R1 KB - 20 Salinan

REGISTER PELAYANAN KB

1. Petugas Entri Data 2. Arsip

R/I/KB/20 Bulan :

0

5

0

6

5

2

1

2

8

5

0

0

0

1

Daimah

4/4/2022

Surya

6

2

0

5

0

6

4

1

0

7

8

7

0

0

3

0

Mira

4/5/2022

7/1/1987

Muara inu rt 02

7/15/1981

Muara inu rt 02

MANDIRI

PELAYANAN BERGERAK

8

APBD

7

Muara inu Rt 02

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

81345917301

Misdaria

4/6/2022

Toto

4/7/2022

Romy

4/8/2022

Jani

6

2

0

5

0

6

4

1

0

2

7

4

0

0

0

2

Jumiati

2/1/1974

Muara inu rt 03

4/9/2022

Tono

6

2

0

5

0

6

6

9

0

4

9

2

0

0

0

4

Ningsih

4/29/1992

Muara inu rt 03

6

2

0

5

0

6

5

5

0

7

8

1

0

0

0

3

Fitria Deny

1) Keterangan Kode STATUS PESERTA KB

KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)

1 : Peserta KB Baru

3 : Peserta KB Ulangan

1 : Suntikan 1 Bulanan

3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin

5 : Pil Progestin

7 : Implan 1 Batang

2 : Peserta KB Ganti Cara

4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan

2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi

4 : Pil Kombinasi

6 : Kondom

8 : Implan 2 Batang

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( P)

SUMBER ALOKON

APBN

6

12/12/1985

PENGGUNAAN ASURANSI

TIDAK

5

2

TANGGAL LAHIR

Kasus (Kode)

LAINNYA

NO. HANDPHONE

JENIS TINDAKAN (Kode)

BPJS KESEHATAN

4 6

20 …..

KEGAGALAN

3

Idup

12

KOMPLIKASI BERAT

2

4/2/2022

11

PENCABUTAN

1

NAMA

10

PENCABUTAN DAN

ALAMAT NAMA SUAMI NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)

9

OPERATIF/ PEMBERIAN/ PEMASANGAN

ISTRI TANGGAL

6

8

No. Jaringan/ Jejaring Faskes

PESERTA KB

NO.

5

7

PASCA KEGUGURAN

No. Register Faskes

4

PASCA PERSALINAN

Kode Kabupaten/ Kota

Kode Provinsi

3

INFORMED CONSENT

:

2

STATUS PESERTA KB (Kode)

NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING

Lembar

1

9 : IUD 10 : Vasektomi

11 : Tubektomi

1. Petugas Entri Data 2. Arsip

Lamp.R/I/KB/20

LAMPIRAN R/I/KB/20 Bulan :

NAMA FASKES/ : JARINGAN/JEJARING

Kode Provinsi

Kode Kabupaten/ Kota

No. Register Faskes

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

6 11

20 …..

No. Jaringan/ Jejaring Faskes

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB PESERTA KB BARU (PB) NO.

METODE KONTRASEPSI

1

2

1

IUD

2

MOW

3

MOP

4

KONDOM

5

IMPLAN

6

SUNTIKAN

7

PIL

PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk PB)

3

PB PASCA PERSALINAN

PB PASCA KEGUGURAN

PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk Peserta KB Ulangan)

7

8

9

PB DAN KESERTAAN JKN PB JKN

PB NON JKN

TOTAL PB

4

5

6

PESERTA KB ULANGAN

PELAYANAN KASUS

GANTI CARA

PELAYANAN ULANG

PENCABUTAN

KOMPLIKASI BERAT

KEGAGALAN

10

11

12

13

14

JUMLAH

, Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

(………….…...…….…………………………………………….) NIP/NRP * Coret yang tidak perlu