Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente Ese Historia Clínica Historia Clinica Urgencias-Pediatricas
June 5, 2024 | Author: Anonymous | Category: N/A
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLINICA URGENCIAS-PEDIATRICAS FECHA DE FOLIO:
22/01/2021 8:59:04 a. m.
DATOS DEL PACIENTE 1028673749 Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Fecha Nacimiento: Dirección: Procedencia: Entidad: Plan Beneficios:
Tipo RegistroCivíl Doc: 27/noviembre/2018 Edad Actual: 2 Años \ 4 Meses \ 3 Días CALLE 42 G N-86 17 SUR LOC. KENNEDY Ocupación: COMPENSAR EPS COMPENSAR SUBSIDIADO
N° FOLIO:
1
Identificación: 1028673749 Estado Civil: Teléfono:
Sexo: Femenino
Soltero 3112456768
Régimen: Regimen_Simplificado Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica RESPONSABLE: LUZ TORRES CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL NOMBRE ACUDIENTE NIVEL EDUCATIVO
FECHA DE INGRESO: CAUSA EXTERNA: DIRECCION RESPONSABLE: ÁREA DE SERVICIO: TELEFONO ACUDIENTE ETNIA
22/01/2021 8:42:21 a. m. Enfermedad_General CALLE 42 G N-86 17 SUR RELIGION KE10B02 - OBSERVACION OCCIDENTE DE KENNEDY RESPONSABLE DISCAPACIDAD TIPO DISCAPACIDAD
Acompañante:
Tipo de Consulta Fecha Ingreso a Consulta NO Discapacidad
22/01/2021 8:59:10 a. m.
LUZ DARY TORRES ( ABUELA ) Telefono:
Tipo Discapacidad NINGUNA
LUZ TORRES 3112456768
Asintomático Respiratorio:
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL " ME CONVULSIONIO" PACIENTE FEMENINA DE 2 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE 10 MINTUOS DE EVOLICION CONSISNTE EN PRESENCIA DE MOVIMIENTOS TONICO CLONCIOS GENERALZIADOS CON SURPAVERSION DE LA MIRADA,NO RELAJACION DE ESFITNERES. ABUELA REFIERE HACE APROXIMAMDANENTE 9 HROAS PRESENCIA DE COTNENIDOS EMETICOS # 3 EPISODIOS, DEPSOCIONES DE CARACIOTECAS NORMALES, NEIGA RINORREA, NEIGA TOS, NIEGA NOXA DE COTNAGIO EN HOGAR A NVIEL RESPIRATORIO EN HOGAR, NIEGA CONTACTO CON COVID-19.
REVISION POR SISTEMA Organos de los Sentidos GastroIntestinal Genito Urinario Piel Faneras Cardiopulmanar Musculo Esqueletico Neurologico
SIGNOS VITALES ASPECTO GENERAL AL INGRESO
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
23
T.A. 91/73
F.C.
200
TALLA 1.00 PESO
12.5
GLASGOW 15
00 TEMP
38.3
21
FIO2
SATURACION
SAT.
94
94
PROCEDIMIENTO
ESCALA DEL DOLOR
Nombre reporte : HCRPHistoBase LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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Sin Dolor
Poco Dolor
Dolor Moderado
22/01/2021 8:59:04 a. m.
Dolor fuerte
Dolor muy Fuerte
N° FOLIO:
1
Dolor insoportable
ANALISIS DEL DOLOR
label14 CABEZA Y CUELLO NORMCOEFALO, ESCELRAS ANICETRICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO ALETEO NASAL NO CIANOSIS PERIBUCAL CARDIOPULMONAR SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO HIPOVENTILACIONES NO SOBREAGREGADOS PULMOANRES. ABDOMEN ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SIGNO DE MURPHY NEGATIVO, SIGNO DE ROVSING NEGATIVO, SIGNO DE BLUMBERG NEGATIVO, SIGNO DE PSOAS NEGATIVO, SIGNO DE TALON NEGATIVO. GENITOURINARIO NO SE VALORA EXTREMIDADES EUTROFICAS NO EDEMA PUILSOS PERIFERICOS PRESENTES LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS PIEL Y FANERAS SIN ALTERCIONES NEUROLOGICO SIN DEFICTI APARENTE ANALISIS DE LA INFORMACION PACIENTE FEMENINA DE 2 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE 10 MINTUOS DE EVOLICION CONSISNTE EN PRESENCIA DE MOVIMIENTOS TONICO CLONCIOS GENERALIZADOS CON SURPAVERSION DE LA MIRADA,NO RELAJACION DE ESFITNERES. ABUELA REFIERE HACE APROXIMAMDANENTE 9 HROAS PRESENCIA DE COTNENIDOS EMETICOS # 3 EPISODIOS, DEPSOCIONES DE CARACIOTECAS NORMALES, NEIGA RINORREA, NEIGA TOS, NIEGA NOXA DE COTNAGIO EN HOGAR A NVIEL RESPIRATORIO EN HOGAR, NIEGA CONTACTO CON COVID-19., AL EXAMEN FISCIO MENOR FEBRIL, TAQUICADICA, NO SIGNOS DE DIFICULTAD REPSITAOTRIA NO ALETEO NASAL NO CIANOSIS PERIBUCAL, DIURESIS PRESENTE ABUELA REFIERE DE CARACTRICAS NORMALES, ANTECEDENTE DE CESAREA DE 33 SEMANAS, PESO NACER: 1655 GR TALLA: NO REPORTA, GRUPO SANGUINEO O POSITIVO, PAI COMPLETO PARA LA EDAD, SE CONSIDERA MENOR CON CONVULSION FEBRIL EN ESTUDIO SE SOLICITAN LABRTOATRIOS DE EXTENSION,SE SOLCIITA GLUCIOMETRIA AL INGRESO DE 120MG/DL, SE EXPLICA CONUDTCA MEDICA ABUELA REFIERE ENTNDER Y ACEPTAR. PLAN DE MANEJO OBSERVACION-NADA VIA ORAL-OXIGENO PRO CANULA NASAL PARA SATURACION MAYOR DE 90%-LACTATO DE RIGNER BOLO DE 250MCC Y CONTINUAR A 47CC CADA HORA -ACETAMINOFEN 6 CC CADA 6 HORAS-DIPIRONA 250MG IV SI PICOS FEBRILES NO CEDEN CON ACETAMINOFEN -MIDAZOLAM 1.3MG SI PRESENTA CONVULSION -CSV-AC-SS: CUADRO HEMATICO, PCR, PARCIAL DE ORINA MAS GRAM, ELETROLITOS, GLUCOSA, RX DE TORAX.-TRAMITES DE REMSIION EPS VAL PEDIATRIA IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS Nombre reporte : HCRPHistoBase LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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N° FOLIO:
1
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO Usuario protegido Estándar REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA CUAL EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA POR QUE REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA
IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS 1. SE LE INDICA AL PACIENTE EL ESTADO NATURAL DE LA ENFERMEDAD, EVOLUCION Y TRATAMIENTO, SE BRINDA INFORMACION ADECUADA SOBRE REPORTE DE EXAMENES Y7O PROCEDIMIENTOS. ANTECEDENTES Médicos
22/01/2021 9:18:15 a. m. 22/01/2021 9:18:15 a. m. 22/01/2021 9:18:15 a. m. 22/01/2021 9:18:15 a. m. 22/01/2021 1:02:18 p. m.
Quirúrgicos Alérgicos Familiares Médicos
NEIGA NIEGA NIEGA ABUELA MATERNA: TUMOR DE OVARIO BENIGNO PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, NACIMIENTO PRETERMINO POR VIA CESAREA, A LAS 33 SEMANAS PESO 1620 GRAMOS CON REQUERIMIENTO DE HOSPITALIZACION POR PREMATUREZ, OXIGENOTERAPIA POR 2 MESES POSTERIOR. PATOLOGICOS: NO REFIERE QX: NO REFIERE T/A: NO REFIERE FARMACOLOGICOS: NO REFIERE PAI COMPLETO PARA LA EDAD. SE REVISA CARNE. FAMILIARES: NO REFIERE.
Fumador
Medida Fumador
Fumadores en Casa
Exposición al Humo
F
F Tiempo de Exposición Medida Sustancias
Sustancias
DIAGNOSTICOS
G R560
Medida Exfumador
F Tiempo Exfumador
Mascotas en Casa
F
Tiempo Sustancias
F
SE REALIZO PROCEDIMIENTO
Código
Planifica
Tiempo Fumador
F
Descripción Diagnóstico
F Método: P
Observaciones
Impo
FUP A
C
V
E
M Ppal.
CONVULSIONES FEBRILES
PROCEDIMIENTOS Código
Descripción Procedimiento
Nombre reporte : HCRPHistoBase LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Observaciones
Cant
Usuario: 1117526557
3/35
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22/01/2021 8:59:04 a. m.
N° FOLIO:
1
FORMULA MEDICA Nombre del Medicamento
Posología
LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE
Cant
-LACTATO DE RIGNER BOLO DE 250MCC Y CONTINUAR A 47CC CADA HORA
2
SOLICITUD DE EXAMENES Código
Descripción
ACETAMINOFEN 150MG/5ML JARABE /60 ML
Observaciones -ACETAMINOFEN 6 CC CADA 6 HORAS
Cant 1
SOLICITUD DE EXAMENES Código
Descripción
DIPIRONA 1G /2 ML SOLUCION INYECTABLE
Observaciones -DIPIRONA 250MG IV SI PICOS FEBRILES NO CEDEN CON ACETAMINOFEN
Cant 1
SOLICITUD DE EXAMENES Código
Descripción
MIDAZOLAM 5MG/5ML SOLUCION INYECTABLE
Observaciones -MIDAZOLAM 1.3MG SI PRESENTA CONVULSION
Cant 1
SOLICITUD DE EXAMENES Código 871121
Descripción
Observaciones
871121 - RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)
Cant 1
INDICACIONES MEDICAS Tipo 907106
Detalle Indicación 907106 - UROANALISIS
1
INDICACIONES MEDICAS Tipo 903841
Detalle Indicación 903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA NINGUNA
1
INDICACIONES MEDICAS Tipo 902210
Detalle Indicación 902210 - HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO NINGUNA RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
1
INDICACIONES MEDICAS Tipo 906913
Detalle Indicación 906913 - PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO
NINGUNA
1
INDICACIONES MEDICAS Tipo
Detalle Indicación
Nombre reporte : HCRPHistoBase LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Usuario: 1117526557
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLINICA URGENCIAS-PEDIATRICAS FECHA DE FOLIO:
19497
22/01/2021 8:59:04 a. m.
19497 - GRAM, TINCION Y LECTURA (CUALQUIER MUESTRA)
N° FOLIO:
1
ORINA
1
INDICACIONES MEDICAS Tipo
Detalle Indicación
Urgencias_Observacion
Médico Identificación Registro Médico Especialidad
OBSERVACION -NADA VIA ORAL -OXIGENO PRO CANULA NASAL PARA SATURACION MAYOR DE 90% -LACTATO DE RIGNER BOLO DE 250MCC Y CONTINUAR A 47CC CADA HORA -ACETAMINOFEN 6 CC CADA 6 HORAS -DIPIRONA 250MG IV SI PICOS FEBRILES NO CEDEN CON ACETAMINOFEN -MIDAZOLAM 1.3MG SI PRESENTA CONVULSION -CSV-AC -SS: CUADRO HEMATICO, PCR, PARCIAL DE ORINA MAS GRAM, ELETROLITOS, GLUCOSA, RX DE TORAX. -TRAMITES DE REMSIION EPS VAL PEDIATRIA
SANDRA PATRICIA CALDERON ESPEJO 1010183454 1010183454 MEDICINA GENERAL
Firma:
Nombre reporte : HCRPHistoBase LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Usuario: 1117526557
5/35
Fecha Actual : martes, 30 marzo 2021 Pagina 1/1
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE FECHA DE FOLIO: 22/01/2021 9:28:20 a. m.
N° FOLIO:2
DATOS DEL PACIENTE: Nº HISTORIA CLINICA: NOMBRE PACIENTE: ESTADO CIVIL: ENTIDAD: DIRECCION:
1028673749 VICTORIA CANASTO CHARRIS Soltero COMPENSAR CALLE 42 G N-86 17 SUR
IDENTIFICACION: 1028673749 EDAD: 2 Años \ 4 Meses \ 3 Días FECHA DE NACIMIENTO:27/11/2018 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado TELEFONO: 3112456768 PROCEDENCIA: LOC. KENNEDY
DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO:
FECHA DE INGRESO:
22/01/2021 8:42:21 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica
4232201
CAUSA EXTERNA:
Otra
RESPONSABLE:
LUZ TORRES
DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 42 G N-86 17 SUR
AREA DE SERVICIO:
KE11I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRIA CENTRO ATENCIÓN: PATIO BONITO TINTAL
NOTA ACLARATORIA:
TELEFONO RESPONSABLE: 3112456768
KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY FECHA HC: 22/01/2021 9:25:32 a. m.
NOTA ACLARATORIA: . ABUELA REFIERE MOVIMIENTOS TONICO CLONICOS GENERALZIADOS CON SUPRAVERSION DE LA MRIADA CIANOSIS PERIBUCAL,ABUELA REFEIRE DAR RESPIRACION BOCA A BOCA Y COMPRESIONES POR APROXIMADAMENTE 5 MINUTOS,ABUELA REFIERE ESTE EPSIDIO DURO APROXIMADAMENTE 5 MINUTOS. EN EL MOMENTO MENOR CON ADEUCADA RESPUESTA PUPILAR, CONTINAUR MEDIOS FISCIOS Y CURVA TERMICA.
INDICACIONES MEDICAS Tipo Indicación: Detalle Indicación: Dieta: Recomendaciones: Actividad Física: Pedir Cita:
Profesional: Cédula: Especialidad
Urgencias_Observacion
Días
Cita con:
Sitio:
CALDERON ESPEJO SANDRA PATRICIA 1010183454 MEDICINA GENERAL
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4] Nombre reporte : HCRPHistoBase
Usuario: 1117526557
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 Pagina 1/2
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA VALORACIÓN DEL RIESGO PEDIÁTRICO ENFERMERIA DATOS DEL PACIENTE Nº Historia Clínica: Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Procedencia: LOC. KENNEDY DATOS DE AFILIACIÓN Entidad: EPS COMPENSAR Plan Beneficios: EPS COMPENSAR CONTRIBUTIVO DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica RESPONSABLE: LUZ TORRES CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL
FECHA DE FOLIO:
22/01/2021 10:50:34 a. m.
Identificación: 1028673749 Estado Civil: Soltero Teléfono: 3112456768 Ocupación: Estudiante
N° FOLIO:
3
Sexo: Femenino
Régimen: Regimen_Simplificado Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1 FECHA DE INGRESO: CAUSA EXTERNA: DIRECCION RESPONSABLE: ÁREA DE SERVICIO:
22/01/2021 8:42:21 a. m. Enfermedad_General CALLE 42 G N-86 17 SUR TELEFONO RESPONSABLE:3112456768 KE10B02 - OBSERVACION OCCIDENTE DE KENNEDY
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAIDAS PARA PACIENTE PEDIÁTRICO (MENOR DE 15 AÑOS) EDAD
OTROS ANTECEDENTES
RECIÉN NACIDO (0-27 DÍAS)
0.0000
NINGUNO
0.0000
LACTANTE MENOR (28 DÍAS A 11 MESES Y 29 DÍAS) LACTANTE MAYOR (1 AÑO HASTA 1 AÑO 11 MESES Y 29 DÍAS) PRE ESCOLAR (2-5 AÑOS)
0.0000
HIPERACTIVIDAD
0.0000
0.0000
0.0000
3.0000
PROBLEMAS NEUROMUSCULARES SÍNDROME CONVULSIVO
ESCOLAR (5-15 AÑOS)
0.0000
DAÑO ORGÁNICO CEREBRAL 0.0000 OTROS
ALERGIAS:
TIENE HISTORIAL DE CAIDAS PREVIAS:
0.0000
COMPROMISO DE CONCIENCIA
0.0000
0.0000
1.0000
TOTAL PUNTOS
4.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
RIESGO ALTO
NO
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN MOVILIDAD
ACTIVIDAD
COMPLETAMENTE INMOVIL 0.0000
ENCAMADO
MUY LIMITADA
0.0000
EN SILLA
LIGERAMENTE LIMITADA
0.0000
SIN LIMITACIONES
4.0000
FRICCIÓN Y ROCE
PERCEPCIÓN SENSORIAL
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD
0.0000
COMPLETAMENTE LIMITADA 0.0000
PIEL CONSTANTEMENTE HÚMEDA
0.0000
0.0000
MUY LIMITADA
0.0000
PIEL MUY HÚMEDA
0.0000
CAMINA OCASIONALMENTE 4.0000
LIGERAMENTE LIMITADA
0.0000
PIEL OCASIONALMENTE HÚMEDA
0.0000
CAMINA FRECUENTEMENTE 0.0000
SIN LIMITACIONES
4.0000
PIEL RARAMENTE HÚMEDA
4.0000
NUTRICIÓN
PERFUSIÓN TISULAR Y OXIGENACIÓN
PROBLEMA SIGNIFICATIVO
0.0000
MUY POBRE
0.0000
MUY COMPROMETIDA
0.0000
PROBLEMA
0.0000
INADECUADA
0.0000
COMPROMETIDA
0.0000
PROBLEMA POTENCIAL
0.0000
ADECUADA
3.0000
ADECUADA
3.0000
SIN PROBLEMA APARENTE
4.0000
EXCELENTE
0.0000
EXCELENTE
0.0000
TOTAL PUNTOS
26.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O CUIDADOR QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN
RIESGO BAJO
FIRMA
Cuidados de la Piel 1- Revise diariamente el estado de la piel (evalue sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración). 2- Seque los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales. LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 Pagina 2/2
3- Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. 4- Vigile estrechamente el paciente con sujeción terapeutica. Cambios Posturales 1- Realice rotación programada, cumpla con el "reloj de cambio de posición" cada 2horas o menos en pacientes de alto riesgo. 2- Fomente la movilidad y actividad, si no hay contraindicación. Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. 3- Eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (en decubito lateral no sobrepase 30º) excepto en UCI hasta 45º. 4- Brinde instrucción a la familia acerca de las medidas (explicando la importancia de la hidratación de la piel). Control del Exceso de Humedad 1- Mantenga la cama limpia, seca y sin arrugas. Valore y trate los procesos como incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. 2- Utilice colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones. 3- Realice el cambio de pañal a necesidad.
ANTECEDENTES Tipo
Fecha
Observaciones
Médicos
22/01/2021
NEIGA
Quirúrgicos
22/01/2021
NIEGA
Alérgicos
22/01/2021
NIEGA
Familiares
22/01/2021
ABUELA MATERNA: TUMOR DE OVARIO BENIGNO
Médicos
22/01/2021
PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, NACIMIENTO PRETERMINO POR VIA CESAREA, A LAS 33 SEMANAS PESO 1620 GRAMOS CON REQUERIMIENTO DE HOSPITALIZACION POR PREMATUREZ, OXIGENOTERAPIA POR 2 MESES POSTERIOR. PATOLOGICOS: NO REFIERE QX: NO REFIERE T/A: NO REFIERE FARMACOLOGICOS: NO REFIERE PAI COMPLETO PARA LA EDAD. SE REVISA CARNE. FAMILIARES: NO REFIERE.
INDICACIONES MEDICAS Tipo Indicación: Detalle Indicación:
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
Urgencias_Observacion
AREVALO GORDILLO CLAUDIA PATRICIA 39755461 Auxiliar_Enfermeria
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Usuario: 1117526557 Nombre reporte : HCRPHistoBase
Fecha de Impresión : martes, 30 marzo 2021
Codigo TRD 4.54FO604 Version 2
REGISTRO PROCEDIMIENTOS MENORES POR ENFERMERIA No Historia Clínica:
1028673749
Nombre del Paciente:
VICTORIA CANASTO CHARRIS
Fecha de Nacimiento:
27/11/2018
Entidad:
EPS COMPENSAR
Dirección:
CALLE 42 G N-86 17 SUR
Fecha de Registro:
22/01/2021 12:01:54 p. m.
Pagina 1/1
Folio:
4232201
Ingreso:
4232201
Fecha de Ingreso: Edad Actual:
Nivel Estrato:
SUBSIDIADO NIVEL 1 Plan de Beneficios:
Teléfono:
3112456768
Sexo:
Femenino
EPS COMPENSAR CONTRIBUTIVO Lugar Residencia:
22/01/2021 8:42:21 a. m. 2 Años \ 4 Meses \ 3 Días
Estado Civil:
Soltero
Tipo Vinculación:
Subsidiado
LOC. KENNEDY
DESCRIPCION Y MANEJO DE PROCEDIMIENTO MOTIVO DE CONSULTA: CONSENTIMIENTO INFORMADO TIPO DE PROCEDIMIENTO: MEDICO QUE ORDENA EL PROCEDIMIENTO: REQUIERE CONSENTIMIENTO INFORMADO: DESCRIPCION: RECOMENDACIONES
INSUMOS
CANTIDAD AUXILIAR
Urgencias_Observacion
Médico Identificación Registro Médico Especialidad
CONSENTIMIENTO INFORMADO
MONICA ROCIO SALAMANCA CUITIVA 52465440 52465440 ENFERMERIA
Firma:
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4] Nombre reporte : HCRPHistoBase
Usuario: 1117526557
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021
Pagina 1/2
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA TAMIZAJE NUTRICIONAL CRECIMIENTO Y DESARROLLO (MENOR DE 5 AÑOS) DATOS DEL PACIENTE Nº Historia Clínica: 1028673749 Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Procedencia: LOC. KENNEDY DATOS DE AFILIACIÓN Entidad: EPS COMPENSAR Plan Beneficios: EPS COMPENSAR CONTRIBUTIVO
FECHA DE FOLIO:
22/01/2021 12:52:16 p. m.
Identificación: 1028673749 Estado Civil: Soltero Teléfono: 3112456768 Ocupación: Estudiante
N° FOLIO:
5
Sexo: Femenino
Régimen: Regimen_Simplificado Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica RESPONSABLE: LUZ TORRES CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL
PESO AL NACER 1655 PARTO A TERMINO (>37 Semanas y/o > 2500gr)
FECHA DE INGRESO: CAUSA EXTERNA: DIRECCION RESPONSABLE: ÁREA DE SERVICIO:
TALLA AL NACER NO SABE
COMPOSICIÓN FAMILIAR CON CUÁNTAS ´PERSONAS VIVE EL NIÑO? 3 HERMANOS MENORES DE 2 AÑOS
22/01/2021 8:42:21 a. m. Otra CALLE 42 G N-86 17 SUR TELEFONO RESPONSABLE:3112456768 KE11B05 - URGENCIAS PEDIÁTRICAS PATIO BONITO TINTAL
PESO ACTUAL 12.5 TALLA ACTUAL 85 PREMATURO (1 / P/T y/o T/E -2 -3 =>2 / P/T y/o T/E 3 2. Cómo es el consumo de alimentos en el último mes? 3. Presenta Signos de Alarma: El niño(a) presenta uno o varios de los siguientes signos durante el último mes? --> Vómito, Fiebre, Hipotermia, Letárgico 4. Eventos Agudos?: El niño(a) presenta uno o varios de los siguientes signos durante el último mes? --> Deshidratación o más de tres deposiciones líquidas por más de cuatro días o dificultad respiratoria 5. Presenta Signos Clínicos de Desnutrición?: El niño(a) presenta uno o varios de los siguientes signos de desnutrición? --> Edema, Signo de Bandera, Signos de Anemia(palidez en el pabellón auricular y/o palidez palmar), cabello facilmente desprendible, llanto constante sin razón aparente, delgadez evidente. 6. Hasta Qué Mes Recibió Lactancia Materna Exclusiva? 7. Hasta Qué Edad Inició Alimentación Complementaria: ALIMENTOS: Caldos, Papas, Carne,Granos, Verduras y Frutas 8. A Qué Edad Inició el Consumo de Leche de Vaca y/o Derivados Lacteos
P/T 0.2000
T/E 19.6200
PUNTAJE 0.0000
Sin Cambios Recientes 0.0000 NO 0.0000 NO
0.0000
NO
0.0000
Mayor de 6 Meses Mayor de 7 Meses De 1 o Más Años PUNTAJE TOTAL
0.0000 3.0000 0.0000 3.0000
° 14 o Más Puntos: Remitir a Nutrición y Pediatría ° Menos de 14 Puntos: Continuar Seguienmiento por Control de Crecimiento y Desarrollo ° Si Presenta al Menos un Signo de Alarma y/o Evento Agudo: Remitir a Urgencias. ° De Acuerdo al Item No 1, si el Indicador P/T se Encuentra entre -2 y -3: Remitase a la Ruta de la Desnutrición Aguda. ° Si se Encuentra en el Área de VACUNACIÓN, Solo se Tendrán en Cuenta los Items del 2 al 8; Si Hay Prsencia de Signos Clínicos de Desnutrición o Signos de Alarma: Remitir a Urgencias
ANTECEDENTES Tipo
Fecha
Observaciones
Médicos
22/01/2021
NEIGA
Quirúrgicos
22/01/2021
NIEGA
Alérgicos
22/01/2021
NIEGA
Familiares
22/01/2021
ABUELA MATERNA: TUMOR DE OVARIO BENIGNO
Médicos
22/01/2021
PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, NACIMIENTO PRETERMINO POR VIA CESAREA, A LAS 33 SEMANAS PESO 1620 GRAMOS CON REQUERIMIENTO DE HOSPITALIZACION POR PREMATUREZ, OXIGENOTERAPIA POR 2 MESES POSTERIOR. PATOLOGICOS: NO REFIERE QX: NO REFIERE T/A: NO REFIERE FARMACOLOGICOS: NO REFIERE PAI COMPLETO PARA LA EDAD. SE REVISA CARNE. FAMILIARES: NO REFIERE.
INDICACIONES MEDICAS Tipo Indicación:
Urgencias_Observacion
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 Detalle Indicación:
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
Pagina 2/2
TAMIZAJE NUTRICIONAL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SALAMANCA CUITIVA MONICA ROCIO 52465440 Auxiliar_Enfermeria
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Usuario: 1117526557 Nombre reporte : HCRPHistoBase
Fecha Actual : martes, 30 marzo 2021 Pagina 1/1
RESPUESTA INTERCONSULTA
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE 900959048
FECHA DE FOLIO: 22/01/2021 1:02:13 p. m.
N° FOLIO:6
DATOS DEL PACIENTE: 1028673749 Nº HISTORIA Tipo Doc: RegistroCivíl CLINICA: NOMBRE PACIENTE: VICTORIA CANASTO CHARRIS ESTADO CIVIL: Soltero ENTIDAD: EPSS08 DIRECCION: CALLE 42 G N-86 17 SUR
IDENTIFICACION:
1028673749
FECHA DE NACIMIENTO: 27/11/2018 12:00:00 a. m. NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado TELEFONO: 3112456768 PROCEDENCIA: LOC. KENNEDY
EDA 2 Años \ 4 Meses \ D: 3 Días SEXO: Femenino
DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica RESPONSABLE: LUZ TORRES
AREA ESPECIALIDAD ANALISIS SUBJETIVO
ANALISIS OBJETIVO
RESPUESTA
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
FECHA DE INGRESO: 22/01/2021 8:42:21 a. m. CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 42 G N-86 17 SUR
TELEFONO RESPONSABLE:3112456768
KE11A26 - PEDIATRIA PATIO BONITO TINTAL PEDIATRIA MC: REMITIDA DE KENNEDY EA: PACIENTE TRAIDA POR ABUELA POR CUADRO DE TRES EVENTOS EMETICOS, HOY CON TEMPERATURA CUANTIFICADA EN 37.7 POR LO QUE DECIDEN CONSULTAR Y ESTANDO EN TAXI PRESENTA EVENTO DE CLONIA DE LAS EXTREMIDADES CON SUPRAVERSION DE LA MIRADA, EVENTO QUE DURÓ APROXIMADAMENTE 5 MIN. NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS, CONTACTO CON PERSONAS CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA O POSITIVOS PARA COVID 19 RXS_ DOS DEPOSICIONES ULTIMA UN POCO MAS LIQUIDA. NO TOS, NO RINORREA, NO VIAJES RECIENTES FUERA DE LA CIUIDAD BUENAS CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. FC: 126 X MIN FR 30 X MIN SAT 94% AL AMBIENTE. PESO 12.5 TALLA 85 CM P/T 1.1 P/E 0.42 T/E -0.9 C/C MUCOSA ORAL HUMEDA, MUCOSAS Y PIEL NORMOCROMICAS, TIENE AMIGDALAS HIPEREMICAS, CON PRESENCIA DE SECRECION BALNCQUECINA EN CRIPTAS, UNA DE LAS CRIPAS CON SANGRADO ESCASO. OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL C/P RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NI MEGALIAS, EXTREMIDADES: EUTROFICAS, NO EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS, LLENADO DISTAL CONSERVADO. NEUROLOGICO: ALERTA, ACTIVA, SIN EVIDENCIA DE DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO PCR 2.1 LIGERAMENTE POSITIVA GLICEMIA 134 CH LEUCOS 11400 HGB 12.9 HCTO 38.4 PLAQUETAS 260.000 NEUTROS 8300 LINFS 1560 EOS 150PENDIENTE UROANALISIS Y RX DE TORAX. SE TRATA DE PACIENTE DE 2 AÑOS CON ANTECEDENTE DE PREMATUREZ, CON CUADRO DE CONVULSION FEBRIL SIMPLE, AL EXAMEN FISICO CON EVIDENCIA DE SIGNOS DE INFECCION A NIVEL AMIGDALINO, RESTO DEL EXAMEN FISICO SIN ALTERACION. SE REALIZÓ LABORATORIOS CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA CON LIGERA LEUCOCITOSIS SIN NEUTROFILIA, Y PCR LIGERAMENTE POSITIVA. ESTA PENDIENTE EL UROANANLISIS PARA DESCARTAR INFECCION A DICHO NIVEL Y RX DE TORAX. SE CONSIDERA MANEJO EN OBSERVACION VIGILANCIA DE LA TOLERANCIA A LA VIA ORA, Y DADOS LOS HALLAZGOS AL EXAMEN CLINICO INDICO UNICA DOSIS DE PENICILINA BENZATINICA. SE EXPLICA A LA ABUELA CONDICION DE LA MENOR Y CONDUCTA MEDICA SEGUIR. DIAGNOSTICOS. AMIGDALITIS BACTERIANA CONVULSION FEBRIL SIMPLE EUTROFICA. J039 - AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA OBSERVACION DIETA NORMAL A TOLERANCIA LACTATO DE RINGER A 45 CC H ACETAMINOFEN 150/5 ML DAR 6.5 CC SI FIEBRE DIPIRONA 250 MG IV SI LA FIEBRE PERSISTE A PESAR DEL ACETAMINOFEN PENICILINA BENZATINICA 600.000 UNIDADES UNICA DOSIS IM - NO REQUIERE PRUEBA DE ALERGIAVIGILANCIA CLINICA VIGILANCIA DE LA TOLERANCIA A LA VIA ORAL.
OBSERVACIONES INTERCONSULTA PENDIENTE DIAGNOSTICO ANALISIS OBJETIVO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4] Usuario: 1117526557
BUENAS CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. FC: 126 X MIN FR 30 X MIN SAT 94% AL AMBIENTE. PESO 12.5 TALLA 85 CM P/T 1.1 P/E 0.42 T/E -0.9 C/C MUCOSA ORAL HUMEDA, MUCOSAS Y PIEL NORMOCROMICAS, TIENE AMIGDALAS HIPEREMICAS, CON PRESENCIA DE SECRECION BALNCQUECINA EN CRIPTAS, UNA DE LAS CRIPAS CON SANGRADO ESCASO. OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL C/P RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NI MEGALIAS, EXTREMIDADES: EUTROFICAS, NO EDEMAS, PULSOS SIMETRICOS, LLENADO DISTAL CONSERVADO. NEUROLOGICO: ALERTA, ACTIVA, SIN EVIDENCIA DE DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO PCR 2.1 LIGERAMENTE POSITIVA GLICEMIA 134 CH LEUCOS 11400 HGB 12.9 HCTO 38.4 PLAQUETAS 260.000 NEUTROS 8300 LINFS 1560 EOS 150 PENDIENTE UROANALISIS Y RX DE TORAX. SUBJETIVO MC: REMITIDA DE KENNEDY EA: PACIENTE TRAIDA POR ABUELA POR CUADRO DE TRES EVENTOS EMETICOS, HOY CON TEMPERATURA CUANTIFICADA EN 37.7 POR LO QUE DECIDEN CONSULTAR Y ESTANDO EN TAXI PRESENTA EVENTO DE CLONIA DE LAS EXTREMIDADES CON SUPRAVERSION DE LA MIRADA, EVENTO QUE DURÓ APROXIMADAMENTE 5 MIN. NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS, CONTACTO CON PERSONAS CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA O POSITIVOS PARA COVID 19 RXS_ DOS DEPOSICIONES ULTIMA UN POCO MAS LIQUIDA. NO TOS, NO RINORREA, NO VIAJES RECIENTES FUERA DE LA CIUIDAD RESPUESTA SE TRATA DE PACIENTE DE 2 AÑOS CON ANTECEDENTE DE PREMATUREZ, CON CUADRO DE CONVULSION FEBRIL SIMPLE, AL EXAMEN FISICO CON EVIDENCIA DE SIGNOS DE INFECCION A NIVEL AMIGDALINO, RESTO DEL EXAMEN FISICO SIN ALTERACION. SE REALIZÓ LABORATORIOS CON EVIDENCIA DE HEMOGRAMA CON LIGERA LEUCOCITOSIS SIN NEUTROFILIA, Y PCR LIGERAMENTE POSITIVA. ESTA PENDIENTE EL UROANANLISIS PARA DESCARTAR INFECCION A DICHO NIVEL Y RX DE TORAX. SE CONSIDERA MANEJO EN OBSERVACION VIGILANCIA DE LA TOLERANCIA A LA VIA ORA, Y DADOS LOS HALLAZGOS AL EXAMEN CLINICO INDICO UNICA DOSIS DE PENICILINA BENZATINICA. SE EXPLICA A LA ABUELA CONDICION DE LA MENOR Y CONDUCTA MEDICA SEGUIR. DIAGNOSTICOS. AMIGDALITIS BACTERIANA CONVULSION FEBRIL SIMPLE EUTROFICA. TRATAMIENTO OBSERVACION DIETA NORMAL A TOLERANCIA LACTATO DE RINGER A 45 CC H ACETAMINOFEN 150/5 ML DAR 6.5 CC SI FIEBRE DIPIRONA 250 MG IV SI LA FIEBRE PERSISTE A PESAR DEL ACETAMINOFEN PENICILINA BENZATINICA 600.000 UNIDADES UNICA DOSIS IM - NO REQUIERE PRUEBA DE ALERGIA VIGILANCIA CLINICA VIGILANCIA DE LA TOLERANCIA A LA VIA ORAL.
OBSERVACIONES DIAGNOSTICOS CIE 10
DESCRIPCION
R560 J039
R560 - CONVULSIONES FEBRILES J039 - AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
Profesional:LEIDDY JAZMIN MUÑOZ PEÑA Registro Medico: 1110464924 Especialidad:PEDIATRIA
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4] Usuario: 1117526557
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021
Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL DATOS DEL PACIENTE N° FOLIO: 7 Nº Historia Clínica: 1028673749 Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Identificación: 1028673749 Sexo: Femenino Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: 2 Años \ 4 Meses \ 3 Días Estado Civil: Soltero Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Teléfono: 3112456768 Procedencia: LOC. KENNEDY Ocupación: Estudiante DATOS DE AFILIACIÓN Entidad: EPS COMPENSAR Régimen: Regimen_Simplificado Plan Beneficios: EPS COMPENSAR CONTRIBUTIVO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1 AREA DE SERVICIO: KE11I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRIA PATIO BONITO CENTRO ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL TINTAL FECHA DE APERTURA FOLIO: 22/01/2021 1:45:26 p. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 22/01/2021 2:11:28 p. m. DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica RESPONSABLE: LUZ TORRES CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL
CONSULTA ASISTIDA:
False
FECHA DE INGRESO: CAUSA EXTERNA: DIRECCION RESPONSABLE: ÁREA DE SERVICIO:
Médico
22/01/2021 8:42:21 a. m. Enfermedad_General CALLE 42 G N-86 17 SUR TELEFONO RESPONSABLE:3112456768 KE11B05 - URGENCIAS PEDIÁTRICAS PATIO BONITO TINTAL
Documento
SV FC 172 FR 25 TA 112/61 TEMP. 37,8 SAT 92% AL 21 UROANALISIS SIN SIGNOS DE IVU, PRE ESCOLAR ESTABLE SIN NUEVOS EPISODIOS CONVULSIVOS, SE DECIDE HOSPITLIZAR PARA VIGILANCIA NEUROLOGICA, DE TOLERANCIA ORAL Y CURVA TERMICA. EDUCACION DEMANDA INDUCIDA DIAGNOSTICOS Código Nombre J039 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Observación
Tipo Presuntivo
R560 CONVULSIONES FEBRILES Observación
Principal Dx Ingreso Dx Egreso
Presuntivo
INDICACIONES MEDICAS Tipo Indicación: Detalle Indicación:
Nombre Medico: Registro: Especialidad:
Hospitalizacion HOSPITALIZAR 2DO PISODIETA NORMAL A TOLERANCIA LACTATO DE RINGER A 45 CC H ACETAMINOFEN 150/5 ML DAR 6.5 CC CADA 6 HORAS POR HORARIO***DIPIRONA 250 MG IV SI LA FIEBRE PERSISTE A PESAR DEL ACETAMINOFEN PENICILINA BENZATINICA 600.000 UNIDADES UNICA DOSIS IM ***CUMPLIDA ***VIGILANCIA CLINICA VIGILANCIA DE LA TOLERANCIA A LA VIA ORAL. CURVA TERMICA CSV AC P/ RESPUESTA DE REMISION POR EPS
PARRA RODRIGUEZ GUSTAVO ADOLFO 722629 PEDIATRIA
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Usuario: 1117526557
1117526557
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA FORMATO DE VALORACION INICIAL DE LA PIEL, RIESGO DE CAIDAS (DOWNTON) Y ULCERA POR PRESION (NORTON) DATOS DEL PACIENTE Nº Historia Clínica: Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Procedencia: LOC. KENNEDY DATOS DE AFILIACIÓN Entidad: EPS COMPENSAR Plan Beneficios: EPS COMPENSAR CONTRIBUTIVO
FECHA DE FOLIO:
22/01/2021 2:39:41 p. m.
Identificación: 1028673749 Estado Civil: Soltero Teléfono: 3112456768 Ocupación: Estudiante
N° FOLIO:
8
Sexo: Femenino
Régimen: Regimen_Simplificado Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica RESPONSABLE: LUZ TORRES CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL
FECHA DE INGRESO: CAUSA EXTERNA: DIRECCION RESPONSABLE: ÁREA DE SERVICIO:
22/01/2021 8:42:21 a. m. Otra CALLE 42 G N-86 17 SUR TELEFONO RESPONSABLE:3112456768 KE11B05 - URGENCIAS PEDIÁTRICAS PATIO BONITO TINTAL
ESTADO DE LA PIEL
Integra
Lesion
Tipo de lesión
UPP
Otras lesiones
Ubicacion de la lesion
Signos de infeccion NO
otros tableCell186
Ubicacion de la UPP Cabeza Codo
Derecho
Izquierdo
Region Sacra Talon
Derecho
Izquierdo
Orejas
Derecha
Izquierda
Escapula
Derecha
Izquierda
Trocante
Derecha
Izquierda
Estadio de la UPP I
Eritema cutaneo fijo.
II
Ulcera superficial, aspecto de abrasion, ampolla.
III
Perdida total de piel , Ulcera profunda
IV
Perdida total del grosor de la piel con presencia de tejido necrotico.
V
Perdida de grosor de la piel con exposicion del hueso IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAIDAS PARA PACIENTE ADULTO (MAYOR DE 15 AÑOS)
TIENE HISTORIAL DE CAIDAS PREVIAS:
USO DE MEDICAMENTOS
0.0000
ESTADO MENTAL
INOTROPICOS O VASOACTIVO
0.0000
ORIENTADO
TRANQUILIZANTES-SEDANTES
0.0000
DIURÉTICOS
0.0000
CONFUSO, CONSCIENTE, CONVULSIVO ABSTINENCIA
HIPOTENSORES (NO DIURÉTICOS) 0.0000
0.0000
O
DESORIENTADO, 0.0000 SÍNDROME SÍNDROME DE
DEAMBULACIÓN
ANTIDEPRESIVOS
0.0000
SEGURA CON AYUDA
OTROS MEDICAMENTOS
1.0000
ANTIPARKISONIANOS
0.000 0
TIENE DIFICULTAD PARA CAMINAR O 0.0000 PARA INCORPORARSE O CON DISPOSITIVOS EXTERNOS QUE INTERFIERAN SU MOVILIDAD IMPOSIBLE
DEFICIT SENSORIAL
0.0000
0.0000
NINGUNO
0.0000
EDAD
ALTERACIONES VISUALES
0.0000
MENOR DE 65 AÑOS
0.0000
0.0000
MAYOR DE 65 AÑOS
0.0000
ALTERACIONES AUDITIVAS
TOTAL PUNTOS
2.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
RIESGO ALTO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
1117526557
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 EXTREMIDADES (PARÁLISIS, PARESIA)
0.0000
Pagina 2/3
INTERVENCION(Describa las acciones e informacion brindada al paciente y la familia) ALERGIAS:
NO
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN ESTADO FISICO GERENAL
ENTADO MENTAL
ACTIVIDAD
MUY MALO
0.0000
CONSTANTEMENTE HÚMEDA
0.0000
ENCAMADO
0.0000
REGULAR
0.0000
CONFUSO
0.0000
SENTADO
2.0000
MEDIANO
0.0000
APATICO
0.0000
CAMINA CON AYUDA
0.0000
BUENO
0.0000
ALERTA
4.0000
AMBULANTE
0.0000
MOVILIDAD
INCONTIENCIA
INMOVIL
0.0000
URINARIA Y FECAL
1.0000
MUY LIMITADA
0.0000
URINARIA O FECAL
0.0000
DISMINUIDA
0.0000
OCASIONAL
0.0000
MOVILIDAD TOTAL
4.0000
NINGUNA
0.0000
TOTAL PUNTOS
11.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
RIESGO ALTO
NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O CUIDADOR QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN
FIRMA
Cuidados de la Piel 1- Revise diariamente el estado de la piel (evalue sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración). 2- Seque los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales. 3- Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. 4- Vigile estrechamente el paciente con sujeción terapeutica. Cambios Posturales 1- Realice rotación programada, cumpla con el "reloj de cambio de posición" cada 2horas o menos en pacientes de alto riesgo. 2- Fomente la movilidad y actividad, si no hay contraindicación. Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. 3- Eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (en decubito lateral no sobrepase 30º) excepto en UCI hasta 45º. 4- Brinde instrucción a la familia acerca de las medidas (explicando la importancia de la hidratación de la piel). Control del Exceso de Humedad 1- Mantenga la cama limpia, seca y sin arrugas. Valore y trate los procesos como incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. 2- Utilice colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones. 3- Realice el cambio de pañal a necesidad. ANTECEDENTES Tipo
Fecha
Observaciones
Médicos
22/01/2021
NEIGA
Quirúrgicos
22/01/2021
NIEGA
Alérgicos
22/01/2021
NIEGA
Familiares
22/01/2021
ABUELA MATERNA: TUMOR DE OVARIO BENIGNO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Médicos
22/01/2021
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 Pagina 3/3 1117526557 PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, NACIMIENTO PRETERMINO POR VIA CESAREA, A LAS 33 SEMANAS PESO 1620 GRAMOS CON REQUERIMIENTO DE HOSPITALIZACION POR PREMATUREZ, OXIGENOTERAPIA POR 2 MESES POSTERIOR. PATOLOGICOS: NO REFIERE QX: NO REFIERE T/A: NO REFIERE FARMACOLOGICOS: NO REFIERE PAI COMPLETO PARA LA EDAD. SE REVISA CARNE. FAMILIARES: NO REFIERE.
INDICACIONES MEDICAS Tipo Indicación: Detalle Indicación:
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
Urgencias_Observacion
CASTILLO OSORIO IVON DAYANA 1023022985 Auxiliar_Enfermeria
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Usuario: 1117526557 Nombre reporte : HCRPHistoBase
usuario que imprime:
Fecha de Impresión : martes, 30 marzo 2021
1117526557
18/35
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA PLAN DE ENFERMERIA FECHA DE FOLIO: 22/01/2021 5:35:54 p. m. N° FOLIO: 9 DATOS DEL PACIENTE 1028673749 Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Tipo Doc:RegistroCivíl Identificación: 1028673749 Sexo: Femenino Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: 2 Años \ 4 Meses \ 3 Días Estado Civil: Soltero Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Teléfono: 3112456768 Procedencia: LOC. KENNEDY Ocupación: Entidad: COMPENSAR Régimen: Regimen_Simplificado Plan Beneficios: EPS COMPENSAR SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1 DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FECHA DE INGRESO: FINALIDAD CONSULTA: Deteccion_Alteracion_Crecimiento_y_Desar CAUSA EXTERNA: rollo RESPONSABLE: LUZ TORRES DIRECCION RESPONSABLE: CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL ÁREA DE SERVICIO: NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE NIVEL EDUCATIVO ETNIA
22/01/2021 8:42:21 a. m. Otra CALLE 42 G N-86 17 SUR RELIGION KE11I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRIA PATIO BONITO TINTAL RESPONSABLE DISCAPACIDAD TIPO DISCAPACIDAD
PATRÓN I.-PERCEPCION DE LA SALUD FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
22/01/2021 5:00:00 p. m.
Riesgo de caídas
r/c edad de pacinente
22/01/2021 5:00:00 p. m.
Riesgo de infección
r/c estncia hospitlaria
PATRON II: NUTRICIONAL/ METABOLICO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRON III: ELIMINACION FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN IV.- ACTIVIDAD/EJERCICIO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN V.- REPOSO/ SUEÑO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN VI.- COGNITIVO PERCEPTIVO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN VII.- AUTOPERCEPCION/ AUTOCONCEPTO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN VIII.- ROL RELACIONES
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
GALARZA CESPEDES DEISY MARICELA 1013657647 Enfermera
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
usuario que imprime:
1117526557
FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
Fecha de Impresión : martes, 30 marzo 2021
19/35
DESCRIPCION
PATRÓN IX.- SEXUALIDAD Y REPRODUCCION FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
ACTIVIDADES Cuidados Generales por Servicio Clínico Controlar saturación de oxígeno. Controlar signos vitales. Curación catéter venoso periférico Evaluar integridad cutánea. Verificar barandas en alto. Verificar timbre al alcance de la mano. Vigilar eliminación intestinal Vigilar eliminación urinaria. Necesidad de Nutrición Supervisar alimentación. Sistema Cardiovascular Valorar alteraciones hemodinámicas. Sistema Metabólico Evitar ayuno prolongado. Sistema Gastrointestinal Ajustar la dieta Sistema Inmunológico Aplicar medidas físicas de acuerdo a fase de curva de temperatura. Cuidados de Enfermería en el paciente con de vía venosa periferica: cambiar equipo según protocolo Cuidados de Enfermería en el paciente con de vía venosa periferica: Verificar sitio de inserción visible, limpio, seco y apósito bien adherido. Cuidados de Enfermería en el paciente con de vía venosa periferica: Curación sitio de inserción. Curación de dispositivos y accesorios Valorar signos de infección local Sistema Músculo Esquelético Sistema Neurológico Evaluar dolor. Realizar evaluación neurológica. Registrar características, localización, extensión del dolor. Solicitar cuidadora. Sistema Renal Sistema Respiratorio
ANALISIS-PLAN
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
GALARZA CESPEDES DEISY MARICELA 1013657647 Enfermera
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
usuario que imprime:
Fecha de Impresión : martes, 30 marzo 2021
1117526557
20/35
IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS 1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES DE SU ENFERMEDAD
SI
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO CONSUMIR
SI
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA
SI
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIAS
SI
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA CONSERVAR SU SALUD
SI
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD RESPONSABLE
NO
7. CONSUME LICOR O FUMA
NO
8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS MEDICAMENTOS
NO
CONDUCTA PROFESIONAL LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE
EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES
EDUCACION RECONOCE DEBERES Y DERECHOS
SI
DERECHOS 1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ. 2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ 3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA. 4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN 8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL. 9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD. 10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD. OBSERVACIONES 11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS 12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA 13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO 14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES 15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES 1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA 2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL 3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD 4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS CONDICIONES DE ASEO 5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD 6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO 7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD 8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD 9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS 10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS, SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
GALARZA CESPEDES DEISY MARICELA 1013657647 Enfermera
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
1117526557
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA FORMATO DE VALORACION INICIAL DE LA PIEL, RIESGO DE CAIDAS (DOWNTON) Y ULCERA POR PRESION (NORTON) DATOS DEL PACIENTE Nº Historia Clínica: Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Procedencia: LOC. KENNEDY DATOS DE AFILIACIÓN Entidad: EPS COMPENSAR Plan Beneficios: EPS COMPENSAR CONTRIBUTIVO
FECHA DE FOLIO:
22/01/2021 5:37:03 p. m.
Identificación: 1028673749 Estado Civil: Soltero Teléfono: 3112456768 Ocupación: Estudiante
N° FOLIO:
10
Sexo: Femenino
Régimen: Regimen_Simplificado Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FECHA DE INGRESO: FINALIDAD CONSULTA: Deteccion_Alteracion_Crecimiento_y_Desar CAUSA EXTERNA: rollo RESPONSABLE: LUZ TORRES DIRECCION RESPONSABLE: CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL ÁREA DE SERVICIO:
22/01/2021 8:42:21 a. m. Enfermedad_General CALLE 42 G N-86 17 SUR TELEFONO RESPONSABLE:3112456768 KE11I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRIA PATIO BONITO TINTAL
ESTADO DE LA PIEL
Integra
Lesion
Tipo de lesión
UPP
Otras lesiones
Ubicacion de la lesion
Signos de infeccion NO
otros tableCell186
Ubicacion de la UPP Cabeza Codo
Derecho
Izquierdo
Region Sacra Talon
Derecho
Izquierdo
Orejas
Derecha
Izquierda
Escapula
Derecha
Izquierda
Trocante
Derecha
Izquierda
Estadio de la UPP I
Eritema cutaneo fijo.
II
Ulcera superficial, aspecto de abrasion, ampolla.
III
Perdida total de piel , Ulcera profunda
IV
Perdida total del grosor de la piel con presencia de tejido necrotico.
V
Perdida de grosor de la piel con exposicion del hueso IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAIDAS PARA PACIENTE ADULTO (MAYOR DE 15 AÑOS)
TIENE HISTORIAL DE CAIDAS PREVIAS:
USO DE MEDICAMENTOS
0.0000
ESTADO MENTAL
INOTROPICOS O VASOACTIVO
0.0000
ORIENTADO
TRANQUILIZANTES-SEDANTES
0.0000
DIURÉTICOS
0.0000
CONFUSO, CONSCIENTE, CONVULSIVO ABSTINENCIA
HIPOTENSORES (NO DIURÉTICOS) 0.0000
0.0000
O
DESORIENTADO, 0.0000 SÍNDROME SÍNDROME DE
DEAMBULACIÓN
ANTIDEPRESIVOS
0.0000
SEGURA CON AYUDA
OTROS MEDICAMENTOS
1.0000
ANTIPARKISONIANOS
0.000 0
TIENE DIFICULTAD PARA CAMINAR O 0.0000 PARA INCORPORARSE O CON DISPOSITIVOS EXTERNOS QUE INTERFIERAN SU MOVILIDAD IMPOSIBLE
DEFICIT SENSORIAL
0.0000
0.0000
NINGUNO
0.0000
EDAD
ALTERACIONES VISUALES
0.0000
MENOR DE 65 AÑOS
0.0000
MAYOR DE 65 AÑOS
0.0000
TOTAL PUNTOS
2.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
RIESGO ALTO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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ALTERACIONES AUDITIVAS
0.0000
EXTREMIDADES (PARÁLISIS, PARESIA)
0.0000
MAYOR DE 65 AÑOS
0.0000
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INTERVENCION(Describa las acciones e informacion brindada al paciente y la familia) ALERGIAS:
NO
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN ESTADO FISICO GERENAL
ENTADO MENTAL
ACTIVIDAD
MUY MALO
0.0000
CONSTANTEMENTE HÚMEDA
0.0000
ENCAMADO
0.0000
REGULAR
0.0000
CONFUSO
0.0000
SENTADO
2.0000
MEDIANO
0.0000
APATICO
0.0000
CAMINA CON AYUDA
0.0000
BUENO
0.0000
ALERTA
4.0000
AMBULANTE
0.0000
INMOVIL
0.0000
URINARIA Y FECAL
1.0000
MUY LIMITADA
0.0000
URINARIA O FECAL
0.0000
DISMINUIDA
0.0000
OCASIONAL
0.0000
MOVILIDAD TOTAL
4.0000
NINGUNA
0.0000
MOVILIDAD
INCONTIENCIA
TOTAL PUNTOS
11.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
RIESGO ALTO
NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O CUIDADOR QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN
FIRMA
Cuidados de la Piel 1- Revise diariamente el estado de la piel (evalue sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración). 2- Seque los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales. 3- Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. 4- Vigile estrechamente el paciente con sujeción terapeutica. Cambios Posturales 1- Realice rotación programada, cumpla con el "reloj de cambio de posición" cada 2horas o menos en pacientes de alto riesgo. 2- Fomente la movilidad y actividad, si no hay contraindicación. Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. 3- Eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (en decubito lateral no sobrepase 30º) excepto en UCI hasta 45º. 4- Brinde instrucción a la familia acerca de las medidas (explicando la importancia de la hidratación de la piel). Control del Exceso de Humedad 1- Mantenga la cama limpia, seca y sin arrugas. Valore y trate los procesos como incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. 2- Utilice colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones. 3- Realice el cambio de pañal a necesidad. ANTECEDENTES Tipo
Fecha
Observaciones
Médicos
22/01/2021
NEIGA
Quirúrgicos
22/01/2021
NIEGA
Alérgicos
22/01/2021
NIEGA
Familiares
22/01/2021
ABUELA MATERNA: TUMOR DE OVARIO BENIGNO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Médicos
22/01/2021
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 Pagina 3/3 1117526557 PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, NACIMIENTO PRETERMINO POR VIA CESAREA, A LAS 33 SEMANAS PESO 1620 GRAMOS CON REQUERIMIENTO DE HOSPITALIZACION POR PREMATUREZ, OXIGENOTERAPIA POR 2 MESES POSTERIOR. PATOLOGICOS: NO REFIERE QX: NO REFIERE T/A: NO REFIERE FARMACOLOGICOS: NO REFIERE PAI COMPLETO PARA LA EDAD. SE REVISA CARNE. FAMILIARES: NO REFIERE.
INDICACIONES MEDICAS Tipo Indicación: Detalle Indicación:
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
Hospitalizacion
GALARZA CESPEDES DEISY MARICELA 1013657647 Enfermera
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Usuario: 1117526557 Nombre reporte : HCRPHistoBase
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA PLAN DE ENFERMERIA FECHA DE FOLIO: 22/01/2021 10:59:41 p. m. N° FOLIO: 11 DATOS DEL PACIENTE 1028673749 Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Tipo Doc:RegistroCivíl Identificación: 1028673749 Sexo: Femenino Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: 2 Años \ 4 Meses \ 3 Días Estado Civil: Soltero Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Teléfono: 3112456768 Procedencia: LOC. KENNEDY Ocupación: Entidad: COMPENSAR Régimen: Regimen_Simplificado Plan Beneficios: EPS COMPENSAR SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1 DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FECHA DE INGRESO: FINALIDAD CONSULTA: Deteccion_Alteracion_Crecimiento_y_Desar CAUSA EXTERNA: rollo RESPONSABLE: LUZ TORRES DIRECCION RESPONSABLE: CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL ÁREA DE SERVICIO: NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE NIVEL EDUCATIVO ETNIA
22/01/2021 8:42:21 a. m. Otra CALLE 42 G N-86 17 SUR RELIGION KE11I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRIA PATIO BONITO TINTAL RESPONSABLE DISCAPACIDAD TIPO DISCAPACIDAD
PATRÓN I.-PERCEPCION DE LA SALUD FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
22/01/2021 5:00:00 p. m.
Riesgo de caídas
r/c edad de pacinente
22/01/2021 5:00:00 p. m.
Riesgo de infección
r/c estncia hospitlaria
22/01/2021 10:00:00 p. m.
Riesgo de caídas
R/C EDAD DE PACIENTE
PATRON II: NUTRICIONAL/ METABOLICO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRON III: ELIMINACION FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN IV.- ACTIVIDAD/EJERCICIO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN V.- REPOSO/ SUEÑO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN VI.- COGNITIVO PERCEPTIVO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN VII.- AUTOPERCEPCION/ AUTOCONCEPTO FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
DESCRIPCION
RODRIGUEZ BARRERA GINA FARLEYDI 53088315 Enfermera
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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PATRÓN VIII.- ROL RELACIONES FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
PATRÓN IX.- SEXUALIDAD Y REPRODUCCION FECHA_REGISTRO DIAGNOSTICO
DESCRIPCION
ACTIVIDADES Cuidados Generales por Servicio Clínico Controlar saturación de oxígeno. Controlar signos vitales. Curación catéter venoso periférico Evaluar integridad cutánea. Verificar barandas en alto. Verificar timbre al alcance de la mano. Vigilar eliminación intestinal Vigilar eliminación urinaria. Necesidad de Nutrición Supervisar alimentación. Sistema Cardiovascular Valorar alteraciones hemodinámicas. Sistema Metabólico Evitar ayuno prolongado. Sistema Gastrointestinal Ajustar la dieta Sistema Inmunológico Aplicar medidas físicas de acuerdo a fase de curva de temperatura. Cuidados de Enfermería en el paciente con de vía venosa periferica: cambiar equipo según protocolo Cuidados de Enfermería en el paciente con de vía venosa periferica: Verificar sitio de inserción visible, limpio, seco y apósito bien adherido. Cuidados de Enfermería en el paciente con de vía venosa periferica: Curación sitio de inserción. Curación de dispositivos y accesorios Valorar signos de infección local Sistema Músculo Esquelético Sistema Neurológico Evaluar dolor. Realizar evaluación neurológica. Registrar características, localización, extensión del dolor. Solicitar cuidadora. Sistema Renal Sistema Respiratorio
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
RODRIGUEZ BARRERA GINA FARLEYDI 53088315 Enfermera
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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ANALISIS-PLAN
IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS 1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES DE SU ENFERMEDAD
SI
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO CONSUMIR
SI
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA
SI
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIAS
SI
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA CONSERVAR SU SALUD
SI
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD RESPONSABLE
NO
7. CONSUME LICOR O FUMA
NO
8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS MEDICAMENTOS
NO
CONDUCTA PROFESIONAL LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE
EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES
EDUCACION RECONOCE DEBERES Y DERECHOS
SI
DERECHOS 1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ. 2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ 3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA. 4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN 8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL. 9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD. 10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD. OBSERVACIONES 11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS 12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA 13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO 14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES 15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES 1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA 2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL 3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD 4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS CONDICIONES DE ASEO 5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD 6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO 7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD 8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD 9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS 10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS, SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD
A LA PREGUNTA 6, 7,8 NO CORRESPONDEN POR SER MENOR DE EDAD
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
RODRIGUEZ BARRERA GINA FARLEYDI 53088315 Enfermera
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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SE BRINDA EDUCACION AL CUIDADOR Y PACIENTE SOBRE LA IMPORTANCIA DE 1 BARANDAS ELEVADAS 2 RUTA DE EVACUACION 3 ELIMINACION ADECUADA DE DESECHOS 4 LAVA DO DE MANOS 5 USO DE TIMBRE DE ENFERMERIA 6 ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE 7 USO ADECUADO DE TAPABOCAS
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
RODRIGUEZ BARRERA GINA FARLEYDI 53088315 Enfermera
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA FORMATO DE VALORACION INICIAL DE LA PIEL, RIESGO DE CAIDAS (DOWNTON) Y ULCERA POR PRESION (NORTON) DATOS DEL PACIENTE Nº Historia Clínica: Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Procedencia: LOC. KENNEDY DATOS DE AFILIACIÓN Entidad: EPS COMPENSAR Plan Beneficios: EPS COMPENSAR CONTRIBUTIVO
FECHA DE FOLIO:
22/01/2021 11:21:22 p. m.
Identificación: 1028673749 Estado Civil: Soltero Teléfono: 3112456768 Ocupación: Estudiante
N° FOLIO:
12
Sexo: Femenino
Régimen: Regimen_Simplificado Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica RESPONSABLE: LUZ TORRES CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL
FECHA DE INGRESO: CAUSA EXTERNA: DIRECCION RESPONSABLE: ÁREA DE SERVICIO:
22/01/2021 8:42:21 a. m. Enfermedad_General CALLE 42 G N-86 17 SUR TELEFONO RESPONSABLE:3112456768 KE11B05 - URGENCIAS PEDIÁTRICAS PATIO BONITO TINTAL
ESTADO DE LA PIEL
Integra
Lesion
Tipo de lesión
UPP
Otras lesiones
Ubicacion de la lesion
Signos de infeccion NO
otros tableCell186
Ubicacion de la UPP Cabeza Codo
Derecho
Izquierdo
Region Sacra Talon
Derecho
Izquierdo
Orejas
Derecha
Izquierda
Escapula
Derecha
Izquierda
Trocante
Derecha
Izquierda
Estadio de la UPP I
Eritema cutaneo fijo.
II
Ulcera superficial, aspecto de abrasion, ampolla.
III
Perdida total de piel , Ulcera profunda
IV
Perdida total del grosor de la piel con presencia de tejido necrotico.
V
Perdida de grosor de la piel con exposicion del hueso IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAIDAS PARA PACIENTE ADULTO (MAYOR DE 15 AÑOS)
TIENE HISTORIAL DE CAIDAS PREVIAS:
USO DE MEDICAMENTOS
0.0000
ESTADO MENTAL
INOTROPICOS O VASOACTIVO
0.0000
ORIENTADO
TRANQUILIZANTES-SEDANTES
0.0000
DIURÉTICOS
0.0000
CONFUSO, CONSCIENTE, CONVULSIVO ABSTINENCIA
HIPOTENSORES (NO DIURÉTICOS) 0.0000
0.0000
O
DESORIENTADO, 0.0000 SÍNDROME SÍNDROME DE
DEAMBULACIÓN
ANTIDEPRESIVOS
0.0000
SEGURA CON AYUDA
OTROS MEDICAMENTOS
0.0000
ANTIPARKISONIANOS
0.000 0
TIENE DIFICULTAD PARA CAMINAR O 0.0000 PARA INCORPORARSE O CON DISPOSITIVOS EXTERNOS QUE INTERFIERAN SU MOVILIDAD IMPOSIBLE
DEFICIT SENSORIAL
0.0000
0.0000
NINGUNO
0.0000
EDAD
ALTERACIONES VISUALES
0.0000
MENOR DE 65 AÑOS
0.0000
0.0000
MAYOR DE 65 AÑOS
0.0000
ALTERACIONES AUDITIVAS
TOTAL PUNTOS
1.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
RIESGO BAJO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
1117526557
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 EXTREMIDADES (PARÁLISIS, PARESIA)
0.0000
Pagina 2/3
INTERVENCION(Describa las acciones e informacion brindada al paciente y la familia) ALERGIAS:
NO
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN ESTADO FISICO GERENAL
ENTADO MENTAL
ACTIVIDAD
MUY MALO
0.0000
CONSTANTEMENTE HÚMEDA
0.0000
ENCAMADO
0.0000
REGULAR
0.0000
CONFUSO
0.0000
SENTADO
0.0000
MEDIANO
3.0000
APATICO
0.0000
CAMINA CON AYUDA
0.0000
BUENO
0.0000
ALERTA
4.0000
AMBULANTE
4.0000
MOVILIDAD
INCONTIENCIA
INMOVIL
0.0000
URINARIA Y FECAL
1.0000
MUY LIMITADA
0.0000
URINARIA O FECAL
0.0000
DISMINUIDA
0.0000
OCASIONAL
0.0000
MOVILIDAD TOTAL
4.0000
NINGUNA
0.0000
TOTAL PUNTOS
16.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
RIESGO BAJO
NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O CUIDADOR QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN
FIRMA
Cuidados de la Piel 1- Revise diariamente el estado de la piel (evalue sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración). 2- Seque los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales. 3- Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. 4- Vigile estrechamente el paciente con sujeción terapeutica. Cambios Posturales 1- Realice rotación programada, cumpla con el "reloj de cambio de posición" cada 2horas o menos en pacientes de alto riesgo. 2- Fomente la movilidad y actividad, si no hay contraindicación. Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. 3- Eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (en decubito lateral no sobrepase 30º) excepto en UCI hasta 45º. 4- Brinde instrucción a la familia acerca de las medidas (explicando la importancia de la hidratación de la piel). Control del Exceso de Humedad 1- Mantenga la cama limpia, seca y sin arrugas. Valore y trate los procesos como incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. 2- Utilice colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones. 3- Realice el cambio de pañal a necesidad. ANTECEDENTES Tipo
Fecha
Observaciones
Médicos
22/01/2021
NEIGA
Quirúrgicos
22/01/2021
NIEGA
Alérgicos
22/01/2021
NIEGA
Familiares
22/01/2021
ABUELA MATERNA: TUMOR DE OVARIO BENIGNO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Médicos
22/01/2021
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 Pagina 3/3 1117526557 PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, NACIMIENTO PRETERMINO POR VIA CESAREA, A LAS 33 SEMANAS PESO 1620 GRAMOS CON REQUERIMIENTO DE HOSPITALIZACION POR PREMATUREZ, OXIGENOTERAPIA POR 2 MESES POSTERIOR. PATOLOGICOS: NO REFIERE QX: NO REFIERE T/A: NO REFIERE FARMACOLOGICOS: NO REFIERE PAI COMPLETO PARA LA EDAD. SE REVISA CARNE. FAMILIARES: NO REFIERE.
INDICACIONES MEDICAS Tipo Indicación: Detalle Indicación:
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
Hospitalizacion
ZULUAGA VALLEJO CONSTANZA 1109299231 Auxiliar_Enfermeria
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Usuario: 1117526557 Nombre reporte : HCRPHistoBase
1117526557
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021
Pagina 1/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA FORMATO DE VALORACION INICIAL DE LA PIEL, RIESGO DE CAIDAS (DOWNTON) Y ULCERA POR PRESION (NORTON) DATOS DEL PACIENTE Nº Historia Clínica: Nombre Paciente: VICTORIA CANASTO CHARRIS Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Procedencia: LOC. KENNEDY DATOS DE AFILIACIÓN Entidad: EPS COMPENSAR Plan Beneficios: EPS COMPENSAR CONTRIBUTIVO
FECHA DE FOLIO:
23/01/2021 10:29:44 a. m.
Identificación: 1028673749 Estado Civil: Soltero Teléfono: 3112456768 Ocupación: Estudiante
N° FOLIO:
13
Sexo: Femenino
Régimen: Regimen_Simplificado Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica RESPONSABLE: LUZ TORRES CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL
FECHA DE INGRESO: CAUSA EXTERNA: DIRECCION RESPONSABLE: ÁREA DE SERVICIO:
22/01/2021 8:42:21 a. m. Enfermedad_General CALLE 42 G N-86 17 SUR TELEFONO RESPONSABLE:3112456768 KE11I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRIA PATIO BONITO TINTAL
ESTADO DE LA PIEL
Integra
Lesion
Tipo de lesión
UPP
Otras lesiones
Ubicacion de la lesion
Signos de infeccion NO
otros tableCell186
Ubicacion de la UPP Cabeza Codo
Derecho
Izquierdo
Region Sacra Talon
Derecho
Izquierdo
Orejas
Derecha
Izquierda
Escapula
Derecha
Izquierda
Trocante
Derecha
Izquierda
Estadio de la UPP I
Eritema cutaneo fijo.
II
Ulcera superficial, aspecto de abrasion, ampolla.
III
Perdida total de piel , Ulcera profunda
IV
Perdida total del grosor de la piel con presencia de tejido necrotico.
V
Perdida de grosor de la piel con exposicion del hueso IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAIDAS PARA PACIENTE ADULTO (MAYOR DE 15 AÑOS)
TIENE HISTORIAL DE CAIDAS PREVIAS:
USO DE MEDICAMENTOS
0.0000
ESTADO MENTAL
INOTROPICOS O VASOACTIVO
0.0000
ORIENTADO
TRANQUILIZANTES-SEDANTES
0.0000
DIURÉTICOS
0.0000
CONFUSO, CONSCIENTE, CONVULSIVO ABSTINENCIA
HIPOTENSORES (NO DIURÉTICOS) 0.0000
0.0000
O
DESORIENTADO, 0.0000 SÍNDROME SÍNDROME DE
DEAMBULACIÓN
ANTIDEPRESIVOS
0.0000
SEGURA CON AYUDA
OTROS MEDICAMENTOS
1.0000
ANTIPARKISONIANOS
0.000 0
TIENE DIFICULTAD PARA CAMINAR O 0.0000 PARA INCORPORARSE O CON DISPOSITIVOS EXTERNOS QUE INTERFIERAN SU MOVILIDAD IMPOSIBLE
DEFICIT SENSORIAL
1.0000
0.0000
NINGUNO
0.0000
EDAD
ALTERACIONES VISUALES
0.0000
MENOR DE 65 AÑOS
0.0000
0.0000
MAYOR DE 65 AÑOS
0.0000
ALTERACIONES AUDITIVAS
TOTAL PUNTOS
3.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
RIESGO ALTO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
1117526557
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 EXTREMIDADES (PARÁLISIS, PARESIA)
0.0000
Pagina 2/3
INTERVENCION(Describa las acciones e informacion brindada al paciente y la familia) ALERGIAS:
NO
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN ESTADO FISICO GERENAL
ENTADO MENTAL
ACTIVIDAD
MUY MALO
0.0000
CONSTANTEMENTE HÚMEDA
0.0000
ENCAMADO
0.0000
REGULAR
0.0000
CONFUSO
0.0000
SENTADO
0.0000
MEDIANO
0.0000
APATICO
0.0000
CAMINA CON AYUDA
0.0000
BUENO
4.0000
ALERTA
4.0000
AMBULANTE
4.0000
MOVILIDAD
INCONTIENCIA
INMOVIL
0.0000
URINARIA Y FECAL
0.0000
MUY LIMITADA
0.0000
URINARIA O FECAL
0.0000
DISMINUIDA
0.0000
OCASIONAL
0.0000
MOVILIDAD TOTAL
4.0000
NINGUNA
4.0000
TOTAL PUNTOS
20.0000
CLASIFICACIÓN RIESGO
RIESGO BAJO
NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O CUIDADOR QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN
FIRMA
Cuidados de la Piel 1- Revise diariamente el estado de la piel (evalue sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración). 2- Seque los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales. 3- Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad. 4- Vigile estrechamente el paciente con sujeción terapeutica. Cambios Posturales 1- Realice rotación programada, cumpla con el "reloj de cambio de posición" cada 2horas o menos en pacientes de alto riesgo. 2- Fomente la movilidad y actividad, si no hay contraindicación. Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. 3- Eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (en decubito lateral no sobrepase 30º) excepto en UCI hasta 45º. 4- Brinde instrucción a la familia acerca de las medidas (explicando la importancia de la hidratación de la piel). Control del Exceso de Humedad 1- Mantenga la cama limpia, seca y sin arrugas. Valore y trate los procesos como incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas. 2- Utilice colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones. 3- Realice el cambio de pañal a necesidad. ANTECEDENTES Tipo
Fecha
Observaciones
Médicos
22/01/2021
NEIGA
Quirúrgicos
22/01/2021
NIEGA
Alérgicos
22/01/2021
NIEGA
Familiares
22/01/2021
ABUELA MATERNA: TUMOR DE OVARIO BENIGNO
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Médicos
22/01/2021
Fecha Impresión : martes, 30 marzo 2021 Pagina 3/3 1117526557 PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO, NACIMIENTO PRETERMINO POR VIA CESAREA, A LAS 33 SEMANAS PESO 1620 GRAMOS CON REQUERIMIENTO DE HOSPITALIZACION POR PREMATUREZ, OXIGENOTERAPIA POR 2 MESES POSTERIOR. PATOLOGICOS: NO REFIERE QX: NO REFIERE T/A: NO REFIERE FARMACOLOGICOS: NO REFIERE PAI COMPLETO PARA LA EDAD. SE REVISA CARNE. FAMILIARES: NO REFIERE.
INDICACIONES MEDICAS Tipo Indicación: Detalle Indicación:
Profesional: Cédula: Tipo Medico:
Hospitalizacion
MELO HERNANDEZ ROSA ELPIDIA 24138689 Auxiliar_Enfermeria
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Usuario: 1117526557 Nombre reporte : HCRPHistoBase
Fecha Actual : martes, 30 marzo 2021 Pagina 1/2
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE HISTORIA CLÍNICA EVOLUCION HOSPITALIZACION DATOS DEL PACIENTE Nº Historia Clínica: Nombre Paciente: CANASTO CHARRIS VICTORIA Fecha Nacimiento: 27/noviembre/2018 Edad Actual: 2 Años \ 4 Meses \ 3 Días Dirección: CALLE 42 G N-86 17 SUR Procedencia: LOC. KENNEDY DATOS DE AFILIACIÓN Entidad: EPS COMPENSAR Plan Beneficios: EPS COMPENSAR CONTRIBUTIVO
FECHA DE FOLIO:
23/01/2021 12:50:43 p. m.
Identificación: 1028673749 Estado Civil: Soltero Teléfono: 3112456768 Ocupación: Estudiante
N° FOLIO:
14
Sexo: Femenino
Régimen: Regimen_Simplificado Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN: N° INGRESO: 4232201 FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica RESPONSABLE: LUZ TORRES CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL
FECHA DE INGRESO: CAUSA EXTERNA: DIRECCION RESPONSABLE: ÁREA DE SERVICIO:
NOMBRE ACUDIENTE:
RESPONSABLE
CONSULTA ASISTIDA: Inducida
False
22/01/2021 8:42:21 a. m. Enfermedad_General CALLE 42 G N-86 17 SUR TELEFONO RESPONSABLE:3112456768 KE11I05 - HOSPITALIZACION PEDIATRIA PATIO BONITO TINTAL
TELEFONO ACUDIENTE:
Médico
Documento
Hora inicial de atencion: DIAGNOSTICO MEDICO: ***EVOLUCION PEDIATRIA PISO**** PACIENTE FEMENINDA DE 2 AÑOS Y 1 MES DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE: 1. AMIGDALITIS BACTERIANA AGUDA RESUELTA 1.2 CONVULSION FEBRIL SIMPLE RESUELTA 2. EUTROFICA. SUBJETIVO PACIENTE EN COMPAÑIA DE SU PADRE QUIEN REFIERE VERLA MEJOR, SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, SIN NUEVOS EPISODIOS EMETICOS, SIN NUEVAS CRISIS EPILEPTICAS EN LAS ULTIMAS 24 HORAS, DIURESIS POSITIVA DE CARACTERISTICAS NORMALES, AUSENCIA DE DEPOSIONES DESDE HACE 2 DIAS, FLATOS POSITIVOS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA. SIGNOS VITALES TEMP: 37.2000 FIO2:% 21.0000 SOT.02 % 95.0000 TA: 101.0000 / 60.0000 TAM 73.7000 FR
34.0000
FC
142.0000
TALLA(Cm)
85.0000
PESO ACTUAL(Kg) 12.5000
IMC
17.3000
GLASGOW 15/15
OBJETIVO PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA, AMIGDALAS NO ERITEMATOSAS, NO SE EVIDENCIAS PLACAS BLANQUECINAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIMETRICO SIN ADENOPATIAS TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, RUIDOS PULMONARES PRESENTES SIN SOBREAGREGADOS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PRESENTES, ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADO, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS NEUROLOGICO: ALERTA, ACTIVA, MOVILIZA LAS CUATRO EXTREMIDADES, SIN SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA, SIN SIGNOS DE MENINGISMO RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS 22/01/2021: RX DE TORAX: Silueta cardiaca de tamaño normal. Se observa aumento en la densidad del intersticio pulmonar hiliobasal bilateral, sin aparentes consolidaciones, naturaleza inflamatoria probable. Ángulos costofrénicos libres. Estructuras óseas examinadas sin lesiones aparentes. CONCLUSIÓN: REFORZAMIENTO INTERSTICIAL HILIOBASAL BILATERAL, VISTO CON FRECUENCIA EN PROCESOS VIRALES. 22/01/2021: UROANALISIS: DENSIDAD 1.015 PH 6.5 LEUCOCITOS NEGATIVO, NITRITOS NEGATIVO, PROTEINAS NEGATIVO, GLUCOSA NORMAL, CUERPOS CETONICOS NEGATIVO, SANGRE 10, SEDIMENTO: C. EPITELIALES OCASIONALES, BACTERIAS ESCASAS, LEUCOCITOS 0 - 2 XC, HEMATIES 0 - 2 XC MOCO + 22/01/2021: PCR 2.1 GLICEMIA 134 CH LEUCOS 11400 HGB 12.9 HCTO 38.4 PLAQUETAS 260.000 NEUTROS 8300 LINFS 1560 EOS 150 ANALISIS PACIENTE FEMENINA PREESCOLAR DE 2 AÑOS Y 1 MES DE EDAD HOSPITALIZADA CON DIAGNOSTICOS DE AMIGDALITIS BACTERIANA AGUDA, CONVULSION FEBRIL SIMPLE, CON ANTECEDENTE DE PREMATUREZ, AL INGRESO CON 1 EPISODIO CLONICO DE EXTREMIDADES Y SUPRAVERSION DE LA MIRADA DE 5 MINUTOS CON TEMPERATURA EN 37.7, AL EXAMEN FISICO CON AMIGDALAS ERITEMATOSAS Y PLACAS BLANQUECINAS Y CON REPORTE DE HEMOGRAMA CON LIGERA LEUCOCITOSIS SIN NEUTROFILIA Y PCR LIGERAMENTE POSITIVA, POR LO QUE SE CONSIDERO CUADRO DE AMIGDALITIS BACTERIANA Y CONVULSION FEBRIL SIMPLE, RECIBIO DOSIS UNICA INTRAMUSCULAR DE PENICILINA BENZATINICA 600.000 UI, A LA VALORACION EL DIA DE HOY SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, SIN NUEVOS EPISODIOS CONVULSIVOS, TOLERANDO LA VIA ORAL, AL EXAMEN FISICO AFEBRIL, CON MAS DE 24 HORAS AFEBRIL, HIDRATADA, SIGNOS VITALES NORMALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO, NO LUCE SEPTICA, NO LUCE TOXICA, SIN RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, CON REPORTE DE UROANALISIS NO SUGESTIVO E INFECCION Y REPORTE DE RX DE TORAX QUE EVIDENCIA REFORZAMIENTO INTERSTICIAL
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
Fecha Actual : martes, 30 marzo 2021 Pagina 2/2 HILIOBASAL BILATERAL, VISTO CON FRECUENCIA EN PROCESOS VIRALES, SE CONSIDERA PACIENTE CON EPISODIO DE CONVULSION FEBRIL SIMPLE RESUELTO SECUNDARIO A PROCESO INFECCIOSO TRATADO, CON BUENA EVOLUCION CLINICA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO, SE CONSIDERA EGRESO MEDICO, ACETAMINOFEN EN CASO DE FIEBRE, CITA CONTROL CON PEDITRIA POR CONSULTA EXTERNA, SE DAN RECOMENDACIONES Y SE EXPLICAN SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA PARA RECONSULTAR AL SERVICIO DE URGENCIAS, SE EXPLICA CONDUCTA MEDICA AL PADRE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA PLAN DE TRATAMIENTO SALIDA ACETAMINOFEN DAR 6 CC CADA 6 HORAS VIA ORAL SOLO SI FIEBRE CITA CONTROL CON PEDIATRIA EN CONSULTA EXTERNA SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTRAR AL SERVICIO DE URGENCIAS EDUCACION EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE. DEMANDA INDUCIDA PRIMERA INFANCIA DIAGNOSTICOS Código Nombre J039 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Observación RESUELTA
Tipo Presuntivo
R560 CONVULSIONES FEBRILES Observación CRISIS FEBRIL SIMPLE RESUELTA
Principal Dx Ingreso Dx Egreso
Presuntivo
PLAN DE TRATAMIENTO Cantidad 1
Nombre
Observacion
ACETAMINOFEN 150MG/5ML JARABE /60 ML
DAR 6 CC CADA 6 HORAS VIA ORAL SOLO SI FIEBRE
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS Nombre CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA
Cantidad 1
Observacion AMIGDALITIS BACTERIANA AGUDACRISIS FEBRIL SIMPLE SECUNDARIA
INDICACIONES MEDICAS Tipo Indicación: Detalle Indicación:
Nombre Medico: Registro: Tipo Medico:
Salida_Consulta_Externa SALIDAACETAMINOFEN DAR 6 CC CADA 6 HORAS VIA ORAL SOLO SI FIEBRECITA CONTROL CON PEDIATRIA EN CONSULTA EXTERNASE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTRAR AL SERVICIO DE URGENCIASSIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTA INMEDIATA A URGENCIAS:- Presenta aumento de tamaño del cuello o las amígdalas progresivo y doloroso a la palpación.- No puede abrir la boca, le duele mucho el cuello o la nuca.- Tiene dolor para tragar, dificultad para tragar, disfonía.- Persiste con fiebre durante más de 3 días a pesar del manejo con acetaminofén y medios físicos.- Desmayos sin recuperación pronta de la consciencia- Movimientos anormales (convulsiones), pérdida del control de esfínteres (se orina o defeca durante la pérdida del tono postural)
PARRA RODRIGUEZ GUSTAVO ADOLFO 722629 Medico_Especialista
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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