Dosar de Ingrijire 1

DOSAR DE INGRIJIRE ] DATE DE IDENTITATE Nume: Cojocaru Data naşterii: anul Domiciliu:

Prenume: Robert 1950

10

Valea Lunga

Data internării: anul 2012 Data iesirii:

luna

anul 2012

ziua

12

vârsta 62

Judeţul Damboviţa luna luna

03 04

ziua ziua

28 06

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE -

Pacientul: da, oferă numeroase informaţii cu privire la debutul afecţiunilor.

-

Aparţinătorii: soţia, ne oferă informaţii cu privire la debutul afectiunilor şi a simptomatologiei.

-

Alte persoane semnificative: soţia.

-

Membrii echipei de îngrijire: da, de la membrii echipei de ingrijire obţinem numeroase informaţii cu privire la afecţiuni, la posibila evoluţie a bolii pacientului şi a tratamentului.

-

Documente medicale: de la membrii echipei de ingrijire obţinem numeroase informaţii cu privire la afecţiuni, la posibila evoluţie a bolii pacientului şi a tratamentului.

-

Motivele internării: Bolnavul acuză astenie fizica marcată, dispnee, febră, dureri toracice, tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng, insomnie.

Metode de culegere a datelor -

Interviul: este realizat cu pacientul dar si cu aparţinătorii.

-

Istoricul bolii: pacientul: pacientul afirmă că în urmă cu aproximativ 2 zile au apărut simptomele: astenie fizică marcată, febră, dureri toracice, tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng şi insomnie. Se administrează tratament în ambulator cu antibiotic, dar simptomatologia nu cedează, se internează pentru tratament de spitalizare.

DIAGNOSTICE MEDICALE Diagnosticul medical la internare: Pneumonie acută dreaptă, hepatită cronică, C.I.C.D (cardiopatie ischemică cronică dureroasă) Diagnosticul medical la externare: Pneumonie acută dreaptă, hepatită cronică, C.I.C.D (cardiopatie ischemică cronică dureroasă) Motivele internării: Bolnavul acuză astenie fizică marcată, inapetenţă, febră, dureri toracice, tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng, insomnie, transpiraţii abundente.

Antecedente Heredo colaterale: neagă T.BC, Lues, hepatită, epilepsie, H.I.V. Fiziologice personale: nu precizează Personale patologice: Hepatită virală, C.I.C.D Condiţii de viaţă şi muncă: condiţii de igienă bune, consum de alcool în cantitate mare, fumător.

EXAMENUL CLINIC PE APARATE Starea generală : alterată Facies: paloare. Încercănat. Tegumente: palide Mucoase: limbă saburală. Ţesut celular subcutanat: slab reprezentat, edeme ale gambelor. Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular: normoton, normokinetic Sistem osteo - articular: integre, articulaţii mobile nedureroase. Aparat respirator: torace normal conformat, ampliaţii toracice simetrice, sonoritate pulmonară crescută, raluri sibilante şi ronflante diseminate bilateral, tuse cu expectoraţie muco-purulentă. Aparat cardiovascular: regiune precordială fără modificări, matitate cardiacă în limite normale. A.V = 86 bat./min, regulat ; T.A = 130/80 mmHg, artere şi vene periferice permeabile. Durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng. Aparat digestiv: dentitie deficitara, mucoasa linguala de aspect sabural, abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare, tranzit intestinal prezent.

Ficat, căi biliare, splină: ficat la 2 cm sub rebort costal drept, splină în limite normale. Aparat uro genital : loje renale libere, fara modificari, manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni spontane, fiziologice, nedureroase. Sistem nervos : R.O.T (reflexe osteotendinoase) prezente simetrice, egale in amplitudine, bilateral. Psihic orientat tempo-spatial.

EVALUARE INIŢIALĂ

Nevoia fundamentală Nevoi fiziologice

Manifestarea de dependenţă Sursa de dificultate

1. A respira

Dependent

Tuse cu expectoraţie, dispnee, dureri toracice.

2. A se alimenta

Dependent

Inapetenţă, astenie fizica marcată.

3. A elimina

Dependent

Transpiraţii

abundente,

expectoratie

muco-sero-purulenta.

4. A se mişca, a avea o bună Dependent

Durere toracica, disconfort general

postură 5. De a dormi şi a se odihni

Dependent

Insomnie.

6. A se îmbrăca, dezbrăca

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

7. A menţine temperatura în Dependent

Febră (38,4˚C).

limite fiziologice 8. A fi curat

Dependent

Transpiraţii abundente.

9. A evita pericolele

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

10. A comunica cu semenii

Dependent

Anxios.

11. A

învăţa

să-şi

păstreze Dependent

Necesită educaţie pentru sănătate.

sănătatea Nevoi spiritual 12. De a păstra religia şi valori Independent

Îşi satisface singur nevoia.

personale Nevoi sociale 13. De a fi util

Dependent

Datorită stării alterate.

Dependent

Datorită stării alterate.

Nevoi psihologice 14. De a se recreea

DIAGNOSTICE DE NURSING

1. Tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă. 2. Disconfort abdominal datorită greţurilor. 3. Valori ale funcţiilor vitale modificate. 4. Dureri toracice.

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR 1. Să îi ameliorez starea generală. 2. Să îi combat febra prin intervenţii autonome şi delegate. 3. Să îi diminuez tusea in 12 ore. 4. Să îi favorizez resorbţia edemelor.

ASPECTE PSIHOLOGICE Starea de constienta: bolnav constient Comportament : bolnavul deşi la internare prezintă anxietate şi stare de agitaţie este cooperant, îi place sa fie în compania altor persoane, a soţiei si a copiilor. Mod de internare: Familie Particularitati : bolnavul a fost adus la spital de sotia acestuia.

ASPECTE SOCIOLOGICE Mod de viata: De familie

.

Mediul: rural Ocupatie : muncitor. Probleme sociale : nu este cazul

EVALUARE LA EXTERNARE CONCLUZII GENERALE

Nevoia fundamentală Nevoi fiziologice

Manifestarea de dependenţă Sursa de dificultate

1. A respira

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

2. A se alimenta

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

3. A elimina

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

4. A se mişca, a avea o bună Independent

Îşi satisface singur nevoia.

postură 5. De a dormi şi a se odihni

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

6. A se îmbrăca, dezbrăca

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

7. A menţine temperatura în Independent

Îşi satisface singur nevoia.

limite fiziologice 8. A fi curat

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

9. A evita pericolele

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

10. A comunica cu semenii

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

11. A

învăţa

să-şi

păstreze Independent

Primeste

educaţie

pentru

sănătate.

sănătatea Nevoi spiritual 12. De a păstra religia şi valori Independent

Îşi satisface singur nevoia.

personale Nevoi sociale 13. De a fi util

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

Independent

Îşi satisface singur nevoia.

Nevoi psihologice 14. De a se recreea

EPICRIZA Pacientul în vârstă de 62 ani, se internează în secţia Medicală cu: astenie fizica marcată, inapetenţă, febră, dureri toracice,tuse cu expectoraţie muco-sero-purulentă, durere retrosternală cu iradiere în umărul stâng, insomnie, transpiraţii abundente. Se administrează tratament cu: Amoxicilina, Biseptol, Dipiridamol, Sirop expectorant, Silimarina, Furosemid, Paracetamol, Meprobamat. Evoluţia bolnavului este bună, febra scade, tusea dispare, apetitul este reluat, edemele gambelor dispar,

durerea retrosternală diminuată in intensitate, iar starea generala a barbatului este buna. Bolnavul se externeaza la 06.04.12. La externare se intocmeste epicriza: evolutie favorabila, regim alimentar hiposodat, hipolipidic, fara alcool, cafea, sosuri, prajeli, condimente. Recomandari la externare: -

Evita efortul fizic

-

Va urma in ambulatoriu tratamentul prescris la externare;

Mod de examinare: familia. Mijloc de transport: masina personala.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DATA

PROBLEMEL E

OBIECTIVELE INGRIJIRII

INTERVENTII AUTONOME DELEGATE

EVALUARE

PACIENTULU 28-

I - febra

-sa-i

29.03.12

- dispnee

corespunzator;

-

asigur

climat -asezam

Recoltez

bolnavul

-tuse

diminuarea dispneei;

- sa-i ingrijesc tegumentele linistit.

- astenie

si sa-i schim lenjeria de pat -azezam

- anxietate

si de corp;

V.S.H

dupa

si

-

H.L.G

administrarea

-

Glicemie

antibiotice.

-

Calcemi

in

-

-sa-i masor functiile vitale si poz.

diminuate.

Creatinin

-

Apetit scazut.

a

-

Bolnavul

-

Uree

hidrateaza

foaia de observatie;

-

T.G.P

corespunzator

-

T.G.O

respecta

sa

educ

decubit lateral.

bolnavul

sa -supraveghez

tuseasca;

si

- sa-i observ apetitul;

functiile vitale bolnavul

masor Insotesc

prescrisa de medic;

pulmonara,admi

frecventa

nistrez

dimineata.

pregatesc

bolnavul transpiratia,ste

pentru examinari biologice rg tegumentele penicilina si radiologice. somn. -

supraveghez

pacientului

prosop odenal,sirop

curat si schimb expectorant. somnul lenjeria

de

corp si de pat. - hidratez si alimentez periodic bolnavul,il educ

sa

tuseasca. -

efectuez

tapotaj pentru favorizarea expectoratiei. -Reevaluez -

Febra

-

-

bolnavului cu G,paracetamol,c

- pregatesc pacientul pentru un

-sa-i masor functiile vitale si pacientul.

si

medicale.

la

radiografie

-sa

se

indicatiile

-sa-i administrez medicatia si vegetative. -supraveghez

de

Transpiratii

vegetative si sa le notez in semisezand in -

30-

-

e

bolnavul

cu

subfebrilitate

-

calduros,

expectoratie

Bolnav

bine

aerisit

cu - sa-i combat febra

-

in pentru:

junghi -o pozitie adecvata pentru salon

intercostal

sange

Tusea

mai

Bolnavul prezinta astenie, anxietate.

-

Bolnavul nu se odihneste corespunzator.

EXAMENE DE LABORATOR Data

Examene

de Valori găsite

laborator

şi

Valori normale

paraclinice 29.03.12

V.S.H

38 mm/h

5 – 7 mm/h

- hemoglobina

12,2 gr

14 gr.

- leucocite

5100/mm³

5000- 9000 mm³

Glicemie

77 mg/dl

110 mg/dl

Creatinina

0,6 mg/dl

0,6 – 1,3 mg/dl

Uree

29,5 mg/dl

20 – 45 mg/dl

T.G.P

604/ l

0 – 474/ l

T.G.O

474/ l

0 – 404/ l

H.L.G

Bilirubina: -

directa

1,15 mg/ dl

0 – 1,00 mg/ dl

-

Totala

0,47 mg/ dl

0 – 0,35 mg/dl

Examen urina: -

pH

Acida

Acida

-

albumina

Urme fine

Absent

-

glucoza

Absent

Absent

-

sediment

-

epitelii

Rare

Rare

-

leucocite

Rare

Rare

-

hematii

absent

absent

Observaţii

TRATAMENT Data

Medicamentul

Doza unica

Doza totala

28-29.03.12

Amoxicilina Biseptol Dipiridamol Sirop expectorant Silimarina Furosemid Paracetamol Meprobamat Na Cl Glucoza

1cp/6h 2cp/12h

4 cp/zi 4 cp/zi 4cp/zi 3 lingurite/zi 3cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 500 ml 500 ml

Calea de administrare Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Perfuzabil Perfuzabil

Amoxicilina Biseptol Dipiridamol Sirop expectorant Silimarina Furosemid Paracetamol Meprobamat Na Cl Glucoza

1cp/6h 2cp/12h

4 cp/zi 4 cp/zi 4cp/zi 3 lingurite/zi 3cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 500 ml 500 ml

Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Perfuzabil Perfuzabil

Amoxicilina Biseptol Silimarina Furosemid Paracetamol Meprobamat Na Cl Glucoza

1cp/6h 2cp/12h

4 cp/zi 4 cp/zi 3cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 2cp/zi 500 ml 500 ml

Orala Orala Orala Orala Orala Orala Perfuzabil Perfuzabil

Amoxicilina Biseptol Silimarina Furosemid Meprobamat

1cp/6h 2cp/12h

4 cp/zi 4 cp/zi 3cp/zi 2cp/zi

Orala Orala Orala Orala Orala

30-31.03.12

1-4.03.12

4-6.03.12

1fl/zi 1fl/zi

1fl/zi 1fl/zi

1fl/zi 1fl/zi

2cp/zi

ALIMENTAŢIA

28 – 29.03.12: DIMINEAŢA - primeste medicatia prescrisa de medic - Ceai neinducit, paine prajita, fruct. PRANZ - i se administreaza perfuzia. - primeste medicatia. - supa de pui, o felie de paine. SEARA - primeste medicatia. - budinca de spanac, paine prajita, fruct. 30 – 31.03.12: DIMINEATA - primeste medicatia. - iaurt degresat, paine prajita, ou fiert. PRANZ - i se administreaza perfuzia. - primeste medicatia. - orez cu legume, paine prajita, fruct SEARA - supa de legume, paine prajita. 1 – 4.04.12: DIMINEATA - primeste medicatia. - ceai neindulcit, paine prajita, dulceata de capsuni. PRANZ - i se administreaza perfuzia. - primeste medicatia. - budinca de legume, piept de pui, paine prajita. SEARA - primeste medicatia. - supa de legume, paine prajita, biscuiti.

4 – 6.04.12:

DIMINEATA - primeste medicatia. - ceai neindulcit, ou fiert, paine prajita, fruct. PRANZ - primeste medicatia. - strudel cu spanac, paine prajita, fruct SEARA - primeste medicatia - supa de pui cu legume, orez cu lapte, biscuit.

RADIOGRAFIA PULMONARĂ PREGĂTIREA PACIENTULUI: • psihică: - se anunţă pacientul şi i se explică condiţiile în care se va face examinarea (camera în semiobscuritate). - pacientul va fi condus la serviciul de radiologie. - Se explică pacientului cum trebuie să se comporte în timpul examinării (va efectua câteva mişcări de respiraţie, iar radiografia se va face în apnee, după o inspiraţie profundă). • fizică: - se dezbracă complet regiunea toracică (părul lung al femeilor se leagă pe creştetul capului); se îndepărtează obiectele redioopace. - se aşează pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul. - când poziţia verticală este contraindicată se aşează pacientul în poziţie şezând sau în decubit. - În timpul examenului radiologic se ajută pacientul să i-a poziţiile cerute de medic. Sugarii şi copii mic se fixează prin înfăşare pe un suport de scânduri sau se suspendă în hamuri (pentru a nu se iradia persoana care l-ar susţine). ÎNGRIJIREA PACIENTULUI DUPĂ EXAMEN: - Pacientul va fi ajutat sa se îmbrace; după terminarea examenului radiologic, va fi condus la pat. - Se notează în foaia de observaţie examenul radologic efectuat şi data.