Dominar Las Obsesiones Una Guia Para Pacientes (3a. Ed.)

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Crecimiento personal C O L E C C I Ó N

1ª edición: mayo 2008 2ª edición: febrero 2009 3ª edición: diciembre 2010

© Pedro Moreno, Julio C. Martín, Juan García, Rosa Viñas, 2008 © EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2008 Henao, 6 - 48009 Bilbao www.edesclee.com [email protected]

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos – www.cedro.org–), si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

Impreso en España - Printed in Spain ISNB: 978-84-330-2232-5 Depósito Legal: BI-2939/2010 Impresión: RGM, S.A. - Bilbao

Advertencias al lector Esta obra no pretende reemplazar la labor de un especialista en salud mental. Si sospechas que padeces un trastorno obsesivo-compulsivo, consulta con un psicólogo clínico o un psiquiatra. Ellos podrán diagnosticar si padeces este trastorno y si necesitas tratamiento psicológico, farmacológico o una combinación de ambos. La información relativa a tratamientos, especialmente los farmacológicos, está sujeta a modificaciones frecuentes en la práctica clínica. En ningún caso debe entender el lector que recomendamos la automedicación. Ansede.com: La web de la ansiedad Para conseguir más información sobre las obsesiones, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad puede visitar la página web en la que participa uno de los autores: http://www.ansede. com.

ÍNDICE

1. Introducción: ¿Soy obsesivo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inventario para evaluar el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algunos casos de personas que sufren trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cómo puedo resolver mi problema? . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento psicológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lee esto antes de continuar: plan de la obra . . . . . . . . . . 2. Pistas para entender el trastorno obsesivo-compulsivo . Tipos de obsesiones y compulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . Obsesiones más frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compulsiones más frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOC parece, pero no es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preocupaciones de la vida cotidiana . . . . . . . . . . . . . Volverse loco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comienzo, desarrollo y frecuencia del trastorno obsesivocompulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. Por qué surge y cómo se mantiene el trastorno obsesivocompulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genes “obsesivógenos” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experiencias psicológicas “obsesivógenas” . . . . . . . . . . . Desencadenantes del trastorno obsesivo-compulsivo . . Acontecimientos vitales estresantes . . . . . . . . . . . . . . La importancia del estado de ánimo . . . . . . . . . . . . . El trastorno obsesivo-compulsivo surge y se mantiene . ¿Es raro tener pensamientos intrusos en la mente? . . . . ¿Cuándo se convierten en obsesiones los pensamientos intrusos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cuándo aparecen las compulsiones? . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Cómo se mantienen las obsesiones y las compulsiones? 4. Dominar el TOC: ¿una misión imposible? . . . . . . . . . . . . Comprender tu caso particular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis de varios casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lavado compulsivo: el caso de Susana . . . . . . . . . . . Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela . . . . . . Dudas obsesivas: el caso de Enrique . . . . . . . . . . . . . Impulsos inapropiados: el caso de María . . . . . . . . . Rituales obsesivos: el caso de Roberto . . . . . . . . . . . . Temas abstractos: el caso de Veridiano . . . . . . . . . . .

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5. Dominar el TOC desde dentro: análisis de los pensamientos erróneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Los pensamientos intrusos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Engaños del pensamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Creencia errónea 1: “Su excelencia, el pensamiento” 83 Creencia errónea 2: “La culpa se infla como un bizcocho” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Creencia errónea 3: “En busca de la certeza perdida” 84 Creencia errónea 4: “Catástrofe a la vista...” . . . . . . . 86 Creencia errónea 5: “Oh, no, llegó la temida ansiedad” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

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ÍNDICE

Análisis de varios casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lavado compulsivo: el caso de Susana . . . . . . . . . . . Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela . . . . . . Dudas obsesivas: el caso de Enrique . . . . . . . . . . . . . Impulsos inapropiados: el caso de María . . . . . . . . . Rituales obsesivos: el caso de Roberto . . . . . . . . . . . . Temas abstractos: el caso de Veridiano . . . . . . . . . . .

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6. Dominar el TOC mediante el entrenamiento: laboratorio de práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experimento 1: controlar los pensamientos intrusos . . . Experimento 2: comprobar el poder de los pensamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experimento 3: tarta de la responsabilidad . . . . . . . . . . . Experimento 4: saber cuándo terminar . . . . . . . . . . . . . . . Experimento 5: apostar por lo peor . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experimento 6: sensaciones de la ansiedad . . . . . . . . . . . Análisis de varios casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lavado compulsivo: el caso de Susana . . . . . . . . . . . Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela . . . . . . Dudas obsesivas: el caso de Enrique . . . . . . . . . . . . . Impulsos inapropiados: el caso de María . . . . . . . . . Rituales obsesivos: el caso de Roberto . . . . . . . . . . . . Temas abstractos: el caso de Veridiano . . . . . . . . . . .

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7. Dominar el TOC con sabiduría: modificar lo modificable Contemplar los pensamientos intrusos . . . . . . . . . . . . . . . Análisis de varios casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lavado obsesivo: el caso de Susana . . . . . . . . . . . . . . Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela . . . . . . Dudas obsesivas: el caso de Enrique . . . . . . . . . . . . . Impulsos inapropiados: el caso de María . . . . . . . . . Rituales obsesivos: el caso de Roberto . . . . . . . . . . . . Temas abstractos: el caso de Veridiano . . . . . . . . . . .

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8. Dominar el TOC en el mundo real: actuar con decisión y sobre base firme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Acercarse a lo temido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Dar pasos hacia el verdadero control . . . . . . . . . . . . . 129 MP3, cintas de casete y otros apoyos tecnológicos . 131 Dejar a un lado los remedios caseros. . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Análisis de varios casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Lavado compulsivo: el caso de Susana . . . . . . . . . . . 134 Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela . . . . . . 136 Dudas obsesivas: el caso de Enrique . . . . . . . . . . . . . 137 Impulsos inapropiados: el caso de María . . . . . . . . . 138 Rituales obsesivos: el caso de Roberto . . . . . . . . . . . . 139 Temas abstractos: el caso de Veridiano . . . . . . . . . . . 140 9. Hacia un abordaje global del trastorno obsesivocompulsivo: tratamientos biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases neuroquímicas del trastorno obsesivo-compulsivo Tratamiento farmacológico del trastorno obsesivocompulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Qué clase de fármacos son útiles para tratar el TOC? ¿Cómo deben tomarse los fármacos antiobsesivos? . . Efectos secundarios más frecuentes del tratamiento. . ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento? . . . ¿Cuándo hay que tener un especial cuidado con los antidepresivos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Qué se hace cuando no se obtiene respuesta, tras probar varios fármacos antidepresivos? . . . . . . . . . . . . Causas más frecuentes de falta de respuesta al tratamiento farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros tratamientos biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10. Los peligros de una mejoría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Bloqueos mentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 ¡No seré capaz de soportarlo! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

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ÍNDICE

¡No merezco estar bien! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¡Me convertiré en lo contrario! . . . . . . . . . . . . . . . . . . Expresar los sentimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sentimientos positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sentimientos negativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aprender a disfrutar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asumir riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asumir riesgos al relacionarnos con los demás . . . . Al tomar decisiones y actuar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1 INTRODUCCIÓN: ¿SOY OBSESIVO?

En el lenguaje cotidiano empleamos a menudo expresiones como “obsesivo”, “perfeccionista” o “maniático” para referirnos a formas de comportarnos que pueden ser problemáticas y causarnos gran malestar. La idea transmitida por esas expresiones es que el comportamiento, que sería normal en otras circunstancias, ha llegado a un extremo que parece anormal. Por ejemplo, es deseable mantener ciertas precauciones para no contaminarse o no contraer enfermedades, sin embargo, a primera vista, parece excesivo tener que lavarse las manos 50 ó 100 veces al día. Otro ejemplo: es normal que, hasta cierto punto, nos puedan asaltar dudas sobre si hemos cerrado bien o no la puerta de casa o la llave del gas, sin embargo podría ser anormal comprobar 25 veces si hemos cerrado bien la puerta de casa y que persista la duda en nosotros. Estos son algunos ejemplos, entre los muchos que existen, de los síntomas de un trastorno de ansiedad que denominamos trastorno obsesivo compulsivo (TOC, en adelante). Los psicólogos ponemos la etiqueta de “obsesiones” a aquellas ideas, impulsos o imágenes que ocurren de forma espontánea y repetitiva en nuestra mente. Típicamente, el paciente sabe que ese pensamiento, esa imagen o ese impulso es suyo pero siente que es absurdo o inapropiado y aún así le cuesta mucho evitar que acudan a su

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mente estas ideas o impulsos. Las obsesiones causan gran malestar y pueden ocupar mucho tiempo, deteriorando nuestra calidad de vida. Para neutralizar las obsesiones o, de algún modo compensarlas, es habitual realizar compulsiones, que son comportamientos o acciones mentales repetitivas que se ejecutan para prevenir o aliviar el malestar que causan las obsesiones que nos invaden. Por ejemplo, si me siento sucio, es típico que acuda a lavarme las manos para reducir esa sensación. Si me asalta la duda sobre si he cerrado bien la puerta, es típico que vuelva a comprobar si la cerré bien. Si me asalta el impulso de asesinar a mi hijo, además de sentir una angustia profunda, es típico que haga “algo” para evitar que eso ocurra (por ejemplo, llamar a mi pareja para que lo tenga en brazos y me detenga, por si cediese al impulso de asesinarlo “en un arrebato de locura”). Si cometo un error, puedo necesitar repetir mentalmente 33 veces la expresión “tres, trinidad, perfección”, como una forma de subsanar la sensación de ser imperfecto, cuando objetivamente creo tener muy buenas cualidades. Las personas que sufren trastorno obsesivo-compulsivo necesitan dedicar cada vez más tiempo a neutralizar o contrarrestar sus obsesiones absurdas. Y esto lo hacen mediante cada vez más y más acciones o pensamientos que al principio tranquilizaban, pero que cada vez tranquilizan menos. Estas personas se sienten típicamente atrapadas en una vida que es una repetición continua y desesperante de pensamientos, actos y profundos sentimientos de angustia. Generalmente, las personas que sufren TOC acaban desarrollado episodios depresivos y pueden tener graves dificultades en su trabajo y en su vida cotidiana.

Inventario para evaluar el trastorno obsesivo-compulsivo En Tabla 1.1 se presenta un inventario con algunas de las obsesiones y compulsiones más frecuentes. Rellénalo para explorar tu “obsesividad”. Marca (V) si consideras que la frase es “verdadera” en tu caso; marca (F) si la consideras falsa.

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INTRODUCCIÓN: ¿SOY OBSESIVO?

Tabla 1.1. Inventario de experiencias obsesivo-compulsivas. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Al tocar a otros siento que puedo contraer una enfermedad A menudo me siento sucio o contaminado Me lavo las manos más de 15 veces cada día Cuando cierro una puerta tengo muchas dudas sobre si la he cerrado bien Compruebo varias veces las cosas que hago, a veces hasta el agotamiento Paso mucho tiempo dudando sobre cosas que para otros son sencillas Me siento muy mal cuando no veo mis cosas ordenadas de forma simétrica o equilibrada

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Necesito ordenar las cosas de un modo especial para sentirme bien El desorden me pone muy nervioso Me horrorizo por sentir a veces impulsos de agredir a otras personas Me da miedo coger cuchillos afilados si estoy con otras personas A veces me asusto mucho por pensamientos muy agresivos que tengo Si me acerco a un balcón tengo miedo de que me dé por saltar al vacío En lugares sagrados temo que me dé por gritar obscenidades o blasfemias Me imagino escenas sexuales pornográficas con imágenes de personajes sagrados Tengo pensamientos que me atormentan porque van en contra de mis convicciones morales 17. Tengo pensamientos pornográficos muy desagradables 18. A veces siento impulsos sexuales que me parecen horribles 19. Necesito hacer las cosas tan bien que me pierdo en los detalles 20. Tengo pensamientos absurdos y repetitivos que no puedo detener fácilmente 21. Me cuesta mucho tirar objetos que otros consideran inútiles o gastados 22. A menudo me cuesta eliminar de mi cabeza palabras o música que acabo de escuchar 23. A veces me siento culpable de sucesos que otros me dicen que están fuera de mi alcance 24. A menudo me cuesta terminar las cosas porque no encuentro la forma correcta de finalizarlas 25. Necesito hacer las cosas de una forma tan concreta que me paralizo y no puedo hacerlas 26. Muchas veces doy tantas vueltas a un mismo tema que paso horas sin llegar a ninguna conclusión

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Corrección e interpretación de resultados: Si has marcado alguna de las 26 frases como verdadera y esas ideas, pensamientos, sentimientos o impulsos te parecen absurdos o irracionales (o alguna vez te lo han parecido), podrías estar sufriendo un TOC. Para realizar el diagnóstico de TOC además debería darse al menos una de las siguientes condiciones: 1. Sientes demasiado malestar como consecuencia de esas ideas, sentimientos o impulsos. 2. Dedicas mucho tiempo a las acciones que realizas para reducir o prevenir el malestar que te producirían esas ideas, sentimientos o impulsos en caso de no hacerlas. 3. Tus relaciones familiares, sociales, académicas o laborales se están deteriorando como consecuencia de tus ideas, sentimientos o impulsos, o de las acciones que te sientes obligado a realizar para reducir tu malestar.

Algunos casos de personas que sufren trastorno obsesivo-compulsivo A continuación presentamos, brevemente, los casos de algunos de nuestros pacientes que han sufrido TOC. Hemos seleccionado estos casos porque cubren una amplia gama de obsesiones y compulsiones que solemos encontrar en la consulta, sin embargo, las variaciones que presentan los pacientes que sufren TOC va mucho más allá de lo mostrado en estos ejemplos. El TOC no se diagnostica por las obsesiones o compulsiones concretas que presente el paciente, sino, más bien, por el hecho de que la persona sufre a consecuencia de ideas, pensamientos o impulsos repetitivos y considerados absurdos, que a veces le llevan a realizar actos para neutralizarlos. En capítulos posteriores volveremos sobre estos casos, para analizarlos con más detalle.

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INTRODUCCIÓN: ¿SOY OBSESIVO?

EL CASO DE MARÍA1: “¿Soy una madre psicópata?” María tiene 25 años. Recientemente se ha casado y ha tenido un niño. Cuando nació su hijo dejó de trabajar en los almacenes de fruta de su pueblo. Ahora se dedica a cuidar a su hijo y a ayudar a su marido con el papeleo de un pequeño negocio. Al principio, como todas las madres, se estresó mucho con los cuidados que requiere un bebé. Terminaba tan cansada que lo acostaba con ella en la cama para que se quedara dormido. Un día, preparando la comida en la cocina, tenía al niño sentado en la trona. Cogió un cuchillo para pelar unas patatas y cuando lo miró, le pasó por la cabeza un pensamiento que retumbó como un trueno: “¿y si se lo clavara al niño...?”. Sintió tal terror que se quedó paralizada. Tras notar un escalofrío que le recorrió el cuerpo, el cuchillo se le cayó de las manos. Inmediatamente fue a abrazar a su hijo llorando, como si tuviera que protegerle de algo. A partir de ese momento, empezó a no meterlo en la cama, por si se quedaba dormida y lo asfixiaba con su cuerpo. En la cocina, si su hijo estaba cerca, no cogía los cuchillos. Los tenía metidos en un cajón al fondo, para que no le fuera fácil sacarlos. Cuando no había más remedio que coger un cuchillo para pelar algo a su hijo, si podía, lo hacía fuera de su vista o intentaba que alguien estuviese presente. EL CASO DE ADELA: “Comprobar bien es complicado” Adela estaba casada. Había intentado tener hijos, pero no se quedaba embarazada. Tenía 37 años. Su marido decía que era una “maniática”. Antes de ir a acostarse, comprobaba la llave del gas. Esto no tenía nada de particular, lo hace mucha gente. Pero ella tardaba quince minutos. Primero la cerraba. Luego, para estar más segura, volvía a abrirla y la cerraba de nuevo. Cuando se retiraba de la tubería, le asaltaba la duda: “¿La habré cerrado bien?”. 1. Los nombres y otros datos que podrían identificar a nuestros pacientes han sido modificados para preservar su anonimato.

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Entonces volvía y la comprobaba de nuevo. Solía apretar hacia la izquierda, hasta que se convencía de que la llave estaba cerrada. Pero al retirarse a su habitación, volvía a asaltarle la dichosa pregunta: “¿La habré cerrado bien?” y empezaba a sentir un sudor frío y una inquietud, que sólo desaparecía cuando se levantaba y volvía a comprobar la llave. A veces era tan angustiosa la pregunta, que le pedía a su marido que la comprobara él, porque ella ya no podía más. Cuando su marido volvía a la habitación, le preguntaba: “¿Estás seguro de haberla cerrado bien?”. Él siempre decía que sí, pero ella insistía: “¿Estás seguro?”. Incluso le pedía que volviera a comprobarlo, hasta que él se enfadaba. Algunos días ella se dormía llorando. Cuando salía de casa, tenía que cerrar con llave y darle tres vueltas. Esto parece simple, muchas cerraduras tienen tres vueltas. Pero ella tenía que hacerlo en absoluto silencio. Si había dado la primera vuelta y de repente aparecía un vecino, hacía como que se le había olvidado algo y entraba en casa otra vez. Volvía a salir después y comenzaba de nuevo la operación. Si mientras lo hacía se oía el ascensor u oía cualquier otro ruido, tenía que empezar de nuevo, hasta que oyese perfectamente el sonido de cada vuelta. Cuando, por fin pudo salir a la calle, había tardado 20 minutos en cerrar la puerta. Antes de salir de casa, tenía que comprobar que todas las ventanas estuvieran cerradas. Esto suponía ir habitación por habitación y comprobar el picaporte. Normalmente lo agarraba con la mano y lo giraba tres veces, hasta convencerse de que el picaporte estaba perfectamente cerrado. Cuando ya había hecho el recorrido por toda la casa, frecuentemente le asaltaba la duda del picaporte de una determinada habitación. No recordaba si lo había comprobado tres veces y volvía para asegurarse. Como ya estaba un poco insegura, volvía a recorrer otra vez todas las habitaciones por si acaso... Salir de casa podía llevarle entre 20 minutos y dos horas.

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INTRODUCCIÓN: ¿SOY OBSESIVO?

EL CASO magia”

DE

SUSANA: “La contaminación se multiplica como por arte de

Susana es una mujer de 36 años que trabaja como jefa de laboratorio en una empresa química. Desde hace un tiempo nota que se ha vuelto “más escrupulosa”. Siente a menudo que se puede contaminar y que puede contaminar a otros. Esto le obliga a lavarse las manos cada vez con más frecuencia, llegando a los 30 lavados diarios. En su trabajo manipula sustancias químicas peligrosas que justifican adoptar ciertas medidas de precaución. No obstante, reconoce que su cautela va más allá de lo razonable y acude a consulta psicológica precisamente porque teme que los demás puedan “notar algo” y considerarla “rara”, lo que podría impedir su promoción en su empresa. Cuando indagamos en su vida privada encontramos que esa “cautela” también se presentaba en casa: necesitaba lavarse las manos casi tantas veces como en el trabajo, la ducha duraba unos 30-40 minutos y debía seguir un orden concreto de modo estricto, cada lavado debía realizarse de un modo determinado para prevenir el contagio de gérmenes que podían quedar en el lavabo. En ocasiones los lavados debían repetirse más de lo habitual, hasta lograr una sensación de descontaminación completa. Lo que más le angustiaba era verse encerrada en una situación absurda: sabía que no se estaba contaminando con nada, pero le producía tanta ansiedad no lavarse que se veía obligada a ello, una y otra vez. EL CASO DE ROBERTO: “Un mundo ordenado, un mundo perfecto” Roberto trabajaba de cajero en un banco. Nunca se le habían dado bien los estudios. Empezó de auxiliar en el banco y, gracias a su esfuerzo, le ascendieron a cajero. Se había casado y su mujer no trabajaba. Pronto tuvieron dos hijos. El banco le mandó a una ciudad costera. Era la primera vez que salía de su ciudad. Volvía extremadamente cansado del trabajo y tuvo una depresión. Durante el tiempo que duró la enfermedad le dieron la baja y estuvo tomado medicación. Volver al trabajo le costó un mundo, pero finalmente se

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reincorporó. Se había comprado un coche de segunda mano que llevaba impecable. Era su primer coche. Solía lavarlo con esmero. También lo miraba por si alguien le hubiera hecho alguna rozadura. Era meticuloso y solía revisarlo siempre en el mismo orden, empezando por los bajos, luego las puertas, las aletas delanteras y traseras, el capó y finalmente el maletero. No dejaba de comprobarlo hasta que se convenciera de que estaba en perfecto orden. Como era aficionado a los coches, solía comprarse revistas de esta temática. Tras varias discusiones con su mujer por el espacio que ocupan en casa, decidió guardarlas en el garaje y el trastero. Tenía ya tantas cajas de revistas que apenas quedaba espacio para otros utensilios. En su mesa del banco, todo tenía que estar perfecto. Los papeles clasificados por su tamaño y perfectamente alineados. Sus compañeros se daban cuenta de que tardaba mucho tiempo en ponerse a trabajar, que lo que ellos hacían en menos de un minuto, a Roberto le costaba diez. Tenía la sensación de que hablaban de él a su espalda. Esto aumentaba su mal humor, su desánimo y le obligaba a esforzarse aún más en su trabajo. Cuando veía algún papel desalineado en la mesa de un compañero, su atención se centraba tanto en eso, que era incapaz de escuchar lo que le decían, a no ser que los pusiera en orden. Algún compañero incluso le había llamado la atención por tocar papeles de su mesa. Roberto empezaba a vivir un infierno. Cada día le costaba más trabajo levantarse. Cuando llegaba a casa, pasaba horas en el garaje comprobando que el coche estaba en orden y que no tenía ninguna rozadura. En casa habían salido unas pequeñas grietas en la pared junto a la puerta. También comprobaba las grietas, lentamente, de arriba abajo y de abajo a arriba. Quería comprobar que no aumentasen. También dedicaba un largo tiempo a comprobar las gafas. Las examinaba escrupulosamente por ver si tenían algún arañazo. Siempre seguía el mismo plan: primero las patillas, luego, el puente y por último los cristales. Finalmente las dejaba siempre en el mismo sitio antes de acostarse. Por la mañana se levantaba y seguía siempre

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INTRODUCCIÓN: ¿SOY OBSESIVO?

el mismo orden: ponerse los calcetines, ponerse los pantalones sin abrochar, la camisa, abotonársela de abajo a arriba, meterla dentro del pantalón, abrocharse el pantalón, ponerse la corbata y por último las gafas. Sólo entonces podía coger la cartera y meterla en el bolsillo izquierdo del pantalón. Luego las llaves de casa en el derecho. Cualquier cambio en este orden, suponía volver a empezar desde el principio, es decir, volver a quitarse toda la ropa y empezar de nuevo. Si no lo hacía así, pensaba que iba a pasar algo malo ese día, a él, a su mujer o a alguno de sus hijos. EL CASO DE ENRIQUE: “¿Seré yo homosexual?” Enrique es un varón de 45 años que ha mantenido relaciones estables con varias mujeres. No ha llegado a casarse ni se ha decidido a convivir con ninguna de ellas. Convive con sus padres, ya mayores, y no tiene quejas sobre su estilo de vida. Le gusta salir con sus amigos, tomar cervezas y cortejar mujeres atractivas que se cruzan en sus salidas nocturnas. Acude a consulta porque desde hace unos meses ha comenzado a preocuparse por tener ciertos pensamientos e impulsos. Enrique cuenta que a veces se pone muy nervioso porque de pronto le acude a la mente la idea de que es homosexual y se queda desconcertado pensando: “¿Homosexual yo, que nunca me han gustado los hombres? Respeto que a otros hombres les puedan gustar los hombres, pero a mí siempre me han gustado las mujeres”. En otros momentos, cuando está con su madre, tiene miedo de que le dé un “impulso” y acabe tocando los pechos o las nalgas de su madre. Esto le angustia mucho. Le parece horrible esa idea y se siente profundamente preocupado por la posibilidad de que no pudiera contener ese impulso. Actualmente está evitando todas aquellas situaciones en las que parece que se disparan sus pensamientos e impulsos obsesivos. Sobre todo evita acercarse a su madre y ha disminuido la frecuencia con la que salía con los amigos por los bares nocturnos.

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EL CASO DE VERIDIANO: “¿Y si no es real la realidad?” Veridiano es un chico inteligente que acaba de cumplir 18 años de edad. Siempre ha sido muy responsable y estudioso. La madre lo califica como un “chico excelente”, tanto por su comportamiento como por su responsabilidad, aunque a veces echa de menos que no salga a divertirse algo más con sus amigos. Tras estudiar a los filósofos clásicos, sobre todo a Platón y a Descartes, se ha acentuado su miedo a que la realidad no sea lo que parece. Cuenta que se angustia mucho por la posibilidad de que el mundo no sea real. Teme que su vida sea algo parecido a la del protagonista de la película El show de Truman o que el mundo pueda ser “virtual” como se presenta en la película Matrix. En el Show de Truman su protagonista había nacido dentro de un mundo construido por una productora de televisión que retransmite su vida en directo, las 24 horas del día y sin que en ningún momento Truman tome conciencia de la artificialidad del mundo en que vive. Todos sus amigos, compañeros de trabajo y conocidos en general, son actores que siguen sus respectivos guiones. En Matrix se presenta el argumento de que todo el mundo, tal y como lo vivimos los humanos, es generado por una supercomputadora que “inyecta” esa realidad virtual en nuestros cerebros mientras nosotros creemos vivir una vida real. Veridiano se dedica a veces horas enteras a “filosofar” sobre cómo es el mundo, lo que no le conduce a ninguna respuesta definitiva y sí a una cantidad de angustia tan profunda como innecesaria.

¿Cómo puedo resolver mi problema? Si tienes un TOC o conoces a alguien que lo tenga, te habrá resultado familiar mucho de lo leído hasta ahora. Quizá te estés preguntando si se puede solucionar este problema y qué puedes hacer para resolverlo. Hasta hoy, dos tratamientos han resultado ser eficaces para tratar el TOC: Uno es psicológico y el otro farmacológico. En ocasiones, se combinan los dos, sobre todo cuando predominan las

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INTRODUCCIÓN: ¿SOY OBSESIVO?

obsesiones y prácticamente no hay compulsiones. En otras ocasiones, desafortunadamente, cuando no es posible acceder a un tratamiento psicológico especializado para este trastorno, el médico sólo ofrece el tratamiento farmacológico. Tratamiento psicológico Dentro de la psicología y de la psiquiatría hay diferentes formas de entender los problemas psicológicos. Por tanto, también hay diferentes formas de tratarlos. Hay tratamientos de tipo cognitivoconductual, psicoanalítico, psicodinámico, sistémico, humanista, etc. Cada uno de estos tratamientos puede ser más o menos beneficioso según el tipo de problema psicológico. Según los estudios científicos realizados hasta el presente, el único tratamiento psicológico que ha demostrado ser eficaz para el TOC y para reducir las recaídas es el tratamiento psicológico cognitivoconductual. Este tratamiento es, precisamente, el que exponemos en este libro. En principio, es igual de efectivo si se realiza de forma individual o en grupo. Cuando el TOC tiene lugar en conjunción con otras problemas puede ser preferible un tratamiento psicológico individualizado y adaptado al caso. El objetivo del tratamiento psicológico para el TOC es reducir las obsesiones, las compulsiones y el malestar que causan, mejorando la calidad de vida del paciente y, en una parte de los casos, permitiendo una vida completamente normal. Tratamiento farmacológico Hasta hoy, pese a que se han probado distintos fármacos para controlar las obsesiones y las compulsiones, los únicos que han demostrado ser efectivos son los antidepresivos. En concreto, la clomipramina y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Estos últimos son los que más se utilizan, ya que provocan menos efectos secundarios.

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Estos antidepresivos son efectivos en el TOC, aunque no haya depresión concomitante. El problema de los fármacos es que, tras dejar de tomarlos, es más probable la recaída que si se ha realizado un tratamiento psicológico especializado de forma conjunta. Dada la importancia de este tema, hemos incluido al final del libro un capítulo sobre la farmacología del TOC. En cualquier caso, recuerda que nunca es inteligente la automedicación y que siempre debemos consultar con un especialista antes de comenzar o interrumpir cualquier tratamiento farmacológico.

Lee esto antes de continuar: plan de la obra Este libro está diseñado y escrito para que pueda ayudarte de varias maneras a vencer tu TOC. Si estás muy angustiado por los síntomas que tienes o si dudas sobre tu estado de salud mental, debes consultar con un psicólogo clínico antes de intentar diagnosticar y tratar tu estado por ti mismo. Difícilmente un libro puede ayudarte a descartar otros problemas que podrías estar sufriendo actualmente y que tal vez sean prioritarios. Hecha la advertencia del párrafo anterior, entramos en el detalle de cómo está diseñada esta obra, su contenido y cómo puede emplearse. El objetivo principal que nos proponemos es presentar algunas de las ideas más novedosas y contrastadas sobre el tratamiento del TOC, al tiempo que proponemos un método, paso a paso y con abundantes ejemplos, para que un lector interesado pueda aplicar estos consejos en su vida cotidiana. En el capítulo segundo desarrollamos los principales tipos de obsesiones y compulsiones que se dan, las diferencias con otros problemas cercanos en apariencia y los datos que poseemos sobre el comienzo, desarrollo y frecuencia con la que se da el TOC.

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En el capítulo tercero nos adentramos en las causas del TOC, tanto desde la predisposición biológica y psicológica como desde los desencadenantes actuales del trastorno. También desarrollamos los factores que contribuyen al mantenimiento del TOC una vez desencadenado. A continuación encontramos una serie de capítulos de carácter más práctico. En ellos analizaremos nuestro caso particular, los pensamientos erróneos y las creencias disfuncionales que fluyen por nuestra mente en estado obsesivo. Seguidamente pasaremos al “laboratorio de prácticas” para poner a prueba nuestras creencias obsesivas y, tras modificar lo modificable, pasaremos, con base firme, a plantar cara a los síntomas obsesivos y compulsivos en el mundo real. En la parte final del libro encontramos dos capítulos que nos sirven para reflexionar y obtener información adicional. El capítulo nueve aporta información sobre los aspectos biológicos del TOC y los tratamientos farmacológicos disponibles. El capítulo final, titulado “Los peligros de una mejoría”, pone de manifiesto ciertas cuestiones que a veces cabe plantearse antes de lograr una solución definitiva de este grave trastorno de ansiedad.

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2 PISTAS PARA ENTENDER EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Lo característico del trastorno obsesivo-compulsivo (en adelante, TOC) es, precisamente, la presencia de obsesiones y compulsiones, que provocan un intenso malestar y que repercuten en la vida personal, social y laboral de quien las padece. Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos que aparecen en nuestra cabeza de forma involuntaria. Normalmente estos pensamientos, imágenes e impulsos chocan con nuestra moral o nuestra forma de ser, por lo que solemos sentir que son ideas o impulsos absurdos, cuando no descabellados. A veces pueden llegar a ser realmente angustiosos, como en el caso de María, que presentamos en el capítulo anterior (ver p. 18 y siguientes). Esta chica sufría muchísimo cuando le asaltaban pensamientos de dañar a su hijo. Tenía miedo de ser realmente una persona con instintos homicidas y estaba profundamente deprimida por tener pensamientos de ese tipo. Cuanto más luchaba por quitarse esas ideas de la cabeza, más le venían, sintiéndose cada vez más incapaz de controlar sus propios pensamientos. Existen muchos tipos de obsesiones, como veremos más adelante; casi tantos como la imaginación nos pueda fabricar. Las compulsiones son comportamientos o acciones mentales (pensamientos voluntarios) que realizamos para sentirnos menos angus-

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tiados. Pretenden neutralizar o anular las obsesiones para que no se hagan realidad. Por ejemplo, en el capítulo anterior vimos cómo Susana se angustiaba continuamente con pensamientos de estar contaminada. Sólo cuando se lavaba exhaustivamente conseguía sentir alivio, aunque éste duraba poco porque en seguida volvían a aparecer las obsesiones de contaminación. También vimos cómo las compulsiones pueden llevarse a cabo con el propósito de aumentar la sensación de seguridad o aliviar el malestar. Así, Roberto, para sentirse seguro y relajado, necesitaba que todo estuviera en orden y por eso repasaba el coche, ordenaba los papeles y comprobaba las gafas repetidamente. Sabía que todas estas compulsiones le estaban creando problemas en casa y en el trabajo, pero sentía una fuerte necesidad de realizarlas. Cuando se resistía a ellas, aumentaba su ansiedad, hasta que terminaba cediendo y las llevaba a cabo una y otra vez. Pese a que en algún caso las compulsiones parecen tener una lógica razonable para erradicar las obsesiones o los sentimientos de inseguridad –por ejemplo, cuando nos lavamos porque nos sentimos sucios–, los actos compulsivos sólo alivian la ansiedad de forma transitoria y generalmente agravan la sensación de inseguridad o duda que acompaña a las obsesiones.

Tipos de obsesiones y compulsiones Normalmente, las obsesiones y las compulsiones tratan sobre un tema, que suele ser importante para quien las padece. Por ejemplo, una persona con la obsesión de haberse contaminado, como Susana, es fácil que tenga la compulsión de lavarse las manos repetidamente. En este caso habría un tema común: contaminación/desinfección. No obstante, podría darse casi cualquier combinación entre obsesiones y compulsiones. Por ejemplo, recuerdo un paciente que, ante la obsesión de estar contaminado, revisaba y comprobaba continuamente su cuerpo para garantizar que no hubiese marcas o síntomas

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de contaminación. También repetía mentalmente una oración cada vez que tenía la sensación de estar contaminado. Veamos las obsesiones y compulsiones más frecuentes. Repásalas y observa cuáles son las que te molestan actualmente. Es posible que en tu caso haya un determinado tema o una combinación particular de obsesiones y compulsiones. Obsesiones más frecuentes Las obsesiones más frecuentes están relacionadas con temas tan diversos como la suciedad, la enfermedad y la contaminación, los impulsos agresivos, las situaciones peligrosas, la sexualidad y los “asuntos abstractos”. Veamos con más detalle cada una de estas temáticas obsesivas: 1. Suciedad, enfermedad y contaminación. En esta clase de obsesiones, podemos pensar o imaginar que nosotros mismos, nuestros seres queridos u otras personas pueden ensuciarse, contagiarse o contaminarse, lo que podría provocar la enfermedad o la muerte. Distinguimos tres tipos. En las obsesiones de suciedad se experimenta un intenso malestar al entrar en contacto con productos corporales (heces, orina, sudor, saliva, eructos, semen, flujo vaginal), basura o materia podrida, animales, ropa u objetos sucios. En las obsesiones de enfermedad, se teme estar en contacto con gérmenes que causen enfermedades (SIDA, cáncer o enfermedades venéreas). Por último, en las obsesiones de contaminación, uno teme contaminarse con productos químicos o sustancias perjudiciales para la salud. Como hemos visto en el caso de Susana, lo más frecuente es que este tipo de obsesiones conduzcan a compulsiones de lavado, limpieza y desinfección. 2. Agresión. En esta clase de obsesiones uno teme poder agredir física o verbalmente a otras personas, como le sucedía a María, que se angustiaba al pensar que podía apuñalar a su hijo. Hay

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personas que pueden obsesionarse también con la idea de agredirse a sí mismos. Recuerdo un paciente que lo pasaba francamente mal. Evitaba quedarse solo o estar cerca de cualquier objeto que pudiera servir para hacerse daño, pues creía que podía perder el control y terminar hiriéndose o suicidándose, a pesar de sus ganas de vivir. 3. Estar en peligro. Pueden aparecer diversas obsesiones en las que se piensa o se imagina que uno mismo u otra persona puede estar en peligro. Este peligro puede deberse a alguna imprudencia que se teme cometer, como le sucedía a Adela, que se angustiaba al pensar que podía dejarse abierto el gas, la puerta o las ventanas. A veces uno puede convencerse de que puede evitar el peligro al hacer algo, como le sucedía a Roberto. Éste pensaba que podía garantizar la seguridad de sí mismo y de su familia gracias a sus rituales de orden. 4. Sexualidad. Las obsesiones de Enrique son un claro ejemplo, pues vivía angustiado ante sus dudas de orientación sexual y sus impulsos incestuosos. Otros ejemplos de estas obsesiones son: pensamientos de violar o abusar de alguien, imágenes pornográficas desagradables, impulsos de desnudarse en público o de besar a alguien en contra de su voluntad, sensación de haber agredido sexualmente a alguien, etc. 5. Asunto abstracto. En este caso más que un pensamiento concreto, suele haber una cadena de pensamientos sobre un tema, que se repite una y otra vez, hasta que resulta desagradable. Si recuerdas a Veridiano, este chico podía pasarse horas dudando sobre si su vida era real o ficticia. Este tipo de obsesiones puede ser sobre filosofía o religión (el sentido de la vida o qué pasa después de la muerte) o sobre la forma de ser o de comportarse (por ejemplo cómo ser el mejor esposo, profesional, padre, etc.). Compulsiones más frecuentes Las compulsiones más frecuentes entran dentro de los siguien-

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tes temas: lavado/limpieza/desinfección, comprobación, orden/ simetría, repetición y acumulación. Veamos con más detalle cada temática compulsiva: 1. Lavado, limpieza y desinfección. Susana podía llegar a lavarse las manos 60 veces al día y tardar una hora en ducharse. Este tipo de comportamientos repetidos y excesivos es lo que conocemos como compulsiones de lavado. El lavado puede ser del propio cuerpo, de la ropa, de la casa, de las mascotas, o incluso de los propios hijos. Susana, aunque era consciente de que su comportamiento era desproporcionado, nunca tenía la sensación de estar realmente limpia o desinfectada, de forma que se lavaba una y otra vez cuando le asaltaban las dudas de contaminación o suciedad. 2. Comprobación. Consiste en comprobar o asegurarse de que algo negativo no ha sucedido o de que no se ha cometido ningún error o imprudencia. Las dudas obsesivas suelen inducir estas compulsiones. Por ejemplo, Adela necesitaba comprobar varias veces que no había dejado abierta la llave del gas. Si no estaba totalmente segura, volvía a comprobarla o pedía a su marido que lo hiciera. Roberto podía pasarse horas comprobando que su coche o sus gafas no tenían ningún arañazo. A veces las comprobaciones pueden hacerse mentalmente. Uno de mis pacientes tenía la obsesión de haber atropellado a alguien con el coche de camino a casa. Repasaba y comprobaba mentalmente lo que había hecho durante el trayecto. Si no se quedaba tranquilo (lo que solía ocurrir), comprobaba el coche por si había restos de sangre o regresaba al trabajo para comprobar si había algún peatón herido por el camino. Como cuatro ojos ven más que dos, pedía a su mujer que le acompañara, sobre todo cuando la ansiedad era muy elevada. Así, ella podría comprobar que no había atropellado a nadie, por si a él se le había escapado algún detalle. 3. Orden y simetría. Para poder trabajar tranquilo, Roberto nece-

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sitaba que los papeles estuvieran “bien” archivados. A veces retrasaba su trabajo o recibía críticas por el tiempo invertido en ordenar todo tipo de objetos. Una paciente necesitaba que la mesa estuviera en el centro justo del comedor. Llegaba a levantarse dos horas antes por las mañanas para alcanzar la anhelada simetría. Si no era así, iba al trabajo angustiada, pensando que algo malo podía suceder. Las compulsiones de orden y la simetría pueden darse con todo tipo de objetos o utensilios. 4. Repetición o contar. Se puede repetir multitud de comportamientos o acciones mentales, a veces siguiendo normas fijas o en un número determinado de veces. Adela necesitaba dar tres vueltas a la llave en absoluto silencio. Si algo la interrumpía, tenía que comenzar de nuevo. También es frecuente repetir mentalmente palabras, frases, matrículas de vehículos o canciones, a veces simplemente por el hecho de escucharlas en la radio o la televisión. Recuerdo un paciente que necesitaba reemplazar sus pensamientos negativos por un pensamiento o acción positivos. Cada vez que le asaltaba la obsesión de atacar a su mujer tenía que decirle “te quiero” o repetir varias veces “quiero a mi mujer”, para poder calmar su ansiedad. 5. Acumulación. Algunos pacientes coleccionan o guardan objetos que realmente no son útiles y que ocupan un espacio innecesario en casa o en el lugar de trabajo. Roberto tenía el garaje lleno de cajas con revistas de coches. Sabía que no iba a volver a leerlas ni las necesitaba, pero la idea de tirarlas le angustiaba muchísimo. El espacio en el garaje se reducía y las discusiones con su esposa aumentaban por este motivo. Aun así, sentía la fuerte necesidad de seguir comprándolas y guardándolas. Cualquiera de los cinco grupos de compulsiones anteriores puede realizarse de manera “ritualizada”. Una compulsión se convierte en ritual cuando cada acción tiene varios pasos que han de cumplirse siguiendo un orden o secuencia rígida. Por ejemplo, para vestirse,

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un paciente, tenía que ponerse primero el calcetín derecho, luego el izquierdo, comprobar que no estaban arrugados o que estaban suficientemente estirados, luego el pantalón, la camisa, etc. Si en algún momento se equivocaba en el orden de la prenda o consideraba que no estaba suficientemente estirada, tenía que quitarse toda la ropa y volver a empezar desde el principio. Roberto y Susana también tenían compulsiones muy ritualizadas que requerían mucho tiempo. Las comprobaciones de Roberto tenían que seguir un orden muy definido. Al igual que los lavados de Susana, que para lavarse las manos primero empezaba con el pulgar, luego con el índice, etc.

TOC parece, pero no es En el lenguaje corriente es muy común utilizar la palabra obsesión para referirse a distintas cosas. Es frecuente oír frases como “estás obsesionado con esto” o “todo lo que tienes es obsesión”. Al principio de este capítulo hemos definido lo que es una verdadera obsesión: pensamientos, imágenes o impulsos desagradables y/o absurdos, que asaltan nuestra mente a pesar de nuestros intentos por deshacernos de ellos y que provocan malestar. A continuación vamos a intentar aclarar lo que NO son obsesiones, aunque a veces puedan confundirse con ellas. Preocupaciones de la vida cotidiana Algunas personas viven en un continuo estado de preocupación. Se preocupan en exceso por el trabajo, los estudios, el bienestar de la familia, los hijos, problemas económicos, conflictos con los vecinos, etc. A veces estas preocupaciones son tan excesivas que uno puede tener la sensación de que no las controla, o incluso puede desarrollar síntomas de ansiedad como tensión, inquietud o problemas para dormir. Si esto se mantiene en el tiempo puede provocar problemas de estómago, dolores musculares o mucho cansancio.

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La diferencia entre las obsesiones y las preocupaciones excesivas es que en las preocupaciones uno no se siente extraño por tenerlas. La persona que tiene preocupaciones excesivas tampoco se asusta ni las evita cuando aparecen, ya que cree que hace bien al preocuparse por determinados asuntos. Normalmente, las preocupaciones son un intento de solucionar problemas reales de la vida cotidiana, aunque a veces pueden dispararse y provocar ansiedad. En cambio las obsesiones no pretenden solucionar ningún problema, sino que ellas mismas son el problema. Si tienes preocupaciones excesivas y problemas de ansiedad generalizada, podría resultarte interesante la lectura del libro Superar la ansiedad y el miedo de Pedro Moreno (publicado por la editorial Desclée De Brouwer, colección Serendipity). Volverse loco En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes con TOC tardan mucho tiempo en consultar con un especialista por temor a que les diga que están “locos”. No sé si será tu caso, pero es posible que hayas pensado que sólo un “loco” podría tener pensamientos como los tuyos. También es posible que te dé miedo o te avergüence hablar de ellos. Generalmente lo que se entiende por “loco” es una persona que tiene delirios y alucinaciones. En los delirios, uno está totalmente convencido de que algo es real sin tener pruebas de ello y en contra de la opinión de todos los demás. Los más frecuentes son estar convencido de que la gente te persigue o intenta perjudicarte, que alguien controla tus pensamientos o tu cuerpo a través de un microchip u otros medios, que tienes poderes especiales (por ejemplo, tener la capacidad de leer el pensamiento de personajes influyentes o sentirse capaz de cambiar el destino de las personas) o eres otra persona (por ejemplo, el Mesías o Napoleón). En las alucinaciones

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uno puede ver personas u objetos que no existen, escuchar voces que le dan órdenes o voces que discuten entre ellas. Todo esto lleva a comportamientos extraños, porque la persona actúa como si los delirios y las alucinaciones fueran reales. Por ejemplo, discutir con un desconocido porque cree que es un espía o porque cree que le da órdenes a través del microchip que lleva implantado. Un paciente que atendí en la unidad de agudos de un hospital psiquiátrico estaba convencido de que el Gobierno seguía y controlaba su vida y, cuando él hacía algo con lo que el Gobierno no estaba conforme, éste le enviaba por radio un pinchazo al estómago a modo de castigo. Estos delirios y alucinaciones pueden ocurrir como consecuencia del consumo de drogas, pero también en los trastornos mentales de base orgánica como ciertos tumores cerebrales. Son característicos de la esquizofrenia, y pueden acompañar en ocasiones al trastorno bipolar y a la depresión grave. En tu caso, puede ser que estés preocupado o asustado por tus pensamientos, pero sabes que son un producto de tu mente. No crees que nadie te esté introduciendo estas ideas en la cabeza ni crees llevar un microchip. Además, cuando uno tiene un delirio o una alucinación, jamás experimenta vergüenza o culpa (como puede ser tu caso) porque está convencido de que son reales.

Comienzo, desarrollo y frecuencia del trastorno obsesivocompulsivo Generalmente el TOC comienza en la adolescencia o al principio de la edad adulta, aunque también hay casos en niños pequeños. Su aparición suele ser gradual y puede estar relacionada con periodos de estrés o con la toma de nuevas responsabilidades en personas vulnerables a padecerlo. Como por ejemplo, dificultades familiares, escolares o con los amigos durante la adolescencia; problemas laborales, de convivencia en pareja o la crianza de los hijos y en el caso de las mujeres es bastante frecuente que el TOC aparezca tras el

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nacimiento del primer hijo. Precisamente, por su relación con el estrés, las obsesiones y las compulsiones pueden desaparecer en periodos de tranquilidad y volver a aparecer después, coincidiendo normalmente con periodos de más estrés. No obstante, este trastorno es difícil que se resuelva por sí solo de forma definitiva sin un tratamiento adecuado. Por este motivo, muchos pacientes con TOC terminan deprimiéndose o teniendo otros problemas, como consumo de alcohol y drogas (para mitigar la ansiedad), problemas laborales y sociales, y, sobre todo, un gran sufrimiento que sólo comprenden las personas que padecen este trastorno.

3 POR QUÉ SURGE Y CÓMO SE MANTIENE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Muchos pacientes se preguntan por qué tienen trastorno obsesivo-compulsivo (en adelante, TOC). Aunque aún no hemos conseguido responder totalmente a esta pregunta, sí que se han encontrado una serie de factores que en mayor o menor medida contribuyen a la aparición y desarrollo del TOC. Los revisamos a continuación.

Genes “obsesivógenos” Según nuestros genes, podemos enfermar de una manera o de otra. Hay personas que tienen más facilidad que otras para desarrollar un tipo particular de enfermedad como, por ejemplo, la depresión, la esquizofrenia o las úlceras de estómago. Diversos estudios indican que algunas personas tienen más vulnerabilidad que otras para desarrollar un TOC debido a sus genes. Por ejemplo, el TOC se da más en dos hermanos gemelos (genéticamente iguales) que en dos hermanos no gemelos (con genes parecidos pero no iguales). Además, si alguno de tus padres, hermanos o

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hijos tiene un TOC o tics nerviosos es más probable que tú también los puedas tener. De hecho, se estima que los familiares de primer grado tienen 5 veces más probabilidades de padecer este trastorno que la población general. También se sabe que hay tres zonas en el cerebro que tienen mucho que ver con el TOC. La primera de ellas se llama corteza orbitofrontal y está relacionada con la capacidad de parar o frenar los pensamientos y los comportamientos. La segunda zona se llama ganglios basales y está relacionada con la puesta en marcha de pensamientos y comportamientos que uno tiene muy aprendidos (por ejemplo, decir las tablas de multiplicar o montar en bicicleta). La tercera se llama corteza cingulada y tiene que ver con prestar atención, sobre todo cuando algo nos afecta emocionalmente. Algunos datos curiosos sobre la relación entre estas zonas del cerebro y el TOC son: • Las personas con enfermedades en estas zonas (por ejemplo, la enfermedad de Parkinson) o que se han lesionado por un fuerte golpe en la cabeza, tienen más TOC de lo esperado. • Cuando se hace una prueba de neuroimagen funcional mientras uno está experimentando las obsesiones o las compulsiones, se observa más actividad en estas zonas del cerebro. • Cuando un tratamiento es eficaz para el TOC, la actividad en estas zonas vuelve a la normalidad. Cabe remarcar que esta vuelta a la normalidad ocurre tanto si el tratamiento eficaz ha sido de tipo psicológico como de tipo farmacológico. No obstante, y como reza el dicho, no está claro si fue antes el huevo o la gallina. Es decir, no se sabe si problemas en estas zonas del cerebro provocan las obsesiones y las compulsiones o, al contrario, la aparición de las obsesiones y compulsiones pone en marcha estas zonas del cerebro. Experiencias psicológicas “obsesivógenas”

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¿Te dicen con frecuencia que eres una persona muy responsable? ¿Recuerdas si de pequeño te decían que eras muy maduro para tu edad? Si por algo se caracterizan muchas de las personas que padecen TOC es por su elevado sentido de la responsabilidad y su elevada sensibilidad a cometer errores. A veces son tan elevados, que se sienten responsables de sucesos que realmente no pueden controlar por sí mismos o que dependen de otras personas. El miedo a ser responsable de sucesos negativos, puede generar la necesidad de hacer algo para impedir que ocurran. O, en el caso de no poder impedirlos, hacer algo para evitar ser responsable de ellos. Existen ciertas experiencias de la infancia que pueden facilitar que un niño desarrolle este alto sentido de la responsabilidad. Observa si te identificas con alguna de las siguientes experiencias: 1. Toma prematura de la responsabilidad. Hay niños que desde bien pequeños se ven “forzados” a crecer antes de tiempo. Determinadas situaciones familiares facilitan que uno asuma responsabilidades que no corresponden a su edad o que corresponden a otras personas. Adela tuvo que hacerse mayor antes de tiempo. Era la mayor de 5 hermanos, uno de ellos con una cardiopatía. Su padre siempre estaba trabajando y su madre, que padecía una grave depresión, pasaba mucho tiempo en cama. Con sólo 12 años Adela tuvo que asumir la responsabilidad de cuidar de su madre, de sus hermanos y de las tareas domésticas. Demasiada responsabilidad para una niña. 2. Exceso de protección familiar. Muy al contrario de lo anterior, María era la menor de tres hermanos. Siempre se sintió muy querida y protegida en su familia, aunque difícilmente la dejaban hacer cosas por ella misma. Acostumbrada a que los demás asumieran las responsabilidades, se agobió mucho tras casarse y tener su primer hijo. Se sentía insegura de su propia capacidad para ejercer como esposa, madre y trabajadora. Al no estar

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acostumbrada a equivocarse, se hizo más sensible a los fallos. 3. Educación en la familia. Hay familias que valoran en exceso comportamientos como el aseo, la limpieza, el orden o el no cometer errores. Roberto y Susana son un claro ejemplo de esto. Roberto tenía un padre muy estricto. Le exigía un alto rendimiento en todas las tareas que realizaba. Cuando se equivocaba o era desorganizado, aunque sólo fuera un poco, solía castigarlo o ridiculizarlo. A Susana le pasaba algo parecido, pero con su madre. Amante de la limpieza y el orden, la ignoraba o la criticaba si no cumplía sus normas, en muchas ocasiones exageradas para una niña. Ahora, de adultos, son Roberto y Susana quienes se recriminan a sí mismos cuando no realizan sus tareas de forma perfecta. Acostumbrados a ser los culpables de todos los problemas de casa, se culpan a sí mismos por cualquier mínimo error. 4. Educación fuera de la familia. Algunos centros escolares, deportivos o religiosos fomentan y valoran normas rígidas de comportamiento. Enrique, por ejemplo, estudió en un colegio con normas rígidas sobre moral y conducta. De adolescente se sentía fuertemente culpable por tener pensamientos eróticos o por no ser lo suficientemente bondadoso con los demás. Siempre se ha sentido muy responsable de sus pensamientos y sus comportamientos, no permitiéndose a sí mismo nada que se aparte de una moral intachable y un alto rendimiento profesional. 5. Pensamientos con consecuencias negativas por casualidad. Es normal que los niños se enfaden con sus seres queridos cuando éstos no les dan lo que desean. También es frecuente que durante ese enfado el niño maldiga o le desee la muerte a ese familiar que no cumple sus deseos. Más tarde, si ese familiar ha experimentado azarosamente algún suceso negativo (accidente, despido laboral, enfermedad, muerte, etc.), el niño puede convencerse erróneamente de que sus pensamientos o deseos pueden influir negativamente en la vida de los demás.

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Esto puede facilitar que de adulto se vea muy responsable de sus propios pensamientos y deseos, puesto que cree que éstos pueden perjudicar a los demás o a sí mismo. María conoce muy bien esta situación. Cuando tenía 10 años, se enfadó mucho con su hermano. Se enfadó tanto que pensó “ojalá se muriera”. Al día siguiente su hermano se golpeó en un columpio jugando con sus amigos y se dañó bastante. Desde entonces, María tenía miedo de sus propios pensamientos. De alguna manera, creía que sus pensamientos negativos podían influir en los demás o hacerse realidad. 6. Errores con consecuencias negativas. Es posible que de niño (o de adulto) hayas cometido algún error o descuido con consecuencias negativas. Es posible que este error haya causado un daño o haya sido un peligro para otras personas. También es posible que hayas sido castigado o culpado reiteradamente por este suceso. Esto puede haber facilitado que te sientas muy responsable si vuelves a cometer otro error. Adela, por ejemplo, recuerda con culpa y vergüenza cómo su hermana pequeña se dañó al caer por las escaleras cuando se suponía que ella tendría que haber estado vigilándola. Nunca se ha perdonado este grave error y desde entonces se considera muy responsable del bienestar de los demás.

Desencadenantes del trastorno obsesivo-compulsivo Es posible que conozcas a personas que han vivido las experiencias anteriores y no han desarrollado un TOC, y estás en lo cierto. El desarrollo de un TOC requiere una base genética, como hemos comentado anteriormente. También requiere la vivencia de experiencias que eleven el sentido de la responsabilidad en uno mismo. Pero además es necesario que se den otras circunstancias, que sumadas a los genes y a las experiencias, disparen o hagan que se desencadene el TOC. Entre estas circunstancias están los aconte-

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cimientos vitales estresantes y el estado de ánimo negativo. Acontecimientos vitales estresantes Las situaciones nuevas y los cambios en nuestra vida pueden provocarnos malestar. Algunos cambios pueden ser negativos y repentinos como la muerte o la enfermedad de un familiar, un despido laboral o ser abandonado por tu pareja. Otros pueden ser positivos, aunque también repentinos, como ser ascendido en el trabajo, el nacimiento de un hijo, mudarse o irse a vivir en pareja. Todos estos cambios requieren un periodo de adaptación y la puesta en marcha de habilidades de afrontamiento. También hay situaciones negativas que, aunque más o menos manejables, pueden mantenerse en el tiempo, afectándonos negativamente. Algunos ejemplos serían las discusiones o conflictos continuos con la familia, la pareja o en el trabajo, problemas con amigos o vecinos, exceso de trabajo, enfermedades físicas, expectativas y deseos que no se cumplen, situaciones económicas complicadas o falta de tiempo para ocio y relajarse. Todas estas situaciones nuevas o mantenidas en el tiempo pueden dar lugar a que nos estresemos de más. Por ejemplo, Susana estuvo bastante estresada antes de comenzar con su TOC. En poco tiempo fue ascendida a jefa de laboratorio en una empresa química, lo que implicó asumir nuevas responsabilidades y cambiar horarios. Aunque este cambio era positivo, empezó a dudar de su propia capacidad para hacerle frente. Poco a poco aquel cambio tan deseado se convirtió en una amenaza para su autoestima. Además, creía que nadie le facilitaba las cosas. Sus antiguos compañeros habían cambiado su actitud, ya que ahora ella era la jefa. En casa, su marido, en vez de apoyarla, se quejaba egoístamente de que no le prestaba atención. Con el tiempo, fue generando una sensación de falta de control e inseguridad, que afectaba a sus pensamientos y estado de ánimo. Se volvió más temerosa y se encontraba más ansiosa y alerta de lo normal. Cuando se sentía así, necesitaba hacer algo que le diera seguridad. La importancia del estado de ánimo

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Como hemos comentado anteriormente, los cambios afectan a nuestro estado de ánimo. Éste dependerá de cómo interpretemos los cambios y a qué parte del cambio prestemos más atención. Podemos fijarnos en tres aspectos del cambio: • La pérdida. Si prestamos atención a lo que hemos perdido, nos sentiremos tristes o deprimidos. Uno puede haber perdido un ser querido, un trabajo, un tipo de relación, un estatus social, el respeto, un ideal, una esperanza… • La amenaza. Si estamos preocupados por las consecuencias o los peligros de la nueva situación, estaremos más ansiosos y alerta. • La injusticia. Si nos concentramos en lo injusto de la situación que vivimos, estaremos enfadados o irritados. En cualquier caso, el estado de ánimo negativo teñirá nuestros pensamientos. Los recuerdos del pasado, los pensamientos del presente y lo que esperamos para el futuro encajará con ese tinte negativo. Esto ayuda a que aparezcan más pensamientos intrusos no deseados e inesperados en nuestra cabeza (como las obsesiones). Además, seremos más críticos con nosotros mismos, nos preocuparemos más, o nos enfadaremos más con nosotros mismos por tener esos pensamientos. Esto es lo que le pasó a Susana. En la medida que vivía los cambios como una amenaza, se encontraba más ansiosa y alerta. Esto hacía que pensara más en la posibilidad de contaminarse en el laboratorio y que se preocupara más. A su vez, la preocupación aumentaba su ansiedad, creando un círculo vicioso.

El trastorno obsesivo-compulsivo surge y se mantiene Imagina que estás en casa durmiendo plácidamente. De repente oyes un golpe y te despiertas sobresaltado. Te asomas por la ven-

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tana y te encuentras un intruso en tu jardín. ¿Cómo reaccionarías? Posiblemente intentaras hacer algo para defenderte del intruso, pues podría ser un ladrón peligroso. Tu reacción de alarma estaría justificada: había un intruso en tu jardín y tenías que hacer algo para ponerte a salvo. Imagina ahora que tras asomarte a la ventana, te encuentras un gato merodeando por tu jardín. ¿Cómo reaccionarías entonces? Si no eres amante de los gatos, supongo que no te agradaría mucho la visita de este intruso, pero en ningún caso harías nada para ponerte a salvo. Habría sido una falsa alarma. En los dos casos había un intruso, pero la reacción es distinta. Si te alarmas ante un ladrón peligroso, estaríamos hablando de una alarma justificada. En cambio, si te alarmas ante el gato, sería una falsa alarma. Igual que un gato puede asaltar nuestro jardín, a lo largo del día son muchos los pensamientos intrusos que pueden asaltar nuestra mente, activando falsas alarmas. ¿Cómo reaccionas ante estos pensamientos intrusos? ¿Como si fuesen un gato o como si fuesen un ladrón? En adelante, para referirnos a los pensamientos, imágenes e impulsos que asaltan nuestra mente de forma inesperada y en contra de nuestros deseos, utilizaremos el término “pensamientos intrusos”. Nos gusta esta palabra porque resalta la idea de que algo intruso (es decir, un pensamiento, una imagen mental o un impulso no deseado) se entromete en nuestra mente a pesar de nuestros intentos para expulsarlo.

¿Es raro tener pensamientos intrusos en la mente? Ésta fue la pregunta que se hizo un grupo de investigadores ingleses liderado por S. J. Rachman y P. de Silva en 1978. Para responderla, reclutaron a un grupo de 124 personas sin trastornos

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mentales y les hicieron preguntas como éstas: • ¿Ha tenido alguna vez pensamientos, imágenes mentales o impulsos indeseables e inesperados (es decir, pensamientos intrusos)? • ¿Con qué frecuencia los ha tenido? • ¿Le resultaba fácil deshacerse de ellos? Pues bien, ¿qué crees que respondieron estas personas? Aquí tienes algunos datos interesantes: • El 80% de estas personas había tenido pensamientos intrusos, especialmente el grupo de mujeres. • Estos pensamientos intrusos eran idénticos, tanto en el contenido como en la forma, a las obsesiones más comunes (descritas en el capítulo anterior). • Los pensamientos intrusos les solían provocar malestar (aunque sólo unos segundos) y por eso hacían esfuerzos para librarse de ellos. Normalmente pensaban en otra cosa o hacían alguna actividad que les distrajese. • Eran más frecuentes en los periodos en que se encontraban más ansiosos o deprimidos por cualquier razón. Pero entonces ¿cuál es la diferencia entre las obsesiones y los pensamientos intrusos normales? Pues al compararlos, parece ser que los pensamientos intrusos en personas con TOC eran más intensos, más frecuentes y más duraderos, razón por la que provocaban más malestar. Además, estos pensamientos intrusos eran vistos como menos aceptables, motivo por el que las personas con TOC se resistían más a ellos y con mayor dificultad. Ante estos resultados tan sorprendentes, otros investigadores han repetido este estudio y han obtenido resultados muy parecidos. Paul Salkovskis demostró que el 90% de las personas sin trastornos mentales experimentaba pensamientos intrusos que les provocaban malestar y que trataban de eliminar de su cabeza, sin llegar a ser obse-

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siones. Otros estudios también han mostrado que los pensamientos intrusos y la necesidad de realizar algo para aumentar la sensación de control y de seguridad son más frecuentes en periodos de estrés, ansiedad o depresión. ¿Cuándo se convierten en obsesiones los pensamientos intrusos? El apartado anterior nos lleva a pensar que tener pensamientos intrusos en sí mismo no es extraño ni raro. Prácticamente todo el mundo los tiene alguna vez, sobre todo cuando se está bajo de ánimo o con mucho estrés. Pero entonces, ¿qué hace que los pensamientos intrusos se conviertan en obsesiones? ¿Por qué las personas con TOC no ignoran los pensamientos intrusos y ya está? Además, si el TOC es un trastorno de ansiedad, ¿cuál es el papel de la ansiedad en todo esto? Vamos a intentar responder a estas preguntas en este y los próximos apartados. Según tus genes, tus experiencias personales y el tipo de crianza y de educación que hayas recibido, has desarrollado tu propia personalidad. Ésta está formada por una serie de ideas sobre ti mismo, sobre los demás y sobre cómo te relacionas con el mundo. A su vez, estas ideas harán que des mayor importancia a ciertos valores y principios, mientras que otros no tendrán ninguna importancia para ti. Imagina que estás hablando con alguien sobre un asunto poco importante mientras oyes de fondo las noticias en televisión. De repente escuchas alguna noticia que tiene que ver con algo importante para ti (tu profesión, tu ciudad, tu familia, tu equipo favorito, algo que afecta a tu hipoteca, etc.). ¿Cómo reaccionarías? Posiblemente interrumpieras la conversación, pidieras un segundo a la otra persona y pusieses toda tu atención en la noticia, ¿no? Es algo parecido a cuando escuchas tu nombre y automáticamente prestas atención para ver si alguien se refiere a ti o te quiere decir algo. Imagina ahora a una chica embarazada para quien la familia y ser una buena madre es algo muy importante. Siempre pensó que

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su madre había sido fría y crítica con ella, así que se propuso no cometer los mismos errores, deseaba ser una madre excelente. Ha decido dejar su trabajo para dedicarse enteramente a su nuevo bebé. Vive con ilusión cada paso que se aproxima a su nacimiento y se ha recreado en tenerlo todo preparado para entonces. ¿Puedes imaginarte a esta chica? ¿Puedes imaginar cómo se sentiría? Piénsalo un momento y continúa leyendo. Por fin llega el nacimiento y tiene a su bebé en brazos. A los pocos días siente que no entiende bien a su bebé, que no consigue calmarlo y que los dos encuentran cierta dificultad en acoplarse el uno al otro. No puede dormir por las noches, le duelen los pechos y echa de menos a sus compañeros de trabajo. Su pareja, aunque se esfuerza mucho, no termina de actuar como ella esperaba y desearía. Además, su propia madre realiza comentarios críticos sobre su capacidad para ser madre. ¿Cómo crees que se sentiría esta chica ahora? Sí, estaría contenta por ser madre, pero también se sentiría algo insegura y decepcionada, ¿verdad? Si además esta situación se mantuviese en el tiempo es posible que llegara a estar algo ansiosa y deprimida, lo que facilitaría que tuviese más pensamientos intrusos. Como hemos visto en el apartado anterior, las situaciones de estrés y el estado de ánimo negativo facilitan la aparición de pensamientos intrusos. ¿Qué pasaría si de pronto entre esos pensamientos intrusos apareciera un impulso de desnudarse en público o una duda sobre sus ideas religiosas? Posiblemente la dejaran indiferente e ignoraría esos pensamientos con relativa facilidad. Pero, ¿qué pasaría si mientras amamanta a su bebé tiene el impulso o el pensamiento de apuñalarlo? ¿Qué pensaría de sí misma? Ella que tanto valora la familia y que con tanto anhelo se esmera en ser una madre excelente… Al principio posiblemente pensara “qué tontería”. Pero como toda su atención estaría puesta en ese pensamiento intruso (porque desea ser una madre excelente) podría pensar “¿qué clase de madre pensaría algo así? Soy un peligro para mi bebé”. ¿Qué crees que pasaría a continuación? Quizá no pasara nada

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más. O quizá empezará a darle vueltas a ese pensamiento intruso y a sus posibles repercusiones. Pensar sobre ello, es posible que la hiciera recordar momentos en los que hizo daño a otras personas o que empezara a cuestionarse aún más su capacidad como madre. La preocupación por estos pensamientos, junto al estrés que ya tenía, podría facilitar que tuviera más pensamientos intrusos parecidos. Cada vez se preocuparía más por si vuelven a aparecer estos pensamientos. Cada vez se asustaría más cuando aparecieran. Su ansiedad se dispararía, y su necesidad de hacer algo para controlarlos también. Esto fue lo que le pasó a María, la chica que comentamos en el primer capítulo. Por tanto, los pensamientos intrusos en sí mismos no son algo negativo que tenga que convertirse en una obsesión necesariamente. En el ejemplo anterior, los pensamientos intrusos de tipo sexual (impulso de desnudarse en público) o religioso (dudas sobre sus creencias religiosas) no provocaron nada en ella, no resonaron en ella de ninguna manera. En cambio, los pensamientos intrusos de tipo agresivo (impulsos de apuñalar a su bebé) sí conectaron con su sistema de valores y principios (la familia y ser una madre excelente), se hicieron importantes para ella, toda su atención se dirigió a estos pensamientos intrusos. A su vez, estos pensamientos originaron otros pensamientos críticos sobre su propia capacidad para ser madre, lo que la hizo sentir culpable (“soy una mala madre”) y ansiosa (“mi hijo está en peligro por mi culpa”). Ese pensamiento intruso se convirtió en una obsesión para esta madre. Siguiendo la metáfora del intruso en el jardín, cuando este pensamiento intruso asaltó su mente, que en realidad era una falsa alarma ante un gato, esta madre reaccionó como si fuese un ladrón que justificaba su reacción de alarma. Pero ¿qué pasaría si ese pensamiento intruso hubiese aparecido en la cabeza de una mujer que no tiene hijos actualmente y que tampoco está interesada en tenerlos porque está centrada totalmente en su carrera profesional como jefa de un laboratorio de química? ¿Le

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hubiese afectado tanto? Posiblemente no le hubiese prestado tanta atención y hubiese desaparecido de su cabeza. ¿Qué pasaría en cambio si empezara a tener pensamientos intrusos relacionados con la contaminación (trabaja en un laboratorio)? A lo mejor ese pensamiento intruso no hubiese pasado tan desapercibido para ella. Quizás hubiese comenzado a obsesionarse con la idea de contaminarse. Como le pasó a Susana, también comentada en el primer capítulo. En resumen, cuando un pensamiento intruso conecta personalmente con nuestro sistema de valores o con nuestras experiencias personales, y nos resuena personalmente, es más probable que le prestemos mayor atención y que destaque escandalosamente en nuestra mente. Esto puede activar pensamientos críticos o sentimientos de inseguridad, que pueden angustiarnos mucho, creándonos la necesidad de tomar el control de la situación para calmarnos.

¿Cuándo aparecen las compulsiones? Las compulsiones son comportamientos o acciones mentales que pretenden calmar nuestro malestar. En principio una acción no tiene por qué considerarse problemática si no nos provoca malestar ni nos causa problemas en el trabajo, con la familia o con nuestros amigos/ conocidos. Entonces ¿cuándo una acción se convierte en compulsión? Y ¿qué tiene que ver esto con las obsesiones? En el caso de Adela, comprobar una vez la llave del gas no se consideraría una compulsión. En cambio, comprobar 20 veces al día que la llave está cerrada, repasar mentalmente otras 20 veces cómo ha cerrado la llave, pedir a su pareja varias veces que lo compruebe, y discutir con ella por este motivo, sí puede considerarse un problema. Una acción normal de comprobación se convierte en una compulsión de comprobación. Por tanto no es la acción en sí (comprobar, lavar, ordenar, contar…) la que se considera un problema, sino el hecho de que esta acción se realice de forma desproporcionada, cause más problemas que resuelve, y pueda provocar más malestar

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a largo plazo del que pretende calmar a corto plazo. Normalmente las compulsiones guardan alguna relación con las obsesiones. Con ellas pretendemos evitar que la obsesión se haga realidad o que, en el caso de hacerse realidad, hayamos hecho todo lo posible para impedirlo. Así, no seremos responsables de las posibles consecuencias negativas para nosotros o los demás. Por ejemplo, si tengo la obsesión de estar sucio es más probable que tenga compulsiones de lavarme (así no estaré sucio) o si tengo la obsesión de poder dañar a alguien es más probable que tenga compulsiones de comprobar que no lo he dañado (así no seré responsable si le pasara algo negativo). No obstante, a veces la compulsión no tiene por qué guardar relación alguna con las obsesiones, incluso una persona puede realizar compulsiones sin que haya obsesiones en el momento presente. Si recuerdas a Roberto, éste necesitaba ordenar, comprobar y acumular una serie de objetos para sentirse tranquilo y seguro. Al preguntarle por obsesiones, decía que él no tenía ninguna. Pero más tarde se dio cuenta de que hace años sí que las tenía. Se obsesionaba con la idea de que alguien de su familia podía estar en peligro o morir. Ordenar, comprobar y acumular objetos le ayudaba a deshacer esos pensamientos y sentirse seguro. Con el tiempo, este combinado obsesión-compulsión llegó a automatizarse, como cuando conducimos sin prestar atención a cómo metemos las marchas. De esta forma, ya no le hacía falta la obsesión para provocar la compulsión. Directamente, ordenaba los objetos sin cuestionárselo. Cuando no lo hacía, tenía la sensación de que algo malo pasaría o pensaba que no conseguiría estar tranquilo hasta que hiciese la compulsión. Al final, le resultaba más fácil realizar la acción (aunque llegara a causar problemas y malestar también) que aguantar la preocupación y el malestar que conllevaría no realizarla. Si nunca has tenido obsesiones, sí es posible que hayas tenido pensamientos o sensaciones de malestar e inseguridad que te condujeron a realizar las compulsiones bien por azar o bien porque eran

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acciones útiles para calmarte en otras ocasiones. Hay algunos experimentos muy interesantes en los que distintas clases de animales sometidos a estrés durante tiempo y sin la posibilidad de controlar lo que les sucede, comienzan a realizar comportamientos sin sentido, como en un intento desesperado de controlar la situación o salir de ese estado de malestar. Nosotros, como animales que somos (aunque racionales), no vamos a ser menos en esto. Si no has tenido obsesiones previas, es posible que hayas estado sometido a estrés durante tiempo con la sensación de estar atrapado o de que no podías hacer nada. Quizá incluso con la sensación de que nunca acabaría tu malestar, o que iría a más. Esta situación, al igual que ocurría con los pensamientos intrusos (que se disparaban en situaciones de estrés), puede haber disparado comportamientos o acciones mentales en un intento de restablecer el control de la situación o de disminuir tu grado de malestar. En resumen, las compulsiones son comportamientos o acciones mentales que se realizan para impedir las consecuencias negativas de las obsesiones (y de ser responsable de ellas). También podemos realizar las compulsiones para calmar el estado de malestar que experimentamos tras una obsesión. Cuando no ha habido obsesiones, las compulsiones pueden ser intentos de calmar el malestar existente por diversas razones o de darnos la sensación de control cuando nos sentimos inseguros o bajo mucho estrés.

¿Cómo se mantienen las obsesiones y las compulsiones? Hasta ahora hemos visto que nuestros genes y experiencias personales pueden facilitar que desarrollemos un TOC. También hemos visto que las situaciones de estrés y/o un estado de ánimo negativo pueden desencadenar la aparición de pensamientos intrusos. En la medida que éstos resuenen personal y emocionalmente, pueden convertirse en obsesiones que provocan malestar. Más tarde, en un intento de controlar este malestar, se ponen en marcha comporta-

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mientos o acciones mentales, que, si se vuelven imprescindibles o causan problemas, pueden convertirse en compulsiones. Pero, una vez que han surgido las obsesiones y/o las compulsiones, ¿por qué se mantienen? La aparición de obsesiones y/o compulsiones puede mantenerse por distintos procesos que intentaremos resumir a continuación: 1. Localizar el peligro. Para poder evitar un peligro, primero hay que localizarlo. Si temes que tus pensamientos intrusos puedan hacerse realidad, estarás más pendiente de ellos. También estarás más pendiente de sus amenazas. Susana temía contaminarse, por eso estaba más pendiente de la presencia de productos químicos peligrosos o vigilaba su propio cuerpo por si tenía señales de contaminación. Permanecía alerta por si la contaminación se producía. El problema es que, al estar tan atenta, se fijaba en cosas que antes le pasaban inadvertidas. Al final, pensaba que había productos contaminantes en todos sitios, lo que le hacía estar aún más alerta. 2. Evitar lo temido. Cuando nos acercamos a lo que tememos, nos ponemos más nerviosos. Cuando nos alejamos, nos sentimos más aliviados. Por tanto, es posible que intentes evitar lo que temes. Ante la obsesión de apuñalar a su hijo, María evitaba quedarse a solas con el niño o tener “posibles armas” a mano. A corto plazo se sentía aliviada. Pero a largo plazo, cada vez tenía mayor temor a quedarse sola con su hijo. Incluso llegó a convencerse de que era un peligro para el niño, cuando en realidad lo adoraba. 3. Aumento de la ansiedad. Cuanto más pendiente estés de los posibles peligros y más los evites, más nervioso te pondrás cuando no puedas evitarlos. A veces la ansiedad puede ser tan alta que sólo la aparición de un pensamiento intruso puede provocar que se entre en pánico. 4. Remedios traicioneros. Conforme aumenta la ansiedad, se intentará buscar remedios que la calmen. Uno puede ser intentar

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detener o controlar los pensamientos. Otro puede ser buscar la lógica de los pensamientos. Y cuando esto no funciona (como suele pasar), se pone en marcha las compulsiones. Éstas alivian inmediatamente y parecen útiles. Pero al final, nos traicionarán, pues cada vez se dependerá más de ellas para sentirse menos mal (pues terminan causando otros problemas). Así, Susana se lavaba repetidamente, Adela comprobaba el gas, Roberto ordenaba y acumulaba objetos, etc. 5. Falsa ayuda. Una forma de buscar también alivio puede ser pedir ayuda a otras personas. Se puede pedir que comprueben algo por ti o simplemente que te acompañen para que tú no comentas alguna barbaridad. Recuerdo un camionero con la obsesión de haber atropellado a alguien. Pedía a su mujer que le acompañara en los viajes para asegurarse de que no atropellaba a nadie. Esto parecía calmarle, pero en realidad se estaba convenciendo a sí mismo de que era incapaz de conducir solo. Algunos días, si su mujer no le podía acompañar, la ansiedad era tan alta que entraba en pánico y llegaba a faltar al trabajo.

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4 DOMINAR EL TOC: ¿UNA MISIÓN IMPOSIBLE?

Si llevas bastante tiempo padeciendo el trastorno obsesivo compulsivo, superarlo te puede parecer una misión imposible. Quizás ya has probado cosas a petición de tus familiares y amigos sin ningún resultado. Seguramente tú mismo has intentado muchas veces resistir el impulso de lavarte, o de limpiar, o de comprobar algo... Probablemente te ibas poniendo tenso, notabas sudor frío en tu frente o un nudo en el estómago y te era imposible pensar en otra cosa que no fueran tus manos sucias, la habitación contaminada o si la puerta estaría cerrada... El malestar era grande y, al final, has cedido. El alivio que has sentido al darte por vencido, te ha hecho creer que es peor resistir que ceder. Es posible que tras varios fracasos hayas llegado a la conclusión de que las obsesiones son invencibles. Superar el trastorno obsesivo compulsivo (en adelante TOC) requiere método y constancia. No es fácil, pero sí posible. Hay que comprender cómo cortar el círculo vicioso de las obsesiones y compulsiones antes de que se ponga en marcha. Esto supone trabajar también con determinadas creencias o pensamientos erróneos. Para ayudarte a recordarlo, hemos creado el acrónimo “CALMA”. Es un tratamiento en cinco pasos, que desarrollamos brevemente en la Tabla 4.1.

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Tabla 4.1. Componentes del método CALMA

C

A

Comprender tu caso particular

Éste es el primer paso: Aplicar lo que ahora sabes sobre el TOC para entender mejor lo que te ocurre.

Analizar tus pensamientos erróneos

Aquí revisamos los pensamientos erróneos y creencias más comunes en el TOC. Proporcionamos pistas para hallar las distorsiones que mantienen el trastorno.

L

Laboratorio de práctica

M

Modificar lo modificable

A

El tercer paso lo hemos denominado así porque te proponemos algunos “experimentos”. Te ayudarán a tomar conciencia de cómo dichas creencias conducen a sentimientos desagradables, que a su vez disparan las compulsiones en busca de alivio, creando un círculo vicioso. Este círculo mantiene el trastorno, haciéndose más fuerte con la repetición. En el cuarto paso proponemos modificar las formas de enfrentarte a la preocupación y a la obsesión.

Finalmente, como la solución del TOC se debe Actuar en el trasladar al mundo real, proponemos aplicar lo mundo real aprendido a las situaciones de la vida cotidiana, de modo que se logre dominar el TOC.

El resto de este capítulo lo dedicamos al paso primero: comprender tu caso particular. En los capítulos que siguen se desarrollan cada uno de los pasos restantes del tratamiento.

Comprender tu caso particular

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En el capítulo anterior hemos proporcionado información para ayudarte a comprender el TOC y cómo se mantiene. En algunas cosas te verás muy reflejado. En otras, quizás no. Por tanto, es aconsejable que analices tu caso particular en busca de principios comunes a diversas obsesiones y compulsiones: qué te hace vulnerable, cómo se desencadena el trastorno, cómo actúa el pensamiento en tu contra, por qué medios se reduce el malestar y qué importancia tiene todo esto para el mantenimiento del problema. En las tablas que aparecen en las páginas siguientes encontrarás una serie de preguntas que pueden ayudarte a “destripar” tu TOC. Tómate tu tiempo para contestarlas. Puedes preguntar a tus allegados si tienes alguna duda. A veces otras personas observan lo que nos ocurre con más objetividad que nosotros mismos, o aportan detalles valiosos en los que no habríamos reparado. Por ejemplo, a veces nuestros familiares se dan cuenta de que no llevamos a cabo un ritual en determinados lugares o con determinadas personas. Tampoco es raro que guardes un recuerdo fidedigno de cómo o cuándo empezaron a intensificarse las comprobaciones, los lavados o las manías. Otras veces, al sacar el tema, se acuerdan de un viejo tío o abuela que eran muy maniáticos, raros, que tuvieron depresión, o que estuvieron internados en un hospital psiquiátrico... cosas que, muchas veces, se han ocultado por vergüenza. También te será útil revisar el listado de obsesiones y compulsiones más frecuentes del capítulo anterior.

Tabla 4.2. Indagando el origen de mi TOC: genes y

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experiencias psicológicas “obsesivógenos” Genes “obsesivógenos”. Marca si alguno de tus familiares (o tú mismo) ha padecido alguna vez en su vida uno o varios de estos trastornos: ❑ Trastorno obsesivo-compulsivo. ❑ Ansiedad. ❑ Depresión. ❑ Tics nerviosos. ❑ Anorexia nerviosa. ❑ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Experiencias psicológicas “obsesivógenas”. Marca si en tu infancia tuviste alguna de estas experiencias. ❑ Tuve que hacerme responsable y maduro muy pronto. ❑ Mi familia me protegía en exceso o tenía siempre en mente el peligro. ❑ Mis padres eran exigentes y/o críticos conmigo. ❑ Tuve una educación estricta o seguí normas rígidas de conducta. ❑ Pensé o deseé algo negativo y luego se cumplió. ❑ Cometí un error del que me arrepentí mucho después. ❑ Tuve una experiencia muy negativa que me dejó con la sensación de no poder hacer nada para sentirme a salvo.

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Tabla 4.3. Indagando el origen de mi TOC: Desencadenantes En los meses antes de comenzar tu TOC, ¿qué cambios experimentaste en tu vida? ❑ Cambio familiar: me emancipé, me casé, tuve un hijo, me divorcié, me dejó mi pareja, se alejó de mí un familiar. ❑ Cambio laboral: despido, ascenso o cambio de puesto. ❑ Cambio de residencia. ¿Experimentaste alguna situación negativa o desagradable? ❑ Un ser querido murió, enfermó o tuvo un accidente. ❑ Me robaron, agredieron, insultaron o abusaron de mí. ❑ Aguanté largo tiempo una situación desagradable con la sensación de no poder cambiarla. ❑ Tuve conflictos familiares, con mi pareja o en el trabajo. ¿Cómo te sentiste ante estos cambios o situaciones? ❑ Inseguro o con miedo. ❑ Con poca capacidad o recursos para hacerle frente. ❑ Impotente. Al margen de posibles cambios o situaciones negativas, ¿cómo era tu estado de ánimo los meses antes al comienzo del TOC? ❑ Estresado, ansioso o preocupado. ❑ Triste o deprimido. ❑ Enfadado o irritado.

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Tabla 4.4. Definiendo mis obsesiones Los pensamientos intrusos que han estado molestándome últimamente son en forma de: ❑ Pensamientos, ideas o dudas. ❑ Imágenes mentales. ❑ Impulsos o sensaciones. En general, mis pensamientos intrusos tratan sobre: ❑ Suciedad, enfermedad o contaminación. ❑ Hacer daño físico o moral a otras personas. ❑ Hacerme daño yo mismo. ❑ Estar en peligro o que suceda algo malo a alguien. ❑ Cometer un fallo que tendrá consecuencias graves. ❑ Sexo o sexualidad. ❑ Temas abstractos: religión, filosofía, forma de ser… Detalla a continuación cuáles son tus pensamientos intrusos. Si son en forma de imagen, impulso o sensación, descríbelos:

Tabla 4.5. Mi reacción ante las obsesiones ¿Qué pasa por tu cabeza justo después de tener estos pensamientos intrusos? ❑ “No debo pensar estas cosas, es horrible” ❑ “Tengo que impedir que esto suceda” ❑ “Seré el culpable de lo que pase” ❑ “Estoy en peligro y tengo que hacer algo” ❑ “No aguanto más estos pensamientos” Si es otra cosa, escríbela a continuación:

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¿Qué significa para ti tener estos pensamientos intrusos? ¿Qué dicen de ti como persona? ❑ “Soy una mala persona” ❑ “Soy una amenaza para los demás o para mí mismo” ❑ “Soy defectuoso, débil o inferior” ❑ “Soy un incompetente” ❑ “Soy un irresponsable” ❑ “Soy vulnerable y estoy en peligro” ❑ “Me rechazarán” ❑ “Dejarán de quererme” ❑ “Dejarán de respetarme” Si es otra cosa, escríbela a continuación:

¿Cómo te sientes después de tener esos pensamientos? ❑ Avergonzado o culpable. ❑ Inseguro, ansioso o tenso. ❑ Enfadado o irritado. ❑ Triste o deprimido. Si es otra cosa, escríbela a continuación:

¿Qué haces para sentirte más aliviado? ❑ Intento detener o controlar mis pensamientos intrusos. ❑ Me preocupo por si hubiera algo de verdad en mis obsesiones. ❑ Tengo un debate interno para convencerme de que mis obsesiones son absurdas. ❑ Intento distraerme para no pensar. ❑ Evito los objetos o situaciones que disparan mis obsesiones. ❑ Evito las personas que disparan mis obsesiones. ❑ Pido que alguien me acompañe. ❑ Busco el consuelo de alguien. ❑ Pido a alguien que haga algo por mí. ❑ Llevo a cabo una compulsión (si es así, continúa con la tabla siguiente). Detalla a continuación qué cosas concretas haces para sentir alivio:

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Tabla 4.6. Definiendo mis compulsiones ¿Qué te ves obligado a realizar para sentirte mejor? ❑ Lavar, limpiar o desinfectar. ❑ Comprobar algo repetidamente. ❑ Ordenar objetos, sobre todo simétricamente. ❑ Hacer algo siguiendo un orden o unas reglas fijas (ritual). ❑ Repetir algo un número fijo de veces. ❑ Repasar mentalmente cómo hice algo. ❑ Utilizar una acción o pensamiento positivo para reemplazar a otro negativo. ❑ Contar, rezar o decir algo mentalmente. ❑ Acumular o coleccionar objetos. Detalla a continuación qué compulsiones concretas haces para sentir alivio:

¿Qué crees que pasaría si no hicieses estas compulsiones? ❑ “Mis pensamientos intrusos se cumplirían y yo sería el culpable”. ❑ “Perdería el control y cometería una barbaridad”. ❑ “Estaría obsesionado y no podría concentrarme en otra cosa”. ❑ “Estaría intranquilo e inquieto todo el día”. ❑ “Me sentiría desbordado de tanto malestar”. ❑ “Me volvería loco”. Si es otra cosa, escríbela a continuación:

Análisis de varios casos Veamos a continuación cómo analizaron algunos de nuestros pacientes su propio caso. Recuerda que estos casos que desarrollamos se expusieron brevemente al final del primer capítulo. En el primer caso (Susana) vamos a incluir las tablas marcadas por ella. El resto de casos serán comentados sin incluir las tablas.

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Lavado compulsivo: el caso de Susana Susana tenía miedo a contaminarse y necesitaba lavarse continuamente. En su familia no había otra persona con su misma necesidad obsesiva, si bien su madre era muy maniática de la limpieza y el orden. Recuerda con tristeza lo exigente y estricta que ésta era con ella. Su padre, en cambio, era más afectuoso, aunque bastante ansioso. Estaba siempre preocupado por temas cotidianos, que le hacían estar tenso, recurriendo a veces al alcohol para calmar su ansiedad. Ambos tenían en común una profunda convicción religiosa que habían sabido transmitir a sus hijos. En cuanto a sus genes, sabe que una tía suya estuvo ingresada por depresión y una prima materna está en tratamiento por anorexia nerviosa. Con esta información, rellenó la Tabla 4.7. Tabla 4.7. Indagando el origen de mi TOC: genes y experiencias psicológicas “obsesivógenos” Genes “obsesivógenos”. Marca si alguno de tus familiares (o tú mismo) ha padecido alguna vez en su vida uno o varios de estos trastornos: ❑ Trastorno obsesivo-compulsivo. ✔ Ansiedad. ❑ ❑ ✔ Depresión. ❑ Tics nerviosos. ❑ ✔ Anorexia Nerviosa. ❑ Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Experiencias psicológicas “obsesivógenas”. Marca si en tu infancia tu viste alguna de estas experiencias. ❑ Tuve que hacerme responsable y maduro muy pronto. ❑ Mi familia me protegía en exceso o tenía siempre en mente el peligro. ❑ ✔ Mis padres eran exigentes y/o críticos conmigo. ❑ ✔ Tuve una educación estricta o seguí normas rígidas de conducta. ❑ Pensé o deseé algo negativo y luego se cumplió. ❑ Cometí un error del que me arrepentí mucho después. ❑ Tuve una experiencia muy negativa que me dejó con la sensación de no poder hacer nada para sentirme a salvo.

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Susana había manifestado previamente diversos síntomas obsesivos leves. De niña rezaba de forma obsesiva una oración cada vez que escuchaba que alguien había muerto (aunque lo escuchase en televisión). También evitaba ponerse prendas de color amarillo en algunos días de “mala suerte” (los martes y los viernes, sobre todo si eran el día 13 del mes). Estos síntomas nunca le habían creado angustia. En cambio, sus miedos a la contaminación y sus compulsiones de lavado fueron convirtiéndose progresivamente en un problema desde que comenzó a trabajar en una fábrica de productos químicos. Los meses anteriores a la aparición de estos síntomas, había estado más preocupada y ansiosa de lo habitual. Tras un periodo de evaluación, sus jefes se planteaban promocionarla como encargada. Aunque este cambio era positivo y deseado, se sentía insegura y con poca capacidad para hacerle frente. Susana completó la Tabla 4.8.

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Tabla 4.8. Indagando el origen de mi TOC: Desencadenantes En los meses antes de comenzar tu TOC, ¿qué cambios experimentaste en tu vida? ❑ Cambio familiar: me emancipé, me casé, tuve un hijo, me divorcié, me dejó mi pareja, se alejó de mí un familiar. ✔ Cambio laboral: despido, ascenso o cambio de puesto. ❑ ❑ Cambio de residencia. ¿Experimentaste alguna situación negativa o desagradable? ❑ Un ser querido murió, enfermó o tuvo un accidente. ❑ Me robaron, agredieron, insultaron o abusaron de mí. ❑ Aguanté largo tiempo una situación desagradable con la sensación de no poder cambiarla. ❑ Tuve conflictos familiares, con mi pareja o en el trabajo. ¿Cómo te sentiste ante estos cambios o situaciones? ✔ Inseguro o con miedo. ❑ ✔ Con poca capacidad o recursos para hacerle frente. ❑ ❑ Impotente. Al margen de posibles cambios o situaciones negativas, ¿cómo era tu estado de ánimo los meses antes al comienzo del TOC? ✔ Estresado, ansioso o preocupado. ❑ ❑ Triste o deprimido. ❑ Enfadado o irritado.

En cuanto a sus síntomas, Susana necesita lavarse continuamente por operaciones con sustancias que otros empleados realizan sin dificultad. Tiene la sensación de estar sucia o contaminada. A menudo “siente” que arrastra la contaminación química a su coche y a su casa. Como si fuese el milagro de los panes y los peces, cree que la contaminación química se extiende con cada cosa o persona que entra en contacto con ella, siempre quedan moléculas suficientes para contaminar todo cuanto toca. Susana sabe que su miedo a la contaminación es excesivo, pero cuando entra en contacto con sustancias químicas o ciertos gérmenes, le asalta la sensación de estar contaminada y el pensamiento de

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que sus hijos podrían morir de cáncer si los tocara con sus manos contaminadas. Estas obsesiones la hacen sentirse muy ansiosa y culpable. Se siente mala persona si no se lava adecuadamente cada vez que le da el pálpito de estar contaminada. Por otro lado, se avergüenza de su necesidad de lavado, excesiva a todas luces. Cree además ser un peligro público y teme que sus familiares la rechacen por haber sido una mala madre. En determinados periodos se ha sentido tan desbordada por sus obsesiones y compulsiones, que ha terminado deprimiéndose. Para sentir alivio, evita entrar en contacto con todo tipo de productos químicos en el trabajo. También evita a sus compañeros de trabajo. Si tiene la sensación de estar contaminada, se lava automáticamente hasta tener la sensación de estar limpia. Para ello, ha de seguir un orden determinado de lavado. También se da largas duchas siguiendo un ritual de lavado. De camino a casa, repasa mentalmente si ha podido tocar algún producto o si el lavado ha sido el adecuado. Si no es así, tiene que lavarse y desinfectar su ropa antes de entrar en contacto con sus hijos. Pide ayuda a su marido para que le ayude a “contener” la contaminación y para que revise sus manos y cara por si tuviese alguna marca o señal de contaminación. Cuando éste no colabora con ella, se irrita mucho y llega a discutir con él. En ocasiones ha intentado no lavarse o se ha frenado a la hora de pedir a su marido que le ayude. Pero suele terminar cediendo ante la ansiedad que siente. A veces, el temor a que sus hijos se contaminen o la idea estar obsesionada e intranquila todo el día, la vencen y acaba lavándose. Así, Susana definió sus obsesiones y compulsiones tal y como aparecen en las siguientes tablas.

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DOMINAR EL TOC: ¿UNA MISIÓN IMPOSIBLE?

Tabla 4.9. Definiendo mis obsesiones Los pensamientos intrusos que han estado molestándome últimamente son en forma de: ❑ ✔ Pensamientos, ideas o dudas. ❑ Imágenes mentales. ❑ ✔ Impulsos o sensaciones. En general, mis pensamientos intrusos tratan sobre: ❑ ✔ Suciedad, enfermedad o contaminación. ❑ ✔ Hacer daño físico o moral a otras personas. ❑ Hacerme daño yo mismo. ❑ Estar en peligro o que suceda algo malo a alguien. ❑ Cometer un fallo que tendrá consecuencias graves. ❑ Sexo o sexualidad. ❑ Temas abstractos: religión, filosofía, forma de ser… Detalla a continuación tus pensamientos intrusos: “Tengo la sensación de estar contaminada y sucia” “Pienso que voy a contagiar a mis hijos de cáncer. A veces incluso me los imagino enfermos”

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Tabla 4.10. Mi reacción ante las obsesiones ¿Qué pasa por tu cabeza justo después de tener estos pensamientos intrusos? ❑ “No debo pensar estas cosas, es horrible” ❑ ✔ “Tengo que impedir que esto suceda” ❑ ✔ “Seré el culpable de lo que pase” ❑ ✔ “Estoy en peligro y tengo que hacer algo” ❑ “No aguanto más estos pensamientos” ❑ Si es otra cosa, escríbela a continuación: “Si no tomo precauciones, podría morir de cáncer. ¿Qué sería de mis hijos entonces? Además, podría contagiarlos a ellos. Nunca me lo perdonaría”. ¿Qué significa para ti tener estos pensamientos intrusos? ¿Qué dicen de ti como persona? ✔ “Soy una mala persona” ❑ ❑ ✔ “Soy una amenaza para los demás o para mí mismo” ❑ “Soy defectuoso, débil o inferior” ❑ “Soy un incompetente” ❑ “Soy un irresponsable” ❑ “Soy vulnerable y estoy en peligro” ✔ “Me rechazarán” ❑ ❑ ✔ “Dejarán de quererme” ❑ “Dejarán de respetarme” ❑ Si es otra cosa, escríbela a continuación: “Soy una mala madre” ¿Cómo te sientes después de tener esos pensamientos?

❑ Avergonzado o culpable. ✔ Inseguro, ansioso o tenso. ❑ ❑ Enfadado o irritado. ❑ Triste o deprimido. ❑ Si es otra cosa, descríbela a continuación:

¿Qué haces para sentirte más aliviado? ❑ Intento detener o controlar mis pensamientos intrusos. ❑ Me preocupo por si hubiera algo de verdad en mis obsesiones. ❑ Tengo un debate interno para convencerme de que mis obsesiones son absurdas. ❑ Intento distraerme para no pensar.

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Tabla 4.10. Mi reacción ante las obsesiones (continuación)

✔ Estoy pendiente y evito los objetos o situaciones que disparan mis ❑ obsesiones.

❑ ✔ Estoy pendiente y evito las personas que disparan mis obsesiones. ❑ Me hago acompañar de alguien. ❑ ✔ Busco el consuelo de alguien. ❑ ✔ Pido a alguien que haga algo por mí. ❑ ✔ Hago una compulsión (si es así, continúa con la tabla siguiente). Detalla a continuación qué haces para sentirte más aliviado: “Uso guante doble al tocar productos químicos” “Me miro al espejo para comprobar signos de cáncer ” “Evito a mis compañeros de trabajo y los lugares que frecuentan” “No toco los pomos de las puertas por si estuviesen contaminados por mis compañeros” “Pido a mi marido que me ayude a ducharme o lavar la ropa” “No me acerco a mis hijos hasta haberme duchado y quitado la ropa del trabajo”

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Tabla 4.11. Definiendo mis compulsiones ¿Qué te ves obligado a realizar para sentirte mejor? ✔ Lavar, limpiar o desinfectar. ❑ ❑ Comprobar algo repetidamente. ❑ Ordenar objetos, sobre todo simétricamente. ❑ Hacer algo siguiendo un orden o unas reglas fijas (ritual). ❑ Repetir algo un número fijo de veces. ✔ Repasar mentalmente cómo hice algo. ❑ ❑ Utilizar una acción o pensamiento positivo para reemplazar a otro negativo. ❑ Contar, rezar o decir algo mentalmente. ❑ Acumular o coleccionar objetos. Detalla a continuación qué compulsiones concretas haces para sentirte más aliviado: Me lavo las manos cada vez que siento estar contaminada o sucia, siguiendo siempre el mismo orden. Me ducho en cuanto llego a casa. Tardo 40 minutos. Sigo siempre también el mismo orden. Lavo la ropa del trabajo sin mezclarla con otras prendas. Repaso mentalmente si me he lavado correctamente o si he tocado algún producto más peligroso de lo normal. ¿Qué crees que pasaría si no hicieses estas compulsiones? ✔ “Mis pensamientos intrusos se cumplirían y yo sería el culpable”. ❑ ❑ “Perdería el control y cometería una barbaridad”. ✔ “Estaría obsesionado y no podría concentrarme en otra cosa”. ❑ ✔ “Estaría intranquilo e inquieto todo el día”. ❑ ❑ “Me sentiría desbordado de tanto malestar”. ❑ “Me volvería loco”. Si es otra cosa, escríbela a continuación:

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Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela Adela tenía que comprobar todos los días la llave del gas, si la puerta y las ventanas estaban cerradas... Esto le llevaba mucho tiempo. Al rellenar las tablas anteriores se dio cuenta de que tuvo que hacerse responsable y madura a una edad muy temprana. Recuerda cómo su madre pasaba temporadas en cama con fuertes depresiones, de modo que ella cuidaba de sus hermanos pequeños. Recuerda también con culpa cómo uno de ellos se cayó por las escaleras cuando se suponía que ella debía estar cuidándolo. De ahí que marcó en la tabla la frase: “Cometí un error del que me arrepentí mucho después”. Respecto a su familia extensa, había oído hablar de un tío materno con muchas manías y rituales (posiblemente un TOC). Como desencadenante señaló un cambio familiar (se casó) y como consecuencia un cambio de residencia (fue a vivir al pueblo del marido). Ante estos cambios se sintió insegura y con poca capacidad de hacerles frente. Su matrimonio supuso para ella una gran fuente de tensión y aumentó su inseguridad. Tenía que hacerlo todo bien y, para no cometer errores, comprobaba más de lo necesario. Llevaba años comprobando algunas cosas, pero desde que se había casado, las comprobaciones se habían agudizado, suponiendo una gran fuente de tensión y de disputas con su marido, lo que agudizaba la ansiedad que sentía. En los pensamientos intrusos reconocía únicamente “Estar en peligro” y “Cometer un fallo que tendrá consecuencias graves”. A su mente acudían escenas imaginadas de posibles catástrofes: la casa ardiendo o inundada, un violador que la asaltaba, un bandido robando y atacando a su marido… Su reacción ante las obsesiones era: “Tengo que impedir que esto suceda” y “Seré el culpable de lo que pase”. Después de tener esos pensamientos se sentía insegura, ansiosa o tensa. Para sentirse más aliviada llevaba a cabo una compulsión, en concreto, “comprobar algo repetidamente”. Comprobaba la llave del

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gas, las puertas, las ventanas, los grifos… Pensaba que si no realizaba estas compulsiones sus pensamientos intrusos se cumplirían y ella sería la culpable. En ocasiones pedía a su marido que hiciese él las comprobaciones, ya que ella no se fiaba de sí misma. Si éste se negaba o ella trataba de no comprobar, pensaba que estaría obsesionada no pudiendo concentrarse en otra cosa y que estaría intranquila e inquieta todo el día. Algunas noches no conseguía conciliar el sueño. Así que terminaba cediendo a la compulsión y comprobaba una y otra vez. Dudas obsesivas: el caso de Enrique Enrique se había criado en un pequeño pueblo, con un clima cultural muy apegado a lo tradicional. Era el menor de tres hermanos: dos chicas y él, varón. No tenía nada especial que decir de sus padres, salvo que sus padres quizá eran demasiado exigentes y fríos. No conocía antecedentes en la familia de problemas mentales. Sí reconocía haber sido educado en un centro religioso donde la disciplina era severa. Las dudas sobre si Enrique era homosexual van tomando forma a lo largo de unos meses. Parece que las tensiones en el trabajo (un compañero se va de la empresa y él tiene que hacerse cargo de todas las reparaciones del taller) configuran el clima previo a la conformación de las dudas obsesivas. En una salida nocturna con los amigos, al entrar en un bar, mira a un desconocido y de pronto le viene la ocurrencia: “¿Lo he mirado porque soy marica?”. Enrique aseguraba que no tenía “nada en contra” de los homosexuales, pero se refería a ellos como “maricas”, que tiene una connotación peyorativa en su medio cultural. En realidad, Enrique no sabía poner en palabras lo que sintió o pensó en ese momento. Por un lado es como si hubiese mirado al desconocido como el que mira a cualquier desconocido: una mezcla de curiosidad e indiferencia, en proporciones variables según los casos. Por

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otro lado, parece que pudo juzgar que era atractivo ese hombre y su mente dio un salto doble “obsesivo” (que no mortal): “Si me parece atractivo, yo soy marica”. Esta conclusión le produce verdadero malestar y descarta todos los años que lleva a las espaldas teniendo relaciones satisfactorias con mujeres. A partir de ese día su ánimo se tiñe de tristeza y no puede dejar de darle vueltas a la cabeza. “¿Ahora, a mis 45 años, voy a ser marica?”. Empezó a evitar las salidas nocturnas e incluso cada vez le costaba más trabajo mirar a la cara a los hombres de su entorno. Era como si mirar a un hombre le confirmase que él “realmente” era homosexual. Desde nuestro punto de vista, y tras manifestar explícitamente que la homosexualidad nos parece una orientación sexual tan digna como la heterosexualidad, entendemos que su duda era obsesiva porque nunca había mostrado un interés erótico-afectivo por las personas de su mismo sexo. De hecho, ahora tampoco tenía un interés de tipo erótico-afectivo-romántico por los varones. Él tenía miedo de transformarse en homosexual “a su edad”, como si la orientación sexual pudiera girar como una veleta en un golpe de viento. Tomar conciencia de su supuesta “homosexualidad” le causaba gran malestar y reaccionaba tratando de demostrarse que se excitaba ante las mujeres. Esto le hacía abordar la relación sexual con las chicas como una especie de examen: “Si me excito, soy heterosexual; si no, es que soy marica”. Obviamente, nadie puede disfrutar realmente de la sexualidad con una actitud tan antinatural. El sexo es agradable cuando te dejas llevar por las sensaciones y los afectos; si se acuesta con nosotros la duda, el sentido crítico y el miedo al fracaso, poco importa nuestra orientación sexual, ya que el resultado será el mismo: sufrimiento. En resumen, le asaltaban dudas obsesivas sobre su orientación sexual e imágenes pornográficas homosexuales. A continuación le acudían pensamientos del tipo “Es horrible pensar esto” o “Tengo que controlar mis pensamientos”, que le hacían sentirse culpable,

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avergonzado y triste. Creía ser una mala persona por tener estos pensamientos, se sentía inferior y creía que los demás lo rechazarían. Para aliviar estos sentimientos desagradables, intentaba detener sus pensamientos o mantenía un debate interno para ver qué tenían de verdad. Si esto no le aliviaba (lo que solía pasar), intentaba distraerse. Por supuesto, evitaba todas las situaciones o personas que disparaban sus dudas obsesivas. Impulsos inapropiados: el caso de María María tenía un pánico obsesivo a perder el control y agredir a su bebé. De las tablas anteriores cabe destacar que tuvo un abuelo con manías. También tuvo un exceso de protección familiar, ya que era la menor de tres hermanos, y una madre crítica. Marcó además “Pensamientos con consecuencias negativas”, ya que cuando era pequeña, en un arrebato de ira, deseó la muerte a su hermano y éste tuvo un accidente poco después. El cambio más notable antes de la aparición de sus obsesiones fue el nacimiento de su hijo. También dejó temporalmente su trabajo para poder cuidarlo mejor. Con su hijo quería hacerlo muy bien, como todas las madres. Después del nacimiento de su hijo estuvo un poco deprimida, pero se le pasó sin tomar medicación. Sus pensamientos intrusos tenían que ver con hacer daño a su hijo. Se veía a sí misma clavándole un cuchillo. Creía que era horrible pensar esas cosas y que era una mala madre por pensarlo. También que tenía que impedir que eso sucediera y que podía perder el control y hacer daño a su hijo incluso dormida. No aguantaba más estos pensamientos, pues le producían una enorme tensión. Como consecuencia se consideraba una mala madre y una amenaza para su propio hijo. Se sentía muy culpable, avergonzada, insegura, ansiosa, tensa y triste por tener esos pensamientos. Para sentirse más aliviada intentaba controlar sus pensamientos intrusos. Le preocupaba que hubiera algo de verdad en sus obse-

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siones. También trataba de convencerse de que sus obsesiones eran absurdas (“Yo quiero a mi hijo”). Otras veces intentaba distraerse para no pensar: ponía la televisión a todo volumen en la cocina para impedir que esos pensamientos entraran en su cabeza. Evitaba los cuchillos y se hacía acompañar de alguien, aunque sin decirle el motivo. En el apartado de las compulsiones no reconocía ninguna de las expuestas. Anotó que escondía los cuchillos en el fondo del cajón (sobre todo los puntiagudos) y nunca partía nada con el cuchillo apuntando hacia su hijo. Pensaba que podía perder el control y cometer una barbaridad. Rituales obsesivos: el caso de Roberto Roberto tenía un padre depresivo. Sus padres eran exigentes con él y muy críticos (solían decirle que no servía para nada), sobre todo desde que abandonó los estudios (ellos querían que fuese médico o abogado). Antes de comenzar el TOC, tuvo un cambio en el trabajo y pasó una depresión. Al reincorporarse empezó a notar síntomas de comprobación, tanto en el trabajo como con el coche y en casa. Tuvo conflictos en el trabajo y se sintió inseguro y con poca capacidad de hacerle frente. Los pensamientos eran sobre todo dudas: “Cometer un fallo que tendrá consecuencias graves” (que no cuadrara la caja y le despidieran, que sus hijos o su mujer enfermaran, que el piso que era nuevo se agrietara y quedara inservible...). Después de esos pensamientos lo que le pasaba por la cabeza era impedir que esto sucediera y sentirse culpable de lo que pasara. Creía que eso significaba que era débil o inferior, un incompetente y también que le rechazarían y dejarían de quererle. Después de tener esos pensamientos se sentía avergonzado, inseguro, ansioso y a veces enfadado o deprimido. Para sentirse más aliviado realizaba varias clases de compulsiones. Comprobaba

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(el coche, las facturas, la casa), ordenaba de forma simétrica y clasificaba objetos (archivos, material de oficina, muebles), y acumulaba objetos (revistas de automóviles y mecánica). Si no realizaba estas compulsiones, creía que iba a estar obsesionado sin poder pensar en otra cosa y que la ansiedad sería tan alta que le perjudicaría. A veces incluso pensaba que la ansiedad podría matarle de un infarto. Temas abstractos: el caso de Veridiano Veridiano era hijo único y creció en una cultura cristiana con clara crisis de identidad espiritual. Sus padres, para aumentar la incertidumbre, estaban divididos: la madre mantenía una actitud espiritual “estándar” para los tiempos que vivía (creyente pero “practicante” en determinadas situaciones sociales como bautizos, bodas, etc.), por su lado, el padre había encontrado consuelo espiritual en otras creencias muy diferentes, con explicaciones totalmente alejadas de lo convencional sobre el origen del mundo y la realidad trascendente. Ambos padres tenían un buen nivel cultural. El padre, por su parte, parecía una persona muy cuidadosa con los detalles y aficionada al orden y la programación de las actividades cotidianas. Para viajar le gustaba estudiar bien toda la información disponible sobre el lugar a visitar y hacer una ruta cultural que le permitiese aprovechar el tiempo al máximo. La madre tenía cierta tendencia a preocuparse en exceso por las pequeñas cosas de la vida. Siendo más joven también parece que tuvo “algún problema de ansiedad o depresión”, que no sabía precisar Veridiano. Su trastorno obsesivo toma forma tras estudiar filosofía en un curso preuniversitario. La “duda metódica” de Descartes, junto al estudio de otros autores clásicos que tratan sobre la realidad y nuestro acceso a su conocimiento, disparan en él la “duda obsesiva” que le lleva rumiaciones mentales interminables sobre el origen, la finalidad y el sentido de la vida. Su elevado sentido de la responsabilidad, la tensión de los estudios preuniversitarios y la proximidad de los

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exámenes probablemente también fueron colaboradores necesarios para el impacto de la duda que predicaba Descartes sobre nuestra capacidad de conocer el mundo tanto a través de los sentidos como a través de la razón. Cuando le asaltaba la duda sobre si era real o no el mundo sentía gran ansiedad, una ansiedad profunda ante la “no-existencia”. Podía relajarse en la medida en la que podía apartar de su mente la supuesta amenaza de la “no-existencia” si no lograba una explicación satisfactoria del mundo. Normalmente pasaba horas y horas debatiéndose sin fin en pruebas y contra-pruebas de sus creencias sobre el origen y la realidad del mundo. Finalmente acababa desistiendo por puro agotamiento y su estado anímico se resentía notablemente. A veces buscaba consuelo en sus padres, en el profesor de filosofía y en otras personas que pudieran ayudarle a resolver “definitivamente” sus dudas. Toda explicación resultaba en lo mismo: alivio inicial, y vuelta a la ansiedad original.

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5 DOMINAR EL TOC DESDE DENTRO: ANÁLISIS DE LOS PENSAMIENTOS ERRÓNEOS

Los pensamientos intrusos y las compulsiones que hemos tratado en capítulos anteriores pueden explicarse de dos formas: • Explicación A: Estás en peligro o puedes provocar un daño. Por tanto, tienes que hacer algo para impedirlo. • Explicación B: Te preocupa la posibilidad de estar en peligro o de provocar un daño. Esta preocupación te lleva a hacer algo para sentir alivio. ¿Cuál de estas dos explicaciones crees que es la que más se ajusta a lo que te sucede? De momento no elijas ninguna de las dos: vamos a ponerlas a prueba. Pero antes vamos a recordar lo que son los pensamientos intrusos.

Los pensamientos intrusos Como vimos en el capítulo 3, los pensamientos intrusos nos asaltan a todos, especialmente cuando estamos preocupados, tensos, con el ánimo bajo o enfadados.

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Mientras lees este libro, seguramente pasarán por tu cabeza muchos pensamientos. Por ejemplo: “No entiendo nada, estoy perdiendo facultades” o “Si analizo mi trastorno, entenderé mejor lo que me pasa” o quizás, “Esta tarde tengo que sacar a pasear al perro...”. Como ves, algunos son negativos, otros positivos y otros neutros. A unos les prestarás atención. Otros serán ignorados y seguirás leyendo. Pero, ¿para qué sirven los pensamientos intrusos? Los pensamientos positivos sirven para solucionar problemas. De hecho, la mejor forma de resolver un problema es dejar la mente libre para que surjan muchas posibles soluciones, por disparatadas que parezcan. Después se sopesan las ventajas y los inconvenientes de cada una de ellas y, finalmente, se elige la mejor opción. Los pensamientos intrusos negativos indican peligros. Son señales que avisan de posibles amenazas. Su objetivo es alertarnos, para que el peligro no nos pille por sorpresa y podamos tomar precauciones. El problema es que a veces pueden ser muy exagerados. ¿Por qué surgen de forma automática, muchas veces no deseada? Un sistema de señales automático es más rápido que uno que requiera atención y planificación. Imagina que tuvieses que planificar cada uno de los pensamientos que vas a tener: ¿Sería posible? ¿No sería una carga? Volviendo al tema de los pensamientos intrusos negativos, que son los que te molestan, ¿quién crees que estaría más preocupado por cuidar su higiene y su salud, alguien limpio o alguien descuidado? ¿Quién crees que estaría más pendiente de no dañar a su familia, alguien cuidadoso o alguien despreocupado? Seguramente si alguien es descuidado, le importará poco ensuciarse. Si es muy despreocupado, le dará igual el bienestar de su familia. O si es ateo, le será indiferente haber insultado a Dios. En general, nos preocupamos por aquello que nos importa. Cuanto mejor queremos ser en algo (por ejemplo, ser buen padre), más nos preocuparemos cuando creamos haber fallado en ese algo (por ejemplo, pensar en dañar a mi hijo). De lo contrario, no malgasta-

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ríamos tiempo y esfuerzo. En resumen, la aparición repentina de pensamientos nos ayuda a solucionar problemas y a señalar peligros. También evita planificar a cada momento los pensamientos que vamos a tener. Las obsesiones suelen implicar temas que nos preocupan especialmente, sobre todo cuando queremos ser muy buenos en algo.

Engaños del pensamiento ¿Por qué unos pensamientos intrusos nos afectan y otros no? Ya decía Epicteto, un sabio romano, que no nos hacen sufrir las cosas, sino cómo las interpretamos. Las creencias son como lentes que deforman las cosas que observamos. Hay cristales de aumento que nos hacen ver tigres donde sólo hay gatos. Y el resultado puede ser temor (“A ver si va a ser el tigre que se ha escapado del zoo...”) o tranquilidad (“Sólo es un gato”). La lente con que enfoquemos los pensamientos intrusos puede hacer que nos sintamos mal por el simple hecho de tenerlos. Es como confundir un mastín con un caniche. A continuación repasaremos algunas creencias erróneas típicas del TOC. Creencia errónea 1: “Su excelencia, el pensamiento” ¿Has visto esas películas en las que se anuncia en voz alta a alguien antes de entrar en la sala? Así parece que todos los que acuden a la fiesta son personas importantes: “El duque de York, el marqués de Serrano, Perico de los Palotes...”. Así es esta creencia: convierte en destacados todos los pensamientos. Muchas personas con TOC creen que todo pensamiento es importante y requiere especial atención por el simple hecho de que aparezca en nuestra mente. Dolorosa creencia si los pensamientos que aparecen van en contra de nuestros valores. A continuación vamos a comentar algunos ejemplos. Hay personas que creen que pensar en algo negativo puede

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hacer que suceda, como si los pensamientos se convirtieran en realidad. Por ejemplo, si pienso que mi pareja tiene un accidente podría tenerlo o si imagino mi casa ardiendo podría haber un incendio. Otras personas creen que los malos pensamientos conducen inevitablemente a malas acciones. Por ejemplo, si pienso en matar a mi jefe podría volverme loco y matarlo, aun en contra de mi voluntad. En ambos casos existe la creencia de que los pensamientos anuncian fielmente (y catastróficamente) lo que va a pasar en el “amenazante” futuro. No todo el mundo cree que los pensamientos anuncien el futuro, pero sí hay quien cree que pensar en hacer algo es moralmente equivalente a haberlo hecho. Es decir, si tengo el pensamiento de que podría abusar de mi hijo soy tan mal padre como si realmente hubiese abusado de él. Otra versión moral de esta creencia es la de creer que los pensamientos revelan nuestra verdadera naturaleza. Por ejemplo, si pienso en alguien de mi propio sexo, esto podría significar que quiero o deseo ser homosexual, a pesar de que mi orientación haya sido siempre heterosexual. Todos los ejemplos que hemos expuesto tienen en común el dar una importancia extrema a los pensamientos. Como si estos fuesen todopoderosos, capaces de adivinar el futuro o de cambiar nuestra voluntad. Si mantienes estas creencias y tienes pensamientos negativos es posible que intentes controlarlos de algún modo. Si este es tu caso, te recomendamos que hagas los experimentos 1 y 2 del laboratorio de práctica: “Controlar los pensamientos” y “Comprobar el poder de los pensamientos”. Creencia errónea 2: “La culpa se infla como un bizcocho” Para que un bizcocho crezca hay que echarle levadura. Para que tu malestar crezca, hay que echarle culpa. Cuanto más culpable te sientas por tener pensamientos desagradables y más responsable te

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veas de sus temidas consecuencias, mayor será tu malestar. Las personas con TOC creen que si pueden impedir de algún modo que algo malo suceda, entonces la responsabilidad de impedirlo es exclusivamente suya. Su culpa se infla. Y cuanto más se infla, menos tienen en cuenta a otras personas o circunstancias que también son necesarios para llegar al temido desenlace. Así funciona esta creencia: La culpa de lo que pase es sólo mía. Uno puede sentirse culpable por lo que hace (por ejemplo, “Si me contamino, contagiaré a mi familia”) o por lo que no hace (“Si no compruebo la puerta, entrará un ladrón”). En ambos casos parece haber un desenlace fatal y un único responsable: tú. Si crees firmemente ser el único responsable de lo que sucede a tu alrededor, es posible que tu culpa se infle hasta desbordarte de malestar. Si es tu caso, te proponemos el experimento 3 del laboratorio de práctica: “Tarta de la responsabilidad” (página 97), como no podía ser de otra forma. Creencia errónea 3: “En busca de la certeza perdida” Algunas personas desconfían de su propia capacidad para actuar en situaciones nuevas o ambiguas. Generalmente creen que si no se sienten totalmente seguros, se equivocarán o actuarán mal. Se dejan llevar por la creencia errónea: “Tengo que estar totalmente seguro para poder actuar bien”. La búsqueda de certidumbre absoluta para encontrar la solución perfecta o para evitar fallar, te hará dudar a la hora de actuar. Cuanto mayor sea la duda, más desconfiarás de tu propia memoria, lo que te llevará a repetir o comprobar de nuevo lo que ya has hecho, a repasarlo mentalmente o a buscar a alguien que garantice la seguridad. Si este es tu caso, haz el experimento 4: “Saber cuándo terminar” (página 98). Creencia errónea 4: “Catástrofe a la vista...”

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Esta creencia es como si lleváramos en lo alto del mástil un vigía que gritara: • ¡Rocas a la vista... vamos a encallar! • Pero si estamos a una milla de la costa... • Ya, pero con este catalejo las veo aquí mismo. La mayoría de las personas creen estar a salvo a no ser que sea evidente el peligro. En cambio, quien sufre de TOC suele pensar lo contrario: “Estoy (estaré) en peligro a no ser que sea evidente la seguridad”. Esta creencia es como una lente de aumento, que exagera la probabilidad de las amenazas. Así, aquellas cosas que son posibles (“Si toco eso, podría contagiarme”) se convierten en muy probables (“Si lo toco, seguro que me contagio”) y con tintes catastróficos (“…y moriré o contagiaré a mis seres queridos”). Cuanto más horribles sean los pensamientos que acuden a nuestra cabeza, más reales nos parecen y más catastróficos se vuelven, disparando nuestro malestar. Si eres de los que creen estar en peligro a no ser que se demuestre lo contrario, te recomendamos realizar el experimento 5 del laboratorio de práctica (página 100). Creencia errónea 5: “Oh, no, llegó la temida ansiedad” Algunas personas creen que las emociones negativas, como la ansiedad o el enfado, pueden ser peligrosas o dañinas. Por eso intentan controlarlas o evitarlas. Por ejemplo, es frecuente el miedo a que la ansiedad pueda sobrepasarnos, causando algo catastrófico. Cuando experimentas mucha ansiedad o tensión, ¿qué es lo peor que podría pasarte? ¿Qué temes que suceda? ¿Temes perder el control y hacer algo en contra de tu voluntad? ¿Temes que te pase algo malo como dañarte o hacer el ridículo? Si este es tu caso, pasa al ejercicio 6: “Sensaciones de la ansiedad” (página 101).

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Análisis de varios casos Veamos a continuación cómo analizaron sus pensamientos erróneos algunos de nuestros pacientes. Recuerda que estos casos que desarrollamos se expusieron brevemente al final del primer capítulo. Lavado compulsivo: el caso de Susana Básicamente, Susana temía provocar un cáncer a sus seres queridos si los tocaba con sus manos “contaminadas” de productos químicos. Todas sus compulsiones de lavado giraban en torno a esa idea obsesiva de transferir restos de productos químicos eventualmente cancerígenos. En su caso, la culpa se inflaba como un bizcocho ante cualquier indicio de contaminación, ya que ella se sentía la única responsable (creencia errónea 2): Ella proporcionaría el contaminante que provoca el cáncer, si no se lava adecuadamente o evita las situaciones “de riesgo”. Su temor era desproporcionado, ya que la probabilidad real de contaminarse ella o de contaminar a sus hijos era muy baja. No obstante, la idea de que una cantidad de sustancia cancerígena residual podía transferirse de forma infinita contaminando todo, la angustiaba mucho (creencia errónea 4). Por eso se lavaba las manos cada vez que se sentía contaminada. Como los contaminantes no se ven, siempre le quedaba la duda de si estaría realmente limpia, así que volvía a lavarse las manos una y otra vez (creencia errónea 3). Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela Al principio a Adela le parecía que no tenía ningún pensamiento intruso. Tenía que llevar a cabo las comprobaciones porque algo le impulsaba a hacerlo y no se sentía tranquila hasta que se aseguraba de que la llave del gas o la puerta estaban cerradas. Llevaba tanto tiempo comprobando que la compulsión se había hecho automática.

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Al preguntarse “¿qué es lo peor que podría pasar si no comprobara la puerta o la llave del gas?” fue consciente de que temía que robaran en casa o que se produjera una explosión (“se oyen tantos casos por la televisión...”). A veces también tenía imágenes catastróficas que podían ser resultado de su “irresponsabilidad”: robo con asalto, violación, inundación o incendio de la casa… Así pues, aunque al principio le costó ser consciente de sus pensamientos, se dio cuenta de que si no comprobaba la llave del gas, los grifos o la puerta aparecían pensamientos intrusos como “Habrá una explosión” o “Entrarán a robar”. Sus temores, por tanto, eran desproporcionados (creencia errónea 4), cuando acudían a su cabeza creía que podrían suceder (creencia errónea 1) y ella se sentía la única responsable (creencia errónea 2). Cuando llevaba a cabo las comprobaciones, nunca se sentía totalmente segura de haberlas hecho o no (creencia errónea 3). Y cuando no las llevaba a cabo, creía que la tensión podría perjudicarle (creencia errónea 5). Dudas obsesivas: el caso de Enrique Enrique tomaba como “prueba” de su homosexualidad que a veces le parecía atractivo un hombre y que no “funcionaba” sexualmente con las chicas del mismo modo que antes. En su cabeza aparecía la duda “¿Soy marica?” y él lo interpretaba como una revelación de su personalidad (creencia errónea 1). Dando por hecho que él era homosexual, se angustiaba muchísimo pensando en las consecuencias que tendría para él que la gente lo averiguase (creencia errónea 4). Esto le llevaba a evitar cada vez más el contacto con otros hombres, lo que dificultaba bastante su trabajo como técnico de reparaciones. Pero también repercutió en su tiempo de ocio. No podía asistir a bares de copas donde acuden los solteros a ligar. Dejó de salir con los amigos, con la tristeza que conllevaba ese alejamiento de las fuentes habituales de esparcimiento y diversión. Impulsos inapropiados: el caso de María

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La idea de hacer daño a su hijo es tan antinatural para ella, que pensar eso la convierte en un bicho raro. ¿Cómo confiar en alguien que piensa así? También cree que, de alguna manera, tener el pensamiento, la imagen o el impulso de clavar un cuchillo a su hijo la convierte en una mala madre. ¿Cómo podría pensar eso una madre normal? (creencia errónea 1). Para controlar estos pensamientos ponía la televisión a todo volumen, como si impidiendo entrar esas ideas en la cabeza pudiera evitar el daño. Estaba pendiente de sus pensamientos constantemente y si eran fuertes ese día, evitaba completamente los cuchillos, al menos los puntiagudos. Creía que si sentía ese impulso, podía llevar a cabo la acción. No tenía muy claro cómo, pues evitaba pensar en ello. Tenía la sensación de que podría hacerlo, “como el que pierde el control y mata a alguien o se suicida”. Precisamente cuando más ansiosa estaba, más sensación tenía de que podría volverse loca y cometer la agresión (creencia errónea 5). Esta creencia de volverse loca y perder el control ya la había sentido anteriormente en su vida. Recuerda que de adolescente a veces sentía el impulso de tirarse por la ventana y bajaba inmediatamente la persiana para impedirlo. Rituales obsesivos: el caso de Roberto Roberto pensaba que si no llevaba a cabo sus rituales, su mujer o sus hijos sufrirían alguna catástrofe como un accidente o una enfermedad (creencia errónea 1). Los rituales eran como un amuleto para prevenir un mal, ya que él se sentía plenamente responsable de lo que pudiera ocurrir (creencia errónea 2). El orden en el trabajo y las comprobaciones eran también un medio de evitar que le despidieran (creencia errónea 4). Se sentía tan inseguro, que pensaba que en cualquier momento cometería el error fatal y que la mejor manera de evitarlo era tener todo en orden y bien hecho (creencia errónea 3). Al hacerlo todo lentamente y con tanto detalle, exasperaba a sus compañeros y ante sus críticas, se sentía

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aún más inseguro. Pensaba que le iban a rechazar, que no le iban a querer y que terminarían por aborrecerlo. En ocasiones, cuando no ordenaba determinados objetos o cuando se planteaba tirar las revistas que guardaba, se sentía muy tenso. Hasta tal punto que pensaba que esto podría causarle algún daño físico (creencia errónea 5). Temas abstractos: el caso de Veridiano Veridiano se agobiaba muchísimo con la idea de que el mundo no fuera real. Esto le llevaba a un debate exhaustivo que le dejaba exhausto. Obviamente no tenemos una respuesta que proporcione certeza absoluta sobre el origen del mundo, su realidad y su razón de ser última. Sin embargo, todos vivimos como si se diera por hecho cuál es el origen del mundo, en qué consiste realmente y para qué. Él, por el contrario, estaba atrapado en su búsqueda de la certeza perdida (creencia errónea 3) y, en el fondo, probablemente, la cuestión era que daba una importancia inapropiada a la ocurrencia de la “no-existencia” del mundo: “Si pienso que el mundo no existe, podría ser que no exista” (creencia errónea 1).

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6 DOMINAR EL TOC MEDIANTE EL ENTRENAMIENTO: LABORATORIO DE PRÁCTICA

En este capítulo vamos a proponer una serie de ejercicios y experimentos. Al principio del capítulo anterior comentábamos que podía haber dos explicaciones para tus problemas: 1) que te preocupe ser una amenaza o estar en peligro ó 2) que realmente lo seas. Con estos experimentos vamos a intentar recoger pistas e información que te ayuden a decidirte por una explicación o por la otra.

Experimento 1: controlar los pensamientos intrusos Cuando algún pensamiento intruso invade nuestra conciencia, y es desagradable, es normal que queramos expulsarlo o detenerlo tan pronto como podamos. A continuación, te proponemos un experimento sencillo. Es importante que lo hagas antes de seguir leyendo. Durante los próximos cinco minutos deja de leer este libro y ponte a pensar en lo que quieras. Deja tu mente libre. Puedes pensar en cualquier cosa excepto en perros blancos o algo que tenga que ver con ellos. Evita por todos los medios pensar o imaginarte un perro blanco. Mantén ese perro blanco fuera de tu mente. No te imagines cómo camina, cómo sería la textura de su pelo, ni cómo ladra. Cual-

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quier otro pensamiento es válido. Si por casualidad alguna imagen o pensamiento sobre un perro blanco aparece en tu mente, apártalo con rapidez, evítalo con todas tus fuerzas. Haz lo que sea para que no esté en tu mente. Una vez que hayas terminado el ejercicio, continúa leyendo. ¿Qué tal ha ido el experimento? Si has aguantado durante los cinco minutos del ejercicio, es bastante probable que hayas tenido más de un pensamiento sobre perros blancos. Da igual los esfuerzos que hayas realizado, ¿sabes por qué? Porque para poder evitar pensar en algo, primero hay que pensar en ello, aunque te parezca contradictorio. Vamos a poner un ejemplo para aclarar esto. Imagina que quieres evitar encontrarte en la calle con un perro de verdad. ¿Qué tienes que hacer para evitarlo? En primer lugar tendrás que abrir bien los ojos para poder localizarlo. Así, cuando lo veas, podrás darte media vuelta o pasar por otra calle para no cruzarte con él. De esta forma lo podrás evitar. Y si ahora quieres evitar pensar en un perro, ¿qué tendrás que hacer? Pues tenerlo fijo en tu mente. Para poder evitarlo, primero tienes que localizarlo. Y para esto, tienes que pensar en él o imaginártelo. Con los pensamientos intrusos pasa exactamente igual. Cuanto más intentas apartarlos de tu cabeza, con más fuerza aparecen. Para poder evitarlos, hay que tenerlos en mente. Hay personas que en vez de evitar los pensamientos intrusos, lo que hacen es preguntarse por qué los han tenido. Si de repente aparece en tu mente una imagen desagradable y te preguntas por qué la has tenido, es posible que la respuesta te lleve a otro porqué y éste a otro y así sucesivamente. Tantos porqués pueden iniciar un debate dentro de tu cabeza tan intenso como angustiante. La búsqueda de una explicación lógica te hace tener ese pensamiento en mente de forma continua. Cuantas más preguntas te haces, más preguntas te acuden y la angustia se dispara. Tener todas esas preguntas en mente hace que toda tu atención esté puesta en esa imagen desagradable, de manera que ésta sobresale más y más entre todos tus pensamientos. Cuantas más preguntas te haces y más explicaciones lógicas

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buscas, peor te sientes. A veces, simplemente no hay explicación de por qué ha surgido ese pensamiento. ¿Haces tú alguna de estas cosas para controlar tus pensamientos intrusos? ¿Intentas detenerlos o bloquearlos? ¿O acaso te involucras en eternos debates de por qué los has tenido? ¿Qué efecto provoca todo esto en ti? ¿Cómo te ayuda a sentirte mejor? Te animamos a poner todo esto a prueba con el experimento que viene a continuación. Durante los próximos diez días cuenta el número de pensamientos intrusos que tengas. También puntúa de 0 a 10 lo mal que te has sentido cada día, siendo “0” = nada de malestar y “10” = el malestar más intenso que has sentido nunca. Puedes utilizar la Tabla 6.1. Tu misión va a cambiar dependiendo de si el día es par o impar. Los días pares vas a seguir realizando tus viejos hábitos pero de forma intensa. Es decir, haz todo lo posible por sacar de tu mente los pensamientos intrusos o enrédate en eternos debates de por qué los has tenido. Pero eso sí, hazlo bien hecho, con ganas y con intensidad. En cambio, los días impares vas a probar algo nuevo: quédate quieto observando los pensamientos intrusos. Imagina que el pensamiento intruso es una visita inesperada que irrumpe en tu casa sin avisar, perturbando tus planes. Si de repente algún pensamiento intruso llama a tu puerta, por muy desagradable que sea, dale la bienvenida con educación. No le pongas mala cara ni tampoco parezcas excesivamente contento. Déjalo estar ahí hasta que se vaya por sí solo. No lo fuerces ni para que se vaya, ni para que se quede. Tampoco le des conversación metiéndote en un debate interesante con él. Simplemente obsérvalo y asiéntele con tranquilidad. Cuando haga el amago de marcharse, déjalo marchar, dale las gracias por su visita y continúa con tus planes como si esa visita nunca se hubiese producido. Mientras realices este experimento, lleva un registro de lo que va sucediendo. Cada día, apunta el número de pensamientos intrusos y el grado de malestar que has experimentado. Cuando hayan pasado los diez días, calcula los totales y compáralos a ver qué resultado obtienes.

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Según el resultado obtenido, ¿qué conclusión puedes sacar del experimento? ¿La evitación o el debate te ayudan en algo? ¿Te perjudican en algo? En el caso de que te perjudicaran, ¿qué otra cosa podrías hacer para hacer frente a los pensamientos intrusos? Tabla 6.1. Controlar los pensamientos DIAS IMPARES (SIN esfuerzo para evitar o debatir internamente) Número de Pensamientos Intrusos

DIAS PARES (CON esfuerzo para evitar o debatir internamente)

Grado de Malestar 0-10

Número de Pensamientos Intrusos

Grado de Malestar 0-10

D-1:

D-1:

D-2:

D-2:

D-3:

D-3:

D-4:

D-4:

D-5:

D-5:

D-6:

D-6:

D-7:

D-7:

D-8:

D-8:

D-9:

D-9:

D-10:

D-10:

Total:

Total:

Total:

Total:

Experimento 2: comprobar el poder de los pensamientos Como hemos dicho, hay gente convencida de que pensar en algo puede hacer que suceda. Por ejemplo, si piensas en matar a alguien, podrías matarlo impulsivamente, o si piensas que alguien muere, podría fallecer en los próximos días. Vamos a contarte un experimento muy curioso que hicieron en Inglaterra Shafran y Rachman hace unos años. Pidieron a un grupo de estudiantes de psicología que pensaran en la persona que más querían y escribiesen en un papel que deseaban que muriera violentamente en ese mismo momento. ¿Cómo crees que reaccionaron estos futuros psicólogos? La mayoría se negaron a hacerlo. Los que

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lo hicieron, se sintieron incómodos y terminaron tachando el papel o rompiéndolo, como para intentar deshacer o impedir lo escrito. Interesante, ¿verdad? Lo más curioso es que, con independencia de lo que hicieran, su ser querido seguía vivito y coleando. Los pensamientos son sólo eso: pensamientos. Pero, no nos creas a nosotros, compruébalo tú mismo con los siguientes experimentos. ¿Cómo funciona este mecanismo? ¿Cómo puedo provocar algo al pensarlo? Coloca un lapicero encima de la mesa. Concéntrate en él y trata de moverlo con tu pensamiento. Cuando lleves cinco minutos, sopla. Un simple soplido consigue más que media hora de pensamiento: los pensamientos no pueden hacer que sucedan cosas. Las acciones requieren de tu voluntad o la voluntad de otras personas. Cuando te das la orden “sopla”, los músculos de la respiración actúan de forma diferente a cuando estás respirando normalmente. Puedes soplar o no soplar, depende de tu voluntad, pero tus pensamientos no van a hacer que tus pulmones soplen si tú no lo ordenas. Tu mano no va a hacer un daño que tú no deseas en contra de tu voluntad. Además, si esto fuera válido para pensamientos desagradables tendría que serlo también para pensamientos agradables, ¿no? Te proponemos realizar algún experimento que te indique si este mecanismo funciona. Utiliza la Tabla 6.2. Para comprobar si pensar en algo puede provocar que suceda, haz una predicción. Durante los próximos dos días piensa continuamente que te vas a encontrar cinco billetes de 500 euros tirados en la calle. Pon un plazo de una semana. Concéntrate mucho en esto. Si a la semana te encuentras los billetes, tómalo como una prueba a favor de que este mecanismo funciona. Si no te los encuentras, tómalo como una prueba en contra. Prueba además con un pensamiento desagradable. Por ejemplo, durante la próxima semana imagina que un personaje famoso, o un político que no te guste, va a morir de forma trágica durante la semana siguiente. Asegúrate que sea alguien que sale mucho en televisión. Concéntrate concienzudamente en este ejercicio. Si a la semana siguiente los informativos o los periódicos comunican su fallecimiento, tómalo

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como una prueba a favor de que este mecanismo funciona. Si dicho personaje sigue vivo, tómalo como una prueba en contra. Quizás estés pensando que los resultados anteriores no dependen directamente de ti y que por eso no se cumplen. ¿Qué tal si hacemos un experimento cuyo resultado sí dependa exclusivamente de tus acciones? Por ejemplo, durante los próximos dos días imagina que en cuanto cobres tu próximo sueldo vas a perder el control, te vas a volver “loco” y ese mismo día vas a donar íntegro todo tu sueldo a una ONG. Imagina cómo realizas esa acción con todo lujo de detalles. Si tu próximo sueldo acaba en las arcas de la ONG., tómalo como una prueba a favor de que este mecanismo funciona. Si finalmente no lo donas o donas menos cantidad, tómalo como una prueba en contra. Para realizar estos experimentos puedes valerte de la Tabla 6.2. Elige dos predicciones de cosas que vayan a suceder o que tú vayas a provocar por el simple hecho de pensar en ellas durante un par de días. Puedes utilizar los ejemplos anteriores u otros parecidos. Predice algo positivo y algo negativo. Luego concéntrate mucho en eso durante dos días. A la semana, anota si se cumple o no. Puntúa también de 0 a 10 cuánto te sigues creyendo la creencia errónea 1 “Su excelencia, el pensamiento” después de haber realizado los experimentos. “0” indicaría que no te la crees en absoluto y “10” indicaría que te la crees totalmente. Tabla 6.2. Comprobar el poder de los pensamientos. Predicción

¿Se cumple?

Positiva:

SÍ/NO

Negativa:

SÍ/NO

Experimento 3: tarta de la responsabilidad

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¿Cuánto te crees la creencia errónea 1? 0-10

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Hay personas que piensan en términos blanco y negro. Por ejemplo, “O soy un padre genial o soy el peor padre del mundo”. Entre el blanco y el negro hay toda una gama de grises. Quizá este padre ni sea totalmente bueno ni totalmente malo, lo más probable es que tenga cosas buenas y cosas malas. Con la responsabilidad pasa lo mismo. Uno puede irse a un extremo y pensar: “Sólo yo soy el responsable de esta situación” o “Si no impido el peligro, nadie lo impedirá”. Otras personas, en cambio, se van al otro extremo y piensan: “Todo es por culpa de fulanito o menganito”. ¿Dónde te situarías tú en una línea que vaya desde el extremo “Yo siempre soy el responsable” al extremo “Yo nunca soy el responsable”? Si crees influir de algún modo en un resultado negativo y, por ello te sientes responsable de ese resultado, práctica el siguiente ejercicio. Se llama tarta de responsabilidad. Da los siguientes pasos: 1) Piensa en una situación que haya llevado a un resultado negativo del que te hayas sentido responsable. 2) Haz una lista de todo lo que pudo haber contribuido para llegar a ese resultado. Empieza con lo que tú hiciste o dejaste de hacer. Escribe después todo lo demás. Incluye lo que dependió de otras personas o del azar. No pongas como tuyo lo que no estaba bajo tu control. 3) Dibuja un círculo y divídelo en porciones como si estuvieses troceando una tarta. 4) Asigna porciones de responsabilidad, empezando por el final de la lista. A mayor responsabilidad en el resultado final, mayor porción en la tarta. Cuando acabes, observa cuál es tu porción de la tarta de responsabilidad. No sé si tu porción será grande o pequeña, pero en cualquier caso es sólo una porción, no es la tarta entera.

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Es prácticamente imposible probar que uno no ha influido de alguna forma en los hechos pasados. Revisar en detalle cualquier hecho pasado sólo conduce a más dudas sobre la propia responsabilidad. Siempre habrá espacio para pensar: “Si lo hubiese sabido… no habría hecho tal… o… habría hecho cual”. Lo cierto es que en aquel momento no podías adivinar el futuro.

Experimento 4: saber cuándo terminar Muchos pacientes con dudas y compulsiones repetidas no saben cuándo parar. Nunca acaban de estar totalmente seguros de si han realizado bien o no una acción. Para saber si una acción está terminada, podemos atender a dos criterios: • Hechos externos, que se pueden medir y que cualquiera puede verificar. Por ejemplo, número de veces que me lavo las manos, tiempo que tardo en vestirme, o número de veces que he dejado las ventanas abiertas el último mes. • Sensaciones internas, difíciles de medir y que los demás no pueden verificar. Por ejemplo, sensación de estar totalmente limpio, sensación de haberse vestido correctamente, o recuerdo perfecto de haber cerrado cada una de las ventanas de casa. ¿Qué criterios utilizas tú para decidir si has terminado de hacer algo? ¿Te dejas llevar por sensaciones internas o atiendes a hechos externos y datos concretos que se pueden medir? Si tienes dudas de si has hecho algo o no, haz este experimento durante los próximos diez días. Cuando te surjan dudas sobre si has hecho algo, los días pares déjate llevar por hechos externos (más racionales) y los días impares sigue tus sensaciones internas (más emocionales). Por ejemplo, imagina que te asalta la duda de si has cerrado la puerta. Los días pares déjate llevar por hechos y

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datos racionales, que cualquier persona pudiera verificar, como la cantidad de veces que te la has dejado abierta en el último año o el número de robos que has tenido por este motivo en el último año. Los impares déjate llevar por sensaciones internas, a las que tú solo tienes acceso, como estar totalmente seguro de haberla cerrado o el recuerdo perfecto de haberla cerrado. Puntúa cada día de 0 a 10 tu grado de malestar, siendo “0” nada de malestar y “10” el malestar más intenso que hayas sentido. Puntúa también cada día de 0 a 10 tu grado de seguridad en ti mismo, siendo “0” muy seguro y sin dudas y “10” muy inseguro y con muchas dudas. Si lo que te angustia es no saber la cantidad exacta de veces o el tiempo que has de realizar una determinada acción, te proponemos otro experimento para los próximos diez días. Por ejemplo, si te das largos baños para estar limpio, pregunta a tres personas que tú consideres limpias cuánto tiempo tardan en ducharse y calcula la media aritmética de los tres. Los días pares sigue el criterio de estas personas (por ejemplo, 5 ó 10 minutos). Los días impares déjate llevar por tus propias sensaciones internas, como la sensación de estar limpio o bien desinfectado. Puntúa cada día de 0 a 10 tu grado de malestar, siendo “0” nada de malestar y “10” el malestar más intenso que hayas sentido. Puntúa también cada día de 0 a 10 tu grado de seguridad en ti mismo, siendo “0” muy seguro y sin dudas y “10” muy inseguro y con múltiples dudas. Este experimento lo puedes aplicar a cualquiera de tus compulsiones: comprobar puertas, ordenar objetos, etc. Para realizar cualquiera de los dos experimentos puedes valerte de la Tabla 6.3. ¿A qué conclusión llegas después de calcular los totales? ¿Qué efecto tiene uno y otro criterio sobre tus dudas y tu estado de ánimo? ¿A partir de ahora a qué criterio vas a atender?

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Tabla 6.3. Saber cuándo terminar DIAS IMPARES (Sensaciones internas) Grado de Seguridad 0-10

DIAS PARES (Hechos externos y observables o lo que hacen los demás)

Grado de Malestar 0-10

Grado de Seguridad 0-10

Grado de Malestar 0-10

D-1:

D-1:

D-2:

D-2:

D-3:

D-3:

D-4:

D-4:

D-5:

D-5:

D-6:

D-6:

D-7:

D-7:

D-8:

D-8:

D-9:

D-9:

D-10:

D-10:

Total:

Total:

Total:

Total:

Experimento 5: apostar por lo peor Una lluvia fuerte, ¿anuncia siempre una inundación? En alguna ocasión puede que sí, pero lo más probable es que no. Cuando lo posible es horrible, uno puede convencerse de que “más vale prevenir que curar”. Que una catástrofe pueda pasar, ¿significa que obligatoriamente tenga que pasar? ¿Cuántas veces a lo largo de tu vida has estado casi seguro de que ocurriría algo terrible que luego no sucedió? Quizá tu razón te decía: “Es difícil que pase”, pero tus sensaciones eran: “Está a punto de pasar”. Te propongo hacer un experimento. Piensa en una catástrofe anunciada por tus pensamientos intrusos, que se producirá si no llevas a cabo una acción. Por ejemplo, “Si no compruebo varias veces que el grifo está cerrado, se inundará la casa” o “Si no ordeno perfectamente la habitación, pasará algo malo”. Ahora imagina que tú y yo vamos a realizar una apuesta. Vamos a apostar mucho: un

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millón de euros. Uno va a apostar que la catástrofe anunciada por los pensamientos intrusos sucederá en la próxima semana. El otro va a apostar que no sucederá. Para ello, hay que concretar la catástrofe y poner un plazo para que suceda. No vale decir “Algo malo”, hay que especificar qué cosa mala sucedería (“Me robarán”, “Enfermaré de cáncer”, “Mi marido tendrá un accidente”…). Por supuesto, no podrías realizar ninguna acción para evitar la catástrofe, como comprobar que el grifo está cerrado u ordenar la habitación. ¿Por quién apostarías el millón de euros? ¿Por el anuncio de que ocurrirá la catástrofe o por el de que no sucederá? Me temo que si tú eligieras primero, yo perdería la apuesta… Pues lo más probable es que la catástrofe sólo estuviese en tu mente.

Experimento 6: sensaciones de la ansiedad Ante una situación amenazante, nuestro cuerpo reacciona provocando una serie de cambios físicos, mentales y conductuales. Imagina que vas paseando por un jardín y de repente un perro de presa corre hacia ti. ¿Cómo reaccionarías y qué sensaciones tendrías? Posiblemente notaras cómo tu corazón late más rápido, tu respiración se acelera, tus músculos se tensan, tu cuerpo se acalora, tus manos sudan, tienes muchas ganas de salir corriendo, tus pensamientos se suceden rápidamente y cada vez se vuelven más catastróficos. ¿Para qué? Pues para prepararte para escapar. Si escapas corriendo y la amenaza desaparece, tu cuerpo volverá a la normalidad. Si no pudieras escapar, el exceso de oxígeno podría provocarte algunas sensaciones desagradables como presión en el pecho, un ligero mareo y sensación de falta de aire (aunque parezca contradictorio, porque tienes exceso de oxígeno). ¿Para qué? Pues para que te quedes totalmente paralizado y pasar desapercibido. Si no te mueves mucho es más fácil que el perro no te muerda. Pues la mayoría de los grandes depredadores detectan fácilmente el movimiento. Gracias a estas reacciones nuestros antepasados consiguieron

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sobrevivir en la selva. Y hoy en día siguen siendo útiles para defendernos si alguien nos ataca. El problema es que nuestro cuerpo no distingue bien entre las amenazas del exterior y las amenazas de nuestra mente. Si tus pensamientos intrusos son para ti una amenaza, tu cuerpo reaccionará como en el caso anterior. Si además te asustas al notar estas sensaciones inofensivas, es posible que sientas pánico, pensando que la ansiedad te puede dañar o que vas a perder el control de tu cuerpo o de tu voluntad. Hay personas que cuando experimentan las sensaciones de ansiedad se asustan mucho, pensando que les va a dar un infarto, van a volverse locos o van a desmayarse. En nuestra experiencia, aún no hemos conocido a nadie que le haya pasado. Estas sensaciones corporales están diseñadas para defendernos de los peligros, no para dañarnos. Tú mismo puedes hacer la prueba mediante un experimento. Durante un minuto, respira tan rápido y tan intenso como puedas utilizando sólo la boca. No hagas respiraciones profundas, sino rápidas. Hincha tu pecho de aire y sácalo pronto para volver a llenarlo otra vez. Así durante un minuto sin parar. Si haces el ejercicio con intensidad, observarás cómo se producen los cambios corporales propios de la ansiedad que hemos comentado antes. En cambio, si empiezas a enlentecer la respiración, tomando el aire por la nariz, llevándolo al fondo del estómago y soltándolo suave y lentamente por la boca, disminuyendo la cantidad de aire, el cuerpo volverá a la normalidad, ya que no hay ninguna amenaza que justifique seguir con estos cambios corporales. Incluso si simplemente te quedas quieto sin hacer nada, el propio cuerpo regula los cambios y vuelve a la normalidad. No nos creas a nosotros, compruébalo tú mismo y haz el ejercicio. Si a tu cuerpo le cuesta volver a la normalidad, puede que tengas un pensamiento catastrófico en tu mente (“Me va a pasar algo malo”, “Me muero”, “Me volveré loco”…) que te esté asustando. Si ese pensamiento te hace sentir amenazado, tu cuerpo no se relajará, pues seguirá activo para defenderse. Mientras sigas asustado, tu

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cuerpo seguirá reaccionando. Cuando dejes de temer, tu cuerpo volverá a la normalidad. Si tienes crisis de ansiedad frecuentes que interfieren en tu vida cotidiana, podría serte útil la lectura del libro Dominar las crisis de ansiedad de Pedro Moreno y Julio C. Martín. En este libro encontrarás información y ejercicios para controlar las crisis de ansiedad. Análisis de varios casos Veamos a continuación cómo llevaron a cabo el laboratorio de práctica algunos de nuestros pacientes. Recuerda que estos casos que desarrollamos se expusieron brevemente al final del primer capítulo. Lavado compulsivo: el caso de Susana Susana temía contaminar con restos de sustancias químicas a sus seres queridos y provocarles un cáncer. Básicamente, su problema era una responsabilidad desproporcionada sobre las consecuencias posibles, que no probables, de sus actos. Le pedimos que buscase información sobre el origen del cáncer y encontró que esta enfermedad se produce en algunas personas que se exponen a sustancias cancerígenas. Esto le permitió concluir que el cáncer requiere de dos elementos: una “vulnerabilidad biológica” (o predisposición) y el contacto, en cantidad y duración suficiente, con elementos químicos (o de otro tipo) que tengan el poder de provocar cáncer. Es decir, que no tiene cáncer “el que quiere”, sino el que está biológicamente predispuesto a padecerlo y además entra en contacto con sustancias capaces de producir agresiones cancerígenas en una cantidad suficiente y durante tiempo suficiente para que ocurra la acción cancerígena. Los subrayados son necesarios, pues olvidamos que un contacto insuficiente, por definición, no puede provocar cáncer. Un ejemplo claro y cotidiano es el tabaco. Aproximadamente, el 85% de las personas que padecen cáncer de pulmón son fumadores;

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sin embargo, sólo un 10% de los fumadores habituales desarrollan cáncer de pulmón. ¿Qué significa esto? Que algunas personas desarrollan el cáncer de pulmón y otras no, bajo las mismas circunstancias cancerígenas. Por tanto, no basta con tocar una sustancia química para “transmitir” un cáncer. Para desarrollar un cáncer es necesario que se cumplan unos requisitos: 1. Que la persona tenga un cuerpo predispuesto a padecer cáncer. 2. Que la persona entre en contacto con una sustancia que pueda provocar el cáncer en cuestión (agente cancerígeno). 3. Que haya suficiente cantidad de agente cancerígeno con la que entramos en contacto. 4. Que la duración del contacto con el agente cancerígeno sea suficiente, y no algo ocasional o aislado. Con la información elaborada por Susana sobre el origen del cáncer tratamos de encajar qué parte de responsabilidad tenía ella en el supuesto de que sus hijos contrajesen cáncer. Para ello elaboramos la Tabla 6.4. Tabla 6.4. Estableciendo responsabilidades realistas. Factor

Probabilidad

Probabilidad acumulada

Hijos con cuerpo vulnerable a padecer cáncer.

30%

30%

Trasportar ella una sustancia cancerígena a casa.

40%

70%

Que haya suficiente cantidad de agente cancerígeno.

15%

85%

Que el contacto con el agente can-

15%

100%

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cerígeno dure el suficiente tiempo.

En principio, parece que su responsabilidad se reducía a la mitad, pues atribuimos, ante el desconocimiento de otra información más precisa, que su única responsabilidad era la de trasportar el agente cancerígeno a casa. Esto es, salvando las distancias, como en los problemas conyugales: cada uno aporta su parte al conflicto. Respecto a la posibilidad de contagiarse ella de cáncer, Susana aclaró la cuestión de la cantidad de sustancia cancerígena y el tipo de manipulado adecuado para prevenir sus efectos documentándose con las fichas técnicas que suministraban los proveedores del laboratorio. De hecho, obtuvo también las fichas de seguridad química que proporciona la agencia de control de esas sustancias. Con esta información elaboramos la Tabla 6.5. Tabla 6.5. Estableciendo responsabilidades realistas (revisada) Factor

Probabilidad

Tener un cuerpo vulnerable a padecer cáncer Tocar una sustancia cancerígena, en cantidad y tiempo suficiente Emplear una sustancia cancerígena siguiendo la normativa de seguridad

Probabilidad acumulada

50%

50%

< 45%

< 95%

< 5%

≈ 100%

El análisis de los datos oficiales de las fichas de seguridad nos permitía concluir que emplear las sustancias cancerígenas de acuerdo con el protocolo de seguridad era razonablemente seguro. No obstante, Susana le dio una probabilidad “inferior al 5%, por si acaso”. Puesto que el cáncer puede evolucionar silenciosamente a lo largo de periodos prolongados (a veces, años), nos centramos en tener presente que había que confiar en los protocolos de seguridad y tratar el miedo al contagio como una respuesta emocional irracional que, más allá de cierto punto, tampoco cedería únicamente por la

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razón de los hechos. No obstante, para reforzar la necesidad de agotar su miedo mediante la exposición a la situación temida, le pedimos que analizase los restos de sustancias químicas que se quedan prendidos en sus manos o en su ropa cuando sigue la normativa de seguridad. Ella misma nos desalentó de explorar esa vía: no tenía equipo de análisis tan potente como para hallar restos tan pequeños. Al menos, esto permitió a Susana, dada su formación científica, concluir con nosotros que, dado que la materia se compone de un número limitado de moléculas, su contacto ocasional con las sustancias químicas no puede tener un poder cancerígeno ilimitado. Es decir, si necesito 1 miligramo de sustancia para provocar un cáncer y mi dedo sólo puede arrastrar de forma accidental –por decir una cifra– 0,25 miligramos, es imposible transferir a otro el agente cancerígeno en cantidad suficiente. Y si lo transfiero, la mitad queda en cada uno: yo me quedo con la mitad de 0,25 y el otro con la otra mitad. Y si toco a alguien más, entonces me queda la mitad de la mitad. El poder “diluyente” de la realidad nos permitió poner en práctica el experimento 4: “Saber cuándo terminar de lavarse”. Susana preguntó a varias personas de su entorno el número de veces que se lavaba las manos al cabo de un día y probó a dejarse llevar por su propio criterio los días pares y por el criterio de los otros los días impares. El resultado: los días que se dejó llevar por su criterio acabó más triste; los días que se dejó llevar por el criterio de la norma se sintió más nerviosa los primeros días. Después se sintió mucho más tranquila. Susana no pudo verificar que las consecuencias temidas no se producen, entre otras cosas porque han de pasar años muchas veces para que un agente cancerígeno dé la cara como inductor de cáncer. Sin embargo, la práctica repetida de ajustar su conducta de lavado a la práctica habitual de los compañeros de trabajo y demás familia, aunque inicialmente produjo más ansiedad, finalmente fue más sencillo mantenerse en un número reducido de lavados.

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La práctica repetida del contacto con las sustancias de su trabajo en condiciones “estándar” permitió, con el tiempo, que la ansiedad obsesiva se redujera razonablemente. Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela Para poner a prueba sus creencias de responsabilidad, Adela escribió qué era necesario para que un ladrón o un violador actuaran en su vivienda. Luego indicó la probabilidad de que robaran por esa causa, de cero a cien (es decir, de 0 a 100 ¿qué probabilidad hay de que elija mi casa?). Como el total tendría que ser cien, en la columna de la derecha iba sumando la probabilidad acumulada hasta llegar a cien. Tabla 6.6. Estableciendo responsabilidades realistas Factor

Probabilidad

Probabilidad acumulada

Que un ladrón o un violador decida actuar en tu barrio.

40%

40%

Que elija tu casa.

30%

70%

Que al intentar entrar, no sea visto por ningún vecino.

10%

80%

Que la puerta o las ventanas estén abiertas.

20%

100%

De todo lo necesario para evitar el ataque, poco dependía de ella, ya que siempre se puede forzar una cerradura o romper cristales y persianas, aunque uno las haya dejado perfectamente cerradas. Muchos ladrones estudian la zona y entran en casas aprovechando ausencias prolongadas o vacaciones, lo que facilita su trabajo. Para poner a prueba sus predicciones catastróficas si no comprobaba la llave del gas, el grifo, las ventanas y las puertas, hizo lo siguiente: primero escribir las predicciones en una hoja como la de

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la Tabla 6.7. Tabla 6.7. Predicciones de Adela Predicción

¿Se cumple?

Positiva:

Cuánto te crees la creencia errónea 1? 0-10

SI/NO

Negativa: Si no compruebo la llave del gas, habrá una explosión.

No

No

No

9

7

3

Si no compruebo las puertas y las ventanas entrará un ladrón o un violador.

No

No

No

10

8

5

Si no compruebo los grifos, se inundará la casa.

No

No

No

8

5

1

Dejó de comprobar durante 3 días y comprobó qué sucedía. Después anotaba cuánto creía que sus predicciones catastróficas podían convertirse en realidad sólo por el hecho de tenerlas en su mente (creencia errónea 1). Al principio la creencia de que eso iba a pasar era alta (al igual que su ansiedad). En sólo tres días, su creencia y su ansiedad se redujeron. Al cabo de un mes, la creencia llegaba a 0 y su ansiedad también. Dudas obsesivas: el caso de Enrique Enrique vivía muy angustiado con las incesantes dudas acerca de su supuesta homosexualidad. Cuando se quedaba mirando a un hombre, le asaltaba la duda “¿Lo miro porque soy gay?”. Esto le hacía entrar en un debate interno de por qué le venía este pensamiento a la cabeza cuando se quedaba mirando a un hombre. Un porqué llevaba a otro porqué, sin llegar a ninguna conclusión. Su ansiedad se disparaba y es entonces cuando le asaltaban imágenes mentales o impulsos “irrefrenables”. Se sentía invadido por imágenes pornográficas, que intentaba quitar rápidamente de su mente. Si esto le ocurría estando con algún compañero de trabajo o un amigo,

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se ponía muy ansioso. Creía que la ansiedad le iba a hacer perder el control y que podría acabar besando o atacando sexualmente a cualquiera de sus compañeros. En la mayoría de los casos, salía corriendo de esa situación, con lo que se iba convenciendo a sí mismo de que no tenía control sobre su voluntad y sus actos. Aunque sus primeras obsesiones sexuales sólo trataban de homosexualidad, su temor a perder el control sexual se había generalizado a otras situaciones. Así que empezó a creer que podría descontrolarse y besar o tocar sexualmente a todo tipo de mujeres (incluida su madre) o a menores de edad. Le propusimos realizar el experimento 1 del laboratorio de práctica (página 81). Así, cuando le asaltara una duda sobre su homosexualidad, una imagen pornográfica desagradable o un impulso sexual no deseado, actuaría de diferente manera según el día. Los días pares seguiría sus viejos hábitos lo más intensamente posible: intentar quitárselo de la cabeza o preguntarse por qué ha tenido esos pensamientos. Los días impares, en cambio, probaría algo nuevo: contemplar esos pensamientos invasores sin dejarse afectar por ellos, hasta que desaparecieran por sí mismos. En la Tabla 6.8 aparecen las anotaciones que realizó Enrique. Tabla 6.8. El experimento de Enrique DIAS IMPARES (SIN esfuerzo para evitar o debatir internamente) Número de Pensamientos Intrusos

DIAS PARES (CON esfuerzo para evitar o debatir internamente)

Grado de Malestar 0-10

Número de Pensamientos Intrusos

Grado de Malestar 0-10

D-1:

10

D-1:

9

D-2:

23

D-2:

10

D-3:

7

D-3:

8

D-4:

20

D-4:

10

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D-5:

7

D-5:

6

D-6:

17

D-6:

9

D-7:

6

D-7:

3

D-8:

18

D-8:

8

D-9:

3

D-9:

2

D-10:

16

D-10:

7

28

Total:

94

Total:

44

Total:

33

Total:

Concluyó que la mejor manera de afrontar esos pensamientos intrusos era dejándolos estar, sin intentar evitarlos y sin preguntarse porqués. Pues este comportamiento disminuía tales pensamientos y era cuando mejor se sentía. Impulsos inapropiados: el caso de María En la parte de laboratorio de práctica hay dos ejercicios muy útiles para comprender lo erróneo de la solución: “Controlar los pensamientos” y “Comprobar el poder de los pensamientos” (revisa el capítulo seis). El objetivo del primer experimento es comprobar si puedes controlar los pensamientos intentando no pensar en ellos o buscando una explicación lógica que explique su aparición. Para completar esto, María trató de no pensar en cuchillos durante cinco minutos. Era imposible. Otro ejercicio: pensar durante tres minutos en una playa, pero sin que en la imagen aparecieran cuchillos. Un tercer ejercicio era pensar sólo en un paseo por el campo sin pensar en ninguna otra cosa. En los tres ejercicios María fracasó. Después se propuso sacar la ropa de un cajón sin usar la mano izquierda. Y lo hizo perfectamente. Segundo limpiar el fondo despacio y volver a meter la ropa deprisa. También lo hizo. ¿Qué diferencia hay entre controlar el pensamiento y la acción? María se dio cuenta de que el pensamiento va y viene. Tenemos multitud de pensamientos que no podemos controlar. No somos

110

DOMINAR EL TOC DESDE EL ENTRENAMIENTO: LABORATORIO DE PRÁCTI-

capaces de “no pensar” en algo ni siquiera durante un minuto. En cambio, podemos hacer algo sin utilizar una mano. María comprobó que podía controlar su mano, pero no sus pensamientos. ¿Son los pensamientos y las acciones de la misma naturaleza? ¿Qué pasa si tratas de controlar un pensamiento, es decir, de no pensar en algo? En conclusión, los pensamientos intrusos no son ni buenos ni malos, no dependen de nuestra voluntad. No me convierte en mala madre tener un pensamiento absurdo sobre mi hijo, sino actuar deliberadamente para hacerle daño. Algo que María no quería hacer. Al final María llevó a cabo el Experimento 1: “Controlar los pensamientos intrusos” (Tabla 6.9). Tabla 6.9. Impulsos de María DIAS IMPARES (SIN esfuerzo para evitar o debatir internamente) Número de Pensamientos Intrusos

DIAS PARES (CON esfuerzo para evitar o debatir internamente)

Grado de Malestar 0-10

Número de Pensamientos Intrusos

Grado de Malestar 0-10

D-1:

24

D-1:

9

D-2:

30

D-2:

10

D-3:

22

D-3:

7

D-4:

25

D-4:

9

D-5:

17

D-5:

7

D-6:

27

D-6:

9

D-7:

11

D-7:

4

D-8:

22

D-8:

8

D-9:

4

D-9:

2

D-10:

24

D-10:

8

29

Total:

128

Total:

44

Total:

78

Total:

111

DOMINAR LAS OBSESIONES

Al cabo de esos diez días María empezó a darse cuenta de que

cuanto más trataba de evitar los pensamientos o más se preguntaba

por qué los había tenido, con más frecuencia acudían a su cabeza.

Para indagar si realmente era una buena o una mala madre,

María elaboró una lista de las acciones que llevaría a cabo una buena

y una mala madre con un niño de la edad del suyo. Su lista la repro-

ducimos en la Tabla 6.10.

112

DOMINAR EL TOC DESDE EL ENTRENAMIENTO: LABORATORIO DE PRÁCTI-

Tabla 6.10. Criterios “diagnósticos” de la buena madre Buena madre

Mala madre

Darle de comer a sus horas

X

Darle golosinas para que se calle

Cambiarle los pañales

X

Dejarle sólo todo el tiempo

Atenderle cuando llora

X

No atenderle cuando llora

Sacarle a jugar al parque

X

No cambiarle cuando está sucio

Ponerle a dormir a sus horas

X

Dejarle jugar con cosas peligrosas

Jugar con él

X

No jugar nunca con él

Enseñarle a comer sólo, a vestirse sólo en lo que pueda...

X

Hacerlo todo por él, de forma que no aprenda a valerse por sí mismo

Alimentarle bien (por ejemplo, seguir los consejos del pediatra)

X

Alimentarle mal, siempre lo mismo o cosas que no son buenas para su edad

Bañarle todos los días y cuidar su higiene X

No bañarle, tenerle sucio, dejar que se lleve las manos sucias a la boca...

Hablarle sin gritos, ni insultos

X

Gritarle, insultarle, pegarle...

X

No hacerle daño

X

Hacerle daño

?

Después de elaborar la lista marcó con una cruz las cosas que hacía de la columna de la izquierda y de la derecha. Al rellenar la lista se dio cuenta de que hacía casi todo lo que hace una buena madre. Sólo encontraba de la lista “mala” gritar a su hijo (“Cuando estoy nerviosa, le grito”) y lo de hacerle daño se refería a sus pensamientos.

113

DOMINAR LAS OBSESIONES

Le preguntamos si conocía a buenas madres en su entorno y le pedimos comprobara si alguna no gritaba nunca a sus hijos. Rituales obsesivos: el caso de Roberto Para eliminar sus obsesiones en la vida real, Roberto tenía que abandonar los rituales y experimentar lo que sucedía en la práctica. Al principio, admitía no tener ningún pensamiento catastrófico concreto. Sólo hacía referencia a la sensación de que algo malo podría suceder o que la ansiedad podría ser peligrosa. Para hacer frente a la creencia de que la ansiedad podía ser peligrosa y que podía dejarle incapaz de funcionar en el trabajo, le propusimos hacer el experimento 6 (página 91). Comenzó a hiperventilar durante un par de minutos. Tras empezar a respirar aceleradamente, su cuerpo se fue activando y sentía una inquietud similar a cuando no llevaba a cabo sus rituales. Sus pensamientos se volvieron catastróficos (¡Me va a dar algo!) pero tras unos minutos comprobó que no sucedía nada. Su cuerpo se fue relajando poco a poco. Él mismo contribuyó a ello respirando suave y lentamente con el diafragma hasta que las sensaciones corporales desagradables cesaron sin que se produjese ningún daño. Desmentida la supuesta peligrosidad de la ansiedad, se preguntó qué era lo peor que podría suceder si no llevara a cabo sus rituales. Fue consciente así de que sus peores temores eran perder su trabajo y que sus hijos sufriesen una enfermedad. Creía que esto podría suceder si él no llevaba a cabo sus rituales. Así, que le propusimos “Apostar por lo peor”. Cuando lo posible es horrible, más vale prevenir. ¿Cuántas veces a lo largo de tu vida has estado casi seguro de que tus hijos tendrían una enfermedad o de que te despedirían del trabajo? ¿Pasó? No, llevaba 17 años trabajando en el banco. Sus hijos gozaban de buena salud. Tenía que hacer lo siguiente: separar 100 euros. Si deja de hacer los rituales, está completamente seguro de que va a suceder lo que dicen los pensamientos. Entonces, no le

114

DOMINAR EL TOC DESDE EL ENTRENAMIENTO: LABORATORIO DE PRÁCTI-

importará arriesgar el dinero.

Dejó de hacer los rituales 3 días. Si sucedía su predicción –y

según su mente era seguro– recuperaría los 100 euros. Pero si no le

despedían del trabajo, ni sus hijos sufrían una enfermedad grave, los

enviaría a la causa que más odiase. Ver la Tabla 6.11.

115

DOMINAR LAS OBSESIONES

Tabla 6.11. Predicciones de Roberto Predicción

¿Se cumple?

Positiva:

Cuánto te crees la creencia errónea 1? 0-10

SI/NO

Negativa: Si no hago mis rituales, me van a despedir del trabajo.

No

No

No

7

6

2

Si no hago mis rituales, mis hijos van

No

No

No

9

8

4

a sufrir una enfermedad grave.

Tras comprobar que sus predicciones catastróficas no se cumplían, le surgieron algunas dudas. Según Roberto, era bueno comprobar el estado del coche, mantener un orden o conservar sus revistas. El problema es que esto requería mucho tiempo y esfuerzo porque no sabía cuándo terminar estas acciones. Así que realizó el experimento 4: “Saber cuándo terminar” (página 88). Roberto se guiaba por una sensación interna para dejar de comprobar, ordenar o guardar. Tenía que sentirse seguro de que se había vestido en el orden correcto, de que el coche o sus papeles estaban perfectamente en orden o de que sus revistas estaban ahí guardadas por si las necesitaba algún día. Por tanto, se le pidió que recurriera los días pares a criterios externos, como el número de veces que había visitado al chapista en el último mes para reparar rozones del coche, el número de veces que le había llamado la atención el director de su sucursal por tener desordenada la mesa o el número de veces que le había hecho falta una revista de mecánica de las que almacenaba en el último año. Los días impares debía seguir criterios internos más emocionales como tener la sensación de que todo estaba en orden. Roberto rellenó la Tabla 6.12.

116

7 Tabla 6.12. Saber cuándo terminar DIAS IMPARES (SIN esfuerzo para evitar o debatir internamente) Número de Pensamientos Intrusos

DIAS PARES (CON esfuerzo para evitar o debatir internamente)

Grado de Malestar 0-10

Número de Pensamientos Intrusos

Grado de Malestar 0-10

D-1:

4

D-1:

8

D-2:

5

D-2:

7

D-3:

3

D-3:

9

D-4:

7

D-4:

5

D-5:

5

D-5:

7

D-6:

7

D-6:

4

D-7:

3

D-7:

8

D-8:

6

D-8:

4

D-9:

2

D-9:

10

D-10:

8

D-10:

3

Total:

42

Total:

33

Total:

23

Total:

17

Después de examinar el resultado, concluyó que cuando seguía criterios externos se sentía mucho más seguro de sí mismo y mejor de ánimo que cuando se dejaba llevar por sus sensaciones internas. Temas abstractos: el caso de Veridiano

117

DOMINAR LAS OBSESIONES

Veridiano confundía la duda sobre la “no-existencia” con la posibilidad de que realmente todo el mundo fuera fruto de su mente y no existiese. Para poner a prueba si estaba todo dentro de su mente le pedimos que hiciera varias preguntas para responderlas nosotros por un lado y él por otro. Él tenía que adivinar nuestras respuestas, ya que, al fin y al cabo, si nosotros estábamos en su mente él tendría acceso de un modo u otro a nuestra respuesta. Ambos pusimos por escrito las respuestas. No hubo aciertos en 10 de 10 preguntas. Fue incapaz de adivinar ninguna respuesta nuestra, por tanto su mente podía estar jugando con él o, simplemente, nosotros teníamos una existencia independiente. Planteamos diversos experimentos similares. Básicamente la idea era: si todo está en tu mente, de una forma u otra podrás adivinar cosas que sólo nosotros sabemos. El fallo fue sistemático. No logró acertar ninguna de las cosas que se supone que estaban fuera del alcance de su mente en un mundo real.

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DOMINAR EL TOC CON SABIDURÍA: MODIFICAR LO MODIFICABLE

DOMINAR EL TOC CON SABIDURÍA: MODIFICAR LO MODIFICABLE

Si has leído los capítulos del libro en el orden propuesto, habrás adquirido bastante información sobre cómo funciona el TOC en general. También tendrás una idea sobre cómo se manifiesta en tu caso particular. Además, la lectura y la puesta en práctica de los experimentos propuestos en los capítulos 5 y 6, te habrán ayudado a recoger pistas y pruebas de cómo se mantienen tus obsesiones y compulsiones. A estas alturas, ¿qué pruebas tienes a favor y en contra de las dos explicaciones propuestas? ¿Cuál de las dos crees que explica mejor lo que te sucede? • Explicación A: Realmente estás en peligro o puedes provocar un daño, que tienes que impedir a toda costa. • Explicación B: Te preocupa la posibilidad de estar en peligro o de provocar un daño, lo que te lleva a hacer algo para sentir alivio. Según los resultados obtenidos en los experimentos y ejercicios anteriores, anota las pruebas a favor y en contra de cada explicación. ¿Valora después cuál se ajusta mejor a lo que te sucede? Podrías utilizar la Tabla 7.1 para valorar las pruebas a favor y en contra de las dos teorías. Tabla 7.1. Pruebas a favor y en contra Teoría A Realmente en peligro o posibilidad de daño. Responsable de impedirlo

Teoría B Preocupado por el peligro o por el daño. Haces algo para sentir alivio

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DOMINAR LAS OBSESIONES

Pruebas a favor

Total:

Pruebas en contra

Total:

Pruebas a favor

Total:

Pruebas en contra

Total:

¿Cuál ha ganado? Lo más probable es que haya ganado la explicación B: Te preocupa la posibilidad de estar en peligro o de provocar un daño, lo que te lleva a hacer algo para impedirlo y sentir alivio. A partir de ahora, vamos a tratar tu TOC como lo que es: un problema de ansiedad. Ya vimos en el capítulo 3 que los pensamientos intrusos son normales y frecuentes. También vimos que son incluso deseables cuando ayudan a resolver problemas o a señalar peligros reales. Por tanto, siempre tendrás pensamientos intrusos. No sólo pensamientos intrusos negativos, sino también positivos y neutros. Es algo natural y humano. En cambio, la preocupación por estos pensamientos intrusos es la que ha originado tu problema. Y la forma de controlar esa preocupación es la que lo está manteniendo. ¿Alguna vez has intentado manejar tu TOC como si fuera un problema de preocupación excesiva ante tus pensamientos o tus sensaciones? ¿Te permitirías de corazón intentar verlo así y ponerlo a prueba? Nadie puede garantizarnos al 100% que el peligro desaparezca si no hacemos algo para impedirlo. Pero sí podemos garantizarte que seguirás sufriendo por culpa del TOC, probablemente el resto de tu vida, si continúas como hasta ahora: preocupándote y actuando en

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DOMINAR EL TOC CON SABIDURÍA: MODIFICAR LO MODIFICABLE

consecuencia. ¿Cuánto esfuerzo has realizado para resolver tu TOC como si fueras un peligro para los demás? ¿Cuánto te ha ayudado hasta ahora? ¿Qué pensarías de alguien que compra un coche por 30.000 y contrata un seguro de coche de 60.000 ? ¿Cuánto pagarías por deshacerte de tu malestar? ¿Cuánto estás pagando por impedir un daño que no sabes si ocurrirá o no? Si aún te queda alguna duda sobre esta explicación, no confíes en nosotros, ¡compruébalo tú mismo! Utiliza para ello los experimentos y ejercicios que te proponemos en éste y los siguientes capítulos.

Contemplar los pensamientos intrusos Hasta ahora, cuando un pensamiento intruso aparecía en tu mente puede que hayas intentado una o varias de estas cosas: • • • • •

Deshacerte de él rápidamente o buscar su lógica. Intentar controlar lo que pensabas. Distraerte o buscar consuelo en otras personas. Realizar un comportamiento: compulsión. Realizar una acción mental: compulsión mental.

Estas estrategias funcionan a corto plazo. Producen cierto alivio durante unos segundos o minutos, pero en seguida vuelven a aparecer los pensamientos intrusos o la preocupación por ellos. Como esto parece poco útil, vamos a proponer otro experimento. Al principio puede resultarte algo difícil, pero con práctica te resultará sencillo. Cuando aparezcan tus pensamientos intrusos no intentes controlarlos ni evitarlos. Tampoco busques su lógica ni te preguntes por qué han acudido a tu mente. Simplemente contémplalos. Quédate observándolos sin más, sin hacer nada. Puede ser que te sientas un poco mal al tenerlos en tu mente. Pero permíteles que ocupen su propio espacio en ella. Aunque desagradables, son parte de ti.

121

DOMINAR LAS OBSESIONES

Dejarlos estar no significa que te gusten ni que los desees. Tampoco significa que revelen nada de tu personalidad. Simplemente les das permiso para estar. Aceptas su presencia. Igualmente, les darás permiso para salir. Aceptarás su marcha. Los pensamientos sólo son eso: pensamientos. Observa cómo aparecen, cómo se quedan unos segundos en tu mente y cómo poco a poco se van. No es necesario que hagas ningún esfuerzo. No los fuerces ni para irse ni para quedarse. Observa con calma su presencia y ya está. Se irán si los dejas irse. Cuando aparezcan los pensamientos intrusos, no te distraigas con otras cosas. Tampoco te juzgues por tenerlos. No hay buenos ni malos pensamientos, sólo hay pensamientos. Los tienes y ya está. A veces son positivos y otras veces negativos. Esta vez ha sido un pensamiento negativo. Acéptalo. No te enfades ni te resignes ante su presencia. Simplemente acéptalo. Acéptalo desde lo más profundo de tu ser. Una vez aceptado, se podrá marchar. Si volviera a aparecer, vuelve a aceptar su nueva aparición. Así, no necesitará seguir apareciendo. Hay una diferencia entre el malestar y el sufrimiento. La aparición de pensamientos intrusos o de sentimientos de inseguridad provocan malestar. Si además de esto, te recriminas y te juzgas a ti mismo por su presencia, aparece el sufrimiento. En realidad, los pensamientos son como olas en el mar. Aparecen a lo lejos, crecen y desaparecen en la orilla. Si te metes dentro del agua para parar o controlar las olas, te zambullirán dentro y te arrastrarán. Si te quedas en la orilla observándolas, no hará falta que las detengas ni las controles. Ellas solas se desvanecerán. Cuando aparezcan pensamientos intrusos en tu mente, por muy desagradables que sean, recuerda que son como olas. Imagina que estás en la orilla de la playa sobre la arena. Observa cómo viene la ola, dura unos segundos y se desvanece. Cuando aparezcan tus pensamientos intrusos, ponte en la orilla y obsérvalos. Observa como aparecen, duran un tiempo y desparecen. Después, sigue con lo que estuvieras haciendo, con total naturalidad.

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DOMINAR EL TOC CON SABIDURÍA: MODIFICAR LO MODIFICABLE

Al principio puede costarte trabajo este ejercicio, pero con práctica lo podrás llevar a cabo. Aprovecha cada vez que aparezca un pensamiento intruso para ponerlo en práctica.

Análisis de varios casos Veamos a continuación cómo modificaron lo modificable algunos de nuestros pacientes. Recuerda que estos casos que desarrollamos se expusieron brevemente al final del primer capítulo. Lavado obsesivo: el caso de Susana Susana creía no ser capaz de aguantar la sensación de contaminación. Cuando la experimentaba tras tocar algo supuestamente contaminado, su ansiedad se disparaba. A su vez, la ansiedad disparaba sus pensamientos catastróficos, sobre todo referente a la posibilidad de contagiar a sus hijos de cáncer. Ajustarse a una “norma” de lavado, seguir criterios externos a la hora de valorar la limpieza, y evaluar de forma realista su responsabilidad en el supuesto contagio, consiguió reducir bastante su ansiedad. No obstante, la sensación de contaminación o de estar sucia, seguía invadiéndola en ocasiones, aunque con menor frecuencia. En estos casos, se propuso practicar el ejercicio de contemplación, posponiendo los lavados a cuando sólo fuera imprescindible. Si la sensación de contaminación aparecía, la saludaba diciéndole “Hola, Doña Contaminación”. Se quedaba contemplándola sin más. Sin intentar evitarla ni buscar razones lógicas que la tranquilizaran, ya que su reacción era de por sí ilógica y desproporcionada. Con la práctica consiguió tolerar cada vez más la sensación sin tanta angustia, hasta que poco a poco su sensación de contaminación y suciedad se fue adaptando a la “normalidad”. Es normal sentir asco o disgusto cuando uno entra en contacto

123

DOMINAR LAS OBSESIONES

con suciedad, heces o materiales podridos. También es normal tomar precauciones para no contraer enfermedades contagiosas o entrar en contacto con productos nocivos para la salud. Lo que escapa de la normalidad es vivir angustiado por la posibilidad de entrar en contacto con minúsculas porciones o moléculas de estos productos, que resultan totalmente inofensivas para nuestro organismo y con las que estamos permanentemente en contacto. Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela Adela estaba habituada a realizar multitud de comprobaciones en casa. Cuando decidió no realizarlas, su mente comenzó a inundarse de imágenes catastróficas. Se imaginaba cómo un delincuente podía entrar a robar en casa, atacar a su marido y violarla a ella. O se imaginaba cómo su casa podía explotar, incendiarse, inundarse… Y todo por alguna imprudencia que ella hubiese cometido. Estos pensamientos intrusos en forma de imagen la instalaban en una constante duda que la impulsaba a comprobar una y otra vez. Tras comprobar con el experimento 2 (véase capítulo 6) que sus pensamientos catastróficos no eran predicciones futuristas, sino meros temores infundados, se decidió a hacerles frente. Antes, cuando este tipo de pensamientos acudía a su cabeza, se alarmaba mucho. Se sentía muy responsable de la seguridad de ella y de su marido. Ahora, sólo los contemplaba. Cuando esas imágenes catastróficas acudían a su mente, ella les decía “Bienvenidas, catástrofes infundadas”. Las observaba como quien ve una película aburrida en el cine, hasta que la película acababa. Después, continuaba con lo que estuviese haciendo. Sólo comprobaba una vez las puertas, ventanas y el gas. Pero nunca después de tener imágenes catastróficas en su mente o de dudar de sus acciones. Sabía que todo eso no era más que inseguridad, y la comprobación la conduciría a más inseguridad. Nuestra mente puede fantasear con diversas imágenes o pen-

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DOMINAR EL TOC CON SABIDURÍA: MODIFICAR LO MODIFICABLE

samientos. Unas veces serán placenteros, como quien imagina el encuentro con su amado/a o un ascenso en el trabajo. Otras veces serán desagradables y catastróficos, como en el caso de Adela. En cualquier caso, no son más que fantasías. Las fantasías, al igual que los sueños, no tienen una coherencia lógica ni reflejan nuestros verdaderos deseos. Sólo reflejan nuestro estado emocional. Es como si nuestro cerebro seleccionase un conjunto de imágenes o pensamientos al azar y los uniera para expresar un sentimiento común. Aparecen personajes y escenas que a veces nada tienen que ver las unas con las otras. Si estamos alegres, tendremos fantasías donde los personajes que aparezcan expresen afecto, pues ésa es la emoción que nos embarga. Si estamos enfadados, en nuestras fantasías sus personajes expresarán rabia o violencia. Adela se sentía insegura por distintos motivos. Así que en sus fantasías aparecía ella y su marido expresando miedo e inseguridad ante algo que los atacaba (un ladrón, un violador, un incendio, una inundación…). Qué personajes o escenas concretos salgan en la fantasía es lo menos importante. Como en los sueños, lo importante es el mensaje que trasmiten: “Me siento inseguro ante algo”, “Estoy enfadado por algo” o “Estoy contento por algo”. En el caso de Adela, sus fantasías estaban expresando inseguridad. Conforme se fue sintiendo más segura de sí misma y de sus acciones, estas fantasías catastróficas desaparecieron. Dudas obsesivas: el caso de Enrique Dado que inicialmente Enrique aceptó que podía ser homosexual, “pero eso sólo es una cuestión de etiquetas”, insistimos en las dudas que conlleva toda clasificación: bueno/malo, blanco/negro, alto/bajo, cerca/lejos, frío/cálido y, “por supuesto”, homosexual/heterosexual. Mostró sorpresa ante la idea de esa pretendida “continuidad” entre la homosexualidad y la heterosexualidad tal y como podía ser, por ejemplo, la escala de grises entre el blanco y el negro. Obviamen-

125

DOMINAR LAS OBSESIONES

te, los prejuicios sociales no interfieren tanto aquí sobre la clasificación alto-bajo, por ejemplo, como sobre la clasificación homosexual/ heteresexual. Hacia la década de 1950, Alfred Kinsey escandalizó a la sociedad americana con sus informes sobre la sexualidad. Entre otras conclusiones proponía un continuo entre los polos de la preferencia sexual “exclusivamente heterosexual” y “exclusivamente homosexual”. La mayoría de las personas tendrían unas preferencias más amplias de las que determina la sociedad con su clasificación en “blanco o negro”, aunque luego se adapten a un rol más heterosexual u homosexual. Por tanto, pedimos a Enrique que se dejase llevar, que fuera permisivo con las fantasías sexuales que circularan por su mente, y que viviese el presente con sus conquistas desde una actitud abierta de dar permiso a las sensaciones y abandonar la premura por obtener “sobresaliente en heterosexualidad”. Hasta ahora Enrique se planteaba su sexualidad en términos extremos: “O soy heterosexual o soy homosexual”. Para él, el hecho de que un hombre pudiese resultarle atractivo (sin excitación sexual alguna), ya le situaba en el extremo de la homosexualidad. Además, erróneamente interpretaba su ansiedad como excitación sexual, cuando estos sentimientos son distintos. Pues, si bien en ambos casos el cuerpo se acelera (palpitaciones, respiración agitada, tensión muscular, sudoración…), la ansiedad acelera el cuerpo para escapar de una amenaza; en cambio, la excitación sexual acelera el cuerpo para acercarse a alguien que nos provoca placer. Lo que sentía Enrique era miedo, no placer. Curiosamente, conforme fue aceptando la presencia de sus dudas homosexuales y sus impulsos sexuales (supuestamente incontrolados), éstos fueron disminuyendo, al igual que su malestar. Impulsos inapropiados: el caso de María

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DOMINAR EL TOC CON SABIDURÍA: MODIFICAR LO MODIFICABLE

María intentaba resistirse por todos los medios a tener en mente la posibilidad, siquiera remota, de poder atacar a su hijo. Cualquier pensamiento, imagen o impulso era rápidamente anulado de su mente. En cambio, al realizar los experimentos de control del pensamiento y valorar el realismo de su creencia “soy una mala madre”, consiguió mirar de cerca estos pensamientos intrusos sin sentirse tan horrible. Cada vez que acudían estos pensamientos agresivos a su mente, los aceptaba. Para ello, los contemplaba pasivamente, sin involucrarse, sin reprimirlos, sin hacer nada. Sólo los observaba, hasta que ellos marchaban por sí mismos. Le gustaba pensar que estos pensamientos eran como un tren con varios vagones. Ella desde el andén los veía pasar: un vagón, otro vagón, otro… Hasta que llegaba el último vagón y el tren desaparecía en la lejanía. Ella seguía ahí plácidamente en su andén, sin dejarse arroyar por el tren. Rituales obsesivos: el caso de Roberto Roberto debió vencer dos tipos de pensamientos catastróficos: “Si no hago mis rituales, pasará algo malo” y “Si no hago mis rituales, no lo soportaré”. En ambos casos, comprobar que sus predicciones no se cumplían, le alivió bastante y le permitió contemplar pasivamente estos pensamientos catastróficos cuando acudían a su mente. El otro pensamiento que atormentaba a Roberto era “Si tiro mis revistas, podría necesitarlas algún día”. Era una idea que se repetía cada vez que se planteaba tirar algunas. Antes de tirar ninguna, se imaginó mentalmente durante una semana cómo sucedería esto. De esta forma, consiguió aceptar la idea de desprenderse de ellas, para más tarde pasar a la acción. Temas abstractos: el caso de Veridiano Para indagar las explicaciones sobre el origen del mundo, su realidad y su finalidad última, propusimos que elaborase un catálogo de las religiones, sectas, creencias místicas, explicaciones filosóficas y científicas que se había ocupado de estos temas. En la Tabla 7.2

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8 presentamos algunas de las religiones del mundo y sus variantes que recogió Veridiano de varias enciclopedias. Tabla 7.2. Algunas religiones del mundo y sus variantes Religión

Variante (subvariante [variante de subvariante])

Budismo

Theravada, Mahayana, Vajrayana

Judaísmo

Conservador, Secular, Ortodoxo

Cristianismo

Católicos romanos, Coptos, Ortodoxa oriental, Católica Oriental, Anglicanos (Episcopalianos), Protestantismo (Luteranos, Baptistas, Evangélicos, Metodistas, Pentecostalismo, Cristianos reformados, Cuáqueros, Unitarios y Universalistas, Iglesia unificada de Cristo, Adventistas [Adventistas cristianos, Davidianos, Cristaldefianos, Conferencia general de Dios, Iglesia de Dios del séptimo día, Iglesia de Dios y los santos de Cristo, Testigos de Jehová, Adventistas del séptimo día, Iglesia mundial de Dios], Restauracionismo [Mormonismo])

Islam

Shii, Sunni, Sufi

Hinduismo

Shaivismo, Advaita Vedanta, Vaishnavismo

Indígena

Animismo, Brujería, Chamanismo, Fetichismo, Totemismo, Australianas, Americanas (Andinas, Mexicanas), Africanas (Yoruba, Vudú, Santería, Candomblé, Kimbanda, Umbanda)

Otras

Jainismo, Shinto, Sikh, Taoismo, Zoroastrismo, Bahai, etc.

La lista habla por sí misma: existen tantas explicaciones del mun-

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DOMINAR LAS OBSESIONES

do como grupos culturales, si no más. Por tanto, podemos deducir

que cada nueva explicación añade más confusión. Realmente poco

podemos saber –a ciencia cierta– sobre estas cuestiones. Es por

ello que muchos recurren a un acto de fe (creer sin pruebas) o actúan

en la vida como si hubiese una explicación que ni conocemos ni nos

importa su desconocimiento.

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DOMINAR EL TOC EN EL MUNDO REAL

DOMINAR EL TOC EN EL MUNDO REAL: ACTUAR CON DECISIÓN Y SOBRE BASE FIRME

Una vez practicado el ejercicio del capítulo anterior, te proponemos un paso más. No esperes a que los pensamientos intrusos aparezcan cuando quieran en tu mente. ¡Provócalos tú mismo! Hasta ahora has intentado controlarlos mediante la evitación. Pero, ¿alguna vez has probado a controlarlos mediante el acercamiento? No permitas que ellos te dominen, ¡domínalos tú! En este capítulo te proponemos algunos ejercicios para que tú tomes el control real.

Acercarse a lo temido Si los pensamientos intrusos no aparecen por sí mismos, para poder practicar su observación podrías hacer dos ejercicios: Dar pasos hacia el verdadero control Una forma fácil de lograr que aparezcan los pensamientos intrusos sería acercarte a aquellos objetos o situaciones que los provocan. Vamos a poner algunos ejemplos para que lo comprendas: • Si temes contaminarte con la suciedad, acércate a un objeto sucio. • Si tienes miedo a contraer una enfermedad al entrar a un aseo público, entra en él. • Si te preocupa poder matarte con un cuchillo, no escondas los cuchillos, ponlos cerca de ti.

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DOMINAR LAS OBSESIONES

• Si te angustia no poder soportar la tensión de ver una serie de objetos desordenados, desordénalos tú más aún a propósito. • Si dudas haber dejado la puerta abierta, compruébalo sólo una vez. Pero si vuelve a aparecer la duda, no lo compruebes. • Si temes gritar obscenidades en público, asiste a algún sitio donde haya gente desconocida. • Si te angustia pensar que vestirte desordenadamente provocará algo terrible, vístete en otro orden. Hasta ahora, seguro que has hecho todo lo contrario. Habrás evitado los objetos o situaciones que despertaban tus pensamientos intrusos. A partir de ahora, haz todo lo contrario. Acércate a ellos. Busca las situaciones que los despiertan. No se trata de hacer lo que los pensamientos dicen, sino de provocar su aparición para comprobar que el control lo tenemos nosotros, no ellos. Quizá pienses que esta propuesta es una locura o que lo pasarías tremendamente mal. Pero es la única forma de hacer que aparezcan los pensamientos intrusos para poder así aceptarlos realmente, desde lo más profundo de nuestro corazón. Una vez que se presenten en tu mente, haz el ejercicio de observarlos pasivamente y dejarlos marchar. Así, irán dejando de preocuparte y aprenderás a tolerar su presencia. Para facilitar este ejercicio, vuelve al capítulo 4 y revisa tu caso particular. Utiliza para ello las tablas 4.4., 4.5. y 4.6. Si no las has rellenado aún, toma un momento para hacerlo antes de seguir. Una vez rellenadas las tablas del capítulo 4, te proponemos los siguientes pasos: 1) Escribe en un papel qué pensamientos intrusos son los que más te molestan y preocupan. Si son imágenes, impulsos o sensaciones, descríbelos con todo lujo de detalles. 2) Observa en qué situaciones y junto a qué personas es más fácil que aparezcan. Para ello, cuando tengas los pensamientos intrusos de forma espontánea, anota en un papel qué estabas

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haciendo y con quién estabas. Fíjate en ese preciso momento y en las horas anteriores. 3) Haz una lista con estas situaciones, ordenándolas de menor a mayor, según el malestar que te provoquen. 4) Empieza acercándote a la situación que menos te angustie. Cuando los pensamientos intrusos aparezcan, practica el ejercicio de observarlos y dejarlos marchar. Practícalo hasta que te encuentres cómodo realizándolo. No dejes el ejercicio a medio ni hagas nada que te distraiga. 5) Pasa a la siguiente situación de la lista y repite el ejercicio. Si crees que te va a costar mucho, busca una situación más sencilla antes de pasar a ésa. 6) Completa una a una el resto de situaciones, hasta que consigas dominar el ejercicio de observar y dejar marchar los pensamientos intrusos en todas ellas. En la sección de análisis de casos del final de este capítulo encontrarás ejemplos de cómo llevar a cabo este tipo de ejercicio. Según el tipo de obsesiones y compulsiones que tengas, puede ser más apropiado un caso u otro, pero es interesante leerlos todos. MP3, cintas de casete y otros apoyos tecnológicos Otra forma de provocar la aparición de los pensamientos intrusos sería grabarlos en un reproductor de MP3, un CD o en una cinta de casete. De esta manera no podrían marcharse porque se repetirían en la cinta. Escucharlos te ayudará a poder observarlos y tolerar así su presencia, comprobando que sus amenazas catastróficas no se cumplen. Por ejemplo, si tienes el pensamiento intruso de haber atropellado a alguien mientras conducías a casa, graba varias veces la frase. “¿Habré atropellado a alguien mientras conducía?”. Luego ponte los

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cascos y escucha esta frase una y otra vez. Al principio puede provocarte mucho malestar. Por eso, empieza también poco a poco. Primero escucha la cinta unos minutos. Al día siguiente un poco más. Cada día aumenta el tiempo que los escuchas. Sigue así hasta que puedas escucharlos sin sentir malestar. Eso sí, no te distraigas ni hagas nada mientras los escuchas. Toda tu atención tiene que estar puesta en la escucha de los pensamientos intrusos.

Dejar a un lado los remedios caseros Cuando vas a cruzar la calle, ¿alguna vez te preguntas por qué te paras si el semáforo está en rojo? Posiblemente no. Simplemente te paras. Quizás cuando eras pequeño alguien te dijo: “Si cruzas en rojo, te atropellarán”, o tú mismo viste que si cruzabas te podían atropellar. Después de haberte parado tantas veces en el semáforo en rojo, ya no necesitas pensar en nada. Simplemente te paras cuando lo ves. Lo haces como algo automático. Cuando aparecen pensamientos intrusos en tu mente, ¿puede ser que hayas aprendido a reaccionar automáticamente ante ellos? Incluso, ¿puede ser que hagas cosas automáticamente sin tener ya los pensamientos intrusos? Revisa la Tabla 8.1 y comprueba si adoptas alguno de estos remedios caseros. Aunque parecen útiles, no son más que falsas medidas de seguridad.

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Tabla 8.1. Falsas medidas de seguridad

❑ Vigilar si aparecen pensamientos intrusos y evitarlos. ❑ Vigilar y evitar los objetos y situaciones que provocan pensamientos ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

intrusos. Detener o evitar mis pensamientos. Buscar la lógica de mis pensamientos. Compulsiones o rituales en la realidad. Compulsiones o rituales en mi cabeza. Buscar consuelo en alguien o pedirle que me acompañe/ayude.

Generalmente, ¿cuánto te calman las falsas medidas de seguridad que has señalado en la tabla anterior? ¿Crees que han sido una buena forma de resolver tus preocupaciones obsesivas, o más bien están manteniendo tu problema? Quizá te alivien unos segundos pero pronto vuelves a tener pensamientos intrusos o a sentirte inseguro. Si realmente fuesen útiles, no seguirías preocupado, obsesionado ni ansioso. Estos remedios caseros son como el típico matón del colegio que quita dinero a los otros niños. Imagina al pobre niño acosado por el matón. Al principio, el matón le pide poco dinero y él se ve aliviado al dárselo. Pero, ¿qué pasará después? ¿Sentirse aliviado significa que se ha librado para siempre del matón? Posiblemente no, porque el matón cada vez pedirá más dinero. ¿Cuál sería la mejor forma de librarse del matón? No darle dinero ¿Sería agradable? Seguro que no, pero es la única solución a largo plazo. Estos remedios caseros funcionan igual. Cuando los pones en marcha automáticamente te alivian, pero el problema no se soluciona. Por tanto, la mejor manera de solucionar el problema es no llevarlos a cabo. Será costoso porque uno está acostumbrado a ellos, pero es la mejor solución a medio y largo plazo. En resumen, crees que tener pensamientos negativos hará que sucedan catástrofes. Es comprensible que, para evitarlas, hayas recurrido a remedios caseros que te hacen sentir seguro. Debes compren-

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der que es bastante normal e inofensivo tener pensamientos intrusos. Sin embargo, no puedes comprobar que estos pensamientos son inofensivos porque haces cosas para evitar las catástrofes. Mientras hagas esas cosas tu ansiedad permanecerá. Es necesario que descubras que tus pensamientos catastróficos son inofensivos y, para ello, debes abandonar las precauciones innecesarias. Si te permites tener estos pensamientos sin tomar precauciones comprobarás que son inofensivos y que no significan nada. Análisis de varios casos Veamos a continuación cómo actuaron en el mundo real algunos de nuestros pacientes. Recuerda que estos casos que desarrollamos se expusieron brevemente al final del primer capítulo. Lavado compulsivo: el caso de Susana Hasta ahora, su lavado de manos (60 por día) y sus largas duchas (45 minutos/día), seguían un criterio interno: la sensación de estar limpia y descontaminada. En cambio, tras realizar una pequeña encuesta con sus allegados, llegó a la conclusión de que era suficiente con lavarse las manos 10 veces al día y una ducha diaria de 5 minutos. Los allegados tampoco seguían un orden específico. Así que se propuso ajustarse poco a poco a la nueva “norma”. Como sabía que esto iba a ponerla ansiosa, lo hizo de manera progresiva: 1) Redujo la ducha a 20 minutos y el lavado de manos a 30 veces. Se duchaba sola. 2) Igual, pero cambiando el orden de ducharse. 3) Igual, pero cambiando el orden de lavarse las manos. 4) Redujo la ducha a 10 minutos y el lavado de manos a 20. 5) Redujo la ducha a 5 minutos y el lavado de manos a 10. Sólo se las lavaba cuando hubiese suciedad visible, tras ir al aseo o cuando hubiese tocado físicamente algún producto químico

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del laboratorio sin guantes. Cuando le asaltaba la sensación de estar contaminada y los pensamientos catastróficos posteriores (“Moriré de cáncer”, “Mis hijos se contagiarán”…) se quedaba contemplándola. Cuando aparecía esta sensación, ella le daba la bienvenida (“Hola, obsesión, ya estás aquí para asustarme”). No la evitaba ni buscaba su lógica, simplemente la contemplaba, hasta que se desvanecía por sí misma. Además de ajustarse a la norma y practicar el ejercicio de contemplación, decidió abandonar todos los remedios caseros que le daban una sensación de seguridad, pero que mantenían sus obsesiones. También lo fue haciendo progresivamente: 1) Dejó de repasar mentalmente si se había lavado correctamente o si había tocado algún producto “peligroso”. 2) Sólo usaba un guante por mano cuando era necesario, según las recomendaciones de los proveedores químicos. 3) Dejó de revisar signos de enfermedad en su cuerpo y en el de sus hijos. También dejó de pedírselo a su marido. 4) Comenzó a lavar la ropa del trabajo junto con la de toda la familia. Por último, para vencer realmente sus pensamientos catastróficos, decidió acercarse a aquellas situaciones que antes evitaba por su temor desproporcionado. Lo hizo también poco a poco, conforme fue ganando confianza en sí misma. Comenzó a tocar los pomos de las puertas del trabajo, que antes evitaba tocar por temor a que sus compañeros las hubiesen contaminado. También empezó a quedar con sus compañeros de trabajo a tomar algo después de trabajar, al menos un día a la semana. Al final de la terapia, ya casi no tenía ni obsesiones ni compulsiones, pero para estar totalmente segura de que había vencido sus miedos, ella misma nos propuso un ejercicio. A nosotros nos pareció una idea estupenda. Como buena química que es, sabía que si se diluye una pequeña cantidad de una sustancia en agua, esta sustan-

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cia se disuelve por toda el agua. Así que se le ocurrió comprar un difusor, llenarlo de agua e introducir una pequeña cantidad de una de las sustancias que antes temía (sustancia que no es cancerígena según los proveedores químicos). Después se roció ella misma con esa agua. A pesar de tener casi controladas sus obsesiones, volvieron a dispararse (“Me estoy contaminando”). Ella aprovechó para practicar el ejercicio de contemplación, comprobó cómo su ansiedad aumentaba, al igual que sus pensamientos críticos (“¡Soy un peligro!, ¡Soy una mala madre!”). Poco a poco disminuía, hasta desaparecer. Supo que había vencido el TOC cuando consiguió rociar el agua supuestamente “contaminada” por su casa, sin tener la necesidad posterior de limpiarla o descontaminarla. Si tus obsesiones tratan sobre este tema, te recomendamos el ejercicio anterior. Si sientes aversión o miedo por ciertas sustancias, toma una pequeña muestra de ellas, disuélvela en agua y “contamina” tu casa y tu cuerpo utilizando un difusor. Ejemplos de estas sustancias pueden ser saliva, heces, orina, polvo, pelo… Comprobaciones obsesivas: el caso de Adela Una vez que Adela comprobó que sus pensamientos e imágenes catastróficos no eran más que fantasías que sólo estaban en su mente, abandonó todos sus remedios caseros para sentirse segura, pues eran precauciones innecesarias. Si no había nada que temer, no era necesario ponerse a salvo. Así que actuó en consecuencia, de menor a mayor dificultad para ella: 1) Dejó de pedir consuelo a su marido. Lo que implicó no preguntarle si había cerrado él las puertas, ventanas, grifos o el gas. Y por supuesto, no pedirle que hiciera él comprobaciones una vez que se había encargado ella de dicha tarea. 2) Dejó de repasar mentalmente cómo había hecho cada acción. Antes, intentaba buscar en su mente el recuerdo fiel de cómo había cerrado la puerta, lo que disparaba sus dudas, pues

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nunca había un recuerdo fiel. 3) Abandonó la comprobación de los grifos. En tanto que es algo automático cerrar el grifo tras usarlo, no es necesario comprobarlo después, por muchas dudas que asalten nuestra mente. 4) Abandonó la comprobación del gas. Sólo comprobaba la llave una única vez por la noche. Toda duda posterior, sólo era eso, duda. 5) Abandonó la comprobación de las ventanas y las puertas. Como la puerta no puede abrirse desde fuera, sólo le echaba la llave cuando no había nadie en casa y por la noche. Sólo comprobaba una vez las ventanas de la planta baja. 6) Rompió el ritual de escuchar 3 veces perfectamente cómo se cerraba la puerta, pues con una única vuelta la puerta estaba perfectamente cerrada. Dudas obsesivas: el caso de Enrique Para poner a prueba el temor a convertirse en homosexual de Enrique le pedimos que saliera a lugares concurridos y que mirase a hombres y mujeres. Sin apasionamiento. Sin decidir a priori si tenía que sentirse atraído o no en función del sexo. La tarea era mirar a varones y mujeres con atención pero sin prejuzgar sus sentimientos ni sensaciones. Recordemos que Enrique llegó a un punto en el que no podía siquiera mirar a la cara ni a hombres ni a mujeres, pues se le disparaban toda clase de miedos a perder el control y lanzarse a besar o “Dios sabe qué”. Sus predicciones eran del tipo: “Si miro, me resultará atractivo, perderé el control y saltaré sobre él/ella a besarle. Tras varias sesiones de mirar a la cara a varones y mujeres comprobó que nunca se cumplía su predicción catastrófica. Al no cumplirse su predicción en el ámbito que él consideraba más seguro (su trabajo), accedió a “experimentar” en bares nocturnos. El experimento consistió, de nuevo, en mirar a la cara a hombres y mujeres del bar al que iba. De forma directa, aunque no invasiva. El resultado, de nuevo, fue que no se cumplía la predicción de per-

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der el control y asaltar sexualmente a nadie. Impulsos inapropiados: el caso de María El último paso fue aplicar lo descubierto en el mundo real. Esto suponía sacar los cuchillos del cajón, eliminar la televisión y cualquier otro medio de distracción mientras estaba dando de comer a su hijo y cortarle la carne en el plato, a pocos centímetros de distancia de su cuerpo (como lo haría cualquier madre). También tenía que dirigir el cuchillo hacia él a propósito, por ejemplo, al pelar la fruta. Hasta ahora, María había evitado todas estas situaciones por temor a perder el control y agredir a su hijo. Los experimentos que realizó sobre el control de los pensamientos, le hicieron ser consciente de algunos de los remedios caseros que habían estado manteniendo su problema, así que decidió abandonarlos: 1) Dejó de intentar controlar sus pensamientos deteniéndolos o buscando su lógica. 2) No volvió a intentar distraerse ni a poner la televisión a todo volumen para que los pensamientos homicidas no se colaran en su mente. 3) Dejó de esconder los cuchillos o cualquier instrumento que pudiese utilizarse como “arma”. 4) Dejó de pedir a su marido o a su madre que estuviese presente mientras ella estaba con su hijo. Finalmente, quiso demostrarse a sí misma que ella tiene el verdadero control de su voluntad y de sus actos. Lo hizo en dos pasos: 1) Pidió a su marido que estuviese en la habitación de al lado mientras ella amantaba a su hijo. Colocó un cuchillo afilado sobre la mesa. 2) Volvió a repetir el ejercicio sin que su marido estuviese en

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casa. Al principio, su ansiedad fue elevada. Cuanto mayor era ésta, mayor era su miedo a perder el control. Pero al demostrarse a sí misma que la ansiedad no podía volverla loca ni hacer que perdiese el control, venció su temor y consiguió disfrutar los momentos que pasaba con su hijo. Rituales obsesivos: el caso de Roberto Practicar en el mundo real para Roberto implicaba vencer el miedo al desorden. Y para esto no hay nada mejor que desordenar. Una vez que había comprobado que sus predicciones catastróficas no se cumplían y que la ansiedad no era dañina, se animó a vencer definitivamente sus obsesiones. Las provocaba él adrede desordenando aquello que antes ordenaba concienzudamente. Siguió el siguiente plan: 1) Cambiar de lugar los archivadores del trabajo. 2) Cambiar la disposición de su mesa de trabajo: ordenador, facturas, teléfono, grapadora, lapicero, folios… 3) Alterar la posición de las herramientas del garaje. 4) Alterar el orden en que limpia el coche. 5) Cambiar todos los días el orden en el que se viste. Estos cambios dispararon sus obsesiones (“Va a pasar algo malo” o “No aguantaré la ansiedad”). Aprovechó entonces para practicar el ejercicio de contemplación de dichos pensamientos catastróficos. Dándoles la bienvenida (¡Hola, predicciones catastróficas!), permanecía impasible hasta que el impulso de ordenar desaparecía por sí mismo. Finalmente, se animó a superar sus otras compulsiones: las comprobaciones y la acumulación de revistas. Para las comprobaciones siguió el mismo plan que Adela (ver página 127), pero adaptado a sus comprobaciones específicas. Vencer la acumulación de revistas

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9 le costó algo más. Hacía años que las guardaba y, a pesar de las múltiples discusiones que había tenido con su mujer por ese motivo, sentía como si fuese a desprenderse de una parte de sí. No obstante, reconocía que era desproporcionado el espacio que ocupaban para su utilidad real. En 10 años sólo había necesitado dos revistas que, por cierto, no consiguió encontrar, ya que no recordaba en qué cajas estaban. Siguió el siguiente plan: 1) Durante una semana imaginó con todo lujo de detalles cómo tiraba la mitad de las revistas (las más antiguas). 2) A la semana siguiente, repitió el mismo ejercicio pero dejando sólo las del último año. 3) Pidió ayuda a su mujer para deshacerse de la mitad de las revistas (las más antiguas). 4) Finalmente, él tiró todas las demás, salvo los últimos 3 números. 5) Se comprometió consigo mismo a tirar un número por cada nuevo número que comprase. Por supuesto, realizar estos ejercicios activó en Roberto todos sus pensamientos catastróficos, disparando su ansiedad. Incluso el ejercicio en imaginación, le provocaba ansiedad. Él aprovechó de nuevo la activación de esos pensamientos catastróficos para practicar el ejercicio de contemplación pasiva. Siguió así hasta observar cómo sus predicciones catastróficas no se cumplían y su ansiedad disminuía progresivamente, llegando a desaparecer. Temas abstractos: el caso de Veridiano

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Dada la dificultad para encontrar respuestas sobre el origen del mundo, su realidad y la finalidad última de la existencia, propusimos limitar el tiempo dedicado a las reflexiones metafísicas y actuar como si ya tuviésemos una respuesta: centrar la atención en el día a día y quedar a la espera de que la realidad nos muestre su cara “real”, en caso de ser otra distinta a la que presenta mi mente. Como parte de la indicación de cese de búsqueda de explicaciones, también le solicitamos que no buscase “consuelo” en las explicaciones que había tendido a solicitar de sus padres y algún profesor. Esto le supuso inicialmente un grado de sufrimiento considerable, pero entendía que era necesario aceptar, de una vez por todas, que sus preguntas no tenían una respuesta cierta al 100%. Por tanto, debía aprender a vivir con la incertidumbre, como el resto de mortales –dicho sea de paso–. Finalmente, le pedimos que imaginara qué significaría para él que su vida no fuera real. Lo escribió detalladamente en una carta y después lo grabó en un MP3. Lo escuchó sistemáticamente hasta que consiguió aceptar la idea de que todo podía ser un sueño. Para ello, practicó el ejercicio de contemplación pasiva, en este caso escucha pasiva, sin involucrarse en debates internos ni reflexiones. Al principio, este ejercicio le causaba malestar pero conforme fue escuchándolo una y otra vez logró tolerar esa sensación de incertidumbre que antes le angustiaba. Veridiano fue dedicando progresivamente menos tiempo a la “duda existencial” y se centró en las problemáticas cotidianas propias de su edad juvenil. Descubrió que, al no dejarse llevar por el debate filosófico, cada vez le resultaba más sencillo no entrar en ese debate sin fin.

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HACIA UN ABORDAJE GLOBAL DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

Considerando las recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica disponible, la terapia psicológica de tipo cognitivo-conductual es un tratamiento que debe ofrecerse a los pacientes que sufren trastorno obsesivo-compulsivo (en adelante, TOC). Concretamente, para el correcto tratamiento de este tipo de trastornos siempre debe proponerse la terapia cognitivo-conductual basada en la exposición y prevención de respuesta. A esta terapia psicológica se le puede añadir (o no) la terapia farmacológica en función de la gravedad del TOC, del tiempo de evolución del trastorno y de la presencia de otras patologías asociadas. Por ello, antes de iniciar un plan terapéutico para los pacientes con TOC, es preciso hacer una correcta evaluación clínica, conocer el estado del paciente y sus antecedentes personales y familiares, tanto psiquiátricos como somáticos, así como los tratamientos previos. Los pacientes con trastornos asociados deben ser evaluados cuidadosamente, ya que la patología asociada puede interferir en el resultado del tratamiento. Si existe una depresión, se dificulta la modificación de conducta. El tratamiento tampoco será efectivo cuando el paciente presente alguna adicción a sustancias (alcohol, etc.), que debe ser controlada previamente. En los trastornos más graves, habrá que valorar los programas de tratamiento en hospital o centro de día y los abordajes psicológicos más amplios. Históricamente, los pacientes con TOC han tenido pocos trata-

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mientos disponibles para aliviar su sufrimiento, y la tendencia solía ser hacia la cronificación del trastorno. Sin embargo, esta situación ha experimentado un cambio notable desde la introducción de la terapia cognitivo-conductual y de los psicofármacos (en particular de los inhibidores de la recaptación de serotonina, ISRS). Se ha constatado que la combinación de distintos procedimientos constituye la estrategia más eficaz en el tratamiento del TOC más grave. Del mismo modo que los tratamientos psicológicos basados en la exposición y prevención de respuesta han demostrado su eficacia en ensayos clínicos bien controlados, existen actualmente medicamentos que también han demostrado de ese modo su eficacia y que pueden ser útiles para más de la mitad de las personas afectadas por un TOC. Se ha comprobado en estos ensayos que hasta un 90% de los pacientes obtienen respuesta significativa. Un hecho establecido en los estudios científicos controlados es que tanto el tratamiento psicofarmacológico como la terapia psicológica cognitivo-conductual son igualmente eficaces para el tratamiento del TOC. No obstante, a largo plazo el tipo de terapia psicológica que en esta obra se explica parece prevenir mejor las recaídas, muy frecuentes al finalizar el tratamiento farmacológico. Por tanto, aunque se responda a la medicación, siempre debe asociarse a ella la terapia cognitivo-conductual, si queremos aumentar las probabilidades de recuperación y de vuelta a una vida normal del paciente. La combinación de psicoterapia y farmacoterapia es especialmente eficaz en aquellos casos en los que las obsesiones juegan un papel importante. Cuando predominan las compulsiones la farmacoterapia resulta de menor utilidad. Bases neuroquímicas del trastorno obsesivo-compulsivo Desde una perspectiva biológica, cada vez existen más datos, que indican que el TOC está asociado a un metabolismo anormal de áreas específicas del encéfalo. Por otra parte, muchos estudios sugieren que las anomalías funcionales de un neurotransmisor

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(mensajero químico) específico, conocido como serotonina (5HT) pueden desempeñar un papel importante en el TOC. La parte anterior del encéfalo, situada inmediatamente por encima de los ojos (corteza orbital), participa en la conciencia social relacionada con la propia conducta. La insuficiente actividad de esta parte del encéfalo (por causas naturales o como consecuencia de un traumatismo, infección o tumor) da lugar al deterioro de la conciencia y de las conductas sociales, que puede manifestarse en forma de desinhibición en el sexo, comida compulsiva y cambios de la personalidad. A la inversa, la hiperactividad de esta zona de la corteza frontal, se asocia a una excesiva preocupación, meticulosidad y perfeccionismo. Otras estructuras encefálicas, como los núcleos caudados, filtran la información procedente de la región frontal del encéfalo. Si el número de mensajes que llegan a los núcleos caudados, ocasionados por la preocupación de hacer bien las cosas, es excesivo, estos no pueden ser filtrados de forma adecuada e inundan la conciencia. Según esto, un componente importante del TOC puede ser el metabolismo aumentado de la corteza orbital-frontal relacionada con el orden y la adecuación de las conductas sociales y la incapacidad de las estructuras caudadas para filtrar el exceso de mensajes procedentes de estas áreas frontales. Por otra parte, las estructuras caudadas, en concreto los llamados ganglios basales también intervienen en las conductas repetitivas regulares y las anomalías en estas estructuras pueden desempeñar un papel en los rituales. En los estudios de neuroimagen en pacientes con TOC, se observan anomalías en el metabolismo de las áreas cerebrales a las que nos hemos referido. Además, se ha comprobado que tanto con el tratamiento farmacológico como con el tratamiento de exposición y prevención de respuesta, se produce una recuperación del metabolismo de las zonas implicadas en el TOC. Hecho éste que arroja luz sobre las estructuras cerebrales implicadas en el TOC, aunque

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todavía estemos lejos de conocer la explicación última del origen del mismo. La serotonina es uno de los neurotransmisores químicos que utilizan las células del cerebro (neuronas) para comunicarse entre sí. Al contrario de lo que sucede con otros neurotransmisores, los receptores de la serotonina no están localizados en unas pocas áreas específicas del cerebro, por lo que su captación y liberación tiene un efecto importante sobre nuestra vida mental, incluyendo la depresión y el TOC. Las áreas frontales del cerebro y los núcleos caudados cuentan con un abundante suministro de neuronas serotonérgicas. De hecho, todos los fármacos que han demostrados ser eficaces para el tratamiento del TOC, ejercen un efecto potente sobre el neurotransmisor denominado serotonina. Parece ser que este efecto sobre la serotonina del cerebro es una condición necesaria pero no suficiente, para mejorar el TOC. Los fármacos antidepresivos, que son inhibidores de la recaptación de serotonina, actúan retardando la recaptación (recuperación) de serotonina por parte de la célula nerviosa transmisora, lo que hace que este neurotransmisor esté disponible durante más tiempo y en mayor cantidad para su utilización por parte de la célula nerviosa receptora, lo que prolonga a su vez su efecto en el cerebro. Se cree que el aumento en la cantidad de serotonina produce, a lo largo de varias semanas, cambios en los receptores (áreas a las que se une la serotonina) de algunas de las membranas de las células nerviosas. También se cree que estos receptores de la serotonina funcionan mal en las personas con TOC, y que los cambios en los receptores que se producen con la medicación, pueden revertir, al menos en parte, este funcionamiento anormal. Sin embargo, las cosas no son tan simples, y esto es sólo una parte del mecanismo de acción de los fármacos antidepresivos, y es muy probable que otros agentes químicos del cerebro estén también implicados. De hecho, cuando la actividad del sistema serotoninérgico cambia en el cerebro, también se producen cambios en la actividad de otros sistemas cerebrales.

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Es probable que el TOC represente la expresión final de muchas anomalías diferentes en la estructura y el funcionamiento del encéfalo. Esta complejidad explica la eficacia de muchos tratamientos diferentes, y el hecho de que algunos pacientes no respondan a tratamientos que son válidos para otros.

Tratamiento farmacológico del trastorno obsesivo-compulsivo El método experimental mejor y más utilizado para valorar la eficacia de la farmacoterapia es el ensayo clínico, doble ciego, controlado con placebo. En este ensayo, los pacientes son asignados al azar a dos formas de tratamiento: en una se le administra el medicamento cuya eficacia se pretende demostrar, y en la otra se emplea un placebo con apariencia idéntica a la del medicamento. El placebo es una pastilla cuya composición es inocua y sin efecto (por ejemplo: azúcar). Este método es muy útil para valorar los diferentes fármacos, ya que permite estimar la mejoría de una forma objetiva. Es interesante subrayar que los pacientes con TOC, como grupo, presentan un porcentaje de respuesta al placebo muy inferior que los pacientes que presentan otros trastornos de ansiedad o depresión. ¿Qué clase de fármacos son útiles para tratar el TOC? La mayoría de los fármacos que se utilizan para tratar el TOC son antidepresivos, es decir los mismos que se emplean para la depresión. Sin embargo, con los estudios realizados, tales como los ensayos clínicos que hemos comentado más arriba, se ha comprobado que no todos los antidepresivos son eficaces en el TOC. Por otra parte las dosis que se requieren son más altas que las necesarias para tratar una depresión y también es mayor el tiempo que hay que esperar para asegurarse de que son efectivos. De todos los antidepresivos, los que han demostrados ser eficaces para el TOC, son aquellos que inhiben la recaptación de serotonina. En los distintos estudios reali-

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zados con este tipo de antidepresivos, se han comunicado mejorías hasta en un 50-80% de los pacientes con TOC y la reducción media de las obsesiones y rituales oscila entre el 30 y el 70%. En algunos pacientes, los síntomas casi desaparecen. El primero y más antiguo, que demostró su eficacia es la clomipramina (Anafranil®), que es un antidepresivo de los llamados tricíclicos que pertenece al grupo de los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS). El resto de antidepresivos tricíclicos, que no afectan a la serotonina, no han demostrado ser antiobsesivos. La clomipramina tiene la misma eficacia en pacientes con síntomas fundamentalmente cognitivos, que los que tienen sintomatología preferentemente motora; diferenciándose con ello de las terapias conductuales menos efectivas en los pacientes con predominio obsesivo, sin rituales motores. Existen actualmente en el mercado antidepresivos que inhiben de forma selectiva la recaptación de serotonina (ISRS), y que además tienen menos efectos secundarios que la clomipramina, por lo que son los más utilizados. Algunos de estos fármacos son: fluoxetina (Prozac®, Adofen®, Reneuron®), sertralina (Besitrán®, Aremis®), fluvoxamina (Dumirox®), citalopram (Prisdal®, Seropram®), escitalopram (Cipralex®, Esertia®) y paroxetina (Seroxat®, Frosinor®, Motivan®). Hay otros antidepresivos nuevos en estudio, los llamados duales, que inhiben la recaptación no sólo de la serotonina, sino también de la noradrenalina (Venlafaxina y Duloxetina), que aunque en algunos estudios sí han demostrado ser efectivos, no han sido lo suficientemente probados, como para utilizarse con garantías en el TOC. ¿Cómo deben tomarse los fármacos antiobsesivos? Se requieren dosis más altas de las habituales para tratar la depresión, por ejemplo la dosis antidepresiva de la fluoxetina es de 20 mg, pero para obtener el efecto antiobsesivo hay que llegar a 60 mg y en ocasiones a 80 mg. Por otra parte el efecto antiobsesivo tarda más en

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producirse que el efecto antidepresivo. Con el tratamiento se obtiene una mejoría lenta y gradual, que comienza a los pocos días de haberlo iniciado y continúa durante meses. El efecto antidepresivo se inicia antes. Estas peculiaridades tienen trascendencia clínica porque no basta con esperar 4-6 semanas, que es lo que tarda en obtenerse el efecto antidepresivo, sino que sería necesario, como mínimo, mantener el tratamiento durante 10-12 semanas, de los cuales al menos 4 a 6 se utilice la dosis máxima tolerada, antes de poder asegurar que el tratamiento pautado no es efectivo. Por tanto puede suceder que en la primera fase del tratamiento el paciente no sólo no experimente ninguna mejoría o sea leve, y en cambio presente efectos secundarios, cosa que no siempre los médicos advertimos a los pacientes y que es un motivo frecuente de abandono del tratamiento farmacológico. No siempre hay que llegar a la dosis máxima para obtener resultados, lo que obliga a no impacientarse e ir subiendo poco a poco la dosis en función de la respuesta, para minimizar los posibles efectos adversos. En cuanto a la elección del fármaco, la clomipramina, es un fármaco bien tolerado para el TOC y ninguna medicación ha demostrado ser superior, e incluso puede ser más efectiva que los ISRS, aunque con un perfil de efectos adversos menos favorable. Ningún ISRS, ha demostrado ser mejor que otro, aunque cada paciente responde mejor a uno en particular. Por tener mejor aceptación, los ISRS se emplean como tratamiento de primera línea para el TOC. Cuando el paciente no obtiene respuesta con varios ISRS, se considera el empleo de la clomipramina. En pacientes con antecedentes de intolerancia a este fármaco por vía oral, se puede emplear la vía intravenosa. No siempre se obtiene resultado con el primer fármaco que se pauta. Si pasadas las primeras 12 semanas, el paciente no experimenta mejoría debe probarse otro de los fármacos antidepresivos

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inhibidores de la recaptación de serotonina. La no respuesta a uno de ellos no significa que no se responda a otro. Efectos secundarios más frecuentes del tratamiento Es importante que el paciente conozca los posibles efectos secundarios que tienen los tratamientos, ya que muchos de ellos son pasajeros y si el paciente está advertido lo más probable es que no abandone el tratamiento de forma prematura. La disfunción sexual es el efecto secundario que pueden presentar todos los antidepresivos empleados en el TOC. Esta alteración puede ir desde una ligera disminución del deseo sexual hasta la dificultad para tener orgasmo o erección. En cuanto a la clomipramina, los efectos secundarios más frecuentes son la boca seca, estreñimiento, visión borrosa, hipotensión ortostática (que se traduce en sensación de mareo al levantarse o agacharse de forma brusca), somnolencia y nauseas. Otro efecto adverso es la posibilidad de ganancia de peso, por lo que puede ser necesario seguir una dieta si aumenta el apetito. En el caso de los ISRS, en comparación con la clomipramina, puede producir más sensación de cansancio, insomnio, nauseas y es menos probable la afectación a nivel sexual. Aunque pueda parecer embarazoso siempre hay que comunicar los efectos adversos a nivel sexual, de tal forma que se puedan solucionar o intentar aliviar. Estos efectos adversos son tan frecuentes que el profesional no se va a extrañar cuando el paciente le hable de ellos. En ocasiones, aparecen otros efectos secundarios menos frecuentes, que el paciente siempre debe comunicar a su psiquiatra. De forma general se puede decir que todos estos medicamentos no son peligrosos, incluso cuando se toman durante mucho tiempo, y que todos los efectos secundarios desaparecen por completo cuando se dejan de tomar. Hasta la fecha se puede afirmar que no causan un daño o alteración permanente al organismo. Otro aspecto de los

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antidepresivos antiobsesivos es que no causan adicción. ¿Cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento? Las recaídas al suspender el tratamiento son frecuentes, demostrándose que la medicación actúa de forma sintomática corrigiendo la disfunción biológica subyacente, pero sin incidir causalmente y de forma definitiva sobre la anomalía primaria que origina el TOC. De ahí la importancia de la terapia de conducta, ya que se ha demostrado que al retirar la medicación, ante los primeros síntomas de recaída, el poner en práctica lo aprendido en la terapia puede frenar la progresión de los síntomas. El hecho de que un fármaco específico controle y no cure una enfermedad es algo frecuente en la Medicina. Por ejemplo, la insulina para la diabetes, o los tratamientos para la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca o la artrosis. Si se deja de tomar el tratamiento en unos casos reaparecen los síntomas o progresa la enfermedad. En cuanto a la duración del tratamiento no existen demasiados estudios, pero teniendo en cuenta las recaídas al dejar de tomar el tratamiento, se recomienda como mínimo un año, si el paciente se ha mantenido completamente sin síntomas de la enfermedad. Por el mismo motivo no es infrecuente que se mantenga el tratamiento de forma indefinida. En un estudio de seguimiento se evidencia que el mantenimiento del tratamiento a largo plazo y a la dosis de respuesta es mejor que reducirlo. Las características evolutivas, la intensidad de los síntomas, el impacto funcional que ha supuesto el trastorno y la calidad de la respuesta al tratamiento son los criterios que guían al clínico para decidir el tiempo de mantenimiento. En cualquier caso, lo normal es que cuando el paciente deja de tomar la medicación, los síntomas no reaparezcan de inmediato, sino a las semanas o meses. Cuando al dejar el tratamiento reaparecen los síntomas, la gran mayoría de los pacientes vuelven a responder bien cuando se reinicia el tratamiento.

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Si es necesario, o se decide retirar el tratamiento, se recomienda que la reducción de las dosis del fármaco sea lenta (a lo largo de meses). Durante el proceso de retirada, se recomienda realizar sesiones de exposición y prevención de respuesta, para reducir el riesgo de recaídas. ¿Cuándo hay que tener un especial cuidado con los antidepresivos? Por lo general se intenta no prescribir fármacos antiobsesivos a las mujeres embarazadas o lactantes. Al no conocerse bien los efectos a largo plazo de estos medicamentos sobre el feto o el lactante, esto es lo más prudente. Si hubiera riesgo para el feto, éste es más probable en el primer trimestre del embarazo, cuando el cerebro del niño se está formando. Algunas pacientes con TOC han empleado las técnicas de la terapia de conducta durante este primer trimestre, para no tomar medicación. En casos de TOC muy grave, puede ser necesario que la paciente tome el tratamiento durante toda la gestación, y hasta la fecha no ha surgido ningún problema con los ISRS, siendo la fluoxetina el más estudiado. En los ancianos, es preferible no prescribir clomipramina, dado que sus efectos secundarios pueden interferir en el pensamiento y provocar o empeorar la desorientación. Se pueden emplear los ISRS, pero a dosis más bajas de las normales. Los fármacos antidepresivos se eliminan del cuerpo por el hígado, que los metaboliza y transforma en productos secundarios. Las enfermedades que afectan al hígado pueden modificar las concentraciones del fármaco en la sangre, obligando a ajustar las dosis. De la misma manera la administración de otros medicamentos que comparten las mismas vías de metabolización que los antidepresivos, puede modificar la concentración final y por tanto requerir un ajuste de dosis. Los antidepresivos sin metabolizar también se excretan en pequeñas cantidades por la orina, pero la enfermedad renal rara vez impide su uso.

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En el caso de los niños, los únicos ISRS que tienen aprobada la indicación para el tratamiento del TOC pediátrico, por las autoridades sanitarias Españolas, son la sertralina y la fluvoxamina. ¿Qué se hace cuando no se obtiene respuesta, tras probar varios fármacos antidepresivos? Para mejorar la eficacia terapéutica, a veces es necesario combinar dos o más antidepresivos antiobsesivos. Por ejemplo, algunos pacientes responden bien a la combinación de fluvoxamina o fluoxetina con clomipramina. En caso de asociación de antidepresivos, hay que tener en cuenta que las dosis de cada fármaco varían. Otra estrategia es emplear otro tipo de fármacos, diferentes a los antidepresivos a los que nos hemos referido hasta ahora. Con estos fármacos lo que se pretende es potenciar el efecto de los primeros, ya que por sí solos no son antiobsesivos. Se han empleado estabilizadores del estado de ánimo (litio: Plenur®), benzodiacepinas (clonazepan: Rivotril®), antiepilépticos (carbamazepina: Tegretol®; oxcarbazepina: Trileptal®; topiramato: Topamax®), otros antidepresivos (como mirtazapina: Rexer®, Vastat®; duloxetina: Cymbalta®, Xeristar®; y venlafaxina: Vandral®, Dobupal®) y antipsicóticos atípicos (olanzapina: Zyprexa®; risperidona: Risperdal®; quetiapina: Seroquel®; y aripiprazol: Abilify®). Causas más frecuentes de falta de respuesta al tratamiento farmacológico Para obtener una buena respuesta al tratamiento es necesario un diagnóstico acertado y que dicho tratamiento sea adecuado, correctamente seguido por el paciente y que no existan otras alteraciones mentales que queden sin atender. Veamos las principales causas de la falta de respuesta al tratamiento farmacológico: 1. Diagnóstico incorrecto: El TOC no debe confundirse con otros

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trastornos como por ejemplo la esquizofrenia o el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad. 2. Tratamiento inadecuado: a. No se ha asociado la terapia de conducta al tratamiento farmacológico. b. Se administran fármacos sin propiedades antiobsesivas: no han demostrado ser eficaces los antidepresivos que no actúan en la serotonina; tampoco lo son los fármacos que se emplean para reducir la ansiedad general (las benzodiacepinas), ya que rara vez mejoran las obsesiones ni los rituales. Tampoco se emplean los fármacos antipsicóticos de forma aislada, aunque en casos de falta de respuesta puede ser necesario asociarlo al antidepresivo para potenciar el efecto (se emplean los llamados antipsicóticos atípicos, que producen menos efectos secundarios extrapiramidales). c. Prueba farmacológica demasiado corta: No se ha pedido al paciente que mantenga la toma de medicación durante un tiempo suficiente. d. Dosis de medicación demasiado baja: No se ha prescrito medicación en dosis con potencia antiobsesiva. 3. Mala cumplimentación por parte del paciente: a. El paciente toma la medicación en menor cantidad de la indicada. b. El paciente no ha comprendido bien la forma de tomarlo, y lo hace sólo cuando se siente nervioso 4. Otro trastorno psiquiátrico asociado (comorbilidad): En este supuesto, además del TOC, hay que tratar las alteraciones mentales asociadas, para poder obtener resultados satisfactorios. Otros tratamientos biológicos Se ha probado la terapia electroconvulsiva (TEC) en pacientes que no responden al tratamiento habitual. Sin embargo la TEC no

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10 ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del TOC, salvo casos de depresión severa en los que ésta sea el problema primario, y las obsesiones y los rituales sean secundarios a la misma. Una minoría de pacientes con TOC no responden adecuadamente al tratamiento estándar con psicofármacos y terapia de conducta. Se cuantifica en uno de cada 500 pacientes, los que padecen esta persistente, incapacitante y resistente forma de TOC. En estos casos, pueden utilizarse técnicas de Estimulación Magnética Transcraneal, la Estimulación Cerebral Profunda y, en última instancia, la neurocirugía. La cirugía para los trastornos mentales tiene mala prensa, sin embargo los resultados clínicos obtenidos en varias series de pacientes, obtienen mejorías de hasta el 35-70% en pacientes muy graves que no han respondido a la terapia conductual ni a los fármacos antiobsesivos. El problema en España es que son pocos los neurocirujanos que realizan este tipo de intervenciones. Las bases teóricas de la neurocirugía para el TOC se fundamentan en la comprensión de la anatomía, fisiología y bioquímica de las zonas implicadas en el TOC. Basándose en la hiperactividad de ciertas partes de los lóbulos frontales del encéfalo, las operaciones que resultan efectivas son las que se efectúan sobre los tractos nerviosos que transmiten los mensajes desde las áreas frontales hasta partes más centrales del encéfalo como los núcleos caudados. Los criterios de inclusión para la neurocirugía en el TOC son estrictos y además, y como en toda decisión médica, el beneficio potencial debe superar los riesgos inherentes a la intervención: a) El paciente debe cumplir criterios de TOC (según criterios

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diagnósticos internacionales) b) La duración de la enfermedad excede de los 5 años. c) El trastorno causa un importante sufrimiento. d) La enfermedad es la causa de una importante reducción del rendimiento social. e) Los procedimientos terapéuticos aplicados, durante al menos 5 años, fueron sistemáticos y exhaustivos, pero fracasaron o fueron suspendidos por efectos secundarios. No habiéndose producido respuesta a ninguno de los fármacos que inhiben la recaptación de serotonina (selectivos o duales), ni a las asociaciones de ambos ni a la potenciación con otros fármacos. f) Mal pronóstico si no hay intervención. g) El paciente, informado, autoriza la intervención. h) El paciente debe aceptar el programa de evaluación preoperatorio. i) El paciente acepta participar en el programa de rehabilitación postoperatorio. j) El facultativo responsable debe estar dispuesto a asumir la responsabilidad del seguimiento a largo plazo. Con el objetivo de determinar que la enfermedad psiquiátrica es refractaria al tratamiento médico, el paciente debe remitirse para intervención quirúrgica por su propio psiquiatra. El psiquiatra debe tener un conocimiento exhaustivo del historial del paciente, con todos los tratamientos farmacológicos empleados, las dosis y la duración de los mismos. Igualmente deben incluirse en el informe todos los intentos de tratamiento mediante terapia conductual, y, en caso de que se indicara, de la TEC. El paciente y los familiares deben estar de acuerdo en participar completamente en el proceso de evaluación, así como en el programa de tratamiento postoperatorio. Por lo general, sólo deben aceptarse para cirugía los pacientes adultos, que puedan dar el consentimiento informado y que expresen una clara voluntad y su compromiso para

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seguir el tratamiento neuroquirúrgico. En cuanto a las contraindicaciones, si bien son discutidas y no existen criterios sistemáticos, se deben apuntar las siguientes:

a) Niños y adolescentes b) Síntomas de aparición tardía o edad avanzada. c) Presencia de lesiones anatómicas cerebrales. d) Presencia de trastornos comórbidos o añadidos al TOC primario. e) Trastorno grave de la personalidad

En España actualmente, en casos resistentes, se ha comenzado a aplicar la estimulación cerebral profunda (ECP). Esta técnica consiste en la interrupción de unas determinadas vías o circuitos neuronales implicados en el TOC. Esta nueva técnica, sólo requiere la implantación de unos electrodos, y se pretende obtener el mismo resultado que con la cirugía, sólo que de forma menos agresiva y reversible.

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Si has seguido el programa de tratamiento propuesto es bastante probable que hayas puesto a raya al trastorno obsesivo compulsivo (en adelante, TOC). Si es así, ¡enhorabuena! Si, por el contrario, aún no te has puesto manos a la obra, pregúntate qué puede estar deteniéndote. Presta atención a tus bloqueos mentales. Escucha tus propios pensamientos. ¿Qué te dices a ti mismo para no llevar a cabo el tratamiento? ¿Qué temes que suceda si intentas vencer tu TOC o si lo vences? Roberto había estado varios meses tomando medicación para tratar su TOC, pero no conseguía librarse de sus compulsiones de orden, comprobación y acumulación. Cuando su psiquiatra le propuso un tratamiento cognitivo-conductual como éste, él dudó bastante. Tenía pensamientos del tipo “si no hago mis rituales, no podré soportarlo” o “no merezco ponerme bien”, que lo entristecían y ponían más ansioso, de forma que terminaba bloqueándose. Así que daba largas a su psiquiatra diciéndole que aún no estaba preparado, que tenía que buscar un momento apropiado, que quizás otro tipo de terapia... Siempre había un “sí, pero…”. Cuando consiguió vencer estos bloqueos mentales, comenzó la terapia cognitivo-conductual con un psicólogo clínico. Tras unos meses de tratamiento, se propuso vencer su TOC y lo venció. Casi no tenía obsesiones y cuando las tenía no se angustiaba por ellas. Tampoco realizaba sus compulsiones, así que tenía mucho más tiempo para él. No obstante, tenía un sentimiento agridulce. Dulce, porque había vencido su TOC. Agrio, porque fue consciente de algunas dificultades personales que habían sido eclip-

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sadas por el TOC. Durante varios años había invertido tanto tiempo y esfuerzo en preocuparse por sus obsesiones y en realizar sus rituales que otros aspectos de su vida cotidiana, mucho más importantes para él, habían quedado desatendidos. Por ejemplo, le costaba decir “no” en el trabajo y delegar tareas, de forma que su jefe le exigía cada vez más y él no pedía ayuda a sus compañeros. También se daba cuenta de que la relación con su mujer se había enfriado bastante. Hacía tiempo que no tenían un fin de semana romántico los dos solos, su intimidad se había deteriorado y cuando hablaban era para discutir sobre sus compulsiones. Estas dificultades lo motivaron para continuar unas sesiones más en terapia e intentar abordarlas. En la medida que aprendió a expresar mejor sus sentimientos, empezó a disfrutar de actividades que antes no se permitía y dio de lado a sus ideas perfeccionistas, consiguió mejorar la relación con su mujer y su situación en el trabajo. Cada vez disfrutaba más de su familia, se sentía mejor en el trabajo, comenzó a practicar un deporte, y, lo más importante, ganó confianza y seguridad en sí mismo. Ahora sí que tenía el control de su propia vida. En este capítulo vamos a tratar varios temas. Por un lado hablaremos de los bloqueos mentales que intentarán sabotearte para que no comiences tu tratamiento y que tendrás que vencer antes de comenzarlo. Por otro, hablaremos de algunas de las dificultades personales que pueden haberse visto eclipsadas por el TOC o que pueden haber aparecido como consecuencia de éste. En concreto, propondremos alternativas para aprender a expresar tus sentimientos, a disfrutar de tus actividades, a asumir riesgos y a ser menos crítico contigo. Bloqueos mentales Si no has comenzado aún el tratamiento es posible que te encuentres en un debate interno. Seguro que una parte de ti está deseando comenzarlo, pues es consciente del malestar general que te causa y las repercusiones negativas que tiene en tu vida cotidiana. Pero también es posible que otra parte de ti se niegue a ello. Si es así, es

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muy importante que prestes atención a esta parte de ti que se resiste. Escucha los mensajes que te dice y valora si son realistas o no. A continuación comentaremos algunos de los bloqueos mentales más comunes. ¡No seré capaz de soportarlo! Roberto estaba convencido de que era incapaz de abandonar sus rituales. Lo había intentado en varias ocasiones pero sentía tal inquietud y tensión interna, que pensaba que no sería capaz de soportarlo. Sentía como si esa inquietud no fuese a acabar nunca a no ser que realizase el ritual. Se decía a sí mismo “voy a pasar todo el día obsesionado hasta que lo ordene o compruebe, no podré pensar en otra cosa, estaré todo el día mal”. A veces incluso temía que la ansiedad o la tensión pudiesen ser tan intensas que lo llevaran a volverse loco o perder el control. Otras veces tenía la sensación de que algo malo podría pasarle a él o a su familia, aunque no supiera muy bien qué. ¿Has sentido alguna vez lo mismo que Roberto? ¿Has creído que la ansiedad o la tensión podrían conducirte a la locura o al descontrol? ¿O que podrían hacerse eternas y no terminar nunca? Es posible que lo hayas creído o lo creas, pero lo cierto es que la ansiedad no es más que una emoción y, como todas las emociones, es temporal e inofensiva. Las emociones son reacciones naturales del cuerpo que nos preparan para la acción. Algunas emociones son positivas y nos hacen sentir bien, como la alegría o el amor. Otras son negativas y nos hacen sentir mal, como el miedo, la rabia, la tristeza o el asco. Todas ellas son útiles y necesarias, porque nos ayudan a estar preparados y poder actuar sin pensar y con rapidez. Por ejemplo, la ansiedad o el miedo nos preparan para escapar o defendernos ante un peligro. El asco nos ayuda a alejarnos de posibles contaminantes. El amor nos prepara para mostrar cariño y compartir. La tensión nos indica que tenemos una necesidad que satisfacer. Todas las emocio-

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nes nos avisan de algo y preparan nuestro cuerpo para afrontar ese algo de forma rápida y eficiente. Naturalmente, la preparación de nuestro cuerpo requiere cambios. Si prestas atención a tu cuerpo cuando experimentas ansiedad o asco, comprobarás cómo tu corazón y respiración se aceleran, los músculos se tensan, tu cuerpo se acalora, te pones inquieto… Si en ese momento llevas a cabo la acción para la que tu cuerpo se está preparando, los cambios cesan poco a poco. Si por el contrario, no realizas ninguna acción o te resistes a ella, los cambios permanecen un tiempo (por si tuvieras que realizarla). El problema es que mantener esos cambios supone mucho gasto de energía para nuestro cuerpo. Así que éste, como buen ahorrador que es, se ha inventado un método para ahorrar: los pensamientos catastróficos (por ejemplo: “no lo soportaré”, “me volveré loco”). Qué buen método, ¿no? Si mientras experimentas tensión o ansiedad aparece el pensamiento “no podré soportarlo” o “me volveré loco” (o cualquier otro por el estilo), te darás más prisa para actuar y así tu cuerpo ahorrará energía. Por esto, presta atención cuando se ponga en acción este método, porque cuanto mayores sean los cambios de tu cuerpo, más catastróficos serán los pensamientos que asalten tu mente, para que te des prisa y así ahorrar energía. ¡Puede ser, incluso, que tu cuerpo intente convencerte de que vas a morir de ansiedad! Roberto se dio permiso para experimentar con su cuerpo y se propuso desafiar los embustes de su pensamiento. Dejó de hacer sus rituales y notó cómo su cuerpo se ponía ansioso y tenso. Prestó atención a sus pensamientos y vio que cada vez eran más catastróficos. Pero él sólo los observó sin hacer ni pensar nada más. No se dejó engatusar por ellos. Al final comprobó lo rácano que es el cuerpo humano porque los cambios corporales cesaron, su ansiedad fue disminuyendo paulatinamente, los pensamientos catastróficos no se cumplieron y él pudo invertir su tiempo y esfuerzo en cosas que realmente le interesaban.

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¿Te animas a comprobar lo rácano que es tu cuerpo y el tipo de embustes que se inventa para que te des prisa? Te animo a que hagas lo mismo que Roberto. En la Tabla 10.1 encontrarás algunos de los pensamientos catastróficos que asaltaban a Roberto y cómo él les hizo frente con pensamientos más realistas. Tabla 10.1. Pensamientos de Roberto Pensamientos catastróficos

Pensamientos realistas

“La ansiedad y la tensión durarán para siempre”

“Las emociones son temporales. Se acabarán si aguanto un tiempo y las dejo marchar por sí mismas”

“Perderé el control si estoy ansioso”

“Mis emociones me preparan para actuar, pero yo elijo si actúo o no”

“La ansiedad es peligrosa, me dañará o me hará perder la cabeza”

“La ansiedad es sólo una emoción, desagradable pero inofensiva”

¡No merezco estar bien! Adela comenzó su tratamiento muy animada, pero pronto empezó a desanimarse. Una conversación con ella nos hizo ser conscientes de un pensamiento que la estaba bloqueando. Creía que si dejaba de realizar sus compulsiones y superaba su ansiedad, algo malo ocurriría. En general, estaba convencida de que si algo bueno le sucedía a ella (incluido vencer su TOC), algo malo sucedería a continuación. A veces incluso evitaba disfrutar “demasiado” de las cosas para no tentar al destino. Esta creencia la estaba paralizando en sus progresos para vencer el TOC, ya que pensaba “si mejoro, podría recaer después”. También se sentía deprimida, ya que no se permitía disfrutar de las cosas que le sucedían. Se repetía a sí misma “tengo que ser comedida, no vaya a ser que pase algo malo”. Este pensa-

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miento supersticioso se estaba convirtiendo en un obstáculo difícil de superar. Cuando consiguió saltar ese obstáculo, comprobó que había todo un mundo para disfrutar y su estado de ánimo mejoró. La posibilidad de una recaída siempre estaba ahí (al igual que cualquier desgracia en la vida), pero Adela ya no la temía. Ahora sabía cómo hacerle frente. Enrique también creía que no merecía mejorar, pero por motivos distintos a los de Adela. Prestó atención a sus pensamientos y se dio cuenta de que se decía a sí mismo cosas como “no merezco sentirme bien porque no soy una buena persona”. También evitaba quedar con sus amigos y estar con su madre porque pensaba “si los veo, me asaltaran las obsesiones y lo pasaré mal”. Muy crítico consigo mismo, siempre estaba pendiente de lo que pensaba, decía o hacía, por si eso conllevara consecuencias negativas. ¿Has pensado tú alguna vez de manera parecida a Adela o Enrique? ¿Crees que no mereces ponerte bien? Si es así, haz como ellos y date una oportunidad. Permítete a ti mismo la posibilidad de mejorar y de sentirte bien. Combate tus bloqueos mentales con pensamientos realistas, que te ayuden a continuar y vencer tu TOC. En la Tabla 10.2 encontrarás algunos de los bloqueos mentales de Adela y Enrique, así como los pensamientos más realistas con los que hicieron frente al TOC.

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Tabla 10.2. Bloqueos mentales vs. pensamientos realistas Bloqueos mentales

Pensamiento realista

“¿Cómo voy a merecer sentirme bien si tengo estos horribles pensamientos?” do

“Tener pensamientos intrusos es algo normal. Estoy siendo demasiaduro conmigo mismo”

“Mis obsesiones estropearán lo que intente hacer. Mejor me estoy quieto”

“Haré lo que necesite hacer. Si aparecen obsesiones simplemente las observaré sin dejarme engatusar, hasta que se vayan por sí mismas”

“Lo bueno va siempre seguido de lo ra. malo”

“Voy a vivir el presente, aquí y ahoSi esto es bueno para mí, adelante con ello”

¡Me convertiré en lo contrario! Algunas personas con TOC temen recuperarse porque creen que podrían convertirse en lo que más temen. Por ejemplo, Susana pensaba que si abandonaba sus rituales de lavado podría convertirse en una persona sucia y contaminada. María creía que si dejaba de preocuparse por la seguridad de su hijo, se volvería una madre despreocupada y negligente. Estos miedos implican un tipo de pensamiento extremo del tipo “esto o es blanco o es negro”. En cambio, es difícil que una persona pase de un extremo al otro de forma radical, ya que entre los dos extremos hay muchos puntos intermedios. Del blanco al negro hay toda una gama de matices y tonos grises. Este tratamiento no pretende hacerte pasar de un extremo (hiperresponsable) al otro (irresponsable). Pretendemos ayudarte a que disminuya tu ansiedad y aumentes tu calidad de vida. En nuestra experiencia, es muy difícil que una persona pase de un extremo al otro. Pero supón que fuera así. Llevas tiempo implicado en preocu-

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paciones y rituales que te incordian y de los que te cuesta deshacerte. Si pasaras de un extremo al otro, ¿crees que te costaría tanto volver a los viejos hábitos? Para eso siempre estarás a tiempo. Olvida ahora el blanco y el negro. Busca un gris en el que te encuentres cómodo. Así lo hizo María. No pasó de ser una madre excesivamente preocupada a una madre despreocupada. Encontró un punto intermedio, un gris en el que se sintió cómoda. Sólo se preocupaba por su hijo cuando era necesario.

Expresar los sentimientos A veces es difícil comunicar a los demás lo que necesitamos de ellos o cómo nos sentimos. Inocentemente confiamos en que las otras personas, sobre todo aquéllas que nos conocen bien, sabrán o adivinarán nuestras necesidades o nuestros sentimientos. María es un claro ejemplo de esto. Desde niña siempre había sido tímida y reservada. Cuando una situación le disgustaba, aguantaba hasta que ya no podía más y buscaba el consuelo de su madre. Aún así, lloraba y lloraba, pero sin contar lo que le sucedía. Se lo guardaba todo para sí. Ahora, de adulta, también le sigue pasando, sobre todo desde que se convirtió en madre. Cada vez se ha ido sintiendo más desbordada pero no ha pedido ayuda. Espera que su marido y su madre se den cuenta por ellos mismos de lo que ella necesita. A veces les da pistas o les lanza indirectas, como quien lanza la caña de pescar con la esperanza de que pique algún pez. Por ejemplo, suspiraba y tras el suspiro decía a su marido “¡Ay, estoy cansada!”. Detrás de estas palabras había un mensaje que su marido no captaba: “Cariño, necesito que te quedes unos minutos a cargo del niño”. Ella lo repetía un poco más fuerte, pero su marido, como quien oye llover. Esto la frustraba e irritaba. Cuando su marido la notaba distante y le preguntaba qué le pasaba, ella se enfadaba aún más y terminaba marchándose de su lado o respondiéndole con

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críticas mordaces (“¡nunca me ayudas en nada, tengo que hacerlo yo todo sola!”). Aunque María pensaba que había sido suficientemente clara con su marido, lo cierto es que él no había recibido ningún mensaje, salvo que su mujer estaba disgustada y él no sabía por qué. En el “ay, estoy cansada” había varios mensajes no expresados de forma directa y por tanto no recibidos: “necesito ayuda” y “me disgusta que no me prestes atención”. ¿Te has observado alguna vez a ti mismo cuando expresas sentimientos? ¿Eres directo y breve o utilizas indirectas y rodeos como María? ¿Cómo haces saber a los que te rodean que necesitas afecto, ayuda, atención o un favor? ¿Cómo comunicas a los demás que su comportamiento te disgusta, te enfada o te entristece, de forma que puedan cambiarlo? En los apartados siguientes proponemos fórmulas para que tus mensajes sean más efectivos. Así, el receptor no tendrá la excusa de que no ha recibido bien tu mensaje. Sentimientos positivos Por muy serios que seamos, todos necesitamos cariño, afecto y atención. Por muy capaces y fuertes que seamos, todos necesitamos ayuda y sentirnos protegidos. Son necesidades básicas del ser humano. Si por alguna razón no se cubren, es fácil que nos sintamos tristes o irritados. Tú no vas a ser una excepción. Por muy autosuficiente e independiente que seas, seguro que tienes tu corazoncito y por tanto estas necesidades. ¿Cómo haces saber a los demás que necesitas afecto o ayuda? ¿Tienes tú tu propia fórmula? Nosotros te proponemos los siguientes pasos. Léelos y, si no sueles actuar así, te animamos a que experimentes con ellos y veas el efecto que tienen en tu estado de ánimo. Los pasos son los siguientes: 1. Antes de nada, pregúntate a ti mismo qué es lo que necesitas y quién puede ofrecértelo.

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2. Dirígete a esa persona y capta su atención. Asegúrate de que te está mirando y escuchando. 3. Dile qué es lo que necesitas que haga, cómo y cuándo. Sé directo y breve, sin rodeos. 4. Infórmale del efecto positivo que esto tendría en ti, lo bien que te haría sentir. 5. Si consigues lo que necesitas, dale las gracias y disfruta de ello. 6. Si no lo consigues, acéptalo. No te enzarces en acusaciones, reproches o críticas. Pero sí hazle saber a esa persona el efecto negativo que su comportamiento ha tenido en ti. María al reflexionar sobre ello, se dio cuenta de que gran parte de las discusiones que tenía con su marido eran porque ella necesitaba más ayuda y atención por su parte. Teniendo esto en mente, se acercó a su marido y le dijo “cariño, me gustaría que prepararas la cena mientras amamanto al niño, así podré relajarme un poco”. ¡Sorprendentemente su marido lo hizo sin rechistar y sin discusión mediante! Al día siguiente, se aproximó a él y le dijo “necesito que me abraces”. ¿Qué crees que hizo su marido? Por supuesto, la abrazó. Además de pedir lo que necesitamos, también es bueno aprender a reconocer lo positivo en los otros. A veces las personas que nos rodean pueden agradarnos sin que se lo pidamos. Si es así, no te quedes callado. Cada vez que observes que alguien hace algo de tu agrado, díselo. Sorprende a tus familiares, amigos o compañeros con un comentario o cumplido agradable. Si, por ejemplo, tu hijo ha aprobado un examen, no esperes a que apruebe todo el curso para felicitarlo, dile que te alegra ese aprobado y demuéstraselo con una palmadita en la espalda o una sonrisa. Si tu pareja tiene un detalle contigo, por muy pequeño que sea, dale las gracias, sonríele y dile que te ha gustado. No des por supuesto que era su obligación o que él/ella ya sabe que se lo agradeces. Te ha agradado, aunque sólo sea por unos segundos, y eso es lo que cuenta, reconóceselo. Esto es

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positivo por dos razones. Por un lado tú te sentirás mejor. Por otro, facilitarás que continúe comportándose así la próxima vez que esté en su mano. Tabla 10.3. Afinar el mensaje... para mejorar la comunicación Mensaje difícil de recibir

Mensaje fácil de recibir

“Estoy harta de decirte que podrías hacer un día la cena porque creo que es lo justo y porque… nunca haces lo que te pido”

“Me gustaría que preparases la cena hoy. Me darías una alegría”

“Eres fría y arisca”

“Necesito que me hagas caricias”

“Vaya, has aprobado casi todo, pero has suspendido una… te tengo dicho que tienes que estudiar más… porque si no el día de mañana…”

“¡Me alegra que hayas aprobado tantas. Incluso tienes un notable!”

Sentimientos negativos Hasta ahora hemos hablado de expresar y reconocer sentimientos positivos, pero no todo es un camino de rosas. También hay sentimientos negativos, que necesitan ser expresados. ¿Qué haces cuando te enfadas con alguien o cuando no estás de acuerdo con algo? ¿Cómo se lo haces saber a los demás? Antes hemos hablado de María. Normalmente, ella no solía expresar sus sentimientos negativos. Cuando no estaba de acuerdo con algo, se callaba; pero se quedaba recomiéndose por dentro, recordando lo sucedido. Esto la hacía estar tensa e irritada, con lo cual era más fácil que explotase con el paso del tiempo. Cuando explotaba podía provocar una intensa discusión por algún asunto sin importancia. Ella misma reconocía que el motivo por el que discutía era absurdo. En realidad necesitaba “descargar” todo el rencor que llevaba dentro acumulado y utilizaba cualquier excusa para ello. Después se sentía culpable por esas explosiones. A veces

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se sentía tan culpable que tenía fantasías horribles y pesadillas en las que sus seres queridos la rechazaban o dejaban de quererla. Su estado de ánimo pasaba del rencor a la culpa y de la culpa al miedo, haciéndola desgraciada. Adela también sentía miedo pero por motivos distintos. No se permitía a sí misma estar enfadada. Cuando notaba la más mínima sensación de enfado o pensaba que había hecho una crítica a alguien, se preguntaba a sí misma “¿se habrán dado cuenta?”. Era como si estuviese prohibido enfadarse. Y cuando lo hacía, intentaba remediarlo rápidamente mediante una aclaración o intentando ser agradable. A veces, ponía tanto empeño en su tarea que podía resultar “empalagosa” o “pelotera” a los ojos de los demás. ¿Dónde te situarías tú? ¿Eres explosivo como María? ¿Te contienes al máximo como Adela? ¿O te sitúas en un punto intermedio entre ambas? Esto último es lo que te proponemos nosotros. Para ello es importante que reconozcas cuándo estás enfadado. El enfado es una emoción. Como todas las emociones, es útil y nos prepara para actuar. Si alguien realiza algo injusto contigo o se entromete en tu terreno, es bueno que te enfades. Así, conseguirás la fuerza y energía que necesitas para detenerlo. Notarás cómo tus músculos se tensan y tu corazón se acelera para poder defenderte. El problema es que retengas demasiada energía, de forma que termines explotando como María para descargarla. Nuestro consejo es que no llegues a ese extremo. Si una situación concreta te disgusta o enfada, libera esa energía en ese preciso momento. No la acumules. Pero libérala de forma útil para ti y sin hacer daño a los demás. Podrías seguir estos pasos: 1. Reconoce que estás enfadado. Puedes notar tensión en brazos y cuello, apretar los dientes, ganas de criticar o replicar a cualquier cosa que se te diga… 2. Pregúntate qué es lo que te está disgustando de la situación en la que estás.

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3. Dirígete a la persona que te provoca el disgusto y mírala a los ojos. 4. En tono calmado pero firme, dile qué es lo que no te ha gustado de su comportamiento. Sé breve, concreto, sin rodeos ni aclaraciones. 5. Dile cuál es el efecto negativo que su comportamiento ha tenido en ti. 6. Dale una alternativa para comportarse la próxima vez. Sugiérele qué podría hacer para no volver a disgustarte en el futuro. Así sabrá cómo actuar contigo. De esta forma te sentirás más tranquilo. Por un lado, conseguirás expresar ese enfado que llevas dentro, pero de una manera que no te perjudique. Por otro lado, será más probable que esa persona cambie el comportamiento que te disgusta. Quizás no lo haga en ese mismo momento, pero tu mensaje quedará grabado en su memoria. Si es breve y específico, es posible que cambie su comportamiento en un futuro sin darse cuenta. En la Tabla 10.4 encontrarás algunos cambios que efectuaron Adela y María tuvieron en su forma de expresar sentimientos negativos. Tabla 10.4. Expresar sentimientos negativos de forma constructiva Mensaje difícil de recibir

Mensaje fácil de recibir

María: “¡Eres un desastre! No eres capaz de ordenar nada. Lo tienes todo lleno de enredos. Tengo que hacerlo todo por ti”

“Me disgusta que dejes los platos sucios sobre la mesa. Me gustaría que los metieses en el lavavajillas”

Adela: “A mí no es que me importe hacerte ese favor porque sabes que me caes muy bien…aunque no sé si tendré tiempo”

“Llevarte a casa me supone ir más estresada. Siento no poder seguir haciéndolo”

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María: “Eres tan maleducado como tu padre”

“Me enfada que me grites. Si estás molesto por algo, dímelo con voz más baja ”

Aprender a disfrutar ¿Alguna vez te has parado a pensar en qué inviertes tu tiempo? Si recuerdas a Roberto, éste pasaba horas realizando sus rituales de comprobación y orden. A veces invertía tanto tiempo en esto que prácticamente su rutina diaria era trabajar y hacer rituales. No realizaba ninguna otra actividad. ¿Qué actividades realizas tú al cabo del día? ¿En qué inviertes tu tiempo? ¿Tienes alguna afición? ¿Practicas algún deporte o actividad relajante? ¿Realizas alguna actividad en familia o con tus amigos? ¿Qué haces para divertirte o relajarte? Si no te has parado a pensarlo, te animamos a que lo hagas. Roberto se sentía algo triste y vacío. Sus obsesiones y compulsiones se habían convertido en gran parte de su agenda. Al desaparecer éstas, se sentía un poco perdido y con la sensación de que no sabía qué hacer. Le propusimos realizar un registro diario de sus actividades para ver en qué invertía su tiempo y con quién. Esto le hizo ser consciente de lo poco gratificantes que eran las actividades que realizaba. Aparte del trabajo, sólo veía la televisión, atendía algún compromiso social que no le reportaba satisfacción alguna o planificaba su trabajo. Posponía el ocio y las actividades gratificantes para después, un después que nunca llegaba. Empezó a reflexionar en qué y con quién quería invertir su tiempo a partir de ahora. Aunque al principio Roberto se sentía extraño al iniciar nuevas tareas y actividades, comenzó a cambiar parte de sus rutinas diarias. La planificación de tareas y la introducción de nuevas actividades gratificantes tuvieron un doble efecto positivo. Por un lado, le hizo experimentar más emociones positivas como la tranquilidad

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y la alegría, emociones poco frecuentes antes para él. Por otro lado, ocupar su tiempo le sirvió para prevenir posibles recaídas del TOC. Así, Roberto se aficionó a la natación, pasaba más tiempo jugando con sus hijos o ayudándoles con las tareas escolares, quedaba más a menudo con sus amigos para tomar un café y los fines de semana sorprendía a su esposa con alguna actividad nueva. Nosotros te proponemos que sigas el ejemplo de Roberto y que reflexiones un momento en qué inviertes tu tiempo y en qué medida contribuye eso a tu estado de ánimo. En la Tabla 10.5 tienes un registro que te puede servir de guía. Anota durante un par de semanas qué actividades realizas cada hora. Cada día, valora después de 0 a 10 cómo ha sido tu estado de ánimo en general: triste, ansioso, irritado y alegre. Observa luego el registro en conjunto y contesta a las siguientes preguntas: • ¿Qué relación existe entre tu estado de ánimo y las actividades que realizas? • ¿Cuáles son las actividades menos gratificantes? ¿Podrías prescindir o reducir alguna de ellas? • ¿Qué nuevas actividades más gratificantes podrías introducir en tus rutinas? La idea sería introducir al menos una actividad gratificante o placentera al día. Algo que hagas para ti y por ti, con el fin de sentirte mejor. Si además, esa actividad es con otras personas, contribuirás a crear un clima familiar y social más agradable para ti y los tuyos.

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Tabla 10.5. Actividades y estado de ánimo Hora

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Día 5

Día 6

8:00

10:00

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16:00

18:00

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00:00

2:00

4:00

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ESTADO DE ÁNIMO Ansioso/a

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Día 7

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0-10 Triste 0-10 Enfadado/a 0-10 Alegre 0-10 Energías 0-10

Asumir riesgos A la hora de actuar, ¿cómo te definirías? ¿Eres impulsivo y actúas sin pensar? ¿Eres precavido y piensas mucho antes de actuar? ¿O te situarías en algún punto intermedio entre impulsivo y precavido? Nosotros te proponemos encontrar este punto intermedio. Un exceso de impulsividad podría llevarte a asumir riesgos innecesarios que te perjudicaran. Pero un exceso de reflexión y precaución podría dejarte paralizado, llegando al extremo de no actuar o posponer tareas o acciones necesarias. Generalmente las personas que padecen ansiedad suelen ser personas muy precavidas. El miedo a exponerse a situaciones desagradables, peligrosas o embarazosas, puede conducirles a estar muy pendientes de los posibles riesgos para intentar evitarlos. En cambio, vivir una vida placentera implica asumir ciertos riesgos. Relacionarse con los demás y tomar decisiones son situaciones que

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implican asumir riesgos, y de eso es precisamente de lo que vamos a hablar en este apartado. Asumir riesgos al relacionarnos con los demás El ser humano es un animal social y como tal necesita rodearse de otras personas y establecer relaciones con ellas. Relaciones de dependencia, de competencia, o de intimidad, son imprescindibles para convivir en sociedad y cubrir nuestras necesidades de protección, de logro y de afecto. A continuación, hablaremos de estos tres tipos de relaciones. Miedo al rechazo y al abandono Enrique nunca se había sentido totalmente aceptado y valorado por los demás. Había tenido padres y profesores muy críticos y poco afectuosos. Así que por mucho que se esforzara, siempre había alguien que resaltaba sus errores, por insignificantes que fuesen, y que no valoraba sus éxitos. Poco a poco Enrique se fue convenciendo a sí mismo de que si lograba ser muy bueno en lo que hiciese, quizá recibiría el afecto y el respeto de los demás. Era concienzudo en sus estudios y después en su trabajo, lo cual le reportaba éxito y, por tanto, satisfacción personal. En cambio, al relacionarse con otras personas se sentía inseguro. Era como si esperara la crítica y el rechazo. En realidad, estaba deseando hacer amigos y relacionarse afectuosamente con sus compañeros de trabajo, pero no se daba permiso para llevarlo a cabo. Dedicaba su tiempo y esfuerzo al trabajo. Ahí se sentía más cómodo y seguro. Relacionarse con los demás era vivido como arriesgado, ya que en su interior siempre estaba la posibilidad de ser rechazado o no querido. Pensaba que si triunfaba en su trabajo y conseguía una posición social acomodada, por fin sería valorado y querido por todos. Así que se esforzaba en alcanzar un alto rendimiento, que le reportara bienes materiales y posición social. Solía dedicar su tiempo libre al trabajo o a realizar alguna activi-

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dad estructurada. Decía que no le gustaba “perder” el tiempo. Cuando quedaba con sus amigos, mostraba un estilo reservado. Prestaba mucha atención a lo que iba a decir antes de expresarlo, ya que temía ofender a los demás o ser malentendido. A veces si tenía la sensación de haber ofendido a alguien, se corregía a sí mismo rápidamente o intentaba hacer algo para compensar a esa persona. Podía hablar largo y tendido sobre trabajo o política pero rara vez hablaba de asuntos personales. Pensaba que si contaba a los demás su necesidad de afecto o cómo era él en realidad, los demás se reirían de él o le darían de lado. Sus amigos se quejaban de que era frío y a veces aburrido. Cuando dolido le preguntaba a éstos por qué opinaban así de él, le decían que se contenía mucho para expresar sus sentimientos, que daba muchos detalles al contar las cosas y que era poco espontáneo. Él no entendía por qué le decían esto, lo que le entristecía y le hacía pensar que era mejor dedicar su tiempo al trabajo. El problema es que el trabajo nunca le daría lo que más necesitaba: afecto y cariño. ¿Alguna vez te has sentido de forma parecida a Enrique? Si es así, nosotros te proponemos el siguiente plan de acción: 1) Reparte tu tiempo entre trabajo (incluyendo tareas domésticas), sueño-alimentación, y ocio-relaciones personales. Busca un equilibrio entre estos tres aspectos de tu vida cotidiana, ya que los tres son importantes. 2) El tiempo para tus relaciones personales dedícalo a charlar o realizar alguna actividad con tu familia, pareja y/o amigos. Queda totalmente prohibido llevar trabajo o hablar de él. 3) Ten en mente cuál es tu objetivo: relajarte y disfrutar. Aprovecha tu tiempo para estar con quien quieras estar, no con quien te veas en el compromiso de quedar. Da igual lo que hagas, cómo o dónde. Lo importante es el resultado final: estado de ánimo positivo. 4) No intentes programar en exceso tus actividades ni hacer “grandes cosas”. De nada sirve programar un fin de semana maravilloso en familia si al final todos termináis disgustados.

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Quizá algo espontáneo como jugar a algún juego de mesa en familia puede conseguir una velada mucho más agradable. 5) Si estás excesivamente preocupado por alguien, deja de preocuparte y habla con esa persona. Pregúntate qué necesitas de ella. Si necesitas afecto o expresar tu agrado o interés, utiliza la expresión de sentimientos positivos (ver en la página 157). Si necesitas expresar tu desacuerdo o tu enfado, haz uso de la expresión de sentimientos negativos (ver en la página 159). 6) Acepta la crítica (si es constructiva) o el enfado puntual que alguien pueda tener contigo. Son parte de la comunicación humana. Además, es imposible agradar a todo el mundo, por mucho que te esfuerces en ello. Para que no te pase como a Enrique y puedas parecer frío o aburrido, hay algunos trucos que pueden facilitar que seas mejor comprendido por los demás. Probablemente no seas frío ni aburrido, pero puede ser que tu estilo de comunicación facilite la distracción de quien te escuche, de forma que te perciban de esa manera. Para evitar esto, te aconsejamos lo siguiente: 1) Sé breve y concreto en tus mensajes. No por mucho hablar se te va a entender mejor. Elimina los detalles y ve al grano. Una imagen de conjunto se comprende mejor que un largo relato. 2) Al hablar ve variando tu tono de voz. Una voz monótona induce la distracción. 3) Al contar algo que te haya pasado, da tu toque personal. Haz referencia a cómo te sentías mientras vivías eso o qué opinas al respecto. Esto facilitará el interés en quien te escucha. 4) No estés pendiente de cómo estás hablando o de lo que estás diciendo. Centra toda tu atención en lo que la otra persona te dice o cómo reacciona ante lo que le dices. Si no, te distraerás de la conversación. 5) Si al dar tu opinión los demás no la aceptan, no te justifiques ni des explicaciones. A veces sencillamente tenemos opiniones

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distintas sobre un mismo tema y todas pueden ser válidas y respetables. Que una persona rechace tu opinión no significa que te rechace a ti como persona. Competitividad De niña, Susana siempre había obtenido buenas notas. Sus profesores la adoraban y la ponían de ejemplo en clase. Sus vecinos también la veían como una niña muy “buena”. Sus padres opinaban lo mismo de ella pero no se lo decían. Por eso Susana se esmeraba mucho en sobresalir, con la esperanza de que sus padres le dijesen lo orgullosos que estaban de ella. Sus padres nunca se lo dijeron pero ella conseguía triunfar en lo que se proponía. El éxito le daba satisfacción y seguridad en sí misma. El problema es que con el tiempo se convirtió en un arma de doble filo. Pasó de estudiar para conseguir el éxito a estudiar por miedo al fracaso. Esto le hacía estar muy pendiente de los demás, ya que sobresalir en algo implicaba que los demás no sobresalieran más que ella. Poco a poco fue haciéndose más competitiva. Esto le ayudó a estudiar una carrera y conseguir un buen trabajo en una empresa química. No obstante, también le reportó mucha ansiedad y estrés. Para ella, su trabajo era como su propia identidad. De hecho, cuando le preguntaban por su vida personal, ella automáticamente hablaba de su trabajo, como si en su mente estuviese el pensamiento “yo soy mi trabajo y sin él no soy yo”. En su empeño, tenía la sensación de que si no hacía ella las tareas, no quedarían bien hechas. Detestaba pedir ayuda a los demás, pues indirectamente esto indicaba que ella no podía sola. Era como si necesitara tener el control de todo lo que sucediese. Por este motivo, tenía dificultades en colaborar con sus compañeros de trabajo. Sus jefes, en cambio, la adoraban, pues era la trabajadora ideal para ellos, trabajaba sin poner pegas. Así, su trabajo era un lugar seguro y controlado donde ella podía mostrar su valía y tenía el reconocimiento de sus jefes, pero también era un lugar de continua

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competición, donde era necesario estar alerta para poder sobresalir y tener el control. Susana estuvo bien adaptada en su trabajo hasta que le propusieron ser jefa. Dudaba de su capacidad y se sentía insegura. Temía no cumplir las expectativas de sus jefes. Para ella, esto significaría que era débil y por ello sería despedida (rechazada). ¿Qué sientes al leer la historia de Susana? ¿Alguna vez te has sentido de forma parecida? Me pregunto cómo te relacionas tú con otras personas en situaciones de competición o cuando tienen más autoridad que tú. También me pregunto si tienes la necesidad de tenerlo todo bajo control. En la sociedad actual, ser competitivo es algo positivo. Cierto grado de competitividad es estimulante. Ayuda a que nos pongamos en marcha y nos “piquemos” con los demás a ver quién gana. Nos motiva. Gracias a esto podemos lograr lo que nos proponemos. El problema es que la competitividad sea excesiva. En ese caso puede llevarnos a dudar de nuestra propia capacidad y que nos sintamos ansiosos, como le pasó a Susana, especialmente si creemos no tener el control de la situación. El sentimiento de competitividad aparece cuando dos personas, que se ven de igual a igual, desean conseguir algo que sólo puede alcanzar uno de ellos. Por ejemplo, dos hermanos compiten por ser el más querido de sus padres, dos compañeros de trabajo por conseguir un proyecto, dos amigos por la cercanía de un tercero, etc. Reconoce esta sensación de competitividad cuando la tengas. A continuación te detallamos algunas señales: • Notas un deseo de vencer a otra persona o destacar sobre ella. • Te cuesta compartir tareas o colaborar. Si no haces tú algo, te quedas con la sensación de que no está bien hecho. • Experimentas un ligero enfado o irritación si las cosas no se hacen a tu manera o están bajo tu control. • Te dan ganas de hacer lo contrario de lo que te piden, como si

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estuvieses rebelde por dentro o necesitaras desafiar. • Te atrincheras en tu posición y no das tu brazo a torcer. • Tu cuello y brazos se tensan, tienes ganas de apretar los dientes, tu respiración y corazón se aceleran. A veces esta sensación de competitividad puede aparecer ante personas que poseen más autoridad que tú. En estos casos experimentarás las mismas señales que antes, pero además puede que sientas cierta culpa o remordimiento después. Algunas señales de esto serían: • Sientes la fuerte necesidad de agradar a quien tiene la autoridad. • Necesitas darle las gracias repetidamente mediante gestos o palabras. • Estás muy pendiente de que no se te note la irritación al hablar o actuar. • Cuando ya no estás con esa persona repasas mentalmente si tu actuación ha sido la correcta. A Susana le pasaba todo esto. Si bien era una adulta madura y responsable, en su interior seguía conservando dos partes de la niña que fue. Por un lado quería ser una “niña buena” y obediente, sobre todo ante las personas con autoridad. Pero actuar así le generaba después rebeldía interna, como si quisiese ser una “niña mala” y desobediente en ese momento. Ante estos sentimientos, se sentía culpable, como si se mereciera un castigo por haber sido “mala”, así que necesitaba compensar cualquier posible daño ocasionado. Bien fuera haciendo aclaraciones, desdiciéndose o intentando agradar, se esforzaba por dejar bien claro que en realidad ella era una “niña buena”. Por supuesto, todo esto lo vivía con angustia. Si a ti te pasa algo parecido a Susana, es importante que te des permiso para tener estos sentimientos, aunque puedan parecerte con-

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tradictorios. Si siempre has sido una persona responsable y madura (un “niño bueno”) es natural que en ocasiones aparezca la rebeldía en ti (el “niño malo o rebelde”), sobre todo en situaciones que puedas vivir como injustas. Acepta estos sentimientos y date permiso para experimentarlos. Tener estos sentimientos no necesariamente van a conllevar el rechazo o la crítica de los demás (castigo). Sexualidad Cuando hablamos de sexualidad no sólo nos referimos a cómo vivimos nuestras relaciones sexuales. También hablamos de la intimidad y la complicidad que sentimos hacia nuestra pareja, así como de lo cómodos o incómodos que nos sentimos con nuestros roles sexuales y de género. Antes de tratarse de su TOC, Enrique acudió a salud mental para que le ayudasen a “salir del armario”. En realidad él no sentía deseo ni excitación sexual hacia los hombres (lo que indicaría una verdadera orientación homosexual o bisexual), sino temor a llegar a experimentar ese deseo o excitación alguna vez (duda obsesiva sobre su orientación sexual). Debido a su educación moral y religiosa, Enrique vivía su sexualidad con ansiedad. Antes de desarrollar su TOC, tuvo problemas ocasionales para mantener la erección con una chica, lo que le hizo empezar a dudar sobre su orientación sexual. Al explorar sus pensamientos, Enrique tenía tanto interés en “quedar bien”, que para él la relación sexual era más un examen que un momento de placer. El temor a sacar mala nota le ponía ansioso y la ansiedad es incompatible con el deseo sexual, motivo por el que no podía mantener la erección. El problema de Enrique es que había olvidado el objetivo de la relación sexual: disfrutar. ¿Alguna vez te has preguntado para qué tienes relaciones sexuales? Con independencia de tu orientación sexual y de tu género, nunca olvides que el objetivo de las relaciones sexuales es disfrutar de un momento de intimidad y complicidad con tu pareja, sea ésta

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estable o no. Algunas personas reducen la relación sexual al coito pero las relaciones sexuales son algo más. Son caricias, besos, juegos, abrazos, cosquillas, confidencias, sonrisas y mucho más. Ser espontáneo y dejar la rigidez a un lado es básico para disfrutar. Si ese momento lo vives como un examen o como una obligación, se ha perdido la esencia de la relación sexual. Si este fuera el caso, prueba a ser más espontáneo e improvisa en tus relaciones sexuales. Toma el acto sexual como un juego donde tu pareja y tú os dais permiso para explorar vuestra piel y vuestras sensaciones. El orgasmo no es un premio, es algo que puede pasar o no. El verdadero premio es que al final los dos quedéis relajados y con una sensación de agrado y complicidad. Al tomar decisiones y actuar Tomar una decisión siempre implica escoger aquella opción que más nos conviene entre varias posibles, incluso aunque esta opción sea la que menos nos guste. La búsqueda de la misma conlleva un proceso de toma de decisión en el que hay que valorar las ventajas y los inconvenientes de cada una de las alternativas posibles, de modo que escojamos aquella que más ventajas nos ofrece. El problema es que esta valoración de alternativas puede hacerse eterna. Adela siempre ha sido muy indecisa. De hecho, discute con su marido en más de una ocasión por este motivo. Cuando tiene que tomar una decisión, empieza a dudar y dudar, hasta que termina por posponer la decisión para más adelante. Frecuentemente, acude a su marido para pedirle consejo, siendo él quien decide por ella. Esto suele enfadarle, pues se queja de que ella no tiene decisión ni iniciativa y de que él tiene que decidir por los dos. Además de indecisa, Adela presta mucha atención a los detalles. Cuando se propone hacer algo, planifica pormenorizadamente todos los pasos que tiene que dar. A veces, incluso realiza largas listas y horarios que no llega a utilizar. Generalmente, planificar es positi-

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vo, ya que nos sirve para guiar nuestras acciones. Sin embargo, si la planificación es muy detallista, puede hacernos perder de vista nuestro objetivo, de modo que al final no lleguemos a realizar lo que nos proponemos. Al charlar con Adela sobre su indecisión y el exceso de atención al detalle y los listados a la hora de planificar, ésta se dio cuenta de que ambas situaciones tenían algo en común: su miedo a equivocarse. Adela creía que si meditaba mucho antes de tomar una decisión, conseguiría alcanzar la mejor opción. Así que dudaba, pensaba y repensaba antes de decidir, en búsqueda de la solución perfecta. Algo parecido le pasaba cuando planificaba. En el intento de tener en cuenta todos los pasos necesarios para realizar una acción, prestaba atención a todos los detalles. Quería tenerlo todo bajo control. Sin embargo, cuanto más dudaba y más detalles tenía en cuenta, más trabajo le costaba decidir o actuar, así que quedaba paralizada, llegando a veces a la desesperación. Para salir de esa parálisis, recurría a su marido o a alguien que ella viera como capaz o responsable. Él conseguía sacarla de esa parálisis pero tenía dos efectos negativos. Por un lado, su marido comenzaba a hartarse. Por otro, ella se convencía a sí misma de que era incapaz de decidir y de actuar por sí misma. Decidir y actuar sin tanta planificación implican un riesgo: poder equivocarse. Si eres una persona muy responsable es fácil que temas equivocarte y que te cueste asumir ese riesgo, cayendo en la tentación de posponer decisiones o acciones necesarias o de pedir consejo reiteradamente. Si en más de una ocasión tus familiares o compañeros te han dicho que eres muy indeciso, que te pasas con los detalles, o que pospones acciones necesarias, te sugerimos el siguiente plan de acción: 1) Si tienes que tomar una decisión o actuar, ¡no lo pospongas! Eso no quiere decir que actúes sin pensar, sino que delimites en el tiempo tu decisión. Ponte un plazo para decidir o actuar y anímate para cumplirlo después.

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