Panduan Rintek TPS LB3

(KOP PERUSAHAAN) Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) berkas : Permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan PT. ................................

Kepada Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Bogor di CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemohon Jabatan Nama Perusahaan Bidang Usaha Alamat Kelurahan / Desa Kecamatan Kabupaten

: : : : : : : :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan perubahan Persetujuan Lingkungan berkaitan dengan pengelolaan limbah B3 kegiatan penyimpanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku : 1. 2. 3. 4. 5.

Nomor Izin Berusaha (NIB) Fotokopi Rekomendasi UKL-UPL Fotokopi Izin Lokasi / IPPT Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 Fotokopi Persetujuan Teknis Pembuangan Air Limbah Ke Air Permukaan (jika ada)

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. ........................, ........... 20.. Hormat kami,

...........................

FORMULIR RINCIAN TEKNIS TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3 A. Petunjuk Perihal 1. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS Limbah B3) wajib dimiliki oleh setiap Orang yang menghasilkan Limbah B3, Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan Penimbun Limbah B3. 2. Rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 yang dimuat dalam Persetujuan Lingkungan, diperuntukkan bagi: a. Penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib Amdal atau UKL-UPL b. dan Instansi Pemerintah yang menghasilkan Limbah B3 3. Nomor induk berusaha atau Persetujuan Lingkungan wajib diubah dalam hal terjadi perubahan terhadap persyaratan: a. nama Limbah B3 yang disimpan; b. lokasi tempat Penyimpanan Limbah B3; dan/atau c. desain dan kapasitas fasilitas Penyimpanan Limbah B3.

B. Format Rincian Teknis Muatan Rincian Teknis untuk kegiatan Penyimpanan Limbah B3 antara lain: 1. Data Pemohon Identitas Pemrakarsa/Pemohon/Penanggungjawab 1. Nama : 2. Jabatan : 3. Alamat : 4. Nomor Telp./Fax : 5. Alamat e-mail : Identitas Pemrakarsa/Perusahaan 1. Nama Perusahaan 2. Jenis Kegiatan 3. Alamat Kantor

4. Nomor Telp./Fax 5. Lokasi Kegiatan

:………………………………………………………………… :.......................................................................................... :………………………………………………………………… Kel:…………………….…/Kec. ...………………………….... Kode Pos. ……………. : (………)………………………/(………)..………………….. : ………………………………………………………………. Kel : …………/Kec. ...……………/Kab/Kot: ……………….

2. Deskripsi kegiatan • Dokumen Perizinan (dilampirkan juga pada lampiran) Nama Dokumen Nomor Pemberi Ijin No (salinan dokumen dilampirkan) 1. NIB 2. Izin Penyimpanan Limbah B3 (Eksisting)

Tanggal Berlaku

• •

Bahan baku dan bahan penolong Diagram Proses Utama dan Proses Penunjang (memperlihatkan adanya aliran masuk bahan baku dan potensi limbah yang dihasilkan dari setiap tahap proses produksi) Narasi/uraian proses utama dan proses penunjang

•

Catatan: proses produksi merupakan proses utama dari usaha/kegiatan dan proses penunjang merupakan proses pendukung dari proses utama seperti kegiatan utilitas, laboratorium, klinik, dsb.

Nama Limbah B3

No.

Kategori Limbah B3

3. Nama, Sumber, Jenis, Kode dan karakteristik limbah B3 yang akan disimpan.

Sumber Limbah

Karakteristik Jumlah Masa limbah B3 per satuan Simpan waktu (hari) (kg/bulan)

Contoh: 1

B104d

Kemasan Bekas B3

2

2

A345-1

Kegiatan metal dan plastic shaping

2

Kegiatan Pemeliharaan Proses Produksi

Beracun

100

Beracun

20

… hari

Catatan: Nama limbah B3 disesuaikan dengan Lampiran IX PP 22 Tahun 2021.

4. Dokumen penjelasan tentang rencana TPS Limbah B3 yang akan dibangun sesuai peraturan perundang-undangan dengan memuat penjelasan: a. Lokasi TPS Limbah B3 i. Letak lokasi TPS Limbah B3 (titik koordinat) KOORDINAT Lokasi

ii.

Lintang (LS/LU) Derajat Menit

Detik

Derajat

Bujur (BT) Menit

Detik

Peta administrasi Kabupaten/Kota yang menunjukkan lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan iii. Siteplan lokasi TPS Limbah B3 di lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan iv. Penjelasan/dokumen terkait lokasi bebas banjir dan rawan bencana alam lainnya (yang berpotensi terjadi di sekitar lokasi kegiatan/usaha seperti gempabumi, letusan gunung api, dsb) yang disertai dengan peta yang menunjukkan bahwa lokasi masuk/tidak masuk ke

dalam wilayah rawan banjir dan rawan bencana alam lainnya, surat pernyataan bebas banjir dari perusahaan, dan surat pernyataan bebas bencana lainnya dari perusahaan. Apabila lokasi kegiatan/usaha termasuk ke dalam lokasi yang berpotensi tinggi terhadap bencana maka dijelaskan bahwa TPS LB3 dapat direkayasa dengan teknologi untuk perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup. b. Desain konstruksi dan rancang bangunan Fasilitas Tempat Penyimpanan Limbah B3 i. Ukuran TPS Limbah B3 Lokasi Ukuran Luas (m2) Panjang (m) Lebar (m) Tinggi (m) Contoh:

TPS I TPS II

8 10

6 6

5 7

48 60

ii. Deskripsi tempat penyimpanan dan Gambar Detailed Engineering Desain: 1) Tampak Depan 2) Tampak Samping 3) Potongan, yang paling sedikit untuk fasilitas berupa bangunan*) menjelaskan tentang: a. Dimensi tempat penyimpanan (panjang, lebar, tinggi; luas/kapasitas; volume) b. Material yang digunakan untuk membangun fasilitas Pengumpulan Limbah B3 disesuaikan dengan karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan; c. kondisi lantai kedap air, tidak bergelombang dan kemiringan lantai; d. ventilasi dan fasilitas penerangan, e. saluran air yang menuju bak pengumpul. f. dimensi bak pengumpul limbah B3 sehingga dapat menampung ceceran dan/atau air bekas pembersihan dan/atau air hujan yang bersentuhan dengan limbah B3. g. saluran air hujan yang terpisah. h. kondisi atap tempat penyimpanan sementara/pengumpulan. i. penggunaan papan nama, simbol & label limbah B3. * Disesuaikan dengan jenis fasilitas penyimpanan limbah B3 (bangunan/ tangki atau container/silo/tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile)/kolam penampungan Limbah B3 (waste impoundment) dan karakteristik limbah B3 iii. Penjelasan kapasitas maksimum.

No.

Jenis Limbah B3

Timbulan limbah B3 (kg/bulan)

Masa Simpan (bulan)

Jenis Kemasan

Kapasitas Kemasan (kg)

Ukuran Kemasan (p x l x t atau diameter)

Luas ruang penempatan LB3 dalam TPS LB3 per jenis LB3

Estimasi Jumlah Kemasan

Rincian penempatan kemasan

Kapasitas Maksimal TPS

Contoh: Diameter: Palet: 60 cm

Pelumas Minyak 1.

2.

Bekas Sludge IPAL TOTAL

300

3

Drum

60

600

3

Jumbo bag

900

-

-

m = 5,25 m2 3,5 m x 1,5

2(Ukuran palet x 2 tumpukan 15

1000

1,25 x1,25 m 1x1x1 m

2,5 m x 1 m = 2,5 m2

2

palet: 1,25x1,25 m) 2 jumbo bag x 1 tumpuk

-

-

7,75 m2

-

-

bulan 900 kg/3

2000 kg/ 3 bulan 2900 kg/3 bulan

iv. Layout/tampak atas dan deskripsi lokasi penyimpanan yang memperlihatkan tata letak penyimpanan untuk setiap jenis/kode limbah B3, dilengkapi ukuran, terlihat saluran ceceran dan bak penampung ceceran limbah B3. Layout menunjukkan bahwa TPS dapat menampung seluruh limbah B3 yang dihasilkan. c. Peralatan penanggulangan kedaruratan. i. SOP Tanggap Darurat (mencakup penanganan tumpahan, kebakaran, dsb) ii. Peralatan penanggulangan keadaan No. Jenis Karakteristik Potensi Risiko Peralatan Penanggulangan Limbah Limbah B3 Bahaya Kedaruratan Alat Fung Jumlah Alat B3 si Alat Contoh: 1 Minyak Pelumas Bekas

Cairan Mudah Menyala

Mudah menyala dan menyeb abkan kebakar an

Kebakaran

APAR APD (Saru ng Tanga n, Helm)

Untuk melind ungi diri dan mema damk an api

APAR: 1 APD: Sarung tangan (1), Helm (1)

(minimal peralatan: APAR, windsock, Kotak P3K, eyewash/safety shower, spill kit, APD) Catatan: 1. Kolom “Potensi bahaya” diisi dengan jenis bahaya yang ditimbulkan dari suatu B3 dan/atau Limbah B3, misalnya: menyebabkan bahaya bagi kesehatan seperti iritasi mata, kulit, alergim keracunan dll atau bahaya terhadap lingkungan misalnya: menyebabkan ledakan jika bereaksi dengan bahan kimia jenis tertentu, dsb 2. Kolom “Risiko kedaruratan” diisi dengan jenis risiko Kedaruratan yang berpotensi terjadi seperti terjadi tumpahan ceceran, kebakaran, meledak, dsb.

iii. Dokumen Program Kedaruratan (jika ada) 5. Dokumen yang menjelaskan tentang tata cara penyimpanan dan pengemasan Limbah B3. a. SOP Penyimpanan dan Pengemasan Limbah B3 b. Penjelasan Pengemasan Limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan c. Tata cara penyimpanan, kapasitas kemasan, ketentuan Limbah B3 yang dikemas sesuai dengan peraturan perundang-undangan Contoh: No.

Jenis Limbah B3

Contoh: 1. Minyak Pelumas Bekas 2. Sludge IPAL

Fase

Cair Padat

Karakteristik

Mudah menyala, beracun Beracun

Jenis Kemasan

Kapasitas Kemasan

Bahan kemasan

Drum

200 L

Logam

Jumbo bag

1 ton

Poliester

d. Penjelasan mengenai simbol dan label (Menjelaskan mengenai simbol dan label limbah B3 yang akan digunakan). 6. SDM Pengelola Limbah B3. a. Struktur Organisasi b. Tenaga kerja yang memiliki kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3 No.

Nama

Sertifikat

Nomor Sertifikat

Penerbit Sertifikat

Tanggal Terbit

Masa Berlaku

Tanggal Habis Masa Berlaku

(jika ada, jika tidak melampirkan surat pernyataan komitmen mengikuti pelatihan dan sertifikasi di bidang Pengelolaan Limbah B3) 7. Rencana Pengelolaan Lanjutan Limbah B3 Rencana pengelolaan limbah B3 kepada pihak ketiga, yang paling sedikit memuat: 3. Nama pihak ketiga (jika sudah ada) 4. Jenis pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun) 5. MoU dengan pihak ketiga Pengelolaan Limbah B3 (jika sudah ada) 8. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan lingkungan hidup yang paling sedikit memuat : a. memfungsikan tempat Penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat Penyimpanan Limbah B3 b. menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3 c. melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3 (dikecualikan untuk penyimpanan Limbah B3 kategori 2 dan sumber spesifik khusus) d. melekatkan Label Limbah B3 dan Simbol Limbah pada kemasan Limbah B3 (dikecualikan untuk penyimpanan Limbah B3 kategori 2 dan sumber spesifik khusus). 9. Surat Pernyataan Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 yang paling sedikit memuat: a. melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan b. melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan c. melakukan Penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan d. melakukan Pemanfaatan Limbah B3, Pengolahan Limbah B3, dan/atau Penimbunan Limbah B3 yang dilakukan sendiri atau menyerahkan kepada Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan/atau Penimbun Limbah B3 e. menyusun dan menyampaikan laporan Penyimpanan Limbah B3

v.

DAFTAR LAMPIRAN 1. NIB 2. Izin Penyimpanan Limbah B3 (Eksisting) 3. Surat Pernyataan lokasi bebas banjir dan rawan bencana alam dan/atau dapat direkayasa dengan teknologi untuk perlindungan dan pengelolaan LH 4. Sertifikat tenaga kerja di bidang Pengelolaan Limbah B3 (jika ada, jika tidak melampirkan surat pernyataan komitmen mengikuti pelatihan sertifikasi di bidang pengelolaan limbah B3 5. MoU dengan pihak ketiga pengelolaan limbah B3 (jika sudah ada) 6. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan lingkungan hidup 7. Surat pernyataan kewajiban pemenuhan rincian teknis penyimpanan limbah B3

(KOP PERUSAHAAN) SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN LINGKUNGAN HIDUP Nomor Lampiran Perihal

: : : Pemenuhan Persyaratan Lingkungan Hidup

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : No. Telp : Selaku penanggung jawab dari : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : No. Telp : Jenis Usaha : Dengan ini menyatakan akan memenuhi Persyaratan Lingkungan Hidup yang ditetapkan oleh Pemerintah, yaitu : 1. 2. 3. 4.

Memfungsikan tempat penyimpanan limbah B3 sebagai tempat penyimpanan limbah B3; Menyimpan limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat penyimpanan limbah B3; Melakukan pengemasan limbah B3 sesuai dengan karakteristik limbah B3; Melekatkan label limbah B3 dan simbol limbah B3 pada kemasan limbah B3.

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha/kegiatan kami.

....................................., 20.. PT. .................. Materai

.......................................

(KOP PERUSAHAAN) SURAT PERNYATAAN KEWAJIBAN PEMENUHAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3 Nomor Lampiran Perihal

: : : Kewajiban Pemenuhan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : No. Telp : Selaku penanggung jawab dari : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : No. Telp : Jenis Usaha : Dengan ini menyatakan akan memenuhi Kewajiban Pemenuhan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3, yaitu : 1. Melakukan identifikasi limbah B3 yang dihasilkan; 2. Menyimpan limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat penyimpanan limbah B3 dan melakukan pencatatan nama dan jumlah limbah B3 yang dihasilkan; 3. Melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dengan masa simpan paling lama : a. 90 (sembilan puluh) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk limbah B3 yang dihasilkan sebesar dari 50 kg (lima puluh kilogram) per hari atau lebih; b. 180 (seratus delapan puluh) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk limbah B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg (lima puluh kilogram) per hari untuk limbah B3 kategori 1; c. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak limbah B3 yang dihasilkan, untuk limbah B3 yang dihasilkan kurang dari 50 kg (lima puluh kilogram) per hari untuk limbah kategori 2 dari sumber tidak spesifik dan sumber spesifik umum; atau d. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk limbah B3 kategori 2 dari sumber spesifik khusus. 4. Melakukan kerjasama pengelolaan limbah B3 dengan pihak ke 3 yang berijin dari KLHK RI; 5. Menyusun dan menyampaikan laporan penyimpanan limbah B3. Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia bertanggung jawab atas kerugian yang ditimbulkan yang diakibatkan dari usaha/kegiatan kami.

....................................., 20.. PT. .................. Materai

.......................................

(KOP PERUSAHAAN) SURAT PERNYATAAN KETERANGAN BEBAS BANJIR Nomor Lampiran

: :

Perihal

: Pernyataan Keterangan bebas banjir

Dengan ini kami menyatakan pada lokasi penyimpanan limbah B3 PT. ................... yang terletak di Jl. .................................., Desa ..................................., Kecamatan ..............................., Kabupaten Bogor, berdasarkan hasil peninjauan lokasi dan keterangan warga setempat menyatakan bahwa lokasi tersebut tidak pernah banjir sesuai dengan hasil pemetaan dari Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) Kabupaten Bogor setempat. Demikian disampaikan sebagai syarat pengajuan lokasi tempat penyimpanan limbah B3.

.................................., 20 .. PT. ..................

Materai

.......................................

(KOP PERUSAHAAN) SURAT PERNYATAAN KETERANGAN BEBAS BENCANA ALAM Nomor Lampiran

: :

Perihal

: Pernyataan keterangan bebas bencana alam

Dengan ini kami menyatakan pada lokasi penyimpanan limbah B3 PT. ................... yang terletak di Jl. .................................., Desa ..................................., Kecamatan ..............................., Kabupaten Bogor, berdasarkan hasil peninjauan lokasi dan keterangan warga setempat menyatakan bahwa lokasi tersebut tidak rawan bencana alam sesuai dengan hasil pemetaan dari Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD) Kabupaten Bogor setempat. Demikian disampaikan sebagai syarat pengajuan lokasi tempat penyimpanan limbah B3.

.................................., 20 .. PT. .................. Materai

.......................................

(KOP PERUSAHAAN) SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KOMITMEN MELAKSANAKAN PELATIHAN KOMPETENSI PENGELOLAAN LIMBAH B3

Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : No. Telp : Selaku penanggung jawab atas komitmen dari : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : No. Telp : Jenis Usaha : Akan melaksanakan Pemenuhan Komitmen untuk mengikuti pelatihan dan sertifikasi di Bidang Pengelolaan Limbah B3, sebagai syarat pengajuan lokasi penyimpanan limbah B3. Dengan target waktu penyelesaian komitmen : ..... hari kalender Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia dengan sungguh-sungguh untuk menyelesaikan seluruh pemenuhan komitmen tersebut di atas, dalam jangka waktu yang telah dicantumkan.

....................................., 20.. PT. .................. Materai

.......................................