Modelo Relatório para Reembolso de Convênioo

NOME COMPLETO (PSICÓLOGO) PSICÓLOGO CLÍNICO - CRP XX/XXXXX (OU A LOGO SE TIVER)

RELATÓRIO A/O

paciente

[NOME

DA/O

PACIENTE]

necessita

realizar

acompanhamento psicológico para tratamento de [DESCREVER DEMANDA EX: TRANSTORNO MISTO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO (HD)]. Considerando que os sintomas apresentados são característicos do CID [EXEMPLO: F41.2] e que levam, no momento atual, a paciente a vivência de sofrimentos subjetivos com possibilidades de piora. Para melhora de seu quadro atual necessita de acompanhamento psicológico semanal, com plano inicial de tratamento de 12 (doze) sessões de psicoterapia. A paciente foi atendida por mim nos dias: XX/XX/XX, XX/XX/XX CID (HD?): FXX.X (HD: Significa hipótese diagnóstica, usar somente enquanto não tiver um diagnóstico fechado)

[Cidade], [dia] de [mês] de [ano]. Nome completo Psicólogo Clínico CRP xx/xxxxx [SEU ENDEREÇO COMERCIAL E/OU CONTATO]