Dokumen Akreditasi Puskesmas Bab I II III

BAB I N O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

DOKUMEN SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster SK Kepala Puskesmas dan SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan kepuasan Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat SPO ttg pengembangan pelayanan Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan RUK Puskesmas RPK Puskesmas Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab program SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai kinerja SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas. SPO penyampaian informasi Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd puskesmas Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual SK Kepala Puskesmas dan SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan

33

34

35 36 37 38 39 40

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

program dan penyelenggaraan pelayanan SK Kepala Puskesmas dan SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas SPO koordinasi dalam pelaksanaan program SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di puskesmasSPO tentang penyelenggaran program, SPO tentang penyelenggaraan pelayanan, SPO tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja. SPO penilaian kinerja Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja Hasil analisis penilaian kinerja. Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja RUK disusun berdasar penilaian kinerja SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja Hasil analisis periodik penilaian kinerja Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang jelas SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding, instrumen kajibanding, laporan kajibanding Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding

BAB II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Stuktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota SPO komunikasi dan koordinasi SPO komunikasi dan koordinasi Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan.Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas SPO tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan. SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja Stuktur organisasi tiap program SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat SPO komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

Kerangka acuan, SPO, instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan penanggung jawab pelayanan. SK Kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan puskesmas Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait SPO komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait SPO evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut Panduan (manual) mutu puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program puskesmas SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal SPO komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang penilaian kinerja oleh kepala puskesma dan penanggung jawab Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja Panduan pentahapan pencapain kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas SPO monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja SK Kepala Puskesmas dan panduan pengelolaan anggaran yang melibatkan penanggung jawab program dan pelaksana SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan penggunaan anggaran Panduan pembukuan anggaran Kebijakan dan SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan Hasil audit kinerja pengelola keuangan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data SPO analisis data SPO pelaporan dan distribusi informasi Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayana puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas

69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam pelaksanaan program dan pelayanan di puskesmas Aturan main sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas (cek kesesuaian aturan main) SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga Bukti tindak lanjut hasil monitoring SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang Daftar inventaris Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan Kebijakan dan SPO tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya SK penanggung jawab kebersihan puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan SK penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

BAB III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8

SK wakil manajemen mutu Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto) Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan Laporan kinerja, Analisis data kinerja SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal Laporan hasil audit internal Laporan tindak lanjut temuan audit internal SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas

1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik SPO tindakan korektif SPO tindakan preventif Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) Instrumen kajibanding Dokumen pelaksanaan kajibanding Analisis hasil kajibanding Rencana tindak lanjut kajibanding Laporan tindak lanjut kajibanding Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding