaju lek, nekada imaju i strah od njega zbog mogućeg razvoja zavisnosti. Podvlače da je njihovo stanje već dugo takvo i da ne veruju da bi im lek bilo šta pomogao. Kada se lekar i pacijent dogovore o primeni leka, moraju da se dogovore i o tome da je lekar taj koji će rukovoditi lečenjem. On treba da objasni pacijentu da će lek postepeno uvoditi, da će na početku davati male doze kako bi se on što bolje privikao na lek, da će dva do tri puta u toku lečenja povećavati dozu, sve dok ne nađe onu koja će biti najefikasnija, i da će posle procene da se stanje poboljšalo i stabilizovalo predložiti pacijentu lagano i oprezno obustavljanje njegove dalje primene. Sve vreme lečenja pacijent treba da se pridržava dogovora, da ne čini ništa na svoju ruku, posebno ne da samovoljno prekida njegovo uzimanje. To stoga, što se tako može kompromitovati dobar lek, lečenje u celini, pa i stručnost lekara koji vodi terapijski proces. Lek treba davati sve dok se simptomi ne ublaže ili povuku i ne ostvari poboljšanje celokupnog stanja. Onda se ponovo vodi razgovor sa pacijentom i predlaže mu se da još 6 do 12 meseci uzima lek da se ne bi smetnje ponovo ispoljile. Sve vreme tokom lečenja lekovima lekar treba da zna da su pacijenti sa socijalnom fobijom skloni da razviju zavisnost od leka i da nerado prihvataju njegovo obustavljanje. Zato treba dobro odmeriti da li je korist od njegove primene veća od štete koja može da nastane ako se razvije teška zavisnost. Nasa iskustva u lečenju socijalne fobije benzodiazepinima pokazala su veoma dobre rezultate. U lečenju koristimo alprazolam i klonazepam, a dozu i dužinu davanja leka određujemo strogo individualno u zavisnosti od kliničke slike obolelog, komorbiditetne veze sa drugim oblicima psihičkih poremećaja, kao i karakteristika ličnosti obolelog. Smatramo da prosečne doze od 2-4 mg alprazolama i 0.5-2 mg klonazepama ostvaruju efekte koji poboljšavanju stanje obolelog i pripremaju ga da lakše i uspešnije prihvati dalje psihoterapijsko lečenje.

Antidepresivni lekovi Opšte je poznato da su antidepresivni lekovi efikasni u lečenju mnogih oblika stanja straha. Bilo je logično očekivati da će biti efikasni i u lečenju socijalne fobije. Brojna istraživanja to su i dokazala. Zaključeno je da su efikasni inhibitori monoaminooksidaze, posebno selektivni i reverzibilni (RIMA), zatim antidepresivni lekovi nove generacije ili selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina na sinapsi (SSRIs), dok su triciklični

antidepresivni lekovi nedovoljno efikasni i ne koriste se u lečenju ovog poremećaja (Marshall, 1992).

Inhibitori monoaminooksidaze Antidepresivni lekovi iz grupe inhibitora monoaminooksidaze pokazali su najveću eflkasnost u lečenju socijalne fobije. Prva generacija ovih lekova (fenelzin) zahtevala je poseban režim ishrane zbog poznatih neželjenih efekala (hipertenzivne krize i "efekt sira"), pa u našoj zemlji ovi lekovi nisu ni registrovani. Međutim, druga generacija inhibitora monoaminooksidaze, selektivni i revezibilni, iz grupe A (RIMA), pokazali su najbolje rezultate pa se smalraju lekovima izbora u lečenju socijalne fobije. To se posebno odnosi na moklobemid (Auromid) koji predstavlja model ove grupe lekova, čija je široka primena pokazala veoma dobre rezultate (Versiani i sar., 1992, 1996, Nutt i Montgomery, 1996). Doze koje su efikasne kreću se između 450 i 600 mg na dan, nema neželjenih efekata, osim nesanice koja se ponekad javlja, a predupređuje se uzimanjem poslednje dnevne doze do 16 sati! Dužina lečenja je veoma različita, počev od dva meseca do dve i više godina, u zavisnosti od kliničke slike i stanja obolelog (Versiani i sar., 1996). I ostali preparati iz ove grupe lekova, tranicipromin i brofaromin su, takođe, efikasni u lečenju socijalne fobije.

Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina na sinapsi Lekovi iz grupe novih antidepresivnih lekova ili selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina na sinapsi, pokazali su efikasnost i u lečenju socijalne fobije. To se prvenstveno odnosi na fluoksetin primenjen u dnevnoj dozi od 20-80 mg (Schneier i sar., 1992), i sertalin primenjen u dnevnoj dozi 50-200 mg (Van Ameringen i sar., 1994). Terapijski efekat u primeni leka mora se sačekati, dejstvo leka počinje posle 7 dana, a optimalni učinak se očekuje posle 2 do 4 nedelje. Neželjeni efekti nisu previše izraženi, a kada se pojave onda su to: proliv, nesanica, umor, gubitak apetita i suva usta, odložena ejakulacija i sl. Naša iskustva u primeni ove grupe lekova su pozitivna, posebno ona u primeni fiuoksetina, koji u dozi od 20-40 mg/dan značajno popravlja stanje obolelih, dok sertalin još nismo primenjivali pošto je tek nedavno registrovan u našoj zemlji.

Beta adrenergični blokatori Beta adrenergični blokatori imaju najdužu tradiciju u lečenju socijalnog straha. Klinička praksa je pokazala da su ovi lekovi efikasni kod mnogih oblika ispoljavanja simptoma hiperaktivnog beta adrenergičnog autonomnog sistema kao što su; suva usta, lupanje srca, znojenje, crvenjenje, drhtanje i sl. (Gorman i Gorman, 1987, Marshall, 1992). Danas je opšte rasprostranjeno mišljenje da su ovi lekovi, zbog svoje jednostavne primene i sigurnosti, lekovi izbora u lečenju fokalnih socijalnih fobija, ograničenih na jednu ili nekoliko socijalnih situacija, bez pratećeg opšteg straha i depresivnosti (Gorman i Gorman, 1987).

Liebowitz i sar. (1985) su u revijalnom radu prikazali rezultate istraživanja više studija u kojima je ispitivana eflkasnost primene ovih lekova u suzbijanju straha od javnog nastupa kod umetnika. Zaključak je da su beta adrenergični blokatori efikasni u suzbijanju samo nekih aspekata straha od javnog nastupa. Retka istraživanja efikasnosti primene beta adrenergičnih blokatora u lečenju socijalne fobije pokazala su da su ovi lekovi korisni i u ovim slučajevima (Liebowitz i sar., 1985). Od preparata iz ove grupe lekova najčešce se koriste atenolol i propranolol. Atenolol, specifični beta adrenergični blokator, smatran je lekom sa veoma izraženom efikasnošcu u lečenju obolelih od socijalne fobije (Gorman i Gorman, 1987). Međutim, posle nekih istraživanja došlo se do zaključka da je lek efikasan samo u suzbijanju slabo izraženih socijalnih strahova od javnog nastupa, dok se nije pokazao efikasnim kod opštih socijalnih fobija praćenih difuznim strahom (Liebowitz i sar., 1988). Doza leka je 100 mg na dan. Manje doze se ne preporučuju. Pacijente treba upozoriti na umor, najčešći neželjeni efekt, i broj srčanih otkucaja u minutu, koji ne sme da se spusti ispod 50! Propranolol, opšti beta adrenergični blokator, pokazao je određenu eflkasnost u lečenju straha od javnog nastupa, bez prisustva opšteg straha i depresivnosti. Lek se uzima po potrebi u dozi između 10-40 mg, 45 do 60 minuta pred izlaganje socijalnoj situaciji koja izaziva strah. Kada se lekar opredeli da primenjuje beta adrenergične blokatore mora precizno da utvrdi zdravstveno stanje svoga pacijenta. Kongestivna slabost srca, bradikardija, bronhijalna astma, ozbiljnije alergijske manifestacije su poremećaji kod kojih se lek ne preporučuje. Naša iskustva u lečenju socijalnih strahova, ređe fobija, beta adrenergičnim blokatorima su pozitivna. Posebno su se pokazali efikasnim kod osoba koje imaju strah od javnog nastupa koji se dešavaju povremeno.

Ostali lekovi Više radova saopštavaju da se u lečenju socijalne fobije dobri rezultati postižu i primenom drugih lekova, nebenzodiazepinskih anksiolitika i alfa adrenergičnih blokatora. Nekoliko studija je ispitivalo efikasnost buspirona u lečenju socijalnih fobija. Schneier i sar. (1991) su sproveli ispitivanje koje je trajalo 12 nedelja kod 15 obolelih od socijalne fobije. Od 15 pacijenata njih 9 ili 60% je bilo poboljšano ili veoma poboljšano na Opštoj kliničkoj skali. Munjack i sar. (1991) su došli do veoma sličnih zaključaka. Goldstein (1987) je saopštio rezultate primene klonidina, alfa-adrenergičnog agenta, u lečenju socijalne fobije. Doze koje su se pokazale efikasnim bile su 0.1 mg dva puta dnevno.

Procena efikasnosti primene lekova Klinička praksa i istraživanja su pokazali da je lečenje lekovima obolelih od socijalne fobije važan korak u tretmanu uopšte. To se posebno odnosi na one oblike socijalne fobije koja se komorbiditetno udružuje sa drugim psihičkim poremećajima ili im, pak, prethodi. Neretko, uspešna primena lekova dovodi kod pacijenata do dramatičnih pozitivnih izmena u njihovom ponašanju i životu u celini. Stoga, nisu retki autori koji lečenje lekovima izdvajaju kao posebno važnu ili, pak, najvažniju kariku u integrativnom lečenju socijalne fobije (Gorman i Gorman, 1987).

Međutim, klinička praksa, pa ni psihofarmakološka istraživanja, nisu definitivno dala odgovore na važna pitanja: koji lek treba koristiti, koliko ga dugo treba davati i koji oblik psihoterapije treba kombinovati sa njegovom primenom da bi rezultati bili što bolji. Naše iskustvo podržava mišljenja da je lek izbora u lečenju najvećeg broja pacijenata sa socijalnom fobijom moklobemid, posebno kada se socijalna fobija povezuje sa agorafobijom, paničnim poremećajem, poremećajima ličnosti, velikom depresijom ili se, pak, komplikuje zavisnošću od alkohola, jer davanje leka nije inkopatibilno sa uzimanjem alkohola. Veoma dobre rezultate smo postizali i primenom alprazolama u individualno određenim dozama u zavisnosti od reaktivnosti pacijenata na lek i viđene psihopatologije. Od kako je u upotrebi preparat alprazolama (XR) čije dejstvo traje 24 časa rezultati su još povoljniji. Posebno je značajno naše iskustvo u kombinovanoj primeni alprazolama i moklobemida, koje je pokazalo da je ova kombinacija veoma efikasna i da daje najbolje rezultate kod najvećeg broja pacijenata.

Specifičnosti u lečenju pojedinih oblika socijalne fobije Kako je poznato, što smo već više puta naglašavali, socijalna fobija je grupa raznorodnih poremećaja pa stoga m terapijski pristup nije jedinstven. Iz tih razloga smo se opredelili da posebno opišemo strategiju i taktiku u lečenju najvažnijih oblika socijalne fobije.

Lečenje socijalne fobije od javnog nastupa Iskustva iz psihoterapijske prakse su pokazala da strah od javnog nastupa nije lako lečiti i da su rezultati lečenja i dalje nezadovoljavajući. Mnogi umetnici odabiraju sopstveni put u savladavanju neprijatnog strahovanja i ne obraćaju se stručnjacima za pomoć. Neki od njih se opredeljuju za lečenje lekovima koje im ponude lekari ili se za njih opredeljuju samonicijativno. Na taj način stiču sigurnost, jer pored pozitivnog dejstva lekova u suzbijanju straha i simptoma koji ga prate, oni u sebe unose i nešto 'dobro', sa ciljem da ponište ono 'loše' u njima, ma šta to bilo. Strategija u lečenju straha od javnog nastupa najbolje je upoznata kod muzičara. Burni telesni simptomi i napetost najbolje se suzbijaju primenom psihoterapije, beta adrenergičnih blokatora i benzodiazepina (Nefled i sar., 1982, James i Savage, 1984). Međutim, zapaženo je da primena lekova može da umanji stvaralački potencijal muzičara na šta se mora misliti. N.N 46 godina, vlsoko obrazovanje, muzičar "Već duže vreme osećam nelagodnost i napetost pred nastup. Još nisam došao do toga da ga izbegavam, ali sam sigurno na tom putu... Obratio nam se lekaru i on mi je dao benzodiazepinski preparat, što me je umirivalo. Od kolega sam čuo da je efikasan i inderal, pa sam i njega počeo da uzimam u kombinaciji sa benzodiazepinom. Dobro sam se osećao, napetost je nestala, ali sam se indiferentno odnosio prema sviranju. To mi se ne svi]a pa sam zaželeo da se konsultujem sa vama o tome.."

Strah od javnog nastupa kod muzičara ima neke osobitosti. Umesto da se tokom godina smanjuje, on se, paradoksalno, stalno povećava. N.N. 37 godina, visoko obrazovanje, muzičar "U poslednje vreme strah od nastupa kod mene je uzeo maha., nisam opušten, ne uživam u sviranju, a kada je to tako onda mi se ovaj posao i ne radi... Kada sam bio mlađi nisam imao ovakve probleme, svirao sam bez treme, a o strahu nije bilo ni govora. I umesto da sam se vremenom navikao na nastup kao oblik rada, sve što sam stariji ja se osećam sve nelagodnije i uplašenije... "

Lečenje socijalne fobije udružene sa drugim psihijatrijskim poremećajima Poseban problem u lečenju socijalne fobije nastaje u slučajevima kada se komorbiditetno povezuje sa drugim psihijatrijskim poremećajima. Ono je znatno složenije i sprovodi se u skladu sa individualnim osobinama pacijenta i psihopatologije koju ispoljava. Socijalna fobija i agorafobija Socijalna fobija udružena sa paničnim poremećajem poseban je terapijski izazov i zahteva veoma strpljivog terapeuta. Posle uspostavljanja dobrog radnog odnosa otpočinje se proces umirenja pacijenta primenom lekova. U tom cilju koriste se: 1. Alprazolam u dozi između 3 i 6 mg/dan 2. Moklobemid u dozi do 600 mg/dan 3. Kombinacija alprazolama i moklobemida u navedenim ili manjim dozama, što smatramo optimalnom varijantom 4. Klonazepam u dozi između 2 i 4 mg/dan 5. Fluoksetin, sertalin, paroksetin i drugi lekovi iz ove grupe u odgovarajućim dozama. Posle umirenja, dalje lečenje treba da se obavlja primenom psihoterapije. Primenjuju se: psihoanalitička psihoterapija (osnovni pristup), suportivna psihoterapija, kognitivna terapija, partnersko/bračna psihoterapija, porodična psihoterapija, bihejvioralna psihoterapija itd. Socijalna fobija i depresija Kada je socijalna fobija komorbiditetno povezana sa velikom depresijom strategija i taktika u lečenju je sledeća. Prvi korak je davanje lekova. 1. Lečenje početi moklobemidom u dozi između 300-600 mg/dan, s tim što se preporučuje doza od 600 mg/dan. 2. Ukoliko se ne postigne željeni efekat na raspolaganju su lekovi iz grupe ireverzibilnih inhibitora monoaminooksidaze (fenelzin) u dozi do 90 mg/dan uz odgovarajuću dijetu. 3. Najzad, u lečenju socijalne fobije praćene velikom depresijom mogu se primenjivati i antidepresivni lekovi nove generacije: fluoksetin, sertalin, paroksetin i drugi.

Paralelno sa primenom lekova od prvog momenta treba primenjivati i psihoterapiju: kognitivnu, suportivnu i psihoanalitičku, u zavisnosti od prirode i stepena izraženosti psihopatologije i podobnosti pacijenta za određeni oblik psihoterapije. Socijalna fobija i alkoholizam Lečenje obolelih od socijalne fobije koja se komplikovala alkoholizmom veoma je delikatna delatnost psihijatra psihoterapeuta. Mišljenja smo da je lečenje alkoholizma primaran cilj i da mu treba posvetiti najviše pažnje. Lečenje treba sprovoditi po svim principima kako se to čini kada je reč o takvim pacijentima. Od lekova moguće je koristiti: 1. Moklobemid u dozi od 600 mg/dan 2. Alternativna grupa antidepresivnih lekova su: fluoksetin, sertalin, paroksetin i drugi. Socijalna fobija i opsesivno-kompulzivni poremećaj Komorbiditetna združenost socijalne fobije i opsesivno-kompulzivnog poremećaja je relativno retka. Ali, ako je reč o njoj lečenje treba da se odvija na sledeći način. Prvi korak je prihvatanje pacijenta i uspostavljanje kvalitetnog radnog odnosa sa njim. U tom cilju treba koristiti iskustva suportivne psihoterapije i psihoanalitičke psihoterapije. Umirenje i produbljivanje terapijskog efekta treba postizati primenom lekova: 1. Najefikasniji lekovi u ovom smislu su novi antidepresivni lekovi, posebno fluoksetin i to u većim dozama od uobičajenih (do 80 mg/dan) 2. Zapaženu efikasnost u lečenju ovih stanja ima i klomipramin (anafranil) koga treba primenjivati u dozama između 75 i 150 mg/dan. 3. Najzad, u lečenju se mogu koristiti i ireverzibilni, posebno reverzibilni, inhibitori monoaminooksidaze, naročito moklobemid.

Procena rezultata lečenja Opšte govoreći rezultati lečenja socijalne fobije dosta su skromni, nezavisno od strategije i taktike u lečenju (Ost i sar., 1981). Do sada su primenjivani različiti oblici psihoterapije, ali u istraživanjima nijedan se nije pokazao superiornijim od drugog. Kod socijalne fobije individualni odgovor svakog obolelog na lečenje je verovatno najznačajniji činilac, važniji od svih drugih činilaca, što nije slučaj sa ostalim oblicima stanja straha. Ishod lečenja zavisi od brojnih činilaca: 1. Udela biološkog dela u strukturi poremećaja ličnosti (intenzitet i učestalost javljanja simptoma, prisustvo opšteg straha, napada panike i sl.) 2. Vremena kada je bolest počela i njenog trajanja 3. Toka bolesti: ako je stalno pogoršavajući ili ako je nepromenjen tokom dugog vremenskog perioda lečenje je veoma teško i rezultat u lečenju je neizvestan; ako je fluktuirajući i fazni mogući su povoljniji rezultati 4. Zdruzenosti socijalne fobije sa drugim psihijatrijskim poremećajima 5. Postojanja specifičnih intrapsihičkih i interpersonalnih konflikata, i najzad, 6. Odgovora i osetljivosti pacijenta na primenu lekova.

Neuspeh u lečenju najčešće se povezuje sa: 1. Nejasnom ili netačnom dijagnozom 2. Isprepletenošću socijalne fobije sa poremećajima ličnosti i drugim psihijatrijskim poremećajima 3. Komplikacijama socijalne fobije kao što su alkoholizam i zavisnost od lekova i droga 4. Primenom neodgovarajućeg 1eka 5. Neprihvatanjem psihoterapije kao oblika lečenja (nedostatak motivacije, nesposobbnost shvatanja potrebe za lečenjem, poseban ograničavajuci anksiozni kognitivni program i sl.).

Prevencija

Kada je strah u pitanju idealni predložak u medicini da je bolje sprečiti nego lečiti i dalje ostaje nedostižan. I dalje je otvoreno pitanje da li je uopšte moguće preduprediti razvoj morbidnog straha, zbog toga što su u igri mnogi činioci, od kojih se većina ne može kontrolisati. Međutim, kako se uvećavaju znanja o prirodi i poreklu straha i usavršava terapijski pristup, sve više se povećava mogućnost da se razmišlja o prevenciji kao realnoj delatnosti lekara. U jednom tako zamišljenom projektu pažnja se mora usmeriti kako na pojedinca pod rizikom, tako i na njegovu životnu sredinu: porodicu, institucije obrazovanja, šire socijalno okruženje, pa i vrednosne sisteme društva i kulture u celini. Po našem mišljenju porodica je ono polje gde najviše činilaca mogu da dovedu do razvoja socijalnog straha, pa shodno tome može se i najviše učiniti u predupređivanju njegovog razvoja. Psihoterapijska praksa je pokazala da su porodični odnosi u celini, atmosfera i stil življenja porodice, od najveće važnosti za razvoj straha, pa tako i procedure prevencije.

Odnosi u porodici, posebno odnosi roditelji deca i odnosi između same dece i njihova korekcija treba da budu ciljevi preventivanog rada. Već smo istakli da ponašanje roditelja prema deci tokom vaspitnog procesa i njihovog odrastanja, može značajno da doprinese da se socijalni strah razvije i dobije dimenzije koje se ne žele. Istraživači su utvrdili da zapostavljana deca ili, pak, ona koja su stalno prezaštićavana pod većim su rizikom da kasnije u životu razviju socijalni strah u poređenju sa decom koja su vaspitavana na uobičajeni način. Roditelji koji su hladni i nezainteresovani za svoju decu, koji ih ne podržavaju i pohvaljuju u svakodnevnim aktivnostima, koji samo stavljaju primedbe, uslovljavaju kod dece ponašanje povlačenja, opštu inhibiranost, pa i socijalni strah i fobiju (Parker, 1979). N.N. 19 godina, student "Došao sam da se žalim na svoje roditelje. Ali, to ne smete da shvatite da se na taj način izgovaram i prebacujem isključivo krivicu na njih.... ne, daleko od toga... ali njihovo ponašanje i odnos prema meni mi stvara ogromne probleme. Otac je potpuno nezaintersovan za mene, često navodi primer pod kakvim je okolnostima on živeo i uspeo u životu. On me nikada nije pohvalio niti podržao u bilo kojoj mojoj aktivnosti. Smatra, to je njegovo osnovno načelo, da se pohvalama i podrškom deca kvare, opuštaju, postaju razmažena i neborbena i zbog toga kasnije u životu ne uspevaju. Iz tih razloga on insistira na mom "čeličenju", jer je, kako kaže, "to jedini put ka uspehu!". Naravno, on ne vidi niti želi da vidi da je efekat sasvim suprotan. I majka dobrano tome dopinosi. Ona, mi, doduše, poklanja mnogo više pažnje ali me stalno kritikuje i kudi. Ne sećam se da sam bilo kada dobio neku pohvalu ili da je izjavila da sam nešto dobro uradio. A kada nešto ne uradim kako treba, ili ne onako kako je ona to zamislila, sijaset primedaba me preplave i nisam u stanju da ih se oslobodim." Isti je slučaj i sa roditeljima koji dominiraju u porodici, autokratski se ponašaju, donose odluke umesto dece, koji nikada nisu zadovoljni sa onim što deca urade, stalno traže više i bolje, koji neprekidno stvaraju osećanje krivice deci, koji ih potcenjuju ili im se otvoreno podsmevaju. N.N. 23 godine, student "Moj otac je bio takav diktator u kući da je sve bilo podređeno njemu. Majka mu je bila veran pratilac i u svemu ga je podržavala, verovatno stoga što ga se plašila... Sestra i ja smo zato stalno ispaštali. Ne sećam se da smo dobili bilo kakvu pohvalu od roditelja iako smo oboje bili dobri đaci i uspešni u mnogim aktivnostima tokom školovanja. Ali, smo zato bukvalno svakoga dana, dobijali takve grdnje da me je sramota da vam ih saopštim. Repertoar je bio neverovatan: nesposobnjaković, šonja, metiljavko, "žena", "kada ćes jednom da se osvestiš i postanes čovek" (čuvena rečenica) i sl. Pa kako onda da ne budem ovakav kakav sam. Ni ja se sebi ne sviđam previše, ali dobro je i da sam ovakav... Sestra se spasla, udala se čim je napunila 18 godina, a pre neki dan mi je rekla da je to uradila samo da bi otišla od kuće i izbegla stalno osećanje krivice koje je bolno doživljavala." I roditelji koji ne razumeju svoju decu u domenu njihovog osećajnog života, koji ne uviđaju njihove posebne karakteristike, crte ličnosti, pa i ponašanje u celini, koji smatraju "da

oni neće da čine ono što se od njih traži a ne da ne mogu" uslovljavaju kod svoje dece ponašanje povlačenja, socijalnu inhibiciju i strah. N.N. 27 godina, visoko obrazovanje "Sada sam potpuno siguran da me moj otac nikada nije razumeo niti je shvatio kakva je moja prava priroda. Pošto nas je dvojica sinova, postojale su i razlike između nas. Mlađi je bio uspešan, otvoren, komunikativan, sve je mogao i otac se prema njemu ponašao korektno. Međutim, sve vreme je mislio da sam i ja takav, a ja to nisam bio, čak suprotno, oduvek sam bio stidljiv, povučen, uspeh sam dostizao uz veliki napor i trud. Zbog toga što sam bio takav stalno me je kritikovao, mislim da sam mu išao na živce zbog čega sam postao mnogo zatvoreniji i izolovaniji nego što je to u skladu sa mojom prirodom..." Najzad, roditelji koji previše dugo ostavljaju decu samu, koji ih razdvajaju od sebe dajući ih prerano i nepripremljene u jaslice, obdaništa i zabavišta ili, pak, babi ili dedi na brigu i negu, u velikoj meri predisponiraju svoju decu na kasniji razvoj morbidnog straha. N.N. 36 godina, srednje obrazovanje "Sada kada sam sve prošao kroz psihoterapiju mogu da vam kažem da smatram da je najveći uticaj na nastanak straha imalo moje stalno razdvajanje od roditelja. Sećam se da sam često bio odvođen kod babe i dede na selo, da su me roditelji tamo ostavljali i da su stalno govorili kako će odmah da se vrate... Jednom sam se izbezumio od straha kada sam ih video kako kolima odlaze bez pozdrava a mene ostvaljaju kod babe. Počeo sam da vrištim, imao sam pravi napad panike... baka mi je prišla uzela u ruke i rekla da će se oni brzo vratiti, tako brzo da dok ja kazem keks to će se ostvariti... Počeo sam tako brzo da izgovaram reč keks, da sam se posle nekoliko minuta onesvestio... " Odnos starije braće i sestara prema mlađima, takođe, može da bude činilac u nastanku i razvoju socijalnog straha. Posebno ako stariji ne prihvataju mlađe, potcenjuju ih ili stalno ismevaju. N.N. 26 godina, srednje obrazovanje "Mene je bukvalno uništila moja starija polusestra... Nikada me nije prihvatila niti podržavala, verovatno je bila i ljubomorna i takmičila se sa mnom, pa me je stalno potcenjivala, ismejavala, grdila i kritikovala. Govorila mi je da sam potpuna neznalica, da sam prava seljanka, kako u kontaktu sa drugima neću znati ništa ni kada me najjednostavnije stvari pitaju... da neću smeti ni da beknem, jer će se svi drugi smejati načinu kako ja govorim i sl. Kako se tako ponašala prema meni svakoga dana to je mnogo uticalo na moje ponašanje uopšte, posebno u kontaktu sa drugovima i drugaricama, pa sam uglavnom izbegavala druženja i bila usamljena što me je mnogo pogađalo... Da znate kako sam čežnjivo gledala kroz prozor kako se deca igraju, a ja nisam smela da im se pridružim misleći da ću da ispadnem smešna ili glupa, da će mi se oni smejati i da će me odbaciti!" Porodicna sredina, atmosfera u njoj, od presudnog je značaja za razvoj socijalnog straha. Porodični stil u kome vlada zatvorenost, stroga hijerarhija i takmičarstvo, u kome stariji

ne podržavaju mlađe u donošenju odluka i javnom eksponiranju, dovodi do razvoja specifičnog ponašanja mladih u kome dominira uzdržanost, povlačenje i izolacija, što postaje tipičan obrazac u komunikaciji tih osoba sa drugima. Školovanje i sistem obrazovanja značajni su činioci u nastanku socijalnog straha. Ali, nažalost, u tom domenu prevencija se može posmatrati samo kao teorijska mogućnost. Naše školstvo je usmereno skoro isključivo na takmičarstvo: dobiti najbolju ocenu, biti najbolji na kraju školske godine, imati najveći mogući prosek na fakultetu postali su imperativ! U takvom vrednosnom sistemu, po pravilu, se zanemaruje emocionalna komponenta učenika koja mnoge veoma pametne, obrazovane i sposobne mlade ljude, na različite načine može da hendikepira. Vaspitači, nastavnici i profesori treba da imaju u vidu da njihovi đaci mogu da budu i preosetljivi, da teže nego uobičajeno uspostavljaju kontakt sa drugima, da se teže verbalno izražavaju i upuštaju u raspravu i tako ne pokazuju na primeren način koliko zapravo znaju. Najveća greška edukatora je ako svoje đake procenjuju jednodimenzionalno, ne vodeći računa o emocionalnoj komponenti. Veoma često smo u praksi videli kako edukatori u proceni znanja đaka poistovećuju njegovu povučenost, inhibiranost, napetost ili strah sa neznanjem, što je apsolutno pogrešno! Oni bi trebalo da znaju da takvi đaci imaju problem da dignu ruku, da se sami jave da odgovaraju, i još mnogo drugih stvari, ali da takvo njihovo ponašanje ne povezuju sa njihovom nezainteresovanošću ili neznanjem, što se često dešava. U praksi smo videli više studenata koji su doživljavali veliki strah u svim test situacijama, ali su posedovali i briljantno znanje. Na sreću, najveći broj edukatora prepoznaje takve đake i pomaže im da uspešno savladaju sve prepreke kod procenjivanja njihovog znanja. Nasuprot, nisu retki ni oni koji ovakve učenike proglašavaju potpuno nepodobnim za školovanje i veoma agresivno im saopštavaju da pošto su takvi neće biti sposobni da obavljaju delatnost za koju se obučavaju! Sposobnost edukatora da prepoznaju emocionalnu komponentu svojih đaka i odmere stepen njenog uticaja na kvalitet prezentacije znanja, od bitne je važnosti, jer od nje zavisi da li će njihovo ponašanje sprečavati dalji razvoj straha ili njegovo produbljivanje. U ovom smislu edukacija edukatora je jedina prava preventivna mera, ali je ona skopčana sa nepremostivim preprekama. Najzad, šira društvena sredina, radni uslovi, socijalno-kulturni obrasci i vrednosni sistemi jednog društva uveliko utiču na razvoj ili sprečavanje nastanka socijalnog straha. Svaka grupa ljudi, narod, pa i kultura u celini moraju da izgrade vrednosne sisteme u kojima će vladati harmonija između takmičarskog i sarađujueeg ponašanja medu ljudima, što je bitan uslov u sprečavanju razvoja socijalnog straha kod osoba kod kojih se on nikada ne bi razvio. Kada znamo koliko sve činilaca može da utiče na takve vrednosne sisteme i stavove onda je lako uvideti koliko je prevencija samo jedna dobro zamišljena pretpostavka. Najzad, na kraju ovog, važnog, poglavlja konkretno ističemo i neke definitivno utvrđene stavove koji se mogu uspešno primenjivati: 1. Detetu se nikada ne treba rugati i podsmevati ako ispoljava strah. Poniženje i stid koje ono u takvim okolnostima doživljava uvećavaju mogućnost za razvoj socijalnog straha, pa i socijalne fobije. 2. Dete se ne sme nikada suočavati na silu sa situacijama koje ga plaše. Kada roditelji i vaspitači procene da dete u određenim situacijama ispoljava umeren strah treba da ga podrže i ohrabre da takav strah savlada, jer se tako povećava sigurnost i samopoštovanje koje su najveća vrednost i snaga u kasnijim borbama sa strahom. 3. Dete ne treba pohvaljivati i podržavati samo kada ispoljava hrabro ponašanje, već i onda kada ispoljava stid, strah ili se povlači, jer prihvatanje deteta sa ovakvim osobinama

značajno sprečava produbljivanje njegovih osećajnih problema i eventualni razvoj socijalnog straha i fobije. Roditelji i vaspitači koji odbacuju preosetljivu, stidljivu i povučenu decu direktno trasiraju dalji razvoj inhibiranog ponašanja, socijalnog straha i fobije. 4. Deca i mladi su posebno osetljivi i strašljivi kada su umorni, telesno i psihički iscrpljeni ili bolesni. Insistiranje na suočavanju sa situacijama koje ih plaše u takvim okolnostima može da dovede do pojave straha visokog intenziteta, što u svakom slučaju dovodi do, manje ili više, značajnih posledica. 5. Kada dete ili mlad čovek dožive psihičku traumu povezanu sa različitim socijalnim situacijama ne treba ih usmeravati na izbegavanje takvih situacija, već ih podržavati da oprezno nastave da se i dalje stalno suočavaju sa njima kako bi se strah povukao, a oni postali sigurni i sposobni da ovladaju takvom situacijom. 6. Kada dete ili mlad čovek ispolje stidljivost velikog intenziteta, jasno inhibirano ponašanje, pa i socijalni strah ili fobiju, ne treba verovati da ce takvo stanje vremenom proći, već se treba odmah konsultovati sa psihologom ili psihijatrom psihoterapeutom. Pravovremeno uočavanje specifičnih osobina deteta sa socijalnim strahom i fobijom i primena psihoterapije, u najvećem broju slučajeva, može značajno da predupredi dalji nepovoljan razvoj stanja u kome se dete nalazi.

Istraživanja

Istraživanja socijalne fobije su poslednjih godina u velikom zamahu i plene pažnju stručnjaka različitih disciplina i orijentacija (Uhde i sar., 1991, Stein, 1995). Poseban zamah su dobila kada je u praksu uvedenena nova klasifikacija stanja straha po kojoj je socijalna fobija dobila svoju nozološku samostalnost (DSM-III-1980, MKB-10-1993), i kada je prošao talas velikog interesovanja za istraživanja paničnog poremećaja i agorafobije (Erić, 1991, 1996). U okviru istraživanja socijalne fobije najveće interesovanje odnosilo se na prirodu i poreklo ovog poremećaja ili etiološka istraživanja, zatim istraživanja u domenu epidemiologije i najzad, lečenja. Poseban segment istraživanja čine napori istraživaca da konstruišu validne i reproducibilne merne instrumente za procenu psihopatoloških sadržaja karakterističnih za ovaj poremećaj.

Etiološka istraživanja Istraživanja prirode i porekla socijalnog straha i socijalne fobije svakako su najznačajnija. Od njih se očekuje da doprinesu boljem ili potpunom razumevanju ovog oblika fobičnog stanja straha, a time i pomognu u određenju najprimerenijeg terapijskog pristupa. U okviru ove grupe istraživanja najzanimljivija su istraživanja iz domena psihodinamičkih i kognitivnih psiholoških teorija kao i biološka istraživanja koja su usmerena na izučavanje naslednosti i neurobioloških karakteristika socijalnog straha i fobija, o čemu smo opširno pisali u poglavlju o etiologiji socijalne fobije. Ono sto ohrabruje je činjenica da sve veći broj kliničara, istraživaca i psihoterapeuta traga za načinom sinteze svih relevatnih znanja nezavisno iz koje oblasti ona dolaze, što do skoro nije bio slučaj. Po našem mišljenju to je pravi put kojim će se kretati i sva buduća istraživanja socijalne fobije, o čijoj prirodi i poreklu još nije rečena poslednja reč.

Epidemiološka istraživanja Epidemioloske studije socijalne fobije u poslednjih deset godina osvetlile su mnoga važna pitanja koja su doprinela boljem razumevanju socijalne fobije. To se posebno odnosi na zastupljenost socijalne fobije u populaciji i strukturi psihijatrijskog morbiditeta, i niz socijalnodemografskih pokazatelja koji određuju socijalnu fobiju iz specifičnog ugla. U budućnosti epidemiološke studije treba da daju odgovore i na mnoga pitanja koja još nisu sasvim rasvetljena: 1. Koja je proporcija osoba sa socijalnom fobijom koja doživljava strah u više situacija u odnosu na onu koja ga doživljava u samo nekoliko situacija? 2. Koliko je čest specifičan socijalni strah od javnog govorenja pred drugima? 3. Koji oblici socijalne fobije dovode do najtežih oblika osiromašenja i nesposobnosti? 4. Da li je strah u sklopu socijalne fobije različit u različitim dobnim uzrastima, posebno u detinjstvu i adolescenciji? Traganje za odgovorima na ova pitanja zahteva velika ulaganja i različite istraživačke strategije, što mogu da obave samo timovi u veoma razvijenim sredinama.

Istraživanje efikasnosti lečenja Istraživanja efikasnosti lečenja socijalne fobije u centru su pažnje. Od njih se očekuje da kliničarima i psihoterapeutima ukažu na puteve u odabiru najefikasnjih metoda lečenja koji bi se koristili u svakodnevnoj praksi.

Istraživanja u okviru psihoterapije Istraživanja u okviru primene psihoterapije u lečenju socijalne fobije su pokazala da su mnogi psihoterapijski postupci efikasni. Pri tome se misli na primenu: psihoanalitičke

psihoterapije, bihejvioralno-kognitivne terapije, partnersko-bračne i porodične terapije. Kako su mnogi oblici psihoterapijskog lečenja pokazali relativnu efikasnost u budućim istraživanjima moraju se specificirati komponente i mehanizmi na osnovu kojih se efikasnost zasniva i potvrđuje: 1. Treba utvrditi koliko traje pozitivan efekt primene pojedinih metoda psihoterapije posle završetka lečenja 2. Valja saznati i koliko su individualne varijable svakog pacijenta te koje uslovljavaju predviđanja uspeha u lečenju, uopšte i posebno, povezano sa primenjenom tehnikom, procedurom ili metodom u lečenju; 3. Najzad, bitno je i pitanje koliko je lečenje socijalne fobije efikasno kada je u pitanju "čist" oblik, a koliko kada je udružena sa poremećajem ličnosti sa ponašanjem izbegavanja (Heimberg i sar., 1987)

Istraživanja u okviru psihofarmakoterapije Istraživanje primene lekova u lečenju socijalne fobije su pokazala da su određene grupe lekova efikasne u lečenju socijalne fobije i da je to definitivno utvrđen podatak. To se prvenstveno odnosi na beta adrenergične blokatore, koji su prvi istraživani (Liebowitz i sar., 1985 i 1988, Gorman i Gorman, 1987), zatim, na benzodiazepine, posebno alprazolam (Welkowitz i Liebowitz, 1990) i klonazepam (Davidson i sar., 1991), antidepresivne lekove, posebno posebno reverzibilni inhibitor monoaminooksidaze moklobemid (Versiani i sar., 1992, Nutt i Montgomery, 1996) i inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina na sinapsi kao što su fluoksetin (Schneier i sar., 1992) i sertalin (Van Ameringen i sar., 1994). Komparativna istraživanja efikasnosti više lekova su pokazala da su antidepresivni lekovi, inhibitori monoaminooksidaze, značajno efikasniji od beta adrenergičnih blokatora (Liebowitz i sar., 1991), dok su takva istraživanja koja su uključila i psihoterapiju pokazala da je primena lekova efikasnija od primene kognitivno/bihejvioralne psihoterapije (Gelenter i sar., 1991). U budućnosti istraživanja primene pojedinih grupa lekova u lečenju socijalne fobije moraju posebnu pažnju da obrate na koncipiranje uzorka, pošto su oblici difuzne socijalne fobije i socijalna fobija koja se komorbiditetno udružuje sa drugim psihijatrijskim poremećajima, znatno manje reaktivni na primenu lekova od jednostavnijih oblika socijalne fobije. Ono sto ohrabruje je činjenica da je primena lekova dala dobre rezultate, posebno primena benzodiazepina (alprazolam, klonazepam), reverzibilnih inhibitora monoaminooksidaze (moklobemid) i inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina na sinapsi (fluoksetin, sertalin i drugi). Međutim, i dalje treba tragati za optimalno efikasnom grupom lekova iii, pak, kombinacijama različitih grupa lekova.

Instrumenti procene i merenja U tekstu koji sledi iznećemo sve validne tenhike procenjivanja i merenja socijalne fobije koje su konstruisane sa ciljem da povećaju pouzdanost dijagnostičkog procesa i evaluacije uspešnosti tretmana, a samim tim i istraživačkih procedura uopšte.

Dijagnostički kriterijumi - MKB-10 i DSM-IV Dijagnostički kriterijumi saopšteni u MKB-10 (1992) i DSM-IV (1993) osnovni su instrument koji služi u procesu klasifikacije, dijagnostikovanja, diferencijalnog dijagnostikovanja i utvrđivanja komorbiditetnih veza socijalne fobije. Njihovo celovito predstavljenje saopštili smo u poglavlju o dijagnozi socijalne fobije.

Strukturisan intervju Postoji više strukturisanih intevjua koji se koriste u procesu dijagnostikovanja stanja straha, posebno oni koji se zasnivaju na DSM-III (Spitzer i Williamas, 1983) i DSM-III-R (Spitzer i sar., 1990, 1992). Međutim, samo su pojedini specifično konstruisani i pogodni za dijagnostikovanje socijalne fobije (Anxiety Disorders Interview Schedule-ADIS) (Di Nardo i sar., 1982) i revidirana verzija ovog intervjua-ADIS-R (Di Nardo i Barlow, 1988).

Revidiran intervju za socijalnu fobiju (Di Nardo i Barlow, 1988) Socijalna fobija Postavljanje djagnoze 1. a. Da li osećate strah/anksioznost/nervozu u socijalnim situacijama u kojima vas drugi posmatraju i procenjuju? DA_______ NE _______ b. Da li ste preokupirani mišlju da bi mogli da nešto učinite ili kažete što bi vas dovelo u nepriliku ili ponizilo u očima drugih, ili da drugi mogu da imaju loše mišljenje o vama? DA_______ NE _______ c. Da li pokušavate da izbegnete takve situacije? DA_______ NE _______ 2. Opisaćemo neke od situacija toga tipa imolimo vas da saopštite kako se vi osećate u tim situacijama. Procenite koliko vi imate strah, nelagodnost i ponašanje izbegavanja u svakoj navedenoj situaciji i rangirajte na skali 0-4 strah i ponašanje izbegavanja. __________________________________________________________________

0 = nemam strah, nikada ne izbegavam; 1 = blag strah, retko izbegavam; 2 = strah srednjeg intenziteta, ponekad izbegavam; 3 = intenzivan strah, često izbegavam; 4 = veoma intenzivan strah, uvek izbegavam ____________________________________________________________________________________________________________________________________

* zabava * sastanci * jesti na javnom mestu * koristiti javne sobe za odmor * govoriti pred grupom ili držati govor * pisati na javnom mestu (potpisivati ček, popunjavati formulare) * zakazane situacije * razgovarati sa osobama od autoriteta * biti uporan, na primer: - odbiti neprihvatljiv predlog - tražiti od drugih da promene svoje ponašanje * započinjati razgovor * održavati govor * druge situacije 1. _______________________ 2. _______________________

strah ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

izbegavanje ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

____________ ____________ ____________

____________ ____________ ____________

____________ ____________ ____________ ____________ ____________

____________ ____________ ____________ ____________ ____________

3. Šta predviđate da će se desiti u situaciji ___________________________________________________________________ ? Šta mislite da će se desiti pre/u toku? ___________________________________________________________________ ? 4. Da li osećate strah skoro uvek kada se svađate sa DA_______ NE _______ 5. Da li se strah javlja odmah čim počne svađa? DA_______ NE _______ 6. U navedenim situacijama da li ima razlike ako su ljudi: Navedite kada vam je lakše. muško _______ žensko _______ star _______ mlad _______ privlačan _______ manje privlačan _______ u braku _______ nije u braku _______ prijatelj _______ stranac _______ velika grupa _______ mala grupa _______ neformalni sastanak _______ formalni sastanak _______ zabava _______

bez razlike _______ bez razlike _______ bez razlike _______ bez razlike _______ bez razlike _______ bez razlike _______

konferencija bez razlike

_______ _______

7. a. Kada ste prvi put doživeli ovaj strah? ______________ mesec ___________ godina b. U kojoj situaciji? ____________________________________________________ c. Da li je od tog perioda postojao period kada niste imali strah? DA_______ NE _______ AKO DA (kada?) od _______ do _______ 8. Da li je strah uticao na vaš život, rad, društvene aktivnosti, porodicu itd.? Da li je strah uticao na vaš sadašnji posao ili proces školovanja? DA_______ NE _______ AKO JESTE (Kako?) ____________________________________________________ Proceni pogoršanje na skali od 0-4 ________________________

Etiologija 1. Da li vi mislite da je vaš strah nastao zbog: a. posmatranja ili zamišljanja da neko drugi u datoj situaciji doživljava strah ili povredu? DA_______ NE _______ AKO JE DA (gde ste to videli, na TV, filmu, u realnom životu ili u fantaziji i kada se to desilo? b. upozoravali su vas ili vam govorili neprijatne stvari o tim situacijama? DA_______ NE _______ AKO JE DA (kada i gde ste primili tu informaciju?) c. u datoj situaciji nešto vas je uplašilo, dovelo u nepriliku ii ponizilo? DA_______ NE _______ AKO JE DA navedite detaljnije: d. Iznenada doživite navalu intenzivnog straha, anksioznosti i preteće smrti u datoj situaciji bez ikakvog razloga? DA_______ NE _______ AKO JE DA (Procenite od 0-4 intenzitet navedenih senzacija od kako su se prvi put pojavile:)

1. gubitak vazduha ili osećanje gušenja ____________ 2. gubitak daha od uzbuđenja ____________ 3. palpitacije, ubrzan rad srca (tahikardija) ____________ 4. bol ili neprijatnost u grudima ____________ 5. znojenje ____________ 6. vrtoglavica, nesigurnost ili nesvestica ____________ 7. muka i bolovi u stomaku ____________ 8. depersonalizacija i derealizacija ____________ 9. osećanje mravinjanja i trnci po telu ____________ 10. naleti toplih i hladnih talasa ____________ 11. drhtanje ili cvokotanje ____________ 12. strah od smrti ____________ 13. strah od ludila ili gubitka kontrole ____________ (Da li ste bili u stanju da bez straha budete u ovoj situaciji, pre ovog iskustva?) DA_______ NE _______ e. nepoznat uzrok DA_______ NE _______ f. drugi uzroci? DA_______ NE _______ 2. Šta vas najviše uznemirava u vezi sa vašom fobijom? Opredelite se za jedno: 1. doživljaj straha 2. predmeti ili situacije

Instrumenti za psihometrijske procene U istraživanjima socijalne fobije moguće je koristiti više instrumenata za psihometrijsku procenu, kako one koje subjekti sami popunjavaju tako i one koje popunjavaju stručni procenjivači. U više njih socijalni strah i fobija su samo jedna od komponenti procene, dok su pojedini specifično konstruisani za socijalnu fobiju.

Instrumenti psihometrijske procene gde je socijalna fobija samo jedna od komponenti koji se najšire primenjuju u istraživanjima su: Inventar straha (The Fear Survey Schedule-FSSIII, Wolpe i Lang, 1964), u kome je navedeno 76 oblika straha koji pripadaju kategorijama: socijalnog straha, agorafobije, straha od povreda tela, smrti i bolesti, straha od seksualnih i agresivnih scena, i najzad, straha od životinja koje nisu u mogućnosti da nanesu povredu, i Upitnik za strah (Marks i Mathews, 1979), koji uključuje procenu 15 najčešćih strahova iz grupe: agorafobije, socijalne fobije i fobija od krvi i povreda. I mi smo konstruisali sličan instrument koji meri sve oblike neurotskog ispoljavanja, pa i socijalni strah i fobičnost (Erić, 1974). Mnogo su značajniji i korisniji instrumenti koji su koncipirani tako da mere određenu psihopatologiju iz okvira socijalnog straha i fobičnosti: The Tavistock Self - Assesment Inventory – Dixon, De Monchaux i Sandler (1957) Social Avoidance and Distress Scale (SAD) (Watson i Friend, 1969) Fear of Negative Evaluations Scale (FNE) (Watson i Friend, 1969) Liebowitz Social Phobia Scale (LSPS) (Liebowitz, 1987) Social Phobia Scale (SPS) (Mattick i Clarke, 1989) (Objavljena u: M. Stein, 1995) Interaction Anxiety Scale (SIAS) (Mattick i Clarke, 1989) (Objavljena u: M. Stein, 1995) Marks & Sheehan Phobic Scale Sheehan Disability Scale – (Sheehan, 1983) U daljem tekstu prikazaćemo u celosti samo one instrumente koje nismo objavili u monografiji ''Agorafobija'' (Erić, 1996).

Inventar za samoprocenu socijalnog straha (The Tavistock Self-Assessment Inventory-Dixon, De Monchaux i Sandler, 1957)

1. Često imam strah da bi drugi mogli da misle o meni kao o neinteligentnoj osobi ili neznalici 2. Ponekad imam iznenadni strah da mi odelo nije kako treba 3. Bojim se da me ljudi neće voleti 4. Osećam se nelagodno kada jedem i pijem pred drugima 5. Mrzim da hodam pored gomile ljudi

6. Uvek se osećam kao da sam nekoga uvredio 7. Ako zakasnim na sastanak radije ću da stojim nego da sednem na prednja sedišta 8. Osećam se nelagodno u prisustvu bogalja ili onih sa telesnim defektima 9. Često sam zabrinut zbog mogućnosti da povraćam ili da osetim muku pred drugima 10. Obično se osećam nervozno kada se obraćam nekoj osobi od autoriteta 11. Kada sam u velikoj grupi ljudi koje ne poznajem obično se osećam neprijatno 12. Kada sam u centru pažnje, na primer kada prelazim preko podijuma za igru, osećam se nelagodno 13. Nekada sam zabrinut da bi moglo da mi se desi da imam potrebu da mokrim u nezgodno vreme 14. Ponekad me uhvati strah da bih mogao da se onesvestim pred drugima 15. Obično sam u nedoumici da li da pozdravim nekog koga površno poznajem 16. Nalazim da je neizdrživo biti u lošim odnosima sa nekom osobom od autoriteta 17. Ako se desi nešto što doprinosi da izgledam glupo, sklon sam da posle toga o tome još dugo razmišljam 18. Uvek se osećam nelagodno kada ne znam šta se od mene očekuje 19. Smatram da je teško pitati druge za obaveštenja 20. Govoriti pred drugima o ličnim osećanjima čini mi se izrazito neprijatnim 21. Često se plašim da ne ispadnem smešan i ne napravim budalu od sebe 22. Nervozan sam kada nešto radim, izvodim, igram, sviram i sl. pred drugima 23. Osećam se zbunjen i smeten kada nešto nije u redu sa mojim odelom 24. Ponekad se bojim da kažem nešto da ne napravim glupu grešku 25. Često imam strah da ne pustim vetar ili da ne proizvedem neugodne telesne zvuke kada drugi to mogu da čuju 26. Pred nepoznatim osobama obično se osećam smeteno

Skala socijalne fobije (Liebowitz, 1987) U testu koji sledi opisane su 24 situacije. Svoje odgovore zasnivajte na osećanju koje ste imali tokom prošle nedelje, uključujući današnji dan. Opišite koliko ste bili uplašeni u tim situacijama, ili koliko bi bili uplašeni da ste u njima sudelovali. Zaokružite jedan od ponuđena četiri broja: 1 = nema straha; 2 = mali strah; 3 = umeren strah; 4 = intenzivan strah Utvrdite koliko ste intenzivno želeli da izbegnete ili koliko biste intenzivno želeli da izbegnete datu situaciju. Opet, zaokružite jedan od ponuđena četiri broja: 1 = nikada; 2 = ponekad; 3 = često; 4 = uvek Strah Izbegavanje 1. Telefonirati pred publikom (P)

1 2 3 4

1 2 3 4

2. Biti u maloj grupi (P) 3. Jesti na javnim mestima (P) 4. Piti sa drugima na javnom mestu (P) 5. Govoriti sa osobama od autoriteta (S) 6. Glumiti, nastupati ili govoriti pred gledalištem (P) 7. Ići na zabavu (S) 8. Raditi kada vas neko posmatra (P) 9. Pisati kada vas neko posmatra (P) 10. Pozvati nekoga koga malo poznajete (S) 11. Razgovarati sa osobama koje malo poznajete (S) 12. Susret sa stranim osobama (S) 13. Urinirati u javnim nužnicima (S) 14. Ući u sobu kada ostali već sede (P) 15. Biti u centru pažnje (S) 16. Govoriti na sastanku (P) 17. Popunjavati test (P) 18. Neslaganje ili neprihvatanje pred osobom koju dovoljno ne poznajete (S) 19. Gledati u oči osobu koju nedovoljno dobro poznajete (S) 20. Saopštavati nešto pred grupom (P) 21. Pokušavati da se nešto pokupi (P) 22. Vratiti kupljene stvari nazad (S) 23. Organizovati zabavu (prijem) (S) 24. Odbraniti s eod snažnog pritiska prodavca (S)

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

Ukupan skor: ____________________________ Strah od javnog nastupa - (P) _______________________________________ Strah od socijalnih situacija - (S) _______________________________________ Najzad, objavljujemo i specifičan test za procenu ponašanja na ispitu koju je sačinio Spilberger (1977).

Test za procenu ponašanja na ispitu (Spilberger i sar., 1977) Ime i prezime _____________________ Datum ___________ Pol : M __ Ž __ Uputstvo Ispod su dati brojni iskazi kojima ljudi opisuju sebe. Pročitajte svaki iskaz. Ne postoje tačni i netačni odgovori. Nemojte se mnogo zadržavati na bilo kom

pitanju, ali dajte odgovore za koje vam se čini da opisuju kako se osećate uopšte.

1. Za vreme ispita osećam se sigurno i opušteno 2. Osećam se teško i opterećeno za vreme ispita 3. Razmišljanje o ocenama utiče na moje odgovore za vreme ispita 4. Na važnim ispitima kao da se 'zaledim' 5. Za vreme ispita hvatam sebe u razmišljanju da li ću ikada da završim studije 6. Što se više trudim tokom ispita postajem konfuzniji (a) 7. Razmišljanje o tome da li ću proći loše utiče na moju koncentraciju za vreme ispita 8. Vrlo sam nervozan (a) kada polažem važne ispite 9. Čak i kada dobro spremim ispit nervozan (a) sam zbog njega 10. Počinje da mi bude nelagodno pre nego što predam zadatak 11. Za vreme ispita osećam se napeto 12. Voleo bih da se toliko ne uzbuđujem 13. Za vreme ispita toliko sam napet (a) da to osećam i u stomaku 14. Dok polažem važne ispite izgleda mi kao da se borim sam (a) sa sobom 15. Kada polažem važne ispite u pravoj sam panici 16. Veoma sam zabrinut (a) pred polaganje važnih ispita 17. Za vreme ispita uhvatim sebe kako razmišljam o posledicama pada na ispitu 18. Osećam da mi srce jako lupa dok polažem važan ispit 19. Kada se jedan ispit završi,

Vrlo retko

Ponekad

Često

Skoro uvek

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

pokušavam da prestanem da brinem o njemu ali to ne mogu 20. Za vreme ispita toliko se unervozim da zaboravim činjenice koje stvarno znam

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

_______

Literatura

Aron, S. (1986): Stage fright: Its role in acting, Univ. Chicago Press, Chicago American Psychiatric Association (1980): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 3rd edn. American Psychiatric Association, Washington, DC American Psychiatric Association (1987): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 3rd edn., revised.

American Psychiatric Asssociation, Washington, DC American Psychiatric Association (1993): Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorder, 4rd edn. American Psychiatric Associtaion, Washington, DC Alexander, F. and French, T. (1946): Psychoanalytic Therapy, Rondel Press, New York Amies, P. L, Gelder, M. and Shaw, P. M. (1983): Social phobia: A comparative clinical study. Brit. 1. Psychiat. 142: 174-179 Balint, A. (1939): Love mather and mother-love, in Primary Love and Psychoanalytic Technique. Edited by M. Balint, Hogarth Press, London Balint, M. (1937): Early developmental stages of the ego, in Primary Love and Psychoanalytic Technique. Edited by M. Balint, Hogarth Press, London Bandura, A. (1969): Principles of Behavior Modification, Holt, Rinehart and Winston, New York Bandura, A. (1982): Self-efficacy mechanism in human agency. Amer. Psychol. 37: 122-147 Barlow, D. (1988): Anxiety and Its Disorders, The Guilford Press, New York Barlow, D. (1992): Cognitive-behavioral approaches to panic disorder and social phobia. Symposium: Integrated Treatment of Panic Disorder and Social Phobia. Annual meeting of the American Psychiatric Association, Washington DC Beck, A. T., Emery, G. and Greenberg, R. L. (1985): Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspectives, Basic Books, New York Bergler, E. (1933): Psychoanalysis of a case of examination anxiety. Zentbl. fur Psychotherap. 6:65-83 Bergler, E. (1977): The Basic Neurosis, Grune & Stratton, New York Bland, R. C, Orn, H., Newman, S. C (1988): Lifetime prevalence of psychiatric disorders in Edmont. Acta Psychiat. Scand. 77 (suppl 338):24-32 Bowlby, J. (1969): Attachment, Hogarth Press, London Bowlby, J. (1973): Separation, Anxiety and Anger, Hogarth Press, London Bowlby, J. (1977): The making and breaking of affectional bonds. II: aetiology and psychopathology in the light of attachment theory. Brit. J. Psychiat. 130: 201- 210 Bowlby, J. (1980): Loss, Sadness and Depression, Hogarth Press, London Bryant, B. and Trower, P. E. (1974): Social difficulty in a student sample. Brit. J. Educat. Psychol. 44: 13-21 Bryant, B., Trower, P., Yardley, K. i sar. (1976): A survey of social inadequacy among psychiatric patients. Psychological Medicine, 6: 101-112 Butler, G. (1985): Exposure as a treatment for social phobia: some instructive difficulties. Beh. Res. Ther. 23 (6): 651-657 Canino, G. J., Bird, H. R., Shrout, P. E. i sar. (1987): The prevalence of specific psychiatric disorders in Puerto Rico. Arch. Gen. Psychiat. 44:727-735 Cannon, W. B. (1929): Bodily changes in pain, hunger, fear and rage. Appleton, New York Caspi, A., Elder, G. and Bem, D. (1988): Moving away from the world: life course patterns in shy children. Developm,.Psycholog. 24:824-831 Chaleby, K (1987): Social Psychiatry. 22:167-170 Chambres, i sar. (1986): Acta Psychial. Scand. 74:388-391 Clark, D. i Agras, S. (1991): The Assesment and Treatment of Performance Anxiety in Musicians. Amer. J. Psychial. 148 (5): 598-605 Cloitre, M. and Shear, K (1995): Psychodinamics Perspectives, In. M. Stein: Social Phobia, Clinical and Research Perpectives, Amer. Psychiat. Press., Washington Craske, M. G, and Craig, K. D. (1984): Musical performance anxiety: The three sistems model and self efficacy theory. Beh. Res, Ther. 22:267-280 Curran, J. P., Wallander, J. L. and Fischetti, M. (1980): The importance of behavioral and cognitive factors in heterosexual-social anxiety. Journal of Personalily,48:285-292 Davidson, J., Ford, S. M., Smith, R. D. i Potts, N. (1991): Long-term treatment of social phobia with clonazepam. J. Clin. Psychiat. 52 (11-Suppl.): 16-20 Davidson, J., Hughes, D. L., George, L. K i Blazer, D. G, (1993): The epidemiology of social phobia: findings from the Duke Epidemiological Catchment area Study. Psychol. Med. 23:709-718 Davidson, J., Polls, N., Krishan, R. i sar. (1993): Biology of social phobia, Simposium: Social Phobia, Sixth Congress of the Europian College of Neuropsychopharmacology, Budapest Degonda, M. i Angst, J. (1993): The Zurich study: XX. Social phobia and agoraphobia, Eur. Arch. Psychiat. Clin. Neur.243:95-102 DiNardo, P. and Barlow, D. (1988): Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised, Albany, New York

Dixon, J., De Moncheau, C. and Sandler, J. (1957): The self assesment: Patterns of anxiety: an analysis of social anxiety, Tavistock Clinic, London Eaton, W. W., Dryman, A., Weissman, M. (1991): Panic and phobias, In: L. Robins i D. A. Regier (Eds): Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. Free Press, New York Edelman, R. J. (1985): Dealing with embarassing events: Socially anxious and non-socially anxious groups compared. British J. Clin. Psychol. 24:281-288 Ellis, A. (1962): Reason and emotion in psychotherapy, lule Stuart Press, New York Emmelkamp, P., Mersch, P., Vissia, E. i sar. (1985): Social Phobia: a comparative evaluation of cognitive and behavioral interventions. Behav. Res. Ther. 23: 365-369 Emmelkamp, P. (1988): Phobic Disorders. In: C. Last i M. Hersen (Eds.): Handbook of Anxiety Disorders, Pergamon Press, New York Emmelkamp, P. and Scholing, A. (1990): Behavioral treatment for simple and social phobias. In: R. Noyes, M. Roth and G. D. Burrows (Eds.): Handbook of Anxiety. Vol.4, Elsevier, Amsterdam Erić, Lj. (1974): Metodi merenja anksioznosti u kliničkoj praksi, Doktorska disertacija, Beograd Erić, Lj, (1976): Zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja mladih, Psihijatrija danas, Vol. VIII, No 3-4:221-243 Erić, Lj. (1977): Strah od ispita, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb Erić, Lj, (1989): Panična stanja, Medicinska knjiga Beograd -Zagreb Erić, Lj. (1991): Panična stanja, drugo izdanje, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb Erić, Lj. (1993): Seksualne disfunkcije, Medicinski fakultet, Beograd Erić, Lj. (1996): Agorafobija, Medicinski fakultet, Beograd Ey, H. i sar. (1963): Manuel de Psychiatric, Masson, Paris Faravelli, C., Degllnnocenti, B. G., Aiazzi, L. i sar. (1989): Epidemiology of anxiety disorder in Florence. J. Affect. Disord. 19: 1-5 Fenichel, O. (1937): The Scoptophilic Instinct and Identification, Inter. J. Psychoanalysis, XVlll Fenichel, O. (1945): Psihoanailiticka teorija neuroza, Medicinska knjiga, Beograd - Zagreb, 1961 Ferenczi, S. (1933): The Clinical Diary of Sandor Ferenczi by Dupon J. Cambridge, MA, Harvard Univ. Press Fishbein, M., Middlcstardt, S. E., Ottati, V. i Sar. (1988): Medical problems amongs ICSOM musicians: Overview of a national survey, Medical problems Performing Artists. 3:1-8 Freud, A. (1937): The Ego and the Mechanisms of Defence. Hogarth Press, London Frojd, S. (1905): Tri eseja o seksualnosti, Matica srpska, Novi Sad Frojd, S. (1909): Analiza fobije petogodišnjeg dečaka, U: Pronađena psihoanaliza, Naprijed, Zagreb (1987) Frojd, S, (1913): Totem i wbu, Matica srpska, Novi Sad Freud, S. (1915): Instincts and their vicissitudes, Slandard. Edition. Vol. 14. Hogarth Press, London Freud, S. (1926): Inhibitions, symptoms and anxiety. Standard Edition, Vol. 21, Hogarth Press, London Fyer, A. J., Mannuzza, S., Chapman, T. F. i sar. (1993): A direct interview family study of social phobia. Arch. Gen. Psychiat. 50:286-293 Gabbard, G, (1992): Psychodinamics of panic disorder and social phobia. Symposium: Integrated Treatement of Panic Disorder and Social Phobia, Annual Meeting of the American Psychiatric Association, Washington, DC Gilbert, P. (1989): Human Nature and Suffering. Hillsdale, Lawrence Erlbaum, New York Gelertner, C. S., Uhde, T. W., Cimbolic, P. i sar. (1991): Cognitive-behavioral and pharmacologic treatment of social phobia. Arh, Gen. Psychiat. 48: 938-945 Goldstein, S. (1987): Treatment of social phobia with clonidine. Biological Psychiatry. 22:369-372 Goldstein, S. (1987): Three cases of overlap between panic disorder, social phobia and agoraphobia, J. Clin, Psychiat. 48:452-453 Gorman, J., Liebowitz, M., Fyer, A. i sar. (1985): Treatment of social phobia with atenolol. J. Clin. Psychopharmacol. 5:298-301 Gorman, J. and Gorman, L. (1987): Drug treatment of social phobia. J. Affec. Dis. 183- 192 Greenberg, J. R. and Safran, J. D. (1987): Emotion in Psychotherapy, Guilford, New York Harlow, H. F. (1958): The nature of love. Amer. Psychologist 13: 673-685 Heimberg, R., Harrison, D. F., Montgomery, D. i sar. (1980): Psychometric and behavioral analyses of social anxiety inventori: The Situation Questionnaire. Behavioral Assessment, 2:403-415 Heimberg, R., Becker, R., Goldfinger, K. and Vermilyea, J. A (1985): Treatmnet of social phobia by exposure, cognitive restructuring and homework assignments. J. Ner. Ment. Dis. 173:236-245 Heimberg, R., Dodge, C. i Becker, R. (1987): Social phobia. In: Anxiety and Stress Disorders. The Guilford Press, New York

Heimberg, R. Dodge, C., Hope, D. A. i sar. (1990): Cognitive behavioral group treatment for social phobia: Comparison with a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research. 14:1-23 Heimberg, R., Hope, D, A. Dodge, C. and Becker, R. E. (1990): DSM-IlI-R subtypes of social phobia: Comparison of generalized social phobics and public speaking phobics. J. Ner. Ment. Dis. 178: 172-179 Heimberg, R. and Barlow, D. (1991): New developments in cognitive-behavioral therapy for social phobia. J. Clin. Psychiat. 52 (suppl.): 21-30 Hesnar, A. (1961): Les phobies etia nevroses phobiquc, Payot, Paris Hinde, R. A. (1971): Effects of brief separation from mother on rhesus monkeys. Science 173: 111-118 Hoffman, J. (1931): Entwicklungsgeschichte eines Falles von sozialer Angst. Inter, Zeitschrift fuer Psychoanalyse, XXV Horn, J., Plomin, R., and Rosenman, R. (1976): Heritability of personality traits in adult male twins. Behav. Genet. 6:17-30 Horney, K. (1937): Neurotična ličnost našeg doba, Graficki zavod Titograd (1964) Horowitz, M, J. (1988): Introduction to Psychodinamics. Basic Books, New York Hwu, H. G., Yeh, E. K, Chang, L. Y, (1989): Prevalence of psychiatric disorders in Taiwan defined by the Chinese diagnostic interview schedule. Acta Psychiat. Scand 79:136-147 James, M. and Savage, T. (1984): Beneficial effect of nadolol on anxiety-induced disturbances of pcrformance in musicians: a comparison with diazepam and placebo. Amer. Heart J. 4:1550-1155 Janet, P. (1903): Neuroses et Idees Fixes, Felix Alcan, Paris Janet, P, (1909): Les Obsesions et la Psychastenie, Fclix Alcan, Paris Kagan, J., Reznick, J. S. and Snidman, N. (1988): Biological bases of childhood shyness, Science, 240:167-171 Kagan, J. (1989): Temperamental contributions to social behavior. Amer. J. Psychol. 44: 668-674 Karno i sar. (1989): J. Nerv. Ment. Dis, 177:4: 202-209 Kasahara, Y, (1987): Proceednigs of the First Cultural Psychiatry Simposium between Japan and Korea. 3-15 Kendell, K., Neale, M., Kessler, R, and Heath, A. (1992): Childhood parental loss and adult psychopathology in women: A twin sludy perspective. Arch. Gen. Psychiat. 49: 397-408 Kessler, R., McGonagle, K., Zhao, S. i sar. (1994): Lifetime and 12-month prevalence of DSM-lIl-R psychiatric disorders in the United Stales: results from National Comorbidity Survey. Arch. Gen. Psychial. 51 :8-19 Klein, M, (1935): A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states, In: M. Klein: Contribution to Psycho-Analisys 1921-1945, Hogan Press, London Lazarus, P. (1982): Incidence of shyness in elementary-school age children. Pychol. Rep. 51: 904-906 Lee, C. H. (1987): Social phobia in Japan and Korea. Seoul National Univer. 24-53 Lee, C. K., Kwak, Y. S., Yamamoto, J. i sar, (1990): Psychiatric epidemiology in Korea: Part I: Gender and age differences in Seoul. J. Nerv. Ment. Dis, 178:247-252 Lepine, J. (1993): Diagnosis and epidemiology of social phobia, Simposium: Social Phobia, Sixth Congress of the European College of Neuropsychopharmacology, Budapest Lepine, J. P. (1994): Diagnosis and epidemiology of phobic disorders, Spotlight-New approaches in anxiety and phobic disorders, Copenhagen Lepine, J. P. i Lellouch, J. (1995): Classification and epidemiology or social phobia. Eur. Arch. Psychiat. Clin. Neurosci 244: 290 - 296 Levine, A., Liebowitz, M., Gorman, J. i sar. (1986): Pathophysiology of social phobia. Presented at the 139th annual meeting of the American Psychiatric Association, Washington, DC, May 10-16 Liebert, R. M. and Morris, L. W. (1967): Cognitive and emocional components of test anxiety: A distinction and some initial data. Psycho I. Rep. 20:975-978 Liebowitz, M., Gorman, J. M., Fyer, A. i Klein, D. (1985): Social phobia: Review of neglected anxiety disorder. Arch. Gen. Psychiat. 42:729-736 Liebowitz, M., Fyer, A., Gorman, M. i sar. (1985): Specificity of lactate infusions in social phobia versus panic disorders. Amer. J. Psychiat.142:947-950 Liebowitz, M., Fyer, A., Gorman, M. i sar. (1986): Phenelzine in social phobia. J. Clin. Psychopharmacol. 6:93-98 Liebowitz, M. (1987): Social phobia. In: D. Klein (ed): Modern Problems of Pharmacopsychiatry: Anxiety, Krager, Basel Liebowitz, M., Campeas, R., Levin, A. i sar. (1987): Pharmacotherapy of social phobia. Psychosomatics, Vol.28 No 6:305-308 Liebowitz, M., Gorman, J., Fyer, A. i sar. (1988): Pharmacotherapy of Social Phobia: An Interim Report of a Placebo-Controlled Comparison of Phenelzine and Atenolol. J. Clin. Psychiat. 49 (7):252-257 Liebowitz, M., Schneier, F. R., Hollander, E. i sar. (1992): Treatment of social phobia with drugs other than

benzodiazepines. J. Clin. Psychiat. 52 (suppl. nov.): 10-15 Liebowitz, M., Schneier, F. R., Campreas, R. i sar. (1992): Phenelzine vs atenolol in social phobia. A placebocontrolled comparison. Arch. Gen. Psychiat. 49:290-300 Liebowitz, M (1993): Pharmacological treatment of social phobia: Traditional MAOIs and Moclobemide, Simposium: Social Phobia, Sixth Congress of the Europian College of Neuropsychopharmacology, Budapest Luria, A. R. (1932): The nature of human conflicts, Liveright, New York Mahler, M., Pine, F., Bergman, A. (1975): The psychological birth of the human infant: Symbiosis and individuation. Basic Books, New York Mahoney, M. (1974): Cognition and behavior modification, Mass Ballinger, Cambridge Mannuzza, S., Schneier, F. R, Chapman, T. F. i sar. (1995): Generalized social phobia: reliability and validity. Arch. Gen. Psychiat. 52:230-237 Marks, I. and Gelder, M. (1966): Diferent onset ages in varieties of phobias. Amer. J. Psychiat. 123:218-221 Marks, I. (1969): Fears and phobias, Academic Press, New York Marks, I. (1970): The classification of phobic disorders. Brit. J. Psychiat. 116:377-386 Marks, I. (1978): Living with fear, McGraw Hill Book Company, New York Marks, I. and Matews, A. M. (1979): Brief standard self-rating for phobic patients. Beh. Res. Ther. 17:263-267 Marks, I. (1981): Cure and Care of Neuroses, John Wiley, New York Marks, I. (1985): Behavioral treatment of social phobia. Psychopharmacology 21: 615-618 Marks, I. (1987): Fears, Phobias and Rituals, Oxford Univ. Press, New York Marks, I. (1988): Classification of phobic disorders. In: R. Noeys, Jr., M. Roth and G. D. Burrows (Eds.): Handbook of Anxiety. Vol. 2, Elsevier, Amsterdam Marks, I. (1992): Behavioural psychotherapy towards the millennium. In: J. Cottreaux, P. Legeron and E. Mollard (Eds.): Annual Series of European Reseach in Behavior Therapy, Swets & Zeitling, Amsterdam Marshall, J. (1991): Social phobia, Postgraduate Medicine 90 (8):187-194 Marshall, J. (1992): Integrated Treatment of Panic Disorder and Social Phobia. Annual meeting of the American Psychiatric Association, Washington, DC. Masson, J. W. (1975): A historical view of the stress. J. Human Stress. 1:6-12 Mattick, R., Page, A., and Lampe, L. (1995): Cognitive and Behavioral Aspects. In:. M. Stein: Social Phobia, Clinical and Research Perspectives, Amer. Psychiat. Press, Washington May, R. (1967): Čovek i njegova dvojba, Naprijed, Zagreb Meichenbaum, D. (1977): Cognive behavior modification, Plenum Press, New York Montgomery, S. A. (1995): in Pocket Reference to Social Phobia, Sience Press, Roche, Basel Mountjoy, C., Roth, M., Garside, R. i sar. (1977): A clinical trial of phenelezine in anxiety, depressive, and phobic neuroses. Brit. 1. Psychiat.131:486-492 Mulleney, I. A. and Trippett, C. I. (1979): Alcochol Dependece and phobias. Brit. J. Psychiat. 135:565-573 Munjack, D. J., Brown, R. A. and McDowell, D. E. (1987): Comparison of social anxiety in patients with social phobia and panic disorder. J. Nerv. Ment. Dis. 175:49-51 Munjack, D. J., Bruns, J., Baltazar, P. L. i sar. (1991): A pilot study of buspirone in the treatment of social phobia. J. Anxiety Dis. 5:87-98 Myers, R., Weissmann, M., Tischler, G. L. i sar. (1984): Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities: 1980-1982. Arch. Gen. Psychiat. 41 :959-967 Neftel, A., Adler, H., Kappell, L. i sar. (1982): Stage fright in musicians: a model ilustrating the effect of beta blockers. Psychosomatic Med. 44:461-469 Nemiah, J. C. (1981): A psychoanalytic view oh phobias. Amer. J. Psychoanalysis. 41:115-120 Neumann, J. (1933): Anxiety and illness before examinations. Gutersloh: Bertels Nutt, D. and Montgomery, S. (1996): Moclobemide in the treatment of social phobia. Inter. Clin. Psychopharmacology. 11 (suppI.3): 77-82 Oakley-Browne, M. A., Joyce, P. R., Wells, J. E. i sar. (1989): Christchurch psychiatric epidemiology study. Part II: Six month and other period prevalences for specific psychiatric disorders. Aust. N. Z. J. Psychiat. 23:327-340 Ost, L. G. (1987): Age of onset in different phobias. J. Abnor. Psychol. 96:223-229 Papp, L., Gorman, J. and Liebowitz, M. (1988): Social phobia. In: R. Noeys, Jr., M. Roth and G. D. Burrows: Handbook of Anxiety. Vol. 2, Elsevier, Amsterdam Parker, G. (1979): Reported parental characteristics of agoraphobics and social phobics. Brit. J. Psychiat. 135:555560 Paunović, V. i Babinski, T. (1995): Biološka psihijatrija I, Medicinski fakultet, Beograd

Phillips, K., Fulker, D., and Rose, R. (1987): Path anlysis of seven fear factors in adult and siblings pairs and their parents. Gen. Epid. 4: 345-355 Piklonis, P. A. and Zimbardo (1979): The personal and social dynamics of shyness. In: C. E. Izard (Ed.): Emotions in personality and psychopathology, Plenum, New York Plomin, R. i Daniels, D. (1986): Genetics and shyness. In: W. H. Jones, J. M. and S. R. Briggs (Eds.): Shyness: Perspectives on Research and Treatment, Plenum, New York Plomin, R. i DeFries, J. C. (1985): Origins of Individual Differences in Infancy: The Colorado Adoption Project, Academic Press, New York Plomin, R., Coon, H., Carey, G. i sar. (1991): Parent-offspring and sibling adoption analyses of parental ratings of temperament in infancy and childhood. J. of Personality 59:705-732 Polland, C. A. and Henderson, J. G. (1988): Four types of social phobia in a community sample. J. Ner. Ment. Dis. 176:440-445 Reich, J. and Yates, W. (1988): A pilot study of treatment of social phobia with alprazolam. Amer. J. Psychiat. 145:733-736 Reich, J. and Yates, W. (1988): Family history of psychiatric disorders in social phobia. Compreh. Psychiatry 29:72-75 Rose, R. and Dito, W. (1983): A developmental genetic analysis of common fears from early adolescence' to early adulthood. Clin. Dev. 54: 361-368 Rosenbaum, J. F., Biederman, J. Gersten, M. i sar. (1988): Behavioral inhibition in children of parents with panic disorder and agoraphobia: A controlled study. Arch. Gen. Psychiat. 45: 436-470 Ross, J. (1991): Social phobia: the Anxiety Disorders Association of America helps raise the veil of ignorance. J. Clin. Psychiat. 52 (suppl.): 43-47 Safran, J. D. and Segal, Z. V. (1990): Interpersonal Process in Cogitive Therapy, Basic Books, New York Samson, I. G. (1972): Experimental approaches to test anxiety: Attention and the use of information. In: C. Spielberger (Ed.): Anxiety: Currents trends in theory and research. Vol. 2, Academic, New York Schneier, E, Martin, L. Y., Liebowitz, M. i sar. (1989): Alcohol abuse in social phobia. J. Anx. Disor. 3:15-23 Schneier, E, Campreas, R., Fallon, B. i sar. (1991): Buspirone in social phobia, Collegium Inter. Neuromacologicum, Kyoto Schneier, F., Chin, S. J., Hollander, E. i Liebowitz, M. (1992): Fluoxetin in social phobia. J. Clin. Psychopharmacollogy. 12: 62-63 Schneier, F., Johnson, J., Hornig, C., Liebowitz, M. i Weissman, M. (1992): Social phobia. Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch. Gen. Psychiatry 49:282-288 Selye, H. (1950): Stress. Acta, Inc., Montreal Shear, K., Cooper, M., Klerman, G. L. i sar. (1993): A psychodinamic model of panic disorder. Amer. J. Psychiat. 150: 859-866 Sheehan, D., Sheehan, K. and Michiello, W. E (1981): Age of onset of phobic disorders: A reevalution. Compreh. Psychiat.22:544-553 Sheehan, D. (1983): Anxiety Disease. Charls Scibner's Sons, New York Solyom, L., Ledwidge, B. and Solyom, C. (1986): Delineating social phobia. Brit. J. Psychiat. 149: 464-470 Spielberger, C. (1975): Anxiety: State-trait process. In. C. Spielberger and l. G. Samson (Eds.): Stress and anxiety. Vol. 1, Hemisphere, Washington Spielberger, C., Polland, C. and Worden, T. (1984): Anxiety disorders in Adult Psychopathology and Diagnosis. In: S. Turner i M. Hersen (Eds.): Wiley, New York Spitz, R. (1950): Anxiety in infancy: a study of manifestations in the first year of life. Inter. J. Psycho-Analysis. 31: 138-143 Spitz, R. (1955): A note on the extrapolation of ethological findings. Inter. J. Psycho-Analysis. 36: 162-165 Spitz, R. (1965): The First Year of Life. Inter. Univ. Press, New York Spitzer, R. and Williams, J. (1983): Structured Clinical Interview for DSM-Ill, Biometrics Research Division New York State Psychiatric Institute, New York Spitzer, R., Williams, J., Gibbon, M. i sar. (1990): Structured Clinical Interview for DSM-III-R - Patient Edition (SClD-P), Biometrics Research Division New York State Institute, New York Spitzer, R., Williams, J., Gibbon, M. i sar. (1992): The Structural Clinical Interviw for DSM-III-R (SClD), Arch. Gen. Psychiat. 49: 624-629 Stefansson, J. G., Lindal, E., Bjornsson, J. K. i sar. (1991): Lifetime prevelence of specific mental disorders among people born in Iceland in 1931. Acta Psychiat. Scand. 84:142-J49 Stein, M., Shea, C. A., Uhde, T. W. (1989): Social phobic symptoms in patients with panic disorder: practical and

theoretical implications. Amer. J. Psychiat. 146: 235-238 Stein, M., Tancer, M. E., Gelernter, C. S. i sar. (1990): Major depression in patients with social phobia. Amer. J. Psychiat. 147: 317-220 Stein, M., Walker, J. and Forde, D. (1994): Setting diagnostic thresholds for social phobia: considerations from community survey of social anxiety. Amer. J. Psychiat. 151 :408-412 Stein. M. (1995): Social phobia, clinical and research perspectives, Amer. Psychiat. Press, Washington DC Stern, D. N. (1985): The Interpersonal World of the Infant: A View From Psychoanalysis and Developmental Psychology, Basic Books, New York Torgensen, S. (1983): Genetic faclors in anxiety disorders. Arch. Gen. Psychiat. 40: 1085-1089 Trower, P. and Gilbert, P. (1989): New theoretical conceptions of social phobia. Clinical Psychology Review 9: 19-35 Turner, S. M. and Beidel, D. C. (1989): Social phobia: clinical syndrome, diagnosis and comorbidity. Clin. Psychol. Rev. 9:3-18 Turner, S. M., Beidel, D. C. and Townsley, R. M. (1990): Social phobia: relationship to shyness. Behav. Res. Ther. 28:497-505 Tyrer, P., Candy, J. i Kelle, D. (1973): A study of the clinical effects of phenelzine and placebo in the treatment of phobic anxiety. Psychopharmacologia 32:237-254 Uhde, T., Tancer, M., Black, B. i sar. (1991): Phenomenology and neurobiology of social phobia: comparison with panic disorder. J. Clin. Psyciat. 52 (suppl):31-40 Van Ameringen, M., Mancini, C., Styan, G. and Donison, D. (1991): Relationship of social phobia with other psychiatric illness, J. Affective Disorders, 21:93-99 Versiani. M., Nardi, E., Mundim, F. i sar. (1992): Pharmacotherapy of social phobia: a controlled study with moclobemide and phenelezine. Brit. J. Psychiat. 161: 353-360 Versiani, M., Nardi, E. Mundim, D. i sar. (1996): The long-term treatment os social phobia with moclobemide. Inter. Clin. Psychopharmacol. 11 (suppl.3): 83-88 Walker, J. and Stein., M. (1995): Epidemiology. In: M. Stein: Social Phobia, Clinical and Research Perspectives, Amer. Psychiat. Press, Washington, DC Watson, D. and Friend, R. (J969). Measurement of social-evaluated anxiety. J. Consul. Clin. Psychol. 33:448-457 Weissman, M., Bland, R. C, Canino, G. J. i sar. (1996): The cross-national epidemiology of social phobia: a preliminary report. Inter. Clin. Psychopharmac. 11 (suppl. 3):9-14 Welkowitz, L. A and Liebovitz, M. (1990): Pharmacological treatment of social phobia and performance anxiety. In: R. Noyes, Jr., M. Roth and G. D. Burrows (Eds.): Handbook of Anxiety. Vo1.4, Elsevier, Amsterdam Wells, J. E., Bushnell, J. A. Hornblow, A. R. i sar. (1989): Christchurch psychiatric epidemiology study. Part I: Methodology and lifetime prevalence for specific psychiatric disorders. Aust. N. Z. J. Psychiat. 23:315326 Wine, J. (1971): Test anxiety and direction of attention. Psychol. Bullet. 76:92-104 Wittchen, H. U., Essau, C. A., Van Zerssen, D. i sar. (1992): Lifetime and six-month prevalence of mental disorders in the Munich Follow-up study. Eur. Arch. Psychiat. Clin. Neurosci 241:247-258 Wiltchen, H. U. and Beloch, E. (1996): The impact of social phobia on quality of life, Inter. Clin. Psychopharm. 11 (suppl.3): 15 - 32 Wolpe, J. and Lang, P. (1964): Fear Servey Schedule for use in behavior therapy. Beh. Res. Ther. 2:27-30