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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS DELEGACIÓN SUR DE LA CIUDAD DE MÉXICO COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL CENTRO DE SIMULACIÓN PARA EXCELENCIA CLÍNICA Y QUIRÚRGICA
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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No.
1.
Dato.
Nombre.
Anotar. El nombre completo del paciente, iniciando por los apellidos paternos, maternos y nombre. Este dato deberá transcribirse del: expedienté clínico, cartilla de salud y citas médicas u otro documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: Fuentes Cienfuegos Marcelo.
2.
El número de seguridad social y los dígitos (número y letras) que conforman el agregado al número de seguridad social del paciente. Este dato deberá transcribirse del: expedienté clínico, cartilla de salud y citas médicas u otro NSS y Agregado. documento con el que se recibe al paciente. Ejemplo: 1210-55-1670-1M59OR.
3.
Sexo.
“F” si es femenino, “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. Los años cumplidos cuando se trate de adultos, adolescente, escolares y preescolares; los años y meses cumplidos en lactantes y días en los recién nacidos.
4.
5.
Edad. Ejemplo 1: 38 años (Adulto). Ejemplo 2: 11/12 meses (Lactante). Ejemplo 3: 18/30 días (R.N.).
Dx. Médico.
El diagnóstico de presunción o definitivo principal, registrado por el Médico no Familiar responsable del paciente y registrado en la nota de ingreso. Actualizarlo de acuerdo a las notas médicas de evolución del mismo, en los formatos “Notas médicas y prescripción” 4-30- 128/72. Ejemplo: Prob. Embolismo Graso.
El tipo y número de unidad hospitalaria correspondiente. 6.
Unidad Médica.
Ejemplo: Hospital General de Zona No. 1 “Dr. Luis Ernesto Miramontes Cárdenas”.
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No.
Dato.
7.
Servicio o Área.
Anotar. El nombre del servicio o área donde se encuentre el paciente, en caso de traslado a otro servicio, encerrar en paréntesis el nombre del servicio o área anterior y anotar el nuevo enseguida. Ejemplo 1: Observación Urgencias. Ejemplo 2: (Observación Urgencias) Medicina Interna.
8.
Cama, camilla, cuna o incubadora.
El número de cama, camilla, cuna o incubadora en la que se encuentre encamado el paciente en el servicio o área; en caso de cambio de la misma, poner entre paréntesis el número anterior y registrar el nuevo número. Todos los datos del encabezado deberán ser registrados con tinta color azul. Ejemplo 1: 5. Ejemplo 2: (5) 12.
9.
Fecha.
El día, mes y año correspondientes a la fecha en que se inicia el llenado del formato, con números arábigos, en el caso de estar conformados solamente por una unidad se agregará un cero “0” a la izquierda. Ejemplo: 01/04/09.
10.
Días de hospitalización.
El número de días que tiene de estancia el paciente en el servicio o área, con número arábigo, con tinta de color rojo y en forma progresiva. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 horas, anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de las 24 horas. Ejemplo: 3.
11.
Frecuencia Cardiaca (F.C.), Temperatura de la Incubadora (T.I.), Temperatura Corporal (T.C.).
Marcar un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.C.), temperatura de la incubadora (T.I.) y/o la corporal (T.C.), con relación a la hora en que se realiza la toma; unir con líneas los puntos para conformar las gráficas correspondientes. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal. NOTA: La toma y registró de signos vitales deberá realizarse por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente.
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Dato.
12.
Escala Visual Análoga del dolor (EVA).
Anotar. Colocar un punto con tinta de color negra, en el sitio en el que coincida la cifra obtenida del paciente y la hora en que se realiza la toma. Para conformar la gráfica, unir con líneas los puntos correspondientes. Escala Analógica Visual (EVA).
La Escala Analógica Visual (EVA) es otro abordaje válido para medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numérica. La EVA más conocida consiste en una línea de 10 cm, con un extremo marcado con “no dolor” y otro extremo que indica “el peor dolor imaginable”. La enfermera solicita al paciente que le indique en la gráfica, el punto que mejor describa la intensidad del dolor. La longitud de la línea del paciente es la medida y se registra en milímetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificación del dolor. Ejemplo: 5. NOTA: La valoración del dolor y el registro deberá realizarse por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente, registre las intervenciones correspondientes en el apartado No. 53.
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Dato.
13.
Tensión Arterial.
Anotar. Los valores obtenidos de la toma de tensión arterial con estetoscopio y esfignomanómetro al paciente, arriba de la diagonal la presión sistólica y abajo la presión diastólica, con tinta de color de acuerdo al turno. Ejemplo: 130/90. NOTA: Turno Matutino: azul, turno vespertino: turno verde y nocturno: rojo. El valor obtenido de la toma de la presión venosa central del paciente, con tinta de color de acuerdo al turno.
14.
P.V.C. Ejemplo: 7.5 cmH2O, recordar que 1mmHg equivale a 1.36 cmH2O
15.
16.
17.
Frecuencia Respiratoria.
Código de Temperatura.
Talla.
El valor obtenido de cuantificación de la frecuencia respiratoria del paciente, con tinta de color de acuerdo al turno. Ejemplo: 18. La inicial O (oral), A (axilar) o R (rectal), según al sitio anatómico donde se realizó la toma de la temperatura. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: Axilar (A). El valor obtenido de la medición de la estatura del paciente en metro y centímetros o solamente en centímetros, según el caso, a su ingreso o por razón necesaria. Con tinta de color azul. Ejemplo 1: 1.70. Ejemplo 2: 0.50. El valor obtenido del peso del paciente en kilos y gramos. Con color de tinta de acuerdo al turno.
18.
Peso. Ejemplo : 67.500 Kg.
19.
Perímetro.
La inicial del perímetro anatómico según el caso PC (perímetro cefálico), PT (perímetro torácico) o PA (perímetro abdominal), el valor obtenido de la medición en centímetros y con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: PC 35 cm.
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Dato.
20.
Fórmula.
Anotar. El tipo de fórmula láctea o especial indicada por el Médico no Familiar, cantidad, calorías y número de tomas, según el caso. Ejemplo: Fórmula sin lactosa, 20 ml por 8 tomas, 100cal ⁄ kg.
El tipo de dieta indicada por el Médico no Familiar y número de calorías, así como el tipo de líquidos y cantidad prescrita. Los tipos de alimentos y cantidad en mililitros de líquidos ingeridos en cada toma en el horario correspondiente. NOTA 1: En turno matutino registrar desayuno y comida.
21.
Dieta.
NOTA 2: En los casos de cambio de terapéutica dietética, hacer el registro en el espacio correspondiente al turno, día y hora en que es indicado y subrayarlo. NOTA 3: Cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales “AHNO” y la hora de inicio, si es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que inicia y termina. NOTA 4: El consumo de la dieta por ración, por turno, se describirá con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 1⁄2 pan, 1 manzana, 1 ración de pollo.
El tipo de líquidos y cantidad prescrita por el Médico no Familiar, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. 22.
Líquidos orales.
Ejemplo: Líquidos claros 200 ml.
El consumo total de líquidos, en mililitros, por turno. Con color de tinta de acuerdo al turno. 23.
TOTAL. Ejemplo: 500 ml.
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Dato.
Anotar. El tipo de solución (glucosada, fisiológica o mixta) y de electrolitos (KCl, Ca, etc.); cantidades administradas en mililitros y miliequivalentes, tiempo de duración, hora de inicio y termino y/o suspensión (susp.). Solución Solución Glucosada al 5%. Solución Mixta normal. Solución Mixta al medio. Solución Fisiológica 0.9%. Solución Fisiológica al medio. Solución Hartman. Electrolitos concentrados Cloruro de potasio. Fosfato de potasio.
24.
Líquidos parenterales y electrolitos.
Cloruro de Sodio 17.7%. Gluconato de Calcio. Sulfato de Magnesio. Bicarbonato de Sodio.
Abreviaturas SG 5% SM SM 1/2 SF 0.9% SF 1/2 SH Abreviaturas Color
mEq KCl
Rojo
20 mEq K2H2PO4 Naranja 20 mEq NaCl 17.7% Blanco 30 mEq C12H22CaO14 Amarillo 4.65 mEq MgSO4 Verde 8.1 mEq Azul
NaHCO3 8.9 mEq
Ejemplo: SG 5%, 1000 ml + 20 mEq de KCl P/8 horas, I:7:00 horas. T:15:00 horas. NOTA 1: Las soluciones, electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente, se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos, concentración y cantidades en mililitros. NOTA 2: A la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta con el color de la tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: R 200 ml.
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Dato.
Anotar. El tipo y la cantidad de elemento sanguíneo (paquete globular, plaquetas, plasma, etc.) administrado, de cada uno de ellos, tiempo de duración, la hora de inicio y término y/o suspensión de los mismos. Ejemplo: Plasma: 200 ml P/2 horas, I: 15:00 horas, T:17:00 horas. NOTA 1: Los elementos sanguíneos administrados al paciente, se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos, concentración y cantidades en mililitros.
25.
Sangre y hemoderivados.
NOTA 2: A la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de elementos sanguíneos instalados pendientes de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta con el color de la tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: R 200 ml. NOTA: Requisitar adicionalmente el formato 2430-021-026 “Registros del proceso de transfusión”.
26.
Total.
La suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados administrados durante el turno en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 450 ml. La cantidad total de líquidos ingeridos en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.
27.
Vía oral.
Ejemplo: 600 ml. NOTA: A partir de este apartado se considera el control de líquidos. La cantidad de líquidos administrados a través de cualquier sonda al paciente en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.
28.
Sonda.
Ejemplo: 300 ml.
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Dato.
29.
Sol. parenterales y electrolitos.
30.
31.
32.
Sangre y Hemoderivados.
Nutrición Parenteral Total (NPT).
Medicamentos.
Anotar. La cantidad total de soluciones administradas durante el turno por vía intravenosa, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 800 ml. La cantidad de sangre y sus derivados administrados en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 400 ml. La cantidad de nutrición parenteral total (NPT) administrada durante el turno al paciente, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 200 ml. La cantidad de solución total administrada para la dilución de los medicamentos, incluyendo el contenido del fármaco, durante el turno. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 55 ml. La cantidad total de infusión de otros líquidos administrados al paciente, en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.
33.
Otros. Ejemplo: 40 ml.
34.
Total.
La suma de ingresos que incluye: soluciones vía oral, enteral y parenteral, electrolitos sangre y/o hemoderivados, nutrición parenteral total y medicamentos, administrados durante el turno en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno. Ejemplo: 450 ml. El número de micciones con el signo convencional (√) y cantidad, en mililitros, si está indicado el control de líquidos o si el caso lo requiere.
35.
Uresis.
Ejemplo: 200 ml. NOTA: Describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas.
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Dato.
Anotar. La cantidad en mililitros y características macroscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (√) las siguientes si son iguales, según el código de evacuaciones establecido. TIPO DE EVACUACIONES. Tipo Abreviación Formada F Líquida L Semilíquida SL Pastosa P Café́ C Verde V Negra N Amarilla A
Tipo Acolica Restos Alimenticios Mucosa Sanguinolenta Grumosa Fétida Meconio
Abreviación Ac Ra M S G Fet. Mec.
NOTA 1: Describir las características en el recuadro correspondiente a síntomas y signos.
36.
Evacuaciones.
NOTA: 2: Cuando se presente más de una característica se empleará una diagonal (/) para el registro. Ejemplo 1: 100 ml L(√). Ejemplo 2: 50 ml L / V. (√√).
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Dato.
Anotar. La cantidad en mililitros de sangre perdida. Ejemplo: 100 ml herida quirúrgica.
37.
Sangrados. NOTA: Describir las características del sangrado en el recuadro correspondiente a signos y síntomas. La cantidad en mililitros de líquidos perdidos a través del vómito(s).
38.
Vómito.
Ejemplo: 300 ml vómito de contenido alimenticio. NOTA: Describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas. Los mililitros de la cantidad de líquidos perdidos a través de la succión o aspiración.
39.
Aspiración.
Ejemplo: 200 ml secreciones bronquiales. NOTA: Describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas. Los mililitros de la cantidad de líquidos perdidos a través de cualquier dispositivo de drenaje externo en el cuerpo.
40.
Drenajes.
Ejemplo: 200 ml sangre fresca por penrose. NOTA: Describir las características en el recuadro correspondiente a signos y síntomas.
41.
42.
Perdidas insensibles.
Total de ingresos.
Es el resultado de multiplicar el peso x la constante utilizada de acuerdo a la temperatura corporal x el número de horas calculadas. NOTA: Utilizar la fórmula correspondiente de acuerdo al peso del paciente. La cantidad de la suma del total de líquidos administrados, durante el turno, con el color de tinta correspondiente al turno. Ejemplo: 1000 ml.
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Dato.
43.
Total egresos.
Anotar. La cantidad de la suma del total de líquidos eliminados, durante el turno, con el color de tinta correspondiente al turno. Ejemplo: 800 ml. La cantidad que resulte del balance de líquidos (positivo o negativo por turno y en 24 horas).
44.
45.
Balance de líquidos.
Estudios de Laboratorio.
Ejemplo: Total de Ingresos..........................2000 ml. Total de Egresos...........................2250 ml. Balance de líquidos........................-250 ml. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha, hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional (√) y los resultados en el sitio correspondiente (anotar estudio a realizar). Ejemplo: Bh, QS, Es (√). El nombre de los estudios de gabinete realizados y los resultados de ellos en el recuadro correspondiente a Observaciones, con el color de tinta correspondiente al turno.
46.
Estudios de Gabinete.
Ejemplo: USG Abdominal (√). NOTA 1: Registrar cuando este se haya realizado con el signo convencional (√). NOTA 2: Cuando algún estudio quede pendiente para determinada fecha, hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día.
47.
Productos biológicos (vacunas).
El nombre de las vacunas, toxoides, inmunoglobulinas, o antitoxinas administradas al paciente y cuando alguno quede pendiente, colocar pend. Ejemplo: suero antialacrán.
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No.
Dato.
Anotar. El nombre de la intervención quirúrgica programada. Ejemplo: Laparotomía exploratoria.
48.
Cirugías programadas.
NOTA 1: Cuando la intervención quirúrgica quede pendiente para determinada fecha, hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día.
El nombre de la intervención quirúrgica realizada, con el signo convencional (√), con el color de tinta correspondiente al turno. Ejemplo: Craneotomía (√). 49.
Cirugías realizadas.
NOTA 1: Registrar “susp”. en los casos en los que la cirugía haya sido suspendida, así́ como las causas. Ejemplo: (susp) Por falta de tiempo quirúrgico.
El símbolo convencional (√) cuando haya sido corroborado: la identificación correcta del paciente, su correlación con el procedimiento y área anatómica a intervenir, además de asegurar que se cuente con toda la documentación del expediente clínico, así como los auxiliares diagnósticos. 50.
Protocolo universal.
NOTA: En caso de que el protocolo universal no se encuentre completo, registrar en el rubro de “Observaciones” los faltantes del protocolo universal hasta su conclusión e informar a su jefe inmediato superior.
El tipo de pruebas y el resultado obtenido, con la tinta de turno correspondiente, (glucemia capilar, bililabstix etc.).
51.
Reactivos.
Ejemplo: 110 mg/dl. NOTA 1: Cuando los reactivos se realicen más de una vez por turno anotar la hora en que se realizaron.
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Dato.
Anotar. Nombre, presentación, dosis, vías de administración, frecuencia y horario de aplicación, circulando con tinta del color correspondiente al turno la hora en que se aplicó el medicamento, tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo, contando como un día al concluir las 24 hrs de administrado y así en forma progresiva. No administrar diferentes antibióticos en el mismo horario (consultar la farmacocinética). La dosis inicial del medicamento se administra inmediatamente después de que se reciba la indicación médica y posteriormente ajustar a horarios guía normados en las instrucciones de Operación para los cuidados de Enfermería.
52.
Medicamentos.
Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). La vía de administración se anotará con abreviaturas con base en las instrucciones de Operación para los cuidados de Enfermería 2660-005-001. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. NOTA 10: Cuando no se cuente con el medicamento indicado por falta de abasto o estar fuera de cuadro básico poner una diagonal (/) en el horario del medicamento previo aviso al médico tratante. Ejemplo 1: (I) Dicloxacilina amp. 500mg IV C/6hrs. 12 18 24 6 Ejemplo 2: 2) Dicloxacilina amp. 500mg IV C/6hrs. 12 18 24 6 Ejemplo 3: Ketorolaco tab.10 mg VO C/8hrs. 14 22 6
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Dato.
Anotar. Riesgo de úlceras por presión: La valoración del riesgo de que el paciente presente úlceras por presión debe realizarse al ingreso del paciente, cuando cambien sus condiciones de salud y las veces que sea necesario, utilice la Escala de valoración de Braden. ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.
53.
Escalas de evaluación, patrones funcionales y valoración del dolor.
PERCEPCIÓN SENSORIAL.
1 Completamente limitada.
2 Muy limitada.
3 Ligeramente limitada.
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD.
1 Constantemente húmeda.
2 A menudo húmedo.
3 Ocasionalmente húmedo.
ACTIVIDAD.
1 Encamado.
2 En silla.
MOVILIDAD.
1 Completamente inmóvil.
2 Muy limitada.
NUTRICIÓN.
1 Muy pobre.
ROCE Y PELÍGRO DE LESIONES.
1 Probable.
2 Probablemente inadecuada. 2 Problemas potenciales.
4 Sin limitación. 4 Raramente húmeda.
3 Deambula ocasionalmente. 3 Ligeramente Limitada.
4 Deambula frecuentemente.
3 Adecuada.
4 Excelentes.
4 Sin limitación.
3 No hay problema aparente.
DETERMINACIÓN DEL GRADO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN. Nivel. Puntos. Código. Alto Riesgo. < de 12. Rojo. Mediano Riesgo. 13 – 14. Amarillo. 15 – 16 Si es < de 75 años o 15 – 18 si es > 75 años. Bajo Riesgo. Verde.
Una vez terminada la valoración, sume cada una de las ponderaciones obtenidas del paciente y con base en el resultado clasifique y codifique el riesgo de presentar úlceras por presión. Registré las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado de la valoración. NOTA: En ningún caso utilizar símbolos convencionales como (%).
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Dato.
Anotar. Riesgo de caídas: La valoración del riesgo de caídas del paciente, por turno, utilizando la escala de valoración del estado del paciente, esta valora la funcionalidad en todas sus esferas.
Escalas de evaluación, patrones funcionales y valoración del dolor.
ESCALA DE CRICHTON PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE CAIDA. Limitación física. 2 Estado mental alterado. 3 Tratamiento farmacológico que implica riesgos. 2 Problemas de idioma o socioculturales. 2 Paciente sin factores de riesgo evidentes. 1 Total de puntos. 10 DETERMINACIÓN DEL GRADO DE RIESGO DE CAÍDAS. Nivel. Puntos. Código. Alto Riesgo. 4 – 10. Rojo. Mediano Riesgo. 2 – 3. Amarillo. Bajo Riesgo. 0 – 1. Verde.
Una vez terminada la valoración, sume cada una de las ponderaciones obtenidas del paciente y con base en el resultado clasifique y codifique el riesgo de caídas. Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado de la valoración. NOTA: En ningún caso utilizar símbolos convencionales como (%).
Patrones Funcionales. Con una “X” el número del patrón funcional valorado en el paciente durante cada turno, con la finalidad de conocer su respuesta a procesos vitales o de salud, reales o potenciales en forma sistemática y con ello coadyuvar en el diagnóstico enfermero.
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Dato.
Anotar. Las áreas a valorar por patrón funcional son las siguientes:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Escalas de evaluación, patrones funcionales y valoración del dolor.
PATRONES FUNCIONALES. Percepción – manejo de la salud. Nutricional – metabólico. Eliminación. Actividad – ejercicio. Sueño – descanso. Cognitivo – perceptual. Autopercepción – autoconcepto. Rol – relaciones. Sexualidad – reproducción. Adaptación – tolerancia al estrés. Valores – creencias.
Patrón 1: Percepción - manejo de la salud. Determinar: • Las percepciones sobre el manejo general de la salud. • Las prácticas preventivas para mantenerla y recuperarla (hábitos higiénicos, vacunaciones entre otros). • La adherencia a tratamientos prescritos. • La evitación de prácticas perjudiciales para la salud que el paciente tiene (consumo de drogas, alcohol, tabaco etc.). Patrón 2: Nutricional – metabólico. Determinar: • Las costumbres de consumo de alimentos y líquidos, en relación con las necesidades metabólicas del paciente. • Los posibles problemas en su ingesta. • Las características de la piel y mucosas. • Indagar sobre talla, peso y temperatura del paciente.
Patrón 3: Eliminación. Determinar: • Patrón de la función excretora intestinal, urinaria y de la piel. • Características de las excreciones, frecuencia, rutinas personales, uso de dispositivos (bolsa de colostomía, bolsa recolectora de orina, etc.) o materiales para su control.
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No.
Dato.
Anotar. Patrón 4: Actividad – ejercicio. Determinar: • Las capacidades para la movilidad y actividad autónoma. • La valoración del estado cardiovascular, respiratorio. • La movilidad y actividad cotidiana (tipo de ejercicio, ocio y recreo). Patrón 5: Sueño – descanso. Determinar: • Los patrones de sueño, descanso y relajamiento a lo largo del día (sueño insuficiente o insomnio, nerviosismo, ansiedad, irritabilidad aletarga, apatía etc.). • Los usos y costumbres individuales para conseguirlos.
Escalas de evaluación, patrones funcionales y valoración del dolor.
Patrón 6: Cognitivo – perceptual. Determinar: • Patrón sensorio-perceptual y cognitivo, observado en él. • Sus funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles y olfativas. • Comprobar la existencia de prótesis para su corrección. • Valorando indicadores no verbales del dolor (expresión facial agitación, diaforesis, taquipnea, posición de defensa), para determinar la existencia o no del mismo. Patrón 7: Autopercepción y autoconcepto: Determinar: • El patrón de las percepciones y las actitudes del paciente hacia sí mismo, hacia su imagen corporal y su identidad. • El patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal, observando la postural corporal, contactos oculares, ansiedad, temor, alteración de la autoestima, etc. Patrón 8: Rol – relaciones. Determinar: • El papel o rol social, que juega el paciente. • La responsabilidad en el seno familiar, laboral y social. • Las responsabilidades que tiene que asumir. • La existencia de problemas de comunicación. • El patrón de intervención familiar, laboral y social. Patrón 9: Sexualidad – reproducción. Determinar: • El patrón de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad. • El patrón reproductivo (número de hijos, abortos). • Todo lo relacionado con el mismo paciente (hombre-mujer problemas de próstata, vaginales, menstruales, coitales).
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No.
Dato.
Escalas de evaluación, patrones funcionales y valoración del dolor.
Anotar. Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés: Determinar: • El patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés y formas de manejarlo. • La reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad (afrontamiento de la enfermedad, cansancio). • Los sistemas de apoyo familiares o de otro tipo (cambio en los patrones de comunicación). • La capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. Patrón 11: Valores – creencias: Determinar: • Los patrones de valores, objetivos, expectativas y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo. • Lo que percibe como importante en la vida (interferencias de practicas religiosas, hábitos y tradiciones familiares). • La percepción de conflicto en los valores que estén relacionados con la salud. Intervenciones para el control del dolor: Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado de la valoración del dolor obtenido en el apartado No. 12. NOTA: En ningún caso utilizar símbolos convencionales como (%).
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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No.
Dato.
Anotar. La valoración indirecta (Entrevista al cuidador primario o el expediente clínico) o directa (Anamnesis o la exploración física). Se deberán plasmar solo las alteraciones de los signos (Manifestaciones objetivas siendo este tipo de datos medibles y cuantificables) y los síntomas (Datos subjetivos; todo lo que refiere el paciente). Las fluctuaciones que se detecten en el paciente (respuestas fisiopatológicas: la forma en que responde el organismo ante el proceso de la enfermedad), es decir; “identificación del problema”, la hora en que se refieren u observan.
54.
Síntomas y Signos.
Ejemplo: diaforesis, cianosis, diarrea. NOTA 1: Cuando los síntomas y signos continúan, registrar la hora. NOTA 2: Los síntomas y signos que se registren deberán estar basados en una cuidadosa valoración de enfermería de acuerdo a las Instrucciones de Operación de los cuidados de Enfermería y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. NOTA 3: En ningún caso utilizar símbolos convencionales como (%). La situación clínica que se presenta como consecuencia de una enfermedad y/o pruebas diagnósticas o tratamientos médicos – quirúrgicos, en donde enfermería colabora con el personal de salud y realiza intervenciones para la prevención, resolución o reducción de un problema real o de riesgo de salud.
55.
Problema interdependiente.
NOTA 1: En los problemas interdependientes reales se necesita del Problema, de la Etiología del problema y Sintomatología (Diagnostico medico actual del paciente). Ejemplos de problemas interdependientes latentes: 1. Insuficiencia respiratoria obstructiva crónica.
secundaria
a
enfermedad
pulmonar
2. Alteración en el nivel de conciencia secundaria a encefalopatía hepática.
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No.
Dato.
Problema interdependiente.
Anotar. Ejemplos de problemas interdependientes potenciales: 1. Complicación Potencial (CP) de crisis convulsiva, secundario a hipertermia. 2. Complicación Potencial (CP) de arritmias cardiacas, secundarias a infarto agudo del miocardio. La forma en que el paciente responde a un estado de salud o enfermedad (reacciones fisiológicas del organismo, percepciones, sentimientos, conductas). NOTA 1: Para su elaboración tome en cuenta las respuestas del paciente tanto reales como de riesgo. NOTA 2: Para su registro debe considerarse el formato NANDA (Etiqueta diagnóstica, Factor relacionado y Características definitorias.
56.
Diagnóstico de Enfermería.
Ejemplo1: Trastorno de la autoestima relacionado con el abandono por parte de los familiares, manifestado por: tristeza, dificultad en la toma de decisiones y resistencia al cambio. Ejemplo 2: Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la continuidad ósea m/p limitación de la amplitud del movimiento. Ejemplo 3: Riesgo de infección r/c perdida de la continuidad de la primer capa de la piel. NOTA 3: Registrara por turno el o los diagnósticos enfermeros prioritarios tomando en cuenta la vinculación entre el problema valorado y el juicio emitido.
57.
Intervenciones de Colaboración.
NOTA 4: Anotar las conexiones Relacionado con: r/c y Manifestado por: m/p, para elaborar el diagnóstico de enfermería real. Para el diagnóstico de riesgo utilizar solo la conexión r/c. Las actividades que lleva a cabo en el paciente y que previamente fueron prescritas por otro integrante del personal de salud (Médico, Inhaloterapia, Rehabilitación). Ejemplo 1: Terapia respiratoria.
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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No.
Dato.
Anotar. Ejemplo 2: Tipo de reposo y posiciones. Ejemplo 3: Micronebulizaciones. Además la hora en que se realizaron, en el espacio correspondiente a cada turno.
Intervenciones NOTA 1: Cada acción de enfermería debe ser el resultado de una valoración, de Colaboración. de la aplicación del pensamiento crítico y del juicio clínico. NOTA 2: Registrará el signo convencional (=), cuando la prescripción continúe. NOTA 3: Cuando se suspenda registrar en el espacio correspondiente al horario la abreviatura (susp.). Las acciones que realiza el personal de enfermería al paciente para llevar a cabo una intervención de forma independiente.
58.
Actividades de Enfermería.
Se sugiere consultar el libro de “Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). NOTA: Toda la educación o información que se le proporcione al paciente, familiar o persona legalmente responsable deberá́ ser registrada en este apartado.
59.
Respuesta y evolución.
La respuesta del paciente al esquema terapéutico, a los cuidados proporcionados y otras intervenciones realizadas, con los problemas interdependientes reales y de riesgo y juicios clínicos establecidos. Se sugiere consultar el libro de “Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). La información complementaria que se considere necesaria del caso, así́ como los aspectos relevantes no considerados en otros apartados.
60.
Obs.
NOTA: Únicamente colocar aspectos inherentes al paciente.
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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No.
Dato.
61.
Plan de alta.
Anotar. Las recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos, horarios de medicamentos, ejercicios de rehabilitación, signos y síntomas de alarma y otras) que se le proporcionen al paciente o familiar o persona legalmente responsable al momento del egreso, para responder adecuadamente a las necesidades generadas por el padecimiento, para prevenir recaídas, complicaciones o la aparición de nuevas enfermedades y para adoptar practicas de auto cuidado. La inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la Enfermera General, responsable de la atención del paciente.
62.
E.G. Ejemplo: A. Valencia 9087652.
63.
E.J.P.
La inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la Enfermera Jefe de Piso, responsable del servicio o área que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico, las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos, así́ como el registro oportuno, suficiente, preciso, confiable y legible de los datos. Ejemplo: P. Zamudio 8965432.
64.
S.J.E.
La inicial del nombre, el primer apellido y matrícula de la Subjefe de Enfermeras, responsable del servicio o área y que aleatoriamente evalúa este formato. Ejemplo: D. Gómez 7676184.
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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8 ACCIONES ESCENCIALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
COMO LAVARSE LAS MANOS.
METAS INTERNACIONALES.
MEDICAMENTOS “LASA”. (“Look a like, Sound a like “)
Medicamentos de Aspecto o Nombre Parecido.
5 MOMENTOS DEL LAVADO DE MANOS.
Carbamazepina. Cabergolina. Carbetocina. Cefalotina. Cefotaxima. Ceftazidima. Ceftriaxona. Cefuroxima. Ciprofloxacino. Ergometrina (ergonovina).
Enoxaparina. Epinefrina. Dobutamina. Dopamina. Fenilefrina. Itraconazol. Fluconazol. Hidroclorotiazida. Hidralazina. Ketoconazol.
Ketorolaco. Levofloxacino. Levotiroxina. Metamizol. Metimazol. Metronidazol. Metoprolol. Pantoprazol. Paracetamol. Timazo.
PATRONES FUNCIONALES. 1
Percepción – manejo de la salud.
2
Nutricional – metabólico.
3
Eliminación.
4
Actividad – ejercicio.
5
Sueño – descanso.
6
Cognitivo – perceptual.
7
Autopercepción – autoconcepto.
8
Rol – relaciones.
9
Sexualidad – reproducción.
10
Adaptación – tolerancia al estrés.
11
Valores – creencias.
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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SBAR Modelo de comunicación estructurada para proporcionar información especifica de un paciente, ofreciendo al receptor una estructura para recordar los detalles que escucharon.
S
B
A
R
ITUATION (SITUACIÓN). Describa la situación inicial. • Nombre. • Tema sobre el que se necesita comunicar. • Cambios en el estado del paciente. • Cambios en el plan de tratamiento. • Otros temas (gestión, ambiental, etc.). ACKGROUND (INFORMACIÓN). Proporcione información clínica de fondo. • Edad y sexo. • Datos de filiación y responsable del paciente. • Diagnóstico principal y otros diagnósticos. • Fecha de ingreso y previsión de alta. • Tratamiento actual. • Resultados de pruebas complementarias. SSESSEMENT (EVALUACIÓN). Evalúe y describa el problema a través de los signos y síntomas del paciente. • Describir el problema detectado y los cambios desde la última evaluación del paciente. • Constantes vitales, signos o síntomas, cambios de comportamiento, estado de conciencia, etc. • Otros: traslados, soporte familiar, etc. ECOMENDATION (RECOMENDACIÓN). Haga una recomendación/solicite una instrucción. • Plantear sugerencias o recomendaciones con base a los datos expuestos, solicitar respuestas y canales de comunicación si fuese necesario.
HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA. Hoja de enfermería.
Vinculación con PAE.
Signos y Síntomas.
Valoración.
Problema interdependiente.
Diagnóstico de enfermería.
Diagnostico de enfermería.
Diagnóstico de enfermería.
Intervenciones de colaboración.
Planeación.
Actividades de enfermería.
Planeación.
Horarios.
Ejecución.
Respuesta evolución.
Evaluación.
BACTEREMIA ZERO ASOCIADO A LÍNEA VASCULAR. 1
Higiene de manos adecuada.
2
Desinfección de la piel con clorhexidina.
3
Barreras máximas de precaución.
4
Preferencia de localización subclavia.
5
Retiro de catéter venoso central innecesario.
6
Manejo higiénico de los catéteres y apósitos.
Puntos a considerar. Signos: Datos objetivos; información medible y cuantificable. Síntomas: Datos subjetivos; todo lo que refiere el paciente. Asociado a la patología del paciente, existen de 2 tipos, reales y potenciales. Reales: Diagnóstico médico actual del paciente. Cetoacidosis diabética secundaria a diabetes mellitus descompensada. Quemadura de tercer grado S/A exposición a fuego directo. Potenciales: Complicación que se pudiera alcanzar en caso de exacerbación de la enfermedad. Complicación potencial de Hipopotasemia secundario a Cetoacidosis diabética. CP de Rabdomiólisis S/A quemadura de tercer grado. Es un juicio clínico relacionado con una respuesta humana. Se basa en directrices de Iyer: • No utilizar diagnósticos médicos. • No alterar estructura PES. • No emitir juicios de valor. • No caer en obviedad. Diagnósticos enfocado en el problema: Problema R/C Etiología M/P Signos y síntomas. Diagnósticos de riesgo: Problema R/C Etiología. Diagnóstico de promoción de la salud: Juicio clínico M/P expresión de mejora. También se conocen como acciones interdependientes, van encaminadas a la patología que presenta el paciente y limitar complicaciones. Actividades que se realizan junto con el equipo multidisciplinario como: • Micronebulizaciones. • Esquema de insulina. • Oxigenoterapia. Son actividades de enfermería que se enfocan a resolver el problema acorde a lo planteado, se sugiere consultar el libro NIC: • Analgesia postural. • Medidas de higiene y confort. Importante distinguir intervenciones de actividades. Esta etapa se encuentra en los registros clínicos cuando se plasma los horarios de las intervenciones realizadas. Es la medición de los objetivos planificados y la medición de nuestras intervenciones alcanzadas. Se sugiere consultar el libro de NOC.
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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GUÍA DE HORARIOS PARA LA MEDICACIÓN. Indicación.
G. U. = (Diuresis / 24) / Peso.
C/24 horas.
12h.
C/12 horas.
18h, 6h.
C/8 horas.
14h, 22h, 6h.
C/6 horas.
12h, 18h, 24h, 6h.
C/4 horas.
10h, 14h, 18h, 22h, 2h, 6h.
C/3 horas.
9h, 12h, 15h, 18h, 21h, 24h, 3h, 6h.
C/2 horas.
8h, 10h, 12h, 14h, 16h, 18h, 20h, 22h, 24h, 2h, 4h, 6h.
C/hora. C/alimentos.
GASTO URINARIO.
Hora de Administración. < 0.3. Anuria.
0.4 - 0.7. Oliguria.
> 1.1. Poliuria.
SUPERFICIE CORPORAL. SC = Peso (kg) x 4 + 9 100 SC = Peso (kg) x 4 + 7 > de 10 kilogramos. Peso + 90 SC = Talla (cm) + Peso (kg) – 60 100
Lactante.
7h, 8h, 9h, 10h, 11h, 12h, 13h, etc. 8h, 13h, 19h.
< de 10 kilogramos.
Lactante. Adulto.
PERDIDAS INSENSIBLES.
TIPO DE EVACUACIONES. Tipo.
Abreviación.
Tipo.
Abreviación.
Formada.
F
Acolica.
Ac
Líquida.
L
Mucosa.
M
SL
Sanguinolenta.
S
Pastosa.
P
Grumosa.
G
Café.
C
Fétida.
Fet.
Verde.
V
Meconio.
Mec.
Negra.
N
Ra
Amarilla.
A
Restos Alimenticios
Semilíquida.
0.8 - 1.0. Normal.
36.5 - 37.5 grados centígrados. 37.6 - 38 grados centígrados. Mayor a 38.1 grados centígrados.
Eutermia. Fiebre. Hipertermia.
Peso del paciente en kg por 0.5 por horas. Peso del paciente en kg por 0.75 por horas. Peso del paciente en kg por 1 por horas.
ESCALA DE CRICHTON PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE CAIDAS. Limitación física.
2
Estado mental alterado.
3
Tratamiento farmacológico que implica riesgos.
2
Problemas de idioma o socioculturales.
2
Paciente sin factores de riesgo evidentes.
1
Total de puntos.
10
DETERMINACIÓN DEL GRADO DE RIESGO DE CAÍDAS. NIVEL.
PUNTOS.
Alto Riesgo.
4 – 10.
CÓDIGO. Rojo.
Mediano Riesgo.
2 – 3.
Amarillo.
Bajo Riesgo.
0 – 1.
Verde.
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN POR PRESIÓN. CARACTERÍSTICAS NORMALES DE LA URESIS.
Etapa 1.
Eritema y no blanquea la piel intacta.
Etapa 2.
Pérdida parcial del espesor de la piel o dermis expuesta.
Color: Amarillo Claro.
Glucosa: 0 – 90 mg/dl.
Etapa 3.
Pérdida total del espesor de la piel.
Volumen en 24 has: 750 – 2000 ml.
Hematíes: 0 – 2.
Etapa 4.
Pérdida total del espesor de los tejidos.
pH: 4.5 – 8.0.
Leucocitos: 0 – 5.
Densidad: 1.003 – 1.040.
Creatinina: 500 – 2000 mg/dl.
Sin clasificar.
Oculta la piel y el tejido, pérdida total del espesor.
Proteínas: 0 – 85 mg/dl.
Urobilinogeno: 0 – 1.5 mg/dl.
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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HEPARINIZACIÓN DE CATÉTER.
ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN. 3 Ligeramente limitada.
4 Sin limitación.
3
4 Raramente húmeda.
1 Completamente limitada.
2 Muy limitada.
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD.
1 Constantemente húmeda.
2 A menudo húmedo.
Ocasionalmente húmedo.
ACTIVIDAD.
1 Encamado.
2 En silla.
3
4
Deambula ocasionalmente.
Deambula frecuentemente.
MOVILIDAD.
1 Completamente inmóvil.
2 Muy limitada.
3 Ligeramente Limitada.
4 Sin limitación.
NUTRICIÓN.
1 Muy pobre.
3 Adecuada.
4 Excelentes.
ROCE Y PELIGRO DE LESIONES.
1 Probable.
PERCEPCIÓN SENSORIAL.
2 Probablemente inadecuada.
2 Problemas potenciales.
3 No hay problema aparente.
Arrow, Subclavio.
1 ml por lumen.
Mahurkar, Hickman, Permacath.
2.5 ml por lumen.
Largo.
2 ml por lumen.
Port-a-cath.
5 ml por lumen.
TÉCNICA SASH PARA HEPARINIZACIÓN DE CATÉTER. Enjuague con solución salina.
S A S H
Administración del medicamento o soluciones parenterales. Enjuague con solución salina. Sello de heparina.
ESCALA DANIELS “FUERZA MUSCULAR”. Es normal, gama total de movimientos Grado 5 – 100%
Grado 1 – 5%
contra la gravedad y total resistencia. Gama total de movimientos contra la gravedad y cierta resistencia, pero débil. Gama total de movimientos contra la gravedad pero no contra la resistencia. Gama total de movimientos pero no contra la gravedad (movimientos pasivos). Vestigios de movimiento.
Grado 0
Ausencia de contractilidad.
Grado 4 – 75%
DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN. NIVEL.
PUNTOS.
CÓDIGO.
Alto Riesgo.
< de 12.
Rojo.
Mediano Riesgo.
13 – 14.
Amarillo.
Bajo Riesgo.
15 – 16 Si es < de 75 años o 15 – 18 si es > 75 años.
Verde.
Grado 3 – 50% Grado 2 – 25%
OXIGENOTERAPIA: RELACIÓN FIO2 Y FLUJO. FIO2 (%). FLUJOO2 (l/min). SISTEMA DE ALTO FLUJO. 25 3 26 4 28 5 MASCARILLA 30 7 VENTURI. 35 10 40 12 50 15 SISTEMA DE BAJO FLUJO. 24 1 28 2 32 3 CANULA NASAL. 36 4 40 5 44 6 40 5–6 MASCARILLA O2. 50 6–7 60 8–9
ESCALA DE FLEBITIS.
DISPOSITIVO.
0
Sin síntomas clínicos.
+1
Eritema en el sitio de punción con o sin dolor.
+2 +3 +4
Dolor en el sitio de punción con o sin eritema. Dolor en el sitio de punción con eritema y/o dolor, formación del cordón venoso palpable +/- 2.5 cm de longitud. Dolor en el sitio de acceso con eritema formación de cordón venoso mayor a 2.5 cm de longitud y/o drenaje purulento.
ESCALA DE INFILTRACIÓN. GRADO.
0 1 2 3
4
CRITERIO CLÍNICO. No hay síntomas. Piel descolorida, edema < 2.5 cm en cualquier dirección, frío al tacto, con o sin dolor. Piel descolorida, edema 2.5 cm – 15 cm en cualquier dirección, frío al tacto, con o sin dolor. Piel descolorida, translucida, edema extenso > 15 cm en cualquier dirección frío al tacto, dolor leve o moderado. Piel descolorida, translucida, tirante, inflamada, magullada y con fuga de contenido. Edema extenso > 15 cm en cualquier dirección. Alteración circulatoria. Dolor moderado a severo. Infiltración de cualquier cantidad de productos hemáticos irritantes o vesicantes.
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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ESCALA VISUAL ANALOGA.
ESCALA DE MASS. 0 1
2 3
7 6
Muy agitado.
5
Agitado.
4 3 2 1
Tranquilo y cooperador. Sedado.
Muy sedado. Arreactivo.
Se arranca la COT, tirando de los catéteres, agrede al personal, arrojándose de la cama. No esta tranquilo, a pesar de explicárselo verbalmente, requiere sujeción física, mordiendo la COT. Ansioso o moderadamente agitado, intentando sentarse, se tranquiliza con las instrucciones verbales. Tranquilo, se despierta con facilidad, obedece ordenes sencillas. Tendencia al sueño, despierta con estímulos verbales, pero se vuelve a dormir, responde a ordenes sencillas. Responde a estímulos físicos, incapaz de comunicarse u obedecer ordenes, tiene movimientos espontáneos. Mínima o nula respuesta al dolor, no se comunica ni obedece ordenes.
ESCALA DE RASS. -5 -4 -3 -2 -1
No despierta.
No responde a voz ni a estímulos físicos.
Sedación profunda. Sedación moderada. Sedación ligera.
Se mueve o abre los ojos a estímulos físicos, no a la voz. Movimientos de apertura ocular a la voz, no dirige la mirada. Despierta a la voz, mantiene contacto visual menos de 10 segundos. No completamente alerta, se mantiene despierto mas de 10 segundos.
Somnolencia.
0
Despierto y tranquilo. Ansioso, sin movimientos desordenados, no agresivo ni violento. Se mueve de forma desordenada, lucha con el respirador.
+1
Inquieto.
+2
Agitado.
+3
Muy agitado.
Agresivo, se intenta arrancar tubos y catéteres.
+4
Combativo.
Violento, representa un riesgo inmediato para el personal.
No se mueve ante estímulos dolorosos
Solo responde al dolor. Responde al tocarle o hablarle. Tranquilo y cooperador.
Abre los ojos o levanta los parpados o gira la cabeza hacia el estimulo o mueve los miembros con el estímulo doloroso
4
En reposo y cooperador.
5
Agitado.
6
Peligrosamente agitado.
ESCALA DE SEDACIÓN – AGITACIÓN SAAS. Agitación peligrosa.
No reactivo.
Abre los ojos o levanta los parpados o gira la cabeza hacia el estímulo o mueve los miembros cuando le tocan o llaman por su nombre
Se mueve sin estímulos externos y se coloca las sabanas y la ropa, obedece ordenes Se mueve sin estímulos externos e intenta arrancarse los tubos o catéteres o no se cubre con la ropa Se mueve sin estímulos externos e intenta sentarse o mueve las extremidades fuera de la cama y no obedece ordenes Se mueve sin estímulos externos e intenta arrancarse los tubos o catéteres o se golpea con la cama o intenta agredir al personal o trata de arrojarse de la cama y no se tranquiliza cuando le hablan
ESCALA DE GLASGOW. APERTURA OCULAR. CRITÉRIO. Abre antes del estímulo. Tras decir o gritar algo. Tras estímulo en la punta del dedo. No abre los ojos, no hay factores que interfieran. Cerrados por un factor a nivel local.
CLASIFICACIÓN.
PUNTOS.
Espontanea. Al sonido. A la presión.
4 3 2
Ninguna.
1
No valorable.
NV
RESPUESTA VERBAL. CRITÉRIO. Da correctamente el nombre, lugar y fecha. No esta orientado, pero se comunica coherentemente. Palabras sueltas no entendibles. Solo gemidos, quejidos. No se oye respuesta, no hay factores que interfieran. Existe factor que interfiere en la comunicación.
CLASIFICACIÓN.
PUNTOS.
Orientado.
5
Confuso.
4
Palabras. Sonidos.
3 2
Ninguna.
1
No valorable.
NV
RESPUESTA MOTORA. CRITÉRIO. Obedece a la orden en ambos lados. Lleva la mano a la altura de la clavícula al estimular el cuello. Dobla brazo sobre codo rápidamente, pero las características no son normales. Dobla brazo sobre codo, características predominantemente anormales. Extiende el brazo. No hay movimiento en brazos ni piernas, no hay factores que interfieran. Parálisis u otro factor limitante.
CLASIFICACIÓN
PUNTOS
Obedece comandos.
6
Localiza.
5
Flexión normal.
4
Flexión anormal. Extensión.
3 2
Ninguna.
1
No valorable.
NV
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS DELEGACIÓN SUR DE LA CIUDAD DE MÉXICO COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL CENTRO DE SIMULACIÓN PARA EXCELENCIA CLÍNICA Y QUIRÚRGICA
ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY. 1
Ansioso, agitado, incontrolable.
2
Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo.
3
Ojos cerrados, responde ordenes y a mínimos estímulos.
4
Dormido, responde rápidamente a estímulos lumínicos o auditivos.
5
Responde a estímulos importantes (Aspiración traqueal).
6
No responde a estímulos.
ESCALA DE GLASGOW COOK Y PALMA. APERTURA OCULAR. CLASIFICACIÓN. PUNTOS. Espontánea. 4 En respuesta a la voz. 3 En respuesta al dolor. 2 Ninguna. 1 RESPUESTA A LAS MANIOBRAS DE ENFERMERÍA. CLASIFICACIÓN. PUNTOS. Obedece ordenes. 5 Responde con movimientos coordinados. 4 Movimientos no coordinados en flexión. 3 Movimientos no coordinados en extensión. 2 Ninguna. 1 TOS. CLASIFICACIÓN. PUNTOS. Espontanea fuerte. 4 Espontanea débil. 3 Solo con la succión. 2 Ninguna. 1 RESPIRACIÓN. CLASIFICACIÓN. PUNTOS. Espontanea sin respirador. 5 Espontanea con respirador. 4 Espontanea con VM. 3 Alguna respiración en contra del ventilador. 2 Ninguna. 1 GRADO DE SEDACIÓN. Despierto. 17 puntos. Dormido. 15 a 17 puntos. Ligera sedación. 12 a 14 puntos. Moderada sedación. 8 a 11 puntos. Profunda sedación. 5 a 7 puntos. Anestesiado. 4 puntos.
Elaborado por: LEO. Laura Rodríguez Cruz, LEO. Edgar Efren Cruz Peña, LEO. Viridiana Balandran Palma. Vo.Bo.: Dra. Ariana Cerón Apipilhuasco.
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