Dody Fimanda 2014 - Materi Workshop Penyusunan PPK, Clinical Pathways, Kewenangan Klinis Dan Indikator RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti 22-23 Maret 2014

MATERI PELATIHAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS CL I N I C A L PA T H W A YS YS  

KEWENANGAN KLINIS

RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI PROVINSI RIAU

22-23 Maret 2014 Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta

Daftar Isi Halaman Pendahuluan

1

Sistem Mutu Rumah Sakit (Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis)

3

Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways  Pathways  dan (Daftar) Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Privilege)

6

Clinical Pathways

14

Kesimpulan

22

Saran

23

Daftar Lampiran:

24

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari Format Clinical Pathways Rawat Inap 6 Hari Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus dan Prosedur Tindakan 10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan 11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan 12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi 13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi 14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi 15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis Laboratorium 16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi 17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian 18. Format Daftar Indikator Klinis i

25 27 28 30 32 34 36 38 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

19. Format Daftar Formularium 20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan 21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan 22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi 23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi 24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi 25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium 26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis 27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker 28. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus Layanan Primer/Puskesmas 29. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan La yanan Primer/Puskesmas 30. Format Clinical Pathways Layanan Primer/Puskesmas

ii

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 61 62

Panduan Praktik Klinis (PPK), Cli ni cal Pathways   dan Kewenangan Klinis # RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti, Provinsi Riau

Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta Pendahuluan

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat beberapa ketentuan yang saling berkaitan dan perlu perhatian khusus yakni mengenai penggunaan INA 1

CBG (Indonesian Case-based Group)  sebagai cara pembayaran kepada Rumah Sakit   (Lihat Gambar 1) dan sistem pelaksaanaan kendali mutu dan kendali biaya

2

dalam pelaksanaan

3

Jaminan Sosial Kesehatan terhitung 1 Januari 2014 .

Gambar 1. Sistematika INA CBGs yang terdiri dari UNU Grouper  dan Clinical Costing  Methodology (CCM) #

 Disampaikan pada Acara Workshop ‘Clinical Pathways’  RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti, Selat Panjang, Provinsi Riau, 22-23 Maret 2014. 1  Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 3 dan 4 2  Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 41 sampai 44 3  Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 47. 1

 Namun perjalanan panjang selama 9 tahun INA DRG (Indonesian Diagnosis-related Group) sampai saat ini INA CBG (Indonesian Case-based Group) belum dapat memenuhi dan menunjukkan:

1. mutu pelayanan (yang berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan,  4

kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya)

2. sistem kendali mutu pelayanan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu rumah sakit, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang 5

ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta , 3. dan juga sekaligus sebagaimana amanat tentang kendali mutu dan kendali biaya dari: i.

Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 49 ayat 1

ii.

Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 3

iii.

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 3 ayat c

Dalam pembahasan mengenai mutu rumah sakit, maka tidak akan terpisahkan dengan manajemen mutu itu sendiri yang terdiri dari sistematika tentang kinerja ( performance) untuk tingkat sistem rumah sakit dan berbagai akvititas dalam sistem tersebut yang meliputi 3 (tiga) aspek: i. ii.

Pengukuran (Performance Measurement) atau indikator  Penilaian

(Performance

Assessment)  secara

gambaran

selintas

(snapshot)  dan

kecenderungannya (trend analysis) iii.

Peningkatan (Performance Improvement) secara kaidah PDSA ( Plan –  Do –  Study –  Act ), FMEA ( Failure Mode Effective Analysis) dan RCA ( Root Cause of Analysis).

Pendahuluan di atas sebagai latar belakang untuk pembahasan lebih lanjut mengenai implementasi Clinical Pathways  di rumah sakit dengan kerangka cara bayar INA CBG  –  sekaligus mempersiapkan pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dengan menekankan tentang kendali mutu dan kendali biaya melalui clinical pathways di rumah sakit.

4

 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42 ayat 1.  Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 42 ayat 2.

5

2

Sistem Mutu Rumah Sakit (Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis)

Tahun 2013 ini merupakan tahun tersibuk dan ketidak pastian bagi setiap institusi layanan kesehatan rumah sakit di tanah air mengingat akan dilaksanakannya sistem pembiayaan (asuransi) kesehatan universal coverage

bagi seluruh rakyat secara bertahap sesuai amanat

Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BJPS) dan berbagai peraturan mengenai pelaksanaan BPJS Kesehatan harus 6

telah ada paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari diundangkannya)   dan sudah 7

8

harus beberapa mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 2014  serta untuk BPJS Kesehatan  tidak 9

diselenggarakan lagi oleh Kementerian Kesehatan . Namun peran Kementerian Kesehatan sangat dominan untuk menerbitkan beberapa peraturan/ketetapan pendukung untuk implementasi 10

Jaminan Kesehatan Nasional Sosial.

Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menerangkan tentang kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya  Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33 rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel .

11

dan

Undang Undang RI

menerangkan tentang organisasi

12

Pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 –   yang dipergunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dikoordinasikan oleh Komite Medik dan ditetapkan  penggunaannya di rumah sakit oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk 13

 profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).

6

 Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 70 ayat a.  Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (1). 8  Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 5 ayat (2)a. 9  Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (2)a. 10  Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 11  Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 12  Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit 13  Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010 7

3

 Namun di sisi lain pemberlakuan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/

Per/IV/2011 setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya 14

tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)

-

maka

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit ( Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan 15

Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku . Konsekuensi bagi Rumah Sakit dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis (medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah sebagaimana dalam Gambar 2 berikut.

Gambar 2. Sistematik perubahan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/ Per/IV/2011 dihubungkan dengan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36

14

 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.  Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.

15

4

 Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci yang merupakan “roh” dari aktivitas rumah sakit yakni untuk mengatur   tata kelola rumah sakit dan tata kelola klinis ( cli ni cal gover nance  ) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien   dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite

medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.

16, 17

  Oleh

karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi: 1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance) 2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous  Improvement ) 3. Keselamatan pasien ( Patient Safety)

Quality

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada “core business”  rumah sakit yakni pasien (patient centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).

Maka secara ringkas dapat ditarik suatu hipotesis bila tidak ada tatakelola klinis (clinical  governance  –   sistem mutu) maka mutu pelayanan dan keselamatan pasien   di rumah sakit akan dipertanyakan  –  dan itu sudah masuk ke dalam kategori medical error  tipe laten, bila tidak segera diperbaiki maka akan terjadi system failure di rumah sakit tersebut. Jadi secara sekilas sebetulnya mudah bagi pihak yang berwenang (Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Komite Akreditasi Rumah Sakit/KARS) untuk 18

menilai suatu rumah sakit dalam rangka pembinaan   yakni dengan cara mengkaji sistem tatakelola klinis dan korporat (clinical governance) suatu rumah sakit (Lihat: Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2).

16

 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36  Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2. 18  Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 54 dan 55. 17

5

Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways    dan (Daftar) Kewenangan Klinis (Clini cal Privilege  )

Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan  Evidence-based Medicine 19

(EBM)   dan atau  Health Technology Assessment (HTA)

yang isinya terdiri sekurang

20

kurangnya dari:

1. Definisi/pengertian 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10. Prognosis 11. Kepustakaan 21

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:

1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi 2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan terdapat 2 pasal mengenai Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment)  yakni tentang 22

 pengembangan dan penggunaan teknologi   serta dalam rangka jaminan mutu dan biaya

23

-

secara konseptual dan model tersebut dapat terwujud sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 3 dan 4 berikut.

19

 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)  Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4) 21  Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1) 22  Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26 23  Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43 20

6

Gambar 3. Konseptual pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

7

Gambar 4. Model pengembangan dan penggunaan Penilaian Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment/HTA) dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

8

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat dilihat dalam Gambar 5 berikut.

PNPK/PPK

Gambar 5. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran  bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK). 9

Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi sebagaimana langkah ketiga dari  Evidence-based Medicine  dalam telaah kritis (critical appraisal). Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) –  VIA (Validity, Importancy dan  Applicability)

Berikut contoh Format Panduan Praktik Klinis untuk Tatalaksana Kasus (halaman 11 dan 12) dan Format Panduan Praktik Klinis untuk Prosedur Tindakan (halaman 13)

10

11

12

13

Clinical Pathways  (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur 24,25,26

dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

Dalam membuat Clinical Pathways  penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus  bersifat:

1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuous of care) 2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis) 3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit  pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi). 4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan  berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis. 5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit. 6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors). 7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

24

 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005. 25  Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005. 26  Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006. 14

Clinical Pathways  tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum:

1. Profesi medis: Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK/PPK) dari setiap Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang. 2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan 3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering 4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit. Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.

Berikut Contoh Format Clinical Pathways (pada halaman 16 dan 17)

15

16

17

Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways –  itu sudah merupakan aset awal dalam menyusun Daftar Kewenangan Klinis (white book) profesi medis di rumah sakit tersebut, tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai kewenangan klinis (clinical priviledge)  yang bersangkutan. Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat  bagi profesi dalam memberikan kepastian pelayanan di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat dalam Gambar 6 berikut.

Gambar 6. Implementasi Clinical Pathways dalam bidang pelayanan di rumah sakit. 18

Gambar 7. Penilaian (performance assessment) rerata dan rentang interval 95% hari rawat untuk clininal pathways Pneumonia dari tahun 2006 sampai 2012.

Gambar 8. Contoh kurva distribusi pada tahun 2006. 19

Maka secara konseptual, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways  secara tidak langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa: Clinical Pathways sebagai: 1. instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi,  berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care),  jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJP/PPJP) sebagai duty of care, 2. utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, 3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms)  serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety), 4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management), 5. rencana pemulangan pasien (patient discharge)  jelas dan terkomunikasikan kepada  pasien dan keluarga 6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement)  baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints)  untuk sistem maupun individu profesi, 7.  penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work).

Clinical Pathways  merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru   maupun dari Joint Commission I ntern ational for H ospital (JCI )

versi 2011 untuk standar standar dalam Section  I. Patient Centered Standard   maupun dalam Section II. Healthcare Organization Management Standard . Secara ringkas kunci sistem mutu Rumah Sakit (Gambar 9) adalah harus:

20

a.

mulai dengan data  dan

 b.

 perlakukan data tersebut secara pendekatan

3 konsep sistematis   utama yang

senantiasa berurutan (untuk mempermudah disingkat sebagai 3 P  atau dalam bahasa Inggris disingkat sebagai MAI) yakni: 1. Pengukuran (Measurement) 2. Penilaian (Assessment) 3. Peningkatan (Improvement)

Gambar 9. Manajemen Mutu Rumah Sakit.

Maka penjelasan di atas telah mengakomodasi Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 Pasal 41 sampai 44 mengenai perihal kendali mutu dan kendali biaya dalam penyelenggaraan  jaminan kesehatan.

21

Kesimpulan:

Dari uraian singkat diatas  –   dengan hanya selembar Clinical Pathways  Pathways  - merupakan suatu instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan  penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat melaksanakan efisiensi

pembiayaan

mengeliminasi

dengan

pemeriksaan

memanfaatkan

seoptimal

mungkin

penunjang/laboratorium/tindakan

hari

yang

rawat

tidak

pasien,

diperlukan,

menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based ; sehingga pelayanan efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus kepada pasien dan  penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan

sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang

Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.

Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara Pathways secara konsisten dimana akan akan didapatkan data data cost-weight, casemix index  index  dan base-rate  base-rate  secara lengkap (untuk micro-system) micro-system) akan dapat disusun suatu National suatu National Health Accounts sehingga Accounts sehingga Universal Coverage akan Coverage akan lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). macro-system). Secara tidak langsung dengan Clinical  Pathways   Pathways  akan membantu regulator dan pembuat kebijakan kesehatan nasional untuk menerapkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment)  assessment)  dalam rangka  27

28

 pengembangan teknologi kesehatan,  dan kendali mutu dan kendali biaya .

Penerapan Clinical Pathways di rumah sakit dapat membantu dalam aspek pembiayaan menuju  penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih realistis (activity-based  funding)   funding)  sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi seperti  Payment By  Performance (PBP) yang (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia dan Kanada serta Payment serta Payment  for Performance (P4P) dalam managed care di care di Amerika Serikat.

27

 Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 26  Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 43

28

22

Saran

1. Untuk tingkat sistem manajemen pengelola rumah sakit: i.

ii. iii. iv.

Membuat Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) sesuai Governance) sesuai amanat dari: a. Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 36  b. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2 Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement)  measurement)  dari Tata Kelola Korporat dan Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) di Governance) di atas Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (ii) di atas melalui SPC (statistical process control) dan control) dan trend analysis Melakukan peningkatan (performance improvement)  improvement)  hasil dari penilaian (iii) di atas untuk tingkat sistem

2. Untuk tingkat aktivitas pelayanan rumah sakit: i. Membuat Panduan Praktik Klinis untuk tatalaksana kasus dan prosedur tindakan ii. Membuat Clinical Pathways iii. Membuat Daftar Kewenangan Klinis (White Book) Rumah Book) Rumah Sakit berdasarkan (i) dan (ii) di atas iv. Menetapkan Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) dan Penugasan (Clinical  Appointment) profesi  Appointment) profesi di Rumah Sakit berdasarkan (iii) di atas v. Membuat Daftar Formularium Rumah Sakit berdasarkan (i) dan (ii) di atas vi. Menetapkan indikator pengukuran (performance measurement)  measurement)  berdasarkan (i) dan (ii) di atas vii. Melaksanakan penilaian (performance assessment) dari (vi) melalui audit viii. Melakukan peningkatan (performance improvement)  improvement)  hasil dari penilaian (vii) di atas

Terima kasih, semoga bermanfaat. Selat Panjang, Kabupaten Kepulauan Meranti, Riau 22 Maret 2014 Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta. http://www.scribd.com/Komite%20Medik 

23

LAMPIRAN: Format: 1. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus 2. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan 3. Format Clinical Pathways Rawat Inap 5 Hari 4. Format Clinical Pathways Rawat Inap 6 Hari 5. Format Clinical Pathways Rawat Inap 7 Hari 6. Format Clinical Pathways Rawat Inap 10 Hari 7. Format Clinical Pathways Rawat Inap 12 Hari 8. Format Clinical Pathways Rawat Inap 14 Hari 9. Format Daftar Kewenangan Klinis Profesi Medis untuk Tatalaksana Kasus dan Prosedur Tindakan 10. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Keperawatan 11. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Bidan 12. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Anestesi 13. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Penata Radiologi 14. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Fisioterapi 15. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Analis Laboratorium 16. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Nutrisi 17. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Kefarmasian 18. Format Daftar Indikator Klinis 19. Format Daftar Formularium 20. Format Daftar Kewenangan Klinis Keperawatan 21. Format Daftar Kewenangan Klinis Bidan 22. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Anestesi 23. Format Daftar Kewenangan Klinis Penata Radiologi 24. Format Daftar Kewenangan Klinis Fisioterapi 25. Format Daftar Kewenangan Klinis Analis Laboratorium 26. Format Daftar Kewenangan Klinis Nutrisionis 27. Format Daftar Kewenangan Klinis Apoteker/Asisten Apoteker 28. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus Layanan Primer 29. Format Panduan Praktik Klinis (PPK) Prosedur Tindakan Layanan Primer 30. Format Clinical Pathways Layanan Primer

halaman 25 27 28 30 32 34 36 38 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 61 62

24

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) TATA LAKSANA KASUS RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG, RIAU 2014 - 2016 ……………………………………………………………………………………………........................(ICD 10: ………..)

1. Pengertian (Definisi)

…………………………………………………………………………………………………………………..

2. Anamnesis

1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

3. Pemeriksaan Fisik

1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

4. Kriteria Diagnosis

1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………........................

5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

………………………………………………………………………………………………. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5.

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

25

9. Edukasi (Hospital Health Promotion)

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis 15. Kepustakaan

1. 2. 3. 4. 5.

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………........

Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3. 4.

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. 1. …………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………........

26

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PROSEDUR TINDAKAN RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG, RIAU 2014 - 2016 Prosedur………………………………………………………………………......... (ICD 9 CM:………..) 1. Pengertian (Definisi)

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan

1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur Tindakan

1. 2. 3.

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Tindakan 11. Kepustakaan

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………............

27

CLINICAL PATHWAYS 

RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG, RIAU 2014 – 2016

……………………………………………………………………………………(ICD 10:…………)  Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. …………….  Admisi

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Rawat Inap

IGD

Hari Rawat 1

R. Rawat  Aktivitas Pelayanan

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta …………………… …………………… 

IRJ

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

……………………………………………………………………………







+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Komplikasi …………………… …………………… 

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

 Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi …………………… …………………… 

…………..



Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………   

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………   

………….. ………….. ………….. …………… …………… …………… …………… …………… ………….. …………… …………… …………… …………… ……………

28

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… …………………… 

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………… ……………

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………..

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…..

…..

…………

…………

…………

…………

…………



Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… ……………………. Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… ……………………. Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………   

 

Nutrisi:: …………..kkal/hari Protein …….gram/hari Mobilisasi:: …………………… 

Hasil (Outcome): ………………………….. ………………………….. ………………………….. Pendidikan/Promosi Kesehatan/Rencana Pemulangan: …………………… …………………… …………………….   

Varians: Perawat (PPJP) …………………… DPJP Admisi: ………………….. DPJP: …………………… DPJP Operasi: ……………………. Penata Anestesi ............................. Verifikator: ……………………

Diagnosis Akhir: 

Utama

………………………

 





Penyerta

Komplikasi

……………………… ………………………. ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ……………………….

…………… …..………… …………… ……..…….. …………… …………… …………… ……….…..

…………… …………… …………… …………… …………… ……………

…………..

Jumlah Biaya ……….. Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Kode ICD 10 ………..

………….. …………… …………… ……………

       

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ………………………………………

…………………… …………………… …………………… …..………………. ……………….…… ………….………… …….………………. …………………… …………………… ……………………

29

CLINICAL PATHWAYS 

RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU 2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………) Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….

R. Rawat  Aktivitas Pelayanan

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta …………………… …………………… 

……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

……………………………………………………………………………







+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… …………………… 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

 Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi …………………… …………………… 

…………..



Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………   

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………   

………….. ………….. ………….. …………… …………… …………… …………… …………… ………….. …………… …………… …………… …………… ……………

30

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… …………………… 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………… ……………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………..



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………

………… …………. ………… …………



Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… ……………………. Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… ……………………. Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………   

 

Nutrisi:: …………..kkal/hari Protein …….gram/hari Mobilisasi:: …………………… 

Hasil (Outcome): ………………………….. ………………………….. ………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: …………………… …………………… ……………………. 

Varians:

Perawat (PPJP) …………………… DPJP: …………… DPJP Operasi: …………… Penata Anestesi ....................... Verifikator …………………..

Diagnosis Akhir:

………….. …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya ………….. Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Kode ICD 10



Utama

………………………

………..



………………………………………

……………….



Penyerta

………………………

………..



………………………………………

……………….

Komplikasi

………………………. ……………………… ……………………… ……………………… ……………………….

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ……………….



    

31

CLINICAL PATHWAYS 

RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU 2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………) Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….  Aktivitas Pelayanan

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta …………………… …………………… 

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

…………………………………………………………………………..







+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

Komplikasi …………………… …………………… 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

 Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi …………………… …………………… 

………..



Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………   

Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………   

……...… ………... ……...… ………... ……….. ………. ………. ………. ……...… ………... ……….. ………. ………. ……….

32

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… …………………… 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………. ………..

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

+ / --

………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…….

…….

…….

…….

…….

…….



Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… ……………………. Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… ……………………. Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………   

 

Nutrisi: ………..kkal/hari + / -Protein……mg Mobilisasi: + / Hasil (Outcome): ………………………….. + / ………………………….. + / ………………………….. + / Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / ………………………….. + / ………………………….. + / Varians: ……. Perawat (PPJP) …………………… DPJP: ………………… DPJP Operasi: …………………. Penata Anestesi: ....................... Verifikator Keuangan: ……………………

Diagnosis Akhir:  



Utama Penyerta

Komplikasi

……………………… ……………………… ………………………. ……………………… ……………………… ………………………. ……………………… ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan:         

……...… ………... ……… ……….. ……...… ………... ……… ……...… ………... ………

Jumlah Biaya ……… Kode ICD 9 – CM

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….

33

CLINICAL PATHWAYS 

RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU 2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………) Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….

R. Rawat  Aktivitas Pelayanan

…………….  Admisi IGD

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta …………………… …………………… Komplikasi …………………… ……………………  Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi …………………… …………………… Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………… ………………… Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………… ………………… 

IRJ

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Rawat Inap Ruang: ………………………………………………………………… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

…………………………………………………………………..





+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -





 



+/-





………….. …………… ……………



 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



 



……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………. .

……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………. .

34

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

…………………… …………………… …………………… …………………..

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………………… ………………….

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………..



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

   

Pembiusan Umum Gas: + / + / + / + / …………………… …………………… + / + / + / + / + / + / + / + / ……………………. + / + / + / + / Pembuisan Umum Injeksi: …………………… + / + / + / + / …………………… + / + / + / + / ……………………. Pembiusan Regional/Lokal: + / + / + / + / …………………… + / + / + / + / …………………… Nutrisi: ………..kkal/hari +/- +/- +/- +/Protein……mg Mobilisasi: +/+/+/+/Tirah Baring +/+/+/+/Duduk….. +/+/+/+/Berdiri +/+/+/+/Jalan Hasil (Outcome): +/+/+/+/………………………….. +/+/+/+/………………………….. +/+/+/+/………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan:: +/+/+/+/………………………….. +/+/+/+/………………………….. +/+/+/+/………………………….. Varians: ….. ….. ….. …..   

 

…………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ….……………… …………………… ……………………



 

DPJP Admisi: …………………… DPJP: …………… DPJP Operasi: …………… Penata Anestesi ....................... Verifikator: ……………………

Diagnosis Akhir:

Jumlah Biaya ………….. Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Kode ICD 10



Utama

………………………

………..



………………………………………

……………….



Penyerta

………………………

………..



………………………………………

……………….

………………………. ……………………… ……………………… ………………………

……….. ……….. ……….. ………..

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ……………….



Komplikasi

   

35

CLINICAL PATHWAYS 

RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU 2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………) Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. ……………. HR 1 HR 2

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: ………………. ………………. HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7

HS ..

HS ..

R. Rawat  Aktivitas Pelayanan

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta …………………… …………………… Komplikasi …………………… ……………………  Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi …………………… …………………… Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………… ………………… Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………… ………………… 

HS ..

HS ..

HS ..

HS ..

HS ..

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …… hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR 8 HR 9 HR HR HR 10 11 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

…………………………………………………………………..



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

 



 



+/-





………….. …………… ……………



 



 

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -



……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………. .

……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………………. .

36

Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………

…………………… …………………… …………………… ………………….. … …………………… …………………… …………………… … …………………… …………………… ….………………

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

…………………… ………………….

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………..



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

   

Pembiusan Umum Gas: + / …………………… …………………… + / + / ……………………. + / Pembuisan Umum Injeksi: …………………… + / …………………… + / ……………………. Pembiusan Regional/Lokal: + / …………………… + / …………………… Nutrisi: ………..kkal/hari +/Protein……mg Mobilisasi: +/Tirah Baring +/Duduk….. +/Berdiri +/Jalan Hasil (Outcome): +/………………………….. +/………………………….. +/………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: +/………………………….. +/………………………….. +/………………………….. Varians: …..   

 

…………………… ……………………



 

Perawat (PPJP) …………………… DPJP: …………… DPJP Operasi: …………… Penata Anestesi ....................... Verifikator: ……………………

Diagnosis Akhir:

Jumlah Biaya ………….. Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

Kode ICD 10



Utama

………………………

………..



………………………………………

……………….



Penyerta

………………………

………..



………………………………………

……………….

………………………. ……………………… ……………………… ………………………

……….. ……….. ……….. ………..

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ……………….



Komplikasi

   

37

CLINICAL PATHWAYS 

RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU 2014 - 2016

………………………………………………………(ICD 10:…………) Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….  Aktivitas Pelayanan

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta …………………… …………………… Komplikasi …………………… ……………………  Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi …………………… ……………………  



Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …… hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS

……………………………………………………………………………… + / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-





 



+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

………..



 

Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………… ………………… Tindakan:: …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………… …………………     

    

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………. ……….. ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……….……

……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……….……

38

Obat Obatan::    

…………………… …………………… …………………… ……………………

Pembiusan Umum Gas:   

…………………… …………………… …………………….

Pembuisan Umum Injeksi:   

…………………… …………………… …………………….

Pembiusan Regional/Lokal:  

…………………… ……………………

Nutrisi: …………kkal/hari Protein …..gram

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………………… ………………… ….

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

+ / -

………..

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

….

….

….

….

….

….

….

….

….

….

Mobilisasi: +/Tirah Baring +/Duduk….. +/Berdiri +/Jalan Hasil (Outcome): +/………………………….. +/………………………….. +/………………………….. Pendidikan/Rencana Pemulangan: +/………………………….. +/………………………….. +/………………………….. Varians: ….    

  

  

Perawat (PPJP) …………………… DPJP: …………… DPJP Operasi: …………… Penata Anestesi ....................... Verifikator: ……………………

………………… ………………… ………………… …………………

+ / -

Diagnosis Akhir:

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

….

….

.………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ……….………… ………………… …………………

….

Jumlah Biaya ……….. Kode ICD 9 – CM



Utama

………………………

………..



………………………………………

……………….



Penyerta

………………………

………..



………………………………………

……………….

………………………. ……………………… ……………………… ………………………

……….. ……….. ……….. ………..

……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

………………. ………………. ………………. ……………….



Komplikasi

   

39

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI MEDIS

(WHITE BOOK) RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU TATA LAKSANA KASUS :

ICD 10 :

PROSEDUR TINDAKAN :

ICD 9 CM:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

40

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEPERAWATAN PROSEDUR TINDAKAN RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 2014  2016 –

Prosedur

……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) 2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur Tindakan 7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Tindakan Keperawatan 11. Kepustakaan

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

.....

…………………………………………………………………………………….......

41

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) BIDAN PROSEDUR TINDAKAN RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 2014  2016 –

Prosedur

……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) 2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur Tindakan 7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Tindakan Bidan 11. Kepustakaan

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

.....

…………………………………………………………………………………….......

42

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PROSEDUR TINDAKAN PENATA ANESTESI RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 2014  2016 –

Prosedur

……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) 2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur Tindakan 7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Tindakan Penata Anestesi 11. Kepustakaan

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….... ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

.....

…………………………………………………………………………………….......

43

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) PROSEDUR TINDAKAN PENATA RADIOLOGI RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 2014  2016 –

Prosedur

……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) 2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur Tindakan 7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Tindakan Penata Radiologi 11. Kepustakaan

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

.....

…………………………………………………………………………………….......

44

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) FISIOTERAPI PROSEDUR TINDAKAN RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 2014  2016 –

Prosedur

……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) 2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur Tindakan 7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Tindakan Fisioterapi 11. Kepustakaan

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………........................

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

.....

…………………………………………………………………………………….......

45

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) ANALIS LABORATORIUM PROSEDUR TINDAKAN RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 2014  2016 –

Prosedur

……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) 2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur Tindakan 7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Tindakan Analis Laboratorium 11. Kepustakaan

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

.....

…………………………………………………………………………………….......

46

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) NUTRISI PROSEDUR TINDAKAN RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 2014  2016 –

Prosedur

……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) 2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur Tindakan 7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………........................

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

10. Indikator Nutrisi ……………………………………………………………………………………………….…………..

11. Kepustakaan

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

.....

…………………………………………………………………………………….......

47

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) KEFARMASIAN PROSEDUR TINDAKAN RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 2014  2016 –

Prosedur

……………………………………………………………………………………………........................

1. Pengertian (Definisi) 2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

5. Prosedur Tindakan

6. Pasca Prosedur Tindakan 7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Kefarmasian 11. Kepustakaan

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………..

.....

…………………………………………………………………………………….......

48

DAFTAR INDIKATOR KLINIS

(PERFORMANCE MEASUREMENTS) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

49

DAFTAR FORMULARIUM

OBAT: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

ALAT DAN BAHAN HABIS PAKAI: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

50

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI KEPERAWATAN RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

51

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI BIDAN RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11

52

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI PENATA ANESTESI RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11

53

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI PENATA RADIOLOGI RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI PROVINSI RIAU

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11

54

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI FISIOTERAPI RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11

55

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI ANALIS LABORATORIUM RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11

56

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI NUTRISIONIS RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11

57

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS PROFESI KEFARMASIAN/APOTEKER RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI SELAT PANJANG PROVINSI RIAU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

58

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) LAYANAN PRIMER TATA LAKSANA KASUS PUSKESMAS.......................................................... KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI PROVINSI RIAU 2014 – 2016 ……………………………………………………………………………………………................. (ICD 10: ………………..)

1. Pengertian (Definisi) 2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik

4. Kriteria Diagnosis

5. Diagnosis Kerja 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang

8. Terapi

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………......................... ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………………………………. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………......................... ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

59

9. Edukasi (Primary Health Promotion)

10. Prognosis

11. Tingkat Evidens 12. Tingkat Rekomendasi 13. Penelaah Kritis

14. Indikator Medis 15. Kepustakaan

16. Indikasi Merujuk ke RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti, Selat Panjang

1. 2. 3. 4. 5.

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………........

Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3. 4.

…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. 1. …………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………........ 1. …………………………………………………………………………………. 2. ………………………………………………………………………………….. 3. …………………………………………………………………………………. 4. …………………………………………………………………………………… 5. ……………………………………………………………………………………..

60

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) LAYANAN PRIMER PROSEDUR TINDAKAN PUSKESMAS ...................................................... KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI PROVINSI RIAU 2014  –  2016

Prosedur…………………………………………………………………………………… (ICD 9 CM: ……………….) 1. Pengertian (Definisi)

…………………………………………………………………………………………………………………..

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………........................

5. Prosedur Tindakan

1. 2. 3. 4. 5.

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….........................

6. Pasca Prosedur Tindakan

1. 2. 3.

…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………

2. Indikasi 3. Kontra Indikasi 4. Persiapan

7. Tingkat Evidens 8. Tingkat Rekomendasi 9. Penelaah Kritis 10. Indikator Prosedur Tindakan 11. Kepustakaan

I/II/III/IV A/B/C 1. 2. 3.

………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….…………..

1. 2. 3.

……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………............

61

CLINICAL PATHWAYS LAYANAN PRIMER

RAWAT INAP PUSKESMAS…………………………………….. KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI, PROVINSI RIAU ………………………………………………… (ICD 10:………….) Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….  Aktivitas Pelayanan

Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta ……………………………………… ………………………………………

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat DPJP: ………………. ………………. ……... hari …………………………………… Poliklinik Rawat Inap …………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

…………………………………………………

 

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

…………..

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

………….. …………… ……………

Tindakan:: ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

………….. …………… ……………

Obat Obatan: ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/-

………….. …………… ……………

+/-

+/+/+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+ /-

+/+/+/+ /-

+/+/+/+/-

 

Komplikasi …………………………………………  Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter  Pemeriksaan Penunjang: ………………………………………… ……………………………………….. ……………………………………….. 



 



 



 



Nutrisi::……..kkal/hari Protein …….gram/hari Mobilisasi:: …………………………………….. Hasil (Outcome)/Monitoring: ………………………..…………………….. …………………………….…………………….. …………………………..………………….. Edukasi (Primary Health Promotion): ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………….   

Dirujuk ke RSUD Kab Kep Meranti, Selat Panjang

Jumlah Biaya

……….. 62