Dossier Pneumoslide ES 25.07.2012

pneumoslide La solución de IFI para el diagnóstico serológico de neumonía

Detección simultanea, usando un solo portaobjetos, de las bacterias y virus más frecuentemente asociados a las infecciones respiratorias en humanos.

Pneumoslide IgM Dossier informativo de producto

Índice Introducción - Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

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Principales variables a considerar en el diagnóstico de NAC

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Principales características de Pneumoslide IgM

4

Posicionamiento de Pneumoslide IgM

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Uso óptimo del producto

5

Procedimiento de ensayo de Pneumoslide IgM

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Galería de imágenes Pneumoslide IgM

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Galería de imágenes – Resolución de problemas

10

Preguntas más frecuentes

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Guía de resolución de problemas

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Bibliografía

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Dossier informativo de Pneumoslide IgM

1

Introducción Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las enfermedades clínicas más importantes en adultos, resultando afectados entre 5 y 20 adultos de cada 1.000 cada año. De éstos, entre un 20-40% requerirán hospitalización para el tratamiento de la neumonía. Según Bartlett, J. y otros (Practice Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in adults), la neumonía es la sexta causa de muerte más común en Estados Unidos. Entre 1979 y 1994, las tasas de mortalidad debidas a neumonía e influenza aumentaron en un 59% (según los códigos CIE-9 de certificados de defunción) en Estados Unidos. Este incremento fue provocado en gran parte por la mayor proporción de personas ≥65 años; sin embargo, las tasas ajustadas por edad también crecieron en un 22%, lo que sugiere que otros factores pudieron contribuir también hacia una cambiante epidemiología de neumonía, incluyendo una mayor proporción de la población con condiciones médicas subyacentes con riesgo de sufrir infecciones respiratorias. Cada año, entre 2 y 3 millones de casos de NAC resultan en ~10 millones de visitas médicas, 500.000 hospitalizaciones y 45.000 muertes en Estados Unidos. Se estima que la incidencia de NAC que finalmente requiere hospitalización es de 258 personas por cada 100.000 habitantes, y 962 por cada 100.000 personas ≥ 65 años. Aunque la tasa de mortalidad en pacientes hospitalizados se sitúa entre un 2% y un 30% en numerosos estudios, la media es de ~14%. Para pacientes no hospitalizados se estima que es menor a un 1%. La incidencia de NAC es mucho mayor durante los meses de invierno.

Moreno, R. et al. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto inmunocompetente. 2005. Rev Chil Infect 22 (supl 1): S18-S25.

El diagnóstico de enfermedades infecciosas se lleva a cabo evaluando siempre una serie de parámetros. Otra opción para el diagnóstico es el uso de test de laboratorio, aunque no es la única. Para obtener un diagnóstico es importante que el médico estudie y tenga en cuenta los datos clínicos del paciente: sintomatología, historial clínico, tests radiológicos, análisis generales, etc. junto con los datos obtenidos del laboratorio de microbiología. Dependiendo de la edad del paciente, del tiempo que tarde la enfermedad en desarrollarse, del ratio de excreción del microorganismo, de los medios disponibles en el laboratorio, de las habilidades y experiencia de los técnicos, etc. Pneumoslide IgM puede ser un método de diagnóstico más útil para algunos pacientes que para otros. A la hora de elegir el método más adecuado para el diagnóstico de infecciones respiratorias, se deben tener en cuenta los siguientes factores:

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Dependiendo de la zona geográfica en la que se va a realizar el ensayo, unas enfermedades pueden tener mayor incidencia que otras, por lo que el diagnóstico de aquéllas que tengan una mayor prevalencia será de mayor valor. Es importante, por lo tanto, conocer la epidemiología de la zona para poder definir con precisión los microorganismos objeto de investigación. Además, en aquellas zonas geográficas con importante estacionalidad es necesario conocer también la prevalencia de los distintos microorganismos causantes de infecciones respiratorias en relación con los diferentes cambios estacionales. En aquellas zonas donde no haya importantes cambios estacionales, la prevalencia de los distintos microorganismos se mantiene estable a lo largo del tiempo.

Principales variables a considerar en el diagnóstico de NAC  Respuesta serológica en función de la ubicuidad de la infección En las primoinfecciones aparecen respuestas de tipo IgM e IgG. En caso de reinfección, en muchas ocasiones no hay respuesta IgM y, en otras, es de baja intensidad aunque se produzca seroconversión IgG. Si la infección es muy común (frecuente en infecciones de transmisión aérea), la primoinfección aparece durante la infancia. En aquellas infecciones en las que la incidencia es más baja, la primoinfección puede tener lugar a lo largo de toda la vida.  Edad de la población a analizar Es importante conocer si la población a diagnosticar es infantil o adulta. En general, las poblaciones infantiles excretan una mayor cantidad de microorganismos cuando se infectan por virus causantes de una infección respiratoria y desarrollan anticuerpos IgM frente a los agentes responsables de dicha infección. En poblaciones adultas, la tasa de excreción es normalmente inferior y, en muchas ocasiones, no desarrollan anticuerpos IgM debido a que el adulto ya ha estado en contacto en varias ocasiones con el microorganismo.  Cualificación del laboratorio El método de diagnóstico a usar dependerá de la dotación del laboratorio que lleve a cabo dicho diagnóstico, así como de los conocimientos y entrenamiento de su personal.  Evolución clínica del paciente La técnica más aconsejable a usar dependerá realmente del momento en el que el paciente acuda al médico. En los estados iniciales de la enfermedad se puede optar por técnicas de cultivo del microorganismo, técnicas de biología molecular o técnicas de detección antígena. En etapas más avanzadas de la enfermedad donde las tasas de excreción del microorganismo son mínimas, es aconsejable optar por métodos serológicos.  Tipo de muestra Dependiendo del tipo de paciente, de la habilidad del personal que recoja la muestra y de los medios disponibles para el envío de la muestra al laboratorio donde se vaya a realizar el análisis, se optará por una técnica de diagnóstico u otra. En algunos pacientes, debido a su edad, sintomatología u otras circunstancias especiales, quizás sea imposible tomar una muestra respiratoria y haya que optar por muestras sanguíneas para un análisis serológico. La mayoría del personal sanitario suele estar bien entrenado para la toma de muestras sanguíneas aunque no todos están lo suficientemente formados para la recogida de muestras respiratorias de calidad. En aquellos casos en los que no se pueda garantizar un envío de muestras respiratorias rápido y seguro, será aconsejable la obtención de muestras sanguíneas.

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Principales características de Pneumoslide IgM Pneumoslide IgM permite el diagnóstico presuntivo mediante la medición de respuestas IgM. Permite desarrollar 10 tests. Cada kit contiene 10 portaobjetos de 10 pocillos cada uno.

 Este test está especialmente diseñado para el estudio de aquellos microorganismos que pueden provocar infecciones respiratorias y que se pueden diagnosticar mediante métodos serológicos. Existen otros microorganismos responsables de infecciones respiratorias que no se pueden diagnosticar a través de métodos serológicos.  En comparación con otras marcas comerciales del mercado, el test de Vircell se desarrolla de forma más sencilla. Además, permite una clara visualización en el microscopio de fluorescencia (menos parámetros y más fáciles de localizar que los biochips).  El test de Vircell tiene un pocillo que contiene células Hep-2, las cuales permiten la identificación de aquellos sueros con anticuerpos anticelulares o antinucleares capaces de provocar reacciones no específicas y de invalidar el test.  La presencia de Pneumoslide IgM en el mundo se muestra en el siguiente gráfico: Contribución de ventas por región (NSLIDEM)

Australia Asia 0% 6%

EU 62%

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África Rusia 1% 6%

Oriente Medio 6%

LATAM 19%

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Posicionamiento de Pneumoslide IgM

Resumiendo, es necesario evaluar de forma detenida una serie de factores a la hora de decidir qué técnicas de diagnóstico son las más apropiadas para conseguir unos mejores resultados, teniendo en cuenta las circunstancias y medios disponibles.

Uso óptimo del producto

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5

Procedimiento de ensayo de Pneumoslide IgM

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6

Galería de imágenes Pneumoslide IgM Resultados de lectura visual al microscopio

Legionella pneumophila serogrupo 1 (positivo y positivo débil)

Mycoplasma pneumoniae (positivo y positivo débil)

Coxiella burnetii (positivo y positivo débil)

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7

Chlamydophila pneumoniae (positivo y positivo débil)

Adenovirus (positivo y positivo débil)

Virus sincitial respiratorio (positivo y positivo débil)

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Influenza A (positivo y positivo débil)

Influenza B (positivo y positivo débil)

Parainfluenza 1, 2 y 3 (positivo y positivo débil)

Control celular

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Galería de imágenes – Resolución de problemas Muestra contaminada

Lavado inapropiado

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Bordes de Legionella y Coxiella

Plastas

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Preguntas frecuentes 1. ¿Qué metodología es la más utilizada para el estudio de patógenos del aparato respiratorio a nivel internacional? Teniendo en cuenta las consideraciones generales comentadas anteriormente, los principales agentes etiológicos causantes de infecciones respiratorias pueden ser detectados a través de diferentes métodos, dependiendo del tipo de hospital. UTILIDAD DE LA TÉCNICA HOSPITAL GRANDE ANTIGENO LEGIONELLA PNEUMOPHILA

FD

CULTIVO

SEROLOGÍA IgM

SEROLOGÍA IgG

MOLECULAR

OK

OK

OK

OK

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

OK

OK

OK

OK

COXIELLA BURNETII

OK

OK

OK

OK

OK

CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE ADENOVIRUS

OK

OK

OK

OK

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

OK

OK

OK

OK

OK

OK

INFLUENZA

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

FD

CULTIVO

PARAINFLUENZA

HOSPITAL PEQUEÑO ANTÍGENO

SEROLOGÍA IgM

SEROLOGÍA IgG

OK

OK

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

OK

OK

COXIELLA BURNETII

OK

OK

CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE

OK

OK

OK

OK

OK

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

OK

ADENOVIRUS VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

OK

OK

OK

OK

INFLUENZA

OK

OK

OK

OK

OK

OK

OK

PARAINFLUENZA

MOLECULAR

La sensibilidad del test también variará dependiendo de la tecnología usada. SENSIBILIDAD DEL TEST ANTÍGENO

CULTIVO

SEROLOGÍA IgM

SEROLOGÍA IgG

MOLECULAR

BAJA

ALTA

ALTA

ALTA

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

ALTA

ALTA

ALTA

COXIELLA BURNETII

ALTA

ALTA

ALTA

ALTA

ALTA

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

FD

ALTA

CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE ADENOVIRUS

BAJA

ALTA

MODERADA

ALTA

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

ALTA

ALTA

ALTA

MODERADA

ALTA

ALTA

INFLUENZA

BAJA

MODERADA

ALTA

MODERADA

ALTA

ALTA

BAJA

ALTA

MODERADA

ALTA

PARAINFLUENZA

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El momento del diagnóstico también determinará la técnica más apropiada a utilizar. MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO ANTIGENO LEGIONELLA PNEUMOPHILA

FD

TEMPRANO

CULTIVO

SEROLOGÍA IgM

SEROLOGÍA IgG

MOLECULAR

TEMPRANO

INTERMEDIO

TARDE

TEMPRANO

MYCOPLASMA PNEUMONIAE

INTERMEDIO

TARDE

TEMPRANO

COXIELLA BURNETII

INTERMEDIO

TARDE

TEMPRANO

INTERMEDIO

TARDE

TEMPRANO

TEMPRANO

INTERMEDIO

TARDE

CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE ADENOVIRUS VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO

TEMPRANO

TEMPRANO

TEMPRANO

INTERMEDIO

TARDE

TEMPRANO

INFLUENZA

TEMPRANO

TEMPRANO

TEMPRANO

INTERMEDIO

TARDE

TEMPRANO

TEMPRANO

TEMPRANO

INTERMEDIO

TARDE

PARAINFLUENZA

2. ¿Cuáles son las condiciones necesarias para una correcta aplicación clínica de Pneumoslide IgM? Es necesario disponer de un microscopio de fluorescencia en el laboratorio. En caso contrario habría que proporcionárselo. El laboratorio debe contar con personal especializado en la visualización de técnicas de inmunofluorescencia. En caso contrario, será necesario entrenarlos para ello. Puede ocurrir que el paciente vaya al médico en un estado todavía muy inicial de la enfermedad, en cuyo caso no habría desarrollado todavía anticuerpos. Si esto es así, el médico deberá pedir una nueva toma de sangre 7-15 días después de la primera visita.

3. ¿Qué tipos de suero son necesarios para el test Pneumoslide IgM? ¿Cuál es la incidencia en los resultados del test si se trata de un suero hiperlipémico, contaminado, hemolizado o hiperbilirrubinémico? Como se especifica en las instrucciones de uso, Recogida y Manejo de la muestra: La sangre debe extraerse en condiciones asépticas mediante técnicas de venipuntura por personal experimentado. Se recomienda el uso de técnicas estériles o asépticas para evitar la contaminación de la muestra. Los sueros deben mantenerse refrigerados entre 2 y 8ºC si se van a procesar dentro de los 7 días siguientes a la toma. Si el procesamiento se va a prolongar deben congelarse a -20ºC, evitando las congelaciones y descongelaciones innecesarias ya que estas podrían provocar una disminución del título de las inmunoglobulinas, especialmente de IgM. No utilizar sueros hiperlipémicos o contaminados. Los sueros que presenten partículas pueden ser clarificados por centrifugación.

4. ¿Cuál es el método estándar autorizado a nivel mundial en los siguientes parámetros?

Métodos serológicos

Métodos para la detección de organismos

Legionella

IFA

Detección de antígeno en orina

Mycoplasma

ELISA, Fijación de complemento, Microaglutinación

PCR

Coxiella

IFI

Ninguno

Chlamydia

MIF

PCR

Adenovirus

IFI

PCR

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RSV

IFI

Detección de antígeno (solo niños)- PCR/Cultivo celular (adultos)

Influenza

Fijación de complemento

PCR/Cultivo celular

Parainfluenza

IFI

PCR/Cultivo celular

5. ¿Cuál es la incidencia de los nueve patógenos en la población clínica? Por favor, especifique la prevalencia de cada uno de los patógenos. Las infecciones múltiples no son muy comunes. En algunos casos es posible que, debido a una infección aguda causada por un microorganismo, se produzca una reactivación policlonal que dé lugar a la aparición de anticuerpos de tipo IgM frente a otras enfermedades infecciosas que el enfermo haya sufrido a lo largo de su vida. Éste sería un caso extraño y, si se encontraran dos o tres pocillos positivos, el médico tendría que evaluar la prevalencia del microorganismo encontrado según la zona geográfica y la estación del año en la que se encuentre. El médico deberá pedir también una nueva muestra de suero a los 15-21 días para un análisis más completo. En términos generales, los principales causantes de neumonía que requieren de hospitalización son Mycoplasma, Legionella y Chlamydia.

Datos obtenidos de un estudio de vigilancia activa desarrollado en Ohio en 1991, que muestra el índice de edad de la comunidad infectada por neumonía como consecuencia de los principales patógenos bacterianos. Las infecciones por Mycoplasma pneumoniae fueron diagnosticadas por seroconversión, hacienda uso de tests CF. Estos datos demuestran que Mycoplasma pneumoniae causa una gran cantidad de neumonías de suficiente severidad como para merecer la hospitalización de aquellas personas menores de 50 años, aunque también es una importante causa de neumonía en los grupos de mayor edad. Sp, S. pneumoniae; Mp, M. pneumoniae; Lp, L. pneumophila; Cp, C. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae es el causante de hasta un 40% de los casos de NAC y hasta un 18% de los casos requieren la hospitalización en niños (la máxima incidencia se da entre los 5 y 15 años de edad). El síndrome más típico en niños es la traqueobronquitis. En la mayoría de los casos, las infecciones por Mycoplasma pneumoniae presentan una sintomatología moderada, siendo muchos de los casos en adultos asintomáticos. Entre el 3 y 10 por ciento de las personas infectadas acaban desarrollando neumonía. Ocurre de forma endémica y epidémica (de 3 a 5 años) tanto en niños como en adultos a nivel mundial. No se considera que el clima y la zona geográfica tengan una gran incidencia. Brotes de Mycoplasma pneumoniae suelen aparecer en verano o a comienzos de otoño. El largo periodo de incubación y el bajo porcentaje de transmisión son dos factores que influyen en la prolongación de las infecciones epidémicas de Mycoplasma pneumoniae. La distribución de organismos varía de un año a otro, encontrándose Mycoplasma pneumoniae en segundo lugar después del virus influenza A, que fue el patógeno más frecuente durante el periodo de vigilancia. Puede permanecer varios periodos en al aparato respiratorio y resultar en infecciones que necesitan ser tratadas clínicamente. Muchos brotes de Mycoplasma pneumoniae han sido documentados en la comunidad y en recintos cerrados o semicerrados como bases militares, hospitales, comunidades religiosas e instituciones para discapacitados.

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Legionella pneumophila es la causa más frecuente de la enfermedad del legionario o legionelosis, una enfermedad severa que cursa neumonía y Fiebre de Pontiac (enfermedad más leve, con una condición parecida a la influenza). La legionelosis es una enfermedad que surgió en la segunda mitad del siglo XX como consecuencia de una alteración del medio ambiente provocada por el hombre. La legionela tiene como principal reservorio el agua, por lo que esta bacteria se encuentra ampliamente distribuida en los ecosistemas acuáticos de todo el mundo.

La infección por Coxiella burnetii (fiebre Q) puede ser asintomática en un 60% de los casos. En fases agudas de la enfermedad produce fiebre, neumonía atípica o hepatitis granulomatosa. En estados avanzados causa endocarditis. La historia de la fiebre Q en China comenzó con el reconocimiento de algunos casos de “neumonía atípica” primaria en 1951. La distribución de la fiebre Q en China se da a nivel nacional.

FIEBRE Q: The Biology of Coxiella burnetii. Ed. CRC Press- October 1991. Chapter 12: COXIELLA BURNETII IN CHINA. Yu Shurong- Department of Microbiology Third Military Medical Collage. Chongqing, Sichuán. People’s Republic of China.

El incremento del número de casos reconocidos de fiebre Q, especialmente casos de enfermedades crónicas, ha generado una gran preocupación en China. El diagnóstico y tratamiento del paciente a tiempo puede ser determinante para prevenir la reaparición de la fiebre Q o enfermedad crónica.

La infección respiratoria aguda por Chlamydophila pneumoniae es asintomática en el 90% de los casos. Neumonía, asma y enfermedad de la arteria coronaria son sus principales manifestaciones. Si se asume que en adultos, la incidencia anual de NAC es de 0.1% y que, dentro de este porcentaje, Chlamydophila pneumoniae es la responsable del 10% de los casos y el porcentaje anual de seroconversión es de 1,5%, tan solo 1 de cada 150 infecciones de Chlamydophila pneumoniae acabarán en neumonía.

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Adenovirus es responsable del 7% de todas las enfermedades respiratorias en niños, del 20% de conjuntivitis agudas en niños, entre el 3 y 10% de los casos de gastroenteritis en niños y de miocarditis, pericarditis e infecciones en pacientes inmunocomprometidos (es una de las principales enfermedades mortales en los trasplantes de médula espinal). El aumento de la hiperlipidemia anamnésica que pueda tener lugar en infecciones tempranas podría ocultar un cuádruple aumento de la concentración de anticuerpos del serotipo infectado si los especímenes de la fase aguda no han sido recogidos en los primeros días. La detección de los IgM es uno de los primeros indicadores del laboratorio.

El problema de salud pública causado por el virus sincitial respiratorio se justifica por el hecho de que aproximadamente dos tercios de los niños están infectados por VSR durante el primer año de vida; un tercio de los infectados desarrollan una leve enfermedad en el aparato respiratorio, el 2.5% son hospitalizados (más de 90.00 niños en Estados Unidos cada año) y un 0.1% muere. Representa aproximadamente el 50% de todas las neumonías y hasta un 90% de los casos registrados de bronquitis infantil. Los brotes del virus sincitial respiratorio son repentinos al principio y pueden durar hasta 5 meses. Estas epidemias se producen anualmente en intervalos regulares y predecibles.

La gripe o influenza es una enfermedad viral aguda y autolimitada que afecta a las vías respiratorias altas. La influenza tiene un gran impacto sobre la salud pública a nivel mundial cada invierno debido a su destreza para expandirse rápidamente a lo largo de la población mediante la tos y estornudos de los infectados. Durante las epidemias estacionales de influenza, el 5-15% de la población es contagiada por infecciones respiratorias altas. Estas epidemias estacionales ocasionan un importante aumento de los costes y demanda en recursos sanitarios debido al aumento de las prácticas de consulta generales, de las complicaciones clínicas, hospitalizaciones, tratamientos médicos y ausencia en el trabajo por parte de los infectados. A pesar de la dificultad a la hora de evaluarlo, se estima que entre 250.00 y 500.00 personas en todo el mundo mueren a causa de una grave enfermedad provocada por una infección del virus influenza cada año. La influenza es un virus RNA cubierto cuya matriz de proteínas y nucleoproteinas permite la diferenciación entre A, B y C. La influenza A tiene subtipos según la hemaglutinina y neuraminidasa: H1N1, H3N1, H3N2 y H5N1. El virus influenza provoca vómitos y diarrea en niños, bronquitis, otitis, crup y neumonía. En abril de 2009, un nuevo H1N1 (nH1N1) reagrupado que provocó infecciones humanas en México y Estados Unidos fue identificado por el CDC. La continua identificación de nuevos casos indica que existe una constante transmisión de este nuevo virus gripal A entre humanos. La mayoría de los casos han sido identificados como autolimitados, enfermedades respiratorias febriles sin complicaciones y síntomas similares a los de la gripe estacional. No obstante, vómitos y diarrea eran comunes. Algunos pacientes requieren de hospitalización debido a un nivel más severo de la enfermedad. Este nuevo virus H1N1 puede ser detectado a través de muestras directas o mediante cultivos de inmunoensayos directos dirigidos a epítopes comunes del virus gripe A. Aun así, estos ensayos no pueden distinguir al nuevo virus de entre los demás virus estacionales. Solo se puede conseguir esta diferenciación a través de la secuenciación (solo disponible en un número limitado de laboratorios) o a través de RT-PCR dirigidos a secuencias específicas del nuevo virus. 6

Existen más de 5 x 10 infecciones respiratorias bajas (LRI) cada año dentro de los Estados Unidos en niños menores de 5 años. El virus Parainfluenza (HPIV-1 y HPIV-3) ha sido encontrado en un tercio de estas infecciones. Además, el virus Parainfluenza es también la causa de importantes infecciones respiratorias altas (URI) en niños y adultos y, en menor grado, de infecciones respiratorias bajas (LRI) en el inmunocomprometido, en aquéllos con enfermedades crónicas y en los de mayor edad.

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EDAD

EPIDEMIOLOGÍA

URI

LRI

PAR-1

7-36 meses

otoño/bienal

crup 50%

bronquiolitis 10%

PAR-2

12-24 meses

otoño/bienal

crup 10%

PAR-3