Dokument Kualifikasi LPCI

2017/ 2018

DOKUMEN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA REKANAN/MITRA DEVISI PEKERJAAN UMUM LPCI

KOP SURAT PERUSAHAAN  Jakarta Nomor Lamp

:

………………….

  2017

: : 1 (Satu) Ex. Company Profile

Kepada Yth; Kepala Devisi Pekerjaan Umum LPCI Di Jakarta, Perihal

: Permohonan Menjadi Rekanan/Mitra LPCI,

Dengan Hormat, Kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Perusahaan :  Jabatan : Alamat : Email : No. Hp/W.a

:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Rekanan/Mitra Lembaga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI, untuk ikut berpatisipasi dalam setiap kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dibawah LPCI. Sebagai bahan pertimbangan bapak turut kami lampirkan FormuIir Isian Kwalifikasi, Company Profile Perusahaan, Surat Dukungan Modal Kerja dari Bank beserta data pendukung lainnya. Demikian Surat Permohonan Menjadi Rekanan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,

PT/CV

 XXXXXXXXXXX Direktur

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama  Jabatan Bertindak untuk dan atas nama

: __________________________ badan usaha]

[nama

wakil

sah

: ____________________________________ : PT/CV/Firma/Koperasi _________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

Dalam rangka menjadi Rekanan/Mitra Devisi Pekerjaan Umum Lembaga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI, untuk ikut berpatisipasi dalam setiap kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dibawah Lembaga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI rekanan/mitra LPCI dengan ini men yatakan bahwa: 1. Dengan sebenarnya Kami akan mengikuti setiap Peraturan Lembanga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI dan Peraturan Pemerintah dalam melaksanakan setiap kegiatan Pekerjaan di Lingkungan LPCI. 2. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangan CSR Indonesia/LPCI, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

 __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan]  20__ [tahun]  [Nama Peserta],

[tanda tangan] 

[nama lengkap] [jabatan]

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama  Jabatan

: ________________ ______ [nama wakil sah badan usaha] : _____________ [diisi sesuai jabatan dalam akta notaris] 

Bertindak untuk dan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi  ____________________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Alamat

: ___________________________________

 Telepon /Fax : ___________________________________ Email

: ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris __________________________ [sesuai akta  pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa] ; 2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 3. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangab CSR Indonesia/LPCI , tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 4. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangab CSR Indonesia/LPCI; 5. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi 1.

Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)

:

2. Status

_____________________

:

Alamat Kantor Pusat

Pusat

Cabang

: _____________________  _____________________ : _____________________

3. No. Telepon No. Fax

: _____________________

E-Mail Alamat Kantor Cabang

: _____________________ : _____________________  _____________________  : _____________________ : _____________________ : _____________________

4. No. Telepon No. Fax E-Mail

B. Izin Usaha 1. No. Surat Izin Usaha  _____________ :  _________  ________ 2. Masa berlaku izin usaha : _______________ 3. Instansi pemberi izin : _______________ usaha

Tanggal

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1. No. Surat Izin _________ 2. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin

 _____________  ________ : _______________ : _______________ :

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________ 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : _______________ b. Tanggal : _______________ c. Nama Notaris : _______________

Tanggal

E. Pengurus 1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.

Nama

No. KTP

 Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.

Nama

No. KTP

Persentase

2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak  Tahun terakhir c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21 2) PPh Pasal 23 3) PPh Pasal 25/Pasal29 4) PPN d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c) 

: _______________ : No. _______ Tanggal _______

: : : :

No. No. No. No.

_______ _______ _______ _______

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

_______ _______ _______ _______

: No. _______ Tanggal _______

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) No

Nama

 Tgl/bln/thn lahir

 Tingkat Pendidikan

1

2

3

4

 Jabatan dalam pekerjaan 5

Pengalaman Kerja (tahun)

Profesi/ keahlian

6

7

 Tahun Sertifikat/ Ijazah 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan  Jenis No. Fasilitas/Peralatan/  Jumlah Perlengkapan 1

2

3

Kapasitas atau output  pada saat ini 4

Merk dan tipe

 Tahun pembuatan

Kondisi (%)

Lokasi Sekarang

Status Kepemilikan/Duku ngan Sewa

5

6

7

8

9

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

No.

1

Nama Paket Pekerjaan

2

Sub Bidang Pekerjaan

3

Lokasi

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Alamat/ No / Nama  Telepon  Tanggal 4

5

6

 Tanggal Selesai Menurut

Kontrak

7

Nilai 8

BA Kontrak Serah  Terima 9

10

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No.

1

Nama Paket Pekerjaan

Sub Bidang Pekerjaan

2

3

Lokasi

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen

Kontrak

Alamat/ No / Nama  Telepo n  Tanggal 4

5

6

7

Progres Terakhir

Nilai

Kontrak (rencana) %

Prestasi Kerja %

8

9

10

K. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor : __________  Tanggal : __________ Nama Bank : __________ Nilai : __________ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha  yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam Lembaga Pengembangab CSR Indonesia/LPCI, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.  __________ [tempat] , __ [tanggal] __________ [bulan]  20__ [tahun] 

PT/CV/Firma/Koperasi  __________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]  [rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan] 

(nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan pada badan usaha]