Dolor, Disnea

SINTOMAS Y SIGNOS FUNDAMENTALES DOLOR : Etimológicamente la palabra deriva del latín “poena”, que significa pena o castigo. Sin embargo podemos definirlo como una Experiencia Sensorial y Emocional Emocional Desagradable, asociada o no a un daño potencial o real de los tejidos; o descrito en términos de dicho daño, siendo necesario para la conservación (preservación) de una calidad de vida normal. • El Dolor es Dolor es una Sensación Subjetiva que implica generalmente Daño Corporal y que es de gran valor semiológico no solo  por la gran frecuencia en la que se presenta en numerosas numerosas afecciones, sino también también porque a veces es la única expresión expresión de muchos Estados Patológicos, en donde se acompaña de diferentes reacciones psicofísicas, psicofísicas, según: la reactividad de quien lo  padezca, la zona donde asiente el estímulo y la causa que lo produzca. Aquí cabe recordar lo expresado por el Dr. Alonso: “el Dolor es el el dibujante de la fisonomía del paciente paciente”. ”. • Debemos Debemos tener presente presente que la sensación sensación de dolor puede puede ser causada por múltiples múltiples estímulos estímulos (Multicausal (Multicausal), ), no sufre fenómenos de sumación sino Inhibición (es decir, que un dolor en lugar de aumentar a otro, lo atenúa) y por No presentar fenómeno de Adaptación o Acostumbramiento (vale decir, que la repetición de un estimulo doloroso no agota la  percepción del mismo sino que la exacerba por el temor que ésta ocasiona). Resumiendo, el Dolor se caracteriza Fisiológicamente Fisiológicamente por: Ser desencadenado por múltiples estímulos •  No sufrir fenómenos de sumación de estímulos sino más bien de inhibición de • estímulos  No presentar fenómeno de Adaptación o Acostumbramiento •

• Fisiología de la Transmisión del Dolor: Para que ocurra Dolor, como en toda sensopercepción, se requiere de Receptores, Vías de Conducción, Centros Propios y fundamentalmente de un estímulo apropiado. Estímulos: Un Estimulo puede ser interpretado como “Doloroso” cuando sea capaz de provocar Lesión o Daño, mientras que será descifrado como una Sensación Placentera cuando satisfaga una Necesidad Orgánica o Psicológica. Como es lógico de imaginar, los estímulos dolorosos son múltiples por ej. Pinchazo, Pellizco, Presión, Elongación, Inflamación, Distensión, Contractura, Isquemia, etc. y su significado varía según los Órganos y Tejidos afectados; así un Pinchazo o el Calor extremo despiertan dolor sobre la Piel y las Mucosas Sanas, pero no sobre ciertas Viseras Huecas como el Estomago e Intestino, quienes son sensibles al aumento de Tensión y a la Distensión (cólicos gástricos, intestinales, vesiculares, ureterales, etc.) Las Mucosas, cuando están inflamadas, inflamadas, se vuelven sensibles a estímulos que normalmente normalmente no causan dolor. Las Serosas, en gral., son sensibles a la Distensión y a la Inflamación excepto el Pericardio que puede inflamarse sin causar dolor, siendo solo sensible a una brusca y gran Distensión. Los Músculos Esqueléticos y el Miocardio son sensibles a la Isquemia, y el Periostio lo es a la Inflamación y Distensión. Receptores: Receptores: Son las Terminales Terminales libres arborizadas arborizadas de las Fibras Nerviosas Nerviosas que se distribuyen distribuyen desuniformement desuniformementee por el Organismo, siendo abundantes en Piel y al rededor de las Arterias; menos en las formaciones profundas como Músculos, Aponeurosis y Periostio; menos aún en la mayoría de las vísceras y nada en el Encéfalo. Podemos clasificar a los Receptores del Dolor como:

 –   –   – 

Mecanosensibles ⇒ Son los estimulados por la Tensión Mecánica Excesiva o Daño Mecánico a los Tejidos. Termosensibles ⇒Estimulados por el Calor y Frío Extremo. Quimiosensibles ⇒ Son estimulados por diversas Sust. Químicas como Bradiquinina, Serotonina, Histamina, etc. Cabe tener en cuenta que cuando un Tejido sufre una Injuria se liberan enzimas proteolíticas que inducen la formación de Sust. Irritantes que estimulan las terminales nerviosas; entre ellas están la Bradiquinina, Serotonina, Histamina, Acetilcolina, 5-Hidroxitriptamina y ciertas Prostaglandinas, que según la calidad e intensidad del estímulo darán ciertas sensaciones; así, si es el receptor estimulado es cutáneo y el estímulo es de baja intensidad provocará Sensaciones Táctiles, Térmicas o de Presión; pero si dicho estimulo se vuelve más Intenso a las sensaciones señaladas se suma la sensación dolorosa. El Dolor Urente necesita un estímulo 2000 veces mayor que la sensación de calor.

Vías de Conducción Conducción:: Las Fibras Nerviosas Nerviosas se distinguen distinguen en Mielínicas Mielínicas para las formaciones formaciones Somáticas Somáticas como Dermis, Dermis, Músculos, Músculos, Tendones, Tendones, Huesos, etc.; y Amielíncas Amielíncas para las Vísceras; Vísceras; las primeras primeras siguen los Nervios Nervios Sensitivos Sensitivos y Mixtos Mixtos mientras que las 2das los N. Simpáticos (Nervios de la Vía Vegetativa), pero todas ingresan en la Médula por las raíces  posteriores, previa escala en los Ganglios Raquídeos Posteriores; para luego cruzar la línea media y ascender por el Has Espinotalámico Lateral (ETL), (ETL), hacer escala en la Porción Ventral del Tálamo y de allí por el Haz Corticotalámico, Corticotalámico, cruzan la parte posterior de la Cápsula Interna; llegando a la Circunvolución Retrorolandica o Parietal Ascendente (Área Sensitiva), Sensitiva), donde se elabora la sensación conciente del estímulo doloroso. En todo su trayecto las fibras conductoras de dicho estímulo se conectan con Numerosas Neuronas pertenecientes a la Sustancia Gris de la Médula Espinal, al Istmo Encefálico, al Tálamo y al Cerebelo; quedando así establecida las vías para la formación de Arcos Reflejos que explican el carácter  reflejo que provoca el dolor. Recordemos que anatamo-fisiológicamente hay 3 clases de Fibras Nerviosas que Conducen del Dolor: Fibras Clase A: Mielínicas, 20 µ de ∅ que conducen a 100m/seg. Fibras Clase B: Mielínicas, 3 µ de ∅ que conducen a 3-14m/seg. Fibras Clase C: Amielínicas que conducen a razón de 2m/seg. Esta diferencia explica el fenómeno de la Doble Rta. DOLOROSA al mismo estimulo: → 1ª es un dolor Agudo, Localizado y Punzante → 2ª es Agudo, más Difuso y Quemante

Centro del Dolor: Se desconoce si existe un área específica para el Dolor dentro del Área Sensitiva Cortical pero se  piensa que estaría situado en ambos Hemisferios en la zona de la Fisura Central. Hay que diferenciar el Dolor Propiamente Dicho o simplemente simplemente Dolor de la Reacción al Dolor; Dolor; el 1ro es la Sensación Desagrada Desagradable ble y hasta Intolerable Intolerable de daño, mientras que el 2do implica las Modificaciones las  Modificaciones Psíquicas (Temor, Ira, Fuga, Pelea, Grito, Mueca, Ansiedad, Angustia, etc.) y Físicas (Contractura, Midriasis, Taqui o Bradicardia, Hipo o Hipertensión, Palidez o Rubor, etc.) que produce la sensación dolorosa. dolorosa. Mientras la Sensibilidad Dolorosa es siempre la misma en uno u otro individuo y en idénticas circunstancias, la Reacción Reacción al Dolor difiere mucho de un sujeto a otro según factores como edad, sexo, raza, creencias, educación, educación, etc. También es necesario necesario distinguir entre el Dolor Pasajero, Pasajero, como aquel que permite defendernos de una quemadura (fenómeno orgánico y elemento de protección del ser vivo), del Dolor que se establece crónicamente como rasgo de Enfermedad o como Elemento fundamental de ella y que se conoce como Sufrimiento (respuesta psíquica al dolor) que no es otra cosa que la interpretación y significado atribuidos al fenómeno doloroso. La cantidad o intensidad mínima que requiere un estímulo para producir dolor se denomina Umbral del Dolor y éste varía de un individuo a otro; sin embargo, dicho umbral puede aumentar o disminuir aún en un mismo individuo frente a determinadas circunstancias; así, cuando el Umbral del Dolor Aumenta (Hipoalgesia o Hiposensibilidad = de la Sensibilidad Dolorosa o Tolerancia) el estímulo necesitará mayor intensidad para causar dolor; dicho incremento del umbral ocurre por ej. al administrar Analgésicos como la Procaína, Aspirina, Piramidon, etc. Por el contrario cuando el Umbral del Dolor Disminuye (Hiperalgesia o Hipersensibilidad = de la Sensibilidad Dolorosa o Tolerancia) causaran dolor incluso estímulos que habitualmente no lo hacen, por ej. en procesos Inflamatorios, Irritativos, etc., el más mínimo roce despierta dolor. Psicología del Dolor: Cualquier tipo de dolor puede ser modificado en virtud a la variación individual de la Respuesta al Dolor; Dolor; dichas variaciones se deben a las Características Psíquicas Personales o a Modificaciones provocadas por el Psiquismo; así, el entrenamiento (Boxeadores, Faquires, etc.), los estados de gran exaltación psíquica (Mártires, Soldados, etc.) y/o la focalización total de la atención en otro sentido (accidentes) pueden disminuir o hacer transitoriamente inaparente dolores de gran intensidad; por el contrario, el mismo dolor sufrido en forma prolongada, así como los trastornos orgánicos que lo acompañan, los estados depresivos, etc. aumentan la sensibilidad al dolor y llevan a modificaciones psíquicas  permanentes (Fijación del dolor) que hacen que éste perdure aun cuando su causa se haya eliminado o cuando las vías conductoras hayan sido seccionadas.

• CLASIFICACIONES DEL DOLOR : ► SEGÚN SU APARICIÓN y/o PERSISTENCIA (Clasificación Clínica): Clínica): Puede ser Agudo o Crónico: DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO De Aparición Rápida, de corta duración: se extiende por min., hs, hs, o días (menos Se extiende por más 3 meses, su persistencia sobrepasa de 60 días), dependiendo de la etiología y de la Rta. del sujeto al Tratamiento. En el período normal de curación de la afección, donde el gral. se asocia a Hiperactividad del Sist. Simpático (↑ FR, ↑ FC y ↑ PA)  paciente se deprime y se siente cansado y abandonado.

► SEGÚN SU ORIGEN (Clasificación Etiológica): Etiológica): puede  puede ser Físico o Psicógeno: A) DOLOR FISICO: Éste as u vez puede dividirse en 3 Tipos: 1→ DOLOR SUPERFICIAL: Nace en la Piel, Mucosas y TCS. Es Punzante o Quemante, Bien Localizado, no se Irradia (siendo señalado con un dedo), a menudo acompañado de Hiperalgesia Superficial por  del Umbral al Dolor. La Reacción al Dolor es de Pelea o Fuga con Palidez o Rubicundez, Taquicardia e HTA. 2→ DOLOR PROFUNDO: En gral., nace en las Estructuras Internas y Profundas como Músculos, Tendones, Aponeurosis, Vasos, Serosas, Periostio, Cápsulas y Viseras. Es indefinido, Terebrante, Quemante u Opresivo, Mal Localizado (siendo señalado con la palma de la mano, moviéndola de un lado para el otro). Tiene tendencia a Propagarse a otras zonas diferentes de las afectadas (Dolor Referido). Puede o no acompañarse de Hiperalgesia Sup. o Profunda (pero ésta no se debe a la del Umbral, sino a la excitación o mayor sensibilidad en los Centros Nerviosos). Suele acompañarse de Reacciones de Tipo Vísceromotor Vísceromotoras, as, Víscerosensitiv Víscerosensitivoas oas y/o Víscerosec Víscerosecretora retoras. s. Aquí, la Reacción Reacción al Dolor es de inhibición inhibición y depresión depresión con  bradicardia, hipotensión arterial, náuseas, vómitos y sudoración fría. Dentro del Dolor Profundo deberemos considerar los siguientes subtipos: 2.a.- Dolor Visceral o Viscerogenético, Viscerogenético, en él enmarcamos 3 variantes:  Dolor Propiamente Visceral → Cabe aclarar que para que en una víscera se desencadene dolor debe actuar en ella un estímulo muy específico tal como Inflamación, Anoxia, Isquemia, etc. Es decir, el Dolor propiamente visceral visceral nace y se lo siente en la misma víscera por acción de un estímulo apropiado sobre sus receptores. receptores . Corresponde mas o menos a la proyección Topográfica de la Víscera, es Difuso, Profundo, no se acompaña de Hiperalgesia Superficial o Cutánea, pero puede haber Dolor a la presión (Hiperalgesia Profunda). Profunda). Ej. Isquemia o Distensión en Tej. Muscular; ↑ Acidez; Inflamación o Distensión en Tráquea, etc.  Dolor Referido → Es aquel que se percibe a distancia del sitio donde actúa el estímulo y guarda relación con la irritación de una proyección neuronal común con la víscera o formación interna estimulada (Correspondencia Metamérica). En resumen, el estímulo consigue irritar no sólo al órgano donde actúa sino también a los nervios sensitivos de otros territorios diferentes que ingresan a la médula espinal por el mismo segmento metamérico. Hay

Hiperalgesia cuando la irritación neuronal es a nivel de la metámera Medular, pero falta cuando dicha irritación ocurre a nivel Cortical o Subcortical. La Hiperalgesia puede ser Superficial, Profunda o ambas. Por Ej. en la Angina de Pecho (Angor Pectoris) Pectoris) el dolor de Cuello, Hombro o Brazo Brazo Izq. se debe a que los Nervios que inervan inervan dichas zonas entran en la Médula en el mismo Segmento o en uno Vecino al que pertenecen los Nervios Cardiacos (en los 4  primeros segmentos dorsales de donde salen las raíces del Plexo Braquial). Secundari o → Es también percibido a distancia y en correlación a la metámera correspondiente pero se debe  Dolor Secundario a la Contractura Muscular Refleja, por irritación de la Neurona Motora del mismo segmento Medular; por ello siempre se acompaña de Hiperalgesia Profunda y Exageración del dolor con el movimiento. Ej. El dolor Persistente en el Hombro o Brazo Brazo Izq. (Post – IAM) aumenta ante la presión del deltoides o con el movimiento del brazo. 2.b.- Dolor Profundo Somático: Frente a un estímulo dolorígeno casi todas las otras formaciones orgánicas, fuera de las Vísceras, son capaces de generar dolor (Nervios, Arterias, Periostio, Serosas, Músculos, etc.) y como estas sensaciones dolorosas somáticas son transmitidas por las mismas vías nerviosas que utiliza el Dolor Visceral pueden tener Localización y Reacciones generales semejantes; semejantes; razón por la cual, en ocasiones, un dolor somático dolor somático puede confundirse con un dolor origen visceral y viceversa. 3→ DOLOR CENTRAL: Se produce por una estimulación directa sobre los Centros o Vías Nerviosas. Así, pueden producir  Dolor Central lesiones en Tálamo, Corteza Cerebral, Vía Tálamo-cortical o en los Centros Sensitivos escalonados entre el Tálamo y la Medula Espinal (Lesiones Protuberanciales, Bulbares y Espinales). Se trata más bien de una sensación dolorosa extendida a toda o una parte de la mitad del Cuerpo, generalmente acompañada de otras Disestesias. El típico típico ej. es el el Sd Talámico: Talámico: por interrupción de las Fibras Inhibidoras Corticotalamicas y Espinotalamicas, donde aún cuando la lesión se encuentre en el Tálamo los dolores se refieren a las partes Periféricas. Es una característica de las lesiones Talámicas el aumento del Umbral del Dolor en el área afectada y la Reacción Desmedida cuando se llega a dicho Umbral (hay Dolor Sordo). En otras palabras, para que se produzca dolor en la zona periférica afectada, los estímulos tienen que ser  más intensos que en las zonas indemnes, pero cuando se alcanza el Umbral del Dolor, éste es mucho más violento (Hiperreacción Dolorosa). B) DOLOR PSIQUICO o PSICOGENO: Es aquel creado por la mente del Enfermo y comprende al Dolor Sine-materia observables en ciertas Psicosis y Neurosis. También se los designa como  Psicalgia o Dolores Alucinatorios o Paranoicos (observables en los Delirantes) y/o Dolores Pitiaticos (de Histéricos e Hipocondríacos). A menudo se trata de Neurópatas o de Personas muy Impresionables que han sentido anteriormente dolores fuertes fuertes o que los relacionan con una lesión de algún Órgano Vital. Así, los que han tenido una fuerte Angina de Pecho por un IAM sienten por mucho tiempo dolor en la Región Precordial o ante cualquier estímulo trivial (Latidos Cardiacos Cardiacos o Movimientos Viscerales), normalmente incapaz de provocar  provocar  dolor, les despierta Dolor Precordial. Dolor Físico Dolor Psicógeno SUPERFICIAL

PROFUNDO

CENTRAL

PSÍQUICO

SITIO DE LESION

Piel, Mucosas y TCS

Estructuras Profundas (Vísceras, Aponeurosis, Músculos, Serosa, etc.)

Tálamo Óptico Óptico u otros centros encefálico y vías tálamo-corticales

Creado por la Psiquis (dolores sine materia, en Psicosis o  Neurosis)

LOCALIZACIÓN

Bien localizado (siendo señalado con un dedo)

Difuso (siendo indicado con la palma de la mano)

Toda o una parte de la mitad del cuerpo

Variable

SENSACIÓN

De Molestia

De Enfermedad

Difusa + Disestesia

Indefinida

TIPO O CARÁCTER 

Punzante y/ y/o Qu Quemante

Opresivo, Qu Quemante y/o Terebrante

Sordo (Hiperreacción Dolorosa)

Polimorfo

IRRADIACIÓN

 No se irradia ni se propaga

Presenta Dolor Referido o Secundario

 No se irradia ni se propaga

SIGNOS ACOMPAÑANTES

Taquicardia Hipertensión Arterial Palidez o Rubicundez Hiperalgesia Superf.

Bradicardia, Depresión Hipotensión Arterial Respuestas secretoras, motoras y sensitivas (Sudoración, Náuseas o Vómitos) y Hiperalgesia

No presenta

Variable

No Presenta

► SEGÚN LA CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA: FISIOPATOLOGICA: (Según el Mecanismo Involucrado) NOCICEPTIVO: En él la vía de conducción de la sensibilidad se halla indemne  DOLOR NOCICEPTIVO: Superficial: El Dolor bien localizado y de discriminación exacta. (El paciente señala con Superficial: SOMATICO un dedo). Ej. : Piel y TCS Profundo:: El Dolor es poco localizado y menos discriminado. (El paciente señala con 2 Profundo o 3 dedos, etc.). Ej: Músculos, Periostio, articulaciones, nervios, serosas, etc.

♦ VICERAL ♦ MIXTO

El dolor es difuso e impreciso. El paciente lo señala con la mano abierta, moviéndola de una lado a otro o bien con la mano en garra. garra. Ej: En general todos los órganos y/o vísceras. Tiene un componente somático y otro visceral.

NEUROPÁTICO: En él, la vía de conducción de la sensibilidad está alterada; así, un dolor crónico puede  DOLOR NEUROPÁTICO:

depender depender tanto de la Vía Eferente del Sist. Simpático, Simpático, como puede estar relacionado relacionado con una Patología Patología periférica periférica  progresiva (ej. Compresión Nerviosa, Neuroma) o con Lesiones del SNC (Dolor por Desaferentación). NEURÍTICO → La vía de la sensibilidad está alterada por que está inflamada, lo que causa problemas en la conducción del estímulo POR DESAFERENTACIÓN → Las anomalías en la conducción del estímulo se deben a la interrupción, destru destrucci cción ón o elimina eliminació ciónn de la Vía Aferen Aferente. te. Dicha Dicha interr interrupc upción ión origin originaa parest parestesi esiaa (sensa (sensació ciónn de hormigueo), sensación de frío, calor o prurito y/o semeja a descargas eléctricas (Fulgurante).

DESCONOCIDO:  POR MECANISMO DESCONOCIDO: ► SEGÚN LA TRANSMISIÓN: TRANSMISIÓN: LOCALIZADO: Duele una zona que se puede precisar con exactitud (dolor bien focalizado) y que  DOLOR LOCALIZADO: generalmente circunscribe el área donde radica el proceso causal. No se irradia. REFERIDO: Duele en una zona relacionada metaméricamente con el órgano afectado. Hay una solución  DOLOR REFERIDO:

de continuida continuidad; d; es decir, decir, que el dolor se percibe percibe a distancia distancia del sitio sitio donde obra obra el estímulo estímulo causal, causal, porque el órgano afectado se relaciona metaméricamente con la zona donde se percibe el dolor. Ej. Dolor de Brazo Izq. en un IAM

PROPAGADO: El Dolor sigue un determinado camino o recorrido. No Hay solución de continuidad  DOLOR PROPAGADO: desde su origen hacia otro sitio o localización. Ej. Neuralgias (Lumbalgia).

• CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DEL DOLOR: El Dolor tiene por Cualidade Cualidadess Principales Principales la Localización y las Circunstancias de Aparición y Desaparición; Desaparición; y por Cualidade Cualidadess Accesoria Accesoriass al menos para el reconocimi reconocimiento ento de su origen la Intensidad, Propagación, Duración y el Tinte o Carácter. Sin embargo la manera más apropiada para estudiar un dolor es siguiendo el siguiente decálogo: 1.- FORMA o CIRCUNSTANCIA DE APARICION: APARICION : Hace referencia a cómo se inició el dolor y que elemento desencadenó el mismo (comidas, actividad física, etc.). Brusco o Paroxístico (en forma súbita) = Procesos Agudos La Iniciación de Dolor puede ser Solapado o insidioso (en forma gradual o lenta) = Procesos Crónicos → Si la Tos lo origina o lo exacerba puede ser Pericardico, Pleurítico o Traqueitis → Si la Marcha lo origina o exacerba cediendo al detenerse detenerse o masticar Nitroglicerina puede ser por un Angor Pectoris Pectoris Dolor en el Centro del Pecho → Si lo determina la ingesta de alimentos puede deberse a una afección Esofágica → Si aparece 2 – 3hs luego de c/comida, c/comida, cediendo al vomitar o tomar leche puede tener una causa Gastro – duodenal Preguntar:: Cómo empezó, qué estaba haciendo cuando apareció? Preguntar Notó si apareció por algún motivo, hecho o acontecimiento en especial? (Actitud, esfuerzo, tos, emoción, exposición al frío o calor, humedad, al comer, etc.) 2.- LOCALIZACION: LOCALIZACION: Se refiere al sitio de mayor dolor y debe citarse con exactitud en la HC. Sin embargo, dicho sitio no siempre coincide exactamente con el origen del dolor; por ej. hay veces donde coincide más o menos (como el Dolor Viceral Propiamente dicho) y otras veces es bien distante (como el Dolor Secundario o el Referido). La localización puede ser bien  precisa hasta puntiforme como el Dolor Superficial y la Hiperalgesia; o vago, impreciso como el Dolor Profundo; pero siempre se lo puede ubicar en algún segmento o región del organismo. Tan es así que, por ej., un Dolor de Cabeza (Cefalea)  podemos precisarlo como Frontal, Occipital, Temporal, etc.; de igual modo podemos brindar precisiones frente a un Dolor de Miembros, Manos, Pies, etc. La Localización del Dolor constituye “per se” un dato concluyente y de gran valor clínico razón  por la cual, en la HC, debe citarse con precisión la zona topográfica donde el paciente lo refiere. Para conseguir este fin se sugiere “solicitar al paciente que señale o toque donde le duele”; sin olvidar que el significado de un dolor varía si el paciente lo señala con un dedo, con la mano abierta, cerrada, en garra o moviéndola de un lado al otro.

Finalmente, en la “Localización “Localización del Dolor” debemos diferenciar el sitio donde se inicia el dolor del sitio a donde se transmite o propaga el mismo. En el primer caso hablamos de Localización Primaria y en el segundo de Localización Secundaria: + LOCALIZACIÓN PRIMARIA → Lugar donde aparece aparece primero (dolor localizado en el foco de la lesión) + LOCALIZACIÓN SECUNDARIA → Lugar a donde se irradia o propaga (dolor referido y dolor propagado) Preguntar: Dónde le Duele? Si no quedase claro debemos solicitarle que señale o toque dónde le duele Después del Interrogatorio recurriremos a la Palpación, donde trataremos de provocar el dolor; esto debe realizarse por planos, vale decir, comenzaremos a nivel superficial con la Piel (para detectar Hiperestesia Cutánea), luego pellizcaremos suavemente para comprobar la existencia de Hiperalgesia y finalmente abordaremos los planos anatómicos más profundos TCS, Músculos, Huesos, etc.

3.- IRRADIACIÓN Y PROPAGACIÓN: PROPAGACIÓN: Hace referencia al camino y/o propagación que puede tener el dolor desde su localización. Este dato orienta el diagnóstico, debido a que hay dolores que por su irradiación son típicos de ciertas afecciones. Que el dolor se irradie hacia un sitio distante es un hecho muy común en los Dolores Profundos y frecuentemente  permite reconocer el órgano afectado. Cuanto más intenso es el Dolor salvo el Superficial, tanto mayor es la Irradiación. Por Ejemplo:  Dolor en Hipocondrio o Flanco Der. que se propaga hacia: → Atrás y al hombro (Cólico Hepático o Vesicular) → Abajo y al testículo (Cólico Uretral)  Dolor en Región Lumbar que se irradia hacia: → Adelante del Abdomen y luego a los testículos (Cólico Renal) → Abajo por la cara posterior del Miembro Inf. (Ciatalgia)  Dolor Epigastrio que se propaga hacia: → El Hipocondrio Der. (Cólico Hepático) → La Fosa Ilíaca Der. (Apendicitis) → La Izquierda en Hemicinturón (Ulcera Gastroduodenal)

Preguntar:: Siente que este dolor se mueve, corre o va hacia algún lugar y/o permanece en esa zona? Preguntar 4.- TIPO, CARÁCTER O NATURALEZA: NATURALEZA: Hace referencia a la forma en que el paciente percibe el dolor y depende  principalmente del órgano afectado y del estimulo dolorígeno. En gral. la percepción del tipo de dolor es muy personal y se  basa en la educación y experiencia de c/u; no obstante podemos inferir que los principales tipos de dolor son: Duele como como una puñala puñalada da o una puntad puntadaa (pincha (pinchazo) zo).Tí .Típic picoo en víscer vísceras, as, serosa serosas, s, múscul músculos os y   PUNZANTE : Duele articulaciones. Ej. Dolor en Puntada de Costado, en la pleuresía (se exacerba con la tos e inspiración)  URENTE O QUEMANTE : Sensación de quemazón o ardor. Es de origen nervioso. Ej. Dolor ulceroso, dolor de muelas, neuralgias CÓLICO:: Dolor recurrente, constante que tiene picos de exacerbación para luego disminuir (↑ y ↓ de intensidad) sin  CÓLICO desaparecer completamente. Es típico de las vísceras huecas. (El paciente lo cita como “retorcijón”). Ej. Cólico biliar, biliar, por distensión de la musculatura lisa de la Vesícula Biliar   TEREBRANTE : Sensación dolorosa de ser Roído (como si se comiera el tejido). Ej. Pancreatitis, Periodontitis Dentaria Dentaria (sensación que en el sitio de la lesión lesión se fuese excavado)   LANCINANTE : Se siente como si se estuviese siendo atravesado por una lanza Ej. Algunos Tabéticos GRAVATIVO:: Dolor que se presenta como una sensación de peso  GRAVATIVO Ej. Cefalea (por HTA), Dolor Retro-Esternal (en la Angina de Pecho) CONSTRICTIVO : Sensación de gran opresión (como si se tuviera un gran peso encima) o  OPRESIVO O CONSTRICTIVO: aplastamiento. Ej. Angor Pectoris, IAM (con irradiación hacia miembros sup. izq. O mandíbula y cuello)  CLAUDICANE : Dolor muy intenso que obliga a cesar en la actividad o función que se estaba realizando. Ej. Desgarro muscular, Esguince, Claudicación Intermitente (obligan a cesar la marcha)  SORDO:: Es un dolor profundo, difuso, indefinido, solapado.   SORDO  PULSATIL:: Sensación de pulsación en el sitio de la lesión. Es típico de las Inflamaciones y Dolor de Dientes. Dientes.   PULSATIL  FULGURANTE : El paciente describe que siente “como descargas eléctricas rápidas. Ej. Tabes Dorsal Preguntar:: Qué es lo que siente o de qué forma le duele ? / Lo siente como si fuera que cosa? Preguntar 5.- INTENSIDAD INTENSIDAD:: La misma depende de:  La Causa o Naturaleza de la Agresión que desencadena el Dolor  Lesión, íntimamente en relación con la Sensibilidad del Sujeto. Sujeto.  La riqueza de Receptores en el sitio de la Lesión,  El Umbral del Dolor y la Reacción al Dolor

El Umbral del Dolor varía muy poco de un individuo a otro, lo que varía ampliamente es la Reacción al Dolor; sin embargo, podemos decir  que el estado psicofísico del individuo da lugar a notables variaciones tanto en la percepción como en la reacción al dolor . Por ello, se dice que “No siempre existe una relación relación directa entre entre intensidad del dolor y gravedad de la afección”. Y no debemos olvidar 

que hay pacientes que tienen disminuido el umbral del dolor como Diabéticos, Ancianos, Pacientes Psiquiátricos, Pacientes con trastornos Neurológicos, etc.

Existen varias escalas que intentan explicar la intensidad del dolor, pero la misma es propia para cada individuo. Así, la intensidad del dolor   puede alcanzar grados muy variables, abarcando un rango que va desde un mínimo (donde el paciente la refiere como molestia o dolorcito) hasta uno máximo (donde el dolor se vuelve intolerable haciendo que el paciente grite, gesticule y clame por alivio). Basándonos en esto  podemos decir que en términos generales la Intensidad del Dolor Dolor puede clasificarse en:  LEVE → Molestias o “Dolorcitos” que permite al paciente seguir con sus actividades normales.  MODERADA → Dolores que impiden al paciente desarrollar una actividad creativa o mental.  SEVERA → Dolor Insoportable (muy intenso) que imposibilita al paciente desarrollar cualquier tipo de actividad,

  pudie pudiendo ndo acompa acompañar ñarse se de acelera aceleració ciónn del pul pulso so (Sg de Mannk Mannkopf opf)) y de la Respir Respiraci ación, ón, Sud Sudora oració ción, n, Palide Palidezz o Rubicundez, HTA, Exaltación o Depresión, Llanto, Cólera, Inmovilización o bien Excitación Motriz y Ansiedad. Sin embargo, embargo, existen otras escalas escalas que intentan intentan medir la intensidad intensidad del dolor, de entre todas ellas ellas rescatamos rescatamos la Escala Escala Analógica Visual del Dolor (graduada de cero a diez): ESCALA ANALÓGICA VISUAL para EVALUAR la INTENSIDAD del DOLOR: GRAD GR ADO O CER CERO O Au Ause senc ncia ia de Do Dolo lorr GRADOS 1 al 4 El dolor permite al paciente seguir con sus actividades normales (Ej. Dolor de muelas, Dolor Menstrual) GRADOS 5 al 6 El dolor impide al paciente desarrollar una actividad creativa (no  puede elaborar pensamientos) GRADOS 7 al 8 El dol dolor or imp impide ide al pacien paciente te realiz realizar ar activi actividad dades es recrea recreativa tivass o físicas (no tiene ganas de realizar esparcimiento) GRADO 9 El dolor impide al paciente las actividades familiares GRADO 10 El dolor es intolerable para el paciente, obligándolo a hacer reposo (hay riesgo vital) Preguntar:: Cómo era el dolor que sintió? / Cómo lo Sintió? / Con cuánta fuerza le Duele? Preguntar 6.- RITMO O FRECUENCIA: FRECUENCIA: El horario del dolor debe estudiarse en relación a las 24 hs. del día, a las comidas y a los quehaceres quehaceres habituales habituales del paciente, paciente, mientras que la periodicidad periodicidad del dolor debe asociarse asociarse a sí se presenta presenta durante durante tiempos especiales. Por ejemplo en la úlcera gástrica el dolor urente aparece a diferente horas del día (cuando el estómago está vacío) y calma con la alimentación; así, durante la crisis ulcerosa duele a diario en ciertos horarios, pero también hay que saber este dolor ulceroso (urente) es periódico ya que se presenta durante un período de tiempo y después e desaparece desaparece por meses o 1 año (es cíclico). Otro ejemplo, no es lo mismo un dolor de nuca matinal al levantarse (por hipertensión arterial) que el mismo dolor en horario vespertino (típico de la tensión nerviosa, Stress). Tampoco tiene igual significado una epigastralgia inmediatamente después de comer (úlcera) que la misma se presente 2 o 3 Hs después de haber comido (Disfunción Biliar). Entonces, debemos estudiar si el dolor es :  Horario Diario  Periódico 

7.- DURACIÓN y EVOLUCIÓN: EVOLUCIÓN: Este ítem por un lado se refiere al tiempo de persistencia del dolor y por otro a su evolución en dicho período. Según la persistencia del dolor, su duración puede ser: ⇒ CORTA = Dura seg. o min. (Ej. Dolor Punzante, Punzante, Dolor Fulgurante, etc.) ⇒ PROLONGADA = Dura varias horas, días, semanas, meses (Ej. Dolor sordo, dolor cólico, dolor solapado, etc.) ⇒ INTERMITENTE = El dolor aparece y desaparece brevemente (Ej. Dolor claudicante, Dolor de Dientes, Cefaleas) ⇒ RECIDIVANTE = El dolor aparece y desaparece desaparece por un largo período de tiempo, tras el cual reaparece. reaparece. (Ej. Dolor urente) Un mismo tipo de dolor, según su duración, tendrá diferente interpretación diagnóstica; así si una precordalgia opresiva que irradia hacia el hombro izquierdo con una duración menor a 15 min. nos orientará a pensar en un Angor Pectoris, por el contrario si dura más de 15min nos orientará a pensar en un Infarto Agudo de Miocardio (IAM).

Íntimamente ligada a la persistencia del dolor se encuentra la evolución del mismo, y en este punto nos interesan los Cambios o Modificaciones que sufrió la sensación dolorosa con el correr del tiempo (desde su aparición al momento actual) así como también resulta importante conocer la forma de terminación y si algún otro hecho pudo ocurrir en ese lapso de tiempo (administración de analgésicos, St y Sg Sg acompañantes, estudios y tratamientos tratamientos complementarios, etc.) Preguntar:: Cuánto Tiempo Dura el Dolor? Cuánto tiempo estuvo con color? Preguntar En ese tiempo, notó algún cambio o Modificación? Cómo fue cediendo el dolor?

8.- ELEMENTOS EXACERBANTES EXACERBANTES:: Se refiere a factores muy variados que inciden en forma desfavorable sobre el dolor, Incrementándolo. Dichos Factores pueden ser: a) Dist Distin into toss tip tipos os de de Esf Esfue uerz rzoo   b) b) Alim Alimen ento tos, s, Med Medic icam amen entos tos c) Posición o Cambios posturales Preguntar:: Qué empeora el dolor? / Qué lo Aumenta? Preguntar d) Estímul Estímulos os Sens Sensori oriale aless diver diversos sos,, etc. etc. 9.- ELEMENTOS ATENUANTES: ATENUANTES: Se refiere a aquellos factores (muy variados) que inciden favorablemente sobre el dolor, disminuyendo su intensidad o disipándola. Dichos factores pueden ser:  Alimentos, Dieta, Medicamentos  Reposo, Decúbito  Frío y/o Calor Local, etc. Preguntar:: Qué alivia el dolor? Preguntar dolor? Tomó algún medicamento medicamento para calmarlo? Cuál? Después de cuanto tiempo disminuyó el dolor? 10.- SÍNTO SÍNTOMAS MAS Y SIGNOS SIGNOS ACOMP ACOMPAÑANT AÑANTES ES:: En este punto tratamos de establecer otros hechos clínicos que coinciden con el dolor; ellos permiten realizar una interpretación sindromática. De estos síntomas y signos interesa si son: Vegetativos, Concomitantes y su Cronología de Aparición. Por Ej.: Fiebre (neumonía), Vómito (cólico hepático), Disnea (neumotórax), etc. Preguntar:: Junto con el dolor advirtió o sintió algún otra cosa? Preguntar cosa? Qué? Realizar las preguntas básica

• EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DEL DOLOR : En éste síntoma como en otros el procedimiento semiológico fundamental es el Interrogatorio, el cual debe ser minucioso y entero; luego se completara la evaluación con la Palpación, la ejecución de actos, movimientos, posturas o maniobras capaces de intensificar o atenuar un dolor existente o bien provocar su aparición ya sea buscándolo en zonas hiperalgesicas o puntos dolorosos, o pidiéndole al paciente que respire hondo (profundamente), haciéndolo Toser, o bien requiriéndole Movimientos Articulares, etc. En la Anamnesis del Dolor como mínimo debemos realizar las siguientes Preguntas Básicas: Básicas:  Cuándo comenzó a sentir dolor? o desde cuándo le duele? (Busca precisar el momento exacto, es decir: fecha y hora) haciendo cua cuando ndo emp empezó ezó a dol doler? er?.. En qué pos posici ición ón se enc encont ontrab raba? a? (Trata (Trata de estab establec lecer er las  Qué estaba haciendo

circun circunsta stanci ncias as de aparic aparición ión;; evalua evaluando ndo las esfera esferass Psíqui Psíquica cas, s, Física Físicass y Sensor Sensorial iales es que serían serían los Elemen Elementos tos Desencadenantes). Por ejemplo: ♦ Un Dolor Cardiovascular → relacionarlo con el ESFUERZO ♦ Un Dolor de Miembros Inf. → relacionarlo con la MARCHA ♦ Un Dolor Digestivo → relacionarlo con el Tipo, Forma de Cocción, cantidad y horario de ingesta de los ALIMENTOS

 Cómo empezó el dolor? Establece la velocidad de instalación del síntoma. El paciente puede responder el paciente que:

• Se Instalo de Golpe o rápidamente = Paroxístico (Agudo, Súbito o Brusco) • Se Instalo de a Poco o lentamente = Insidioso (Gradual, Solapado, Paulatino)

 Cómo evolucionó? (Cambios que ocurrieron con el correr del tiempo; es decir si se mantuvo invariablemente o si

empeoró o mejoró y con qué?). Qué otros hechos ocurrieron? (Sg y St acompañantes, estudios, Tratamientos Realizados, Resultados Obtenidos).

l e ocurre? (Generalmente este dato corresponde al ítem “Antecedente de la Enf. Actual”)  Es la primera vez que le  A qué lo atribuye? (Se lo cita sólo cuando sabemos que el nivel cultural e intelectual del paciente permite una respuesta

coherente)

Sin embargo, consideramos que la forma correcta de realizar realizar un interrogatorio completo y minucioso sobre el dolor incluye integrar al Decálogo del dolor las preguntas básicas; por ejemplo, podemos interrogar este síntoma de la siguiente manera: 01.- Cuándo y Cómo Comenzó a Sentir el Dolor? Dolor? / Desde Cuando le Duele y cómo comenzó el dolor?

02.- Qué estaba haciendo cuando empezó el dolor? / Notó si apareció por algún motivo, hecho o acontecimiento en especial?? (Actitud, Movimientos, Tos, Esfuerzo, Emoción, al Comer, en Reposo, Exposición al Frío o Calor o la humedad especial ambiente, etc.) 03.- Dónde le Duele? / Puede mostrarme dónde siente Dolor?. Dolor ?. El Dolor, permanece en la zona que indicó o siente siente que se mueve, mueve, se corre o se desplaza hacia algún lugar? lugar? 04.- Cómo es el Dolor que siente? siente? / De qué forma le duele? / Qué siente? Lo siente cómo qué cosa? 05.- Con cuánta fuerza le Duele? Duele? / Cómo lo percibe? (Apenas = Leve; Poco = Moderado; Mucho = Intenso) 06.- Cuándo o cada cuánto aparece el dolor? dolor? En qué horario; qué días?. Cuánto Tiempo Dura el Dolor? Dolor? / Cuánto tiempo estuvo con dolor? / Notó si el dolor tuvo algún cambio o se modificó desde ahí hasta ahora? 07.- Notó si alguna cosa o hecho empeoró el Dolor? Dolor? 08.- Notó si hubo alivio espontáneo del dolor o para calmarlo tuvo que tomar algún medicamento o ponerse en alguna posición?? / Qué tomó o qué postura posición postura adquirió para que ceda? Después de cuánto tiempo disminuyó y/o cedió el dolor? dolor? 09.- Junto con el Dolor advirtió Dolor advirtió o notó algún otro hecho? hecho? 10.- A qué lo Atribuye? Atribuye? Es la 1ra. 1ra. vez que lo padece? padece?

DISNEA CONCEPTOS PRELIMINARES

● Como sabemos el Ap. Respiratorio Respiratorio: Comprende un conjunto de estructuras que participan en la Respiración y Ventilación. La Porción constituida por las Vías Aéreas Superiores Superiores (Fosas Nasales, Senos Paranasales, Paranasales, Faringe Faringe y Laringe) y Vías Aéreas Inferiores Conductora, constituida (Tráquea, Bronquios y Bronquiolos Terminales) no sólo se encarga de conducir el aire inspirado, sino también de entibiarlo, humidificarlo y filtrarlo; así, en el mucus del epitelio respiratorio se fijan partículas extrañas y microorganismos que luego serán eliminados con el  barrido Mucociliar. Por otro lado la  Porción Respiratoria, integrada por los Bronquiolos Respiratorios, Conductos Alveolares, Atrio Alveolar y Alvéolos Pulmonares, continúa distalmente la porción conductora y es el segmento donde se produce la Hematosis (intercambio gaseoso). Los Mecanismos de Ventilación involucran en cada fase (Inspiratoria y Espiratoria) a grupos Musculares del Tórax y Abdomen. ● Durante la Ventilación Tranquila la  Inspiración es un fenómeno Activo que implica contracción muscular, mientras que la  Espiración es un fenómeno Pasivo que se produce por el simple retroceso elástico de las estructuras movilizadas durante la Inspiración; ahora durante la Ventilación Forzada (ej.: durante la Actividad Física Acentuada) tanto la Inspiración como la Espiración tienden a ser  fenómenos Activos. Al final de la inspiración (cuando el pulmón se distiende) se inhiben las neuronas Inspiratorias del CR (Centro Respiratorio,  bulbar) y esto facilita la espiración (por la retracción elástica de los pulmones); esto a su vez estimula las neuronas Inspiratorias del CR y se  produce una nueva inspiración. Cabe aclarar que en condiciones de Alcalosis los pulmones Hipoventilan disminuyendo la eliminación de CO2; mientras que en condiciones de Acidosis los pulmones Hiperventilan para eliminar el exceso del CO2.

TERMINOLOGÍA RESPIRATORIA EUPNEA:: Es el acto reflejo de respirar con normalidad; es inconsciente ya que pasa desapercibido para el EUPNEA  sujeto y se caracteriza por presentar una Frecuencia Respiratoria de 16 ± 2/min., con una profundidad (amplitud) respiratoria normal. En el RN la FR = 40/min. y a los 5 años de edad es de 25/min. Resulta de la relación entre ventilación pulmonar (VP) y capacidad vital (CV). BRADIPNEA:: Cuando la Frecuencia Respiratoria es menor a 14/min. BRADIPNEA  TAQUIPNEA:: Cuando la Frecuencia Respiratoria es superior a 18/min. TAQUIPNEA  APNEA:: Detención de la Respiración en inspiración o espiración (es un fenómeno temporario, que no APNEA  implica la abolición permanente de la respiración) HIPERPNEA (Respiración Profunda): Mayor amplitud o Profundidad en los movimientos Respiratorios.  Generalmente se acompaña de Bradipnea. La Alteración típica típi ca es la Respiración de Kussmaul. HIPOPNEA (Respiración Superficial): Menor Amplitud o Profundidad en los movimientos Respiratorios.  Generalmente se acompaña de Taquipnea. Suele presentarse en Procesos Torácicos Dolorosos como Pleuritis,  Neuralgia, etc. POLIPNEA:: Cuando POLIPNEA Cuando la Frecuencia Frecuencia Respiratoria Respiratoria es mayor mayor a 18/min. 18/min. y va asociada asociada a un aumento en la  amplitud respiratoria (aumento en profundidad de los movimientos respiratorios). respiratorios). ► CONCEPTOS RELACIONADOS CON DISNEA: ● VENTILACIÓN PULMONAR: Es la cantidad de aire que entra y sale del pulmón en 1 min. VN = 7 Litros. Se puede calcular multiplicando el Volumen de Ventilación Pulmonar (VVP (VVP)) por la Frecuencia Respiratoria (FR  (FR ). ). VP = VVP . FR  FR = = 438 ml . 16/min = 7 lit/min La VP depende del balance entre factores nerviosos y humorales que actúan directamente sobre el centro respiratorio  (CR), localizado en el bulbo Raquídeo. Corteza Cerebral: Cerebral: Voluntariamente podemos aumentar la Frecuencia Respiratoria y la Amplitud de los movimientos respiratorios y eso ↑ VP.

Factores Nerviosos

Reflejo de Hering – Breuer: Breuer: Durante la Respiración, el aumento y/o la disminución del diámetro de los bronquíolos respiratorios y alvéolos (por la l a distensión o retracción del del paré parénq nqui uima ma,, resp respec ectiv tivam amen ente) te),, dete determ rmin inan an que que al fina finall de la inspiración se inhiban las neuronas inspiratorias del CR, mientras que al final de la espiración dichas neuronas son estimuladas. Obviamente que si la distensión y la retracción se acentúan hay ↑ VP, taquipnea y  polipnea Presorreceptores y Quimiorreceptores: +Aumento de la Presión Venosa: Venosa: Esto ocurre durante la inspiración y distiende la pared pared de la Aurícula Der. y de las Venas Cavas Superior e Inferior, lo cual provoca la estimulación por vía refleja del CR. quien determina ↑ VP, taquipnea y  polipnea. +Disminución de la Presión Arterial: Arterial: Presorreceptores (captan ↓ PA) y Quimiorreceptores Aórticos y Carotídeos (captan Anoxemia o↓ O2) que favorecen ↑ VP, taquipnea y polipnea.

Los Factores Humorales que provocan aumento de la VP por estimulación humoral del CR son: Factores Humorales

Disminución de la Presión Parcial de O2 en CR (Anemia): CR (Anemia): Factor Fundamental ( ↑ VP, Aumento de la [CO2] en Sangre (Fiebre, Hipertiroidismo): Hipertiroidismo): Factor Secundario Taquipnea y Acidosis (en la Respiración de Kussmaul), por ↑ Ác. Láctico: Láctico: Factor Relativo Polipnea)

● CAPACIDAD VITAL (CV): (CV): Cantidad de aire que puede movilizarse en un movimiento respiratorio máximo, es decir  mediante Inspiración y Espiración Forzada; su VN = 4 litros (aproximada aproximadamente) mente).. A veces veces se lo utiliza utiliza como Índice Funcional del Aparato Respiratorio y Circulatorio. La CV puede calcularse sumando el Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI) VRI) + Volumen de Ventilación Pulmonar (VVP (VVP)) + Volumen de Reserva Espiratoria (VRE (VRE). ). CV = VRI + VVP + VRE = 2600 ml + 438 ml + 1000 ml = 4038 ml  Cabe aclarar que la CV depende de una buena expansión y funcionamiento pulmonar: Factores que brindan una  buena Expansión Pulmonar 

Factores que brindan buen Funcionamiento Pulmonar 

Normal Funcionamiento de

Jaula Torácica Presión Abdominal Pulmones y Pleuras Músculos Respiratorios

Pulmones Normales Corazón Suficiente y P. A. Normal Bronquios Permeables

● RESPIRACIÓN PULMONAR MÁXIMA (RPM): Es la Cantidad de Aire que entra y sale del Pulmón, durante la Respiración Forzada, por el lapso de un minuto; su VN = 130 litr./min. litr./min. ● RESERVA RESPIRATORIA (RR):  Nos indica la capacidad que tiene un pulmón, desde el punto de vista funcional, para respirar en ciertas condiciones de stress (físico o emocional). Técnicamente, resulta de la diferencia entre la Respiración Pulmonar Máxima (RPM) y la Ventilación Pulmonar ( VP); siendo su VN = 123 litr./min. litr./min. RR = RPM – VP = 130 litr./min. – 7 litr./min. = 123 litr./min. ● CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT): Esta resulta de la suma de la Capacidad Vital (CV) y el denominado Volumen Residual (VR ). ). Su VN = 5200ml. 5200ml. CPT = CV + VR = 4000ml + 1200ml = 5.200 ml

► CONCEPTO DE DISNEA: DISNEA: Es la Sensación Desagradable de Falta de Aire (sensación penosa de ahogo) en reposo o actividad. El paciente advierte que el acto de respirar deja de ser imperceptible (inadvertido o inconciente) para volverse  perceptible o conciente. Cabe aclarar que normalmente puede aparecer una  Disnea Fisiológicadespués de un ejercicio físico intenso o de un esfuerzo poco habitual (en los sujetos sedentarios); pero  pasa a ser Patológica cuando dicho síntoma se  presenta  presenta en reposo, ante un esfuerzo habitual habitual que antes no lo producía (es decir esfuerzos esfuerzos o acciones que no justifican justifican su aparición). Primordialmente la Disnea es:  Un Síntoma

Porque el paciente refiere que se agita, que se asfixia, que respira con dificultad, que tiene una respiración corta o penosa, que tiene sensación de peso u opresión en tórax.  Un Signo Porque el médico puede observarla (disnea objetiva) ya sea por: • La posición del enfermo (por Ej. Ortopnea) • La intervención de músculos respiratorios auxiliares • Facie característica (Facie Disneica: Mirada Frenética, Aleteo Nasal, respirando con la Boca Abierta) • Aumento de la Frecuencia Respiratoria (Taquipnea y Polipnea) • Tiraje o Depresión de la fosa supraesternal y supraclavicular así como también Depresión de los Espacios Intercostales (EI) y del Hueco Epigástrico, etc.  Nos interesa como Síndrome Cuando va acompañada de otros signos y síntomas que responden a diversas causas:

► FISIOPATOLOGENIA: FISIOPATOLOGENIA:

a)  b)

Respiratorias : Tos, Expectoración, Dolor, Fiebre, Hemoptisis, etc. Circulatorias: Palpitaciones, Dolor Torácico, Edema, etc.

Recordemos que la Eupnea consiste en la relación entre VP y CV y que la Reserva Respiratoria es inversamente proporcional a la VP y la CV. Entonces, todo factor que tienda a hacer aumentar la VP o a disminuir la CV provocara Disnea, ya que la misma es directamente  proporcional a la VP e inversamente proporcional a la CV. Sin embargo, se observa en la practica diaria que los factores más importantes y frecuentes en la producción de disnea son aquellos que hacen ↓ la CV. Eupnea = VP = 1 (normal) CV.

↑ VP = ↓ RR  ↓ CV = ↓ RR 

de VP Disnea = (disminución de la RR) Disnea = ----------------de CV Disnea = (disminución de la RR)

Factores que Favorecen la Aparición de Disnea:  Factores Ambientales → La Pp O2 por Altura, Enrarecimiento del aire, Intoxicación con CO2 o gases toxicos: la VP  Factores de Conducción → Espasmos traqueo-bronquiales (Asma Bronquial) u obstrucción traqueo-bronquial por secreciones      

(bronquitis): de CV Factor Pulmonar (Alveolo-capilar)→ Cualquier Proceso que altere la membrana alveolo-capilar alterando la hematosis (Neumonía, Fibrosis Pulmonar, Atelectasia, Enfisema): de CV Factor Pleural → Cualquier proceso que altere la indemnidad pleural (Neumotórax, Pleuresía, Pleuritis, Derrame Peural, Fibrosis Pleural): de CV Factor Torácico → Procesos que lesionen la caja torácica impidiéndole cumplir su función (Traumatismo Torácico como fractura costal, aplastamiento, etc): de CV Factor Cardíaco → Falla Ventricular Izq. que desemboque en Congestión Pulmonar y HTP: de CV Factor Hemático → Falta de Hb para transportar O2 (en anemia), Acidosis: de VP Factor Tisular → Aumento en el consumo de O2 y del metabolismo celular (Hipertiroidismo): de VP

Causas de Disnea: 1.- Por Aumento de la VP: VP: Ocurre por estimulación del CR ya sea por mecanismos nerviosos o por mecanismos humorales.  Disneas Fisiológicas: Fisiológicas: Aquellas donde no hay alteraciones cardíacas ni respiratorias; se producen por ejercicio físico intenso o poco habitual, emociones fuertes, embarazo, etc.) Patológicas:  Disneas Patológicas:

+ Por  de Pp CO2 ⇒ Fiebre, Acidosis, Hipertiroidismo. + por  de PpO2 ⇒ Anemia (Hay déficit en la distribución de O2)

Psicógena: (de origen inespecífico)  Psicógena: 2.- Por Disminución de la CV: CV: Respiratorias : Cualquier Proceso Agudo o Crónico que altere la expansión pulmonar y/o la hematosis   Afecciones Respiratorias: • Alt. Obstructivas: Asma Bronquial (Broncoconstricción), Cuerpo Extraño, Edema de Glotis, Bronquiectasia, etc. • Alt. Restrictivas: Condensación Pulmonar, Atelectasia, Derrame Pleural extenso, Bloqueo de la Membrana Alvéolo- Capilar, Fibrosis Pulmonar, Enfisema Enfisema , Embolia Múltiple. • Alt. Pleurales: Derrame Pleural, Neumotórax Cardíacas : Insuficiencia Cardíaca Izquierda y Estenosis Mitral   Afecciones Cardíacas: Torácica: Afecciones de la Columna Vertebral, Fracturas Costales, Deformación de Jaula   Disminución de la Movilidad Torácica: Torácica, ↑ de la Presión Abdominal, Derrame Pleural Extenso, Parálisis de los Músculos Respiratorios. respiratorios.   Dolores Torácicos que se exacerben con los movimientos respiratorios. 3.- Causas Mixtas (por  VP y CV): Tromboembolismo Pulmonar (TEP) ► CLASIFICACION GRAL.: (Dr. Tomás)

DISNEA

FISIOLÓGIC A : -Cuando se producen por ejercicio físico intenso o poco habitual, por embarazo o emoción. -No hay alteraciones cardíacas ni respiratorias. -La sensación de falta de aire no es tan desagradable (pero incomoda al paciente) PATOLÓGICA: -Cuando se produce ante pequeños esfuerzos o en reposo. -Cuando se acompaña de otros St y Sg (la disnea adquiere comportamiento sindromático). -Cuando la Sensación de Falta de Aire es francamente desagradable.

► CLASIFICACION SEMIOLÓGICA (Dr Tomás): FISIOLÓGICA  No hay alteraciones cardíacas ni respiratorias PATOLÓGICA: De Origen Respiratorio PAROXISTICA De Origen Cardíaco (nocturna) AGUDA PERSISTENTE DISNEA DE ESFUERZO

Grado I → A esfuerzos poco habituales Grado II → A esfuerzos habituales Grado III → A pequeños esfuerzos

PERMANENTE o de REPOSO

Grado IV → En absoluto reposo

PSICÓGENA O SUSPIROSA (de causa inespecífica) A.- DISNEAS AGUDAS: Son disneas de instalación brusca, pudiendo ser: A.1.- DISNEA PAROXÍSTICA Comienza y Termina Súbitamente (rápidamente) y su duración es breve, de pocos min. Cardíaco: Disnea Paroxística Nocturna (Asma Cardíaco), Edema Agudo de Pulmón  Origen Cardíaco: Respiratorio: Asma Bronquial, Obstrucción Respiratoria Alta  Origen Respiratorio: A.2.- DISNEA PERSISTENTE Tiene un Comienzo algo Súbito (se instala 24-48hs) pero termina lentamente.  Por ej.: Neumotórax, Hemotórax, Atelectasia, Bronconeumonía, Tromboembolismo Pulmonar  B.- DISNEA DE ESFUERZO (AGUDA o CRÓNICA): Es progresiva, se instala paulatinamente con el correr del tiempo, generalmente es secundaria a una Hipertensión Vénulo-Capilar Pulmonar, la cual obedece a una Insuficiencia Ventricular  Izquierda o Estenosis Mitral de lenta evolución. Estos tipos de disneas si no son tratadas, con el tiempo se convierten en disnea permanente o de reposo. Origen:: Origen + Cardíaco = ICI, Comunicación I-A o I-V, Estenosis Mitral, Estenosis Pulmonar. + Respiratorio = Condensación Pulmonar, Espasmos Bronquial, Enfisema pulm., EPOC, Derrame Pleural extenso,  Neumotórax, etc. + Hemático = Anemias + Endocrino = Hipertiroidismo + Ambiental = Mal de las Alturas Clasificación:  Grado I → A grandes esfuerzos o Esfuerzos poco Habituales o desusados (correr, caminar más a prisa que de costumbre, subir rápidamente escaleras, ejercicio físico intenso, mantener m antener discusiones acaloradas, etc.)  Grado II → A Esfuerzos moderados o esfuerzos habituales (Caminar, realizar ejercicio físico de moderada intensidad, mantener relaciones sexuales, etc.)  Grado III → A Pequeños Esfuerzos (hablar, comer, peinarse, vestirse, atarse los cordones del calzado, etc.) C.- DISNEA DE REPOSO, REPOSO, PERMANENTE o de Grado IV → (Sin Realizar esfuerzos) Como su nombre lo sugiere la disnea se presenta en el más absoluto reposo, intensificándose ante un mínimo movimiento o actividad. Puede sobrevenir por  una causa aguda o crónica. Origen:: Origen  Cardíaco = ICI, Estenosis Mitral

   

Respiratorio = Asma Bronquial, Fibrosis Pulmonar, Enfisema Pulmonar, Derrame Pleural Hemático = Anemia Severa Metabólico = Acidosis Ambiental = Mal de las Alturas

D.- DISNEA PSICÓGENA o VARIABLE (Suspirosa) → Este tipo de Disnea ocurre por hiperventilación pulmonar (↑VP) lo que se debe a una excitación nerviosa o humoral del CR. Decimos que es variable o inespecífica porque no hay claramente un hecho desencadenante, por lo que su aparición a veces se da ante algún esfuerzo o en reposo. Generalmente se presenta espontánea espontáneamente mente por psiconeurosis, psiconeurosis, claustrofob claustrofobia, ia, emoción, etc. Se caracteriza caracteriza por no presenta ortopnea ortopnea ni trepopnea además al examen físico de pulmón y corazón no revelan afección alguna. ► CLASIFICACION FISIOPATOLÓGICA (Según Origen): - Dr. Hatem CIRCULATORIAS RESPIRATORIAS METABOLICAS

DISNEA

HEMÁTICAS TISULARES PSICÓGENA (SUSPIROSA)

1.- DISNEAS CIRCULATORIAS: Formas y Mecanismos: – Por Hipertensión Venulocapilar Pulmonar: Asma Cardiaco, Edema Agudo de Pulmón Aguda Paroxística – Por Hiperreflujo Pulmonar Agudo: Corazón Pulmonar Agudo, Crisis Cianótica Disneica Periódica → Respiración de Cheyne-Stokes (por hipoexcitabilidad del CR) – Por Hipertensión Venulocapilar Pulmonar: Insuficiencia del Ventrículo Izquierdo y Estenosis Mitral

Crónica de Esfuerzo

 – Por Hiporreflujo Pulmonar Crónico: Hipertensión Pulmonar, Enfisema Pulmonar, Cortocircuito de Der. a Izq. e Insuficiencia del Ventrículo Derecho - En gral. estas pueden comenzar con Disnea de Esfuerzo la cual puede derivar en una disnea Permanente o de reposo, pero en su transcurso  puede manifestar un Episodio Paroxístico.

Hipertensión Venulocapilar Pulmonar: El Mec. básico tanto de las formas Agudas o Crónicas es el aumento de la Presión Venulocapilar Pulmonar por falla funcional Ventricular y/o Valvular Izq. Debido a la Insuficiencia ventricular izq. comienza a ↑ Presión de Fin de Diástole al no poder vaciarse por completo; ello produce un ↑ Presión Retrograda en la Aurícula Izq., que se transmite a las Venas Pulmonares Pulmonares con la consiguiente Congestión Pasiva de la Red Capilar del Pulmón (hay dilatación Venosa y ↑ Sangre en el órgano). El Aumento Progresivo de la Ph Intracapilar primero iguala y luego supera la Ponc, generando un Trasudado hacia el Intersticio que puede inundar los Alvéolos si persiste la Insuficiencia. Todo esto lleva a la Disnea por Disminución de la Distensión o Aumento de la Rigidez Pulmonar; que si se cronifica estimula la Proliferación Fibrosa del Tej. Conectivo llevando a una rigidez permanente del órgano. A todo esto se suma: a- La Disminución del Calibre de las Vías Aéreas y un Aumento de la Resistencia al paso del Aire  b- La Disminución del Área Alveolar por estar ocupada por un Trasudado y una Alteración de la Hematosis c- La Trasudación Intersticial y Alveolar modifican el Reflejo de Hering-Breuer  d- La Congestión en Aurícula y Vasos modifican los Reflejos excitatorios que parten de los mismos hacia el CR  Es decir la producen aquellas Cardiopatías que causan Hipertensión Venulocapilar Pulmonar por encharcamiento alveolar. – Aguda e Intersticial: Asma Cardiaco La Trasudación Trasudación puede ser – Aguda y Alveolar: Edema Agudo de Pulmón – Cianótica y Alveolar: Disnea progresiva a los esfuerzos  Asma Cardiaco (Disnea Paroxística Nocturna): Disnea Paroxística producida por una Insuficiencia del Ventricular Izq. o

Neumovagal. El Estenosis Mitral que causan Congestión Pulmonar, juntamente con ↓ O2 a nivel del CR y una Alt. del Reflejo Neumovagal. Paciente relata que durante el día estuvo bien, a la noche se acostó a dormir y que a las 2 – 5 hs se despertó bruscamente con una Intensa falta de aire (Disnea), seguida de una Tos Seca y Persistente que lo obliga a sentarse en la cama con los pies colgando o  bien a ponerse de pie frente a la ventana para Respirar mejor ya que se sentía Asfixiado. La posición de Ortopnea o la de Pie calman la Disnea ya que hace disminuir el Retorno Venoso (el Ventrículo Der. eyecta menos sangre y el Ventrículo Izq. pasará a manejar menor volumen sanguíneo) y facilita la expansión Pulmonar ya que hacen descender el Diafragma. A la Inspección Inspección el Paciente está algo Cianótico, al examen cardiaco se ausculta Ritmo de Galope, mientras que al examen respiratorio se Auscultan Sibilancias y Estertores Subcrepitantes especialmente en Base los cuales disminuyen a medida que desaparece el Asma.

 Edema Agudo de Pulmón: Disnea Paroxística de similar Etiopatogénia que el Asma Cardiaco, con la diferencia de que hay mayor 

Trasudado, el cual es Sanguinolento, pudiendo inundar los Alvéolos; reemplazando así el Aire Alveolar con lo que ↓ CV. El Paciente experimenta, antes de que se instale la Disnea, Tos Seca Persistente que luego se torna Húmeda y finalmente Productiva (Expectoración Asalmonada), luego aparece la Disnea Súbita o Post-esfuerzo (que se Intensifica más con el tiempo), refiere la sensación sensación de Pava Hirviendo en el Pecho; esto va acompañado acompañado de Cianosis, Cianosis, Palpitaciones, Palpitaciones, Taquipnea, Dolor, Transpiración Transpiración y actitud en Ortopnea (con los pies colgando al borde de la cama). El cuadro tiene gran repercusión repercusión gral. y requiere Tratamiento Tratamiento

Médico Urgente. Al Examen Cardíaco, el paciente presenta Ritmo de Galope y Alt. del Pulso; al Ex amen Respiratorio se Auscultan Estertores Crepitantes y Subcrepitantes Bibasales Ascendentes (Marea que Sube) y Rales Húmedos

♦ Hiporreflujo Pulmonar Crónico : Es cuando hay un Volumen de Sangre menor Circulando por los Pulmones por segundo, lo cual altera la relación Ventilación / Perfusión y ello causa Anoxemia del CR provocando Disnea. Se presenta en la HTP, IVD y EP. ♦ Hiporreflujo Pulmonar Agudo: comprende: Corazón ón Pulmonar Pul monar Agudo A gudo : Su causa fundamental es el Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y tiene el mismo mecanismo que el  Coraz Crónico. Su presencia e intensidad está en relación con la gravedad del Accidente Tromboencefálico. (Polipnea)  Crisis Cianótica Disneica: El Paciente (gralmente. niños) siente Disnea Súbita de Reposo o Post-esfuerzo acompañada de Cianosis, Cianosis, se coloca en la actitud de Cuclillas ↑ Resistencia Resistencia Periférica Periférica lo que le permite permite desviar la sangre sangre a los Pulmones y esto hace ↓ la Sintomatología. Ej: Tetralogía de Fallot: hay Alt. del drenaje del Ventrículo Derecho por la EP y el mismo vacía parte de su sangre a la Aorta (Cabalgamiento) o al VI (CIV) llegando poca sangre al Pulmón. Si la EP se hace súbitamente más Intensa (ej: por un Espasmo Infundibular) el pasaje de sangre a la circulación será más Intensa (Cianosis) y la sangre disminuye más en el Pulmón (Disnea) 2.- DISNEAS RESPIRATOR RESPIRATORIAS IAS: pueden ser de dos índoles: ♦ Disnea de Esfuerzo: Causada por Bronquitis Crónica, Fibrosis, etc. La causa más común es el Enfisema donde la Obstrucción progresiva del Árbol Bronquial lleva a que los Alvéolos se distiendan, rompan y unan sus superficies por proliferación del Tej. Conectivo; esto limita la Expansión del pulmón, ↓ Movimientos Movimientos Respiratorios Respiratorios y la CV produciendo produciendo así una intensa Disnea de Esfuerzo. Esfuerzo. El paciente paciente adopta la  posición de Decúbito u Ortopnea de forma indistinta, no teniendo Disnea de Reposo ni Paroxística. ♦ Asma Bronquial: Disnea Paroxística caracterizada por el Broncoespasmo y Edema de Bronquios que ↓ Luz casi de golpe; la Inspiración se torna dificultosa pero lo es más la Espiración. Esta se presenta a cualquier hora del día y predomina más en niños, quienes adopta la  posición de Ortopnea. A la Auscultación predominan las Sibilancias 3.- DISNEA METABÓLICA: Producida por una Acidosis (ej: Diabético) cursa con la denominada Respiración de Kussmaul 4.- DISNEA HEMÁTICA: Provocada por una Anemia, es siempre una Disnea de Esfuerzo y nunca adopta la Ortopnea 5.- DISNEA TISULAR : Hipertiroidismo (Aumento del consumo periférico), también siempre es una disnea de esfuerzo 6.- DISNEA SUSPIROSA: Es una Disnea Contradictoria (por que a veces el Paciente realiza esfuerzos extremadamente grandes y no siente la Disnea, la cual sobreviene ante los mínimos esfuerzos como acostarse o mientras charla con el Médico) y sumamente Característica (por que afecta en general a jóvenes que tienen algún conflicto el cual se somatiza con la Disnea)

► CLASIFICACIÓN CLINICA (Dr Hatem): Cardíaca (nocturna)

Asma Cardíaca, IAM Edema Agudo de Pulmón Tromboembolismo Pu Pulmonar 

PAROXÍSTICA AGUDA

Respiratoria PERIÓDICA

Asma bronquial, Obstrucc. Aguda Vía Aérea  Neumonía Extensa  Neumotórax

Resp. Cheyne Stokes (por hipoexcitabilidad del CR) Insuficiencia Ventricular Izquierda

DISNEA

De Causas Cardíacas Estenosis Mitral CRÓN CRÓNIC ICA A o de ESFU ESFUER ERZO ZO

Bronquitis Crónica De Caus Causaa Resp Respir irat ator oria ia Fibrosis Pulmonar  Enfisema Pulmonar (paciente no está en ortopnea) De Caus Causaa Extra xtrapu pulm lmoonar nar

Anemia Hipe ipertir tiroidi oidissmo, Obesi besida dadd Estadíos finales de Cánceres, etc.

INESPECÍFICA O PSICOGENICA ASMA BRONQUIAL Enfermedad Inflamatoria de la Vía Aérea asociada a una (C (Con onoc ocid idaa

ASMA CARDÍACA CARDÍACA tamb ta mbié iénn

como co mo::

Disn Di snea ea

Paro Pa roxí xíst stic icaa

hiperreactividad bronquial, con aumento de secreciones lo   Noc Noctu turn rna) a).. Se ca cara ract cter eriz izaa po porr Hi Hipe pert rten ensi sión ón que cau causa sa un unaa ob obst stru rucci cción ón de gr grado ado va vari riab able le de lo loss Ve Venu nulo loca capi pila larr Pu Pulm lmon onar ar Ag Agud udaa ca caus usad adaa po por  r    bro bronq nqui uios os.. Se ca cara ract cter eriz izaa po porr Br Bron onco coes espa pasm smos os,, Rea Reabs bsor orció ciónn de Ed Edema ema y Aum Aumen ento to del Ret Retor orno no Vasodilatación, Edema y Taponamiento mucoso variable de Venoso las Vías Aéreas Si bien tiene mayor prevalencia en los Niños (más en ♂ que Prevalece en los Adultos principalmente Edad de Prevalencia en ♀), la incidencia también es importante en los Jóvenes (más en las ♀ que en los ♂) Gener eral alme ment ntee es Es Estac tacio iona nall (pri (p rimo mord rdia ialm lment entee lo loss Sin relación ni importancia Época del año Gen inviernos) Horario de A cualquier Hora NOCTURNO (2 o 5 horas después de acostarse); de ahí el nombre de disnea paroxística nocturna presentación ♣ Hereditarios • Valvulopatías (Mitral y/o Aórtica) ♣ Alergias: • Insuficiencia Ventricular Izquierda Aguda Antecedentes -Ambientales (Ácaros, moho, polen, etc.) • HTA, Asma Bronquial, etc. -Alimentarias (Prot. Vegetales o animales) Hay infiltrado inflamatorio, hipertrofia de la musculatura Hipertensión vénulo-capilar pulmonar, por reabsorción lisa y de las glándulas epiteliales bronquiales y un frágil de Edemas con el consecuente aumento del retorno venoso ven oso.. Est Estoo pro produce duce bro bronco ncoesp espasm asmos os + exud exudado ado Fisiopatología epitelio respiratorio Broncoespasmos + Edema de bronquios + Tapones mucosos alveolar  en la luz bronquial Disneica (mirada frenética, frenética, respira por con la boca abierta, Disnea incluso cianótica Facie aleteo nasal, etc.) Ortopnea con los brazos levantados y las manos aferradas al Ortopnea con los pies colgando en el borde de la cama resp re spal aldo do de la ca cama ma pa para ra fa favo vore recer cer la acc acció iónn de lo loss  para disminuir el retorno venoso Actitud músculos intercostales Bradipnea Espiratoria con dificultad en la espiración. Polipnea y Taquipnea. Puede acompañarse de Tos seca La expan expansi sión ón de bas bases es es está tá dism dismin inui uida da,, se pued pueden en y Persistente (que suele despertar al paciente) auscultar Runcus y principalmente Sibilancias. Se au ausc scul ulta tann Ra Rale les, s, Cr Crep epit itan anci cias as o es este tert rtor ores es Examen subcre sub crepit pitant antes es bib bibasa asales les.. Ocas Ocasion ionalm alment entee pued pueden en Respiratorio Puede existir hipersonoridad por atrapamiento aéreo  presentarse sibilancias mínimas. Variable: Ritmo de galope (Signo de Insuf. Cardíaca), Examen  Normal Car arddiom omeegalia, Ch Chooque de punta, Soplos, Cardíaco Taquisfigmia, HTA, ↓ PA Máxima (Presión decapitada y Pulso Alternante) Ortopnea – Diuréticos y Cardiotónicos Se Alivia con Broncodilatadores – Corticoides

Concepto

►EXAMEN SEMIOLÓGICO DE LA DISNEA: DISNEA : ANAMNESIS para la DISNEA: DISNEA: Para orientarnos en el Diagnóstico Diagnóstico debemos:  Comprobar si es o no una Disnea: para ello podemos preguntar: Qué siente? Sabiendo que hay muchas personas que hacen

referencia a la disnea como cansancio (médicamente sinónimo de Astenia), para dejar en claro tal o cual condición deberemos repreguntar: Siente que se Cansa, que se Agita o que le falta el aire? Si refiere cansancio y para despejar dudas entre Disnea y Astenia preguntaremos: Siente que se cansa de la cintura para arriba o de la cintura para abajo? Si responde: de la cintura para arriba = Disnea; si responde de la cintura para abajo o en general = Astenia Igual, tener en cuenta lo siguiente: Asmático refiere: Siento que se me cierra el pecho Paciente Disneico Con EPOC refiere: siento que tomo aire con mucho esfuerzo y/o me agito mucho Cardíaco refiere: siento que me ahogo Establecer cuando comenzó a sentir la Falta de Aire : Trataremos que el paciente aluda con la mayor precisión posible al  momento exacto en el que se le presentó la disnea. Para ello preguntamos Cuándo y en qué momento del día apareció? Por ej.: - Si refiere que se presenta de Noche Podemos sospechar de Asma Cardíaco - Si refiere que se presenta en cualquier momento Sospecharemos de Asma Bronquial Aparición:: Resulta fundamental conocer si la disnea que nos refiere el paciente ocurre en reposo o  Establecer la Circunstancias de Aparición cuando realiza un esfuerzo; para debelar claramente esto, le preguntamos: Qué estaba haciendo cuando le comenzó a faltar el aire? . Averiguaremos la Velocidad y Forma de instalación del St: Para ello resulta útil preguntar: Cómo Empezó, de qué  Forma Apareció? La respuesta nos dirá si la disnea comenzó “de Golpe” (comienzo paroxístico, agudo, súbito, brusco) o si comenzó “de a Poco / Lentamente” (comienzo insidioso, gradual, paulatino, solapado), así como también si es Aguda o Crónica. Debemos tener   presente  presente que toda Disnea de Esfuerzo Esfuerzo es Progresiva Progresiva y si no es tratada tratada se puede transformar transformar en Permanente o de Reposo; además las disneas de aparición Brusca son las únicas que por lo general llevan al paciente a la consulta. Determinar la Intensidad del St: Para averiguar este dato quizás resulte útil preguntar al paciente: Con Cuánto Fuerza  sintió la disnea? / Cuánto Sintió la Falta de Aire / Qué intensidad tenía? Una vez que conozcamos la intensidad con la que el paciente sentía el síntoma y conociendo las circunstancias de aparición (ante esfuerzos o reposo) podremos, semiológicamente, clasificar la disnea según sus Grados (I – II – III – IV) Persistencia de la Falta de Aire: Para ello, podemos preguntar: Cuánto Tiempo Duró la Disnea? Tengamos presente  Averiguar la Persistencia que la respuesta del paciente tendrá mayor significado semiológico semiológico si la relacionamos con la Actividad que el mismo realizaba.  Establecer los Factores que Influyen Desfavorablemente sobre la Disnea: Podemos tratar de determinarlos preguntando al sujeto: Notó si hay algo que le hace Empeorar la Falta de Aire?  por ej: algún Esfuerzo, cierto tipo de Alimentos (comidas ricas en grasa, en  proteína), determinada Postura, Estímulos Sensoriales, etc.

 Establecer los Factores que Influyen Favorablemente sobre la Disnea : Para establecerlos podemos preguntar al paciente: Notó si

algo o alguna cosa Atenúa o Alivia la Falta de Aire ? por ej: el Reposo, el Decúbito, el Frío o Calor, un Medicamento, Dieta, etc. Averiguar la Evolución que tuvo la Falta Falta de Aire: Para esto quizás resulte útil preguntarle a nuestro paciente: Notó  alguna variación variación o cambio desde que apareció apareció la falta de aire hasta ahora? La Respuesta indicará si la Disnea se mantuvo invariable, si empeoró o si mejoró. Determinar los Posibles St y Sg Acompaña Acompañantes ntes desde su instalación: Aquí podemos preguntarle a nuestro paciente: Qué  otros hechos o cosas ocurrieron desde entonces? / Noto si algún hecho o cosa acompañaba a esta sensación? Por ejemplo: - Si se acompaña de Tos: pensar en Asma, Edema Pulmonar, Neumonía  También resultará útil averiguar si ya tuvo otros episodios similares anteriormente o si es la primera vez que los padece, así  mismo preguntaremos a qué los atribuye. atribuye .

EXAMEN FÍSICO del PACIENTE CON DISNEA: ◊ INSPECCIÓN:  Facies Disneica: Mirada Frenética, Respira con la boca abierta, Aleteo Nasal, Estado de Ansiedad

Actitu d y Postura Po stura :* Ortopnea y/o * Trepopnea  Actitud Tóra x: Tórax en Tonel Tone l (Enfisematoso) (Enfisem atoso)  Tipo de Tórax   

Tiraje: Depresión de las Fosas Supraesternal y Supraclaviculares, Depresión de los Espacios Intercostales Taquipnea y/o Polipnea Agitación (cuando habla las oraciones o frases expresadas son incompletas, ya que le falta el aire) y uso evidente de los músculos accesorios de la Respiración.

* ORTOPNEA ⇒ Disnea que se presenta en Decúbito Dorsal y que, con el fin de atenuarla o anularla, obliga al paciente a sentarse en una silla o en el borde de su lecho, con los pies colgando otras veces se incorpora de su cama (siempre tratando de mantener la cabeza elevada) ya que con estas acciones hace disminuir el retorno venoso y por ende cae su gasto cardíaco, pudiendo respirar mejor. A veces, tal  postura no alcanza para mejorar la respiración por lo que el paciente (principalmente los niños) inclina su tronco hacia delante, flexionando los muslos sobre su abdomen o entrecruzan las piernas (Posición de Plegaria Mahometana) e incluso puede colocar una almohada entre los muslos y el vientre para comprimirlo (Sg del almohadón); de esta manera, por un lado bloquea un poco la circulación de las extremidades y con ello disminuye el retorno venos, lo cual le provoca alivio y, por otro lado el diafragma se eleva lo que facilita la tarea de los músculos accesorios de la respiración. A veces, el Sg es apenas perceptible y sólo se hace evidente cuando la persona se da cuenta que le resulta más cómodo dormir con 2 o más almohadas debajo de su cabeza o adoptando una posición de semisentado. Entre las causas de ortopnea podemos citar: Insuficiencia Cardíaca, EPOC, Obesidad (no es una causa directa de la dificultad respiratoria mientras se está acostado pero suele agravar otras condiciones). Hay ocasiones donde el sujeto despierta repentinamente durante la noche experimentando bruscamente la dificultad respiratoria (disnea paroxística nocturna). * TREPOPNEA ⇒ Disnea producida o exacerbada cuando se está sobre uno de los Decúbito Laterales, por lo cual el paciente se coloca

en un decúbito contralateral al que le genera disnea. Incluso el paciente tiende a guardar uno de los decúbitos laterales en posición de semisentado, para lo cual coloca un almohadón debajo de uno de los costados. Aparece la Trepopnea, por ej. en Decúbito Contralateral a un hidrotórax unilateral, Decúbito lateral izq. (en una gran congestión hepática), Decúbito lateral Izq. Megaurícula Izq. por Valvulopatía Mitral)

◊ PALPACIÓN: •

• •

Elasticidad del Tórax conservada Expansión de Bases ↓ Vibraciones Vocales conservadas o ↓

◊ PERCUSIÓN: 

Sonoridad conservada o Hipersonoridad de los campos pulmonares por atrapamiento aéreo (Asma Bronquial)

◊ AUSCULTACIÓN:  

Crepitancias bibasales (Asma Cardíaco) Runcus y Sibilancias (Asma bronquial y EPOC)

La Semiotecnia Mínima implica Tomar el Pulso, auscultar Corazón y Pulmones. Ej: Asma Cardíaco: Taquicardia, Ritmo de Galope y Rales Crepitantes. Edema Agudo de Pulmón : Los Rales cubren todo el Campo Pulmonar acompañados de Tos con expectoración Asalmonada. Asma Bronquial: Auscultación poblada de Runcus y Sibilancias con ausencia de Ritmo de Galope.

• Ex Complement Complementarios arios:  Rx de Tórax: Observación de la Silueta cardiaca y los Campos Pulmonares.  ECG: Desviación del Eje Eléctrico.  Ecocardiografía : Datos sobre las distintas Cavidades.  Ergometría : Respuesta del Corazón a los Esfuerzos. Radioisótopos pos.  Estudio Funcional con Radioisóto

► RESPIRACIONES PATOLÓGICAS (No Disneas):

1) RESPIRACIÓN PERIÓDICA DE CHEYNE – STOKES o PSICLOPNEA : Consiste en la alternancia de períodos de Apnea, de hasta 30 Seg. de duración, con períodos progresivos progresivos y regresivos regresivos de Hipopnea – Hiperpnea Hiperpnea de duración variable. variable. Es decir, luego de la Apnea la Respiración Respiración es Superficial (la amplitud amplitud respiratoria respiratoria es baja y ↑ la FR) pero gradualmente gradualmente la respiración respiración se hace más profunda (incrementa progresivamente la amplitud hasta hacer un pico de polipnea, donde se produce la disnea) luego, la amplitud y frecuencia respiratoria respiratoria decrecen decrecen paulatinamente paulatinamente hasta hasta llegar a una nueva Apnea, reiniciándose reiniciándose el ciclo. Los allegados allegados del paciente paciente refieren refieren que lo escuchan respirar fuertemente, que se agita y luego se silencia prolongadamente, incluso el paciente despierta agitado. Esta Irregularidad en el Ritmo de la Respiración se debe a las modificaciones (hipoexcitabilidad por Anoxia o Isquemia Cerebral) que se producen a nivel del CR; éste durante la Apnea (en la cual hay Acidosis y Anoxia) es estimulado por la gran concetración de CO 2 por lo que responde con Hiperventilación, con lo cual trata de aumentar la concentración de O2 en sangre y desembarazar desembarazarse se del CO 2 de modo que contrarrestar la Acidosis, pero al disminuir paulatinamente la ventilación, nuevamente entra en Apnea con el consecuente aumento progresivo del CO2 en el organismo. Mientras el paciente está en Apnea entra en un estado de somnolencia incluso inconciencia, las pupilas se contraen, el pulso se acelera o retarda, pudiendo presentar cianosis al final de la apnea. La hipoexcitabilida hipoexcitabilidadd del CR puede ser de origen circulatorio circulatorio o mecánico mecánico (como Arteriosclerosis Arteriosclerosis,, Insuficiencia Insuficiencia Cardíaca, Isquemias Isquemias Cerebrales, Cerebrales, Diabetes, Uremia, Uremia, Alcohol, Alcohol, Hemorragias Hemorragias Cerebrales, Cerebrales, Intoxicación Intoxicación por Opiáceos, Opiáceos, Meningitis Meningitis Tuberculosa Tuberculosa ACV, Tumor  Cerebral, etc.)

2) RESPIRACIÓN de KUSSMAUL: Caracterizada por una Inspiración Profunda y Ruidosa seguida de una Pausa que precede a una Espiración Breve, Brusca y Quejumbrosa. Ocurre en estados de Acidosis, Cetoacidosis Diabética, Coma Diabético Hipoglucémico, Deshidratación Profunda.

3) RESPIRACIÓN de BIOT: Caracterizada por Periodos Irregulares de Apnea, de duración variable (unos pocos seg. hasta 30seg) seguido por Nº Movimientos Respiratorios Regulares tanto en frecuencia como el Amplitud. Se observa en las Meningitis, Hipertensión Cerebral y otros trastornos Nerviosos, Coma profundo.