dorsalgia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la dorsalgia V.C. Pérez Guijoa y R. Lucchini Leivab Servicio de Reumatología. bServicio de Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

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Introducción.......................................................................................................................................................... El dolor en la columna dorsal es una patología frecuente en la práctica clínica. Son múltiples los procesos que pueden afectar a la columna dorsal, siendo los más usuales los degenerativos, que se manifiestan por cuadros de dorsalgia mecánica-postural (tabla 1). Sin embargo, y debido a que la movilidad a este nivel es menor que en la región cervical o lumbar, las dorsalgias mecánicas, a menudo, tienen poca repercusión clínica o se manifiestan sólo con dolor interescapular. Los cuadros de dolor referido de patología visceral, tanto torácica como abdominal, también son frecuentes, por lo que su sospecha clínica es importante1. Las dorsalgias benignas, de características mecánicas, afectan sobre todo a mujeres jóvenes con poco desarrollo de la musculatura paravertebral. Sin embargo, también son

frecuentes en niños como consecuencia de problemas estructurales de las curvas fisiológicas de la columna, como la escoliosis y la cifosis. En la edad escolar se admite una incidencia de entre el 7-9% de dolor dorsal. La sintomatología aumenta con la edad y con la práctica de actividades deportivas que producen rotación, hiperextensión y flexión de la cintura como son la gimnasia, el ciclismo, el tenis y el voleibol2. En la columna dorsal los prolapsos discales, salvo que sean extensos, no suelen ocasionar sintomatología debido a que los agujeros de conjunción son más anchos, por lo que las raíces nerviosas están más alejadas del disco intervertebral. La mielopatía dorsal es rara por estenosis de canal, y generalmente está asociada a la existencia de una hernia discal.

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Diagnóstico de la dorsalgia El diagnóstico se basa en la historia clínica, en la exploración física y en las pruebas complementarias.

Historia clínica Es fundamental para la orientación diagnóstica e incluye: Antecedentes familiares y personales Así, los antecedentes familiares de espondiloartritis orientan el diagnóstico hacia dicha patología. Entre los antecedentes personales es importante descartar, entre otros, tanto factores de riesgo infecciosos (la ingesta de leche de vaca sin pasteurizar sugeriría una infección brucellar) como la administración de fármacos (el uso de corticoides a dosis altas y/o de forma prolongada orientarían el diagnóstico hacia una fractura vertebral osteoporótica). Edad y sexo En la infancia las enfermedades infecciosas son más frecuentes que en la edad adulta. Los varones se ven afectados más comúnmente de espondiloartritis que las mujeres.

Factores desencadenantes Entre los factores desencadenantes se encuentran los antecedentes traumáticos producidos por la práctica de deportes que orientan a una lesión mecánica. Limitación para las actividades habituales El dolor que incapacita suele corresponder a enfermedades graves. Características y ritmo horario El dolor de características inflamatorias es aquel que no cede con el reposo, sino que persiste e incluso aumenta con el reposo nocturno, y el dolor mecánico es aquel que se incrementa con los movimientos y cede o se alivia con el reposo, de forma que si el dolor es mecánico lo mejor es adoptar una actitud expectante, ya que en la mayoría de los casos se tratará de una dorsalgia muscular o ligamentosa que desaparecerá con tratamiento en pocos días. Si por el contrario se trata de un dolor inflamatorio, o es un dolor mecánico que persiste o aumenta a pesar del tratamiento, debemos realizar otras exploraciones complementarias (gammagrafía ósea, resonancia magnética [RM]). Síntomas generales y locales La fiebre sugiere infección o inflamación, los trastornos del sueño, la ansiedad o la depresión orientan a fibromialgia, la

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Protocolo diagnóstico de la dorsalgia TABLA 1

Causas de dorsalgia Anomalías del desarrollo Aplasia y displasias congénitas

Deformidad de Klippel-Feil



Vértebra en bloque



Espina bífida quística



Estenosis congénita del canal raquídeo

Alteraciones de la curvatura dorsal

Escoliosis



Cifosis e hiperlordosis



Enfermedad de Scheuermann

Enfermedades inflamatorias

Espondilitis anquilosante



Espondiloartropatías en general



Artritis psoriásica



Artritis crónica juvenil

Infecciones (espondilitis/osteítis/espondilodiscitis)

Bacterianas: Staphilococcus aureus, gramnegativos



Brucella



Tuberculosa



Micóticas

Enfermedades degenerativas

Espondiloartrosis vertebral



Artrosis interapofisiarias y/o interespinosas



Espondilolistesis/espondilolisis



Hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad Forestier-Rotés-Querol)



Artropatía neuropática: tabes dorsal luética

Traumáticas

Hernias discales dorsales



Espasmo muscular



Esguince dorsal



Fracturas traumáticas o secundarias a osteoporosis

Tumorales

Benignos: hemangioma, osteoma osteoide, condroma, quiste óseo aneurismático, neurinoma, meningioma, ependimoma, etc.



Malignos: metástasis, mieloma, plasmocitoma, enfermedad de Hodking, sarcoma, cordoma, etc.

Enfermedades metabólicas

Osteoporosis



Osteomalacia



Enfermedad de Paget



Otras: ocronosis, acromegalia, hiperparatiroidismo primario, osteodistrofia renal

Dolor dorsal referido por enfermedad visceral Hernia hiatal esofágica, patología gástrica (ulcus) patología pancreático-biliar (colelitiasis, colecistitis), cardiopatía isquémica,  enfermedades de la aorta (aneurisma de aorta torácica y/o abdominal, aortitis), patología pulmonar (tumores, derrame pleural) hematoma retroperitoneal, tumores retroperitoneales Reumatismos de partes blandas de la región dorsal

Bursitis interespinosas, fibromialgia, síndrome miofascial dorsal

Dorsalgia de origen psicógeno

Simulación, neurosis de renta, depresión

anorexia y la pérdida de peso hacia un proceso tumoral y las parestesias indican afectación neurológica. Localización e irradiación del dolor

Exploración física El examen físico es de gran ayuda y debe constar de3: Exploración general exhaustiva La dorsalgia puede ocurrir en el curso de un proceso sistémico, y tanto las vísceras torácicas como las abdominales son en ocasiones responsables del dolor dorsal referido. Inspección Hemos de observar, entre otras, las anomalías de las curvas de la columna en los planos sagital y frontal (pectus excavatum, carinatum), la actitud que adopta el paciente y la forma en que camina, ya que colaboran en el diagnóstico. Del mismo modo, en la enfermedad de Scheuermann, al nivel de la co-

lumna dorsal, se observa una espalda redonda con cifosis dorsal y en las espondiloartritis no es infrecuente la deambulación con el tronco flexionado hacia delante. Así mismo, la dismetría de miembros inferiores o la hiperlordosis constitucional marcada pueden condicionar dolor de tipo mecánico. Palpación Se debe realizar una palpación meticulosa de los diferentes grupos musculares y estructuras óseas para descartar la presencia de contracturas musculares y de puntos dolorosos secundarios a fracturas, infecciones, fibromialgia u otros. Percusión Puede diferenciar un proceso visceral de una afectación espinal o muscular. Movilización de la columna dorsal Tanto de forma activa como pasiva y contra resistencia: la dificultad o la imposibilidad para la flexión o la extensión de la columna sugieren una etiología orgánica. Medicine. 2009;10(30):2042-5    2043

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Exploración neurológica Se debe realizar una minuciosa exploración neurológica con el fin de descartar radiculopatías (pérdida de fuerza e hiporreflexia o arreflexia) y/o mielopatías (disminución de fuerza en miembros inferiores, reflejos osteotendinosos exaltados, pudiendo aparecer clonus y Babinski). En ambos casos se debe realizar una RM para determinar el grado de afectación. La existencia de datos sugestivos de afectación medular es indicación de consulta urgente con Neurocirugía. En el resto de supuestos el tratamiento debe ser conservador.

Pruebas complementarias Los exámenes que se practican dependen directamente de los datos obtenidos en la historia clínica y en la exploración física. Radiografía simple de columna A menudo la radiología es la principal y/o única prueba complementaria utilizada para la realización del diagnóstico4, por

Dorsalgia Historia clínica Exploración física

Presencia de signos de alarma

Sospecha de patología específica

Sospecha de patología grave subyacente

Ausencia de signos de alarma

Dorsalgia inespecífica

Rx simple Hemograma y VSG Bioquímica general ECG

Tratamiento sintomático

No mejoría tras el tratamiento Según sospecha clínica y/o enfermedad diagnóstico disponibilidad Replanteamiento Técnicas de imagen (TC, RM) Electrofisiología Laboratorio: Cultivos Marcadores tumorales Serología Mantoux Estudios de medicina nuclear Densitometría Biopsia

Anamnesis Exploración física Rx simple Hemograma y VSG Bioquímica general EEF

Sospecha de patología grave Dorsalgia inespecífica Sospecha de patología específica

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Fig. 1.

  Algoritmo diagnóstico para los pacientes con dorsalgia.

ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiológico; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada; VSG: velocidad de sedimentación globular. 2044    Medicine. 2009;10(30):2042-5

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lo que su análisis debe ser sistemático y pormenorizado, ya que nos puede aportar gran cantidad de información. Las sospechas de fractura vertebral, espondilolisis, espondilolistesis, enfermedad de Scheuermann y espondilodiscitis se confirman con frecuencia con ella, y procesos como granuloma eosinófilo u osteoma osteoide, lesiones tumorales tanto benignas como malignas, pueden sospecharse con la radiología, si bien las radiografías normales no excluyen patología maligna. Las proyecciones básicas habituales del diagnóstico del raquis dorsal son la anteroposterior y la lateral. Analítica Fórmula leucocitaria, hemograma, velocidad de sedimentación globular, cultivos, aglutinaciones a los diferentes gérmenes etiológicos, así como la prueba de Mantoux se realizan para descartar posibles infecciones. La determinación del HLA-B27 se practica si se sospecha espondiloartropatía, y la punción medular si se considera necesario excluir procesos hematológicos malignos. Gammagrafía con tecnecio 99 Es una prueba útil, aunque poco específica, que localiza la lesión en el lugar donde existe incremento de captación del isótopo. A menudo precede a la lesión estructural y aporta el diagnóstico antes que la radiología en la osteomielitis y en la espondilodiscitis. En líneas generales es una prueba sensible para detectar infección y enfermedad maligna. Tomografía axial computarizada Permite ver la morfología de la patología visualizada en la radiología sin superposición de planos y su localización exacta. La tomografía axial computarizada (TAC) está indicada especialmente para descartar o confirmar todo tipo de lesiones óseas dudosas en la radiología o lesiones complejas, así como en el estudio prequirúrgico. Es útil también en lesiones de partes blandas (hernias discales, tumoraciones en el canal medular, infecciones, etc.). Sin embargo, es menos precisa para lesiones intrarraquídeas y medulares donde es más útil la RM. Las ventajas de la TAC sobre la RM es que permite una mejor visualización

de estructuras óseas y calcificadas y de fracturas, con una mayor seguridad y menos artefactos en la imagen en pacientes con implantes con una mayor disponibilidad, rapidez y menor coste. Resonancia magnética Da información anatómica excelente y es la exploración indicada para lesiones medulares. Es la prueba diagnóstica de primera línea en lesiones de partes blandas (hernias, raíces, canal, fibrosis, etc.) y óseas (tumores, infecciones, fracturas, etc.). Las ventajas de la RM respecto de la TAC son que permite una mejor visualización de partes blandas con una mayor visualización de la patología medular y de masas intratecales, con mejor sensibilidad para la detección de infecciones o neoplasias sin exposición radiológica (indicada en gestantes)5. En la figura 1 se muestra el algoritmo diagnóstico para los pacientes con dorsalgia.

Bibliografía •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1.

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