Documents.tips 6 Obstetricia 2013

MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2013

Arlindo Ugulino Netto

OBSTETRÍCIA DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO  Sinais e sintomas de presunção  Atraso menstrual (principalmente em mulheres com ciclos menstruais regulares);  Náuseas ou vômitos (supostamente pelo aumento do HCG);  Manifestações neurovegetativas;  Polaciúria (devido à compressão vesical pela anteflexão acentuada do útero);  Abdome: cólicas em hipogástrio;  Alterações mamárias (mastalgia, aumento das mamas, aumento da circulação venosa). 

Sinais de certeza o Aferição dos batimentos cardíacos fetais: Ultrassonografia transvaginal: embrião com CNN ≥ 5mm (7 a 8 semanas); Sonar: 12 semanas; Pinard: 18 a 20 semanas. o Movimentação fetal: 16 a 20 semanas de gestação.

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Exames complementares o Gonadotrofina Coriônica Humana (βHCG): produzido pelo sinciciotrofoblasto, tendo a função de sustentar o corpo lúteo (o qual produz progesterona até o início da produção placentária, o que ocorre por volta do 100º dia de gestação).  No plasma, o β-HCG pode ser detectado em até 10 dias após a fecundação, ou seja, precedendo em quase 4 dias a amenorreia (que é o principal sinal de presunção).  Na urina, o B-HCG somente é percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.

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(se o saco gestacional já possuir diâmetro compatível para aparecimento do embrião mas este não for visualizado, deve-se suspeitar de gestação anembrionária). Batimentos cardíacos fetais (BCF): possíveis de serem auscultados (6ª e 7ª semanas) quando o comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 5mm.

ASSISTÊNCIA AO PARTO Período Premonitório ou pré-parto  Início: 30 a 36 semanas;  Descida do fundo uterino;  Formação do segmento uterino inferior;  Percepção das contrações uterinas irregulares e arrítmicas pela gestante (cólicas que podem ser confundidas com trabalho de parto);  Aumento das secreções cervicais, com muco e, por vezes, sangue;  Amolecimento, apagamento e centralização do colo. Período de dilatação (1º período clínico do parto)  Começa no início do trabalho de parto e termina no final da dilatação;  Diagnóstico: contrações uterinas rítmicas, coordenadas e dolorosas, com frequência de 2 a 5 eventos em 10 minutos e com duração de 45 a 60 segundos.  Dividido em duas fases: o Fase latente: 14 a 20 horas. Caracterizada pelo início das contrações regulares e pelo começo da dilatação. o Fase ativa: 6 a 8 horas. Inicia-se com o progresso franco da dilatação, com dilatação média de 1,2cm (primíparas) a 1,5cm (multíparas).  Aspectos Maternos que devem ser analisados: toque vaginal, altura da apresentação; bolsa das águas (íntegra ou rota); vitalidade do concepto (BCF). OBS: A presença de queixa de perda abundante de líquido (que escorre pelas pernas) também indica internação. o Intensidade da Contração: Fraca / moderada / forte o Duração da contração:  Curta (abaixo de 20 segundos): nesses casos

Ultrassonografia no início da gestação: cronologicamente, tem-se:  Saco gestacional: pode ser observado a partir da 4ª semana (USG transvaginal) a 5ª semana (USG pélvico) ou com valores de βHCG entre 1000 – 2000 Ul/ml.  Vesícula vitelínica: quando o diâmetro médio do saco gestacional for maior que 10mm, pode ser observado a partir da 5ª ou 6ª semana de gestação.  Embrião: quando o saco gestacional tiver mais que 17mm de diâmetro (maior diâmetro) ou diâmetro médio maior que 20mm

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OBSTETRÍCIA

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está indicada a administração de ocitocina.  Apropriada (entre 20 e 60 segundos)  Alongada (acima de 60 segundos): pode determinar sofrimento fetal. Frequência da contração;  Polissistolia: mais de 05 contrações em 10 minutos.  Adequada: entre 02 e 05 contrações em 10 minutos  Hipossistolia: menos de 02 contrações em 10 minutos. Sendo este o momento adequado para a administração de ocitocina. Dilatação colo uterino: 00 a 10 cm. Esvaecimento: ocorre após a dilatação nas primíparas e simultâneo à dilatação nas multíparas.  Grosso: mais de 03 cm de espessura (10 – 30%);  Médio: 01 a 03 cm de espessura (20 – 70%);  Fino: menos de 01 cm de espessura (70 – 100%).

transvaginal, a ser implantado na região do fundo de saco vaginal, para pacientes que apresentam índice de Bishop < 5.  Ocitocina: é utilizada para induzir o parto nas mulheres com mais de 41 semanas de gestação. Deve ser administrada por via intravenosa (1 ampola = 5 UI), em uma velocidade de 7 a 8 gotas/min, em pacientes com índice de Bishop > 5. Índice de Bishop: Misoprostol x Ocitocina Pontuação

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Dilatação (cm)

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Apagamento 100% 0-30 40-50 60-70 80 Altura de -3 -2 -1/0 +1/+2 Apresentação Consistência do Endurecido MédicoAmolecido colo Posição do colo Posterior Médio Anterior

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Conduta: o Medidas gerais: estimular alimentação, deambulação (influência gravitacional); cateterismo vesical, analgesia do parto. o Nas pacientes que estão em trabalho de parto durante várias horas, em jejum, é pertinente a realização de uma hidratação venosa (soro glicosado), administração de adenosina trifosfato, glicose e em alguns casos O2 para prevenir fadiga importante muscular e diminuir a necessidade de ocitocina. o Ocitocina x Misoprostol.  Misoprostol: utilizada nas interrupções terapêuticas da gestação, indução de parto em morte fetal intrauterina, tratamento farmacológico de aborto espontâneo ou indução de parto (na presença de indicações específicas). É administrado na forma de comprimido via

Índice de Bishop < 5: Misoprostol Índice de Bishop > 5: Ocitocina.

Período expulsivo (2º período clínico do parto)  Inicia-se com a dilatação total do colo uterino (10cm) e termina com a expulsão total do concepto;  Duração média: 50 minutos (primíparas) a 20 minutos (multíparas). Esse tempo pode ser dobrado em caso de analgesia. É considerado prolongado se durar mais de 2 horas.  Diagnóstico do período expulsivo: o Inspeção genital: apresentação comprime o períneo, principalmente durante as contrações uterinas. o Dilatação cervical total (10cm na gestação a termo). o Contrações uterinas (dinâmica): 5 contrações em 10 minutos, durando de 60 a 70 segundos. o Características gerais: vontade de defecar, agitação, esforços expulsivos maternos.  Tempos e mecanismo do parto nas apresentações cefálicas fletidas (que corresponde a 95,5% dos casos):

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OBSTETRÍCIA Insinuação

Descida

- Consiste na passagem do diâmetro biparietal por meio do estreito superior da bacia. A sutura sagital é a linha de orientação. - Apresentação cefálica: diz-se que a cabeça está insinuada quando ela passa no plano zero de DeLee (espinhas isquiáticas). - Consiste na passagem do polo cefálico ao estreito inferior da pelve materna.

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Secundamento ou dequitação (3º período)  Corresponde ao descolamento e à expulsão da placenta e das membranas ovulares.  Ocorre entre 5 e 30 minutos após o período expulsivo.  Mecanismos de descolamento da placenta: o Mecanismo de BaudelocqueSchultze: ocorre em 75% dos casos. A placenta se encontra localizada posteriormente no fundo do útero e, no momento do descolamento, ocorre primeiro a exteriorização da placenta (face fetal, mais brilhosa) para só depois ocorrer a eliminação do coágulo. o Mecanismo de Baudelocque-Duncan: ocorre nos casos em que a placenta está lateralizada, de modo que, no momento do descolamento, ocorre primeiro o sangramento (liberação do coágulo) e, logo em seguida, a exteriorização da placenta (face materna).  Conduta: a Manobra de Jacob-Dublin consiste na retirada da placenta no sentido horário. Dessa forma foi comprovada que tem a menor possibilidade de permanecer membranas retidas no interior do útero.

OBS: Determinação do grau de apresentação (planos de DeLee): - Alto: (-5, -4, -3, -2 e -1 de DeLee) - Médio: (0 de DeLee – espinhas ciáticas) - Baixo: (+1, +2, +3, +4 e +5, que corresponde à vulva)

Rotação interna - Tem como finalidade colocar a linha de orientação (sutura sagital) no diâmetro anteroposterior do estreito inferior da bacia materna. - Sequência normal: occipitossacro, posteriormente occipito-transverso e occipito-púbico. Desprendiment - A cabeça fetal se desprende após a o cefálico rotação interna com o auxílio da retropulsão do cóccix. Rotação externa - Volta do occipício à orientação inicial. Desprendiment - Trata-se do desprendimento da o das espáduas cintura escapular e do polo pélvico. - Manobras: (1) realiza-se uma tração inferiormente, com intuito de desprender o ombro anterior; (2) após o descolamento dele, realiza-se o mesmo movimento para cima para que ocorra o desprendimento do ombro posterior.

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facilitar o trabalho de parto, intensificar e estimular as contrações uterinas. Fórcipe de alívio: em caso de indicação. Revisão da vagina e colo e episiorrafia.

4º Período de Greenberg  Corresponde ao período que vai do secundamento até 1 hora após o parto e representa o período que demanda expectação atenta, pelo risco de hemorragias.  É um período caracterizado pela hemostasia natural que ocorre por dois processos: miotamponagem (contração uterina, conhecida como Fenômeno de Pinard) e trombotamponagem (coagulação do sangue).  Sangramento genital considerado anormal: > 500mL/24 horas  Em caso de persistência do sangramento e ausência dos processos de miotamponagem (indiferença uterina), considerar o uso de drogas uterotônicas: Ocitocina, Metilergometrina ou Misoprostol.

Conduta: o Posição de Laborie-Duncan. o Anestesia loco regional + Episiotomia, se necessário (principalmente em primíparas). o Manobra de Kristeller: compressão bimanual no fundo do útero para

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OBSTETRÍCIA Droga uterotônica Ocitocina (Syntocinon®)

Via/dose Frequência Comentários

EV: 10 a Contínua 40UI em 1.000mL de SF ou RL. Metilergometrina IM: A cada 2 (Methergin®) 0,2mg 4h Misoprostol (Prostokos®)

Evitar infusão rápida sem diluição, pelo risco de hipotensão. aContraindicada para pacientes hipertensas. Via retal: A cada 2h Pode haver 800 a febre. 1.000µg

TRABALHO DE PARTO PREMATURO  Estágio I – Presença de fatores de risco o Orientação nutricional, psicológica; o Interromper uso de drogas ilícitas e fumo; o Diagnóstico e tratamento das intercorrências clínicas; o Avaliação ultrassonográfica endovaginal; o Progesterona Natural, VO, 100 a 200mg 3x/dia.

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Estágio II – contrações uterinas sem repercussão cervical é denominada útero irritável. o Diazepam, 5mg/dia, VO, 12/12 horas ou 10mg à noite. o Progesterona Natural 200mg, intravaginal, 3x/dia.

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Estágio III – Contração rítmica e eficaz, com modificação do colo uterino, trabalho de parto reversível. o Vitalidade fetal, USG, Exame bacterioscópico e culturas do conteúdo vaginal. o Acesso venoso e exames laboratoriais: hemograma, urina tipo I e cultura de urina. o Tocólise: as principais indicações da tocólise são: período de latência longo do trabalho de parto (dilatação cervical < 3cm); esvaecimento não pronunciado; IG entre 22 e 34 semanas e 6 dias; ausência de contraindicações.  Beta-adrenérgicos: Terbutalina (Bricanyl®): diluir 5 ampolas (1amp = 0,5 mg) em SG 5% (500mL), fazer 2,5μg/min (10 gotas/min). Aumentar 2,5μg/min (10 gotas/min) a cada 20 minutos

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se a contração não parar até um máximo de 80 gotas/min (20μg/min).  Antagonista da ocitocina: Atosiban: dose de ataque de 0,9mL (6,75mg) injetada diretamente na veia durante um minuto (bolus). Manutenção: infundem-se duas ampolas de 5mL em 90mL de SG 5% (solução de 100mL), EV, durante três horas, na velocidade de 24mL/hora (300mg/min) em bomba de infusão; posteriormente, infundem-se os 28mL restantes da solução anterior em 3 horas e meia, na velocidade de 8mL/hora, totalizando 6 horas e meia; antes de continuar com a administração do fármaco, devese monitorar as contrações uterinas.  Bloqueadores dos canais de cálcio: Nifedipino: 10mg via oral/20 minutos/4 doses. Manutenção: 20mg via oral/4 doses/24 horas (4 cápsulas)  Sulfato de Magnésio: o sulfato de magnésio compete com o cálcio, impedindo a sua entrada pela membrana da célula miometrial. Ataque: 4 doses de 10 mg via oral (40mg). Manutenção: 1º Dia: 4 doses de 20 mg via oral 6/6 horas (80 mg); 2º Dia: 3 doses de 20 mg via oral 8/8 horas (60 mg); 3º Dia (alta): 3 doses 10 mg via oral 8/8 horas (30 mg). Corticoterapia entre 28 a 34 semanas com Betametasona 12mg/dia, IM, dose única diária, por dois dias (realizar o parto no dia seguinte após a última dose), no intuito de promover uma boa maturação pulmonar. Como alternativa, podese usar Dexametasona 6mg, IM de 12/12h, também durante 2 dias.

Estágio IV – trabalho de parto irreversível. Realizar profilaxia para estreptococos do Grupo B (Streptococcus agalactiae), que coloniza a vagina e o reto de 10 a 40% de todas as mulheres grávidas. Essa colonização pode ser transitória, crônica ou intermitente. A transmissão vertical (TV) ocorre, na maioria das vezes, no canal de parto, constituindo-se

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OBSTETRÍCIA o

no principal agente responsável pela septicemia neonatal precoce (infecção neonatal), principalmente no prematuro. o Penicilina G cristalina: ataque com 5 milhões EV e manutenção de 2,5 milhões IV, 4/4h; ou Ampicilina: ataque com 2g EV e manutenção 1g, IV, 4/4h. o Em caso de alergia a penicilina  Cefazolina 1 milhão IV; manutenção 1 milhão IV 8/8h.  Clindamicina 900mg IV; manutenção 900mg IV 8/8h.  Vancomicina 1 milhão IV; manutenção 1 milhão IV, 12/12h. SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO  Doença Hipertensiva Específica da Gestação – DHEG (CID-10: O15.9): a DHEG ou préeclâmpsia corresponde ao desenvolvimento de hipertensão, proteinúria e/ou edema generalizado após a 20ª semana de gravidez ou anteriormente a este período, em caso de doença trofoblástica gestacional. o Diagnóstico:  Hipertensão arterial: PA > 140 x 90 mmHg (2 medidas);  Proteinúria > 300mg/dia ou 1 g/litro ou 1+ em duas medidas de amostra isolada de urina. o Conduta DHEG leve:  Dieta normosódica e hiperprotéica.  Repouso em decúbito lateral esquerdo (pelo menos 2h/dia).  Consulta semanal em ambulatório especializado.  Sedação com Levomepromazina 3mg VO 3x/dia (3 gotas).  Aferição diária da PA na USF mais próxima.  Avaliar idade gestacional.  Nos casos de hipertensão arterial crônica (PAD>100): Alfametildopa (Aldomet®) 750mg a 2g/dia (em 3 a 4 tomadas).  Retorno imediato ao hospital se:  PA ≥ 150/100mmHg;  Proteinúria de fita 2+ ou mais;  Aumento exagerado de peso;  Sangramento vaginal;  Contrações uterinas regulares;  Sinais de eclampsia.

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Conduta DHEG grave: caracterizada por: PA > 160 x 110 mmHg (2 medidas – 4 horas); Proteinúria ≥ 2g/24h ou 2+ em fita urinária; Oligúria (< 500ml/dia ou 25ml/h); Creatinina > 1,2mg/dL; Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais); Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito; Evidência clínica e/ou laboratorial coagulopatia; Plaquetopenia ( 38º, calafrios, Sinal de Giordano positivo). Medicações para internação: Cefalotina 1g/dia, IV, 6/6h até a melhora do quadro clínico (ausência febre e negativação da cultura), em seguida, utilizar Cefalexina VO, 6/6h, até completar 14 dias de tratamento.

Ingurgitamento mamário Compressas geladas. Esvaziar a mama através da ordenha. Paracetamol 750mg, 1 comprimido VO, 8/8h.

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suspender a droga a administrar Gluconato de Cálcio 10% (10ml EV lentamente), como antídoto.

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Hiperêmese gravídica o Internação hospitalar obrigatória. o Jejum por 24-48 horas. o Hidratação associada à reposição de vitaminas do complexo B e ácido ascórbico. o Suspender hidratação quando a avaliação clínica mostrar paciente normalmente hidratada ou na vigência diurese clara. o Terapêutica Medicamentosa:  Metoclopramida 10 mg (ampola de 2mL) IV, de 8/8h.  Diazepam 10mg (ampola de 2mL) IV, de 8/8h.  Casos refratários: Metilprednisolona 16 mg (ampola de 1 mL) IV 8/8h.

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Lactação após aborto: o Cabergolina (Dostinex®) 0,5mg: tomar 2 comprimidos VO, em dose única. Mastite Puerperal Quadro clínico: Dificuldade de esvaziar a mama, ingurgitamento, hiperemia, calor, dor, mal-estar geral e cefaléia. Evoluí com febre, intensificação do processo inflamatório, invasão bacteriana, podendo haver formação de abscesso. o Esvaziar a mama através da ordenha, compressas geladas e Paracetamol 750mg, 1 comprimido VO, 8/8h, para alívio da dor. o Infecção: Cefalexina 500mg, 6/6h, por 7 dias. o Abcesso: Drenagem.

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ANEXOS Drogas contraindicadas na gestação Ergotamina Prostaglandina E1 Ribavirina Drogas que devem ser evitadas ou utilizadas com cautela na gestação Abacavir Hidrato de Cloral Aciclovir Hidroclorotiazida Ácido Aminocaproico Hidrocorisona Ácido Valpróico Hidróxido de Alumínio ACTH Hidróxido de Alumínio + Adenosina Magnésio Adrenalina Hidroxizine Albumina Humana Escopolamina Alopurinol Hormônio Antidiurético Amantadina Ibuprofeno

Infecção urinária o Solicitar exames laboratoriais: urina tipo 1 e urocultura. o Antibioticoterapia:  Cefalexina: um comprimido (500mg) em intervalos de 6 ou 8 horas, durante três dias; ou  Cefadroxil: um comprimido (500mg) em intervalos de 8 ou 12 horas, durante três dias; ou  Amoxicilina: um comprimido (500mg) em intervalos de 8 horas, durante três dias.

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OBSTETRÍCIA Amicacina Aminofilina Amiodarona Amitriptilina Anrinona Anlodipina Aspirina Astemizol Atenolol Atropina Azatioprina Azelastina Azul de Metileno Baclofeno Beclometasona Bretílio Bromofeniramina Fenilpropanolol Budesonida Cálcio Captopril Carbamazepina Cetoconazol Ciscloporina Ciprofloxacin Cisaprida Claritromicina Clonazepam Clonidina Clorafenicol Clorpromazina Cloroquina Codeína Dantroleno Dapsiona Desferoxamina Dexametasona Diazepam Diazóxido Digoxina Diltiazen Dimeticona Disopiramina Dobutamina Dopamina Doxicilina Droperidona Edrofonio Efavirenz Enalapril Eritropoetina Esmolol Espironolactona Estavudina Estreptoquinase Etosuximida Fenobarbital

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Imipenem Indinavir Indometacina Isoniazida Isoproterenol Itraconazol Kanamicina Labetalol Lamivudine Lamotrigina Lidocaína Lítio Lorazepam Manitol Mebendazol Mefloquina Meperidina Metaproterenol Metadona Metimazol Metildopa Metilfenidato Metilprednisolona Miconazol Midazolam Milrinona Óleo Mineral Minociclína Minoxidil Morfina Naproxeno Nevirapina Nicardipina Nifedipina Nitroprussiato Norfloxacin Nortriptilina Ofloxacin Omeprazol Oximetazolina Pancurônio Penicilamina Pentamidina Pralidoxima Prazosin Primidona Procainamida Prometazina Propanolol Propiltiuracil Propiltiouracil Protamina Pirantel Pirazinamida Primetamina Quinidina Rifampicina

Fentanil Flecainide Fluconazol Flucitosina Fludrocorisona Flumazenil Flunisolida Fluticasona Fluvoxamina Foscarnet Furosemida Gabapentin Ganciclovir Gentamicina Griseofulvina Haloperidol Hidantoína Hidralazina

Rimantadina Sertralina Succinilcolina Sulfasalazina Sulfisoxasol Sumatriptana Tetraciclina Teofilina Tiabendazol Tionembutal Tioridazina Tobramicina Trazodona Valaciclovir Vancomicina Vecurônio Verapami Zidovudine

Drogas contraindicadas na amamentação Ciclosporina Ergotamina Lítio Drogas que devem ser evitadas ou utilizadas com cautela na amamentação Abacavir Lamivudine Amiodarona Lorazepam Amitriptilina Metoclopramida Aspirina Metronidazol Atenolol Midazolam Ciprofloxacin Minociclína Claritromicina Morfina Clesmastina Nelfinavir Clonazepam Nevirapina Cloranfenicol Nicardipina Clorpromazina Norfloxacin Desmopressina Nortriptilina Diazepam Ofloxacin Didanosina Omeprazol Doxicilina Paroxetina Efavirenz Piperazina Estavudina Primidona Fenobarbital Ritonavir Flucitosina Saquinavir Fluoxetina Sertralina Fluvoxamina Sulfadiazina Foscarnet Sulfasalazina Haloperidol Sulfixosaxazol Indinavir Tetraciclina Itraconazol Trazodona Ketamina Zidovudine

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