Doença Diverticular Do Colon SLIDE

 

DOENÇA DIVERTICULAR

UFC – CAMPUS SOBRAL Faculdade de Medicina

DOS CÓL C ÓLONS ONS

Internato em Cirurgia Thayná Araújo Freire

 

ROTEIRO DE AULA • •

Introdução

Patogênese • Fatores de risco • Abordage Abordagem m diagnóstica • Abordage Abordagem m terapêutica • Principais complicações

 

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM •

Revisar a pa Revisar patogênese togênese da diverticulose • Estudar seu diagnóstico e sua abordagem terapêutica •

Entender suas principais complicações

 

INTRODUÇÃO DIVERTÍCULO

 

INTRODUÇÃO DIVERTÍCULO

DIVERTICULOSE

Saco ou uma bolsa anormal que faz uma protrusão da parede de um órgão oco

 

INTRODUÇÃO DIVERTÍCULO

DIVERTICULOSE

DOENÇA DIVERTICULAR

Saco ou uma bolsa anormal que faz uma protrusão da parede de um órgão oco Presença de múltiplos divertículos

 

INTRODUÇÃO DIVERTÍCULO

DIVERTICULOSE

DOENÇA DIVERTICULAR

DIVERTICULITE

Saco ou uma bolsa anormal que faz uma protrusão da parede de um órgão oco Presença de múltiplos divertículos

Diverticulose clinicamente significativa e sintomática sintomática

 

INTRODUÇÃO DIVERTÍCULO

DIVERTICULOSE

DOENÇA DIVERTICULAR

DIVERTICULITE

Saco ou uma bolsa anormal que faz uma protrusão da parede de um órgão oco Presença de múltiplos divertículos

Diverticulose clinicamente significativa e sintomática sintomática Infecção pericólica pericólica extraluminar extraluminar,, resultado da perfuração micro ou macroscópica do próprio divertículo

 

DOENÇA DIVERTICULAR DOS COL COLONS ONS • •

• • •

Afeta mais o cólon sigmoideem cerca de metade dos Está confinada ao sigmoide pacientes São realidade pseudodiverticulos Muitonamais frequente em pessoas mais velhas Países ocidentais industrializados têm alta prevalência

 

FATORES DE RISCO Dieta pobre em fibras Alta ingestão de gorduras Dieta rica em carne vermelha Inatividade física IMC > 25 Uso de AINES AINES,, ester esteróides óides e opió opióides ides Tabagismo

 

PATOGÊNESE

 

PATOGÊNESE ÀREAS DE FRAGILIDADE DA PAREDE INTESTINAL Pontos de penetração dos vasos retos na parede intestinal

 

PATOGÊNESE ÀREAS DE FRAGILIDADE DA PAREDE INTESTINAL Pontos de penetração dos vasos retos na parede intestinal

MOTILIDADE COLÔNICA ANORMAL Contrações de segmentação exageradas

 

PATOGÊNESE ÀREAS DE FRAGILIDADE DA PAREDE INTESTINAL Pontos de penetração dos vasos retos na parede intestinal

MOTILIDADE COLÔNICA ANORMAL Contrações de segmentação exageradas

AUMENTO DA PRESSÃO INTRALUMINAL Menos fibra Menor bolo fecal Maior pressão

 

PATOGÊNESE ÀREAS DE FRAGILIDADE DA PAREDE INTESTINAL Pontos de penetração dos vasos retos na parede intestinal

AUMENTO DA PRESSÃO INTRALUMINAL Menos fibra Menor bolo fecal Maior pressão

MOTILIDADE COLÔNICA ANORMAL

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS

Contrações de segmentação exageradas

Espessamento da camada muscular circular, m uscular circular, encurtamento encurtam ento do taeniae taeniae e estreitamento estreitamento luminal, alterações do colágeno

 

APRESENTAÇÃO AÇÃO CLÍNICA APRESENT 70% dos casos

Assintomática

4-15% dos casos

Evolui para diverticulite

5-15 515% % do dos cas casos os

Evo Evolui lui co com san sangr gram ameent ntoo, pri princ nciipalm palmen ente te no cólon direito (50-90%)

História natural: tendência à recorrência dos sintomas e uma incidência aumentada de evolução desfavorável

 

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES HEMORRAGIA

DIVERTICULITE Perfuração micro ou macroscópica de um divertículo

 

DIVERTICULITE A diverticulite resulta de uma perfuração microscópica microscópica ou macroscópicdive macroscópica a derticular um ar divertículo à inflamação diverticul e à necrose necrodevido se focal. focal. DIVERTICULITE COMPLICADA DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA

associada a obstrução intestinal, abscesso, fístula ou perfuração.

diverticulite aguda sem complicação associada.

 

– 

APRESENTAÇÃO AÇÃO CLÍNICA C LÍNICA DIVERTICULITE APRESENT DOR ABDOMINAL NO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO 20-62% dos casos

Náuseas e vômitos

50% dos casos

Constipação

25-35% dos casos

Diarreia

10-15%

Urgência urinária, disúria

 

DIVERTICULITE COMPLICAD COMPLICADAA ABSCESSO OBSTRUÇÃO PERFURAÇÃO FÍSTULA

 

DIVERTICULITE COMPLICAD COMPLICADAA 30% permanecerão assintomáticos após a primeira crise 20-50% apresentarão recorrência

 

DIVERTICULITE COMPLICAD COMPLICADAA ABSCESSO

Pacientes que não apresentam melhora da dor abdominal ou febre persistente, apesar de três dias de tratamento antibiótico

 

DIVERTICULITE COMPLICAD COMPLICADAA ABSCESSO OBSTRUÇÃO

Pacientes que não apresentam melhora da dor abdominal ou febre persistente, apesar de três dias de tratamento antibiótico

Estreitamento luminal relativo por inflamação pericolônica ou compressão compressão de um abscesso abscesso diverticular diverticular

 

DIVERTICULITE COMPLICAD COMPLICADAA ABSCESSO OBSTRUÇÃO PERFURAÇÃO

Pacientes que não apresentam melhora da dor abdominal ou febre persistente, apesar de três dias de tratamento antibiótico

Estreitamento luminal relativo por inflamação pericolônica ou compressão compressão de um abscesso abscesso diverticular diverticular Contaminação fecal do peritônio Taxas de mortalidade se aproximam de 20%

 

DIVERTICULITE COMPLICAD COMPLICADAA ABSCESSO OBSTRUÇÃO PERFURAÇÃO

FÍSTULA

Pacientes que não apresentam melhora da dor abdominal ou febre persistente, apesar de três dias de tratamento antibiótico

Estreitamento luminal relativo por inflamação pericolônica ou compressão compressão de um abscesso abscesso diverticular diverticular Contaminação fecal do peritônio Taxas de mortalidade se aproximam de 20% Comunicação anômala entre o colon e vísceras vísceras adjacentes Mais comumente envolvem envolvem a bexiga

 

– 

DIVERTICULITE ABORDAGEM DIAGNÓSTICA TOMOGRAFIA

LABORATÓRIO •

•

•

Leve leucocitose (normal em até 45% dos pacientes) Amilases e lipases séricas podem estar normais ou levemente elevadas Piúria Piú ria est estéri érill

•

espessamento localizado da parede intestinal (> 4 mm) aumento na densidade dos tecidos

•

moles na gordura pericolônica secundária à inflamação ou encordoamento de gordura a presença de cólon divertículo

•

 

TOMOGRAFIA

Sensibilidade 94% Especificidade 99%

Há induraçã induraçãoo leve da gordura gordur a perissigm perissigmóide óide (seta) e espessamento do mesocólon sigmóide sigmói de (seta tr tracejad acejada). a). Vários divertículos são notados (cabeças de setas).

 

– 

DIVERTICULITE ABORDAGEM DIAGNÓSTICA RESSONÂNCIA

USG • • •

•

Reação inflamatória peridiverticular Abscesso mural com ou sem bolhas

• •

Espessamento da parede >4mm no ponto de dor máxima Presença de divertículos nos segmentos circundantes

espessamento da parede do cólon presença de divertículos e exsudat ex sudatos os pericolônic pericolônicos os e edema

 

USG Imagens de ultrassonografia mostrando uma região hipoecoica adjacente ao cólon sigmoide representando um abscesso diverticula dive rticularr (paine (painell superior do ABSZ).

Regressão foi demonstrada após cinco dias de tratamento conservador

 

– 

DIVERTICULITE ABORDAGEM DIAGNÓSTICA COLONOSCOPIA

RADIOGRAFIA Achados inespecíficas em 30 a 50% dos pacientes com diverticulite aguda: • níveis hidroaéreos com pequena ou

•

grande dilatação intestinal devido a um íleo ou obstrução densidades de tecidos moles devido à presença de um abcesso

•

•

•

Não tem papel no estabelecimento do diagnóstico (a inflamação é peridiverticular) Deve ser evitada no cenário agudo devido ao risco de perfuração ou exacerbação da inflamação existente Após a resolução completa dos sintomas (tipicamente em seis a oito semanas), é realizada uma colonoscopia

 

– 

DIVERTICULITE MANEJO CLÍNICO Em pacientes com diverticulite aguda não complicada, o tratamento conservador é bem-sucedido em 70 a 100% dos pacientes e a mortalidade é insignificante

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CLÍNICO

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CLÍNICO

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CLÍNICO

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CLÍNICO

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CLÍNICO

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CIRÚRGICO A maioria dos pacientes com diverticulite sigmoide aguda é tratada clinicamente; a cirurgia só é indicada quando a diverticulite não é passível de resposta ou é refratária à terapia médica. Aproximadamente Aproximadamente 15% dos pacientes necessitarão de cirurgia para doença diverticular. diverticular.

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CIRÚRGICO PERFURAÇÃO

Classificação de Hinchey Hinc hey:: abscesso pericólico pericólico ou mesen mesentéri térico co ● Fase I - abscesso ● Fase II - abscesso abscesso pélvico pélvico ocluído ocluído ● Fase III - Peritonite purulenta generalizada generalizada generalizada ● Fase IV - Peritonite fecal generalizada

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CIRÚRGICO PERFURAÇÃO Estabilidade hemodinâmica: ●

Instável: laparotomia laparotomia de controle de dano com ressecção limitada do

segmento colônico doente com ou sem colônico sem reconstrução deve deve ser realizada rapidamente ●

Estáveis ou eletivos eletivos devem ser capazes de tolerar uma ressecção

definitiva definitiv a do segmento colônico envolvido envolvido

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CIRÚRGICO PERFURAÇÃO

Hincheyy III e IV = PROCEDIMENT Hinche PROCEDIMENTO O DE HARTMANN HARTMANN Ressecção ção do segmento segmento colônico doente doente,, criando uma Ressec colostomia terminal e um coto retal, seguido de reversão da colostomia no futuro

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CIRÚRGICO PERFURAÇÃO

LAVAGEM LAPAROSCÓPICA Reduz morbidade e mortalidade • •

•

Taxas de complicaçõesa maiores mais tomia frequentes após a18%) lavagem lavage m laparoscópica laparoscópic do que aforam sigmoidec sigmoidectomia (30 versus Reoperação Reope ração precoce e as taxas de mortalidade pós-operatória pós-operatória não foram diferentes entre os dois procedimen procedimentos tos

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CIRÚRGICO PERFURAÇÃO Hincheyy I e II = CONSERV Hinche CONSERVADOR •

•

Drenagem guiada por imagem percutânea ou antibióticos intravenosos se o abscesso for muito pequeno ou inacessível intravenosos à drenagem percutânea. A cirurgia pode ser indicada para pacientes que se deterioram ou não melhorem dentro de dois a três dias de intervenção percutânea ou antibioticoter antibioticoterapia apia

 

DIVERTICULITE –  MANEJO CIRÚRGICO CIRURGIA ELETIVA

As diretrizes da Sociedade Americana de Cirurgiões Cir urgiões Colorretais de 2014 um recomendam cirurgias para complicada pacientes que tiveram episódio anterior deeletivas diverticulite e aqueles que estão imunossuprimidos

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

 

DOENÇA DIVERTICULAR

UFC – CAMPUS SOBRAL Faculdade de Medicina Internato em Cirurgia