dokumen akreditasi(1).pdf

DOKUMEN AKREDITASI RS PER POKJA STD I.

NO 1.

POKJA APK

I.

2.

HPK

DOKUMEN Regulasi RS :
  Discharge Planning List  Format dan Isi Resume pelayanan RJ
  Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya  Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit  Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur pengobatan dilakukan. d. Pemberian
dan pemberian obat waktu pulang. e. Status/kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow-up/tindak lanjut.  Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan 
  Kebijakan/panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi 
  Kebijakan/panduan/prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti  Kebijakan/panduan/prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap 
  Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien, termasuk penanggung jawab pelayanan rujukan, pendamping, UTW-nya dan tranportasi rujukan  Kebijakan/panduan/prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya  Kebijakan/panduan/prosedur transfer pasien  Kebijakan/panduan/prosedur TRIAGE  Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif  Kriteria rujukan pasien ke RS lain  Kriteria transfer pasien  Kriteria transfer/rujukan  Medical staff bylaws  Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW  Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan  Prosedur pemberian informasi 
  Prosedur pemberian informasi tentang : 
pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan, perkiraan biaya  Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ  Prosedur penahanan pasien untuk observasi 
  Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju 
  Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan  Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan  Regulasi transfer inter hospital Dokumen implementasi :  Rekam medis  Bukti pemeliharaan transportasi  Daftar RS rujukan dengan pelayanannya  Data cakupan RS  MoU dengan rumah sakit rujukan  Proses penyusunan kriteria-kriteria  Sertifikasi pelatihan transfer 
  Sertifikasi pelatihan TRIAGE  Website/ brosur/leaflet RS Acuan :  UU 44/2009 tentang Rumah sakit  UU 44/2009 tentang RS 1

STD

NO

POKJA

DOKUMEN  UU 36/2009 tentang Kesehatan  UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran  PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran  PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
  Manual Persetujuan
Tindakan Kedokteran, KKI, 2006  Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999 Regulasi RS :  SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat  SPO penolakan resusitasi  SPO pelayanan pasien tahap terminal  SPO pelayanan kerohanian  SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri  SPO asesmen nyeri  Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien  Regulasi tentang hak pasien dan keluarga  Program kerja komite etik penelitian 
  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga 
  Panduan penolakan resusitasi (DNR)  Panduan pelayanan pasien tahap terminal  Panduan Pelayanan Kerohanian  Panduan manajemen nyeri  Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien  Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian  Kebijakan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian 
  Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan 
  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial  Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /transplantasi organ  Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS 
  Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya  Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga


2

STD

NO

POKJA

I.

3.

AP

DOKUMEN Dokumen implementasi :  Rekam medis  Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  Materi penjelasan hak pasien dalam pelayanan  Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat  Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan  Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran/pengobatan  Formulir persetujuan/ penolakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial  Formulir persetujuan/ penolakan donor/transplantasi  Formulir persetujuan umum  Formulir permintaan pelayanan kerohanian  Formulir penolakan resusitasi  Formulir penetapan DPJP  Formulir pemberian penjelasan/edukasi  Formulir pemberian informasi mengikuti penelitian/penelitian klinis  Formulir pemberian informasi  Formulir hak dan tanggung jawab pasien  Dokumentasi rapat pembahasan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga  Dokumen informed consent  Daftar pengunjung RS  Daftar kelompok yang berisiko  Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan  Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  Bukti analisis dan telaah komplain atau keluhan 
 Acuan :
  UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
  PMK 269/Menkes/Per/III/2008  Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008  Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 (lab)  Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 (radio)  KMK tentang standar profesi  KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
  KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit (radio)  KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan  KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit  KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit (radio)  KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO B3 dan APD  Kebijakan/Panduan/SPO K3RS  Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri  Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal  Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, asesmen lanjut : nutrisi, 3

STD

NO

POKJA

DOKUMEN fungsionsal  Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khusus  Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD (radio)  Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS (radio)  Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP tentang kompetensi, kredensialing, pemberian kewenangan  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang harus diperoleh  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk pasien akan dioperasi  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi,kredensialing, pemberian kewenangan lab  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien medis/keperawatan, kredensialing, pemberian kewenangan  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi
  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi), tentang pemberian informasi hasil-rencana asuhan.  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, termasuk pengorganisasiannya  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, termasuk pengorganisasiannya  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan radiologi)  Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia lab)  Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)  Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik imajing (pola ketenagaan)  Program Keselamatan/Keamanan laboratorium  Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan diagnostik imajing  Program laboratorium  Program mutu pelayanan laboratorium  Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  Program Pemeliharaan Alat (radio)  Program Pemeliharaan Alat Lab  Prosedur tentang Hasil kritis Lab  SK penunjukan tenaga radio Dokumen implementasi :
  Bukti kalibrasi (radio)  Bukti kalibrasi peralatan lab  Bukti konsultasi  Bukti pelaksanaan program mutu pelayanan (radio)  Bukti pemeliharaan berkala (radio)  Bukti pemeliharaan berkala peralatan lab 4

STD

NO

POKJA

I.

4.

PP

DOKUMEN  Bukti PMI dan PME laboratorium (PM =Pemeliharaan Mutu, Internal/Eksternal)  Bukti proses pengelolaan peralatan (radio)  Bukti proses pengelolaan peralatan (lab)  Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi  Daftar reagensia  Evaluasi ketepatan waktu pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
  Hasil asesmen pasien rawat inap, pasien rawat jalan, gawat darurat, khusus  Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis  Hasil monitoring dan evaluasi (alat radio)  Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing  Laporan hasil pelayanan laboratorium  Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan (radio)  Laporan stok dan proses pengadaan reagensia  Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar  MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit  MoU dengan laboratorium luar/lain  MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar  MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit  Pelaksanaan pelatihan K3RS (radio)  Pelaksanaan pelatihan K3RS (lab)  Penetapan dokter spesialis di rumah sakit (lab)  Penetapan dokter spesialis di rumah sakit (radio)  Penunjukan Bukti pelaksanaan sebagai Kepala Pelayanan Laboratorium  Penunjukan Bukti pelaksanaan sebagai Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  Prosedur pelaksanaan kontrol mutu laboratorium luar  Prosedur pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar  Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, khusus  Sertifikat kompetensi lab  Sertifikat kompetensi tenaga radio  Sertifikat mutu laboratorium  SK Kepala Pelayanan Laboratorium  SK Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing  SK penunjukan Laboratorium luar  SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar  Surat penugasan klinis (lab)  Surat penugasan klinis (radio)  Uraian tugas wewenang Regulasi RS :  Kebijakan yang menetapkan tentang : Pemberian asuhan pasien; Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi  Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien  Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit  Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi  Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dialisis 5

STD

NO

POKJA

DOKUMEN  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat penghalang/ pengikat (restraint)  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : Asesmen pasien; memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat; memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek; melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala; merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala; menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ; menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya; mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya; mendidik staf tentang pengelolaan gejalagejala.  Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi  Kebijakan/panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup  Kebijakan/panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal  Kebijakan/panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien gawat darurat  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien risiko tinggi  Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan resusitasi  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Rekam Medis  Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tindakan /prosedur invasif dan non invasif  Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan  Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  Panduan tentang Insiden Keselamatan Pasien  Prosedur memonitor terapi nutrisi  Prosedur pemberian terapi nutrisi  Prosedur penyaluran makanan  Prosedur penyiapan makanan  Prosedur penyimpanan makanan  Prosedur perencanaan terapi nutrisi  Regulasi Pemberian asuhan pasien  SPO pemberian edukasi pelayanan gizi  SPO pemberian informasi Dokumen implementasi :  Rekam medis  Daftar menu makanan pasien rawat inap  Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi  Dokumen pelatihan ttg nyeri  Formulir permintaan pemeriksaan  Formulir pemberian edukasi pelayanan gizi  Formulir pemberian informasi  Jadwal pemberian makanan  Laporan proses/kegiatan ttg makanan  Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.  Pengkajian nyeri dalam rekam medis 6

STD

NO

POKJA

I.

5.

PAB

DOKUMEN  Pengkajian status gizi dalam rekam medis  Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK dialisis  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK kemoterapi  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK pelayanan pasien gawat darurat  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK pelayanan yg berisiko tinggi  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK penyakit menular/ immuno-suppressed  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK rentan, lanjut usia, anak-anak  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK ttg alat bantu hidup  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK ttg darah dan komponen darah. Acuan:  Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran  PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS Regulasi :  Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS  Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi (bedah)  Regulasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran (anes)  Regulasi pemberian anestesi  Regulasi pelayanan bedah  Regulasi pelayanan anestesi, monitoring pasca anestesi  Regulasi pelayanan anestesi  Prosedur monitoring pasca bedah  Prosedur bedah dan tentang laporannya  Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit UTW Kepala/PJ Pelayanan Anestesi Dokumen implementasi :  Rekam medis  Asesmen pra operasi dalam rekam medis  Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien  Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis  Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis  Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis  Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis  Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis  Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam  Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan  Daftar PPK sedasi   Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/kepala/PJ Pelayanan Anestesi  Formulir informed consent (bedah)  Formulir persetujuan/ penolakan tindakan (anes)  Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran (bedah)  Hasil pemantauan pasien selama sedasi  Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur  Kewenangan klinis (bedah)  Kompetensi/kewenangan PPK anestesi,  Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih  Kriteria untuk pemulihan dari sedasi  Laporan operasi dalam rekam medis pasien  Materi edukasi (anes)  Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait 7

STD I.

NO 6.

POKJA MPO

DOKUMEN Acuan:  UU 44/2009 tentang Rumah Sakit  KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Regulasi RS :  Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)  Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat  Kebijakan pelaporan obat dari unit  Kebijakan pelayanan farmasi lengkap  Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel  Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli  Kebijakan penarikan obat  Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat  Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa  Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen  Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan  Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam  Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masingmasing unit.  Kebijakan tentang : Peresepan, Pemesanan obat, Pencatatan obat  Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat  Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan  Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat  Memiliki Formularium RS  Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan : Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect); Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dimasukan sebagai IKP (Insiden Keselamatan Pasien); IKP dicatat dalam rekam medis; Pelaporan IKP/KTD sesuai ketentuan yang berlaku  Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)  Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat  Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS  Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian jabatan supervisor, uraian tugas masing-masing staf  Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS  Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan (farm)  Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan  Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril  Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian  Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidak tersediaan stok obat di RS  SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci  SPO bila persediaan obat/stokkosong  SPO bila resep tak terbaca/tak jelas  SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan  SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)  SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa  SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan 8

STD

NO

POKJA

I.

7.

PPK

DOKUMEN  SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit  SPO telaah rekonsiliasi obat  SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan siapa yang berhak menulis resep khusus serta daftar orang juga daftar orang yang berhak memesan obat dan alkes  SK panitia keselamatan pasiensiapa yang bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error  SK pembentukan PFT  SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap) Dokumen Implementasi :  Rekam medis  Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepada perbaikan proses.  Berita acara pemusnahan obat  Bukti –bukti telaah resep/pesanan obat  Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat  Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu  Bukti Rapat PFT dalam menyusun Formularium  Bukti review system manajemen obat  Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS  Catatan supervise/penggantian obat emergensi  Catatan supervisi (farm)  Dokumen/catatan inspeksi berkala  Formularium dan daftar stok obat RS  Formularium rumah sakit & info obat di unit pelayanan  Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium  Form usulan obat baru  Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal “bila perlu”)  Formulir rekonsiliasi obat  Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien  Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD  Laporan IKP  Laporan IKP/KTD  Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan  LaporanMedication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab)  MoU dengan pemasok obat  Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat  Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk up-dating  Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat  Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengembangkan Kebijakan dan SPO  Resep sesuai kebijakan  Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait (farm)  STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat  Uji kompetensi petugas penelaah resep Acuan:  UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit  UU 36/2009 Tentang Kesehatan  UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran  PMK 290/Menkes/Per/III/2008  PMK 269/Menkes/Per/III/2008  KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 9

STD

NO

POKJA

II.

8.

PMKP

DOKUMEN Regulasi RS:  Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat : a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga; b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif; c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)  Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e)  Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja /PKRS  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS  Program kerja unit kerja/PKRS  RKA Rumah Sakit ttg PKRS Dokumen Implementasi :  Bukti pemberian edukasi  Materi edukasi  Materi edukasi kolaboratif  Sertifikat kompetensi Acuan:  Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-PERSI  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS  PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994  Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008  Panduan Keselamatan Pasien Regulasi RS:  Definisi KNC  Definisi sentinel Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.  Hasil validasi data mutu dan keselamatan  Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien  Observasi- ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi  Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis  Panduan/Manual Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien  Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol/SPO  Penetapan KTD yang harus di analisa  Penetapan prioritas kegiatan mutu dan Keselamatan yang di evaluasi  Profil/Kamus Indikator  Program manajemen risiko  Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit  Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)  Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu  Sistem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan Pasien  Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien  SK Panitia Mutu RS  SPO validasi data (data yang akan disampaikan ke publik)  SPO validasi data mutu dan keselamatan Dokumen Implementasi :  Analisa risk manajemen  Analisis FMEA ttg risiko dan tindak lanjutnya  Bukti evaluasi mutu dan keselamatan  Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis  Bukti informasi mutu dan keselamatan yang disampaikan  Bukti pelatihan mutu dan keselamatan  Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas  Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway 10

STD

NO

POKJA

II.

9.

PPI

DOKUMEN  Bukti-bukti perbaikan mutu dan keselamatan  Data indikator mutu  Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya  Data ttg mutu yang disampaikan kepada publik  Data yang dianalisis ttg mutu dan keselamatan  Evaluasi dan revisi yang dibuat ttg mutu dan keselamatan  Hasil analisis dan tindak lanjutnya  Hasil analisis KTD dan laporannya  Hasil evaluasi dan tindak lanjut  Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien  Hasil validasi data ttg mutu  Kebijakan mekanisme penyampaian informasi mutu dan keselamatan  Kualifikasi pelatih mutu dan keselamatan  Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien  Laporan kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur RS  Laporan KNC  Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Laporan ttg mutu  Materi pelatihan mutu dan keselamatan  Notulen rapat Komite/Panitia Mutu  Notulen rapat ttg mutu dan Keselamatan  Penetapan indikator ttg mutu dan keselamatan  Program pelatihan mutu dan keselamatan  Sensus harian ttg mutu dan Keselamatan  Tindak lanjut atas hasil RCA   Tindak lanjut mutu dan keselamatan dan hasilnya  Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Acuan:  Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS  Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994  Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000  Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001  Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007  Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006  Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002  Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003  Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005  Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007  Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004  Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009  Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008  Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan  Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan  Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit  Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan 11

STD

NO

POKJA

DOKUMEN Lingkungan Rumah Sakit  A Guide to the Implementation of the WHO multimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009 Regulasi RS:  Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik)  Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material  Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa  Kebijakan/Panduan/SPO tentang: Area yang menggunakan APD; Prosedur pemakaian APD; Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan; Prosedur cuci tangan dan disinfeksi  Ketentuan pelayanan kamar jenazah  Ketentuan pengelolaan darah dan komponen  Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum  Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh  Ketentuan pengontrolan fasilitas  Ketentuan persiapan makanan  Ketentuan surveilance  Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular  Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru  Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry  Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi  Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI  Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja)  Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (pola ketenagaan)  Penetapan pemantauan kualitas udara  Program kerja IPCN  Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien  Program PPI  RKA RS ttg program PPI  SK IPCN & IPCLN  SK Komite/panitia PPI  SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Dokumen Implementasi :  Bukti data acuan  Bukti data RS lain  Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat  Bukti edukasi staf ttg penyakit menular  Bukti implementasi pelatihan dan edukasi  Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat  Bukti pelaksanaan Program PPI  Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)  Bukti tindak lanjut atas laporan  Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi  Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi  Dokumen hasil pemeriksaan kuman  Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan  Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS  Dokumen monitoring dan evaluasi  Hasil analisis  Hasil analisis epidemiologi  Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan  Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI  Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi 12

STD

NO

POKJA

II.

10.

TKP

DOKUMEN  Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)  Laporan Komite/panitia PPI  Notulen rapat assessemen risiko  Notulen rapat panitia PPI  Notulen rapat pembahasan angka infeksi  Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis  Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI  Program pendidikan pasien dan keluarga  Surat usulan Komite/panitia PPI  Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi surveilance Acuan:  Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008  Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Regulasi RS :  Etika rumah sakit  Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam  Hospital Bylaws  Kebijakan dan prosedur  Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,  Kebijakan mengakhiri kontrak  Kebijakan monitoring klinik  Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai  Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrak  Ketentuan di hospital by laws : Yang menetapkan Direktur rumah sakit; Evaluasi kinerja Direktur  Ketentuan di hospital bylaws : Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit; Yang mengalokasikan sumber daya  Ketentuan di Hospital bylaws : Yang menyetujui renstra, Yang meneyetujui rencana tahunan, Yang menyetujui kebijakan dan prosedur, Yang menyetujui pendidikan para  Ketentuan di Hospital bylaws : Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit, Yang melakukan review berkala, Yang mengumumkan visi & misi ke publik.  klinis  Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS  Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit  Pengorganisasian rumah sakit  Persyaratan Direktur RS  profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.  Program diklat  Regulasi RS tentang penerimaan staf  Regulasi RS tentang persyaratan jabatan  Regulasi RS tentang standar fasilitas  Regulasi RS tentang standar ketenagaan  Regulasi RS tentang uraian jabatan  Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit  SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk  SK Komite Medik  SK Misi rumah sakit  SK Panitia Etik Rumah Sakit  SK pemilik ttg renstra & RKA  SK pendelegasian kewenangan 13

STD

NO

POKJA

DOKUMEN  SK pengangkatan  SK ijin RS  SK Panitia etika RS  SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya  SK pengangkatan  SK penunjukan  SK tarif RS  Struktur Organisasi RS dan unit kerja  Uraian tugas Direktur Dokumen Implementasi :  Analisis terhadap capaian indikator mutu  Audit kinerja  Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS  Bukti dokumen penilaian kinerja professional  Bukti evaluasi kinerja  Bukti kontrak  Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi  Bukti pelatihan manajemen mutu  Daftar alat dan obat standar  Daftar dokter kerja sama  Daftar mutasi alat dan obat  diabet,  Dokumen bukti proses penetapan misi RS  Dokumen informasi pelayanan RS /Profil RS  Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja  Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis  Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien  Dokumen kredensial  Dokumen pelaksanaan, surat tugas  Dokumen penilaian kinerja  Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja  Dokumen review berkala  Hasil inspeksi dan rekomendasi  Kontrak kerja  Laporan  Laporan bulanan  Laporan bulanan  Laporan bulanan & rapat evaluasi  Laporan bulanan dan tindak lanjutnya  Laporan bulanan kpd dewan pengawas  Laporan bulanan ttg indikator mutu  Notulen rapat  Pelaksanaan orientasi  Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung  Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk membahas depkes?  Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan  Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti  Program kerja  Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit  Program kerja Panitia Etika RS  Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin  Program kerja tiap unit  Program Orientasi  Program pelatihan seluruh unit 14

STD

NO

POKJA

II.

11.

MFK

DOKUMEN  Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan  Rapat koordinasi  Rapat koordinasi dan laporan bulanan  Rapat rutin  Renstra  Rincian tagihan kepada pasien  RKA  Sertifikasi dan dokumen pendukung  sertifikt pelatihan  Survei kepuasan  Tindak lanjut atas hasil analisis Acuan :  Peraturan dan perundangan yang terkait dengan keselamatan dan keamanan fasilitas  Permen PU 24/2008  Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan  Kepmen PU 10/2000 Regulasi RS :  Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK  Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik  Program MFK RS atau rencana induk MFK  Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)  Regulasi RS tentang Pemantauan air bersih  Regulasi RS tentang pemeliharaan sistim pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci  Regulasi RS tentang Pengadaan air bersih  Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan  Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti  Regulasi tentang fasilitas RS  Regulasi tentang larangan merokok  Regulasi tentang pemeliharaan alat  Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman  Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan program MFK  Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS  Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.  Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS  Rencana Kerja dan Anggaran alat medis  Rencana Kerja dan Anggaran Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan Dokumen Implementasi :  Anggaran untuk perbaikan  Bukti evaluasi/update program/rencana induk  Bukti pelaksanaan kegiatan  Bukti pemeliharaan 
  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat 15

STD

NO

POKJA

II.

12.

KPS

DOKUMEN  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis 
  Bukti penarikan produk/alat  Bukti ujicoba 
  Bukti ujicoba alat 
  Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam 
  Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan 
listrik 
  Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum  Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS 
  Daftar hadir  Daftar inventaris peralatan medis 
  Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman 
  Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS 
  Daftar sumber alternatif air minum dan listrik 
  Daftar sumber alternatif listrik atau air minum  Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 
  Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti  Data hasil ujicoba 
  Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll  Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut. 
  Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya 
  Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes  Hasil pemeliharaan dan kalibrasi  Hasil pemeriksaan 
  Hasil pemeriksaan fasilitas 
  Laporan kegiatan 
  Laporan kejadian cedera 
  Laporan kerja  MoU dengan penyewa lahan RS 

  MSDS  Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi 
  Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi 
  Pre/post test pelatihan  Program K3 
  Program manajemen fasilitas dan keselamatan  Program monitoring manajemen risiko 
  Program pelatihan  Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi 
  Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi  Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS  RTL dari hasil monitoring 
  Sertifikasi 
  Sertifikasi kompetensi  Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi 
  Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat  Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan  Tindak lanjut dari rekomendasi laporan. Acuan:  KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan  KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi  KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan  KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan  PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan  Standar profesi 16

STD

NO

POKJA

II.

13.

MKI

DOKUMEN Regulasi RS:  Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang  Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf  Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan  Panduan kredensial staf keperawatan  Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja)  Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja  Pedoman unit  Peraturan Internal Staf Medis  Pola ketenagaan RS  Pola ketenagaan rumah sakit  Program diklat  Program kerja K3 RS  Program kerja Komite Medik  Program pelayanan kesehatan staf  Program unit kerja  Program vaksinasi dan imunisasi  Regulasi RS ttg Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja  Regulasi RS ttg Orientasi umum rumah sakit  RKA  SK pengangkatan staf  SPO Pelayanan Kedokteran  SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI Dokumen Implementasi :  Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit  Berkas kepegawaian  Berkas kepegawaian staf keperawatan  Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit  Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS  Bukti pelaksanaan evaluasi  Bukti pelaksanaan pelatihan  Bukti perpanjangan SPK dg RKK  Bukti proses kredensi  Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan  Bukti proses rekredensial  Dokumen penugasan  File kepegawaian  Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK)  Penetapan SPK dg RKK oleh direktur  Proses dan data kredensialing  Proses penetapan pola ketenagaan  Review kinerja staf keperawatan  Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS  Revisi pola ketenagaan  Sertifikat pelatihan  SK clinical instructur  Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya Acuan:  KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006  PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010  PMK 269/Menkes/Per/III/2008  UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran 17

STD

NO

POKJA

DOKUMEN  UU 36/2009 Tentang Kesehatan  UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit Regulasi RS:  Dokumen permintaan informasi  Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS  Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis  Kebijakan Pelayanan Rekam Medis  Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien  Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi: Pengembangan dan perubahan regulasi; Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS; Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku; Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)  Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien  Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Gangguan dan penyalahgunaan rekam medis  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan rekam medis  Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis  Ketentuan tentang rapat Panitia, Komite atau KSM  Ketentuan tentang rapat unit kerja/PKRS  Panduan upaya peningkatan mutu RS  Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS  Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)  Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS  Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS  Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS  Program kerja unit kerja/PKRS  Regulasi RS ttg Definisi yang digunakan  Regulasi RS ttg Kode diagnosis  Regulasi RS ttg Kode prosedur/ tindakan  Regulasi RS ttg Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan  Regulasi RS ttg Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan  RKA Rumah Sakit  SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)  SPO Pelayanan Kedokteran  Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit Dokumen Implementasi :  Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS  Data populasi pasien RS  Dokumen bukti pelatihan manajer ttg prinsip manajemen informasi  Dokumen data  Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data  Dokumen pelaksanaan program mutu  Dokumen pelaksanaan review mutu  Dokumen pelaporan data  Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku  Dokumen rekam medis  Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan 18

STD

NO

POKJA

III.

14.

SKP

IV.

15.

SMDG

DOKUMEN  Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis  Dokumen transfer pasien  Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi  Dokumentasi pelaksanaan permintaan informasi  Dokumentasi rapat/pertemuan  Dokumentasi rapat/pertemuan Panitia, Komite atau KSM  Evaluasi pelaksanaan tentang akses pasien mendapat informasi kesehatannya  Pengumuman  Struktur organisasi RS  Surat Edaran  Website, dan lain-lain Acuan:  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Regulasi RS:  Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien  Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh  Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert  Kebijakan / Panduan Hand hygiene  Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental  SPO penandaan lokasi operasi  SPO pemasangan gelang risiko jatuh  SPO pemasangan gelang identifikasi  SPO lima momen cuci tangan  SPO komunikasi via telp  SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.  SPO Cuci tangan  Daftar obat-obatan high alert Dokumen Implementasi :  Surgery safety Check listdi laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi  Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan  Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan  Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh SMDG.I. Regulasi RS:  SK Direktur Rumah tentang Pembentukan Tim PONEK  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :  Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus;  Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit;  Rawat Gabung Ibu dan Bayi;  Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif;  Perawatan Metode Kangguru pada BBLR;  Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;  Pelaksanaan Rujukan  Program :  Rencana Strategi;  Rencana Kerja & Anggaran;  Program Unit Kerja terkait;  Pelatihan Tim PONEK 19

STD

NO

POKJA

DOKUMEN Dokumen implementasi :  Laporan kegiatan  Sertifikasi pelatihan PONEK  MoU Rujukan dengan RS Rujukan  d. Notulen rapat

20