Dokument Akreditasi 2012

DAFTAR KEBIJAKAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 NO 1 2 3 4 5

STANDAR

EP 1 2 3 3 4

DOKUMEN Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan

6

AP 1.2

1

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit

7

AP 1.3

5

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai kebutuhan medis dan keperawatan)

1

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit

9

2

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit

10

3

Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.

5

Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasienpasien ini Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara tertulis

AP 1 AP 1.1

8 AP 1.4.1

AP 2 11 12

AP 3

5

13 14 15 16 17 18 19

AP 5.1 APK 1

3 5

APK 1.1

6

20

APK 1.1.3

4

Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan

21 22

APK 2 APK 2.1

2 5

Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit Pengalihan tanggungjawab perawatan pasien dari orang yang satu ke yang lain dijelaskan dalam kebijakan rumah sakit

23

APK 3

5

Kebijakan rumah sakit memandu proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit selama perawatan yang direncanakan. Pasien diberi kartu izin keluar untuk jangka waktu tertentu

24 25

APK 3.2 APK 3.3

6 5

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan Rekam medis berisi daftar rangkuman yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit.

Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya Ada kebijakan yang menetapkan apa saja standar skrining dan tes diagnostik yang diperlukan sebelum masuk Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk: . pendaftaran layanan rawat jalan . penerimaan pasien rawat inap; . penerimaan langsung dari layanan gawat darurat . proses menahan pasien untuk diobservasi

26

APK 4.4

2

Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk

27

HPK1

5

Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.

1

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan.

2

Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit.

28 HPK 2 29 30 31 32 33

HPK 2.3 HPK 3 HPK 6 HPK 6.4.1

5 5 1 1

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi). Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain). Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah

34

HPK 7

7

Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk penelitian)

1 2 4

Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
 Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi. Ada kebijakan mengenai penyediaan vaksinasi dan imunisasi staf

5

Ada kebijakan mengenai evaluasi, konseling, dan follow-up mengenai staf yang terekspos penyakit-penyakit menular yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeks

35 36 37 38

HPK 11

KPS 8.4

39

KPS 9.1

1

Terdapat suatu proses yang dideskripsikan dalam kebijakan untuk pemeriksaan berkas kredensial anggota staf medis pada interval yang seragam setidaknya tiga tahun sekali

40

KPS 10

1

Rumah sakit menggunakan proses standar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang

41

KPS 11

2

Ada kebijakan tentang evaluasi praktik professional yang terus-menerus dan evaluasi tahunan dari setiap anggota staf medis yang dilaksanakan dengan proses yang seragam

42 43 44

MFK 7.3 MFK 8.2 MKI 7

1 2 1

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembali Ada kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien

1

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan

1

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang–undangan yang berlaku.

2

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi

1

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasien

45 MKI 10 46 47

MKI 11

48 49

MKI 12

1

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.

3

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan

52

4

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.

53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

1 2 5 6 1 5 1 2 3 2 3 1

Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit Mereka yang mempunyai kewenangan untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai kewenangan yang mempunyai akses ke rekam medis pasien Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS Kebijakan RS menetapkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Kebijakan RS menetapkan cara tepat penyimpanan produk nutrisi Kebijakan RS menetapkan cara yang tepat penyimpanan obat-obatan radioaktif, untuk investigasi dan sejenisnya Kebijakan RS menjabarkan cara yang tepat penyimpanan dan pengendalian obat sampel Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS

2

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

3

RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan (adverse effect) yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke RS

50

51

65 66

MKI 18

MKI 19.2

MPO 1 MPO 3 MPO 3.1 MPO 3.3

MPO 4

MPO 7

67

Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.

68 69 70 71 72 73 74 75

Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai; d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien; e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien

76 77 78

PAB 3

1

3 PAB 5.3 PAB 6

1

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi

2 1

Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi

79

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan:

80

a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)

PMPK 6

1

81

b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

82 83 84 85 86 87

PMPK 8 PP 1 PP 2.2 PP 3.1

1 2 1 1

c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya Rumah sakit menetapkan definisi KNC Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

88

PP 3.2

1

Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

89 90 91 92 93 94 95 96 97 98

PP 3.3

1 1 2 1 2 1 1 1 3 5

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

99

PP 3.9

1

Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

100

PPI 5

5

Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections)

101

PPI 7

3

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

1

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa

PP 3.4 PP 3.5 PP 3.6 PP 3.7 PP 3.8

102 103 104 105

PPI 7.1.1 2

Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan: a) peralatan dan materi yang tidak akan pernah dipakai ulang; b) jumlah pemakaian ulang maksimum untuk tiap peralatan dan materi yang dipakai ulang;

106

c) jenis kerusakan akibat pemakaian dan keretakan, antara lain, yang menunjukkan bahwa peralatan tersebut 
tidak dapat digunakan lagi;

107

d)

proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti protokol 
yang jelas; dan

108

PPI 7.1.1

109

PPI 7.3

110 111

PPI 8

112

e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data pencegahan dan pengendalian infeksi yang 
berkaitan dengan peralatan dan materi yang dipakai ulang 3

Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit

1

Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan.

2

Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.

3

Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

113 114

SKP 1 SKP 2

5 4

Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten

115

SKP 3

1

Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang patut diwaspadai

116

SKP 4

4

Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi

117

SKP 5

3

Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan perawatan kesehatan

118 119 120

SKP 6 TKP 1.2

4 2 3

Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit. Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.

4

Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

3

Rumah sakit menyediakan kebijakan-kebijakan penerimaan, transfer, dan pemulangan pasien yang jelas.

121 122

TKP 5.1 TKP 6.1

S ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure

Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy

Policy and procedure

Policy and Procedure Criteria or Policies Policy Policy Policy and Procedure Policy

TINDAK LANJUT

Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy Policy Policy

Policy Policy Policy and Procedure Policy Policy Policy Policy Policy Policy Policy

Policy

Policy or Protocol Policy or Protocol Policy Policy Policy Policy Plan or Policy Policy Policy Policy Policy Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy

Policy and Procedure

Policy Policy Policy and Procedure Policy

Policy Definition

Policy and Definition Policy and Procedure Policy Policy and Procedure Policy and Procedure Policy Policy Policy Policy Policy Policy Policy Policy Policy Policy

and and and and and and and and and and

Procedure Procedure Procedure Procedure Procedure Procedure Procedure Procedure Procedure Procedure

Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure

Policy

Policy Policy Policy Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy

DAFTAR PROSEDUR YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 NO

STANDAR

1 2 3 4 5

AP 1

AP 1.1

EP

DOKUMEN

1

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap

2

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan

3 3 4

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan

6

AP 1.2

1

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit

7

AP 1.3

5

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua bidang (terkait dengan identifikasi pasien sesuai kebutuhan medis dan keperawatan)

1

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit

2

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit

3

Pasien diases ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi mereka dan apabila terdapat perubahan signifikan dalam kondisi mereka, perencanaan perawatan dan kebutuhan individual atau berdasarkan kebijakan dan prosedur rumah sakit.

5

Untuk pasien non-akut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan dan jenis pasien atau populasi pasien mana yang cukup dengan asesmen seorang dokter kurang dari sehari sekali dan mengidentifikasi interval asesmen ulang minimum untuk pasien-pasien ini

8 AP 1.4.1 9

10 AP 2 11 12

AP 3

5

Tanggung jawab mereka yang memenuhi kualifikasi untuk melakukan asesmen dan asesmen ulang pasien ditetapkan secara tertulis

13

AP 5.1

3

Kebijakan dan prosedur tertulis membahas penanganan dan pembuangan bahan-bahan yang dapat menular dan berbahaya

AP 5.6

1 2 3

Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi spesimen Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen

14 15 16

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan, termasuk:

17 18 19 20 21

APK 1.1

6

. . . .

pendaftaran layanan rawat jalan penerimaan pasien rawat inap; penerimaan langsung dari layanan gawat darurat proses menahan pasien untuk diobservasi

22

APK 1.1.3

4

Kebijakan dan/atau prosedur tertulis mengarah pada praktik yang konsisten (pada proses pengelolaan pasien rawat inap dan rawat jalan jika ada penundaan/kelambatan pengobatan

23

APK 3.2

6

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan

24

APK 4.4

2

Rekam medis pasien yang dirujuk/transfer berisi dokumentasi atau catatan lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk

25

HPK1

5

Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarganya di rumah sakit.

1

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya dalam proses perawatan.

2

Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk merawat mereka baik di dalam maupun di luar rumahsakit.

26 HPK 2 27 28 29

HPK 2.3 HPK 3

5 5

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi). Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten (tentang proses komplain).

30

HPK 6

1

Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang didefinisikan dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur

31

HPK 6.4.1

1

Rumah sakit telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang memerlukan persetujuan terpisah

32

HPK 7

7

Kebijakan dan prosedur rumah sakit akan memandu proses pemberian informasi dan proses pengambilan keputusan (untuk penelitian)

KPS 12

1 2 1

Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
 Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi. Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan

36

KPS 15

1

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan (tenaga kesehatan)

37 38 39 40

MFK 7.3

1 2 3 1

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Kebijakan dan prosedur di RS mengatur peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di RS

2

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang harus dilakukan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca

33 34 35

41

HPK 11

MPO 3.3

MPO 4

42

Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f), mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam.

43

Kebijakan dan prosedur sedasi mengidentifikasi

44 45 46 47 48 49

PAB 3

1

a) penerapan rencana, termasuk beda penerapan sedasi untuk dewasa dan pediatrik atau pertimbangan khusus lainnya; b) c) d) e) f)

dokumentasi yang diperlukan tim pemberi asuhan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif; pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai; frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien; kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.

50

PAB 5.3

2

Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur

51

PP 1

2

Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait

52

PP 3.1

1

Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

53

PP 3.2

1

Penggunaan tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

54

PP 3.3

1

Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

1 2 1 2 1 1

Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

1

Asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

3

Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

5

Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

55 56 57 58 59 60

PP 3.4 PP 3.5 PP 3.6 PP 3.7

61 62

PP 3.8

63 64

PP 3.9

1

Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai

65

PPI 5

5

Program tersebut dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat (untuk mengurangi risiko infeksi/hospital associated infections)

66

PPI 7

3

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

67

PPI 7.1.1

1

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan/supplies yang kadaluwarsa

2

Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.

3

Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

68 PPI 8 69 70

SKP 1

5

Kebijakan dan prosedur mengupayakan tercapainya konsistensi dalam segala situasi dan lokasi

71

SKP 2

4

Kebijakan dan prosedur disusun agar verifikasi tepat-tidaknya komunikasi lisan dan via telepon dijalankan secara konsisten

72

SKP 3

1

Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk mengatasi masalah identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat yang patut diwaspadai

73

SKP 4

4

Kebijakan dan prosedur disusun sedemikian sehingga semua proses seragam sehingga dapat dipastikan lokasi benar, prosedur benar, dan pasien juga benar; termasuk prosedur medis dan gigi yang dilakukan tidak di ruang operasi

74

SKP 5

3

Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan yang mendukung secara terus-menerus pengurangan infeksi terkait dengan perawatan kesehatan

75

SKP 6

4

Kebijakan dan/atau prosedur mengarah pada pengurangan secara kontinyu risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.

76

TKP 1.2

2

Apabila wewenang persetujuan didelegasikan, hal tersebut dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tata kelola

3

Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi mengatur pengadaan layanan tersebut.

4

Kebijakan dan prosedur tiap departemen atau instalasi membahas pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

77 78

TKP 5.1

HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Procedure Procedure Procedure

Policy and procedure

TINDAK LANJUT

Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Procedure Procedure Policy Policy Policy Policy

and and and and

Procedure Procedure Procedure Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure

Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure

Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure Policy and Procedure

DAFTAR PROGRAM YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 NO 1 2

STANDAR AP 5.4 PMPK 1

EP DOKUMEN 1 Terdapat suatu program manajemen peralatan laboratorium dan program tersebut diterapkan 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

3

PPI 11

1

Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan keluarga

4

TKP 5.4

1

Kepala departemen telah menyelenggarakan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen DAFTAR PEDOMAN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

DOKUMEN

1

AP 5.5

4

Laboratorium memiliki dan mengikuti pedoman/panduan tertulis untuk evaluasi semua reagen yang bertujuan untuk menjamin akurasi dan ketepatan hasil.

2

PP 6

2

Pasien dengan nyeri/kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman manajemen nyeri

3

PPI 9

5

Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang DAFTAR KRITERIA YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

1

AP 1.8

1

2

APK 1.4

1

3 4

APK 2 PAB 3

2 6

5

TKP 5.3

1

DOKUMEN Rumah sakit menetapkan kriteria yang mengidentifikasi kapan asesmen kebutuhan khusus tambahan, spesial atau lebih mendalam perlu dilakukan. Kriteria tersebut dalam bentuk tertulis Rumah sakit telah menetapkan kriteria untuk masuk dan/atau pindah bagi unit-unit atau layanan-layanan khusus dan intensifnya, termasuk penelitian dan program lain untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien Kriteria atau kebijakan tertentu menetapkan layak/tidaknya pemindahan/transfer pasien di dalam rumah sakit Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi Kepala departemen menyusun kriteria untuk pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang diperlukan bagi staf profesional departemen DAFTAR PROTOCOL YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

1

MKI 18

2

2

3

3

4

DOKUMEN Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan.

DAFTAR PLANS (RENCANA) YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 NO 1

STANDAR KPS 6

EP DOKUMEN 1 Ada rencana tertulis untuk staffing/susunan kepegawaian di rumah sakit

2

Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan:

3 4 5 6 7 8 9

MFK 2

1

MFK 4.1

2

a) Keselamatan dan keamanan (Safety and security) b) Bahan berbahaya (Hazardous materials) c) Manajemen emergensi (Emergencies) d) Fire Safety e) Medical equipment f) Utility systems Rumah sakit mempunyai perencanaan untuk mengurangi risiko yang didapatkan dari pemeriksaan/inspeksi tersebut

10

MPO 1

1

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh RS

11 12

PMPK 1 TKP 3.2

1 1

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Perawatan dan layanan yang akan diberikan dijabarkan dalam rencana-rencana rumah sakit DAFTAR PRIORITY AREAS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO 1

STANDAR PMPK 2.1

EP 1

DOKUMEN Setiap tahun pimpinan klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways dan/atau protokol DAFTAR DEFINISI YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

1

PMPK 6

1

2

PMPK 8

1

DOKUMEN Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan: a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya Rumah sakit menetapkan definisi KNC

DAFTAR FRAMEWORK YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 NO

STANDAR

EP

PMPK 11

1

TKP 6

2

1 2 3 4 5 6 7 8

DOKUMEN Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan a) identifikasi risiko; b) menetapkan prioritas risiko; c) pelaporan tentang risiko; d) manajemen risiko; e) investigasi KTD; dan f) manajemen klaim yang terkait Pemimpin membentuk kerangka kerja untuk manajemen etika rumah sakit DAFTAR RISK ASSESMENT YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO 1

STANDAR PPI 6

EP DOKUMEN 4 Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan DAFTAR LIST YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO

STANDAR

EP

1

MFK 5

1

2

MPO 2

1

DOKUMEN Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya, serta mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit Ada daftar obat stok obat RS atau yang tersedia dari sumber luar DAFTAR PROCESS YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

NO 1 2 3 4 5 6 7 8

STANDAR

EP

PMPK 5

2

PPI 7

1

DOKUMEN Rumah sakit punya proses validasi data secara internal terhadap hal-hal di huruf a) sampai f) dari Maksud dan Tujuan: a) Mengumpulkan ulang data oleh pihak kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b) Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d) Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan Tingkat 90 % adalah patokan e) Jika100. elemen dataakurasi yang diketemukan ternyatayang tidakbaik. sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dilakukan tindakan koreksi f) Koleksi dan sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan Rumah sakit telah mengidentifikasi proses-proses yang terkait dengan risiko infeksi

DAFTAR DOKUMEN YANG HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 NO 1

STANDAR MFK 4.1

EP DOKUMEN 1 Rumah sakit mendokumentasikan hasil pemeriksaan/inspeksi fasilitas fisik terkini dan akurat

2

MFK 7.2

5

Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan

3

MPO 7.1

1

Kesalahan obat (medication) dan KNC ditetapkan/didefinisikan melalui proses kerjasama/kolaborasi

4

TKP 1

1

Struktur tata kelola rumah sakit dijelaskan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk tata kelola dan pelaksanaannya diidentifikasi berdasarkan jabatan atau nama.

5

2

Tanggung jawab dan akuntabilitas tata kelola dijelaskan dalam dokumen tersebut.


6

3

Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja pengelola dan para manajer akan dievaluasi dan kriteria yang terkait.

7

TKP 3.3

2

Rumah sakit memiliki deskripsi tertulis mengenai jenis dan ruang lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak

8

TKP 5.1

2

Dokumen departemen atau instalasi menjelaskan layanan yang dimiliki saat ini dan yang direncanakan oleh tiap departemen atau instalasi.


US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN Program Plan / Program

TINDAK LANJUT

Program Program

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

Guideline Guideline Guideline

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

Criteria Criteria Criteria or Policies Criteria Criteria

RUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN Protocol Policy or Protocol Policy or Protocol

TINDAK LANJUT

HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN Plans

TINDAK LANJUT

Plans

Plan Plan or Policy Plan / Program Plans

HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

Priority Areas

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN

Policy Definition

Policy and Definition

TINDAK LANJUT

RUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

Framework

Framework

HARUS ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN Risk Assesment

TINDAK LANJUT

TIPE DOKUMEN

TINDAK LANJUT

ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012

List List

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN

Process

Processes

TINDAK LANJUT

US ADA SESUAI DENGAN AKREDITASI VERSI 2012 TIPE DOKUMEN Document Documented Inspections Document Document Document Document Document Document

TINDAK LANJUT