Laporan Ikp Triwulan II 2022

Bekasi, 04 Juli 2022

Perihal : Pelaporan hasil pantauan keselamatan pasien triwulan II

Yth. Direktur RS Permata Bekasi Ditempat

Dengan hormat, Melalui surat ini kami Sub Komite KPRS RS Permata Bekasi melampirkan hasil pantauan keselamatan kerja tahun 2022 triwulan pertama, Adapun data hasil pantauan kami telah kami sertakan dengan analisis dalam tiap periode waktu (triwulan) Mohon sekiranya untuk dapat memberikan umpan balik kepada kami Sub Komite KPRS, sehingga tiap unit- unit kerja dapat memperbaiki standar keselamatan pasien dari unitnya untuk tujuan tercapainya kepuasan pasien dan utamanya aspek keselamatan pasien. Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat kami,

Dr. Reni Permana

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS PERMATA BEKASI TRIWULAN II 2022

RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI JL. LEGENDA RAYA NO. 9 MUSTIKA JAYA – BEKASI TAHUN 2022

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Keselamatan Pasien telah menjadi bagian dari kesadaran dan kebutuhan bersama serta merupakan komitmen global dalam meningkatkan kualitas dan akuntabilitas dalam pelayanan kesehatan, maka diperlukan gerakan nasional keselamatan pasien yang lebih komprehensif dengan melibatkan berbagai kalangan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk implementasinya. Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini dibuat diharapkan dapat membantu rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan tersebut. Insiden keselamatan pasien adalah semua kejadian atau situasi yang berpotensi atau mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, kerugian dan lain-lain), hal tersebut dapat dicegah bahkan seharusnya tidak terjadi karena sudah dikategorikan sebagai suatu disiplin. Dalam Permenkes RI No. 1691/ MENKES/ PER/ VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, insiden keselamatan pasien adalah segala sesuatu yang terjadi secara sengaja atau tidak sengaja dan kondisi mengakibatkan atau berpotensi untuk menimbulkan cidera pada pasien, yang terdiri dari Kejadian tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). Insiden keselamatan pasien sewaktu-waktu dapat terjadi tanpa direncanakan yang dapat membahayakan pasien dan tidak terpenuhi outcome dalam penyembuhan pasien Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.

B. Tujuan Umum Memberikan informasi dan acuan bagi rumah sakit dan masyarakat dalam melaksanakan sistem keselamatan pasien rumah sakit sehingga tercipta budaya keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

C. Tujuan Khusus a. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan terarah. b. Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit. c. Terbangunnya kesadaran tenaga kesehatan dan masyarakat tentang budaya keselamatan pasien

D. CAPAIAN HASIL N O

KATEGORI INSIDEN

1

KNC

2 3 4

KTC KPC KTD

5

SENTINEL TOTAL

INSIDEN 1. Kesalahan hasil Hb darah pasien 2. Kesalahan penamaan label nama obat pada syringe pump 1. Pasien terjatuh dari bed kamar inap

BULAN

∑TW 1

APRIL 0

MEI 2

JUNI 0

0 0 0

0 0 1

0 0 0

0 0

0 2

0

1

0 1 3

TRIWULAN II April

Mei

Juni

2.5

2

1.5

1

0.5

0

KTC

KNC

KPC

KTD

SENTINEL

Analisa: 1. Pada trimester kedua april sampai dengan juni 2022, ada 3 (tiga) laporan insiden, yaitu kesalahan hasil lab HB pasien, kesalahan penamaan label nama obat pada syringe pump (KNC) dan pasien terjatuh dari bed (KTD), dari kasus kejadian tersebut kesalahan hasil lab Hb, kesalahan penamaan label nama obat pada syringe pump dilakukan investigasi sederhana dan pasien terjatuh dari bed dilakukan RCA (root cause analysis) Rekomendasi 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Reedukasi SOP Meningkatkan fungsi PJ Lab per-shift dalam memverifikasi hasil Menetapkan SOP baru terkait standar baku homogenisasi sampel Sosialisasi SOP baru terkait standar baku homogenisasi sampel Resosialisasi SOP penanda resiko pasien jatuh Reedukasi orang tua pasien mengenai resiko jatuh

Tindak lanjut 1. Diklat internal SPO stabdar baku homogenisasi sampel 2. Diklat resosialisasi SOP pasien resiko jatuh

Bekasi, 30 Juni 2022

Mengetahui

dr. Haryo Wibowo

dr. Reni Permana

dr. Guruh Depo Putra Mkes

Ketua PMKP

Ketua KPRS

Plt. DIrektur RS Permata Bekasi