Dolor Dental

¿QUÉ ES EL DOLOR? Dolor,, del Latín Poena = Pena o Castigo Dolor C astigo

¿CÓMO DEFINIMOS EL DOLOR?

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con un daño tisular real y potencial, o que se describe en términos de dicho daño IASP: International Association for the Study of Pain

¿Cómo medir el dolor?

Debido al carácter subjetivo del dolor, su valoración conlleva importantes dificultades

ESCALAS MÁS USADAS 

Escala de intensidad del dolor: Descripción sencilla

0

2

4

Ausencia de dolor 

Dolor  leve

Dolor  moderado

6 Dolor  grave

8 Dolor  muy grave

10 El peor  dolor  posible

ESCALAS MÁS USADAS 

Escala de caras Wong –Beaker 

TEORIAS DE CONDUCCIÓN DEL DOLOR  Teoría de la Especificidad (Von Frey 1894)  Teoría de la Convergencia-Sumación

(Goldsheider 1894)  Teoría del Control de Compuertas (Melzack y

Wall 1965)  Teoría de Balance Inhibitorio Central (Kerr

1975) Psycophysiology of pain Melzack y Wall

ORIGEN DEL DOLOR 

Relacionado con las estructuras afectadas tejidos gingivales y  Dolor Somático subgingivales, las estructuras óseas de los maxilares, vasos sanguíneos (nociceptores) se origina por lesión  Dolor Neuropático directa de las estructuras nerviosas (troncos y fibras nerviosas). (Dolor dentinal y neuralgia del trigémino se origina en las cápsulas  Dolor Visceral de las vísceras sólidas (riñones, hígado) y en las vísceras huecas (estómago e intestinos). (Glándulas salivales)

CLASIFICACION DEL DOLOR DE ACUERDO A SU CRONOLOGIA 

Dolor Agudo

    

Dolor Crónico

    

Daño Identificable Enfermedad Localizada Lancinate Menos de tres meses Estímulo sensorial ( Nocicepción) Reflejos somáticos Se mantiene sin desaparecer Sufrimiento y depresión Incapacidad Mas de tres meses Lesiones Neurológicas profundas

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR

Reacción: respuesta motora, simpática Percepción: Llega a estructuras corticales, se hace conciente 3 o + neuronas Transmisión: Trigémino hasta núcleo central, sinapsis con 2 neurona tálamo óptico Transducción: Translúcido a traves de la fibra. 1 Neurona Sensación: Agresión de la Noxa detectado por los nociceptores, Med. Dolor e inflamación

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR NOCICEPTORES

TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS

RECEPTORES DE DOLOR  Son Terminaciones Nerviosas Libres

- Piel  Tejidos Internos como:

- Periostio - Paredes Arteriales - Superficies Articulares - La Tienda de la Bóveda Craneal

ESTIMULOS QUE EXITAN LOS RECEPTORES DE DOLOR  Receptores Mecanosensibles  Receptores Termosensibles  Receptores Quimiosensibles 

(Bradiquinina, Serotonina, Histamina, Prostaglandinas, Acetilcolina y Enzimas Proteolíticas)

FIBRAS NERVIOSAS PRIMARIAS AFERENTES  Mielínicas  2-5 micras de diámetro  De rápida conducción, 13.4m/seg  Responden a estímulos mecánicos nocivos y

térmicos  Mediadoras de sensación inicial  Dolor agudo, punzante

 Amielínicas  Son de lenta conducción  Estímulos mecánicos, térmicos y químicos  Median el segundo dolor  Quemante, sordo y ardiente  Dolor secundario

TEORÍAS SOBRE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR DENTAL 

Teoría de Inervación Dentinaria  Teoría Odontoblastica  Teoría hidrodinámica

Enfermedad pre operatoria

DOLOR

Procedimiento Trans Operatorio

Post Operatorio

Pre operatorio Trans operatorio Post operatorio

Reversible • •

Hipersensibilidad Pulpitis

Irreversible • •

Pulpitis Necrosis

Abscesos Apicales • •

Absceso apical agudo Clínico y Sub Clínico Absceso Fénix

• • • • •

Dolor provocado Corta Duración Frío y Eléctrica + Percusión Palpación -

• • • • •

Pulpitis reversible

Absceso Apical • • • • •

Inflamación Frío Eléctrica Percusión +++ Palpación +++

Pulpitis Irreversible

Necrosis Pulpar

•

• • • • • •

Dolor Espontáneo Larga Duración Frío +++ Eléctrica + Percusión - /+ Palpación -

No hay dolor Frío --Eléctrica Percusión - /+ Palpación - / + Dolor intenso

Pre operatorio TrAnS operatorio

Trans Operatorio 

Sub Instrumentación

Sobre Instrumentación

Sobre Obturación

Técnica de Instrumentación

Medicación

Peters OA, Schonenberger K, Laib A. Int Endod J. 2001

Instrumentación

Molares Superiores .... Todas las técnicas de instrumentación dejaron hasta un 35% o mas de las paredes de los conductos sin tocar ………fue demostrado un fuerte impacto en la variación de la anatomía del conducto….

Limite apical  Instrumentación Corto del ápice EVIDENCIA ANATOMICA Y RADIOGRAFICA

Ramificaciones

Pagano JL, Anton JM & Carbone RA

ZONA APICAL

DR. YURI KUTTLER

REPN

MULTIPLES FORAMENES

DELTAS APICALES

CONDUCTOS ACCESORIOS

FORAMINAS

determinacion Limite apical  Métodos de Determinación

Radiográfico  Electrónico  Tactil  Punta de papel 

Instrumentacion del canal  1.

Promedio del ancho del CDC 0.27-0.30 mm

2. Promedio de Foramen Mayor 0.50 - 0.68 mm 3. Vertex al Centro del Foramen O.49 - O.60 mm. 4. Distancia de Foramen Mayor a Foramen Menor 0.50 mm - O.60mm 5. El espesor del cemento es de 0.50mm KUTTLER, Y. “Microscopic investigation of root aspexes” J. Am Dent Assoc 50:544 1955ssss

Instrumentacion del canal 

Preparación Mecánica #25 #25 #25

Instrumentacion del canal  Instrumentación

PREPARACION MECANICA

#25 #10#40

Preparacion apical 0.02 vs. 0.10  Instrumentación

Lima # 30 Lima # 30 (0.10) ( 0.02 )

1 mm apical

#32

#40

2 mm apical

#34

#50

3 mm apical

#36

#60

Endodontic Topics: vol 10; pag. 88, marzo 2005

Ingenieria del instrumento 

Instrumentación

 Angulo Elicoidal y Pitch variables

Obturación

INADECUADA LOGITUD DE TRABAJO

LIMPIEZA

PREPARACION

OBTURACION

INCORRECTA

INCORRECTA

INCORRECTA

obturacion 

CAPSULA FIBROSA

Necrosis

Lesíon periapical grande canal lateral/ sobre obturación 6 años: asintomático Palpación/percución: neg. cirugía acordada y firmada Histología: Necrosis, inflamación, no bacteria •

•

•

•

•

•

Obturación

Trans Operatorio  Medicación CA(OH)2

FENOLES

IRRIGANTES

INFLAMACIÓN APICAL

E. Faecali vS 

aocl 

40% NaOCL al 0.5 %

Sjorgen et al. IEJ,30,1997

38% NaOCL al 1.25

Shuping et al JOE,26.2000

40% NaOCL al 4%

Sequiera et al IEJ 30,1997

50% NaOCL al 1.3 y 5.25%

Shahrokh et al JOE Vol 29 Sep 2003

Concentracion 0.5% y 5.25%  •

Las concentraciones altas y bajas son igualmente eficientes en reducir el número de bacterias del conducto radicular  •

Spangberg et al 1973 Cveck et al 1976

•

•

Bystrom and Sundqvist 1985 •

•

Siqueira et al 2000

Pero la capacidad de disolver tejido y toxicidad está relacionada a la concentración •

Spangberg et al 1973 •

Hand et al 1978

Volumen irrigación 

•

Es considerado el factor mas crítico para la desinfección que la concentración Baker et al 1988

•

•

Lima et al 2001

El uso frecuente y abundante, del irrigante, compensa su concentración baja. •

Siqueira et al 2000

Pre operatorio TranS operatorio PoSt operatorio

DOLOR INFLAMACIÓN ( celular) - PRE OPERATORIA - PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS

INFECCIÓN  - PRE OPERATORIA - AGUDIZACIONES

¿ CÓMO TRATAR EL DOLOR ? •

Analgésicos primarios: el efecto analgésico es el más importante (AINE, opioides)

•

Fármacos coadyuvantes del dolor: son sustancias que ayudan a reducir el dolor (antidepresivos, carbamacepina)

TRATAMIENTO DEL DOLOR •

Analgésicos primarios  –

AINE

 –

Opioides

Fármacos coadyuvantes del dolor  

 



Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina Anticonvulsivantes: carbamacepina, gabapentina,  pregabalina Bloqueantes del canal de sodio: lidocaína Inhibidores de la recaptación de serotonina: duloxetina Antagonistas del receptor NMDA: ketamina, metadona

ESCALA DE TRATAMIENTO DEL DOLOR

Intenso

AINE + Opioides mayores + técnicas especiales

Moderado-Intenso Moderado Dolor leve

AINE + Opioides mayores AINE + Opioides menores AINE

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Membrana celular Estímulo nocivo

Fosfolípidos Fosfolipasa A2

Lipooxigenasa

Acido Araquidónico

Ciclooxigenasas

Fosfolopisa A2 y Iones de Ca ++

Prostaglandinas Tromboxanos

Leucotrienos

Calor Rubor Dolor Edema

INFLAMACION

Metabolización

Principalmente el metabolismo de los AINE es hepático por la vía de la glucuronoconjugación

Excreción Mayoritaria por vía renal (80-90%) en forma de metabolitos; una pequeña cantidad inalterada por orina

Existen AINE con vida media corta (24 h.)

Actividad

Mecanismo de acción común a todos los AINE es la inhibición de la COX (ciclooxigenasa)

 Al inhibir la COX se inhibe la síntesis de prostaglandinas que participan en el dolor  central y periférico

Distribución •

•

•

Elevada tasa de unión a proteínas plasmáticas (en general más del 90%)

Son liposolubles por lo tanto llegan fácilmente a tejidos  Algunos pueden llegar al SNC induciendo

efecto antipirético/analgésico

Farmacocinética

Absorción oral buena, con variación de picos plasmáticos entre moléculas y formas farmacéuticas •

•

Tiempo de absorción importante para el dolor agudo o fiebre (tmáx) Comida en estómago retrasa la absorción de algunos AINE

    

Eficiencia Seguridad Renal Seguirdad Gástrica Seguridad Cardíaca Seguridad Hepática

CLASIFICACION SEGÚN ESTRUCTURA QUÍMICA A. DERIVADOS ACIDO ANTRANILICO Acido meclofenámico Antranílicos simples Acido mefenámico Acido niflumico Acido nicotínico Clonixilato de lisina B. DERIVADOS ACIDO ARILACETICO Aceclofenaco No heterocíclicos Diclofenaco, sulindaco Acido indolacético

Indometacina, proglumetacina

Acido pirrolacético

Ketorolaco, tolmetina

Profármaco de naftilacético

Nabumetona

CLASIFICACION SEGÚN ESTRUCTURA QUÍMICA C. DERIVADOS ACIDO ARILBUTIRICO

Butibufeno Dexketoprofeno,

D. DERIVADOS ACIDO ARILPROPIONICO E. DERIVADOS DEL ACIDO SALICILICO F. DERIVADOS DEL PARAMINOFENOL G. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA H. DERIVADOS DEL OXICAM

fenbuteno, flurbiprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno. ASA, Acetilsalicilato de lisina, diflunical, fosfasal, salsalato. Paracetamol Fenilbutazona, metamizol, Propifenazona Piroxicam, tenoxicam, meloxicam

Eficacia analgésica POST OPERATORIO

Peat et al. 10th World Congress of Pain. IASP. 2002 

EFICACIA CLÍNICA DOLOR POST OPERATORIO “Tmax” de diferentes

analgésicos

Dexketoprofeno trometamol alcanzó un pico de concentración plasmático más rápido que otros analgésicos y 4 veces más rápido que tramadol Mauleón D, Artigas R, García ML, et al. Drugs 1996; 52 suppl. 5: 24-26

EFICACIA CLÍNICA DOLOR POST OPERATORIO CONSUMO DE MORFINA VRS TRAMADOL EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA 2.5

Dexketoprofeno 50 mg

Tramadol 100 mg

Placebo

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