Dovi Lbm 4 Enterohepatik

LBM 4 STEP 1 -

Murphy’s sign : pemeriksaan pemeriksaan untuk menentukan adanya kolelitiasis dan kolesistitis dengan

menggunakan ibu jari atau telunjuk yang diletakkan di tepi kanan dari m.rectus abdominis dan arcus costa setelah itu pasien disuruh bernapas dan apabila nyeri berarti positif  STEP 2 1. Mengapa nyeri di kanan atas menjalar sampai ke bahu atas? 2. Apa hubungan konsumsi pil KB dengan penyakit yang diderita? 3. Apa hubungannya dengan BB berlebih? 4. Mengapa nyeri dirasakan terus-menerus selama kurang lebih 1 jam? 5. Apa hubungannya dengan kolesterol darah yang meningkat? 6. DD? 7. Faktor resiko? 8. Pemeriksaan penunjang 9. Komplikasi STEP 3 1. Mengapa nyeri di kanan atas menjalar sampai ke bahu atas? -

Persarafannya sama, ada saraf Cervikal 3,4,5 yang ada di perut kanan atas (di bawah diafragma, di peritoneum bagian parietal namanya n.phrenicus yg merupakan cabang dr C3,C4,C5 sama dg yang di supra clavicularis yg jg cabang dari C3,C4).

-

Disitu ada peradangan yang merangsang n.phrenicus

2. Apa hubungan konsumsi pil KB dengan penyakit yang diderita? -

Pil KB mengandung hormon esterogen  esterogen meningkat  menyebabkan saturasi cairan empedu meningkat dan menurunkan kadar c henodeoxicolat (fungsinya untuk menurunkan kadar saturasi cairan empedu)  pengendapan

-

Segitiga admiral (ada keseimbangan antara kolesterol, fosfolipid dan lecitin), esterogen berlebihan menyebabkan segitiga admiral tidak seimbang  kolesterol jenuh  harus diemulsi  jadi batu  mengkristal  mengendap

-

Ada hormon Progesteron juga di pil KB  menghambat kolesterol menjadi kolesterol ester Syarat terjadinya batu empedu : o

Supersaturasi

o

Nukleasi

o

Disfungsi kantung empedu

3. Apa hubungannya dengan BB berlebih? -

Obesitas  lemak dalam tubuh meningkat  hiperlipoproteinemia  peningkatan sintesis kolesterol  kolesterol meningkat  sekresi kolesterol oleh asam empedu meningkat

-

Misel (agregasi dari 2 atau lebih molekul asam empedu, yang mengikat kolesterol)  kolesterol masuk ke dalam misel (bagian dalam hidrofobik bagian luarnya hidrofilik)  misel kewalahan mengangkut kolesterol  menyebabkan pengkristalan  terjadi batu empedu

-

Rasio normal antara asam empedu dg lecitin  jika rasionya lebih besar, maka akan terjadi batu empedu karena terjadi saturasi

4. Mengapa nyeri dirasakan terus-menerus selama kurang lebih 1 jam? -

Termasuk nyeri alih  dilihat dari masa embriologinya (persarafannya) Persarafan masa embriologi (C3-C5)

-

Nyeri dikarenakan batu empedu yang bisa berjalan  nyeri dirangsang oleh makanan yang berlemak  gesekan antara makanan dengan batu empedu tersebut yang menyebabkan nyeri kurang lebih 1 jam

5. Apa hubungannya dengan kolesterol darah yang meningkat? -

Normalnya kadarnya kolesterol dalam hepar sama dengan kol esterol dalam darah

6. DD? -

Kolelitiasis Definisi Suatu keadaan dimana pada vesica fellea f ellea terdapat batu empedu. Batu empedu memiliki ukuran yang berbeda. Batu empedu komposisinya berbeda juga. Batu empedu ada 2 jenis : o

o

Batu pigmen : berasal dari garam kalsium bilirubin 

Batu pigmen hitam : kecil, banyak, radioopak



Batu pigmen coklat : terjadi karena infeksi, sedikit, radiolusen

Batu kolesterol : berasal dari asam empedu

Etiologi -

Peningkatan kolesterol Faktor resiko

-

Usia (>40th)

-

Jenis kelamin (wanita)

-

Obesitas

-

Genetik

-

Etnik (batu kolesterol lebih meningkat di Eropa)

-

Kehamilan

-

Nutrisi parenteral total

-

Anemia hemolitik Batu kolesterol o

Di eropa

o

Kelainan herediter metabolisme asam empedu

o

Syndrome hiperlipidemia

Batu pigmen o

Di asia

o

Karena syndrome hemolitik kronis

o

Penyakit saluran cerna

Patogenesis o

Supersaturasi : asam empedu, kolesterol, lecytin (kolesterol terlalu banyak, segitiga admiral tidak seimbang menyebabkan kolesterol mengendap kemudian terjadi pengkristalan dan terjadilah batu empedu)

o

Nukleasi : kristal2 menjadi agregasi sendiri yang dibantu oleh alfa 1-acid glycoprotein, alfa 1 antichymotripsin dan fosfolipase C (yang membantu untuk nukleasi kantung empedunya tersebut)

o

Disfungsi kantung empedu : penurunan kontrakti litas dari kantung empedu sehingga tidak bisa mengeluarkan isinya

o

Epitel kantung empedu terganggu karena pengkristalan  kurang peka dengan hormon CCK Dari segi letak batu empedu : 

Kolesistolitiasis : di kantung empedunya (ductus cysticus)



Koledocholitiasis : di saluran empedunya (ductus choledochus)

BATU PIGMEN o

Anemia hemolitik  kadar B1 meningkat  berikatan dengan kalsium sehingga batu pigmennya isinya kalsium bilirubinat  masuk ke empedu  warna pada batu (hitam)

o

Bakteri  infeksi  memberi warna batu (coklat  dari fosfolipase bakteri dimana fosfolipase dimana fosfolipase mengikat asam palmitat dan stearat dari pemecahan lecytin)

Manifestasi Klinis : o

nyeri di perut kanan atas yang dijalarkan ke bahu

o

suhu badan meningkat

o

asimtomatik

o

Murphy’s sign : +

o

Tanda vital

o

USG : tampak gambaran hiperekoik dengan acoustic shadow

o

ERCP (endoscopy retrograde cholangio pancreatography) : bisa melihat saluran

Px :

empedu o

ALP 1 alfa 1, GGT : meningkat

o

Kolesterol darah : meningkat

Komplikasi o

Kolesistitis

o

pancreatitis

Penatalaksanaan o

ingesti garam empedu

-

o

obat-obatan oral untuk menghancurkan batu empedunya

o

Antibiotik

o

bedah : cholesistectomi laparoscopy

Kolesistitis Definisi : radang kandung empedu yang disertai dengan batu empedu Klasifikasi Ada 3 : o

Mild : terbatas pada vesica fellea dan tidak terjadi disfungsi organ

o

Moderate : luas pada vesica fellea tanpa disfungsi organ

o

Severe : ada disfungsi organ

Etiologi : Kolelitiasis (90-95%) Manifestasi klinis : o

Nyeri perut kanan atas

o

Abdomen : nyeri tekan kanan atas dan murphy’s sign positif 

o

Lab : leukositosis

o

USG : double wall dengan acoustic shadow, cairan sekeliling

o

CT scan

o

MRCP

Px :

Penatalaksaan : o

Cholesistectomi 

Open



Laparoscopy

Metabolisme garam empedu Empiema di vesica fellea hydrops

STEP 4 Faktor resiko: wanita, >40th, BB tinggi, pil KB

Esterogen menigkat

Kolesterol meningkat

Keseimbangan kolesterol terganggu

kolesterol endapan

pigmen

Kolelitiasis dan kolesistitis

STEP 7

Metabolisme garam empedu

Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli. Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat  penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

Gambar 3: Posisi anatomis dari vesica fellea dan organ sekitarnya.



Pengosongan Kandung Empedu Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon

kemudian

masuk

kedalam

darah,

menyebabkan

kandung

empedu

 berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam  –  garam empedu dalam cairan empedu penting

untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak. Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu: a) Hormonal: Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.  b)  Neurogen:  Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan

lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.  Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan

mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.

Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.

Komposisi Cairan Empedu Komponen

Dari Hati

Dari Kandung Empedu

Air

97,5

gm %

95

gm %

Garam Empedu

1,1

gm %

6

gm %

Bilirubin

0,04

gm %

0,3

gm %

Kolesterol

0,1

gm %

0,3  –  0,9

gm %

Asam Lemak

0,12

gm %

0,3  –  1,2

gm %

Lecithin

0,04

gm %

0,3

gm %

Elektrolit

-

-

a. Garam Empedu Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua macam yaitu : Asam Deoxycholat dan Asam Cholat.

Fungsi garam empedu adalah: o

Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam makanan, sehingga partikel lemak yang besar dapat dipecah menjadi partikel  partikel kecil untuk dapat dicerna lebih lanjut.

o

Membantu absorbsi asam lemak, monoglycerid, kolesterol dan vitamin yang larut dalam lemak.

Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman-kuman usus dirubah menjadi deoxycholat dan lithocholat. Sebagian besar (90 %) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk lithocholat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium. Sehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.  b. Bilirubin Hemoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pecah menjadi heme dan globin. Heme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi bilverdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. Zat ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin. Sebagian bilirubin bebas diikat oleh zat lain (konjugasi) yaitu 80% oleh glukuronide. Bila terjadi pemecahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin yang terbentuk sangat banyak.

Empiema di vesica fellea hydrops

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis:

a. Asimtomatik   b. Obstruksi duktus sistikus c. Kolik bilier  d. Kolesistitis akut  Empiema  Perikolesistitis  Perforasi

e. Kolesistitis kronis  Hidrop kandung empedu

 Empiema kandung empedu  Fistel kolesistoenterik   Ileus batu empedu ( gallstone ileus)

Kolesistokinin

yang

disekresi

oleh

duodenum

karena

adanya

makanan

mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel (hydrops), bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon,

omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal . Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata. Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis.

Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi.

Komplikasi dari kolelitiasis diantaranya adalah : a.

Empiema kandung empedu, terjadi akibat perkembangan kolesistitis akut dengan

sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu yang tersumbat disertai kuman kuman pembentuk pus. b.

Hidrops atau mukokel kandung empedu terjadi akibat sumbatan berkepanjangan

duktus sitikus. c.

Gangren , gangrene kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis

 jaringan berbercak atau total.

d.

Perforasi : Perforasi lokal biasanya tertahan oleh adhesi yang ditimbulkan oleh

 peradangan berulang kandung empedu. Perforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi mengakibatkan kematian sekitar 30%. e.

Pembentukan fistula

f.

Ileus batu empedu : obstruksi intestinal mekanik yang diakibatkan oleh lintasan batu

empedu yang besar kedalam lumen usus. g.

Empedu limau (susu kalsium) dan kandung empedu porcelain.

1. Mengapa nyeri di kanan atas menjalar sampai ke bahu atas?

Pengertian Nyeri 

Suatu sensori yang tidak menyenangkan dari satu pengalaman emosional yang disertai kerusakan jaringan secara actual/potensial. (Medical Surgical  Nursing )  Suatu perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan oleh stimulus spesifik  mekanis, kimia, elektrik pada ujung -ujung syaraf serta tidak dapat diserahterimakan kepada orang lain.  Sebagai keadaan penderitaan seseorang yang menderita nyeri atau kehilangan, suatau keadaan distres berat yang mengancam keutuhan seseorang ( Rodger dan cowles cit Mander R 2003) Mekanisme nyeri Mekanisme nyeri secara sederhana dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan dalam saraf sensorik menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut saraf  bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus, dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan didiskriminasikan sebagai kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang saraf perifer dan disusun saraf  pusat.

Pengertian Nyeri Alih Nyeri Alih terjadi ketika serabut saraf dari daerah input sensoris tinggi  (seperti kulit) dan serabut saraf dari daerah-daerah sensorik biasanya rendah input  (seperti organ-organ internal) terjadi untuk bertemu pada tingkat yang sama dari sumsum tulang belakang . Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah. Dan otak lebih merespon daerah input sensoris tinggi dibanding dengan daerah asal nyeri. Misalnya, pada kolesistitis akut, nyeri dirasakan di daerah ujung belikat. Pada abses di bawah diafragma atau rangsangan karena radang atau trauma pada permukaan atas limpa atau hati juga dapat mengakibatkan nyeri di bahu.

Nyeri kolik (otot di VF mengalami kontraksi untuk mengeluarkan cairan empedu, karena ada batu empedu  kontaksi berlebihan. Nyeri dikirim ke saraf  aferen dari plexus coeliacus (dermatom/persarafan yang sama : thoracal VII, VIII, IX)  menyebabkan nyeri di kuadran kanan atas.

Peradangan di vesica fellea  dijalarkan ke peritoneum parietal yang subdiafragma (di innervasi oleh : n. spinalis C 3, 4, 5)  dermatom sama untuk  dibawahnya, scapula (segmen C 3, 4. N.supraclavicularis) Sumber : Ilmu Penyakit Hati

2. Apa hubungan konsumsi pil KB dengan penyakit yang diderita?

Kontrasepsi oral mengandung kombinasi antara esterogen dan progesterone sintetik. Fungsi estrogen adalah menekan FSH, mencegah perkembangan folikel dominan, menstabilisasi bagian dasar endometrium dan memperkuat kerja progesterone. Progesterone menekan LH sehingga mencegah ovulasi. Progesterone juga menyebabkan penebalan mukus leher rahim dan atrofi endometrium.

Dosis rendah kombinasi kontrasepsi oral mengandung sekitar sepertiga sampai seperempat dosis esterogen dan sepersepuluh dosis progesterone dari pil yang sebelumnya. Estrogen dan progesteron merupakan hormon steroid, dimana hormon tersebut  pembentuk dasarnya adalah kolesterol. Estrogen menghambat konversi enzematik dari kolesterol jadi asam empedu sehingga menambah saturasi kolesterol dari cairan empedu. Sedangkan progesteron meningkatkan nafsu makan sehingga meningkatkan BB dan bisa menurunkan kerja kandung empedu dan saluran kemih.  Pemakaian tablet KB (estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan kadar 

chenodeoxycholat rendah, padahal chenodeoxycholat efeknya melarutkan  batu kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol. Penelitian lain menyatakan bahwa tablet KB pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.

Sumber : Fang H, Tong W, Shi L, Blair R, Perkins R, Branham W, Hass B, Xie Q, Dial S, Moland C, Sheehan D (2001). "Structure-activity relationships for a large diverse set of natural, synthetic, and environmental estrogens

3. Apa hubungannya dengan BB berlebih?

Berat badan berlebih sering dikaitkan dengan peningkatan kadar kolesterol dalam tubuh terutama kandung empedu yang berhubungan dengan sintesis kolesterol. Ini karenakan dengan tingginya BB maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu sehingga mudah menimbulkan sumbatan atau pengendapan. Sumber : Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.hal: 570-579

Kolesterol merupakan komponen utama dalam batu kolesterol. Pada metabolisme kolesterol yang normal, kolesterol yang disekresi ke dalam empedu akan terlarut oleh komponen empedu yang memiliki aktivitas

detergenik seperti garam empedu dan fosfolipid (khususnya lesitin). Konformasi kolesterol dalam empedu dapat berbentuk misel, vesikel, campuran misel dan vesikel atau kristal. Umumnya pada keadaan normal dengan saturasi kolesterol yang rendah, kolesterol wujud dalam bentuk misel yaitu agregasi lipid dengan komponen  berpolar lipid seperti senyawa fosfat dan hidroksil terarah keluar dari inti misel dan tersusun berbatasan dengan fase berair sementara komponen rantaian hidrofobik bertumpuk di bagian dalam misel. Semakin meningkat saturasi kolesterol, maka bentuk komposisi kolesterol yang akan ditemukan terdiri atas campuran dua fase yaitu misel dan vesikel. Vesikel kolesterol dianggarkan sekitar 10 kali lipat lebih besar daripada misel dan memiliki fosfolipid dwilapisan tanpa mengandung garam empedu. Seperti misel, komponen berpolar vesikel turut diatur mengarah ke luar vesikel dan berbatasan dengan fase berair ekstenal sementara rantaian hidrokarbon yang hidrofobik membentuk bagian dalam dari lipid dwilapis. Diduga 50% kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 20-50% kolesterol). Angka 10% sisanya adalah batu jenis  pigmen, yang mana mengandung < 20% kolesterol. Faktor yang mempengaruhi pembentukan  batu antara lain adalah keadaan statis kandung empedu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan konsentrasi kalsium dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal, asam empedu, lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas empedu. Bila empedu menjadi bersaturasi tinggi ( supersaturated )

oleh

substansi

berpengaruh

(kolesterol,

kalsium,

bilirubin),

akan

 berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. Kristal yang yang terbentuk  terbak dalam kandung empedu, kemuadian lama-kelamaan kristal tersubut bertambah ukuran,beragregasi, melebur dan membetuk batu. Faktor motilitas kandung empedu, biliary  stasis, dan kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu empedu empedu.

2.9 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis: f. Asimtomatik 

g. Obstruksi duktus sistikus h. Kolik bilier  i. Kolesistitis akut  Empiema  Perikolesistitis  Perforasi

 j. Kolesistitis kronis  Hidrop kandung empedu  Empiema kandung empedu  Fistel kolesistoenterik   Ileus batu empedu ( gallstone ileus)

Kolesistokinin

yang

disekresi

oleh

duodenum

karena

adanya

makanan

mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel (hydrops), bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon,

omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal . Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata. Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis.

Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi.

Komplikasi dari kolelitiasis diantaranya adalah :

h.

Empiema kandung empedu, terjadi akibat perkembangan kolesistitis akut dengan

sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu yang tersumbat disertai kuman kuman pembentuk pus. i.

Hidrops atau mukokel kandung empedu terjadi akibat sumbatan berkepanjangan

duktus sitikus.  j.

Gangren , gangrene kandung empedu menimbulkan iskemia dinding dan nekrosis

 jaringan berbercak atau total. k.

Perforasi : Perforasi lokal biasanya tertahan oleh adhesi yang ditimbulkan oleh

 peradangan berulang kandung empedu. Perforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi mengakibatkan kematian sekitar 30%. l.

Pembentukan fistula

m.

Ileus batu empedu : obstruksi intestinal mekanik yang diakibatkan oleh lintasan batu

empedu yang besar kedalam lumen usus. n.

Empedu limau (susu kalsium) dan kandung empedu porcelain .

2.10

Diagnosis

2.10.1 Anamnesis

Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asintomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepdia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis, keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri  berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam.

2.10.2 Pemeriksaan Fisik   Batu kandung empedu

Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pangkretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu.

Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik  nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan  pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.  Batu saluran empedu

Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah  berat, akan timbul ikterus klinis.

2.10.3 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan  pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan  bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.

 b. Pemeriksaan radiologis  Foto polos Abdomen

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa  jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus  besar, di fleksura hepatica.

Gambar 5: Foto rongent pada kolelitiasis

 Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk  mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik  maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh  peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG  punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih  jelas daripada dengan palpasi biasa.

Gambar 6: Hasil USG pada kolelitiasis

 Kolesistografi

Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif  murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi  pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

Gambar 7: Hasil kolesistografi pada kolelitiasis 2.11

Penatalaksanaan

Jika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan  berlemak. Pilihan penatalaksanaak antara lain: a) Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.  b) Kolesistektomi laparaskopi Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu

duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur  konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini,  berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi.

Gambar 8: Tindakan kolesistektomi

c) Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif  acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien. d) Disolusi kontak  Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten (metil-ter butil-eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per  kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun). e) Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. f) Kolesistotomi

Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis.

2.12

Terapi  Ranitidin  Komposisi: Ranitidina HCl setara ranitidina 150 mg, 300 mg/tablet, 50 mg/ml

injeksi.  Indikasi: Ulkus lambung termasuk yang sudah resisten terhadap simetidina,

ulkus duodenum, hiperekresi asam lambung (Dalam kasus kolelitiasis ranitidin dapat mengatasi rasa mual dan muntah / anti emetik).  Perhatian: Pengobatan dengan ranitidina dapat menutupi gejala karsinoma

lambung, dan tidak dianjurkan untuk wanita hamil.  Buscopan (analgetik /anti nyeri)  Komposisi: Hiosina N-bultilbromida 10 mg/tablet, 20 mg/ml injeksi.  Indikasi: Gangguan kejang gastrointestinum, empedu, saluran kemih wanita.  Kontraindikasi: Glaukoma hipertrofiprostat.

 Buscopan Plus  Komposisi: Hiosina N-butilbromida 10 mg, paraseta mol 500 mg.  Indikasi: Nyeri paroksimal pada penyakit usus dan lambung, nyeri spastik 

 pada saluran uriner, bilier, dan organ genital wanita.

  NaCl   NaCl 0,9 % berisi Sodium Clorida/Natrium Clorida yang dimana kandungan

osmolalitasnya sama dengan osmolalitas yang ada di dalam plasma tubuh.   NaCl

3 % berisi Sodium Clorida/Natrium Clorida tetapi kandungan

osmolalitasnya lebih tinggi dibanding osmolalitas yang ada dalam plasma tubuh.

2.13

Penatalaksanaan Diet

Pada kasus kolelitiasis jumlah kolesterol dalam empedu ditentukan oleh jumlah lemak  yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol dari metabolisme lemak, sehingga klien dianjurkan/dibatasi dengan makanan cair rendah lemak. Menghindari kolesterol yang

tinggi terutama yang berasal dari lemak hewani. Suplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim dan adapun makanan tambahan seperti: buah yang dimasak, nasi ketela, daging tanpa lemak, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi/teh.

CHOLECYSTITIS 1. Kolesistitis Akut

A. Pengertian Radang kandung empedu (Kolesistitis akut) adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam.

B. Etiologi dan Patogenesis Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah statis cairan empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya  batu empedu (kolesistitis akut akalkulus). Bagaimana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut, masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang  berpengaruh, seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin, dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi. Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama dan mendapat nutrisi secara parenteral, pada sumbatan karena keganasan kandung empedu, batu di saluran empedu, atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan diabetes melitus.

C. Gejala Klinis Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang-kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit

tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi ringan sampai dengan gangren atau perforasi kandung empedu. Penderita kadang mengalami demam, mual, dan muntah, Pada orang lanjut usia, demam sering kali tidak   begitu nyata dan nyeri lebih terlokalisasi hanya pada perut kanan atas.

D. Pemeriksaan Fisik  Teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal (tanda Murphy).

E. Laboratorium  Ikterus dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin 75th) mempunyai prognosis jelek di samping kemungkinan  banyak timbul komplikasi pasca bedah.

2. Kolesistitis Kronik  Kolesistitis kronik lebih sering dijumpai di klinis, dan sangat erat hubungannya dengan litiasis dan lebih sering timbulnya perlahan-lahan.

A. Pengertian Kolesistitis kronis adalah peradangan menahun dari dinding kandung empedu, yang ditandai dengan serangan berulang dari nyeri perut yang tajam dan hebat.

B. Etiologi Kolesistitis kronis terjadi akibat serangan berulang dari kolesistitis akut, yang menyebabkan terjadinya penebalan dinding kandung empedu dan penciutan kandung empedu. Pada akhirnya kandung empedu tidak mampu menampung empedu.

Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun. Faktor resiko terjadinya kolesistitis kronis adalah adanya riwayat kolesistitis akut sebelumnya.

C. Gejala Klinis Timbulnya gejala bisa dipicu oleh makan makanan berlemak. Gejalanya sangat minimal dan tidak menonjol, seperti dispepsia, rasa penuh di epigastrium, dan nausea khususnya setelah makan makanan berlemak tinggi, yang kadang-kadang hilang setelah  bersendawa.

D. Radiologi



Kolesistografi oral, ultrasonografi, dan kolangiografi dapat memperlihatkan kolelitiasis dan afungsi kandung empedu. Pada USG, dinding menjadi sangat tebal dan eko cairan lebih terlihat hiperekoik. Sering terdapat pada kolesistitis kronik  lanjut dimana kandung empedu sudah mengisut. Kadang-kadang hanya eko batunya saja yang terlihat.



Endoscopic retrograde choledochopancreaticography (ERCP) sangat bermanfaat untuk memperlihatkan adanya batu di kandung empedu dan duktus koledokus.



Kolesistogram (untuk kolesistitis kronik): Menyatakan batu pada sistem empedu.



CT Scan: Dapat menyatakan kista kandung empedu, dilatasi duktus empedu, dan membedakan antara ikterik obstruksi /non obstruksi.



MRI

E. Diagnosis Diagnosis kolesistitis kronik sering sulit ditegakkan. Riwayat penyakit batu kandung empedu di keluarga, ikterus dan kolik berulang, nyeri lokal di daerah kandung empedu disertai tanda Murphy positif dapat menyokong menegakkan diagnosis.

F. Penatalaksanaan Pengobatan yang biasa dilakukan adalah pembedahan. Kolesistektomi bisa dilakukan melalui pembedahan perut maupun melalui laparoskopi. Penderita yang memiliki