SISTEMA RESPIRATORIO-SECO-capitulo 1

Índice Sección I

Afecciones medicoquirúrgicas para fisioterapeutas, 1

1

Exploración general en neumología, 3 Insuficiencia respiratoria, 15 Ventilación mecánica no invasiva, 25 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 31 Enfermedades obstructivas. Bronquiectasias, 41 Asma bronquial, 59 Tumores pulmonares. Carcinoma broncogénico, 75 Infecc iones respiratorias. Neumonías. Tuberculosis, 85 Enfermedades pulmonares intersticiales difusas, 105 Enfermedades pulmonares ocupacionales, 115 Enfermedades vasculares pulmonares, 129 Patología pleura l, 139

2 3

4 6

Sección 11

,, 1

,~ 6 Sección 111

23

Sección/V

27 28

Métodos específicos de intervención en fisioterapia, 147 Fisioterapia respiratoria: conceptua lización y principios fundamentales, 149 Métodos para la permeabilización de la vía aérea, 157 Métodos para la reeducación del patrón ventilatorio, 171 Empleo de aerosoles en fisioterapia, 183 Métodos para el abordaje respiratorio en niños, 195

Fisioterapia en especialidades clínicas, 205 Valoración fisioterápica del sistema respiratorio, 207 Intervención de fisioterapia en las patologías respiratorias obstructivas, 221 Intervención de fisioterapia en las patologías respi ratorias restr ictivas, 237 Fisioterapia respiratoria en las enfermedades neuromusculares, 251 Intervención de fisioterapia en el paciente pediátrico con enfermedad respira toria, 259 Intervención de fisioterapia respiratoria en el paciente crítico durante la ventilación mecán ica invasiva, 295 Intervención de fisioterapia en cirug ía torácica y trasplante pulmonar, 307 Ventilación mecánica domiciliaria para fisioterapeutas, 319

Anatomofisiología del sistema respiratorio, 325 Estudio morfofuncional del sistema respiratorio, 327 Aparato respiratorio. Ventilación pu lmonar, 339 Intercambio gaseoso y transporte de gases respiratorios, 345 Circulación pulmonar. Regulación de la respiración, 349

Glosar io, 353 Índice analítico, 361 Anexos web 1

2

4 5

•

Casos clínicos para prácticas de au la Métodos de fisioterapia respiratoria. Demostraciones prácticas Reentrenamiento al esfuerzo del broncópata Fi$ioterapia en un caso de neumonía. Aplicación de la Clasificación lnte'rnacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud [CIF) , , ,Oasos clínicos Caso clínico 1. Patrón restrictivo con ventilación mecán ica no invasiva Caso clínico 2. Niño traqueostomizado Caso clínico 3. Enfermo neuromuscular Caso clínico 4. Derrame pleural V V\I

Índice detallado

Prólogo 1, XI Prólogo 11, XIII Prefacio, XV Sección I

Afecciones medicoquirúrgicas para fisioterapeutas, 1 Coordinador: E. Santalla Valle

Exploración general en neumolog ía, 3 E Santa/la Valle

Presentación clínica, 3 Antecedentes de interés, 4 Exploración física. 4 Pruebas de imagen , 5 Técnicas para la obtención de muestras, 6 Pruebas funciona les respiratori as, 7 Gasometría arterial. 9 Pruebas de provocación bronquial, 9 Pruebas de ejercicio, 11 Pruebas de estudio de las enfer medades neuromusculares, 12 Bibliografía básica. 13

2

Insuficiencia respiratoria,

15

E Santalla Valle

Definición y conceptos básicos, 15 Fisiopatología, 15 Insuficiencia respiratoria aguda, 16 Insuficiencia respira toria crónica, 20 Bibliografía básica, 23

3

4

Ventilación m ecá nica no invasiva, 25 S. Fernánez Huerga Introducción, 25 Indicaciones, 25 Procedim iento, 26 Inicio de la ventilación mecánica noinvasiva, 27 Monitorización, 27 Duración, 27 Predictores de éxito de la ventilación mecánica no invasiva, 27 Bibliografía básica, 28 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, 31 , S. Fernández Huerga Introducción, 31 Definición, 31 Diagnóstico, 31 s¡ntomas, 32 Historia clínica, 33 E~iiloración fís ica, 34 Pruebas de func ión pulmonar, 34 IJ~loración de la enfermedad. 35 Fenotipos, 36 Tratamiento de la EPOC estable, 36 Agudización de la EPOC , 37 Bibliografía básica, 39

-

Sistema respiratorio

5

Enfermedades obstructivas. Bronquiectasias, 41 J. A. Vi/legas Alcazar Introducción, 41 Fisiopatología, 41 Etiología, 42 Diagnóstico, 43 Tratamiento, 47 Valoración y seguimiento, 54 Pronóstico, 55 Bibliografía básica, 56

6

Asma bronquial, 59 L Carazo Fernandez

Definición, 59 Prevalencia e impacto del asma, 59 Fisiopatología, 59 Diagnóstico, 59 Clasificación, 62 Educación sanitaria, 64 Tratamiento, 65 Seguimiento, 66 Exacerbación asmática, 67 Asma grave no controla da, 70 Bibliografía básica, 72

7

Tumores pulmonares. Carcinoma broncogénico, 75 P Ltipez Riv~s

Introducción, 75 Carcinoma broncogénico, 75 Otros tumores pulmonares, 83 Bibliografía básica, 83

8

Infecciones respiratorias. Neumonías. Tuberculosis, 85 A. J. Seco Garcia Infecciones respiratorias víricas. Neumonías, 85 Infecciones respiratorias víricas, 85 Neumonía adquirida en la comunidad, 88 Neumonía nosocomial, 94 Infecciones respir ator ias. Tuber culosis, 95 Tuberculosis pulmonar, 95 Bibliografía básica, 103

9

Enfermedades pulmonares intersticia les difusas, 105 E. Bollo de Miguel Concepto y clasificación, 105 Diagnóstico, 105 Entidades específicas, 107 Bibliografía básica, 112

10

Enfermedades pulmonares ocupacionales, 115 L. Carazo Fernández Introducción, 115 Silicolisis y neumoconiosis de los trabajadores del carbón, 115 . Enfermedades pleuropulmonares por exposición a asbesto, 121 Bibliografía básica, 126

11

; Einfermedades vasculares pulmonares, 129 v J. Juan Garcia Hipertensión pulmonar, 129 Tromboembolismo pulmonar, 132 Cor pul mona le, ·135

Bibliografía básica, 137

Sistema respiratorio

Patología pleural, 139

12

L S1e1, a l·h·11 111< Introducción, 139 Derrame pleural, 139 Neumotórax, 142 Bibliografía básica, 145

Métodos específicos de intervención en fisioterapia, 147

Sección 11

Coordinadoras: L. González Doniz y S. Souto Camba Fisioterapia respiratoria: conceptualización y principios fundamentales, 149

13

L. Gon:lfr,· Don1z y 5 . Soulo Camba Introducción, 149 Conceptualización, 149 Objetivos y principios generales de actuación, 150 Ecuación fundamental de la fisioterapia respiratoria. Principios fundamentales de la mecánica respiratoria, 150 Bibliografía básica, 156

Métodos para la permeabilización de la vía aérea, 157 /. Gon ~,, • /Jn1w v 5 Sn11to Camba Introducción, 157 Objetivos, bases fisiológ icas y mecanismos de acción de los métodos de permeabilización de la vía aérea, 157 Clasificación de los métodos de permeabilización de la vía aérea, 159 Bibliografía básica, 169

Métodos para la reeducación del patrón ventilatorio, 171

15

5. Soulo C-1mbJ y L Gn11•;,i/,•2 Don,z Introducción, 171 Clasificación y objetivos de los métodos de reeducación del patrón ventilatorio, 171 Posicionamiento, 172 Relajación, 173 Ejercicios respiratorios para la reeducación/control del patrón ventilatorio diafragmáticoabdominal, 173 Ejercicios re spiratorios para la reeducación costal. Ejercicios de expansión torácica, 175 Ventilación dirigida, 175 Facilitación neurofisiológica torácica, 176 Espirometría incentivada, 177 Entrenamiento específico de los músculos respiratorio, 177 Bibliografía básica, 181

Empleo de aerosoles en fisioterapia, 183

16

S. Souto Camba y L Gon.alez 00111, Introducción, 183 Concepto y objetivos de la aerosolterapia, 183 Penetración y depósito de las partículas activas en el árbol bronquial, 184 Normas básicas de la maniobra inhalatoria, 185 Principales sistema s de aerosolterapia, 185 Selección del sistema de administración, 191 Aerosolterapia, principios activos y fisioterapia respiratoria, 191 Bibliografía básica, 192

...

17 ·

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1

Métodos para e l abordaje respiratorio en niños, 195 v '>. 'ín11l0 ( ,1mha

L C,on. J/( Uon,z

Introducción, 195 Clasificación de los métodos de permeabilización de la vía aérea, 196 Aerosolterapia, 201 Ejercicio físico, 201 Bibliografía básica, 202

-

Sistema respiratorio

Sección 111

Fisioterapia en especialidades clínicas, 205 Coordinadores: D. López Fernández y V. González Bellido

18

Va loración fisioterápica del sistema respiratorio, 207 L Gonzalez Don,z y S. Souto Camba

Introducción, 207 Estudio semiológico: disnea, dolor, tos y expectoración, 207 Inspección, 21 O Estudio de los ruidos respiratorios. Auscultación y percusión, 212 Volúmenes y flujos pulmonares: espirometría, 213 Fuerza y resistencia musculares: exploración manual e instrumental, 215 Intercambio de gases: pulsioximetría y gasometría, 216 Tolerancia al esfuerzo (pruebas simples de esfuerzo!. 217 Bibliografía básica, 219

19

Intervención de fisioterapia en las patologías respiratorias obstructivas, 221 O. Lopez Fernández T del Corral Nuñez-Flores y G. Muñoz Castro

Introducción, 221 Conceptos generales, 222 Componentes de los programas de rehabilitación pulmonar, 226 Resultados de los programas de rehabilitación pulmonar en pacientes EPOC, 227 Resultados de los programas de rehabilitación pulmonar en pacientes no EPOC, 228 Estrategias a largo plazo: duración y mantenimiento, 232 Actividad física y EPOC, 233 Uso de oxigenoterapia dentro de los programas de rehabilitación pulmonar. 233 Bibliografía básica, 234

20

Intervención de fisioterapia en las patologías respiratorias restrictivas, 237 A. T. Ríos Cortés, J M. Zuazagoitia de la Lama-Nonega y E. García Delgado Introducción, 237 Principales alteraciones y enfermedades restrictivas, 237 Técnicas de fisioterapia respiratoria con indicación general en patologías restrictivas, 245 Bibliografía básica , 249

21

Fisioterapia respiratoria en las enfermedades neuromuscu lares, 251 A. Balañá Garbera y J. M. Martínez Llorens

Fisiopatología del paciente con enfermedades neuromusculares, 251 Evaluación básica para el manejo del paciente con enfermedades neuromusculares, 252 Técnicas de fisioterapia para el manejo de las secrecciones pulmonares en el paciente con enferm edades neuromusculares, 252 Consideraciones generales de aplicación de las terapias de fisioterapia respiratoria para el manejo de secrecciones pulmonares en el paciente con enfermedades neuromusculares, 255 Tratamiento médico de soporte ventilatorio, 255 Bibliografía básica, 256

22

Intervención de fisioterapia en el paciente ped iátrico con enfermedad respiratoria, 259 V. González Bellido, L. García Perez y V. Vélaz Baza Primera parte. Fisioterapia clínica en el paciente pediátrico con enfermedad respiratoria, 259 Introducción, 259 Conceptualización y reseña histórica, 259 Objetivos, 260 . Procedimientos, 260 ~egunda par te: Valoración específica en el paciente pediátrico con enfermedad respira_foria, 269 ' A'uscultación, 269 >/ Otros criterios, 271 Tercera parte: Fisioterapia como especialidad clínica en las principales afecciones medicoquirúrgicas pediátricas, 275 Bronquiolitis, 275 Asma. 277

Sistema respiratorio

Bronquiectasias infantiles no asociadas a fibrosis quística, 281 Fibrosis quística, 283 Cuarta parte: Fisioterapia como especialidad clínica en l a parálisis cerebral infantil, 286 Parálisis cerebral infantil, 286 Bibliogra fía básica, 292

23

Intervención de fisioterapia respiratoria en el paciente crítico durante la ventilación mecánica invasiva, 295 G. Munoz Caslro y J. D. Ma,·t, Romeu

Fisiopatología del paciente crítico, 295 Abordaje fisioterapéutico del paciente crítico, 296 Bibliografía básica, 304

24

Intervención de fisioterapia en cirugía torácica y trasplante pulmonar, 307 E ü,menez Moolhuyzen y Y. Sanesleban Herm,da Intervención de fisioterapia en cirugía torácica, 307 Intervención de fisioterapia en el trasplante pulmonar, 311 Bibliografía básica, 316

25

Ventilación mecánica domiciliaria para fisioterapeutas, 319 A Balana Corbero y J fvt Mart,nez Uorens Breve historia de la ventilación mecánica domiciliaria, 319 Fisiopatología de las patologías con indicación de ventilación mecánica domicil iaria, 319 Indicaciones y contraindicaciones actuales de la ventil ación mecánica domicil iaria, 320 Tipos de ventiladores y modos de ventilación de uso en la ventilación mecánica domiciliaria, 321 Tipos de interfases y otros accesorios de uso en la ventilación mecánica domiciliaria, 321 Funciones del fisioterapeuta respiratorio en el manejo de los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria. 322 Bibliografía básica, 323

Sección IV 26

Anatomofisiología del sistema respiratorio, 325 Estudio morfofuncional del sistema respiratorio, 327 S. Souro Camba y L. Gonzalez Don,z Introducción a la anatomía de la superficie pulmonar. 327 Características y localización topográfica de las vías aéreas extratorácicas e intratorácicas, 327 Límites topográficos pulmonares, 328 Mecanismos de defensa del sistema respiratorio y depuración bronquial, 331 Interacción dos fases gas-líquido, 335 Tos, 336 Bibliografía básica, 337

27

Apa rato respi ratorio. Ventilación pulmonar, 339 V Garcia Mediavilla y S. Sanchez Campos

Introducción, 339 Aparato respiratorio, 339 Ventilación pulmonar, 341 Volúmenes y capacidades pulmonares, 342 Ven tilación alveolar, 343 Bibliografía, 343

28

Intercambio gaseoso y transporte de gases respira torios, 345 V Garc,a Mediavrlla y S. Sanc/1ez Campos

Introducción, 345 Intercambio gaseoso externo, 345 Intercambio gaseoso tisular, 346 Transporte de oxígeno en sangre, 346 Transporte de dióxido de carbono en sangre, 34 7 Bibliografía, 348

-

S1stem¡¡ resp1ralono

Circulación pulmonar. Regu lación de la respiración, 349

29

V. Garc,a Mediav,lla y S Sánchez Campo!> Introducción, 349 Circulación pulmonar, 349 Otras fun ciones del aparato respiratorio y de la circulación pulmonar, 350 Regulación de la respiración, 351 Bibliografía, 352

Glosario, 353 Índice analítico, 361 Anexos web

Casos clínicos para prácticas de aula E Echevarna Ore/la y J. Seco Calvo

2

Métodos de fisioterapia respiratoria. Demostraciones prácticas A. Fellc1tas Lopez Rodnguez

Reentrenamiento al esfuerzo del broncópata

3

L Rodríguez Sanchez

Fisioterapia en un caso de neumonía. Aplicación de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud [CIF]

4

J. L Sousa, V. Abrcu y S Lopes

Casos clínicos

5

Caso clínico 1. Patrón restrictivo con ventilación mecánica no invasiva R. Martín Valero y A. R Mora J1méne7

Caso clínico 2. Niño traqueostomizado R Mart,n Va/ero

Caso clínico 3. Enfermo neuromuscular R. Mart,n Va/ero y L. F Mar/,n Hidalgo

Caso clínico 4. Derrame pleural R. Martin Va/ero

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'

SECCIÓN 1 Coordinador : E. Santalla Valle

Afecciones medicoquirúrgicas para fisioterapeutas Exploración general en neumología

2

Insuficiencia respiratoria

3

Ventilación mecánica no invasiva

4

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

5

Enfermedades obstructivas. Bronquiectasias

6

Asma bronquial

7

Tumores pulmonares. Carcinoma broncogén ico

8

Infecciones respiratorias

9

Enfermedades pulmonares intersticiales difusas

1O

Enfermedades pulmonares ocupacionales

11

Enfermedades vasculares pulmonares

12

Patología pleural

E. Santa lla Va lle

~

OBJET I VO S D EL APRE N D I ZAJE Conocer los principales síntomas por los que los pacientes con enfermedades respiratorias acuden a consulta. Ap render las principales alteraciones en las radiografías de tórax. Aprender las principales pruebas diagnósticas para llegar a un diagnóstico en neumología. El objetivo último de este capítulo es conocer los principales métodos diagnósticos en neumología y s us indicaciones principales.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Los sínromas principales de presentación de las enfermedades respiratorias son la disnea y la tos y, menos frecuentes, la hemoptisis (expectoración de sangre) y el dolor cor,kico. Disnea @ Se define como la sensación de falta de aire o dificultad para respirar. Es, por canto, un síntoma subjetivo de intensidad variable. Depende de facrores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales diversos. Debe diferenciarse de los signos objetivos de incremento del trabajo respiratorio (cianosis, raquipnea, uso de musculatura accesoria, ecc.). Lo primero que debe tenerse en cuenra es el tiempo de evolución: 11g11d11, cuando se instaura en minucos u horas (agudización asmática, edema laríngeo, edema pulmonar, ere.); subaguda, cuando se produce en el transcurso de días o semanas (agudizaciones de enfermedades preexistentes como el asma o bronquitis crónica, neumonía eosinófila, etc.), o cr6nic11, cuando persiste a lo largo de meses o años (neumopatía obstrucciva crónica, enfermedad pulmonar intersticial, ecc.). Las enfermed ades crónicas de las vías respiratorias alternan períodos de disnea más o menos intensa (agudizaciones) con otros en los cuales los síntomas son mínimos o inexistentes. Además, suelen tener un origen multifactorial. ·' 1

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En la anam11esis se depe interrogar al paciente sobre las características de la sensación, aspectos cronológicos y sicuaciones que la modifican, así como la persistencia o intermitencia

de los síntomas (vt:,t\l d 1.,bO 1.linirn 1- 1). En la exploración física es importan ce el habla encrecorcada, el uso de músculos accesorios, la coloración curánea (palidez, cianosis, ecc.) y la existencia de raquipnea, pulso paradójico, signos de desaturación o agocamienro. En la auscultación hay que anotar sibilancias 0 , estertores crepitantes 0 , roncus , timpanismo '® o matidez a la percusión o a la transmisión de las vibraciones vocales. En la exploración cardíaca hay que observar el incremento de la presión venosa central, el latido precordial, el tercer rnido o diversos soplos. En las extremidades, la presencia de edemas, cianosis o signos de Aebicis.

Tos Consiste en una espiración explosiva cuyo fin es la limpieza del árbol craqueobronquial de las secreciones y material extraño. Se puede iniciar de manera voluntaria o refleja, y se produce por un aumento de presión i.ntratorácica con glotis cerrada eras una inspiración más o menos profunda. Se desencadena por d iversos irritantes de la vía aérea (inhalación de humo, polvo, cuerpos extraños o por aspiración de secreciones de la vía respiratoria alca o contenido gástrico), por trastornos que produzcan inflamación (infecciones respiratorias), constricción (asma), infiJrración de la pared bronquial (neoplasias o granulomas sarcoideos o tuberculosos) o compresión extrínseca (adenopatías, tumores mediascfnicos o aneurismas de aorta), o por algunos fármacos (en un 5-20 % la causa son los inhibidores de la enzima convertidora d e angiotensina, IECA). Las causas más frecuentes de tos pueden clasificarse por la duración del cuadro: • Tos ag11d11 (menos de 3 semanm). Suele deberse a Lllla infección de las vías respiratorias airas (resfriado común,

. . .. .

4

.

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tosferina), aunque la neumon/a, la embolia p u lmon.ar o la insuficiencia cardíaca pueden comenzar así. • Tos s11bflg11da (elltre 3 )' 8 semanas). Generalmen te se produce después de infecciones por persistencia de la inflamación de las vías respiratorias o por «rinorrea posnasal». Tos crónica (mrls de 8 semflnfls). En un fwnador: apunta a la posibilidad de una enfermedad pulmonar obsrructiva crónica (EPO C) o una neoplasia; en un no fumador, con radiografía de tórax normal y que no tome LECA, la causa más frecuente es el goteo posnasal, el asma o el reflujo gastroesofágico.

La tos puede ocasionar dolor torácico o abdom inal, incontinencia urinaria, agotamiento, síncope («síncope rusígeno») o fracturas costales. las causas más frecuentes de tos pueden clasilicarse por la duración del cuadro clínico.

Hemoptisis ""'

Se trata de la expectoración de sangre del aparato respiratorio, con origen por debajo de la glotis, que va desde la tinción sanguinolenta del esputo hasta la expulsión de cantidades masivas de sangre. La hemoptisis masiva se define como la expectoración de 200 a 600 m L de sangre en un período de 24 horas, aunque el cálculo es muy poco fiable. Las causas más frecuentes en nuestro medio son: si la radiografía de tórax es normal, la bronquitis crónica, y si existen alteraciones radiológicas, las neoplasias. Otras causas frecuentes son las bronquiectasias y la tuberculosis. Sin embargo, hay Lll1 porcentaje considerable (entre llll 2 % y un 30 % de los casos) en los que, tras un estudio completo, no se alcanza un diagnóstico etiológico (hemoptisis icüopática) (Fig. 1- 1) . Lo primero que habría que confirmar es el origen del sangrado: nasofaJíngeo, digestivo (más oscuro y con pH ácido) , rraqueobronquial (neoplasias, bronquiectasias, cuerpos extraños, etc.), parénquima pLdmonar (neumonía, tubercu losis, etc.) u orras causas (endometriosis pulmonar o coagulopatfa sistémica).

Dolor toráceco El dolor causado por en fermedades del aparato respiratorio suele originarse en la pleura parietal, por eso se acentúa con los movimientos respiratorios y se d enomina pleurltico. Las causas m ás frecuentes son los trastornos pleurales

Criterios de gravedad: · Cantidad: sangrado > 200-60,0 ml/24 horas • Velocidad: > 100 mL/hora : • Capacidad funcional: enferfpe'dad de base (insuficiencia respiratoria, ventilatoria, ·cárdíaca, disminución del nivel de consciencia) • Repercusión hemodiAamica: anemización, hipotensión arterial

Figura 1- 1 Hemoptisis. Criterios de gravedad.

primarios como las neoplasias o las enfermedades inflamatorias, y enfermedades del parénquima pulmonar que se extienden a la pleura, como las neumonías o el infarto pulmo nar. Otras causas son el neumotó rax, pleuritis con o sin derrame p leural, embolia pulmonar, h_ipercensión pulmonar grave, traqueobronquiris y enfermedades del mediastino (tumores, a:n eurisma aórtico, infecciones).

El dolor pleurítico suele localizarse en zonas laterales y puede irradiarse al hombro. cuello y otras zonas del tór ax; con frecuencia es punzante, intenso y empeora con los movimien1os respiratorios y las maniobras de Val salva. En función de la causa, se puede acompañar de tos. fiebre o expectoración.

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ANTECEOENTES OEINTERéS Es de g ran importancia el consumo de tabaco, en especial cigarrillos. Debe incluir los años, la cantidad (número de cigarrillos), si el paciente ha cesado el hábito tabáquico y el intervalo (\~•;fü d L,1,0 .Jrniu1 1- 1). El riesgo de cáncer pulmonar disminuye de manera progresiva a partir de los l O años de su interrupción, y la pérdida de funció n pulmonar cesa a partir del abandono. Además, el tabaquismo se asocia a orra:s entidades como neumotórax espontáneo, bronquioliris respiratoria, neumopatía intersticial, hisriocitosis pulmonar y síndrome de Goodpasture. Conviene también averiguar si existe exposición pasiva. AlgLU1os pacientes, por motivos laborales o aficiones, están expuestos a diversas sustancias inhaladas que actúan por toxicidad directa o mecanismos inmw1ológicos. Entre las sustancias más destacadas se encuentran los polvos inorgánicos relacionados con neumoconiosis (sobre todo los polvos de amianto o sílice) y los antígenos orgánicos asociados a la neumonitis por hipersensibilidad (en especial mohos y proteínas animales). En los procesos infecciosos se debe pensar en agentes concretos en aquellas personas que conv iven con afectados (sobre todo tuberculosis) o en áreas endémicas. El antecedente de una enfermedad no respiratoria asociada es muy tmportante, porque los factores de r iesgo o el tratamiento de estas enfermedades pueden predisponer o desencadenar enferm edades respiratorias, en especial las enfer medades reumatológicas, las Jleoplasias de diversos orígenes y el sida.

EXPLORACIÓN FÍSICA Para la exploración se siguen los principios generales (vl•;fü• d cbo cl1111w 1-1 ). En la inspecció n hay que observar la frecuencia)' el parrón respiratorio, la profundidad y la simetría de la expansión pulmonar (~l· 1w·nm1t·111la la le1.1111,1 dd LJl'Íllllo 2~) y las anomalías visibles de la caja torácica. En la palpación se apreciará la simetría de la expansión pulmonar, las vibraciones vocales transmitidas a través del tórax y la hipersensibilidad focal. La percusión valora la resonancia

5

(rimp;mismo) o matidez del tejido bajo la pared torácica. En la ausculración se escud1ará la calidad e inrensidad del sonido respiratorio (,,murmullo vesicular>>), así como la presencia de nudos adicionales como crepiranres (uaducen Ja aperrura y cierre de los alvéolos), roncus (líquido libre o moco en el árbol bronquial) y sibilancias (por reducción del flujo de aire que pasa a mayor velocidad), además de otros como el roce pleural o el estridor (w.1,,· < l 1.1p1111ln I H). Hay que ser meticuloso también en la exploración íísíca general y examinar la presencia de adenopatías supraclaviculares y cervicales, el estado mental. manchas en los dedos, infecciones en la boca y la presencia de acropaquías !«dedos en palillo de tambor») en el cáncer pulmonar, enfermedades intersticiales y en infecciones crónicas.

PRUEBAS DE IMAGEN Las pruebas de imagen útiles para el diagnóstico se clasifican en dos grandes grupos: 1a radiografía de rórax y otras pruebas de imagen complemenrarias. Ra diografia de tórax

Casi siempre consciruye el procedimiento diagnóstico inicial y aporra la primera prueba de entermedad. Se debe realizar, si es posible, en proyección posteroanterior y lateral izquierda, con el pacienre en bipedesración y en inspiración máxima mantenida. La técnica debe permitir la correcta visuali7..ación de las áreas .retrocardiaca y retrod.iafragmácica, la coJu mna vercebral y el mediascino, con un contraste adecuado para apreciar las sombras vascuJares y las lesiones parenquimarosas sutiles. La radiografía digiral aporra ventajas i.nJ1erenres a la informatización. Los principales patrones radiológicos y su correspondencia se muestran en la tabl.i 1- 1. La radiografía de tórax, en proyección posteroanlerior y lateral izquierda, resulta fundamental en el diagnóstico. Pruebas de imagen complementarias

Las pruebas de imagen complementarias son diversas. A continuación se destacan sus aspectos fundamenta les.

Tabla 1-1. Principales patrones radiológicos y su correspondencia

• Densidad solitaria y circunscrita !nódulo < 3 cm o masa> 3 cml: neoplasia primaria o metastásica, infección localizada !absceso bacteriano, micobacterias o infección fúngícal. granulomatosis de Wegener luno o varios nódulosl. nódulo reumatoide • 0paciíicación localizada linliltrado): neumonía. neoplasia, neumonitis por irradiación, b¡o.nquiolitis obliterante con neumonía organizada, infarto pulmonar • Enfermedad intersticial dilvsá: fibrosis pulmonar idiopática. sarcoidosis · • Enfermedad alveolar difusa: edema pulmonar cardiogenico, neumonía por Pneumdcystis. sarcoidosis • Enfermedad nodular difusa: enfermedad metastásica, diseminación hematógena de infecciones, neumoconiosis

Obtiene secciones axiales del organismo inrerpuesro entre un haz colimado de rayos X y unos detectores de radiación. El procesamiento informático consigue una imagen anatómica bidimensional Permite distinguir las densidades que se superpone n en una radiografía simple, definir mucho mejor los disrincos tejidos entre escrucwras vecinas, biliares y mediastínicas, y mediJ el tamaño preciso de las lesiones. Además, en los esrudios con contraste, permire diferenciar entre estructuras vasculares y no vasculares, derectar embolias, reconstrucciones espaciales, broncoscopia virtual, ere. Hay diferentes tipos de TC: • L1 TC helicoidal permite la adquisición de datos volumétricos sin necesidad ele realizarlos corre por corte; de esta manera se minimizan artefactos, se precisa menos contraste y se pueden realizar reconstrucciones de mayor calidad. La obtención de imágenes durante el pico de máximo contraste es el fundamento de la angio-TC en el estud io de una alteración vascular mediasrínic.1 tanto arterial (anomalías congénitas, aneurismas o disección de aorta) como venosa (hipoplasia, invasión neoplásica de la arreria pulmonar, obstrucción o rrombosis de la vena cava superior), con especial importancia en el tromboembolismo pulmonar (TEP). La TC de alta resolución o TCAR de tórax es una variante técnica que emplea menor grosor de corre colimando el haz de rayos X (secciones de corte no contiguas de l- 1,5 mm, en comparación con el corre estándar de 1O mm) y opera con un algoritmo de reconstrucción que consigue mejor calidad y resolución del parénquima para el estudio de las enfermedades intersticiales, el enfisema y las bronquiectasias.

Su utilidad en el estudio de las enfermedades del parénquima pulmonar es escasa, sin embargo, se pueden obtener imágenes en los planos sagiral y coronal de las anomalías cercanas a los ápices pulmonares, la columna vertebral y la unió n roracoabdom inal. Identifica de manera más precisa la naturaleza de un tejido anormal, segün su densidad, que la TC. Oisringue mejor los elementos vasculares de los no vasculares.

Los usos más importantes son el diagnóstico de probabilidad del TEP, la predicción de la función pulmonar postoperacoria y el estudio de procesos inflamacorios y neoplásicos pulmonares. La gammagrafía pulmonar de perfusión con microagregados de albúmina marcados con 99Tc registra la distribución del Aujo arteria] pulmonar con una alta sensibilidad y valor predictivo negativo para detecrar TEP. La gammagraría pulmonar de ventilación-perfusión proporciona información sobre la dinámica ventilatoria regional y global.

La ventilación se v,llora mediance el registro de la distribución pulmonar de un aerosol (99Tc-DTPA) o un gas radiactivo (133Xe, 81 Kt-) inhalados. Aunque con mayor especificidad, la gammagrafía tiene un valor diagnóstico limitado !alergias a contrastes, situaciones especiales). sobre todo desde los úWmos avances en la TC.

diagnóstico de lesiones cercanas a la pared bronquial o del mediastino (adenopatías, rumores adyacentes o inuabronquiales no accesibles por otros medios).

TÉCNICAS PARA LA OBTENCIÓN DE MUESTRAS Las técnicas para la obtención de muestras son diversas. A continuació n se destacan sus aspectos fundamen tales.

Obtención del esputo

Es una modalidad de imagen no invasiva capaz de determinar las propiedades metabólicas de los tejidos segün la capració n de moléculas marcadas con radioisóropos. La técnica consiste en inyectar 18F-fluoro-2-desox.iglucosa (FDG), un análogo radiomarcado de la glucosa, que es captado por las céluhis malignas metabólicamente activas y que se puede detectar mediante una gammacámara específica. Se ha utilizado para valorar nódttlos pulmonares solitarios y para estadificar el cáncer pulmonar al identificar ganglios linfáticos medjastínicos afectados. Tiene una muy elevada sensibilidad y especificidad, aunque se describen fa.lsos positivos en lesiones inflamatorias y fa.lsos negativos en lesiones tumorales menores de l cm o de baja tasa metabólica.

Es el medio más sensible y específico (go!d standard) para el diagnóstico del TEP, aunque en la acrualidad, debido a la generalización de técnicas menos i_nvasivas como la angio-TC, se ha relegado su indicación a un segundo plano. Es la mejor técnica para la detección de malformaciones arteriovenosas, y en ocasiones se requiere para la confirmación de la hipoplasia pu.lmonar u otras alteraciones congénitas d e la circulación pu.lmonar. Como procedimiento terapéutico, se debe resaltar la utilidad de la arteriografía bronquial, que, mediante la cateterización selectiva de las arterias bronquiales, dependientes de la circulación sistémica, y la aorta, permite el control de la hemoptisis amenazante de causa traumática o debida a malformaciones vasculares.

Se pued e recoger mediante expectoración espontánea o tras la in.lialación de un aerosol con suerosa.lino hipertó nico que actúa co mo irritante de la vía aérea (espu to inducido). El esputo está formado por secreciones del árbol traqueobronquial; si se halla n macrófagos y otras células inflamatorias, indica que la muestra procede de la región inferior del tracto respiratorio, mientras que la presencia de células epiteliales indica procedencia ele v/as superiores (o contaminación). Se pueden estudiar mfrroorganismos bacterianos, micobacterias, ho ngos y virus, y realizar tinción para Pnemnocystis jirovecii (mediante esputo induc ido en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, VIH). También es úti.l la tinción citológica en busca de células malignas (prueba de Papanicoláu). Estas técnicas tradicionales se pueden complementar con técnicas inmunológicas y de biología molecular: por ejemplo, la reacción en cadena de la polimerasa IPCR) y las sondas de ácido desoxirribonucleico IAD NI.

Aspiración percutánea con aguja Consiste en la introducción de w1a aguja hueca a través de los espacios intercosta.les de la pared torácica con el fin de obtener una muestra de una lesión pu.lmonar mediante la aspiración de m aterial para su análisis citológico o microbiológico. Para guiar este proceso se suele recurrir a la TC, que inruca la posición correcta de la aguja en la lesión. Las posibles complicaciones son la hemorragia pulmonar o el neumotórax. Se suele obtener una cantidad escasa d e tejido.

Toracocentesis

Es una técnica exploratoria en tiempo real, no invasiva, acce.~ible y reproducible. Se basa en la emisión de un haz ultrasónico que es recogido por un transductor al rebotar las o ndas en las diferentes estructuras. Estas ondas se disipan con rapidez en el aire, por to que es poco t'1til para el estudio del parénquima pu.lmonar. Sin embargo, es capaz de detectar diversas anomalfas pleurales)' puede usarse como g uía para obtene r líquido p leu ral (toracocentesis guiada por ecografía) en un derr:1%e pleural. La ecografía endobrooquial (EBUS) co1nbi11a la broncoscopia y la ecografía: introduce una minisonda ecográfica en un broncoscopio específico y perm ite la identificació n, localización )'

Se trata de la obtención del líquido de un derra me pleural con fines diagnósticos o terapéu ticos por medio de u na punción transtorácica; Puede realizarse a ciegas o guiad a por ecografía. Permite obtener muestras para estudios microbiológicos o citológicos. El estudio del liquido p leural incluye el análj sis de la composición celular y química (glucosa, proteínas, lactato-deshidrogenasas [LDH], lipasa, etc.), que permite clasificarlo como exudado o trasudado y, en ocasiones, llegar al diagnóstico. E n otras, se prec isan exploraciones complementarias (biopsia pleural, pleuroscopia, toracotomfa, etc.). Es un procedimienro relativamente fácil de realizar. Las priJ1cipales contraindicaciones son las alteraciones de la coagulación sanguínea y la negativa del paciente, 1nienuas que las complicaciones son las reaccio nes vagales, neumotórax, infecciones, etc.

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y d estudio de los volümenes pulmonares estáticos. Seguidamente se destacan sus aspectos fundamenrales.

oncoscopia Es un procedimiento medianre el cual se visualiza de for1na directa el árbol bronquial y permite la recogida de muestras o el tratamiento. En la actualidad se realiza casi exclusivameme con instrumenros de fibra óptica, aunque los broocoscopios rígidos siguen usándose en algunas situaciones, por su mayor CaJ1al de trabajo y la posibilidad de ventilación a través del inscrumenro. La broncoscopia flexible es un procedimiento ambulatorio que se realiw. generaJmenre con el paciente despierro au nque sedado. El broncoscopio se inrroduce por la nariz o por la boca, se pasan las cuerdas vocales, la rráquea y el árbol bronquial hasra los bronquios subsegmenrarios. Se pueden identificar tumores, granulo m as, inílamaciones, cuerpos extraños y focos hemorrágicos. Las muesuas obren idas mediante broncoaspirado, lavado broncoalveolar (LBA), punción bronquial, biopsia bronquial, cepillado bronquial y cepillado protegido, se envían para su estudio m icrobiológico y anatomopacológico. El broncoscopio puede tuilizarse también paJ-a tratamiento, por ejemplo, para la exrracción de un cuerpo extraño aspirado o para controlar una hemorragia mediante un catéter con globo inrroducido a través del bronquio sangraJ1te. Las nuevas técnicas inrervencio nisras permiten mantener la permeabilidad de la v (a aérea que se encuentra obstruida total o paJ·cialmente, en especial por rumores. Otras técnicas emergentes son: terapias con láser, crioterapia, electrocauterizació n y la colocación de válvulas o endoprótesis.

Cirug1a torácica asistida por vide o I VATS) Se uciliza para el diagnóstico y I raramienro de enfenned ades de la pleura y del parénquima pulmonar mediante roracoscopia. Consiste en inrroducir u.n insrrumenro rígido con una cámara distal a rravés de un trócar insertado en la pleura. En el monitor apa rece una imagen que permite manipular los insrrumemos en el interior del espacio pleural a través de pequeñas incisiones i11tercosrales para o btener piezas de biopsia ranro de la pleura visceral como del tejido pulmonar periférico.

Toracoto mía Esra técnica quin'1rgica permite extraer la mayor cantidad de tejido, ramo con fines diagnósticos com o rerapéuricos, eo superficie y en profundjdad.

MecJíai:ntnosc:op1a y med1ast1notom1a Sirve para el estudio de adenopatías mediasrínicas mediante biopsia. La mediasrinoscopia utiliza la vía supraesternal y permite acceder a ganglios linfáticos en posición pararraq ueaJ o prerraqueaJ pero no paratraqueales izquierdos ni a la venrana aortopulmonar, accesibles por mediasrinorom fa (vía paraesrernal).

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PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS Las pruebas de funcionales respirarorias son la espirometría, el tesr de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

F plro1111>trin Prueba básica para el esrudio de la función pulmonar h