Surat Permohonan Membeli Kendaraan Dari WALIKOTA PALANGKA RAYA

Palangka Raya, 28 Oktober 2016 Kepada Nomor

:-

Yth. WALIKOTA PALANGKA RAYA

Lampiran

: 1 (satu) berkas

Hal

: Mohon Dapat Di DUM Kendaraan

(Selaku Kuasa Barang)

Dinas Roda 4 (empat) KH 17 AU

diPALANGKA RAYA

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: H. M. RIBAN SATIA

Jabatan

: Walikota Palangka Raya

Alamat

: Jalan Tjilik Riwut No. 98 Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat membeli kendaraan dengan spesifikasi sebagai berikut : Merk/Type

: TOYOTA

Model

: Fortuner

Warna

: Hitam

Tahun Pembuatan

: 2006

Nomor Polisi

: KH 17 AU

Nomor Mesin

: 2TR 6275707

Nomor Rangka

: MROYX59G160 010574

Dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Selama masa tugas saya menjabat sebagai Walikota Palangka Raya, belum pernah membeli/Dum kendaraan Dinas jenis apapun. 2. Pembayaran akan dilunasi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian dan mohon mendapat persetujuan atas permohonan ini, terima kasih.

Pemohon,

H. M. RIBAN SATIA Lampiran : 1. 2. 3. 4.

Fotocopy STNK; Fotocopy SK pengangkatan sebagai Walikota Palangka Raya; Surat Pernyataan belum pernah membeli/dump kendaraan dinas selama menjabat; Masing-masing rangkap tiga.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: H. M. RIBAN SATIA

T.Tgl. Lahir

: Kapuas, 06 Maret 1963

Jabatan

: Walikota Palangka Raya

Instansi

: Pemerintah Kota Palangka Raya

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya belum pernah Membeli/Dum kendaraan dinas jenis apapun dari pemerintah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya, jika pernyataan saya ini dikemudian hari dinyatakan tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Palangka Raya, 28 Oktober 2016 Yang membuat pernyataan

H. M. RIBAN SATIA