LP Close Fraktur Clavicula-Bella Andriyani

Universitas Faletehan

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH CLOSE FRAKTUR CLAVICULA SINISTRA DI RUANG MELATI 1 RSUD dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA

BELLA ANDRIYANI 5020031015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN TAHUN 2021

1.

DEFINISI FRAKTUR Fraktur atau patah tulang adalah gangguan atau terputusnya kontinuitas dari struktur tulang (Black & Hawks, 2014). Fraktur tertutup adalah bila tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar. Fraktur terbuka adalah fragmen tulang meluas melewati otot dan kulit, dimana potensial untuk terjadi infeksi (De Jong, 2010).

Clavikula (tulang selangka) adalah tulang menonjol di kedua sisi di bagian depan bahu dan atas dada. Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. serta memberikan perlindungan kepada penting yang mendasari pembuluh darah dan saraf. Tulang clavicula merupakan tumpuan beban dari tangan, sehingga jika terdapat beban berlebih akan menyebabkan beban tulang clavicula berlebih, hal ini bias menyebabkan terputusnya kontinuitas tulang tersebut (Dokterbujang, 2012).

Clavicula merupakan tulang yang berbentuk huruf S, bagian medial melengkung lebih besar dan menuju anterior, lengkungan bagian lateral lebih kecildan menghadap ke posterior. Ujung medial clavicula disebut ekstremitas sternalis, membentuk persendian dengan sternum, dan ujung lateral disebut ekstremitas acromalis, membentuk persendian dengan akromion. Shoulder komplek merupakan sendi yang paling kompleks pada tubuh manusia, karena memiliki 5 sendi yang saling terpisah. Shoulder komplek terdiri dari 3 sendi synovial dan 2 sendi non synovial. Tiga sendi synovial adalah sternoclavicular joint, acromioclavicular joint, dan glenohu-meral joint. 2 sendi non-sinovial adalah suprahumeral joint dan scapulothoracic joint (Sulhaerdi, 2012).

Fraktur clavicula adalah terputusnya hubungan tulang clavicula yang disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung pada posisi lengan terputus atau tertarik keluar karena trauma berlanjut dari pergelangan tangan sampai clavicula (Muttaqin, 2012). Close fraktur clavicula adalah gangguan atau terputusnya hubungan tulang clavicula yang disebabkan oleh trauma langsung dan tidak langsung pada posisi lengan terputus atau tertarik keluar yang tidak ada hubungan patah tulang dengan dunia luar.

2.

ETIOLOGI PENYAKIT Tekanan berlebihan atau trauma langsung pada tulang menyebabkan suatu retakan sehingga mengakibatkan kerusakan pada otot dan jaringan. Kerusakan otot dan jaringan akan menyebabkan perdarahan, edema, dan hematoma. Lokasi retak mungkin hanya retakan pada tulang, tanpa memindahkan tulang manapun. Fraktur yang tidak terjadi disepanjang tulang dianggap sebagai fraktur yang tidak sempurna sedangkan fraktur yang terjadi pada semua tulang yang patah dikenal sebagai fraktur lengkap (Digiulio, Jackson dan Keogh, 2014).

Penyebab fraktur menurut Jitowiyono dan Kristiyanasari (2010) dapat dibedakan menjadi: a.

Cedera Traumatic Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh : 1) Cedera langsung adalah pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. 2) Cedera tidak langsung adalah pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan,

misalnya

jatuh

dengan

tangan

berjulur

menyebabkan fraktur klavikula. 3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak.

sehingga

b.

Fraktur patologik Kerusakan tulang akibat

proses penyakit

dengan trauma

minor

mengakibatkan : 1) Tumor tulang adalah pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali. 2) Infeksi seperti ostemielitis dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul salah satu proses yang progresif 3) Rakhitis 4) Secara spontan disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus

3.

KLASIFIKASI PENYAKIT Fraktur dapat diklasifikasikan menjadi fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup memiliki kulit yang masih utuh diatas lokasi cedera, sedangkan fraktur terbuka dicirikan oleh robeknya kulit diatas cedera tulang. Kerusakan jaringan dapat sangat luas pada fraktur terbuka, yang dibagi berdasarkan keparahannya (Black dan Hawks, 2014) : a.

Derajat 1 : Luka kurang dari 1 cm, kontaminasi minimal

b.

Derajat 2 : Luka lebih dari 1 cm, kontaminasi sedang

c.

Derajat 3 : Luka melebihi 6 hingga 8 cm, ada kerusakan luas pada jaringan lunak, saraf, tendon, kontaminasi banyak. Fraktur terbuka dengan derajat 3 harus sedera ditangani karena resiko infeksi.

Menurut Wiarto (2017) fraktur dapat dibagi kedalam tiga jenis antara lain: a.

Fraktur tertutup Fraktur terutup adalah jenis fraktur yang tidak disertai dengan luka pada bagian luar permukaan kulit sehingga bagian tulang yang patah tidak berhubungan dengan bagian luar.

b.

Fraktur terbuka Fraktur terbuka adalah suatu jenis kondisi patah tulang dengan adanya luka pada daerah yang patah sehingga bagian tulang berhubungan dengan udara luar, biasanya juga disertai adanya pendarahan yang banyak. Tulang yang

patah juga ikut menonjol keluar dari permukaan kulit, namun tidak semua fraktur terbuka membuat tulang menonjol keluar. Fraktur terbuka memerlukan pertolongan lebih cepat karena terjadinya infeksi dan faktor penyulit lainnya. c.

Fraktur kompleksitas Fraktur jenis ini terjadi pada dua keadaan yaitu pada bagian ekstermitas terjadi patah tulang sedangkan pada sendinya terjadi dislokasi.

Menurut Wiarto (2017) jenis fraktur berdasarkan radiologisnya antara lain : a.

Fraktur transversal Fraktur transversal adalah frktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Fraktur ini , segmen-segmen tulang yang patah direposisi atau direkduksi kembali ke tempat semula, maka segmensegmen ini akan stabil dan biasanya dikontrol dengan bidai gips.

b.

Fraktur kuminutif Fraktur kuminutif adalah terputusnya keutuhan jaringan yang terdiri dari dua fragmen tulang.

c.

Fraktur oblik Fraktur oblik adalah fraktur yang garis patahnya membuat sudut terhadap tulang.

d.

Fraktur segmental Fraktur segmental adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya, fraktur jenis ini biasanya sulit ditangani.

e.

Fraktur impaksi Fraktur impaksi atau fraktur kompresi terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang yang berada diantara vertebra.

f.

Fraktur spiral Fraktur spiral timbul akibat torsi ekstermitas. Fraktur ini menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak dan cenderung cepat sembuh dengan imobilisasi.

4.

TANDA DAN GEJALA KLINIS (MANIFESTASI KLINIS) Tanda dan Gejala yang sering dijumpai pada pasien fracture clavikula Kemungkinan akan mengalami sakit, nyeri, pembengkakan, memar, atau benjolan pada daerah bahu atau dada atas. Tulang dapat menyodok melalui kulit, tidak terlihat normal. Bahu dan lengan bisa terasa lemah, mati rasa, dan kesemutan. Pergerakan bahu dan lengan juga akan terasa susah. Anda mungkin perlu untuk membantu pergerakan lengan dengan tangan yang lain untuk mengurangi rasa sakit atau ketika ingin menggerakan (Medianers, 2011 ).

5.

PATOFISIOLOGI Tekanan yang kuat dapat terjadi multiple fraktur terbuka karena fragmen tulang keluar menembus kulit dan menjadi luka terbuka serta peradangan yang dapat memungkinkan infeksi, keluarnya darah dapat mempercepat perkembangan bakteri. Tertariknya segmen karena kejang otot pada area fraktur sehingga disposisi tulang. Multiple fraktur terjadi jika tulang dikarnakan oleh stres yang lebih besar dari yang dapat di absorbsinya. Multiple fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan

bahkan

disekitarnya

kontraksi

otot

akan terpengaruh

ekstrim.

Meskipun tulang patah jaringan

mengakibatkan edema jaringan

lunak,

perdarahan keotot dan sendi, ruptur tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh dapat mengalami cidera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang (Smeltzer, 2001).

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi multiple fraktur, pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang

membungkus tulang rusak.

Perdarahan terjadi karena kerusakan

tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya (Smeltzer, 2001).

6.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada fraktur clavicula ada dua pilihan yaitu dengan tindakan bedah atau operative treatment dan tindakan non bedah atau konsevatif. Pada orang dewasa dan anak-anak biasanya pengobatannya konservatif tanpa reposisi, yaitu dengan pemasangan mitela. Reposisi tidak diperlukan,apalagi pada anak karena salah-sambung klavikula jarang menyebabkangangguan pada bahu, baik fungsi maupun keuatannya. Kalus yang menonjolkadang secara kosmetik mengganggu meskipun lama-kelamaan akan hilangdengan proses pemugaran. Yang penting pada penggunaan mitela ialah letak tangan lebih tinggi daripada tingkat siku, analgetik, dan latihan gerak jari dantangan pada hari pertama dan latihan gerak bahu setelah beberapa hari.

Tidakan pembedahan dapat dilakukan apabila terjadi hal-hal berikut : 1.

Fraktur terbuka.

2.

Terdapat cedera neurovaskuler.

3.

Fraktur comminuted.

4.

Tulang memendek karena fragmen fraktur tumpang tindih.

5.

Rasa sakit karena gagal penyambungan (nonunion).

6.

Masalah

kosmetik,

karena

posisi

penyatuan

tulang

tidak

semestinya (malunion)

Melakukan dengan cara terapi : 1.

Obat-obatan: Obat-obatan dapat diberikan untuk meringankan rasa sakit. Pasien juga mungkin perlu obat antibiotik atau suntikan tetanus jika terdapat luka robek di kulit.

2.

Sling atau selempang Ada beberapa jenis sling yang dapat digunakan untuk mencegah klavikula patah dari kerusakan lebih lanjut. Sling di ikatkan di lengan dan digantungkan ke leher untuk kenyamanan dan keamanan.

3.

Terapi Pendukung Paket es dapat ditempatkan pada klavikula yang patah untuk mengurangi pembengkakan, nyeri, dan kemerahan. Latihan yang meningkatkan jangkauan gerak dapat dilakukan setelah rasa sakit berkurang. Hal ini membantu untuk membawa kembali kekuatan dan kekuatan bahu dan lengan.

7.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a.

Laboratorium Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui: Hb, hematokrit sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P meningkat didalam darah.

b.

Rontgen : Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur

c.

Scan tulang, tomogram, CT-Scan/MRI : Memperlihatkan fraktur dan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

8.

KOMPLIKASI a. Komplikasi awal 1) Kerusakan arteri Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, sianosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstremitas yang disebabkan oleh tindakan emergency splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi dan pembedahan. 2) Kompartemen syndrom. Kompartement sindrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh odema atau peredaran arah yang menekan otot, tulang, saraaf dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan pembebatan yang terlalu kuat. 3) Fat embolism syndrom Kompilasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, takikardi, hipertensi, takipneu dan demam. 4) Infeksi Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedik infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk kedalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena pengunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin dan plat . 5) Avaskuler nekrosis Avaskuler Nekrosis (AV) terjadi karena aliran daarah ke tulang rusak atau terganngu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman Ischemia.

6) Shock Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebakan menurunnya oksigenasi b. Komplikasi lanjut. Biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun setelah terjadinya fraktur paada pasien yang telah menjalani proses pembedahan. Menurut kutipan dari Smeltzer dan Bare (2013), komplikasi ini dapat berupa: 1) Komplikasi pada sendi seperti kekakuan sendi yang menetap dan penyakit degeneratif sendi pasca trauma. 2) Komplikasi pada tulang seperti penyembuhan fraktur yang tidak normal (delayed union, mal union, non union). 3) Komplikasi pada otot seperti atrofi otot dan rupture tendon lanjut. 4) Komplikasi pada syaraf seperti tardy nerve palsy yaitu saraf menebal akibat adanya fibrosis intraneural 9.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN FOKUS a.

Wawancara  Riwayat Kesehatan Sekarang Tanyakan kepada pasien apakah pasien sedang menderita gangguang pernapasan, pusing, kelelahan.  Riwayat Kesehatan Lalu Tanyakan apakah pasien pernah memiliki riwayat jatuh atau kecelakaan sebelumnya, apakah pasien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, jika ya berapa lama, menderita penyakit apa. Tanyakn pada pasien apakah memiliki riwayat merokok, jika ya berapa lama.  Riwayat Kesehatan Keluarga Tanyakan apakah keluarga pasien memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, penyakit jantung ataupun penyakit hepatik lainnya.

 Pemeriksaan Fisik Berdasarkan sistem – sistem tubuh Sistem Muskuloskeletal -

Postur tubuh

-

Gaya berjalan

-

Kekuatan otot

-

Sensasi kulit

-

Tekstur kulit

-

Refleks bisep, trisep, patella

-

Kesimetrisan ekstremitas

-

Kaji luka jika ada

-

Ada nanah tidak

-

Ada jaringan lain tidak

-

Warna kemerahan tidak

Sistem Integumen -

Sensasi kulit

-

Tekstur kulit

-

Kelembaban kulit

-

Kaji luka jika ada

-

Ada nanah tidak

-

Ada jaringan lain tidak

-

Warna kemerahan tidak

10. PATHWAY

Trauma Fraktur Perubahan struktur jaringan Kerusakan struktur tulang Gangguan Mobilitas Fisik

Kerusakan Kulit

Kerusakan struktur tulang

Pelepasan zat kimiator histamin, bradikinin, prostaglandin

Penurunan mobilitas

Dipersepsikan nyeri oleh hipotalamus Nyeri Akut

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

ANALISA DATA NO DATA 1 DS - Mengeluh nyeri DO - Tampak meringis, - bersikap protektif, - gelisah, - frekuensi nadi meningkat, - sulit tidur, - tekanan darah meningkat, - pola nafas berubah, - nafsu makan berubah, - proses berfikir terganggu, - menarik diri, - berfokus pada diri sendiri, - diaforesis SDKI, 172 2

DO - kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit - nyeri - perdarahan - kemerahan - hematoma

ETIOLOGI Trauma

MASALAH D.0077 Nyeri akut

Fraktur Perubahan struktur jaringan Kerusakan Kulit Pelepasan zat kimiator histamin, bradikinin, prostaglandin Dipersepsikan nyeri oleh hipotalamus Nyeri Akut Trauma Fraktur

D.0192 Integritas Jaringan

Gangguan Kulit /

Kerusakan struktur tulang Penurunan mobilitas

SDKI, 282 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan 3

DS - Mengeluh sulit menggerakan ektremitas - Nyeri saat bergerak - Enggan melakukan pergerakan - Merasa cemas DO - Kekuatan otot menurun - ROM menurun - Sendi kaku - Gerakan tidak terkordinasi - Gerakan terbatas - Fisik lemah SDKI, 124

Trauma Fraktur Kerusakan struktur tulang Gangguan Mobilitas Fisik

D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik ditandai oleh Mengeluh nyeri, Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan berubah, proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri sendiri, diaforesis

2.

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Penurunan Mobilitas ditandai oleh kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma

3.

Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan struktur tulang ditandai oleh Mengeluh sulit menggerakan ektremitas, Nyeri saat bergerak, Enggan melakukan pergerakan, Merasa cemas, Kekuatan otot menurun, ROM menurun, Sendi kaku, Gerakan tidak terkordinasi, Gerakan terbatas, Fisik lemah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan

Kriteria Hasil/Tujuan (SLKI) D.0077 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan berhubungan dengan agen keperawatan selama 3x24 pencedera fisik ditandai oleh : jam maka L.08066 Tingkat Nyeri menurun dengan DS kriteria hasil : - Mengeluh nyeri - Keluhan nyeri DO menurun - Tampak meringis, - Meringis menurun - bersikap protektif, - Gelisah menurun - gelisah, - Frekuensi nadi - frekuensi nadi meningkat, membaik - sulit tidur, - Tekanan darah - tekanan darah meningkat, membaik - pola nafas berubah, - nafsu makan berubah, SLKI, 145 - proses berfikir terganggu, - menarik diri, - berfokus pada diri sendiri, - diaforesis SDKI, 172

Intervensi SIKI I.08238 Manajemen Nyeri SIKI, 201

Aktivitas SIKI Observasi : - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, intensitas nyeri, skala nyeri - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik : - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri Edukasi : - Jelaskan strategi meredakan nyeri - Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat - Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

D.0192 Gangguan integritas kulit dan/atau jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas ditandai oleh : DO - kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit - nyeri - perdarahan - kemerahan - hematoma

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam maka L14125 Integritas Kulit dan Jaringan meningkat dengan kriteria hasil : - Elastisitas meningkat - Kerusakan jaringan menurun - Kerusakan lapisan kulit menurun - Nyeri menurun - Perdarahan menurun - Kemerahan menurun - Hematoma menurun SDKI, 282 - Jaringan parut menurun - Sensasi membaik SLKI, 33 D.0054 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan fisik berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam kerusakan struktur tulang maka L.05042 Mobilitas Fisik ditandai oleh : meningkat dengan kriteria DS hasil: - Mengeluh sulit - Pergerakan ekstremitas menggerakan ektremitas meningkat - Nyeri saat bergerak - Kekuatan otot meningkat - Enggan melakukan - Rentang gerak (ROM) pergerakan meningkat

I.11353 Perawatan integritas kulit SIKI, 316

Observasi : - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik : - Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi : - Anjurkan menggunakan pelembab - Anjurkan minum air yang cukup - Anjurkan menghidari terpapar suhu ekstrem

I.05173 Dukungan Mobilisasi SIKI, 30

Observasi : - Identifikasi adanya nyeri atau kelemahan fisik lainnya - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi

- Merasa cemas DO - Kekuatan otot menurun - ROM menurun - Sendi kaku - Gerakan tidak terkordinasi - Gerakan terbatas - Fisik lemah SDKI, 124

- Nyeri menurun - Kecemasan menurun - Kelemahan fisik menurun SLKI, 65

Terapeutik : - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi : - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - Anjurkan melakukan mobilisasi dini

DAFTAR PUSTAKA

Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Edisi 8. Jakarta: Salemba Medika. Jitowiyono, S dan Kristiyanasari, W. 2012, Asuhan Keperawatan Post Operasi Dengan Pendekatan Nanda, NIC, NOC. Yogyakarta: Nuha Medika. Wiarto, G. (2017). Nyeri Tulang dan Sendi. Yogyakarta: Gosyen Publishing. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : DPP PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intevensi Keperawatan Indonesia Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI