DOKUMEN POKJA ADMEN.xlsx

BAB

STANDAR

KRITERIA

I

ep 1 2

3 1.1.1

4 5 6

1

1.1.2

2

3

1.1

1 1.1.3

2 3 1 2

1.1.4

1.1.4

3 4 5 1 2

1.1.5 3

4 1 1.2.1 2

1 1.2.2 2

1 2 3 1.2.3

4

5

6

1 1.2.4

2 3

1

2

3

4

5 1.2.5

6

7

8

9

10

11

1

2 1.2.6 3

4

1

2

1.3.1

3

4

5

1

2 1.3.2 3 4 5

II

II

2.1

2.2.2

2

2.3.4

1

2.3.4

3

2.3.5

1

2.3.1

1

2.3.1

2

2.1.1

1

BAB I SK YANG HARUS ADA

EKS

SK Jenis Pelayanan (lampiran jenis pelayanan, Jadwal pelayanan)

SK Pelayanan Unggulan SK Tim SIK / Simpus

INT v

√

√ √

SK Kapus ttg penetapan indikator prioritas utk monitoring dan menilai kinerja

√

SK Kapus ttg penetapan indikator prioritas utk monitoring dan menilai kinerja

√

SK Kapus Jenis Pelayanan (sda)

v

SK Kapus ttg penerapan manajemen resiko

SK Kebijakan Pengelolaan SDM PKM (klinis dan non klinis), termasuk pola ketenagaan, persyaratan kompetensi

SK Stuktur organisasi SK Penanggung jawab Upaya Puskesmas

Surat Permohonan analisis Pkm ke Dinkes

PEDOMAN

eks

Permenkes No.75 Tahun 2014

v

Pedoman Manajemen Puskesmas

v

Pedoman Puskesmas Poned

√

SPM (Permenkes No. 128 Th 2008) & IKU yg telah ditetapkan oleh Dinkes

√

Pedoman perancanaan Tk.PKM (Permenkes No.124 Th 2004)

√

int

SIPKD

v

Buku Pedoman Lokmin

√

Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan dr Kemenkes, Buku Panduan Puskesmas Berprestasi Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan dr Kemenkes, Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan dr Kemenkes,

SPO

SPO lokmin, SPO MMD, SPO SMD, SPO pengelolaan pengaduan (kotak pengaduan & saran, sms/web pengaduan), SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th)

SPO perencanaan Puskesmas / lokmin lintas sektor

SPO pengelolaan pengaduan, SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th) SPO pengelolaan pengaduan, SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th)

SPO kemitraan bidan dg dukun, dll (tergantung tiap pkm) SPO SIK Puskesmas

SPO Monitoring Kapus kpd pemegang program

SPO Monitoring Kapus kpd pemegang program, SPO Lokmin Bulanan

SPO lokmin, SPO MMD, SPO SMD, SPO pengelolaan pengaduan (kotak pengaduan & saran, sms/web pengaduan), SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th)

SPO Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan Program dan penyelenggaraan pelayanan

SPO Program

SPO lokmin

SPO pencatatan dan pelaporan

SPO kepuasan

SPO konsultasi

SPO lokmin, SPO konsultasi

SPO yg diatas

SPO pengelolaan pengaduan (kotak pengaduan & saran, sms/web pengaduan), SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th)

SPO Penilaian Kenerja,

SPO lokmin, SPO kinerja, RTL

SPO lokmin, SPO kinerja, RTL SPO lokmin, SPO kinerja, RTL

KERANGKA ACUAN

KAK lokmin, MMD, SMD, IKM

KAK lokmin, MMD, SMD

KAK disesuaikan dg program unggulan yg ada di PKM

KAK lokmin, MMD, SMD, IKM

POA monitoring dan penilaian kinerja

DOKUMEN IMPLEMENTASI

eks INT √

Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan

√

undangan, notulen, daftar hadir, foto

√

undangan musrembang, usulan puskesmas ke musrembang, (khusus IKM ada rapor hasilnya)

√

rekapitulasi hasil survei, kotak pengaduan & saran

√

RUK, RKA, DPA, RPK

√

notulen rapat perencanaan puskesmas, daftar hadir, foto kegiatan

√

analisis hasil kotak pengaduan & saran, analisis hasil survei indeks kepuasan masy

√

analisis hasil kotak pengaduan & saran, analisis hasil survei indeks kepuasan masy

√

balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi. Dibahas di lokmin

√

notulen lokmin bulanan, SMD, MMD

√

laporan cakupan program perbulan, MOU dg dukun

√

RUK, RPK Puskesmas

√

RUK, RPK Puskesmas

√

RUK, RPK Puskesmas, notulen lokmin,

√

RUK, RPK Puskesmas

√

RUK, RPK Puskesmas, RSB/Renstra 5 than Puskesmas

√

Laporan bulanan pemegang program kepada kapus

√

SK Kadis ttg penetapan indikator prioritas utk monitoring dan menilai kinerja, Laporan Bulanan Puskesmas

√

Laporan bulanan pemegang program kepada kapus, notulen lokmin, absensi, foto kegiatan,

√

Revisi RPK, APBD Perubahan, Laporan bulanan pemegang program kepada kapus

√

didepan ada meja informasi, banner, flyer

undangan, notulen, daftar hadir, foto

√

balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi, TV informasi

√

pemberitahuan arah puskesmas (pd saat lokmin lintas sektoral disampaikan kpd pihak terkait),

√

bagan alur pelayanan puskesmas

√

jadwal pelayanan

√

kotak saran dan pengaduan, sms gateway

√

balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi

√

jadwal pelayanan

√

undangan rapat penyusunan jadwal pelayanan undangan rapat, notulen rapat penyusunan jadwal pelayanan, foto kegiatan, daftar hadir, SPPD ke desa

Register, Kohort, Buku Kunjungan, dll

notulen tindak lanjut penyelenggaraan program

notulen tindak lanjut penyelenggaraan program

catatan dan laporan program, survei IKM isi dr informasi yg konsisten (jadwal kegiatan dg laporan kegiatan)

form konsultasi

√

RPK

√ balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi

rencana monev

RUK yg memuat data dan analisis penilaian kinerja laporan Penilaian kinerja dan tindak lanjut ke Kadis

√

Bab

Standar

2

2.1

Kriteria

Elemen Penilaian 1

2

2.1.1. 3

4

1 2.1.2

2 3

1 2.1.3

2 3

1 2

2.1.4

3

4 5

1

2

3 2.1.5

4 5 6

7

2.2

1 2 2.2.1 3 4

1 2 3 2.2.2 4 5

2.3

1 2.3.1

2.3.1

2 3 1

2.3.2

2 3 1

2.3.3

2 1 2 3

2.3.4

4 5 6

1

2.3.5

2 3

1 2 2.3.6 3 4

1

2.3.7

2 3 4

1

2.3.8.

2 3 1

2.3.9

2 3 1 2

2.3.10

3 4

1

2.3.11

2

2.3.11 3 4

5 1 2 2.3.12

3 4 5

1 2 2.3.13 3

1 2 2.3.14

3 4 5

1

2

2.3.15

3

4

5

6

1 2 3 2.3.16 4 5 1 2 2.3.17

3 4 5

2.4

1

2.4.1

2.4.1

2

3

1

2.4.2 2

2

2.5

1

2.5.1

2

3

1

2 2.5.2

3

2.6

1

2

3

4

5

2.6.1

6

7

8

9

10

STANDAR AKREDITA

Bab / SK yang harus ada Surat permintaan pada Dinas Kesehatan untuk dokumen analisis pendirian Puskesmas Surat permintaan pada Dinas Kesehatan untuk dokumen pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas

Surat permintaan pada Dinas Kesehatan untuk dokumen pertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti ijin Operasional Puskesmas / Surat Permohonan ijin operasional Puskesmas

SK penunjukan kepala Puskesmas SK penunjukan kepala Puskesmas

SK penunjukan dan uraian tugas

SK Struktur Organisasi Puskesmas

SK Kepala Puskesmas

SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala puskesmas,penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan baru

SK Kepala Puskesmas

SK Kapus tentang pendelegasian wewenang

SK Kapus tentang komunikasi internal

.

SK Kapus tentang penerapan manajemen resiko

- SK pengelolaa keuangan - Uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan

SK uraian tugas dan penanggung jawab keuangan SK uraian tugas dan penanggung jawab keuangan

SK Kapus tentang ketersediaan data dan informasi serta SK pengelola informasi

SK hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan

SK hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan

- SK peraturan internal yang melampiran kesepakatan tentang peraturan internal

- SK penyelenggaraan kontrak/PKS dengan pihak ketiga - SK pengelola kontrak kerja

- Dokumen kontrak kerja/PKS dengan pihak ketiga - Perpres No.70 Tahun 2012

Dokumen Kontrak kerja/PKS dgn pihak ketiga

Dokumen Kontrak kerja/PKS dgn pihak ketiga yang berisi tentang kejelasan indikator dan standar kinerja

SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

Denah ruangan Puskesmas

SK penanggung jawab kebersihan lingkungan

SK penanggung jawab perawatan kendaraan

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

Pedoman

Persyaratan kompentensi Kepala Puskesmas

Persyaratan kompentensi untuk jenis tenaga yang ada sesuai dengan Permenkes dan UU

Permenkes 75/ 2014

- Pedoman mutu Puskesmas - Pedoman pelayanan puskesmas - Peraturan dan perundangan tentang pedoman mutu Puskesmas - Peraturan dan perundangan tentang pedoman pelayanan Puskesmas Pedoman dan panduan kerja upaya Puskesmas/ Juknis program

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO

- Panduan penggunaan anggaran

- Panduan pembukuan anggaran

Permendagri dan Permenkeu

PUSKESMAS

SPO

Pembuatan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Kerangka Acuan

jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

SOP/SPO Komunikasi dan koordinasi

Program orientasi Untuk mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan

Komunikasi visi, misi tujuan dan tata nilai pusk Peninjauan kembali tentang tata nilai dan tujuan Pusk Penilaian kinerja

Pengarahan Kapus maupun penanggung jawab program Penilaian kinerja Pencatatan dan pelaporan

Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas Komunikasi dengan sasaran program Penilaian akuntabilitas penanggung jawab Penilaian akuntabilitas penanggung program dan pelayanan jawab program dan pelayanan Pendelegasian wewenang Umpan balik laporan

Komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait Evaluasi peran pihak terkait

Kerangka Acuan penyelenggaraan program

SPO pelaksanaan kegiatan upaya Puskesmas - SPO pengendalian dokumen - SPO pengendalian rekaman

Komunikasi

Kajian dampak negatif kegiatan pusk terhadap lingkungan

Rekaman kegiatan perencanaan anggaran, rekaman kegiatan penggunaan anggaran, rekaman kegiatan monitoring pengguna anggaran

SPO audit penilaian kinerja pengelolaa keuangan

Pengumpulan dan penyimpanan retrieving data Analisa data Pelaporan dan distribusi informasi

SPO memenuhi hak dan kewajiban pengguna

SPO monitoring kinerja pihak ketiga

SPO pemeliharaan barang

SPO kebersihan lingkungan

SPO perawatan kendaraan

Dokumen Implementasi

Internal Eksternal V

V

V

V

Denah Puskesmas

V

V

Pembuatan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

V

Pembuatan Bukti monitoring

V

Bukti Tindak Lanjut

V

Pembuatan daftar inventaris peralatan medis dan non medis

V

V

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

V

Bukti pelaksanaan monitoring , hasil monitoring Bukti tindak lanjut

V

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

V

Bukti ijin peralatan

V

Profil kepegawaian

V V V V

Bukti analisis kebutuhan tenaga

V V

STR dan SIP setiap tenaga kesehatan Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut

V

V STR dan SIP setiap tenaga kesehatan

V

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas Evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

Surat usulan peningkatan kompentensi tenaga Puskesmas Pola ketenagaan dan pemetaan kompentensi Kelengkapan file kepegawaian ter up date Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompentensi Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan

Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

Pelaksanaan peninjauan ulang

Bukti pelaksanan pengarahan Penilaian Struktur organisasi tiap program Dokumen pencatatan dan pelaporan

Uraian tugas kapus, penanggung jawab program pelaksana kegiatan

Hasil lokmin linsek dan program Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait

Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

√ √ √ √

√

√ √ √ √

Pelaksanaan komunikasi internal Bukti pendokumentasian kom. Internal Bukti TL dan Rekomendasi hasil komunikasi internal

Hasil pelaksanaan manajemen resiko Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan negatif pada lingkungan dan pencegahanya Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankes di wil. Kerja Program pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes Rekam kegiatan Rekam tindak lanjut kegiatan Rekam pelaksanaan pembinaan dan pelapran

√

√ √

√

√

√

Hasil audit kinerja pengelola keuangan

√

Dokumen laporan danpertanggungjawaban keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi

Brosur, leaflet, poster, tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan

√

Brosur, leaflet, poster, tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan

√

√

√

Peraturan internal sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas

√

√ √

√ √

√

√

- Instrumen monitoring dan evaluasi pihak ketiga

√

- Rekaman hasil monitoring dan kinerja pihak ketiga

√

Rekaman tindak lanjut hasil monitoring

√

√

Daftar inventaris Barang

√

Rekaman pelaksanaan program pemeliharaan barang

√

Rekaman pelaksanaan program pemeliharaan barang

√

√

√

Rekaman hasil pelaksanaan kebersihan lingkungan

√

√

Rekaman hasil pelaksanaan perawatan kendaraan

√

√

BAB

STANDARD

KRITERIA

3.1

EP 1 2

3.1.1

3 4 5 1

2 3.1.2

3

4 1 2 3.1.3 3

1 2

3.1.4

3 4 5

1

3.1.5 III

2 3

1

3.1.6

2

3

4

5

1

2

3

3.1.7

4 3.1.7 5

6

7

BAB III SK YANG HARUS ADA

PEDOMAN

SK penanggung jawab manajemen mutu SK uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu

Manual Mutu

Manual Mutu

SK Auditor Internal

Manual Mutu

SK Tinjauan Manajemen Mutu

Manual Mutu

SK uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab

SK Auditor Internal

Manual Mutu

SK Penetapan Indikator Mutu, kinerja puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik

SPO

KERANGKA ACUAN

Kegiatan yang perlu dilakukan

Rapat Tim secara periodik

Penggalangan Komitment

Rapat

SOP Audit Internal SOP pertemuan tinjauan manajemen

SOP Audit Internal SOP Audit Internal SOP Audit Internal SOP Audit Internal

SOP Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal

Audit Internal

Rapat Tinjauan Manajemen

Pelaksanaan Audit Internal

SOP Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal SOP untuk mendapatkan saran tentang kinerja puskesmas SOP SMD SOP MMD

bukti sosialisasi tentang penetapan indikator mutu dan kinerja

Survei peningkatan kinerja

SOP Tindakan Korektif

Sosialisasi SPO

Sosialisasi SPO

SOP Tindakan Preventif

Pertemuan pembahasan hasil asupan masyarakat

Kerangka Acuan Kaji Banding

Penyusunan rencana Kaji Banding

Penyusunan Instrumen kaji banding

Analisis Hasil Kaji Banding

Rencana Tindak lanjut Kaji Banding

Laporan Tindak Lanjut kaji banding

INTERNAL

DOKUMEN IMPLEMENTASI

v Jadwal, Daftar Hadir, Notulen Rapat

v

Jadwal, Daftar Hadir, Notulen Rapat

v v

Daftar Hadir, Berita Acara, Foto, Spanduk yang ditanda tangani v Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas v Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, (Rekaman Audit Internal)

v

Hasil Pertemuan dan rekomendasi Absensi Notulen Daftar Hadir, Berita Acara, Foto

v

v

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanan tindak lanjut v MOU

v

Identifikasi pihakpihak terkait dan peran masing2 Notulen Rapat yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi Rencana Program Bukti Pelaksanaan Laporan kinerja, Analisis data kinerja Pelatihan tim audit internal Program kerja audit internal Laporan Hasil Audit Internal Laporan tindak lanjut temuan audit internal

v

v v v v v

EKSTERNAL

v

v Ceklist survei Mawas Diri Dokumentasi Absensi Notulen Dokumentasi Analisis dan tindak lanjut SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator mutu dan v kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Undangan Daftar Hadir notulen dan laporan hasil Laporan analisis Hasil Survei

v

bukti rapat pembahasan tindakan korektif Data kegiatan yang memerlukan tindakan preventif

v

Bukti Rapat pembahasan tindakan preventif, data kegiatan yang memerlukan tindakan preventif.

v

Bukti pertemuan tindak lanjut ( undangan, daftar hadir, ceklist, Laporan hasil

v

Rencana Kaji Banding Undangan, daftar hadir, notulen, laporan

v

Intrumen kaji Banding Undangan, daftar hadir, notulen, laporan

v

Laporan Pelaksanaan Kaji Banding

v

v

Laporan analisis Kaji banding

v

Laporan rencana tindak lanjut kaji banding

v

Laporan Tindak Lanjut Kaji banding

v

Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan v kaji banding