Description
Realización del proceso de preparación de la autopsia
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capítulo
1
REALIZACIÓN DEL PROCESO DE PREPARACIÓN DE LA AUTOPSIA Patricia Saperas López, Carlos Iglesias Rodríguez
Sumario 1. Autopsia clínica parcial y total 2. Autopsia médico-legal 3. Autopsia por punciones múltiples 4. Autopsia fetal 5. Ecopsia 6. Autopsia neuropatológica 7. Virtopsia 8. Endopsia y radiopsia 9. Organización y protocolo del proceso de preparación 10. Legislación y documentación de autopsias 11. La sala de autopsias. Material y medios 12. Equipos, instrumental y material de autopsias: aplicaciones, manejo y mantenimiento 13. Normas y procedimientos de seguridad en la sala de autopsias, ecopsias y virtopsias 14. Preparación previa a la apertura del cadáver 15. Terminología, registros específicos y soportes
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NECROPSIAS
Antes de realizar una autopsia es absolutamente imprescindible comprobar qué tipo de autopsia es, si existen todos los permisos y documentación requeridos, y la adecuación de los medios, personal e instalaciones para poder llevarla a cabo. Son situaciones especiales la autopsia médico-legal, la autopsia fetal o la autopsia por punciones múltiples. Es especialmente importante conocer las medidas de seguridad.
1. AUTOPSIA CLÍNICA PARCIAL Y TOTAL Existen tres tipos de autopsias: autopsia fetal, autopsia médico-legal y autopsia clínica. Las médico-legales serían aquellas que ocurren fuera de un hospital, las muertes violentas o cuando hay sospecha de criminalidad. Llamamos autopsia clínica a la que se realiza con el objetivo de estudiar la causa de la muerte siempre y cuando sea natural, sin tener en cuenta que dicha causa sea conocida o no. Estas autopsias se dividen en hospitalarias y extrahospitalarias:
❱ Autopsia hospitalaria: este tipo de autopsia proviene de pacientes que están ingresados en el hospital.
❱ Autopsia extrahospitalaria: estas autopsias son de pacientes que no están ingresados en el hospital como, por ejemplo, los que vienen de hospitalización domiciliaria o de otros hospitales. La autopsia clínica está indicada en distintos casos:
❱ Cuando el estudio pueda completar el diagnóstico de la enfermedad. RECUERDA QUE
La autopsia clínica sirve para conocer mejor la enfermedad y causa de la muerte y completar el diagnóstico.
❱ Cuando pueda aportar datos de relevancia a la familia o al público. ❱ Cuando pueda ayudar a explicar la causa de la muerte. ❱ Cuando una muerte natural no es esperada, siempre que no esté sujeta a jurisdicción forense.
❱ En donantes de órganos que puedan tener una enfermedad que repercuta en el receptor.
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AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Cuando los pacientes “ingresan cadáver” o fallecen en las primeras 24 horas del ingreso se tomarán como pretendientes de autopsia judicial siempre que no haya antecedentes patológicos (como sucede la mayoría de las veces) que justifiquen el desenlace. Pasado el periodo de 24 horas del ingreso se tomará como autopsia clínica.
Dependiendo de nuestros intereses, podemos tener una autopsia parcial o una autopsia total:
❱ Autopsia parcial: se realizará una autopsia parcial cuando sea de interés solamente una parte del cuerpo o un bloque afectado por la causa de la defunción.
❱ Autopsia total: se realizará una autopsia total cuando sea de interés examinar los tres bloques (craneal, torácico y abdominal). Para realizar una autopsia clínica ya sea parcial o total, son necesarios los siguientes documentos:
❱ El certificado de defunción (Figura 1). ❱ Solicitud de necropsia en la que el médico solicitante del estudio rellena el día y la hora del fallecimiento.
❱ Resumen de la historia clínica en el que ponga antecedentes, enfermedad y causa sospechada de la muerte y las cuestiones planteadas por el clínico solicitante.
❱ La autorización del estudio o el consentimiento informado, y la autorización de traslado al departamento de Anatomía Patológica. La autopsia clínica es cuando la causa de la muerte es natural y se realiza para conocer mejor la evolución de la enfermedad y esclarecer los procesos causantes del fallecimiento.
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PARTE DE DEFUNCIÓN MUERTES NATURALES
La autopsia clínica es cuando la causa de la muerte es natural y se realiza para conocer mejor la evolución de la enfermedad y esclarecer los procesos causantes del fallecimiento.
D./D.ª ......................................................................................................................... Colegiado ............................... licenciado/a en Medicina y Cirugía, médico/a de Atención Primaria o del Servicio 061 de Cantabria, COMUNICA que a las ................. horas del día de la fecha, reconocí cadáver en ......................................................................................................................... a D./D.ª ........................................................................................................., con DNI, n.º ............................................, de .................. años de edad, con domicilio en ......................................................, provincia ........................................................... calle/plaza ......................................................., n.º ............, piso ............., letra/n.º ..........................., fallecido de muerte natural cuyas causas de defunción se desconocen ❏ / ❏ se conocen, y en el que no se evidencian signos de violencia ni sospecha de criminalidad.
OTROS DATOS DE INTERÉS
Derivación a Servicio de Anatomía Patológica: Certificado de defunción:
❏ Sí ❏ Adjunto
❏ No ❏ Pendiente
Lo que se informa para su conocimiento y efectos oportunos. ......................................, a ............ de ................................... de .......... (firma)
Figura 1. Ejemplo parcial de un certificado de defunción sin rellenar.
2. AUTOPSIA MÉDICO-LEGAL La autopsia médico-legal se define como el estudio post mórtem en el ámbito judicial cuando la muerte es violenta, sospechosa de criminalidad o en las muertes no naturales, independientemente del tiempo que hayan tardado en producirse.
❱ Muerte violenta: es aquella muerte que ha sido producida por una causa externa, ya sea suicida, accidental u homicida.
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❱ Muerte sospechosa de criminalidad: es aquella muerte en la que es necesario el estudio para determinar si se trata de una muerte violenta o natural. Una muerte sospechosa de criminalidad natural puede ser una muerte súbita, una muerte sin asistencia médica o la evolución inesperada de un proceso patológico.
❱ Muerte no natural: entendemos no natural en este contexto como aquella muerte en la que el fallecimiento se haya producido en privación de libertad, en el internamiento involuntario por enfermedad mental o en el curso de una actividad laboral. Las autopsias por muerte violenta, sospecha de criminalidad o causa no natural no pueden ser autopsias clínicas y deben ser autopsias médicolegales.
Las autopsias por muerte violenta, sospecha de criminalidad o causa no natural no pueden ser autopsias clínicas y deben ser autopsias médico-legales.
En este tipo de autopsias el orden que se debe seguir es: levantamiento del cadáver, examen externo y examen interno. El levantamiento del cadáver es responsabilidad de la comisión judicial, que a su vez está constituida por el juez, el secretario y el médico forense. Primero se examinará el lugar en el que se encuentra el cadáver para así intentar averiguar lo sucedido, su causa y el responsable. Una vez determinada la realidad de la muerte, pues en estos casos no existe un certificado de defunción como tal, la fecha y hora aproximada de la defunción y la manera en se produjo, el juez ordena el traslado del cadáver a las salas oportunas o debidamente acondicionadas para llevar a cabo el estudio completo del cuerpo. Puede ser una sala en un tanatorio o un juzgado, pero también puede ocurrir que en un accidente, como pueda ser un accidente ferroviario o un accidente de avión, las víctimas son muchas y se habilite alguna especie de caseta en la que llevar a cabo todos los estudios.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Cabe destacar que en este tipo de autopsias no existe el estudio parcial. Siempre y en todo momento se hará un estudio completo de los tres bloques y además de las partes afectadas por la agresión, como por ejemplo, un disparo en una pierna.
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3.
AUTOPSIA POR PUNCIONES MÚLTIPLES
La autopsia por punciones múltiples es aquella en la que no hace falta la apertura del cadáver y se cogen muestras con aguja fina o gruesa dependiendo de si es muestra líquida o muestra sólida. Generalmente son realizadas como autopsias clínicas en las que los familiares no autorizan el estudio completo pero sí la toma de muestras por punción, y son indicadas también cuando existe riesgo de contagio por infección de enfermedades como pueda ser el VIH. Para empezar, se preparan distintos botes con formaldehído etiquetados con el número de historia del paciente, de estudio y procedencia de la muestra. Una vez situados en la localización de un órgano se introduce la aguja, se toman varias biopsias y se depositan en sus respectivos botes. Cuando se trata de líquidos, como ascítico, pleural o pericárdico, se debe dejar en tubos debidamente etiquetados y enumerados y se extraerá con una jeringa y una aguja fina.
4.
AUTOPSIA FETAL
La muerte fetal (Figura 2), según la OMS, es la muerte del producto de concepción que se produce antes de la expulsión o de la extracción de la madre sin tener en cuenta el tiempo de gestación. La mortalidad perinatal es la suma de la muerte de los nacidos vivos y de las
Figura 2. Autopsia fetal: feto contenido en saco amniótico.
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muertes fetales, el problema viene cuando no existe el consenso sobre a partir de cuántas semanas de gestación se considera muerte fetal; tampoco existe un acuerdo sobre cuándo considerar un feto como biopsia o como autopsia. La muerte durante un embarazo antes de las 13 semanas se considera biopsia, y si es después necropsia o autopsia fetal. En consecuencia, se aconseja que antes de las 13 semanas o el primer trimestre de embarazo se considere como una biopsia, y a partir de esta semana se considere como una autopsia. La documentación requerida que necesitamos para este estudio es similar a una autopsia clínica, con las siguientes salvedades:
La muerte durante un embarazo antes de las 13 semanas se considera biopsia, y si es después, necropsia o autopsia fetal.
❱ Los fetos muertos intraútero que sean mayores de 20 semanas siempre deberán llevar el certificado de restos abortivos firmado por el médico.
❱ Los fetos de más de 26 semanas deberán tener firmada la autorización de autopsia por uno de los padres y el médico.
❱ Los nacidos vivos con límite de 22-23 semanas deben llevar igualmente firmada por uno de los padres y el médico la autorización de la autopsia, así como un resumen de la historia clínica de neonatología. Es muy importante el estudio de la placenta, pues la mayoría de las muertes fetales en el último trimestre derivan de problemas en su función. Hay que valorar su peso y tamaño, características del disco, cordón y membranas.
4.1. Examen externo En el examen externo debe constar el peso, las medidas y dimensiones, exploración de los orificios corporales, características de la piel, características faciales y craneales, anatomía normal y defectos en tronco y abdomen, características sexuales, características y anomalías del ombligo y cordón umbilical si hubiese, características de las extremidades superiores e inferiores, así como de las manos y los pies.
4.2. Fotografías La toma de fotografías es muy importante para la documentación de cada caso. Existe la probabilidad de que los familiares pidan una copia para superar el duelo que provoca su pérdida.
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4.3. Radiografías Las radiografías son igual de importantes que las fotografías, pues con ellas podemos detectar malformaciones óseas. RECUERDA QUE
La evisceración del sistema nervioso se realiza abriendo por las fontanelas ya que el cráneo no está osificado. Una vez extraído el sistema nervioso se pesa y se deja fijando 15 días.
4.4. Examen interno ❱ Apertura: se realizará la incisión de la piel en Y. Se cortan las costillas usando un bisturí y se retira el peto esternal. Se valorarán macroscópicamente las posibles anomalías que pueda haber, como agenesias o hipoplasias, malformaciones generales, anomalías vasculares, el diafragma y disección de la arteria y la vena umbilical.
❱ Evisceración: se llevará a cabo en bloque, valorando el retroperitoneo, los órganos renales, el recto, malformaciones en útero o del tejido testicular, el esófago y los grandes vasos.
❱ Disección: comenzando por el paquete torácico, se estudiarán el tiroides, el timo, los vasos torácicos y se abrirá después la cavidad cardiaca, poniendo atención a las posibles malformaciones. Se abren la laringe, la tráquea, los bronquios y se diseccionan los pulmones; se separa cada órgano y siempre se pesa y se mide. El paquete digestivo se separa del renal y, a continuación, se separan las asas intestinales, se abren y se observan por si hubiera malformaciones; se abren el estómago y el duodeno; se estudia la vía biliar y su drenaje, así como el sistema porta y la suprahepática; se abren los vasos mesentéricos y se observa si existen nódulos linfáticos; se pesan y se miden todos los órganos. Paquete genitourinario: disección de las suprarrenales, decapsulación y apertura de los riñones; se estudiarán los vasos, los uréteres, la vejiga y la uretra; se observarán los genitales y se separarán los órganos, se pesarán y se medirán. El sistema nervioso se dividirá en: cerebro, del cual se inspeccionarán meninges, vasos, surcos, circunvoluciones, nervios, núcleos y sistema ventricular; el cerebelo, del que se estudiarán los hemisferios, el vermis, los surcos y las circunvoluciones y, por último, el tronco, en el que se mirarán los núcleos.
❱ Placenta: si es para estudio bacteriológico se tomarán muestras de la superficie amniótica, del tejido membranoso y de la placa coriónica; si es para estudio de virus se tomarán muestras de la placa corial; si es para estudio citogenético se seleccionará tejido coriónico sin contaminar con la sangre materna, colocado en un medio apropiado, y se llevará inmediatamente al laboratorio; si es para estudio metabólico se tomará tejido placentario y se congelará en nitrógeno líquido. En
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cuanto al cordón umbilical y tras estudiarlo, se tomarán muestras de los nudos para ver los vasos sanguíneos y muestras de la parte próxima a la placenta y de la parte más próxima al feto. En cuanto a las membranas extraplacentarias, se cortará el borde de inserción y se enrollarán para los futuros cortes histológicos. Respecto al disco placentario, se medirá, pesará y se realizará un estudio macroscópico; se observará si hay algún trombo o alguna calcificación; después se seccionará seriadamente con la superficie fetal hacia abajo.
5.
ECOPSIA
Este tipo de estudio es una variante de la autopsia por punciones múltiples en la se utiliza un ecógrafo para guiarnos en la toma de muestras por punción (Figura 3). Una vez situados se introduce la aguja, se toman varias biopsias y se depositan en sus respectivos botes. Cuando se trata de líquidos, como ascítico, pleural o pericárdico, se deben dejar en tubos debidamente etiquetados y enumerados, y se extraerán con una jeringa y una aguja fina.
Figura 3. Ecopsia: mediante el estudio ecográfico de la cavidad abdominal identificamos las vísceras y cavidades que queremos puncionar.
Es preciso disponer de personal especializado en la identificación de órganos y cavidades en autopsia, ya que hay cambios post mórtem que modifican las condiciones con respecto a los estudios ecográficos en seres vivos.
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6.
AUTOPSIA NEUROPATOLÓGICA
La autopsia puede ser únicamente para estudiar el sistema nervioso. El procedimiento técnico se describe en el capítulo 2 (Figura 4).
Figura 4. Apertura de cavidad craneal para extracción de cerebro.
Habitualmente el estudio se limita al cerebro. También puede incluir un estudio de fosas craneales, nervios, médula espinal, vasos sanguíneos, oído interno o líquido cefalorraquídeo. Para evitar la autólisis es recomendable que se realice la autopsia en las primeras 24 horas tras el fallecimiento.
Las autopsias cerebrales en enfermedades priónicas, como Creutzfeltdt-Jakob, deben realizarse solo en centros y por personal especializados.
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Hay que pesar el cerebro, fotografiarlo y anotar el tiempo post mórtem. Si se quiere material para un Biobanco o Banco de Cerebros se divide en dos hemisferios; uno se secciona y congela (derecho) y el otro se fija en formol (izquierdo). Es muy importante conocer las enfermedades nerviosas causadas por priones, poco frecuentes pero muy contagiosas en autopsia y que son resistentes a métodos de limpieza convencionales. Son la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, insomnio familiar fatal, síndrome Gerstmann-Starussler-Scheinker y el kuru. Estas autopsias solo pueden realizarse en centros especializados. Las autopsias cerebrales en enfermedades priónicas, como Creutzfeltdt-Jakob, deben realizarse solo en centros y por personal especializado.
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7. VIRTOPSIA La virtopsia, o autopsia virtual, realiza la autopsia sin necesidad de tocar el cadáver. El sistema, diseñado en 2006 por la Universidad de Berna, permite trazar un mapa interno del cadáver a través de imágenes poniendo al descubierto las causas que condujeron a la muerte a la persona en cuestión. Se realiza un escaneo de toda la superficie del cuerpo en tres dimensiones y una exploración exhaustiva con resonancia magnética y tomografía axial computarizada. Su utilidad es en pacientes en los que no es posible manipular el cadáver por creencias religiosas, estudios de criminalidad o en los fallecimientos causados por distintos virus altamente contagiosos como el ébola, donde abrir el cuerpo supone un alto riesgo para los médicos forenses.
8. ENDOPSIA Y RADIOPSIA Técnicas de autopsia en las que utilizan la endoscopia (endopsia) y técnicas radiológicas (radiopsia) para inspeccionar lesiones sin necesidad de la apertura del cadáver.
9. ORGANIZACIÓN Y PROTOCOLO
DEL PROCESO DE PREPARACIÓN
Es muy importante tener un protocolo de preparación para evitar cualquier problema burocrático a la hora de llevar a cabo una necropsia. En cuanto a la autopsia clínica, debemos contar con la autorización familiar o de la persona responsable del fallecido y, en caso de duda, se debe consultar con la persona o personas que firmaron la autorización; el certificado de muerte, que será emitido por el médico solicitante del estudio y en el constará solamente el hecho de la muerte cierta y que será válido a estos efectos y, por último, la hoja de petición de la necropsia. Como en todo, empezaremos por el principio: la recepción del cadáver. Se recibe una llamada diciendo que hay un paciente fallecido y vendrá con todos los documentos debidamente cumplimentados:
❱ Identificación del paciente: no solo el nombre del paciente, debe llevar el número de DNI o el número de historia clínica.
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❱ Historia clínica del paciente: puede ser un resumen o la historia clínica completa.
❱ Certificado de muerte cierta: en el que el médico asegura que ha RECUERDA QUE
Es necesario comprobar la siguiente documentación antes de empezar la autopsia: hoja de solicitud, autorización familiar, certificado de defunción, resumen de historia clínica y filiación del cadáver.
sido una muerte natural y en él constan el día y la hora de la defunción. Se le entregará una copia a los familiares.
❱ Autorización familiar: debe estar detallado el carácter del estudio, así como la especificación de la autorización de la apertura del cráneo. Además, deberá estar firmada y se dará el consentimiento para recoger muestras para diagnóstico, investigación y docencia.
❱ Hoja de solicitud de autopsia: rellena y firmada por el médico solicitante de la necropsia. Una vez verificada toda la documentación obligatoria del paciente, se debe registrar en la unidad mortuoria especificando los siguientes datos:
❱ Nombre completo del paciente. ❱ Edad y sexo. ❱ Dirección del paciente. ❱ Fecha y hora del fallecimiento. ❱ Número de historia clínica. ❱ Fecha de entrada en la unidad. ❱ Datos y responsables de la funeraria que se hará cargo del fallecido una vez completado el estudio.
❱ Identificación y firma del técnico que lo recibe. Ahora que ya está registrado el paciente, se debe registrar la autopsia en el libro correspondiente. En él deberán constar los siguientes datos:
❱ Nombre completo del paciente. ❱ Edad y sexo del paciente. ❱ Tipo de autopsia que se le realizará: parcial o completa. ❱ Médico que llevará a cabo la necropsia. ❱ Fecha del estudio. ❱ Número de autopsia.
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A continuación, y con el cadáver tapado, será trasladado a la sala de autopsias mediante la camilla con sistema hidráulico y el sistema de freno. Una vez allí, se procede a leer los datos completos del paciente así como el médico que fue responsable del mismo. Hay que poner especial atención en la historia clínica, por si debemos llevar a cabo algún procedimiento especial como pueda ser el riesgo de contagio por alguna enfermedad.
10. LEGISLACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE AUTOPSIAS
La legislación que se debe tener en cuenta antes comenzar, dependiendo del tipo de autopsia, es la que se detalla a continuación.
10.1. Legislación relacionada
con las autopsias médico-legales
La recomendación 99/3 de Consejo de Ministros de los Estados Miembros para la armonización metodológica de las autopsias. En ella se especifican los siguientes aspectos:
❱ Tras la inspección del lugar en que se encontró el cadáver y después de que los peritos hayan hecho su labor, el cuerpo debe conservarse en refrigeración aunque esto signifique cambiar drásticamente, en sus condiciones iniciales, su progresión cadavérica. Habrá que tener pues en consideración que esto modificará su examen posterior.
❱ Las etapas del estudio serán: inspección del lugar de los hechos, examen externo, examen interno y toma de muestras.
❱ En el estudio interno se abrirán siempre las tres cavidades y además siempre se realizará la autopsia del cuello.
❱ Si la muerte ha sido traumática se examinarán las extremidades superiores e inferiores mirando cada plano muscular y dejando al descubierto el esqueleto.
❱ Se tomarán muestras de sangre siempre de la periferia, puesto que se ha visto que las concentraciones de las cavidades cardiacas son más elevadas y pueden inducir a error y no ser significativas.
❱ El informe de la autopsia deberá ser escrito en un lenguaje comprensible para todo aquel que no sea personal médico.
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10.2. Legislación relacionada
con las autopsias clínicas
Real Decreto 2330/1982, en el que se expresa la ley reguladora de autopsias clínicas. Así pues, encontramos:
❱ Artículo 3.1: en este artículo se expresa la obligación de que el estudio sea llevado a cabo por médicos patólogos debidamente titulados, con la presencia de otros médicos interesados y/o solicitados, así como personal auxiliar cualificado.
❱ Artículo 3.2: el servicio de Anatomía Patológica dispondrá especialmente como mínimo un patólogo responsable de autopsias, así como personal técnico o auxiliar cualificado en la realización de autopsias y preparación de tejidos.
❱ Artículo 3.3: la responsabilidad del estudio recae en el médico patólogo. Sin embargo, los procesos técnicos y la selección de tejido podrá realizarla otro médico, médicos en formación o técnicos siempre que estén supervisados por el patólogo y este de su consentimiento. Como ya se ha visto anteriormente, se necesitan ciertos documentos para realizar una autopsia. Tan importantes son que vamos a recordarlos:
❱ La solicitud de estudio autópsico. ❱ Certificado de muerte cierta. ❱ El consentimiento informado. ❱ El traslado al servicio de anatomía patológica.
10.3. Informe En cuanto al informe final del estudio, haremos también la distinción entre autopsia médico-legal y autopsia clínica:
❱ Médico-legal: se debe especificar por partes: ◗ E xamen externo: constará de todo lo que pueda identificar el cuerpo, sexo, edad, constitución, hábitos, tatuajes o cicatrices; signos que muestren el medio en el que permaneció; signos de muerte como livideces, rigidez, mancha verde, saponificación, momificación, quemaduras; lesiones que pueda presentar el cadáver, describiéndose primero en cabeza, cuello, tórax, abdomen, dorso
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y extremidades (superior derecha, superior izquierda, inferior derecha e inferior izquierda). ◗ E xamen interno: siguiendo este orden: cráneo, con sus cubiertas, la bóveda, meninges, cerebro y la base del cráneo; tórax, plano óseo, cavidades pleurales, pulmones, pericardio, corazón y mediastino; abdomen, si hay derrames estómago (mucosa y contenido), hígado, vesícula, bazo, páncreas, intestinos, suprarrenales y riñones, retroperitoneo, vejiga y genitales; cuello, sobre todo si sospechamos una asfixia; extremidades, siguiendo el orden del examen externo si es posible; raquis, si es preciso y como es obligatorio abrir las tres cavidades, será por vía anterior. ◗ C onclusiones forenses: son subjetivas. En ellas el médico-forense interpretará las lesiones de forma personal y profesional, de manera que sea entendido por personal no médico. ◗ C onclusiones legales: deben ser escuetas. Ante todo, hay que dictaminar si ha sido una muerte natural o no, constarán la causa inmediata de la muerte, la causa fundamental y la correlación entre ambas, la fecha y la hora de la defunción, si recibió o no la asistencia médica necesaria y las consideraciones que estime oportunas el médico.
RECUERDA QUE
El informe de autopsia médico legal incluye los siguientes apartados: informe externo, informe externo, conclusiones legales y conclusiones forenses.
❱ Clínica: primero se emite un informe provisional en un plazo de 48 horas en el que deben figurar la causa básica de la muerte, la patología secundaria, la patología accesoria y la causa inmediata. El Colegio Americano de Patólogos aconseja que el informe definitivo de la autopsia clínica sea en un plazo máximo de 30 días, y en él debe figurar: causa básica de la muerte, causa intermedia si la hay, causa directa de la muerte, procesos que contribuyeron al desenlace, comentarios clínico-patológicos para la solución de problemas y bibliografía.
11. LA SALA DE AUTOPSIAS. MATERIAL Y MEDIOS
La sala de autopsias suele estar situada en el sótano, donde no pueda ser vista por accidente por algún paciente del hospital, en el caso de la autopsia clínica, o por algún familiar o personal ajeno, en caso de una autopsia médico-legal. Ha de haber en cualquier caso un vestíbulo previo a la sala en sí. Debe estar cerca de las cámaras frigoríficas mortuorias, para facilitar el traslado del cuerpo a la sala. Las salas deben estar siempre limpias y en perfectas condiciones, listas para usar en cualquier momento, así como el material.
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11.1. Sala de autopsias clínica y médico-legal En el Real Decreto 2230/1982, en el artículo 2, se especifican los siguientes aspectos indispensables: RECUERDA QUE
En autopsias es fundamental tener la mesa de autopsia y el material adecuados.
❱ La sala debe tener 20 m2 como mínimo, con una mesa de autopsia, agua fría y caliente, un sistema de aspiración y desagüe, buena iluminación y ventilación y extractores de aire directos al exterior.
❱ Cámaras refrigeradoras con capacidad de dos cadáveres por cada 200 camas del hospital.
❱ Un aseo dotado de ducha. ❱ Local administrativo. ❱ Laboratorio histopatológico. ❱ Archivo. ❱ Mobiliario e instrumental necesario. En el Real Decreto 386/1996 sobre las autopsias médico-legales solo se aclara que siempre se dispondrán las instalaciones necesarias para los fines por los que se creó el instituto médico-legal. Lo más importante en una sala es la mesa de autopsia (Figura 5), que debe reunir una serie de características muy importantes:
❱ Altura variable, algunas incluso se pueden inclinar.
❱ Bordes inclinados. ❱ Pila. ❱ Desagüe. ❱ P equeños chorros de agua repartidos por toda la mesa.
❱ Absorción de aire. ❱ Superficie de tallado. Figura 5. Imagen parcial de mesa de autopsia.
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❱ Debe ser de acero inoxidable.
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El material del que dispondrá la sala de autopsia se verá detallado más adelante, pero lo mencionamos para empezar a familiarizarnos:
❱ Cuchillos, bisturí, escalpelo (Figura 6). ❱ Tijeras acodadas y enterótomo. ❱ Costotomos (Figura 7), martillos, sierras y escoplos.
❱ Pinzas de disección y de forcipresión (mosquito, Pean y Kocher) (Figura 8).
❱ Instrumentos para medir volumen, peso y dimen-
Figura 6. Bisturí de hoja desechable y escalpelo.
siones.
❱ Material de sutura. ❱ Material de fotografía y/o vídeo. ❱ Accesorios variados: recipientes, tubos de ensayo, jeringuillas, bloc de notas, bolígrafo, etc.
Figura 7. Costotomo.
Figura 8. Pinzas.
11.2. Mortuorio y cámaras frigoríficas El mortuorio es el espacio del hospital destinado al manejo de los cadáveres, independientemente de si hay que realizar autopsia o no. Normalmente, las salas de autopsias suelen estar próximas a la zona de mortuorio.
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Las cámaras refrigeradoras pueden tener capacidad para uno o varios cadáveres y pueden ser frontales o laterales. En cualquier caso, serán herméticas, con regularización automática de temperatura, iluminación interior y camillas con ruedas para facilitar la carga, el traslado y la descarga con el carro hidráulico (o eléctrico).
11.3. Sala de estudio macroscópico de piezas quirúrgicas
Además de todo esto debe haber una sala aparte para el estudio macroscópico de piezas quirúrgicas en la que encontrar: campana de extracción, recipientes de desechos para material cortante y punzante, bloques y portaobjetos y material de tallado.
12. EQUIPOS, INSTRUMENTAL
Y MATERIAL DE AUTOPSIAS: APLICACIONES, MANEJO Y MANTENIMIENTO
En este apartado se profundizará en el instrumental del que dispondrá toda sala de autopsia.
12.1. Cuchillos Se emplean para abrir el cuerpo, cortar cualquier órgano o cortar inserciones. De esta manera, encontramos:
❱ Cuchillos de acero inoxidable grandes, medianos y pequeños. ❱ Bisturí con hoja desechable: para cortar nervios craneales, meninges en la extracción del encéfalo y para extraer la hipófisis.
❱ Escalpelo: bisturí unido a la hoja, es una sola pieza. Con el escalpelo (podría ser un bisturí también) se desarticula la articulación esternoclavicular.
❱ Condrotomo: sirve para cortar cartílago.
12.2. Tijeras Se componen de dos hojas con filo cortante opuestas y móviles en un plano. Hay muchos tipos de tijeras (Figura 9):
❱ Tijeras con dos puntas romas: para abrir las arterias del cuello y, en general, todas las disecciones romas.
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❱ Tijeras acodadas: forman un ángulo con las ramas y tienen las puntas romas.
❱ Tijeras con las dos puntas agudas: para disección.
❱ Tijeras con una punta roma y otra aguda: se llaman también mixtas. Sirven para abrir las arterias coronarias, las vías biliares y pancreáticas o cualquier arteria pequeña.
❱ Tijeras curvas: pueden ser con punta roma, con punta aguda o con puntas mixtas (una de cada). Se usan para separar la médula espinal cervical cuando se extrae el encéfalo.
Figura 9. Tijeras.
❱ Tijeras de Littauer: para quitar los puntos si existe una cirugía reciente. ❱ Enterotomo: tiene una especie de círculo en una de las puntas y sirve para abrir intestino y estómago.
12.3. Pinzas Existen dos variedades de pinzas: las de disección y las de forcipresión (Figura 10). Las primeras son dos ramas planas unidas en uno de sus extremos que se abren y cierran con la presión que hagamos con los dedos. Las segundas son dos ramas articuladas y cruzadas a modo de tijeras que están unidas en el medio por unos ganchos que hacen de tope, de tal manera que se quedarán cerradas si dejamos de hacer presión.
Figura 10. Pinzas de forcipresión.
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12.3.1. Pinzas de disección ❱ En dientes de ratón: tienen al final de la punta una especie de dientes que nos sirven para separar la cápsula del riñón o la duramadre del cerebro.
❱ Planas: suelen tener la superficie interna estriada para un mejor a garre de tejidos blandos. Hay varios tipos de pinzas planas: ◗ A ngulada fina. ◗ P unta en forma de cuchara. ◗ P unta fina y mango ancho. ◗ E n bayoneta.
12.3.2. Pinzas de forcipresión ❱ Pinzas de mosquito: son de hemostasia, para agarrar los vasos sanguíneos. Existen unas más pequeñas llamadas “micromosquito”.
❱ Pinzas de Pean: son de hemostasia y son más largas. Pueden acabar en punta fina o en punta gruesa.
❱ Pinzas de Kocher: son de hemostasia y tienen en sus puntas unos dientes que sirven de gancho.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Existen otros dos tipos menos usuales de pinza: pinzas de aprehensión, que suelen tener un círculo en sus puntas y son articuladas, y pinzas para extraer la médula, llamadas de gubia o para cortar hueso.
12.4. Huesos Hay instrumentos especiales para cortar hueso:
❱ Costotomo: sirve para cortar los cartílagos costales. Puede ocurrir que se emplee una cizalla, puesto que son muy parecidos.
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❱ Escoplo: puede ser recto o en forma de T. Sirve para separar la calota del cráneo al eviscerar el encéfalo.
❱ Martillo con gancho: es un martillo grande con el extremo opuesto en gancho que, junto con el escoplo, sirve para separar la calota.
❱ Raquítomo: puede ser de escoplo o de doble sierra. Se emplea en la apertura del raquis y la extracción de médula. Con los de doble sierra se separan mejor las vértebras.
❱ Sierras: hoy en día son eléctricas y tienen un movimiento vibratorio que está diseñado para cortar solo tejidos duros, para aumentar la seguridad, de tal forma que no corta ningún tejido blando. Son herméticas, lo cual facilita su limpieza, y sumergibles. Se usan para abrir el cráneo, separar el peñasco del hueso temporal, extraer vértebras y cortar los cartílagos costales si están calcificados.
12.5. Instrumentos para medir Es importante dejar constancia de las dimensiones, pesos o volúmenes que se extraen del cuerpo. Así pues, contamos con:
❱ Reglas metálicas: para medir en el examen externo y en el examen interno.
❱ Cono mensurador: para orificios ventriculares. ❱ Básculas y balanzas: para pesar cada órgano que se vaya extrayendo. ❱ Tubos de ensayos: para medir el volumen de líquidos extraídos.
12.6. Instrumentos de sutura Cuando se haya terminado el estudio se debe cerrar el cuerpo de la mejor manera posible. Para ello se empleará:
❱ Agujas: pueden ser rectas o curvas y grandes medianas o pequeñas. ❱ Hilo de sutura. ❱ Pinzas de Michel: sirven para poner grapas con un extremo y quitarlas con el otro.
❱ Portaagujas: son una especie de pinzas articuladas que al cerrarlas dejan en el extremo un ojal en el que se enganchan las agujas.
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12.7. Otros instrumentos Otros instrumentos que se emplearán a lo largo de una autopsia:
❱ Estiletes: son sondas metálicas que se usan para explorar conductos pequeños y, si es acanalada, sirve de guía para cortas dichos conductos además de drenarlos.
❱ Separadores: con ellos se separan tejidos y facilita la disección, puesto que permite dejar las manos libres.
❱ Jeringuillas para extraer líquido, recipientes contenedores, líquido fijador (formol) o tubos de ensayo para tomar muestras.
13. NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
DE SEGURIDAD EN LA SALA DE AUTOPSIAS, ECOPSIAS Y VIRTOPSIAS
Durante la realización de las autopsias los patólogos, técnicos y personal subalterno están expuestos a diversos riesgos como caídas al mismo nivel, cortes con instrumentos punzantes, riesgos eléctricos, agentes químicos y riesgos radiactivo y biológico. El riesgo biológico es uno de los más importantes, por el contacto con fluidos corporales y la viabilidad de muchos agentes infecciosos, patógenos como el Mycobacterium tuberculosis, el virus de inmunodeficiencia humana, el virus de la hepatitis, ébola, enfermedad de Creutzfeldt-Jakobs, etc. Las normas de seguridad son las siguientes:
❱ Salas de autopsias que reúnan las características adecuadas. ❱ Todo el personal debe conocer y aplicar correctamente las medidas RECUERDA QUE
Las normas de seguridad en la autopsia deben seguirse, utilizando los EPI adecuados y prestando especial atención a la seguridad ante infecciones biológicas.
preventivas necesarias, usando EPI (equipos de protección individual) como mascarillas, guantes, mandiles, gafas y calzas.
13.1. Salas de autopsia La sala debe tener instalaciones adecuadas para un nivel de contención de bioseguridad biológica 3, con las siguientes medidas:
❱ Acceso restringido: solamente se permitirá el acceso a la zona de trabajo al personal designado. Es aconsejable que la sala se encuen-
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tre separada de otras actividades sin control de acceso y tener una ventanilla de observación o un dispositivo alternativo.
❱ Separación entre las zonas sucia (donde se realiza la autopsia) y limpia (vestuario, duchas, lavabos, y contenedores de ropa sucia y de residuos).
❱ El aire extraído de la sala de autopsias se filtrará usando filtros de alta eficacia para partículas en el aire (HEPA), saliendo directamente al exterior sin recircularse, siendo aconsejable que se mantenga con presión negativa respecto a las áreas adyacentes.
❱ Deben existir procedimientos de desinfección especificados. ❱ Superficies de trabajo resistentes a ácidos, álcalis, disolventes y desinfectantes, impermeables al agua y de fácil limpieza.
❱ Se debe llevar a cabo un control eficiente de vectores, como roedores e insectos.
13.2. Salas del personal ❱ Vacunación contra tétano, tuberculosis y hepatitis B. ❱ No comer, beber ni fumar en el área de trabajo. ❱ Cubrir heridas y lesiones de las manos con apósito impermeable. ❱ Utilizar EPI como mascarillas, guantes, mandiles, gafas y calzas de protección adecuados.
❱ Para evitar cortarse o pincharse, por ejemplo, las suturas en la reconstrucción del cadáver se harán con medios de sutura automática como las grapas, pero en caso de que esto sea imposible se hará con aguja e hilo, usando siempre portaagujas.
❱ Es recomendable lavarse las manos y ducharse tras la autopsia. ❱ Tras la necropsia, quitarse la ropa de trabajo y los equipos de protección personal utilizados.
❱ Mantener limpias las superficies de elementos que se manipularán fuera de la autopsia, como botes de muestras.
❱ Hay que tener cuidado con las caídas por la doble altura de la mesa y, no haría falta decirlo, por tropiezos al correr (muchas veces vamos con prisa).
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AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Uno de los mayores riesgos es la formación de aerosoles que pueden transmitir agentes infecciosos. Una de las principales fuentes de aerosoles es la apertura craneal con sierras automáticas. Las sierras deben contar con un sistema de aspiración. Otro foco importante de aerosoles es la apertura de los intestinos.
13.3. Peligros en el cadáver ❱ Elementos cortantes o punzantes ocultos en el cuerpo y no detectables a simple vista como costillas rotas, agujas o prótesis (Figura 11).
❱ Líquidos a tensión, que pudieran salir proyectados a ojos, piel o mucosas no protegidas.
❱ Los agentes y riesgos biológicos ya mencionados.
Figura 11. Prótesis en el corazón que puede resultar cortante al proceder a su apertura.
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En el apartado de prevención de riesgos laborales se verán consideraciones importantes.
14.
PREPARACIÓN PREVIA A LA APERTURA DEL CADÁVER
❱ Comprobación de que toda la documentación está en regla. ❱ Comprobación de la sala de autopsias: que esté limpia, adecuada a las condiciones previamente mencionadas y con todo el material preparado (pinzas, bisturí, bateas, báscula, escalpelo, costotomo, etc.).
❱ Comprobación de que todo el personal tiene los EPI adecuados. ❱ Colocar el cadáver en la mesa de autopsia en decúbito supino. Es importante recalcar que el cuerpo merece el respeto que se la daría a una persona viva y adoptar una actitud solemne y conservarla hasta el término de la necropsia.
15.
TERMINOLOGÍA, REGISTROS ESPECÍFICOS Y SOPORTES
Los diferentes tipos de autopsias requieren registros específicos, que varían si son médico-legales, clínicas (con registros específicos dentro de los sistemas de gestión de laboratorio específicos del Servicio de Anatomía Patológica), fetales o de otro tipo. En hospitales, servicios de salud de comunidades autónomas e instituciones nacionales existen sistemas de registro, comités de mortalidad y otras bases de datos que se utilizan para analizar las enfermedades y causas de mortalidad en nuestro medio. El libro blanco de la Sociedad española de Anatomía Patológica 2015 (www.SEAP.es) o el del Colegio Americano de Patólogos han creado recomendaciones o guías para la realización de autopsias.
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www.SEAP.es
http://www.archivesofpathology.org
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NECROPSIAS
RESUMEN ✓ En este capítulo hemos visto la preparación
del proceso de autopsia. Es imprescindible conocer los tipos de autopsia y su finalidad para que el proceso sea adecuado para la finalidad por la que se pide la autopsia.
✓ No se puede empezar el proceso de autopsia sin tener todos los docu-
mentos requeridos, el resumen de la historia clínica y comprobar que tenemos todo el instrumental y medios necesarios para realizar los distintos tipos de autopsia y evitar en la medida de lo posible los principales riesgos de bioseguridad.
G L O S A R I O Agenesias: cuando no se forma un órgano o parte del cuerpo durante el desarrollo intrauterino. Autopsia: sinónimo de necropsia, aunque en sentido estricto quiere decir “ver con los propios ojos”, se refiere al estudio del cadáver para conocer las enfermedades y la causa de la muerte. Costotomo: instrumento para cortar costillas del tipo de una cizalla. Escalpelo: también llamado “lanceta” o “cuchillo de cirujano”, es un instrumento en forma de cuchillo pequeño. Evisceración: es el procedimiento por el cual se extraen de una persona vísceras u órganos. Hipoplasias: una parte del cuerpo que crece menos de lo normal. Malformaciones: alteraciones anatómicas que ocurren en la etapa intrauterina y que pueden ser alteraciones de órganos, extremidades u otras partes del organismo. Necropsia: estudio del cadáver.
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capítulo
2
REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE AUTOPSIA Patricia Saperas López, Carlos Iglesias Rodríguez
Sumario 1. Estudios y tareas previos a la apertura del cadáver 2. Disección del cuello y bloque cervical 3. Técnicas de apertura del tronco 4. Extracción de órganos torácicos y abdominales 5. Apertura y estudio de la cavidad craneal y sistema nervioso 6. Disección y estudio de órganos abdominales 7. Toma de muestras en estructuras y órganos diseccionados y eviscerados 8. Toma de muestras en órganos y estructuras mediante ecopsia 9. Últimos estudios sobre el cadáver y reconstrucción 11. Prevención de riesgos laborales 12. Normativa de aplicación
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En este capítulo se describen los pasos habituales del procedimiento de autopsia clínica. Desde los pasos previos, en los que muchos cambios dependen del tiempo transcurrido desde el fallecimiento, hasta la apertura de cavidades, la extracción de los distintos paquetes de órganos y finalmente la toma de muestras. En el estudio macroscópico es fundamental tomar los pesos y medidas necesarios (medidas de referencia) y conocer la normativa y los riesgos laborales.
1. ESTUDIOS Y TAREAS PREVIOS
A LA APERTURA DEL CADÁVER
Los tres pasos que se deben seguir en cualquier autopsia son el examen externo, la apertura y el examen interno. El examen externo es distinto para cada tipo de autopsia, más exacto y preciso cuando se trata de una autopsia médico-legal. Se realiza primero con ropa, describiendo todas y cada una de las prendas, anillos, collares y todo objeto personal con el que se le haya encontrado. Después, debe hacerse otro informe con el cuerpo ya desnudo describiendo todo tipo de detalles corporales (cicatrices, tatuajes, etc.), todo tipo de lesión y los fenómenos cadavéricos por los que haya pasado o esté pasando en el momento. Como siempre, haremos la distinción entre los dos tipo de autopsia: clínica y médico-legal.
1.1. Clínica Cuando todos los papeles y documentos han sido verificados y esté todo registrado, se transportará el cadáver de las cámaras refrigeradoras a la sala y se colocará en decúbito supino en la mesa. Se le quitará cualquier objeto que pueda tener. Una vez hecho, se deberá dejar constancia de heridas, cicatrices, la existencia de alguna sutura y, enseguida, se pasará al examen interno.
1.2. Médico-legal El estudio externo debe ser muy preciso, puesto que puede resolvernos muchas cuestiones. Primero debe hacerse en las condiciones en las que se haya encontrado el cuerpo y describir y tomar fotografías con ropa, objetos personal y demás. Se dejará constancia de: edad
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aproximada, sexo del cadáver, color de la piel, de ojos, de pelo; dentadura, cualquier anomalía para identificar el cuerpo; rasgos significativos como heridas, cicatrices, tatuajes, malformaciones, y se tomarán las huellas dactilares, fotografías e incluso vídeo. A continuación se intentará averiguar la fecha y la hora de la muerte mirando los fenómenos cadavéricos:
❱ Enfriamiento: será progresivo hasta que alcance el equilibrio con la temperatura ambiente desde distal (dedos, pies, manos y extremidades) hasta proximal Figura 1. Livideces cadavéricas en zona posterior por decúbito. (torso, cabeza). Por cada hora que pasa se pierden entre 0,5° y 1°. Sin embargo, hay que tener en cuenta las condiciones en las que se encuentra el cadáver. Un cuerpo no sufrirá la misma pérdida de temperatura si se encuentra en Noruega que si se encuentra en África. Dependerá también de la condición física, un cuerpo obeso retendrá más el calor que un cuerpo delgado o desnutrido, igual que si el cuerpo estaba en ayunas o con el estómago lleno.
❱ Livideces: son coloraciones que aparecen en la piel debido a que la sangre después de la muerte se va coagulando y se deposita por la acción de la gravedad; se crearán en las primeras 24 horas tras la muerte (Figura 1). De este modo, si el cadáver está en decúbito supino, las livideces aparecerán en el plano posterior. Si hay presión se comprimen los vasos sanguíneos y esto dará lugar a unas marcas blancas entre las livideces.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Existe un fenómeno que se llama transposición de las livideces, y ocurre cuando se mueve un cadáver en el que se hayan fijado las livideces pero no hayan pasado 24 horas; se trata de la aparición de nuevas livideces. Hay que tener especial cuidado con un fenómeno que ocurre en la muertes por intoxicación con CO, en las que aparecen las livideces en los planos opuestos a la acción gravitatoria.
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❱ Rigidez: la rigidez cadavérica aparece a las 3 horas de la muerte y desaparece después de 24-36 horas, dando paso a la putrefacción cadavérica. Aparece en orden descendente, desde cabeza, mandíbula y cuello hasta las extremidades inferiores, y desaparece en el mismo orden descendente. A esto se le llama la ley de Nysten.
Existen excepciones: si hay poca masa muscular la rigidez aparecerá más tarde y durará menos; si hay deshidratación aparecerá antes y con más fuerza; si hay una baja temperatura aparecerá más tarde y será mucho más pronunciada. Puede ocurrir que el cadáver no pase por la fase de relajación muscular previa a la rigidez y el cuerpo se quede en la misma posición desde un principio. A esto se le llama espasmo cadavérico.
❱ Putrefacción: este fenómeno se produce por la acción de las bacte-
RECUERDA QUE
Enfriamiento, rigidez, livideces y putrefacción son cambios en el cadáver que dependen del tiempo desde la muerte, pero que en determinadas situaciones pueden acelerarse o ralentizarse.
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rias exteriores y las bacterias que se alojan sobre todo en el intestino grueso. Hay cuatro fases de putrefacción: la fase cromática, la fase enfisematosa, la fase colicuativa y la reducción esquelética: ◗ F ase cromática: el cuerpo adquiere una coloración que empieza en la fosa iliaca derecha y se extiende al abdomen, dando lugar a la mancha verde abdominal, y se produce a las 24-36 horas de la muerte. Tras una semana estará extendida a todo el cuerpo. En ahogados, asfixiados o algunos recién nacidos la fase cromática comienza por la cabeza. ◗ F ase enfisematosa: por la acción de las bacterias se llena el cuerpo de gases y se hincha y desfigura por completo. Los gases presionan el corazón hasta vaciarlo y aparecen bajo la piel las venas superficiales repletas de sangre. Este fenómeno se llama circulación póstuma. Esta fase dura unas dos semanas. ◗ F ase colicuativa: formación de ampollas serosas o gaseosas en la piel, el pelo y las uñas. Los gases y los líquidos internos van saliendo al exterior, lo que disminuye el volumen del cadáver. Esta fase suele durar hasta 10 meses. ◗ R educción esquelética: puede durar hasta 5 años. En esta fase los tejidos blandos ya son una masa indiferenciada llamada “putrílago”; los cartílagos y tendones, al ser los tejidos más resistentes, dejan el esqueleto unido hasta su reducción más absoluta, en la que queda exclusivamente el esqueleto.
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AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Examen externo y causa de muerte en autopsias médico-legales Una vez que se han observado los fenómenos cadavéricos y se ha dado una fecha y una hora aproximada de la muerte, se estudiarán los signos de la causa de la muerte. Las lesiones traumáticas deberán ser descritas minuciosamente, dejando constancia de las siguientes características: la naturaleza de la lesión, si es una herida de bala, de arma blanca, si es una contusión y demás; el número de lesiones y sus dimensiones siempre exactas, así como la dirección, la profundidad, la descripción de la periferia y los bordes, y si existe líquido alrededor; la forma de la lesión, si es estrellada, si es aserrada; la distancia exacta a un punto, como por ejemplo a un orificio natural, y la localización de cada una, si existen varias. De esta manera es posible averiguar si se trata de un accidente, un homicidio o un suicidio junto con el instrumento causante de la lesión (el examen externo se hace con la ropa y con los instrumentos con los que se encuentra). Se deberá describir cualquier coloración y cualquier lividez que haya, sobre todo si se sospecha una muerte por intoxicación de monóxido de carbono, y se pondrá especial atención a cualquier olor que pueda apreciarse, sobre todo el olor a almendra amarga si hay sospecha de intoxicación por ácido cianhídrico (cianuro). Una vez realizado el examen externo con ropa y objetos personales propios, se procede al examen externo del cuerpo desnudo. Se describirá la constitución del cuerpo, su estado de nutrición, malformaciones musculares y esqueléticas, el fenómeno cadavérico en el que se encuentra y su descripción y, a continuación, se hará un examen en orden descendente, empezando por la cabeza y la cara: se estudiarán el color y la forma del cabello, los ojos (incluyendo pupilas, iris y córneas), las orejas y los oídos, la boca, los labios y la dentadura; en el cuello, si hay marcas de algún tipo (como de soga o heridas) o ganglios; en las axilas se prestará atención a posibles bultos de ganglios o tumores; en el tórax se verá la forma de la caja torácica por si hay roturas; en el abdomen, en cuanto a su forma, si está distendido o si tuviese líquido ascítico; genitales externos, por si existiesen violación o abusos sexuales; extremidades, atendiendo a heridas, marcas en la piel, lesiones traumáticas y edemas, y, por último, una vez realizado el examen externo en el plano anterior, se realizará de igual forma en el plano posterior.
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2.
DISECCIÓN DEL CUELLO Y BLOQUE CERVICAL
La autopsia del cuello se realizará obligatoriamente en todas las autopsias médico-legales sobre todo, y con especial cuidado, si hay lesiones como, por ejemplo, de arma blanca, ya sea homicidio o suicidio. Es recomendable hacer la disección en las autopsias clínicas, pero, a veces, no es de interés o no se tiene el consentimiento familiar. Se realizará de la siguiente manera:
❱ Se empieza con una incisión en la piel lo más posterior posible, de tal manera que se hacen dos incisiones, una a cada lado, desde las apófisis mastoides hasta las clavículas.
❱ Se practica un corte horizontal y se separa la piel. Si se ha abierto el bloque torácico (Figura 2) no será necesario hacer las incisiones laterales, se irá disecando la piel desde el esternón de los órganos cervicales.
Figura 2. Incisión para apertura del bloque torácico desde la que se puede realizar la disección del cuello.
❱ Se cortan las inserciones de los músculos geniogloso y genihioideo de cada lado.
❱ Se continúan las incisiones por el borde interior hasta llegar al ángulo maxilar inferior.
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❱ Se introducen los dedos índice y corazón de una mano por la incisión para sacar la lengua por debajo del maxilar, se tensa el velo del paladar y se corta por la unión del paladar duro y el paladar blando.
❱ Se continúa disecando y se forma un bloque. A partir de aquí hay dos opciones: la primera es cortar la tráquea y el esófago en la entrada al tórax, y la segunda es sacar un único bloque junto con los órganos torácicos. Una vez eviscerado, se estudiarán los siguientes aspectos:
En la mayoría de los métodos de apertura del tronco hay que desarticular la articulación esternoclavicular.
❱ La lengua: se hará un examen superficial y luego se practicarán cortes de la misma.
❱ La laringe: se abrirá por su parte posterior con unas tijeras fuertes en un único corte hacia la tráquea y se hará un examen exhaustivo, sobre todo si hay evidencias de asfixia.
❱ El esófago: se abrirá con la faringe en su parte posterior. ❱ Tiroides y paratiroides. ❱ Vascularización e inervación.
3. TÉCNICAS DE APERTURA DEL TRONCO
Normalmente el tórax y el abdomen se abren juntos. En una autopsia médico-legal siempre se hará así. Sin embargo, puede ocurrir que en una autopsia clínica haya restricciones o solo interese una de las dos y se haga una autopsia parcial. Así pues, hay varios métodos de apertura: método de Letulle-Mata o incisión oval, método de Virchow o incisión única medial, incisión en T y su variante de Fischer, incisión en Y o incisiones únicas en tórax y abdomen.
3.1. Método Letulle-Mata Se practica un corte desde la articulación esternoclavicular derecha y se continúa hacia abajo y hacia fuera por el contorno de la mama, se desciende verticalmente hasta la espina iliaca anterosuperior y desde ahí se sigue hasta la sínfisis del pubis. Luego se repite por el lado izquierdo. Se desarticula la unión esternoclavicular con el escalpelo y se cortan las costillas con el costotomo. De esta manera, se separa el peto esterno-
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costal (Figura 3) y se secciona el diafragma y el ligamento redondo del hígado, se profundiza con mucho cuidado en el abdomen sin dañar los órganos abdominales, dejando la piel costal y abdominal junto con el peto costal sobre las piernas del propio cadáver.
Figura 3. Separación peto costoesternal.
3.2. Método de Virchow Se hace un corte único desde el borde inferior del mentón, descendiendo por la línea media del cuello, tórax y abdomen, rodeando el ombligo por la parte izquierda. Se disecan ambos lados y se despega la piel del cuello, las costillas y el abdomen lo más profundo que se pueda. De esta forma se deja a la vista las mamas por la parte más profunda, lo cual es muy útil a la hora de buscar algún bulto o algún tumor. Con el escalpelo se desarticula la unión esternoclavicular. Con el condrotomo se corta el cartílago costal y se tira del peto esternocostal. Se corta la unión del diafragma con el apéndice xifoides, se separa el pericardio para eliminar cualquier unión y se quita el peto costal. Para separar el abdomen se emplearán las manos, de tal forma que con una mano se irá abriendo camino debajo de la piel hasta llegar al fondo de la cavidad, separando cualquier víscera con cuidado de no dañarla.
La incisión en T es muy útil para eviscerar también los órganos cervicales.
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3.3. Incisión en T La incisión en T es muy útil para eviscerar los órganos cervicales y dejar el cuerpo mucho mejor para su reconstrucción, puesto que no se
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verá una vez vestido y se podrá presentar a los familiares con el menor impacto posible. Siempre se debe pensar en el factor humano. Se hace una incisión horizontal con un bisturí desde el hombro derecho hasta el hombro izquierdo, pasando por debajo de las clavículas y por encima del manubrio esternal. En el punto medio de la incisión se practica otra en vertical por la línea media del tórax y del abdomen, que llegará hasta la sínfisis del pubis pasando por la parte izquierda del ombligo.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Existe una variante llamada la incisión de Fischer. Se practica la misma incisión horizontal y en la incisión vertical, a la altura del punto medio entre el ombligo y el pubis, se bifurca el corte hasta el punto medio del pliegue inguinal. Se quita de igual manera el peto esternocostal. En el epigastrio se hace una incisión hasta el peritoneo con cuidado de no dañar las vísceras abdominales, se meten los dedos índice y corazón de una mano en la cavidad formando una V y se levantan hacia arriba para tensar y cortar los músculos y el peritoneo hasta llegar al pubis.
3.4. Incisión en Y La incisión en Y, y todo el proceso de apertura del tronco de este tipo, es igual que la incisión en T. Su única salvedad es que el primer corte en la piel se hace desde el hombro derecho hasta el manubrio esternal, se repite con el hombro izquierdo y en la unión de ambos cortes se practica el corte vertical hasta la sínfisis del pubis.
4. EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS
TORÁCICOS Y ABDOMINALES
Una vez abierto el tronco por el método que sea, se tienen al descubierto los pulmones, el corazón y los revestimientos propios de ambos, así como el intestino delgado y grueso, con el peritoneo propio.
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4.1. Bloque torácico En primer lugar se examina atentamente el pericardio y se observa si hay líquido tanto en la cavidad pericárdica (Figura 4) como en la cavidad pleural. Si hay líquido se mide y toman muestras y se describe su color y su densidad.
Figura 4. Apertura de la cavidad pericárdica para ver si hay líquido.
Se extraen primero el intestino delgado y el grueso, y posteriormente el bloque supracólico (estómago, duodeno, páncreas, hígado y bazo).
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Con la mano, se despega la pleura de ambos lados para verificar si existe alguna adherencia entre las serosas. Si la hay, debe describirse su dureza y hacer un poco de fuerza para despegarlas totalmente. Se cortan los vasos sanguíneos de las extremidades superiores, entre ellos las subclavias. Se cogen con fuerza los órganos cervicales y se separa todo el bloque de la columna vertebral, de tal forma que solo quede unido al diafragma, el esófago, la aorta y a la vena cava inferior. A continuación, se cortan la aorta y el esófago en su entrada por el diafragma. Se separan los pulmones del diafragma, normalmente con las manos, y el pericardio del diafragma también, con bisturí y con mucho cuidado. Por último, se cortan la cava inferior y los nervios propios del diafragma.
4.2. Bloque abdominal Como ya están a la vista los intestinos delgado y grueso, hay que cortar el mesenterio y colocar dos ligaduras para cortar el intestino entre ellas, separando el yeyuno y evitando que salga su contenido. Se separa en la medida de lo posible para facilitar el corte de toda la raíz del mesenterio. Se despega el ciego y se tira hacia arriba hasta alcanzar el ángulo
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hepatocólico y se corta ese mismo ligamento. Hay que tener mucho cuidado de no cortar ni dañar ningún órgano ni a nosotros mismos. Se coge el colon transverso y se levanta para cortar el ligamento gastroepiploico y el mesocolon. A continuación, se toma el colon descendente para seguir cortando el mesocolon hasta conseguir liberar el asa sigmoidea. Al llegar al promontorio se colocan ligaduras; igual que se ha hecho antes, se cortan entre ellas y se saca el bloque intestinal. A continuación, se despegan duodeno y páncreas de vasos sanguíneos y riñones, se levanta el duodeno descendente y, con una pinza y una tijera, se separa la glándula suprarrenal derecha. Luego se aparta el hígado para cortar el ligamento suspensorio y todo lo que une el hígado al diafragma. De igual manera, se separa el bazo del diafragma cortando el ligamento frenoesplénico. Levantando un poco la cola del páncreas, se secciona la unión de la glándula suprarrenal izquierda. Una vez cortados los extremos, se levanta el bloque supracólico (Figura 5) y se termina de separar con tijeras.
Figura 5. Extracción del bloque duodeno, páncreas, estómago, bazo e hígado.
4.3. Bloque genitourinario Incluye el aparato genitourinario, las glándulas suprarrenales y la aorta abdominal. Para empezar, se hacen dos cortes del peritoneo paralelos al borde externo de los riñones, dejando bastante distancia con ellos y bajando hasta llegar al promontorio para coger también los uréteres y los vasos sanguíneos iliacos.
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NECROPSIAS
En la parte superior hay que profundizar el corte hasta la columna vertebral para asegurarse de que irán unidas la aorta y la cava. Después, se corta la periferia de la pelvis. A continuación, se separa con los dedos el recto y, con ayuda de unas tijeras, se abre un orificio para separar con una mano el recto del sacro. Con una mano se coge el bloque y con unas tijeras se corta por delante de la próstata si es un hombre, o por delante de la vagina si es una mujer, y luego se corta el recto. Se terminan de cortar y despegar todas las conexiones restantes para llevarnos todo el bloque. En los hombres se corta un orificio interno del anillo inguinal de ambos lados, se presiona el escroto e, impulsando el testículo hacia arriba, se liberan los testículos con el conducto espermático.
5. APERTURA Y ESTUDIO
DE LA CAVIDAD CRANEAL Y SISTEMA NERVIOSO
En esta parte del estudio necrópsico hay que pensar en la reconstrucción estética del cadáver. Para empezar, se realiza una incisión en el cuero cabelludo que profundice hasta el hueso craneal.
Hay tres posibilidades para abordar esta parte:
❱ Una incisión de un pabellón auricular a otro pasando por el punto más occipital.
❱ Una incisión de un pabellón auricular a otro pasando por el vertex. ❱ Una incisión de una apófisis mastoides a otra pasando por el vertex.
Es importante realizar una apertura craneal correcta, que permita una buena reconstrucción estética del cadáver.
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Se separa el cuero cabelludo del cráneo con pinzas de dientes y bisturí. Después se introducen los dedos y se separa manualmente hasta llegar a los arcos supraciliares. De esta manera, la plenitud del cuero cabelludo queda tapando la cara del cuerpo. Se cortan la fascia del temporal y el músculo con un bisturí y se separan del hueso. Con la sierra, se corta el hueso del cráneo siguiendo una línea circular por encima de los arcos filiares, continuando por el temporal (sin fascia y sin músculo) y terminando en el occipital. Hay que evitar causar daños en el cerebro al introducir la sierra mientras se corta el cráneo. Si la sierra es manual se serrará superficialmente y después se
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usarán martillo y cincel. Al terminar de serrar se debe terminar en Z, porque así al reconstruir el cráneo la bóveda no se moverá. A continuación, con un escoplo en T y un martillo, o con la mano, se golpea suavemente para que la bóveda craneal ceda y así liberarla. Si no es así, con la parte del martillo que tiene gancho, se introduce entre el hueso y la duramadre, que se queda adherida al cerebro, y si no es así y se queda pegada al hueso se corta la meninge. Ahora que se tiene la calota craneal en la mano (Figura 6), se estudia la parte interna por si hubiese lesiones y el espacio epidural. Si hay sospecha clínica de infección deben tomarse muestras.
Figura 6. Examen de la calota craneal.
Se cogen pinzas y tijeras y se abre el seno longitudinal superior de la duramadre desde el lóbulo frontal hasta el lóbulo occipital. En este momento se examinan la parte interna de la meninge, que en condiciones normales es lisa y brillante, y la parte superior del cerebro con la piamadre. Se corta para despegar poco a poco el cerebro e ir liberándolo y posándolo en una mano. Con los dedos índice y corazón, se separan los polos frontales de ambos hemisferios y se van cortando los bulbos olfatorios, el quiasma óptico y las carótidas. Se mueve suavemente el cerebro y se observa la tienda del cerebelo, la cual se corta siguiendo el círculo de la fosa craneal posterior en la arista del peñasco. Se cortan los pares craneales, que van apareciendo. Después, se mete el bisturí por el agujero occipital y se corta, cuanto más profundo mejor. Se pesa en fresco y se realiza el primer estudio. Si se sospecha una lesión cefálica se fija directamente y el estudio se hará a posteriori. El contenedor para fijar el encéfalo deberá ir sellado herméticamente.
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Hay que tener cuidado con tirar del cerebro, ya que es muy delicado.
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NECROPSIAS
6. DISECCIÓN Y ESTUDIO DE ÓRGANOS ABDOMINALES
Cuando ya se ha eviscerado toda la cavidad abdominal se deben examinar los órganos extraídos para ver si hay lesiones y tomar muestras después.
❱ Esófago: el esófago se abre por la parte posterior mediante un corte longitudinal y sin estómago.
❱ Bazo: el bazo debe pesar 110-200 gramos. Deberán medirse sus dimensiones y los cortes para estudiar su espesor se realizarán paralelos o en cuadrícula.
❱ Intestino y mesenterio: se abre el intestino con el enterotomo siguiendo la línea de inserción del mesenterio. Se examina su contenido. Se lava con agua suavemente el interior y se estudia cualquier lesión. A continuación, se despliega el mesenterio y se observan los vasos sanguíneos, palpando en busca de posibles nódulos o tumores.
❱ Duodeno y estómago: antes de nada, se hace una pequeña incisión en el estómago para vaciar su contenido. Luego se abre siguiendo la curvatura mayor, llegando al píloro y, más adelante, al duodeno. Se lava con agua y se examina.
❱ Hígado y anejos: se abre primero el colédoco de forma ascendente, desde la ampolla de Vater hasta llegar al cístico y el esfínter. Se abre la vesícula biliar y se examinan su contenido y su mucosa. A continuación, se levanta y se deja a la vista la vena porta; se abre y se sigue por el páncreas hasta llegar al bazo. Se separa el hígado y se observa la superficie; se hace un corte coronal en los dos lóbulos a la vez para que continúen unidos. Se le da la vuelta al hígado para ver su cara posterior y examinar la vena cava inferior y la suprahepática.
❱ Páncreas: eviscerar y disecar el páncreas es un proceso difícil por su fuerte adherencia al duodeno y su color, muy parecido a la grasa que lo rodea. Una vez extraído, se localiza el conducto de Wirsung y se realizan cortes sagitales de la cabeza, y así se abre el conducto, que queda totalmente expuesto.
El páncreas a veces se distingue con dificultad de la grasa adyacente.
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❱ Urinario: hay que tener cuidado cuando se vaya a decapsular el riñón, porque las glándulas suprarrenales pueden camuflarse con la grasa que los rodea; si no se quitan primero las glándulas, nada más decapsular hay que cogerlas para no perderlas de vista. Las glándulas suprarrenales se cortan perpendicularmente a la superficie para
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estudiar el parénquima que, en condiciones normales, debe tener un color amarillento parecido al de la grasa que lo rodea. Después, se corta la grasa perirrenal y, con un corte de arriba a abajo, se decapsula el riñón con la ayuda de unas pinzas en dientes de ratón. Normalmente no tiene adherencias y es fácil quitarle la cápsula (Figura 7); sin embargo, hay veces que es más complicado, como por ejemplo en nefritis crónicas. A continuación, se hace una incisión longitudinal que llegue hasta el hilio y, a continuación, con cuidado se abren los uréteres con unas tijeras finas. Después, se abre la vejiga por la cara anterior del cuerpo vesical hasta llegar a la uretra.
Figura 7. Riñón decapsulado.
❱ Genital femenino: se cortan el ano y el recto por su cara posterior y, con unas tijeras grandes, se corta la vagina por la parte posterior para cortar a la vez la parte anterior del recto hasta llegar al saco vaginal. Se abre el útero por el borde derecho hasta el conducto de la trompa, se continúa por el borde superior para llegar al orificio de la trompa opuesto y se abre el útero, dejándolo apoyado en su borde lateral izquierdo. Se estudian los ovarios con un corte único que comprenda todo su espesor para observar sus características internas. Se abren las trompas longitudinalmente con unas tijeras.
❱ Genital masculino: se abren el recto y luego la vejiga, como se ha visto anteriormente. Se realizan cortes transversales en la próstata, se abren las vesículas seminales y se estudian los conductos deferentes. Por último, se cortan los testículos para observar sus características internas.
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7. TOMA DE MUESTRAS EN
ESTRUCTURAS Y ÓRGANOS DISECCIONADOS Y EVISCERADOS
Como en otras ocasiones, en este apartado también habrá que diferenciar entre autopsias clínicas y autopsias médico-legales. En las autopsias clínicas no hay ninguna normativa o acuerdo para la toma de muestras. De esta manera, se cogerán muestras representativas de cada órgano diferenciando la posición anatómica y de todo lo que sugiera alteración o lesión. Así, se toman muestras de:
❱ Corazón: se cogen dos muestras representativas. ❱ Pulmones: dos muestras al menos de cada lóbulo. ❱ Esófago: una muestra de proximal y otra de distal. ❱ Estómago: una muestra de cardias y otra de píloro. ❱ Duodeno: al menos una. ❱ Intestino: como mínimo, una de cada segmento. ❱ Hígado: se toma un muestra mínimo de cortical, parénquima e hilio. ❱ Bazo: una, como mínimo, de corteza, parénquima e hilio. ❱ Páncreas: una de cabeza, una de cuerpo y otra de cola. ❱ Suprarrenales: con una muestra que incluya cortical y medular es suficiente.
❱ Riñón: se toma una muestra de cortical y otra de medular. ❱ Testículos y próstata: una muestra representativa de cada órgano. ❱ Útero: una muestra de endometrio, miometrio y cérvix. ❱ Ovario y trompa: una muestra representativa de cada uno. ❱ Vasos sanguíneos: cortes transversales de los importantes. ❱ Piel de cualquier zona. ❱ Músculo: normalmente de abdomen. ❱ Hueso: una vez eviscerado el cuerpo, se coge de la columna. ❱ Nervio: por la facilidad de encontrarlo y su resistencia, se suele coger el nervio ciático.
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AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Recomendación 99/3 de Consejo de Ministros de los Estados Miembros para la armonización metodológica de las autopsias da una serie de pautas que deben seguirse:
❱ Antes de empezar la autopsia, se deben coger muestras de los orificios naturales del cuerpo para poder evidenciar vestigios biológicos.
❱ Si el fallecido ha sido hospitalizado antes de morir, deben tomarse muestras de sangre siempre periférica (como ya se mencionó con anterioridad) y hacer radiografías. Esto último es importante si hay sospecha de embolismo gaseoso y, en estos casos, debe abrirse la caja torácica con extremo cuidado y la cavidad cardiaca bajo agua.
❱ Si hay sospecha de agresión sexual se eviscerarán los órganos sexuales internos y externos juntos para disecarlos en común. Se toman muestras para estudio biológico.
❱ El sistema básico para la recogida de muestras es: órganos principales para estudio histológico; sangre periférica para estudio de drogas, alcohol o identificación genética; orina y contenidos gástricos e intestinales.
❱ Muestras para estudio de metabolismo y toxicológico para verificar las causas de la defunción: sangre periférica, humor vítreo, líquido cefalorraquídeo, bilis y pelo.
❱ Maxilar, para la identificación. ❱ Si hay lesiones externas hay que tomar muestras para estudio histológico y, en caso de mordeduras, moldes para identificación.
❱ Si existe una estrangulación se eviscera el bloque cervical íntegro para estudio histológico con el hioides y los cartílagos laríngeos.
❱ Si hay líquido en las cavidades debe medirse y tomar muestras para estudio bacteriológico, citológico y de sedimento en las mayores condiciones de esterilidad posible.
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NECROPSIAS
8. TOMA DE MUESTRAS EN ÓRGANOS
Y ESTRUCTURAS MEDIANTE ECOPSIA
Es muy importante tapar todos los orificios con celulosa.
Las muestras para la ecopsia dependen de la correcta identificación de órganos y cavidades, aunque es posible tomar muestras pendientes de su filiación definitiva tras examen microscópico.
9. ÚLTIMOS ESTUDIOS SOBRE
EL CADÁVER Y RECONSTRUCCIÓN
Esta última etapa es muy importante, debe hacerse con la mayor profesionalidad y respeto. En la reconstrucción hay que tener en cuenta que los familiares y allegados del cadáver van a velarlo. Para empezar, se deben limpiar bien las tres cavidades y colocar las vísceras en orden si es posible. La masa encefálica que resulte inservible no debe colocarse de nuevo en el cráneo, puesto que la acción gravitatoria haría salir la sangre por los orificios nasales o por los oídos, así que deberá colocarse en la cavidad abdominal y rellenar el cráneo con algodón o celulosa. A continuación se coloca la bóveda craneana, se sutura el cuero cabelludo y se intenta peinar el cabello para disimular, en la medida de lo posible, la sutura. A continuación, para empezar a cerrar el cadáver, se debe colocar celulosa en los orificios naturales para evitar que cualquier contenido interno salga al exterior. De esta manera, se colocan en la sínfisis del pubis taponando ano, vagina y uretra. Asimismo, se coloca celulosa en el cuello no solo para taponar, también para rellenar si se ha extraído todo el bloque cervical y hacer de tope al colocar el peto esternocostal. Para suturar el cuerpo se hará una sutura continua.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Si se ha abierto por el método de Virchow o sus variante en T o Y, se empieza suturando el pubis hasta llegar a los hombros. Si se ha usado la técnica de LetulleMata, se empieza suturando un lado, se sigue hacia arriba hasta un hombro, luego hasta el otro hombro y para terminar, se continúa hacia abajo para llegar al lateral opuesto.
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Realización del procedimiento de autopsia
10. GENERALIDADES DESCRIPTIVAS Y ARTEFACTOS DEL ESTUDIO MACROSCÓPICO
10.1. Pesos, medidas, color, olor,
consistencia y anomalías en las superficies, cavidades, órganos y vísceras
Hay que describir las características macroscópicas de los diferentes órganos, vísceras y cavidades: color, olor, consistencia y aspecto de la superficie y al corte. En condiciones normales, las superficies de los órganos son lisas y brillantes con color uniforme. Es importante tener en cuenta que se debe pesar cada víscera extraída y para ello hay que tener presente el peso en condiciones normales, diferenciando entre un adulto normal, recién nacidos y fetos.
RECUERDA QUE
Una alteración frecuente en autopsias es el hígado en nuez moscada, por su parecido colorimétrico con este producto, que es típico del hígado cuando hay insuficiencia cardiaca.
Las medidas deben ser en tres dimensiones. Los pesos de cada órgano deben ser anotados. En el siguiente cuadro se adjuntan los pesos normales de cada órgano. Adultos
Cavidad craneal
Cavidad torácica
– Encéfalo: 1,25-1,4 g – Médula: 45 cm – Hipófisis: 600-650 mg – Epífisis: 140-170 mg – Tiroides: 30-40 g – Las cuatro paratiroides: 115-130 mg – Glándula parótida: 30 g – Submaxilar: 17 g – Timo: 19-23 g – Corazón: 250-300 g – Ventrículo derecho: 1-3 mm – Ventrículo izquierdo: 7-10 mm – Circunferencia tricúspide: 10-12 mm – Circunferencia mitral: 8-10 mm – Anillo aórtico: 6-7,5 cm – Anillo pulmonar: 7-8,5 cm – Circunferencia arteria pulmonar: 8 cm – Circunferencia arteria aorta: 7-8 cm – Pulmón derecho: 350-400 g – Pulmón izquierdo: 325-350 g – Esófago: 25 g
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NECROPSIAS
Adultos
Cavidad abdominal
– Bazo: 125-175 g – Hígado: 1.200-1.500 g – Circunferencia vena porta: 30-35 cm – Circunferencia vena esplénica: 2-2,5 cm – Páncreas: 90-100 g – Las dos suprarrenales: 10-14 g – Riñón derecho: 125-150 g – Riñón izquierdo: 125-150 g – Espesor de la corteza renal: 5-6 mm – Espesor de la sustancia renal: 18-20 mm – Estómago: 25-30 cm – Duodeno: 30 cm – Intestino delgado: 5,50-6,60 m – Intestino grueso: 1,5-1,7 m
Bloque pélvico
– Próstata: 14-16 g – Los dos testículos: 15-50 g – Los dos ovarios: 15-25 g – Útero nulíparo: 40-60 g – Útero postembarazo: 75-125 g Recién nacidos
Cavidad craneal
– Encéfalo entero: 380-430 g
Cavidad torácica
– Tiroides: 2,5-5 g – Timo: 10-13 g – Corazón: 20-25 g – Pulmones: 60 g
Cavidad abdominal
– Hígado: 150 g – Bazo: 11 g – Páncreas: 3-4 g – Los dos riñones: 27 g – Las dos suprarrenales: 6-9,3 g FETOS: (por mes de embarazo)
Segundo mes: 2-3 cm/4 g Tercer mes: 7-9 cm/5-20 g Cuarto mes: 10-17 cm/120 g Quinto mes: 18-27 cm/285 g Sexto mes: 28-35 cm/635 g Séptimo mes: 35-38 cm/1.220 g Octavo mes: 40-41 cm/1.800 g Noveno mes: 42-44 cm/2.500 g
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Realización del procedimiento de autopsia
10.1. Vocabulario descriptivo El vocabulario que describe las características macroscópicas es muy extenso. Es conveniente que sea homogéneo y lo más científico posible en descripciones de consistencia, color y características superficiales (por ejemplo: líquido serohemático, consistencia deleznable, coloración rojiza…), evitando términos de significado ambiguo o subjetivos (por ejemplo: color pardo, poca consistencia…).
10.3. Artefactos y metástasis de laboratorio La metástasis de laboratorio se define como la “presencia de un tejido en una localización errónea a consecuencia de la manipulación”. Por ejemplo, si se ha cogido un pulmón con un tumor que se deshace y con los guantes sucios se coge otro órgano, pueden aparecer células tumorales en el segundo como consecuencia de la manipulación y que no sean una extensión real del tumor. También hay que cuidar artefactos en los órganos por compresión, cortes, desgarros, etc., producidos de manera manual o por el instrumental empleado durante la autopsia y no previamente.
11. PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES 11.1. Normas y procedimientos de seguridad Como en cualquier lugar de trabajo, la sala de autopsias y el estudio autópsico conllevan muchos riesgos no solo físicos, también biológicos y químicos. Por ello, se debe poner más ímpetu para prevenir cortes, caídas, contactos eléctricos, sobreesfuerzos, la exposición a radiaciones ionizantes, los agentes químicos y los agentes biológicos. Las caídas en una sala de autopsias pueden ser más frecuentes de lo que uno se piensa; pueden ser a un mismo nivel o a distinto nivel. A un mismo nivel, las caídas provocadas por el suelo mojado de agua o sangre o porque haya cables de equipos electrónicos o de la sierra eléctrica. El suelo debe ser antideslizante y tener una ligera pendiente que conduzca los líquidos hacia el desagüe. Se debe emplear calzado antideslizante. A distinto nivel, las caídas pueden producirse por la ausencia de mesas de altura regulable y haya que utilizar plataformas que, obligatoriamente, serán antideslizantes y nunca improvisadas, como puedan ser taburetes o cajas.
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RECUERDA QUE
Los riesgos eléctricos, de corte, de exposición a agentes biológicos o incluso químicos pueden ser más importantes en la sala de autopsias.
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NECROPSIAS
Las sierras eléctricas constituyen también un riesgo eléctrico. Hay riesgo eléctrico también en necropsias de pacientes con desfibriladores automáticos implantables y marcapasos. La exposición a agentes químicos es uno de los peligros más importantes, sobre todo por formaldehído, que es el principal compuesto al que se exponen los trabajadores. Debe mantenerse en contenedores especiales y herméticos, su manipulación se realizará en una campana de extracción apropiada y, si es necesario, se usarán máscaras de filtros tipo AX o filtros específicos para formol.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Una sobreexposición al formol puede provocar irritación de las mucosas, alteraciones neurológicas irreversibles y distintos tipos de cáncer de las vías respiratorias o pulmonares. Se ha de tener también cuidado con las sospechas de muerte por cianuro, porque el olor característico a almendras es difícil de detectar y, en estos casos, se debe utilizar mascarillas del tipo B contra gases y vapores inorgánicos. Cuando se vaya a realizar la apertura del estómago debe hacerse en una campana con los filtros adecuados, puesto que las sales del cianuro en contacto con el ácido del estómago pueden dar lugar a ácido cianhídrico. Los efectos de una sobreexposición al cianuro son náuseas, vértigos, irritaciones de mucosas y dolores pronunciados y repentinos de cabeza.
Es importante también tener en cuenta la posibilidad de radiaciones ionizantes por la presencia de implantes radiactivos, que se darán en personas que, por ejemplo, hayan sido sometidas a tratamientos de radioterapia. En estos casos debe evitarse la exposición y consultar a un experto, y bajo ninguna circunstancia se hará partícipe del estudio a mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
El peligro de agentes biológicos es el más importante y el que más ha de tenerse en cuenta.
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El peligro de agentes biológicos es el más importante y el que más ha de tenerse en cuenta. Hay varias rutas de contagio: por contacto, salpicaduras, inhalación, inoculación o por vectores. Un ejemplo de este grupo de riesgo es la bacteria de la tuberculosis. Es muy importante, si existe riesgo de agente biológico del grupo 4, que la autopsia no se lleve a cabo a no ser que sea estrictamente necesario.
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Realización del procedimiento de autopsia
La sala deberá estar siempre limpia y en condiciones óptimas (descritas en apartados anteriores), y solo accederá a ella el personal autorizado. Estará separada de la actividad que sea desarrollada en el edificio y contará con vestuarios y duchas, filtros de aire con salida al exterior, podrá ser desinfectada con facilidad y habrá un control de vectores.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Los equipos de protección individual a los que tendrán acceso los trabajadores son:
❱ Gafas o protectores oculares: protegen del riesgo de salpicaduras y deben ser herméticas. Existen tres tipos de protectores oculares: las herméticas, cuya montura se adapta al rostro; las máscaras para protección respiratoria, que protegen las mucosas y las vías respiratorias; y el capuz, que es una capucha que cubre desde la cabeza hasta el pecho y puede tener integrados filtros de aire.
❱ Guantes: no existen guantes para riesgo biológico exclusivamente, normalmente se usan de látex, nitrilo neopreno o PVC. Sin embargo, existen guantes especiales para riesgo mecánico, que son de metal, pero tienen el inconveniente de que restan precisión y destreza, por tanto no suelen ser utilizados, al menos en las dos manos. Los guantes de látex reducen un 50 % la cantidad de sangre transferida en caso de pinchazo; así, normalmente se usa doble guante de látex. En ocasiones, en una mano se ponen guantes mixtos (uno de látex y otro frente a pinchazos). Es importantísimo tener presente que en caso de perforación hay que cambiarse los guantes de inmediato.
❱ Ropa: la ropa debe ser impermeable y cubrir desde la cabeza hasta los pies. El calzado ha de ser antideslizante, cerrado e impermeable y debe cubrir la parte de las piernas de los pantalones, por ello en ocasiones se usan botas altas.
❱ Mascarillas: si no existe riesgo del grupo 4 se usarán mascarillas quirúrgicas. Además del filtrado ya mencionado de la sala, las mascarillas protegen la boca, la nariz y las vías respiratorias. Se deben desechar una vez se haya terminado la autopsia o cuando se manchen.
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NECROPSIAS
Los trabajadores estarán informados y se les administrarán las vacunas contra el tétano, la hepatitis B y la tuberculosis, y los equipos de protección individual.
RECUERDA QUE
Los peligros de cortarse o pincharse provienen de fuera y de dentro del propio cadáver, por la existencia de costillas cortadas, astillas de huesos, agujas subcutáneas o restos de prótesis.
Se intentará, en todo momento, disminuir la formación de aerosoles, cuya causa principal son las sierras automáticas, que contarán con un sistema de aspiración integrado. También habrá que tener cuidado con la apertura del intestino y algunos afirman que debe hacerse bajo el agua.
11.2. Manejo de material punzante y cortante
Siempre se usan objetos cortantes y punzantes. Hay riesgo de corte y también un riesgo potencial de contagio de alguna posible enfermedad. Las sierras eléctricas pueden constituir también un riesgo biológico, además de la herida potencial, por ello se usarán en la medida de lo posible sierras que no corten tejidos blandos. En todo momento debe comprobarse que las cuchillas y las sierras se encuentran en condiciones óptimas y no están dañadas.
12. NORMATIVA DE APLICACIÓN Ya se ha visto en capítulos anteriores, teniendo en cuenta la menor regulación de las autopsias clínicas y la más detallada de las autopsias médico-legales.
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Realización del procedimiento de autopsia
RESUMEN ✓ En este capítulo se ha visto detalladamente cómo se realiza una autopsia, la apertura, evisceración, estudio de los diferentes órganos y toma de muestras.
✓ Las vísceras se extraen por paquetes, tomando muestras de mane-
ra sistemática y de aquellos cambios o anomalías que observamos macroscópicamente.
✓ Es importante el estudio de las cavidades y medir, pesar y describir
los distintos órganos. Es muy importante también la reconstrucción del cadáver y la puesta en marcha de todas las medidas preventivas para evitar riesgos laborales, que son muy importantes en la sala de autopsias.
G L O S A R I O Calota: bóveda ósea del cráneo. Decapsular: extraer la cápsula fibrosa que rodea determinados órganos, como el riñón. Fascia: estructura de tejido conectivo muy resistente que se extiende por todo el cuerpo como una membrana y protege estructuras como los músculos. Hilio: es la fisura o depresión cóncava en la superficie de un órgano, que señala el punto de entrada y salida de los conductos y vasos. Livideces: coloraciones en la piel debido a la coagulación de la sangre.
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Realización de la identificación macroscópica anatómica del patrón de normalidad
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capítulo
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REALIZACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA DEL PATRÓN DE NORMALIDAD Patricia Saperas López, Carlos Iglesias Rodríguez, Ricardo Salto Gómez
Sumario 1. Anatomía macroscópica del examen externo de la autopsia. Características generales. Signos de muerte 3. Anatomía macroscópica del bloque del cuello 4. Anatomía macroscópica de órganos, vasos y componentes torácicos 5. Anatomía macroscópica de órganos, vasos y otros componentes abdominales 6. Anatomía macroscópica de órganos no eviscerados. Médula espinal y secciones óseas
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NECROPSIAS
En este capítulo se aprende a identificar las características macroscópicas que se incluyen dentro del rango de variación de la normalidad, para distinguirlas de aquellas anormales que son consecuencia de enfermedades o patologías.
1. ANATOMÍA MACROSCÓPICA
DEL EXAMEN EXTERNO DE LA AUTOPSIA. CARACTERÍSTICAS GENERALES. SIGNOS DE MUERTE
Deben constar todos los signos de muerte. Ya se han visto los signos tardíos o cadavéricos. Recordaremos los principales:
❱ Enfriamiento: empieza a las 2 horas por las manos, los pies y la cara; al tacto y el exterior es completo a las 10-12 horas, y en el interior a las 24 horas. Distintas enfermedades podrían modificarlo (enfermedades crónicas, hemorragias, grandes quemaduras, muertes por frío, intoxicaciones de fósforo o alcohol, accidentes cerebrovasculares, insolaciones o golpes de calor e intoxicaciones de nicotina).
❱ Deshidratación: se reduce el peso del cuerpo, la piel se deshiRECUERDA QUE
El enfriamiento, la deshidratación, las livideces, la rigidez cadavérica y la putrefacción tienen unas características en su forma y tiempo de aparición que podemos considerar normales. Hay distintas causas que pueden modificar esas características, que ya se considerarían “anormales”.
drata, aparece la marca Sommer-Larcher (una mancha negra en la esclerótica en el ángulo externo del ojo) y se manifiesta el signo de Stenon-Louis (que se caracteriza por el hundimiento del globo ocular y la pérdida de la transparencia de la córnea). Esto es visible las 12 primeras horas con el ojo abierto y a partir de las 24 horas con el ojo cerrado.
❱ L ivideces: empiezan por el cuello en los primeros 45 minutos tras la muerte y se extienden a todo el cuerpo a las 3-5 horas si la posición no varía. En las primeras 8 horas desaparecen a la digitopresión, entre las 8-12 horas desaparecen difícilmente si se presionan, después de las 12 horas se fijan y a las 24 horas ya no aparecen nuevas.
❱ Rigidez: empieza a las 3 horas de la muerte y es completa a las 12 horas; empieza a desaparecer entre las 24-36 horas.
❱ Putrefacción: empezará a las 24-36 horas de la muerte, según desaparezca la rigidez.
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Los signos de muerte inmediatos son:
❱ Parada de la respiración: sin movimientos de los músculos respiratorios o abdominales ni del tórax.
❱ Dilatación de ambas pupilas: que no se contraen ante un foco de luz dirigida hacia ellas (esto también puede suceder en algunos comas profundos).
❱ Ausencia de reflejo corneal: los párpados no se cierran al tocar el
El sistema nervioso tiene varias clasificaciones: según su localización o según su función.
ojo.
❱ Músculos fláccidos y blandos, que no reaccionan ante estímulos dolorosos.
❱ Caída del maxilar inferior. ❱ Dedo pulgar de la mano flexionado y cubierto por el resto de los dedos.
❱ Salida de orina, heces, etc. ❱ Ojos hundidos y vidriosos.
2. ANATOMÍA MACROSCÓPICA DEL
CRÁNEO Y EL SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso tiene varias clasificaciones: según su localización o según su función. Según su localización, el sistema nervioso se divide en sistema nervioso central y sistema nervioso periférico. El sistema nervioso central está compuesto por el cerebro, el cerebelo, el tronco del encéfalo y la médula espinal. El sistema nervioso periférico se compone de nervios craneales y nervios espinales. Según su función, el sistema nervioso puede dividirse en sistema nervioso somático y sistema nervioso vegetativo o autónomo. El sistema somático inerva toda la musculatura estriada, las articulaciones y todo lo que pueda ser una acción voluntaria. El sistema nervioso autónomo o vegetativo inerva toda la musculatura lisa, la musculatura cardiaca y las glándulas, es decir, todo lo que no se realiza con una acción voluntaria. Este último, a su vez, se divide en sistema autónomo simpático, que es el encargado de preparar el organismo para la lucha o
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NECROPSIAS
la huida cuando existe una situación de estrés, y el sistema autónomo parasimpático, que es el encargado de la relajación y de conservar las energías en estado de reposo.
RECUERDA QUE
Es laborioso, pero posible, extraer el cerebro y la médula espinal en un solo bloque.
Cerebro: constituido por dos hemisferios unidos por el centro. Su superficie está formada por surcos y cisuras que son útiles para reconocer cada lóbulo y surcos más profundos que se llaman circunvoluciones. Ya sabemos que el cerebro se divide en dos hemisferios, los cuales están unidos en el centro (Figura 1). La sustancia gris se encuentra en la periferia y da lugar a la corteza cerebral. La sustancia blanca está formada por paquetes axonales y se encuentra entre los ventrículos y los núcleos grises.
Figura 1. Corte sagital del cerebro para ver ambos hemisferios, la sustancia gris y la blanca.
Cerebelo: al igual que el cerebro, el cerebelo está formado por dos hemisferios que están unidos por el vermis. Tronco del encéfalo: el tronco del encéfalo está formado por el bulbo raquídeo, el puente de Varolio, los pedúnculos cerebelosos y la lámina cuadrigémina. La cara anterior del tronco deja al descubierto los pares craneales, desde el III hasta el XII.
2.1. Extracción en bloque del sistema nervioso central
Muchas autopsias solo requieren la extracción del cerebro. El sistema nervioso central incluye también la médula espinal, que se localiza
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Realización de la identificación macroscópica anatómica del patrón de normalidad
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dentro de las vértebras. Se pueden tomar muestras en varias zonas o se pueden cortar las vértebras y extraer la médula espinal en bloque con el cerebro.
2.2. Estudio de la base del cráneo. Hipófisis. Globos oculares
Una vez extraído el cerebro hay que revisar la base del cráneo y, si es necesario, se puede acceder a los globos oculares desde aquí. La hipófisis, o glándula pituitaria, es una glándula endocrina que está en la base del cerebro y segrega hormonas encargadas de regular la homeostasis, incluyendo la hormona de crecimiento. Se localiza en la silla turca (Figura 2) y hay que descartar anomalías o tumores en ella.
El bloque cervical está formado por componentes del sistema respiratorio y del sistema digestivo.
Figura 2. Aspecto de base del cráneo y silla turca (flecha).
3.
ANATOMÍA MACROSCÓPICA DEL BLOQUE DEL CUELLO
El bloque cervical (Figura 3) está formado por componentes del sistema respiratorio y del sistema digestivo. Empezando por el sistema digestivo, encontramos el esófago, que es el órgano más posterior, y la faringe, que está compartida con el sistema respiratorio. Respecto al sistema respiratorio, están la faringe, la laringe y la tráquea.
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NECROPSIAS
RECUERDA QUE
La laringe es el principal órgano de la fonación y del paso del aire para la ventilación.
Figura 3. Parte superior del bloque cervical, con lengua (a la derecha), faringe, parte del esófago y paquete vascular y ganglionar.
La faringe es un conducto muscular que está recubierto por mucosa y desciende desde las coanas hasta el esófago y la laringe. Está dividida en tres partes:
❱ Nasofaringe: continúa con fosas nasales. ❱ Orofaringe: continúa con la boca. ❱ Laringofaringe: continúa con la laringe.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS La laringe está formada por los siguientes cartílagos:
❱ Tiroides: situado en la parte anterolateral. Tiene una protuberancia media del bloque cervical que es conocida como “nuez” y es mucho más prominente en los hombres.
❱ Cricoides: situado en la parte inferior de la laringe, tiene forma de anillo de sello. ❱ Epiglotis: está situado en la parte superior de la laringe y su función es taponarla en la deglución y así evitar que el bolo alimenticio pase a la laringe.
❱ Aritenoides: este cartílago es muy importante porque se divide en otros dos cartílagos, en forma piramidal, que tensan las cuerdas vocales.
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Realización de la identificación macroscópica anatómica del patrón de normalidad
La tráquea comunica la laringe con los bronquios derecho e izquierdo. Está formada por anillos cartilaginosos abiertos por su parte posterior, que están unidos por ligamentos anulares, lo cual aporta rigidez a la tráquea y evita un colapso. La parte posterior es membranosa, para favorecer el paso del bolo alimenticio por el esófago. El interior está recubierto de mucosa, que humedece el aire y atrapa las partículas que estén suspendidas en el mismo. En la parte más posterior del bloque cervical se encuentra el esófago y, detrás de este se sitúan las vértebras.
4.
ANATOMÍA MACROSCÓPICA DE ÓRGANOS, VASOS Y COMPONENTES TORÁCICOS
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Los componentes torácicos están divididos entre el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular.
Los componentes torácicos están divididos entre el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular.
4.1. Sistema respiratorio La tráquea se ramifica en los dos bronquios principales, derecho e izquierdo. Estos, a su vez, se ramifican en bronquios lobares que, además, se vuelven a ramificar en unos bronquios segmentarios. El bronquio segmentario se ramifica de nuevo en dos bronquiolos, y así hasta llegar a los bronquiolos terminales, tras los cuales se encuentran los bronquiolos respiratorios, que contienen el alveolo. Los pulmones derecho e izquierdo están separados por el mediastino, son blandos, elásticos y esponjosos (Figura 4). Tiene cada uno unas cisuras que diferencian lóbulos:
❱ Pulmón derecho: tiene tres lóbulos están divididos por la cisura horizontal, que separa el lóbulo superior y el medio (este es anterior), y la cisura oblicua, que separa el lóbulo medio del inferior (este es posterior).
❱ Pulmón izquierdo: tiene dos lóbulos divididos por una cisura oblicua que los separa en lóbulo superior (anterior) y lóbulo inferior (posterior).
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Figura 4. Ambos pulmones, separados por el corazón y el mediastino.
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NECROPSIAS
Ambos pulmones limitan en su parte inferior con el diafragma, en su parte interna con el mediastino, en su parte superior con las primeras costillas y en su parte externa con las costillas de la pared torácica.
El corazón está formado por tres capas que, de exterior a interior, son: pericardio, miocardio y endocardio.
Están recubiertos por una membrana serosa llamada pleura. Por una parte recubre el pulmón (pleura visceral) y, por otra, recubre la cavidad torácica (pleura parietal), dejando entre ambas hojas un espacio virtual llamado “espacio pleural” que está relleno líquido pleural. En el hilio pulmonar se pueden ver la arteria pulmonar y las venas pulmonares.
4.2. Sistema cardiovascular El corazón es el órgano principal de este sistema, tiene cuatro cavidades y se encuentra en el mediastino. Está posicionado entre los pulmones y apoyado en el diafragma, justo detrás del hueso esternón y un poco reclinado, es decir, que no está totalmente vertical, de tal forma que el ventrículo izquierdo es anterior al derecho. RECUERDA QUE
El pericardio tiene dos hojas, visceral y parietal, separadas por una cavidad que no debe tener más de 50 ml de líquido.
En el interior del corazón se encuentran cuatro cavidades, dos superiores y dos inferiores. Las superiores son las aurículas y las inferiores los ventrículos.
Está formado por tres capas que, de exterior a interior, son: pericardio, miocardio y endocardio. El pericardio es una membrana serosa que cubre el corazón. Tiene dos hojas: una que envuelve el propio corazón, que es el pericardio visceral, y otra que recubre la caja torácica, el pericardio parietal. Entre estas dos hojas existe un espacio llamado “espacio pericárdico” que, en condiciones normales, tiene unos 50 ml de líquido. El miocardio es la capa intermedia y se compone de fibras musculares estriadas; es mucho más grueso en el ventrículo izquierdo, puesto que es este el que debe bombear sangre a todo el organismo. Por último, el endocardio es la capa que recubre todo el interior del corazón. Las aurículas y los ventrículos están conectados entre ellos mediante válvulas (Figura 5):
❱ Válvula tricúspide: tiene tres valvas y conecta la aurícula derecha con el ventrículo derecho.
❱ Válvula mitral: es la única que tiene dos valvas y conecta la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo.
❱ Válvula aórtica: tiene tres valvas y conecta el ventrículo con la vena aorta.
❱ Válvula pulmonar: tiene tres valvas y conecta el ventrículo derecho con la arteria pulmonar.
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Las arterias coronarias son las encargadas de irrigar el corazón.
Figura 5. Válvula cardiaca que comunica aurícula (superior) con ventrículo (inferior).
Las arterias coronarias son las encargadas de irrigar el corazón; se dividen en izquierda y derecha y provienen de la arteria aorta nada más abandonar el ventrículo izquierdo.
5.
ANATOMÍA MACROSCÓPICA DE ÓRGANOS, VASOS Y OTROS COMPONENTES ABDOMINALES
La anatomía macroscópica de la cavidad abdominal tiene componentes del sistema digestivo y del sistema genitourinario.
5.1. Sistema digestivo Por parte del sistema digestivo están presentes estómago, intestino delgado, páncreas, hígado e intestino grueso.
5.1.1. Estómago Es la desembocadura del esófago y tiene forma de J. Se divide en: cardias, curvatura mayor, curvatura menor, porción vertical, porción horizontal y píloro.
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La anatomía macroscópica de la cavidad abdominal tiene componentes del sistema digestivo y del sistema genitourinario.
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AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS ❱ El cardias es el esfínter que conecta el esófago con el estómago. Adquiere un color más marcado por el cambio de epitelio y puede estar dañado si hay reflujo gastroesofágico.
❱ La curvatura mayor del estómago es el borde izquierdo del órgano desde un punto de vista anterior.
❱ La curvatura menor es el borde derecho del estómago visto desde anterior. ❱ La porción vertical, lógicamente, será la parte vertical de la J y se divide en fundus y cuerpo. El fundus es superior al esófago y puede acumular gases.
❱ La porción horizontal está dividida en la región pilórica y el antro pilórico.
❱ El píloro es el esfínter que conecta el estómago con el intestino delgado.
5.1.2. Intestino delgado El intestino delgado (Figura 6) comienza en el píloro y termina en la válvula ileocecal. Se divide en duodeno, yeyuno e íleon.
❱ Duodeno: en él desembocan el colédoco (por donde llega la bilis) y el conducto de Wirsung del páncreas. La unión de estos esfínteres formará la ampolla de Vater.
Figura 6. Asas de intestino delgado y grasa del mesenterio.
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❱ Yeyuno e íleon: son difíciles de diferenciar y, en general, se considera que el yeyuno tiene las asas intestinales en horizontal y el íleon en vertical.
5.1.3. Páncreas Tiene un color blanquecino y es muy difícil de diferenciar. Es una glándula mixta, es decir, que tiene función endocrina y exocrina. Se divide en cabeza, cuerpo y cola.
5.1.4. Hígado El hígado es uno de los órganos más grandes. Está situado bajo el diafragma y tiene un color marrón parduzco. Desde su visión anterior se diferencian dos lóbulos hepáticos, izquierdo y derecho, divididos por el ligamento falciforme y el ligamento redondo. La vía biliar comienza en las estructuras intrahepáticas que se juntan en los conductos biliares izquierdo y derecho, desembocan en el conducto hepático común y finalmente en el cístico, que es el conducto de drenaje de la vesícula biliar. Se unen para formar el colédoco y llegar a la segunda porción del duodeno y, por tanto, a la ampolla de Vater.
5.1.5. Intestino grueso Es el principal órgano encargado de la absorción de agua. El intestino grueso se divide en ciego, colon y recto. El ciego es anatómicamente inferior a la válvula ileocecal y en su parte distal se puede observar el apéndice vermiforme, que es una agrupación linfoide vestigial y tiene una función desconocida. El colon está dividido en tres partes: ascendente, transverso y descendente. El colon ascendente empieza en el vacío derecho y llega hasta el ángulo hepático, el colon transverso comienza en el epigastrio y continúa hasta el ángulo esplénico, y el descendente, llamado “sigma”, empieza en el vacío izquierdo y hace una especia de S que llega hasta la fosa iliaca izquierda. La última parte del intestino grueso es el recto. Está ubicado en la fosa pélvica, tiene un ensanchamiento llamado “ampolla rectal” que desemboca en el ano, cuyo esfínter tiene tanto musculatura lisa (interna) como estriada (externa). El recto, en varones, es posterior a la vejiga; sin embargo, en mujeres es posterior al útero.
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RECUERDA QUE
El intestino delgado y el grueso se unen a través de la válvula ileocecal.
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NECROPSIAS
5.2. Sistema urinario Por parte del sistema genitourinario están los riñones, los uréteres, la vejiga, la uretra y las glándulas suprarrenales.
5.2.1. Riñones Son dos órganos con forma de judía, pegados a la pared abdominal a ambos lados de la columna vertebral. Son los encargados de filtrar la sangre. Tienen su hilio renal en el borde medial, están cubiertos de grasa y esta, a su vez, por una cápsula llamada “cápsula de Gerota”. En su polo apical se encuentran las glándulas suprarrenales.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS El riñón está formado por dos estructuras:
❱ Parénquima: comprende, en un corte interno, la corteza renal y la médula renal. La corteza es de color rojizo y la médula es más clara, casi blanquecina. Se diferencian muy bien entre ellas. La médula renal está formada por una especie de triángulos llamados “pirámides de Malpighio”.
❱ Seno renal: es una cavidad que rodea cada riñón. En ella se encuentra la pelvis renal, una dilatación en forma de embudo de la cual salen unos conductos que formarán los cálices mayores y los cálices menores; estos últimos llegan a ponerse en contacto con el parénquima. Rodeando la pelvis renal hay un conjunto de tejido conjuntivo y grasa por donde discurren vasos sanguíneos y nervios.
5.2.2. Uréteres De cada pelvis renal parte un uréter que desciende y desemboca en la vejiga. Cada uréter es posterior a todo el hilio renal.
5.2.3. Vejiga Es el órgano encargado de almacenar la orina para su posterior expulsión. Se sitúa detrás del pubis, tiene una forma ovoide y está rodeada de un músculo llamado “músculo detrusor”. En la base de la vejiga
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existe una superficie triangular llamada “trígono vesical” por la que entran los uréteres, y en la parte inferior de trígono está la uretra.
5.2.4. Uretra La uretra es el conducto por el cual la orina sale al exterior; es más larga en el hombre que en la mujer. La apertura externa de la uretra recibe el nombre de “meato urinario”.
5.2.5. Glándulas suprarrenales Las glándulas suprarrenales se encuentran encima de los riñones y están compuestas por corteza y médula.
6. ANATOMÍA MACROSCÓPICA DE
ÓRGANOS NO EVISCERADOS. MÉDULA ESPINAL Y SECCIONES ÓSEAS
6.1. Médula espinal La médula espinal está formada por un conjunto de neuronas que recorre longitudinalmente todo el interior de la columna vertebral desde el bulbo, en el cráneo, hasta el filum terminale, en el hueso sacro.
AMPLÍA TUS CONOCIMIENTOS Si se abre transversalmente, se observa que la médula espinal no es totalmente circular, tiene un surco pronunciado medial anterior, un surco posterior, surcos laterales anteriores y surcos laterales posteriores. Cada surco lateral dará lugar a unos filamentos nerviosos que, por la parte anterior, forman la raíz ventral y, por la parte posterior, la raíz dorsal. Esta última se ensancha y forma un ganglio espinal; a continuación se une a la raíz ventral para dar un nervio, que saldrá por los agujeros de conjunción de la vértebra. A una raíz dorsal unida a una raíz ventral también se le llama “mielómero”. Al contrario que en el resto del sistema nervioso central, la médula espinal tiene en su parte central la sustancia gris y en su parte periférica la sustancia blanca. La sustancia gris forma una especia de H en la que la parte anterior es más gruesa y la forman las astas anteriores; la parte posterior es más fina y la forman las astas posteriores, y en su centro hay un conducto llamado “conducto ependimario”.
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La médula espinal, al igual que todo el sistema nervioso central, está rodeada de meninges. De exterior a interior, está formada por la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre es una membrana fibrosa que recubre toda la médula pero no está pegada al hueso. El espacio que dejan la duramadre y la vértebra se llama “espacio epidural”, contiene grasa y está muy vascularizado. Al final, la duramadre forma el ligamento coccígeo, cuya función es cubrir el filum terminale. La aracnoides está formada por dos hojas y entre ellas se forma el espacio subaracnoideo, que contiene líquido cefalorraquídeo. Por último, la piamadre, que está muy vascularizada, va pegada a la médula y se prolonga hasta la duramadre, dando lugar al ligamento dentado.
La médula espinal está formada por la duramadre, la aracnoides y la piamadre.
RESUMEN ✓ En
este capítulo se han visto las características macroscópicas externas del cadáver y se ha descrito resumidamente cómo son la morfología y la anatomía normal del sistema nervioso, las cavidades y los órganos principales.
✓ Es muy importante distinguir lo que es normal en función del tiempo
transcurrido desde la muerte de lo que es patológico y tomar las muestras adecuadas. El estudio de autopsia debe incluir una descripción detallada de las principales características macroscópias de todas las cavidades y vísceras.
G L O S A R I O Axones: prolongación de las neuronas especializadas en conducir el impulso nervioso desde el cuerpo celular o soma hacia otra célula. Circunvoluciones: se conocen como giros o circunvoluciones cerebrales las elevaciones tortuosas de la superficie del cerebro producidas al plegarse la corteza sobre sí misma y estar separadas por las cisuras o surcos. Encéfalo: es la masa nerviosa contenida dentro del cráneo.
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capítulo
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REALIZACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA DEL PATRÓN DE ANORMALIDAD Mónica Negueruela López, Ricardo Salto Gómez
Sumario 1. Anatomía patológica macroscópica del examen externo de la autopsia. Lesiones. Quemaduras. Cicatrices. Mutilaciones. Cuerpos extraños 3. Anatomía patológica macroscópica del bloque del cuello 4. Anatomía patológica macroscópica de órganos, vasos y otros componentes torácicos 5. Anatomía patológica macroscópica de órganos, vasos y otros componentes abdominales 6. Anatomía patológica macroscópica de órganos de componentes no eviscerados
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NECROPSIAS
En este capítulo se analiza cómo se identifica en una necropsia lo que es anormal o patológico frente a lo que son variaciones de la normalidad, con el fin último de identificar las enfermedades y la causa de la muerte. El examen macroscópico es fundamental para valorar la presencia de alteraciones externas, cavidades y órganos, seleccionando a partir de lo que vemos macroscópicamente las muestras que luego estudiaremos con el microscopio.
1.
ANATOMÍA PATOLÓGICA MACROSCÓPICA DEL EXAMEN EXTERNO DE LA AUTOPSIA. LESIONES. QUEMADURAS. CICATRICES. MUTILACIONES. CUERPOS EXTRAÑOS
El examen externo del cadáver suministra datos de interés para el informe anatomopatológico. De forma general, en la inspección externa del cadáver se deben valorar el estado de nutrición, las malformaciones congénitas o adquiridas, el estudio de la rigidez cadavérica y las livideces, las distintas áreas cutáneas del cuerpo (cara, tórax, espalda, extremidades, genitales, etc.), la presencia o no de ascitis y edemas en las extremidades, la coloración externa de la piel y la presencia de diferentes lesiones asociadas. Durante la realización del examen externo del cadáver se pueden encontrar una serie de lesiones macroscópicas que pueden clasificarse como congénitas (malformaciones, etc.) y/o adquiridas (cicatrices, mutilaciones, cuerpos extraños, etc.), ya sea por el acto terapéutico y/o diagnóstico (vías periféricas, cicatrices postquirúrgicas, etc.), o lesiones secundarias a la enfermedad de base del paciente (úlceras, edemas, eritemas, etc.) (Figura 1).
Figura 1. Lesiones vasculares eritematosas en una extremidad inferior.
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Así, todas las lesiones que se encuentren en el cuerpo deben ser
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Realización de la identificación macroscópica anatómica del patrón de anormalidad
descritas y caracterizadas (medida, posición, ángulo, relación con las estructuras anatómicas, etc.), describiendo sus características:
❱ La naturaleza de las lesiones (contusión, herida, escara, etc.) (por ejemplo, “el cadáver presenta una herida incisa…”.)
❱ El número de lesiones. ❱ La región en que se localiza cada una de ellas (por ejemplo, en la región escapular).
RECUERDA QUE
Es imprescindible la inspección externa completa del cadáver.
❱ La distancia a puntos de referencia (relieves óseos, orificios naturales) medida exactamente (por ejemplo, “…situada a 2 cm de la región de la ingle…”).
❱ La forma de la lesión. ❱ Las dimensiones exactas. ❱ La dirección de la lesión cutánea, en relación con la posición anatómica de referencia (por ejemplo, “…dirigida hacia el esternón…”).
❱ Los caracteres de los alrededores de la lesión (bordes lisos o irregulares) y líquidos que existan en la lesión (sangre, pus, exudados, etc.). Desde el punto de vista de la causa que las genera, las lesiones pueden ser externas o internas:
❱ Causas externas: ◗ F ísicas: como los traumatismos, las radiaciones, la electricidad, las quemaduras (Tabla 1), el frío, etc. ◗ Q uímicas: sustancias corrosivas sobre la piel, como los tóxicos, etc. ◗ B iológicas: corresponden a los agentes infecciosos (virus, bacterias o parásitos).
Desde el punto de vista de la causa que las genera, las lesiones pueden ser externas o internas.
Tipos de quemaduras por causa Agentes físicos
Fuego, líquidos calientes, electricidad, radiación solar, radiactividad y frío (congelación)
Agentes químicos
Ácidos, álcalis y derivados del petróleo
Agentes biológicos
Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios
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TABLA 1
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NECROPSIAS
❱ Causas internas:
El cerebro se debe palpar en toda su superficie, sin descuidar cerebelo y tronco encefálico, en búsqueda de zonas de reblandecimiento.
◗ Malformaciones congénitas o del desarrollo. ◗ Trastornos inmunológicos: enfermedades autoinmunes, reacciones de hipersensibilidad, etc. ◗ Enfermedades hereditarias. ◗ Trastornos metabólicos: diabetes mellitus, etc. ◗ Deficiencia nutricional: malnutrición, avitaminosis, etc.
2.
ANATOMÍA PATOLÓGICA MACROSCÓPICA DEL CRÁNEO Y EL SISTEMA NERVIOSO
2.1. Bloque del cerebro El estudio macroscópico externo del cráneo y del sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal), tras su fijación en formol, se inicia con el peso del cerebro para valorar la presencia de edema cerebral. El cerebro se debe palpar en toda su superficie, sin descuidar cerebelo y tronco encefálico, en búsqueda de zonas de reblandecimiento (infarto reciente, abscesos, tumores primitivos o metastáticos en superficie, etc.). En la inspección externa del encéfalo (Figura 2) se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
❱ Simetría de ambos hemisferios cerebrales con respecto a la línea media.
Figura 2. Inspección externa del cerebro y el quiasma óptico, todavía dentro de la cavidad craneal. Aspecto turbio meníngeo y consistencia disminuida del cerebro.
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❱ Aspecto de las leptomeninges: congestivo, hemorrágico, blanquecino-amarillento (meningitis purulenta), etc.
❱ Aspecto de las circunvoluciones: atróficas (surcos anchos, bordes de las circunvoluciones afilados) o normales.
❱ Existencia o no de herniación supracallosa o subfalx. ❱ Posible existencia de lesiones específicas como abscesos, metástasis, tumores, hemorragia subaracnoidea generalizada o focal, etc.
❱ Examen de los vasos del polígono de Willis para comprobar la posibilidad de arteriosclerosis, aneurismas u otras malformaciones vasculares.
❱ Traumatismos que pueden dar lugar a fracturas craneales, lesiones parenquimatosas, lesiones vasculares traumáticas, etc. La lesión vascular es un componente frecuente del traumatismo del sistema nervioso central (SNC). Las lesiones vasculares se dividen en distintos síndromes dependiendo de la posición anatómica del vaso alterado: hematoma epidural, hematoma subdural, hematoma intraparenquimatoso y hemorragia subaracnoidea (Tabla 2).
Diferencias entre hematoma epidural y hematoma subdural Hematoma epidural
TABLA 2
Hematoma subdural
Localización
Entre el cráneo y la duramadre
Entre la duramadre y la aracnoides
Causa
Rotura arterial
Rotura venosa
Instauración
Brusca
Generalmente lenta
Forma
Lente Biconvexa
Forma de semiluna
3. ANATOMÍA PATOLÓGICA
MACROSCÓPICA DEL BLOQUE DEL CUELLO
3.1. Bloque del cuello El bloque del cuello está formado por los músculos del cuello, sus fascias y aponeurosis, tráquea, laringe, glándula tiroides, timo y esófago cervical. Tras su extracción, se deben pesar y comprobar la colora-
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NECROPSIAS
ción y superficie externa de los distintos componentes e identificar los siguientes aspectos:
El bloque del cuello está formado por los músculos del cuello, sus fascias y aponeurosis, tráquea, laringe, glándula tiroides, timo y esófago cervical.
❱ Lesiones de laringe y tráquea: como cicatrices, incisiones postraquectomía (Figura 3), etc., así como cuerpos extraños, nódulos, tumores, etc.
❱ Lesiones del esófago cervical: como divertículos, traumatismos, tumores, etc.
❱ Lesiones de la glándula tiroides y paratiroides: como malformaciones congénitas (quiste tirogloso), bocio, nódulos, tumores, etc.
Figura 3. Orificio de traquectomía.
4.
ANATOMÍA PATOLÓGICA MACROSCÓPICA DE ÓRGANOS, VASOS Y OTROS COMPONENTES TORÁCICOS
4.1. Bloque torácico El bloque torácico (Figura 4) está formado por la parrilla costal, la pleura, la cavidad pleural, los pulmones, el pericardio, el corazón, los grandes vasos, el esófago torácico y el raquis. Como en toda la sistemática de bloques, en los órganos torácicos hay que valorar coloración, superficie externa y peso de los distintos órganos extraídos. Cobra especial relevancia la presencia del tromboembolismo pulmonar (Figura 5) y su distinción con un coágulo post mórtem. En los casos
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Realización de la identificación macroscópica anatómica del patrón de anormalidad
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El bloque torácico está formado por la parrilla costal, la pleura, la cavidad pleural, los pulmones, el pericardio, el corazón, los grandes vasos, el esófago torácico y el raquis. Figura 4. Bloque torácico ya extraído.
de embolia pulmonar se podrá encontrar el típico trombo en “silla de montar” en la bifurcación o grandes trombos en las ramas principales. De esta forma, ante una masa de sangre coagulada en el tronco de la arteria pulmonar o sus ramas debe distinguirse entre un émbolo, un coágulo post mórtem y una trombosis in situ de la arteria pulmonar (poco frecuente).
RECUERDA QUE
Figura 5. Tras la inspección externa (1) se abren el árbol vascular y el bronquial, y en este caso se observa tromboembolia (coágulos pre mórtem en vasos) (2 y 3).
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Es importante diferenciar tromboembolias de coágulos post mórtem al extraer el paquete torácico.
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NECROPSIAS
Generalmente, los émbolos vitales aparecen torcidos sobre sí mismos, no reproducen la forma del vaso en el que se encuentran. Cuando se desenrollan se ven como el molde de la vena en la que se formaron y en su superficie puede verse la impronta de los senos de las válvulas de las paredes de dichas venas. En cambio, los coágulos post mórtem son blandos, lisos, brillantes, reproducen exactamente la forma del vaso en el que se encuentran y el aspecto de algunos de ellos es de grasa de pollo (cuando la sangre sedimenta después de la muerte y antes de coagular) (Tabla 3).
Características diferenciales entre émbolo pulmonar y coágulo post mórtem
TABLA 3
Émbolo pulmonar
Coágulo post mórtem
Color
Rojo oscuro
Rojo amarillo (grasa de pollo)
Consistencia
Firme
Blanda, gelatinosa
Forma
Enroscada
Ramificado
Estrías lineales
Presente
Ausentes
Distensión vascular
Presente
Ausente (suelto dentro del vaso)
Adherencia a pared vascular
Presente
Ausente
Hemorragia perivascular
Presente
Ausente
Las lesiones que macroscópicamente pueden encontrarse en el bloque torácico son, entre otras, las siguientes:
❱ Lesiones de la caja torácica: fracturas, contusiones, etc. ❱ Lesiones de pleura: ◗ D errame pleural (inflamatorio y no inflamatorio). ◗ T umores pleurales.
❱ Lesiones de pulmón (Figura 6): ◗ A nomalías congénitas. ◗ A telectasia. ◗ E dema pulmonar. ◗ B ronquiectasias. ◗ E nfermedades de origen vascular. Embolia pulmonar, hemorragia e infarto del pulmón (ver Figura 5). ◗ Infecciones pulmonares: neumonías, abscesos, empiema, etc.
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Figura 6. Pulmón con áreas de parénquima hemorrágico más rojizas.
❱ Lesiones del pericardio. Tras la retirada de la parrilla costal se debe inspeccionar el saco pericárdico antes de abrirlo, para constatar si está completo. Tras su apertura, se comprueba la posible existencia de adherencias fibrosas o de derrames intrapericárdicos, determinando sus características (hemáticos, serosos, purulentos) y cantidad. Además, se determina la presencia de derrames, hemopericardio, pericarditis aguda o crónica, etc.
❱ Lesiones del corazón. En el examen externo del corazón (Figura 7), como en el resto de órganos extraídos, se valorará peso, tamaño, forma y posición de las diferentes estructuras. En caso de hemopericardio hay que determinar su origen, que puede ser causado por un infarto agudo de miocardio transmural con rotura de pared o por rotura de la aorta ascendente. ◗ Presencia de material no biológico: prótesis, stent, etc. ◗ Cardiopatía congénita del adulto. Situs inversus. ◗ Infarto de miocardio. Si el infarto es muy reciente (menos de 4-12 h) no se observarán alteraciones macroscópicas mayores; tras 12 horas postinfarto puede observarse moteado hemorrágico en el espesor del miocardio y entre 2 y Figura 7. Corazón sin alteraciones macroscópicas.
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NECROPSIAS
8 semanas puede observarse la presencia de una cicatriz tras un infarto antiguo (Tabla 4). ◗ A lteraciones vasculares. Estenosis e insuficiencias, vegetaciones, etc. ◗ M iocardiopatía dilatada, hipertrófica y restrictiva. ◗ T umores. Mixoma, etc.
Evolución de cambios morfológicos en el infarto de miocardio
TABLA 4
(modificado de: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 9th
Tiempo
Macroscopia
Microscopia
½-4 h
Ninguna
Ninguna
4-12 h
Moteado oscuro (no constante)
Necrosis incipiente por coagulación; edema, hemorragia
12-24 h
Moteado oscuro
Necrosis por coagulación en marcha
1-3 días
Moteado en el centro del infarto de color amarillo pardo
Necrosis por coagulación
> 2 meses
Cicatriz completa
Cicatriz de colágeno denso
❱ Lesiones de los grandes vasos: ◗ P resencia o no de tromboembolismo pulmonar. ◗ A rterioesclerosis: valorar el calibre de la estenosis luminal. ◗ A neurismas de la aorta torácica y su diferenciación con pseudoaneurisma. ◗ D isección de aorta.
❱ Lesiones de esófago torácico: ◗ M alformaciones congénitas. Atresias, fístulas, duplicaciones, malformaciones congénitas, hernia diafragmática, etc. ◗ T raumatismos. Laceraciones. ◗ V arices esofágicas. ◗ T umores.
5. ANATOMÍA PATOLÓGICA
MACROSCÓPICA DE ÓRGANOS, VASOS Y OTROS COMPONENTES ABDOMINALES
Una vez que ha quedado abierta la cavidad abdominal, se extraen en bloque todos los órganos abdominales y genitourinarios (bazo, intestino, hígado, estómago, duodeno y páncreas, riñones, uréteres, próstata,
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vejiga urinaria, y genitales) y se determina coloración, superficie externa y peso (Figura 8).
Figura 8. Paquete abdominal. Se observa un hígado aumentado de volumen (A), un bazo congestivo (B) y una vesícula biliar dilatada (C).
5.1. Bloque abdominal El examen del duodeno y el estómago se realiza siguiendo la curvatura mayor del estómago, para examinar su mucosa. El intestino se va abriendo siguiendo la línea del mesenterio. El mesenterio debe ser palpado cuidadosamente para descartar la presencia de tumores y ganglios. Se examina la permeabilidad de las vías biliares y se practican cortes perpendiculares al eje mayor del hígado y al páncreas que profundicen en el espesor del parénquima. Se describen sucesivamente las lesiones halladas:
❱ Lesiones de esófago abdominal. ❱ Lesiones del estómago y el duodeno. Aspecto externo del duodeno y consistencia, contenido, aspecto, color y consistencia, aspecto de la mucosa, sus pliegues, la presencia de pólipos, úlceras, tumores gástricos, etc. A continuación se determina la permeabilidad de la papila de la ampolla de Vater, así como la presencia de erosiones, úlceras y tumores, perforación, etc.
❱ Lesiones del intestino delgado y grueso. El intestino debe ser abierto para estudiar el color y la consistencia de las heces y descartar
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NECROPSIAS
la presencia de sangre, divertículos, pólipos, tumores, úlceras, etc. La cavidad peritoneal debe estudiarse cuidadosamente buscando la presencia de colecciones de líquido, adherencias, etc. ◗ O bstrucción intestinal. Causas: hernias, adherencias, vólvulo, intususcepción, etc. ◗ L esiones vasculares. Enfermedad isquémica intestinal. ◗ E nfermedad intestinal inflamatoria (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn). ◗ P ólipos. ◗ T umores.
❱ Lesiones de hígado y vías biliares. La superficie del hígado debe ser lisa brillante y rojiza de consistencia media. La coloración no debe de ser ni amarilla (sugestivo de esteatosis) ni naranja (sugestiva de acúmulo de hierro) ni verde (sugestiva de acúmulo de bilis). La vía biliar debe de ser abierta desde la papila en sentido ascendente comprobando, así, la permeabilidad de la misma. Se describirá, además, la presencia de barro biliar, cálculos, tumores, etc. ◗ H ígado: ❙ H epatomegalia. ❙ L esiones quísticas hepáticas. ❙ C irrosis. ❙ N ódulos y tumores. ◗ V esícula biliar: ❙ C olelitiasis, coledocolitiasis, quiste de colédoco. ❙ C olecistitis aguda.
❱ Lesiones del páncreas: ◗ M alformaciones congénitas: agenesia, páncreas dividido, anular o ectópico, etc. ◗ Q uistes congénitos, pseudoquistes. ◗ N ódulos y tumores.
El bloque genitourinario incluye riñones, glándulas suprarrenales, uréteres, vejiga y órganos genitales, y ha de explorarse sistemáticamente en búsqueda de lesiones asociadas.
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❱ Lesiones en el bazo. El bazo presenta una cápsula suavemente rugosa, mate, con una coloración granate oscuro que alterna con áreas blanquecinas. Al corte la consistencia es media, finamente granular, destacando sobre el fondo oscuro un punteado blanquecino más o menos prominente. Al deslizar un cuchillo en bisel por su superficie no debe arrastrarse barro esplénico.
5.2. Bloque genitourinario El bloque genitourinario (Figura 9) incluye riñones, glándulas suprarrenales, uréteres, vejiga y órganos genitales, y ha de explorarse sistemáticamente en búsqueda de lesiones asociadas.
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Figura 9. Paquete genitourinario, con riñones (A y B) y vejiga (C), observándose diferencia en el diámetro de los uréteres (flecha).
❱ Lesiones en las glándulas suprarrenales. De aspecto piramidal, presentan una superficie lisa. Al corte son de consistencia firme, con una buena diferenciación corticomedular, y presentan una coloración más amarillenta en la zona capsular. Es muy frecuente que la zona medular se encuentre alisada y vacía. Se deben valorar cambios de peso, forma, nódulos, tumores, etc.
❱ L esiones en los riñones (Figura 10). El riñón presenta un característico aspecto de “haba” de superficie lisa, aunque algunos pueden mantener su lobulación fetal. Al corte, la diferenciación corticomedular suele ser clara. En ocasiones la grasa puede infiltrar la pelvis. En los adultos es muy frecuente la presencia de formaciones quísticas. Se debe valorar todo cambio de coloración que no sea rojizo, así como cambios de consistencia, tumores, quistes, cicatrices y, en el ámbito de la pelvis, la presencia de posibles cálculos, tumores, etc.
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Figura 10. Riñón patológico, superficie abollonada y pequeños nódulos blanquecinos y quistes en superficie.
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NECROPSIAS
❱ Lesiones en uréteres. Hay que valorar la presencia de arena, cálculos, estenosis, tumores, etc.
Hay órganos que habitualmente no se evisceran, como ojos, oídos u otros de los que solo se toma una muestra como piel, nervio, músculo, grandes vasos o hueso/médula ósea.
❱ Lesiones en la vejiga urinaria. Se valoran la forma y el tamaño, el estado de la mucosa, la presencia de erosiones, cálculos, tumores, cicatrices, etc.
❱ Lesiones en la próstata. Presenta el tamaño y la forma de una castaña, de superficie lisa y de consistencia firme. Hay que valorar los cambios de tamaño, consistencia, presencia de nódulos, quistes, etc.
❱ Lesiones en útero y anejos. El útero es un órgano triangular de coloración sonrosada, de superficie lisa y de consistencia firme. A ambos lados se pueden observar las trompas y los ovarios. Se debe valorar la presencia de tumores, cicatrices, quistes, etc.
❱ Lesiones en testículos. De coloración nacarada en superficie, lisos y de consistencia blanda. Valorar la presencia de tumores, cicatrices, etc.
6. ANATOMÍA PATOLÓGICA
MACROSCÓPICA DE ÓRGANOS DE COMPONENTES NO EVISCERADOS
Hay órganos que habitualmente no se evisceran, como ojos, oídos u otros de los que solo se toma una muestra como piel, nervio, músculo, grandes vasos o hueso/médula ósea. En caso de que sea necesario, es preciso también describir sus características macroscópicas, las variaciones sobre la normalidad y seleccionar adecuadamente muestras para examen microscópico.
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Realización de la identificación macroscópica anatómica del patrón de anormalidad
RESUMEN ✓ El examen
externo del cadáver suministra datos de interés para el informe anatomopatológico, así como el examen interno tras la evisceración de los órganos del cadáver. Durante la maniobra de evisceración, y tras la misma, deben ser anotados todos los hallazgos macroscópicos así como sus características (peso, color, consistencia, tamaño, lesiones asociadas, etc.), ya que de ello dependerá en gran medida la correlación clínica que se realice tras su examen microscópico.
✓ Los bloques principales de una autopsia convencional completa son
bloque de cuello, cerebral, abdominal, torácico y genitourinario. Todos ellos presentan características específicas debidas a las peculiaridades de cada órgano y sus relaciones anatómicas.
G L O S A R I O Aneurisma: pequeña protuberancia con forma de globo y llena de sangre que se forma en las paredes de los vasos sanguíneos. Cicatriz: está constituida por tejido conjuntivo acelular sin inflamación y recubierta de epidermis intacta. Se constituye al final de primer mes de una lesión. Disección aórtica: ruptura en la pared de la arteria principal que transporta la sangre fuera del corazón (la aorta). A medida que la ruptura se extiende a lo largo de la pared de la aorta, la sangre puede correr por entre las capas de la pared del vaso sanguíneo (disección). Edema cerebral: acumulación de líquido en los espacios intracelulares o extracelulares del cerebro, por ejemplo, por un proceso osmótico mediante el cual las neuronas cerebrales aumentan su tamaño debido a un aumento anormal del volumen de plasma intracraneal, pudiendo llegar a la lisis celular.
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NECROPSIAS
Embolia pulmonar: situación clinicopatológica desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar a causa de un trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso. Empiema: acumulación de pus en el espacio que se encuentra entre el pulmón y la superficie interna de la pared torácica (espacio pleural). Hepatomegalia: inflamación del hígado más allá de su tamaño normal. Cuando tanto el hígado como el bazo están agrandados se habla de “hepatoesplenomegalia”. Herniación cerebral: se presenta cuando el tejido del cerebro, el líquido cefalorraquídeo y los vasos sanguíneos son desplazados o empujados lejos de su posición normal dentro del cráneo. Lesión: cambio anormal en la morfología o estructura de una parte del cuerpo producida por un daño externo o interno. Livideces: lesión violácea cutánea que responde al depósito de sangre en las partes declives, dependiendo de la posición en la que se encuentra el cuerpo; se debe a la falta de circulación y, por la acción que ejerce la gravedad sobre la sangre, esta se dirige hacia las partes declives. Polígono de Willis: estructura anatómica arterial con forma de heptágono situada en la base del cerebro. Pseudoaneurisma: dilatación por rotura de la pared arterial que no incluye las tres capas de la arteria, a diferencia de los aneurismas verdaderos, en los que existe una dilatación que afecta a todas las capas de la arteria. Queloide: hipertrofia de un tejido cicatricial o cicatriz. Los queloides presentan un aspecto rosado, están sobreelevados y tiene una consistencia dura. Quemadura: lesión en los tejidos del cuerpo causada por calor, sustancias químicas, electricidad, rayos solares o radiaciones.
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Realización de la extracción de tejidos, prótesis, marcapasos y otros dispositivos del cadáver
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capítulo
5
REALIZACIÓN DE LA EXTRACCIÓN DE TEJIDOS, PRÓTESIS, MARCAPASOS Y OTROS DISPOSITIVOS DEL CADÁVER Julián Sanz Ortega, Patricia Saperas López
Sumario 1. Protocolo documental. Normativa comunitaria, estatal y autonómica 2. Extracción de muestras de tejidos. Técnica de extracción de tejido para ADN 3. Enucleación de globos oculares. Técnicas de enucleación. Blefarostato 4. Extracción de marcapasos 5. Extracción de material de osteosíntesis, endoprótesis, exoprótesis, clavos intramedulares, material contaminante u otros elementos. Técnicas de desarticulación de clavos para su extracción 6. Prevención de riesgos
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NECROPSIAS
En este capítulo se verá brevemente la extracción de tejidos en distintas situaciones y también de los dispositivos extraños que pudiera haber en el cadáver y que requieren unos conocimientos, medios y a veces un personal con preparación adecuados para finalizar, de nuevo, con medidas de seguridad.
1. PROTOCOLO DOCUMENTAL.
NORMATIVA COMUNITARIA, ESTATAL Y AUTONÓMICA
Es preciso, como se ha comentado en capítulos anteriores, conocer la normativa comunitaria, estatal y autonómica (cuando exista) que regula los procesos de estudio necrópsico. Es diferente para autopsias médico-legales o clínicas. Para realizar un estudio necrópsico completo es imprescindible la intervención del Instituto de Toxicología. En él se analizan las muestras que se manden para llevar a cabo análisis de toxicidad química, biológica, histopatológica, criminalística y estudios experimentales para la identificación o para el estudio de delitos ecológicos. Los formularios que se manden deben incluir los siguientes datos:
❱ Solicitante del estudio que se quiera realizar. ❱ Condición de la muestra enviada: sangre, tejidos, agua, etc. ❱ Objetivo del estudio. ❱ Procedencia de la muestra. ❱ Localización donde se deben enviar los resultados. Para realizar un estudio necrópsico completo es imprescindible la intervención del Instituto de Toxicología.
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❱ La cadena de custodia que lleva las muestras. ❱ En cada uno se deberá rellenar la información específica para dicho formulario: para análisis químico-toxicológico, lo que se espera resolver y la procedencia de la muestras; para biológico, enfermedades y restos genéticos; estudios experimentales para tipos de toxicidades, como agudas o crónicas; para delitos ecológicos, si es vertido, residuo y el medio en el que se ha encontrado.
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Realización de la extracción de tejidos, prótesis, marcapasos y otros dispositivos del cadáver
Las muestras se deben enviar de la siguiente manera: cada muestra debe ir en un recipiente interno que contará con un recipiente primario y un embalaje secundario. Este embalaje secundario debe tener suficiente material absorbente para recoger la muestra íntegra en caso de derrame. El recipiente interno se introduce en un recipiente externo de forma que cada recipiente externo albergará muestras de un solo individuo, y entre el embalaje secundario y el recipiente externo se debe incluir un resumen del contenido. Si las muestras necesitan condiciones refrigeradas se introduce hielo o hielo seco alrededor del embalaje secundario, además de unos soportes para que las muestras no se muevan. Si es hielo seco, el embalaje debe contar con salida para dióxido de carbono.
2. EXTRACCIÓN DE MUESTRAS DE
TEJIDOS. TÉCNICA DE EXTRACCIÓN DE TEJIDO PARA ADN
La extracción de muestras de tejido es mucho más exhaustiva en una autopsia médico-legal que en un clínica. En la autopsia clínica se tomarán muestras representativas de cada órgano. En capítulos anteriores se han visto algunos procesos de manera más detallada. La autopsia médico-legal es más compleja y, para no dejar cabos sueltos, el BOE da ciertas pautas. Al tomar muestras externas del cadáver hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
❱ La zona elegida debe procurar no dañar la imagen del cadáver. ❱ La incisión se realiza con el bisturí o con el instrumento específico para tener acceso al tejido.
❱ La muestra de tejido se recoge e introduce en un recipiente estéril o específico, identificado de forma inequívoca para evitar errores y riesgos.
❱ Sutura que evite la salida de fluidos. ❱ Rellenar el documento oficial si se envían a Toxicología u otros laboratorios, o al organismo solicitante.
La extracción de muestras de tejido es mucho más exhaustiva en una autopsia médico-legal que en un clínica.
❱ La recogida de muestras se adapta a distintas necesidades.
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NECROPSIAS
Toma de muestras ante distintas causas o situaciones médico legales Cuando exista sospecha de tóxicos desconocidos se cogerá:
❱ Un recipiente con el estómago, el contenido estomacal y el lavado estomacal.
❱ Un frasco con unos 50 ml de sangre al que se le añadirá un agente conservante, si no hay que determinar la presencia de flúor o sodio.
❱ Un frasco con toda la orina que sea posible conseguir. ❱ Varios recipientes, cada uno con 100 mg de cerebro, hígado y vesícula biliar, cuña renal y pulmón.
❱ Si existe sospecha de intoxicación crónica se toman muestras de cabello, señalando la parte de la raíz y la parte más distal. Para determinar intoxicaciones por alcohol y/o drogas:
❱ Se recoge sangre venosa o de humor vítreo en un vial de 5 ml sin cámara de aire, que contenga 50 mg de oxalato potásico y 50 mg de fluoruro sódico, para anticoagular y conservar, respectivamente.
❱ Un mechón de pelo de la zona occipital, exclusivamente para drogas. Para determinar la presencia de monóxido de carbono:
❱ Se recogen 5 ml de sangre en un vial sin cámara de aire de las cavidades cardiacas o de sangre venosa.
❱ No deben añadirse agente conservantes porque el propio monóxido actúa como tal.
❱ Si proviene de incendio: ◗ S e toman muestras afectadas y no afectadas de tejido por el incendio. ◗ L os frascos deben ser de cristal, sin cámara de aire y cerrados herméticamente. En muertes por intoxicaciones alimenticias:
❱ Para análisis microbiológico: los alimentos implicados en el envase original o envasados en condiciones de esterilidad y/o 1 litro de agua
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Realización de la extracción de tejidos, prótesis, marcapasos y otros dispositivos del cadáver
en condiciones estériles que se mandará al laboratorio en un periodo de menos de 24 horas.
❱ Análisis de heces: deben recogerse una vez eliminadas y mandarse inmediatamente al laboratorio y, si no es posible, debe añadirse agua de peptona.
❱ Contenido intestinal: se hará con aguja y jeringa estériles, aspirando a través de la pared intestinal y depositándolo en un vial de anaerobios.
❱ Contenido gástrico: debe enviarse enseguida al laboratorio en un frasco estéril. En muertes por ahogamiento:
❱ Se toman muestras de sangre de ambos ventrículos. ❱ Muestras de las porciones distales de cada lóbulo pulmonar. ❱ Muestras de médula ósea: a ser posible de esternón o de fémur. ❱ Muestras de la duramadre a la altura de la hoz del cerebro, muestras del cerebelo y de los plexos coroideos.
❱ Muestras del bazo. ❱ Muestras del hígado. Si hay sospecha de abuso sexual:
❱ Estudiar si hay manchas de semen y recoger con una torunda. ❱ Recoger dos muestras vaginales, bucales y anales: una para estudio espermático y otra para estudios de ETS. Para identificar:
❱ Sangre post mórtem en un frasco con anticoagulante si no hay casi putrefacción.
❱ Si existe reducción esquelética: un hueso largo completo, como un fémur, y piezas dentales, a ser posible al menos cuatro molares completos sin dañar. Para estudiar órganos sólidos:
❱ Se deben mandar seccionados con cortes de menos de 2 cm de grosor.
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NECROPSIAS
❱ El encéfalo, a ser posible, se mandará completo, ya sea fijado entero La degradación del ADN varía en función de los tejidos.
en formol, o fijado en cortes coronales de 1 cm. Si existe una hemorragia subaracnoidea se lava y se fija para posterior estudio de los vasos sanguíneos.
❱ Las vísceras huecas se abren y se lavan. El estómago se abrirá por su curvatura mayor y el contenido aparte. El corazón se diseca completamente, incluyendo las aurículas; sobre su cara anterior se harán cortes de 1 cm de espesor desde 2-3 cm de la punta. El útero se abrirá por los bordes laterales a modo de libro y los anejos se dejarán in situ. En caso de muerte súbita:
❱ En el adulto se cogerán muestras de encéfalo, corazón, pulmón, hígado y riñón como mínimo; se tomarán muestras de más órganos si hay anomalías que puedan sugerir estar implicadas en dicha muerte.
❱ En lactantes se toman muestras de todos los tejidos. En muertes por asfixia:
❱ Si es por ahogamiento: del pulmón y del corazón como mínimo. ❱ Si es por estrangulación o ahorcamiento: muestras bilaterales de cuello que incluyan la piel, la musculatura, las carótidas y la laringe completa. En muertes causadas por calor: se toman muestras de pulmón y de las vías aéreas. En muestras por electrocución: como mínimo, se toman muestras del corazón y de las marcas sospechosas.
RECUERDA QUE
Para extracción de ácidos nucleicos es importante el tiempo de hipoxia de los tejidos.
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La extracción de ADN para estudios moleculares debe hacerse minimizando el tiempo de hipoxia desde el fallecimiento hasta que el tejido se fija en formaldehído (que preserva el ADN). La degradación del ADN varía en función de los tejidos. El ARN se degrada mucho antes y no es recomendable que pase más de 1 hora. Para ARN conviene congelar muestras de tejido. Se siguen las recomendaciones que se han descrito en el manual Biología molecular y citogenética.
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Realización de la extracción de tejidos, prótesis, marcapasos y otros dispositivos del cadáver
3. ENUCLEACIÓN DE GLOBOS
OCULARES. TÉCNICAS DE ENUCLEACIÓN. BLEFAROSTATO
Es muy importante tener cuidado a la hora de extraer los globos oculares; se hará en caso de necesitar un estudio específico. Se puede abordar desde anterior o después de eviscerar el cerebro. Es más disimulado hacerlo por la base del cráneo, puesto que desde anterior podríamos dañar la cara del cadáver y sería muy impactante para la familia. La enucleación es habitual sobre todo cuando hay donaciones para su envío al banco de córneas. En estos casos, hay que:
El globo ocular se puede extraer desde los párpados, empleando un blefarostato o desde la base del cráneo.
❱ Tomar muestras de sangre en tubos específicos para remitirla al laboratorio correspondiente.
❱ El blefarostato separa los párpados y se aplica un producto yodado al globo ocular para desinfectarlo.
❱ La conjuntiva se recorta alrededor de la córnea para poder acceder a los músculos, seccionándolos para liberar el globo ocular.
❱ Cortar el nervio óptico. Se extrae el ojo totalmente y se coloca en un envase.
❱ Cumplimentar el documento de enucleación, en el formato establecido. ❱ Los globos oculares y la muestra de sangre se colocan en nevera y se disponen para el transporte, de forma que lleguen en buen estado al banco de córneas.
❱ El hueco dejado se reconstruye con algodón y una prótesis ocular para disimular la extracción y no modificar el aspecto del cadáver. Otra opción es, una vez sacado el cerebro, cortar y separar el techo de la órbita en forma de triángulo desde casi la silla turca hasta la fosa frontal, cogiendo todo el hueso. Se cortan las fibras musculares infraorbitales y se deja para su posterior estudio. Cuando se termine, siempre debe colocarse una prótesis.
4. EXTRACCIÓN DE MARCAPASOS Si el paciente tiene un marcapasos hay que localizarlo, según la historia clínica, y diseccionar la zona con cuidado. Se extrae cortando los cables, con precauciones por los riesgos eléctricos, y se sutura la herida de forma impermeable para evitar la salida de fluidos. Si no se extrae el marcapasos hay riesgo de explosión cuando el cadáver sea incinerado.
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RECUERDA QUE
Es necesario extraer los marcapasos del cadáver.
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NECROPSIAS
5. La osteosíntesis consiste en implantar dispositivos que permiten la regeneración del hueso, tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines.
EXTRACCIÓN DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS, ENDOPRÓTESIS, EXOPRÓTESIS, CLAVOS INTRAMEDULARES, MATERIAL CONTAMINANTE U OTROS ELEMENTOS. TÉCNICAS DE DESARTICULACIÓN DE CLAVOS PARA SU EXTRACCIÓN
La osteosíntesis consiste en implantar dispositivos que permiten la regeneración del hueso, tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines. Es necesario conocer con precisión su localización mediante la historia clínica y estudios radiológicos y disponer de útiles y material, desechable o no desechable, adecuado. Las endoprótesis son también soportes de distintos materiales que se introducen, por ejemplo, para reforzar un vaso sanguíneo como la aorta, y se sitúan por dentro del vaso. Algo similar ocurre con los que se sitúan por fuera (exoprótesis) (Figura 1), clavos intramedulares y otros materiales. Cada uno requiere conocimientos específicos y técnicas de desarticulación que permitan la extracción de los elementos descritos.
RECUERDA QUE
Es importante la limpieza y desinfección de los dispositivos extraídos y tratarlos como posibles riesgos biológicos.
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Figura 1. Prótesis que sustituye los grandes vasos que salen a nivel del cayado de la aorta.
Es importante la limpieza y desinfección de los elementos retirados, evitando riesgos y la propagación de enfermedades.
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Realización de la extracción de tejidos, prótesis, marcapasos y otros dispositivos del cadáver
Para la desarticulación de clavos es importante conocer el material y las herramientas adecuadas. Se debe proceder de la siguiente manera:
❱ Retirar los elementos que se van a extraer, de modo que mejore la estética.
❱ Suturar las zonas de extracción asegurando la impermeabilidad. ❱ Gestionar el residuo evitando riesgos y la propagación de enfermedades.
❱ Identificar los elementos que se van a extraer empleando técnicas que permitan su retirada.
6. PREVENCIÓN DE RIESGOS Ya se ha visto en capítulos anteriores, pero es importante repasarlo:
❱ Por una parte están las caídas, que se pueden evitar con un calzado antideslizante así como un suelo hecho de material antideslizante también.
❱ En cuanto a los cortes, los bisturíes, agujas o sierras deben estar en perfectas condiciones antes de ser usados y deben desecharse en contenedores especiales de seguridad.
❱ Evitar sobreesfuerzos usando el carro hidráulico y las mesas de autopsias de altura regulable.
❱ Utilizar los equipos de protección individual para agentes químicos y biológicos.
❱ Usar la ropa y el calzado apropiado. ❱ Evitar los contactos eléctricos de dispositivos como DAI o marcapasos, que deben desconectarse antes su extracción. Existen algunas modificaciones en las medidas de seguridad que se deben tomar en caso de una autopsia con sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakobs o encefalopatía espongiforme. Esta enfermedad es causada por un prion. Los priones son una especie de proteínas mutadas, no son ni virus ni bacterias, por lo tanto no se desactivan con luz ultravioleta. Para neutralizarlos se necesitan agentes que desactiven proteínas como, por ejemplo, la lejía.
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Existen algunas modificaciones en las medidas de seguridad que se deben tomar en caso de una autopsia con sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakobs o encefalopatía espongiforme.
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NECROPSIAS
Las consideraciones especiales que deben tomarse en caso de sospecha de esta enfermedad son las siguientes:
❱ Solo habrá tres personas que participen en la autopsia y uno de ellos permanecerá con los guantes limpios para tomar apuntes, manipular los botes, etc.
❱ La ropa de necropsia contará, además de lo normal, con batas impermeables y desechables, guantes contra cortes y un par de guantes quirúrgicos, además de capuchas integradas con filtros HEPA.
❱ La mesa de autopsia deberá estar cubierta por sábanas impermeables y cada bandeja con plástico.
❱ El material no desechable debe permanecer mojado en todo momento hasta su desinfección, puesto que, una vez seco, las manchas son difíciles de quitar y los priones pueden transmitirse.
❱ Usar en la medida de lo posible material desechable y el material no desechable será exclusivo de este tipo de autopsia.
❱ Para eviscerar el cerebro se debe colocar una bolsa en la cabeza fijada el cuello y dejar el cerebro en dicha bolsa.
❱ Inmediatamente, introducir el cerebro en formol al 10 %. ❱ Todos los líquidos deben mezclarse con lejía, así como todo el material, la mesa y la sala, para luego aclararlo con mucha agua.
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Realización de la extracción de tejidos, prótesis, marcapasos y otros dispositivos del cadáver
RESUMEN ✓ En este capítulo se ha tratado la extracción de las diferentes muestras, incluso para obtener ácidos nucleicos y globos oculares.
✓ Un aspecto importante, cada vez más frecuente en autopsias y que
puede suponer riesgos adicionales que hay que conocer, es la extracción de marcapasos, elementos de osteosíntesis u otros elementos extraños, y como siempre tener en cuenta las medidas de seguridad.
G L O S A R I O Blefarostato: instrumento que se utiliza para mantener abiertos los párpados y exponer el globo ocular. Marcapasos: dispositivo electrónico que manda un impulso eléctrico al corazón para marcar su ritmo de contracción. Prótesis: es una extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta por diversas razones.
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