Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

• Tujuan dari pengkajian adalah mengumpulkan, mendokumentasikan dan pengorganisasian data yang sistematis

Tipe – tipe Pengkajian 1. Pengkajian awal • Dilakukan saat pertama kali klien masuk dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa pelayanan • Bentuk chart khusus seperti formulir data keperawatan

2. Pengkajian Lanjutan • Menguatkan dan memperluas data dasar yang diperoleh selama pengkajian awal. • Ketika hubungan saling percaya antara perawat – klien semakin berkembang, maka klien akan bersedia memberikan data tambahan secara rinci.

3. Pengkajian Ulang • Data – data yang diperoleh dari aktivitas evaluasi proses keperawatan.

4. Pengkajian kembali • Perawat memeriksa kembali data pengkajian sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru bagi masalah – masalah klien dan harus mengembangkan data awal.

Penulisan Pengkajian 1. Gunakan format yang sistematis untuk mendokumentasikan pengkajian, yang meliputi : - Riwayat klien masuk rumah sakit - Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien - Riwayat pengobatan - Data klien rujukan, pulang dan keuangan

2. Gunakan format yang telah tersusun untuk mendokumentasikan pengkajian 3. Kelompokkan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan 4. Tulis data objektif tanpa bias(tanpa mengartikan), menilai dan memasukkan pendapat pribadi 5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpensi data objektif 6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteristiknya 7. Ikuti aturan prosedur yang dipakai dan disepakati oleh instansi 8. Tuliskan secara lengkap dan jelas

Jenis Pengelompokan Pengkajian Jenis

Penggunaan

Penjelasan Format

1. Penilaian Umum (General Survey )

Menentukan keadaan klien Mengkaji status mental klien, secara umum perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh, dan kemampuan bicara klien

2. Pola Fungsi Kesehatan

Menentukan respons fisik, Mengkaji persepsi kesehatan, psikososial dan budaya manajemen kesehatan, nutrisi , klien eliminasi, aktivitas, istirahat – tidur, kognitif, koping, nilai/ kepercayaan

3. ROS (Review of Body System )

Menentukan status fungsi sistem tubuh

Mengkaji sistem tubuh secara berurutan, biasanya: head to toe (kepala sampai kaki); integumen, kepala (mata, hidung, mulut, gigi, tenggorokan , leher), respirasi , kardiovaskuler, pencernaan, perkemihan, reproduksi , muskuloskeletal , limpatik, hematologik, dan endokrin