Dody Firmanda 2009 - Clinical Pathways Diare Akut

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA DIARE AKUT 2009 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis:  Penyakit Utama  Penyakit Penyerta  Komplikasi Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter  Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan: Obat obatan:  Oralit  IVFD::……………cc/hr  …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome):  Kesadaran  Febris  Tanda dehidrasi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ……………. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … ………………. ………………. ……………….

………………. ………………. ……………….

………………. ………………. ……………….

(+ ) / ( -) ………………. DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Analisis Feses Tes Mt Pasang IVFD

(+ ) / ( -) ………………. AGD dan Elektrolit

(+ ) / ( -) ………………. Baca Tes Mt

……………… ……………… ………………

Angkat IVFD

………………

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………. ……………….

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………. ……………….

…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………. ……………….

………………

………………. (+) / (-) (+) / (-) Banyak minum Sanitasi ……………………

………………. (+) / (-) (+) / (-) Gizi Imunisasi ……………………

………………. (+) / (-) (+) / (-) Kontrol poliklinik

   

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: …………………………….  Utama Diare Akut Nama Dokter:  Penyerta ………………………… ……………………………. ………………………… Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………… Verfikasi: ………………………… …………………………… …………………………

ICD 10 A 08.4 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

……………… ………………

……………………

     

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah AGD dan elektrolit Pemasangan IVFD Analisis Feses dan Urin lengkap

ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2

2