Dokumentasi Asuhan Kebidanan

 

 

KONSEP DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan pencatatan   yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian keadaan/kejadian   yang dilihat dilihat   dan dilakukan   dilakukan dalam pelaksanaan asuhan kebidanan

 

 

Permenkes No. 1464 tahun 2010, tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan 

BAB IV Pencatatan dan Pelaporan, Ps 20, ayat 1 Ayat 1 “dalam melakukan tugasnya bidan wajib melakukan pencatatan melakukan  pencatatan dan pelaporan sesuai dg  pelayanan yg diberikan”



 

  Fungsi Dokumentasi 1. Sebagai bukti yang sah atas asuhan 2. Sebagai sarana komunikasi 3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran ttg kronologis kejadian dan kondisi 4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

 

  Manfaat Dokumentasi 1. Nilai hukum 2. Jaminan mutu (quality control) 3. Alat komunikasi 4. Nilai administrasi 5. Nilai pendidikan 6. Bahan penelitian 7. Akreditasi Akreditasi/audit /audit

 

 

 Yang perlu  Yang diperhatikan dalam Dokumentasi 1.Jangan mencoret-coret tulisan yang salah. 2.Jangan memberi komentar/menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. 3.Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin. 4.Catat hanya fakta.

 

5.Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas. 6.Hindari catatan yang bersifat umum, karena informasi yang spesifik tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang. 7.Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya/ ditulisnya.

 

  Prinsip2 Teknik Pencatatan 1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran 2. Menulis dengan tinta hitam 3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang dilakukan 4. Tuliskandan nama jelas pada oleh setiap hasilyang observasi pemeriksaan orang melakukan. 5. Hasil temuan digambarkan secara jelas

 

6. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi. 7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. 8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan

menghapus, (ditutup, atau di tip’ex) 9. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat 10.Tidak mencatat tindakan yang belum 10.Tidak dilakukan/dilaksanakan 11.Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat

 

  Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan Model dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah dalam bentuk catatan perkembangan,, karena bentuk asuhan yang perkembangan diberikan berkesinambungan berkesinambungan dan  dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress Notes).

 

 

Standar Asuhan Kebidanan (Permenkes No. 938/Menkes/SK/VIII/ 2007) STANDAR VI : PENCATATAN ASUHAN KEBIDANAN Kriteria Pencatatan Pencatatan Asuhan Kebidanan 1.Pencatatan 1.Pencat atan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang tersedia tersedia (Rekam medis/KMS/Status pasien/buku KIA) 2.Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP 3.S adalah data subjektif , mencatat hasil anamnesa 4.O adalah data objektif, objektif, mencatat hasil pemeriksaan

 

 

5. A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan 6. P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif ; penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/ follow up dan rujukan.

 

 

Contoh Dokumentasi Asuhan Kebidanan Pada Pelayanan INC Identitas

•RM : 1298918  •Reg. 211.03.160036  •Nama : Ny Ny.. S •Umur : 38 th  Agama • Agama •Nama suami • Alamat  Alamat

: Islam : Tn. E : Jl. Gading Gading Raya Cipinang Cipinang

 

 

Tgl 03 Juli 2011 jam 10.00 S : Rujukan PKM dengan G7P6A0 ketuban pecah 4 jam yll. HPHT lupa. Keluar air- air warna putih keruh, bau amis, lendir darah ada, mules  – mules sering, gerak janin aktif. aktif. ANC tidak teratur di PKM. Riw. Obs :

1. 20 th, ♀, spt, BB 3500 gr, bidan 2. 18 th, ♂, spt, BB 3200 gr, bidan 3. 15 th, ♀, spt, BB 3000 gr, bidan 4. 12 th, ♂, spt, BB lupa, bidan 5. 6. 7 3 th, Th, ♂ ♂,, spt, spt, BB BB 3000 3200 gr, gr, PKM PKM 7. Hamil ini Tidak ada riwayat penyakit penyakit DM, Asma, Jantung, Hipertensi, dan tidak ada riwayat alergi obat

 

 

O:

K/u Baik TD 130/90 mmhg, N 92 x/mnt S 36,8 ºC, P 22 x/mnt, Conjungtiv Conjungtiva a merah, Mamae tdk ada benjolan, puting susu menonjol dan sudah ada sedikit pengeluaran colostrum. TFU 35 cm, puki, Ө

preskep,  3/5 bag, TBJ 3565 gram, DJJ 138 x/mnt. His 2x10’x30 ” sedang. VT Portio tipis, aksial, Ø 4cm, selaput ket robek, air putih keruh, Kep H II, uuk kidep USG Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala,

♀ usia gestasi 39 mgg, TBJ 3500 gram

 

A:

G7 P6 A0 39 mgg PK I aktif Janin tunggal, hidup, intra uterin

P: Jam …. Menginfor Menginformasikan masikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami Memfasilitasi Memfasilit asi konseling KB, ibu memutuskan menjadi akseptor IUD Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui tindakan pemasangan CopperT post plasenta (Paraf) Jam …. Memfasilit Memfasilitasi asi persiapan alat dan pasien, ibu dalam keadaan nyaman Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan dan kesejahteraan kesejahteraan janin, hasil terlampir (Paraf)

 

 

Jam …. Mendampingi dokter Winarno, SpoG visit, advise Infus RL, Ceftriaxone 1 x 2 gr (Paraf) Jam …. Memasang infus RL 20 tpm Melakukan skin test Ceftriaxone, reaksi (-)

Menyuntik Ceftriaxone 2 gr IV, tidak ada alergi (Paraf) Jam …. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ¾ porsi (Paraf) (Paraf) Jam .... Mengajarkan cara meneran & teknik relaksasi, ibu dapat melakukan dengan baik (Par (Paraf) af) Jam ….. Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu didampingi suami (Par (Paraf) af) 

 

Jam 11.15 WIB S : Ibu ingin meneran O: K/u Baik, TD 130/90 mmhg, N 96 x/mnt, S 36,8 ºC, P 24 x/mnt DJJ 138 x/mnt, His 4x10’x45” kuat, VT : Ø lengkap, Ket putih keruh, Kep H IV, UUK Kidep A: G7 P6 P0 39 mgg PK II, KP 5 jam Janin tunggal, hidup, intra uterin P: Jam …. Menginforma  Menginformasikan sikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami Jam …. Menolong persalinan, Jam 11.20 Bayi lhr spontan, perempuan, menangis kuat Memfasilitasi IMD, berhasil pada menit ke 45 (Paraf) 

 

Jam 11.20 S : Mules (+) O: K/U Baik, TFU se pusat, kon kontrak traksi si baik, Tidak terdapa terdapatt  janin kedua A: P7 A0 Kala III P: Jam …  Menginformasikan hasil pemeriksaan pemeriksaan dan asuhan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami Menyuntik Syntocinon Syntocinon 10 IU IM, tidak ada alergi (Paraf) Jam … Melakukan PTT, Jam 11.30 Placenta lhr spt, lengkap, berat ± 500 gr Melakukan masase, kontraksi uterus baik (Paraf) Jam … Mengajarkan masase, ibu dapat melakukan dengan baik (Paraf) 

 

Jam 11.30 WIB S: Ingin menjadi akseptor IUD, sudah konseling dan menandatangani O: A: P:

informed consent K/u Baik, TD 100/70 mmhg, N 88 x/mnt, S 36,5 ºC, P 20 x/mnt , TFU 2 JBP, Kontraksi uterus baik, Perdarahan ± 150 cc, Lochea rubra, Perineum Utuh, Terpasang infus RL kolf I 20 tpm. P7 A0 Kala IV Calon Akseptor IUD

Jam …

Jam … Jam … Jam…

Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami Memfasilitasi persiapan alat pemasangan IUD, alat tersedia (Paraf) Kolaborasi dengan dokter Winarno, SpOG dalam pemasangan IUD Copper T terpasang, tidak ada perdarahan, advis Syntocinon 20 IU per drip (Paraf) Memasukkan Syntocinon 20 IU dalam infus RL kolf I/20 tpm Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan ¾ porsi KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami (Paraf)  (Paraf)  

 

 Penyimpanan dokumentasi  1.Catatan informasi tentang pasien adalah milik pasien. 2.Penyimpanan harus menurut suatu sistem tertentu (coding )).. 3. Lama penyimpanan tiap dokumen/catatan pasien sedikitnya 3 tahun dan sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip). 4. Catatan untuk sidang perlu di cek. 5. Harus ada tanda-tangan/paraf yang mengambil dan yang mengembalikan/menerima kembali.

 

 

Diharapkan komitmen yang kuat dari profesi BIDAN dalam upaya percepatan penurunan AKI dan AKB melalui upaya peningkatan kualitas pelayanan Kebidanan dengan meningkatkan kepatuhan terhadap standar praktik dan standar asuhan kebidanan, kebi danan, termasuk dalam melakukan dokumentasi asuhan kebidanan.