Description
PLANILLA DE PRUEBAS DE ALCOHOLEMIA
Código:
HSEQ-FO-028
Versión:
1
Vigencia:
11/18/2019
Página:
1 de 1
IMPORTANTE Con la firma de este documento manifiesto que se me ha divulgado la política de alcohol y el Reglamento Interno de Trabajo, en caso de pruebas positivas, y el procedimiento de la prueba para determinar alcohol en aliento. 1. DATOS DEL EQUIPO MARCA:
REFERENCIA:
CÓDIGO:
3. CONVENCIONES RESULTADO GRADO
(valor que registra el alcoholímetro x 100) = ( Clasificacion de embriaguez: I II III
mg/dl)
IV
3. PLANILLA ITEM
NOMBRE DEL TRABAJADOR
CARGO
CÉDULA
SITIO / ÁREA
FECHA
HORA
PRUEBA RESULTADO GRADO mg/dl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
4. DATOS DEL RESPONSABLE DE LAS PRUEBAS NOMBRE: CARGO: Nº CÉDULA
FIRMA
OBSERVACIONES
FIRMA
INFORME DE SEGUIMIENTO A RESULTADO POSITIVOS DE LA PRUEBA DE ALCOHOLEMIA NOTA: Para los casos que al realizar la prueba tenga un resultado positivo para alcohol favor realizar el presente informe
1. DATOS DEL TRABAJADOR NOMBRE:
Nº DE C.C.
CARGO:
EDAD:
EMPRESA:
FECHA DE INGRESO: Primaria Completa
ESCOLARIDAD
Secundaria Incompleto
FECHA DE LA PRUEBA INICIAL:
Técnico
Universitario Profesional
Posgrado
SITIO DE LA PRUEBA INICIAL:
HORA:
2. INFORMACIÓN GENERAL Accidente de trabajo
Aleatoria
Comportamiento
Sospecha
3. CUESTIONARIO 4.1 Conoce la política de Cero alcohol de la empresa?
OBSERVACIONES SI
NO
4.3 Turno de trabajo tiene?
Diurno
Nocturno
4.4 Su consumo esta relacionado con actividades?
Social
Familiar
4.2 Cuándo fue la última vez que recibio información de la política?
Cultural
Otro, Cuál? TIPO DE PRUEBA REALIZADA
Alcohol en Aliento
Prueba de Orina
Prueba de Sangre
RESULTADO DE LA PRUEBA INICIAL
2. EXÁMEN PRACTICADO POR CENTRO MÉDICO FECHA:
HORA:
NOMBRE DEL MÉDICO:
NOMBRE DEL CENTRO MÉDICO:
DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO
6. DESCRIBA EL ESTADO DEL TRABAJADOR
7. OBSERVACIONES ADICIONALES
8. FIRMAS TRABAJADOR
TESTIGO
QUIEN REALIZA LA PRUEBA
NOMBRE:
NOMBRE:
CARGO:
CARGO:
FECHA:
FECHA:
FIRMA:
FIRMA:
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