Dokumentasi Keperawatan Sistem Manual Dan Elektronik

 

Dokumentasi Keperawatan Sistem Manual dan Elektronik 

 

Defnisi Dokumentasi •

Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi dok umentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang diandalkan bukti bagi individu yang berwenang

 

•

•

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adala suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer ruma sakit ke staf perawat! "atatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal dari status seat sakit pasien pada saat s aat lampau# sekarang# dalam bentuk tulisan maupun elektronik# yang menggambarkan asuan keperawatan yang diberikan!

 

Manaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual

•

•

•

$ebagai waana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim keseatan lain $ebagai bagian yang permanen dari rekaman medik! rekaman medik ! $ebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan! p engadilan! %ueng (&'') (&' ') menambakan# dengan  –

 –

 –

*ntuk mengindari pemutarbalikan fakta! *ntuk mencega keilangan informasi! +gar dapat dipela,ari perawat lain!

 

Manaat Dokumentasi Keperawatan Elektronik

•

•

•

•

•

•

•

Pengematan biaya dari penggunaan kertas untuk Pengematan pencatatan!  %idak perlu perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip! Penyimpanan data (-ecord) pasien men,adi lebi lama! E.- yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat d apat dipertanggung ,awabkan! embantu dalam mencari informasi yang cepat seingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan keputusa n yang cepat! eningkatkan produktivitas beker,a! engurangi kesa kesalaan laan dalam menginterpres menginterprestasikan tasikan pencatatan!

r n s p -p r n s p o u m e n a s keperawatan manual menurut AIlen (1!"# $aitu%

 

•

•

•

•

•

•

•

•

 %ersedia format  %ersedia format untuk dokumentasi! Dokumentasi dilakukan dilakukan ole orang yang melakuk melakukan an tindakan atau mengobservasi langsung! Dokumentasi dibuat segera setela melak melakukan ukan tindakan! "atatan dibuat kronologis k ronologis!! Penulisan singkatan dilak dilakukan ukan secara umum! encantumkan tanggal# waktu tanda tangan# dan inisial in isial penulis! Dokumentasi akurat# akurat# benar# kompl komplit it ,elas# dapat dibaca dan ditulis dengan tinta!  %idak dibenarkan dibenarkan mengapus tulisan pada catatan menggunakan tip1e! pengapus tinta atau baan lainnya!

 

  Keperawatan Secara &! 3embar pengka,ian Manual

3embar pengka,ian pengka,ian dengan ,elas menggambarkan menggambark an data1data yang perlu dikumpulkan# perawat tinggal mengisi dikumpulkan# data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengka,ian 2! "at "atata atan n pera perawat wat ber berben bentuk tuk nar narasi asi Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif "atatan bentuk $4+P# "atatan ok okus us# 6ra7k dan low seet!  –

 

&ara Ker'a Dokumentasi Keperawatan Kepera watan Elektronik 

 

Dokumentasi Penka'ian ormat pengka,ian meliputi data ormat da ta dasar# 8owseet dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan segala alat komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga keseatan lainnya! Petun,uk penulisan pengka,ian &! 6unakan 6unakan format format yang yang sistematis sistematis untuk untuk mencatat mencatat pengka,i pengka,ian an 2! 6unak 6unakan an format format yang yang tela tersusun tersusun untuk pencatatan pencatatan pengka,i pengka,ian an 9! Kelompok elompokkan kan data1data data1data berdas berdasarkan arkan model model pendekatan pendekatan yang yang digunakan (seperti tabel diatas) :! %ulis data ob,ektif ob,ektif tanpa bias (tanpa (tanpa mengartikan)# mengartikan)# menilai menilai memasukkan pendapat pribadi! 5! $ertak $ertakan an pernyataan pernyataan yang menduk mendukung ung interpretasi interpretasi data ob,ektif ob,ektif!! ! ;elask ;elaskan an oervasi oervasi dan temuan secara secara sistemati sistematis# s# termasuk termasuk devinisi devinisi karakteristiknya ! %ulisk uliskan an sec secara ara ,elas ,elas dan singk singkat at

 

Dokumentasian Dianosa Keperawatan Petun,uk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi  Petun,uk &! Pemakaian PE dan PE$ 2! "at ata at diagnosa keperawat ata an 9! Pema emaka kaian ian ter termin minolog ologii te tetap tap den dengan gan dia diagos gosa ak kepe eperaw rawata atan nk kara aranga ngan n ?a ?anda nda :! er eru,u u,uk k pad pada a daf daftar tar yan yang g da dapat pat dit diteri erima# ma# b bent entuk uk di diagn agnosa osa k kepe epera rawat watan an u untu ntuk k cat catata atan n standar dalam saku atau ringkasan! 5! ul ulai ai pe pern rnyat yataan aan d diag iagnos nosa a den dengan gan men mengub guba a rreda edaksi ksinya nya ke ke da dalam lam k kead eadaan aan d diag iagnos nosa a keperawatan! ! Past astika ikan n dat data a may mayor or da dan n pen penun, un,ang ang dat data a min minor or k kara arakte kteris ristik tik pend pende7n e7nisi isian an dipe dipero role le dokumentasi dokumenta si bagian pengka,ian pasien untuk menegakkan diagnosa keper keperawatan! awatan! ! .ub .ubun ungk gkan an p pada ada ttiap iap1ti 1tiap ap d diag iagnos nosa ak kepe eperaw rawata atan n bil bila a mer meru,u u,uk k dan m memb emberi erika kan n lap lapora oran n perubaan! '! $et $etiap iap p per ergan gantia tian n ,ag ,aga a per perawa awat# t# gu gunak nakan an d dign ignosa osa k kepe eperaw rawata atan n seb sebaga agaii ped pedoma oman n un untuk tuk pengka,ian# tindakan dan evaluasi! &0! "atat b baan aan p peraw erawatan atan ad adala ala d dasar asar un untuk tuk pe pertimb rtimbangan angan dari la langk ngka1la a1langk ngka a pr proses oses keperawatan! &&! Pe Pencat ncatatan atan se semua mua di diagnos agnosa ak kepera eperawatan watan aru arus s mer mere8eksi e8eksikan kan d dimens imensii dalam m masala asala  &2!

yang berorientasi pada pencatatan perawat $uatu agen agenda da at atau au p pencat encatatan atan mung mungkin kin m memerl emerluka ukan n un untuk tuk m membu embuat at di diagnos agnosa a keperawatan keperaw atan dan sistem pencatatan yang relevan

 

Dokumentasi )encana *indakan -encana tindakan keperawatan mencakup tiga al meliputi &! Dia Diagno gnosa sa kepe keperaw rawata atan n arus arus merup merupak akan an prioritas untuk merawat klien! 2! Kri Kriter teria ia asil asil setiap setiap diagn diagnosa osa kepe keperaw rawata atan n arus mempunyai sedikitnya satu kriteria asil! 9! -enc encana ana %ind %indak akan an keper keperawa awatan tan adala adala memperole mempero le tanggung ,awab mandiri# kususnya ole perawat yang dike diker,akan r,akan bersama dengan perinta medis

 

Dokumentasi Implementasi+*indakan Keperawatan

aksud dokumentasi adala menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi  &! =ntervensi terapeutik  %indakan  % indakan terapeutik adala askep askep yang langsung sesuai keadaan klien 2! =ntervensi pemantapan@ observasi Proses ini membutukan keta,aman observasi perawat termasuk keterampilan keterampilan mengevaluasi yang tepat

 

Dokumentasi E,aluasi Keperawatan Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kema,uan# direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan ringkasa n kusus dan d an dalam pelaksanaan dan perenca perencanaan! naan!

 

Kelei.an International Clasifcation For Nursing Practice (I&/P" Practice  (I&/P"

•

Penggunaan sistem informasi dengan International Clasifcation or Nursing Practice (="?P) Practice (="?P) dalam mendokumentasikan asuan keperawatan yang tela dilakukan pada klien ini memberik memberikan an beberapa manfaat bagi perawat dan ,uga klien! $ecara keseluruan dokumentasi keperawatan menggunakan komputer memberikan kepuasan pada perawat

 

Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik 

•

•

Peran perawat sebagai pelaksana asuan keperawatan dapat dilakukan perawat dengan memperatikan keadaan kebutuan dasar manusia Dalam al ini bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan suda dibantu ole ="P? di mana di dalam servernya suda ada diagnose dan beberapa batasan karakteri karakteristik stik terkait yang dapat memudakan perawat dalam proses pendokumentasian!

 

*E)IMAKAS I0